Leczenie astmy. Astma oskrzelowa u osób starszych – etiologia, obraz kliniczny, leczenie i opieka

Częstość występowania astmy oskrzelowej (BA) w wieku podeszłym i starczym waha się od 1,8 do 14,5% populacji. W większości przypadków choroba zaczyna się w dzieciństwie. U mniejszej liczby pacjentów (4%), objawy choroby pojawiają się najpierw w drugiej połowie życia.
AZS w starszym wieku ma istotne cechy przebiegu związane z nieuleczalnymi zmianami w narządach oddechowych i cechami morfologicznymi samej choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają słabą jakość życia, częściej trafiają do szpitala i umierają niż osoby młodsze. Trudności w rozpoznaniu astmy wynikają z wielochorobowości i zmniejszenia percepcji objawów choroby przez pacjentów. W związku z tym ważne jest badanie czynności płuc z testem na odwracalność niedrożności. Niedodiagnozowanie AD jest jedną z przyczyn jej nieodpowiedniego leczenia. W postępowaniu z pacjentami ważną rolę odgrywa ich edukacja, uwzględnianie chorób współistniejących, interakcji lekowych i skutków ubocznych leków. W artykule przedstawiono przyczyny niedodiagnozowania BA, najczęstszych przyczyn objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów w podeszłym wieku, szczegółowo omówiono diagnostykę i leczenie BA u pacjentów w podeszłym wieku i starości. Szczególną uwagę zwraca się na leki skojarzone, które zwiększają skuteczność leczenia ciężkiej astmy.

Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, wiek starszy i starczy, diagnostyka i leczenie pacjentów.

Do cytowania: Emelyanov A.V. Cechy astmy oskrzelowej w wieku starszym i starczym // RMJ. 2016. Nr 16. S. 1102–1107.

Do cytowania: Emelyanov A.V. Cechy astmy oskrzelowej w wieku starszym i starczym // RMJ. 2016. nr 16. s. 1102-1107

Cechy astmy u pacjentów w podeszłym wieku
Emelyanov A.V.

Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.I Miecznikowa, św. Petersburg

Częstość występowania astmy oskrzelowej (BA) u pacjentów w podeszłym wieku i starości waha się od 1,8 do 14,5%. W większości przypadków objawy choroby obserwuje się w dzieciństwie. Pierwsze pojawienie się objawów w drugiej połowie życia obserwuje się u kilku pacjentów (4%),
BA u pacjentów w podeszłym wieku ma istotne cechy związane z nieuleczalnymi zmianami w układzie oddechowym i cechami morfologicznymi choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają gorszą jakość życia, są hospitalizowani i częściej umierają niż osoby młode. Trudności diagnostyczne BA spowodowane są wielochorobowością i zmniejszeniem percepcji objawów. Dlatego ważne jest, aby ocenić czynność płuc testem na odwracalność niedrożności. Niedodiagnozowanie BA jest jedną z przyczyn nieodpowiedniego leczenia. Zarządzanie BA obejmuje ważne części - nauczanie pacjenta, ocenę chorób współistniejących, interakcji leków i skutków ubocznych. W pracy przedstawiono przyczyny niedodiagnozowania BA, najczęstsze przyczyny objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów w podeszłym wieku, rozpoznanie i leczenie BA u pacjentów w podeszłym wieku. Szczególną uwagę zwraca się na preparaty złożone, zwiększające skuteczność leczenia ciężkich postaci.

słowa kluczowe: astma oskrzelowa, pacjenci w podeszłym wieku i starczy, diagnostyka i leczenie pacjentów.

Do wyceny: Emelyanov A.V. Cechy astmy u pacjentów w podeszłym wieku // RMJ. 2016. Nr 16. S. 1102–1107.

W artykule podkreślono cechy przebiegu astmy oskrzelowej w wieku podeszłym i starczym

Wstęp
Około 300 milionów ludzi na całym świecie cierpi na astmę oskrzelową (BA). Jej rozpowszechnienie u osób starszych (65–74 lata) i starczych (75 lat i więcej) waha się od 1,8 do 14,5% populacji. Według naszych danych w Petersburgu na tę chorobę cierpi 4,2% mężczyzn i 7,8% kobiet po 60 roku życia. W większości przypadków astma zaczyna się w dzieciństwie lub młodym wieku (astma wczesna). Jej objawy mogą utrzymywać się u osób starszych lub zanikać. U mniejszej liczby pacjentów objawy choroby pojawiają się w wieku podeszłym (~3%) i starczym (~1%) (astma późna).
Ryzyko zgonu jest wyższe u starszych pacjentów z astmą niż u młodszych. Wśród 250 tysięcy pacjentów umierających co roku na świecie na astmę przeważają osoby powyżej 65 roku życia. Z reguły większość zgonów jest spowodowana nieodpowiednim długotrwałym leczeniem astmy i błędami w zapewnieniu pomocy doraźnej w rozwoju zaostrzeń.

Diagnoza astmy oskrzelowej
Rozpoznanie AD występującej w wieku starszym i starczym jest często trudne. U ponad połowy pacjentów choroba ta jest diagnozowana późno lub wcale. Możliwe przyczyny takiego stanu rzeczy przedstawiono w tabeli 1.
Postrzeganie objawów AZS u pacjentów w podeszłym wieku jest często zmniejszone. Wynika to prawdopodobnie ze zmniejszenia wrażliwości ich wdechowych (głównie przeponowych) proprioceptorów na zmiany objętości płuc, chemoreceptorów na niedotlenienie, a także z naruszeniem odczucia zwiększonego obciążenia oddechowego. Napadowa duszność, napadowy kaszel, ucisk w klatce piersiowej, świszczący oddech są często odbierane przez pacjenta i lekarza prowadzącego jako oznaki starzenia lub innych chorób (tab. 2). Ponad 60% pacjentów nie ma klasycznych napadów uduszenia wydechowego.

Wykazano, że prawie 75% starszych pacjentów z BA ma co najmniej jedną współistniejącą chorobę przewlekłą. Najczęstsze to choroba wieńcowa (CHD), nadciśnienie tętnicze, zaćma, osteoporoza, infekcje dróg oddechowych. Choroby współistniejące często zmieniają obraz kliniczny astmy.
Ogromne znaczenie dla prawidłowej diagnozy ma starannie zebrana anamneza choroby i życia pacjenta. Należy zwrócić uwagę na wiek zachorowania, przyczynę wystąpienia pierwszych objawów, charakter przebiegu, zaostrzoną dziedziczność, wywiad zawodowy i alergiczny, palenie tytoniu, przyjmowanie leków na choroby współistniejące (tab. 3).

Ze względu na trudność interpretacji objawów klinicznych w postawieniu diagnozy duże znaczenie mają wyniki badania obiektywnego, pozwalającego na stwierdzenie obecności objawów obturacji oskrzeli, hiperinflacji płucnej, chorób współistniejących oraz ocenę ich nasilenia.
Obowiązkowe metody badawcze obejmują spirografię z testem na odwracalność niedrożności. Oznaki upośledzenia drożności oskrzeli to zmniejszenie natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Wykazano, że pacjenci w podeszłym wieku, w porównaniu z młodymi, często mają bardziej nasiloną obturację oskrzeli, mniejszą jej odwracalność po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela oraz zaburzenia na poziomie oskrzeli dystalnych. W niektórych przypadkach komplikuje to diagnostykę różnicową BA i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Przepływomierz szczytowy służy do oceny zmienności obturacji oskrzeli. Ze względu na pogorszenie ostrości wzroku i zaburzenia pamięci jego wdrożenie u pacjentów w podeszłym wieku i starości może być trudne.
Oprócz odwracalności obturacji oskrzeli, dodatkowe badania w diagnostyce różnicowej astmy i POChP obejmują określenie zdolności dyfuzyjnej płuc. Wykazano, że u pacjentów z POChP, w przeciwieństwie do pacjentów z BA, obserwuje się jej zmniejszenie.
U pacjentów z charakterystycznymi objawami klinicznymi i prawidłową czynnością płuc wykrycie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (na metacholinę, histaminę, dawkowaną aktywność fizyczną itp.) pozwala na potwierdzenie rozpoznania astmy. Jednak wraz z wysoką czułością testy te mają średnią specyficzność. Wykazano, że nadreaktywność oskrzeli występuje nie tylko u chorych na astmę, ale także u zdrowych osób starszych, palaczy, chorych na POChP i alergiczny nieżyt nosa. Innymi słowy, jego obecność nie zawsze pozwala odróżnić astmę od innych chorób układu oddechowego.
Badanie populacyjne wykazało, że obiektywną ocenę czynności płuc w momencie rozpoznania astmy przeprowadza się u mniej niż 50% pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku. Częstotliwość jego stosowania zmniejsza się do 42,0, 29,0 i 9,5% odpowiednio u pacjentów w wieku 70–79, 80–89 i 90–99 lat. Jednak kilka badań wykazało, że zdecydowana większość starszych pacjentów, pod kierunkiem doświadczonego personelu medycznego, może wykonywać wysokiej jakości i powtarzalne manewry do spirografii i oceny dyfuzyjności płuc.
Aby potwierdzić rozpoznanie astmy, w niektórych przypadkach stosuje się analizę cytologiczną plwociny i stężenie nieinwazyjnych markerów stanu zapalnego w wydychanym powietrzu (tlenek azotu itp.). Stwierdzono, że eozynofilia plwociny (>2%) oraz poziom FeNO jako markera eozynofilowego zapalenia dróg oddechowych cechuje wysoka czułość, ale średnia swoistość. Ich wzrost można zaobserwować nie tylko przy astmie, ale także przy innych chorobach (na przykład przy alergicznym nieżycie nosa). Wręcz przeciwnie, normalne wartości tych wskaźników można zaobserwować u palaczy, a także u pacjentów z astmą nieeozynofilową.
Dlatego wyniki badań markerów zapalenia dróg oddechowych w diagnostyce astmy muszą być porównane z danymi klinicznymi.
Wykazano, że nasilenie nadreaktywności oskrzeli na metacholinę, poziom FeNO, eozynofili i neutrofili w plwocinie i krwi u pacjentów z BA w wieku powyżej 65 lat i młodszych nie różni się istotnie. Pacjenci w podeszłym wieku charakteryzowali się wyraźniejszymi objawami przebudowy ściany oskrzeli (na podstawie tomografii komputerowej) oraz objawami dysfunkcji oskrzeli dystalnych (na podstawie wyników oscylometrii pulsowej i FEF 25–75). Przyjmuje się, że zmiany te są związane zarówno ze starzeniem się płuc, jak i zaburzeniami morfologicznymi wywołanymi astmą.
Badanie alergologiczne pacjentów jest ważne dla oceny roli alergenów egzogennych w rozwoju astmy. Wykazano, że atopowe BA u osób starszych występuje rzadziej niż u młodych. Odzwierciedla to związaną z wiekiem inwolucję układu odpornościowego.
Wykazano jednak, że 50-75% pacjentów powyżej 65 roku życia ma nadwrażliwość na co najmniej jeden alergen. Najczęstszym uczuleniem na alergeny są roztocza kurzu domowego, sierść kota, grzyby pleśniowe i karaluchy. Dane te wskazują na istotną rolę badania alergologicznego (wywiad, testy skórne, oznaczenie alergenu swoistej immunoglobuliny E we krwi, testy prowokacyjne) u pacjentów w podeszłym wieku w identyfikacji możliwych czynników wywołujących zaostrzenia astmy i ich eliminacji.
W celu zdiagnozowania chorób współistniejących (patrz Tabela 2), u pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku należy wykonać kliniczne badanie krwi, prześwietlenie klatki piersiowej w 2 projekcjach i zatok przynosowych, w razie wskazań elektrokardiogram (EKG) - echokardiografia .
Główne czynniki komplikujące rozpoznanie BA w wieku starszym i starczym przedstawiono w tabeli 4.

