Tratamentul astmului. Astmul bronșic la vârstnici - etiologie, prezentare clinică, tratament și îngrijire

Prevalența astmului bronșic (AB) la vârstnici și senile variază între 1,8 și 14,5% în populație. În cele mai multe cazuri, boala începe în copilărie. La un număr mai mic de pacienți (4%), simptomele bolii apar mai întâi în a doua jumătate a vieții.
AD la bătrânețe are caracteristici importante ale cursului asociate cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristicile morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, sunt mai probabil să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în diagnosticarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important. Articolul prezintă cauzele subdiagnosticului BA, cele mai frecvente cauze ale simptomelor respiratorii la pacienții vârstnici, discută în detaliu diagnosticul și tratamentul BA la pacienții vârstnici și senili. O atenție deosebită este acordată medicamentelor combinate care măresc eficacitatea tratamentului astmului bronșic sever.

Cuvinte cheie: astm bronșic, vârstnici și senile, diagnosticul și tratamentul pacienților.

Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr 16. S. 1102–1107.

Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr. 16. p. 1102-1107

Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici
Emelyanov A.V.

Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I Mechnikov, St. Petersburg

Prevalența astmului bronșic (AB) la pacienții vârstnici și senili variază între 1,8 și 14,5%. În cele mai multe cazuri, manifestarea bolii este observată în copilărie. Prima apariție a simptomelor în a doua jumătate a vieții este observată la puțini pacienți (4%),
BA la pacienții vârstnici are caracteristici importante asociate cu modificări involutive ale sistemului respirator și caracteristici morfologice ale bolii. Pacienții vârstnici au o calitate mai proastă a vieții, sunt internați în spital și mor mai des decât tinerii. Dificultățile diagnostice ale BA sunt cauzate de multimorbiditate și scăderea percepției simptomelor. Prin urmare, este important să se evalueze funcția pulmonară cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul BA este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. Managementul BA include părți importante - predarea pacientului, evaluarea comorbidității, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare. Lucrarea prezintă motivele subdiagnosticului BA, cele mai frecvente cauze ale simptomelor respiratorii la pacienții vârstnici, diagnosticul și tratamentul BA la pacienții vârstnici. O atenție deosebită se acordă preparatelor combinate, crescând eficiența tratamentului formelor severe.

Cuvinte cheie: astm bronsic, pacienti varstnici si senili, diagnostic si tratament pacienti.

Pentru citat: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici // RMJ. 2016. Nr 16. P. 1102–1107.

Articolul evidențiază caracteristicile evoluției astmului bronșic la vârstnici și senile

Introducere
Aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de astm bronșic (BA). Prevalența sa la vârstnici (65–74 de ani) și senile (75 de ani și peste) variază între 1,8 și 14,5% în populație. Conform datelor noastre, în Sankt Petersburg, 4,2% dintre bărbați și 7,8% dintre femeile peste 60 de ani suferă de această boală. În cele mai multe cazuri, astmul debutează în copilărie sau în vârstă fragedă (astm precoce). Manifestările sale pot persista la vârstnici sau pot dispărea. La un număr mai mic de pacienți, simptomele bolii apar la vârstnici (~ 3%) și senile (~ 1%) (astm târziu).
Riscul de deces este mai mare la pacienții în vârstă cu astm bronșic decât la cei mai tineri. Dintre cei 250 de mii de pacienți care mor anual în lume din cauza astmului bronșic predomină persoanele cu vârsta peste 65 de ani. De regulă, majoritatea deceselor se datorează tratamentului inadecvat pe termen lung al astmului bronșic și erorilor în furnizarea de îngrijiri de urgență în dezvoltarea exacerbărilor.

Diagnosticul astmului bronșic
Diagnosticul AD care apare la vârstnici și la vârsta senilă este adesea dificil. La mai mult de jumătate dintre pacienți, această boală este diagnosticată târziu sau nu este deloc diagnosticată. Motivele posibile pentru aceasta sunt prezentate în Tabelul 1.
Percepția simptomelor AD la pacienții vârstnici este adesea redusă. Acest lucru se datorează probabil unei scăderi a sensibilității proprioceptorilor lor inspiratori (în principal diafragmatici) la modificările volumului pulmonar, a chemoreceptorilor la hipoxie, precum și unei încălcări a senzației de încărcare respiratorie crescută. Dificultățile paroxistice ale respirației, tusea paroxistică, senzația de apăsare în piept, respirația șuierătoare sunt adesea percepute de pacient și de medicul curant ca semne de îmbătrânire sau de alte boli (Tabelul 2). Peste 60% dintre pacienți nu au crize clasice de sufocare expiratoare.

S-a demonstrat că aproape 75% dintre pacienții vârstnici cu BA au cel puțin o boală cronică concomitentă. Cele mai frecvente sunt bolile coronariene (CHD), hipertensiunea arterială, cataracta, osteoporoza, infecțiile respiratorii. Comorbiditățile modifică adesea tabloul clinic al astmului.
De mare importanță pentru diagnosticul corect este o anamneză atent colectată a bolii și a vieții pacientului. Trebuie acordată atenție vârstei de debut a bolii, cauzei apariției primelor sale simptome, naturii cursului, eredității agravate, antecedentelor profesionale și alergice, fumatului și administrarea de medicamente pentru boli concomitente (Tabelul 3).

Datorită dificultății de interpretare a simptomelor clinice în stabilirea unui diagnostic, rezultatele unui examen obiectiv sunt de mare importanță, permițând stabilirea prezenței semnelor de obstrucție bronșică, hiperinflație pulmonară, boli concomitente și evaluarea severității acestora.
Metodele de cercetare obligatorii includ spirografia cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Semnele de permeabilitate bronșică afectată sunt o scădere a volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
S-a demonstrat că pacienții vârstnici, în comparație cu pacienții tineri, prezintă adesea o obstrucție bronșică mai pronunțată, o reversibilitate mai mică a acesteia după inhalarea unui bronhodilatator și tulburări la nivelul bronhiilor distale. În unele cazuri, acest lucru complică diagnosticul diferențial al BA și al bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Fluxmetria de vârf este utilizată pentru a evalua variabilitatea obstrucției bronșice. Datorită scăderii acuității vizuale și a tulburărilor de memorie, implementarea acesteia de către pacienții vârstnici și senili poate fi dificilă.
Pe lângă reversibilitatea obstrucției bronșice, teste suplimentare în diagnosticul diferențial al astmului și BPOC includ determinarea capacității de difuzie a plămânilor. S-a demonstrat că la pacienții cu BPOC, spre deosebire de pacienții cu BA, se observă scăderea acesteia.
La pacienții cu simptome clinice caracteristice și funcție pulmonară normală, detectarea hiperreactivității bronșice nespecifice (la metacolină, histamină, activitate fizică dozată etc.) permite confirmarea diagnosticului de astm. Cu toate acestea, împreună cu sensibilitatea ridicată, aceste teste au o specificitate medie. S-a demonstrat că hiperreactivitatea bronșică apare nu numai la pacienții cu astm bronșic, ci și la persoanele în vârstă sănătoase, la fumători, la pacienții cu BPOC și rinită alergică. Cu alte cuvinte, prezența sa nu permite întotdeauna diferențierea între astm și alte boli respiratorii.
Un studiu populațional a arătat că o evaluare obiectivă a funcției pulmonare la diagnosticul de astm este efectuată la mai puțin de 50% dintre pacienții vârstnici și senili. Frecvența utilizării acestuia este redusă la 42,0, 29,0 și 9,5% la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70–79, 80–89 și, respectiv, 90–99 ani. Totuși, mai multe studii au arătat că marea majoritate a pacienților vârstnici, sub îndrumarea personalului medical cu experiență, pot efectua manevre de înaltă calitate și reproductibile pentru spirografie și evaluarea difuzivității pulmonare.
Pentru a confirma diagnosticul de astm, în unele cazuri, se utilizează o analiză citologică a sputei și concentrația de markeri neinvazivi ai inflamației în aerul expirat (oxid nitric etc.). S-a constatat că eozinofilia sputei (>2%) și nivelul FeNO ca marker al inflamației eozinofile a tractului respirator au sensibilitate mare, dar specificitate medie. Creșterea lor poate fi observată nu numai cu astm, ci și cu alte boli (de exemplu, cu rinita alergică). Dimpotrivă, valorile normale ale acestor indicatori pot fi observate la fumători, precum și la pacienții cu astm non-eozinofil.
Astfel, rezultatele studiilor de markeri ai inflamației căilor respiratorii în diagnosticul astmului bronșic trebuie comparate cu datele clinice.
S-a demonstrat că severitatea hiperreactivității bronșice la metacolină, nivelul de FeNO, eozinofile și neutrofile în spută și sânge la pacienții cu BA mai în vârstă și mai tineri de 65 de ani nu au diferit semnificativ. Pacienții vârstnici au fost caracterizați prin semne mai pronunțate de remodelare a peretelui bronșic (conform tomografiei computerizate) și semne de disfuncție a bronhiilor distale (după rezultatele oscilometriei pulsului și FEF 25-75). Se presupune că aceste modificări sunt asociate atât cu îmbătrânirea pulmonară, cât și cu tulburările morfologice cauzate de astm.
Examinarea alergologică a pacienților este importantă pentru a evalua rolul alergenilor exogeni în dezvoltarea astmului. S-a demonstrat că BA atopică la vârstnici este mai puțin frecventă decât la tineri. Aceasta reflectă involuția legată de vârstă a sistemului imunitar.
Totuși, s-a demonstrat că 50-75% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani prezintă hipersensibilitate la cel puțin un alergen. Cea mai comună sensibilizare la alergeni este acarienii de praf de casă, părul de pisică, ciupercile de mucegai și gândacii. Aceste date indică rolul important al examenului alergologic (anamneză, teste cutanate, determinarea imunoglobulinei E alergen-specifice în sânge, teste provocatoare) la pacienții vârstnici pentru identificarea posibililor declanșatori ai exacerbărilor astmului și eliminarea acestora.
Pentru a diagnostica boli concomitente (vezi Tabelul 2), la pacienții vârstnici și senili, trebuie efectuată un test clinic de sânge, o examinare cu raze X a cavității toracice în 2 proiecții și sinusuri paranazale, o electrocardiogramă (ECG), dacă este indicat - ecocardiografie .
Principalii factori care complică diagnosticul BA la vârstnici și la vârsta senilă sunt prezentați în Tabelul 4.

