Cât de periculoasă este anestezia în timpul sarcinii? Anestezie la gravide cu patologie chirurgicală non-obstetricală.

Așteptarea unui copil este o perioadă plăcută și incitantă, chiar și în ciuda dificultăților și afecțiunilor inerente acestei perioade. Cu toate acestea, pot apărea boli concomitente care necesită intervenții chirurgicale.

Să observăm imediat că intervenția chirurgicală și anestezia se efectuează numai conform indicatii urgente si de urgenta, în situații care reprezintă o amenințare pentru viața mamei. Dacă intervenția chirurgicală nu necesită grabă și poate fi efectuată conform planului, cel mai bine este să așteptați până când copilul se naște și abia apoi să fie internat la spital pentru tratament chirurgical. Dar la aproximativ 2% dintre femei în timpul sarcinii, este nevoie de intervenție chirurgicală și anestezie imediată. Cel mai adesea acestea sunt intervenții în chirurgie generală și ginecologie, stomatologie și traumatologie.

Operații pentru apendicita acută

Cele mai frecvente motive de spitalizare a gravidelor în secția de chirurgie sunt apendicita acută, colecistita acută calculoasă, necroza pancreatică, urolitiaza cu scurgere de urină afectată și carbuncul renal.

Apendicita acuta apare cu o frecvenţă de 1 caz la 2000 de naşteri. Diagnosticul și tratamentul acestuia sunt deosebit de dificile în al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Problemele de diagnostic sunt asociate cu faptul că un uter mărit deplasează organele interne din locurile lor tipice, în special pentru o parte mobilă a intestinului precum apendicele, a cărui inflamație se numește apendicită. În timpul sarcinii, apendicele se poate deplasa atât în ​​sus către ficat, cât și în jos către organele pelvine. În plus, greața, vărsăturile și unele alte simptome pot fi observate în timpul sarcinii normale. Adesea, astfel de viitoare mame sunt internate la spital destul de târziu, deja cu o formă complicată de apendicită. În prima etapă se aplică ultrasonografieȘi laparoscopie diagnostică pentru a determina dacă este necesară o intervenție chirurgicală. Laparoscopia diagnostică în unele situații se transformă în terapeutică și, chiar dacă nu există posibilitatea de a o efectua, se transformă în laparotomie, chirurgie cu acces deschis.

În cazul apendicitei, necesitatea intervenției chirurgicale este, în principiu, fără îndoială, dar în colecistita acută, necroza pancreatică și bolile renale, în majoritatea cazurilor este posibilă utilizarea metodelor de tratament simptomatic pentru a ajuta la evitarea sau amânarea intervenției chirurgicale pentru perioada de după. naştere.

Interventii ginecologice

În prezent operatii ginecologiceîn timpul sarcinii se efectuează extrem de rar. Există însă situații de urgență în care tratamentul chirurgical este inevitabil. Acestea includ ruptura sau torsiunea chistului ovarian, malnutriția (necroza) în nodul miomatos, suturarea colului uterin pentru insuficiența istmico-cervicală.

Chiar și cele benigne chist ovarian poate fi potențial periculos pentru o femeie însărcinată: dacă chistul crește până la o dimensiune mare, poate apărea fie ruptura, fie torsiunea ovarului, ceea ce duce la sângerare, durere severă și poate provoca avort spontan sau naștere prematură. În acest caz, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență. În caz de malnutriție în ganglioni miomatoși există o perioadă optimă pentru îndepărtarea lor - aceasta este de 16 sau mai multe săptămâni de sarcină, când concentrația de progesteron produsă de placentă se dublează aproximativ și sub influența sa, activitatea contractilă a uterului scade, tonusul și excitabilitatea acestuia scad, extensibilitatea structurile musculare cresc si functia obturatoare a colului uterin creste. Toate acestea creează cele mai favorabile condiții pentru operație. Operațiile ginecologice din timpul sarcinii sunt în majoritatea cazurilor efectuate folosind laparoscopie, iar dacă nu este posibil să o efectueze, o fac incizie inferomediană, care oferă condiții blânde și blânde pentru făt. Chirurgical corectia cervicala efectuate conform indicaţiilor sub anestezie epidurală.

Alte situații de urgență

De urgență ingrijire dentara Se administrează gravidei în orice stadiu al gestației, ținând cont de patologia concomitentă și starea alergologică a pacientului, sub anestezie locală și nu prezintă niciun pericol pentru femeie și sănătatea bebelușului. Dar pentru tratamentul planificat, este necesar să se aleagă perioade mai optime, începând de la 16 săptămâni sau mai mult, după formarea finală a placentei. Strict contraindicat în timpul sarcinii implantare dentara.

Multe femei devin destul de incomode în timpul sarcinii, mai ales în ultimele luni, iar acest lucru crește inevitabil probabilitatea accidente. Le poate fi dificil să facă față greutății neobișnuite și unei posturii modificate, iar atacurile de slăbiciune sau amețeli le pot distrage atenția în cel mai inoportun moment. Drept urmare, viitoarele mame primesc continuu vânătăi minore, vânătăi, luxații și entorse și, în unele cazuri - unele grave leziuni sau fracturi necesitând tratament chirurgical.

Anestezie în timpul sarcinii

Însoțitorul constant și inseparabil al operației este anestezie. Prin urmare, atunci când vorbim despre orice efecte negative asupra mamei și fătului, ele înseamnă influența atât a intervenției chirurgicale în sine, cât și a metodei alese de ameliorare a durerii. Probabilitatea de prezență anomalii congenitale la un copil aflat într-o situație în care mama a suferit anestezie și intervenție chirurgicală în timpul sarcinii, este extrem de mică și comparabilă cu frecvența de dezvoltare a acestei patologii la femeile însărcinate care nu au fost expuse la intervenții chirurgicale și anestezie. Atunci când se folosește anestezia în timpul sarcinii, nu alegerea medicamentului, adică anestezicul, este de mare importanță, ci tehnica de anestezie în sine. În ceea ce privește siguranța pentru mamă și făt, alegerea se face cel mai adesea în favoarea Anestezie locala. Dacă este imposibil să se efectueze operația sub anestezie locală, următoarea alegere ar trebui făcută în favoarea regional anestezie (epidurală). Și doar ca ultimă soluție apelează specialiștii anestezie generala.

Pe parcursul sarcinii, copilul este protejat în mod fiabil de un strat de lichid amniotic în sacul amniotic. Aceasta înseamnă că toate necazurile care se întâmplă cu o femeie într-o poziție interesantă, cel mai probabil, nu vor afecta starea și sănătatea viitorului copil. Metodele de tratament chirurgical și anestezia lor pentru o femeie însărcinată sunt complexe și periculoase, dar uneori nu pot fi evitate. Prin urmare, dacă apar situații care necesită intervenție chirurgicală, ar trebui să aveți încredere în profesioniști care cu siguranță vor ajuta atât mama, cât și copilul ei.

În timpul sarcinii, este mai bine să joci în siguranță și chiar și cu o rănire minoră, consultați un specialist

Dacă o alegere este posibilă, medicul o face întotdeauna în favoarea metodelor de tratament conservatoare

În unele cazuri, este o operație în timp util care vă permite să mențineți sarcina și să duceți copilul până la data scadenței.

Potrivit statisticilor, aproximativ 3% dintre femei în timpul sarcinii trebuie să fie supuse unei intervenții chirurgicale sub anestezie. Cel mai adesea, operațiile sunt efectuate în domeniul stomatologiei, traumatologiei și chirurgiei (colecistectomie, apendicectomie). Anestezia în timpul sarcinii se efectuează numai în prezența indicațiilor urgente și de urgență, în condiții care reprezintă o amenințare reală pentru viața mamei. Dacă situația permite, dacă operația și anestezia în sine nu necesită multă grabă și pot fi efectuate conform planului, atunci cel mai bine este să așteptați până la nașterea copilului. După aceasta, fără riscuri suplimentare, femeia poate fi internată pentru a efectua tratamentul chirurgical indicat al bolii.

Care sunt riscurile anesteziei generale la gravide?

După analizarea unui număr mare de studii, experții au ajuns la următoarele concluzii:

1. Anestezia generală în timpul anesteziei în timpul sarcinii are o rată de mortalitate maternă extrem de scăzută. De fapt, este egală ca valoare cu riscul de anestezie efectuată în timpul operațiilor la femeile care nu sunt însărcinate.
2. Riscul de a dezvolta anomalii congenitale la nou-născuți dacă o femeie a suferit anestezie și intervenție chirurgicală în timpul sarcinii este extrem de mic. Este destul de comparabilă cu frecvența dezvoltării patologiilor similare la femeile însărcinate care nu au suferit niciodată anestezie sau intervenție chirurgicală.
3. Probabilitatea de avort spontan, în medie pe toate cele trei trimestre de sarcină, precum și probabilitatea de deces fetal, este de aproximativ 6%. Acest procent este puțin mai mare (11%) dacă anestezia a fost efectuată în primul trimestru de sarcină. Cea mai periculoasă perioadă în acest sens este primele 8 săptămâni, când se formează și se formează principalele organe și sisteme ale fătului.
4. Probabilitatea nașterii premature atunci când se utilizează anestezia generală în timpul sarcinii este de asemenea de aproximativ 8%.