Przebieg astmy oskrzelowej
Osobliwością przebiegu astmy u osób starszych jest to, że trudniej jest ją kontrolować. Pacjenci częściej szukają pomocy medycznej i mają większe ryzyko hospitalizacji w porównaniu z młodszymi pacjentami (2 lub więcej razy). Choroba znacznie obniża jakość życia i może być śmiertelna. Wiadomo, że około 50% zgonów z powodu astmy występuje u pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku. Jedną z przyczyn niekorzystnego przebiegu BA w tej grupie jest depresja.
Około połowa osób w podeszłym wieku z astmą, zwykle z historią palenia, ma współistniejącą POChP. W tomografii komputerowej klatki piersiowej stwierdza się u nich rozedmę płuc i w przeciwieństwie do chorych z izolowaną POChP częściej stwierdza się nadwrażliwość na alergeny wziewne i wysoki poziom FeNO (52%).

Leczenie astmy oskrzelowej
Celem leczenia astmy u osób starszych jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów, normalnego poziomu aktywności (w tym aktywności fizycznej), pomiarów czynności płuc, zapobiegania zaostrzeniom i skutkom ubocznym leków oraz śmiertelności.
Ogromne znaczenie ma edukacja pacjentów i ich rodzin. Każdy pacjent musi mieć pisemny plan leczenia. Podczas spotkania z pacjentem należy ocenić nasilenie objawów jego choroby, kontrolę astmy, stosowane leki oraz realizację zaleceń dotyczących eliminacji czynników wyzwalających zaostrzenia. Kilka badań wykazało, że błędy inhalatora zwiększają się wraz z wiekiem, a postrzeganie poprawności inhalatora maleje. W związku z tym ocenę techniki inhalacji i, jeśli to konieczne, jej korektę należy przeprowadzać podczas każdej wizyty pacjentów w podeszłym wieku u lekarza.
Farmakoterapia polega na stosowaniu leków do długotrwałej kontroli astmy i szybkiego łagodzenia jej objawów. Stopniowe leczenie BA u osób starszych i pacjentów nie różni się od leczenia młodych ludzi. Osoby starsze charakteryzują się chorobami współistniejącymi, koniecznością przyjmowania wielu leków jednocześnie oraz pogorszeniem funkcji poznawczych, co zmniejsza przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i zwiększa liczbę błędów przy stosowaniu inhalatorów.
W leczeniu starszych pacjentów z BA pierwsze miejsce zajmują glikokortykosteroidy wziewne (IGCS), na które wrażliwość nie zmniejsza się wraz z wiekiem. Leki te są wskazane, jeśli pacjent stosuje szybko działające leki rozszerzające oskrzela 2 lub więcej razy w tygodniu.
Kortykosteroidy wziewne zmniejszają nasilenie objawów astmy, poprawiają jakość życia pacjentów, poprawiają drożność i nadreaktywność oskrzeli, zapobiegają rozwojowi zaostrzeń, zmniejszają częstość hospitalizacji i śmiertelność. Najczęstsze działania niepożądane u pacjentów w podeszłym wieku to chrypka, kandydoza jamy ustnej, rzadziej przełyk. Wysokie dawki ICS mogą przyczyniać się do progresji osteoporozy występującej u osób starszych. W celu zapobiegania pacjent powinien przepłukać usta wodą i spożyć po każdej inhalacji.
Rozwojowi skutków ubocznych zapobiega stosowanie przekładek o dużej objętości i inhalatorów proszkowych. Pacjentom otrzymującym duże dawki ICS zaleca się przyjmowanie suplementów wapnia, witaminy D3 i bisfosfonianów w celu zapobiegania i leczenia osteoporozy.
Ważną metodą zapobiegania skutkom ubocznym jest również stosowanie jak najmniejszej dawki ICS. Zmniejszenie dawki ICS pozwala na ich połączenie z długo działającymi beta2-mimetykami (LABA): formoterolem, salmeterolem i wilanterolem. Łączne stosowanie tych leków u starszych chorych na astmę zapewnia skuteczną kontrolę astmy, zmniejsza częstość hospitalizacji i zgonów w większym stopniu niż monoterapia każdym z tych leków z osobna. Stałe kombinacje powstały w ostatnich latach (tabela 5). Są wygodniejsze, poprawiają przestrzeganie leczenia przez pacjenta, gwarantują przyjmowanie ICS wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów w podeszłym wieku wykazano możliwość zastosowania połączenia ICS/Formoterolu zarówno w terapii podtrzymującej (1-2 inhalacje 1-2 razy dziennie), jak i w celu łagodzenia objawów astmy na żądanie. Taki schemat dawkowania zapobiega rozwojowi zaostrzeń, zmniejsza całkowitą dawkę wziewnych kortykosteroidów i obniża koszty leczenia.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania beta2-mimetyków u pacjentów w podeszłym wieku i starszych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Leki te muszą być przepisywane pod kontrolą ciśnienia krwi, częstości tętna, EKG (odstęp QT) i stężenia potasu w surowicy, które może się zmniejszać.
W ostatnich latach uzyskano przekonujące dowody, że LABA (salmeterol, formoterol itp.) należy stosować u pacjentów z BA tylko w połączeniu z ICS.
Leki przeciwleukotrienowe (zafirlukast i montelukast) mają działanie przeciwzapalne. Są gorsze od wziewnych kortykosteroidów pod względem ich wpływu na objawy astmy, częstość zaostrzeń i czynność płuc. Niektóre badania wykazały, że skuteczność terapeutyczna zafirlukastu zmniejsza się wraz z wiekiem.
Antagoniści receptora leukotrienowego, choć w mniejszym stopniu niż LABA, nasilają działanie ICS. Wykazano, że montelukast podawany razem z ICS poprawia wyniki leczenia osób starszych z astmą. Cechą wyróżniającą leki antyleukotrienowe jest dobry profil bezpieczeństwa i wysoka przyczepność do leczenia.
Połączenie wziewnych kortykosteroidów / antagonistów receptora przeciwleukotrienowego może być alternatywą dla wziewnych kortykosteroidów / LABA u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych podczas przepisywania LABA (zaburzenia rytmu serca, hipokaliemia, wydłużenie odstępu QT na EKG itp.) .
Bromek tiotropium jest jedynym długo działającym lekiem antycholinergicznym do leczenia ciężkiej astmy, który jest obecnie zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej. Wykazano, że jego podanie oprócz ICS/LABA wydłuża czas do pierwszego zaostrzenia i ma umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela. Wykazano, że bromek tiotropiowy poprawia czynność płuc i zmniejsza zapotrzebowanie na salbutamol u pacjentów z POChP w skojarzeniu z astmą otrzymujących wziewne kortykosteroidy.
Rejestracyjne badania kliniczne obejmowały pacjentów w wieku 12 lat i starszych, w tym osoby starsze, ze współistniejącymi chorobami. Dobry profil bezpieczeństwa leku wskazuje na możliwość jego zastosowania w leczeniu astmy u osób starszych.
Omalizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym przeciwko immunoglobulinie E, zarejestrowanym do leczenia ciężkiego atopowego AD. Podawany jako dodatek do ICS/LABA i innych terapii, lek ten zmniejsza liczbę zaostrzeń, hospitalizacji i wizyt na izbie przyjęć oraz zmniejsza potrzebę stosowania ICS i doustnych glikokortykosteroidów. Skuteczność i bezpieczeństwo omalizumabu u osób młodszych i starszych niż 50 lat były takie same, co wskazuje na możliwość jego stosowania u pacjentów w podeszłym wieku.
Ostatnio zarejestrowane przeciwciała monoklonalne przeciwko interleukinie (IL) 5 (mepolizumab i reslizumab) są wskazane w leczeniu ciężkiej postaci eozynofilowej AD. Skuteczność i bezpieczeństwo tych leków u pacjentów w wieku powyżej i poniżej 65 lat były podobne. Uzyskane dane wskazują na potencjalną możliwość ich stosowania u pacjentów w podeszłym wieku i starczych bez dodatkowej modyfikacji dawki.
Wśród leków łagodzących objawy astmy u osób starszych, wziewne leki rozszerzające oskrzela (β2-mimetyki i krótko działające leki przeciwcholinergiczne) zajmują główne miejsce. Przyjmowanie teofilin w tabletkach i doustnych β2-agonistów (salbutamol itp.) może prowadzić do rozwoju działań niepożądanych (Tabela 6). Ze względu na potencjalną toksyczność nie należy ich podawać pacjentom w podeszłym wieku i w podeszłym wieku.