Cursul astmului bronșic
Particularitatea cursului astmului la vârstnici este că este mai dificil de controlat. Pacienții caută ajutor medical mai des și prezintă un risc mai mare de spitalizare în comparație cu pacienții mai tineri (de 2 sau de mai multe ori). Boala reduce semnificativ calitatea vieții și poate fi fatală. Se știe că aproximativ 50% dintre decesele cauzate de astm bronșic apar la pacienții vârstnici și senili. Unul dintre motivele evoluției nefavorabile ale BA la acest grup este depresia.
Aproximativ jumătate dintre vârstnicii cu astm bronșic, de obicei cu antecedente de fumat, au BPOC concomitent. Conform tomografiei computerizate toracice, aceștia au emfizem pulmonar și, spre deosebire de pacienții cu BPOC izolat, se remarcă mai des (52%) hipersensibilitate la alergenii inhalați și un nivel ridicat de FeNO.

Tratamentul astmului bronșic
Scopul managementului astmului la vârstnici este de a obține și de a menține controlul simptomelor, nivelurile normale de activitate (inclusiv exercițiile fizice), măsurile funcției pulmonare, prevenirea exacerbărilor și a efectelor secundare ale medicamentelor și a mortalității.
De mare importanță este educația pacienților și a familiilor acestora. Fiecare pacient trebuie să aibă un plan de tratament scris. Atunci când se întâlnește cu un pacient, este necesar să se evalueze severitatea simptomelor bolii sale, controlul astmului bronșic, medicamentele utilizate și punerea în aplicare a recomandărilor pentru eliminarea declanșatorilor de exacerbare. Mai multe studii au arătat că erorile inhalatorului cresc odată cu vârsta, iar percepția de corectitudine a inhalatorului scade. În acest sens, evaluarea tehnicii de inhalare și, dacă este necesar, corectarea acesteia trebuie efectuată în timpul fiecărei vizite a pacienților vârstnici la medic.
Farmacoterapia presupune utilizarea medicamentelor pentru controlul pe termen lung al astmului și ameliorarea rapidă a simptomelor acestuia. Tratamentul treptat al BA la vârstnici și la pacienți nu diferă de cel la tineri. Bătrânii se caracterizează prin comorbidități, necesitatea de a lua mai multe medicamente în același timp și declin cognitiv, care reduce aderența la tratament și crește numărul de greșeli la utilizarea inhalatoarelor.
În tratamentul pacienților vârstnici cu BA, locul principal este acordat glucocorticosteroizilor inhalatori (IGCS), a căror sensibilitate nu scade odată cu vârsta. Aceste medicamente sunt indicate dacă pacientul folosește bronhodilatatoare cu acțiune rapidă de 2 sau mai multe ori pe săptămână.
Corticosteroizii inhalatori reduc severitatea simptomelor de astm, îmbunătățesc calitatea vieții pacienților, îmbunătățesc permeabilitatea bronșică și hiperreactivitatea bronșică, previn dezvoltarea exacerbărilor, reduc frecvența spitalizărilor și a mortalității. Cele mai frecvente efecte secundare la pacienții vârstnici sunt răgușeala, candidoza cavității bucale, mai rar - esofagul. Dozele mari de ICS pot contribui la progresia osteoporozei prezente la vârstnici. Pentru prevenire, pacientul trebuie să-și clătească gura cu apă și să mănânce după fiecare inhalare.
Dezvoltarea efectelor secundare este prevenită prin utilizarea distanțierilor de mare volum și a inhalatoarelor cu pulbere. Pacienților care primesc doze mari de ICS li se recomandă să ia suplimente de calciu, vitamina D3 și bifosfonați pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei.
O metodă importantă de prevenire a efectelor secundare este, de asemenea, utilizarea celei mai mici doze posibile de ICS. Reducerea dozei de ICS permite combinarea acestora cu β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA): formoterol, salmeterol şi vilanterol. Utilizarea combinată a acestor medicamente la pacienții vârstnici cu astm bronșic asigură un control eficient al astmului, reduce frecvența spitalizărilor și a deceselor într-o măsură mai mare decât monoterapia cu fiecare dintre aceste medicamente separat. Combinații fixe au fost create în ultimii ani (Tabelul 5). Sunt mai convenabile, îmbunătățesc aderența pacientului la tratament, garantează aportul de ICS împreună cu bronhodilatatoarele. În studiile clinice, care au inclus pacienți vârstnici, a fost demonstrată posibilitatea utilizării combinației ICS/Formoterol atât pentru terapia de întreținere (1-2 inhalări de 1-2 ori pe zi), cât și pentru ameliorarea simptomelor de astm la cerere. Acest regim de dozare previne dezvoltarea exacerbărilor, reduce doza totală de corticosteroizi inhalatori și reduce costul tratamentului.

Este necesară prudență atunci când se utilizează β2-agoniști la pacienții vârstnici și senili cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular. Aceste medicamente trebuie prescrise sub controlul tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, ECG (interval QT) și concentrației serice de potasiu, care pot scădea.
În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare că LABA (salmeterol, formoterol etc.) trebuie utilizat la pacienții cu BA numai în combinație cu ICS.
Medicamentele antileucotriene (zafirlukast și montelukast) au activitate antiinflamatoare. Ele sunt inferioare corticosteroizilor inhalatori în ceea ce privește efectul lor asupra simptomelor de astm, frecvența exacerbărilor și funcția pulmonară. Unele studii au arătat că eficacitatea terapeutică a zafirlukastului scade odată cu vârsta.
Antagoniştii receptorilor de leucotriene, deşi într-o măsură mai mică decât LABA, sporesc efectul ICS. S-a demonstrat că montelukastul, administrat împreună cu ICS, îmbunătățește rezultatele tratamentului persoanelor vârstnice cu astm bronșic. O caracteristică distinctivă a medicamentelor antileucotriene este un profil bun de siguranță și aderența ridicată la tratament.
Combinația de corticosteroizi inhalatori/antagoniști ai receptorilor antileucotriene poate fi o alternativă la corticosteroizii inhalatori/LABA la pacienții vârstnici cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular și cu risc crescut de reacții adverse la prescrierea LABA (aritmii cardiace, hipokaliemie, prelungirea intervalului QT pe ECG etc.).
Bromura de tiotropiu este singurul anticolinergic cu acțiune prelungită pentru tratamentul astmului bronșic sever înregistrat în prezent în Federația Rusă. S-a demonstrat că administrarea sa în plus față de ICS/LABA crește timpul până la prima exacerbare și are un efect bronhodilatator moderat. S-a demonstrat că bromura de tiotropiu îmbunătățește funcția pulmonară și reduce nevoia de salbutamol la pacienții cu BPOC în combinație cu astm bronșic care primesc corticosteroizi inhalatori.
Studiile clinice de înregistrare au inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste, inclusiv vârstnici, cu boli concomitente. Profilul bun de siguranță al medicamentului indică posibilitatea utilizării acestuia pentru tratamentul astmului la vârstnici.
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-imunoglobulină E umanizat, înregistrat pentru tratamentul AD atopică severă. Administrat în plus față de ICS/LABA și alte terapii, acest medicament reduce exacerbările, spitalizările și vizitele la urgențe și reduce nevoia de ICS și glucocorticoizi orali. Eficacitatea și siguranța omalizumab la persoanele cu vârsta mai mică și mai mare de 50 de ani a fost aceeași, ceea ce indică posibilitatea utilizării acestuia la pacienții vârstnici.
Anticorpii monoclonali recent înregistrati împotriva interleukinei (IL) 5 (mepolizumab și reslizumab) sunt indicați în tratamentul AD eozinofilă severă. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente la pacienții cu vârsta peste și sub 65 de ani au fost similare. Datele obținute indică posibilitatea potențială a utilizării lor la pacienții vârstnici și senili fără ajustarea suplimentară a dozei.
Printre medicamentele pentru ameliorarea simptomelor de astm la vârstnici, bronhodilatatoarele inhalatorii (β2-agonişti şi anticolinergice cu acţiune scurtă) ocupă locul principal. Utilizarea teofilinelor sub formă de tablete și a β2-agoniştilor orali (salbutamol etc.) poate duce la dezvoltarea reacţiilor adverse (Tabelul 6). Datorită toxicității potențiale, acestea nu trebuie administrate la pacienții vârstnici și senili.

