Operații chirurgicale în timpul sarcinii: când nu poți aștepta? Este posibil să se efectueze anestezie locală pentru femeile însărcinate.

Niciunul dintre noi nu este imun la problemele de sănătate, iar viitoarele mame se îngrijorează adesea de acest tip de probleme. Bolile deosebit de grave necesită uneori o intervenție chirurgicală urgentă, ceea ce provoacă o mulțime de întrebări și îngrijorări, deoarece tratamentul, în special anestezia, nu este deosebit de dorit în timpul sarcinii. Dar nu merită amânarea operației, dacă este urgentă și urgentă. Iată, după cum se spune, o sabie cu două tăișuri.

Corpul mamei în timpul sarcinii funcționează într-un mod special, compoziția sângelui se modifică, sarcina asupra tuturor sistemelor de organe crește. Bolile cronice se pot agrava și pot ajunge la stadiul în care este necesară o intervenție chirurgicală urgentă. De asemenea, ajutorul unui chirurg poate fi necesar în cazul unei răni neprevăzute sau a unei probleme dentare. Prin urmare, medicii trebuie să fie extrem de atenți să nu facă rău nici mamei, nici copilului, munca lor echivalentă doar cu bijuteriile.

În ce stadiu al sarcinii este anestezia cea mai sigură pentru copilul nenăscut?

În timpul operației, responsabilitatea revine nu numai chirurgului, ci și anestezistului, acesta trebuie să calculeze foarte precis doza de anestezie, ținând cont de vârsta gestațională, sensibilitatea fetală, permeabilitatea placentară și posibilele consecințe. O doză de anestezie selectată incorect în timpul sarcinii poate provoca încălcări ale dezvoltării copilului, metabolismul acestuia, în cazuri deosebit de severe, provoacă deformarea sau moartea copilului. O perioadă deosebit de periculoasă pentru introducerea anesteziei este de 2-8 săptămâni inclusiv. Din săptămâna 28 până la sfârșitul perioadei de gestație, amenințarea este și ea crescută. Dacă este necesară intervenția chirurgicală și există posibilitatea de a prelungi timpul, atunci medicii recomandă o perioadă de la 14 la 28 de săptămâni pentru operații, moment în care uterul nu reacționează atât de puternic la influențele externe, iar principalele organe ale bebelușului sunt deja format.

Ce tipuri de anestezie sunt acceptabile pentru femeile însărcinate

Cea mai potrivită pentru siguranță este metoda de anestezie regională. În acest caz, anestezia este administrată peste membrana măduvei spinării, în timp ce mama rămâne conștientă, partea inferioară a corpului devine anesteziată. Dar opțiunile nu sunt excluse atunci când există contraindicații pentru o astfel de metodă, de exemplu, boli neurologice, sau nu poate fi aplicată din cauza duratei operației. Prin urmare, medicii trebuie să utilizeze anestezie echilibrată multicomponentă, în timp ce este nevoie de ventilație artificială. Înainte de operație, este necesar să se prescrie medicamente care ajută la reducerea acidității sucului gastric, astfel încât să nu apară vărsături.

Medicamentele utilizate pentru anestezie vor depinde de momentul, starea și complexitatea operației. Pentru operații mici, se utilizează de obicei lidocaina, care asigură anestezie locală, se descompune destul de repede și nu are timp să dăuneze fătului. Ketamina este prescrisă pentru anestezia intravenoasă, dar este utilizată în doze mici și cu atenție, deoarece este capabilă să mărească tonusul uterului, dar în al treilea trimestru efectul său negativ devine mai slăbit. Protoxidul de azot este utilizat în anestezia combinată, dar foarte rar și pentru o perioadă scurtă de timp, acest medicament este dăunător pentru un organism mic. Dacă viitoarea mamă suferă de dureri severe, atunci se pot folosi Morfină sau Promedol pentru injecții, acestea sunt cele mai puțin periculoase și aproape că nu provoacă malformații copilului. Desigur, trebuie să fii extrem de atent și să previi apariția unor astfel de situații de sănătate. Dacă inevitabilul s-a întâmplat, atunci ar trebui să ai încredere numai în specialiști experimentați și calificați.

Statisticile medicale arată că 2% dintre gravide au nevoie să efectueze anumite intervenții chirurgicale asociate cu boli acute, leziuni sau nevoia de tratament stomatologic. In unele cazuri se foloseste anestezia pentru a elimina durerea, in altele se face anestezie locala, alegerea se face individual in fiecare caz.

Când se folosește anestezia în timpul sarcinii?

Din păcate, starea fericită de așteptare a unui copil la unele femei însărcinate este umbrită de dezvoltarea unor boli acute care necesită intervenții chirurgicale urgente și, bineînțeles, anestezie. Este bine cunoscut faptul că orice operație și anestezie conțin un anumit risc pentru pacientul obișnuit. În timpul sarcinii, acest risc crește – atât pentru făt, cât și pentru femeia însăși.

Și totuși, în ciuda tuturor riscurilor, medicul este obligat să aleagă cel mai mic dintre cele două rele, deoarece, în orice caz, anestezia în timpul sarcinii este asociată cu operații care sunt efectuate conform indicațiilor vitale în cazuri:

• apendicita acuta;
• colecistită acută;
• peritonită;
• obstructie intestinala;
• sângerare de diferite etiologii;
• patologie ginecologică acută (torsiunea chistului ovarian);
• leziuni ale cavităților abdominale și toracice;
• dezvoltarea abceselor, flegmonului, pleureziei purulente.

Uneori, anestezia generală poate fi utilizată pentru diverse manipulări și proceduri de diagnosticare. De exemplu, în cazul sângerării esofago-gastrice, se efectuează.

Este extrem de rar ca anestezia să fie folosită în practica stomatologică. În marea majoritate a cazurilor, femeile însărcinate sunt efectuate conform tehnologiei locale.

Sfat:în cazul unui sindrom de durere sau leziuni, femeile însărcinate nu trebuie să ia singure analgezice, sedative, hipnotice fără cunoștințele medicului. Ele pot „șterge” manifestările bolii, precum și au un efect negativ asupra fătului. În aceste cazuri, trebuie să consultați imediat un medic.

Cum afectează anestezia corpul mamei și al fătului

Este destul de adevărat să spunem că nu există medicamente inofensive sau, după cum se spune în viața de zi cu zi, un medicament vindecă și altul schilod. Acest lucru este valabil și pentru anestezie. Anestezia generală afectează sistemul nervos, vascular, respirator și endocrin, metabolismul, funcția hepatică și renală.

Dar întrebarea este că o astfel de anestezie nu este altceva decât o necesitate vitală și se efectuează la femeile însărcinate numai în timpul operațiilor care au indicații vitale. Aici, după cum se spune, nu există încotro, iar alegerea este clară. În principiu, tehnologiile moderne previn orice probleme grave și pe termen lung și este rapid curățată și restaurată.

În ceea ce privește copilul nenăscut în pântecele mamei, anestezia prezintă un pericol mult mai mare pentru el, mai ales în stadiile incipiente. Orice efecte negative în primul trimestru, inclusiv narcotice, sedative, analgezice, pot afecta formarea organelor fătului și ulterior se pot forma diverse anomalii congenitale.

În etapele ulterioare ale sarcinii, adică după 3 luni, fătul este deja complet format, adică este deja un adevărat om mic, cu funcționarea tuturor organelor și sistemelor. În aceste momente, anomaliile nu pot fi de temut, totuși, consecințele se pot manifesta sub formă de hipoxie, întârziere în dezvoltare.

Sfat: de îndată ce a apărut o situație în care este necesară o operație sub anestezie la o femeie însărcinată, trebuie să depășești toate temerile și să realizezi că această alegere este făcută în numele salvării vieții, iar posibilele consecințe ale anesteziei în acest caz sunt secundare. În plus, tehnologiile moderne de anestezie sunt mai blânde și este posibil să se elimine consecințele negative.

Cum este alegerea anesteziei în timpul sarcinii

Principiul principal al ameliorării durerii în timpul sarcinii este maximizarea posibilităților de anestezie locală. Cea mai bună opțiune atât pentru mamă, cât și pentru copilul ei nenăscut este anestezia epidurală - introducerea unui anestezic în jurul învelișului dur al măduvei spinării. Această metodă nu dă o intoxicație generală pronunțată, dar apar doar efecte secundare temporare sub formă de greață, modificări de presiune și așa mai departe.