Przy niewystarczającej aktywności rozszerzającej oskrzela β 2 -adrenomimetyków o szybkim działaniu (salbutamol itp.) Są one łączone z lekami przeciwcholinergicznymi.
Duże znaczenie u pacjentów starszych i starszych ma wybór inhalacyjnego urządzenia dozującego. Ustalono, że prawdopodobieństwo błędów przy stosowaniu inhalatorów wzrasta wraz z wiekiem pacjenta, przy niewystarczającym przeszkoleniu i nieprzestrzeganiu instrukcji użytkowania.
Często z powodu zapalenia stawów, drżenia i innych zaburzeń neurologicznych osoby starsze mają zaburzoną koordynację ruchów i nie mogą prawidłowo używać konwencjonalnych inhalatorów aerozolowych z dozownikiem. W takim przypadku preferowane są urządzenia aktywowane oddechem (np. turbuhaler itp.). Jeśli pacjent nie jest w stanie ich używać, istnieje możliwość zastosowania nebulizatorów do długotrwałego leczenia astmy i jej zaostrzeń w warunkach domowych. Ważne jest, aby pacjent i członkowie jego rodziny wiedzieli, jak prawidłowo się z nimi obchodzić.
Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie, aby zapobiec infekcjom dróg oddechowych i zmniejszyć z ich powodu śmiertelność.
Niestety niewłaściwe leczenie astmy jest częstym problemem u pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku. W kilku badaniach wykazano, że 39% pacjentów nie otrzymuje żadnej terapii, a tylko 21–22% stosuje ICS. Najczęściej leki nie były przepisywane w grupie pacjentów obserwowanych przez lekarzy rodzinnych i lekarzy rodzinnych, w przeciwieństwie do tych, którzy byli leczeni przez pulmonologów i alergologów. Wielu starszych i starszych pacjentów zgłaszało problemy z komunikacją z lekarzami.
Tak więc astma często występuje u pacjentów w podeszłym wieku i ma ważne cechy przebiegu związane z nieuleczalnymi zmianami w narządach oddechowych i cechami morfologicznymi samej choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają słabą jakość życia, częściej trafiają do szpitala i umierają niż osoby młodsze. Trudności w wykrywaniu astmy wynikają z wielochorobowości i zmniejszenia percepcji objawów choroby przez pacjentów. W związku z tym ważne jest badanie czynności płuc z testem na odwracalność niedrożności. Niedodiagnozowanie AD jest jedną z przyczyn nieodpowiedniego leczenia. W postępowaniu z pacjentami ważną rolę odgrywa ich edukacja, uwzględnianie chorób współistniejących, interakcji lekowych i skutków ubocznych leków.

Literatura

1. Braman S. Globalne obciążenie astmą // Klatka piersiowa. 2006 obj. 130 (Suplement 1). s. 4s-12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain osoby starsze: inna choroba? // Oddychaj 2016. Cz. 12. S. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. i in. Częstość występowania astmy wśród osób starszych w USA według grup wiekowych: wiek nadal ma znaczenie // J Astma. 2012. Cz. 49. S. 593-599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Niedodiagnozowana astma u osób starszych: niedoceniany problem // MJA. 2005 tom. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. i in. Astma u osób starszych: co wiemy i co musimy wiedzieć // WAO J. 2014. Cz. 7. Str. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. i inne Częstość występowania astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa wśród dorosłej populacji Petersburga // Terapeuta. archiwum. 2003. V. 75. Nr 1. S. 23-26.
7. Enright PL, McCleland R.L., Newman A.B. i in. Niedodiagnozowanie i leczenie astmy u osób starszych. Grupa badawcza badań nad zdrowiem serca // Klatka piersiowa. 1999 tom. 116. S. 606-613.
8. Whiters NJ, Vilar T., Dow L. Astma u osób starszych: względy diagnostyczne i terapeutyczne // Trudna astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147-162.
9. Dow L. Astma u osób starszych // Clin Exp Allergy. 1998 tom. 28 (Suplement 5). s. 195–202.
10 W porządku Diagnoza astmy u starszych pacjentów // Exp Lung Res. 2005 tom. 31 (Suplement 1). s. 15–21.
11. Slavin R.G. Starszy pacjent z astmą // Alergia Astma Proc. 2004 obj. 25(6). s. 371-373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Charakterystyka astmy u osób starszych // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. S. 564-568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencja do zmiany percepcji oporu przepływu powietrza u osób w podeszłym wieku może wynikać głównie ze zmniejszenia propriocepcji przepony// Med Hipoteza. 2006 obj. 67(6). s. 1406-1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov W.I., Niemcow W.I. Osobliwości oryginalności objawów astmy oskrzelowej w wieku geriatrycznym // Pulmonologia. 2003. Nr 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond CD, Usherwood T.P. Astma i osoby starsze w praktyce ogólnej // MJA. 2005 tom. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick GT, Muellerova H. i in. Wzór chorób współistniejących w nowo zdiagnozowanej POChP i astmie w podstawowej opiece zdrowotnej // Klatka piersiowa. 2005 tom. 128. S. 2099–2107.
17. Bożek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, POChP i choroby współistniejące u osób starszych // J Astma. 2016. tom. 26. P.1–5.
18. Brytyjskie wytyczne dotyczące postępowania w astmie. Krajowe wytyczne kliniczne. Wersja z 2014 r. Dostępna pod adresem: http://www.brit-thoracic.org.uk. Dostęp 07/11/2016.
19. Globalna inicjatywa na rzecz astmy. Raport z warsztatów NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, aktualizacja 2016//www.ginasthma.org. Dostęp 07/11/2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. i in. Patofizjologiczne cechy astmy u osób starszych: kompleksowe badanie // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. tom. 113(5). s. 527-533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. i in. Różnice między astmą a POChP u osób starszych // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 obj. 16 ust. str.44-50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. i in. Badanie czynności płuc w diagnostyce astmy: badanie populacyjne. Skrzynia 2012. Cz. 141. S. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Kontrola jakości spirometrii u osób starszych. SARA nauka. SAlute Respiration nell'Anziano = Zdrowie układu oddechowego u osób starszych// Am J Respir Crit Care Med 2000; Tom. 161. S.1094-1100.
24. Haynes J.M. Jakość testu czynności płuc u osób starszych: porównanie z młodszymi dorosłymi // Respir Care. 2014. tom. 59. S. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. i in. Oficjalne wytyczne praktyki klinicznej ATS: Interpretacja wydychanych poziomów tlenku azotu (FeNO) w zastosowaniach klinicznych // Am J Respir Crit Care Med. 2011 tom. 184. S. 602-615.
26. Huss K., Naumann PL, Mason P.J i in. Nasilenie astmy, stan atopowy, ekspozycja na alergeny i jakość życia osób starszych // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 tom. 86. S. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. i in. Fenotypowanie astmy u osób starszych: profil uczulenia alergicznego i choroby współistniejące górnych dróg oddechowych u pacjentów w wieku powyżej 65 lat // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. tom. 116 ust. 3. s. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Charakterystyka uczulenia alergicznego u osób dorosłych z astmą w wieku powyżej 55 lat: wyniki National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Cz. 110. S. 247-252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Wyzwania w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej u osób starszych // J Astma and Allergy. 2016. tom. 9. S. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Narodowe spojrzenie na astmę u starszych Australijczyków // MJA. 2005 tom. 183. S. 14–16.
31. Dlaczego astma wciąż zabija Raport z dochodzenia poufnego National Review of Asthma Deaths (NRAD) (maj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, dostęp 07.11.2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Piosenka P.X.K. i in. Jakość życia, wykorzystanie opieki zdrowotnej i kontrola u starszych osób dorosłych z astmą // J Allergy Clin Immunol w praktyce. 2013. Cz. 1. S. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. i in. Charakterystyka fenotypów starszych pacjentów z astmą // Allergology International 2016. Vol. 65. S. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. i in. Wykrywanie zespołu nakładania się astmy i POChP na podstawie biomarkerów w populacjach POChP // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. tom. 10. S. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. i in. Problemy pacjentów w podeszłym wieku podczas terapii inhalacyjnej: Różnice w rozpoznawaniu problemów między pacjentami a lekarzami// Alergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Częstość występowania i powiązane czynniki skutków ubocznych jamy ustnej i gardła u użytkowników wziewnych kortykosteroidów w warunkach rzeczywistych // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 obj. 23. S. 91–95.
37. Kortykosteroidy wziewne: wpływ na zachorowalność i śmiertelność astmy // J Allergy Clin Immunol. 2001 tom. 107(6). s. 937-944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. i in. Zarządzanie farmakologiczne w celu zmniejszenia zaostrzeń u dorosłych z astmą: przegląd systematyczny i metaanaliza // JAMA. 2004 obj. 292(3). s. 367-376.
39. Schmier J.K., Halpern MT, Jones M.L. Wpływ wziewnych kortykosteroidów na śmiertelność i hospitalizację u starszych pacjentów z astmą i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: ocena dowodów // Starzenie się leku. 2005 tom. 22.(9). s. 717-729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. i in. Terapia skojarzona budezonidem/formoterolem jako lek podtrzymujący i doraźny w astmie // Am J Respir Crit Care Med. 2005 tom. 171 ust. s. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. i in. Wpływ budezonidu w połączeniu z formoterolem w terapii doraźnej w zaostrzeniach astmy: randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie // Lancet. 2006 obj. 368. S. 744-756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. i in. Porównanie leczenia astmy u starszych i młodszych pacjentów. Oddech Med. 2011 tom. 105(6). s. 838-845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Opłacalność budezonidu/formoterolu w terapii podtrzymującej i doraźnej w porównaniu z salmeterolem/flutikazonem plus salbutamol w leczeniu astmy // Farmakoekonomika. 2006 obj. 24(7). s. 695-708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. i in. Analiza opłacalności budezonidu/formoterolu w porównaniu z flutykazonem w astmie umiarkowanie uporczywej // Respir Med. 2006 obj. 100(4). R. 586-594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Pokonywanie luk w leczeniu astmy u starszych pacjentów: nowe spostrzeżenia // Starzenie się leków. 2005 tom. 22(12). P.1029-1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Wpływ wieku na odpowiedź na zafirlukast u pacjentów z astmą w Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 obj. 84. S. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Utrata odpowiedzi na leczenie antagonistami receptora leukotrienowego, ale nie wziewnymi kortykosteroidami u pacjentów w wieku powyżej 50 lat // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 tom. 88. S. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Dodatek do wziewnych kortykosteroidów długo działających beta2-mimetyków kontra leki przeciwleukotrienowe w astmie przewlekłej // Cochrane Database Syst Rev. 2014. tom. 1:CD003137.
49. Bożek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast jako terapia dodana do wziewnych kortykosteroidów w leczeniu ciężkiej astmy u osób starszych // J Astma. 2012. Cz. 49. S. 530-534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. i in. Grupa PRANA. Dodanie montelukastu do małych dawek kortykosteroidów wziewnych prowadzi do mniejszej liczby zaostrzeń u starszych pacjentów niż monoterapia kortykosteroidami wziewnymi w średnich dawkach // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. tom. 7. S. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. i in. Tiotropium w astmie źle kontrolowanej standardową terapią skojarzoną // N Engl J Med. 2012. Cz. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. i in. Poprawa tiotropium u pacjentów z POChP ze współistniejącą astmą // Respir Med. 2008 obj. 102. S. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. i in. Inhalator Tiotropium Respimat a ryzyko zgonu w POChP // N Engl J Med. 2013. Cz. 369(16). s. 1491–1500.
54. Maykut RJ, Kianifard F., Geba G.P. Odpowiedź starszych pacjentów z astmą IgE-zależną na omalizumab: analiza zbiorcza // J Astma. 2008 obj. 45. S. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. i in. Skuteczność omalizumabu u pacjentów w wieku 50 lat i starszych z ciężką przewlekłą astmą alergiczną // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. S. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najważniejsze informacje na receptę. Wstępna aprobata USA 2015// www.fda.gov. Dostęp 07/11/2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najważniejsze informacje na receptę. Wstępna aprobata USA 2016 // www.fda.gov. Dostęp 07/11/2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. i in. Kortykosteroidy a ryzyko migotania przedsionków // Arch Inter Med. 2006 obj. 166(9). s. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. i in. Błąd na receptę i czynniki związane z niewłaściwym stosowaniem inhalatorów // J Aerosol Med. 2006 obj. 19 ust. s. 127-136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astma u osób starszych: niedostrzegana, niedodiagnozowana i niedoleczona; ankieta społeczności // Respir Med. 1998 tom. 92(3). s. 573-577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Niedostateczne stosowanie wziewnej terapii steroidowej u starszych pacjentów z astmą // Klatka piersiowa. 2001 tom. 119(3). s. 720–772.

Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych N.R. Paleev, profesor N.K. Czerejskaja
Moskiewski Regionalny Instytut Kliniczny Badań. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moskwa

Astma oskrzelowa (BA) może zadebiutować w dzieciństwie i młodym wieku i towarzyszyć choremu przez całe życie. Rzadziej choroba zaczyna się w średnim i starszym wieku. Im starszy pacjent, tym trudniej jest zdiagnozować astmę oskrzelową, ponieważ objawy kliniczne są niewyraźne ze względu na szereg cech właściwych osobom starszym i starszym (związane z wiekiem zmiany morfologiczne i czynnościowe w układzie oddechowym, wielość patologicznych zespoły, nieostre i niespecyficzne objawy chorobowe, trudności w badaniu pacjentów, wyczerpywanie mechanizmów adaptacyjnych, w tym układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego).

Przebieg większości chorób u osób starszych charakteryzuje się, przy braku szybkiego leczenia, szybkim pogorszeniem stanu, częstym rozwojem powikłań spowodowanych zarówno chorobą, jak i (często) oraz trwającym leczeniem. Wybór leków do leczenia astmy oskrzelowej i chorób pokrewnych wymaga specjalnego podejścia.

Nieuchronnym procesom starzenia się człowieka towarzyszy ograniczenie rezerw czynnościowych wszystkich narządów i układów, w tym układu oddechowego. Zmiany dotyczą szkieletu mięśniowo-szkieletowego klatki piersiowej, dróg oddechowych, miąższu płuc. Procesy inwolucyjne we włóknach elastycznych, zanik nabłonka rzęskowego, dystrofia komórek nabłonka gruczołowego z pogrubieniem śluzu i zmniejszeniem wydzielania, osłabienie motoryki oskrzeli z powodu zaniku warstwy mięśniowej i zmniejszenie odruchu kaszlowego prowadzą do upośledzenia drenażu fizjologicznego i samooczyszczanie oskrzeli. Wszystko to, w połączeniu ze zmianami w mikrokrążeniu, stwarza warunki do przewlekłego przebiegu chorób zapalnych układu oskrzelowo-płucnego.

Do progresji niewydolności oddechowej przyczynia się zmniejszenie zdolności wentylacyjnej płuc i wymiany gazowej, a także brak koordynacji relacji wentylacja-perfuzja ze wzrostem objętości wentylowanych, ale nieperfuzowanych pęcherzyków płucnych.

W codziennej praktyce klinicznej lekarz ma do czynienia z dwiema grupami starszych pacjentów z astmą oskrzelową: tymi, którzy mają tę chorobę po raz pierwszy i tymi, którzy chorują od dłuższego czasu. W pierwszym przypadku należy w szczególności zdecydować, czy obraz kliniczny (kaszel, duszność, fizyczne objawy niedrożności oskrzeli itp.) jest przejawem astmy oskrzelowej. Przy wcześniej potwierdzonej diagnozie możliwe są powikłania przewlekłej astmy oskrzelowej i konsekwencje jej leczenia, a także współistniejące choroby, które pogarszają stan pacjenta lub leczenie tych chorób. Biorąc pod uwagę cechy wiekowe pacjentów w obu grupach, istnieje duże ryzyko szybkiego postępującej dekompensacji wszystkich narządów i układów w przypadku nawet łagodnego zaostrzenia jednej z chorób.

Astma oskrzelowa, która po raz pierwszy pojawiła się u osób starszych, jest uważana za najtrudniejszą do zdiagnozowania, co wiąże się ze względną rzadkością wystąpienia choroby w tym wieku, niewyraźnymi i niespecyficznymi objawami, zmniejszeniem nasilenia objawów choroby oraz zaniżone wymagania dotyczące jakości życia osób starszych. Obecność chorób współistniejących (przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego), którym często towarzyszy podobny obraz kliniczny (duszność, kaszel, zmniejszona tolerancja wysiłku), również komplikuje rozpoznanie astmy oskrzelowej. Trudno jest również obiektywnie potwierdzić przemijającą obturację oskrzeli u osób starszych ze względu na trudność wykonania badań diagnostycznych do spirometrii i pikflometrii.

Dla ustalenia rozpoznania „astmy oskrzelowej” u osób starszych największe znaczenie mają dolegliwości (kaszel, zwykle napadowy, napady astmy i/lub świszczący oddech). Lekarz powinien aktywnie kwestionować pacjenta, szukając jak najpełniejszego opisu natury tych objawów i prawdopodobnych przyczyn ich wystąpienia. Często astma u osób starszych pojawia się po ostrej infekcji dróg oddechowych, zapaleniu płuc.

Atopia nie jest czynnikiem decydującym o występowaniu astmy oskrzelowej u osób starszych. Jednocześnie konieczne jest wyjaśnienie informacji o wszystkich współistniejących chorobach o genezie alergicznej i niealergicznej - takich jak atopowe zapalenie skóry, obrzęk Quinckego, nawracająca pokrzywka, egzema, rinozinusopatia, polipowatość różnej lokalizacji, obecność astmy oskrzelowej u krewnych .

Aby wykluczyć polekową niedrożność oskrzeli, konieczne jest wyjaśnienie, jakie leki pacjent przyjmował ostatnio.

Wyjątkowe znaczenie mają fizyczne objawy niedrożności oskrzeli i skuteczność leków rozkurczowych oskrzeli, które można ocenić bezpośrednio w gabinecie lekarskim przepisując agonistę b2 (fenoterol, salbutamol) lub jego połączenie z lekiem antycholinergicznym (berodual) inhalacja przez nebulizator. W przyszłości obecność obturacji oskrzeli i stopień jej zmienności wyjaśnia się badając funkcję oddychania zewnętrznego (spirometria lub monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego za pomocą przepływometrii szczytowej). Za istotne diagnostycznie uważa się zwiększenie natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy o 12% i szczytowego natężenia przepływu wydechowego o 15% w stosunku do wartości wyjściowej. Należy jednak podkreślić, że pacjenci w podeszłym wieku nie zawsze są w stanie prawidłowo wykonać takie badania za pierwszym razem, a wielu pacjentów w ogóle nie jest w stanie wykonać zalecanych manewrów oddechowych. W takich przypadkach wskazana jest ocena skuteczności krótkotrwałego leczenia objawowego (leki rozkurczowe oskrzeli) i przedłużonego leczenia patogenetycznego (glikokortykosteroidy – GCS) w połączeniu z objawowym leczeniem przeciwastmatycznym.

Wyniki testów skórnych nie mają dużego znaczenia diagnostycznego, ponieważ występowanie astmy oskrzelowej u osób starszych nie wiąże się ze swoistym uczuleniem alergicznym. Ze względu na duże ryzyko powikłań u pacjentów w podeszłym wieku należy unikać prowokacyjnych testów narkotykowych (z obzidanem, metacholiną).

Należy również pamiętać, że zespół obturacyjny oskrzeli (tj. naruszenie drożności oskrzeli) może wynikać z różnych przyczyn: mechanicznej niedrożności oskrzeli; kompresja oskrzeli z zewnątrz; upośledzona hemodynamika płucna z powodu niewydolności lewej komory, choroby zakrzepowo-zatorowej w układzie tętnicy płucnej (tab. 1).

Tak więc lista postaci i zespołów nozologicznych, z którymi konieczne jest różnicowanie astmy oskrzelowej o nowym początku u osób starszych, jest dość duża.

W starszym wieku granica między astmą oskrzelową a przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) jest w dużym stopniu zatarta. W takim przypadku przeprowadza się próbny cykl leczenia (1-3 tygodnie) GCS w dawce 30-40 mg / dzień w zakresie prednizonu. W przypadku astmy oskrzelowej następuje znaczna poprawa samopoczucia i stanu pacjenta, zmniejsza się zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela, poprawiają się wskaźniki szybkości spirometrii. W przyszłości pacjent wybiera terapię podstawową, która powinna opierać się na glikokortykosteroidach wziewnych (IGCS).

Pewne trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej astmy oskrzelowej ze zwężeniem górnych dróg oddechowych. Zwężenie charakteryzuje się oddychaniem stridorowym, dominującym wzrostem oporu aerodynamicznego w fazie wdechowej, zmianami w pętli przepływ-objętość charakterystycznymi dla niedrożności pozaklatkowej.

Jednocześnie nie ma klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych oznak prawdziwej niedrożności oskrzeli. W takich przypadkach szczególnie ważna jest terminowa konsultacja otorynolaryngologa.

Częstą przyczyną napadowego kaszlu i uduszenia u osób starszych może być dyskineza tchawiczo-oskrzelowa (lub czynnościowe zwężenie wydechu) tchawicy - zespół charakteryzujący się patologiczną rozciągliwością i osłabieniem błoniastej ściany tchawicy z jej wypadaniem do światła tchawicy i częściowe lub całkowite nakładanie się (zapaść wydechowa). Kaszel i dławienie w tym zespole często występują ze śmiechem, głośną mową. Rozbieżność między dolegliwościami a danymi fizycznymi, brak efektu podczas próbnego leczenia lekami oskrzelowo-skurczowymi i kortykosteroidami, patologiczna ruchomość błoniastej ściany tchawicy podczas tracheoskopii umożliwiają wyjaśnienie rozpoznania.

W serii różnicowej GERD należy traktować jako przyczynę napadowego kaszlu i przemijającej niedrożności oskrzeli, zwłaszcza u osób starszych, ponieważ ta choroba, podobnie jak wiele innych, jest związana z wiekiem. W przypadku podejrzenia związku kaszlu ze skurczem oskrzeli i refluksowym zapaleniem przełyku wskazane jest badanie endoskopowe, a także codzienna pH-metria i manometria przełyku równolegle z monitorowaniem drożności oskrzeli metodą przepływomierza szczytowego. Odpowiednie leczenie GERD może prowadzić do całkowitej regresji lub znacznego zmniejszenia wszystkich jej objawów, w tym oskrzelowo-płucnych.

Należy pamiętać, że w astmie oskrzelowej niektóre leki mogą wpływać na stan czynnościowy dolnego zwieracza przełyku. Tak więc jednym ze skutków ubocznych teofiliny jest rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, co naturalnie zaostrza jego niewydolność w GERD. Przepisywanie tych leków pacjentom w podeszłym wieku z astmą oskrzelową, zwłaszcza w nocy, może nasilać nocne objawy astmy oskrzelowej. Inne leki i pokarmy, które powodują lub nasilają refluks żołądkowo-przełykowy, przedstawiono w tabeli. 2.

Należy zasugerować kilka zasad, których należy przestrzegać podczas wyjaśniania diagnozy i leczenia osób starszych: więcej wątpliwości, dokładnie zbadaj pacjenta we wczesnych stadiach choroby, anuluj leki z niepożądanymi skutkami ubocznymi, zoptymalizuj odżywianie w przypadku kaszlu wywołanego refluksem lub niedrożność oskrzeli. Zalecana jest próbna terapia lekami moczopędnymi na zastoinową niewydolność serca, inhibitorami pompy protonowej, lekami zobojętniającymi sok żołądkowy, lekami prokinetycznymi itp. z GERD, lekami rozkurczowymi oskrzeli i kortykosteroidami z prawdopodobną astmą oskrzelową.

W ostatnich latach wzrosła liczba pacjentów z połączeniem przewlekłych chorób układu oddechowego i choroby wieńcowej. Przy typowym przebiegu choroby wieńcowej, dane z wywiadu, badanie fizykalne w połączeniu z wynikami badań instrumentalnych (EKG, echokardiografia - EchoCG, monitorowanie holterowskie itp.) Umożliwiają zdiagnozowanie IHD w ponad 75% przypadków, choć uznaje się, że u chorych na astmę oskrzelową i POChP występuje częściej niż w populacji ogólnej (odpowiednio 66,7 i 35-40%), przebiega nietypowo, tj. bez dusznicy bolesnej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z ciężką astmą oskrzelową i POChP, gdy objawy choroby oskrzelowo-płucnej i jej powikłania determinują obraz kliniczny, pozostawiając chorobę wieńcową w cieniu. Według naszych danych, przy podobnej patologii złożonej 85,4% pacjentów z chorobą wieńcową przebiega bez dławicy piersiowej.

Celem leczenia astmy oskrzelowej, niezależnie od wieku pacjenta, powinno być całkowite wyeliminowanie lub znaczne zmniejszenie objawów, osiągnięcie jak najlepszych wskaźników czynności układu oddechowego, zmniejszenie liczby i nasilenia zaostrzeń, optymalizacja leczenia samej choroby oraz jego powikłania, a także współistniejące choroby, racjonalne stosowanie leków.

W celu uzyskania jak najlepszej kontroli przebiegu astmy oskrzelowej u osób starszych ważne jest dostarczenie nie tylko choremu, ale także (co szczególnie ważne) jego bliskim i bliskim niezbędnych informacji o chorobie, metodach kontrola w domu, zasady używania narkotyków, zwłaszcza inhalatorów. Należy zauważyć, że skuteczność programów edukacyjnych w szkołach astmy u osób starszych jest niższa niż u pacjentów w młodym i średnim wieku, ze względu na cechy psychoemocjonalne i behawioralne. Mogą pojawić się trudności z regularnym uczęszczaniem na zajęcia (jeśli pacjenta nie ma w szpitalu) itp. Dlatego pierwszeństwo mają zajęcia indywidualne prowadzone zarówno przez lekarza, jak i personel paramedyczny (w razie potrzeby w domu). Pacjent w podeszłym wieku wymaga systematycznego i dokładniejszego monitorowania. W przypadku osób starszych i starszych konieczne jest sporządzenie szczegółowych notatek dotyczących schematu przyjmowania i dawkowania leków, kontrola prawidłowego wdrażania techniki inhalacji oraz ocena tempa wdechu. Dla osób starszych szczególnie ważne jest zastosowanie spacera.

Immunoterapia (specyficzne odczulanie) praktycznie nie jest przeprowadzana u osób starszych i starszych, ponieważ jest najskuteczniejsza we wczesnych stadiach choroby i ma pewne przeciwwskazania, których prawdopodobieństwo wzrasta wraz z wiekiem.

U większości starszych pacjentów z astmą oskrzelową przedstawia się kompleksową, indywidualnie dobraną podstawową terapię lekową, w tym leki przeciwzapalne i rozkurczowe oskrzeli. Jako leki do długoterminowej kontroli astmy oskrzelowej preferowane są ICS. Długodziałające wziewne agonisty receptorów bb2-adrenergicznych mogą być dodawane do podstawowej terapii w przypadku wysokiego, pomimo optymalnych dawek ICG, konieczności zastosowania krótkodziałających leków rozkurczowych oskrzeli.

Teofiliny długodziałające, biorąc pod uwagę znane skutki uboczne (arytmogenne, żołądkowo-jelitowe itp.), mają ograniczone zastosowanie u osób starszych. Ich powołanie jest uzasadnione w przypadku niewystarczającej terapii, nietolerancji agonistów b2, a także u pacjentów preferujących leki doustne (przy braku GERD).

Krótko działający b2-mimetyki wziewne są stosowane w celu zatrzymania lub zapobiegania epizodom duszności, zadławienia lub napadowego kaszlu u osób starszych. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (pobudzenie układu sercowo-naczyniowego, drżenie mięśni szkieletowych itp.) ich dawkę można zmniejszyć, łącząc je z lekami antycholinergicznymi, które są uznawane za alternatywne leki rozszerzające oskrzela do powstrzymywania napadów astmy u osób starszych. Podczas zaostrzenia astmy oskrzelowej u pacjentów w podeszłym wieku preferowane jest przejście na stosowanie leków rozkurczowych oskrzeli przez nebulizator.

Terapia astmy oskrzelowej u osób starszych powinna być racjonalna (zminimalizowanie liczby leków bez zmniejszania skuteczności leczenia) i możliwie oszczędna (z wyłączeniem leków mogących mieć negatywny wpływ na przebieg astmy oskrzelowej), z uwzględnieniem chorób współistniejących , z reguły wymagające dodatkowych leków. Ogólne zasady postępowania z chorymi na astmę w podeszłym wieku przedstawiono w tabeli. 3.

Przepisując miejscowe leczenie przeciwzapalne osobom w podeszłym wieku, należy wziąć pod uwagę, że wszystkie znane i najczęściej stosowane IG wykazują działanie przeciwzapalne wystarczające do uzyskania efektu klinicznego. O sukcesie leczenia decyduje przede wszystkim stosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarza, optymalny sposób podania leku (inhalator, spejser) oraz technika inhalacji, która powinna być wygodna i łatwa dla pacjenta.

Liczba pacjentów ściśle przestrzegających zaleceń lekarza jest bardzo zróżnicowana (od 20 do 73%). Przy stosowaniu konwencjonalnych inhalatorów aerozolowych z dozownikiem (MAI) około 50% pacjentów (wśród osób starszych – jeszcze więcej) nie może zsynchronizować wdechu z aktywacją wkładu inhalatora, w wyniku czego skuteczność leczenia jest zmniejszona. Nieefektywne stosowanie inhalatora stwarza warunki, w których ICS stosowane są w niekontrolowanych, często nieoptymalnych dawkach, powodując ogólnoustrojowe skutki uboczne związane głównie ze wzrostem frakcji ustno-gardłowej leku, a także zwiększa koszty leczenia.

Wiadomo, że objętość frakcji respirabilnej ma znaczenie zarówno dla skuteczności, jak i bezpieczeństwa leczenia; z kolei dystrybucja leku w drogach oddechowych w dużej mierze zależy od urządzenia do inhalacji. Stosowanie PPI aktywowanych oddechem (Beclazone Eco Easy Breathing®) nie wymaga synchronizacji wdechu pacjenta i aktywacji inhalatora. W badaniu J. Lenney et al. wykazano, że 91% pacjentów prawidłowo wykonuje technikę inhalacji z aktywowanym oddechem Easy Breathing® ppm.

Niewątpliwie prosta technika inhalacji pacjenta przy użyciu PPI aktywowanego oddechem Easy Breathing® pomaga zwiększyć wzajemne zrozumienie między lekarzem a pacjentem, realizację zaleceń lekarza dotyczących schematu leczenia, a w efekcie skuteczniejsze leczenie pacjentów z astmą oskrzelową, zwłaszcza u osób starszych. Szybkość wdechu podczas korzystania z PDI aktywowanego oddechem (Beklazone Eco Easy Breathing® lub Salamol Eco Easy Breathing®) może być minimalna (10-25 l/min), co nawet przy ciężkiej astmie oskrzelowej jest w zasięgu większości pacjentów i zapewnia dostarczenie leku do dróg oddechowych, znacznie poprawiając jakość terapii inhalacyjnej.

Nie ma wątpliwości, że kortykosteroidy są najskuteczniejszym, patogenetycznie uzasadnionym środkiem leczenia astmy oskrzelowej, a większość pacjentów stosuje je przez wiele lat. Częstość powikłań długotrwałego leczenia kortykosteroidami (tab. 4) zmniejsza się w ostatnich latach ze względu na przeważającą wziewną drogę ich podawania. Jednocześnie liczba starszych pacjentów z astmą oskrzelową w naszym kraju, którzy przez długi czas otrzymują kortykosteroidy ogólnoustrojowe, jest nadal dość duża. Szczególnie istotny w tym względzie jest problem osteoporozy – indukowanej steroidami w połączeniu ze starością. Terminowe przeniesienie pacjentów na wziewną terapię kortykosteroidami, dynamiczne monitorowanie stanu tkanki kostnej (densytometria), profilaktyka farmakologiczna i leczenie osteoporozy znacznie poprawiają jakość życia pacjentów.

Najczęstsze u osób starszych jest patologia układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim choroba wieńcowa i nadciśnienie. Lekarze rodzinni, kardiolodzy, pulmonolodzy często muszą decydować, jak leczyć te schorzenia u pacjentów z astmą oskrzelową. Trudności w chorobach współistniejących są spowodowane rosnącym ryzykiem narażenia jatrogennego. Naglący charakter problemu podkreśla fakt, że niektóre leki przepisywane na chorobę wieńcową i nadciśnienie są niepożądane lub przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową. Odwrotnie, leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej mogą mieć negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Literatura dostarcza sprzecznych danych na temat wpływu b2-mimetyków na mięsień sercowy w izolowanej POChP, a także w połączeniu z chorobą wieńcową. W praktyce preferowane są leki o najwyższej selektywności, w szczególności albuterol (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin itp.).

Według większości badaczy selektywność agonistów receptora b2 jest zależna od dawki.

Wraz ze wzrostem dawki leku stymulowane są również receptory b1 serca. Temu z kolei towarzyszy wzrost siły i częstotliwości skurczów serca, objętości minutowej i wyrzutowej. Jednocześnie agoniści b2 są uznawani za najsilniejsze leki rozkurczowe oskrzeli, najważniejsze leki stosowane w leczeniu POChP; przy prawidłowym schemacie dawkowania nie powodują efektu arytmogennego i nie pogarszają już istniejących zaburzeń rytmu serca.

Niektóre leki mogą wywoływać kaszel u pacjentów bez POChP lub zaostrzać astmę lub POChP. Są to leki najczęściej stosowane u pacjentów w podeszłym wieku. W leczeniu choroby wieńcowej z powodzeniem stosuje się nadciśnienie, niewydolność serca, beta-blokery, inhibitory ACE.

B-blokery w ostatnich latach zajmują wiodącą pozycję w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jednak ze względu na blokadę receptorów b2-adrenergicznych istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia efektu ubocznego w postaci skurczu oskrzeli, który może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia, zwłaszcza przy już istniejącym zespole obturacji oskrzeli, w tym u pacjentów z oskrzelami. astma. Wraz z powołaniem kardioselektywnych beta-blokerów - takich jak betoprolol, atenolol, bisoprolol, karwedilol, prawdopodobieństwo wystąpienia tak groźnego efektu ubocznego jest znacznie niższe. Lepiej jednak nie przepisywać leków z tej podgrupy w przypadku braku specjalnych wskazań (nietolerancja lub nieskuteczność innych leków).

Jednym z najczęstszych (do 30%) skutków ubocznych leczenia inhibitorami ACE jest uporczywy suchy kaszel, który pojawia się w różnych (!) okresach od rozpoczęcia leczenia. Mechanizm rozwoju kaszlu związany jest z wpływem tej grupy leków na syntezę prostaglandyn, co skutkuje zwiększoną aktywnością układu bradykininy. Z reguły po zniesieniu inhibitorów ACE kaszel znika. Leki te nie są przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową, ale u około 4% pacjentów mogą powodować zaostrzenie choroby. Uważne monitorowanie jest konieczne podczas przyjmowania leków z tej grupy i ich odwoływania w przypadku pojawienia się lub nasilenia kaszlu. U niektórych pacjentów kaszel nie występuje w odpowiedzi na wszystkie leki z tej grupy, dlatego w niektórych przypadkach można zastąpić jeden lek innym z tej samej grupy. W ostatnich latach pojawiła się nowa generacja leków przeciwnadciśnieniowych - antagoniści receptora angiotensyny II, którzy są pozbawieni tego efektu ubocznego.

Należy pamiętać, że nietolerancja na b-blokery i inhibitory ACE może wystąpić u pacjentów, którzy przyjmowali je przez długi czas, w trakcie lub krótko po ostrej chorobie układu oddechowego, zapaleniu płuc.

Obecnie spośród 7 grup leków przeciwnadciśnieniowych (beta-blokery, diuretyki, antagoniści wapnia, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, β-blokery, ośrodkowe leki sympolityczne) do leczenia nadciśnienia tętniczego u starszych pacjentów z astmą oskrzelową uznano antagonistów wapnia jako leki pierwszego rzutu .

Większość osób starszych i starszych ma choroby układu mięśniowo-szkieletowego, w których najpopularniejsze stają się bóle stawów, a głównym leczeniem są NLPZ. U pacjentów z astmą aspirynową leki te mogą prowadzić do ciężkiego zaostrzenia choroby, aż do śmierci. We wszystkich innych przypadkach, przepisując te leki, pacjenci muszą być dokładnie monitorowani.

Indywidualne podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej u chorych na astmę oskrzelową obejmuje:

1. wykluczenie niektórych leków (nieselektywnych beta-blokerów);
2. dokładne monitorowanie tolerancji wszystkich leków, zwłaszcza selektywnych b-blokerów (w przypadku szczególnych wskazań do ich powołania), inhibitorów ACE, NLPZ;
3. sekwencyjne włączanie leków do schematu leczenia ze wskazaniami do terapii skojarzonej.

Tak więc postępowanie u starszych pacjentów z astmą oskrzelową wymaga od lekarza znajomości szerokiego zakresu dyscyplin interny, a leczenie wymaga podejścia zintegrowanego, uwzględniającego wszystkie choroby współistniejące. Literatura

1. Belenkov Yu.N. Nieinwazyjne metody diagnozowania choroby niedokrwiennej serca // Kardiologia. - 1996. - nr 1. - P.4-11.
2. Globalna strategia leczenia i zapobiegania astmie oskrzelowej // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002r. - 160 pkt.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kaszel podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny. - 1997. - nr 11 (4). - S. 12.
4. Matwiejewa S.A. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i choroba niedokrwienna serca u osób starszych // Obrady IV Krajowego Kongresu Chorób Układu Oddechowego. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racjonalna farmakoterapia nadciśnienia tętniczego // BC. - 2001. - T. 9. - nr 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Wczesna diagnoza choroby wieńcowej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc // Ter. archiwum. - 1999. - nr 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diagnostyka różnicowa niedrożności dróg oddechowych pozapłucnych // RMJ. - 1999. - nr 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Cechy kliniki i diagnostyka choroby wieńcowej u osób starszych cierpiących na przewlekłe obturacyjne choroby płuc // Sob. streszczenia moskiewskiej regionalnej konferencji naukowo-praktycznej Aktualne zagadnienia gerontologii i geriatrii. - 1999r. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Ciężka astma oskrzelowa // RMJ. - 2000. - Tom 8. - nr 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kaszel związany z kaptoprilem i enalaprilem // Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins MD. Wpływ śródskórnej bradykininy po hamowaniu enzymu konwertującego angiotensynę // Brit. Med.J. - 1987. - Cz. 294. - str. 119-120.
12. Hala IP, Woodhead M., Johnston D.A. Wpływ salbutamolu w nebulizacji na zaburzenia rytmu serca u osób z ciężką przewlekłą obturacją dróg oddechowych – badanie kontrolowane. // Jestem. Obrót silnika. oddechu. Dis. - 1990. - Cz. 141. - nr 4. - P.752.
13. John O., Chang BA, Maureen A. i in. POChP u osób starszych. Odwracalna przyczyna upośledzenia czynnościowego // Klatka piersiowa. - 1995. - Cz. 108. - str. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli i ryzyko choroby wieńcowej // Lancet. - 1996. - Cz. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Niewłaściwe użycie inhalatora: ocena użycia i preferencji pacjenta siedmiu urządzeń do inhalacji // Odp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G. i in. Regularne wziewne leczenie beta-agonistami w astmie oskrzelowej // Lancet. - 1990. - Cz. 336. - str. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Uporczywy suchy kaszel z enalaprilem: zachorowalność zależy od metody // J. Human Hypertens. - 1990. - Tom.4. - str. 517-520.

W ostatnim okresie odsetek zachorowalności w populacji osób starszych astma oskrzelowa Gwałtownie wzrosła. W tej chwili jest to 44% ogólnej liczby przypadków tej choroby. Na to wszystko składają się trzy główne czynniki:

• Wzrost poziomu reakcji alergicznych.
• Zanieczyszczone środowisko i zaawansowana produkcja chemiczna zwiększyły narażenie na alergeny.

• Coraz częściej zaczęły pojawiać się choroby przewlekłe związane z układem oddechowym.

Co to jest astma oskrzelowa?

Jak objawia się astma oskrzelowa u osób starszych?

Często astma oskrzelowa u osób starszych występuje w postaci przewlekłej. Charakteryzuje się stabilnym, ciężkim oddechem z gwizdkiem. Również duszność, która pogarsza się z powodu silnego wysiłku fizycznego. W trakcie zaostrzeń można zaobserwować ataki uduszenia. Kaszel jest jednym z objawów astmy oskrzelowej. Często towarzyszą wydzieliny w postaci śluzowej plwociny. Ataki zadławienia występują z powodu zmian zapalnych i zakaźnych w płucach. Należą do nich przewlekłe zapalenie oskrzeli, SARS.

Osoba, która w młodości zachorowała na astmę oskrzelową, nie pozbędzie się jej do późnej starości. Tylko pojawienie się napadów nie zostanie tak ostro wyrażone. A dzięki przepisaniu choroby będzie można zobaczyć, jak wyraźnie zmieniły się narządy oddechowe i serce.

WIDEO

Jak leczy się astmę u osób starszych?

Puryny pomogą pozbyć się skurczu oskrzeli podczas ataku, a także między atakami. Należą do nich diprofillin, diafillin. Mogą być stosowane doustnie oraz w postaci aerozoli.

Spróbujmy porównać z adrenaliną. Korzyści z ich powołania wyrażają się w tym, że ich stosowanie nie ma przeciwwskazań do chorób takich jak miażdżyca, choroba wieńcowa. Dodatkowo stosowanie leków z tej grupy pomaga poprawić krążenie nerkowe i wieńcowe. Dzięki temu są popularne w praktycznym zastosowaniu.

Powołanie adrenaliny przyczynia się do szybkiego usunięcia skurczu oskrzeli i powstrzymania ataków. Ale mimo to jego cel dla nie młodych ludzi powinien być wykonywany bardzo ostrożnie. Można to wytłumaczyć faktem, że osoby starsze są bardzo wrażliwe na stosowanie leków hormonalnych. Wstrzykiwać adrenalinę podskórnie lub domięśniowo tylko w skrajnych sytuacjach. Kiedy ataku nie można powstrzymać innymi środkami medycznymi. Dawkowanie nie przekracza 0,2-0,3 ml 0,1% roztworu. Jeśli nie ma wpływu adrenaliny, to jej ponowne wprowadzenie można wykonać nie wcześniej niż 4 godziny później w tej samej dawce. Inne . Jego stosowanie gwarantuje nie tak szybki, bardziej długotrwały efekt. Nie wolno nam zapominać, że tego środka nie należy przepisywać osobom cierpiącym na gruczolaka prostaty.

Leki takie jak Novodrine, Isadrine, Orciprenaline Sulfate mają właściwości rozszerzające oskrzela.

Zastosowanie środków takich jak trypsyna i chymotrypsyna w aerozolach przyczynia się do lepszego wyjścia plwociny z organizmu człowieka. Jest tylko jedno ale. Może powodować reakcję alergiczną. Wynika to przede wszystkim z procesu wchłaniania substancji proteolitycznych. W przeddzień ich użycia i podczas całej terapii zaleca się wyznaczenie leków przeciwhistaminowych. Leki rozszerzające oskrzela są przepisywane i stosowane w celu poprawy wydajności układu oskrzelowego.

Cholinolityki są uważane za doskonałe leki. Pomagają organizmowi, który nie dostrzega efedryny, izadryny. Wzmacnia również wydzielanie śluzu. Łączy się z chorobą wieńcową, która przebiega wraz z bradykardią. Należą do nich leki takie jak troventol, atrovent, truvent.

W leczeniu astmy oskrzelowej stosuje się w połączeniu z innymi lekami. Takie jak diazolin, suprastin, difenhydramina, tavegil, diprazyna.

Niektórym pacjentom dobrze pomaga stosowanie nowokainy. Istnieją dwa rodzaje podawania nowokainy - domięśniowo (5 kostek 2% roztworu) i dożylnie (10 kostek 0,5% roztworu). Aby powstrzymać atak, przydatne będzie zastosowanie jednostronnej blokady nowokainy według A.V. Wiszniewski. Nie zaleca się stosowania blokady dwustronnej. Ponieważ często powoduje niepożądane konsekwencje u pacjentów z nim. Na przykład zaburzone jest krążenie krwi do mózgu.

Zabronione jest przepisywanie przez osoby starsze i starsze blokery zwojowe. Ze względu na to, że może wystąpić reakcja hipotensyjna. Jeśli wraz z astmą oskrzelową występuje dusznica bolesna, dla osób starszych zaleca się stosowanie inhalacji (podtlenek azotu 70-75% i tlen 25-30%).

W przypadku ataku, wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela, należy cały czas stosować leki sercowo-naczyniowe. U starszej osoby podczas ataku układ sercowo-naczyniowy może zawieść.

Doskonałym wynikiem w eliminacji i zapobieganiu atakowi jest stosowanie terapii hormonalnej. Są to analogi kortyzonu i hydrokortyzonu. Wprowadzenie tych leków osobom starszym powinno odbywać się ściśle według dawek. Trzy razy mniej niż dawkowanie dla młodzieży. W trakcie kuracji ustalana jest najmniejsza możliwa dawka, która da efekt. Czas trwania terapii hormonalnej nie przekracza 3 tygodni. Ponieważ istnieje możliwy efekt uboczny. Glikokortykosteroidy można stosować razem z lekami rozszerzającymi oskrzela. W przypadku ponownego zakażenia kortykosteroidy są przepisywane w połączeniu z antybiotykami. Jednak nawet małe dawki kortykosteroidów mogą powodować działania niepożądane u osób starszych. Z tego powodu ten rodzaj leku może być stosowany tylko w następujących warunkach:

• Choroba jest ciężka. Żadne inne leki nie pomagają.
• Stan pacjenta gwałtownie się pogorszył z powodu współistniejącej choroby.
• Choroba astmatyczna.

Dobrym efektem jest stosowanie glikokortykosteroidów w aerozolu. Przy niewielkiej dawce leku możliwe jest osiągnięcie efektu klinicznego. Zmniejsza to częstotliwość skutków ubocznych. Aby pozbyć się ostrych ataków, stosuje się środki hormonalne dożylnie.

Krynolina sodowa lub intal jest bardzo popularna w leczeniu astmy oskrzelowej. Hamuje degranulację komórek tucznych. Nie pozwala na opuszczenie ich przez materiały mediatorowe, takie jak histamina i bradykinina. To obecność tych substancji wywołuje stan zapalny i skurcz oskrzeli. Ten lek zapobiega rozwojowi ataków astmatycznych. Jest przepisywany w postaci inhalacji w dawce 0,02 g 4 razy dziennie. Gdy tylko stan pacjenta się poprawi, należy zmniejszyć zarówno dawkę, jak i liczbę inhalacji na dzień. Pozytywny wynik można osiągnąć po 2-4 tygodniach. Przebieg leczenia powinien być długi.

W procesie leczenia astmy oskrzelowej możliwe jest wykrycie alergenu odpowiedzialnego za chorobę. Należy go wyeliminować i istnieje potrzeba specjalnego odczulania na tę substancję. Pacjenci w podeszłym wieku mają niską wrażliwość na wszystkie alergeny. Dlatego bardzo trudno jest poprawnie zidentyfikować w nich ten lub inny rodzaj alergenu.

Jeśli osoba starsza cierpi na niewydolność serca, przydatne będzie przepisanie leków moczopędnych, glikozydów nasercowych.

Niespokojnym pacjentom lepiej jest przepisać trioksazynę uspokajającą. Możesz także użyć izoprotanu, metamyzilu, diazepamu, amynylu, meprobamatu, chlordiazepoksydu.

Środki wykrztuśne przepisane na astmę oskrzelową obejmują acetylocysteinę i. Plus fizykoterapia.

Pikantne i gorące kąpiele stóp. W przypadku osób starszych ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia fizjoterapeutyczne mogą pomóc w pozbyciu się astmy oskrzelowej. Aktywność fizyczna jest przypisywana każdemu osobiście.

W ostatnich latach dramatycznie wzrosła częstość występowania chorób takich jak astma oskrzelowa u osób starszych. Można to przypisać trzem głównym czynnikom. Po pierwsze, zwiększona reaktywność alergiczna. Po drugie, w związku z rozwojem przemysłu chemicznego, zanieczyszczeniem środowiska i innymi okolicznościami wzrasta kontakt z alergenami. Po trzecie, coraz częstsze stają się przewlekłe choroby układu oddechowego, stwarzając warunki do rozwoju astmy oskrzelowej. Zmieniła się również struktura wiekowa choroby. Obecnie osoby starsze i starcze stanowią 44% ogólnej liczby pacjentów z tą chorobą.

Powody

W wieku starszym i starczym występuje głównie infekcyjno-alergiczna postać choroby. Astma oskrzelowa u osób starszych występuje częściej w wyniku chorób zapalnych układu oddechowego (przewlekłe zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli itp.). Z tego zakaźnego ogniska organizm jest uwrażliwiony przez produkty rozpadu własnych tkanek, bakterii i toksyn. Astma oskrzelowa u osób starszych może rozpocząć się jednocześnie z procesem zapalnym w płucach, często z zapaleniem oskrzeli, zapaleniem oskrzelików, zapaleniem płuc.

Klinika

W większości przypadków astma oskrzelowa u osób starszych ma przebieg przewlekły i charakteryzuje się uporczywym świszczącym oddechem i dusznością, która nasila się wraz z wysiłkiem fizycznym (z powodu rozwoju obturacyjnej rozedmy płuc). Okresowe zaostrzenia objawiają się występowaniem ataków astmy. Występuje kaszel z niewielką ilością lekkiej, gęstej, śluzowej plwociny Najczęściej dominującą rolę w występowaniu napadów i zaostrzeń astmy odgrywają procesy infekcyjne i zapalne w narządach oddechowych (ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli). choroby.

Atak astmy zwykle zaczyna się w nocy lub wcześnie rano. Wynika to przede wszystkim z gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach podczas snu, która podrażnia błonę śluzową, receptory i prowadzi do ataku. Pewną rolę odgrywa wzrost napięcia nerwu błędnego. Oprócz skurczu oskrzeli, który jest głównym zaburzeniem czynnościowym w astmie w każdym wieku, u osób starszych i starszych, jego przebieg komplikuje rozedma płuc związana z wiekiem. W rezultacie niewydolność serca szybko łączy się z niewydolnością płuc.

Gdy pojawi się w młodym wieku, może utrzymywać się u osób starszych. W tym przypadku ataki są mniej ostre. W związku z przepisywaniem choroby obserwuje się wyraźne zmiany w płucach (obturacyjna rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, pneumoskleroza) i układzie sercowo-naczyniowym (cor pulmonale - cor pulmonale).

Podczas ostrego ataku pacjent ma świszczący oddech, duszność, kaszel i sinicę. Pacjent siedzi, pochylając się do przodu, opierając się na rękach. Wszystkie mięśnie biorące udział w czynności oddychania są napięte. W przeciwieństwie do młodych ludzi podczas ataku obserwuje się szybki oddech z powodu ciężkiego niedotlenienia. Na perkusji wykrywany jest dźwięk pudełka, dźwięczne brzęczenie, gwiżdżące rzęsy są słyszalne w dużych ilościach, a także można określić mokre rzęsy. Na początku ataku kaszel jest suchy, często bolesny. Po ataku kaszlem uwalniana jest niewielka ilość lepkiej plwociny śluzowej. Reakcja na leki rozszerzające oskrzela (np. teofilina, izadryna) podczas ataku u osób starszych jest powolna, niepełna.

Dźwięki serca są stłumione, odnotowuje się tachykardię. W szczytowym momencie ataku może wystąpić ostra niewydolność serca z powodu odruchowego skurczu naczyń wieńcowych, zwiększonego ciśnienia w tętnicy płucnej, zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego, a także z powodu współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, miażdżyca miażdżycowa).

U pacjentów w podeszłym wieku zarówno rozpoznanie astmy oskrzelowej, jak i ocena ciężkości jej przebiegu są trudne ze względu na dużą liczbę chorób współistniejących, takich jak przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma, choroba wieńcowa z objawami niewydolności lewej komory. Ponadto wraz z wiekiem zmniejsza się liczba receptorów β₂-adrenergicznych w oskrzelach, przez co stosowanie β-agonistów u osób starszych jest mniej skuteczne.

Astma zawodowa stanowi średnio 2% wszystkich przypadków tej choroby. W produkcji wykorzystuje się ponad 200 znanych substancji (od wysoce aktywnych związków o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak izocyjaniany, po dobrze znane immunogeny, takie jak sole platyny, kompleksy roślinne i produkty zwierzęce), które przyczyniają się do wystąpienia astmy oskrzelowej. Astma zawodowa może być alergiczna lub niealergiczna. Ważnym kryterium diagnostycznym jest brak objawów choroby przed rozpoczęciem tej działalności zawodowej, potwierdzony związek między ich pojawieniem się w miejscu pracy a zanikiem po jego opuszczeniu. Diagnozę potwierdzają wyniki pomiaru PSV w pracy i poza miejscem pracy, swoiste testy prowokacyjne. Konieczne jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie astmy zawodowej i zaprzestanie kontaktu z czynnikiem uszkadzającym.

· Sezonowa astma oskrzelowa jest zwykle połączona z sezonowym alergicznym nieżytem nosa. W okresie między sezonami, kiedy następuje zaostrzenie, objawy astmy oskrzelowej mogą być całkowicie nieobecne.

· Wariant kaszlowy astmy oskrzelowej: suchy napadowy kaszel jest głównym, a czasem jedynym objawem choroby. Często występuje w nocy i zwykle nie towarzyszy mu świszczący oddech.

stan astmatyczny

Stan astmatyczny (zaostrzenie zagrażające życiu) ma niezwykłe nasilenie u tego pacjenta leczonego lekiem rozszerzającym oskrzela. Stan astmy rozumiany jest również jako ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej, wymagające opieki medycznej w warunkach szpitalnych.

Rozwojowi stanu astmatycznego może sprzyjać brak stałej opieki medycznej, brak obiektywnego monitorowania stanu, w tym przepływomierza szczytowego, niemożność samokontroli pacjenta, nieodpowiednie wcześniejsze leczenie (najczęściej brak terapii podstawowej), a ciężki atak astmy oskrzelowej nasilany przez współistniejące choroby.

Stan kliniczny astmy charakteryzuje się wyraźną dusznością wydechową, poczuciem lęku aż do lęku przed śmiercią. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję z tułowiem pochylonym do przodu i naciskiem na ramiona (ramiona uniesione). W akcie oddychania biorą udział mięśnie obręczy barkowej, klatki piersiowej i brzucha. Czas trwania wydechu gwałtownie się wydłuża, słychać suche gwizdy i brzęczące rzężenia, z postępem oddech staje się osłabiony aż do „cichych płuc” (brak szmerów oddechowych podczas osłuchiwania), co świadczy o skrajnym stopniu niedrożności oskrzeli.

Komplikacje

Odma opłucnowa, odma śródpiersia, rozedma płuc, niewydolność oddechowa, serce płucne.

Diagnoza różnicowa

Rozpoznanie astmy oskrzelowej należy wykluczyć, jeśli monitorowanie parametrów oddychania zewnętrznego nie wskazuje na zaburzenia drożności oskrzeli, nie ma dobowych wahań PSV, nadaktywności oskrzeli i napadów kaszlu.

W przypadku zespołu obturacyjnego oskrzeli przeprowadza się diagnostykę różnicową między głównymi postaciami nozologicznymi, dla których ten zespół jest charakterystyczny.

Przeprowadzając diagnostykę różnicową stanów obturacyjnych oskrzeli, należy pamiętać, że skurcz oskrzeli i kaszel mogą powodować niektóre chemikalia, w tym leki: NLPZ (najczęściej kwas acetylosalicylowy), siarczyny (zawarte np. w chipsach, krewetkach, suszonych owocach, piwo, wina, a także w metoklopramidzie, iniekcyjne formy epinefryny, lidokainy), beta-blokery (w tym krople do oczu), tartrazyna (żółty barwnik spożywczy), inhibitory ACE. Kaszel wywołany inhibitorami ACE, zwykle suchy, słabo kontrolowany przez leki przeciwkaszlowe, β-agonistów i wziewne GC, całkowicie ustępuje po odstawieniu inhibitorów ACE.

Skurcz oskrzeli może być również wywołany przez refluks żołądkowo-przełykowy. Racjonalnemu leczeniu tych ostatnich towarzyszy eliminacja napadów duszności wydechowej.

Objawy podobne do astmy pojawiają się, gdy struny głosowe są dysfunkcyjne („pseudo-astma”). W takich przypadkach konieczna jest konsultacja z otolaryngologiem i foniatrą.

Jeśli nacieki zostaną wykryte podczas radiografii klatki piersiowej u pacjentów z astmą oskrzelową, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z typowymi i nietypowymi zakażeniami, alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną, naciekami eozynofilowymi w płucach o różnej etiologii, ziarniniakowatością alergiczną w połączeniu z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Straussa).

Leczenie

Astma oskrzelowa jest chorobą nieuleczalną. Głównym celem terapii jest utrzymanie normalnej jakości życia, w tym aktywności fizycznej.

Taktyki leczenia

Cele leczenia:

Osiągnij i utrzymaj kontrolę objawów.

· Zapobieganie zaostrzeniu choroby.

Utrzymuj czynność płuc jak najbliżej normy.

· Utrzymuj normalny poziom aktywności, w tym aktywności fizycznej.

Wykluczenie skutków ubocznych leków przeciwastmatycznych.

Zapobieganie rozwojowi nieodwracalnej niedrożności oskrzeli.

Zapobieganie śmiertelności związanej z astmą.

U większości pacjentów można osiągnąć kontrolę astmy i można ją zdefiniować w następujący sposób:

Minimalne (najlepiej nieobecne) objawy przewlekłe, w tym nocne.

Minimalne (rzadkie) zaostrzenia.

Nie ma potrzeby pilnej i nagłej opieki.

Minimalna potrzeba (najlepiej brak) stosowania agonistów β-adrenergicznych (w razie potrzeby).

Brak ograniczeń aktywności, w tym fizycznej.

· Normalne (zbliżone do normalnego) wskaźniki PSV.

Minimalne nasilenie (lub brak) niepożądanych działań leków.

Postępowanie z chorymi na astmę oskrzelową obejmuje sześć głównych elementów.

1. Edukacja pacjentów do tworzenia partnerstw w ich zarządzaniu

2. Ocenianie i monitorowanie ciężkości choroby, zarówno poprzez odnotowywanie objawów, jak i, jeśli to możliwe, poprzez pomiar czynności płuc; dla pacjentów z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem optymalna jest dobowa przepływomierz szczytowy.

3. Eliminacja narażenia na czynniki ryzyka.

4. Opracowanie indywidualnych planów farmakoterapii do długoterminowego postępowania z pacjentem (z uwzględnieniem ciężkości choroby i dostępności leków przeciwastmatycznych).

5. Opracowanie indywidualnych planów łagodzenia zaostrzeń.

6. Zapewnienie regularnego dynamicznego monitorowania.

Programy edukacyjne

Podstawą systemu edukacji pacjentów w pulmonologii są „Szkoły” astmy. Według specjalnie zaprojektowanych programów pacjentom wyjaśnia się w przystępnej formie istotę choroby, metody zapobiegania napadom (eliminowanie skutków wyzwalaczy, zapobiegawcze stosowanie leków). W trakcie realizacji za obowiązkowe uważa się nauczenie pacjenta samodzielnego zarządzania przebiegiem astmy oskrzelowej w różnych sytuacjach, opracowanie pisemnego planu wyjścia z ciężkiego ataku, zapewnienie dostępu do pracownika medycznego, nauczenie jak używać pikflometru w domu i utrzymywać dzienną krzywą PSV, a także prawidłowo używać inhalatorów dozujących. Praca szkół astmy jest najbardziej efektywna wśród kobiet, osób niepalących i pacjentów o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym.

Terapia medyczna

Do wprowadzania leków stosuje się inhalatory z dozownikiem i rozpylanie przez nebulizator. Do prawidłowego stosowania inhalatorów z dozownikiem pacjent potrzebuje pewnych umiejętności, ponieważ w przeciwnym razie tylko 10-15% aerozolu dostaje się do drzewa oskrzelowego. Prawidłowa technika aplikacji jest następująca.

Zdejmij nasadkę z ustnika i dobrze wstrząśnij butelką.

Weź pełny oddech.

Odwróć butelkę do góry nogami.

Ustaw ustnik przed szeroko otwartymi ustami.

Rozpocznij powolny wdech, jednocześnie wciśnij inhalator i kontynuuj głęboki wdech do końca (oddech nie powinien być ostry!).

Wstrzymaj oddech na co najmniej 10 sekund.

Po 1-2 minutach wykonaj drugą inhalację (na 1 oddech wystarczy nacisnąć inhalator tylko 1 raz)

Podczas korzystania z systemu „łatwego oddychania” (stosowanego w niektórych postaciach dawkowania salbutamolu i beklometazonu) pacjent musi otworzyć nasadkę ustnika i wziąć głęboki oddech. Nie jest wymagane naciskanie balonu i koordynacja oddechu.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie zastosować się do powyższych zaleceń, należy zastosować przekładkę (specjalną plastikową kolbę, do której rozpyla się aerozol przed inhalacją) lub przekładkę z zaworem – komorę aerozolową, z której pacjent wdycha lek.

Prawidłowa technika użycia przekładki jest następująca.

Zdejmij nasadkę z inhalatora i potrząśnij nią, a następnie włóż inhalator do specjalnego otworu urządzenia.

Weź ustnik do ust.

Kliknij puszkę, aby otrzymać dawkę leku.

Weź powolny i głęboki oddech.

Wstrzymaj oddech na 10 sekund, a następnie zrób wydech do ustnika.

Zrób wdech ponownie, ale bez naciskania puszki.

Odsuń urządzenie od ust.

Odczekać 30 sekund przed przyjęciem kolejnej dawki wziewnej.