Cu activitate bronhodilatatoare insuficientă a β 2 -adrenomimetice cu acțiune rapidă (salbutamol etc.), acestea sunt combinate cu anticolinergice.
De mare importanță la pacienții vârstnici și senili este alegerea dispozitivului de dozare prin inhalare. S-a stabilit că probabilitatea erorilor la utilizarea inhalatoarelor crește odată cu vârsta pacientului, cu pregătire insuficientă și nerespectarea instrucțiunilor de utilizare.
Adesea din cauza artritei, tremorurilor și a altor tulburări neurologice, vârstnicii au o coordonare afectată a mișcărilor și nu pot folosi corect inhalatoarele convenționale de aerosoli cu doză măsurată. În acest caz, sunt preferate dispozitivele activate de respirație (de exemplu, turbuhaler etc.). Dacă pacientul nu le poate folosi, este posibil să se utilizeze nebulizatoare pentru tratamentul pe termen lung al astmului și exacerbărilor sale la domiciliu. Este important ca pacientul însuși și membrii familiei sale să știe să le manipuleze corect.
Vaccinarea anuală antigripală este recomandată pentru prevenirea infecțiilor respiratorii și reducerea mortalității cauzate de acestea.
Din păcate, tratamentul necorespunzător al astmului este o problemă comună la pacienții vârstnici și senili. Mai multe studii au arătat că 39% dintre pacienți nu primesc nicio terapie și doar 21-22% folosesc ICS. Cel mai adesea, medicamentele nu au fost prescrise în grupul de pacienți care au fost observați de medicii generaliști și medicii de familie, spre deosebire de cei care au fost tratați de pneumologi și alergologi. Mulți pacienți vârstnici și senili au raportat probleme de comunicare cu medicii.
Astfel, astmul este adesea întâlnit la pacienții vârstnici și are caracteristici importante ale cursului asociate cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristici morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, sunt mai probabil să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în depistarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important.

Literatură

1. Braman S. Povara globală a astmului // Piept. 2006 Vol. 130 (Supliment 1). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain the elderly: a different disease? // Respiră 2016. Vol. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Prevalența astmului în rândul vârstnicilor din SUA pe grupe de vârstă: vârsta încă contează // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Astmul subdiagnosticat la persoanele în vârstă: o problemă subestimată // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astmul la vârstnici: ce știm și ce trebuie să știm // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. şi altele.Prevalenţa astmului bronşic şi a rinitei alergice în rândul populaţiei adulte din Sankt Petersburg // Terapeutul. Arhiva. 2003. V. 75. Nr. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Subdiagnostic și tratament al astmului la vârstnici. Cardiovasc Health Study Research Group // Piept. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Asthma in elderly: diagnostic and therapeutic considerations // Difficult asthma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astmul la persoanele în vârstă // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (Supliment 5). P. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnosticul de astm la pacientii in varsta // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (Supliment 1). P. 15–21.
11. Slavin R.G. Pacientul vârstnic astmatic // Alergie Astm Proc. 2004 Vol. 25(6). P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Caracteristicile astmului la vârstnici // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendința de a modifica percepția rezistenței fluxului de aer la subiecții în vârstă s-ar putea datora în principal unei reduceri a propriocepției diafragmatice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). P. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. Particularități de originalitate a manifestărilor astmului bronșic la vârsta geriatrică // Pneumologie. 2003. Nr 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astmul și persoanele în vârstă în practica generală // MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Model de comorbidități în BPOC și astm nou diagnosticate în asistența primară // Torac. 2005 Vol. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Asthma, COPD and comorbidities in seniorly people // J Asthma. 2016. Vol. 26. P.1–5.
18. Ghid britanic privind managementul astmului. Un ghid clinic național. Revizuit 2014. Disponibil la: http://www.brit-thoracic.org.uk. Accesat 07.11.2016.
19. Inițiativa globală pentru astm. Raportul atelierului NHLB/OMS. National Heart Lung Blood Institute, actualizat 2016//www.ginasthma.org. Accesat 07.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Caracteristicile patofiziologice ale astmului la vârstnici: un studiu cuprinzător // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113(5). P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Diferențele dintre astm și BPOC la vârstnici // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16(1). P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testarea funcției pulmonare în diagnosticul astmului: un studiu populațional. Cufă 2012. Vol. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Controlul calității spirometriei la vârstnici. Societatea SA.R.A. studiu. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Calitatea testului funcției pulmonare la vârstnici: o comparație cu adulții mai tineri // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Un ghid oficial de practică clinică ATS: Interpretarea nivelurilor de oxid nitric expirat (FeNO) pentru aplicații clinice // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J și colab. Severitatea astmului, starea atopică, expunerea la alergeni și calitatea vieții la persoanele în vârstă // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotiparea astmului la vârstnici: profilul de sensibilizare alergică și comorbiditatea căilor aeriene superioare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116(3). P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Caracteristicile sensibilizării alergice în rândul adulților astmatici cu vârsta peste 55 de ani: rezultate din Sondajul național de examinare a sănătății și nutriției, 2005-2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Provocări în managementul astmului alergic sever la vârstnici // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. O perspectivă națională asupra astmului la australienii în vârstă // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. De ce astmul ucide în continuare Raportul de anchetă confidențială al revizuirii naționale a deceselor cauzate de astm (NRAD) (mai 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, accesat 07.11.2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Calitatea vieții, utilizarea asistenței medicale și controlul la adulții în vârstă cu astm // J Allergy Clin Immunol în practică. 2013. Vol. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Caracteristicile fenotipurilor pacienților vârstnici cu astm bronșic // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Detectarea bazată pe biomarkeri a sindromului de suprapunere astm-BPOC în populațiile cu BPOC // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Probleme ale pacienților vârstnici aflați în terapie prin inhalare: Diferența în recunoașterea problemelor între pacienți și profesioniștii medicali// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalența și factorii asociați ai efectelor secundare orofaringiene la utilizatorii de corticosteroizi inhalatori într-un cadru real // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. P. 91–95.
37. Corticosteroizi inhalatori: impact asupra morbidității și mortalității prin astm // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Managementul farmacologic pentru reducerea exacerbărilor la adulții cu astm bronșic: o revizuire sistematică și meta-analiză // JAMA. 2004 Vol. 292(3). P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Efectele corticosteroizilor inhalatori asupra mortalității și spitalizării la pacienții vârstnici cu astm și boală pulmonară obstructivă cronică: evaluarea dovezilor // Îmbătrânirea medicamentelor. 2005 Vol. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Terapia combinată cu budesonid/formoterol ca medicament atât de întreținere, cât și de ameliorare în astm // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Efectul budesonidei în combinație cu formoterol pentru terapia de ameliorare în exacerbările astmului: un studiu randomizat, controlat, dublu orb // Lancet. 2006 Vol. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Compararea tratamentului astmului la vârstnici față de pacienții mai tineri. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Eficacitatea costurilor a budesonidei/formoterolului pentru terapia de întreținere și de ameliorare față de salmeterol/fluticazonă plus salbutamol în tratamentul astmului // Farmacoeconomie. 2006 Vol. 24(7). P. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza cost-eficacitate a budesonidei/formoterolului comparativ cu fluticazona în astmul moderat-persistent // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Depășirea lacunelor în managementul astmului la pacienții în vârstă: noi perspective // ​​Drugs Aging. 2005 Vol. 22(12). P.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Efectul vârstei asupra răspunsului la zafirlukast la pacienții cu astm în Studiul Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Pierderea răspunsului la tratamentul cu antagonişti ai receptorilor de leucotriene, dar nu cu corticosteroizi inhalatori la pacienţii cu vârsta peste 50 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Adăugarea la corticosteroizii inhalatori ai beta2-agoniştilor cu acţiune prelungită faţă de antileucotrienele pentru astmul cronic // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ca terapie suplimentară la corticosteroizi inhalatori în tratamentul astmului sever la pacienții vârstnici // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. Grupul PRANA. Adăugarea de montelukast la doze mici de corticosteroizi inhalatori duce la mai puține exacerbări la pacienții mai în vârstă decât monoterapia cu doze medii de corticosteroizi inhalatori // Alergie Astm Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropiu în astmul slab controlat cu terapia combinată standard // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Îmbunătățiri cu tiotropiu la pacienții cu BPOC cu astm bronșic concomitent // Respir Med. 2008 Vol. 102. P. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler și riscul de deces în BPOC // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Răspunsul pacienților în vârstă cu astm mediat de IgE la omalizumab: o analiză combinată // J Astm. 2008 Vol. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Eficacitatea omalizumab la pacienții de 50 de ani și peste cu astm alergic persistent sever // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2015// www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2016 // www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Corticosteroizii și riscul de fibrilație atrială // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Prejudicierea prescripției și factorii asociați cu utilizarea necorespunzătoare a inhalatoarelor // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astmul la vârstnici: sub perceput, subdiagnosticat și subtratat; un sondaj comunitar // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Utilizarea insuficientă a terapiei cu steroizi inhalatori la pacienții vârstnici cu astm bronșic // Torac. 2001 Vol. 119(3). P. 720–772.

Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale N.R. Paleev, profesorul N.K. Chereyskaya
Institutul Regional de Cercetare Clinică din Moscova. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moscova

Astmul bronșic (AB) poate debuta în copilărie și în vârstă fragedă și poate însoți pacientul pe tot parcursul vieții. Mai rar, boala debutează la vârsta mijlocie și în vârstă. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai dificil să se diagnosticheze astmul bronșic, deoarece manifestările clinice sunt estompate din cauza unui număr de caracteristici inerente vârstnicilor și persoanelor vârstnice (modificări morfologice și funcționale legate de vârstă ale sistemului respirator, o multitudine de patologii). sindroame, estomparea și manifestările nespecifice ale bolilor, dificultăți în examinarea pacienților, epuizarea mecanismelor de adaptare, inclusiv sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal).

Evoluția majorității bolilor la vârstnici se caracterizează, în absența tratamentului în timp util, printr-o deteriorare rapidă a stării, dezvoltarea frecventă a complicațiilor cauzate atât de boală, cât și (deseori) și de tratamentul în curs. Alegerea medicamentelor pentru tratamentul astmului bronșic și a bolilor asociate necesită o abordare specială.

Procesele inevitabile ale îmbătrânirii umane sunt însoțite de o limitare a rezervelor funcționale ale tuturor organelor și sistemelor, inclusiv ale aparatului respirator. Modificările se referă la scheletul musculo-scheletic al toracelui, căile respiratorii, parenchimul pulmonar. Procesele involutive ale fibrelor elastice, atrofia epiteliului ciliat, distrofia celulelor epiteliului glandular cu îngroșarea mucusului și scăderea secreției, slăbirea motilității bronșice din cauza atrofiei stratului muscular și scăderea reflexului tusei duc la afectarea drenajului fiziologic și autopurificarea bronhiilor. Toate acestea, combinate cu modificări ale microcirculației, creează condiții prealabile pentru cursul cronic al bolilor inflamatorii ale sistemului bronhopulmonar.

O scădere a capacității de ventilație a plămânilor și a schimbului de gaze, precum și o dezordonare a relațiilor ventilație-perfuzie cu creșterea volumului alveolelor ventilate, dar neperfuzate, contribuie la progresia insuficienței respiratorii.

În practica clinică de zi cu zi, medicul se confruntă cu două grupe de pacienți vârstnici cu astm bronșic: cei care au această boală pentru prima dată și cei care sunt bolnavi de mult timp. În primul caz, este necesar să se decidă, în special, dacă tabloul clinic (tuse, dificultăți de respirație, semne fizice de obstrucție bronșică etc.) este o manifestare a astmului bronșic. Cu un diagnostic confirmat anterior, sunt posibile complicații ale astmului bronșic pe termen lung și consecințele terapiei acestuia, precum și boli concomitente care agravează starea pacientului sau tratamentul pentru aceste boli. Ținând cont de caracteristicile de vârstă ale pacienților din ambele grupuri, există un risc ridicat de decompensare rapidă avansată a tuturor organelor și sistemelor, chiar și în cazul unei exacerbări ușoare a uneia dintre boli.

Astmul bronșic, care a apărut pentru prima dată la vârstnici, este considerat a fi cel mai dificil de diagnosticat, ceea ce este asociat cu raritatea relativă a debutului bolii la această vârstă, neclaritatea și manifestările nespecifice, o scădere a severității. simptomele bolii și cerințele subestimate pentru calitatea vieții la vârstnici. Prezența bolilor concomitente (în primul rând ale sistemului cardiovascular), care sunt adesea însoțite de un tablou clinic similar (respirație scurtă, tuse, scăderea toleranței la efort), complică, de asemenea, diagnosticul de astm bronșic. De asemenea, este dificil să se confirme obiectiv obstrucția bronșică tranzitorie la vârstnici din cauza dificultății de a efectua teste de diagnostic pentru spirometrie și debitmetrie de vârf.

Pentru stabilirea diagnosticului de „astm bronșic” la pacienții vârstnici, plângerile (tuse, de obicei paroxistică, crize de astm și/sau respirație șuierătoare) sunt de cea mai mare importanță. Medicul trebuie să întrebe în mod activ pacientul, căutând cea mai completă descriere a naturii acestor manifestări și a cauzelor probabile ale apariției lor. Adesea, astmul la vârstnici debutează după o infecție respiratorie acută, pneumonie.

Atopia nu este un factor determinant în apariția astmului bronșic la vârstnici. În același timp, este necesar să se clarifice informații despre toate bolile concomitente ale genezei alergice și non-alergice - cum ar fi dermatita atopică, edemul Quincke, urticaria recurentă, eczema, rinosinusopatia, polipoza de diferite localizări, prezența astmului bronșic la rude. .

Pentru a exclude obstrucția bronșică indusă de medicamente, este necesar să se clarifice ce medicamente a luat pacientul recent.

De o importanță excepțională sunt semnele fizice ale obstrucției bronșice și eficacitatea bronhospasmoliticelor, care pot fi evaluate direct la cabinetul medicului atunci când se prescrie un agonist b2 (fenoterol, salbutamol) sau combinarea acestuia cu un medicament anticolinergic (berodual) sub formă de inhalare printr-un nebulizator. În viitor, prezența obstrucției bronșice și gradul de variabilitate a acesteia sunt clarificate la examinarea funcției respirației externe (spirometrie sau monitorizarea debitului expirator de vârf folosind debitmetria de vârf). O creștere a volumului expirator forțat în 1 secundă cu 12% și a debitului expirator maxim cu 15% din valoarea inițială este considerată a fi semnificativă din punct de vedere diagnostic. Cu toate acestea, trebuie subliniat că pacienții vârstnici nu sunt întotdeauna capabili să efectueze corect astfel de studii prima dată și un număr de pacienți nu sunt capabili să efectueze deloc manevrele respiratorii recomandate. În aceste cazuri, este recomandabil să se evalueze eficacitatea terapiei simptomatice pe termen scurt (bronhospasmolitice) și patogenetice extinse (glucocorticosteroizi - GCS) în combinație cu antiastm simptomatic.

Rezultatele testelor cutanate nu au o mare semnificație diagnostică, deoarece apariția astmului bronșic la vârstnici nu este asociată cu sensibilizarea alergică specifică. Datorită riscului ridicat de complicații la pacienții vârstnici, testele provocatoare de droguri (cu obzidan, metacolină) trebuie evitate.

De asemenea, trebuie amintit că sindromul bronho-obstructiv (adică o încălcare a permeabilității bronșice) se poate datora diferitelor motive: o obstrucție mecanică în interiorul bronhiei; compresia bronhiei din exterior; afectarea hemodinamicii pulmonare din cauza insuficienței ventriculare stângi, tromboembolism în sistemul arterei pulmonare (Tabelul 1).

Astfel, lista formelor nosologice și a sindroamelor cu care este necesară diferențierea astmului bronșic nou debut la vârstnici este destul de mare.

La bătrânețe, granița dintre astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este în mare măsură neclară. În acest caz, se efectuează un curs de probă de tratament (1-3 săptămâni) cu GCS în doză de 30-40 mg/zi în termeni de prednison. Cu astmul bronșic, există o îmbunătățire semnificativă a bunăstării și stării pacientului, nevoia de bronhodilatatoare scade, iar indicatorii de viteză ai spirometriei se îmbunătățesc. În viitor, pacientul este selectat terapie de bază, care ar trebui să se bazeze pe glucocorticoizi inhalatori (IGCS).

Anumite dificultăți apar în diagnosticul diferențial al astmului bronșic cu stenoză a căilor respiratorii superioare. Stenoza se caracterizează prin respirație stridor, o creștere predominantă a rezistenței aerodinamice în faza inspiratorie, modificări ale buclei flux-volum care sunt specifice obstrucției extratoracice.

În același timp, nu există semne clinice, de laborator și instrumentale de obstrucție bronșică adevărată. Consultarea în timp util a unui otorinolaringolog în astfel de cazuri este deosebit de importantă.

O cauză comună a tusei paroxistice și a sufocării la vârstnici poate fi dischinezia traheobronșică (sau stenoza expiratoare funcțională) a traheei - un sindrom caracterizat prin extensibilitate patologică și slăbiciune a peretelui membranos al traheei cu prolapsul său în lumenul traheei și suprapunere parțială sau completă (colaps expirator). Tusea și sufocarea în acest sindrom apar adesea cu râs, vorbire tare. Discrepanța dintre plângeri și datele fizice, lipsa efectului în timpul terapiei de probă cu bronhospasmolitice și corticosteroizi, mobilitatea patologică a peretelui membranos al traheei în timpul traheoscopiei fac posibilă clarificarea diagnosticului.

În seria diferențială, BRGE trebuie considerată cauza tusei paroxistice și a obstrucției bronșice tranzitorii, în special la vârstnici, deoarece această boală, ca multe altele, este legată de vârstă. Dacă se suspectează o legătură între tuse și bronhospasm și esofagită de reflux, este indicată examenul endoscopic, precum și pH-metria zilnică și manometria esofagiană în paralel cu monitorizarea permeabilității bronșice prin debitmetrie de vârf. Tratamentul adecvat al BRGE poate duce la o regresie completă sau la o reducere semnificativă a tuturor manifestărilor sale, inclusiv bronhopulmonare.

Trebuie avut în vedere că în astmul bronșic, starea funcțională a sfincterului esofagian inferior poate fi afectată de anumite medicamente. Deci, unul dintre efectele secundare ale teofilinei este relaxarea sfincterului esofagian inferior, care exacerbează în mod natural eșecul acesteia în BRGE. Prescrierea acestor medicamente pacienților vârstnici cu astm bronșic, în special noaptea, poate crește simptomele nocturne ale astmului bronșic. Alte medicamente și alimente care provoacă sau exacerba refluxul gastroesofagian sunt prezentate în tabel. 2.

Este oportun să sugerăm câteva reguli care ar trebui urmate atunci când se clarifică diagnosticul și tratamentul vârstnicilor: mai multă îndoială, examinați cu atenție pacientul în stadiile incipiente ale bolii, anulați medicamentele cu efecte secundare nedorite, optimizați alimentația în cazul tusei induse de reflux. sau se suspectează obstrucţia bronşică. Terapia de probă cu diuretice pentru insuficiența cardiacă congestivă, inhibitori ai pompei de protoni, antiacide, procinetice etc., este recomandată conform indicațiilor. cu BRGE, bronhospasmolitice și corticosteroizi cu probabil astm bronșic.

În ultimii ani, numărul pacienților cu o combinație de boli respiratorii cronice și boală coronariană a crescut. Cu un curs tipic de boală coronariană, datele de anamneză, un examen fizic în combinație cu rezultatele studiilor instrumentale (ECG, ecocardiografie - EchoCG, monitorizare Holter etc.) fac posibilă diagnosticarea IHD în mai mult de 75% din cazuri, deși se recunoaște că la pacienții cu astm bronșic și BPOC este mai des decât în ​​populația generală (66,7 și, respectiv, 35-40%), se desfășoară atipic, i.e. fără angină. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu astm bronșic sever și BPOC, când simptomele bolii bronhopulmonare și complicațiile acestora determină tabloul clinic, lăsând boala coronariană la umbră. Conform datelor noastre, cu o patologie combinată similară, 85,4% dintre pacienții cu boală coronariană procedează fără angină pectorală.

Scopul tratării astmului bronșic, indiferent de vârsta pacientului, ar trebui să fie eliminarea completă sau reducerea semnificativă a simptomelor, atingerea celor mai buni indicatori ai funcției respiratorii, reducerea numărului și severității exacerbărilor, optimizarea tratamentului bolii în sine și complicațiile sale, precum și bolile concomitente, utilizarea rațională a medicamentelor.

Pentru a obține cel mai bun control asupra cursului astmului bronșic la vârstnici, este important să se ofere nu numai pacientului, ci și (ceea ce este deosebit de important) rudelor și celor dragi informațiile necesare despre boală, metode de control la acasă, regulile de utilizare a drogurilor, în special a inhalatoarelor. De menționat că eficiența programelor educaționale din școlile de astm la vârstnici este mai mică decât la pacienții tineri și de vârstă mijlocie, datorită caracteristicilor psiho-emoționale și comportamentale. Pot apărea dificultăți în participarea regulată la cursuri (dacă pacientul nu se află în spital) etc. Prin urmare, se acordă prioritate orelor individuale conduse atât de medic, cât și de personal paramedical (dacă este necesar, la domiciliu). Un pacient în vârstă are nevoie de o monitorizare sistematică și mai atentă. Pentru vârstnici și vârstnici, este necesar să se întocmească memorii detaliate privind regimul de administrare și dozare a medicamentelor, să se monitorizeze implementarea corectă a tehnicii de inhalare și să se evalueze rata de inspirație. Pentru persoanele în vârstă, utilizarea unui distanțier este deosebit de importantă.

Imunoterapia (hiposensibilizarea specifică) practic nu se efectuează la vârstnici și la vârstnici, deoarece este cea mai eficientă în stadiile incipiente ale bolii și are anumite contraindicații, a căror probabilitate crește odată cu vârsta.

Majoritatea pacienților vârstnici cu astm bronșic li se prezintă o terapie medicamentoasă de bază complexă, selectată individual, inclusiv agenți antiinflamatori și bronhospasmolitici. Ca medicamente pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic, ar trebui să se acorde preferință ICS. Agoniştii bb2-adrenergici inhalatori cu acţiune prelungită pot fi adăugaţi la terapia de bază în caz de mare, în ciuda dozelor optime de ICG, nevoia de bronhospasmolitice cu acţiune scurtă.

Teofilinele cu acțiune prelungită, ținând cont de efectele secundare cunoscute (aritmogene, gastrointestinale etc.), sunt de utilizare limitată la vârstnici. Numirea lor este justificată în caz de terapie insuficientă, intoleranță la b2-agoniști, precum și la pacienții care preferă medicația orală (în absența BRGE).

B2-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă sunt utilizaţi pentru a opri sau a preveni episoadele de dificultăţi de respiraţie, sufocare sau tuse paroxistică la vârstnici. Daca apar efecte adverse (stimularea sistemului cardiovascular, tremor muschilor scheletici etc.), doza acestora poate fi redusa prin combinarea lor cu medicamente anticolinergice, care sunt recunoscute ca bronhodilatatoare alternative pentru stoparea crizelor de astm la varstnici. În timpul unei exacerbări a astmului bronșic la pacienții vârstnici, este de preferat să se transfere la utilizarea bronhospasmoliticelor printr-un nebulizator.

Terapia astmului bronșic la vârstnici ar trebui să fie rațională (minimizarea numărului de medicamente fără a reduce eficacitatea tratamentului) și cât mai cruntă posibil (excluzând medicamentele care pot avea un impact negativ asupra evoluției astmului bronșic), ținând cont de bolile concomitente. , de regulă, necesită medicamente suplimentare. Principiile generale pentru managementul pacienților vârstnici cu astm bronșic sunt prezentate în tabel. 3.

Atunci când se prescrie terapie antiinflamatoare topică persoanelor în vârstă, trebuie luat în considerare faptul că toate IG cunoscute și cele mai frecvent utilizate au activitate antiinflamatoare suficientă pentru un efect clinic. Succesul tratamentului este determinat în principal de aderarea pacientului la recomandările medicului, de modul optim de administrare a medicamentului (inhalator, distanțier) și de tehnica de inhalare, care ar trebui să fie confortabilă și ușoară pentru pacient.

Numărul de pacienți care respectă cu strictețe recomandările medicului variază foarte mult (de la 20 la 73%). Atunci când se utilizează inhalatoare convenționale de aerosoli cu doză măsurată (MAI), aproximativ 50% dintre pacienți (dintre vârstnici - chiar mai mulți) nu pot sincroniza inspirația cu activarea cartuşului inhalatorului, în urma căruia eficiența tratamentului este redusă. Utilizarea ineficientă a inhalatorului creează condiții în care ICS sunt utilizate în doze necontrolate, adesea suboptime, provocând efecte secundare sistemice asociate în principal cu o creștere a fracției orofaringiene a medicamentului și, de asemenea, crește costul tratamentului.

Se știe că volumul fracției respirabile este important atât în ​​eficacitatea, cât și siguranța tratamentului; la rândul său, distribuția medicamentului în tractul respirator depinde în mare măsură de dispozitivul de inhalare. Utilizarea IPP activate de respirație (Beclazone Eco Easy Breathing®) nu necesită sincronizarea inspirației pacientului și activarea inhalatorului. În studiul lui J. Lenney et al. s-a demonstrat că 91% dintre pacienți efectuează corect tehnica de inhalare cu Easy Breathing® ppm activat prin respirație.

Fără îndoială, o tehnică simplă de inhalare pentru pacient care utilizează PPI Easy Breathing® activat prin respirație ajută la creșterea înțelegerii reciproce între medic și pacient, la implementarea recomandărilor medicului privind regimul de tratament și, ca urmare, la un tratament mai eficient al pacienților cu astm bronșic, în special vârstnici. Frecvența inspiratorie atunci când se utilizează PDI activat de respirație (Beklazone Eco Easy Breathing® sau Salamol Eco Easy Breathing®) poate fi minimă (10 - 25 l/min), care, chiar și în cazul astmului bronșic sever, este în puterea majorității pacienților și asigură livrarea medicamentului în tractul respirator, îmbunătățind semnificativ calitatea terapiei prin inhalare.

Nu există nicio îndoială că corticosteroizii sunt mijloacele cele mai eficiente, fundamentate patogenetic, de tratare a astmului bronșic și s-a dovedit că majoritatea pacienților îi folosesc de mulți ani. Frecvența complicațiilor terapiei de lungă durată cu corticosteroizi (Tabelul 4) a fost în scădere în ultimii ani datorită căii predominant inhalatorii de administrare a acestora. În același timp, numărul pacienților vârstnici cu astm bronșic din țara noastră care primesc corticosteroizi sistemici timp îndelungat este încă destul de mare. Deosebit de relevantă în acest sens este problema osteoporozei – indusă de steroizi în combinație cu senilă. Transferul în timp util al pacienților la terapia cu corticosteroizi inhalatori, monitorizarea dinamică a stării țesutului osos (densitometrie), prevenirea medicamentelor și tratamentul osteoporozei îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților.

Cea mai frecventă la vârstnici este patologia sistemului cardiovascular, în primul rând boala coronariană și hipertensiunea arterială. Medicii generalisti, cardiologii, pneumologii trebuie destul de des sa decida cum sa trateze aceste afectiuni la pacientii cu astm bronsic. Dificultățile de comorbiditate se datorează creșterii riscului de expunere iatrogenă. Urgența problemei este subliniată de faptul că anumite medicamente prescrise pentru boala coronariană și hipertensiunea arterială sunt nedorite sau contraindicate la pacienții cu astm bronșic. În schimb, medicamentele pentru tratamentul astmului bronșic pot avea un efect negativ asupra sistemului cardiovascular. Literatura de specialitate oferă date contradictorii cu privire la efectul agoniştilor b2 asupra miocardului în BPOC izolat, precum şi atunci când aceasta este combinată cu boala coronariană. În practică, se preferă medicamentele cu cea mai mare selectivitate, în special albuterolul (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin etc.).

