Anestezia în timpul sarcinii, impactul negativ probabil asupra mamei și fătului, alegerea tipului optim de anestezie. Anestezia la începutul sarcinii: toate argumentele pro și contra

Este posibil să faci anestezie pentru dinți în timpul sarcinii? Această întrebare este pusă de fiecare viitoare mamă, o dată pe scaun la dentist.

După cum știți, orice drog, mai ales atunci când este injectat în organism, aduce nu numai beneficii, ci și unele daune. Iar pentru o femeie însărcinată, pericolul este mai mare din cauza posibilelor efecte adverse ale medicamentelor asupra organismului copilului. Acest articol discută problemele anesteziei locale în timpul sarcinii, alegerea anestezicelor și metodele de anestezie.

După cum știți, principala indicație pentru anestezie este durerea sau disconfortul în timpul manipulărilor medicale. Cu toate acestea, este mai bine pentru femeile însărcinate, fără a fi necesar să nu efectueze anestezie locală.

În plus, trebuie luată în considerare stadiul sarcinii. Se crede că medicamentele provoacă cel mai puțin rău organismului viitoarei mame și copilului în al doilea trimestru (4-6 luni). În primul trimestru are loc depunerea organelor și sistemelor, în al doilea - dezvoltarea lor planificată, în al treilea - formarea.

Prin urmare, nu este recomandată introducerea anestezicelor locale în primul și al treilea trimestru (cu excepția condițiilor de urgență, precum bolile inflamatorii care necesită intervenție chirurgicală). Pe lângă faptul că sunt toxice, anestezicele bogate în adrenalină folosite în ultimele luni de sarcină pot provoca travaliu prematur.

La igienizarea cavitatii bucale in primele luni de sarcina si la necesitatea indepartarii dintilor individuali intr-o maniera planificata, interventia se amana cu cateva luni pana in al doilea trimestru.

Alegerea medicamentelor

Dacă este necesar să se efectueze anestezie locală pentru o femeie însărcinată, trebuie să abordați cu competență alegerea unui anestezic. Astfel, nu se recomandă utilizarea medicamentelor cu o concentrație mare de vasoconstrictoare.

Cea mai bună opțiune este Scandonest 3% (mepivacaină) sau soiuri de articaină cu conținut minim de adrenalină (de exemplu, Ultracaine DS sau Ubistezin DS, o concentrație vasoconstrictoare de 1:200.000).

Tehnici de anestezie

Femeile însărcinate pot avea atât anestezie prin infiltrare, cât și anestezie de conducere, dar stomatologii preferă prima variantă. Anestezia de conducere nu este utilizată decât dacă este absolut necesar.

concluzii

• Este posibil să se efectueze anestezie pentru dinți pentru femeile însărcinate, cel mai bun moment pentru aceasta este al doilea trimestru. Cu toate acestea, în condițiile care necesită intervenții chirurgicale urgente (deschiderea abceselor, îndepărtarea dinților agravați), anestezia se efectuează în orice lună de sarcină.
• Medicamentele preferate sunt Scandonest, Ultracain D-S și Ubistezin D-S.
• Se preferă anestezia prin infiltrație.

Statisticile medicale arată că la 2% dintre viitoarele mame este nevoie de intervenții chirurgicale cu utilizarea anesteziei. Mai des acestea sunt operații în stomatologie în tratamentul dinților, chirurgie generală (în timpul apendicectomiei, colecistectomiei) și traumatologiei. Femeile însărcinate sunt îngrijorate de dinții lor, există și leziuni care pot fi tratate doar cu ajutorul intervenției chirurgicale și anesteziei. Și deși 2% din statistici este o cifră scăzută, orice femeie care se pregătește să devină mamă poate cădea în acest număr. Prin urmare, ar fi util să aflăm dacă anestezia este periculoasă în timpul sarcinii, ce tipuri de anestezie se folosesc și ce medicamente se folosesc în această perioadă.

Anestezie generală în timpul sarcinii

Până în prezent, nu există medicamente anestezice absolut inofensive. Toate medicamentele din această categorie au propriul prag de toxicitate. Poate fi mare și scăzută, iar conform acestui criteriu se determină admisibilitatea utilizării lor în timpul sarcinii. Pragul de toxicitate depinde și de doza de medicament anestezic. Se calculează în fiecare caz în timpul operației de către medicul anestezist. O doză de anestezic selectată corespunzător vă permite să adormi pacienta, să relaxați toți mușchii corpului, să o faceți insensibilă la durere pentru perioada intervenției chirurgicale. La sfârșitul anesteziei, pacientul „se trezește”.

Femeile însărcinate trebuie să știe că în primul și al doilea trimestru de sarcină, medicamentele anestezice prezintă un pericol mai mare pentru copil decât pentru mamă. Mai ales dacă sunt utilizate în stadiile incipiente până la 8 săptămâni de sarcină. Într-adevăr, în această perioadă, se formează principalele organe ale copilului. Și anestezicele pătrund în placentă, inhibă dezvoltarea celulelor. Astfel, riscul de malformații congenitale crește. Medicii îl numesc efect teratogen. Prin urmare, în acest moment, anestezia generală nu este utilizată și, dacă este posibil să evitați operația sau să o amânați pentru o dată ulterioară, atunci exact asta fac.

Majoritatea analgezicelor care sunt utilizate în timpul intervențiilor chirurgicale au un prag scăzut de toxicitate. De asemenea, este de remarcat faptul că nu medicamentul în sine joacă un rol important în dezvoltarea ulterioară a abaterilor, ci tehnica anesteziei generale. Este important să preveniți scăderea rapidă a tensiunii arteriale și a nivelului de oxigen în timpul operației.

Pentru anestezia generală la gravide se folosesc diferite medicamente. Nu dăunează fătului și mamei Promedol, Morfină și Glicopirolat în doze minime. Ketamina este utilizată pentru anestezie intravenoasă. Dar acest remediu cu utilizare prelungită crește tonusul uterului.

Adesea, viitoarele mame trebuie să amelioreze durerea acută, de exemplu, o durere de dinți. Este posibil să se efectueze anestezie cu tablete în acest caz? Experții spun că la ele poți apela doar în cazuri extreme. Medicamentele nepericuloase pentru femeile însărcinate sunt ibuprofenul și paracetamolul. Alte anestezice sunt interzise.

Ce anestezie se folosește în perioada de gestație

Dacă este posibil, viitoarei mame i se administrează anestezie epidurală (regională). Dacă acest tip de anestezie nu poate fi utilizat, atunci se efectuează o anestezie echilibrată multicomponentă cu ventilație pulmonară artificială. În acest caz, un tub special este introdus în trahee.

Anestezia epidurala este cea mai sigura metoda de calmare a durerii pentru viitoarea mama si fat. Pentru a o conduce, se introduce un ac prin orificiul canalului spinal. Zona de inserție se numește spațiu epidural. Există rădăcini nervoase care transportă impulsurile dureroase din uter. Înainte de a introduce acul, pielea de la locul injectării este anesteziată. În ac este introdus un cateter (tub de silicon), prin care se injectează un anestezic local. Medicamentul poate fi adăugat dacă este necesar, prelungind astfel efectul anesteziei până la 36 de ore.

Efectul anesteziei după introducerea anestezicului apare după 10-20 de minute. Este de remarcat faptul că o femeie în momentul introducerii cateterului poate simți o împușcătură în picior.

După anestezia epidurală apar următoarele complicații:

1. Durere de cap. Poate apărea la o femeie însărcinată la o zi după utilizarea anesteziei.
2. Mâncărimi ale pielii. Apare doar la locul de injectare al acului. Tratați dacă este necesar cu antihistaminice.
3. Respiratie dificila. Această complicație se dezvoltă din cauza șederii îndelungate a pacientului pe spate. În acest caz, oxigenul este furnizat printr-o mască specială.
4. Amețeli, bătăi rapide ale inimii, amorțeală a limbii, gust metalic în gură. Aceste semne pot apărea în momentul administrării anestezicului. Pentru a evita apariția unor astfel de senzații, înainte de introducerea volumului complet al medicamentului, femeii i se administrează o doză de test.

Există o serie de contraindicații pentru anestezia epidurală. Acestea sunt tulburări de sângerare, sepsis, sângerare, infecție a pielii la locul inserării cateterului, boli neurologice, refuzul pacientului.

Dacă vorbim de intervenții chirurgicale simple în al treilea trimestru, atunci se poate folosi anestezia cu mască. În acest caz, anestezicul intră în corpul gravidei prin sistemul respirator.