Când se pune problema unor intervenții abdominale serioase, când este necesară relaxarea musculară, se folosește anestezia. Există multe tipuri de ea - mască, intravenoasă, intubare. Sunt utilizate diverse substanțe narcotice - protoxid de azot, halotan, calypsol. Pentru femeile însărcinate, anestezia este selectată individual - neuroleptanalgezie cu medicamente care nu afectează tonusul uterului, nu perturbă circulația sanguină a placentei.

Un exemplu de astfel de medicament este calypsolul, care este utilizat pentru anestezia intravenoasă pe termen scurt și, ulterior, este excretat rapid din organism. În orice caz, alegerea anestezicelor, combinația lor este selectată individual, în funcție de natura și durata operației viitoare.

În stomatologie, dacă este necesar un tratament stomatologic urgent la femeile însărcinate, anestezia este utilizată extrem de rar, se folosesc anestezice locale - lidocaină, ultracaină și altele.

Anestezia în timpul sarcinii este dictată de necesitatea intervențiilor salvatoare. Calificată efectuată de specialiști, nu are consecințe periculoase pentru organism.

Atenţie! Informațiile de pe site sunt prezentate de specialiști, dar au doar scop informativ și nu pot fi folosite pentru auto-tratare. Asigurați-vă că consultați un medic!

Nu există nicio îndoială: tratamentul femeilor însărcinate necesită o atenție specială, o selecție atentă a medicamentelor. Acest lucru este valabil pentru chirurgie și (de două ori!) pentru anestezie. Nu există medicamente anestezice absolut sigure, toate au propriul prag de toxicitate (otrăvire), pe care îl ating în anumite doze. Și medicul anestezist în fiecare caz trebuie să calculeze corect doza pentru a adormi pacientul, a-l face insensibil la durere, a relaxa complet toți mușchii și chiar a-i opri respirația. Dar toate acestea sunt doar pe durata operației în sine, după care persoana trebuie să se „trezească”.

Orice intervenție chirurgicală și anestezie asociată prezintă un anumit risc pentru orice pacient. Ce putem spune despre o femeie care poartă un copil sub inimă! Sarcina schimbă semnificativ activitatea aproape a tuturor organelor și sistemelor majore ale unei femei. Începe să respire diferit, ficatul, rinichii și inima funcționează într-un mod îmbunătățit, compoziția sângelui se modifică, imunitatea este parțial suprimată, organele digestive sunt forțate să lucreze într-o stare „storsă” etc. Și toate acestea se schimbă pe măsură ce însăși sarcina se dezvoltă. Atunci când alege anestezia, medicul ține cont de permeabilitatea placentei pentru medicamentele anestezice, de capacitatea bebelușului de a „digera” „cocktailurile” anestezice și de efectul acestora asupra formării unui mic organism. Toate acestea pun o femeie însărcinată într-un grup special de risc.

Cel mai adesea, o femeie însărcinată se află pe masa chirurgicală din cauza rănilor, bolilor chirurgicale acute ale organelor abdominale (cum ar fi apendicita), exacerbarii bolilor chirurgicale cronice și problemelor dentare.

Deci, în primul și al doilea trimestru, anestezicele sunt mai periculoase pentru copil decât pentru mamă, mai ales în perioada dintre. În acest moment, are loc formarea principalelor organe ale bebelușului, iar cele mai multe anestezice (calmante) trec prin placentă, inhibă creșterea și dezvoltarea celulelor, crescând astfel riscul de deformări (efect teratogen). În plus, din cauza operației în sine și a acțiunii medicamentelor anestezice, fluxul sanguin placentar și uterin este perturbat, iar alimentația copilului se înrăutățește.

Operația nu este indiferentă mamei. Datorită eliberării de adrenalină și a altor factori de stres, riscul de avort crește. Mama are mai multe șanse de a vomita în timpul intervenției chirurgicale și de a intra în plămâni (aspirație) cu pneumonie severă. Din cauza tuturor acestor pericole, în primul și al doilea trimestru, gravidele sunt operate sub anestezie generală doar din motive de sănătate, adică în cazurile în care refuzul operației amenință direct viața mamei. Operațiile minore pot fi efectuate sub anestezie locală, atunci când un anestezic este injectat direct în locul intervenției chirurgicale planificate (de exemplu, proceduri stomatologice de urgență). Dar chiar și așa, o parte din anestezic poate ajunge la copil, iar durerea maternă poate crește tonusul uterului, poate agrava fluxul sanguin uteroplacentar și poate crește riscul.

Dacă este necesar și dacă este posibil, medicii încearcă să amâne operația pentru o dată ulterioară - (al doilea trimestru), deoarece în acest moment organele copilului sunt formate, iar excitabilitatea uterului la influențele externe este minimă.

În al treilea trimestru, riscul de avort și de complicații care pun viața în pericol crește și mai mult, organele abdominale sunt deplasate și „prinse” de uter, care apasă și pe principalele vase de sânge din abdomen, perturbând fluxul sanguin. Creșterea presiunii în cavitatea abdominală este transmisă în cavitatea toracică, reducând volumul mișcărilor respiratorii, iar nevoia de oxigen, dimpotrivă, crește: mama respiră și pentru copil. Prin urmare, dacă sunt necesare intervenții chirurgicale majore, medicii încearcă să aștepte până când plămânii copilului se maturizează. Mai întâi, efectuați în mod obișnuit și apoi - operația necesară.

Calmarea durerii pentru viitoarele mamici este cea mai buna alegere

Este considerată cea mai sigură metodă de ameliorare a durerii pentru mamă și copil în timpul sarcinii anestezie epidurala.

Pentru implementarea sa, un ac este introdus prin orificiile canalului spinal direct deasupra carcasei dure a măduvei spinării, în spațiul epidural - exact acolo unde trec rădăcinile nervoase, purtând impulsuri dureroase din uter. Pentru a face procedura nedureroasă, înainte de injectare, pielea de la locul injectării propuse este anesteziată. Apoi se introduce un ac special în care se introduce un tub subțire de silicon (cateter); acul este îndepărtat, iar cateterul rămâne în spațiul epidural - în el este injectat un anestezic local puternic. La nevoie, prin cateter se poate adăuga o substanță medicinală, prelungind efectul analgezic până la 24-36 de ore.

Ce să faci dacă ești rănit sau ai o întrebare despre o intervenție chirurgicală de urgență?

În orice situație, nu uitați să spuneți medicilor că sunteți însărcinată, să indicați data și să spuneți dacă aveți antecedente obstetricale agravate (complicații în timpul pregătirii pentru sarcină sau complicații ale acesteia și ale sarcinilor anterioare). Însoțitorii dvs. ar trebui să fie, de asemenea, conștienți de acest lucru.

Dacă ți se oferă internare, nu refuza, doar cere să fii dus la un spital multidisciplinar, unde, pe lângă un specialist în boala ta, vor fi și obstetricieni-ginecologi.

Nu vă temeți dacă, cu dureri puternice, medicii de la ambulanță vă fac o injecție cu Morfină sau Promedol: aceste analgezice narcotice au fost studiate foarte bine, și s-a dovedit că nu dăunează bebelușului și veți reduce riscul. de avort spontan din cauza adrenalinei și a derivaților săi care se acumulează în organism din cauza durerii și cresc excitabilitatea uterului. Atât mama, cât și copilul nu devin dependenți de analgezice narcotice într-o perioadă atât de scurtă.

Spuneți medicului anestezist totul despre bolile dumneavoastră cronice și despre sarcină, inclusiv prezența, intoleranța nu numai la medicamente, ci și la alimente și mirosuri, deoarece va trebui să aleagă metoda de anestezie în timpul operației.

La ce să vă așteptați în timpul operației

Imediat înainte de operație, Ranitidina este prescrisă o dată sau de două ori pentru a reduce aciditatea sucului gastric și a reduce riscul de arsuri de la sucul gastric al tractului respirator superior în cazul vărsăturilor neașteptate în timpul anesteziei. În această doză, de obicei nu afectează dezvoltarea sistemului nervos al copilului.

Ori de câte ori este posibil, femeile însărcinate sunt anestezie regională (epidurală, de conducere).. Și dacă este imposibil să se folosească această metodă, se efectuează anestezie echilibrată multicomponentă cu ventilație artificială a plămânilor printr-un tub special introdus în trahee (tub endotraheal).

Anestezie cu masca, în care anestezicul pătrunde în organism prin căile respiratorii, femeile însărcinate nu se fac din cauza riscului mare de vărsături și pătrundere în căile respiratorii (aspirație).

