Acasă › Inspirație › Evaluarea stării fătului în timpul sarcinii și nașterii. Evaluarea stării intrauterine a fătului

Evaluarea stării fătului în timpul sarcinii și nașterii. Evaluarea stării intrauterine a fătului

Screening cu ultrasunete

Principala metodă de monitorizare a stării copilului este ultrasunetele. Datorită utilizării sale, este posibil să se detecteze embrionul în sine, începând de la cele mai timpurii date - de la 2-3 săptămâni. Deja în această perioadă, cu ajutorul ultrasunetelor, se determină bătăile inimii fetale, ceea ce confirmă dezvoltarea corectă a acesteia.

Ecografia se efectuează de mai multe ori în timpul sarcinii. La 10-14 săptămâni se efectuează primul screening, care vizează identificarea anomaliilor cromozomiale la făt. Ea evaluează:

1. grosimea spațiului gulerului (TVP); aceasta este zona dintre suprafața interioară a pielii fătului și suprafața exterioară a țesuturilor sale moi care acoperă coloana cervicală, în care se poate acumula lichid; în mod normal în termeni de 11-14 săptămâni este de 2-2,8 mm; TVP este un marker al tulburărilor cromozomiale fetale, în primul rând sindromul Down;

2. prezența și lungimea osului nazal (NK); normal pentru o perioadă de 12-13 săptămâni este de 3 mm; absența acestuia este suspectă pentru sindromul Down.

Împreună cu primul screening cu ultrasunete, se determină markeri serici materni („test dublu”): gonadotropină corionică umană liberă (b-hCG) și proteina plasmatică A asociată sarcinii (PAPP-A), al cărei nivel se modifică odată cu anomaliile cromozomiale fetale. : Sindromul Down (cromozomii trisomiei 21), sindromul Edwards (18) și sindromul Patau (13).

Al doilea screening cu ultrasunete se efectuează la 20-22 de săptămâni, astfel încât dacă este detectată o patologie genetică, femeia are posibilitatea de a întrerupe sarcina până la 24 de săptămâni, adică până la momentul în care fătul este considerat viabil. Screeningul biochimic din al doilea trimestru („testul triplu”) a fost acum anulat din cauza numărului mare de rezultate fals pozitive.

La prelungirea sarcinii, se recomandă efectuarea următoarei ecografii la 32-34 săptămâni și înainte de naștere. Dacă este necesar, se mărește numărul de studii.

Feto- și placenometrie

În timpul ecografiei, se efectuează fetometrie - măsurarea dimensiunii fătului. În același timp, astfel de parametri fetali sunt determinați și comparați cu norma pentru perioada corespunzătoare, cum ar fi:

Dimensiunea biparietală (BDP),
-circumferința capului (OH),
- circumferinta abdomenului (OC),
- lungimea coapsei (DB),
- dimensiunea ficatului și a splinei,
- masa estimată (PMP).

Cu ultrasunete, este posibil să se evalueze dimensiunea placentei, starea acesteia, gradul de maturitate și cantitatea de lichid amniotic, ai cărui parametri se pot schimba cu o anumită patologie fetală.

Ecografia vă permite, de asemenea, să determinați tonusul muscular al fătului în timp real, să identificați creșterea („postura boxerului”) sau scăderea tonusului (simptomul „mâner deschis” - mâna nestrânsă și degetele întinse), pentru a studia mișcările respiratorii fetale (RDP). ), care sunt contracții ale mușchilor respiratori și ale diafragmei.

În mod normal, la 35-40 de săptămâni de gestație, frecvența mișcărilor respiratorii la făt poate ajunge până la 50 pe minut, combinată cu perioade de apnee (lipsa respirației). O modificare a mișcărilor respiratorii fetale la sfârșitul sarcinii, în special în tipul de dificultăți de respirație, este considerată un semn de prognostic nefavorabil și necesită numirea unui tratament special.

Doppler

Astăzi, datele cu ultrasunete permit nu numai estimarea dimensiunii părților corpului, a organelor și a fătului însuși. Cu ajutorul unei modificări moderne a ultrasunetelor - Doppler, care studiază fluxul sanguin în diferite vase, este posibil să se evalueze compoziția sângelui fătului în mod neinvaziv, adică fără a utiliza metode chirurgicale pentru luarea ombilicalului copilului. sânge din cordonul ombilical.

Deci, după viteza fluxului sanguin în artera cerebrală medie a fătului, se poate aprecia nivelul hemoglobinei sale (purtător de oxigen), precum și prezența și severitatea anemiei (scăderea globulelor roșii și a hemoglobinei) și hipoxie. (lipsă de oxigen).

Evaluarea parametrilor fluxului sanguin în artera cerebrală medie face posibilă determinarea tacticilor de management pentru sarcini multiple și boala hemolitică a fătului. Dacă sunt detectate semne de anemie, se efectuează o intervenție - transfuzie de sânge intrauterin (IPK) la făt pentru a reumple volumul de sânge circulant (până la 32-33 săptămâni de gestație) sau livrare (după 32-33 săptămâni).

Cardiotocografia

Pentru a evalua starea copilului, toate gravidele sunt supuse cardiotocografiei - înregistrarea ritmului cardiac fetal în funcție de activitatea acestuia (mișcări), contracțiile uterine și diferiți factori externi.

CTG se efectuează începând cu 32 de săptămâni de sarcină. Studiul se efectuează în poziția gravidei pe spate, pe partea stângă sau stând într-o poziție confortabilă. În acest caz, senzorul este plasat în zona de înregistrare stabilă a ritmului cardiac fetal. Studiul se efectuează timp de 50-60 de minute.

Cardiogramele fetale sunt interpretate ținând cont de 5 indicatori ai activității cardiace: frecvența cardiacă (HR), amplitudinea și frecvența oscilațiilor (oscilațiilor), prezența accelerațiilor (încetinirea ritmului cardiac) și decelerații (accelerarea ritmului cardiac).

Fiecare dintre acești parametri este evaluat în puncte (de la 0 la 2), starea fătului - prin scorul total. Cu 8-10 puncte, starea fetală este considerată bună, cu 6-7 puncte - necesită terapie intensivă, mai puțin de 5 - naștere de urgență.

CTG nu are contraindicații și este absolut sigur. Utilizarea metodei vă permite să monitorizați starea fătului pentru o lungă perioadă de timp, dacă este necesar - zilnic. Cu toate acestea, trebuie înțeles că concluzia CTG nu este un diagnostic, ci reprezintă doar unele informații împreună cu rezultatele altor metode de cercetare.

Amniocenteza

Adesea, examenul fetal necesită proceduri invazive (cu introducere în organism), care includ amniocenteza - obținerea lichidului amniotic printr-o puncție în membranele fetale.

Procedura se efectuează în ambulatoriu în trimestrul II și III sub îndrumare ecografică. Pentru puncție, alegeți locul cel mai convenabil, în funcție de locația placentei și a părților mici ale fătului. Pentru intervenție se folosește un ac special de puncție, care, după perforarea peretelui abdominal anterior, a uterului și a membranelor fetale, intră în vezica amniotică. Din el se iau 10-15 ml de lichid amniotic.

În viitor, se efectuează un studiu de laborator al apelor obținute. În acest caz, se pot determina următorii indicatori:

Semne de infecție intrauterină;
- grupa sanguina fetala;
- densitatea optică a bilirubinei (OPD) - semn de boală hemolitică a fătului;
-cariotipul fetal (testarea genetică a probei); folosit pentru a diagnostica anomalii cromozomiale (sindrom Down etc.) si boli ereditare (fibroza chistica etc.);
- gradul de maturitate al plămânilor conform unui test special al spumei.

De asemenea, prin amniocenteză, se efectuează o serie de manipulări terapeutice în timpul sarcinii: introducerea de medicamente în cavitatea amniotică, tratamentul complicațiilor sarcinii multiple.

Trebuie să știți că amniocenteza se face doar dacă există anumite indicații, deoarece complicațiile sunt posibile în perioada postoperatorie. Iată pe cele principale:

Scurgere de apa;
-infecţie;
- naștere prematură.

Cordocenteza

În unele situații critice, este necesară o examinare mai aprofundată a fătului - studiul sângelui din cordonul ombilical. Acest lucru este posibil prin utilizarea cordocentezei - o puncție (puncție) a venei cordonului ombilical.

Cordocenteza se face daca se suspecteaza anomalii cromozomiale fetale, forme severe de boala hemolitica fetala, anemie fetala in sarcini multiple etc. Contraindicatiile cordocentezei sunt: amenintarea avortului si tulburari severe ale sistemului de coagulare a sangelui la mama.

Studiul se desfășoară sub control cu ultrasunete. Primul pas este amniocenteza. Apoi, prin lumenul primului ac, un al doilea ac este introdus în cavitatea amniotică, adus în vena cordonului ombilical și perforat. Apoi, se conectează o seringă și se scot 2 ml de sânge fetal, după care acele sunt îndepărtate încet din cavitatea uterină.