Un alt tip de calmare a durerii este protoxidul de azot, care este utilizat prin inhalare. Adică, din nou, se folosește o mască. Este de remarcat faptul că acest tip de anestezie poate dăuna dezvoltării copilului. Dar în concentrații scăzute (raportul dintre oxigen și azot este de 1: 1) și pentru o perioadă scurtă de timp, acest tip de anestezie este încă utilizat. O concentrație scăzută de azot nu are un efect negativ. Induce somn profund, relaxează mușchii.

Anestezie locală în timpul sarcinii

Cel mai adesea este folosit de stomatolog. Metoda non-medicamentală de ameliorare a durerii este răcirea. Pe o parte a gingiei se aplică un lichid cu un punct de fierbere scăzut. Răcirea vine rapid: fibrele nervoase își pierd din sensibilitate – iar medicul dentist efectuează manipulări terapeutice.

De asemenea, medicii stomatologi pot folosi anestezia locală pentru tratamentul femeilor însărcinate. În acest caz, nici medicamentul nu intră în circulația generală. Un gel anestezic este aplicat pe membrana mucoasă în locul potrivit. Blochează terminațiile nervoase.

Pentru anestezia locală la viitoarele mame se utilizează medicamentele Mepivastezin, Ultracaine și Ultracaine DS. Acesta din urmă este conceput special pentru femeile însărcinate și copii. Aproape nu are efecte secundare. Dentiștii preferă în cele mai multe cazuri Ultracain DS. Avantajul său este, de asemenea, că este excretat rapid din corpul feminin. Este la fel de important ca medicamentul să nu traverseze bariera placentară. Un anestezic local blând este Ubistezin cu epinefrină - nu dăunează fătului și mamei sale.

Este anestezia dăunătoare în timpul sarcinii: consecințe, efecte asupra fătului

Așadar, reamintim că operațiile și anestezia în timpul nașterii unui copil sunt efectuate numai pentru indicații de urgență, dacă există o amenințare pentru viața unei femei. Dacă intervenția chirurgicală poate fi amânată până la nașterea copilului, atunci o fac pentru a elimina cel mai mic risc de efect negativ asupra fătului.

Experții au analizat experiența practică a anesteziei pentru femeile însărcinate și au ajuns la următoarele concluzii:

1. Mortalitatea în timpul anesteziei este foarte scăzută. Numărul deceselor în timpul sarcinii este același ca la femeile obișnuite.
2. Probabilitatea de avort spontan sau de deces fetal este de aproximativ 11% dacă anestezia a fost administrată unei femei în primul trimestru de sarcină.
3. Riscul de naștere prematură după administrarea de medicamente pentru durere este de aproximativ 8%.

Studiile au pus sub semnul întrebării impactul negativ asupra fătului al medicamentelor periculoase din punct de vedere istoric, diazepam și protoxid de azot. Există opinia că în timpul sarcinii este necesar să se evite utilizarea anestezicelor locale cu adrenalină în compoziție, deoarece acestea pot provoca o încălcare a fluxului sanguin către placentă.

Deci, anestezia locală și generală în timpul intervenției chirurgicale în timpul perioadei de naștere a unui copil este destul de sigură pentru sănătatea mamei. Dar copilul poate fi afectat semnificativ dacă operațiile sunt efectuate în stadiile incipiente - în primul trimestru de sarcină. Deciziile privind oportunitatea implementării lor trebuie luate cu atenție, ținând cont de caracteristicile individuale ale corpului femeii, de cursul sarcinii acesteia.

Se recomandă să se acorde preferință anesteziei locale ori de câte ori este posibil. Dacă din anumite motive nu poate fi aplicată, atunci alegerea se face în favoarea epiduralei. Și numai dacă nu este posibilă efectuarea anesteziei regionale, intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală.

Viitoarea mamă ar trebui să se protejeze cât mai mult posibil de răni, să evite locurile traumatizante și conducerea rapidă. Chiar înainte de apariția unei situații interesante, ar trebui să se gândească la starea acelor organe și sisteme în care poate fi necesară o intervenție chirurgicală și să fie supus unei examinări în prealabil, în special, unui examen medical de către un stomatolog).

Ai grijă de tine, evită chiar și riscurile minime în perioada de purtare a firimituri!

Operațiunea este un însoțitor constant și inseparabil. Pacientul nu va fi niciodată anesteziat decât dacă este indicat pentru intervenție chirurgicală. Astfel, atunci când vorbim despre orice efecte negative ale anesteziei asupra unei persoane, atunci, de regulă, ne referim la un impact negativ combinat - atât anestezie, cât și operația în sine.

Potrivit statisticilor, aproximativ 2% dintre femei în timpul sarcinii au nevoie de operație și anestezie. Cel mai adesea, acestea sunt intervenții și operații în stomatologie, traumatologie și chirurgie generală (apendicectomie, colecistectomie).

Intervențiile chirurgicale și anesteziile în timpul sarcinii se efectuează numai pentru indicații urgente și de urgență., în prezența unor condiții stricte care reprezintă o amenințare pentru viața mamei. Dacă situația permite, operația și anestezia nu necesită grabă și pot fi efectuate într-o manieră planificată, atunci cel mai bine este să așteptați nașterea copilului și abia apoi să fiți internat pentru tratamentul chirurgical al bolii.

După analizarea unui număr mare de studii, experții au ajuns la următoarele concluzii:

1. Mortalitatea maternă în timpul anesteziei în timpul sarcinii este foarte scăzută și comparabilă ca valoare cu anestezia efectuată la femeile care nu sunt gravide.

2. Probabilitatea prezenței anomaliilor congenitale la nou-născuți într-o situație în care mama a fost supusă anesteziei și intervențiilor chirurgicale în timpul sarcinii este extrem de mică și comparabilă cu incidența acestei patologii la gravidele care nu au fost expuse la intervenții chirurgicale și anestezie.

3. În medie pe toate trimestrele de sarcină, probabilitatea de avort spontan și de deces fetal este de aproximativ 6% și de aproximativ 11% dacă anestezia și operațiile au fost efectuate în primul trimestru de sarcină (mai ales în primele 8 săptămâni), când ouat și formarea principalelor organe și sisteme ale fătului.

4. Probabilitatea nașterii premature în timpul anesteziei în timpul sarcinii este de asemenea de aproximativ 8%.

Studii recente au dovedit siguranța suficientă a medicamentelor utilizate pentru anestezie în timpul sarcinii. Efectele negative asupra fătului ale unor astfel de medicamente periculoase din punct de vedere istoric precum protoxidul de azot și diazepamul au fost puse sub semnul întrebării. Experții consideră că în anestezie în timpul sarcinii, nu alegerea medicamentului (anestezicul) contează, ci tehnica anesteziei în sine. Este foarte important să previi scăderea tensiunii arteriale și a nivelului de saturație în oxigen al gravidei în timpul anesteziei. Există, de asemenea, punctul de vedere conform căruia utilizarea anestezicelor locale care conțin adrenalină ar trebui evitată în timpul sarcinii, deoarece injectarea accidentală a unor astfel de anestezice locale într-un vas de sânge poate provoca o încălcare a fluxului sanguin către placentă. Trebuie remarcat faptul că un anestezic local atât de popular în stomatologie precum ultracaina (articaina) conține adrenalină în compoziția sa.

Astfel, anestezia și intervenția chirurgicală efectuate în timpul sarcinii sunt destul de sigure pentru sănătatea mamei, dar pot provoca prejudicii semnificative copilului nenăscut. Primul trimestru de sarcină este deosebit de periculos. Deciziile cu privire la oportunitatea intervenției chirurgicale și anesteziei în timpul sarcinii trebuie luate cu mare atenție, ținând cont de toate riscurile impactului negativ al anesteziei și intervenției chirurgicale asupra copilului nenăscut. Dacă, totuși, operația este necesară și este posibil să o amânați puțin, atunci cel mai bine este să o efectuați în al treilea trimestru de sarcină.

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor și președinte

Joy L. Hawkins, M.D.
Profesor Asociat
Centrul de Științe ale Sănătății de la Universitatea din Colorado
Denver, Colorado 80262

Operația în timpul sarcinii nu este neobișnuită. În fiecare an, 0,75-2% dintre femeile însărcinate sunt supuse unei intervenții chirurgicale. În Statele Unite, aproximativ 75.000 de anestezice sunt efectuate în fiecare an din acest motiv 1,2. Cele mai frecvente motive pentru intervenție chirurgicală sunt traumatismele, chistul ovarian, apendicita 3,4, tumorile mamare și patologia cervicală. De asemenea, subliniem că pacientele gravide au suferit cu succes craniotomie sub hipotensiune arterială controlată, intervenții chirurgicale pe inimă cu bypass cardiopulmonar și chiar transplant hepatic. În timpul efectuării tuturor acestor manipulări, avem grijă de siguranța atât a mamei, cât și a fătului. În acest sens, este necesar să ne amintim următoarele lucruri: 1) unele procese fiziologice din corpul unei femei însărcinate decurg diferit; 2) anumite anestezice par a fi teratogene; 3) în timpul anesteziei, alimentarea cu sânge a uterului nu trebuie în niciun caz perturbată; 4) beneficiul anestezic poate afecta negativ fătul; și 5) nașterea prematură este inacceptabilă, deoarece este principala cauză de deces a copilului.