Preparate pentru anestezie generală

Prin cercetările din ultimii ani s-a dovedit siguranța suficientă a medicamentelor utilizate pentru anestezia generală în timpul sarcinii. Au fost puse sub semnul întrebării și efectele negative asupra fătului ale unor astfel de medicamente, care au fost întotdeauna considerate periculoase, precum diazepamul și protoxidul de azot. Experții au dovedit că în timpul anesteziei în timpul sarcinii, nu medicamentul în sine (anestezicul) în sine este mult mai important, ci tehnica anesteziei. Este extrem de important să preveniți o scădere bruscă a tensiunii arteriale și a gradului de saturație de oxigen a sângelui gravidei în timpul anesteziei generale. Există, de asemenea, punctul de vedere că în timpul sarcinii este mai bine să încercați să evitați utilizarea anestezicelor locale care conțin adrenalină. Chiar și introducerea accidentală a unor astfel de anestezice în vasul de sânge al mamei poate provoca o întrerupere bruscă și persistentă a fluxului sanguin către făt prin placentă. Experții notează că anestezicele locale (populare în stomatologie) precum ultracaina sau articaina conțin adrenalină.

Astfel, putem spune cu siguranță că anestezia generală și intervențiile chirurgicale efectuate în timpul sarcinii sunt destul de sigure pentru sănătatea mamei, dar uneori pot dăuna copilului nenăscut. Primul trimestru de sarcină este întotdeauna considerat cel mai periculos. Decizia finală cu privire la necesitatea intervenției chirurgicale și a anesteziei generale în timpul sarcinii trebuie luată cu mare atenție. Este necesar să se țină seama de toate riscurile impactului negativ al anesteziei și al operației în sine asupra dezvoltării copilului nenăscut. Dacă operația nu este atât de necesară și este posibil să o amânați pentru un timp, atunci cel mai bine este să o efectuați în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină.

Nu orice sarcină este perfectă. Destul de des, în decurs de nouă luni, viitoarele mămici se confruntă cu situații de urgență când este necesară anestezia. Anestezia poate fi necesară atât în ​​timpul, cât și în timpul intervențiilor chirurgicale, care trebuie efectuate imediat.

Dar poate anestezia să aibă un efect negativ asupra fătului? La ce oră sunt cele mai periculoase analgezice? Ce medicamente sunt permise și care sunt interzise pentru utilizare în timpul sarcinii? Acest lucru va fi discutat în articolul nostru.

În ce cazuri în timpul sarcinii ai nevoie de ameliorarea durerii?

De regulă, în timpul sarcinii, medicii încearcă să nu efectueze nicio procedură medicală folosind medicamente, inclusiv anestezice. Prin urmare, dacă operația poate fi amânată pe termen nelimitat, atunci se folosesc tactici de așteptare și de a vedea - până când copilul se naște. Excepțiile sunt:

Frecvența de utilizare a analgezicelor la femeile însărcinate este în medie de aproximativ 1-2%.

Ce pericol prezintă anestezicele pentru făt și viitoarea mamă?

Anestezia, ca orice alte medicamente, poate afecta negativ dezvoltarea sarcinii în orice stadiu. Acest lucru se datorează mai multor factori principali:

• posibilă teratogenitate (medicamentele pot provoca disfuncții ale fătului și deformări severe);
• posibilă asfixie a fătului și moartea acestuia ca urmare a hipoxiei la mamă atunci când se utilizează un anestezic
• probabilitate mare de creștere, ceea ce poate duce la avort spontan sau la naștere prematură

Cea mai periculoasă este utilizarea anesteziei între 2 și 8 săptămâni de sarcină, când toate organele și sistemele bebelușului sunt formate și formate. O altă perioadă periculoasă este al treilea trimestru de sarcină: în acest moment, sarcina fiziologică asupra corpului mamei este maximă și există, de asemenea, o probabilitate mare de a dezvolta travaliu prematur. Prin urmare, medicii încearcă, ori de câte ori este posibil, să efectueze intervenții chirurgicale în al doilea trimestru - între 14 și 28 de săptămâni, când se formează toate organele și sistemele fătului, iar uterul reacționează minim la influențele externe.

În general, conform statisticilor, intervențiile chirurgicale care utilizează anestezie în orice stadiu al sarcinii nu sunt asociate cu riscuri uriașe:

• mortalitatea maternă în timpul anesteziei nu o depășește pe cea a femeilor care nu sunt însărcinate;
• incidența anomaliilor congenitale în timpul unei singure anestezii este comparabilă cu dezvoltarea patologiilor la femeile însărcinate care nu au fost expuse la astfel de efecte;
• probabilitatea decesului fetal este în medie de 6% - când se efectuează operații în al doilea și al treilea trimestru, 11% - când se efectuează intervenții de până la 8 săptămâni;
• Riscul de naștere prematură din cauza anesteziei nu este mai mare de 8%.

Specialistii care efectueaza interventii chirurgicale aleg tacticile optime de management al durerii in functie de complexitatea operatiei si de factorii individuali. Menținerea sarcinii este sarcina lor principală.

Ce tipuri de calmare a durerii și medicamente sunt utilizate pentru anestezie la femeile însărcinate?

Studii recente arată că majoritatea analgezicelor au un nivel adecvat de siguranță pentru mamă și făt. Experții cred, de asemenea, că nu anestezicul în sine joacă un rol important în dezvoltarea ulterioară a anomaliilor, ci tehnica de anestezie - este foarte important să se prevină o scădere bruscă a tensiunii arteriale a gravidei și a nivelului de oxigen din sânge.

Diverse medicamente sunt utilizate pentru anestezie la femeile însărcinate. Astfel, în doze minime, Morfina, Glycopyrolate și Promedol nu dăunează mamei și fătului. Ketamina este, de asemenea, utilizată în doze mici în combinație cu alte medicamente pentru anestezia intravenoasă; cu utilizare prelungită, crește. Lidocaina este folosită pentru anestezia locală, care pătrunde în placentă, dar este rapid eliminată din corpul copilului.

În cazuri extrem de rare, protoxidul de azot și diazepamul sunt folosite pentru ameliorarea durerii, care pot afecta negativ fătul, mai ales în primul trimestru de sarcină. În plus, unii experți susțin că anestezicele locale care conțin adrenalină (de exemplu, ultracaină, utilizată în stomatologie) nu ar trebui să fie utilizate nici la femeile însărcinate - există posibilitatea unei îngustări puternice a vaselor de sânge și a unei perturbări a fluxului sanguin către placentă.

Regională (epidurală) și anestezie locală în timpul sarcinii- cele mai sigure metode de calmare a durerii. Dacă utilizarea lor este imposibilă (în prezența contraindicațiilor sau în cazuri chirurgicale complexe), atunci recurg la anestezie multicomponentă folosind ventilație artificială. După intervenții chirurgicale, se efectuează terapia tocolitică pentru a reduce excitabilitatea uterului și a preveni avorturile spontane sau nașterea prematură.

Astfel, intervenția chirurgicală în timpul sarcinii folosind anestezie poate dăuna copilului nenăscut, mai ales în primul trimestru de sarcină. Prin urmare, pentru a evita problemele, este necesar să eliminați toate sursele cronice de infecție înainte de planificare (de exemplu, vindecare astfel încât să nu fie necesară anestezie dentară în timpul sarcinii) și să fie pe deplin examinate.

Dacă, în timpul sarcinii, intervenția este încă necesară, dar este posibil să o amânați până la o dată ulterioară (nu există durere acută și nicio amenințare evidentă pentru sănătatea mamei), cel mai bine este să efectuați operația în al doilea trimestru de sarcină. .

Și cel mai important, viitoarele mămici ar trebui să-și amintească că sănătatea noastră depinde în mare măsură de noi înșine. Prin urmare, în această perioadă minunată trebuie să fii deosebit de atent.

Indiferent cât de mult ai vrea ca sarcina ta să fie perfectă, nu întotdeauna merge așa. Adesea, viitoarea mamă trebuie să se confrunte cu o situație de urgență care necesită anestezie urgentă. pentru gravide, utilizat în caz de probleme dentare, precum și în timpul intervențiilor chirurgicale urgente. Apar o serie de întrebări: poate anestezia să afecteze negativ copilul? Ce medicamente sunt strict interzise femeilor însărcinate?

Indicații pentru utilizarea anesteziei

În timpul sarcinii, medicul refuză să efectueze diferite proceduri folosind un anestezic. Se crede că este mai bine să nu vă asumați riscuri și să amânați operația pentru mai târziu. Dar există excepții când o femeie însărcinată necesită urgent intervenție chirurgicală:

• Condiții în care viața unei femei este în pericol: cancer de sân, chist ovarian, calculi biliari.
• Insuficiență istmico-cervicală (suturile se pun și se mențin pe colul uterin).
• Boala dentara acuta – pulpita, abces, extractie urgenta a dintelui.

Sunt anestezicele periculoase pentru o femeie însărcinată și un copil?

Anestezia folosind medicamente poate afecta negativ dezvoltarea sarcinii; este periculoasă în diferite etape. Totul se poate termina:

• Teratogenitate (medicamentele duc la afectarea dezvoltării fetale, deformări severe și patologii grave).
• Asfixie fetală, moarte ulterior .
• Hipertonicitatea uterului , ceea ce duce la travaliu prematur și avort spontan.

Anestezia este deosebit de periculoasă din a doua până în a opta săptămână de sarcină, în acest moment se formează toate organele sistemice ale bebelușului.

O perioadă la fel de periculoasă este ultimul trimestru de sarcină, când corpul viitoarei mame suportă sarcina maximă și totul se poate termina cu o naștere prematură.

Atenţie! Toți chirurgii sunt în favoarea efectuării operației în al doilea trimestru de la 14 la 28 de săptămâni; în această perioadă, toate organele copilului sunt dezvoltate, iar uterul practic nu reacționează la diferite influențe externe.

Statistici despre anestezie

Aproape toți medicii spun că operația cu anestezie în orice stadiu al sarcinii are riscuri minime:

• Moartea unei femei însărcinate în timpul anesteziei are loc foarte rar.
• După o singură anestezie, un copil are rareori anomalii congenitale.
• În a doua și a treia perioadă de sarcină, riscul de moarte fetală este de 6%, dar până la 8 săptămâni riscul este de aproape 11%.
• Nașterea prematură prin anestezie are loc doar la 8%.

Chirurgii încearcă întotdeauna să aleagă anestezice blânde pentru o femeie însărcinată. Desigur, multe depind de cât de complicată este operația, dar principalul lucru pentru medic este să nu dăuneze sarcinii.

Anestezie generală pentru operație cezariană

Până acum câțiva ani, în timpul operației de cezariană se folosea doar acest tip de anestezie. Astăzi, anestezia generală este un fenomen rar; se utilizează:

• Dacă coloana vertebrală și - femeia are coagulopatie, sângerare acută, trombocitopenie.
• În situații de urgență - prezentarea transversală a fătului, cordonul ombilical a căzut.
• Nu există timp pentru anestezie regională.

Există o mulțime de consecințe negative după suferință. Este important să se țină cont de faptul că la femeile însărcinate permeabilitatea tractului respirator se modifică complet, astfel încât totul se poate termina cu insuficiență respiratorie severă și pneumonie.

În plus, anestezicele folosite pentru anestezia generală au un impact negativ asupra mamei și copilului. Totul se poate termina cu depresia sistemului nervos al nou-născutului. După o operație cezariană, o femeie doarme mult timp, este letargică, letargică, iar copilul poate avea și el aceste simptome.

Preparate pentru anestezie

Cercetările științifice au demonstrat că aproape toate medicamentele sunt absolut sigure pentru mamă și copil. Experții sunt încrezători că nu anestezicele în sine sunt importante, ci modul în care se administrează anestezia. Este important să monitorizați îndeaproape tensiunea arterială a femeii însărcinate; o scădere bruscă a acesteia, precum și hipoxia la făt, nu ar trebui permise.

Pentru femeile însărcinate, medicul folosește o doză minimă de medicament pentru a nu dăuna copilului. S-a dovedit că în doze mici Morfină, Promedol și Glicopirolat absolut sigur. Folosit frecvent Ketamina, dar nu poate fi folosit mult timp, altfel tonusul uterului va crește.

Anestezia locală se efectuează folosind Lidocoin. Desigur, ajunge la bebeluș prin placentă, dar este sigur și se excretă rapid.

Foarte rar, pot fi folosite ca anestezic Diazepam, protoxid de azot– aceste medicamente au un efect negativ asupra bebelusului, mai ales in prima perioada de sarcina. Unii experți interzic utilizarea anestezicelor care conțin Adrenalină(stomatologilor le place adesea să folosească Ultracaină), în caz contrar, vasele de sânge se pot îngusta și fluxul sanguin va fi întrerupt.

Cele mai sigure tipuri de anestezie sunt cele locale și epidurale. Dacă aceste tipuri nu pot fi utilizate (în cazul unei contraindicații grave), se efectuează ventilație artificială.

După intervenție chirurgicală, terapia tocolitică este necesară pentru a reduce tonusul uterului, precum și pentru a preveni avortul spontan și travaliul prematur.

Deci, toate operațiile cu anestezie sunt periculoase pentru copil, mai ales la începutul sarcinii. Pentru a evita problemele, este important să scapi de toate sursele infecțioase înainte de a planifica un viitor copil. De exemplu, nu uitați să tratați toți dinții cu carii, astfel încât să nu fie nevoie să se facă în timpul sarcinii. În această perioadă există o sarcină uriașă asupra corpului, astfel încât pot apărea probleme grave cu dinții. Dacă în timpul sarcinii este necesară o operație urgentă, care nu poate fi amânată deoarece viața viitoarei mame este în pericol, medicul o va efectua cu siguranță. Foarte des femeilor însărcinate li se îndepărtează apendicita, altfel totul se poate termina cu otrăvire a sângelui și moarte fetală. Înainte de a te decide să te operezi, ai nevoie ca medicul să-ți analizeze cu atenție situația și să ia o decizie finală!

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor și președinte

Joy L. Hawkins, M.D.
Profesor Asociat
Centrul de Științe ale Sănătății al Universității din Colorado
Denver, Colorado 80262

Operația în timpul sarcinii nu este atât de neobișnuită. În fiecare an, 0,75-2% dintre femeile însărcinate sunt supuse unei intervenții chirurgicale. În Statele Unite, aproximativ 75.000 de proceduri de anestezie sunt efectuate anual din acest motiv 1,2. Cele mai frecvente motive pentru intervenție chirurgicală sunt traumatismele, chistul ovarian, apendicita 3,4, tumorile mamare și patologia cervicală. De asemenea, menționăm că pacientele însărcinate au suferit cu succes craniotomie sub hipotensiune controlată, intervenții chirurgicale pe inimă cu bypass cardiopulmonar și chiar transplant hepatic. În timpul tuturor acestor manipulări, avem grijă de siguranța atât a mamei, cât și a fătului. În acest sens, este necesar să ne amintim următoarele lucruri: 1) unele procese fiziologice din corpul unei femei însărcinate apar diferit; 2) anumite anestezice par a fi teratogene; 3) în timpul anesteziei, alimentarea cu sânge a uterului nu trebuie în niciun caz întreruptă; 4) anestezia poate afecta negativ fătul; și 5) nașterea prematură este inacceptabilă, deoarece este principala cauză de deces a copilului.

Modificări fiziologice în timpul sarcinii

La planificarea îngrijirii anestezice pentru o femeie însărcinată, la elaborarea unui plan de anestezie, medicul anestezist trebuie să țină cont de fiziologia mamei și a fătului. Deja în primul trimestru, există o creștere a debitului cardiac și a volumului sanguin circulant, iar până la 28 de săptămâni de gestație acești indicatori sunt deja cu 30-40 la sută mai mari decât cei dinaintea sarcinii. Dacă o femeie este însărcinată cu gemeni, volumul sanguin circulant poate crește cu 60%. La aproximativ 30 de săptămâni de gestație, debitul cardiac crește cu 30%. Acest indicator atinge valoarea maximă imediat după naștere (crește cu 80 la sută din normă), ceea ce este asociat cu autotransfuzia de sânge din dimensiunea redusă a uterului și încetarea compresiei aortei abdominale și a venei cave inferioare; De obicei, debitul cardiac revine la parametrii inițiali la 12 săptămâni postpartum, deși acest lucru poate să nu apară. Tensiunea arterială normală este menținută prin vasodilatație. În ciuda creșterii volumului sanguin circulant și a debitului cardiac, gravidele sunt predispuse la hipotensiune în decubit dorsal. Aproximativ 10% dintre femeile aflate la sfârșitul sarcinii pot prezenta simptome de șoc hipovolemic atunci când sunt culcate pe spate, care apare din cauza compresiei mecanice a venei cave inferioare, care afectează întoarcerea venoasă către inimă. Comprimarea aortei abdominale nu provoacă simptome semnificative la mamă, dar provoacă hipotensiune în vasele uterine și hipoxie fetală. Prin urmare, în timpul transportului la spital și pe toată durata șederii în sala de operație, este necesar să se deplaseze uterul în partea stângă.

Cea mai semnificativă modificare a funcției pulmonare în timpul sarcinii este o scădere a capacității funcționale reziduale (FRC). Începând cu al doilea trimestru, FRC scade cu 20 la sută, în timp ce consumul de oxigen crește cu 20 la sută. În plus, 30 la sută dintre femeile însărcinate, în special fumătoarele și femeile care au murit întârziat, se confruntă cu închiderea căilor respiratorii în timpul expirației normale când stau întins pe spate. Acești factori reduc livrarea de oxigen către organism într-un moment în care este necesar în cantități crescute, ceea ce predispune la o scădere rapidă a p02 în sala de operație în timpul apneei sau la un episod scurt de obstrucție a căilor respiratorii. Toate pacientele gravide trebuie să primească o preoxigenare adecvată înainte de intubare. Volumul minut al ventilației la femeile însărcinate este crescut cu 50 la sută din cauza creșterii volumului curent; prin urmare, valoarea normală a pco2 scade cu 10 mm. rt. Art., care este însoțită de o scădere a concentrației de bicarbonat. Valorile pO2 arteriale sunt crescute pe măsură ce ventilația alveolară crește cu 70%. De-a lungul tractului respirator, capilarele sunt umplute cu sânge, ceea ce crește probabilitatea de leziuni traumatice ale căilor respiratorii în timpul manipulărilor pentru a-și menține permeabilitatea sau în timpul introducerii unui tub în stomac. Se recomanda folosirea unor tuburi endotraheale mai mici (6 sau 7), evitarea intubatiei nazotraheale si evitarea introducerii tuburilor gastrice prin nas.

Femeile însărcinate au un risc crescut de aspirație din cauza atât cauzelor hormonale, cât și mecanice. Nivelurile de gastrină încep să crească deja în primele etape ale sarcinii, ceea ce duce la o creștere a acidității conținutului gastric, în timp ce progesteronul reduce activitatea motorie a tractului gastrointestinal. Un uter mărit deplasează secțiunea pilorică a stomacului, ceea ce perturbă procesul de golire a acestuia și duce la disfuncția sfincterului piloric. Simptomul „durerii arzătoare în inimă” indică prezența refluxului, care apare din cauza scăderii gradientului de presiune pe părțile opuse ale sfincterului piloric; este în medie de aproximativ 7 mm H 2 O ( pentru comparație, în mod normal gradientul de presiune este de 28 mm H 2 O). În perioada preoperatorie, toate pacientele însărcinate trebuie împiedicate de la aspirație folosind antiacide nespecifice, precum și blocante H2 și metoclopramidă (Cerucal).

Modificările neurologice care apar în timpul sarcinii devin un factor datorită căruia concentrația alveolară minimă (MAC) a anestezicelor inhalatorii scade cu 25-40 la sută. Pierderea conștienței poate apărea chiar și atunci când se inhalează „doze sedative” de medicamente inhalate. În plus, nevoia de anestezice locale atunci când sunt administrate pe cale epidurală și subarahnoidiană este redusă cu 30 la sută, probabil datorită efectului progesteronului asupra sensibilității fibrei nervoase. În spațiul epidural, anestezicele locale se răspândesc mai larg, ceea ce devine vizibil deja în primul trimestru de sarcină, iar acest fenomen este cauzat mai mult de factori hormonali decât de factori mecanici (factorii mecanici includ, de exemplu, dilatarea venelor epiduralei). spatiu datorat compresiei venei cave inferioare) .

Oxigenarea fătului depinde de cantitatea de oxigen din sângele mamei și este direct proporțională cu intensitatea fluxului sanguin uterin. Hiperventilația și alcaloza duc la o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei materne spre stânga, ceea ce determină o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigenul din sângele mamei, astfel încât fătul începe să primească mai puțin oxigen. Cu ventilația continuă cu presiune pozitivă, există o scădere a întoarcerii venoase către inimă, ceea ce poate determina o reducere cu 25% a fluxului sanguin uterin. Orice episod de hipotensiune arterială maternă, indiferent de cauza acestuia, poate provoca asfixie fetală.

Teratogenitatea și siguranța medicamentelor anestezice

Ce ar trebui să spună un anestezist unei paciente gravide înainte de operație despre efectele secundare ale medicamentelor anestezice asupra fătului? Poate un anestezist să-și convingă pacientul? Deformările grave la naștere apar cu o rată de 3% în populația generală, dar cauza exactă sau mecanismul unei anumite deformări poate fi identificată în mai puțin de 50% din cazuri 5 . Deși anestezilor li se pune adesea întrebarea cu privire la teratogenitatea medicamentelor pe care le folosesc, adesea nu există un consens și uneori este imposibil să o obțină. Cu toate acestea, problema teratogenității se bazează pe mai multe principii generale, familiaritatea cu care ajută la determinarea planului de anestezie.

Potențiala teratogenitate a unui medicament este influențată de factori precum: 1) momentul administrării medicamentului, 2) sensibilitatea pacientului individual la medicament, 3) numărul de administrări de medicament și 4) incidența generală a anomaliilor congenitale ale medicamentului. La prescrierea agenților teratogene, este necesar să ne amintim că fătul este cel mai vulnerabil în 15-90 de zile de gestație, când au loc procesele de organogeneză (Figura 1). Procesele de organogeneză sunt complet finalizate până în a 13-a săptămână de gestație; după acest timp, efectul teratogen principal este exprimat în întârzierea dezvoltării fetale sau apariția tulburărilor funcționale; defectele anatomice grosolane sunt mai puțin frecvente. Diferite organe sunt vulnerabile în momente diferite.

Perioadele de maximă sensibilitate a organelor la efectele medicamentelor teratogene în perioada organogenezei sunt următoarele: pentru creier aceasta este de 18-38 de zile de gestație; pentru inimă - 18-40 de zile; pentru organele vizuale - 24-40 de zile; pentru membre - 24-36 de zile; pentru organele genitale - 37-50 de zile.

Medicamentele pot provoca defecte specifice dacă sunt prescrise în perioadele critice de organogeneză de mai sus, dar în alte perioade de gestație este posibil să nu aibă niciun efect patologic. Genotipurile diferite prezintă sensibilitate diferită la efectele factorilor teratogene. Copiii alcoolicilor cronici se nasc cu multiple manifestări ale sindromului alcoolic fetal. 6,7 În plus, există un anumit prag sub care cantități mici de medicament nu sunt teratogene, deși concentrații mai mari pot provoca anomalii congenitale. În orice populație există un anumit număr de malformații congenitale, indiferent de efectul anumitor medicamente. De exemplu, dacă 1 milion de femei iau acetaminofen (paracetamol) în timpul sarcinii, 30.000 dintre copiii lor vor avea alte anomalii care nu sunt legate de acetaminofen.

Incidența anomaliilor de dezvoltare este influențată și de factori medicali și sociali. Anomaliile congenitale la copiii născuți din mame cu diabet apar în 4-12 la sută din cazuri. Studii recente au descoperit că monitorizarea atentă a nivelului de glucoză înainte de implantarea unui ovul fertilizat și pe tot parcursul sarcinii poate reduce incidența anomaliilor congenitale la 1,2%. 8 Abuzul de cocaină și heroină duc la microcefalie și alte anomalii ale dezvoltării creierului fetal. 9-11 Ce medicamente teratogene a luat tatăl este, de asemenea, de mare importanță. Descendenții bărbaților care abuzează de cocaină au un risc crescut de anomalii congenitale. 12 Cocaina pătrunde în sperma și poate intra în ovul în timpul fertilizării, provocând perturbarea dezvoltării normale a fătului. Înainte ca orice medicament, inclusiv anestezicele, să fie clasificat ca teratogen, este necesar să se evalueze cu atenție posibila influență a tuturor factorilor menționați mai sus.

Studiul teratogenității și abortogenității medicamentelor utilizate în anestezie are loc în trei direcții: 1) experimente pe animale mici ( De exemplu, șobolani Sprague-Dawley și embrioni de pui), 2) supravegherea epidemiologică a personalului sălii de operație și a stomatologilor, adică a persoanelor care sunt expuse în mod constant la doze subnarcotice de anestezice inhalatorii și 3) studii de urmărire la femeile care au suferit intervenții chirurgicale în timpul sarcinii .

Experimente pe animale mici

Astfel de studii sunt greu de implementat în practică și chiar mai greu de interpretat rezultatele lor. Efectul teratogen este exprimat diferit la diferite specii de animale, iar datele obținute în timpul experimentelor nu fac întotdeauna posibilă prezicerea posibilelor efecte ale anumitor medicamente asupra organismului uman. De exemplu, talidomida provoacă una sau două defecte la rozătoare, deși același medicament s-a dovedit a fi foarte teratogen la om. Experimentele în care rozătoarele sau embrionii de pui sunt plasați pentru perioade lungi de timp într-un mediu cu o concentrație mare de anestezice inhalatorii nu simulează cu exactitate condițiile adevărate care există în sala de operație. Este posibil ca cercetătorii să nu poată monitoriza tensiunea arterială, temperatura, parametrii de ventilație, oxigenarea sau nivelul zahărului din sânge - indicatori care sunt în mod normal monitorizați îndeaproape de anestezisti. De exemplu, dacă sedarea sau anestezia împiedică un animal de testat să se hrănească normal, acesta poate dezvolta hipoglicemie. Este dificil de determinat dacă defectele fizice la naștere sunt rezultatul medicamentului în sine sau dacă apar sub influența modificărilor fiziologice induse de anestezicul general. Cu toate acestea, experimentele pe animale mici sunt benefice și trebuie continuate, deoarece, altfel, obținerea de informații despre teratogenitatea medicamentelor ar necesita efectuarea de studii pe un număr mare de femei însărcinate. Astfel de studii sunt destul de dificil de efectuat și uneori sunt complet imposibile.

Experimentele pe animale mici au stabilit deja siguranța unor medicamente. Siguranța opioidelor este dincolo de orice îndoială. S-a demonstrat că morfina 13 , fentanilul 14 , sufentanilul 15 și alfentanilul 15 nu au efecte secundare chiar și atunci când sunt utilizate în doze foarte mari. Copiii femeilor care abuzează de droguri prezintă adesea o dezvoltare fizică întârziată, deși în acest grup de risc se observă anomalii congenitale la naștere cu aceeași frecvență ca și la copiii născuți din mame sănătoase. 10 Studiile au stabilit siguranța altor medicamente intravenoase, cum ar fi tiopentalul, metohexitalul, etomidatul și ketamina. 16

În 1975, s-a raportat pentru prima dată că administrarea de diazepam în timpul sarcinii a crescut incidența buzei despicate la copii. 17 Studiile ulterioare nu au putut confirma acest fapt; mai mult, s-a dovedit că, pe lângă diazepam, aceste femei au luat și alte medicamente teratogene și au abuzat de alcool. 18 Cu toate acestea, prospectul privind utilizarea benzodiazepinelor, inclusiv a midazolamului, conține următorul avertisment: „Unele studii au constatat că administrarea de benzodiazepine (diazepam și clordiazepoxid) în timpul sarcinii crește riscul de anomalii congenitale la sugari. Prin urmare, înainte de a utiliza medicamente din acest grup în timpul sarcinii, pacienta dumneavoastră trebuie informată cu privire la potențialul efectelor adverse ale acestor agenți farmacologici asupra fătului.” 19 Medicul anestezist trebuie să stabilească clar dacă utilizarea benzodiazepinelor este justificată într-o anumită situație clinică.

Studiile au descoperit că inhalarea de halotan, enfluran sau izofluran în timpul gestației timp de 6 ore pe zi timp de trei zile la doze de 0,75 MAC (care este 0,8% pentru halotan, 1,05% pentru izofluran sau 1,65% pentru enfluran) nu are un efect teratogen. . 20 Utilizarea lidocainei înainte de concepție și pe toată durata sarcinii în doze de până la 500 mg/kg/zi nu are efect teratogen și nu afectează funcțiile de reproducere. 21.22

Oxid de azot

Există încă controverse în rândul anestezologilor cu privire la oportunitatea utilizării protoxidului de azot la începutul sarcinii, iar unele centre științifice recomandă împotriva utilizării acestuia. 23 Recomandările lor se bazează pe faptul că protoxidul de azot poate inhiba metionin sintetaza (MS), care ar putea interfera cu sinteza ADN-ului la un făt cu creștere rapidă. Studii recente la șobolani Sprague-Dawley au descoperit că o inhalare de 24 de ore a 75% protoxid de azot în ziua 9 de gestație a dus la o creștere de patru ori a incidenței „resorbției sarcinii” (care este echivalentul avorturilor spontane la om), un creșterea de șapte ori a incidenței anomaliilor de organ și pierderea întârziată a sarcinii.formarea sistemului musculo-scheletic. 24 Un astfel de regim de dozare a protoxidului de azot este extrem de rar în condiții neexperimentale; în plus, cercetătorii nu au monitorizat funcționarea sistemului cardiovascular și respirator și au efectuat inhalarea protoxidului de azot în perioada critică a gestației. Printre altele, șobolanii nu au mâncat nicio hrană în timpul inhalării a 75% protoxid de azot. Cu toate acestea, acest experiment a adus o atenție reînnoită asupra problemei utilizării protoxidului de azot (N2O) în timpul sarcinii la om. Inhalarea de N 2 O provoacă disfuncții dependente de timp și doză a măduvei osoase și anemie megaloblastică, similară cu cea care se dezvoltă cu deficiența de vitamina B12. Acest lucru a fost descris pentru prima dată la pacienții cu sindrom convulsiv, care au fost ventilați și sedați folosind N 2 O. 25-27 Protoxidul de azot inactivează vitamina B 12, care este o coenzimă a metionin sintetazei (MS), care determină o scădere a activității metioninei. sintetaza si perturba sinteza precursorilor ADN-ului. 28 Administrarea de acid folic ajută la prevenirea disfuncțiilor măduvei osoase 29, pe baza cărora s-a sugerat că o scădere a activității metionin sintetazei este unul dintre motivele efectului teratogen al protoxidului de azot.

Experimente suplimentare pe șobolani Sprague-Dawley au arătat că activitatea SM la făt este în mod normal de 50 la sută din activitatea acestei enzime la animalul-mamă. 30 Inhalarea de protoxid de azot a dus la o suprimare dependentă de timp și de doză a activității sindromului metabolic, chiar și atunci când concentrația de protoxid de azot a fost de numai 7,5 la sută. 31 Cu toate acestea, efectul teratogen al protoxidului de azot a fost realizat doar atunci când concentrația sa a depășit 25 la sută. 32 Cu alte cuvinte, inhibarea activității MS a fost observată la concentrații de protoxid de azot mai mici de 10%, în timp ce efectul teratogen al acestui medicament a fost realizat la concentrații de 25% sau mai mult. De asemenea, alte date nu au susținut ipoteza că efectele teratogene ale protoxidului de azot se dezvoltă datorită inhibării metionin sintetazei. Experimentele inițiale au fost efectuate în condiții destul de specifice: anomalii fetale au fost găsite cu inhalarea de 75% protoxid de azot timp de 24 de ore, deși acest regim de dozare nu se realizează niciodată în sala de operație. Pe de altă parte, inhalările repetate de protoxid de azot timp de 8 ore în alte perioade de gestație nu au provocat efecte secundare. 35 Astfel de contradicții i-au forțat pe unii cercetători să caute alte mecanisme prin care se realizează efectele secundare ale protoxidului de azot asupra fătului.

Deoarece suprimarea activității MetS afectează metabolismul acidului folic, unii cercetători au tratat animalele în prealabil cu acid folic (și au primit din nou inhalarea de 24 de ore de protoxid de azot 75% în ziua 9 de gestație). 34 Supraviețuirea (ratele de avort spontan) a fost similară în cele două grupuri de animale, iar incidența malformațiilor musculo-scheletale grave a crescut de cinci ori, de la 8,4% în grupul martor la 41,3% în grupul de animale care au primit protoxid de azot fără acid folic. Cu toate acestea, incidența anomaliilor în grupul cu acid folic a fost de 19,1 la sută, ceea ce nu este mult diferit de grupul de control. În acest sens, unele centre de cercetare au început să prescrie preparate cu acid folic înainte de operație femeilor care plănuiesc să se supună anesteziei generale în timpul sarcinii. Studii recente pe oameni au arătat că administrarea de acid folic înainte și după fecundarea ovulului duce la o reducere a incidenței defectelor neurologice la făt. 35 Din acest motiv, Serviciul de Sănătate Publică al Statelor Unite recomandă ca toate femeile aflate la vârsta fertilă să ia zilnic suplimente de acid folic.

Datele obținute în urma experimentelor pe rozătoare sunt destul de greu de interpretat în raport cu oamenii. Cele două studii de mai jos pun la îndoială relevanța datelor despre metionin sintetaza la om. Primul studiu a măsurat activitatea MC în țesutul placentar uman în urma operațiilor cezariane efectuate folosind protoxid de azot. 36 Sa constatat că, în acest caz, activitatea MC nu a fost diferită de nivelul de activitate al aceleiași enzime în placentă după nașterea vaginală normală fără utilizarea protoxidului de azot. Deoarece protoxidul de azot nu afectează activitatea SM în placenta umană, este puțin probabil să inhibe SM în țesutul fetal uman. Un al doilea studiu a măsurat rata de inactivare a MS la femeile supuse laparotomiei folosind 70% protoxid de azot. 37 S-a dovedit că activitatea enzimei scade la jumătate în 46 de minute, dar la șobolani acest lucru se întâmplă în doar 5 minute. Prin urmare, se crede că protoxidul de azot nu are efecte nocive la oameni dacă este inhalat mai puțin de 45 de minute.

Dezacordurile privind utilizarea protoxidului de azot devin semnificativ mai reduse atunci când problema tulburărilor biochimice (scăderea activității SM) și efectele adverse asupra proceselor reproductive (avorturi spontane și anomalii congenitale) încep să fie luate în considerare de către specialiști fiecare separat. Teoria biochimică se bazează pe presupunerea că efectele adverse ale protoxidului de azot asupra proceselor de reproducere sunt rezultatul unei scăderi a activității sindromului metabolic, în urma căreia metabolismul acidului folic este perturbat și procesele de sinteză a ADN-ului sunt distorsionat. Totuși, acest lucru nu ia în considerare faptul că întreruperea proceselor biochimice (scăderea activității MS) are loc chiar și la inhalarea de doze extrem de mici de protoxid de azot (0,75 la sută) pentru o perioadă scurtă de timp (5 minute), iar efectele teratogene sunt realizată în 24 de ore.inhalarea protoxidului de azot în concentraţii mari.

Există o altă teorie care ia în considerare efectul protoxidului de azot asupra tonusului sistemului nervos simpatic. După cum se știe, protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și provoacă vasoconstricție. Adăugarea de anestezice generale halogenate la amestecul de inhalare de protoxid de azot face posibilă evitarea completă a malformațiilor congenitale și a cazurilor de „resorbție a sarcinii”, deși activitatea sindromului metabolic în ambele grupuri scade cu aceeași cantitate. 38,39 Efectele simpaticolitice ale halotanului și izofluranului par să reducă hiperactivitatea simpatică cauzată de protoxidul de azot, permițând menținerea fluxului sanguin adecvat prin uter. În acest studiu, efectul protector al acidului folic nu a fost confirmat, ceea ce a dat dreptul dezvoltatorilor săi să declare că nu este necesar să se prescrie suplimente de acid folic femeilor însărcinate a căror anestezie generală este planificată să fie efectuată cu protoxid de azot. Cercetătorii susțin că teratogenitatea se datorează faptului că protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și reduce fluxul sanguin uterin. Este puțin probabil ca o scădere a activității metionin sintetazei să fie singurul, și cu atât mai puțin principalul factor care explică efectul teratogen al protoxidului de azot.

Unele studii retrospective pe oameni au evaluat efectele protoxidului de azot la începutul sarcinii și au concluzionat că medicamentul nu provoacă efecte secundare asociate cu utilizarea sa. 40-41 Crawford și Lewis afirmă că „...credem că opinia conform căreia femeile din primul și al doilea trimestru de sarcină nu ar trebui să inhaleze protoxid de azot fără a administra mai întâi acid folic este nejustificată și provoacă stres și anxietate inutil în rândul femeilor aflate la vârsta fertilă. .” vârsta și reprezentanții lor medicali.” 40 Chiar și în cazurile în care extragerea ovocitelor pentru inseminare artificială ulterioară in vitro a fost efectuat sub anestezie cu protoxid de azot, frecvența anomaliilor cromozomiale și indicele de fertilizare reușită au rămas neschimbate. 42

Datele privind utilizarea protoxidului de azot pot fi rezumate după cum urmează. În primul rând, protoxidul de azot poate avea un efect teratogen la animale, care se datorează, cel mai probabil, unei scăderi a fluxului sanguin uterin, mai degrabă decât inhibării activității metionin sintetazei. Utilizarea anestezicelor generale halogenate ajută la prevenirea scăderii fluxului sanguin uterin. În al doilea rând, unele studii nu arată că acidul folic este protector, deși dozele zilnice de întreținere de acid folic reduc incidența generală a defectelor neurologice la naștere. Și în al treilea rând, în ciuda faptului că protoxidul de azot poate provoca efecte teratogene la animale în anumite regimuri de dozare, protoxidul de azot nu s-a dovedit a fi teratogen la oameni.

Efectul agenților anestezici asupra personalului din sala de operație

O modalitate alternativă de a studia efectele anestezicelor în timpul sarcinii este de a studia efectele anestezicelor inhalatorii asupra sălii de operație sau personalului stomatologic. Aerul atmosferic din cabinetul stomatologic și sala de operație este contaminat cu vapori de anestezice gazoase; În literatura de specialitate, există dovezi că femeile care lucrează în astfel de condiții au mai multe șanse de a avea avorturi spontane, iar copiii lor au mai multe șanse de a avea anomalii congenitale. 43,44 Un studiu recent a încercat să examineze efectele concentrațiilor mari de protoxid de azot asupra femeilor care lucrează în stomatologie; S-a dovedit că această categorie de persoane avea o funcție de reproducere semnificativ redusă, care a fost evaluată pe baza numărării numărului de cicluri menstruale necesare sarcinii. 45

Cu toate acestea, studiile retrospective pot fi supuse unor erori metodologice. De exemplu, un studiu a constatat că rata avorturilor spontane în rândul membrilor populației care nu se confruntă cu anestezice inhalatorii în viața de zi cu zi a fost de 31 la sută. 46 În schimb, multe studii despre efectele nocive ale anestezicelor inhalatorii asupra personalului medical raportează rate semnificativ mai mici de avort spontan (3,5-10,5 la sută) în grupurile de control. Acest lucru se poate datora parțial faptului că femeile a căror activitate implică contactul cu anestezice inhalatorii sunt conștiente de efectele nocive ale acestora din urmă asupra funcției de reproducere a organismului și au o mai bună înțelegere a consecințelor la care le poate duce. Un alt punct slab al studiilor retrospective este lipsa unor criterii stricte care să determine natura sau durata efectelor anestezice, precum și concentrația acestora (aceste criterii variază foarte mult, în funcție de mai mulți factori, De exemplu asupra gamei de sarcini din competența acestui specialist ( De exemplu un medic este specializat în efectuarea anesteziei cu mască, celălalt efectuează blocaje regionale), echipamentul anestezic folosit, eficacitatea sistemelor de curățare). Toate acestea complică procesul de creare a unui grup reprezentativ de subiecți de control. Este posibil ca cercetătorii să nu ia în considerare alți factori, cum ar fi stresul, expunerea la radiații, vârsta maternă, fumatul, istoricul obstetric și comorbiditățile precum diabetul.

În analiza noastră a studiilor publicate înainte de 1985, am găsit un număr mare de inexactități în designul studiilor. 47 Printre acestea se numără lipsa unor criterii clare pentru durata și natura efectelor anestezicelor, subestimarea influenței potențialilor factori asociați și multe altele. Unii autori ai acestor studii au ajuns la concluzia că nu există dovezi suficiente pentru a sugera că expunerea personalului sălii de operație la anestezice inhalatorii are ca rezultat o creștere a avorturilor spontane sau a anomaliilor congenitale.

În lucrările ulterioare, s-a încercat eliminarea deficiențelor anterioare și, ca urmare, s-a constatat că la femeile a căror activitate profesională este legată de munca în sala de operație, probabilitatea avortului spontan și apariția anomaliilor congenitale la copil nu este crește, riscul de a avea copii subponderali nu crește și nu există o creștere a mortalității perinatale. Într-un astfel de studiu, studiul a implicat asistente care lucrau în sala de operație care au suferit avorturi spontane sau anomalii fetale; În consecință, s-a dovedit că, în această categorie de oameni, natura acțiunii și doza de anestezice inhalatorii nu au fost diferite de cele care au afectat asistentele care au lucrat constant în sala de operație și au dat naștere nou-născuților normali. 48 Un alt studiu a comparat nivelul de stres al personalului medical dintr-o sală de operație cu cel al asistentelor dintr-o secție medicală obișnuită; S-a dovedit că frecvența avorturilor spontane, anomaliile fetale și nivelul mortalității perinatale în grupurile comparate au fost aceleași. 49 În zilele noastre, sălile de operație sunt echipate pe scară largă cu sisteme de filtrare și purificare a aerului și, prin urmare, există puține motive să credem că contactul constant cu anestezicele inhalatorii în sala de operație prezintă un pericol pentru sănătate în timpul sarcinii.

Consecințele intervenției chirurgicale în timpul sarcinii

Intervenția chirurgicală în timpul sarcinii crește riscul de avort spontan. 50,51 Există mai multe motive pentru aceasta; intervenția chirurgicală poate duce la moartea intrauterină a fătului, poate provoca nașterea prematură sau poate contribui la apariția anumitor anomalii. Niciun studiu nu a stabilit o legătură directă între intervenția chirurgicală și apariția anomaliilor congenitale, dar există dovezi convingătoare că anomaliile fetale (adesea incompatibile cu viața) sunt adesea cauza principală a nașterii premature. Care este cauza decesului fetal - fond preoperator nefavorabil, agresiune chirurgicală sau anestezie? Unele studii au examinat datele de urmărire de la femeile care au suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii; aceste lucrări aveau ca scop stabilirea cauzelor morţii fetale.

O astfel de lucrare a fost realizată în Canada, unde au fost recuperate din arhive contracte de asigurări de sănătate pentru perioada 1971-1978, încheiate de diverse companii de asigurări cu peste 2.500 de femei care au suferit intervenții chirurgicale în timpul sarcinii; datele obținute au fost comparate cu rezultatele unui sondaj la același număr de paciente a căror sarcină a decurs fără probleme, fără intervenție chirurgicală. 52 Ca urmare, s-a constatat că riscul de anomalii congenitale nu crește, dar riscul de avort spontan crește la acele femei care au fost operate sub anestezie generală în primul sau al doilea trimestru de sarcină (scorul de risc a fost 2 pentru intervențiile ginecologice). și 1,54 pentru operații la alte organe). Riscul de avort spontan nu a crescut la grupul de femei care nu au primit niciun anestezic general sau local în timpul sarcinii și care nu au suferit blocaj spinal. Autorii lucrării au concluzionat că intervenția chirurgicală are un impact semnificativ asupra cursului sarcinii, mai ales atunci când este efectuată pe organele de reproducere, iar anestezia generală în sine este un factor de risc. 53

Lucrări și mai cuprinzătoare au fost efectuate în Suedia, unde 5.400 de femei însărcinate care au suferit o intervenție chirurgicală au fost examinate între 1973 și 1981. 2 Din nou, studiile au arătat că intervenția chirurgicală în timpul sarcinii nu este asociată cu o incidență crescută a anomaliilor congenitale; cu toate acestea, se pare că ratele mortalității perinatale sunt în creștere și copiii cu greutate mică la naștere (mai puțin de 1.500 de grame) se nasc mai des, chiar dacă intervenția chirurgicală a fost efectuată cu mult înainte de naștere. Nicio metodă analgezică nu a fost identificată ca prezentând un risc deosebit pentru făt. Dimpotrivă, riscul oricăror consecințe nedorite în timpul anesteziei generale a fost egal de mai jos, decât se presupunea, ceea ce a dat autorilor motive să vorbească despre „efectul protector” al anesteziei generale. Cercetătorii au ajuns la concluzia că boala care a provocat operația este principalul factor care influențează cursul sarcinii. Deoarece protoxidul de azot a fost utilizat în 98% din anestezia generală, autorii au concluzionat că protoxidul de azot nu este nici toxic, nici teratogen. Într-un subgrup mai mic de paciente care au suferit apendicectomie în timpul sarcinii, s-au obținut rezultate similare - riscul de anomalii congenitale nu crește, iar frecvența avorturilor spontane crește în prima săptămână după operație. 54

Din păcate, niciunul dintre aceste studii nu a putut determina cauza exactă a avorturilor spontane. Nașterea prematură în perioada postoperatorie (care este identificată în studiile menționate mai sus drept principala cauză a decesului fetal) sa datorat cel mai probabil prezenței unui fond premorbid nefavorabil înainte de operație și nu a fost asociată cu utilizarea vreunui anestezic, o o anumită metodă de anestezie sau o anumită tehnică. Patologia intraabdominală, patologia organelor pelvine și uterine prezintă cel mai mare risc în timpul sarcinii.

Pentru a rezuma tot ceea ce s-a spus, observăm că nici un singur medicament utilizat în anestezie, cu excepția cocainei, nu a fost desemnat până acum ca având efect teratogen la om. Tabelul 1 enumeră medicamentele clasificate ca teratogene de către Asociația Americană a Obstetricienilor și Ginecologilor. 5 Vă rugăm să rețineți că această listă nu conține niciun alt anestezic în afară de cocaina, care va fi de interes pentru acei anestezologi care sunt specializați în furnizarea de gestionare a durerii femeilor în timpul sarcinii. Cu toate acestea, trebuie amintit că hipoxia 55, hipercapnia și hipotensiunea (afectarea fluxului sanguin uterin) contribuie la apariția anomaliilor de dezvoltare și pot duce la moartea fătului în orice stadiu al gestației.

Efectuarea anesteziei la pacientele cu patologie chirurgicală în timpul sarcinii

Examen preoperator

Tabelele 2 și 3 prezintă principiile de bază ale managementului pacientului la începutul și la sfârșitul sarcinii. Alegerea celei mai adecvate metode de calmare a durerii se face luând în considerare dacă sarcina a fost verificată la o anumită pacientă cu patologie chirurgicală. Un medic anestezist, atunci când își vizitează pacienta în vârstă fertilă în perioada preoperatorie, în toate cazurile este obligat să se intereseze dacă aceasta este însărcinată. Dacă există vreo îndoială, trebuie efectuat un test de sarcină. Date nepublicate sugerează că doar aproximativ 10 la sută dintre anestezisti și chirurgi sunt interesați de data ultimei perioade menstruale (LMP). 56 Medicul anestezist este obligat să indice DPM în istoricul medical.

Dacă este posibil, intervenția chirurgicală electivă trebuie amânată până în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină pentru a proteja fătul de expunerea la anestezice în perioada de organogeneză (până în a 13-a săptămână de gestație). Un studiu a examinat riscul de colecistectomie în timpul sarcinii, 57 cu nouă paciente supuse unei intervenții chirurgicale pentru colecistită în diferite stadii ale sarcinii. La trei dintre ele operația a fost efectuată în primul trimestru; La două femei, avortul spontan a apărut la scurt timp după operație, iar la una, întreruperea spontană a sarcinii a avut loc la 3 săptămâni după operație. Trei paciente au fost operate în al treilea trimestru de sarcină; la două dintre ele nașterea a fost prematură și a avut loc la scurt timp după operație, la o pacientă nașterea a fost urgentă. Ultimele trei paciente au fost operate în al doilea trimestru de sarcină, iar toate au născut la termen copii sănătoși. Aceste date pot indica faptul că atunci când intervenția chirurgicală este efectuată în al doilea trimestru de sarcină, riscul de naștere prematură este mai scăzut decât atunci când intervenția chirurgicală este efectuată mai târziu în timpul sarcinii, deoarece în perioadele ulterioare de gestație uterul devine mai susceptibil la efectele diverșilor iritanți.

În timpul evaluării preoperatorii, medicul anestezist și chirurgul discută dacă intervenția chirurgicală poate determina întreruperea prematură spontană a sarcinii și ce risc prezintă pentru făt; În plus, pacientul trebuie să fie asigurat că anestezicele sau tehnicile de ameliorare a durerii utilizate nu vor provoca daune semnificative fătului. Utilizați regimuri de premedicație eficiente care reduc suficient anxietatea, fac mama să se simtă mai confortabilă și, de asemenea, împiedică eliberarea catecolaminelor endogene, care pot reduce fluxul sanguin uterin. Opioidele și barbituricele pot fi utilizate în siguranță chiar și la începutul gestației. Dacă clinicianul intenționează să utilizeze benzodiazepine, el sau ea trebuie să se familiarizeze mai întâi cu conținutul prospectului însoțitor. După ce a decis să utilizeze agenți care reduc salivația, este necesar să ne amintim că glicopirolatul nu are un efect compromițător asupra hemodinamicii corpului matern; în plus, nici atropina și nici glicopirolatul nu au efecte adverse asupra fătului. 58 În perioada preoperatorie este necesară prevenirea complicaţiilor aspiraţiei. folosind în acest scop o combinație între un antiacid nespecific, un blocant al receptorilor H2 și metoclopramidă (cerucal). Administrarea de paracetamol ajuta la reducerea ratei de golire gastrica in primul trimestru de sarcina. 59

În scopuri preventive, obstetricianul poate prescrie medicamente tocolitice (reducătoare de travaliu). Pentru aceasta, cele mai des sunt utilizate supozitoare cu indometacin; Medicul anestezist, de regulă, nu participă la astfel de activități pur obstetricale. 60 Cu toate acestea, înainte de administrarea de β-agonişti sau sulfat de magneziu, trebuie evaluate efectele acestora asupra hemodinamicii şi interacţiunilor cu medicamentele anestezice. Pacientul trebuie să fie informat despre simptomele travaliului prematur, cum ar fi durerile de spate, deoarece în perioada postoperatorie acest lucru face posibilă detectarea debutului travaliului prematur la o dată mai devreme. În cele din urmă, dacă gestația este mai mare de 20 de săptămâni, încurajați-vă pacienta să se întindă pe partea stângă în timpul transportului la sala de operație pentru a evita comprimarea venei cave inferioare și a arterei abdominale.

Efectuarea anesteziei

În timpul operației este obligatorie monitorizarea tensiunii arteriale a mamei, a oxigenării (pe baza FI O2 și pulsoximetriei), a ventilației (de preferință pe baza CO 2 final de maree) și a temperaturii. Încercați să evitați hipoglicemia. După a 16-a săptămână de gestație, dacă este posibil, utilizați un senzor Doppler extern pentru măsurarea ritmului cardiac fetal și un tocodinamometru pentru măsurarea contractilității uterine, dacă locul de atașare a acestora nu interferează cu operația. 61 În cazurile în care se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale și pelvine, senzorul Doppler, după sterilizare și împachetare prealabilă, este fixat într-un mod special, ceea ce face posibilă monitorizarea zgomotelor cardiace fetale.

Medicul anestezist trebuie să explice chirurgilor și obstetricienilor de ce se efectuează o astfel de monitorizare atentă a fătului în timpul intervenției chirurgicale. Observația este Nu urmărește să determine când și cum va începe travaliul, așa cum se întâmplă în practica obstetrică atunci când avem de-a face cu o pacientă care naște. Monitorizarea funcțiilor vitale ale fătului vă permite să vă asigurați încă o dată că mediul existent în interiorul uterului este optim potrivit pentru făt. De exemplu, o încetinire a ritmului cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale poate indica hipoxie maternă neintenționată, care poate fi corectată prin creșterea FI O2 sau repoziționarea tubului endotraheal. 62 Cel mai probabil, hipoxia este cel mai stresant factor pentru făt în timpul intervenției chirurgicale și cea mai frecventă cauză a anomaliilor de dezvoltare. O frecvență cardiacă fetală lentă poate indica, de asemenea, un flux sanguin uterin inadecvat, care poate fi crescut prin creșterea deplasării laterale a uterului spre stânga sau prin creșterea tensiunii arteriale materne medii folosind medicamente perfuzie sau presore (cum ar fi efedrina). În cazuri. atunci când operația este efectuată sub hipotensiune arterială controlată sau însoțită de bypass cardiopulmonar, fătul este cel mai fiabil monitor pentru a evalua adecvarea fluxului sanguin în corpul mamei. 63 Opioidele, barbituricele și alte anestezice pot traversa bariera placentară și pot afecta ritmul cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru poate continua în perioada postoperatorie până când aceste medicamente sunt complet excretate din corpul fetal (corpul mamei este de obicei eliberat de ele la o dată mai devreme). 64 În acest sens, evaluarea stării fătului în perioada postoperatorie este uneori o sarcină dificilă.

Nu există niciun motiv să credem că un anumit medicament sau o anumită tehnică de anestezie este superioară altora atâta timp cât perfuzia țesutului matern (tensiunea arterială și debitul cardiac) și oxigenarea sunt menținute în limite normale. Cu alte cuvinte, este necesar să se încerce prin toate mijloacele să se evite hipoxia și hipotensiunea. Când efectuați anestezie, încercați să vă gândiți în primul rând la siguranța acesteia și nu la care medicamente sau tehnici vor fi cele mai potrivite. Scăderea tensiunii arteriale materne, ventilația mecanică 65 , durerea sau anxietatea, creșterea activității uterine și utilizarea de vasoconstrictoare 66 , toate duc la scăderea fluxului sanguin placentar.

În mod ideal, administrarea anestezicului general începe la 5 minute de la debutul preoxigenării, ceea ce ajută la prevenirea scăderii rapide a saturației. Tehnica de inducție a secvenței rapide combinată cu presiunea cricoidală reduce riscul de aspirație. Dacă ketamina este utilizată ca principal anestezic pentru inducție, atunci la începutul gestației se administrează în doze mai mici de 2 mg/kg pentru a preveni creșterea tonusului uterin. 67,68 Ketamina nu crește tonusul uterin la sfârșitul sarcinii. Anestezicele inhalatorii sunt de obicei folosite pentru a reduce tonusul și contractilitatea uterului. Acest lucru este de dorit în special atunci când se efectuează diverse manipulări asupra organelor abdominale și pelvine, dar nu a fost încă dovedit că utilizarea anestezicelor inhalatorii poate reduce incidența nașterii premature. Când anestezicele halogenate sunt utilizate în doze de 2 MAC sau mai mari, există o scădere a tensiunii arteriale și a debitului cardiac la mamă, ceea ce duce la acidoză la făt. 69,70 Datorită faptului că protoxidul de azot poate reduce fluxul sanguin uterin 38,39 și reduce activitatea metionin sintetazei, unele centre științifice recomandă să se abțină de la utilizarea lui în primul trimestru de sarcină sau să se prescrie acid folic în scop profilactic în preoperator. perioadă. 33 După cum sa menționat anterior, nu există dovezi convingătoare care să justifice astfel de recomandări, iar unele studii pe animale au arătat că toate efectele nedorite ale protoxidului de azot pot fi contracarate prin adăugarea unui anestezic inhalator. Atunci când decideți eliminarea blocajului neuromuscular rezidual asociat cu utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante, trebuie amintit că medicamentele precum piridostigmina, neostigmina și edrofoniul au o structură cuaternară și, prin urmare, nu trec prin placentă și nu provoacă bradicardie în făt. Cu toate acestea, teoretic, pot crește indirect tonusul uterin, deoarece ajută la creșterea eliberării de acetilcolină. Aceste medicamente trebuie administrate lent în combinație cu un agent anticolinergic, cum ar fi glicopirolatul. Rezumând toate cele de mai sus, remarcăm încă o dată că caracteristicile anesteziei generale la femeile însărcinate cu patologie chirurgicală sunt utilizarea metodei de inducție secvențială rapidă, utilizarea de concentrații mari de oxigen și combinații acceptabile de analgezic narcotic, un inhalator. anestezic și relaxant muscular.

Utilizarea diferitelor metode de anestezie regională, în special blocarea coloanei vertebrale, este asociată cu expunerea minimă la medicament a fătului, ceea ce este foarte important în primul trimestru de sarcină. Dacă nu se administrează medicamente sedative sau narcotice suplimentare, atunci nu este nevoie să vorbim despre efectul lor asupra embrionului și, prin urmare, starea fătului în perioada postoperatorie este evaluată destul de precis de ritmul bătăilor inimii sale. Sarcina adecvată pre-perfuzie și deplasarea laterală constantă a uterului spre partea stângă ajută la evitarea hipotensiunii. Trebuie amintit că nevoia de anestezice locale în timpul sarcinii scade deja în primul trimestru. 71 Dacă devine necesară administrarea unui presor, se preferă efedrina deoarece nu afectează fluxul sanguin uterin, deși există indicii că fenilefrina a fost utilizată cu succes ca presor la unele paciente în timpul operației cezariane, fără a afecta fătul. 72,73

Urmărire postoperatorie

În camera de recuperare continuă monitorizarea ritmului cardiac fetal și a activității spontane a uterului. Uneori poate fi oportun să se încredințeze această sarcină unei asistente-moașe special instruite. Anestezicele sau agenții de control al durerii care nu au fost eliminați din organism în perioada postoperatorie pot atenua durerea asociată contracțiilor uterine și, prin urmare, monitorizarea activității contractile uterine trebuie continuată timp de cel puțin 24 de ore după terminarea operației pentru a detectează debutul nașterii premature și începe cât mai devreme terapia preventivă necesară. Administrarea epidurală sau intratecală a analgezicelor narcotice este o metodă excelentă de combatere a durerii în perioada postoperatorie, care nu necesită administrare sistemică suplimentară de sedative în corpul mamei și, prin urmare, ritmul cardiac fetal rămâne neschimbat. Serviciul de pediatrie trebuie informat despre interventia chirurgicala si despre posibilitatea nasterii premature.

DESPREfasolea

Pentru a rezuma tot ceea ce s-a spus, observăm că gravidele cu patologie chirurgicală trebuie tratate cu atenție și respect, și nu cu frică. Probabilitatea apariției complicațiilor teratogene la utilizarea diferitelor analgezice este fie extrem de mică, fie complet absentă. Conceptul de ameliorare adecvată a durerii în timpul intervențiilor chirurgicale în timpul sarcinii implică un înalt profesionalism al medicului anestezist și o abordare rațională și sigură a oricărei anestezii, ceea ce este mai important decât alegerea unui anumit medicament sau a unei tehnici de anestezie.

Tabelul 1. Medicamente clasificate ca teratogene