Potrivit majorității cercetătorilor, selectivitatea agoniştilor b2 este dependentă de doză.

Odată cu creșterea dozei de medicament, receptorii b1 ai inimii sunt de asemenea stimulați. Aceasta, la rândul său, este însoțită de o creștere a forței și a frecvenței contracțiilor inimii, a volumului minutelor și a volumului stroke. În același timp, agoniştii b2 sunt recunoscuţi ca fiind cele mai puternice bronhospasmolitice, cele mai importante medicamente pentru tratamentul BPOC; cu regimul de dozare corect, nu provoacă un efect aritmogen și nu exacerba tulburările existente ale ritmului cardiac.

Anumite medicamente pot induce tusea la pacienții fără BPOC sau pot exacerba astmul sau BPOC. Acestea sunt medicamente care sunt cel mai des utilizate la pacienții vârstnici. În tratamentul bolii coronariene, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, b-blocantele, inhibitorii ECA sunt utilizați cu succes.

B-blocantele ocupă în ultimii ani o poziție de lider în tratamentul hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, din cauza blocării receptorilor b2-adrenergici, există o probabilitate mare de apariție a unui efect secundar sub formă de bronhospasm, care poate reprezenta o amenințare imediată la adresa vieții, în special cu sindromul de obstrucție bronșică deja existent, inclusiv la pacienții cu bronhii. astm. Odată cu numirea b-blocantelor cardioselective - cum ar fi betoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol, probabilitatea unui astfel de efect secundar formidabil este mult mai mică. Cu toate acestea, este mai bine să nu prescrieți medicamente din acest subgrup în absența unor indicații speciale (intoleranță sau ineficiență a altor medicamente).

Unul dintre cele mai frecvente (până la 30%) efecte secundare în tratamentul cu inhibitori ai ECA este o tuse uscată persistentă care apare la diferite (!) perioade de la începutul tratamentului. Mecanismul dezvoltării tusei este asociat cu efectul acestui grup de medicamente asupra sintezei prostaglandinelor, ceea ce duce la creșterea activității sistemului bradikininei. De regulă, după eliminarea inhibitorilor ECA, tusea dispare. Aceste medicamente nu sunt contraindicate la pacienții cu astm bronșic, dar la aproximativ 4% dintre pacienți pot provoca o exacerbare a bolii. Este necesară o monitorizare atentă la administrarea medicamentelor din acest grup și anularea acestora în cazul apariției sau intensificării tusei. La unii pacienți, tusea nu apare ca răspuns la toate medicamentele din acest grup, așa că în unele cazuri este posibilă înlocuirea unui medicament cu altul din același grup. În ultimii ani, a apărut o nouă generație de medicamente antihipertensive - antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, care sunt lipsiți de acest efect secundar.

Trebuie avut în vedere faptul că la pacienții care le-au luat o perioadă lungă de timp, în timpul sau la scurt timp după o boală respiratorie acută, pneumonia, poate apărea intoleranța la b-blocante și inhibitori ai ECA.

În prezent, din cele 7 grupe de medicamente antihipertensive (b-blocante, diuretice, antagonişti de calciu, inhibitori ECA, antagonişti ai receptorilor angiotensinei II, b-blocante, simpotolitice centrale) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii vârstnici cu astm bronşic, antagonişti de calciu sunt recunoscute. ca medicamente de primă linie.

Majoritatea vârstnicilor și vârstnicilor au boli ale sistemului musculo-scheletic, în care artralgiile devin cele mai importante, iar AINS reprezintă principalul tratament. La pacientii cu astm bronsic, aceste medicamente pot duce la o exacerbare severa a bolii, pana la moarte. În toate celelalte cazuri, atunci când prescriu aceste medicamente, pacienții trebuie monitorizați cu atenție.

O abordare individuală a tratamentului hipertensiunii arteriale și a bolii coronariene la pacienții cu astm bronșic implică:

1. excluderea anumitor medicamente (b-blocante neselective);
2. monitorizarea atentă a toleranței tuturor medicamentelor, în special a b-blocantelor selective (în cazul unor indicații speciale pentru numirea lor), inhibitorilor ECA, AINS;
3. includerea secvenţială a medicamentelor în regimul de tratament cu indicaţii pentru terapia combinată.

Astfel, managementul pacienților vârstnici cu astm bronșic necesită cunoașterea unei game largi de discipline de medicină internă de către medic, iar tratamentul necesită o abordare integrată, luând în considerare toate bolile concomitente. Literatură

1. Belenkov Yu.N. Metode neinvazive de diagnosticare a bolii coronariene // Cardiologie. - 1996. - Nr 1. - P.4-11.
2. Strategia globală pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosferă. - 2002. - 160 p.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Tuse în timpul tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. - 1997. - Nr. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Bronșita cronică și cardiopatia ischemică la vârstnici // Proceedings of the 4th National Congress on Respiratory Diseases. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Farmacoterapia raţională a hipertensiunii arteriale // BC. - 2001. - T. 9. - Nr. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Diagnosticul precoce al bolii coronariene la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică // Ter. Arhiva. - 1999. - Nr 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diagnosticul diferenţial al obstrucţiei căilor respiratorii extrapulmonare // RMJ. - 1999. - Nr 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Caracteristicile clinicii și diagnosticul bolii coronariene la vârstnicii care suferă de boli pulmonare obstructive cronice // Sat. rezumate ale conferinței științifice-practice regionale de la Moscova Probleme de actualitate de gerontologie și geriatrie. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Astm bronșic sever // RMJ. - 2000. - Volumul 8. - Nr. 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Tuse asociată cu captopril și enalapril // Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Efectul bradikininei intradermice după inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Efectul salbutamolului nebulizat asupra aritmiilor cardiace la subiecții cu obstrucție cronică severă a fluxului de aer - un studiu controlat. // Am. Rev. de Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - Nr 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. BPOC la vârstnici. O cauză reversibilă a insuficienței funcționale // Piept. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Utilizarea inadecvată a inhalatorului: evaluarea utilizării și preferința pacientului a șapte dispozitive de inhalare // Resp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G., etc. Tratament regulat cu beta-agonist inhalat în astmul bronșic // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Tuse uscată persistentă cu enalapril: incidens depinde de metodă // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.

În ultima perioadă de timp, procentul de morbiditate la populația în vârstă astm bronsic a crescut brusc. În prezent, acesta este 44% din numărul total de cazuri de această boală. Trei factori principali contribuie la toate acestea:

• Creșterea nivelului de reacții alergice.
• Un mediu poluat și producția chimică avansată au crescut expunerea la alergeni.

• Din ce în ce mai mult, au început să apară boli cronice asociate tractului respirator.

Ce este astmul bronșic?

Cum se manifestă astmul bronșic la vârstnici?

Adesea, astmul bronșic la persoanele în vârstă apare într-o formă cronică. Poate fi caracterizat printr-o respirație grea și stabilă cu un fluier. De asemenea, dificultatea de respirație, care este agravată din cauza efortului fizic puternic. În procesul de exacerbări, pot fi observate atacuri de sufocare. Tusea este unul dintre simptomele astmului bronșic. Adesea însoțită de secreții sub formă de spută mucoasă. Atacurile de sufocare apar din cauza leziunilor inflamatorii și infecțioase la nivelul plămânilor. Acestea includ bronșita cronică, SARS.

O persoană care s-a îmbolnăvit de astm bronșic în tinerețe nu va scăpa de el până la bătrânețe. Doar apariția crizelor nu va fi exprimată atât de clar. Și datorită prescripției bolii, se va putea vedea cum organele respiratorii și inima s-au schimbat semnificativ.

VIDEO

Cum se tratează astmul la vârstnici?

Purinele vor ajuta la eliminarea spasmului bronșic în timpul unui atac, precum și între atacuri. Acestea includ, diprofillin, diafillin. Ele pot fi utilizate pe cale orală și sub formă de aerosoli.

Să încercăm să comparăm cu adrenalina. Avantajele numirii lor sunt exprimate în faptul că utilizarea lor nu are contraindicații pentru boli precum ateroscleroza, boala coronariană,. În plus, utilizarea medicamentelor din acest grup ajută la îmbunătățirea circulației renale și coronariene. Datorită tuturor acestora, sunt populare în utilizare practică.

Numirea adrenalinei contribuie la eliminarea rapidă a spasmului bronșic și la oprirea atacurilor. Dar, în ciuda acestui fapt, scopul său pentru nu tineri ar trebui făcut cu mare atenție. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că vârstnicii sunt foarte sensibili la utilizarea medicamentelor hormonale. Injecteaza adrenalina subcutanat sau intramuscular numai in situatii extreme. Când un atac nu poate fi oprit prin alte mijloace medicale. Doza nu este mai mare de 0,2-0,3 ml de soluție 0,1%. Dacă nu există niciun efect al adrenalinei, atunci reintroducerea acesteia se poate face nu mai devreme de 4 ore mai târziu, cu aceeași doză. O alta . Utilizarea acestuia garantează un efect nu atât de rapid, mai mult pe termen lung. Nu trebuie să uităm că acest remediu nu trebuie prescris persoanelor care suferă de adenom de prostată.

Medicamente precum Novodrine, Isadrine, Orciprenaline Sulfate au o proprietate bronhodilatatoare.

Utilizarea agenților precum tripsina și chimotripsina în aerosoli contribuie la o mai bună ieșire a sputei din corpul uman. Există un singur dar. Poate provoca o reacție alergică. Acest lucru se datorează, în primul rând, procesului de absorbție a substanțelor de proteoliză. Prealabil în ajunul utilizării lor și pe toată durata terapiei, se recomandă administrarea de antihistaminice. Bronhodilatatoarele sunt prescrise și utilizate pentru a îmbunătăți performanța sistemului bronșic.

Colinoliticele sunt considerate medicamente excelente. Ele ajută organismul, care nu percepe efedrina, isadrina. De asemenea, crește secreția de mucus. Este combinată cu boala coronariană, care se desfășoară împreună cu bradicardia. Acestea includ medicamente precum troventol, atrovent, truvent.

În tratamentul astmului bronșic se utilizează în combinație cu alte medicamente. Cum ar fi diazolin, suprastin, difenhidramină, tavegil, diprazină.

Unii pacienți sunt bine ajutați de utilizarea novocainei. Există două tipuri de administrare a novocainei - intramuscular (5 cuburi dintr-o soluție 2%) și intravenoasă (10 cuburi dintr-o soluție 0,5%). Pentru a opri un atac, va fi util să folosiți o blocare unilaterală de novocaină conform A.V. Vișnevski. Nu se recomandă utilizarea unei blocaje bilaterale. Pentru că adesea provoacă consecințe nedorite la pacienții cu ea. De exemplu, circulația sângelui către creier este perturbată.

Este interzis persoanelor în vârstă și vârstnici să prescrie blocante ganglionare. Datorită faptului că poate apărea o reacție hipotensivă. Dacă alături de astmul bronșic există angina pectorală, atunci se recomandă utilizarea inhalării persoanelor în vârstă (protoxid de azot 70-75% și oxigen 25-30%).

Atunci când apare un atac, împreună cu bronhodilatatoarele, agenții cardiovasculari trebuie folosiți tot timpul. La o persoană în vârstă, în timpul unui atac, sistemul cardiovascular poate eșua.

Un rezultat excelent în eliminarea și prevenirea unui atac este utilizarea terapiei hormonale. Aceștia sunt analogi ai cortizonului și hidrocortizonului. Introducerea acestor medicamente la vârstnici trebuie efectuată respectând strict dozele. De trei ori mai puțin decât doza pentru tineri. În procesul de tratament, se stabilește cea mai mică doză posibilă, care va da un efect. Durata terapiei hormonale nu este mai mare de 3 săptămâni. Pentru că există un posibil efect secundar. Utilizarea glucocorticosteroizilor se poate face împreună cu bronhodilatatoare. Pentru reinfecție, corticosteroizii sunt prescriși în combinație cu antibiotice. Cu toate acestea, chiar și dozele mici de corticosteroizi pot provoca reacții adverse la vârstnici. Din acest motiv, acest tip de medicament poate fi utilizat numai în următoarele condiții:

• Boala este severă. Niciun alt medicament nu ajută.
• Starea pacientului s-a deteriorat brusc din cauza bolilor intercurente.
• Având o afecțiune astmatică.

Un efect bun este utilizarea glucocorticosteroizilor în aerosoli. Cu o doză mică de medicament, este posibil să se obțină un efect clinic. Acest lucru reduce frecvența efectelor secundare. Pentru a scăpa de atacurile acute, utilizarea medicamentelor hormonale are loc intravenos.

Crinolina-sodica sau intal este foarte populara in tratamentul astmului bronsic. Inhibă degranularea mastocitelor. Nu permite materialelor mediatoare cum ar fi histamina și bradikinina să le părăsească. Prezența acestor substanțe provoacă inflamație și bronhospasm. Acest medicament previne dezvoltarea atacurilor de astm. Se prescrie sub formă de inhalații în doză de 0,02 g de 4 ori pe zi. De îndată ce starea pacientului se îmbunătățește, atunci trebuie să reduceți atât doza, cât și numărul de inhalații pe zi. Un rezultat pozitiv poate fi obținut după 2-4 săptămâni. Cursul tratamentului ar trebui să fie lung.

În procesul de tratare a astmului bronșic, este posibil să se detecteze un alergen care este responsabil pentru boală. Ar trebui eliminat și este nevoie de desensibilizare specifică la această substanță. Pacienții vârstnici au o sensibilitate scăzută la toți alergenii. Prin urmare, este foarte dificil să identifici corect unul sau altul tip de alergen în ele.

Dacă o persoană în vârstă suferă de insuficiență cardiacă, atunci va fi util să se prescrie diuretice, glicozide cardiace.

Pentru pacienții neliniștiți, este mai bine să prescrieți un tranchilizant trioxazină. De asemenea, puteți utiliza izoprotan, metamyzil, diazepam, aminil, meprobamat, clordiazepoxid.

Expectoranții prescriși pentru astmul bronșic includ acetilcisteină și. Plus kinetoterapie.

Băi de picioare picante și fierbinți. Pentru persoanele în vârstă, exercițiile de respirație și exercițiile de fizioterapie pot ajuta la scăderea astmului bronșic. Activitatea fizică este atribuită personal fiecăruia.

În ultimii ani, incidența unei boli precum astmul bronșic la vârstnici a crescut dramatic. Acest lucru poate fi atribuit la trei factori principali. În primul rând, reactivitate alergică crescută. În al doilea rând, din cauza dezvoltării industriei chimice, a poluării mediului și a altor circumstanțe, contactul cu alergenii este în creștere. În al treilea rând, bolile respiratorii cronice devin din ce în ce mai frecvente, creând premise pentru dezvoltarea astmului bronșic. Structura de vârstă a bolii s-a schimbat și ea. În prezent, persoanele în vârstă și senile reprezintă 44% din numărul total de pacienți cu această boală.

Motivele

La vârstnici și senile apare în principal forma infecțioasă-alergică a bolii. Astmul bronșic la vârstnici apare mai des ca urmare a unor boli inflamatorii ale sistemului respirator (pneumonie cronică, bronșită cronică etc.). Din această focalizare infecțioasă, organismul este sensibilizat de produsele de degradare ale propriilor țesuturi, bacterii și toxine. Astmul bronșic la vârstnici poate începe concomitent cu un proces inflamator în plămâni, adesea cu bronșită, bronșiolită, pneumonie.

Clinica

În cele mai multe cazuri, astmul bronșic la vârstnici are o evoluție cronică și se caracterizează prin respirație șuierătoare persistentă și dificultăți de respirație, care crește odată cu efortul fizic (datorită dezvoltării emfizemului pulmonar obstructiv). Exacerbările periodice se manifestă prin apariția crizelor de astm. Există o tuse cu o cantitate mică de spută ușoară, groasă, mucoasă. Cel mai adesea, procesele infecțioase și inflamatorii în organele respiratorii (infectii virale respiratorii acute, exacerbări ale bronșitei cronice) joacă un rol dominant în apariția crizelor de astm și exacerbării. a bolii.

Un atac de astm începe de obicei noaptea sau dimineața devreme. Acest lucru se datorează în primul rând acumulării de secreții în bronhii în timpul somnului, care irită membrana mucoasă, receptorii și duce la un atac. Un anumit rol îl joacă o creștere a tonusului nervului vag. Pe lângă bronhospasm, care este principala tulburare funcțională a astmului la orice vârstă, la vârstnici și bătrâni, evoluția acestuia este complicată de emfizemul legat de vârstă. Ca urmare, insuficiența cardiacă se alătură rapid insuficienței pulmonare.

Odată ce apare la o vârstă fragedă, poate persista la persoanele în vârstă. În acest caz, atacurile sunt mai puțin acute. În legătură cu prescrierea bolii, se observă modificări pronunțate ale plămânilor (emfizem obstructiv, bronșită cronică, pneumoscleroză) și ale sistemului cardiovascular (cor pulmonale - cor pulmonale).

În timpul unui atac acut, pacientul are respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, tuse și cianoză. Pacientul stă, aplecat înainte, sprijinindu-se pe mâini. Toți mușchii implicați în actul de respirație sunt încordați. Spre deosebire de tineri, în timpul unui atac, se observă respirație rapidă din cauza hipoxiei severe. La percuție, se detectează un sunet de cutie, se aud bâzâituri sonore, șuierate în număr mare și se pot determina și zgomote umede. La începutul atacului, tusea este uscată, adesea dureroasă. După atacul cu tuse, se eliberează o cantitate mică de sputa mucoasă vâscoasă. Răspunsul la bronhodilatatoare (de exemplu, teofilină, isadrina) în timpul unui atac la persoanele în vârstă este lent, incomplet.

Zgomotele cardiace sunt înăbușite, se observă tahicardie. La apogeul atacului, insuficiența cardiacă acută poate apărea din cauza spasmului reflex al vaselor coronare, a presiunii crescute în sistemul arterelor pulmonare, a contractilității miocardice reduse și, de asemenea, din cauza bolilor concomitente ale sistemului cardiovascular (hipertensiune arterială, cardioscleroză aterosclerotică).

La pacienții vârstnici, atât diagnosticul de astm bronșic, cât și evaluarea severității cursului acestuia sunt dificile din cauza numărului mare de comorbidități, precum bronșita obstructivă cronică, emfizemul, boala coronariană cu semne de insuficiență ventriculară stângă. În plus, odată cu vârsta, numărul receptorilor β₂-adrenergici din bronhii scade, astfel încât utilizarea β-agoniştilor la vârstnici este mai puţin eficientă.

Astmul profesional reprezintă în medie 2% din toate cazurile de această boală. Există peste 200 de substanțe cunoscute utilizate în producție (de la compuși foarte activi cu greutate moleculară mică, precum izocianați, până la imunogeni binecunoscuți, precum sărurile de platină, complexele vegetale și produsele de origine animală) care contribuie la apariția astmului bronșic. Astmul profesional poate fi alergic sau non-alergic. Un criteriu de diagnostic important este absența simptomelor bolii înainte de începerea acestei activități profesionale, o relație confirmată între apariția lor la locul de muncă și dispariția după părăsirea acestuia. Diagnosticul este confirmat de rezultatele măsurării PSV la locul de muncă și în afara locului de muncă, teste specifice provocatoare. Este necesar să se diagnosticheze astmul profesional cât mai devreme posibil și să se oprească contactul cu agentul dăunător.

· Astmul bronșic sezonier este de obicei combinat cu rinita alergică sezonieră. În perioada dintre anotimpuri, când există o exacerbare, manifestările astmului bronșic pot fi complet absente.

· Varianta de tuse a astmului bronșic: tusea paroxistică uscată este principalul, și uneori singurul simptom al bolii. Apare adesea noaptea și de obicei nu este însoțită de respirație șuierătoare.

starea astmatică

Statusul astmatic (exacerbare care pune viața în pericol) este neobișnuit ca severitate pentru acest pacient sub terapie cu bronhodilatator. Statutul astmatic este, de asemenea, înțeles ca o exacerbare severă a astmului bronșic, care necesită îngrijiri medicale într-un cadru spitalicesc.

Dezvoltarea stării astmatice poate fi facilitată de indisponibilitatea îngrijirii medicale constante, lipsa monitorizării obiective a stării, inclusiv debitmetria de vârf, incapacitatea pacientului de a se autocontrola, tratamentul anterior inadecvat (de obicei absența terapiei de bază), o atac sever de astm bronșic agravat de boli concomitente.

Starea clinic astmatică caracterizată prin dispnee expiratorie pronunțată, un sentiment de anxietate până la teama de moarte. Pacientul ia o poziție forțată cu trunchiul înclinat înainte și accent pe brațe (umerii ridicați). Mușchii centurii scapulare, toracice și abdominali participă la actul respirației. Durata expirației este prelungită brusc, se aud șuierate uscate și zgomote de bâzâit, cu progresie, respirația devine slăbită până la „plămâni tăcuți” (lipsa de sunete respiratorii în timpul auscultării), ceea ce reflectă gradul extrem de obstrucție bronșică.

Complicații

Pneumotorax, pneumomediastiu, emfizem, insuficienta respiratorie, cor pulmonar.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul de astm bronșic trebuie exclus dacă monitorizarea parametrilor externi de respirație nu evidențiază încălcări ale permeabilității bronșice, nu există fluctuații zilnice ale PSV, hiperactivitate bronșică și crize de tuse.

În prezența sindromului bronho-obstructiv, diagnosticul diferențial se realizează între principalele forme nosologice pentru care acest sindrom este caracteristic.

Când se efectuează un diagnostic diferențial al stărilor bronho-obstructive, trebuie amintit că bronhospasmul și tusea pot provoca unele substanțe chimice, inclusiv medicamente: AINS (cel mai adesea acid acetilsalicilic), sulfiți (conținute, de exemplu, în chipsuri, creveți, fructe uscate, bere, vinuri, precum și în metoclopramidă, forme injectabile de epinefrină, lidocaină), beta-blocante (inclusiv picături pentru ochi), tartrazină (colorant alimentar galben), inhibitori ECA. Tusea cauzată de inhibitorii ECA, de obicei uscată, slab controlată de antitusive, β-agonişti şi GC inhalatori, dispare complet după întreruperea tratamentului cu inhibitori ECA.

Bronhospasmul poate fi declanșat și de refluxul gastroesofagian. Tratamentul rațional al acestuia din urmă este însoțit de eliminarea crizelor de dispnee expiratorie.

Simptomele asemănătoare astmului apar atunci când corzile vocale sunt disfuncționale („pseudo-astm”). În aceste cazuri, este necesar să consultați un otolaringolog și un foniatru.

Dacă în timpul radiografiei toracice sunt detectate infiltrate la pacienții cu astm bronșic, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu infecții tipice și atipice, aspergiloză bronhopulmonară alergică, infiltrate eozinofile pulmonare de diverse etiologii, granulomatoză alergică în combinație cu angiită (sindromul Chug-Strauss).

Tratament

Astmul bronșic este o boală incurabilă. Scopul principal al terapiei este menținerea unei calități normale a vieții, inclusiv a activității fizice.

Tactici de tratament

Obiectivele tratamentului:

Obține și menține controlul simptomelor.

· Prevenirea exacerbarii bolii.

Mentineti functia pulmonara cat mai aproape de normal.

· Mentineti un nivel normal de activitate, inclusiv activitate fizica.

Excluderea efectelor secundare ale medicamentelor anti-astm.

Prevenirea dezvoltării obstrucției bronșice ireversibile.

Prevenirea mortalității cauzate de astm.

Controlul astmului poate fi realizat la majoritatea pacienților și poate fi definit după cum urmează:

Simptome cronice minime (ideal absente), inclusiv cele nocturne.

Exacerbări minime (rare).

Nu este nevoie de îngrijiri urgente și de urgență.

Nevoie minimă (în mod ideal nu) pentru utilizarea agoniştilor β-adrenergici (după nevoie).

Fără restricții privind activitatea, inclusiv fizică.

· Indicatori normali (aproape de normal) ai PSV.

Severitatea (sau absența) minimă a efectelor nedorite ale medicamentelor.

Managementul pacienților cu astm bronșic include șase componente principale.

1. Educarea pacientului pentru a forma parteneriate în managementul lor

2. Evaluarea și monitorizarea severității bolii, atât prin înregistrarea simptomelor, cât și, dacă este posibil, prin măsurarea funcției pulmonare; pentru pacienții cu evoluție moderată și severă, debitmetria zilnică de vârf este optimă.

3. Eliminarea expunerii la factorii de risc.

4. Elaborarea planurilor individuale de terapie medicamentoasă pentru managementul pe termen lung al pacientului (ținând cont de severitatea bolii și de disponibilitatea medicamentelor anti-astm).

5. Elaborarea planurilor individuale pentru ameliorarea exacerbărilor.

6. Asigurarea monitorizării dinamice regulate.

Programe educaționale

Baza sistemului educațional pentru pacienții din pneumologie este „Școlile” de astm. Conform unor programe special concepute, pacienților li se explică într-o formă accesibilă esența bolii, metodele de prevenire a convulsiilor (eliminarea efectelor declanșatorilor, utilizarea preventivă a medicamentelor). În cursul implementării, se consideră obligatoriu să se învețe pacientul să gestioneze în mod independent cursul astmului bronșic în diferite situații, să elaboreze un plan scris pentru ca acesta să iasă dintr-un atac sever, să se asigure că este disponibil accesul la un lucrător medical, să predea cum să utilizați un debitmetru de vârf acasă și să mențineți o curbă zilnică PSV, precum și să utilizați corect inhalatoarele de dozare. Activitatea școlilor de astm este cea mai eficientă în rândul femeilor, nefumătorilor și pacienților cu un statut socio-economic ridicat.

Terapie medicală

Pentru introducerea medicamentelor, se folosesc inhalatoare cu doză măsurată și pulverizarea printr-un nebulizator. Pentru utilizarea corectă a inhalatoarelor cu doză măsurată, pacientul are nevoie de anumite abilități, deoarece în caz contrar, doar 10-15% din aerosol intră în arborele bronșic. Tehnica corectă de aplicare este următoarea.

Scoateți capacul de la muștiuc și agitați bine flaconul.

Respiră din plin.

Întoarceți sticla cu susul în jos.

Poziționați piesa bucală în fața unei guri larg deschise.

Începeți o respirație lentă, apăsați în același timp inhalatorul și continuați o respirație adâncă până la sfârșit (respirația nu trebuie să fie ascuțită!).

Ține-ți respirația cel puțin 10 secunde.

După 1-2 minute, faceți o a doua inhalare (pentru 1 respirație, trebuie să apăsați inhalatorul doar o dată)

Când se utilizează sistemul „respirație ușoară” (utilizat în unele forme de dozare de salbutamol și beclometazonă), pacientul trebuie să deschidă capacul piesei bucale și să respire adânc. Nu este necesar să apăsați balonul și să coordonați respirația.

Dacă pacientul nu este capabil să urmeze recomandările de mai sus, trebuie utilizat un distanțier (un balon special de plastic în care se pulverizează aerosolul înainte de inhalare) sau un distanțier cu o supapă - o cameră de aerosoli din care pacientul inhalează medicamentul.

Tehnica corectă pentru utilizarea unui distanțier este următoarea.

Scoateți capacul inhalatorului și agitați-l, apoi introduceți inhalatorul în deschiderea specială a dispozitivului.

Luați piesa bucală în gură.

Faceți clic pe cutie pentru a primi o doză de medicament.

Respirați lent și adânc.

Țineți-vă respirația timp de 10 secunde și apoi expirați în piesa bucală.

Inspirați din nou, dar fără a apăsa recipientul.

Îndepărtați dispozitivul de gură.

Așteptați 30 de secunde înainte de a lua următoarea doză de inhalare.