Modificări fiziologice în timpul sarcinii

La planificarea îngrijirii anestezice pentru o femeie însărcinată, la elaborarea unui plan pentru efectuarea anesteziei, medicul anestezist trebuie să țină cont de fiziologia mamei și a fătului. Deja în primul trimestru, există o creștere a debitului cardiac și a volumului sanguin circulant, iar până la 28 de săptămâni de gestație, aceste cifre sunt deja cu 30-40 la sută mai mari decât cele care erau înainte de sarcină. Dacă o femeie este însărcinată cu gemeni, volumul sângelui circulant poate crește cu 60%. La aproximativ 30 de săptămâni de gestație, debitul cardiac crește cu 30%. Acest indicator atinge valoarea maximă imediat după naștere (crește cu 80 la sută din normă), ceea ce este asociat cu autotransfuzia de sânge din uter care a scăzut în dimensiune și încetarea compresiei aortei abdominale și a venei cave inferioare; de obicei, debitul cardiac revine la valorile inițiale la 12 săptămâni postpartum, deși acest lucru poate să nu apară. Tensiunea arterială normală este menținută prin vasodilatație. În ciuda creșterii volumului sanguin circulant și a debitului cardiac, gravidele în decubit dorsal sunt predispuse la hipotensiune arterială. Aproximativ 10% dintre femeile aflate la sfârșitul sarcinii în decubit dorsal pot dezvolta simptome de șoc hipovolemic, care apare din cauza compresiei mecanice a venei cave inferioare, care interferează cu întoarcerea venoasă către inimă. Comprimarea aortei abdominale nu provoacă simptome semnificative la mamă, dar provoacă hipotensiune în vasele uterine și hipoxie fetală. Prin urmare, în timpul transportului la spital și pe toată durata șederii în sala de operație, este necesară deplasarea uterului în partea stângă.

Cea mai semnificativă modificare a funcției pulmonare în timpul sarcinii este scăderea capacității funcționale reziduale (FRC). Începând din al doilea trimestru, FRC scade cu 20 la sută, în același timp, consumul de oxigen crește cu 20 la sută. În plus, până la 30 la sută dintre femeile însărcinate, în special fumătoarele și femeile cu naștere târzie, în decubit dorsal, închid căile respiratorii în timpul expirației normale. Acești factori reduc livrarea de oxigen către organism într-un moment în care este necesar în cantități crescute, ceea ce predispune la o scădere rapidă a p 02 în sala de operație în timpul apneei sau un episod scurt de obstrucție a căilor respiratorii. Toate pacientele gravide trebuie să fie complet preoxigenate înainte de intubare. Volumul minut al ventilației la femeile însărcinate este crescut cu 50 la sută din cauza creșterii volumului curent; prin urmare valoarea normală a pco2 este redusă cu 10 mm. rt. Art., care este însoțită de o scădere a concentrației de bicarbonat. Valorile pO2 arteriale sunt crescute pe măsură ce ventilația alveolară crește cu 70%. De-a lungul tractului respirator, capilarele sunt pline de sânge, ceea ce crește probabilitatea de afectare traumatică a căilor respiratorii în timpul manipulărilor pentru menținerea permeabilității sau în timpul introducerii unei sonde în stomac. Se recomandă utilizarea unor tuburi endotraheale mai mici (6 sau 7), evitarea intubației nazotraheale și nu introducerea sondelor gastrice prin nas.

Femeile însărcinate au un risc crescut de aspirație din cauza atât cauzelor hormonale, cât și mecanice. Nivelul de gastrină începe să crească deja în primele etape ale sarcinii, ceea ce duce la o creștere a acidității conținutului gastric, în timp ce progesteronul reduce activitatea motorie a tractului gastrointestinal. Un uter mărit deplasează partea pilorică a stomacului, ceea ce perturbă procesul de golire a acestuia și duce la disfuncția sfincterului piloric. Simptomul „durerii arzătoare în inimă” indică prezența refluxului, care apare din cauza scăderii gradientului de presiune pe părțile opuse ale sfincterului piloric; în acest caz, este în medie de aproximativ 7 mm H 2 O ( pentru comparație, în mod normal gradientul de presiune este de 28 mm H 2 O). În perioada preoperatorie, toate pacientele însărcinate trebuie să fie supuse profilaxiei prin aspirație folosind antiacide nespecifice, precum și blocante H2 și metoclopramidă (cerucal).

Modificările neurologice care apar în timpul sarcinii devin un factor datorită căruia concentrația alveolară minimă (MAC) a anestezicelor inhalatorii este redusă cu 25-40 la sută. Pierderea conștienței poate apărea chiar și la inhalarea „dozelor sedative” de medicamente inhalate. În plus, nevoia de anestezice locale cu administrarea lor epidurală și subarahnoidiană este redusă cu 30 la sută, probabil datorită efectului progesteronului asupra sensibilității fibrei nervoase. În spațiul epidural, anestezicele locale se răspândesc mai larg, ceea ce devine vizibil deja în primul trimestru de sarcină, iar acest fenomen este cauzat mai mult de factori hormonali decât de factori mecanici (factorii mecanici includ, de exemplu, dilatarea venelor de spatiul epidural datorita compresiei venei cave inferioare) .

Oxigenarea fetală depinde de cantitatea de oxigen din sângele mamei și este direct proporțională cu intensitatea fluxului sanguin uterin. Hiperventilația și alcaloza duc la o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei materne spre stânga, ceea ce determină o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigenul din sângele mamei, astfel încât fătul începe să primească mai puțin oxigen. În timpul ventilației continue cu presiune pozitivă, are loc o scădere a întoarcerii venoase către inimă, ceea ce poate determina o scădere cu 25% a fluxului sanguin uterin. Orice episod de hipotensiune arterială la mamă, indiferent de cauza acestuia, poate provoca asfixie fetală.

Teratogenitatea și siguranța medicamentelor anestezice

Ce ar trebui să spună un anestezist unei paciente gravide înainte de operație despre efectele secundare ale medicamentelor anestezice asupra fătului? Poate un anestezist să-și schimbe părerea pacientului? Malformațiile congenitale grave apar cu o frecvență de 3% în populația generală, dar cauza exactă sau mecanismul unei anumite deformări poate fi identificată în mai puțin de 50% din cazuri 5 . Deși anestezistii sunt adesea întrebați despre teratogenitatea medicamentelor pe care le folosesc, adesea nu există un consens și uneori este imposibil să se realizeze. Cu toate acestea, problema teratogenității se bazează pe mai multe principii generale, familiaritatea cu care ajută la alegerea unui plan de implementare a anesteziei.

Potențiala teratogenitate a unui medicament este influențată de factori precum: 1) timpul de administrare a medicamentului, 2) sensibilitatea individuală a pacientului la medicament, 3) numărul de administrări de medicament și 4) incidența generală a anomaliilor congenitale ale medicamentului. La prescrierea medicamentelor teratogene, trebuie amintit că fătul este cel mai vulnerabil în zilele 15-90 de gestație, când au loc procesele de organogeneză (Figura 1). Procesele de organogeneză sunt complet finalizate până în a 13-a săptămână de gestație, după acest timp principalul efect teratogen se exprimă într-o întârziere a dezvoltării fătului sau în apariția tulburărilor funcționale, defectele anatomice grosolane sunt mai puțin frecvente. Diferite organe sunt vulnerabile în momente diferite.

Perioadele de maximă sensibilitate a organelor la efectele medicamentelor teratogene în perioada organogenezei sunt următoarele: pentru creier, aceasta este de 18-38 de zile de gestație; pentru inimă - 18-40 de zile; pentru organele vederii - 24-40 de zile; pentru membre - 24-36 de zile; pentru organele genitale - 37-50 de zile.

Medicamentele pot provoca defecte specifice dacă sunt administrate în perioadele critice ale organogenezei menționate mai sus, în timp ce în alte perioade de gestație pot să nu aibă niciun efect patologic. Genotipurile diferite prezintă sensibilitate diferită la efectele factorilor teratogene. Copiii alcoolicilor cronici se nasc cu multiple manifestări ale sindromului alcoolic fetal. 6,7 În plus, există un anumit prag sub care cantități mici de medicament nu sunt teratogene, deși concentrații mai mari pot provoca malformații congenitale. În orice populație există un anumit număr de malformații congenitale, indiferent de acțiunea anumitor medicamente. De exemplu, dacă 1 milion de femei iau acetaminofen (paracetamol) în timpul sarcinii, 30.000 dintre copiii lor vor avea alte anomalii care nu sunt legate de efectele acetaminofenului.

Incidența anomaliilor de dezvoltare este influențată și de factori medicali și sociali. Anomaliile congenitale la copiii născuți din mame cu diabet apar în 4-12 la sută din cazuri. Studii recente au descoperit că un control atent al glicemiei înainte de implantarea unui ovul fertilizat și pe tot parcursul sarcinii poate reduce incidența anomaliilor congenitale la 1,2%. 8 Abuzul de cocaină și heroină duce la microcefalie și alte anomalii în dezvoltarea creierului fetal. 9-11 Ce medicamente teratogene a luat tatăl este, de asemenea, de mare importanță. Descendenții bărbaților care abuzează de cocaină au un risc crescut de anomalii congenitale. 12 Cocaina pătrunde în spermă și poate pătrunde în ovul în timpul fecundației, motiv pentru perturbarea dezvoltării normale a fătului. Înainte ca orice medicament, inclusiv un anestezic, să fie clasificat ca teratogen, este necesar să se evalueze cu atenție influența posibilă a tuturor factorilor de mai sus.

Studiul teratogenității și abortogenității medicamentelor utilizate în anestezie se desfășoară în trei direcții: 1) experimente pe animale mici ( de exemplu, șobolani Sprague-Dawley și embrioni de pui), 2) supravegherea epidemiologică a personalului sălii de operație și a stomatologilor, adică a persoanelor care sunt expuse în mod constant la doze subnarcotice de anestezice inhalatorii și 3) studii ulterioare la femei care, în timpul sarcinii au suferit o intervenție chirurgicală.

Experimente pe animale mici

Astfel de studii sunt greu de implementat în practică și chiar mai greu de interpretat rezultatele lor. Efectul teratogen la diferite specii de animale este exprimat în moduri diferite, iar datele obținute în timpul experimentelor nu fac întotdeauna posibilă prezicerea posibilelor efecte ale anumitor medicamente asupra organismului uman. De exemplu, sub influența talidomidei la rozătoare apar unul sau două defecte, deși același medicament s-a dovedit a fi foarte teratogen la om. Experimentele în care rozătoarele sau embrionii de pui sunt plasați într-un mediu cu o concentrație mare de anestezice inhalatorii pentru perioade lungi de timp nu imită cu exactitate adevăratele condiții care există în sala de operație. Este posibil ca anchetatorii să nu poată monitoriza tensiunea arterială, temperatura, parametrii de ventilație, oxigenarea sau nivelul zahărului din sânge - lucruri care sunt în mod normal monitorizate îndeaproape de anestezisti. De exemplu, dacă sedarea sau anestezia nu permite animalului experimental să mănânce în mod normal, acesta poate dezvolta hipoglicemie. Este destul de dificil de determinat dacă defectele fizice la naștere sunt rezultatul acțiunii narcoticului în sine sau dacă apar sub influența modificărilor fiziologice induse de un anestezic general. Cu toate acestea, experimentele pe animale mici sunt utile și trebuie continuate, altfel obținerea de informații despre teratogenitatea medicamentelor ar necesita studii pe un număr mare de gravide. Astfel de studii sunt destul de dificil de efectuat și uneori sunt în general imposibile.

Experimentele pe animale mici au stabilit deja siguranța unor medicamente. Siguranța opioidelor este incontestabilă. Morfina 13 , fentanilul 14 , sufentanilul 15 și alfentanilul 15 nu s-au dovedit a avea efecte secundare chiar și atunci când sunt utilizate în doze foarte mari. Copiii femeilor care abuzează de droguri prezintă adesea o întârziere a dezvoltării fizice, deși în acest grup de risc se observă malformații congenitale la naștere cu aceeași frecvență ca și la copiii născuți din mame sănătoase. 10 Studiile au stabilit siguranța altor medicamente intravenoase, cum ar fi tiopentalul, metohexitalul, etomidatul și ketamina. 16

În 1975, s-a raportat pentru prima dată că administrarea de diazepam în timpul sarcinii a crescut incidența buzei despicate la copii. 17 Studiile ulterioare nu au putut confirma acest fapt, în plus, s-a dovedit că, pe lângă diazepam, aceste femei au luat și alte medicamente teratogene și au abuzat de alcool. 18 Cu toate acestea, adnotarea privind utilizarea benzodiazepinelor, inclusiv a midazolamului, conține următorul avertisment: „Unele studii au constatat că utilizarea benzodiazepinelor (diazepam și clordiazepoxid) în timpul sarcinii crește riscul de anomalii congenitale la sugari. Prin urmare, înainte de a utiliza medicamente din acest grup în timpul sarcinii, pacienta dumneavoastră ar trebui să fie informată despre potențialul efectelor adverse ale acestor agenți farmacologici asupra fătului. 19 Medicul anestezist trebuie să stabilească clar dacă utilizarea benzodiazepinelor este justificată într-o anumită situație clinică.

Studiile au descoperit că inhalarea de halotan, enfluran sau izofluran în timpul gestației timp de 6 ore pe zi timp de trei zile la doze de 0,75 MAC (care este 0,8% pentru halotan, 1,05% pentru izofluran sau 1,65% pentru enfluran) nu are un efect teratogen. . 20 Utilizarea lidocainei înainte de concepție și pe tot parcursul sarcinii în doze de până la 500 mg / kg / zi, nu are efect teratogen și nu afectează funcțiile de reproducere. 21.22

Oxid de azot

Există încă controverse în rândul anestezologilor cu privire la oportunitatea utilizării protoxidului de azot la începutul sarcinii, iar unele centre științifice recomandă împotriva utilizării acestuia. 23 Recomandările lor se bazează pe faptul că protoxidul de azot poate inhiba metionin sintetaza (MS), iar acest lucru poate interfera cu sinteza ADN-ului la fetușii cu creștere rapidă. Studii recente efectuate la șobolani Sprague-Dawley au descoperit că o inhalare de 24 de ore a 75% protoxid de azot în ziua 9 de gestație a dus la o creștere de patru ori a „resorbției sarcinii” (care este echivalentul avortului spontan la om), o creștere de șapte ori. creșterea de ori a anomaliilor de organ și o întârziere în formarea sistemului musculo-scheletic. 24 Acest regim de dozare a protoxidului de azot în condiții neexperimentale este extrem de rar, în plus, cercetătorii nu au monitorizat funcționarea sistemului cardiovascular și respirator și au efectuat inhalarea protoxidului de azot în perioada critică a gestației. Printre altele, în timpul inhalării de 75% protoxid de azot, șobolanii nu au luat hrană. Cu toate acestea, acest experiment a atras din nou atenția asupra problemei utilizării protoxidului de azot (N 2 O) în timpul sarcinii umane. Inhalarea de N 2 O determină afectarea dependentă de timp și doză a funcției măduvei osoase și anemie megaloblastică, similară cu cea care se dezvoltă în deficiența de vitamina B 12. Acest lucru a fost descris pentru prima dată la pacienții cu convulsii care au fost ventilați și sedați folosind N 2 O. 25-27 Protoxidul de azot inactivează vitamina B 12 , care este coenzima metionin sintetazei (MS), care determină o scădere a activității metionin sintetazei și perturbă sinteza precursorilor ADN-ului. 28 Administrarea de acid folic ajută la prevenirea disfuncției măduvei osoase 29 , pe baza cărora s-a sugerat că o scădere a activității metionin sintetazei este una dintre cauzele efectului teratogen al protoxidului de azot.

Experimente suplimentare pe șobolani Sprague-Dawley au arătat că activitatea SM la făt este în mod normal de 50 la sută din activitatea acestei enzime la animalul-mamă. 30 Inhalarea de protoxid de azot a dus la o inhibare dependentă de timp și de doză a activității MS chiar și atunci când nivelurile de protoxid de azot au fost de până la 7,5 la sută. 31 Cu toate acestea, efectul teratogen al protoxidului de azot a fost realizat doar atunci când concentrația sa a depășit 25 la sută. 32 Cu alte cuvinte, inhibarea activității MC a fost observată la concentrații de protoxid de azot mai mici de 10 la sută, în timp ce efectul teratogen al acestui medicament a fost realizat la concentrații de 25 la sută sau mai mult. De asemenea, alte date nu au confirmat ipoteza că efectele teratogene ale protoxidului de azot se dezvoltă datorită inhibării metionin sintetazei. Experimentele inițiale au fost efectuate în condiții destul de specifice: anomalii fetale au fost găsite cu inhalarea de 75% protoxid de azot timp de 24 de ore, deși un astfel de regim de dozare nu se realizează niciodată în sala de operație. Pe de altă parte, inhalările repetate de protoxid de azot timp de 8 ore în alte perioade de gestație nu au provocat efecte secundare. 35 O astfel de controversă i-a determinat pe unii cercetători să caute alte mecanisme prin care protoxidul de azot poate provoca efecte adverse asupra fătului.

Deoarece inhibarea activității MC afectează metabolismul acidului folic, unii cercetători au administrat animalelor un pre-tratament cu preparate de acid folic (și din nou au administrat inhalare de 24 de ore de protoxid de azot 75% în ziua 9 de gestație). 34 Supraviețuirea (rata de avort spontan) în cele două loturi de animale a fost aceeași, iar incidența malformațiilor grosiere ale sistemului musculo-scheletic a crescut de cinci ori, de la 8,4 la sută în lotul martor la 41,3 la sută în grupul de animale la care a fost oxid de azot. folosit fara acid folic. Cu toate acestea, incidența anomaliilor în grupul cu acid folic a fost de 19,1 la sută, ceea ce nu a fost mult diferit de grupul de control. În acest sens, unele centre științifice au început să prescrie preparate cu acid folic înainte de operație acelor femei care sunt planificate să facă anestezie generală în timpul sarcinii. Studii recente pe oameni au arătat că suplimentarea cu acid folic înainte și după fertilizare reduce incidența defectelor neurologice la făt. 35 Din acest motiv, Serviciul de Sănătate al Statelor Unite recomandă ca toate femeile aflate la vârsta fertilă să ia un supliment zilnic de acid folic.

Datele obținute în urma experimentelor pe rozătoare sunt destul de greu de interpretat în raport cu oamenii. Cele două studii pe care le veți vedea mai jos aruncă o nuanță de îndoială cu privire la relevanța datelor metionin sintetazei pentru oameni. Primul studiu a măsurat activitatea MC în țesutul placentar uman după cezariană efectuată folosind protoxid de azot. 36 În acest caz, sa constatat că activitatea MC nu se poate distinge de nivelul de activitate al aceleiași enzime în placentă după nașterea vaginală normală fără utilizarea protoxidului de azot. Deoarece protoxidul de azot nu afectează activitatea MC în placenta umană, este puțin probabil ca acesta să inhibe MC în țesuturile fetale umane. Al doilea studiu a măsurat rata de inactivare a SM la femeile supuse laparotomiei folosind 70% protoxid de azot. 37 S-a dovedit că activitatea enzimei este redusă la jumătate în 46 de minute, la șobolani acest lucru se întâmplă în doar 5 minute. Prin urmare, se crede că protoxidul de azot la om nu are un efect nociv dacă este inhalat mai puțin de 45 de minute.

Dezacordurile cu privire la utilizarea protoxidului de azot devin mult mai reduse în cazul în care problema tulburărilor biochimice (scăderea activității SM) și efectele adverse asupra proceselor de reproducere (avorturi spontane și anomalii congenitale) încep să fie luate în considerare de către specialiști fiecare separat. Teoria biochimică se bazează pe presupunerea că efectul advers al protoxidului de azot asupra proceselor de reproducere este rezultatul unei scăderi a activității MS, în urma căreia metabolismul acidului folic este perturbat și procesele de sinteza ADN sunt pervertite. Cu toate acestea, acest lucru nu ia în considerare faptul că încălcarea proceselor biochimice (scăderea activității MS) are loc chiar și cu inhalarea de doze extrem de mici de protoxid de azot (0,75 la sută) pentru o perioadă scurtă de timp (5 minute). ), iar efectele teratogene se realizează cu o inhalare de 24 de ore de protoxid de azot în concentrații mari.

Există o altă teorie care ia în considerare efectul protoxidului de azot asupra tonusului sistemului nervos simpatic. După cum știți, protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și provoacă vasoconstricție. Adăugarea de anestezice generale halogenate la amestecul de inhalare la protoxid de azot face posibilă evitarea completă a anomaliilor de dezvoltare congenitale și a cazurilor de „resorbție a sarcinii”, deși activitatea MS în ambele grupuri scade cu aceeași cantitate. 38,39 Acțiunea simpatilitică a halotanului și izofluranului pare să reducă hiperactivitatea indusă de protoxid de azot a sistemului nervos simpatic, menținând astfel un flux sanguin adecvat prin uter. În acest studiu, efectul protector al acidului folic nu a fost confirmat, ceea ce a dat dezvoltatorilor săi dreptul de a declara că nu este necesar să se prescrie preparate cu acid folic femeilor însărcinate care urmează să fie tratate cu protoxid de azot pentru anestezie generală. Cercetătorii susțin că teratogenitatea se datorează faptului că protoxidul de azot crește tonusul sistemului nervos simpatic și reduce fluxul sanguin uterin. Scăderea activității metionin sintetazei este cu greu singurul și, cu atât mai mult, principalul factor care explică efectul teratogen al protoxidului de azot.

Scopul unor studii retrospective pe oameni a fost de a evalua efectele protoxidului de azot la începutul sarcinii și au ajuns la concluzia că acest medicament nu provoacă efecte secundare asociate cu utilizarea sa. 40-41 Crawford și Lewis afirmă că „...credem că noțiunea că femeile din primul și al doilea trimestru de sarcină nu ar trebui să inhaleze protoxid de azot fără administrare prealabilă de acid folic este nejustificată și provoacă stres și anxietate inutil în rândul femeilor aflate la vârsta fertilă și a acestora. reprezentanți medicali”. 40 Chiar și în cazurile în care extragerea ovocitelor pentru inseminare artificială ulterioară in vitro a fost efectuat sub anestezie cu protoxid de azot, frecvența anomaliilor cromozomiale și indicele de fertilizare reușită au rămas neschimbate. 42

Datele privind utilizarea protoxidului de azot pot fi rezumate după cum urmează. În primul rând, protoxidul de azot la animale poate fi teratogen, ceea ce se datorează cel mai probabil unei scăderi a fluxului sanguin uterin, mai degrabă decât inhibării activității metionin sintetazei. Utilizarea anestezicelor generale halogenate previne scăderea fluxului sanguin uterin. În al doilea rând, unele studii nu susțin efectul protector al acidului folic, deși folatul de întreținere zilnică reduce incidența generală a defectelor neurologice la naștere. Și în al treilea rând, în timp ce protoxidul de azot poate fi teratogen la animale la anumite regimuri de dozare, protoxidul de azot nu s-a dovedit a fi teratogen la om.

Efectul agenților anestezici asupra personalului din sala de operație

O modalitate alternativă de investigare a efectelor anestezicelor în timpul sarcinii este de a studia efectele anestezicelor inhalatorii asupra sălii de operație sau personalului stomatologic. Aerul atmosferic din cabinetul stomatologic și sala de operație este poluat cu vapori de anestezice gazoase; în literatura de specialitate există dovezi că femeile care lucrează în astfel de condiții au mai multe șanse de a avea avorturi spontane, iar copiii lor au mai multe șanse de a avea anomalii congenitale. 43,44 Un studiu recent a analizat efectele nivelurilor ridicate de protoxid de azot asupra femeilor care lucrează în stomatologie; s-a dovedit că această categorie de persoane a avut o scădere semnificativă a funcției de reproducere, care a fost evaluată pe baza numărării numărului de cicluri menstruale necesare sarcinii. 45

Cu toate acestea, studiile retrospective pot fi supuse unor erori metodologice. De exemplu, unul dintre ei a indicat că frecvența avorturilor spontane în rândul membrilor populației care nu întâlnesc anestezice inhalatorii în viața de zi cu zi este de 31 la sută. 46 În schimb, multe studii privind efectele nocive ale anestezicelor inhalatorii asupra personalului medical indică o rată semnificativ mai mică de avort spontan (3,5-10,5 la sută) în grupurile de control. Acest lucru se poate datora parțial faptului că femeile a căror activitate implică contactul cu anestezice inhalatorii sunt conștiente de efectele nocive ale acestora din urmă asupra funcției de reproducere a organismului și au o idee mai bună asupra consecințelor la care poate duce acest lucru. Un alt punct slab al studiilor retrospective este lipsa unor criterii stricte care să determine natura sau durata expunerii la anestezice, precum și concentrația acestora (aceste criterii variază foarte mult, în funcție de mai mulți factori, de exemplu din gama de sarcini din competența acestui specialist ( de exemplu un medic este specializat în anestezie cu mască, celălalt efectuează blocaje regionale), echipamentul de anestezie folosit, eficacitatea sistemelor de curățare). Toate acestea complică procesul de creare a unui grup de control reprezentativ al indivizilor examinați. Este posibil ca cercetătorii să nu ia în considerare alți factori, cum ar fi stresul, expunerea la radiații, vârsta maternă, fumatul, istoricul obstetric și comorbiditățile precum diabetul.

În revizuirea lucrărilor publicate înainte de 1985, am găsit un număr mare de inexactități în proiectarea cercetării. 47 Printre acestea se numără lipsa unor criterii clare pentru durata și natura efectelor anestezicelor, subestimarea influenței potențialilor factori concomitenți și multe altele. Unii autori ai lucrărilor menționate au ajuns la concluzia că nu există motive suficiente pentru a crede că expunerea la anestezice inhalatorie în personalul blocului de operație duce la o creștere a cazurilor de avorturi spontane sau anomalii congenitale.

În lucrări mai recente, s-a încercat eliminarea deficiențelor anterioare și, ca urmare, s-a constatat că la femeile a căror activitate profesională este legată de munca în sala de operație, probabilitatea avortului spontan și apariția anomaliilor congenitale la copil. nu crește, riscul de a naște copii subponderali nu crește și nu există o creștere a mortalității perinatale. Într-un astfel de studiu, asistentele din sala de operație care au avut avorturi spontane sau anomalii fetale au fost incluse în studiu; ca urmare, s-a dovedit că în această categorie de persoane, natura acțiunii și dozele de anestezice inhalatorii nu au fost diferite de cele care au afectat asistentele care lucrează constant în sala de operație și au dat naștere nou-născuților normali. 48 Un alt studiu a comparat nivelul de stres experimentat de asistentele dintr-o sală de operație și de asistentele dintr-o secție generală dintr-o secție de medicină generală; s-a dovedit că frecvența avorturilor spontane, anomaliile fetale și nivelul mortalității perinatale în loturile comparate sunt aceleași. 49 În zilele noastre, sălile de operație sunt omniprezente cu sisteme de filtrare și purificare a aerului, așa că există puține motive să credem că expunerea constantă la anestezice inhalatorii în sala de operație reprezintă un pericol pentru sănătate în timpul sarcinii.

Consecințele intervenției chirurgicale în timpul sarcinii

Intervenția chirurgicală în timpul sarcinii crește riscul de avort spontan. 50,51 Există mai multe motive pentru aceasta; intervenția chirurgicală poate duce la moartea intrauterină a fătului, poate provoca nașterea prematură sau poate contribui la apariția anumitor anomalii. Niciun studiu nu a stabilit o legătură directă între intervenția chirurgicală și apariția anomaliilor congenitale, dar există dovezi puternice că anomaliile fetale (adesea incompatibile cu viața) sunt adesea cauza principală a nașterii premature. Ce a cauzat moartea fătului - un fundal preoperator nefavorabil, agresiune chirurgicală sau anestezie? Unele studii au examinat datele de urmărire ale femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii; aceste lucrări aveau ca scop stabilirea cauzelor morţii fetale.

O astfel de lucrare a fost realizată în Canada, unde din arhive au fost preluate contracte de asigurări medicale pentru perioada 1971-1978, încheiate de diverse case de asigurări cu peste 2.500 de femei care au fost operate în timpul sarcinii; datele obținute au fost comparate cu rezultatele unui sondaj la același număr de paciente a căror sarcină a decurs fără probleme, fără intervenție chirurgicală. 52 Ca urmare, s-a constatat că riscul de anomalii congenitale nu crește, iar riscul de avort spontan crește la acele femei care au fost operate sub anestezie generală în primul sau al doilea trimestru de sarcină (scorul de risc a fost 2 pentru intervențiile ginecologice). și 1,54 pentru operații la alte organe). Riscul de avort spontan nu a fost crescut la grupul de femei care nu au primit niciun anestezic general sau local în timpul sarcinii și care nu au primit un bloc de coloană. Autorii lucrării au concluzionat că intervenția chirurgicală are un impact semnificativ asupra cursului sarcinii, mai ales atunci când este efectuată pe organele de reproducere, iar anestezia generală în sine este un factor de risc. 53

O lucrare și mai cuprinzătoare a fost realizată în Suedia, unde au fost examinate 5.400 de gravide, care au fost operate în perioada 1973-1981. 2 Din nou, studiile au arătat că intervenția chirurgicală în timpul sarcinii nu este asociată cu o creștere a anomaliilor congenitale; cu toate acestea, s-a înregistrat o creștere a mortalității perinatale și o creștere a sugarilor cu greutate mică la naștere (sub 1.500 de grame), chiar dacă operația a fost efectuată cu mult înainte de naștere. Nicio metodă de anestezie nu a fost identificată ca prezentând un risc deosebit pentru făt. Dimpotrivă, riscul oricăror consecințe nedorite în timpul anesteziei generale s-a dovedit a fi egal. de mai jos decât se presupunea, ceea ce a dat autorilor motive să vorbească despre „efectul protector” al anesteziei generale. Cercetătorii au ajuns la concluzia că boala care a provocat operația este principalul factor care afectează cursul sarcinii. Deoarece în 98% din cazuri anestezia generală a fost efectuată cu protoxid de azot, autorii au concluzionat că acesta din urmă nu are nici efecte toxice, nici teratogene. Într-un subgrup mai mic de paciente care au suferit apendicectomie în timpul sarcinii, s-au obținut rezultate similare - riscul de anomalii congenitale nu crește, iar frecvența avorturilor spontane crește în prima săptămână după operație. 54

Din păcate, niciunul dintre aceste studii nu a putut determina cauza exactă a avorturilor spontane. Nașterea prematură în perioada postoperatorie (care este indicată în studiile de mai sus ca principală cauză care duce la moartea fătului) sa datorat cel mai probabil prezenței unui fond premorbid nefavorabil înainte de operație și nu este asociată cu utilizarea vreunui anestezic, un anumit metoda de calmare a durerii sau orice tehnică specială de livrare. Patologia intraabdominală, patologia organelor pelvine și a uterului reprezintă cel mai mare risc în timpul sarcinii.

Rezumând tot ceea ce s-a spus, observăm că nici un singur medicament utilizat în anestezie, cu excepția cocainei, nu a fost încă desemnat ca având efect teratogen la om. Tabelul 1 enumeră medicamentele clasificate ca teratogene de către Asociația Americană a Obstetricienilor și Ginecologilor. 5 Vă rugăm să rețineți că această listă nu conține niciun anestezic în afară de cocaină, care va fi de interes pentru acei anestezisti care sunt specializați în ameliorarea durerii pentru femei în timpul sarcinii. Cu toate acestea, trebuie amintit că hipoxia 55 , hipercapnia și hipotensiunea (afectarea fluxului sanguin uterin) contribuie la apariția malformațiilor și pot duce la moartea fătului la orice vârstă gestațională.

Anestezie la pacientele cu patologie chirurgicală în timpul sarcinii

Examen preoperator

Tabelele 2 și 3 prezintă principiile de bază ale gestionării pacienților la începutul și la sfârșitul sarcinii. Alegerea celei mai adecvate metode de anestezie se face luând în considerare dacă sarcina a fost verificată la o anumită pacientă cu patologie chirurgicală. Medicul anestezist, atunci când își vizitează pacienta în vârstă fertilă în perioada preoperatorie, în toate cazurile trebuie să se intereseze dacă aceasta este însărcinată. Dacă există vreo îndoială cu privire la acest lucru, trebuie efectuat un test de sarcină. Date nepublicate indică faptul că doar aproximativ 10 la sută dintre anestezisti și chirurgi sunt interesați de data ultimei perioade menstruale (LMP). 56 Medicul anestezist este obligat să indice PDM-ul în istoricul medical.

Intervenția chirurgicală electivă ar trebui, dacă este posibil, să fie amânată pentru al doilea sau al treilea trimestru de sarcină pentru a proteja fătul de expunerea la anestezice în timpul organogenezei (până la 13 săptămâni de gestație). Un studiu a examinat riscul de colecistectomie în timpul sarcinii, 57 cu nouă paciente supuse unei intervenții chirurgicale pentru colecistită în diferite stadii ale sarcinii. Trei dintre ei s-au operat în primul trimestru; două femei au avut un avort spontan la scurt timp după operație, iar un avort spontan a avut loc la 3 săptămâni după operație. Trei paciente au fost operate în al treilea trimestru de sarcină; la două dintre ele, nașterea a fost prematură și a avut loc la scurt timp după operație; la o pacientă, nașterea a fost urgentă. Ultimele trei paciente au fost operate în al doilea trimestru de sarcină, iar toate au născut la termen copii sănătoși. Aceste date pot indica faptul că atunci când intervenția chirurgicală este efectuată în al doilea trimestru de sarcină, riscul de naștere prematură este mai scăzut decât atunci când intervenția chirurgicală este efectuată în stadiile ulterioare ale sarcinii, deoarece în perioadele ulterioare de gestație uterul devine mai susceptibil la acțiunea diferitelor iritanti.

În timpul examinării preoperatorii, medicul anestezist și chirurgul discută dacă intervenția chirurgicală poate contribui la avortul spontan și ce risc prezintă pentru făt; în plus, pacientul trebuie să fie asigurat că anestezicele sau tehnicile de management al durerii utilizate nu vor provoca prea mult rău fătului. Utilizați regimuri eficiente de premedicație pentru a reduce anxietatea suficient pentru a permite mamei să se simtă mai confortabil și pentru a preveni eliberarea de catecolamine endogene care pot reduce fluxul sanguin uterin. Opioidele și barbituricele pot fi utilizate în siguranță chiar și la începutul gestației. Dacă clinicianul intenționează să utilizeze benzodiazepine, medicul trebuie să citească mai întâi conținutul prospectului atașat. După ce a decis să utilizeze agenți care reduc salivația, trebuie amintit că glicopirolatul nu are un efect compromițător asupra hemodinamicii corpului mamei; în plus, nici atropina și nici glicopirolatul nu au niciun efect advers asupra fătului. 58 În perioada preoperatorie este necesară prevenirea complicaţiilor aspiraţiei. folosind în acest scop o combinație între un antiacid nespecific, un blocant al receptorilor H2 și metoclopramidă (cerucal). Numirea paracetamolului ajută la reducerea ratei de golire gastrică în primul trimestru de sarcină. 59

În scopuri profilactice, un obstetrician poate prescrie medicamente tocolitice (reducerea activității muncii). Pentru aceasta, cele mai des sunt utilizate supozitoare cu indometacin; medicul anestezist, de regulă, nu este implicat în astfel de activități pur obstetricale. 60 Cu toate acestea, înainte de administrarea medicamentelor β-agoniste sau a sulfatului de magneziu, trebuie evaluat efectul acestora asupra hemodinamicii și interacțiunilor cu medicamentele anestezice. Pacientul trebuie să fie informat despre simptomele travaliului prematur, cum ar fi durerile de spate, deoarece în perioada postoperatorie acest lucru face posibilă constatarea debutului travaliului prematur la o dată mai devreme. În cele din urmă, dacă vârstele gestaționale sunt mai mari de 20 de săptămâni, rugați-vă cu insistență pacienta să se întindă pe partea stângă în timpul transportului la sala de operație pentru a evita comprimarea venei cave inferioare și a arterei abdominale.

Efectuarea anesteziei

În timpul operației este obligatorie monitorizarea tensiunii arteriale a mamei, a oxigenării (prin FI O2 și pulsoximetrie), a ventilației (de preferință prin CO 2 la sfârșitul expirației) și a temperaturii. Încercați să evitați hipoglicemia. După 16 săptămâni de gestație, dacă este posibil, se folosește un senzor Doppler extern pentru măsurarea ritmului cardiac fetal și un dinamometru curent pentru măsurarea contractilității uterine, dacă locul atașării lor nu interferează cu operația. 61 În cazurile în care se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor cavității abdominale și pelvisului, senzorul Doppler, după sterilizarea și împachetarea preliminară, este fixat într-un mod special, ceea ce face posibilă monitorizarea zgomotelor cardiace ale fătului.

Medicul anestezist trebuie să explice chirurgilor și obstetricienilor de ce se efectuează o astfel de monitorizare atentă a fătului în timpul operației. Privind-o nu urmărește să determine când și cum va începe travaliul, așa cum este cazul în practica obstetrică atunci când ai de-a face cu un pacient în travaliu. Monitorizarea funcțiilor vitale ale fătului vă permite să vă asigurați încă o dată că mediul care există în interiorul uterului este optim pentru făt. De exemplu, o încetinire a ritmului cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale poate indica hipoxie accidentală în corpul mamei, care poate fi eliminată prin creșterea FI O2 sau prin schimbarea poziției tubului endotraheal. 62 Cel mai probabil, hipoxia este cel mai stresant factor pentru făt în timpul intervenției chirurgicale și cea mai frecventă cauză a anomaliilor de dezvoltare. O frecvență cardiacă fetală lentă poate indica, de asemenea, o inadecvare a fluxului sanguin uterin, care poate fi crescută prin creșterea deplasării laterale a uterului spre stânga sau prin creșterea tensiunii arteriale materne medii cu medicamente perfuzate sau presoare (cum ar fi efedrina). În cazuri. atunci când operația se efectuează sub hipotensiune arterială controlată sau este însoțită de bypass cardiopulmonar, fătul este cel mai fiabil monitor pentru a evalua adecvarea fluxului sanguin în corpul mamei. 63 Opioidele, barbituricele și alte anestezice pot traversa bariera fetoplacentară și pot afecta ritmul cardiac fetal în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru poate continua în perioada postoperatorie până când aceste medicamente sunt complet excretate din făt (corpul mamei este de obicei eliberat din ele mai devreme). 64 În acest sens, evaluarea stării fătului în perioada postoperatorie este uneori o sarcină dificilă.

Nu există niciun motiv să credem că un anumit medicament sau o anumită tehnică de anestezie este superioară altora atâta timp cât perfuzia țesutului matern (tensiunea arterială și debitul cardiac) și oxigenarea sunt menținute în limite normale. Cu alte cuvinte, este necesar să se încerce prin toate mijloacele să se evite hipoxia și hipotensiunea. Când administrați anestezie, încercați să vă gândiți în primul rând la siguranța acesteia și nu la ce medicamente sau tehnici vor fi cele mai acceptabile. Scăderea tensiunii arteriale materne, ventilația mecanică 65 , durerea sau anxietatea, creșterea activității uterine și utilizarea de vasoconstrictoare 66 , toate duc la scăderea fluxului sanguin placentar.

În mod ideal, anestezicul general este început în 5 minute de la începerea preoxigenării pentru a preveni o scădere rapidă a saturației de oxigen. Metoda de inducție a secvenței rapide, combinată cu presiunea cricoidală, reduce riscul de aspirație. Dacă ketamina este utilizată ca principal anestezic pentru inducție, atunci la începutul gestației se administrează în doze mai mici de 2 mg/kg pentru a preveni creșterea tonusului uterin. 67,68 Ketamina nu crește tonusul uterin la sfârșitul sarcinii. Anestezicele de inhalare sunt de obicei folosite pentru a reduce tonusul uterului și a reduce contractilitatea acestuia. Acest lucru este de dorit în special atunci când se efectuează diverse manipulări asupra organelor cavității abdominale și pelvisului, dar încă nu s-a dovedit că utilizarea anestezicelor inhalatorii poate reduce incidența nașterii premature. Când se utilizează anestezice halogenate în doze de 2 MAC și peste, există o scădere a tensiunii arteriale și a debitului cardiac în corpul mamei, ceea ce duce la acidoză la făt. 69,70 Deoarece protoxidul de azot poate reduce fluxul sanguin uterin 38,39 și reduce activitatea metionin sintetazei, unele centre de cercetare recomandă evitarea utilizării lui în primul trimestru de sarcină sau prescrierea profilactică a acidului folic în perioada preoperatorie. 33 După cum sa spus mai devreme, nu există dovezi convingătoare care să justifice astfel de recomandări, iar unele studii pe animale au arătat că toate efectele nedorite ale protoxidului de azot pot fi neutralizate prin adăugarea unui anestezic inhalator. Atunci când decideți eliminarea blocajului neuromuscular rezidual asociat cu utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante, trebuie amintit că medicamentele precum piridostigmina, neostigmina și edrofoniul au o structură cuaternară în compoziția lor și, prin urmare, nu trec prin placentă și nu provoacă. bradicardie fetală. Cu toate acestea, teoretic, pot crește indirect tonusul uterului, deoarece contribuie la creșterea eliberării de acetilcolină. Aceste medicamente trebuie administrate lent în combinație cu un agent anticolinergic precum glicopirolatul. Rezumând toate cele de mai sus, remarcăm încă o dată că caracteristicile anesteziei generale la femeile însărcinate cu patologie chirurgicală sunt utilizarea metodei de inducție secvențială rapidă, utilizarea de concentrații mari de oxigen și combinații acceptabile de analgezic narcotic, anestezic inhalator și relaxant muscular. .

Utilizarea diferitelor metode de anestezie regională, în special blocarea coloanei vertebrale, este asociată cu expunerea minimă la medicament a fătului, ceea ce este foarte important în primul trimestru de sarcină. Dacă, în același timp, nu se administrează suplimentar sedative sau narcotice, atunci nu este nevoie să vorbim despre efectul lor asupra embrionului și, prin urmare, starea fătului în perioada postoperatorie este evaluată destul de precis de ritmul bătăilor inimii sale. . Încărcarea adecvată pre-perfuzie și deplasarea laterală constantă a uterului spre partea stângă evită hipotensiunea arterială. Trebuie amintit că nevoia de anestezice locale în timpul sarcinii scade deja în primul trimestru. 71 Dacă este necesar un medicament presor, se preferă efedrina, deoarece nu afectează fluxul sanguin uterin, deși există indicii că fenilefrina a fost utilizată cu succes ca medicament presor în timpul operației cezariane și nu a avut niciun efect asupra fătului. 72,73

Urmărire postoperatorie

În secția de trezire continuă monitorizarea ritmului cardiac fetal și a activității uterine spontane. Uneori poate fi oportun să încredințați această sarcină unei moașe special instruite. Anestezicele neeliminate sau medicamentele pentru durere postoperatorie pot atenua durerea asociată contracțiilor uterine, iar monitorizarea contracțiilor uterine trebuie continuată timp de cel puțin 24 de ore după terminarea intervenției chirurgicale pentru a detecta debutul nașterii premature și pentru a începe terapia preventivă necesară ca cât mai devreme posibil. Administrarea epidurală sau intratecală a analgezicelor narcotice este o tehnică excelentă pentru tratarea durerii în perioada postoperatorie, care nu necesită administrarea sistemică suplimentară de sedative în corpul mamei și, prin urmare, ritmul cardiac fetal rămâne neschimbat. Serviciul de pediatrie trebuie informat asupra interventiei chirurgicale si a posibilitatii nasterii premature.

Oclăcuit

Rezumând tot ceea ce s-a spus, observăm că gravidele cu patologie chirurgicală trebuie tratate cu atenție și respect, și nu cu frică. Probabilitatea apariției complicațiilor teratogene cu utilizarea diferitelor analgezice este fie extrem de mică, fie absentă cu totul. Conceptul de anestezie adecvată în timpul intervențiilor chirurgicale în timpul sarcinii implică profesionalismul ridicat al anestezistului și o abordare rațională și sigură a oricărei anestezie, care este mai importantă decât alegerea unui anumit medicament sau a unei metode de anestezie.

Tabelul 1. Medicamente clasificate ca teratogene

În perioada magică a sarcinii, împărtășim toate resursele corpului nostru cu copilul nenăscut. Din păcate, acest lucru nu are întotdeauna un efect bun: corpul devine mai slab și mai vulnerabil, părul, unghiile, oasele au de suferit... Și de câte ori ați auzit plângeri că viitoarele mămici au dinții prăbușiți și dor? Ele trebuie tratate cât mai curând posibil, dar se pune întrebarea: este anestezia dăunătoare în timpul sarcinii?

Efectul anestezicului asupra sarcinii

Starea mamei și a copilului în timpul oricăror manipulări medicale cu anestezie depinde, în primul rând, de anestezist.

Sarcina lui este să aleagă medicamentul potrivit și să calculeze doza cu precizie pentru bijuterii. Se iau în considerare și permeabilitatea placentei și posibilul efect „întârziat” al medicamentului.

Este încă imposibil să excludeți un anumit procent de efecte periculoase și este dificil de prezis modul în care anestezia afectează sarcina. Cu o evoluție nefavorabilă a situației, analgezicele pot:

Acest lucru se poate explica prin faptul că, în etapele ulterioare, organele abdominale ale mamei sunt presate de uter. Întrerupe fluxul sanguin prin stoarcerea vaselor de sânge principale. Presiunea afectează și zona pieptului, reducând intensitatea mișcărilor respiratorii - mama trebuie să respire pentru ea și pentru copilul ei.

Trebuie să-ți tratezi dinții?

Corpul în creștere al bebelușului are nevoie de o cantitate mare de calciu, pe care o absoarbe din corpul mamei. În plus, fondul hormonal și preferințele alimentare se schimbă, iar toate acestea pot afecta compoziția salivei. Când aciditatea sa se schimbă, dinții sunt expuși riscului de carii rapide. Dar există și alte boli asociate cu starea gingiilor.

În același timp, este imposibil să ignorăm orice boli ale cavității bucale. Există mai multe motive pentru aceasta:

• Executarea cariilor poate deteriora prea mult dintele. În cel mai bun caz, se va putea descurca cu o coroană scumpă, în cel mai rău caz, va trebui îndepărtată. Pentru a păstra sănătatea altor dinți, este mai bine să puneți un implant, iar aceasta este o plăcere și mai scumpă;
• Cavitatea carioasă este un adevărat focar de infecție. Dacă microbii intră în țesuturile moi, consecințele pot fi imprevizibile, până la sepsis.

Este posibil să faci fără anestezie?

1. Merită să ne amintim că anestezia dinților în timpul sarcinii este de dorit, dar nu obligatorie. Dacă aveți un prag de durere ridicat - este absolut minunat, nu va trebui decât să îndurați zgomotul teribil al burghiului;
2. O mică carie superficială, în care medicul dentist nu urcă adânc în canal, este perfect tratată fără anestezie;
3. Cu nevoia de îndepărtare sau carii profunde, lucrurile stau diferit, este greu de suportat aici, iar stresul cauzat de durere va afecta și copilul negativ. Te poți baza doar pe resursele propriului tău corp și pe pragul toleranței.

Daca esti sigura ca o poti tolera, nu ai nevoie de anestezie in stomatologie in timpul sarcinii. În caz contrar, este mai bine să discutați situația dumneavoastră cu medicul dumneavoastră și să vă puneți totuși o injecție.

Riscuri posibile în stomatologie

În ciuda faptului că anestezia dentară este considerată practic sigură, anestezia unui dinte în timpul sarcinii timpurii este un fenomen nedorit. Medicii folosesc cel mai adesea medicamente pe bază de adrenalină, care îngustează vasele de sânge.

Acest efect asupra organismului este interzis în primele etape ale sarcinii. Acest lucru se datorează riscului de creștere a tensiunii arteriale și a tonusului uterin, rezultatul utilizării necorespunzătoare a anesteziei poate fi un avort spontan.

Este posibil să se trateze dinții în timpul sarcinii cu anestezie în următoarele cazuri:

• în al doilea sau al treilea trimestru;
• cel târziu cu o lună înainte de data preconizată a livrării;
• în absența alergiilor la componentele anestezicului;
• cu siguranța clinică confirmată a medicamentului.

Cel mai bun moment pentru tratamentul stomatologic cu anestezie este al doilea trimestru de sarcină. În plus, în clinicile bune încearcă să folosească medicamente pentru anestezie cu un conținut minim de adrenalină.

Cum este selectată anestezia

Tratamentul stomatologic este, desigur, un proces teribil, dar în timpul sarcinii este necesară doar anestezia locală. Intervențiile chirurgicale serioase implică mult mai multe riscuri. Ele sunt adesea urgente și nu numai sănătatea viitoare a viitoarei mame, ci și viața ei poate depinde de operație.

Orice metode de anestezie în acest caz sunt selectate pe baza mai multor parametri:

1. vârsta gestațională;
2. Caracteristicile individuale ale organismului;
3. Complexitatea intervenției;
4. Durata operației.

Cea mai sigură este anestezia epidurală. Un medicament special este injectat într-un spațiu mic situat deasupra carcasei dure a măduvei spinării. Acolo sunt localizate rădăcinile nervilor, care transmit un impuls de durere din uter. În același timp, doar jumătatea inferioară a corpului este „oprită”, femeia însăși este pe deplin conștientă.

Dacă o epidurală nu este posibilă dintr-un motiv oarecare, este necesară o anestezie echilibrată cu mai multe componente, în timpul căreia se efectuează ventilația artificială a plămânilor - în cazuri excepționale, se utilizează ketamina: crește tonusul uterului, ceea ce amenință avortul spontan.

Îți place sau nu, dar anestezia în timpul sarcinii este întotdeauna un fel de risc. Înainte de a decide asupra tratamentului în timpul sarcinii, trebuie să cântăriți argumentele pro și contra.

În mod ideal, dacă decideți toate problemele de sănătate înainte de a planifica sarcina.