În același timp, munca chirurgului poate fi comparată cu bijuteriile, deoarece dimensiunea venei cordonului ombilical este extrem de mică, ceea ce duce la riscul de complicații (tromboză a venei ombilicale, atașarea unei infecții bacteriene, moartea fătului). În proba de sânge obținută din vena cordonului ombilical, sunt evaluați următorii indicatori:

Grupa de sânge, Rh-afiliere,
- valori ale hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor, trombocitelor;
-nivelul enzimelor hepatice, bilirubina;
-indicatori ai metabolismului fierului;
-compozitia gazelor din sange;
-stare acid-alcalina.

Cordocenteza se efectuează nu numai în scop diagnostic, ci și în scop terapeutic. Dacă, conform examinării, la făt este detectată anemie (scăderea hemoglobinei), atunci se efectuează o intervenție - transfuzie de sânge intrauterină (IPT) la făt pentru a umple volumul de sânge circulant, ceea ce justifică pe deplin riscul de intervenție. . La urma urmei, fără complexul militar-industrial, fătul ar putea muri.

Tehnologiile moderne de diagnostic fac posibilă detectarea oricărei abateri în dezvoltarea fătului încă din primele etape ale sarcinii. Principalul lucru este să treceți toate examinările necesare în timp util și să urmați recomandările specialiștilor.

Întotdeauna cu tine,

Candidat la Științe Medicale, Yarygina T.A.

Interesul crescut pentru sarcina multiplă a fost caracteristic încă din cele mai vechi timpuri și nu slăbește în prezent, deoarece. sarcina cu sarcină multiplă aparține grupului cu risc ridicat (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Cursul sarcinii și al nașterii cu sarcini multiple este însoțit de un număr semnificativ de complicații, care sunt mai pronunțate decât cu o sarcină unică (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Mortalitatea perinatală la nașterea multiplă este de 3-7 ori mai mare decât la cei singuri (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), iar mortalitatea maternă este de 2-4 ori mai mare (Tokova Z.Z., Matveenko M.E. , 2002).

Sarcina multiplă poate fi considerată un model de insuficiență fetoplacentară (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Una dintre manifestările încălcărilor complexului fetoplacentar este hipoxia fetală intrauterină. Hipoxia fetală, conform majorității autorilor, ocupă un loc de frunte în structura morbidității și mortalității perinatale, ajungând la 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). În structura mortalității neonatale precoce la gemeni, hipoxia fetală intrauterină atinge 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Cea mai importantă sarcină a obstetricii moderne este protecția antenatală a fătului, care ocupă un loc de frunte într-un program cuprinzător pentru protecția sănătății viitoarei generații (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990) . Studiile efectuate au arătat că evaluarea antenatală a stării fetușilor și a sistemului feto-placentar la femeile cu sarcini multiple ar trebui efectuată în mod regulat folosind metode moderne de diagnostic prenatal.

Determinarea naturii dezvoltării prenatale a fetușilor gemeni este necesară pentru alegerea tacticii optime pentru gestionarea sarcinii și a nașterii, pentru realizarea măsurilor preventive și terapeutice fundamentate patogenetic.

Au fost stabilite cinci tipuri de dezvoltare a gemenilor din gemeni (Fuchs M.A., 1987):

I - dezvoltarea fiziologică (comparativ cu sarcina unică) a ambilor fetuși - la 17,4% dintre femei;

II - malnutritie cu dezvoltare nedisociata a ambilor fetusi - la 30,9% dintre femei;

III - dezvoltarea disociată (neuniformă) a fetușilor - la 35,3% dintre femei;

IV - anomalie congenitală în dezvoltarea fetușilor gemeni - la 11,5% dintre femei;

V - moarte fetală antenatală - la 4,9% dintre femei, inclusiv un făt din gemeni 83,3%, ambii fetuși 19,7%.

Riscul ridicat de patologie perinatală în sarcinile multiple justifică necesitatea căutării unor noi metode de diagnosticare a suferinței fetale.

Un studiu ecografic al gemenilor se efectuează conform metodei general acceptate cu determinarea poziției și prezentării ambilor fetuși, măsurarea principalelor indicatori fetometrici. Se determină numărul și localizarea placentelor, grosimea și structura acestora, se estimează cantitatea de lichid amniotic (cu gemeni diamniotici în fiecare amnios), se identifică septul amniotic și se măsoară grosimea acestuia. Grosimea diferită a septurilor interfetale (cu placente bicoriale, septul dintre fetuși este format din patru straturi: amnoin-corion-corion-amnion, în timp ce la placenta monocorială doar două: amnion-amnion) a făcut posibilă utilizarea acestui indicator cu ultrasunete. pentru a determina corionicitatea gemenilor. Evaluarea subiectivă a grosimii mai mari și a ecogenității mai mari a septului, grosimea septului mai mare de 2 mm și mai mult au devenit criterii ultrasonice pentru gemenii bicorial (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Cu toate acestea, evaluarea acestor parametri depinde în mare măsură atât de erorile tehnice, cât și de vârsta gestațională la momentul diagnosticului.

Cele mai precise date privind stabilirea vârstei gestaționale, greutatea și creșterea fătului, precum și severitatea malnutriției în sarcina unică pot fi obținute cu ajutorul unui program de calculator dezvoltat de Demidov V.N. et al. (2000); dar netestat pentru evaluarea parametrilor de mai sus ai gemenilor.

Normogramele pentru evaluarea dezvoltării fetușilor în sarcini multiple nu au fost elaborate. La sfârșitul primului - începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină, examinarea cu ultrasunete, de regulă, nu evidențiază diferențe semnificative, atât între dimensiunea fătului, cât și față de parametrii fetometrici într-o sarcină unică. În același timp, în a doua jumătate a sarcinii, indicatorii fetometrici pentru sarcini multiple au trăsături caracteristice. Cercetare Min S.J. et al. (2000) au arătat că diferența a 50-a percentila în greutate între cei singuri și gemeni a fost de 10% la 30 de săptămâni, 14% la 32 de săptămâni, 17% la 34, 19% la 36, 22% la 38 și 27% la 40 de săptămâni. de gestatie.

Pe baza unor studii comparative, Ananth C.V. et al. (1998), normogramele elaborate pentru sarcinile unice corespund mărimii fetușilor gemeni la 32-34 săptămâni de gestație, în timp ce la termene anterioare (25-32 săptămâni) indicatorii fetometrici ai dezvoltării fetușilor gemeni sunt înaintea normativului indicat. indicatori, iar la termenele mai mari de 34 de săptămâni există un raport invers al acestor valori.

În lucrările acelorași autori s-a evidențiat o diferență semnificativă statistic în greutatea fetușilor la gemeni monocorionici și dihorionici la vârste gestaționale egale, ceea ce indică necesitatea dezvoltării unor indicatori normativi ai fetometriei pentru sarcini multiple, ținând cont de corionicitatea acestora.

Fuksom M.A. (1987) au propus indicatori ai fetometriei în dezvoltarea fiziologică a fetușilor în sarcini multiple. S-a stabilit că, spre deosebire de dimensiunile numerice ale mărimii biparietale ale capului fetal și diametrul mediu al abdomenului, lungimea femurului în sarcini multiple se încadrează în fluctuațiile individuale inerente sarcinii unice.

Indicatori biometrici medii ai fetușilor în timpul sarcinii gemelare (dezvoltare fetală nedisociată)(Fuchs M.A., 1987).

Datele cardiotocografice sunt importante în evaluarea stării fătului, a capacităților sale de adaptare și a funcției sistemului feto-placentar.

Majoritatea autorilor consideră că informații fiabile despre starea fătului folosind această metodă pot fi obținute numai în trimestrul 3 de sarcină, de la 32-33 de săptămâni. În acest moment reflexul miocardic ajunge la maturitate (accelerarea activității cardiace fetale ca răspuns la contracțiile mușchilor scheletici) și toate celelalte manifestări ale activității vitale fetale care afectează natura activității sale cardiace.

Până în prezent, au fost propuse un număr destul de mare de clasificări pentru evaluarea clinică a cardiotocogramelor. Informații mai valoroase în comparație cu analiza vizuală pot fi date de un scor CTG. La noi, metodele de evaluare elaborate de E.S. Gautier şi colab. (1982), Fischer şi colab. (1976) şi Krebs şi colab. (1978). Precizia scorului CTG, conform lui Sigizbayeva I.N. (1986), în medie 74%.

Un anumit progres în dezvoltarea cardiotocografiei a fost introducerea în practica clinică a metodelor de analiză matematică a curbelor monitorului. Acest lucru nu numai că a crescut acuratețea evaluării corecte a stării fetale la 86,5%, dar a eliminat în mare măsură subiectivitatea studiului la descifrarea cardiotocogramelor.