Oxid de azot, utilizat prin inhalare - folosirea unei măști, cu utilizare constantă poate provoca un avort spontan sau poate afecta dezvoltarea copilului. Cu toate acestea, în concentrații scăzute (raportul la conținutul de oxigen este de 1: 1) și pentru o perioadă scurtă de timp, este încă prescris în timpul intervenției chirurgicale. În acest mod, nu are timp să acționeze negativ, dar provoacă un somn bun, relaxează mușchii, inclusiv uterul.

Ketamina (Calypsol)- un anestezic care se foloseste de obicei pentru anestezia intravenoasa - se foloseste in primul si al doilea trimestru in doze mici doar pentru indicatii speciale si in combinatie cu alte medicamente, deoarece mareste tonusul uterului. În al treilea trimestru, efectul său negativ scade.

Lucrând cu femeile însărcinate, medicul anestezist alege tactica de anestezie și astfel de medicamente anestezice care îndeplinesc următoarele principii:

• protectie maxima a copilului
• sprijin pentru fluxul sanguin placentar normal,
• scăderea excitabilității și scăderea,
• sprijin pentru funcționarea durabilă a organismului mamei în fața schimbărilor asociate sarcinii.

În orice caz, dacă este nevoie de intervenție chirurgicală, medicul alege una sau alta metodă de anestezie, în funcție de starea pacientului, de durata și de caracteristicile intervenției chirurgicale propuse, de capacitățile acestui departament de anestezie, prin urmare este imposibil. pentru a numi fără ambiguitate metoda optimă pentru astfel de cazuri.

Dacă aveți nevoie de o operație, trebuie să urmați toate recomandările medicului anestezist și ale altor medici, luați medicamentele care vi se prescriu. Dacă aveți îndoieli cu privire la acestea, discutați din nou cu medicul dumneavoastră. Amintiți-vă că aproape toate medicamentele spun că nu este recomandat să le luați în timpul sarcinii. Dar atunci când se decide problema sănătății și vieții tale, precum și sănătatea și viața bebelușului, este posibil să luați anumite medicamente - desigur, numai sub controlul și supravegherea medicului dumneavoastră.

Principalul lucru este prudența!

Astfel, metodele chirurgicale de tratament și anestezia lor pentru o femeie însărcinată sunt complexe și periculoase, dar uneori nu pot fi renunțate la ele. Există o singură cale de ieșire în această situație: ai grijă de tine! Încercați să faceți față bolilor dumneavoastră cronice care necesită o intervenție chirurgicală chiar înainte de sarcină. Nu uitați de problemele dentare: din păcate, unul dintre motivele avorturilor este intervenția dentară în timpul sarcinii, în special afecțiunile acute, adică bolile dentare care provoacă dureri de dinți. Tratamentul lor este de obicei asociat și cu durere. Cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste boli pot fi prevenite prin tratament înainte de examinare.

Încercați să evitați locurile periculoase. Dacă sunteți angajat în producție, cereți conducerii să respecte Codul Muncii și să vă transferați într-o zonă liniștită. Vă rugăm să rețineți că o mașină nu este cel mai sigur loc din oraș și, chiar dacă un as conduce mașina dvs., este posibil ca un scorcher nesăbuit să se dovedească a fi vecinul dvs. de pe pistă. În timpul sarcinii, merită să sacrificați panache pentru comoditate: ascundeți în dulap agrafele de păr subțiri, tocuri înalte și tălpi alunecoase. Purtați pantofi confortabili și stabili. Reduceți pentru dvs. și pentru copilul nenăscut riscul de rănire în apartament (colțuri ascuțite, căderi de cutii de la mezanin, scări și taburete balansoare etc.).

Dar dacă totuși a apărut nevoia de intervenție chirurgicală, nu trageți, contactați medicii. Ai grijă de tine și de copilul tău.

Dmitri Ivancin
medic anestezist-resuscitator,
Medic superior al Departamentului de operațiuni al Centrului de Urgență al Departamentului de Sănătate din Moscova

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor și președinte

Joy L. Hawkins, M.D.
Profesor Asociat
Centrul de Științe ale Sănătății al Universității din Colorado
Denver, Colorado 80262

Operația în timpul sarcinii nu este neobișnuită. În fiecare an, 0,75-2% dintre femeile însărcinate sunt supuse unei intervenții chirurgicale. În Statele Unite, aproximativ 75.000 de anestezice sunt efectuate în fiecare an din acest motiv 1,2. Cele mai frecvente motive pentru intervenție chirurgicală sunt traumatismele, chistul ovarian, apendicita 3,4, tumorile mamare și patologia cervicală. De asemenea, menționăm că pacientele însărcinate au suferit cu succes craniotomie sub hipotensiune controlată, intervenții chirurgicale pe inimă cu bypass cardiopulmonar și chiar transplant hepatic. În timpul efectuării tuturor acestor manipulări, avem grijă de siguranța atât a mamei, cât și a fătului. În acest sens, este necesar să ne amintim următoarele lucruri: 1) unele procese fiziologice din corpul unei femei însărcinate decurg diferit; 2) anumite anestezice par a fi teratogene; 3) în timpul anesteziei, alimentarea cu sânge a uterului nu trebuie în niciun caz perturbată; 4) beneficiul anestezic poate afecta negativ fătul; și 5) nașterea prematură este inacceptabilă, deoarece este principala cauză de deces a copilului.

Modificări fiziologice în timpul sarcinii

La planificarea îngrijirii anestezice pentru o femeie însărcinată, la elaborarea unui plan pentru efectuarea anesteziei, medicul anestezist trebuie să țină cont de fiziologia mamei și a fătului. Deja în primul trimestru, există o creștere a debitului cardiac și a volumului sanguin circulant, iar până la 28 de săptămâni de gestație, aceste cifre sunt deja cu 30-40 la sută mai mari decât cele care erau înainte de sarcină. Dacă o femeie este însărcinată cu gemeni, volumul sângelui circulant poate crește cu 60%. La aproximativ 30 de săptămâni de gestație, debitul cardiac crește cu 30%. Acest indicator atinge valoarea maximă imediat după naștere (crește cu 80 la sută din normă), ceea ce este asociat cu autotransfuzia de sânge din uter care a scăzut în dimensiune și încetarea compresiei aortei abdominale și a venei cave inferioare; de obicei, debitul cardiac revine la valorile inițiale la 12 săptămâni postpartum, deși acest lucru poate să nu apară. Tensiunea arterială normală este menținută prin vasodilatație. În ciuda creșterii volumului sanguin circulant și a debitului cardiac, gravidele în decubit dorsal sunt predispuse la hipotensiune arterială. Aproximativ 10% dintre femeile aflate la sfârșitul sarcinii în decubit dorsal pot dezvolta simptome de șoc hipovolemic, care apare din cauza compresiei mecanice a venei cave inferioare, care interferează cu întoarcerea venoasă către inimă. Comprimarea aortei abdominale nu provoacă simptome semnificative la mamă, dar provoacă hipotensiune în vasele uterine și hipoxie fetală. Prin urmare, în timpul transportului la spital și pe toată durata șederii în sala de operație, este necesară deplasarea uterului în partea stângă.

Cea mai semnificativă modificare a funcției pulmonare în timpul sarcinii este scăderea capacității funcționale reziduale (FRC). Începând din al doilea trimestru, FRC scade cu 20 la sută, în același timp, consumul de oxigen crește cu 20 la sută. În plus, până la 30 la sută dintre femeile însărcinate, în special fumătoarele și femeile cu naștere târzie, în decubit dorsal, închid căile respiratorii în timpul expirației normale. Acești factori reduc livrarea de oxigen către organism într-un moment în care este necesar în cantități crescute, ceea ce predispune la o scădere rapidă a p 02 în sala de operație în timpul apneei sau un episod scurt de obstrucție a căilor respiratorii. Toate pacientele gravide trebuie să fie complet preoxigenate înainte de intubare. Volumul minut al ventilației la femeile însărcinate este crescut cu 50 la sută din cauza creșterii volumului curent; prin urmare valoarea normală a pco2 este redusă cu 10 mm. rt. Art., care este însoțită de o scădere a concentrației de bicarbonat. Valorile pO2 arteriale sunt crescute pe măsură ce ventilația alveolară crește cu 70%. De-a lungul tractului respirator, capilarele sunt pline de sânge, ceea ce crește probabilitatea de deteriorare traumatică a căilor respiratorii în timpul manipulărilor pentru a-și menține permeabilitatea sau în timpul introducerii unei sonde în stomac. Se recomandă utilizarea unor tuburi endotraheale mai mici (6 sau 7), evitarea intubației nazotraheale și nu introducerea sondelor gastrice prin nas.

Femeile însărcinate au un risc crescut de aspirație din cauza atât cauzelor hormonale, cât și mecanice. Nivelul de gastrină începe să crească deja în primele etape ale sarcinii, ceea ce duce la o creștere a acidității conținutului gastric, în timp ce progesteronul reduce activitatea motorie a tractului gastrointestinal. Un uter mărit deplasează partea pilorică a stomacului, ceea ce perturbă procesul de golire a acestuia și duce la disfuncția sfincterului piloric. Simptomul „durerii arzătoare în inimă” indică prezența refluxului, care apare din cauza scăderii gradientului de presiune pe părțile opuse ale sfincterului piloric; în acest caz, este în medie de aproximativ 7 mm H 2 O ( pentru comparație, în mod normal gradientul de presiune este de 28 mm H 2 O). În perioada preoperatorie, toate pacientele însărcinate trebuie să fie supuse profilaxiei prin aspirație folosind antiacide nespecifice, precum și blocante H2 și metoclopramidă (cerucal).

Modificările neurologice care apar în timpul sarcinii devin un factor datorită căruia concentrația alveolară minimă (MAC) a anestezicelor inhalatorii este redusă cu 25-40 la sută. Pierderea conștienței poate apărea chiar și la inhalarea „dozelor sedative” de medicamente inhalate. În plus, nevoia de anestezice locale cu administrarea lor epidurală și subarahnoidiană este redusă cu 30 la sută, probabil datorită efectului progesteronului asupra sensibilității fibrei nervoase. În spațiul epidural, anestezicele locale se răspândesc mai larg, ceea ce devine vizibil deja în primul trimestru de sarcină, iar acest fenomen se datorează mai degrabă factorilor hormonali decât factorilor mecanici (factorii mecanici includ, de exemplu, dilatarea venelor spatiul epidural datorita compresiei venei cave inferioare) .

Oxigenarea fetală depinde de cantitatea de oxigen din sângele mamei și este direct proporțională cu intensitatea fluxului sanguin uterin. Hiperventilația și alcaloza duc la o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei materne spre stânga, ceea ce determină o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigenul din sângele mamei, astfel încât fătul începe să primească mai puțin oxigen. În timpul ventilației continue cu presiune pozitivă, are loc o scădere a întoarcerii venoase către inimă, ceea ce poate determina o scădere cu 25% a fluxului sanguin uterin. Orice episod de hipotensiune arterială la mamă, indiferent de cauza acestuia, poate provoca asfixie fetală.

Teratogenitatea și siguranța medicamentelor anestezice

Ce ar trebui să spună un anestezist unei paciente gravide înainte de operație despre efectele secundare ale medicamentelor anestezice asupra fătului? Poate un anestezist să-și schimbe părerea pacientului? Malformațiile congenitale grave apar cu o frecvență de 3% în populația generală, dar cauza exactă sau mecanismul unei anumite deformări poate fi identificată în mai puțin de 50% din cazuri 5 . Deși anestezistii sunt adesea întrebați despre teratogenitatea medicamentelor pe care le folosesc, adesea nu există un consens și uneori este imposibil să se realizeze. Cu toate acestea, problema teratogenității se bazează pe mai multe principii generale, familiaritatea cu care ajută la alegerea unui plan de implementare a anesteziei.

Potențiala teratogenitate a unui medicament este influențată de factori precum: 1) timpul de administrare a medicamentului, 2) sensibilitatea individuală a pacientului la medicament, 3) numărul de administrări de medicament și 4) incidența generală a anomaliilor congenitale ale medicamentului. La prescrierea medicamentelor teratogene, trebuie amintit că fătul este cel mai vulnerabil în zilele 15-90 de gestație, când au loc procesele de organogeneză (Figura 1). Procesele de organogeneză sunt complet finalizate până în a 13-a săptămână de gestație, după acest timp principalul efect teratogen se exprimă într-o întârziere a dezvoltării fătului sau în apariția tulburărilor funcționale, defectele anatomice grosolane sunt mai puțin frecvente. Diferite organe sunt vulnerabile în momente diferite.

Perioadele de maximă sensibilitate a organelor la efectele medicamentelor teratogene în perioada organogenezei sunt următoarele: pentru creier, aceasta este de 18-38 de zile de gestație; pentru inimă - 18-40 de zile; pentru organele vederii - 24-40 de zile; pentru membre - 24-36 de zile; pentru organele genitale - 37-50 de zile.

Medicamentele pot provoca defecte specifice dacă sunt administrate în perioadele critice ale organogenezei menționate mai sus, în timp ce în alte perioade de gestație pot să nu aibă niciun efect patologic. Genotipurile diferite prezintă sensibilitate diferită la efectele factorilor teratogene. Copiii alcoolicilor cronici se nasc cu multiple manifestări ale sindromului alcoolic fetal. 6,7 În plus, există un anumit prag sub care cantități mici de medicament nu sunt teratogene, deși concentrații mai mari pot provoca malformații congenitale. În orice populație există un anumit număr de malformații congenitale, indiferent de acțiunea anumitor medicamente. De exemplu, dacă 1 milion de femei iau acetaminofen (paracetamol) în timpul sarcinii, 30.000 dintre copiii lor vor avea alte anomalii care nu sunt legate de efectele acetaminofenului.

Incidența anomaliilor de dezvoltare este influențată și de factori medicali și sociali. Anomaliile congenitale la copiii născuți din mame cu diabet apar în 4-12 la sută din cazuri. Studii recente au descoperit că un control atent al glicemiei înainte de implantarea unui ovul fertilizat și pe tot parcursul sarcinii poate reduce incidența anomaliilor congenitale la 1,2%. 8 Abuzul de cocaină și heroină duce la microcefalie și alte anomalii în dezvoltarea creierului fetal. 9-11 Ce medicamente teratogene a luat tatăl este, de asemenea, de mare importanță. Descendenții bărbaților care abuzează de cocaină au un risc crescut de anomalii congenitale. 12 Cocaina pătrunde în spermă și poate pătrunde în ovul în timpul fecundației, motiv pentru perturbarea dezvoltării normale a fătului. Înainte ca orice medicament, inclusiv un anestezic, să fie clasificat ca teratogen, este necesar să se evalueze cu atenție influența posibilă a tuturor factorilor de mai sus.

Studiul teratogenității și abortogenității medicamentelor utilizate în anestezie se desfășoară în trei direcții: 1) experimente pe animale mici ( de exemplu, șobolani Sprague-Dawley și embrioni de pui), 2) supravegherea epidemiologică a personalului sălii de operație și a stomatologilor, adică a persoanelor care sunt expuse în mod constant la doze subnarcotice de anestezice inhalatorii și 3) studii de urmărire la femeile care în timpul sarcinii au suferit o intervenție chirurgicală.

Experimente pe animale mici

Astfel de studii sunt greu de implementat în practică și chiar mai greu de interpretat rezultatele lor. Efectul teratogen la diferite specii de animale este exprimat în moduri diferite, iar datele obținute în timpul experimentelor nu fac întotdeauna posibilă prezicerea posibilelor efecte ale anumitor medicamente asupra organismului uman. De exemplu, sub influența talidomidei la rozătoare apar unul sau două defecte, deși același medicament s-a dovedit a fi foarte teratogen la om. Experimentele în care rozătoarele sau embrionii de pui sunt plasați într-un mediu cu o concentrație mare de anestezice inhalatorii pentru perioade lungi de timp nu imită cu exactitate adevăratele condiții care există în sala de operație. Este posibil ca anchetatorii să nu poată monitoriza tensiunea arterială, temperatura, parametrii de ventilație, oxigenarea sau nivelul zahărului din sânge - lucruri care sunt în mod normal monitorizate îndeaproape de anestezisti. De exemplu, dacă sedarea sau anestezia nu permite animalului experimental să mănânce în mod normal, acesta poate dezvolta hipoglicemie. Este destul de dificil de determinat dacă defectele fizice la naștere sunt rezultatul acțiunii narcoticului în sine sau dacă apar sub influența modificărilor fiziologice induse de un anestezic general. Cu toate acestea, experimentele pe animale mici sunt utile și ar trebui continuate, altfel obținerea de informații despre teratogenitatea medicamentelor ar necesita studii pe un număr mare de femei gravide. Astfel de studii sunt destul de dificil de efectuat și uneori sunt în general imposibile.

Experimentele pe animale mici au stabilit deja siguranța unor medicamente. Siguranța opioidelor este incontestabilă. Morfina 13 , fentanilul 14 , sufentanilul 15 și alfentanilul 15 nu s-au dovedit a avea efecte secundare chiar și atunci când sunt utilizate în doze foarte mari. Copiii femeilor care abuzează de droguri prezintă adesea o întârziere a dezvoltării fizice, deși în acest grup de risc se observă malformații congenitale la naștere cu aceeași frecvență ca și la copiii născuți din mame sănătoase. 10 Studiile au stabilit siguranța altor medicamente intravenoase, cum ar fi tiopentalul, metohexitalul, etomidatul și ketamina. 16

În 1975, s-a raportat pentru prima dată că administrarea de diazepam în timpul sarcinii a crescut incidența buzei despicate la copii. 17 Studiile ulterioare nu au putut confirma acest fapt, în plus, s-a dovedit că, pe lângă diazepam, aceste femei au luat și alte medicamente teratogene și au abuzat de alcool. 18 Cu toate acestea, adnotarea privind utilizarea benzodiazepinelor, inclusiv a midazolamului, conține următorul avertisment: „Unele studii au constatat că utilizarea benzodiazepinelor (diazepam și clordiazepoxid) în timpul sarcinii crește riscul de anomalii congenitale la sugari. Prin urmare, înainte de a utiliza medicamente din acest grup în timpul sarcinii, pacienta dumneavoastră ar trebui să fie informată despre potențialul efectelor adverse ale acestor agenți farmacologici asupra fătului. 19 Medicul anestezist trebuie să stabilească clar dacă utilizarea benzodiazepinelor este justificată într-o anumită situație clinică.

Studiile au descoperit că inhalarea de halotan, enfluran sau izofluran în timpul gestației timp de 6 ore pe zi timp de trei zile la doze de 0,75 MAC (care este 0,8% pentru halotan, 1,05% pentru izofluran sau 1,65% pentru enfluran) nu are un efect teratogen. . 20 Utilizarea lidocainei înainte de concepție și pe tot parcursul sarcinii în doze de până la 500 mg / kg / zi, nu are efect teratogen și nu afectează funcțiile de reproducere. 21.22

Oxid de azot

Există încă controverse în rândul anestezologilor cu privire la oportunitatea utilizării protoxidului de azot la începutul sarcinii, iar unele centre științifice recomandă împotriva utilizării acestuia. 23 Recomandările lor se bazează pe faptul că protoxidul de azot poate inhiba metionin sintetaza (MS), iar acest lucru poate interfera cu sinteza ADN-ului la fetușii cu creștere rapidă. Studii recente efectuate la șobolani Sprague-Dawley au descoperit că o inhalare de 24 de ore a 75% protoxid de azot în ziua 9 de gestație a dus la o creștere de patru ori a „resorbției sarcinii” (care este echivalentul avortului spontan la om), o creștere de șapte ori. creșterea de ori a anomaliilor de organ și o întârziere în formarea sistemului musculo-scheletic. 24 Acest regim de dozare a protoxidului de azot în medii neexperimentale este extrem de rar, iar anchetatorii nu au monitorizat funcționarea sistemelor cardiovasculare și respiratorii și protoxidul de azot inhalat în perioada critică a gestației. Printre altele, în timpul inhalării de 75% protoxid de azot, șobolanii nu au luat hrană. Cu toate acestea, acest experiment a atras din nou atenția asupra problemei utilizării protoxidului de azot (N 2 O) în timpul sarcinii umane. Inhalarea de N 2 O determină afectarea dependentă de timp și doză a funcției măduvei osoase și anemie megaloblastică, similară cu cea care se dezvoltă în deficiența de vitamina B 12. Acest lucru a fost descris pentru prima dată la pacienții cu convulsii care au fost ventilați și sedați folosind N 2 O. 25-27 Protoxidul de azot inactivează vitamina B 12 , care este coenzima metionin sintetazei (MS), care determină o scădere a activității metionin sintetazei și perturbă sinteza precursorilor ADN-ului. 28 Administrarea de acid folic ajută la prevenirea disfuncției măduvei osoase 29 , pe baza cărora s-a sugerat că o scădere a activității metionin sintetazei este una dintre cauzele efectului teratogen al protoxidului de azot.

Experimente suplimentare pe șobolani Sprague-Dawley au arătat că activitatea SM la făt este în mod normal de 50 la sută din activitatea acestei enzime la animalul-mamă. 30 Inhalarea de protoxid de azot a dus la o inhibare dependentă de timp și de doză a activității MS chiar și atunci când nivelurile de protoxid de azot au fost de până la 7,5 la sută. 31 Cu toate acestea, efectul teratogen al protoxidului de azot a fost realizat doar atunci când concentrația sa a depășit 25 la sută. 32 Cu alte cuvinte, inhibarea activității MC a fost observată la concentrații de protoxid de azot mai mici de 10 la sută, în timp ce efectul teratogen al acestui medicament a fost realizat la concentrații de 25 la sută sau mai mult. De asemenea, alte date nu au confirmat ipoteza că efectele teratogene ale protoxidului de azot se dezvoltă datorită inhibării metionin sintetazei. Experimentele inițiale au fost efectuate în condiții destul de specifice: anomalii fetale au fost găsite cu inhalarea de 75% protoxid de azot timp de 24 de ore, deși un astfel de regim de dozare nu se realizează niciodată în sala de operație. Pe de altă parte, inhalările repetate de protoxid de azot timp de 8 ore în alte perioade de gestație nu au provocat efecte secundare. 35 O astfel de controversă i-a determinat pe unii cercetători să caute alte mecanisme prin care protoxidul de azot poate provoca efecte adverse asupra fătului.

Deoarece inhibarea activității MC afectează metabolismul acidului folic, unii cercetători au administrat animalelor un pre-tratament cu preparate de acid folic (și din nou au administrat inhalare de 24 de ore de protoxid de azot 75% în ziua 9 de gestație). 34 Supraviețuirea (rata de avort spontan) la cele două loturi de animale a fost aceeași, iar incidența malformațiilor grosiere ale sistemului musculo-scheletic a crescut de cinci ori, de la 8,4 la sută în lotul martor la 41,3 la sută în grupul de animale în care protoxidul de azot. a fost folosit fără acid folic. Cu toate acestea, incidența anomaliilor în grupul cu acid folic a fost de 19,1 la sută, ceea ce nu a fost mult diferit de grupul de control. În acest sens, unele centre științifice au început să prescrie preparate cu acid folic înainte de operație acelor femei care sunt planificate să facă anestezie generală în timpul sarcinii. Studii recente pe oameni au arătat că suplimentarea cu acid folic înainte și după fertilizare reduce incidența defectelor neurologice la făt. 35 Din acest motiv, Serviciul de Sănătate al Statelor Unite recomandă ca toate femeile aflate la vârsta fertilă să ia un supliment zilnic de acid folic.

Datele obținute în urma experimentelor pe rozătoare sunt destul de greu de interpretat în raport cu oamenii. Cele două studii pe care le veți vedea mai jos aruncă o nuanță de îndoială cu privire la relevanța datelor metionin sintetazei pentru oameni. Primul studiu a măsurat activitatea MC în țesutul placentar uman după cezariană efectuată folosind protoxid de azot. 36 În acest caz, sa constatat că activitatea MC nu se poate distinge de nivelul de activitate al aceleiași enzime din placentă după nașterea vaginală normală fără utilizarea protoxidului de azot. Deoarece protoxidul de azot nu afectează activitatea MC în placenta umană, este puțin probabil ca acesta să inhibe MC în țesuturile fetale umane. Al doilea studiu a măsurat rata de inactivare a SM la femeile supuse laparotomiei folosind 70% protoxid de azot. 37 S-a dovedit că activitatea enzimei este redusă la jumătate în 46 de minute, la șobolani acest lucru se întâmplă în doar 5 minute. Prin urmare, se crede că protoxidul de azot la om nu are un efect nociv dacă este inhalat mai puțin de 45 de minute.

Dezacordurile cu privire la utilizarea protoxidului de azot devin mult mai reduse în cazul în care problema tulburărilor biochimice (scăderea activității SM) și efectele adverse asupra proceselor de reproducere (avorturi spontane și anomalii congenitale) încep să fie luate în considerare de către specialiști fiecare separat. Teoria biochimică se bazează pe presupunerea că efectul advers al protoxidului de azot asupra proceselor de reproducere este rezultatul unei scăderi a activității MS, în urma căreia metabolismul acidului folic este perturbat și procesele de sinteza ADN sunt pervertite. Cu toate acestea, acest lucru nu ia în considerare faptul că încălcarea proceselor biochimice (scăderea activității MS) are loc chiar și cu inhalarea de doze extrem de mici de protoxid de azot (0,75 la sută) pentru o perioadă scurtă de timp (5 minute). ), iar efectele teratogene sunt realizate la inhalarea de 24 de ore de protoxid de azot în concentrații mari.

Există o altă teorie care ia în considerare efectul protoxidului de azot asupra tonusului sistemului nervos simpatic. După cum știți, protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și provoacă vasoconstricție. Adăugarea de anestezice generale halogenate la amestecul de inhalare la protoxid de azot face posibilă evitarea completă a anomaliilor de dezvoltare congenitale și a cazurilor de „resorbție a sarcinii”, deși activitatea SM în ambele grupuri scade cu aceeași cantitate. 38,39 Acțiunea simpatilitică a halotanului și izofluranului pare să reducă hiperactivitatea indusă de protoxid de azot a sistemului nervos simpatic, menținând astfel un flux sanguin adecvat prin uter. În acest studiu, efectul protector al acidului folic nu a fost confirmat, ceea ce a dat dreptul dezvoltatorilor săi să declare că nu este nevoie să prescrie preparate cu acid folic femeilor însărcinate care urmează să fie tratate cu protoxid de azot pentru anestezie generală. Cercetătorii susțin că teratogenitatea se datorează faptului că protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și reduce fluxul sanguin uterin. Scăderea activității metionin sintetazei este cu greu singurul și, cu atât mai mult, principalul factor care explică efectul teratogen al protoxidului de azot.

Scopul unor studii retrospective pe oameni a fost de a evalua efectele protoxidului de azot la începutul sarcinii și au ajuns la concluzia că acest medicament nu provoacă efecte secundare asociate cu utilizarea sa. 40-41 Crawford și Lewis afirmă că „... credem că noțiunea că femeile din primul și al doilea trimestru de sarcină nu ar trebui să inhaleze protoxid de azot fără administrare prealabilă de acid folic este nejustificată și provoacă stres și anxietate nejustificate în rândul femeilor aflate la vârsta fertilă și a acestora. reprezentanți medicali”. 40 Chiar și în cazurile în care extragerea ovocitelor pentru inseminare artificială ulterioară in vitro a fost efectuat sub anestezie cu protoxid de azot, frecvența anomaliilor cromozomiale și indicele de fertilizare reușită au rămas neschimbate. 42

Datele privind utilizarea protoxidului de azot pot fi rezumate după cum urmează. În primul rând, protoxidul de azot la animale poate fi teratogen, ceea ce se datorează cel mai probabil unei scăderi a fluxului sanguin uterin, mai degrabă decât inhibării activității metionin sintetazei. Utilizarea anestezicelor generale halogenate previne scăderea fluxului sanguin uterin. În al doilea rând, unele studii nu susțin efectul protector al acidului folic, deși folatul de întreținere zilnică reduce incidența generală a defectelor neurologice la naștere. Și în al treilea rând, în timp ce protoxidul de azot poate fi teratogen la animale la anumite regimuri de dozare, protoxidul de azot nu s-a dovedit a fi teratogen la om.

Efectul agenților anestezici asupra personalului din sala de operație

O modalitate alternativă de investigare a efectelor anestezicelor în timpul sarcinii este de a studia efectele anestezicelor inhalatorii asupra sălii de operație sau personalului stomatologic. Aerul atmosferic din cabinetul stomatologic și sala de operație este poluat cu vapori de anestezice gazoase; în literatura de specialitate, există dovezi că femeile care lucrează în astfel de condiții au mai multe șanse de a avea avorturi spontane, iar copiii lor au mai multe șanse de a avea anomalii congenitale. 43,44 Un studiu recent a analizat efectele nivelurilor ridicate de protoxid de azot asupra femeilor care lucrează în stomatologie; s-a dovedit că această categorie de persoane a avut o scădere semnificativă a funcției de reproducere, care a fost evaluată pe baza numărării numărului de cicluri menstruale necesare sarcinii. 45

Cu toate acestea, studiile retrospective pot fi supuse unor erori metodologice. De exemplu, unul dintre ei a indicat că frecvența avorturilor spontane în rândul membrilor populației care nu întâlnesc anestezice inhalatorii în viața de zi cu zi este de 31 la sută. 46 În schimb, multe studii privind efectele nocive ale anestezicelor inhalatorii asupra personalului medical indică o rată semnificativ mai mică de avort spontan (3,5-10,5 la sută) în grupurile de control. Acest lucru se poate datora parțial faptului că femeile a căror activitate implică contactul cu anestezice inhalatorii sunt conștiente de efectele nocive ale acestora din urmă asupra funcției de reproducere a organismului și au o idee mai bună asupra consecințelor la care poate duce acest lucru. Un alt punct slab al studiilor retrospective este lipsa unor criterii stricte care să determine natura sau durata expunerii la anestezice, precum și concentrația acestora (aceste criterii variază foarte mult, în funcție de mai mulți factori, de exemplu din gama de sarcini din competența acestui specialist ( de exemplu un medic este specializat în anestezie cu mască, celălalt efectuează blocaje regionale), echipamentul de anestezie folosit, eficacitatea sistemelor de curățare). Toate acestea complică procesul de creare a unui grup de control reprezentativ al indivizilor examinați. Este posibil ca cercetătorii să nu ia în considerare alți factori, cum ar fi stresul, expunerea la radiații, vârsta maternă, fumatul, istoricul obstetric și comorbiditățile precum diabetul.

În revizuirea lucrărilor publicate înainte de 1985, am găsit un număr mare de inexactități în proiectarea cercetării. 47 Printre acestea se numără lipsa unor criterii clare pentru durata și natura efectelor anestezicelor, subestimarea influenței potențialilor factori concomitenți și multe altele. Unii autori ai lucrărilor menționate au ajuns la concluzia că nu există motive suficiente pentru a crede că expunerea personalului operator la anestezice de inhalare duce la o creștere a cazurilor de avorturi spontane sau anomalii congenitale.

În lucrările ulterioare, s-a încercat eliminarea deficiențelor anterioare și, în consecință, s-a constatat că la femeile a căror activitate profesională este legată de munca în sala de operație, probabilitatea avortului spontan și apariția anomaliilor congenitale la copil nu nu crește, riscul de a naște copii cu lipsă de greutate nu crește și nu există o creștere a mortalității perinatale. Într-un astfel de studiu, asistentele din sala de operație care au avut avorturi spontane sau anomalii fetale au fost incluse în studiu; ca urmare, s-a dovedit că în această categorie de persoane, natura acțiunii și dozele de anestezice inhalatorii nu au fost diferite de cele care au afectat asistentele care lucrează constant în sala de operație și au dat naștere nou-născuților normali. 48 Un alt studiu a comparat nivelul de stres experimentat de asistentele dintr-o sală de operație și de asistentele dintr-o secție generală dintr-o secție de medicină generală; s-a dovedit că frecvența avorturilor spontane, anomaliile fetale și nivelul mortalității perinatale în loturile comparate sunt aceleași. 49 În zilele noastre, sălile de operație sunt omniprezente cu sisteme de filtrare și purificare a aerului, așa că există puține motive să credem că expunerea constantă la anestezice inhalatorii în sala de operație reprezintă un pericol pentru sănătate în timpul sarcinii.

Consecințele intervenției chirurgicale în timpul sarcinii

Intervenția chirurgicală în timpul sarcinii crește riscul de avort spontan. 50,51 Există mai multe motive pentru aceasta; intervenția chirurgicală poate duce la moartea intrauterină a fătului, poate provoca nașterea prematură sau poate contribui la apariția anumitor anomalii. Niciun studiu nu a stabilit o legătură directă între intervenția chirurgicală și apariția anomaliilor congenitale, dar există dovezi puternice că anomaliile fetale (adesea incompatibile cu viața) sunt adesea cauza principală a nașterii premature. Ce a cauzat moartea fătului - un fundal preoperator nefavorabil, agresiune chirurgicală sau anestezie? Unele studii au examinat datele de urmărire ale femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii; aceste lucrări aveau ca scop stabilirea cauzelor morţii fetale.

O astfel de lucrare a fost realizată în Canada, unde din arhive au fost preluate contracte de asigurări medicale pentru perioada 1971-1978, încheiate de diverse case de asigurări cu peste 2.500 de femei care au fost operate în timpul sarcinii; datele obținute au fost comparate cu rezultatele unui sondaj la același număr de paciente a căror sarcină a decurs fără probleme, fără intervenție chirurgicală. 52 Ca urmare, s-a constatat că riscul de anomalii congenitale nu crește, iar riscul de avort spontan crește la acele femei care au fost operate sub anestezie generală în primul sau al doilea trimestru de sarcină (scorul de risc a fost 2 pentru intervențiile ginecologice). și 1,54 pentru operații la alte organe). Riscul de avort spontan nu a fost crescut la grupul de femei care nu au primit niciun anestezic general sau local în timpul sarcinii și care nu au primit un bloc de coloană. Autorii lucrării au concluzionat că intervenția chirurgicală are un impact semnificativ asupra cursului sarcinii, mai ales atunci când este efectuată pe organele de reproducere, iar anestezia generală în sine este un factor de risc. 53

O lucrare și mai cuprinzătoare a fost realizată în Suedia, unde au fost examinate 5.400 de gravide, care au fost operate în perioada 1973-1981. 2 Din nou, studiile au arătat că intervenția chirurgicală în timpul sarcinii nu este asociată cu o creștere a anomaliilor congenitale; cu toate acestea, s-a înregistrat o creștere a mortalității perinatale și o creștere a sugarilor cu greutate mică la naștere (sub 1.500 de grame), chiar dacă operația a fost efectuată cu mult înainte de naștere. Nicio metodă de anestezie nu a fost identificată ca prezentând un risc deosebit pentru făt. Dimpotrivă, riscul oricăror consecințe nedorite în timpul anesteziei generale s-a dovedit a fi egal. de mai jos decât se presupunea, ceea ce a dat autorilor motive să vorbească despre „efectul protector” al anesteziei generale. Cercetătorii au ajuns la concluzia că boala care a provocat operația este principalul factor care afectează cursul sarcinii. Deoarece în 98% din cazuri anestezia generală a fost efectuată cu protoxid de azot, autorii au concluzionat că acesta din urmă nu are nici efecte toxice, nici teratogene. Într-un subgrup mai mic de paciente care au suferit apendicectomie în timpul sarcinii, s-au obținut rezultate similare - riscul de anomalii congenitale nu crește, iar frecvența avorturilor spontane crește în prima săptămână după operație. 54

Din păcate, niciunul dintre aceste studii nu a putut determina cauza exactă a avorturilor spontane. Nașterea prematură în perioada postoperatorie (care este indicată în studiile de mai sus ca principală cauză care duce la moartea fătului) sa datorat cel mai probabil prezenței unui fond premorbid nefavorabil înainte de operație și nu este asociată cu utilizarea vreunui anestezic, un anumit metoda de ameliorare a durerii sau orice operație de tehnică specială. Patologia intraabdominală, patologia organelor pelvine și a uterului reprezintă cel mai mare risc în timpul sarcinii.

Rezumând tot ceea ce s-a spus, observăm că nici un singur medicament utilizat în anestezie, cu excepția cocainei, nu a fost încă desemnat ca având efect teratogen la om. Tabelul 1 enumeră medicamentele clasificate ca teratogene de către Asociația Americană a Obstetricienilor și Ginecologilor. 5 Vă rugăm să rețineți că această listă nu conține niciun anestezic în afară de cocaină, care va fi de interes pentru acei anestezisti care sunt specializați în ameliorarea durerii pentru femei în timpul sarcinii. Cu toate acestea, trebuie amintit că hipoxia 55 , hipercapnia și hipotensiunea (afectarea fluxului sanguin uterin) contribuie la apariția malformațiilor și pot duce la moartea fătului la orice vârstă gestațională.

Anestezie la pacientele cu patologie chirurgicală în timpul sarcinii

Examen preoperator

Tabelele 2 și 3 prezintă principiile de bază ale gestionării pacienților la începutul și la sfârșitul sarcinii. Alegerea celei mai adecvate metode de anestezie se face luând în considerare dacă sarcina a fost verificată la o anumită pacientă cu patologie chirurgicală. Medicul anestezist, atunci când își vizitează pacienta în vârstă fertilă în perioada preoperatorie, în toate cazurile trebuie să se intereseze dacă aceasta este însărcinată. Dacă există vreo îndoială cu privire la acest lucru, trebuie efectuat un test de sarcină. Date nepublicate indică faptul că doar aproximativ 10 la sută dintre anestezisti și chirurgi sunt interesați de data ultimei perioade menstruale (LMP). 56 Medicul anestezist este obligat să indice PDM-ul în istoricul medical.

Intervenția chirurgicală electivă ar trebui, dacă este posibil, să fie amânată pentru al doilea sau al treilea trimestru de sarcină pentru a proteja fătul de expunerea la anestezice în timpul organogenezei (până la 13 săptămâni de gestație). Un studiu a examinat riscul de colecistectomie în timpul sarcinii, 57 cu nouă paciente supuse unei intervenții chirurgicale pentru colecistită în diferite stadii ale sarcinii. Trei dintre ei s-au operat în primul trimestru; două femei au avut un avort spontan la scurt timp după operație, iar un avort spontan a avut loc la 3 săptămâni după operație. Trei paciente au fost operate în al treilea trimestru de sarcină; la două dintre ele, nașterea a fost prematură și a avut loc la scurt timp după operație; la o pacientă, nașterea a fost urgentă. Ultimele trei paciente au fost operate în al doilea trimestru de sarcină, iar toate au născut la termen copii sănătoși. Aceste date pot indica faptul că atunci când intervenția chirurgicală este efectuată în al doilea trimestru de sarcină, riscul de naștere prematură este mai mic decât atunci când intervenția chirurgicală este efectuată în stadiile ulterioare ale sarcinii, deoarece în perioadele ulterioare de gestație uterul devine mai susceptibil la acțiunea diferitelor iritanti.

În timpul examinării preoperatorii, medicul anestezist și chirurgul discută dacă intervenția chirurgicală poate contribui la avortul spontan și ce risc prezintă pentru făt; în plus, pacientul trebuie să fie asigurat că anestezicele sau tehnicile de management al durerii utilizate nu vor provoca prea mult rău fătului. Utilizați regimuri eficiente de premedicație pentru a reduce anxietatea suficient pentru a permite mamei să se simtă mai confortabil și pentru a preveni eliberarea de catecolamine endogene care pot reduce fluxul sanguin uterin. Opioidele și barbituricele pot fi utilizate în siguranță chiar și la începutul gestației. Dacă clinicianul intenționează să utilizeze benzodiazepine, medicul trebuie să citească mai întâi conținutul prospectului atașat. După ce a decis să utilizeze agenți care reduc salivația, trebuie amintit că glicopirolatul nu are un efect compromițător asupra hemodinamicii corpului mamei; în plus, nici atropina și nici glicopirolatul nu au niciun efect advers asupra fătului. 58 În perioada preoperatorie este necesară prevenirea complicaţiilor aspiraţiei. folosind în acest scop o combinație între un antiacid nespecific, un blocant al receptorilor H2 și metoclopramidă (cerucal). Numirea paracetamolului ajută la reducerea ratei de golire gastrică în primul trimestru de sarcină. 59

În scopuri profilactice, un obstetrician poate prescrie medicamente tocolitice (reducerea activității muncii). Pentru aceasta, cele mai des sunt utilizate supozitoare cu indometacin; medicul anestezist, de regulă, nu este implicat în astfel de activități pur obstetricale. 60 Cu toate acestea, înainte de administrarea medicamentelor β-agoniste sau a sulfatului de magneziu, trebuie evaluat efectul acestora asupra hemodinamicii și interacțiunilor cu medicamentele anestezice. Pacientul trebuie să fie informat despre simptomele travaliului prematur, cum ar fi durerile de spate, deoarece în perioada postoperatorie acest lucru face posibilă constatarea debutului travaliului prematur la o dată mai devreme. În cele din urmă, dacă vârstele gestaționale sunt mai mari de 20 de săptămâni, rugați-vă cu insistență pacienta să se întindă pe partea stângă în timpul transportului la sala de operație pentru a evita comprimarea venei cave inferioare și a arterei abdominale.

Efectuarea anesteziei

În timpul operației este obligatorie monitorizarea tensiunii arteriale a mamei, a oxigenării (prin FI O2 și pulsoximetrie), a ventilației (de preferință prin CO 2 la sfârșitul expirației) și a temperaturii. Încercați să evitați hipoglicemia. După 16 săptămâni de gestație, dacă este posibil, se folosește un senzor Doppler extern pentru măsurarea ritmului cardiac fetal și un dinamometru curent pentru măsurarea contractilității uterine, dacă locul atașării lor nu interferează cu operația. 61 În cazurile în care se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor cavității abdominale și pelvisului, sonda Doppler, după sterilizarea și împachetarea prealabilă, este fixată într-un mod special, ceea ce face posibilă monitorizarea zgomotelor cardiace ale fătului.

Medicul anestezist trebuie să explice chirurgilor și obstetricienilor de ce se efectuează o astfel de monitorizare atentă a fătului în timpul operației. Privind-o nu urmărește să determine când și cum va începe travaliul, așa cum este cazul în practica obstetrică atunci când ai de-a face cu un pacient în travaliu. Monitorizarea funcțiilor vitale ale fătului vă permite să vă asigurați încă o dată că mediul care există în interiorul uterului este optim pentru făt. De exemplu, o încetinire a ritmului cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale poate indica hipoxie accidentală în corpul mamei, care poate fi eliminată prin creșterea FI O2 sau prin schimbarea poziției tubului endotraheal. 62 Cel mai probabil, hipoxia este cel mai stresant factor pentru făt în timpul intervenției chirurgicale și cea mai frecventă cauză a anomaliilor de dezvoltare. O frecvență cardiacă fetală lentă poate indica, de asemenea, o inadecvare a fluxului sanguin uterin, care poate fi crescută prin creșterea deplasării laterale a uterului spre stânga sau prin creșterea tensiunii arteriale materne medii cu medicamente perfuzate sau presoare (cum ar fi efedrina). În cazuri. atunci când operația se efectuează sub hipotensiune arterială controlată sau este însoțită de bypass cardiopulmonar, fătul este cel mai fiabil monitor pentru a evalua adecvarea fluxului sanguin în corpul mamei. 63 Opioidele, barbituricele și alte anestezice pot traversa bariera fetoplacentară și pot afecta ritmul cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru poate continua în perioada postoperatorie până când aceste medicamente sunt complet excretate din corpul fătului (corpul mamei este de obicei eliberat din ele mai devreme). 64 În acest sens, evaluarea stării fătului în perioada postoperatorie este uneori o sarcină dificilă.

Nu există niciun motiv să credem că un anumit medicament sau o anumită tehnică de anestezie este superioară altora atâta timp cât perfuzia țesutului matern (tensiunea arterială și debitul cardiac) și oxigenarea sunt menținute în limite normale. Cu alte cuvinte, este necesar să se încerce prin toate mijloacele să se evite hipoxia și hipotensiunea. Când administrați anestezie, încercați să vă gândiți în primul rând la siguranța acesteia și nu la ce medicamente sau tehnici vor fi cele mai acceptabile. Scăderea tensiunii arteriale materne, ventilația mecanică 65 , durerea sau anxietatea, creșterea activității uterine și utilizarea de vasoconstrictoare 66 , toate duc la scăderea fluxului sanguin placentar.

În mod ideal, anestezia generală este începută în 5 minute de la începerea preoxigenării pentru a preveni o scădere rapidă a saturației de oxigen. Inducția rapidă secvențială combinată cu presiunea cricoidală reduce riscul de aspirație. Dacă ketamina este utilizată ca principal anestezic pentru inducție, atunci la începutul gestației se administrează în doze mai mici de 2 mg/kg pentru a preveni creșterea tonusului uterin. 67,68 Ketamina nu crește tonusul uterin la sfârșitul sarcinii. Anestezicele de inhalare sunt de obicei folosite pentru a reduce tonusul uterului și a reduce contractilitatea acestuia. Acest lucru este de dorit în special atunci când se efectuează diverse manipulări pe cavitatea abdominală și pelvis, dar nu a fost încă dovedit că utilizarea anestezicelor inhalatorii poate reduce incidența nașterii premature. Când se utilizează anestezice halogenate în doze de 2 MAC și peste, există o scădere a tensiunii arteriale și a debitului cardiac în corpul mamei, ceea ce duce la acidoză la făt. 69,70 Deoarece protoxidul de azot poate reduce fluxul sanguin uterin 38,39 și reduce activitatea metionin sintetazei, unele centre de cercetare recomandă evitarea utilizării lui în primul trimestru de sarcină sau prescrierea profilactică a acidului folic în perioada preoperatorie. 33 După cum sa menționat anterior, nu există dovezi convingătoare care să justifice astfel de recomandări, iar unele studii pe animale au arătat că toate efectele nedorite ale protoxidului de azot pot fi neutralizate prin adăugarea unui anestezic inhalator. Atunci când decideți eliminarea blocajului neuromuscular rezidual asociat cu utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante, trebuie amintit că medicamentele precum piridostigmina, neostigmina și edrofoniul au o structură cuaternară în compoziția lor și, prin urmare, nu trec prin placentă și nu provoacă. bradicardie fetală. Cu toate acestea, teoretic, pot crește indirect tonusul uterului, deoarece contribuie la creșterea eliberării de acetilcolină. Aceste medicamente trebuie administrate lent în combinație cu un agent anticolinergic precum glicopirolatul. Rezumând toate cele de mai sus, remarcăm încă o dată că caracteristicile anesteziei generale la femeile însărcinate cu patologie chirurgicală sunt utilizarea metodei de inducție secvențială rapidă, utilizarea de concentrații mari de oxigen și combinații acceptabile de analgezic narcotic, anestezic inhalator și relaxant muscular. .

Utilizarea diferitelor metode de anestezie regională, în special blocarea coloanei vertebrale, este asociată cu expunerea minimă la medicament a fătului, ceea ce este foarte important în primul trimestru de sarcină. Dacă, în același timp, nu se administrează suplimentar sedative sau narcotice, atunci nu este nevoie să vorbim despre efectul lor asupra embrionului și, prin urmare, starea fătului în perioada postoperatorie este evaluată destul de precis de ritmul bătăilor inimii sale. . Încărcarea adecvată pre-perfuzie și deplasarea laterală constantă a uterului spre partea stângă evită hipotensiunea arterială. Trebuie amintit că nevoia de anestezice locale în timpul sarcinii scade deja în primul trimestru. 71 Dacă este necesar un medicament presor, se preferă efedrina, deoarece nu afectează fluxul sanguin uterin, deși există indicii că fenilefrina a fost utilizată cu succes ca medicament presor în timpul operației cezariane și nu a avut niciun efect asupra fătului. 72,73

Urmărire postoperatorie

În secția de trezire continuă monitorizarea ritmului cardiac fetal și a activității uterine spontane. Uneori, poate fi oportun să se încredințeze această sarcină unei moașe special instruite. Anestezicele neeliminate sau agenții de management al durerii în perioada postoperatorie pot atenua durerea asociată contracțiilor uterine și, prin urmare, monitorizarea activității contractile uterine trebuie continuată timp de cel puțin 24 de ore după terminarea operației pentru a fixa debutul prematur. nașterea și începeți cât mai curând posibil terapia preventivă necesară. Administrarea epidurală sau intratecală a analgezicelor narcotice este o tehnică excelentă pentru tratarea durerii în perioada postoperatorie, care nu necesită administrarea sistemică suplimentară de sedative în corpul mamei și, prin urmare, ritmul cardiac fetal rămâne neschimbat. Serviciul de pediatrie trebuie informat asupra interventiei chirurgicale si a posibilitatii nasterii premature.

Oclăcuit

Rezumând tot ceea ce s-a spus, observăm că gravidele cu patologie chirurgicală trebuie tratate cu atenție și respect, și nu cu frică. Probabilitatea apariției complicațiilor teratogene cu utilizarea diferitelor analgezice este fie extrem de mică, fie complet absentă. Conceptul de anestezie adecvată în timpul intervențiilor chirurgicale în timpul sarcinii implică profesionalismul ridicat al anestezistului și o abordare rațională și sigură a oricărei anestezie, care este mai importantă decât alegerea unui anumit medicament sau a unei metode de anestezie.

Tabelul 1. Medicamente clasificate ca teratogene