Consecințele extracției în vid a fătului. Ghiduri clinice

Există opinia că impunerea lui necesită mai puțină experiență și abilități. Acest lucru este parțial adevărat, dar există un potențial pericol în această afirmație. Abordarea „pune extractorul și pornește” este larg răspândită, susținătorii ei consideră că extracția fătului este o metodă ușoară și sigură pentru travaliul slab și mai puțin periculoasă decât aplicarea pensei obstetricale. Pregătirea preoperatorie și condițiile necesare pentru ambele intervenții chirurgicale sunt aceleași.

Comparativ cu aplicarea pensei obstetricale, riscul de traumatism la vaginul si perineul mamei este mai mic la extractia cu vacuum. În plus, pentru extracția în vid nu este nevoie de o astfel de anestezie, cum ar fi aplicarea pensei obstetricale (anestezie epidurală sau rahidiană), blocarea pudendală este suficientă.

Există multe tipuri diferite de extractoare cu vid, dar toate sunt împărțite în două grupuri fundamental diferite - cu cupe moi și tari. Inițial, cupele rigide au fost fabricate din metal (aspiratorul Malmström și modificarea lui Byrd). Puțin mai târziu, au început să fie produse pahare din plastic dur. În anii 1970 Au fost dezvoltate cupe mai moi pentru a preveni traumatismele craniului fetal, care sunt frecvente cu cupele dure. Primele dintre acestea au fost cupele de silicon ale lui Kobayashi. De atunci, au fost dezvoltate multe tipuri de cupe elastice. Odată cu utilizarea lor, procentul de afectare superficială a craniului este de obicei mai mic, dar procentul de nașteri finalizate cu succes cu cupe dure este mai mare. Principiile impunerii ambelor tipuri de cupe sunt aceleași.

Flexia și extracția în vid a fătului

„Efectuarea unor acțiuni în extracția în vid necesită multă forță. Acest lucru se datorează faptului că direcția de aplicare a eforturilor este incorectă, deoarece capul nu este suficient de îndoit și, la începutul tracțiunii, trece prin simfiza pubiană, în loc să treacă pe sub arcul pubian.

Punctul principal și cel mai important este determinarea punctului de flexie, care se află la 3 cm anterior de fontanela mică. Dacă tracțiunea este începută prin aplicarea unui extractor cu vid în acest punct, capul se îndoaie și trece prin canalul de naștere cu dimensiunea sa cea mai mică - oblic mic (9,5 cm). Majoritatea extractoarelor cu vid au un diametru al cupei de 5 sau 6 cm.Astfel, dacă cupa este așezată astfel încât marginea ei să fie situată la marginea fontanelei mici, atunci mijlocul ei este exact deasupra punctului de flexie. O altă modalitate de a determina impunerea corectă a caliciului este măsurarea distanței dintre marginea frontală a acestuia și fontanela mare. Distanța de la marginea fontanelei mari până la punctul de flexie este de aproximativ 6 cm.Deci, dacă cupa extractorului de vid este aplicată corect, distanța dintre marginea sa din față și fontanela mare ar trebui să fie de aproximativ 3 cm (lățimea din două degete). În plus, la efectuarea flexiei trebuie evitată asinclitismul, a cărui prezență crește dimensiunea capului, cu care trece prin canalul de naștere. Dacă sutura sagitală nu trece prin centrul cupei atunci când este aplicată cupa extractor de vid, tracțiunea în această poziție va duce la inserția asincronă. Există patru opțiuni posibile pentru aplicarea cupei extractoare cu vid:

• flexie mediala - capul trece prin canalul nasterii in cele mai mici dimensiuni (oblic mic si biparietal);
• extensor medial - capul trece prin canalul de naștere cu o dimensiune dreaptă;
• flexie paramedială - capul trece prin canalul de naștere cu o dimensiune paramedială mare;
• extensor paramedial, în care este creată cea mai proastă poziție - o combinație de dimensiuni directe și paramediale.

Procentul de traumatism la capul fetal este minim cu aplicarea corectă a cupei extractoare cu vid.

Locația corectă a cupei este locația mediană în raport cu sutura sagitală deasupra punctului de flexie. După aplicarea cupei, se realizează un vid de aproximativ 0,2 kg/cm 2, apoi trece degetul arătător de-a lungul marginii cupei, verificând dacă țesuturile mamei sunt prinse. Dacă totul este făcut corect, trebuie să creați un vid de până la 0,8 kg / cm2. După toate verificările și crearea presiunii necesare, începerea tracțiunii nu trebuie amânată mai mult de 1-2 minute, deoarece. pe capul fătului se va forma o tumoare.

Atât în ​​cupele dure, cât și în cele moi, marginea este îndoită spre interior, astfel încât diametrul de-a lungul marginii exterioare este mai mare decât de-a lungul celei interioare, ceea ce creează premisele pentru apariția unei tumori la cap. Diferența de presiune dintre exteriorul și interiorul cupei împiedică alunecarea acesteia și, de asemenea, face ca diametrul efectiv al cupei să crească de la 5 la 6 cm.

Forța de tracțiune necesară pentru a îndepărta cupa depinde de diametrul acesteia și de gradul de vid. Este posibil să se calculeze forța de tracțiune, doar că trebuie luat în considerare faptul că forța trebuie aplicată perpendicular pe planul cupei. Forța de tracțiune este forța maximă posibilă în raport cu vidul creat în interiorul cupei, cu condiția ca tracțiunea să fie în unghi drept față de suprafața sa. Există, de asemenea, o forță suplimentară de tracțiune a țesuturilor captate de cupa extractorului cu vid. Unele folosesc o presiune maximă de 760 mmHg. Art., deoarece acest nivel este aproape de vidul total. Când se calculează forța, se pornește de la tracțiuni perpendiculare și se exclude efectul deplasării. Există o regulă simplă care vă permite să îndepliniți această condiție - direcția de împingere nu trebuie să depășească zona de proiecție a circumferinței cupei extractoare de vid. Tracțiunile efectuate la un anumit unghi față de suprafața cupei sunt corectate în funcție de vectorul forță.

În practică, tracțiunea trebuie efectuată simultan cu contracțiile și încercările pacientului. Tracțiunea se efectuează cu o mână, al căror degete arătător și mijlociu se află pe bara transversală a extractorului, degetul mare al celeilalte mâini este plasat pe suprafața exterioară a cupei, iar degetul arătător este plasat pe oasele craniului lângă cupa. În acest fel, se poate controla evoluția situației clinice, pe care J. Byrd a numit-o „tracțiune negativă”: țesuturile moi ale capului fetal se mișcă, în timp ce oasele craniului rămân în același loc.

Tracțiunea ineficientă repetată duce la faptul că se creează o scădere a presiunii, rezultând un risc crescut de hematom intracranian și hematom al țesuturilor moi ale capului. Degetul mare poate controla alunecarea caliciului, iar degetul arătător poate controla mișcarea oaselor craniului în raport cu canalul de naștere, ca urmare a tracțiunii. Astfel, extragerea în vid se realizează cu ambele mâini - cu degetul mare al mâinii stângi, cupa este apăsată pe suprafața craniului, coborârea capului este controlată cu degetul arătător, în timp ce mâna dreaptă este folosită pentru tracțiune. perpendicular pe planul cupei. Aceste mișcări ar trebui practicate pe un manechin.

Unele extractoare cu vid, în special OmniCup, utilizat pe scară largă, au un indicator al forței de tracțiune. Conform studiilor clinice, majoritatea nașterilor au fost efectuate folosind o forță de tracțiune < 9 kg, dar uneori este necesar până la * 14 kg.

Cupele rigide au avantajul de a fi mai puțin probabil să alunece și pot fi utilizate în prezentarea posterioară a occiputului sau extensia capului și sutura sagitală transversală. Dezavantajele cupelor moi sunt, în primul rând, prezența unei tije centrale care împiedică plasarea cupei în punctul de flexie în majoritatea prezentărilor de extensor; în al doilea rând, procesul de control al extracției în vid cu degetele mâinii stângi este mai dificil, în comparație cu cupele dure. Cu toate acestea, în extracția în vid cu o cană moale, puteți plasa degetele mâinii stângi în jurul periferiei cupei și puteți controla procesul după aceleași principii.

Nu încercați să rotiți capul fetal cu tracțiune într-o direcție oblică. Odată cu aplicarea corectă a cupei în timpul tracțiunii, are loc o rotație independentă a capului fetal.

Dacă capul fetal a coborât la perineu prin extracție cu vid și apoi tracțiunea a devenit mai puțin eficientă, spațiul dintre capul fetal și sacrum trebuie palpat. A. Vacca a descris cazuri în care condeiul fătului se află între capul său și sacrul mamei și a numit această afecțiune „peneare”, care poate prelungi timpul de naștere a capului. În această situație, o mână trebuie introdusă în acest spațiu și, strângând încheietura mâinii fetale, să faciliteze nașterea mânerului din spate.

Dacă paharul alunecă în timpul extracției cu vid, situația trebuie evaluată cu atenție. Dacă extracția cu vid a fătului este încă posibilă și necesară, cupa este aplicată din nou și tracțiunea este reluată. Dacă a avut loc rotația și capul a căzut la nivelul perineului, nașterea poate fi finalizată prin aplicarea pensei obstetricale. O astfel de decizie necesită o evaluare atentă, așa cum riscul de leziuni fetale este foarte mare.

Extracția în vid este împărțită condiționat în două faze. Faza de coborâre durează de la plasarea cupei până când glandul coboară spre podeaua pelvină și cupa extractor de vid este vizibilă la intrarea în vagin. Faza de ejectie dureaza din momentul in care caliciul este pe deplin vizibil la intrarea in vagin, pana la nasterea capului.

Tracțiunea în timpul unei contracții este considerată ca o înghițitură. Este de așteptat ca după trei trageri, capul fetal să se nască sau cel puțin să coboare până la punctul în care caliciul este complet vizibil, astfel încât nașterea vaginală este într-adevăr posibilă și sigură. Uneori sunt necesare două până la patru tracțiuni pentru livrarea blândă a capului. Prin urmare, trei trageri în timpul a trei contracții ar trebui să fie suficiente pentru a roti și a coborî capul, apoi sunt necesare mai multe trageri pentru o naștere atraumatică sigură a capului. Astfel, in marea majoritate a cazurilor trec 20 de minute de la aplicarea cupei pana la nasterea capului.

După nașterea capului, presiunea din cupă se egalizează și este îndepărtată. Toți copiii născuți prin extracție în vid ar trebui să fie suspectați că au un hematom subgaleal și examinați după naștere.

În perioada postpartum, consecințele și posibilele complicații după naștere trebuie explicate pacientului prin aplicarea pensei obstetricale sau a unui extractor de vid. De asemenea, trebuie să-i spui că, cu o probabilitate de peste 80% la nașterile ulterioare, beneficiile operatorii nu vor fi necesare.

Extracția cu vid a fătului este o operație de livrare în care fătul este îndepărtat artificial prin canalul natural de naștere folosind un extractor cu vid.

Primele încercări de a folosi puterea vidului pentru a extrage fătul prin canalul natural de naștere au fost făcute la mijlocul secolului trecut. Invenția „aerotractorului” de către Simpson este datată 1849. Primul model modern de aspirator a fost proiectat de obstetricianul iugoslav Finderle în 1954. Cu toate acestea, designul extractorului de vid Malstrom, propus în 1956, a fost cel mai utilizat. În același an, a fost propus un model, inventat de obstetricienii domestici K. V. Chachava și P. D. Vashakidze.

Principiul de funcționare al dispozitivului este de a crea o presiune negativă între suprafața interioară a cupelor și capul fătului. Elementele principale ale aparatului pentru extracția în vid sunt: ​​un recipient tampon sigilat și un manometru asociat, aspirație manuală pentru a crea presiune negativă, un set de aplicatoare (în modelul Maelstrom - un set de pahare metalice de la 4 la 7 numere cu un diametru de 15 până la 80 mm, în E.V. Chachava și P.D. Vashakidze - capac de cauciuc). În obstetrica modernă, extracția în vid a fătului are o utilizare extrem de limitată din cauza efectelor adverse asupra fătului. Extracția în vid se utilizează numai în cazurile în care nu există condiții pentru efectuarea altor operațiuni de livrare.

Spre deosebire de operația de aplicare a pensei obstetricale, extracția în vid a fătului necesită participarea activă a femeii la travaliu în timpul tracțiunii fătului de către cap, astfel încât lista de indicații este foarte limitată.

Indicatii pentru extracția în vid a fătului:

Slăbiciunea activității muncii, cu terapie conservatoare ineficientă;

Începerea hipoxiei fetale.

Contraindicații la operația de extracție în vid a fătului:

Boli care necesită încercări de „oprire” (forme severe de gestoză, defecte cardiace decompensate, miopie mare, hipertensiune arterială), deoarece în timpul extracției în vid a fătului, este necesară o activitate de muncă activă a femeii în travaliu;

Nepotrivire între dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei;

prezentarea extensoare a capului fetal;

Prematuritate fetală (mai puțin de 36 de săptămâni).

Ultimele două contraindicații sunt asociate cu particularitatea acțiunii fizice a extractorului cu vid, astfel încât plasarea cupelor pe capul unui făt prematur sau în zona fontanelei este plină de complicații grave.

conditii pentru a efectua operația de extracție în vid a fătului luați în considerare:

1. Fructe vii;

2. Deschiderea completă a orificiului uterin;

3. Absența vezicii fetale;

4. Corespondența dimensiunii pelvisului mamei și a capului fătului;

5. Capul fătului ar trebui să fie în cavitatea micului - pelvis cu un segment mare la intrarea în pelvisul mic;

6. Inserția occipitală.

Tehnică operația de extracție în vid a fătului constă în următoarele puncte:

1. Introducerea cupei și așezarea ei pe cap. Cupa extractorului de vid poate fi introdusă în două moduri: sub controlul mâinii sau sub controlul vederii (folosind oglinzi). Cel mai adesea, în practică, o cană este introdusă sub controlul mâinii. Pentru a face acest lucru, sub controlul mâinii stângi-ghid cu mâna dreaptă, cupa este introdusă în vagin cu suprafața laterală în dimensiunea directă a pelvisului. Apoi se întoarce și suprafața de lucru este presată pe capul fătului, cât mai aproape de fontanela mică.

2. Creați presiune negativă. Cupa este atașată la dispozitiv și în 3-4 minute se creează o presiune negativă de până la 0,7-0,8 amt (500 mm Hg).

3. Atractia fetala de catre cap. Tractiunile se realizeaza sincron cu incercarile in directia corespunzatoare biomecanismului nasterii. În pauzele dintre încercări nu se produce atracție. Este obligatorie efectuarea tracțiunii de probă.

4. Scoaterea cupei. La tăierea inelului vulvar al tuberculilor parietali, caliciul este îndepărtat prin încălcarea sigiliului din aparat, după care capul este îndepărtat prin tehnici manuale.

Complicații. Cea mai frecventă complicație este alunecarea caliciului din capul fetal, care apare atunci când există o scurgere în dispozitiv. Cefalohematoamele apar adesea pe capul fetal, se observă simptome cerebrale.

Întrebări de testare:

1. Dispozitivul penselor obstetricale si modelelor folosite mai des in obstetrica moderna.

2. Indicații din partea femeii în travaliu pentru operația de aplicare a pensei obstetricale.

3. Indicații din partea laterală a fătului pentru operația de aplicare a pensei obstetricale.

4. Conditii necesare operatiei de aplicare a pensei obstetricale.

5. Metode de anestezie utilizate în operația de aplicare a pensei obstetricale.

6. Principalele etape ale operației de aplicare a pensei obstetricale.

7. Principii generale de aplicare a pensei obstetricale (trei reguli triple).

8. Pensă de ieșire.

9. Pensă obstetricală pentru cavitate.

10. Posibile complicații în timpul operațiilor de aplicare a pensei obstetricale și de extracție în vid a fătului.

Extracția în vid a fătului - extracția unui făt viu în timpul nașterii cu ajutorul unui aparat special - un extractor cu vid, a cărui cană este atașată la partea de prezentare a fătului (cap) din cauza rarefării aerului. Încercările în timpul extracției în vid a fătului nu sunt excluse.

În țara noastră, extracția în vid a fătului este utilizată în 0,12-0,2% din totalul nașterilor, iar în ultima perioadă utilizarea sa a devenit din ce în ce mai rară din cauza extinderii indicațiilor pentru operație cezariană în interesul fătului.

Indicatii

Indicații pentru aplicarea unui extractor de vid:

■ slăbiciune a activităţii muncii, nesupusă terapiei medicamentoase;

■ poziţia transversală joasă a cusăturii măturate;

■ debutul hipoxiei fetale acute.

Condiții necesare pentru aplicarea unui extractor de vid:

■ făt viu;

■ dezvăluirea completă a faringelui uterin;

■ absenţa vezicii fetale;

■ găsirea capului fetal într-o porţiune largă sau îngustă a cavităţii pelvine;

■ corespondenţa dintre mărimea pelvisului mic şi a capului fătului;

■ cunoașterea exactă a relațiilor topografice în pelvis la momentul aplicării extractorului de vid;

■ vezica urinara goala.

Contraindicații

■ Fat mort.

■ Deschiderea incompletă a orificiului uterin.

■ Hidrocefalie, anencefalie.

■ Prezentare în extensie și poziție dreaptă înaltă a suturii sagitale.

■ Bazin îngust din punct de vedere anatomic (grad II-III de îngustare) şi clinic.

■ Fat profund prematur.

■ Locația înaltă a capului (apasat, stă într-un segment mic sau mare la intrarea în pelvis).

■ Boli materne care impun excluderea încercărilor (preeclampsie, preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterială, defecte cardiace cu decompensare etc.).

Instruire

Înainte de operație, vezica urinară este golită cu un cateter elastic.

Inhalarea si/in anestezie sunt contraindicate, deoarece. femeia în travaliu trebuie să împingă în timpul extracției. Pentru ameliorarea durerii, în special la primipare, este prezentată anestezia bilaterală cu novocaină a nervilor pudendali, care ajută și la relaxarea mușchilor perineului. Imediat înainte de operație, se efectuează un examen vaginal pentru a clarifica situația obstetricală.

Tehnica de intervenție

Cu mâna dreaptă, sub controlul degetelor mâinii stângi, se introduce în vagin o cupă Nr. 5-7 cu partea laterală, în funcție de capacitatea vaginului și de înălțimea perineului. Este foarte important să fixați corect cupa pe capul fătului. Atașarea caliciului în zona fontanelei mici contribuie la flexia capului și la mecanismul corect al nașterii. Amplasarea caliciului la granița dintre fontanela mică și cea mare favorizează extinderea în timpul tracțiunii. La fixarea cupei pe partea laterală a suturii sagitale, are loc o inserție asincronă a capului.

După ce paharul este adus la cap, trebuie să vă asigurați că marginile gâtului sau peretele vaginal nu sunt capturate, apoi ar trebui să apăsați cupa la cap și să creați o presiune negativă de 520 mm Hg. Artă. (0,7-0,8 kg/cm2). În același timp, sub capacul caliciului, pe cap se formează o tumoare la naștere („pusă”), datorită căreia este ținut caliciul. Aspirarea prea repede poate provoca formarea unui cefalohematom.

În timpul tracțiunii, puteți roti capul în direcția dorită.

Înainte de erupția tuberculilor parietali, trebuie efectuată o disecție perineală (epiziotomie mediano-laterală). Când tuberculii parietali erup, caliciul este separat de cap după eliminarea vidului. Capul este apoi îndepărtat cu mâna. Durata operației nu trebuie să depășească 15-20 de minute, deoarece. crește riscul de vânătăi, formarea de cefalohematom și leziuni cerebrale.

Ineficiența extracției în vid se observă în 1-27% din cazuri. După operația de aplicare a unui extractor de vid, mai ales dacă operația a fost dificilă, sunt indicate separarea manuală a placentei și o examinare de control a pereților uterului pentru a-i evalua integritatea. În toate cazurile, după extracția în vid a fătului, se arată o examinare a colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor, iar dacă integritatea acestora este încălcată, este necesară suturarea.

Posibile complicații și prevenirea acestora

Complicațiile în timpul operațiunii de extracție în vid pot fi observate atât la mamă (rupturi ale perineului, vaginului, labiilor mici și mari, clitorisului, colului uterin și rareori - rupturii segmentului inferior al uterului, vezicii urinare, simfizei), cât și în făt (abrazii și răni la nivelul capului, cefalohematoame, hemoragii intracraniene etc.).

Pentru a preveni sângerarea după naștere și în perioadele postpartum timpurii după extracția în vid, este necesară introducerea agenților uterotonici:

Metilergometrină, soluție 0,02%, i.v. 1 ml, o dată

Oxitocină IV picurare 1 ml (5 U) în 500 ml soluție de dextroză 5% sau soluție de clorură de sodiu 0,9%, o dată.

Prognoza

Dacă această operație este efectuată corect conform indicațiilor, ținând cont de contraindicații, prognosticul este favorabil.

IN SI. Kulakov, V.N. Serov

Extracția fătului de către cap cu ajutorul unui aparat special de vid se numește extracție cu vid. Operația de extracție în vid a fătului este o naștere.

După cum se știe, cea mai frecventă cauză a morbidității și mortalității perinatale este deficitul de oxigen fetal în timpul nașterii și traumatismele la naștere. Conform unor statistici extinse, înfometarea fetală de oxigen și leziunile cerebrale traumatice reprezintă 50-70% din toate decesele la copiii sub un an.

Riscul dezvoltării unei leziuni craniocerebrale în timpul hipoxiei fetale intranatale crește în special în cazurile în care sunt necesare operații de livrare obstetricală, deoarece există o suprapunere a asfixiei „instrumentale” pe asfixia „preinstrumentală”.

Extracția în vid a fătului este una dintre cele mai frecvente operațiuni de livrare în Ucraina. Extractorul cu vid este utilizat în medie 1,3-3,6% în raport cu toate nașterile din instituțiile obstetricale din țară. Cu toate acestea, în ciuda utilizării pe scară largă a extractorului de vid în Europa continentală și în țările scandinave, trebuie remarcat că în majoritatea țărilor vorbitoare de limbă engleză rămâne o operațiune nepopulară. În Statele Unite, există o atitudine extrem de rezervată față de operația de extracție în vid a fătului în comparație cu forcepsul obstetrical. Acest avantaj a fost întărit și mai mult în favoarea pensei obstetricale după ce în literatură au apărut rapoarte de traumatism fetal sever cauzat de operația de extracție fetală în vid.

Obstetricienii americani folosesc rar operația de extracție în vid a fătului. Acest lucru pare să se datoreze mai multor motive. În primul rând, preferința națională pentru forcepsul obstetrical în Statele Unite depinde de setările în care se predă obstetrica. În al doilea rând, unii obstetricieni, inclusiv cei domestici, au supraestimat importanța acestei operații și au început să o folosească conform indicațiilor extinse, ceea ce nu a fost întotdeauna justificat și în unele cazuri a dus la rezultate adverse, care au fost relevate într-un studiu cuprinzător al nou-născuților și în analiza rezultatelor pe termen lung. Prin urmare, recenziile pozitive ale multor obstetricieni care au folosit pentru prima dată această operație au fost înlocuite cu o evaluare mai restrânsă a acesteia și chiar, într-o anumită măsură, cu o atitudine negativă față de ea din partea unor specialiști din cauza creșterii numărului de copii cu leziuni la sistemul nervos central după livrarea chirurgicală prin această metodă.

Cu toate acestea, până în prezent nu există o evaluare unică asupra aplicării acestei operații, consecințele imediate și pe termen lung ale dezvoltării fizice și neuropsihice a unui nou-născut nu au fost studiate în detaliu. Acest lucru este cu atât mai important cu cât în ​​unele situații obstetricale (dacă este necesară o naștere urgentă, când momentul pentru o operație cezariană este ratat sau există contraindicații pentru aceasta, iar capul nu este disponibil pentru aplicarea pensei obstetricale din cauza locației sale ridicate ), extracția în vid a fătului este singura operație posibilă pentru o naștere vie. Unii autori din monografii despre craniotomie în obstetrică modernă consideră că aceasta din urmă poate fi considerată indicată dacă există o amenințare imediată la adresa vieții mamei în prezența contraindicațiilor pentru operație cezariană sau alte intervenții chirurgicale (impunerea pensei obstetricale, rotația clasică, etc.).

Prin urmare, medicul obstetrician trebuie, într-o anumită situație, să aleagă cea mai blândă metodă de naștere atât pentru mamă, cât și pentru făt.

În ultimii ani, pentru tratamentul hipoxiei fetale intranatale, în special în cazurile de afectare a circulației uteroplacentare sau fetoplacentare, când metodele de tratare a hipoxiei fetale prin influențarea fătului prin corpul mamei sunt adesea ineficiente, metoda hipotermiei craniocerebrale fetale a fost folosită cu succes , ceea ce face posibilă afectarea directă a fătului pentru a crește rezistența creierului la înfometarea de oxigen și pentru a preveni consecințele patologice ale deficienței de oxigen. Cu toate acestea, în literatura disponibilă nu există lucrări dedicate hipotermiei fetale cranio-cerebrale în obstetrică operativă. În acest scop a fost dezvoltat și realizat aparatul „Vacuum-hypoterm-extractor” precum și tehnica de vid-hipotermi-extracție a fătului. Dispozitivul permite efectuarea simultană a hipotermiei cranio-cerebrale a fătului și a operațiilor obstetricale, în special, extracția în vid a fătului.

Utilizarea hipotermiei fetale simultane în timpul extracției în vid poate reduce intensitatea proceselor oxidative și enzimatice, poate încetini dezvoltarea acidozei, poate reduce la minimum așa-numita leziune „biochimică” asociată cu aceasta, poate reduce viteza fluxului sanguin și fluxul sanguin volumetric, îmbunătăți microcirculația. și previne dezvoltarea edemului cerebral posthipoxic. Starea fătului sub protecția hipotermiei face posibilă prelungirea perioadei de timp pentru producerea extracției în vid a fătului, pentru a efectua o tracțiune mai puțin forțată în comparație cu extracția convențională în vid a fătului. Noua tehnică chirurgicală permite livrarea cea mai atentă, minimizând posibilitatea leziunilor cerebrale traumatice atât biochimice, cât și mecanice ale fătului. Remarcând oportunitatea utilizării extractorului de hipotermă în vid dezvoltat în practica obstetrică, academicianul M. S. Malinovsky a scris că „hipotermia cranio-cerebrală simultană este foarte importantă pentru a crește rezistența țesutului cerebral la deficiența de oxigen și pentru a preveni rănile în timpul extracției cu vid”.

La determinarea locului operației de extracție în vid a fătului în obstetrica modernă, numărul de afecțiuni patologice la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu nu a scăzut, iar frecvența metodelor operative de naștere nu a scăzut. S-a schimbat doar proporția stărilor patologice individuale, ceea ce într-o măsură sau alta poate complica cursul sarcinii și al nașterii. În plus, o extindere semnificativă a indicațiilor pentru utilizarea unui extractor de vid în anumite instituții de maternitate (până la 6-10% în raport cu toate nașterile) nu a redus mortalitatea și patologia perinatală la acestea. Au fost evaluate cu sobru posibilitățile de utilizare a unui extractor de vid, care este folosit în maternitățile din Ucraina în 15-35 de cazuri la 1000 de nașteri.

Extracția în vid a fătului nu înlocuiește forcepsul obstetric, este o operație independentă, a cărei utilizare are propriile indicații, condiții și consecințe. Această operație este teoretic fundamentată și, dacă este efectuată corect, nu crește traumatismul fătului în comparație cu alte operații de naștere care îndepărtează fătul prin canalul de naștere. În același timp, trebuie remarcat faptul că în prezent nu există o tendință preferențială către operația de aplicare a pensei în comparație cu operația de extracție în vid a fătului.

Indicații pentru extracția în vid a fătului

Din partea mamei - complicații ale sarcinii, nașterii sau patologiei somatice care necesită o reducere în a doua etapă a nașterii:

• slăbiciune a activității muncii în a doua etapă a muncii;
• boli infecțioase și septice cu o încălcare a stării generale a unei femei, temperatură ridicată a corpului.

Din partea fătului: hipoxie acută progresivă (distress) a fătului în a doua etapă a travaliului dacă este imposibilă efectuarea unei operații cezariane.

Condiții pentru efectuarea extracției în vid a fătului

1. Fructe vii.
2. Deschiderea completă a colului uterin.
3. Absența vezicii fetale.
4. Corespondența dintre dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei.
5. Capul fetal trebuie situat în cavitatea pelvisului mic sau în planul ieșirii pelvisului mic în prezentația occipitală.

Pentru a efectua operația de extracție în vid a fătului, este necesară participarea activă a femeii la travaliu, deoarece încercările nu sunt oprite în timpul operației. Prezența bolilor la mamă, care necesită excluderea încercărilor, este o contraindicație pentru această metodă de extracție a fătului. Operația se efectuează sub anestezie locală (anestezie pudendă). Dacă nașterea se efectuează sub anestezie epidurală, atunci extracția în vid se efectuează sub acest tip de anestezie.

Modele de extractoare cu vid

Extractorul de vid este format dintr-o cană, un furtun flexibil și un dispozitiv special care asigură o presiune negativă sub cupă, care nu depășește 0,7-0,8 kg/cm2. Cupele extractoare de vid pot fi din metal (extractor de vid Matstrom), modelele mai moderne au pahare de unică folosință rigide (polietilenă) sau extensibile (silicon). În cupa Maelstrom, tubul pentru crearea vidului și lanțul sunt în centru. S-au creat cupe modificate (G.C. Bird): „față” - lanț în centru, iar tubul pentru a crea un excentric de vid; „spate” - lanțul este în centru, iar tubul este în lateral. Aceste cupe sunt selectate în funcție de poziția capului. În prezent, sunt folosite cu precădere pahare de silicon de unică folosință.

Tehnica extracției fetale în vid

În timpul operațiunii, se disting următoarele puncte:

• introducerea unei cupe extractoare de vid;
• crearea unui vid folosind un dispozitiv special;
• tracțiune pentru capul fetal;
• scoaterea cupei.

Introducerea cupei extractoare de vid în vagin nu este dificilă. Fanta genitală se depărtează cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă, susținând cupa în poziție vertical-laterală, se introduce în vagin și se aduce la cap.

Cupa introdusă „se lipește” de cap, după care ar trebui să fie poziționată corect deplasându-se de-a lungul capului. Caliciul ar trebui să fie situat mai aproape de punctul de sârmă (de conducere) pe capul fetal, dar nu pe fontanele. Dacă caliciul este situat cu 1-2 cm anterior de fontanela mică, în timpul tracțiunii capul este îndoit, ceea ce contribuie la îndeplinirea momentului de flexie a biomecanismului travaliului în prezentație occipitală. Dacă caliciul este atașat mai aproape de fontanela mare, capul este extins în timpul tracțiunii. Deplasarea semnificativă a caliciului departe de sutura măturată în timpul tracțiunii contribuie la inserția asincronă a capului.

După ce ați plasat cupa sub ea cu ajutorul unui dispozitiv special, se creează presiune negativă. Trebuie să se asigure că țesuturile moi ale canalului de naștere al femeii (col uterin, vagin) nu ajung sub cupă.

Este foarte important să alegeți direcția tracțiunilor pentru efectuarea cu succes a operațiunii de extracție în vid a fătului. pentru a asigura înaintarea capului în funcție de biomecanismul travaliului, când punctul de sârmă al capului se deplasează de-a lungul axei sârmei a pelvisului. Tracțiunea trebuie să fie perpendiculară pe planul cupei. În caz contrar, sunt posibile deformarea și separarea caliciului de capul fetal.

Direcția de tracțiune urmează regulile descrise mai sus pentru forcepsul obstetrical. Cu poziția capului în planul de intrare în gazul mic, tracțiunea trebuie direcționată în jos (cu această poziție a capului, este mai rațional să se efectueze o cezariană); în cazul deplasării capului în cavitatea pelvisului mic, direcția de tracțiune se schimbă în orizontală (la sine); în timpul erupției capului, când fosa suboccipitală se apropie de podeaua simfizei, tracțiunea este îndreptată în sus. Numărul de tracțiuni la aplicarea unui extractor de vid nu trebuie să depășească patru.

În obstetrica modernă, nevoia de a asigura siguranța nașterii este în creștere. Anterior, forcepsul obstetrical era folosit pe scară largă pentru aceasta, acum ele au fost înlocuite cu o nouă procedură. Extracția cu vid a fătului este o manipulare care utilizează un dispozitiv de joasă presiune („aspirare”) care este aplicat pe partea care se prezintă în timpul nașterii. Utilizarea acestuia ajută la dezvoltarea slăbiciunii forțelor de naștere, a travaliului prelungit și a altor patologii obstetricale, atunci când copilul nu se poate naște singur.

S-a dovedit că, în comparație cu forcepsul obstetric, extracția cu vid este mai ușoară, necesită mai puțină anestezie, este mai puțin traumatizantă pentru mamă și copil și este mai sigură. Cu toate acestea, utilizarea acestei proceduri este limitată din cauza numărului tot mai mare de indicații pentru operația cezariană, a dezvoltării constante de noi dispozitive, a lipsei de statistici fiabile și a studiilor clinice cu drepturi depline.

Pregătirea pentru procedură

Extracția în vid a fătului poate fi efectuată numai de un medic cu experiență în astfel de manipulare. Femeia trebuie să semneze un consimțământ informat voluntar. Dacă intervenția este planificată în avans, medicul trebuie:

• explicați necesitatea procedurii;
• discutați cu pacienta riscurile și beneficiile acestei metode în comparație cu operația cezariană;
• răspunde la toate întrebările.

Dacă procedura devine necesară numai în timpul nașterii, astfel de explicații sunt date într-o formă prescurtată. Prin urmare, dacă este posibil să utilizați manipularea, este mai bine să vă familiarizați mai întâi cu caracteristicile sale.

• membranele fetale s-au deschis, apele s-au retras;
• capul este introdus în pelvisul mic;
• gâtul este complet dilatat;
• vezica urinară este golită sau cateterizată.

Dacă nu se știe dacă capul, fesele sau picioarele sunt prezente, pe lângă cercetările obstetricale, acest lucru este ușor de aflat folosind ultrasunetele. În acest caz, senzorul este plasat în vagin sau pe perineu și direct în prima etapă a travaliului face posibilă determinarea rapidă și în siguranță a părții de prezentare, precum și determinarea caracteristicilor de atașare a cupei extractoare de vid.

Procedura poate fi efectuată fără anestezie, totuși, cel mai des se folosește anestezia epidurală (cum se efectuează, noi).

Indicatii

Manipularea poate fi efectuată doar dacă există anumite indicații, în alte cazuri, este de preferat o operație cezariană. Nu există condiții absolute pentru utilizarea sa. Cele mai frecvente indicații sunt următoarele condiții:

• prelungit;
• hipoxie fetală acută;
• necesitatea scurtării celei de-a doua etape a travaliului pentru a păstra sănătatea mamei.

Toate aceste indicații sunt relative, iar în aceleași condiții se poate face o operație cezariană. Prin urmare, decizia cu privire la metoda de livrare ar trebui luată de un medic cu experiență.

A doua etapă prelungită a travaliului

În acest caz, extracția în vid se efectuează conform indicațiilor relative. Pentru femeile nulipare, această afecțiune este determinată în absența fătului care se deplasează prin canalul de naștere timp de 4 ore cu utilizarea anesteziei epidurale și 3 ore fără aceasta. La pacientele care nasc, acest timp este redus cu 2 ore.

Acest lucru crește probabilitatea de hemoragie postpartum, corioamnionită și leziuni perineale. Gradul de risc de patologie pentru nou-născut este mai puțin pronunțat.

Efectuarea procedurii

La femeile cu rate care se apropie de cele de mai sus, se utilizează supravegherea activă. Dacă procesul de naștere este încă în desfășurare, iar bătăile inimii bebelușului nu suferă, se poate folosi stimularea cu oxitocină. Odată cu epuizarea forțelor de naștere sau încălcări ale stării copilului, este indicată extracția în vid sau o operație cezariană.

Hipoxie fetală acută

Această afecțiune necesită asistență medicală imediată (care este pericolul patologiei, citiți). Cu prolapsul cordonului ombilical, încetinirea persistentă a bătăilor inimii, atașarea strânsă sau placenta accreta, această metodă este interzisă. În aceste situații, operația cezariană este de preferat.

Cu toate acestea, chiar și în cazurile severe, totul este decis în funcție de situația specifică și de experiența medicului.

Bolile materne

Unele boli ale unei femei necesită o reducere a perioadei de încercări. Acestea includ boli de inimă, plămâni și creier, patologia sistemului neuromuscular, măduva spinării, miopie și altele.

Extracția în vid în astfel de cazuri se realizează atunci când partea de prezentare este coborâtă, astfel încât procedura să se poată face rapid și în siguranță.

Contraindicații

Contraindicatii absolute:

• lipsa de experiență a medicului;
• incapacitatea de a aplica corect cupa extractor de vid;
• lipsa indicațiilor standard;
• poziție sau prezentare necunoscută;
• suspiciunea unei discrepanțe între dimensiunea pelvisului mamei și a capului fătului;
• prezentare podală, facială sau frontală;
• suspiciunea de boli ale sângelui sau demineralizare osoasă la un copil.

Contraindicații relative:

• coborâre insuficientă a capului;
• diabet gestațional;
• fruct mare ().

Manipulare

Pentru a efectua manipularea, se folosește un aparat special - un extractor de vid. Este un vas din plastic dur sau moale în care se creează un vid folosind o pompă sau un furtun special, conectat la un mâner de tragere.

Siguranța și succesul metodei depind de locația exactă a cupei peste centrul părții de prezentare, de anatomia pelvisului, de tehnica de tracțiune și de designul aparatului. După obținerea consimțământului informat, medicul introduce cupa în canalul de naștere și o fixează corect. Centrul ar trebui să se afle într-un punct imaginar deasupra liniei mediane a suturii sagitale (mediane) craniene, la aproximativ 6 cm de fontanela anterioară și 3 cm de cea posterioară. Marginile cupei trebuie situate la o distanță de 3 cm de fontanela anterioară și la marginea spatelui. Apoi se aplică presiune joasă (100-150 mmHg) pentru a verifica dacă țesutul matern a intrat în bol.

Aspirator Kiwi

După verificarea poziționării cupei, medicul creează un vid complet (450-600 mmHg) și face tracțiuni (mișcări) simultan cu contracțiile uterine. Direcția tracției se schimbă pe măsură ce capul fetal trece prin canalul de naștere. O încercare de tracțiune fără contracții uterine concomitente eșuează cel mai adesea.

În perioada de relaxare dintre încercări și contracții, vidul poate fi menținut sau redus la 200 mm Hg. Artă. Ambele metode sunt considerate la fel de sigure.

În timpul tracțiunii, medicul introduce mâna a doua în vagin, punând degetul mare pe cupă, restul pe capul fătului. Acest lucru ajută la ghidarea corectă a bebelușului prin canalul de naștere și la observarea din timp a marginilor extractorului de vid. Toate mișcările ar trebui să fie netede și să nu fie efectuate „prin forță”, deoarece acest lucru crește riscul de deteriorare a scalpului. După îndepărtarea capului, presiunea din vas este normalizată și extractorul cu vid este îndepărtat. Nu se recomandă. De asemenea, nu este necesară utilizarea profilactică a antibioticelor.

De obicei se folosesc 2-3 etape de tracțiune, iar întreaga extracție în vid a fătului durează aproximativ 15 minute.

Dacă capul fetal nu avansează, eforturile medicului nu dau rezultate, cupa alunecă în mod repetat dacă este aplicată corect, este necesară întreruperea procedurii și efectuarea unei operații cezariane (sunt descrise tipurile, metodele de operație).

Consecințe pentru mamă și copil

Complicațiile extracției în vid a fătului nu pot fi luate în considerare izolat, ele trebuie comparate ca frecvență și severitate cu alte metode (pensă obstetricală, operație cezariană). Cel mai adesea există o leziune la naștere, iar complicația cea mai gravă este hemoragia intracraniană. Această afecțiune apare extrem de rar, dar în 20% din cazuri este însoțită de un rezultat fatal. Extracția în vid poate duce la moartea unui copil în 0,1-3 cazuri la 1000 de proceduri.

Posibile consecințe negative pentru copil:

• hemoragie subcutanată;
• afectarea scalpului;
• paralizia nervului facial;
• hemoragie retiniană;
• fractură de craniu.

Extracția în vid a fătului nu duce la diferențe între copiii născuți în mod obișnuit sau cu utilizarea acestei manipulări. În primii 18 ani de viață au aceiași indicatori de dezvoltare, creștere, vorbire, performanță școlară și stare neurologică.

Consecințele pentru mamă sunt mai puțin grave decât atunci când se folosește forcepsul sau operația cezariană. Cu toate acestea, uneori mai apar, a căror frecvență este de 5-30%, mai ales cu leziuni la nașteri anterioare sau o epiziotomie efectuată înainte de extracția în vid.

Concluzie

Extracția în vid a fătului este o metodă eficientă și sigură de asistare a femeilor în timpul nașterii dacă este folosită de un medic cu experiență. După nașterea unui copil cu ajutorul unei astfel de manipulări, el este monitorizat îndeaproape pentru a nu pierde semnele hemoragiei intracraniene. Pentru mamă, principalul pericol este leziunea perineală, care în viitor poate duce la disfuncția sfincterului anal.

Pentru a reduce riscul de rănire, este necesar să reduceți numărul de tracțiuni la 3-4 ori, numărul de desprinderi accidentale de cupe la 2-3 ori, durata totală a procedurii la 20 de minute. Nu se recomandă utilizarea pensetelor obstetricale după utilizarea nereușită a unui extractor cu vid, în acest caz, este de preferat o operație cezariană. În cele din urmă, cu orice obstacole sau dificultăți, este necesar să se abandoneze o astfel de manipulare.