Cu toate acestea, cea mai promițătoare ar trebui luată în considerare utilizarea monitoarelor cardiace complet computerizate și automatizate, a căror utilizare face posibilă obținerea unei idei cât mai precise despre starea fătului, indiferent de calificările specialistului.

În ultimii ani au fost propuse sisteme de analiză computerizată a cardiotocogramelor (Dawes G.S. et al. (1992)), a căror utilizare permite calcularea automată a diverșilor indicatori de frecvență cardiacă. Pentru a minimiza subiectivitatea judecăților la decodificarea curbelor monitorului, Demidov V.N. et al. (1994) a fost dezvoltat un program computerizat pentru evaluarea CTG, a fost creat un monitor prenatal complet automatizat „Fetal Condition Analyzer”, care face posibilă creșterea acurateței diagnosticării stării fătului în timpul sarcinii până la 88,1%; cu o creștere semnificativă (de la 42,3% la 84,6%) a acurateței diagnosticării stării fătului în stadiile relativ incipiente ale sarcinii (la 30-34 de săptămâni) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

În cazul sarcinilor multiple, studiul se realizează simultan folosind două biomonitoare fetale sincronizate, sau secvenţial pentru fiecare făt în condiţii de testare fără stres. Creșterea numărului de mișcări la gemenii intrauterini se datorează efectului însumării activității motorii. Cu dezvoltarea nedisociată, nu au existat diferențe semnificative în parametrii cardiotocografici ai primului și celui de-al doilea făt, atât la gemenii monocorionici, cât și la cei bicoriali.

Fuksom M.A. (1987) au stabilit semnificația prognostică a evaluării asincroniei bătăilor inimii la primul și al doilea făt (adică diferențe în nivelul ritmului bazal de mai mult de 5 bătăi pe minut cu un număr diferit de accelerații și decelerații). În cazul contracțiilor cardiace de tip asincron, s-a evidențiat o scădere a duratei sarcinii, o scădere a greutății corporale a făților și o creștere a diferenței dintre ele, mortalitate perinatală ridicată, complicații în timpul sarcinii și nașterii.

Evaluarea stării fătului conform CTG (test non-stres) trebuie începută la 30-32 de săptămâni de gestație și continua săptămânal până la naștere. Datorită ratei ridicate de fals pozitive și a riscului de naștere prematură, testele de stres nu trebuie efectuate în sarcini multiple.

Profil biofizic - o scară formalizată a activității biofizice a fătului și a factorilor habitatului său (Maining F.A. et al., 1980), construită pe ipoteza reglării nervoase a activității biofizice, a nesimultaneității maturizării centrilor responsabili. pentru manifestările sale, precum și sensibilitatea diferită la hipoxie.

Pentru a evalua starea fătului în funcție de profilul biofizic, dintr-o varietate de parametri posibili, au fost selectați cei care pot fi determinați în cursul studiilor de rutină folosind metodele disponibile. Au fost diverse forme de manifestare a activității motorii fetale (mișcări respiratorii, perturbări, tonus fetal) și reflex miocardic. În plus, profilul biofizic a inclus parametrul bunăstării generale a dezvoltării sarcinii - volumul lichidului amniotic.

În prezent, cele mai comune versiuni ale profilului biofizic fetal dezvoltate pentru sarcinile unice sunt două. Prima a fost propusă de Maining F.A. et al. în 1980 și revizuit în 1985, al doilea - Vintzeleos A.M. et al. (1983), care au inclus în scala de evaluare parametrul maturității ecografice a placentei conform Grannum P. (1979).

În practica clinică se folosesc diverse modificări ale profilului biofizic al fătului (după Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Ele sunt într-un fel sau altul legate de Maining F.A. propus inițial. și Vintzeleos A.M. indicatori și modalități de evaluare a acestora.

Deoarece formarea reflexului miocardic are loc după 30 de săptămâni de sarcină, o evaluare cuprinzătoare a profilului biofizic este posibilă după ce fetușii ating această vârstă gestațională.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000) au elaborat o scală de evaluare a insuficienței placentare, utilizată din 26 de săptămâni de sarcină, unde pentru prima dată a fost testat un astfel de indicator al stării fătului precum polihidramnios în cadrul profilului biofizic.

Schema de evaluare a insuficienței placentare conform M.I. Kuznetsov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiliev (2000).

indicatori	evaluarea stării (puncte)
indicatori
Dimensiunea fructelor	Conformitate Vârsta gestațională	Valorile limită ale normei	ZVRP asimetric 1 lingură. DB > SJ<ОГ	ZVRP asimetric 1 lingură. OG>SJ<ДБ	ZVRP simetric 1 lingura. sau gradul II asimetric	ZVRP 3 grade sau 2 grade cu o formă simetrică.
Activitatea inimii fetale	BHR 110 - 150 de bătăi pe minut	BCHSS 151 - 180 de bătăi pe minut.	Extrasistole	Episoade de scădere a frecvenței cardiace sub 110 bpm	Tahicardie Frecvență cardiacă > 180 bpm.	bradicardie ritm cardiac mai mic de 100 bpm.
Mișcările respiratorii fetale	Episoadele durează mai mult de 45 de secunde.	Durata este mai mică de 45 de secunde.	frecventa mai mult	Forme prelungite duble, triple	Sughiț sau mai puțin de 1 episod care durează mai mult de 45 de secunde.	Lipsa mișcărilor de respirație
Tonul fetal	Bratele sunt indoite, antebratele sunt presate pe piept, mainile sunt in pumni, dupa miscare - pozitia de flexie	Pozițiile limită ale membrelor	Braț parțial întins, „mână agățată”	Extensie incompletă a membrelor superioare	Brațele de-a lungul corpului sau aruncate înapoi în spatele capului	Brațele și picioarele întinse de-a lungul corpului
Placenta	Structura și dimensiunile corespund termenului, nu există patologie	Anomalie de localizare, nodul miomatos, cicatrice, subțierea miometrului în zona placentației	Incluziuni patologice în placentă, maturare prematură (pentru 1 post)	Combinația de maturare prematură și incluziuni patologice, discrepanță între mărimile vârstei gestaționale	Combinație de hipoplazie cu avans de maturizare cu 1 poziție și/sau cu incluziuni patologice	Combinația tuturor abaterilor indicate, precum și avansul sau decalaj de maturare cu 2 pozitii
lichid amniotic (perceptie subiectiva)	Cantitate normală	Limitele normei	Polihidramnios moderat	Oligohidramnios moderat	Polihidramnios pronunțat	Oligohidramnios sever

Interesante sunt datele Voskresensky S.L. (2004) despre posibilitatea utilizării profilului biofizic al fătului ca marker al complicațiilor infecțioase și hipoxice, permițând o abordare diferențiată a tacticilor de gestionare a gravidelor cu scurgere prematură de apă. Analiza valorii prognostice a profilului biofizic în cazul rupturii premature a apelor a arătat că, atunci când starea fătului este evaluată la 8 puncte (pe o scară de 12 puncte), cursul sarcinii este însoțit de dezvoltarea corioamnionitei. iar sepsisul nou-născutului în 2,7%, cu o evaluare mai mică de 7 puncte, complicațiile infecțioase se dezvoltă în 94%. Sensibilitatea reducerii activității biofizice în prezicerea procesului infecțios ajunge, conform rezultatelor, la 80%, în timp ce sensibilitatea metodelor bacterioscopice și bacteriologice pentru studierea apelor cu același risc de infecție este de aproximativ 60%.

Dacă, în sarcina multiplă, activitatea motrică fetală și reflexul miocardic (adică, interpretarea în puncte a rezultatelor unui test non-stres) sunt determinate în mod similar cu cele dintr-o sarcină unică, atunci evaluarea cantității de lichid amniotic determină anumite dificultăți.

Un volum suficient de lichid amniotic este o consecință și o condiție pentru dezvoltarea normală a sarcinii, volumul de lichid amniotic într-un grad sau altul reflectă natura cursului sarcinii și, în cazul deficienței lor, probabilitatea bolii. a fătului.

Prezența oligohidramniosului în combinație cu întârzierea creșterii intrauterine la fetușii gemeni poate fi o manifestare a insuficienței placentare, a cărei frecvență este de 10 ori mai mare decât cea din sarcinile unice și este de 34, respectiv 23% la gemenii mono și bicorial. Dezvoltarea disociată a făților se stabilește la fiecare a treia femeie cu gemeni, iar malnutriția unui făt se observă la 54,4%, malnutriția ambilor fetuși - la 45,6%.

Oligohidramnios al unui făt în combinație cu normo- sau polihidramnios al altuia apare și ca urmare a rupturii membranelor unuia dintre fetuși sau a dezvoltării sindromului de hemotransfuzie feto-fetal, care complică cursul a 5-23% din multiple, sarcini identice. Mortalitatea perinatală în SFFH ajunge la 60-100% (15-17% din toate cazurile de mortalitate perinatală în sarcini multiple).

Primele manifestări clinice ale SFFH se dezvoltă la 15-25 săptămâni de sarcină. Cele mai nefavorabile din punct de vedere al prognosticului sunt cazurile cu vârsta gestațională mai mică de 25 de săptămâni. Diagnosticul de SFFG se stabilește prin ecografie pe baza identificării criteriilor ecografice:

A. criterii ecografice caracteristice primului trimestru de sarcină și dezvoltării ulterioare a SFFH: sarcină monocorială; extinderea spațiului gulerului cu mai mult de 3 mm la 10-14 săptămâni; o scădere a CTE a unuia dintre fructe; formarea pliurilor septului amniotic la 10-13 săptămâni.

B. criterii ecografice specifice trimestrului II și III de sarcină:

tip monocorionic de gestație;
fructele au același sex;
sept amniotic subțire;
formarea pliurilor membranare la 14-17 săptămâni de sarcină;
absența unei forme în formă de lambda a locurilor placentare în regiunea septurilor amniotice;
diferența de cantitate de lichid amniotic;
polihidramnios la un făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni > 60 mm, de la 20 la 22 săptămâni > 80 mm, de la 23 la 25 săptămâni > 120 mm) și oligohidramnios la alt făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apă< 2 см).
diferența de dimensiune a vezicii urinare (control dinamic cu ultrasunete). Vizualizare mică sau inexistentă a vezicii urinare la un făt cu oligohidramnios (făt donator) și a vezicii urinare mari la un făt cu polihidramnios (făt receptor);
Diferențe în greutatea fructelor peste 20%;
Potrivire strânsă a unuia dintre fetuși pe peretele uterului;
Hidropizia unui făt (edem subcutanat mai mare de 5 mm, revărsat pleural, pericardic, ascită).

În cazul unei potriviri apropiate a unuia dintre fetuși la peretele uterin, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între SFPG și sarcina monoamniotică, deoarece septul amniotic nu este vizualizat clar din cauza oligohidramniosului la fătul donator. Pentru a face acest lucru, este necesar să se evalueze activitatea motrică a fătului (flexie, extensie a membrelor). Cu SFFG, mișcările fetale vor fi drastic limitate.

Criteriile ecografice suplimentare includ prezența unei inimi hipertrofice, dilatate și a unui flux sanguin anormal în canalul venos la fătul primitor. La fătul donator, inima poate fi și dilatată, intestinele sunt hiperecogene, ceea ce, împreună cu absența componentei diastolice a fluxului sanguin în sângele din cordonul ombilical, este o manifestare a hipoxemiei. Atunci când un oligohidramnios pronunțat este detectat la un făt și polihidramnios la altul în timpul sarcinii monocoriale, frecvența morții intrauterine a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale parametrilor Doppler în arterele ombilicale la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentare; la fătul primitor, perturbarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Fluxul sanguin fetal real (în aortă și artera cerebrală medie) la gemeni este, de asemenea, afectat din cauza insuficienței placentare, hipo- și respectiv hipervolemiei cronice la donator și la primitor.

O creștere a cantității de lichid amniotic apare și în procesele patologice infecțioase, imunologice, care complică cursul sarcinii.

Oligohidramnios și polihidramnios pot servi ca semne ecografice indirecte ale prezenței malformațiilor fetale, anomaliilor cromozomiale (trebuie ținut cont de faptul că frecvența anomaliilor structurale în dezvoltarea fătului la gemenii fraterni este aceeași ca și în cazul unei sarcini unice, în timp ce într-o sarcină monozigotă este de 2-3 ori mai mare) .

După cum sa constatat, frecvența polihidramniosului în grupa malformațiilor nedepistate prin diagnosticul ecografic a fost de 23,5% (cu o frecvență medie de 5,89%). Oligohidramnios în acest grup apare de aproape 60 de ori mai mare decât în populație.

Cel mai adesea în lucrările casnice se recomandă utilizarea metodei de evaluare vizuală a cantității de lichid amniotic, cu eliberarea unei cantități normale de lichid amniotic, apă scăzută și mare, fără a indica severitatea modificărilor (Mitkov V.V., 1996) . O astfel de tehnică nu permite evaluarea severității modificărilor cantității de lichid amniotic, a dinamicii modificărilor cantității lor.

Calculul cantitativ precis al volumului lichidului amniotic deoarece diferența dintre volumul cavității uterine și volumul fătului necesită măsurători seriale numeroase și foarte precise, combinate cu calcule greoaie pe calculator. Această tehnică este inacceptabilă într-un cadru clinic.

Prin urmare, pentru lucrări practice, au început să folosească o metodă indirectă pentru estimarea cantității de apă - prin măsurarea dimensiunilor liniare ale buzunarelor de lichid amniotic, libere de părți ale fătului și cordonului ombilical.

Pentru a concluziona despre prezența oligohidramniosului, este necesar ca oricare două dimensiuni reciproc perpendiculare ale oricărui buzunar de apă să fie mai mici decât valorile de control (Chaus A.C. și colab., 1990). A fost testat criteriul pentru dimensiunea verticală maximă a buzunarului de lichid amniotic de până la 2 cm în fiecare sac fetal (Chaus A.C. et al, 1990). Cu toate acestea, nu a reflectat cu acuratețe relația așteptată dintre starea fătului și volumul de apă.

Pentru a rezolva această problemă într-o sarcină unică, s-a propus utilizarea indicelui lichidului amniotic (AFI) conform lui J.P.Phelan. Este definită ca suma dimensiunilor verticale ale celor mai mari pungi de lichid amniotic din fiecare dintre cele 4 cadrane ale uterului identificate condiționat. Aceste cadrane sunt obținute ca urmare a împărțirii sale cu două linii reciproc perpendiculare (linia orizontală împarte uterul în părți superioare și inferioare și cea verticală în jumătățile dreaptă și stângă). Valoarea rezultată este comparată cu valorile adecvate pentru o anumită vârstă gestațională conform diagramelor. Utilizarea indicatorului IAI vă permite să evaluați dinamica modificărilor volumului lichidului amniotic.

Au fost făcute încercări de estimare a AFI totală pentru ambii fetuși la gemeni diamniotici (Watson W.J. și colab., 1995), dar această tehnologie nu dezvăluie o posibilă diferență în cantitatea de lichid amniotic din cavitățile amniotice ale fetușilor.

Lyndon M.H. iar co-autorii (2000) au dezvoltat scale normative percentile ale AFI pentru fetușii 1 și 2 la gemeni diamniotici pe baza măsurării AFI în fiecare cavitate amniotică conform metodei J.P.Phelan, cu fiecare sac amniotic (cu vizualizarea septului amniotic). în întregime) condiționat este împărțit în cadrane de-a lungul axei verticale, orizontale sau oblice, a căror direcție trebuie să coincidă cu locația acestui sac amniotic în cavitatea uterină

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru primul făt dintr-o sarcină gemelară normală(Lyndon M.H.; şi colab. (2000)).

Gestațională termen (saptamani)	percentilă
Gestațională termen (saptamani)

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru al doilea făt într-o sarcină gemelară normală(Lyndon M.H. şi colab. (2000)).

Gestațională termen (saptamani)	percentilă
Gestațională termen (saptamani)

Utilizarea acestei tehnici pare a fi într-o anumită măsură laborioasă și necesită dezvoltarea suplimentară a indicatorilor numerici pentru a caracteriza severitatea polihidramniosului sau oligohidramniosului.

Autorii străini definesc polihidramnios atunci când dimensiunea verticală a cel puțin unui buzunar de lichid amniotic este mai mare de 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) au determinat polihidramnios la un făt geamăn cu adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni > 60 mm, de la 20 până la 22 săptămâni > 80 mm, de la 23 până la 25 săptămâni > 120 mm.

Pentru o sarcină unică, a fost dezvoltată o metodă pentru evaluarea obiectivă a severității polihidramniosului: VF Ordynsky a propus să evalueze diferența dintre valorile dimensiunii antero-posterioare a cavității uterine și diametrul mediu al abdomenului fetal. . Au fost elaborați indicatori normativi pentru al treilea trimestru de sarcină: valori care nu depășesc 1,5 cm corespund cantității fiziologice de lichid amniotic, 1,6-2,0 cm - polihidramnios emergent, 2,1-3,0 cm - moderat; mai mult de 3,1 cm - polihidramnios pronunțat. Prezența mai multor cavități amniotice în sarcini multiple împiedică utilizarea acestei metode.

Cu toate acestea, este nevoie de a dezvolta criterii pentru o evaluare obiectivă a severității atât a polihidramniosului, cât și a oligohidramniosului în sarcinile multiple, având în vedere importanța acestor indicatori pentru evaluarea stării funcționale a fătului.

Interpretarea profilului biofizic poate fi dificilă (de exemplu, sarcină înainte de 26 de săptămâni, somn fetal, sedare maternă). În termeni, începând cu a 20-a săptămână de sarcină, starea fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt poate fi judecată prin metoda dopplerometriei, dopplerografiei. Cele mai accesibile și convenabile vase pentru examinare sunt arterele cordonului ombilical fetal (APP), arterele uterine, artera cerebrală medie (MCA) și aorta fetală.

Metodologia cercetării, interpretarea rezultatelor dopplerometriei în sarcina multiplă nu diferă de cea în sarcina unică, care poate sta la baza unor dezvoltări suplimentare în acest domeniu.

Pentru a evalua curbele vitezei fluxului sanguin (BSC), sunt propuși indicii rezistenței vasculare:

C - D.

2. Indicele de pulsație (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
medie

3. Raportul sistodiastolic (LMS, Stuart B., 1980),

DIN,
d

C - viteza maximă a fluxului sanguin sistolic;

D - viteza fluxului sanguin diastolic final;

medie - viteza medie a fluxului sanguin (calculată automat)

O modificare a parametrilor normali ai CSC este o manifestare nespecifică a multor stări patologice ale fătului și, în multe cazuri, precedă apariția simptomelor clinice. Acest lucru este valabil și pentru principalele condiții patologice din timpul sarcinii - FGR, hipoxie fetală, preeclampsie etc.

În formula de calcul al PI, este utilizată valoarea medie a vitezei fluxului sanguin, ceea ce face posibilă evaluarea mai precisă a formei curbei fluxului sanguin și analiza cantitativă a CSC la fluxul sanguin diastolic zero, când LMS și IR își pierd. sens matematic. Cu toate acestea, majoritatea lucrărilor de cercetare tipărite interne privind dopplerometria în obstetrică au fost efectuate cu calculul LMS.

În ultimii ani, au fost efectuate un număr mare de studii privind capacitățile de diagnostic și prognostic ale ecografiei Doppler în practica obstetricală în sarcinile unice, ale căror rezultate au fost destul de contradictorii.

Marea majoritate a studiilor privind fluxul sanguin sunt efectuate atât de autori străini, cât și autohtoni într-o sarcină unică.

Destul de promițătoare este utilizarea dopplerometriei pentru a evalua redistribuirea fluxului sanguin în timpul hipoxiei și răspunsul său reflex compensator subiacent (sparing). Odată cu redistribuirea sângelui ca răspuns la hipoxemie, aportul de sânge la creier crește, iar aportul de sânge la alte organe scade.

Studiile Doppler au arătat că fetușii cu RCIU au o scădere semnificativă a indicelui pulsatil în artera cerebrală medie și creșterea acestuia în artera renală (Arduini D, Rizzo G. 1991). În timpul cordocentezei, s-a găsit o corelație semnificativă între hipoxemia la fetușii cu RCIU și modificările PI MMA (Rizzo G. și colab., 1995). Bilardo CM et al. (1990) au raportat că raportul (PI al arterei carotide comune) / (PI al aortei toracice) a avut cea mai bună corelație cu compoziția de gaz a sângelui venos din cordonul ombilical. Acest indice reflectă răspunsul hemodinamic la modificările presiunii parțiale a gazelor respiratorii, de ex. asociat cu redistribuirea fluxului sanguin fetal în condiții de hipoxie pentru a asigura cele mai favorabile condiții pentru dezvoltarea creierului. În hipoxia fetală, rezistența la fluxul sanguin în artera carotidă comună și artera cerebrală medie scade, în timp ce rezistența în aortă și artera renală crește (Campbell-S et al, 1991). Unii cercetători descoperă că în IUGR, raportul dintre PI APP și MMA este cel mai bun test în comparație cu scorurile individuale PI în MCA, APP și artera renală (sensibilitate, 89% față de 68%, 66% și 43%; specificitate; , 94% față de 91%, 88% și 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M și colab., 1999). Bahado-Singh RO și colab. (1999) au constatat o creștere semnificativă statistic a morbidității și mortalității perinatale în cazurile de rate anormale ale indicelui. Interesant, corelația raportului a fost semnificativă doar la o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni. Meyberg GC et al (1999) propun, pentru a diferenția severitatea patologiei fetale, măsurarea indicatorilor Doppler în patru vase deodată, și anume: în aorta fetală, artera carotidă comună, MCA și APC.

Cu toate acestea, alte rapoarte sugerează că fetușii cu raporturi Doppler anormale ale arterei cerebrale medii sau artera ombilicală față de MCA nu au o incidență mai mare nici a leziunilor perinatale, nici a complicațiilor sau a dezvoltării neurologice ulterioare (Scherjon SA și colab., 1993; Mimica M și colab., 1995). Dubiel M şi colab., 1997).

Un număr mult mai mic de lucrări sunt dedicate studiului dopplerometriei în condiții de sarcini multiple. Slipchenko A.F. (1998) au relevat prezența unor valori mai mari ale componentei diastolice a fluxului sanguin decât în sarcina unică și, în consecință, valori numerice mai scăzute ale rezistenței la nivelul arterelor uterine, în special în al treilea trimestru de sarcină; gemeni.

Valorile numerice ale raportului sistolic-diastolic al curbelor de viteză a fluxului sanguin în artera ombilicală și arterele uterine în timpul dezvoltării fiziologice a gemenilor (Slipchenko A.N. 1998).

În același timp, Prokhorova V.S. et al. (2000) au observat rate mai mari ale indicelui de pulsație în arterele principale în perioada de la 22 la 34 de săptămâni de sarcină cu sarcini multiple, ceea ce indică o creștere relativă a rezistenței vasculare în placenta și corpul fătului. După a 34-a săptămână, nu au existat diferențe semnificative în indicele de pulsație în vasele arteriale studiate în sarcinile multiple și unice.

Slipchenko A.F. (1998) au descoperit că curbele vitezei fluxului sanguin în arterele ombilicale în întârzierea creșterii intrauterine a fătului/fetușilor în cazurile de sarcină multiplă au fost caracterizate printr-o scădere semnificativă a componentei diastolice a fluxului sanguin și nu diferă de această patologie în sarcina unică. În același timp, acuratețea diagnosticului Doppler al întârzierii creșterii fetale în sarcini multiple are caracteristici în diferite etape ale sarcinii, cele mai precise date fiind obținute la 34-41 de săptămâni. Sensibilitatea acestei metode a fost de 62%, specificitatea a fost de 88%, ceea ce este oarecum mai mic decât indicatorii similari (81,6% și, respectiv, 97,3%) în sarcina unică.

Potrivit lui A.F. Slipchenko, este necesar criteriul de diagnostic optim pentru dezvoltarea disociată a gemenilor. (1998), consideră diferența aritmetică a valorilor numerice ale raportului sistolic-diastolic în arterele cordonului ombilical ale fătului, egală cu 0,8, indiferent de vârsta gestațională.

Cercetare de Titov S.Yu. (2001), efectuat în trimestrul 3 de sarcină, a arătat că atunci când apare IUGR, precum și cu dezvoltarea disociată a gemenilor, există o creștere a valorilor SDO, IR și PI ale fluxului sanguin în arterele spirale. , artera ombilicală și ramurile sale terminale la un făt mai mic cu 10 % sau mai mult, comparativ cu fructele cu greutate normală. Au fost identificate cele mai nefavorabile criterii Doppler pentru prognosticul patologiei perinatale: afectarea fluxului sanguin în arterele spirale ale patului placentar (SDO mai mare de 1,8), precum și raportul parametrilor hemodinamici (SDO, IR și PI) terminalului. ramuri ale arterei ombilicale la artera ombilicală ≥ 1 și raportul dintre SDO și IR al arterei cerebrale medii la artera ombilicală ≤ 1.

O serie de lucrări ale unor autori atât interni cât și străini sunt dedicate studiului parametrilor Doppler în sindromul transfuziei de sânge feto-fetal. În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale parametrilor Doppler în arterele ombilicale la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentare; la fătul primitor, perturbarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Fluxul sanguin fetal real (în aortă și artera cerebrală medie) la gemeni este, de asemenea, afectat din cauza insuficienței placentare, hipo- și respectiv hipervolemiei cronice la donator și la primitor.

Când sunt detectate modificări Doppler pronunțate ale fluxului sanguin, frecvența morții intrauterine a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

O atenție deosebită în diagnosticul precoce al SFFH este acordată studiului hemodinamicii intracardiace a fătului, ecocardiografiei fetale, fluxului sanguin venos intrafetal Doppler (vena cavă inferioară, ductus venosus), fluxului sanguin în vena ombilicală (Lachapelle M.F., Leduc L. , 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Cu toate acestea, rezultatele obținute nu permit încă utilizarea acestor metode în practica zilnică.

Scopul principal al tuturor metodelor de monitorizare fetală antenatală este recunoașterea în timp util a deteriorării fetale pentru a efectua intervențiile necesare și a preveni complicațiile mai grave. Cu toate acestea, nașterea prematură efectuată eronat poate duce la moartea postnatală a fătului. Nu se știe bine în ce măsură nașterea timpurie poate cauza sau preveni leziuni ale creierului.

Bibliografie:

F. Arias. Sarcina și nașterea de mare risc (tradus din engleză) / / M. Med. 1987
S. Gudmundsson. Valoarea dopplerometriei în managementul gravidelor cu suspiciune de întârziere a creșterii intrauterine // Ultras.diag. în obstetrică, ginecologie si medic pediatru. - 1994 - Nr. 1 - p.15-25 ..
V.V. Mitkov. Ghid clinic pentru diagnosticul cu ultrasunete. „VIDAR” - 1996 - volumul 2 - p.257-275.
V.F. Ordynsky. Examinarea cu ultrasunete a gravidelor cu diabet// Diagnosticul ecografic in obstetrica, ginecologie si pediatrie. 1992. Nr. 1 C 136-141
L.G. Sichinava, O.B. Panina. Sarcina multipla. Abordări moderne ale managementului sarcinii și nașterii // Probleme de ginecologie, obstetrică și perinatalologie, 2003. v.2., Nr. 3, p.56-62.
A.N. Strizhakov și colab. Studiu dopplerometric și ecocardiografic Doppler al naturii și etapelor tulburărilor hemodinamice fetale cu întârziere a creșterii intrauterine // Obstetrică și Gin. -1992 - Nr 1 - p.22-26.
UN. Strizhakov și colab. Formarea și dezvoltarea circulației intraplacentare în timpul sarcinii fiziologice // moașă. si ginec. - 1996 - Nr 2 - p.16-20.
A.N. Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Diagnosticul cu ultrasunete într-o clinică obstetrică - M., „Medicina”, 1990 - pp. 80-102.
UN. Strizhakov și colab. Evaluarea comparativă a datelor doppler și tocografice într-o stare critică a fluxului sanguin fetal-placentar. // moaşă. și gin. - 1990 - Nr 3 - p.3-6.
O.G. Frolova și colab. Sarcina multiplă (aspecte clinice și medicale și sociale) // M., 2002, - 215 p.
V.N. Iudaev. Sarcina multiplă: probleme clinice și medico-organizatorice (rezumat al tezei pentru gradul de doctor în științe medicale)//M.2003. - 40 de ani.
Sarcina multiplă (manual pentru medici și stagiari)//Yaroslavl, 2001 - 19 p.
Manualul John Hopkins de ginecologie și obstetrică, B.J. Bankowski et al, 2002, ediția a 2-a, Lipincott Williams și Wilkins
Ginecologie și Obstetrică, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, o carte medicală Current Clinical Strategies
Gabe: Obstetrică: Sarcină normală și problematică, 2002.
Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Profilul biofizic modificat: testarea antepartum în anii 1990. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Drepturile de autor sunt protejate de Legea Federației Ruse din 9 iulie 1993 5351-I privind drepturile de autor și drepturile conexe. Fără permisiunea scrisă, orice copiere, reproducere totală sau parțială a informațiilor conținute în acest articol este interzisă.

Metode de evaluare a stării fătului1. Evaluarea caracteristicilor
dezvoltarea anatomică a fătului.
2. Studierea funcționalității acesteia
state.
Pentru a evalua starea fătului în timpul
se utilizează sarcina și nașterea
clinic,
biochimice și biofizice
metode de cercetare

Metode clinice

auscultatie
definiție
frecventa de miscare
făt
determinarea vitezei de creștere a uterului
definiție
caracter
colorarea
amniotic
lichide
(la
amnioscopie,
amniocenteza,
revărsare
lichid amniotic)

Amnioscopie

Verificarea stâlpului inferior
ovul fertilizat (fetal
scoici,
amniotic
apa si prezentarea parte
făt)
la
Ajutor
amnioscop.

Culoarea normală a lichidului amniotic
limpede sau galben pai
Colorație patologică:
Verde - pătat cu meconiu, semn
hipoxie fetală
Galben strălucitor (auriu) - Rh
conflict
Roșu - detașare prematură
placenta
Maro (maro închis) -
moarte fetală intrauterină

Amniocenteza

Puncția membranei amniotice
în scopul obținerii de amniotic
ape
pentru
ulterior
cercetare de laborator, sau
introduceri
în
amniotic
cavitatea medicamentului.

Metode biochimice

studiu
hormonale
profil:
gonadotropină corionică, placentară
lactogen, estrogeni (estriol), progesteron,
prolactina,
glanda tiroida
hormoni,
corticosteroizi;
determinarea gradului de maturitate al fătului
bază
citologice
cercetare
amniotic
ape
și
concentraţie
fosfolipide (licetină și sfingomielină)
amniotic
ape,
primit
prin
amniocenteza;
examinarea sângelui fetal obținut de
puncție intrauterină - cordocenteză;
biopsie vilozități coriale pentru cariotipare
făt și determinarea cromozomiale și a genei
anomalii.

Metode biofizice

electrocardiografie
fonocardiografie
ecografie
cardiotocografie

Electrocardiografie
determina ritmul cardiac, natura ritmului,
dimensiune, formă și
durată
complex ventricular.
Fonocardiografie
reprezentat prin oscilații,
reflectând I şi II cardiac
tonuri.

Ecografia (ultrasunete)

Efectuarea fetometriei dinamice
Evaluarea mișcărilor generale și respiratorii
făt
Evaluarea activității cardiace fetale
Măsurarea grosimii și a suprafeței
placenta
Determinarea volumului amnioticului
lichide
Măsurarea vitezei fruct-uterin
circulatia sangelui (doppler)

Cardiotocografie (CTG)

continuu
sincron
înregistrarea ritmului cardiac
contracţiile (HR) ale fătului şi
tonul uterin cu grafic
imagine
semnale
pe
banda de calibrare.

Înregistrare
ritm cardiac
produs de ultrasunete
senzor bazat pe efecte
Doppler.
Înregistrarea tonusului uterin
efectuate
tensometric
senzori.

Cardiotocograma

Parametrii CTG

ritm cardiac bazal
variabilitatea ratei bazale:
frecvența și amplitudinea oscilației
amplitudinea si durata
accelerații și decelerații
ritmul cardiac fetal ca răspuns
pentru contractii
mișcările fetale
teste funcționale

Ritmul bazal
este o modificare pe termen lung a ritmului cardiac
160
bate
10 minute.
120
bate
Ritmul bazal fiziologic - 120-160 bpm.
În timpul sarcinii - 140-150 bătăi/min.
Prima etapă a travaliului - 140-145 bătăi / min.
A doua etapă a travaliului - 134-137 bătăi/min.

Amplitudine
145
max
min
135
1 minut.
Amplitudinea sau lățimea de înregistrare,
calculat între maximul şi
fluctuații minime ale frecvenței cardiace în decurs de 1 min.

După amplitudine, se disting următoarele tipuri de oscilații

tip „tăcut” sau monoton −

sunt de 5 sau mai puține bătăi pe minut
„ușor ondulat” - 5-9 bătăi/min
„undul” (neuniform,
intermitent) tip - abateri
de la nivelul bazal 10-25 bpm
tip „saltator” (săritură) -
abateri de la nivelul bazal
mai mult de 25 de bătăi/min).

Clasificarea oscilațiilor
140
0-5 bpm
100
140
"Prost"
tip de
5-9
bpm
Puțin
ondulat
tip de

140
10-25 bpm
ondulez
tip comun
180
140
100
25 și bpm
Saltator
tip

Frecvența de oscilație
determinat de numărul de treceri ale liniilor,
prin punctele medii ale oscilațiilor în 1 min
160
139
1 minut.
Scăzut - mai puțin de 3 oscilații pe minut
Moderat - 3 până la 6 oscilații pe minut
Ridicat - peste 6 oscilații pe minut

ACCELERARE
160
ACCELERAȚIE NEGATIVĂ
120
Accelerație - o creștere a frecvenței cardiace cu 15 bătăi/min
timp de cel puțin 15 sec.
Decelerație - decelerație a ritmului cardiac cu 15 bătăi/min
în 10 sec. și altele

Criterii pentru CTG normal

Ritm bazal între 120-160
bpm
Amplitudinea variabilității
ritm bazal - 5-25 batai/min
Frecvența de oscilație 6 sau mai mult pe minut
Deceleraţiile sunt absente sau
sunt sporadice,
superficială și foarte scurtă
Se înregistrează 2 acceleraţii şi
mai mult de 10 minute de înregistrare

cântar Fisher

8 - 10 puncte - norma.
6-7 puncte - prepatologic
tip de,
necesar
repetate
studiu.
Mai puțin de 6 puncte - patologic
tip, semne de intrauterin
hipoxie
făt,
cere
spitalizare imediată sau
livrare urgenta.

În stadiul actual de dezvoltare a medicinei, prevenirea și diagnosticarea în timp util a posibilelor încălcări ale activității vitale a fătului sunt destul de importante. Sarcina principală a obstetricii moderne este reducerea morbidității și mortalității perinatale. Pentru aceasta, se utilizează o evaluare a stării intrauterine a fătului pe tot parcursul sarcinii.

Caracteristici ale evaluării stării intrauterine a fătului la femeile însărcinate

În prezent, există oportunități de a diagnostica nu numai tulburările care apar în timpul sarcinii la făt, ci și prezența bolilor ereditare cromozomiale, dezvoltarea întârziată a fătului sau a organelor și sistemelor individuale și multe altele.

Starea fătului poate fi judecată după prezența sau absența anumitor substanțe în ape. De exemplu, o scădere a nivelului de estriol în ele indică încălcări ale funcțiilor fetale importante, iar prezența creatininei, glucozei, proteinelor etc. în ape joacă un rol important în acest sens.

Uneori, în cursul patologic al actului de naștere, devine necesară examinarea sângelui fetal pentru înfometare de oxigen, acidoză și alte tulburări. Pentru a face acest lucru, sângele este luat cu foarte mare atenție cu un instrument special din partea de prezentare a fătului.

Adesea este nevoie să se investigheze funcția placentei. Pentru a face acest lucru, determinați conținutul de hormoni produși de acesta în sânge sau excreția lor în urină. Se determină gonadotropina corionică, progesteronul (în sânge), pregnadiolul (în urină), estradiolul etc.

De asemenea, în unele cazuri este important să se înregistreze și să se analizeze activitatea contractilă a uterului. Pentru aceasta se folosesc electrohisterografia și mecanografia. Și dacă este necesar să se obțină informații despre presiunea intrauterină, se folosește telemetria radio. În unele instituții se folosește termografia, care vă permite să clarificați locul de atașare a placentei, să stabiliți o sarcină întârziată, prezența gemenilor etc.

Programul de evaluare a stării intrauterine a fătului în diferite etape ale sarcinii

Există anumite programe de examinare a gravidelor în diferite etape ale sarcinii, a căror organizare este asigurată de consultația femeilor, unde femeia este înregistrată.

Evaluarea stării intrauterine a fătului în primul trimestru de sarcină

Începând din primul trimestru de sarcină, cu o perioadă de 10 săptămâni de sarcină, se pot efectua următoarele studii pentru a evalua starea intrauterină a fătului. Evaluarea stării intrauterine a fătului:

Examinarea cu ultrasunete la 10-14 săptămâni, care este necesară pentru diagnosticul malformațiilor, prezența anomaliilor cromozomiale.

Un studiu al sângelui mamei pentru markerii serici la 10-11 săptămâni, distingând în același timp grupurile de risc pentru patologia cromozomială.

Biopsia prin aspirație a vilozităților coriale la 9-12 săptămâni permite, de asemenea, diagnosticarea patologiei cromozomiale.

Evaluarea stării fătului în al 2-lea trimestru de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină vă permite să extindeți metodele de cercetare aplicată.

Test de sânge matern pentru markeri serici la 16-20 săptămâni - AFP, hCG.

Ecografia la 20-24 săptămâni diagnostichează malformațiile.

Studiul Doppler al fluxului sanguin uteroplacentar-fetal la 16-20 de săptămâni este efectuat pentru a prezice dezvoltarea preeclampsiei în a doua jumătate a sarcinii și a insuficienței placentare (FPI).

Diagnosticul prenatal invaziv de la 16 săptămâni se efectuează strict dacă este indicat. Puteți efectua amniocenteză, placentocenteză, cordocenteză - aceste metode diagnostichează anomaliile cromozomiale și genetice.

Evaluarea stării intrauterine a fătului în trimestrul 3 de sarcină

În al treilea trimestru de sarcină, toate studiile, de regulă, au ca scop diagnosticarea insuficienței placentare. Evaluarea stării intrauterine a fătului:

Examenul cu ultrasunete la 32-34 săptămâni diagnostichează defectele cu debut tardiv, FGR (sindrom de întârziere a creșterii fetale).

Studiul Doppler al fluxului sanguin utero-placentar-fetal evaluează starea funcțională a fătului.

Studiul cardiotocografic evaluează starea funcțională a fătului.

Atunci când se analizează mai detaliat metodele de cercetare individuale, toate metodele utilizate pentru a evalua starea prenatală a fătului pot fi împărțite în non-invazive și invazive.

Metode de determinare a stării fătului.

METODE NEINVAZIVE

Dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne face posibilă evaluarea stării fătului pe tot parcursul sarcinii, din primele zile de la fecundarea ovulului până la nașterea fătului.

Determinarea nivelului de alfa-fetoproteina se desfășoară ca parte a programelor de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de boli fetale congenitale și moștenite și sarcini complicate. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Cifrele medii pentru nivelul alfa-fetoproteinei din serul sanguin al femeilor însărcinate sunt la o perioadă de 15 săptămâni. - 26 ng/ml, 16 săptămâni. - 31 ng/ml, 17 săptămâni. - 40 ng/ml, 18 săptămâni. - 44 ng/ml. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații ale fătului (defecte ale tubului neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) și evoluția patologică a sarcinii (amenințare de întrerupere, sarcina imunoconflict etc. .). Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine poate fi observată în boala Down la făt. Dacă nivelul alfa-fetoproteinei se abate de la valorile normale, este indicată examinarea ulterioară a gravidei într-un centru medical perinatal specializat.

ecografieîn prezent în timpul sarcinii este cea mai accesibilă, cea mai informativă și în același timp cea mai sigură metodă de examinare a stării fătului. Datorită calității înalte a informațiilor furnizate, dispozitivele cu ultrasunete în timp real echipate cu o scală de gri sunt cele mai utilizate pe scară largă. Acestea vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție înaltă. Dispozitivele cu ultrasunete pot fi echipate cu atașamente speciale care permit studiul Doppler al vitezei fluxului sanguin în inimă și vasele fătului. Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale. Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală. Alegerea tipului de senzor depinde de vârsta gestațională și de obiectivele studiului. În timpul sarcinii, este recomandabil să se efectueze o ecografie de screening de trei ori:

la prima vizită a unei femei despre o întârziere a menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul fetal, a identifica posibilele abateri în dezvoltarea acestuia, precum și abilitățile structurii anatomice a uterului;

cu o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni. pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea fătului pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnostic prenatal sau pentru a pune problema întreruperii sarcinii;

la o perioadă de 32-35 săptămâni. pentru a determina starea, localizarea placentei și rata de dezvoltare a fătului, respectarea lor cu vârsta gestațională, poziția fătului înainte de naștere, greutatea sa estimată.

Cu ultrasunete, diagnosticul de sarcină uterină este posibil deja de la 2-3 săptămâni, în timp ce în grosimea endometrului un ou fetal este vizualizat sub forma unei formațiuni rotunjite de ecogenitate redusă cu un diametru interior de 0,3-0,5 cm. aproximativ 0,7 cm și la 10 săptămâni. umple toată cavitatea uterină. Până la 7 săptămâni În timpul sarcinii, la majoritatea femeilor însărcinate, atunci când examinează cavitatea ovulului fetal, este posibil să se identifice embrionul ca o formațiune separată de ecogenitate crescută de 1 cm lungime.În aceste momente, embrionul poate vizualiza deja inima - un loc cu fluctuații ritmice de amplitudine mică și activitate motrică ușoară. La efectuarea biometriei în primul trimestru, determinarea diametrului intern mediu al ovulului fetal și a dimensiunii coccix-parietal a embrionului este de o importanță primordială pentru determinarea vârstei gestaționale, ale cărei valori sunt strâns corelate cu perioada gestațională. vârstă. Cea mai informativă metodă de examinare cu ultrasunete la începutul sarcinii este scanarea transvaginală; transabdominala se foloseste numai atunci cand vezica urinara este plina pentru a crea o „fereastră acustică”.

Examinarea cu ultrasunete în trimestrul II și III permite obținerea de informații importante despre structura aproape tuturor organelor și sistemelor fătului, cantitatea de lichid amniotic, dezvoltarea și localizarea placentei și diagnosticarea încălcărilor structurii lor anatomice. Cea mai mare semnificație practică în efectuarea unui studiu de screening din al doilea trimestru, pe lângă evaluarea vizuală a structurii anatomice a organelor fetale, este determinarea principalilor indicatori fetometrici:

în secțiunea transversală a capului fetal în zona celei mai bune vizualizări a structurilor de linie mediană a creierului (M-echo), se determină dimensiunea biparietală (BDP), dimensiunea fronto-occipitală (LZR), pe pe baza căruia este posibil să se calculeze circumferința capului (CG) a fătului;

cu o secțiune transversală a abdomenului perpendicular pe coloana vertebrală a fătului la nivelul segmentului intrahepatic al venei ombilicale, pe care secțiunea abdomenului are o formă regulată rotunjită, se determină diametrele anteroposterior și transversal ale abdomenului, pe pe baza căruia se poate calcula diametrul abdominal mediu (AID) și circumferința acestuia (OC);

cu scanarea liberă în zona capătului pelvin al fătului, se realizează o secțiune longitudinală distinctă a femurului fătului, urmată de determinarea lungimii acestuia (DB).

Pe baza indicatorilor fetometrici obținuți, este posibil să se calculeze greutatea fetală estimată, în timp ce eroarea la modificarea formulelor de calcul general acceptate nu depășește de obicei 200-300 g.

Pentru o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, se utilizează măsurarea „buzunarelor” libere de părți ale fătului și bucle ale cordonului ombilical. Dacă cel mai mare dintre ele are o dimensiune mai mică de 1 cm în două planuri reciproc perpendiculare, putem vorbi despre oligohidramnios, iar dacă dimensiunea sa verticală este mai mare de 8 cm - despre polihidramnios.

În prezent, au fost elaborate tabele de parametri organometrici ai fătului, în funcție de vârsta gestațională, pentru aproape toate organele și formațiunile osoase, care ar trebui folosite dacă există cea mai mică suspiciune de abatere în dezvoltarea sa.

Cardiotocografia (KTG)- înregistrarea continuă și simultană a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin cu o reprezentare grafică a semnalelor fiziologice pe o bandă de calibrare. În prezent, CTG este metoda principală de monitorizare a naturii activității cardiace, care, datorită ușurinței în utilizare, conținutului informațional și stabilității informațiilor primite, a înlocuit aproape complet fono- și electrocardiografia fătului din practica clinică. CTG poate fi utilizat pentru a monitoriza starea fătului atât în timpul sarcinii, cât și în timpul travaliului.

indirect (extern)) CTG se utilizează în timpul sarcinii și la naștere în prezența unui întreg sac amniotic. Înregistrarea ritmului cardiac este realizată de un senzor ultrasonic care funcționează pe efectul Doppler. Înregistrarea tonusului uterului se realizează cu ajutorul manometrelor. Senzorii sunt atașați de peretele frontal al femeii cu curele speciale: ultrasonic - în zona de înregistrare stabilă a contracțiilor inimii, tensiometru - în zona fundului uterului.

direct (interior) CTG este utilizat numai atunci când integritatea vezicii fetale este ruptă. Ritmul cardiac este înregistrat folosind un electrod spiralat cu ac introdus în partea de prezentare a fătului, care vă permite să înregistrați nu numai ritmul cardiac al fătului, ci și să înregistrați ECG-ul acestuia, care poate fi decodat folosind programe speciale de calculator. Înregistrarea directă a presiunii intrauterine se realizează folosind un cateter special introdus în cavitatea uterină, conectat la un sistem de măsurare a presiunii, care face posibilă determinarea presiunii intrauterine.

Cea mai răspândită utilizare a CTG în trimestrul III de sarcină și în timpul nașterii la femeile cu risc crescut. Înregistrarea CTG trebuie efectuată în 30-60 de minute, ținând cont de ciclul de activitate-repaus al fătului, ținând cont de faptul că durata medie a fazei de repaus fetal este de 20-30 de minute. Analiza curbelor de înregistrare CTG se realizează numai în faza activității fetale.

Analiza CTG include o evaluare a următorilor indicatori:

ritm cardiac mediu (bazal) (normal - 120-160 bătăi/min);

variabilitatea ritmului cardiac fetal; alocă variabilitatea instantanee - diferența de ritm cardiac real de la „bătăi la bătăi”, fluctuații lente intraminute ale ritmului cardiac - oscilații care au cea mai mare semnificație clinică. Mărimea oscilației este estimată prin amplitudinea abaterii ritmului cardiac fetal de la frecvența medie a acestuia (în mod normal 10-30 bătăi/min);

reflex miocardic - o creștere a frecvenței cardiace fetale cu mai mult de 15 bătăi / min (comparativ cu frecvența medie) și care durează mai mult de 30 de secunde; ritm cardiac crescut asociat cu mișcările fetale; prezenţa acceleraţiilor ritmului cardiac pe cardiotocogramă este un semn de prognostic favorabil. Este unul dintre liderii în evaluarea cardiotocogramei;

scăderea ritmului cardiac fetal; în raport cu timpul contracției uterine se disting contracția precoce, tardivă și variabilă (în mod normal nu se observă acest semn);

oscilații lente sub formă de sinusoid în absența variabilității instantanee, cu o durată mai mare de 4 minute; acesta este un rar și unul dintre cele mai nefavorabile tipuri de contracții ale inimii fetale detectate de CTG - un ritm sinusoidal.

O evaluare obiectivă a unei cardiotocograme este posibilă doar luând în considerare toate componentele enumerate; în același timp, trebuie luată în considerare disparitatea în semnificația lor clinică.

Dacă există semne de tulburare a stării fătului în timpul sarcinii, trebuie efectuate teste funcționale: test de non-stres, test de pas, test de sunet etc.

Diagnosticarea cardiotocografică și ecografică cuprinzătoare a stării mișcărilor respiratorii, a activității motorii și a tonusului fetal, precum și o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, ne permite să evaluăm profilul biofizic al fătului.

METODE INVAZIVE

Intervențiile intrauterine invazive în timpul sarcinii au fost utilizate pe scară largă odată cu apariția tehnologiei de diagnosticare cu ultrasunete, care are o rezoluție ridicată, asigurând siguranța relativă a implementării lor. În funcție de vârsta gestațională și indicații, pentru diagnostic se folosesc biopsia corională, amniocenteza, cordocenteza, biopsia pielii fetale, ficatului, țesuturilor de formațiuni asemănătoare tumorii, aspirarea urinei fetale din vezica urinară sau pelvis renal în vederea obținerii de material fetal. . Toate procedurile invazive se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie, într-o sală de operație.

Amnioscopie se aplică și metodelor de cercetare invazive. Cu ajutorul unui endoscop introdus în canalul cervical, se poate evalua cantitatea și calitatea lichidului amniotic. O scădere a cantității de apă și detectarea meconiului în ele este considerată un semn de diagnostic nefavorabil. Metoda este simplă, dar nu este fezabilă pentru toate femeile însărcinate, ci numai în cazurile în care canalul cervical poate „rata” instrumentul. Această situație se dezvoltă chiar la sfârșitul sarcinii și chiar și atunci nu pentru toate femeile.

Amniocenteza - punctia cavitatii amniotice in vederea aspirarii lichidului amniotic se realizeaza folosind acces transabdominal sub ghidaj ecografic. Este perforat în locul celui mai mare „buzunar” de lichid amniotic, lipsit de părți ale fătului și bucle ale cordonului ombilical, evitând rănirea placentei. Se aspiră 10-20 ml de lichid amniotic, în funcție de obiectivele diagnosticului. Amniocenteza este utilizată pentru a detecta bolile congenitale și ereditare ale fătului, pentru a diagnostica gradul de maturitate al plămânilor fătului.

Cordocenteza - puncția vaselor cordonului ombilical al fătului în vederea obținerii sângelui acestuia. În prezent, principala metodă de obținere a sângelui fetal este cordocenteza prin puncție transabdominală sub control ecografic. Manipularea se efectuează în trimestrul II și III de sarcină. Cordocenteza este utilizată nu numai pentru a diagnostica patologia fetală, ci și pentru a o trata.

Biopsie corială (biopsia corionului) se efectuează prin diferite metode. În prezent, corionbiopsia prin aspirație transcervicală sau puncție transabdominală este utilizată în primul trimestru de sarcină. Aspirația vilozităților coriale se efectuează sub control cu ultrasunete folosind un cateter special sau un ac de puncție introdus în grosimea corionului. Principala indicație pentru corionbiopsie este diagnosticul prenatal al bolilor congenitale și ereditare ale fătului.

Biopsie cutanată fetală - obtinerea de probe de piele fetala prin aspiratie sau forceps sub control ecografic sau fetoscopic in scopul diagnosticului prenatal al hiperkeratozei, ihtiozei, albinismului etc.

Biopsie hepatică - obținerea de probe de țesut hepatic fetal prin aspirație în scopul diagnosticării bolilor asociate cu un deficit de enzime hepatice specifice.

Biopsia țesutului tumoral - se efectuează prin metoda aspirației pentru a obține probe de țesut dintr-o structură solidă sau conținutul formațiunilor chistice pentru diagnosticul și alegerea tacticilor de management al sarcinii.

Aspirația de urină în stări obstructive ale sistemului urinar - puncția cavității vezicii urinare sau a pelvisului renal al fătului sub control ecografic în vederea obținerii urinei și studiul biochimic al acesteia pentru evaluarea stării funcționale a parenchimului renal și clarificarea necesității corecției chirurgicale antenatale.

Popular în categorie: