Качественное определение белка в моче. Белок в моче, лабораторные исследования

Метод Брандберга–Робертса–Стольникова относится к полуколичественным методам определения общего белка в моче . В основу метода положена кольцевая проба Геллера , заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.

Реактивы

50% раствор азотной кислоты или реактив Ларионовой .
Приготовление реактива Ларионовой: готовят насыщенный раствор хлорида натрия (20 – 30 г соли растворяют в 100 мл воды при подогревании, дают отстояться до охлаждения). Надосадочную жидкость сливают, фильтруют. К 99 мл фильтрата добавляют 1 мл концентрированной азотной кислоты. Вместо азотной кислоты можно добавить 2 мл концентрированной соляной кислоты.

Ход определения

В пробирку наливают 1 – 2 мл азотной кислоты (или реактива Ларионовой), дают кислоте стечь со стенок пробирки (5 – 8 минут), иначе при наслаивании белковой мочи образуется муть вследствие смешения азотной кислоты на стенках пробирки с мочой, что мешает образованию отчетливого кольца. Поэтому следует предварительно приготовить серию пробирок с кислотой. Пипеткой осторожно по стенке пробирки наслаивают такое же количество профильтрованной прозрачной мочи, стараясь не взбалтывать жидкость в пробирке. Появление тонкого белого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой указывает на наличие белка в концентрации примерно 0,033 г/л. Время наслаивания считают за четверть минуты.

Если кольцо появляется раньше 2 мин после наслаивания, мочу следует развести водой и провести повторное наслаивание уже разведенной мочи. Степень разведения мочи подбирают в зависимости от вида кольца, т. е. его ширины, компактности и времени появления. При нитевидном кольце, появившемся раньше 2 мин, мочу разводят в 2 раза, при широком – в 4 раза, при компактном – в 8 раз и т. д. Разведение мочи делают в мерной центрифужной пробирке, наливая мочу до метки 1 мл и доливают водой до той метки, во сколько раз делается разведение. Содержимое пробирки тщательно перемешивают пастеровской пипеткой с баллоном. Если при разведении мочи появляется муть, то смесь нужно вновь отфильтровать и только прозрачный фильтрат наслаивать на азотную кислоту. Концентрацию белка при этом вычисляют путем умножения 0,033 на степень разведения и выражают в граммах на литр (г/л). Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2 – 3-й минуте.

В случае, если с неразведенной или разведенной мочой кольцо образуется между 1-й и 4-й минутой, можно пользоваться поправкой Эрлиха-Альтгаузена, для того, чтобы не разводить мочу дополнительно (это экономит время). Авторы предложили определить время появления нитевидного кольца и внести в расчет поправку на время. В этом случае количество белка рассчитывают, умножая 0,033 г/л на степень разведения и на поправку.

При образовании кольца до истечения 1 минуты необходимо сделать одно дробное разведение, а именно в 1,5 раза (две части мочи и 1 часть воды). Это разведение также учитывается при расчете количества белка в моче.

Пример определения общего белка в моче методом Брандберга-Робертса-Стольникова.

При наслоении мочи на реактив сразу образуется широкое кольцо. Разводят мочу в 4 раза (1 часть мочи + 3 части воды), наслаивают; получается сразу нитевидное кольцо. Нужно имеющееся разведение развести еще в 2 раза; при наслаивании этого разведения образуется кольцо через 1,5 минут. Дальше можно не разводить.

Расчет белка: мочу развели в 4 и 2 раза, следовательно, в 8 раз. Количество белка равно 0,033*8*1 1 / 4 = 0,33 г/л

Недостатки метода Брандберга-Робертса-Стольникова:

• субъективность,
• трудоемкость,
• снижение точности определения концентрации белка по мере разведения мочи.

См. также:

Литература:

• Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова. - Москва, "Медицина", 1987 г
• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г.
• А. Я. Альтгаузен, "Клиническая лабораторная диагностика" - Москва, Медгиз, 1959 г.
• А. Я. Любина, Л. П. Ильичева и соавторы, "Клинические лабораторные исследования", Москва, "Медицина", 1984 г

Протеинурия (proteinuria) - появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами.

Различают

• Почечную протеинурию и
• Внепочечную (постренальную) протеинурию

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.

Селективная протеинурия

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низкомолекулярными белками (молекулярная масса не выше 68 000) - альбумином, церулоплазмином, трансферрином.

Неселективная протеинурия

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Почечная протеинурия может быть:

• органической и
• функциональной (физиологической).

Органическая почечная протеинурия

Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механизма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия - обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, действие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности)

Канальцевая протеинурия

Канальцевая протеинурия - связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, синдром Фанкони)

Преренальная протеинурия

Преренальная протеинурия (избыточная) - развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемолиз эритроцитов)

Функциональная почечная протеинурия

Функциональная почечная протеинурия не связана с заболеваниями почек и не требует лечения.

К функциональным протеинуриям относят:

• маршевую,
• эмоциональную,
• холодовую,
• интоксикационную,
• ортостатическую (только у детей и только в положении стоя).

Внепочечная (постренальная) протеинурия

При внепочечных (постренальных) протеинуриях белок может попасть в мочу из мочевыводящих и половых путей (при кольпитах и вагинитах - при неправильно собранной моче). В данном случае это ни что иное, как примесь воспалительного экссудата.

Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер.

Диагностике внепочечной протеинурии помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.

Постренальная протеинурия бывает при циститах, уретритах.

Методы определения белка в моче

Необходимым условием при проведении исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.

Качественные пробы

Проба с сульфосалициловой кислотой

В две пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии белка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть.

Результат обозначают следующим образом:

• реакция слабоположительная (+),
• положительная (++),
• резкоположительная (+++).

Проба обладает высокой чувствительностью.

Можно пользоваться и сухой пробой, когда к нескольким миллилитрам мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее пропитанную раствором этой кислоты.

Ложноположительные результаты могут быть обусловлены приемом препаратов йода, сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и наличием в моче мочевой кислоты в высоких концентрациях.

Проба с азотной кислотой (проба Геллера)

В пробирку наливают 1–2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо красновато-фиолетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании.

Проба Bright

Проба Bright с кипячением и скрининг-тесты на протеинурию (сухие колориметрические пробы) практически не требуют никаких реактивов.

При кипячении мочи, содержащей белок, он денатурируется, образуя облаковидный осадок или хлопья, не растворяющиеся в 6% уксусной кислоте, в отличие от солей фосфатов. Скрининг-тесты основаны на способности белка (альбумина) изменять цвет бумаги с нанесенным индикатором (как правило, бромфеноловым синим) и буфером. Прямая зависимость между интенсивностью окраски индикаторной бумаги (Альбуфан, Альбутест - Чехия; Labstix, Multistix - США; Comburtest - Германия) и количеством белка позволяет ориентировочно оценить и величину протеинурии. Однако применяемые в настоящее время скрининг-тесты не лишены недостатков. В частности, бромфеноловый синий не выявляет белок Бенс-Джонса.

Количественные методы

Метод Брандберга - Робертса - Стольникова

В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой. Ход проведения пробы описан выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой после наслаивания указывает на наличие в моче 0,033 г/л белка (концентрацию белка в моче принято выражать в промилле, т. е. в граммах на литр). Если кольцо появилось раньше, чем через 2 мин, мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2–3-й минуте. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления.

Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи (табл. 8).

Метод разведения Робертса - Стольникова обладает рядом недостатков: он субъективен, трудоемок, точность определения концентрации белка снижается по мере разведения мочи.

Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.

Нефелометрический метод

Основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка. В градуированную пробирку наливают 1,25 мл профильтрованной мочи и добавляют до объема 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты, тщательно размешивают. Через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭК-М (или любом другом фотометре) при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Для контроля используют 1,25 мл профильтрованной мочи (той же), к которой до объема 5 мл доливают изотонический раствор хлорида натрия.

Предварительно строят калибровочную кривую зависимости величины экстинкции от концентрации белка. Для приготовлений различных концентраций белка используют стандартный раствор альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки). Заполняют рабочую таблицу.

Биуретовый метод

Основан на способности белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретовый комплекс фиолетового цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка. К 2 мл мочи добавляют 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты для осаждения белка и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают. К осадку (белку) добавляют 4 мл 3% раствора NaOH и 0,1 мл 20% раствора сульфата меди, размешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фиолетового цвета фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) против дистиллированной воды в кювете с толщиной слоя 1,0 см. Концентрацию белка определяют по таблице, полученной опытным путем (калибровочную кривую строят как в предыдущем методе).

Ортостатическая проба

Показана при подозрении на ортостатическую протеинурию и при нефроптозе. После полного опорожнения мочевого пузыря исследуемый сохраняет горизонтальное положение в течение 2 ч. Затем, не вставая, сдает одну (контрольную) порцию мочи. В течение последующих 2 ч испытуемый непрерывно ходит, сохраняя положение максимального поясничного лордоза (держит палку за поясницей), после чего сдает вторую порцию мочи. В обеих порциях мочи определяют концентрацию белка и содержание белка в граммах, а при нефроптозе - количество эритроцитов в 1 мл. При ортостатической протеинурии во второй порции обнаруживается протеинурия или увеличенное в 2–3 раза исходное содержание белка в граммах. Появление гематурии нередко в сочетании со следовой протеинурией во второй порции характерно для нефроптоза.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса

Белки Бенс-Джонса - термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000–45 000), обнаруживаемые главным образом при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации. Исследование целесообразно проводить только при положительной пробе с сульфосалициловой кислотой. Определение проводят следующим образом. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли 10% раствора уксусной кислоты и 2 мл насыщенного раствора хлорида натрия, осторожно нагревают на водяной бане, постепенно повышая температуру. Если в моче имеются белки Бенс-Джонса, то при температуре 45–60 °С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При дальнейшем нагревании до кипения осадок растворяется, а при охлаждении вновь появляется. Эта проба недостаточно чувствительна и должна проверяться методами электрофореза и иммуноэлектрофореза.

Цель – определение белка в моче.

Показания – гипертензивные состояния при беременности, заболевания почек у беременной

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – судно, стерильная баночка, пробирки, 30% сульфосалициловая или 3% уксусная кислота, пипетка, спиртовая горелка.

Алгоритм действия:

1. Объясните беременной о необходимости определения белка в моче.

2. Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку.

3. Проба с сульфосалициловой кислотой: в пробирку налейте 4-5 мл мочи добавьте 6-10 капель кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть.

4. Проба с 3% уксусной кислотой: в пробирку налейте 8-10 мл мочи, прокипятите на спиртовой горелке, если в моче содержится белок она помутнеет. К помутневшей моче добавьте несколько капель 3% раствор уксусной кислоты. Если в моче исчезнет муть – проба отрицательная.

ПРИМЕЧАНИЯ Определяется в приемном отделении родовспомогательного учреждения.

Стандарт «Определение даты предполагаемого срока родов».

Цель: оценить практическое умение выпускника приопределении даты предполагаемого срока родов

Показания – каждое обращение в родовспомогательное учреждение беременной.

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – стол, два стула, календарь, акушерский календарь, письменная информация о дате первого дня последней менструации, первой явки в женскую консультацию, дате УЗИ с заключением, дату дородового отпуска

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение подсчета предполагаемого срока родов.
2. Выясните у беременной первый день последней менструации, к этой дате прибавьте 280 дней, или же по формуле Негеле к 1 дню последней менструации прибавьте 7 дней и отнимите 3 месяца, полученная дата является сроком родов по менструации.
3. Выясните дату первого шевеления плода, к этому дню у первородящей прибавьте 140 дней и у повторнородящей 154 дня, полученная дата является сроком родов по шевелению плода.
4. По менструальному циклу определите на какой день произошла последняя овуляция и от первого дня последней менструации отсчитайте назад три месяца и прибавляет количество дней до овуляции, получите дату родов.
5. Подсчитайте срок родов по первой явке в женскую консультацию. Ошибка будет минимальной, если беременная обратилась к врачу во время первых 12 недель беременности.
6. Определите срок родов по дате дородового отпуска. Срок дородового отпуска начинается с 30 недель беременности. К этой дате прибавляет 10 недель, получает дату родов.
7. Подсчитайте срок родов по УЗИ, проведенных в женской консультации.

Стандарт «Осмотр наружных половых органов»

Цель: оценить практические умения выпускника при осмотре наружных половых органов беременной

Показания – первичное обращение в родовспомогательное учреждение беременной, поступление в стационар с регулярной родовой деятельностью.

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – фантом женщины, кушетка, одноразовое белье для кушетки

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение осмотре наружных половых органов, этапы его проведения, получите ее согласие

2. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук

3. На обе руки наденьте стерильные перчатки.

4. Произведите осмотр наружных половых органов: оцените тип оволосения, строение больших и малых половых губ, клитора, состояние промежности.

5. Большим и указательным пальцами обеих рук раздвиньте большие половые губы, осмотрите состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, преддверие влагалища, пропальпируйте область бартолиниевых желез (нижняя треть больших половых губ).

6. Снимите однаразовые перчатки опустите в коробку безопасной утилизации.

7. Вымойте руки с мылом.

8. Предоставьте беременной информацию по состоянию наружных половых органов.

9. Сделайте запись в документации.

ПРИМЕЧАНИЕ Осмотр проводится конфиденциально, не унижая достоинство женщины.

Стандарт «Оказание экстренной помощи при эклампсии»

Цель: оценить практические умения выпускника оказание экстренной помощи при эклампсии

Показания – приступ судорог при эклампсии

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – повторный приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шпатель, языкодержатель, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. При приступах судорог вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

2. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· освободите дыхательные пути, открыв рот с помощью шпателя или ложки, обернутую марлей, вытяните язык языкодержателем.

· удалите слюну из полости рта, как только появился вдох, обеспечьте свободный доступ воздуха.

· после остановки судорог внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

3. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии

4. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ

При эклампсии родоразрешение должно произойти после стабилизации состояния пациентки, но не позднее 12 часов от начала судорог.

Стандарт «Оказание экстренной помощи при тяжелой преэклампсии».

Цель: оценить практические умения выпускника по оказанию экстренной помощи при тяжелой преэклампсии

Показания – тяжелая преэклампсия

Противопоказания – во время приступа судорог

Возможные осложнения – приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. Поставьте диагноз: «Тяжелая преэклампсия» при наличии одного из этих симптомов: головной боли, боли в эпигастральной области, нарушения зрения, мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты, на фоне артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) и протеинурии.

2. Вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

3. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· уложите беременную на ровную поверхность, избегая повреждений и поверните голову пациентки набок.

· внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

4. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии.

5. При АД равно и выше 160/100 мм.рт.ст. регулируйте артериальное давление назначением 10 мг нифедипина сублингвально, повторно через 30 минут 10 мг под контролем АД (поддерживать АД на уровне 130/90-140/95 мм.рт.ст.).

6. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ При появлении признаков передозировки сульфата магнезии ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са внутривенно в течение 10 минут.

Стандарт «Амниотомия».

Цель – вскрытие плодного пузыря.

Показания – перед родовозбуждением, родостимуляцией, слабости родовой деятельности Противопоказания – угрожающие состояния матери или плода

Возможные осложнения – выпадение мелких частей плода, восходящая инфекция, ранение сосудов плодного пузыря, отслойка нормально расположенной плаценты

Ресурсы – гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, стерильные перчатки, антисептик для обработки наружных половых органов женщины, бранша пулевых щипцов.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь.

2. Объясните женщине необходимость проведения данной операции.

3. Возьмите информированное согласие пациентки на процедуру

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло, подстелив под неё одноразовую

5. Проведите обработку наружных половых органов женщины антисептическим раствором, на живот женщины положите стерильную пеленку.

6. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук.

7. Оденьте одноразовые перчатки на обе руки.

8. Пальцами левой руки разведите половые губы, последовательно введите во влагалище

указательный, затем средний палец правой руки.

9. Браншу пулевых щипцов введите во влагалище между указательным и средним

пальцами.

10. Произведите прокол плодного пузыря.

11. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный палец, а затем средний палец, отверстие постепенно расширьте, оболочки сместите с головки. Околоплодные воды выпускайте медленно, под контролем пальцев (профилактика выпадение мелких частей, отслойку нормально расположенной плаценты).

13. Выведите пальцы.

14. Снимите перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации.

15. Вымойте руки с мылом.

16. Данные запишите в историю родов.

ПРИМЕЧАНИЕ .

При многоводии делают маленькую дырочку и потихоньку выпускают воды. Необходимо контролировать темп излития вод, так как при быстром и резком их излитии возможно выпадение мелких частей плода. После отхождения вод женщине рекомендуется 30 минут полежать.

Инструкция

Качественные методы определения белка в моче : метод Геллера, проба с 20% раствором сульфосалициловой кислоты, проба с кипячением и др. Полуколичественные методы: использование диагностических тест-полосок для определения белка в моче , метод Брандберга-Робертса-Стольникова. Количественные методы: турбидиметрические и колориметрические.

Определение белка в суточной моче в концентрации 0,033 г/литр и более является патологией. Как правило, в утренней порции мочи концентрация белка не превышает 0,002 г/л, а в суточной моче концентрация белка составляет не более 50-150 мг белка.

Источники:

• определение белка в моче

Моча является продуктом обмена веществ человека. Образуется она при фильтрации крови в почках, именно поэтому состав мочи дает четкую характеристику состояния организма человека.

Моча представляет собой сложный раствор, состоящий более чем из 150 соединений. Некоторые специфические вещества, например, ацетон, желчные кислоты, белок, глюкоза могут присутствовать только при определенных болезнях.

Для контроля над здоровьем человека, в первую очередь, необходимо определять количество мочи. Нормой считается образование 1-1,8 л мочи за сутки. Когда выделяется более 2 литров мочи - это является признаком возможного нарушения в работе почек, сахарного диабета и ряда других заболеваний. Если же в сутки образуется менее 0,5 литра мочи, существует закупорка мочеточника или мочевого пузыря.

Цвет мочи

Цвет выделяемой мочи зависит от множества факторов, поэтому может изменяться, начиная от светло-желтого до оранжевого. На присутствие тех или иных оттенков могут повлиять некоторые продукты питания, а также принимаемые человеком лекарственные препараты.

После приема лекарственных препаратов моча может окрашиваться и приобретать красноватый оттенок. Если человек активно двигается, при этом у него выделяется большое количество пота, моча будет иметь интенсивно желтый цвет, как и при приеме средств типа «Нитроксолина» или «Биомицина».

Если человек не принимал никаких красящих продуктов питания и лекарств, но цвет его мочи отличается от обычного, можно заподозрить наличие в организме какого-либо заболевания. Например, при болезнях печени моча будет иметь темно-желтый или зеленоватый цвет.

Присутствие крови в выделяемой моче явно свидетельствует о присутствии камня в или о почечном кровотечении, если при этом наблюдается и болевой синдром.

Если затруднено мочеиспускание - это может говорить о воспалительном процессе, вызванном какой-либо инфекцией в мочевом пузыре. А вот грязная и мутная моча свидетельствует о тяжелых заболеваниях почек.

Белок в моче

В крови у человека белок отсутствует или его количество настолько мало, что не определяются при помощи лабораторных анализов. В случае выявления в моче белка, необходимо провести повторные анализы, так как он может присутствовать при утреннем пробуждении человека, а также после тяжелой физической работы или нагрузки у спортсменов.

Определить визуально, присутствует ли белок в моче или нет, на 100% невозможно. Можно лишь догадываться, когда в моче имеется большое количество беловатого цвета хлопьев.

Если белок в моче повторно обнаруживается, это указывает на наличие какого-либо заболевания почек. Воспалительные процессы, происходящие в них, провоцируют небольшое увеличение количества белка. Если же с мочой его выделяется более 2 грамм - это тревожный сигнал.

Пиелонефрит - это воспалительное заболевание, при котором поражаются почечная лоханка, чашечки и паренхима. В большинстве случаев причиной воспаления является бактериальная инфекция. Полное выздоровление возможно лишь при своевременной диагностике, поэтому при появлении симптомов а необходимо тщательное обследование.

Небольшие количества белка обнаруживаются в суточной моче у здоровых лиц. Однако такие небольшие концентрации его не удается выявить с помощью обычных методов исследования. Выделение более значительных количеств белка, при которых обычные качественные пробы на белок в моче становятся положительными, называются протеинурией. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию. При почечной протеинурии белок в мочу проникает непосредственно из крови вследствие увеличения фильтрации его клубочками почки или снижения канальцевой реабсорбции.

Почечная (истинная) протеинурия

Почечная (истинная) протеинурия бывает функциональной и органической. Среди функциональной почечной протеинурии наиболее часто наблюдаются следующие ее виды:

Физиологическая протеинурия новорожденных, которая исчезает на 4— 10-й день после рождения, а у недоношенных несколько позже;
- ортостатическая альбуминурия, которая характерна для детей в возрасте 7—18 лет и появляется только в вертикальном положении тела;
- транзиторная (инсультная) альбуминурия, причиной которой могут быть различные заболевания органов пищеварения, тяжелая анемия, ожоги, травмы или физиологические факторы: тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, сильные эмоции, обильная, богатая белком пища и др.

Органическая (почечная) протеинурия наблюдается вследствие прохождения белка из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков при заболеваниях почек (гломерулонефрит, нефроз, нефросклероз, амилоидоз, нефропатия беременных), расстройствах почечной гемодинамики (почечная венная гипертензия, гипоксия), трофических и токсических (в том числе лекарственных) воздействиях на стенки капилляров клубочков.

Внепочечная (ложная) протеинурия

Внепочечная (ложная) протеинурия, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, клеток уротелия. наблюдается при урологических заболеваниях (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, опухоли почки и мочевых путей и др.).

Определение белка в моче

Большинство качественных и количественных методов определения белка в моче основаны на его коагуляции в объеме мочи или на границе сред (мочи и кислоты).

Среди качественных методов определения бедка в моче наибольшее распространение получили унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой и кольцевая проба Геллера.

Унифицированная проба с сульфасалициловой кислотой проводится следующим образом. В 2 пробирки наливают по 3 мл профильтрованной мочи. В одну из них прибавляют 6—8 капель 20 % раствора сульфасалициловой кислоты. На темном фоне сравнивают обе пробирки. Помутнение мочи в пробирке с сульфасалициловой кислотой указывает на наличие белка. Перед исследованием необходимо определить реакцию мочи, и если она щелочная, то подкислить 2—3 каплями 10 % раствора уксусной кислоты.

Проба Геллера основана на том, что при наличии белка в моче на границе азотной кислоты и мочи происходит его коагуляция и появляется белое кольцо. В пробирку наливают 1—2 мл 30 % раствора азотной кислоты и осторожно по стенке пробирки наслаивают точно такое же количество профильтрованной мочи. Появление белого кольца на границе двух жидкостей указывает на наличие белка в моче. Следует помнить, что иногда белое кольцо образуется при наличии большого количества уратов, но в отличие от белкового кольца оно появляется несколько выше границы между двумя жидкостями и растворяется при нагревании [Плетнева Н.Г., 1987].

Из количественных методов наиболее часто применяются:

1) унифицированный метод Брандберга—Робертса—Стольникова, в основу которого положена кольцевая проба Геллера;
2) фотоэлектроколориметрический метод количественного определения белка в моче по помутнению, образующемуся при добавлении сульфасалициловой кислоты;
3) биуретовый метод.

Выявление белка в моче упрощенным ускоренным методом проводят колориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги, которую выпускают фирмы «Lachema» (Словакия), «Albuphan», «Ames» (Англия), «Albustix», «Boehringer» (Германия), «Comburtest» и др. Метод заключается в погружении в мочу специальной бумажной полоски, пропитанной тетрабромфеноловым синим и цитратным буфером, которая меняет свой цвет от желтого до синего в зависимости от содержания белка в моче. Ориентировочно концентрацию белка в исследуемой моче определяют с помощью стандартной шкалы. Для получения правильных результатов необходимо соблюдать следующие условия. рН мочи должна быть в пределах 3,0—3,5; при слишком щелочной моче (рН 6,5) будет получен ложноположительный результат, а при слишком кислой моче (рН 3,0) — ложноотрицательный.

Бумага должна находиться в контакте с исследуемой мочой не дольше, чем указано в инструкции, в противном случае тест даст ложноположительную реакцию. Последнюю также наблюдают и при содержании в моче большого количества слизи. Чувствительность различных видов и серий бумаги может быть различной, поэтому к количественной оценке белка в моче этим методом следует относиться осторожно. Определение его количества в суточной моче при помощи индикаторной бумаги невозможно [Плетнева Н.Г., 1987]

Определение суточной протеинурии

Существует несколько способов определения количества белка, выделившегося с мочой за сутки. Наиболее простым является метод Брандберга —Робертса—Стольникова.

Методика. 5-10 мл тщательно перемешанной суточной мочи наливают в пробирку и осторожно по стенкам ее добавляют 30 % раствор азотной кислоты. При наличии белка в моче в количестве 0,033 % (т.е. 33 мг на 1 л мочи) через 2-3 мин появляется тонкое, но четко видимое белое кольцо. При меньшей его концентрации проба отрицательная. При большем содержании белка в моче его количество определяют путем многократных разведений мочи дистиллированной водой до тех пор, пока не перестанет образовываться кольцо. В последней пробирке, в которой еще видно кольцо, концентрация белка будет составлять 0,033 %. Умножив 0,033 на степень разведения мочи, определяют содержание белка в 1 л неразведенной мочи в граммах. Затем рассчитывают содержание белка в суточной моче по формуле:

К=(х·V)/1000

Где К — количество белка в суточной моче (г); х — количество белка в 1 л мочи (г); V — количество мочи, выделенное за сутки (мл).

В норме в течение суток с мочой выделяется от 27 до 150 мг (в среднем 40—80 мг) белка.

Указанная проба позволяет определить в моче только мелкодисперсные белки (альбумины). Более точные количественные методы (колориметрический метод Кьельдаля и др.) довольно сложны и требуют специальной аппаратуры.

При почечной протеинурии с мочой выделяются не только альбумины, но и другие виды белка. Нормальная протеинограмма (по Зейцу и соавт., 1953) имеет следующее процентное содержание: альбуминов — 20 %, α 1 -глобулинов — 12 %, α 2 -глобулинов — 17 %, γ-глобулинов — 43 % и β-глобулинов — 8 %. Отношение альбуминов к глобулинам изменяется при различных заболеваниях почек, т.е. нарушается количественное соотношение между белковыми фракциями.

Наиболее распространенными методами фракционирования уропротеинов являются следующие: высаливание нейтральными солями, электрофоретическое фракционирование, иммунологические методы (реакция радиальной иммунодиффузии по Манчини, иммуноэлектрофоретический анализ, преципитационный иммуноэлектрофорез), хроматография, гель-фильтрация, а также ультрацентрифугирование.

В связи с внедрением методов фракционирования уропротеинов, основанных на изучении электрофоретической подвижности, вариабильности молекулярной массы, размеров и формы молекул уропротеинов, появилась возможность выделять характерные для того или иного заболевания типы протеинурии, изучать клиренсы индивидуальных плазменных белков. К настоящему времени в моче идентифицировано свыше 40 плазменных белков, В том числе в нормальной моче 31 плазменный белок .

Селективная протеинурия

В последние годы появилось понятие селективности протеинурии. В 1955 г. Hardwicke и Squire сформулировали понятие «селективная» и «неселективная» протеинурия, определив, что фильтрация плазменных белков в мочу подчиняется определенной закономерности: чем больше молекулярная масса белка, экскретируемого в мочу, тем меньше его клиренс и тем ниже концентрация его в окончательной моче. Протеинурия, соответствующая этой закономерности, является селективной в отличие от неселективной, для которой характерным является извращение выведенной закономерности.

Обнаружение в моче белков с относительно большой молекулярной массой свидетельствует об отсутствии избирательности почечного фильтра и выраженном его поражении. В этих случаях говорят о низкой селективности протеинурии. Поэтому в настоящее время широкое распространение получило определение белковых фракций мочи с использованием методов электрофореза в крахмальном и полиакриламидном геле. По результатам этих методов исследования можно судить о селективности протеинурии.

По данным В.С.Махлиной (1975), наиболее оправданным является определение селективности протеинурии путем сравнения клиренсов 6—7 индивидуальных белков плазмы крови (альбумина, транеферрина, α 2 - макроглобулина, IgA, IgG, IgM) с использованием точных и специфичных количественных иммунологических методов реакции радиальной иммунодиффузии по Манчини, иммуноэлектрофоретического анализа и преципитального иммуноэлектрофореза. Степень селективности протеинурии определяют по индексу селективности, представляющего собой отношение сравниваемого и эталонного белков (альбумина).

Изучение клиренсов индивидуальных плазменных белков позволяет получить достоверные сведения о состоянии фильтрационных базальных мембран клубочков почки. Связь между характером экскретируемых в мочу белков и изменениями базальных мембран клубочков настолько выражена и постоянна, что по уропротеинограмме можно косвенно судить о патофизиологических изменениях в клубочках почек. В норме средний размер пор гломерулярной базальной мембраны составляет 2,9—4 А° НМ, которые могут пропускать белки, имеющие молекулярную массу до 10 4 (миоглобулин, кислый α 1 - гликопротеин, легкие цепи иммуноглобулинов, Fc и Fab — фрагменты IgG, альбумин и трансферрин).

При гломерулонефрите, нефротическом синдроме размеры пор в базальных мембранах клубочков увеличиваются, в связи с чем базальная мембрана становится проницаемой для белковых молекул большого размера и массы (церулоплазмин, гаптоглобин, IgG, IgA и др.). При крайней степени повреждения клубочков почек в моче появляются гигантские молекулы белков плазмы крови (α 2 -макроглобулин, IgM и β 2 -липопротеин).

Определяя белковый спектр мочи, можно сделать заключение о преимущественном поражении тех или иных участков нефрона. Для гломерулонефрита с преимущественным поражением гломерулярных базальных мембран характерно наличие в моче крупно- и среднемолекулярных белков. Для пиелонефрита с преимущественным поражением базальных мембран канальцев характерны отсутствие крупномолекулярных и наличие повышенных количеств средне- и низкомолекулярных белков.

β 2 -Микроглобулин

Помимо общеизвестных белков, таких как альбумин, иммуноглобулины, липопротеины. фибриноген, трансферрин, в моче содержатся плазменные белки-микропротеины, среди которых клинический интерес представляет β 2 -микроглобулин, открытый Berggard и Bearn в 1968 г. Имея низкую молекулярную массу (относительная молекулярная масса 1800), он свободно проходит через клубочки почки и почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. Это позволяет использовать количественное определение β 2 -микроглобулина в крови и моче для определения клубочковой фильтрации и способности почек к резорбции протеинов в проксимальных канальцах.

Концентрацию этого белка в плазме крови и моче определяют радиоиммунологическим методом с помощью стандартного набора «Phade-bas β 2 -mikroiest» (фирма «Pharmaсia», Швеция). В сыворотке крови здоровых людей содержится в среднем 1,7 мг/л (колебания от 0,6 до 3 мг/л), в моче — в среднем 81 мкг/л (максимально 250 мкг/л) β 2 -микроглобулина. Превышение его в моче свыше 1000 мкг/л — явление патологическое. Содержание β 2 -микроглобулина в крови увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением клубочковой фильтрации, в частности при остром и хроническом гломерулонефрите, поликистозе почек, нефросклерозе, диабетической нефропатии, острой почечной недостаточности.

Концентрация β 2 -микроглобулина в моче повышается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением реабсорбционной функции канальцев, что приводит к увеличению экскреции его с мочой в 10—50 раз, в частности, при пиелонефрите, ХПН, гнойной интоксикации и др. Характерно, что при цистите в отличие от пиелонефрита не наблюдается увеличения концентрации β 2 -микроглобулина в моче, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Однако при интерпретации результатов исследования надо учитывать, что любое повышение температуры всегда сопровождается увеличением экскреции β 2 -микроглобулина с мочой.

Средние молекулы крови и мочи

Средние молекулы (СМ), иначе называемые белковыми токсинами, представляют собой вещества с молекулярной массой 500—5000 дальтон. Физическая структура их неизвестна. В состав СМ входят по меньшей мере 30 пептидов: окситоцин, вазопрессин, ангиотензин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и др. Избыточное накопление СМ наблюдается при снижении функции почек и содержании в крови большого количества деформированных белков и их метаболитов. Они обладают разнообразным биологическим действием и нейротоксичны, вызывают вторичную иммунодепрессию, вторичную анемию, угнетают биосинтез белка и эритропоэз, тормозят активность многих ферментов, нарушают течение фаз воспалительного процесса.

Уровень СМ в крови и моче определяют скрининговым тестом, а также путем спектрофотометрии в ультрафиолетовой зоне по длине волны 254 и 280 мм на спектрофотометре ДИ-8Б, а также динамической спектрофотометрии с компьютерной обработкой в диапазоне волн 220—335 нм на том же спектрометре фирмы Beckman. За норму принимают содержание СМ в крови, равное 0,24 ± 0,02 усл. ед., а в моче — 0,312 ± 0,09 усл. ед.
Будучи нормальными продуктами жизнедеятельности организма, они удаляются из него в норме ночками путем гломерулярной фильтрации на 0,5 %; 5 % их утилизируется другим путем. Все фракции СМ подвергаются канальцевой реабсорбции.

Неплазменные (тканевые) уропротеины

Кроме белков плазмы крови, в моче могут быть неплазменные (тканевые) протеины. По данным Buxbaum и Franklin (1970), неплазменные белки составляют приблизительно 2/3 всех биоколлоидов мочи и значительную часть уропротеинов при патологической протеинурии. Тканевые белки попадают в мочу непосредственно из почек или органов, анатомически связанных с мочевыми путями, или попадают из других органов и тканей в кровь, а из нее через базальные мембраны клубочков почки — в мочу. В последнем случае экскреция в мочу тканевых протеинов происходит аналогично выведению плазменных белков различной молекулярной массы. Состав неплазменных уропротеинов чрезвычайно разнообразен. Среди них гликопротеины, гормоны, антигены, ферменты (энзимы).

Тканевые протеины в моче выявляют с помощью обычных методов белковой химии (ультрацентрифугирование, гель-хроматография, различные варианты электрофореза), специфических реакций на ферменты и гормоны и иммунологических методов. Последние позволяют также определить концентрацию неплазменного уропротеина в моче и в ряде случаев определить тканевые структуры, ставшие источником его появления. Основным методом выявления в моче неплазменного белка является иммунодиффузионный анализ с антисывороткой, полученной иммунизацией экспериментальных животных мочой человека и истощенной (адсорбированной) в последующем белками плазмы крови.

Исследование ферментов в крови и моче

При патологическом процессе наблюдаются глубокие нарушения жизнедеятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов в жидкостные среды организма. Энзимодиагностика базируется на определении ряда ферментов, выделившихся из клеток пораженных органов и не свойственных сыворотке крови.
Исследования нефрона человека и животных показали, что в отдельных его частях имеется высокая ферментативная дифференциация, тесно связанная с функциями, которые выполняет каждый отдел. В клубочках почки содержится относительно небольшое количество различных энзимов.

Клетки почечных канальцев, особенно проксимальных отделов, содержат максимальное количество энзимов. Высокая их активность наблюдается в петле Генле, прямых канальцах и собирательных трубочках. Изменения активности отдельных энзимов при различных заболеваниях почек зависят от характера, остроты и локализации процесса. Они наблюдаются до появления морфологических изменений в почках. Поскольку содержание различных ферментов четко локализовано в нефроне, определение того или иного фермента в моче может способствовать топической диагностике патологического процесса в почках (клубочки, канальцы, корковый или мозговой слой), дифференциальной диагностике почечных заболеваний и определению динамики (затухание и обострение) процесса в почечной паренхиме.

Дли дифференциальной диагностики заболеваний органов мочеполовой системы применяют определение активности в крови и моче следующих ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), кислой фосфатазы (КФ), щелочной фосфатазы (ЩФ), β-глюкуронидазы, глютамино-щавелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ), альдолазы, трансамидиназы и др. Активность ферментов в сыворотке крови и в моче определяют с помощью биохимических, спектрофотометрических, хроматографических, флуориметрических и хемилюминесцентных методов.

Энзимурия при заболеваниях почек более выражена и закономерна, чем энзимемия. Она особенно сильно выражена в острой стадии заболевания (острый пиелонефрит, травма, распад опухоли, инфаркт почки и т.д.). При этих заболеваниях обнаруживается высокая активность трансамидиназы, ЛДГ, ЩФ и КФ, гиалуронидазы, ЛАП, а также таких неспецифических энзимов, как ГЩТ, каталаза [Полянцева Л.Р., 1972].

Селективная локализация ферментов в нефроне при обнаружении ЛАП и ЩФ в моче позволяет с уверенностью говорить об острых и хронических заболеваниях почек (острая почечная недостаточность, некроз почечных канальцев, хронический гломерулонефрит) [Шеметов В.Д., 1968]. По данным А.А.Карелина и Л.Р.Полянцевой (1965), трансамидиназа содержится лишь в двух органах — почке и поджелудочной железе. Она является митохондриальным ферментом почек и в норме в крови и моче отсутствует. При различных заболеваниях почек трансамидиназа появляется в крови и в моче, а при поражении поджелудочной железы — только в крови.

Дифференциальным тестом в диагностике гломерулонефрита и пиелонефрита Krotkiewski (1963) считает активность ЩФ в моче, повышение которой более характерно для пиелонефрита и диабетического гломерулосклероза, чем для острого и хронического нефрита. Нарастающая в динамике амилаземия при одновременном снижении амилазурии может указывать на нефросклероз и сморщивание почки, ЛАП имеет наибольшее значение при патологических изменениях в клубочках и извитых канальцах почки, поскольку содержание ее в этих отделах нефрона более высокое [Шепотиновский В.П. и др., 1980]. Для диагностики волчаночного нефрита рекомендуется определение β-глюкуронидазы и КФ [Приваленко М.Н. и др., 1974].

При оценке роли энзимурии в диагностике заболеваний почек следует учитывать следующие положения. Энзимы, будучи по своей природе белками, при малой молекулярной массе могут проходить через неповрежденные клубочки, определяя так называемую физиологическую энзимурию. Среди этих энзимов постоянно определяются в моче α-амилаза (относительная молекулярная масса 45 ООО) и уропепсин (относительная молекулярная масса 38000).

Наряду с низкомолекулярными энзимами в моче здоровых лиц могут быть обнаружены в небольшой концентрации и другие энзимы: ЛДГ, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ЩФ и КФ, мальтаза, альдолаза, липаза, различные протеазы и пептидазы, сульфатаза, каталаза, рибонуклеаза, пероксидаза .

Высокомолекулярные энзимы с относительной молекулярной массой больше 70000-100000, по мнению Richterich (1958) и Hess (1962), могут проникать в мочу лишь при нарушении проницаемости клубочкового фильтра. Нормальное содержание ферментов в моче не позволяет исключить патологический процесс в почке при окклюзии мочеточника. При эпзимурии возможен выход энзимов не только из самих почек, но и из других паренхиматозных органов, клеток слизистых оболочек мочевых путей, предстательной железы, а также форменных элементов мочи при гематурии или лейкоцитурии.

Большинство энзимов неспецифично по отношению к почке, поэтому откуда происходят энзимы, обнаруженные в моче здоровых и больных, установить трудно. Однако степень энзимурии даже дли неспецифичных энзимов при поражении почек бывает выше нормы или той, которая наблюдается при заболеваниях других органов. Более ценную информацию может дать комплексное исследование в динамике ряда ферментов, особенно органоспецифичных, таких как трансаминаза.

В решении вопроса о почечном происхождении энзима в моче помогает исследование изоэнзимов с выявлением фракций, типичных для изучаемого органа. Изоэнзимы — это энзимы, изогенные по действию (катализируют одну и ту же реакцию), но гетерогенные по химической структуре и другим свойствам. Каждая ткань имеет характерный для нее изоэнзимный спектр. Ценными методами разделения изоэнзимов являются электрофорез в крахмальном и полиакриламидном геле, а также ионообменная хроматография.

Белок Бенс-Джонса

При миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема в моче обнаруживают белок Бенс-Джонса. Метод обнаружения названного белка в моче основан на реакции термопреципитации. Применявшиеся ранее методы, с помощью которых оценивают растворение этого белка при температуре 100 °С и повторное осаждение при последующем охлаждении, ненадежны, так как не все белковые тела Бенс-Джонса обладают соответствующими свойствами.

Более достоверно выявление этого парапротеина путем осаждения его при температуре 40 -60 °С. Однако и в этих условиях осаждения может не произойти в слишком кислой (рН < 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН > 6,5) моче, при низкой ОПМ и низкой концентрации белка Бенс-Джонса. Наиболее благоприятные условия для его осаждения обеспечивает методика, предложенная Patnem: 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл 2 М ацетатного буфера рН 4,9 и согревают 15 мин на водяной бане при температуре 56 °С. При наличии белка Бенс-Джонса в течение первых 2 мин появляется выраженный осадок.

При концентрации белка Бенс-Джонса меньше 3 г/л проба может быть отрицательной, но на практике это встречается крайне редко, поскольку его концентрация в моче, как правило, более значительна. На пробы с кипячением нельзя вполне полагаться. С полной достоверностью он может быть обнаружен в моче иммуно-электрофоретическим методом с использованием специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов.