Interdisciplinárna odborná rada pre vypracovanie odporúčaní (protokolu) „Manažment tehotných žien s rizikom trombózy a komplikácií tehotenstva u f. Manažment fyziologického tehotenstva Odporúčania pre manažment tehotných žien

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Navštevujem – (odporúča sa do 12 týždňov)
Poradenstvo	- zber anamnézy, zisťovanie rizika - identifikácia predchádzajúcich infekčných ochorení (ružienka, hepatitída) (pozri prílohu A) - Odporúčanie školy prípravy na pôrod - Odporúčanie návštevy odborníka so zástupcom rodiny - Poskytovanie informácií s možnosťou diskutovať o problémoch a pýtať sa; ponúkať ústne informácie podporované triedami pôrodov a tlačené informácie. (pozri príklad v prílohe G)
Vyšetrenie:	- ukazovatele výšky a hmotnosti (vypočítajte index telesnej hmotnosti (BMI) (2a); BMI = hmotnosť (kg) / výška (m) na druhú: - nízky BMI –<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - pacientky s BMI odlišným od normy sú odosielané na konzultáciu k pôrodníkovi-gynekológovi - meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - vyšetrenie v zrkadle - posúdenie stavu krčka maternice a pošvy (tvar, dĺžka, jazvové deformity, kŕčové žily); - interné pôrodnícke vyšetrenie; - na identifikáciu onkopatológie sa vykonáva rutinné vyšetrenie mliečnych žliaz; - Ultrazvuk v 10-14 týždni tehotenstva: na prenatálnu diagnostiku, objasnenie gestačného veku, detekciu viacpočetných tehotenstiev.
Laboratórne testy: Povinné:	- všeobecný rozbor krvi a moču - hladina cukru v krvi, ak je BMI nad 25,0 - krvná skupina a Rh faktor - kultivácia moču - skríning (do 16. týždňa tehotenstva) - testovanie na sexuálne prenosné infekcie len na klinické príznaky (pozri prílohu A) - náter pre onkocytológiu (príloha) - HIV (100% predtestová konzultácia, testovanie po obdržaní súhlasu), (pozri prílohu B) - RW - biochemické genetické markery - HBsAg (vykonať test na HBsAg pri imunizácii novorodenca narodeného nosičom HBsAg s imunoglobulínom v prílohe B GVFMC)
Konzultácie so špecialistami	- terapeut/praktický lekár - genetik starší ako 35 rokov, anamnéza vrodených vývojových chýb plodu, 2 potraty v anamnéze, príbuzenské manželstvo
	- kyselina listová 0,4 mg denne počas prvého trimestra
II návšteva - v 16-20 týždňoch
Konverzácia	- Preskúmať, prediskutovať a zaznamenať výsledky všetkých vykonaných skríningových testov; - objasnenie symptómov komplikácií tohto tehotenstva (krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - Poskytovanie informácií s možnosťou diskutovať o problémoch, otázkach, „Alarmujúce príznaky počas tehotenstva“ (pozri príklad Príloha G) - Odporúčanie tried na prípravu pôrodu
Vyšetrenie:	- meranie krvného tlaku - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky fundu maternice od 20. týždňa (aplikujte na gravidogram) (pozri prílohu D)
Laboratórne vyšetrenie:	- test moču na bielkoviny - biochemické genetické markery (ak sa nevykonáva pri prvej návšteve)
Inštrumentálny výskum:	- skríningový ultrazvuk (18-20 týždňov)
Terapeutické a preventívne opatrenia:	- užívanie vápnika 1 g denne pri rizikových faktoroch preeklampsie, ako aj u tehotných žien s nízkym príjmom vápnika do 40 týždňov - užívanie kyseliny acetylsalicylovej v dávke 75-125 mg 1-krát denne s rizikovými faktormi preeklampsie do 40 týždňov 36 týždňov
III návšteva - po 24-25 týždňoch
Poradenstvo	- identifikácia komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - v prípade potreby prehodnotenie plánu manažmentu tehotenstva a odporučenie a konzultácia s pôrodníkom-gynekológom - Poskytnutie informácií s možnosťou prediskutovať problémy, otázky „Výstražné signály počas tehotenstva“ (pozri príklad Príloha G)
Vyšetrenie:	- meranie krvného tlaku. - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) (pozri prílohu E) - tlkot srdca plodu
Laboratórne vyšetrenia:	- Analýza moču na bielkoviny - Protilátky na Rh-negatívny krvný faktor
Terapeutické a preventívne opatrenia:	- Zavedenie anti-D ľudského imunoglobulínu od 28. týždňa. tehotné ženy s Rh-negatívnym krvným faktorom bez titra protilátok. Následne sa titer protilátok neurčuje. Ak má biologický otec dieťaťa Rh-negatívnu krv, táto štúdia a podávanie imunoglobulínov sa nevykonáva.
IV návšteva - v 30-32 týždňoch
Konverzácia	- identifikácia komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyby plodu), alarmujúce príznaky - v prípade potreby prehodnotenie plánu vedenia tehotenstva a konzultácia s pôrodníkom-gynekológom, ak sú komplikácie - hospitalizácia - Poskytnúť informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; „Pôrodný plán“ (pozri prílohu E)
Vyšetrenie:	- Opakované meranie BMI u žien s pôvodne nízkym indikátorom (pod 18,0) - meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky fundu maternice (aplikujte na gravidogram) - tep plodu - registrácia prenatálnej dovolenky
Laboratórny výskum:	- RW, HIV - test bielkovín v moči - všeobecný krvný test
V návšteva - v 36. týždni
Konverzácia	- zisťovanie príznakov komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - poskytovanie informácií s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; „Dojčenie. Popôrodná antikoncepcia"
Vyšetrenie:	- externé pôrodnícke vyšetrenie (poloha plodu); - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie krvného tlaku; - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - externé pôrodnícke vyšetrenie - tlkot srdca plodu - test moču na bielkoviny
VI návšteva - v 38-40 týždňoch
Konverzácia	- identifikácia symptómov komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - v prípade potreby prehodnotenie plánu manažmentu tehotenstva a odporúčanie a konzultácia s pôrodníkom-gynekológom - poskytovanie informácií s možnosťou prediskutovať problémy a otázky; -"Dojčenie. Popôrodná antikoncepcia"
Vyšetrenie:
VII návšteva - v 41. týždni
Konverzácia	- identifikácia príznakov komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu), alarmujúce príznaky - v prípade potreby prehodnotenie plánu manažmentu tehotenstva a odporúčanie a konzultácia s pôrodníkom-gynekológom - poskytnúť informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; - Diskusia o problémoch týkajúcich sa hospitalizácie pri pôrode.
Vyšetrenie:	- meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - externé pôrodnícke vyšetrenie (poloha plodu); - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - externé pôrodnícke vyšetrenie - tep srdca plodu - test moču na bielkoviny

Na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych testov sa identifikujú nasledujúce nepriaznivé prognostické faktory.

I. Sociobiologické:
- vek matky (do 18 rokov; nad 35 rokov);
- vek otca je nad 40 rokov;
- profesionálne riziká medzi rodičmi;
- fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok;
- ukazovatele hmotnosti a výšky matky (výška 150 cm alebo menej, hmotnosť o 25% vyššia alebo nižšia ako normálne).

II. Pôrodnícka a gynekologická anamnéza:
- počet pôrodov 4 a viac;
- opakované alebo komplikované potraty;
- chirurgické zákroky na maternici a prílohách;
- malformácie maternice;
- neplodnosť;
- potrat;
- nevyvíjajúce sa tehotenstvo (NP);
- predčasný pôrod;
- mŕtve narodenie;
- smrť v novorodeneckom období;
- narodenie detí s genetickými chorobami a vývojovými abnormalitami;
- narodenie detí s nízkou alebo veľkou telesnou hmotnosťou;
- komplikovaný priebeh predchádzajúceho tehotenstva;
- bakteriálne vírusové gynekologické ochorenia (genitálny herpes, chlamýdie, cytomegália, syfilis,
kvapavka atď.).

III. Extragenitálne ochorenia:
- kardiovaskulárne: srdcové chyby, hypertenzné a hypotenzívne poruchy;
- ochorenia močových ciest;
- endokrinopatia;
- ochorenia krvi;
- ochorenia pečene;
- pľúcne ochorenia;
- ochorenia spojivového tkaniva;
- akútne a chronické infekcie;
- porušenie hemostázy;
- alkoholizmus, drogová závislosť.

IV. Komplikácie tehotenstva:
- vracanie tehotných žien;
- hrozba potratu;
- krvácanie v prvej a druhej polovici tehotenstva;
- gestóza;
- polyhydramnión;
- nedostatok vody;
- placentárna nedostatočnosť;
- viacpočetné pôrody;
- anémia;
- Rh a AB0 izosenzibilizácia;
- exacerbácia vírusovej infekcie (genitálny herpes, cytomegália atď.).
- anatomicky úzka panva;
- nesprávna poloha plodu;
- tehotenstvo po termíne;
- indukované tehotenstvo.

Na kvantifikáciu faktorov sa používa bodovací systém, ktorý umožňuje nielen posúdiť pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku pôrodu pod vplyvom každého faktora, ale získať aj celkové vyjadrenie pravdepodobnosti všetkých faktorov.

Na základe výpočtov hodnotenia každého faktora v bodoch autori identifikujú nasledovné stupne rizika: nízke - do 15 bodov; priemer - 15–25 bodov; vysoká - viac ako 25 bodov. Najčastejšou chybou pri výpočte bodov je, že lekár nezosumarizuje ukazovatele, ktoré sa mu zdajú nedôležité.

Súvisiace informácie.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Sledovanie normálneho tehotenstva, bližšie neurčené (Z34.9)

pôrodníctvo a gynekológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre otázky rozvoja zdravia
18 Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 19.09.2013

Fyziologické tehotenstvo- priebeh tehotenstva bez komplikácií podľa gestačného veku.
Vysokorizikové tehotenstvo je tehotenstvo, ktoré si v budúcnosti pravdepodobne vyžiada alebo už vyžadovalo zásah špecialistu. Preto sa navrhuje, aby sa všetky ostatné tehotenstvá klasifikovali ako nízkorizikové, normálne alebo nekomplikované tehotenstvá (definícia WHO).

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu:"Riadenie fyziologického tehotenstva"
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
Z34 - sledovanie priebehu normálneho tehotenstva:
Z34.8
Z34.9

Skratky použité v protokole:
BP - krvný tlak
IUI - vnútromaternicová infekcia
BMI - index telesnej hmotnosti
STI - sexuálne prenosné infekcie
PHC – primárna zdravotná starostlivosť
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie

Dátum vypracovania protokolu: apríla 2013

Používatelia protokolu: pôrodné asistentky ambulantnej služby, praktickí lekári, gynekológovia pôrodníci

Zverejnenie žiadneho konfliktu záujmov: vývojári nespolupracujú s farmaceutickými spoločnosťami a nie sú v konflikte záujmov

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Diagnostické kritériá: prítomnosť pochybných a spoľahlivých príznakov tehotenstva.

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Navštevujem - (odporúča sa do 12 týždňov)
Poradenstvo		- zber anamnézy, identifikácia rizika - identifikácia predchádzajúcich infekčných ochorení (ružienka, hepatitída) (pozri prílohu A) - Odporučiť školu prípravy na pôrod - Odporučiť návštevu odborníka so zástupcom rodiny - Poskytovať informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a klásť otázky; ponúkať ústne informácie podporované triedami pôrodov a tlačené informácie. (pozri príklad v prílohe G)
Vyšetrenie:		- ukazovatele výšky a hmotnosti (vypočítať index telesnej hmotnosti (BMI) (2a); BMI = hmotnosť (kg) / výška (m) na druhú: - nízke BMI -<19,8 - normálne - 19,9-26,0 - prebytok - 26,1-29,0 - obezita - >29,0 - pacientky s BMI odlišným od normy sú odosielané na konzultáciu k pôrodníkovi-gynekológovi - meranie krvného tlaku; - vyšetrenie v zrkadlách - posúdenie stavu krčka maternice a pošvy (tvar, dĺžka, deformácie jaziev, kŕčové žily); - interné pôrodnícke vyšetrenie; - na identifikáciu onkopatológie sa vykonáva rutinné vyšetrenie mliečnych žliaz; - Ultrazvuk v 10-14 týždni tehotenstva: na prenatálnu diagnostiku, objasnenie gestačného veku, detekciu viacpočetných tehotenstiev.
Laboratórny výskum: Požadovaný:		- všeobecný rozbor krvi a moču - cukor v krvi s BMI vyšším ako 25,0 - krvná skupina a Rh faktor - nádrž kultivácia moču – skríning (do 16. týždňa tehotenstva) - testovanie na sexuálne prenosné infekcie len na klinické príznaky (pozri prílohu A) - náter na onkocytológiu (príloha) - HIV (100 % poradenstvo pred testom, testovanie po získaní súhlasu), (pozri prílohu B) - R.W. - biochemické genetické markery - HBsAg (vykonať test na HBsAg pri imunizácii novorodenca narodeného z nosiča HBsAg imunoglobulínom v garantovanom objeme lekárskej starostlivosti, Príloha B)
Konzultácie so špecialistami		- terapeut/praktický lekár - genetik starší ako 35 rokov, vrodená vývojová chyba plodu v anamnéze, 2 potraty v anamnéze, príbuzenské manželstvo
		- kyselina listová 0,4 mg denne počas prvého trimestra
II návšteva - v 16-20 týždňoch
Konverzácia		- Preskúmať, prediskutovať a zaznamenať výsledky všetkých vykonaných skríningových testov; - objasnenie príznakov komplikácií tohto tehotenstva (krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - Poskytnite informácie s možnosťou diskutovať o problémoch, otázkach, „Výstražné signály počas tehotenstva“ (pozri príklad Príloha G) - Odporúčať triedy na prípravu na pôrod
Vyšetrenie:		- meranie krvného tlaku - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky dna maternice od 20. týždňa (aplikujte na gravidogram) (pozri prílohu E)
Laboratórne vyšetrenie:		- test bielkovín v moči - biochemické genetické markery (ak neboli vykonané pri prvej návšteve)
Inštrumentálny výskum:		- skríningový ultrazvuk (18-20 týždňov)
Terapeutické a preventívne opatrenia:		- príjem vápnika 1 g denne s rizikovými faktormi preeklampsie, ako aj u tehotných žien s nízkym príjmom vápnika do 40. týždňa - užívanie kyseliny acetylsalicylovej v dávke 75-125 mg 1-krát denne s rizikovými faktormi pre preeklampsiu až do 36 týždňov
III návšteva - po 24-25 týždňoch
Poradenstvo		- identifikácia komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - Poskytnite informácie s možnosťou diskutovať o problémoch, otázkach, „Výstražné signály počas tehotenstva“ (pozri príklad Príloha G)
Vyšetrenie:		- meranie krvného tlaku. - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) (pozri prílohu D) - srdcový tep plodu
Laboratórne vyšetrenia:		- Analýza bielkovín v moči - Protilátky na Rh-negatívny krvný faktor
Terapeutické a preventívne opatrenia:		- Zavedenie anti-D ľudského imunoglobulínu od 28. týždňa. tehotné ženy s Rh-negatívnym krvným faktorom bez titra protilátok. Následne sa titer protilátok neurčuje. Ak má biologický otec dieťaťa Rh-negatívnu krv, táto štúdia a podávanie imunoglobulínov sa nevykonáva.
IV návšteva - v 30-32 týždňoch
Konverzácia		- identifikácia komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu), alarmujúce príznaky - ak je to potrebné, skontrolujte plán riadenia tehotenstva a poraďte sa s pôrodníkom-gynekológom za prítomnosti komplikácií - hospitalizácia; "Pôrodný plán" (pozri prílohu E)
Vyšetrenie:		- Opakované meranie BMI u žien s pôvodne nízkym skóre (pod 18,0) - meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - srdcový tep plodu - registrácia predpôrodnej dovolenky
Laboratórny výskum:		- RW, HIV - test bielkovín v moči - všeobecný rozbor krvi
V návšteva - v 36. týždni
Konverzácia		- Poskytovať informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; „Dojčenie. Popôrodná antikoncepcia"
Vyšetrenie:		- externé pôrodnícke vyšetrenie (poloha plodu); - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie krvného tlaku; - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - srdcový tep plodu - test bielkovín v moči
VI návšteva - v 38-40 týždňoch
Konverzácia	- identifikácia príznakov komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu) - ak je to potrebné, prehodnoťte plán riadenia tehotenstva a odošlite a poraďte sa s pôrodníkom-gynekológom - Poskytovať informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; -"Dojčenie. Popôrodná antikoncepcia"
Vyšetrenie:	- meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - externé pôrodnícke vyšetrenie - srdcový tep plodu - test bielkovín v moči
VII návšteva - v 41. týždni
Konverzácia	- identifikácia príznakov komplikácií tohto tehotenstva (preeklampsia, krvácanie, únik plodovej vody, pohyb plodu), alarmujúce príznaky - ak je to potrebné, prehodnoťte plán riadenia tehotenstva a odošlite a poraďte sa s pôrodníkom-gynekológom - Poskytovať informácie s možnosťou diskutovať o problémoch a otázkach; - Diskusia o problémoch týkajúcich sa hospitalizácie pri pôrode.
Vyšetrenie:	- meranie krvného tlaku; - vyšetrenie nôh (kŕčové žily) - externé pôrodnícke vyšetrenie (poloha plodu); - meranie výšky dna maternice (aplikujte na gravidogram) - externé pôrodnícke vyšetrenie - srdcový tep plodu - test bielkovín v moči

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby

: Fyziologický priebeh tehotenstva a pôrod živého donoseného novorodenca.

Taktika liečby

Nemedikamentózna liečba: nie

Medikamentózna liečba: kyselina listová, kyselina acetylsalicylová, doplnky vápnika

Iné ošetrenia: nie
Chirurgická intervencia: nie

Preventívne opatrenia: užívanie kyseliny listovej

Ďalšie riadenie: pôrod

Prvú záštitu vykonáva pôrodná asistentka/sestra/praktický lekár počas prvých 3 dní po pôrode (podľa nariadenia č. 593 z 27.8.2012 „Poriadky o činnosti zdravotníckych organizácií poskytujúcich pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť“). Vyšetrenie 6 týždňov po narodení na určenie skupiny klinického vyšetrenia, podľa objednávky č. 452 zo 7.3.12. „O opatreniach na zlepšenie lekárskej starostlivosti o tehotné ženy, rodiace ženy, ženy po pôrode a ženy vo fertilnom veku.

Účel popôrodného vyšetrenia:
- Zistenie existujúcich problémov s dojčením, potreba používať antikoncepciu a výber antikoncepčnej metódy.
- Meranie krvného tlaku.
- Ak je potrebné určiť hladinu hemoglobínu v krvi, pošlite ESR na kliniku;
- Ak sa objavia príznaky infekcie, mali by ste sa obrátiť na gynekológa-pôrodníka.
- Ak máte podozrenie, že dieťa má nejakú dedičnú patológiu, je potrebné poslať ženu na konzultáciu k lekárovi.

Liečebná činnosť a bezpečnosť diagnostických a liečebných metód:
- žiadne komplikácie počas tehotenstva;
- včasná detekcia, konzultácia a v prípade potreby hospitalizácia pre komplikácie;
- absencia perinatálnej úmrtnosti.

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Predpôrodná starostlivosť: rutinná starostlivosť o zdravú tehotnú ženu. National Collaborating 2. Center for Women’s and Children’s Health poverený National Institute for 3. Clinical Excellence. 2. vydanie © 2008 Národné centrum spolupráce pre zdravie žien a detí. 1. vydanie publikované v roku 2003 4. Klinický protokol „Manažment normálneho tehotenstva (nízkorizikové tehotenstvo, nekomplikované tehotenstvo)“, Projekt Matka a dieťa, Rusko, 2007 5. Rutinná prenatálna starostlivosť ICSI Manažment pracovných pokynov pre nemocničnú starostlivosť. August 2005, 80 r. 6. Sprievodca efektívnou starostlivosťou počas tehotenstva a pôrodu Enkin M, Keirs M, Neilson D atď. preklad z angličtiny, editoval Michailov A.V., S-P „Petropolis“, 2007 7. Sprievodca efektívnou perinatálnou starostlivosťou WHO. 2009. 8. Cochranova príručka. Tehotenstvo a pôrod. 2010 9. Nariadenie MZ SR č. 452 zo dňa 7. 3. 12 „o opatreniach na zlepšenie zdravotnej starostlivosti o tehotné ženy, rodiace ženy, ženy po pôrode a ženy vo fertilnom veku“ 10. Nariadenie č. 593 z 08/ 27/12. „O schválení predpisov pre činnosť zdravotníckych organizácií poskytujúcich pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť“

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU:

Zoznam vývojárov protokolov s podrobnosťami o kvalifikácii: Mayshina M.Sh. - pôrodník-gynekológ najvyššej kategórie, senior rezident pôrodníckeho oddelenia 2 JSC NSCMD.

Recenzenti: Kudaibergenov T.K. - hlavný nezávislý pôrodník-gynekológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, riaditeľ RSE „Národné centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu“.
Kobzar N.N - kandidát lekárskych vied, lekár najvyššej kategórie v odbore pôrodníctvo a gynekológia, sociálna hygiena a organizácia zdravotníctva, prednosta. Gynekologicko-pôrodnícka klinika KRMU.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: Protokol sa reviduje minimálne raz za 5 rokov, alebo po prijatí nových údajov súvisiacich s používaním tohto protokolu.

AplikáciaA

rubeola

· choroba nepredstavuje nebezpečenstvo pre matku;
· hrozia vývojové chyby plodu, ak sa u matky objavia príznaky infekcie pred 16. týždňom tehotenstva;
· v oblasti prevencie je najúčinnejším štátnym programom všeobecné univerzálne očkovanie detí prvého roku života a dospievajúcich dievčat, ako aj žien v popôrodnom období;
· skríning by sa mal ponúknuť všetkým tehotným ženám pri prvej návšteve, ktoré nemajú zdokumentovaný doklad o očkovaní (2a);
· náhodné očkovanie žien, ktoré následne otehotnejú, nie je indikáciou na prerušenie tehotenstva z dôvodu bezpečnosti živej vakcíny pre plod;
· ženy s podozrením na rozvoj rubeoly by mali byť izolované od ostatných tehotných (alebo potenciálne tehotných) žien, ale po vymiznutí klinických príznakov infekcie nepredstavujú nebezpečenstvo pre ostatných
· Ak žena nie je očkovaná proti ružienke alebo odporučiť podanie vakcíny po pôrode

AplikáciaIN

Vaginálna kandidóza -

infekcia, ktorá neovplyvňuje tehotenstvo.
· Diagnóza vaginálnej kandidózy sa robí na základe mikroskopie pošvového výtoku. Na potvrdenie diagnózy sa používa kultivácia.
· Skríning vaginálnej kandidózy sa neodporúča.
· Liečba infekcie je indikovaná len v prítomnosti klinických prejavov: butokonazol, klotrimazol, ekonazol, terkonazol alebo nystatín. Je však veľmi dôležité mať na pamäti, že účinok liekov, ktoré matka užíva perorálne, na dieťa nie je známy.
· Nie je potrebná hospitalizácia alebo izolácia žien s vaginálnou kandidózou od iných žien.
· Novorodenec musí zostať s matkou a môže byť kŕmený aj materským mliekom.

Asymptomatická bakteriúria
· prevalencia – 2-5 % tehotenstiev;
· zvyšuje riziko predčasného pôrodu, pôrodu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, akútnej pyelonefritídy u tehotných žien (v priemere sa vyvinie u 28 – 30 % tých, ktoré nedostali liečbu asymptomatickej bakteriúrie);
· stanovenie - prítomnosť bakteriálnych kolónií - >10 5 v 1 ml priemerného moču, stanoveného kultivačnou metódou (zlatý štandard) bez klinických príznakov akútnej cystitídy alebo pyelonefritídy;
· diagnostické vyšetrenie – kultivácia moču zo stredného prúdu – by sa malo ponúknuť všetkým tehotným ženám aspoň raz pri registrácii (1a);
· na liečbu možno použiť ampicilín a cefalosporíny 1. generácie, ktoré v štúdiách preukázali rovnakú účinnosť;
· liečba by mala byť kontinuálna počas tehotenstva, keď sa získajú pozitívne výsledky kultivácie, kritériom úspešnej liečby je neprítomnosť baktérií v moči;
· jednorazová dávka antibakteriálnych látok je rovnako účinná ako 4- a 7-dňové kúry, ale kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov by sa mali používať jednorazové;
· je logické používať lieky, na ktoré bola zistená citlivosť;
· liečba ťažkých foriem MBC infekcie (pyelonefritída) sa má vykonávať v špecializovanej nemocnici (urologickej)

Žltačka typu B
· počas tehotenstva sa priebeh a liečba akútnej hepatitídy nelíši od liečby mimo tehotenstva;
· infekcia dieťaťa sa najčastejšie vyskytuje intrapartálne (90 %);
· krvný test na hepatitídu B (2x za tehotenstvo) musí byť ponúknutý všetkým tehotným ženám na identifikáciu žien, ktoré sú nosičkami HBsAg, poskytnúť deťom narodeným takýmto matkám účinnú profylaxiu - ľudský anti-D imunoglobulín + očkovanie v 1. deň života (1b);
· pacientky, ktoré sú nosičmi HBsAg, nepredstavujú doma nebezpečenstvo pre personál a iné ženy, ako aj pre ich deti, a preto by nemali byť izolované v predpôrodnom a popôrodnom období.

Hepatitída C
· je jednou z hlavných príčin cirhózy pečene, hepatocelulárneho karcinómu, zlyhania pečene;
· neexistujú účinné metódy prevencie a liečby – preto je logické navrhnúť nevykonávať rutinné testovanie na hepatitídu C (3a), môže byť vhodnejšie skúmať iba rizikovú skupinu (užívatelia IV transfúzia krvi a jej zložiek, antisociálne a pod.);
· ale s vysokou prevalenciou hepatitídy C v populácii a finančnými možnosťami regiónu možno na základe rozhodnutia miestnych úradov vykonávať rutinný skríning;
· pacientky, ktoré sú nosičmi vírusu hepatitídy C, nepredstavujú doma nebezpečenstvo pre personál a iné ženy, ako aj pre ich deti, a preto by nemali byť izolované v predpôrodnom a popôrodnom období.

Bakteriálna vaginóza
· asymptomatický priebeh sa pozoruje u 50 % tehotných žien;
· výsledky RCT dokazujú, že skríning a liečba zdravých tehotných žien (bez sťažností) na vaginálnu dysbiózu neznižuje riziko predčasného pôrodu alebo iných komplikácií, ako je predčasné pretrhnutie membrán (1a);
· u tehotných žien s predčasným pôrodom v anamnéze
· indikácie na predpisovanie liečby sú prítomnosť klinických symptómov, predovšetkým sťažností ženy na svrbenie, pálenie, začervenanie vulvy, hojný výtok s nepríjemným zápachom;
· liečba - metronidazol počas 7 dní (per os alebo lokálne), avšak bezpečnosť pre plod nebola preukázaná do 13. týždňa tehotenstva.

Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV)
· riziko vertikálneho prenosu závisí od úrovne vírusovej záťaže tehotnej ženy a stavu jej imunity;
· riziko vertikálneho prenosu bez prevencie vo vyspelých krajinách je 15-25%;
· 3-stupňová prevencia:
· - chemoprofylaxia počas tehotenstva a pôrodu;
· - elektívny cisársky rez pred začiatkom pôrodu, počas bezvodého obdobia<4 часов;
· - odmietnutie dojčenia znižuje riziko vertikálneho prenosu HIV infekcie na 1 %;
· Testovanie na HIV by sa malo ponúknuť všetkým tehotným ženám 2-krát počas tehotenstva (pri registrácii a v 30. – 32. týždni tehotenstva) (1a);
· inštitúcie pôrodnej starostlivosti musia mať rýchle testy na vyšetrenie tehotných žien s neznámym HIV statusom;
· zdravotnícki pracovníci sledujúci tehotnú ženu sú povinní aktívne pomáhať pri rozvoji adherencie k liečbe;
· niektorí pacienti s HIV (+) statusom patria do skupiny sociálne neprispôsobivých ľudí, preto im treba venovať zvýšenú pozornosť v otázkach možného domáceho násilia, fajčenia, alkoholizmu a drogovej závislosti;
· pacientky-nosiče nepredstavujú doma nebezpečenstvo pre personál a iné ženy, ako aj pre ich deti, a preto by nemali byť izolované v predpôrodnom a popôrodnom období.

Chlamydia
· najbežnejšia STI v európskom regióne;
· zvyšuje riziko predčasného pôrodu, IUGR, novorodeneckej úmrtnosti;
· prenos z matky na dieťa vedie v 30 – 40 % prípadov k novorodeneckej konjunktivitíde a zápalu pľúc;
· je potrebné poskytnúť informácie o metódach prevencie konjunktivitídy pri pôrode - zavedenie tetracyklínovej alebo erytromycínovej masti do spojovky novorodenca do konca prvej hodiny po pôrode;
· skríning na asymptomatické chlamýdie by sa nemal ponúkať, keďže neexistujú spoľahlivé dôkazy o jeho účinnosti a nákladovej efektívnosti (3a);
· „zlatým štandardom“ na diagnostiku chlamýdií je PCR;
· liečba nekomplikovanej genitálnej chlamýdiovej infekcie počas tehotenstva (ambulantne):
- erytromycín 500 mg štyrikrát denne počas 7 dní alebo
- amoxicilín 500 mg trikrát denne počas 7 dní resp
- azitromycín alebo klindamycín.

Cytomegalovírusová infekcia (CMV)
· CMV zostáva najdôležitejšou príčinou vrodených vírusových infekcií v populácii;
· riziko prenosu CMV infekcie je takmer výlučne spojené s primárnou infekciou (1-4 % všetkých žien);
· dve možné možnosti priebehu CMV infekcie u novorodencov infikovaných od matiek pred narodením:
- generalizovaná infekcia (10-15% infikovaných plodov) - od mierneho zväčšenia pečene a sleziny (so žltačkou) až po smrť. Pri podpornej liečbe väčšina novorodencov s CMV ochorením prežije. Napriek tomu má 80 až 90 % týchto novorodencov v prvých rokoch života komplikácie, ktoré môžu zahŕňať stratu sluchu, zrakové postihnutie a rôzne stupne mentálnej retardácie;
- asymptomatická forma (90% všetkých infikovaných plodov) - v 5-10% prípadov sa môžu vyvinúť rôzne stupne sluchových, psychických alebo koordinačných problémov;
· riziko komplikácií u žien, ktoré boli infikované najmenej 6 mesiacov pred oplodnením, nepresahuje 1 %;
· rutinný skríning by sa nemal ponúkať všetkým tehotným ženám z dôvodu praktickej nemožnosti dokázať prítomnosť primárnej infekcie, chýbajúcej účinnej liečby CMV infekcie, obtiažnosti diagnostiky infekcie a poškodenia plodu (2a);
· prerušenie tehotenstva do 22 týždňov je možné v extrémne zriedkavých prípadoch, ak:
- potvrdená primárna infekcia matky;
- pozitívne výsledky amniocentézy;
- nešpecifické ultrazvukové nálezy (anomálie plodu, oneskorenie vývoja).

Toxoplazmóza
· prevalencia v Kazachstane je vo všeobecnosti nízka, preto sa neponúka rutinné vyšetrenie (2a);
· cesta prenosu z matky na dieťa je transplacentárna, môže spôsobiť vnútromaternicovú smrť, IUGR, mentálnu retardáciu, poruchy sluchu a slepotu;
· riziko prenosu je spojené najmä s primárnou infekciou;
Riziko infekcie plodu závisí od gestačného veku:
- najnižšia (10-25%), keď sa matka infikuje v prvom trimestri - ťažké lézie sa pozorujú až v 14% prípadov;
- najvyššia (60-90%), keď sa matka nakazí v treťom trimestri - ťažké lézie sa prakticky nevyskytujú;
· liečba - Spiramycín (neodporúča sa pred 18. týždňom tehotenstva), pričom neexistujú spoľahlivé dôkazy o účinnosti liečby v prevencii vrodených infekcií a poškodenia plodu;
· pri prvej návšteve odborného lekára je potrebné poskytnúť informácie o prevencii infekcie toxoplazmózou (a inými infekciami prenášanými potravinami):
- nejedzte surové a nedostatočne tepelne spracované mäso;
- pred jedlom dôkladne ošúpte a umyte zeleninu a ovocie;
- umývať si ruky a kuchynské povrchy, riad po kontakte so surovým mäsom, zeleninou a ovocím, morskými plodmi, hydinou;
- Pri práci v záhrade alebo pri manipulácii s pôdou, ktorá môže byť kontaminovaná mačacími výkalmi, noste rukavice. Po práci si musíte dôkladne umyť ruky;
- ak je to možné, nedotýkajte sa mačacej misky alebo podstielky, ak nie je asistent, vždy to robte v rukaviciach;
- nepúšťať mačky z domu, nebrať túlavé mačky do domu počas tehotenstva, neodporúča sa podávať mačkám surové alebo nedostatočne spracované mäso;
· pacientky, ktoré prekonali toxoplazmózu, nepredstavujú nebezpečenstvo pre personál a iné ženy, ako aj pre ich deti, a preto by nemali byť izolované v predpôrodnom a popôrodnom období.

Genitálny herpes
· prevalencia prepravy v Kazachstane je vysoká vo väčšine regiónov;
· skríning sa neodporúča, pretože výsledky nemenia manažment (2a);
· poškodenie plodu sa značne líši - od asymptomatického až po poškodenie len kože, v závažných prípadoch - poškodenie zraku, nervového systému, generalizované formy;
· riziko infekcie novorodenca je vysoké v prípade primárnej infekcie matky bezprostredne pred pôrodom (do 2 týždňov) (riziko do 30-50%) - je potrebné ponúknuť pôrod CS;
Ak sa infekcia opakuje, riziko je veľmi nízke (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· herpetická infekcia nie je indikáciou na hospitalizáciu u žien. Ženy, u ktorých sa počas pôrodu vyvinie aktívna forma, by mali pri kontakte s bábätkom dodržiavať osobnú hygienu a nemali by manipulovať s iným bábätkom. Nevyžaduje sa žiadna izolácia.

syfilis
· prevalencia populácie sa v rôznych regiónoch výrazne líši, ale zostáva relatívne vysoká;
· skríning sa ponúka všetkým ženám dvakrát počas tehotenstva (pri registrácii a v 30. týždni) (2a);
· pacienti so syfilisom majú vysoké riziko, že budú mať iné pohlavne prenosné choroby, preto by im malo byť ponúknuté dodatočné vyšetrenie;
· liečba - penicilín, môže byť realizovaná ambulantne;
· žena, ktorá podstúpila adekvátnu liečbu syfilisu, nemusí byť izolovaná od ostatných žien a nepredstavuje riziko pre svoje dieťa;
· konzultácia, liečba a kontrola – od venerológa.

Tuberkulóza
· ak sa infikuje počas novorodeneckého obdobia, existuje vysoké riziko úmrtnosti;
· aktívna forma tuberkulózy – indikácia na liečbu (izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutal). Tieto lieky sú bezpečné pre tehotné ženy a plod;
· streptomycín, etionamid a protionamid sa majú vylúčiť z dôvodu ich nebezpečnosti;
· je potrebné nastávajúcu mamičku informovať o zvládaní popôrodného obdobia:
- nevyžaduje sa izolácia od dieťaťa;
- dojčenie je možné, užívanie všetkých liekov proti tuberkulóze počas dojčenia nepredstavuje žiadne nebezpečenstvo;
- je potrebné pokračovať v úplnom priebehu liečby pre matku;
- dieťa bude musieť absolvovať preventívnu liečbu;
· je potrebné mať informácie o životných podmienkach nenarodeného dieťaťa, o prítomnosti osôb žijúcich v tom istom byte alebo dome s aktívnou formou tuberkulózy na včasné opatrenia pri prepustení novorodenca z pôrodnice.

Príloha C

Hmotnosť ženy. Meranie prírastku hmotnosti pri každej návšteve nie je rozumné a nie je potrebné radiť ženám, aby obmedzili stravovanie na obmedzenie prírastku hmotnosti.

Pelvimetria. Rutinná pelvimetria sa neodporúča. Je dokázané, že ani klinické, ani rádiologické údaje z pelviometrie nemajú dostatočný prognostický význam na určenie diskrepancie medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky, čo sa najlepšie zistí starostlivým sledovaním postupu pôrodu (2a).

Rutinná auskultácia srdcového tepu plodu nemá prognostickú hodnotu, pretože môže odpovedať iba na otázku: žije dieťa? Ale v niektorých prípadoch môže dať pacientovi istotu, že s dieťaťom je všetko v poriadku.

Počítanie pohybov plodu. Rutinné počítanie má za následok častejšie zistenie zníženej aktivity plodu, častejšie používanie doplnkových metód hodnotenia plodu, častejšie hospitalizácie tehotných žien a zvýšenie počtu vyvolaných pôrodov. Dôležitejšia nie je kvantitatívna, ale kvalitatívna charakteristika pohybov plodu (1b).

Preeklampsia.
- Riziko rozvoja preeklampsie sa má posúdiť pri prvej návšteve, aby sa určil vhodný harmonogram prenatálnych návštev. Medzi rizikové faktory častejších návštev po 20. týždni patria: prvé narodenie, vek nad 40 rokov; preeklampsia v anamnéze u blízkych príbuzných (matka alebo sestra), BMI > 35 pri prvej návšteve, viacnásobné pôrody alebo existujúce cievne ochorenie (hypertenzia alebo cukrovka)
- Vždy, keď sa počas tehotenstva meria krvný tlak, je potrebné odobrať vzorku moču na stanovenie proteinúrie
- Tehotné ženy by mali byť informované o príznakoch závažnej preeklampsie, pretože ich prítomnosť môže byť spojená s nepriaznivejšími následkami pre matku a dieťa (bolesť hlavy, rozmazané videnie alebo blikanie v očiach; stredne silná až silná bolesť pod rebrami; vracanie; rýchly nástup opuch tváre, rúk a nôh)

Rutinný ultrazvuk v druhej polovici tehotenstva.Štúdia klinického významu rutinných ultrazvukových vyšetrení v neskorom tehotenstve zistila nárast prenatálnej hospitalizácie a vyvolaného pôrodu bez akéhokoľvek zlepšenia perinatálnych výsledkov (1b). Avšak užitočnosť ultrazvuku bola preukázaná v špeciálnych klinických situáciách:
- pri určovaní presných príznakov vitálnej činnosti alebo smrti plodu;
- pri posudzovaní vývoja plodu s podozrením na IUGR;
- pri určovaní umiestnenia placenty;
- potvrdenie predpokladaného viacpočetného tehotenstva;
- posúdenie objemu plodovej vody pri podozrení na polyhydramnión alebo oligohydramnión;
- objasnenie polohy plodu;
- počas procedúr, ako je aplikácia kruhového stehu na krčku maternice alebo externé otáčanie plodu na jeho hlavičku.

Dopplerovský ultrazvuk pupočníkových a maternicových tepien. Rutinný dopplerovský ultrazvuk pupočníkovej artérie by sa nemal ponúkať.

Stresové a nestresové CTG. Neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by podporovali použitie prenatálneho CTG ako dodatočnej kontroly fetálnej pohody v tehotenstvách, dokonca ani pri vysokorizikových (1a). V 4 štúdiách hodnotiacich efekt rutinného CTG boli dosiahnuté identické výsledky - zvýšenie perinatálnej úmrtnosti v skupine CTG (3x!), bez vplyvu na frekvenciu cisárskych rezov, pôrody detí s nízkym Apgar skóre, alebo neurologické poruchy u novorodencov a hospitalizácia na novorodeneckej JIS. Použitie tejto metódy je indikované iba pri náhlom znížení pohybov plodu alebo pri predpôrodnom krvácaní.

PRÍLOHA D
GRAVIDOGRAM

Udržiavanie gravidogramu je povinné pri každej návšteve v druhom a treťom trimestri. Gravidogram zobrazuje výšku fundu maternice (UF) v cm (na zvislej osi) podľa gestačného veku (na vodorovnej osi). Zostrojí sa graf zmien AMR počas tehotenstva. Dôležité je nenachádzať nameranú výšku dna maternice medzi líniami, ale byť s nimi rovnobežné.

PRÍLOHA E

Pôrodný plán

(Vyplní sa spolu s odborným lekárom)
Moje meno _______________________________________________
Predpokladaný dátum splatnosti________________________________________________
Môj lekár sa volá _________________________________
Lekár môjho dieťaťa bude __________________________
Pomocnou osobou počas pôrodu bude ________________

Títo ľudia budú prítomní pri pôrode _______________________

__ Predpôrodná výchova v primárnej zdravotnej starostlivosti

Aktivity pre oteckov
__ Pôrodnica

__ Predpôrodné kurzy iné ako primárna starostlivosť

Chceli by ste sa o sebe podeliť o niečo viac (dôležité body, obavy, obavy)__________________________________________________

Môj cieľ:
__ Aby ma podporovali a ukľudňovali len blízki ľudia a sestra
__ Poskytovať lekársku úľavu od bolesti okrem podpory a útechy
__Iné, prosím vysvetlite__________________________________________

__ Prvá fáza pôrodu (kontrakcie)
Zaškrtnite, prosím, ktoré upokojujúce opatrenia by ste chceli, aby vám vaša pôrodná asistentka ponúkla počas pôrodu:
__ Noste svoje vlastné oblečenie
__ Chôdza
__ Horúci/studený obklad
__ Veľa vankúšov
__Pomocou pôrodnej lopty
__ Počúvajte moju obľúbenú hudbu
__ Zamerajte sa na svoj obľúbený predmet
__ Masáž
__ Epidurálna anestézia

Narodenie dieťaťa

Vaša pôrodná asistentka vám pomôže nájsť rôzne pohodlné polohy počas druhej doby pôrodnej. Ktorú z nasledujúcich možností by ste chceli vyskúšať:
__ Vzpriamená poloha pri pôrode
__ Na strane
__ Nechcem používať pôrodnícke kreslo

Po narodení môjho dieťaťa by som chcel:
__ Ak chcete _______________ prestrihnúť pupočnú šnúru
__ Dieťa mi hneď po narodení položili na brucho
__ Pred podaním mi ho zabalili do deky
__ Aby dieťa nosilo vlastnú čiapku a ponožky
__ Prvýkrát zavinúť svoje dieťa
__ Natáčanie videa alebo fotografovanie počas pôrodu

Neočakávané udalosti počas pôrodu

Ak potrebujete ďalšie informácie o nasledujúcom, opýtajte sa svojho lekára alebo pôrodnej asistentky:
Použitie klieští/vákuová extrakcia
__ Amniotómia
__ Epiziotómia
__ Monitorovanie plodu
__ Vyvolanie práce
__ Stimulácia práce
__ Pôrod cisárskym rezom

Od narodenia až po prepustenie

Naše pôrodnícke oddelenie považuje za nevyhnutné, aby matka a dieťa zostali spolu 24 hodín. Zdravotnícki pracovníci vás podporia a pomôžu vám postarať sa o vaše dieťa, kým bude s vami v jednej miestnosti.

Chystám sa:
__Dojčite svoje dieťa
__ Poskytnite môjmu dieťaťu ďalšie jedlo alebo doplnkové kŕmenie

Počas pôsobenia na oddelení by som chcel:
__ Zostaňte neustále s dieťaťom
__ Byť prítomný pri vyšetrení môjho dieťaťa neonatológom
__ Byť prítomný počas procedúr pre moje dieťa
__ Aby mi sestrička ukázala, ako mám kúpať moje dieťa
__ Kúpať moje dieťa sám
__ Nechajte moje dieťa obrezať
__ Zabezpečiť, aby bolo dieťa očkované BCG a hepatitídou B
__ Iné_________________________________________________________________________________

Doma mi pomôžu nasledujúci ľudia

________________________________________________________

Vaše návrhy a pripomienky

Po prepustení z nemocnice by som chcel navštíviť:
__ Áno. SZO?________________________________
__ Nie
__ Nerozhodli sme sa

Dátum podpisu___________________________

Podpis špecialistu, ktorý zhromaždil informácie __________________________________

PRÍLOHA G

Ako sa o seba starať počas tehotenstva

· Plná starostlivosť o seba počas tehotenstva vám pomôže udržať si nielen svoje zdravie, ale aj zdravie nenarodeného dieťaťa. Akonáhle si myslíte, že ste tehotná, okamžite kontaktujte prenatálnu poradňu. Ak je tehotenstvo potvrdené a ste registrovaná, navštevujte pravidelne svojho lekára podľa stanoveného harmonogramu.
· Jedzte zdravo (viac informácií nájdete nižšie). Priberiete približne 8-16 kg podľa toho, koľko ste vážili pred tehotenstvom. Tehotenstvo nie je čas na chudnutie.
· Spite alebo odpočívajte, keď to potrebujete. Nevyčerpávajte sa, ale ani sa úplne neuvoľnite. Potreba spánku u každého človeka je individuálna, no väčšine stačí osem hodín denne.
· Nefajčite a vyhýbajte sa fajčiarom. Ak fajčíte, prestaňte čo najskôr!
· Nepite žiadne alkoholické nápoje (pivo, víno, liehoviny a pod.). Samozrejme, že drogy neprichádzajú do úvahy!
· Neužívajte žiadne tabletky ani iné lieky okrem tých, ktoré vám predpísal váš lekár. Nezabúdajte, že liečivá sú aj bylinky a bylinkové tinktúry/čaje.
· Počas tehotenstva by ste sa mali vyhýbať aj silným a štipľavým pachom (ako farba alebo lak). Preventívne opatrenia sú potrebné aj pri manipulácii s domácimi čistiacimi a čistiacimi prostriedkami: pozorne si prečítajte a dodržiavajte pokyny na štítku, noste rukavice a nepracujte v zle vetraných priestoroch.
· Ak máte mačku, poproste niekoho z rodiny, aby jej vyčistil odpadkový box, prípadne použite gumené rukavice (existuje choroba - toxoplazmóza, prenáša sa mačacími výkalmi a je nebezpečná pre tehotné ženy). Vo všetkých ostatných ohľadoch vaši domáci miláčikovia nepredstavujú nebezpečenstvo pre vás alebo vaše dieťa.
· Fyzické cvičenie je dobré pre vás aj vaše dieťa. Ak nenastanú žiadne problémy (podrobný zoznam problémov nájdete nižšie), môžete pokračovať v cvičení ako pred tehotenstvom. Chôdza a plávanie sú obzvlášť dobré a pohodlné spôsoby, ako zostať aktívny, stimulovať krvný obeh a kontrolovať prírastok hmotnosti.
· Sexuálne vzťahy počas tehotenstva sú normálne a bezpečné pre vaše zdravie. Vášmu dieťaťu neublížia. Nebojte sa, ak sa v dôsledku hormonálnych zmien zvýšila alebo znížila sexuálna túžba - to je tiež normálne pre každú ženu individuálne. Existuje niekoľko preventívnych opatrení, ktoré musíte prijať. Ako sa vaše brucho postupne rozširuje, možno budete musieť vyskúšať rôzne polohy, aby ste našli tú, ktorá je najpohodlnejšia. Neodporúča sa ležať na chrbte. Ak ste v minulosti potratili alebo ste mali predčasný pôrod, váš lekár vám môže odporučiť, aby ste sa zdržali pohlavného styku. A ak sa u vás objaví krvácanie z pošvy, bolesť alebo vám začne odtekať plodová voda, vyhnite sa pohlavnému styku a čo najskôr sa poraďte s lekárom.
· Neváhajte kontaktovať svojho lekára alebo pôrodnú asistentku pre informácie a povedzte im, ak sa necítite dobre. Teraz je čas získať včasné informácie o výhodách dojčenia a metód plánovania rodičovstva pre dojčiace ženy.

Zdravé stravovanie pre vás a vaše dieťa
· Samozrejme, správna výživa je dôležitá ako pre vaše zdravie, tak aj pre rast a vývoj vášho dieťaťa. Zdravé stravovanie počas tehotenstva je rovnako dôležité ako zdravé stravovanie kedykoľvek inokedy v živote ženy. Neexistujú žiadne „magické“ potraviny, ktoré sú obzvlášť potrebné pre normálne tehotenstvo. Existuje len veľmi málo „zakázaných“ produktov. Samozrejme, mali by ste sa vyhýbať potravinám, na ktoré ste alergický; tiež sa snažte jesť čo najmenej sladkostí a mastných jedál.
· Štruktúra vašej stravy by mala pripomínať pyramídu: najširšiu časť, „základ“, tvorí chlieb, obilniny, cereálie a cestoviny. Mali by ste jesť viac týchto potravín ako ktorékoľvek iné. Ovocie a zelenina tvoria druhú najväčšiu skupinu základných potravín. Tretiu, ešte menšiu skupinu tvoria mliečne výrobky, ale aj mäso, strukoviny, vajcia a orechy. Na vrchole pyramídy sú tuky, oleje a sladkosti, ktoré sa odporúčajú jesť v minimálnych množstvách. Ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa zdravého stravovania, obráťte sa na svojho lekára.
· Tehotné ženy potrebujú viac železa a kyseliny listovej. Jedzte potraviny bohaté na železo (strukoviny, listová zelená zelenina, mlieko, vajcia, mäso, ryby, hydina) a kyselinu listovú (strukoviny, vajcia, pečeň, cvikla, kapusta, hrach, paradajky). Užívajte aj vitamíny a tablety železa, ak vám ich lekár odporučí.
· Ak nemáte veľmi dobrú chuť do jedla, jedzte malé jedlá 5-6 krát denne namiesto 3 veľkých jedál.
· Denne vypite osem pohárov tekutín, najlepšie vody. Nepite viac ako tri poháre denne nápojov obsahujúcich kofeín (čaj, káva, kola) alebo nápojov s veľkým množstvom cukru. Zvlášť sa neodporúča piť čaj a kávu s jedlom (kofeín narúša vstrebávanie železa).

Nepohodlie spojené s tehotenstvom

Tehotenstvo je obdobím fyzických a emocionálnych zmien. Počas určitých období tehotenstva mnohé ženy pociťujú určité nepohodlie. neboj sa. Toto sú normálne problémy, ktoré po narodení dieťaťa zmiznú. Najčastejšie nepríjemnosti sú:
· Časté močenie, najmä v prvých troch a posledných troch mesiacoch.
· Zvýšená únava, najmä v prvých troch mesiacoch. Doprajte si veľa odpočinku, jedzte zdravé jedlá a cvičte. To vám pomôže cítiť sa menej unavení.
· Nevoľnosť v dopoludňajších hodinách alebo v inú dennú dobu často ustúpi po prvých troch mesiacoch. Skúste skoro ráno zjesť suché sušienky alebo kúsok chleba. Vyhnite sa korenistým a tučným jedlám. Jedzte málo, ale často.
· V piatom mesiaci tehotenstva sa môže objaviť pálenie záhy. Aby ste sa tomu vyhli, nepite kávu alebo sódu s kofeínom; ihneď po jedle si neľahnite ani sa neohýbajte; spať s vankúšom pod hlavou. Ak pálenie záhy nezmizne, vyhľadajte radu od svojho lekára.
· Počas tehotenstva môžete pociťovať zápchu. Pite aspoň 8 pohárov vody a iných tekutín denne a jedzte potraviny bohaté na vlákninu, ako je zelená zelenina a otruby. Uvedený objem vody vám tiež pomôže vyhnúť sa infekciám urogenitálneho traktu.
· Môžu vám opúchať členky alebo chodidlá. Zdvihnite nohy niekoľkokrát denne; Spite na boku, aby ste znížili opuch.
· V posledných 3-4 mesiacoch tehotenstva sa môžu objaviť bolesti krížov. Noste ploché topánky a snažte sa nedvíhať ťažké predmety; Ak musíte zdvíhať závažia, ohnite kolená, nie chrbát.

Alarmové signály

Okamžite kontaktujte zdravotníckeho pracovníka, ak spozorujete niektorý z nasledujúcich príznakov:
· krvavý výtok z genitálneho traktu;
· hojný tekutý výtok z vagíny;
· neustála bolesť hlavy, rozmazané videnie s výskytom škvŕn alebo zábleskov v očiach;
· náhly opuch rúk alebo tváre;
· zvýšenie teploty na 38 °C alebo viac;
· silné svrbenie a pálenie v pošve alebo zvýšený pošvový výtok;
· pálenie a bolesť pri močení;
· silná bolesť brucha, ktorá neustupuje, ani keď si ľahnete a uvoľníte sa;
· viac ako 4-5 kontrakcií za hodinu;
· ak si poraníte brucho pri páde, autonehode alebo ak vás niekto zrazí;
· po šiestom mesiaci tehotenstva – ak vaše dieťa urobí menej ako 10 pohybov v priebehu 12 hodín.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Iba lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Interdisciplinárna odborná rada, ktorá sa konala v Petrohrade 17. júna 2017, bola venovaná vypracovaniu odporúčaní pre manažment tehotných žien s rizikom trombózy a tehotenských komplikácií na pozadí aktivácie hemostatického systému.

V štruktúre tehotenských komplikácií majú významnú úlohu komplikácie spojené s poruchami hemostatického systému, ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín: venózne tromboembolické komplikácie (VTEC) a samotné pôrodnícke komplikácie (preeklampsia, syndróm straty plodu, obmedzenie rastu plodu, odtrhnutie placenty atď.). Patogenéza tohto je založená na porušení fetoplacentárneho krvného obehu s trombózou v oblasti placentárnej mikrocirkulácie.

Farmakologická prevencia tromboembolických komplikácií počas tehotenstva

V súčasnosti sú nízkomolekulárne heparíny (LMWH) jedinou bezpečnou skupinou antikoagulancií na prevenciu a liečbu trombózy u tehotných žien. Pri absencii veľkých randomizovaných alebo komparatívnych štúdií, ktoré sa u tehotných žien veľmi ťažko uskutočňujú, možno lieky z tejto skupiny v súlade s pokynmi výrobcov použiť v prípadoch, keď očakávaný prínos prevažuje nad rizikom očakávaných komplikácií. O predpisovaní liekov (ak nie je potrebný kolegiálny posudok multidisciplinárneho tímu) rozhoduje pôrodník-gynekológ.

Medzinárodné a ruské odporúčania jasne definujú rizikové faktory VTEC a indikácie na predpisovanie profylaktického podávania LMWH (ďalej len tromboprofylaxia), ako aj taktiku liečby rozvinutých komplikácií. V súlade s týmito odporúčaniami sa rozhodnutie o predpisovaní tromboprofylaxie s použitím LMWH počas gravidity alebo po pôrode robí individuálne podľa stratifikácie pacientky podľa rizikových faktorov uvedených v tabuľke. 1, obr.

Ženy s VTEC v anamnéze (okrem žien s jednou VTEC spojenou s veľkým chirurgickým zákrokom pri absencii iných rizikových faktorov) by mali dostávať tromboprofylaxiu s LMWH počas prenatálneho obdobia.

Všetkým ženám so štyrmi alebo viacerými aktívnymi rizikovými faktormi (okrem predchádzajúcej VTEC a/alebo trombofílie) sa má LMWH predpisovať v profylaktických dávkach počas tehotenstva až do pôrodu a 6 týždňov po pôrode.

Všetkým ženám, ktoré majú tri aktívne rizikové faktory (okrem predchádzajúcej VTE a/alebo prítomnosti dedičnej trombofílie a APS), sa odporúča profylakticky užívať LMWH od 28. týždňa tehotenstva pred pôrodom a 6 týždňov po pôrode (s povinným hodnotením popôrodného rizika VTE).

Všetkým ženám s dvomi aktívnymi rizikovými faktormi (okrem predchádzajúcej VTEC a/alebo prítomnosti hereditárnej trombofílie a APS) sa odporúča užívať profylaktickú LMWH aspoň 10 dní po pôrode.

Ženám hospitalizovaným počas gravidity na gynekologických oddeleniach s nekontrolovateľným vracaním tehotných žien, ovariálnym hyperstimulačným syndrómom (OHSS) alebo s nútenou imobilizáciou sa odporúča absolvovať tromboprofylaxiu LMWH pri absencii absolútnych kontraindikácií (aktívne krvácanie).

Ženám s VTE spojenou s APS v anamnéze sa odporúča podávať tromboprofylaxiu vyššími dávkami LMWH (50 %, 75 % alebo plná terapeutická dávka) počas gravidity a 6 týždňov po pôrode alebo do prechodu na perorálnu antikoagulačnú liečbu, ak je to potrebné. Tehotné ženy s APS by mali byť liečené v spolupráci s hematológom a/alebo reumatológom so skúsenosťami v tejto oblasti.

Heterozygotné mutácie génov FV (Leiden), FII (G20210A) alebo antifosfolipidové protilátky sa považujú za slabé rizikové faktory trombózy u žien bez akýchkoľvek klinických prejavov VTE (tab. 1). Ak sú u týchto pacientok prítomné tri ďalšie rizikové faktory, má sa zvážiť prenatálna tromboprofylaxia s LMWH a pokračovať v nej aspoň 10 dní po pôrode; ak sú prítomné dva ďalšie rizikové faktory, má sa zvážiť tromboprofylaxia začínajúca v 28. týždni s LMWH a pokračujúca najmenej 10 dní po pôrode; V prítomnosti jedného ďalšieho rizikového faktora alebo asymptomatickej trombofílie sa odporúča tromboprofylaxia s LMWH počas 10 dní po pôrode.

Ženy s asymptomatickým deficitom antitrombínu, proteínu C alebo proteínu S alebo s viac ako jedným trombofilným defektom (vrátane homozygotnej mutácie faktora V Leiden, protrombínového génu alebo kombinácie heterozygotných prenášačiek týchto mutácií) by mali byť odoslané k odborníkovi (hematológ, pôrodník so skúsenosťami s manažmentom tehotných žien s patológiou hemostázy) na vyriešenie problému prenatálnej tromboprofylaxie. Pre túto kategóriu pacientov sa odporúča aj tromboprofylaxia počas 6 týždňov po narodení, a to aj pri absencii ďalších rizikových faktorov.

Antenatálna tromboprofylaxia u pacientok s predchádzajúcim VTEC, ak je to vhodné, sa má začať čo najskôr počas gravidity.

Načasovanie tromboprofylaxie v prítomnosti prechodných rizikových faktorov je určené klinickým stavom:

• pri nekontrolovateľnom vracaní u tehotných žien sa odporúča ordinovať tromboprofylaxiu s LMWH až do vymiznutia stavu;
• pri miernom OHSS sa má LMWH predchádzať v prvom trimestri gravidity;
• pri stredne ťažkom a ťažkom OHSS je potrebné vykonávať profylaxiu LMWH 3 mesiace po vymiznutí syndrómu;
• V prípade gravidity s použitím in vitro fertilizácie (IVF) a prítomnosti troch ďalších rizikových faktorov je potrebné vykonať tromboprofylaxiu LMWH od prvého trimestra gravidity.

Farmakologická prevencia tromboembolických komplikácií po pôrode

U žien s dvomi alebo viacerými stabilnými rizikovými faktormi uvedenými v tabuľke. 1, LMWH treba zvážiť 10 dní po pôrode v profylaktických dávkach primeraných ich telesnej hmotnosti.

Všetky ženy podstupujúce núdzový cisársky rez by mali dostať tromboprofylaxiu s LMWH počas 10 dní po pôrode. U žien podstupujúcich elektívny cisársky rez sa má zvážiť tromboprofylaxia s LMWH počas 10 dní po pôrode, ak sú prítomné ďalšie rizikové faktory (tabuľka 1).

U všetkých žien s obezitou III. stupňa (BMI 40 kg/m2 alebo viac) sa má zvážiť profylaktické použitie LMWH počas 10 dní po narodení v dávkach primeraných ich telesnej hmotnosti.

Prvá tromboprofylaktická dávka LMWH, ak je to vhodné, sa má podať po pôrode počas prvých 24 hodín, ale nie skôr ako 6 hodín po spontánnom pôrode a nie skôr ako 8-12 hodín po cisárskom reze, za predpokladu spoľahlivej hemostázy.

U žien s trombózou, trombofíliou a/alebo VTEC v rodinnej anamnéze má tromboprofylaxia pokračovať počas 6 týždňov; u žien po cisárskom reze, s obezitou alebo so súčasnou somatickou patológiou, ako aj pri predĺžení hospitalizácie na viac ako 3 dni musí tromboprofylaxia pokračovať 10 dní.

U žien s ďalšími pretrvávajúcimi (viac ako 10 dní po pôrode) rizikovými faktormi, ako je predĺžená hospitalizácia, infekcia rany alebo popôrodná operácia, sa má tromboprofylaxia predĺžiť na 6 týždňov alebo do vymiznutia ďalších rizikových faktorov.

Regionálne analgetické metódy by sa nemali používať, ak je to možné, najmenej 12 hodín po podaní profylaktickej dávky LMWH a 24 hodín po podaní terapeutickej dávky LMWH.

LMWH sa nemá podávať do 4 hodín po spinálnej anestézii alebo po odstránení epidurálneho katétra. Epidurálny katéter sa nemá odstrániť 12 hodín po poslednej injekcii LMWH.

Indikácie na vyšetrenie trombofílie z hľadiska prevencie VTEC

V súčasnosti sú indikácie na testovanie trombofílie výrazne obmedzené; mala by sa vykonať len vtedy, ak výsledky ovplyvnia manažment pacienta. Vyšetrenie sa má vykonať pred tehotenstvom, pretože tehotenstvo môže ovplyvniť výsledky testov.

Žena s niekoľkými príbuznými, ktorí mali trombózu, by mala byť považovaná za ženu s nedostatkom antitrombínu a jeho identifikácia môže ovplyvniť rozhodnutia o profylaxii.

Ženy s nevyprovokovanou VTEC by mali byť vyšetrené na antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulant, antikardiolipín IgG/IgM a β2-glykoproteín IgG/IgM protilátky), aby sa vylúčila APS.

Nevyprovokovaná trombóza alebo trombóza spojená s užívaním estrogénov alebo tehotenstvom v anamnéze je indikáciou na profylaxiu. V tomto prípade nebude mať testovanie na trombofíliu žiadny ďalší prínos.

Taktika prevencie VTEC môže byť ovplyvnená detekciou určitých typov trombofílie počas tehotenstva: ak sa zistí deficit antitrombínu alebo APS, zmení sa dávka liekov používaných na tromboprofylaxiu, čo určuje realizovateľnosť tohto vyšetrenia.

Prevencia pôrodníckych komplikácií spojených s patológiou hemostatického systému (trombofilné riziko)

Vzhľadom na to, že fyziologická hyperkoagulácia v tehotenstve prispieva k patologickej tvorbe trombov (klinické prejavy sklonu k trombóze), vrátane porúch mikrocirkulácie vo fetoplacentárnom komplexe, je u každej ženy potrebné posúdenie rizika nielen trombotických, ale aj pôrodníckych komplikácií. vo fáze plánovania a počas tehotenstva.

Kritériá hodnotenia rizík a taktiky na predchádzanie pôrodníckym komplikáciám spojeným s aktiváciou hemostatického systému neboli doteraz úplne stanovené. V odborných komunitách pôrodníkov-gynekológov, hematológov-hemostasiológov, anesteziológov-resuscitátorov, špecialistov na technológie asistovanej reprodukcie pokračujú diskusie a vyjadrujú sa názory od úplného odmietnutia profylaktického užívania LMWH až po ich nerozlišujúce použitie takmer u všetkých tehotných žien.

Na základe rozsiahlych skúseností rôznych škôl v Petrohrade (pôrodníci-gynekológovia, hematológovia, špecialisti laboratórnej diagnostiky, patofyziológovia), s prihliadnutím na potrebu vyvinúť jednotné prístupy a stratégie na zabezpečenie kontinuity manažmentu žien s komplikáciami alebo vysokým rizikom tehotenské komplikácie, skupina odborníkov v dôsledku aktívnej diskusie a zvažovania rôznych uhlov pohľadu dospela k nasledujúcim záverom.

Anamnestické údaje, vrátane pôrodníckej, somatickej a rodinnej anamnézy ženy, vedú k hodnoteniu rizika pôrodníckych komplikácií spojených s patológiou hemostázy a mali by byť stratifikované opakovane pre každú ženu v rovnakom čase a dokonca v predstihu v porovnaní s koagulogramové skríningové testy vrátane stanovenia koncentrácie D-dimérov .

Zaťažená osobná pôrodnícka anamnéza zahŕňa:

1) syndróm straty plodu:

• jeden alebo viac prípadov spontánneho prerušenia tehotenstva v období dlhšom ako 10 týždňov (s výnimkou anatomických, genetických a hormonálnych príčin potratu);
• mŕtve narodenie morfologicky normálneho plodu;
• neonatálna smrť ako komplikácia predčasného pôrodu, preeklampsia (ťažká gestóza) a/alebo nedostatočnosť placenty potvrdená histologickým vyšetrením;
• tri alebo viac prípadov spontánneho prerušenia tehotenstva do 10 týždňov, s výnimkou anatomických, genetických a hormonálnych príčin potratu;

2) preeklampsia (ťažká gestóza)/HELLP syndróm, predčasné odtrhnutie placenty;
3) oneskorený vývoj plodu;
4) tri alebo viac zlyhaní ART (okrem umelého oplodnenia v dôsledku neplodnosti mužského faktora).

Pri posudzovaní rizika pôrodných komplikácií je vhodné vziať do úvahy aj:

1) zaťažená rodinná pôrodnícka anamnéza: opakujúci sa potrat, mŕtve narodenie alebo ťažká gestóza u príbuzných);
2) zaťažená osobná trombotická anamnéza: trombóza rôznych lokalizácií, mŕtvice, prechodné ischemické ataky, infarkty;
3) zaťažená rodinná trombotická anamnéza: trombóza rôznej lokalizácie, cievne mozgové príhody, infarkty u prvostupňových príbuzných do 50 rokov;
4) zaťažená osobná anamnéza: pľúcne a srdcové choroby, systémové autoimunitné ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), rakovina, arteriálna hypertenzia, kŕčové žily (segmentové kŕčové žily), obezita (BMI > 30 kg/m2), zápalové ochorenia čriev , nefrotický syndróm, diabetes mellitus 1. typu, kosáčikovitá anémia, fajčenie, užívanie intravenóznych liekov;
5) vek tehotnej ženy je nad 35 rokov.

Stratifikácia rizík tehotenských komplikácií spojených s patológiou hemostázy by sa mala vykonať, ak je to možné, pred nástupom tehotenstva, v čase zistenia intrauterinného tehotenstva alebo registrácie a potom opakovane v závislosti od priebehu tehotenstva.

Pôrodnícke rizikové faktory pre gestačné komplikácie vznikajúce počas tohto tehotenstva zahŕňajú:

1) viacnásobné tehotenstvo;
2) použitie ART (indukcia ovulácie, IVF);
3) OHSS;
4) závažná toxikóza prvej polovice tehotenstva.

Genetická analýza trombofílie, stanovenie hladiny homocysteínu a antifosfolipidových protilátok sú hlavnými laboratórnymi testami pri hodnotení rizika straty tehotenstva a vzniku pôrodníckych komplikácií.

Dedičné trombofílie, vrátane deficitu antitrombínu, proteínu C, proteínu S, mutácie génu pre krvný koagulačný faktor V (Leidenská mutácia) a mutácie protrombínového génu G20210A, sú nepochybnými rizikovými faktormi pre pôrodnícke komplikácie súvisiace s placentou v dôsledku mikrotrombózy a poruchy fetoplacentárnej obehu. Polymorfizmy ostatných zložiek hemostatického systému sú v populácii rozšírené, ich klinický význam pri vzniku trombóz a pôrodníckych komplikácií nebol dokázaný.

Prenos antifosfolipidových protilátok môže byť významný pre rozvoj komplikácií tehotenstva. Hlavným kritériom protilátky na diagnostiku APS v súlade s medzinárodnými odporúčaniami sú lupus antikoagulant, antikardiolipínové protilátky a protilátky proti β2-glykoproteínu I (trieda IgG a IgM). Dodatočné testovanie iných protilátok (na anexín V, protrombín, fosfatidylserín, fosfatidylinozitol, kyselinu fosfatidylovú, dvojvláknovú DNA, antinukleárny faktor atď.) však môže byť užitočné u žien s anamnézou pôrodníckych komplikácií, ale bez jasných klinických alebo laboratórnych kritériá pre klasické AFS. O hodnotení ich prítomnosti a klinických záveroch, vrátane predpisu antikoagulačnej ochrany, však možno diskutovať len v spojení s anamnestickými údajmi a údajmi o priebehu aktuálnej gravidity za účasti multidisciplinárneho tímu.

Výsledok komplexného zhodnotenia anamnestických, klinických a laboratórnych údajov môže byť podkladom pre použitie liekov u tehotných žien, ktoré znižujú trombotický potenciál v vaskulárno-doštičkových a plazmatických hladinách.

LMWH sú liekmi voľby na prevenciu komplikácií sprostredkovaných placentou u tehotných žien.

Pacientky so známou dedičnou trombofíliou a pôrodníckymi rizikovými faktormi vznikajúcimi počas tohto tehotenstva by mali zvážiť predpisovanie LMWH v profylaktických dávkach v prenatálnom období.

Ak sa vyskytne kombinácia zaťaženej pôrodníckej anamnézy, somatickej anamnézy a/alebo veku nad 35 rokov, zvážte predpisovanie antiagregačných látok (nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej – 50 – 100 mg denne) a/alebo profylaktických dávok LMWH. Rozhodnutie sa prijíma v rámci multidisciplinárneho tímu.

V prípade potvrdenej APS (tabuľka 2), bez anamnézy trombózy, sa v štádiu plánovania odporúčajú nízke dávky aspirínu (50-100 mg/deň) s pridaním LMWH v profylaktickej dávke od momentu vnútromaternicovej gravidity. potvrdil.

V prípade neúplných klinických a laboratórnych kritérií pre APS a komplikovanej pôrodníckej anamnézy sa bez ohľadu na prítomnosť ďalších rizikových faktorov odporúčajú nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej (50 – 100 mg/deň) v štádiu plánovania alebo profylaktické dávky LMWH od okamihu potvrdenia vnútromaternicového tehotenstva. Rozhodnutie sa prijíma v rámci multidisciplinárneho tímu.

Ďalšie laboratórne testy hodnotiace rozsah hyperkoagulačných porúch, ako je test tvorby trombínu, trombodynamika, tromboelastografia/metria, sa majú u tehotných žien hodnotiť opatrne. V súčasnosti nie je dostatok údajov na zavedenie týchto testov do rozšírenej klinickej praxe alebo na prijímanie klinických rozhodnutí na základe ich výsledkov u konkrétneho pacienta.

Včasná korekcia porúch v hemostatickom systéme, vykonaná s prihliadnutím na všetky klinické a laboratórne údaje, môže výrazne znížiť riziko komplikácií pre matku a plod.

Literatúra

1. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. a kol. Vyhlásenie medzinárodného konsenzu o dátume klasifikačných kritérií pre jednoznačný antifosfolipidový syndróm (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4:295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. Ako diagnostikujeme antifosfolipidový syndróm // Krv. 2009; 113:985.
3. Bertolaccini M.L., Gomez S., Pareja J.F. a kol. Testy antifosfolipidových protilátok: šírenie siete // Ann Rheum Dis. 2005; 64:1639.
4. Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. Zníženie rizika venózneho tromboembolizmu počas tehotenstva a šestonedelia. Usmernenie zeleného vrchu č. 37 a. Londýn: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37 a.pdf. Posledný prístup: 11.10.2016.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Mutácia faktora V Leiden a komplikácie súvisiace s tehotenstvom // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.
6. Said J.M., Higgins J.R., Moses E.K. a kol. Zdedené polymorfizmy trombofílie a výsledky tehotenstva u nulipárnych žien // Obstet Gynecol. 2010; 115:5.
7. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. a kol. Spojenie mutácie génu faktora V a protrombínu a komplikácií tehotenstva sprostredkovaných placentou: systematický prehľad a metaanalýza prospektívnych kohortových štúdií // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
8. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. a kol. Mutácia protrombínového génu G20210 A a pôrodnícke komplikácie // Obstet Gynecol. 2010; 115:14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Prekoncepcia venózneho tromboembolizmu a komplikácií tehotenstva sprostredkovaných placentou // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparín zabraňuje strate plodu vyvolanej antifosfolipidovými protilátkami inhibíciou aktivácie komplementu // Nature Medicine. 2004; zväzok 10, 11; 1222-1226.
11. Nelson S. M., Greer I. A. Potenciálna úloha heparínu pri asistovanej koncepcii // Human Reproduction Update, 2008; Vol. 14, č. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D'Angeloc A., Maugeri N. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zabraňujú indukcii autofágie aktivovaných neutrofilov a tvorbe extracelulárnych pascí neutrofilov // Pharmacol Res. 2017; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Shamer E. a kol. Mikrovezikuly tehotných žien užívajúcich heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou zlepšujú funkciu trofoblastu // Thromb Res. 2016; 137, 141-147.
14. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. a kol. Pôrodnícke komplikácie a venózny tromboembolizmus súvisiaci s tehotenstvom: Vplyv nízkomolekulárneho heparínu na ich prevenciu u nosičov mutácie faktora V Leiden alebo protrombínu G20210 A // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (marec), s. 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. a kol. Porovnávací výskyt výsledkov tehotenstva u žien pozitívnych na trombofíliu z pozorovacej štúdie NOH-APS // Krv. 2014; 123: 414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y. a kol. Vrhanie svetla na zdedené trombofílie. Vplyv na tehotenstvo // J Perinat Neonat Nurs. 2016, marec, roč. 30, č. 1, 36-44.
17. Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. a kol. VTE, trombofília, antitrombotická liečba a tehotenstvo: Antitrombotická terapia a prevencia trombózy, 9. vydanie: Pokyny klinickej praxe American College of Chest Physicians založené na dôkazoch // Hrudník. 2012; 141:e691S.
18. Výbor pre praktické bulletiny – pôrodníctvo, Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. Cvičný bulletin č. 132: Antifosfolipidový syndróm // Obstet Gynecol. 2012; 120:1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Opakovaná strata tehotenstva s antifosfolipidovou protilátkou: systematický prehľad terapeutických štúdií // Obstet Gynecol. 2002; 99:135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Liečba tehotných pacientok s antifosfolipidovým syndrómom // Lupus. 2003; 12:524.
21. Derksen R.H., Khamashta M.A., pobočka D.W. Manažment pôrodníckeho antifosfolipidového syndrómu // Arthritis Rheum. 2004; 50:1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Antifosfolipidové protilátky a reprodukcia: syndróm antifosfolipidových protilátok // Am J Reprod Immunol. 1999; 41:133.
23. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. a kol. Aspirín moduluje produkciu interleukínu-3: ďalšie vysvetlenie preventívnych účinkov aspirínu pri syndróme antifosfolipidových protilátok // J Rheumatol. 1995; 22:1086.
24. Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu 56. výročné zasadnutie. 21. - 26. október 2000. San Diego, Kalifornia, USA. Abstrakty // Fertil Steril. 2000; 74:S1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Návod na hodnotenie a liečbu dedičnej a získanej trombofílie // J Thromb Trombolysis. 2016; 41: 154-164.
26. Ruské klinické usmernenia (protokol). Prevencia venóznych troboembolických komplikácií v pôrodníctve a gynekológii. 2014, 10.

Venózne tromboembolické komplikácie- hlboká žilová trombóza (DVT), trombóza povrchových žíl (SVT) a pľúcna embólia (PE).
Trombofília- stav charakterizovaný sklonom k ​​patologickej tvorbe trombov v krvných cievach rôznych miest (hlavne v žilách) v dôsledku porúch zloženia a vlastností krvi.
Dedičná trombofília- nedostatok prirodzených antikoagulancií - antitrombínu, proteínu C, proteínu S, mutácia génu pre krvný koagulačný faktor V (Leidenská mutácia) a mutácia protrombínového génu G20210A. Stav antikoagulačného systému sa hodnotí podľa ich funkčnej aktivity v rámci koagulogramovej štúdie; výsledok je uvedený v %. Mutácie v génoch pre koagulačné faktory V a II sa zisťujú pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR diagnostika). Homozygotné prenášanie patologickej alely je extrémne zriedkavé a je prísnym rizikovým faktorom trombózy (zvýšenie rizika zo 7 na 80-krát). Heterozygotná preprava je slabým rizikovým faktorom (3,5-6 krát). Žiadna z dedičných trombofílií neovplyvňuje výskyt relapsov, s výnimkou nedostatku antitrombínu, a potom v slabej miere (zvýšené riziko 2,6-krát) (2016).
Antifosfolipidový syndróm (APS)- získaná forma trombofílie, čo je autoimunitné multisystémové ochorenie s okluzívnym poškodením ciev (tepny a žily) v dôsledku tvorby protilátok proti proteínovo-fosfolipidovým komplexom cytoplazmatických membrán. Diagnóza APS sa robí v súlade s medzinárodnými kritériami prijatými v Sydney v roku 2005: prítomnosť klinických príznakov (venózna alebo arteriálna trombóza a strata plodu, klasifikovaná podľa gestačného veku) a laboratórnych príznakov (pretrvávajúci lupus antikoagulant a/alebo pretrvávajúce protilátky proti kardiolipín IgG/IgM a/alebo β2p glykoproteín IgG/IgM v strednom/vysokom titri) (tabuľka 2). Iné formy antifosfolipidových protilátok (protilátky proti anexínu V, protrombínu, fosfotidylserínu a pod.) nie sú základom pre diagnózu antifosfolipidového syndrómu, ale sú považované za rizikový faktor komplikácií tehotenstva.
Hyperhomocysteinémia- zmiešaná (dedičná a získaná) forma trombofílie, ktorá sa vyznačuje zvýšením hladiny homocysteínu v krvi nad 15 µmol/l a je slabo spojená s venóznou a arteriálnou trombózou. Stredné a vysoké koncentrácie homocysteínu (31-100 µmol/l a > 100 µmol/l) sú závažnejšími rizikovými faktormi, najmä v kombinácii s fajčením.

M. A. Repina*,
L. P. Papayan**, Doktor lekárskych vied, profesor
T. V. Vavilová***,Doktor lekárskych vied, profesor
I. E. Zazerskaya***, Doktor lekárskych vied
M. S. Zainulina****, Doktor lekárskych vied, profesor
T. M. Korzo*,Kandidát lekárskych vied
S. A. Bobrov*, 1Kandidát lekárskych vied
E. A. Kornyushina*****,Kandidát lekárskych vied

* Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia Severozápadnej štátnej lekárskej univerzity pomenovaná po. I. I. Mechnikova Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Saint Petersburg
** Federálna štátna rozpočtová inštitúcia RosNIIGT FMBA Ruska, Saint Petersburg
*** Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Northwestern Federal Medical Research Center pomenovaná po. V. A. Almazova Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Saint Petersburg
**** Štátna rozpočtová zdravotná starostlivosť v Petrohrade Porodnica č. 6 pomenovaná po. Prednášal prof. V. F. Snegireva, Saint Petersburg
***** Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Vedecký výskumný ústav Agir pomenovaný po. D. O. Otta, Saint Petersburg

Interdisciplinárna odborná rada pre vypracovanie odporúčaní (protokolu) „Manažment tehotných žien s rizikom trombózy a komplikácií tehotenstva na pozadí aktivácie hemostatického systému“ / M. A. Repina, L. P. Papayan, T. V. Vavilova, I. E. Zazerskaya, M. S. Zainulina, T. M. Korzo, S. A. Bobrov, E. A. Kornyushina.

Pre citáciu: Ošetrujúci lekár č.11/2017; Čísla strán vydania: 57-64
Tagy: tehotné ženy, trombofília, antifosfolipidový syndróm, hyperhomocysteinémia

Systém prenatálneho dohľadu v Európe sa vyvinul na začiatku 20. storočia. Jeho hlavným cieľom bolo znížiť vysokú úroveň úmrtnosti matiek. A bolo to veľmi logické, pretože tehotná žena je pod dohľadom odborníka oveľa dlhšie ako pri pôrode, čím je viac možností predchádzať rôznym komplikáciám tehotenstva. Tieto očakávania sa však ani zďaleka nenaplnili. Predpôrodná starostlivosť ovplyvňuje mieru úmrtnosti matiek len z jednej príčiny – eklampsie. Neefektívne Ukázalo sa, že: rozdelenie žien do rizikových skupín (na základe formálneho bodovania každý trimester), prísna kontrola hmotnosti tehotnej ženy (váženie pri každom stretnutí), rutinná pelviometria atď. Niektoré opatrenia sa ukázali ako veľmi nákladné a tiež nepriniesli očakávané výsledky, napríklad rutinné užívanie doplnkov železa na predpis na zníženie množstva anémie počas tehotenstva a po pôrode + rutinný skríning pohlavne prenosných chorôb. Efektívne sa ukázalo byť: vývoj klinických protokolov pre manažment pôrodných komplikácií, poradenstvo tehotným ženám a ich rodinám o núdzových situáciách, rozdelenie tokov na poskytovanie pomoci najškolenejšiemu personálu v najvhodnejších podmienkach (regionalizácia starostlivosti).

Napriek tomu sa u nás proces nosenia dieťaťa čoraz viac mení na nekonečnú sériu návštev predpôrodných poradní, opakovaných návštev u špecializovaných odborníkov v tehotenstve, podstupovania početných testov a niekoľkonásobného absolvovania niektorých typov vyšetrení. Zároveň ani takto posilnená verzia predpôrodnej starostlivosti nemá vplyv na výsledok, teda zachovanie zdravia matky a dieťaťa, alebo má veľmi malý rozsah. Štúdie uskutočnené z iniciatívy WHO v 4 krajinách s rôznymi systémami starostlivosti o tehotné ženy (vrátane Kuby, ktorej medicína je veľmi podobná ruskej) a ktorých sa zúčastnilo viac ako 50 000 účastníkov, dokázali, že v záujme zníženia počtu komplikácií matka a 4 predpôrodné návštevy sú dostatočné pre plod. Okrem toho bola po obdržaní výsledkov niekoľkých RCT spochybnená aj vhodnosť monitorovania žien s nekomplikovaným tehotenstvom pôrodníkom-gynekológom. Pri neustálom nedostatku času čelí špecialista ťažkej voľbe: venovať menej času pacientom s normálnym tehotenstvom, aby sa mohol sústrediť na pomoc ženám s komplikáciami, alebo tráviť väčšinu času pozorovaním fyziologického procesu, ale rýchlo strácať jeho kvalifikáciu. Pôrodné asistentky a všeobecní lekári sa však spočiatku zameriavajú na poskytovanie starostlivosti o bežné tehotenstvá, ktorá pravdepodobne lepšie vyhovuje potrebám žien a ich rodín. Vo väčšine rozvinutých krajín, kde pôrodné asistentky poskytujú primárnu starostlivosť pri pôrode, je miera materskej, perinatálnej a ranej detskej chorobnosti a úmrtnosti najnižšia.

Samozrejme, je nepravdepodobné, že 4 návštevy počas tehotenstva budú vyhovovať väčšine žien. Štyri návštevy sú minimum, ktoré zabezpečuje kvalitu, teda dobré výsledky pri minimálnych nákladoch. Ale aj 7-10 návštev v prenatálnej poradni by sa malo zmeniť v prvom rade kvalitatívne. Hlavnou úlohou personálu poskytujúceho pomoc v predpôrodnom období by mala byť maximálna možná psychologická podpora rodiny a kvalitné poradenstvo vo všetkých otázkach, ktoré zaujímajú predovšetkým samotnú ženu. Okrem toho je dôležitá príprava na pôrod, kŕmenie a starostlivosť o dieťa. Tento protokol je moderným pohľadom na predpôrodnú starostlivosť, pokusom o prehodnotenie postoja lekárov k mnohým rutinným postupom, ktoré nemajú dôkaz o ich účinnosti, a plánovaním pozorovania a školenia s prihliadnutím na záujmy spotrebiteľa, t. tehotná žena a jej rodina.

Vyvinuté v rámci projektu „Matka a dieťa“ Tu nájdete aktuálne informácie o manažmente tehotenstva (mnohé štandardné postupy sa ukázali ako neúčinné), ako aj nový pohľad lekárskej vedy na „tehotné“. životný štýl.

Vysokorizikové tehotenstvo je tehotenstvo, ktoré si v budúcnosti pravdepodobne vyžiada alebo už vyžadovalo zásah špecialistu. Preto sa navrhuje, aby sa všetky ostatné tehotenstvá klasifikovali ako nízkorizikové, normálne alebo nekomplikované.

Všetky tehotné ženy by mali mať prístup k prenatálnej starostlivosti, právo vybrať si inštitúciu a zdravotníckeho pracovníka poskytujúceho starostlivosť.

Všetky tehotné ženy by mali dostať úplné informácie v jazyku, ktorému rozumejú, o účeloch a možných výsledkoch akýchkoľvek skríningových testov, akýchkoľvek typoch liečby a liekoch predpísaných počas tehotenstva, a to aj na preventívne účely.

Všetky tehotné ženy majú právo odmietnuť akýkoľvek výskum alebo ho na chvíľu odložiť. Indikácie na ich použitie musia byť pacientom úplne jasné.

Starostlivosť o tehotenstvo môže vykonávať pôrodník-gynekológ alebo vyškolená pôrodná asistentka(1b)v mestskej prenatálnej klinike alebo v zdravotníckom zariadení akejkoľvek inej formy vlastníctva, ktorá má príslušnú licenciu.

Počet a frekvencia návštev je daná potrebami samotnej ženy alebo priebehom aktuálneho tehotenstva(2a), ale nie menej ako 4 (1b). Trvanie každej návštevy je tiež určené prianím pacienta; zároveň musí byť trvanie prvej návštevy, ako aj vystúpenia venované diskusii o výsledkoch vyšetrenia, samozrejme dlhšie ako bežné, bežné.

Posúdenie rizík

Rozdelenie tehotných žien do nízko a vysokorizikových skupín je nevyhnutné na poskytnutie včasnej a primeranej starostlivosti najmä ženám s vysokým rizikom. O žiadnom tehotenstve nemožno povedať, že nie je pravdepodobnosť výskytu určitých komplikácií. Vždy existuje možnosť, že sa proces zmení k horšiemu. Na tehotenstvo sa však netreba pozerať pesimisticky. Tehotenstvo by sa malo vždy na začiatku považovať za normálne (fyziologické), ale zdravotnícki pracovníci by mali byť ostražití pri príznakoch existujúceho alebo hroziaceho nebezpečenstva. Preto by v súčasnosti mali byť základné princípy perinatálnej starostlivosti:

pozorný prístup ku všetkým ženám;

protokoly individuálnej starostlivosti;

prehodnocovanie stavu matky a plodu pri každej návšteve.

Formalizované hodnotenie perinatálneho rizika založené na skórovaní (najmä sumárom týchto skóre podľa trimestra) pre určité rizikové faktory by sa už nemalo používať, pretože príliš často vedie k zbytočným intervenciám bez zmeny perinatálnych výsledkov.

Namiesto toho sa navrhuje ísťod starostlivosti zameranej na riziko k starostlivosti zameranej na problém.

životný štýl

Práca počas tehotenstva

nie je opodstatnené odporúčať prerušenie práce počas nekomplikovaného tehotenstva(3b), ale je potrebné vylúčiť ťažkú ​​fyzickú aktivitu, ako je nosenie ťažkých predmetov a kontakt s agresívnymi kvapalinami a plynmi;

pri prvej návšteve je potrebné poskytnúť všetky dostupné zákonné informácie o dávkach, právach, dávkach pre všetky tehotné ženy, ako s trvalým pracoviskom, tak aj ženy v domácnosti a ich rodiny(4) ;

je potrebné vysvetliť význam a súčasti rodného listu, načasovanie jeho vydania;

po potvrdení o tehotenstve vydať potvrdenie na predloženie v mieste výkonu práce alebo štúdia o zmene pracovného režimu alebo jeho charakteru - vylúčenie nočných alebo dlhých zmien, preradenie na ľahkú prácu;

Počas pozorovania vopred prediskutujte otázky vydávania práceneschopnosti, podmienok.

Hodiny telesnej a športovej výchovy

nie je dôvod obmedzovať fyzickú aktivitu a šport počas nekomplikovaného tehotenstva(1b);

je potrebné upozorniť tehotnú ženu na potenciálne nebezpečenstvo niektorých športov, napríklad všetkých druhov bojových umení, lyžovanie, parašutizmus, motoristické športy, potápanie a pod., pretože predstavujú vysoké riziko poranenia brucha a môžu spôsobiť

poškodenie plodu.

Sexuálny život

neexistujú žiadne dôvody na obmedzenie sexuálneho života počas fyziologického priebehu tehotenstva(3a).

Fajčenie

mali by sa poskytnúť informácie o súvislosti medzi fajčením počas tehotenstva a rizikom nízkej pôrodnej hmotnosti a predčasného pôrodu(1a);

organizovať prácu na zastavenie alebo aspoň zníženie spotreby cigariet, čo môže zahŕňať individuálne poradenstvo alebo skupinové hodiny, distribúciu odbornej literatúry alebo filmov.

Na podporu nebezpečenstva fajčenia je potrebná vládna politika. Najväčší úspech dosahujú špeciálne programy na zníženie prevalencie fajčenia. Najaktívnejšími účastníkmi tejto politiky by mali byť lekári a pôrodné asistentky, ktoré sa starajú o tehotné ženy.

Alkohol

negatívny vplyv alkoholu na plod je dokázaný v množstve presahujúcom 1 štandardnú dávku (15 ml čistého alkoholu denne, resp. do 30 ml silných alkoholických nápojov, prípadne malý pohár nealkoholického vína, alebo cca 300 ml ľahkého pivo);

Je potrebné presvedčiť pacientku, aby počas tehotenstva úplne prestala piť alkohol alebo neužívala viac ako 1 štandardnú dávku alkoholu raz alebo dvakrát týždenne.

Drogy

je dokázané, že akékoľvek lieky majú negatívny vplyv na plod;

je potrebné presvedčiť pacienta, aby úplne prestal užívať drogy;

ponúkať špecializovanú lekársku starostlivosť.

O tehotné ženy, ktoré fajčia, berú drogy alebo pijú alkohol, by sa mali špecialisti na predpôrodnú starostlivosť najviac starať. Na pomoc tejto kategórii pacientov je potrebné využiť všetky dostupné prostriedky.

Vzduchvýlety

Je potrebné upozorniť, že dlhé lety sú nebezpečné z dôvodu rozvoja žilovej trombózy, na prevenciu ktorej sa odporúča počas letu používať kompresívne pančuchy alebo bandáže(3a);

neboli zaznamenané žiadne iné účinky na tehotenstvo;

Väčšina leteckých spoločností má obmedzenia v závislosti od štádia tehotenstva (najčastejšie nesmú lietať po 34-36 týždňoch).

Cestovanie autom

je potrebné pripomenúť povinné používanie bezpečnostných pásov a samotný pás by mal byť umiestnený pod alebo nad žalúdkom (v ideálnom prípade by sa mali používať špeciálne zariadenia s dvoma pásmi)(3a).

Turistické cestovanie

Tehotným ženám je potrebné pripomenúť, že pri cestovaní do zahraničia je dôležité zaobstarať si vhodné poistenie a mať uzatvorené povinné zdravotné poistenie pre všetky cesty v rámci Ruska;

Navrhnite predbežnú konzultáciu so svojím špecialistom, pôrodnou asistentkou alebo poskytovateľom starostlivosti o tehotenstvo.

Výživa pre tehotnú ženu

Tehotenstvo nevyžaduje zmeny v stravovaní

Zásady zdravého stravovania

je potrebné konzumovať rôzne potraviny, z ktorých väčšina by mala byť skôr produktmi rastlinného ako živočíšneho pôvodu;

chlieb, múčne výrobky, obilniny, zemiaky by sa mali konzumovať niekoľkokrát denne;

jesť zeleninu a ovocie niekoľkokrát denne, najlepšie čerstvé a vypestované v oblasti, kde žijete;

kontrolovať príjem tuku z potravy (nie viac ako 30% denných kalórií);

nahradiť živočíšny tuk rastlinným;

nahradiť tučné mäso a mäsové výrobky strukovinami, obilninami, rybami, hydinou a chudým mäsom;

konzumovať mlieko a mliečne výrobky (kefír, jogurt, jogurt, syr) s nízkym obsahom tuku;

Vyberte si potraviny s nízkym obsahom cukru a konzumujte cukor s mierou, obmedzte množstvo cukru a sladených nápojov;

Vyhnite sa nadmernému príjmu soli, ale nie je potrebné obmedzovať množstvo soli. Na jednej strane by celkové množstvo soli v potravinách nemalo presiahnuť jednu čajovú lyžičku (6 g denne), na druhej strane úroveň príjmu soli treba považovať za vec individuálnej preferencie. Odporúča sa, najmä v oblastiach s nedostatkom jódu, konzumovať jódovanú soľ;

príprava jedla musí zabezpečiť bezpečnosť. Varenie v pare, mikrovlnná rúra, pečenie alebo varenie potravín pomôže znížiť množstvo tuku, oleja, soli a cukru použitého v procese varenia.

Vitamíny a mikroelementy

Pridávanie umelých vitamínov do stravy počas tehotenstva je mimoriadne zriedkavé. Len pri extrémne zlej výžive, ako aj v regiónoch, kde obyvateľstvo hladuje, sa užívanie vitamínov osvedčilo.

rutinné užívanie kyseliny listovej v dávke 400 mcg denne v období pred počatím a v prvých 12 týždňoch tehotenstva výrazne znižuje riziko vzniku defektov neurálnej trubice u plodu (anencefália, spina bifida); Všetkým ženám treba odporučiť, aby užívali kyselinu listovú(1a);

neexistuje žiadny základ pre rutinné používanie folátov na prevenciu anémie;

Rutinné užívanie doplnkov železa nie je indikované z dôvodu nedostatočného účinku na perinatálne výsledky. Doplnky železa znižujú výskyt anémie s hladinami Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

Denná dávka vitamínu A vyššia ako 700 mcg môže mať teratogénny účinok, preto sa treba vyhnúť rutinnej suplementácii vitamínu A(4) . Okrem toho by tehotná žena mala mať informácie o produktoch obsahujúcich vysoké koncentrácie vitamínu A, ako je pečeň alebo výrobky z nej;

dodatočné podávanie jódu je indikované v regiónoch s vysokým výskytom endemického kretinizmu.

Byliny, bylinné tinktúry a nálevy sú tiež lieky a nemali by sa užívať bez lekárskeho predpisu. Bezpečnosť takýchto liekov pre nenarodené dieťa a pre zdravie samotnej tehotnej ženy nie je známa.

Lieky

Počas tehotenstva sa odporúča vylúčiť užívanie akýchkoľvek liekov, s výnimkou prípadov, ktoré sú nebezpečné pre život a zdravie pacienta.

každý lekár, keď predpisuje liečbu žene v reprodukčnom veku, by mal myslieť na možné tehotenstvo;

prakticky žiadne z liečiv nemožno klasifikovať ako teratogénne alebo neteratogénne bez analýzy dávkovania, dĺžky užívania, gestačného veku;

veľmi málo liekov bolo testovaných na bezpečnosť ich používania počas tehotenstva, to znamená, že ich možno považovať za úplne bezpečné;

najnebezpečnejšími obdobiami pre účinok liekov na plod sú 15. – 56. deň po počatí, s výnimkou antihypertenzív zo skupiny inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (napríklad kapoten, hoptén, renitek) a antagonistov receptora AT II.

(napríklad losartan, eprosartan), ktorých použitie v druhom a treťom trimestri môže viesť k oligohydramniónu v dôsledku porúch vo vývoji a fungovaní obličiek plodu;

Počas tehotenstva je vhodné predpísať už osvedčené lieky a pokúsiť sa vylúčiť použitie nových, ktoré sa práve objavili na farmaceutickom trhu;

je žiaduce použiť minimálne účinné dávky v čo najkratšom čase;

v prítomnosti chronických extragenitálnych ochorení u tehotnej ženy je potrebné predpísať liečbu (výber lieku, dávku, frekvenciu podávania, trvanie kurzu) spolu s príslušným odborníkom.

Zdravotníci by mali jasne rozumieť fyzickým a psychickým zmenám v tele nastávajúcich rodičov a štádiám vývoja plodu, aby im v prípade potreby poskytli správne informácie a rady (pozri prílohy).

Nepohodlie počas tehotenstva

Tehotenstvo nie je choroba. Samozrejme, ak súhlasíme s týmto tvrdením, musíme predsa priznať, že symptómov, ktoré by v inej situácii, u netehotnej ženy, mohli byť zamenené za prejav choroby, je pomerne veľa. Tieto stavy samy osebe nie sú nebezpečné pre normálny vývoj plodu a nevedú k žiadnym komplikáciám, no nepohodlie tehotnej ženy ovplyvňuje, niekedy výrazne, jej výkonnosť, náladu a celkové vnímanie tehotenstva. Zníženie vplyvu týchto príznakov je

dôležitá súčasť prenatálnej starostlivosti. Zdravotník by sa nemal obmedzovať na frázy: "Toto je všetko normálne, nebojte sa!" alebo „Toto nepredstavuje nebezpečenstvo pre vaše dieťa“ atď. Len kvalitné poradenstvo, možno aj viacnásobné, môže pacientovi skutočne pomôcť.

Nevoľnosť a vracanie, okrem prípadov nadmerného zvracania počas tehotenstva (ICD-X - O21)

príčina neznáma;

najčastejšie sa prejavuje vo viacpočetných tehotenstvách;

nevoľnosť sa vyskytuje u 80-85% všetkých tehotenstiev, vracanie - až 52%;

ťažké prípady - nadmerné vracanie vedúce k dehydratácii a poruchám elektrolytov - sa nevyskytujú častejšie ako 3-4 prípady na 1000 tehotenstiev a vyžadujú si nemocničnú liečbu;

34% žien zaznamenáva výskyt nepríjemných symptómov počas prvých 4 týždňov po poslednej menštruácii, 85% - do 8 týždňov;

asi 90 % tehotných žien zaznamenáva pokles symptómov do 16. až 20. týždňa tehotenstva;

zvyšok hlási nevoľnosť ráno v budúcnosti;

nemá žiadny vplyv na výsledky tehotenstva, vývoj plodu(1b), ale môže výrazne ovplyvniť kvalitu života pacienta.

Rada pre ženy:

skoro ráno zjedzte pár suchých sušienok alebo kúsok chleba;

jesť častejšie a v malých porciách.

Liečba:

nefarmakologické:

– zázvor vo forme prášku alebo sirupu, 250 mg 4-krát denne – zníženie závažnosti nevoľnosti a zvracania po 4 dňoch užívania;

– akupresúra bodu Neiguan (približne 3 krížové prsty nad zápästím);

farmakologické:

– antihistaminiká - prometazín (diprazín, pipolfen). Je potrebné upozorniť pacienta na možnú ospalosť ako vedľajší účinok;

– metoklopramid (cerucal) z dôvodu neznámej bezpečnosti nemožno odporučiť ako liek prvej voľby a možno ho predpísať v obzvlášť závažných prípadoch;

– existujú údaje o účinnosti vitamínu B, ale jeho toxicita nie je jasná, takže v súčasnosti nemožno odporučiť použitie;

– existujú dôkazy o účinnosti vitamínu B 12 , ale bezpečnosť jeho používania nebola preukázaná.

Pálenie záhy

patogenéza je nejasná, pravdepodobne súvisí s hormonálnym stavom, ktorý mení činnosť žalúdka a spôsobuje gastroezofageálny reflux;

frekvencia závisí od gestačného veku: v prvom trimestri sa vyskytuje až 22%, v druhom - 39%, v treťom - až 72%;

nemá žiadny vplyv na výsledky tehotenstva alebo vývoj plodu, ale môže ovplyvniť kvalitu života pacientky.

Rada pre ženy:

jesť častejšie a v malých porciách;

vyhnúť sa korenistým a mastným jedlám;

Vyhnite sa pitiu kávy a sýtených nápojov obsahujúcich kofeín;

po jedle si neľahnite ani sa neohýbajte;

počas spánku by mala byť vaša hlava na vysokom vankúši;

Ak vás páli záha, vypite mlieko alebo kefír alebo zjedzte jogurt.

Liečba:

Antacidá sa môžu použiť v prípadoch, keď vás pálenie záhy stále obťažuje napriek zmenám životného štýlu a stravovania(2a).

Zápcha

môže byť spojená so znížením spotreby potravín bohatých na vlákninu, ako aj s účinkom progesterónu na činnosť žalúdka a v dôsledku toho s predĺžením trvania evakuácie potravy z neho;

frekvencia klesá so zvyšujúcim sa gestačným vekom: v 14. týždni - 39 %, v 28. týždni - 30 %, v 36. týždni - 20 %.

Rada pre ženy:

vypite aspoň 8 pohárov vody a iných tekutín denne;

jesť potraviny bohaté na vlákninu, ako je zelená zelenina a obilniny s otrubami (pšenica a otruby znižujú výskyt zápchy 5-krát).

Liečba:

v prípadoch, keď použitie fyziologických metód nepomáha, predpisovanie laxatív, ktoré zvyšujú objem tekutiny v črevách (morské riasy, ľanové semienko, agar-agar) a stimulujú peristaltiku (laktulóza), ako aj zmäkčujú konzistenciu stolice ( dokusát sodný), je opodstatnené. Ich bezpečnosť bola preukázaná pri dlhodobom užívaní počas tehotenstva a dojčenia;

ak tieto skupiny laxatív nevedú k zlepšeniu stavu v krátkom časovom období, je indikované vymenovanie dráždivých laxatív (bisacodyl, prípravky zo senny);

Počas tehotenstva by sa nemali používať slané laxatíva a lubrikanty (minerálne oleje).

Hemoroidy

8-10% tehotných žien má charakteristické ťažkosti v treťom trimestri;

Výskyt je podporovaný tak samotnou graviditou, ako aj znížením obsahu vlákniny v strave.

Rada pre ženy:

zmeny v stravovaní - zvýšenie podielu hrubých, vláknitých potravín;

pri pretrvávaní klinických príznakov je možné použiť klasické antihemorrhoidné krémy;

Chirurgická liečba počas tehotenstva sa používa extrémne zriedkavo.

Flebeuryzma

Rada pre ženy:

Povedzte ženám, že ide o bežný príznak a nespôsobuje škodu, okrem estetických problémov, pocitu celkového nepohodlia a niekedy aj svrbenia;

Elastické kompresné pančuchy môžu znížiť opuch nôh, ale nezabránia kŕčovým žilám(2a).

Bolesť chrbta

prevalencia je vysoká - od 35 do 61% tehotných žien sa sťažuje na bolesť v dolnej časti chrbta;

47 – 60 % pacientok uviedlo prvé príznaky počas 5. až 7. mesiaca tehotenstva;

U väčšiny sa intenzita bolesti zvyšuje večer;

bolesť je spojená so zmenami v postoji tehotných žien, hmotnosti tehotnej maternice a

relaxácia podporných svalov v dôsledku pôsobenia relaxínu;

nie sú príznakom bolestivého stavu, napríklad príznakom hroziaceho potratu, ale výrazne ovplyvňujú aktivitu tehotnej ženy počas dňa a nemožnosť plnohodnotného nočného odpočinku.

Rada pre ženy:

nosiť topánky bez podpätkov;

vyhnúť sa ťažkému zdvíhaniu; ak musíte zdvíhať závažia, ohnite kolená, nie chrbát;

Užitočné môžu byť cvičenia vo vode, masáže, individuálne alebo skupinové kurzy v špeciálnych skupinách.

Kŕče v nohách

dôvody nie sú jasné;

takmer 50% tehotných žien sa obáva, častejšie v noci v posledných týždňoch tehotenstva;

nie sú príznakmi žiadnej choroby, ale u žien spôsobujú značné obavy;

nie je dôvod predpisovať lieky Mg, Na, Ca, pretože neexistujú dôkazy o ich účinnosti;

Počas útokov sú vhodné masáže a cvičenia na naťahovanie svalov.

Vaginálny výtok

množstvo a kvalita vaginálneho výtoku sa mení počas tehotenstva častejšie ženy dávajú pozor na zvýšenie množstva výtoku, čo vo väčšine prípadov nie je znakom choroby;

sťažnosti na nepríjemný zápach, svrbenie, bolesť môžu byť príznakmi bakteriálnej vaginózy, trichomonas vaginitídy alebo afty (kandidová kolpitída);

niekedy sú tieto isté znaky spojené s fyziologickými alebo patologickými stavmi, ako je vulválna dermatóza a alergické reakcie;

vaginálna kandidóza nemá žiadny vplyv na tehotenstvo, neexistuje žiadna súvislosť s chorobami plodu, takže skríning a aktívna identifikácia chorých žien nemá zmysel;

pri výskyte ťažkostí je však najlepšou liečbou predpísať imidazoly: mikonazol (Ginezol 7, Gyno-daktarin, Klion-D 100) alebo klotrimazol (Antifungol, Yenamazol 100, Canesten, Kanizon, Clotrimazol) na týždennú kúru;

Bezpečnosť a účinnosť liečby perorálnymi liekmi na vaginálnu kandidózu nie je známa, preto by sa táto skupina liekov nemala predpisovať.

Rada pre ženy:

určité zvýšenie a zmena vaginálneho výtoku je zvyčajne charakteristická pre normálne tehotenstvo;

v prípade nepríjemného zápachu, svrbenia alebo bolesti by ste mali kontaktovať špecialistu na ďalšie vyšetrenie.

Klinické vyšetrenie tehotných žien

Hmotnosť, výška, BMI

koncepcia normálneho prírastku hmotnosti počas tehotenstva vo všeobecnosti a podľa týždňa, mesiaca a trimestra je veľmi individuálna;

takzvaný patologický prírastok hmotnosti v určitom období tehotenstva by sa nemal používať ako kritérium na hodnotenie priebehu tehotenstva a diagnostiku prípadných komplikácií (napríklad preeklampsia) alebo predpovedanie pôrodu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou z dôvodu extrémne nízkej hmotnosti. prediktívna hodnota tohto ukazovateľa na jednej strane a výrazná úzkosť tehotnej ženy z toho - na druhej strane;

Hmotnosť a výška ženy by sa mala určiť pri prvej návšteve, aby sa vypočítal jej BMI(2a);

BMI = hmotnosť (kg) / výška (m) na druhú:

o nízke BMI -< 19,8;

o normálne - 19,9-26,0;

o prebytok - 26,1-29,0;

o obezita - > 29,0;

Pacienti s iným ako normálnym BMI, najmä nízkym a obéznym, si zaslúžia viac pozornosti.

Vyšetrenie prsníkov

na identifikáciu onkopatológie sa vykonáva rutinné vyšetrenie mliečnych žliaz;

Špeciálna príprava na dojčenie počas tehotenstva neexistuje(1b).

Gynekologické vyšetrenie

(môže sa odložiť do druhej návštevy, ak pacient nie je pripravený)

Kontrola v zrkadlách:

o posúdenie krčka maternice (tvar, dĺžka);

o onkocytologická analýza (náter);

o ak sú na krčku maternice patologické zmeny, pacientovi by sa mala ponúknuť kolposkopia.

Bimanuálne vyšetreniesa nemusí bežne vykonávať, pretože presnosť potvrdenia prítomnosti tehotenstva alebo objasnenia gestačného veku je nízka, diagnóza mimomaternicového tehotenstva si vyžaduje povinné použitie ďalších štúdií, výskyt útvarov zaberajúcich priestor v panve (cysty) je nízka, najmä preto, že tehotná žena bude požiadaná, aby v prvom trimestri podstúpila ultrazvuk, ktorý bude lepšou a presnejšou metódou na určenie a potvrdenie všetkých vyššie popísaných diagnóz.

Hematologický skríning

Anémia

– nízke a vysoké hladiny Hb zvyšujú riziko detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou a predčasného pôrodu;

– najčastejšou príčinou anémie na celom svete je nedostatok železa v tele tehotnej ženy;

– na jednej strane je to dôsledok zvýšenej spotreby železa v dôsledku rastu plodu, na druhej strane relatívne veľkého nárastu objemu krvnej plazmy (až o 50 %) a menšieho nárastu objemu erytrocytov (až o 20 %);

– iné príčiny anémie – talasémia alebo kosáčikovitá anémia – sú v Rusku pomerne zriedkavé;

– Za normu pre graviditu v prvom a treťom trimestri sa odporúča považovať hladinu Hb > 110 g/l; v druhom trimestri v dôsledku fyziologickej anémie (maximálne relatívne zvýšenie objemu plazmy k objemu erytrocytov) - > 105 g/l(1a);

– Hladina Hb< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– pri skríningu anémie vo všeobecnom krvnom teste stačí určiť iba hladinu Hb;

– Stanovenie hladiny Hb sa má vykonať 2-krát počas tehotenstva(2a) - pri registrácii a po 28-30 týždňoch;

– rutinné používanie doplnkov železa pri normálnych alebo mierne znížených (100 g/l) hladinách Hb však neviedlo k zlepšeniu perinatálnych ukazovateľov, chorobnosti a úmrtnosti u tehotných žien a detí, pričom sa znížil počet pacientov s hladinami Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

tehotné ženy s miernym poklesom hladiny Hb v dôsledku popôrodnej straty krvi;

– Ak je to indikované, prípravky železa (sulfáty) sa majú predpisovať per os na dlhú kúru trvajúcu najmenej 3 mesiace s individuálne zvolenou dávkou.

Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora

– stanovenie týchto ukazovateľov je dôležité pre prevenciu hemolytického ochorenia plodu a novorodenca a prípadných problémov s transfúziou;

– Krvná skupina a Rh faktor sa určujú pri prvej návšteve ženy(2a) , informácie o výsledkoch musia byť zapísané do výmenného preukazu alebo iného dokumentu, ktorý je neustále v rukách tehotnej ženy;

– ak je krv pacienta Rh negatívna, navrhnite podstúpiť podobný postup

testovanie budúceho otca dieťaťa;

o pre včasnú anti-D profylaxiu je potrebné stanoviť prítomnosť protilátok proti Rh faktoru v krvi pri prvej návšteve a opäť v 26-27 týždni (ak je prvý test negatívny).Udržiavanie normálneho tehotenstvaimunoglobulín(2a) , okrem prípadov Rh-negatívnej príslušnosti budúceho otca;

– Pri detekcii protilátok v krvi tehotnej ženy je potrebné sledovať ich titer. Počet testov a frekvencia testovania závisí od konkrétnej klinickej situácie ženy s vysokým titrom protilátok by mali byť konzultované v inštitúciách vyššej úrovne, najlepšie úrovne 3.

Skríning na patológiu plodu

Skríning na Downov syndróm

– prevalencia v populácii - 6,2 na 10 000 tehotenstiev (1:1613);

– 80 % detí s Downovým syndrómom má ťažké mentálne postihnutie, zvyšných 20 % môže mať stredne ťažké postihnutie alebo žiadne takéto poruchy;

– Prevalencia syndrómu závisí od veku matky:

Vo veku 20 rokov - 1 z 1 440 tehotenstiev;

Vo veku 35 rokov - 1 z 338;

Vo veku 45 rokov - 1 z 32;

– Skríning Downovho syndrómu je pomerne účinný, ale nemali by ste trvať na tom, ak žena test odmietne;

– mali by sa ponúkať len vtedy, ak má zdravotnícke zariadenie k dispozícii poradenstvo pred a po ňom, aby vysvetlilo výhody a riziká spojené s testovanie , ako aj dôsledky dosiahnutia pozitívnych výsledkov;

– Je tiež potrebné mať vysokokvalitné štandardné ultrazvukové skenovacie zariadenie, skúsený personál a schopnosť monitorovať priebeh testovania;

– ak sú splnené tieto podmienky, odporúča sa komplexné (integrované) testovanie, ktoré zahŕňa ultrazvuk v 10-14 týždni tehotenstva na meranie hrúbky nuchálnej translucencie, ako aj sérologické testy v 11-14 a 14-20 týždni;

– pozitívne výsledky komplexného vyšetrenia sú indikáciou na amniocentézu (riziko potratu do 1%). Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že pravdepodobnosť zistenia patológie (citlivosti) počas komplexného testovania je 90% a pravdepodobnosť falošne pozitívneho výsledku je 2,8%. To znamená, že na každých deväť plodov identifikovaných s Downovým syndrómom pripadá jeden zdravý.

plod omylom klasifikovaný ako chorý;

– Keď je prítomnosť patológie potvrdená invazívnymi testami a karyotypizáciou, je žene ponúknuté prerušenie tehotenstva, najlepšie v nemocnici 3. stupňa.

Skríning štrukturálnych abnormalít

– ponúka sa všetkým tehotným ženám po 18-20 týždňoch, pričom niektoré hrubé štrukturálne abnormality, ako je anencefália, možno zistiť počas prvého ultrazvuku;

– Kvalita skríningu (percento zistených abnormalít) závisí od:

gestačný vek;

Anatomický systém plodu, v ktorom sa určujú anomálie;

skúsenosti a zručnosti výskumného pracovníka;

kvalita zariadenia;

Trvanie štúdie (v priemere by ultrazvukový protokol mal trvať 30 minút);

o pri podozrení na štrukturálne abnormality je tehotná žena požiadaná, aby sa podrobila podrobnejšiemu vyšetreniu v regionálnom konzultačnom centre.

Skríning na infekcie

Charakteristika úspešného skríningového programu

– choroba musí byť problémom verejného zdravia;

– anamnéza je dobre známa;

– skríningové testy sú presné a spoľahlivé;

– účinnosť liečby bola preukázaná;

– skríningové programy stoja za vynaložené peniaze.

Väčšina infekcií diagnostikovaných počas tehotenstva si nezaslúži zvláštnu pozornosť, pretože väčšinou neovplyvňujú priebeh tehotenstva ani riziko vnútromaternicovej alebo intrapartálnej infekcie. Preto je dôležité, aby tí, ktorí sa o tehotnú ženu starajú, neaplikovali na tehotenstvo zbytočné obmedzenia a bezmyšlienkovite neplytvali dostupnými zdrojmi.

Samozrejme, niektoré infekcie môžu byť pre matku a/alebo dieťa nebezpečné, no takýchto infekcií je v drvivej menšine. Skríning infekcií by sa nemal vykonávať, ak výsledok takéhoto skríningu nie je praktický – to znamená, ak ženu s pozitívnym výsledkom testu nemožno liečiť z dôvodu obmedzených miestnych zdrojov alebo nedostatku overených spôsobov liečby. Tehotná žena by nemala byť liečená metódami, ktorých užitočnosť počas tehotenstva nebola preukázaná.

Tehotná žena by nemala byť izolovaná od svojho dieťaťa, od ostatných členov rodiny alebo od iných pacientov, pokiaľ takýto kontakt nepredstavuje vážne riziko pre ňu alebo iných.

Žena by nemala byť hospitalizovaná kvôli liečbe, pokiaľ ambulantná liečba nie je možná. Samotný pobyt v nemocnici môže predstavovať riziko pre matku aj dieťa (predovšetkým kvôli infekciám získaným v nemocnici).

Nemali by ste prestať dojčiť, ak má matka infekciu. Malo by sa jej odporučiť, aby prestala dojčiť len vtedy, ak existuje špecifické, identifikovateľné riziko pre dieťa v dôsledku takéhoto kontaktu.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu pohlavne prenosných chorôb, HIV, hepatitídy B, C v populácii musia zdravotnícki pracovníci dodržiavať všeobecné preventívne opatrenia pri liečbe všetkých žien. To znamená, že dodržujte pravidlo:liečiť všetkých pacientov bez výnimky ako vedome infikovaných.

Asymptomatická bakteriúria

– prevalencia - 2-5% tehotenstiev;

– zvyšuje riziko predčasného pôrodu, pôrodu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, akútnej pyelonefritídy u tehotných žien (v priemere sa vyvinie u 28-30% tých, ktoré nedostali liečbu asymptomatickej bakteriúrie);

– definícia - prítomnosť bakteriálnych kolónií > 10 5 v 1 ml priemernej časti moču stanovenej kultúrnou metódou („zlatý štandard“) bez klinických príznakov akútnej cystitídy alebo pyelonefritídy;

– Všetkým tehotným ženám by mal byť pri registrácii aspoň raz ponúknutý diagnostický test – stredná kultivácia moču(1a);

– na liečbu možno použiť nitrofurány, ampicilín, sulfónamidy, cefalosporíny 1. generácie, ktoré v štúdiách preukázali rovnakú účinnosť;

– liečba sa má predpísať po 14. týždni tehotenstva, aby sa vylúčili možné negatívne účinky na vývoj plodu;

– kritériom úspešnej liečby je neprítomnosť baktérií v moči;

– jedna dávka antibakteriálnych látok je rovnako účinná ako 4- a 7-dňové kúry, ale kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov by sa mali používať jednotlivé dávky;

– je logické používať lieky, pre ktoré bola stanovená citlivosť;

– Liečba ťažkých foriem infekcie MBC (pyelonefritída) by sa mala vykonávať v špecializovanej nemocnici (urologickej).

Rutinný prenatálny skríning

PEKLOby sa mali merať pri každej návšteve, aby sa určili príznaky hypertenzie. Hypertenzia je len znakom a môže, ale nemusí naznačovať prítomnosť preeklampsie.

Pravidlá merania krvného tlaku

Najpresnejšie údaje poskytuje ortuťový sfygmomanometer (všetky používané prístroje musia byť voči nemu kalibrované)(1b).

Po odpočinku (najmenej 10 minút) má byť pacient uvoľnený.

Poloha - polosed alebo sedenie, manžeta by mala byť umiestnená na úrovni srdca pacienta.

Manžeta prístroja na meranie krvného tlaku by mala zodpovedať obvodu nadlaktia pacienta (pokiaľ možno väčší ako menší).

Postačí meranie na jednej ruke.

Úroveň systolického tlaku sa hodnotí Korotkoffovým zvukom I (vzhľad) a diastolickým tlakom V (zastavenie).

Indikátory sa musia zaznamenávať s presnosťou 2 mm Hg. čl.

Analýza moču na bielkoviny (UPA) .

Na vykonanie skríningového vyšetrenia možno použiť akýkoľvek test moču, aj keď na získanie najúplnejších a najpresnejších údajov je potrebné vykonať analýzu celkového vylučovania bielkovín v dennom objeme moču.

Meranie výšky fundu maternice (UFH) predpovedať nízku pôrodnú hmotnosť plodu. Tento test môže byť tiež užitočný pri skríningu na ďalšie skúmanie možného obmedzenia rastu plodu. Kvalitu tohto štúdia zvyšuje použitie gravigramu, ktorý by mal byť súčasťou každého výmenného lístka.

Palpácia brucha. Určenie presnej polohy prítomnej časti plodu nie je vždy presné do 36. týždňa a môže žene spôsobiť nepohodlie(3a), ale v 36. týždni je potrebné určiť prezentáciu.

Vyšetrenie nôh skontrolujte kŕčové žily pri každej návšteve. Prítomnosť edému (s výnimkou ťažkého alebo rýchlo sa vyskytujúceho edému tváre alebo dolnej časti chrbta) by sa však nemala považovať za príznaky patologického stavu, pretože edém dolných končatín sa bežne vyskytuje u 50 – 80 % tehotných žien. .

Rutinné vyšetrenia , ktoré sa neodporúčajú , pretože ich účinnosť chýba alebo nie je preukázaná

Hmotnosť ženy. Meranie prírastku hmotnosti pri každej návšteve nie je rozumné a nie je potrebné radiť ženám, aby obmedzili stravovanie na obmedzenie prírastku hmotnosti.

Pelviometria. Bolo dokázané, že ani klinické, ani rádiologické údaje z pelviometrie nemajú dostatočný prognostický význam na určenie rozdielu medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky, čo sa najlepšie zistí starostlivým sledovaním postupu pôrodu.(2a).

Rutinná auskultácia srdcového tepu plodu nemá prognostickú hodnotu, pretože môže odpovedať iba na otázku: žije dieťa? Ale v niektorých prípadoch môže dať pacientovi istotu, že s dieťaťom je všetko v poriadku.

Počítanie pohybov plodu . Rutinné počítanie má za následok častejšie zistenie zníženej aktivity plodu, častejšie používanie doplnkových metód hodnotenia plodu, častejšie hospitalizácie tehotných žien a zvýšenie počtu vyvolaných pôrodov. Dôležitejšie nie sú kvantitatívne, ale kvalitatívne charakteristiky pohybov plodu(1b).

Rutinný ultrazvuk v druhej polovici tehotenstva . Štúdia klinického významu rutinných ultrazvukových vyšetrení v neskorom tehotenstve zistila zvýšený výskyt prenatálnej hospitalizácie a vyvolaného pôrodu bez akéhokoľvek zlepšenia perinatálnych výsledkov(1b). Avšak užitočnosť ultrazvuku bola preukázaná v špeciálnych klinických situáciách:

Pri určovaní presných príznakov vitálnej aktivity alebo smrti plodu;

Pri hodnotení vývoja plodu s podozrením na IUGR;

Pri určovaní umiestnenia placenty;

Po potvrdení údajného viacnásobného tehotenstva;

Pri hodnotení objemu plodovej vody v prípade podozrenia na polyhydramnión alebo oligohydramnión;

Pri objasňovaní polohy plodu;

Pri zákrokoch ako je nasadenie kruhového stehu na krčok maternice resp

vonkajšia rotácia plodu na hlavu.

Stresové a nestresové CTG . Neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by podporovali použitie predpôrodného CTG ako dodatočnej kontroly fetálnej pohody aj u vysokorizikových tehotenstiev.(1a). V 4 štúdiách hodnotiacich efekt rutinného CTG boli získané identické výsledky - zvýšenie perinatálnej úmrtnosti v skupine CTG (3x!) bez vplyvu na frekvenciu CS, narodenie detí s nízkym Apgar skóre, neurologické poruchy u novorodencov a hospitalizácia v novorodeneckej nemocnici PETE. Použitie tejto metódy je indikované len pri náhlom znížení pohybov plodu, pri predpôrodnom krvácaní a akýchkoľvek iných stavoch spojených s rizikom plodu (preeklampsia, diabetická dekompenzácia a pod.).

Možné minimálne návštevy pôrodníka – gynekológ alebo pôrodná asistentka počas tehotenstva

V ideálnej situácii by malo byť pred počatím pred 12 týždňov

Odber anamnézy:

o Pôrodnícka a gynekologická anamnéza:

Informácie o menštruačnom cykle a metódach antikoncepcie. Poznanie charakteristík menštruačného cyklu pomáha presnejšie určiť očakávaný dátum pôrodu. Je dôležité vziať do úvahy, že u tých, ktorí užívajú perorálnu antikoncepciu, môže amenorea, ktorá sa vyvinie po jej vysadení, viesť k chybným výpočtom. Nezabudnite objasniť, či boli použité vnútromaternicové antikoncepčné prostriedky (ak áno, poznačte si dátum odstránenia);

Informácie o prekonaných gynekologických ochoreniach, tehotenstvách a pôrodoch. Zaznamenáva sa celkový počet tehotenstiev a ich výsledok: urgentný alebo predčasný pôrod, spontánny alebo umelý potrat, zdravotný stav detí. Pri každom pôrode sa zaznamenáva charakteristika priebehu, trvanie, spôsob pôrodu, komplikácie, stav a hmotnosť novorodenca. Opakované spontánne potraty v prvom alebo druhom trimestri gravidity môžu naznačovať dedičnú patológiu, isthmicko-cervikálnu insuficienciu alebo infekciu;

Ak sa v anamnéze vyskytol cisársky rez, porozprávajte sa so ženou o možnosti vaginálneho pôrodu.

Je potrebné zhromaždiť dokumenty o predchádzajúcej operácii.

o Predchádzajúce ochorenia a chirurgické zákroky.

o Riziká pri práci a včasné užívanie liekov

načasovanie tehotenstva.

o Vedľajšie účinky liekov, anamnéza alergie.

o Rodinná história. Zisťujú, či sa v rodine nevyskytujú nejaké dedičné ochorenia alebo prípady viacpočetného tehotenstva.

o Sociálne faktory. Pýtajú sa na rodinný a sociálno-ekonomický stav ženy, duševnú traumu a zneužívanie v minulosti a zlé návyky. Je dôležité si uvedomiť, že nie každá žena ľahko prizná, že fajčí, pije alkohol alebo užíva drogy.

o Pridružené príznaky, vrátane tých, ktoré súvisia s tehotenstvom: nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, zápcha, bolesť hlavy, mdloby, výtok z pohlavného traktu, bolestivé alebo časté močenie, opuchy, kŕčové žily, hemoroidy.

Klinické vyšetrenie.

Vyplnenie výmennej a pozorovacej karty (najlepšie elektronickej verzie).

Meranie hmotnosti a výšky ženy, výpočet BMI.

Meranie krvného tlaku.

Gynekologické vyšetrenie (možno odložiť na druhú návštevu): vyšetrenie v zrkadle, odber steru na onkocytológiu, bimanuálne vyšetrenie.

Laboratórne testy:

o krvný test (Hb);

o kultiváciu moču;

o krv na hepatitídu B, C, HIV, RW;

o stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora.

Odporúčanie na ultrazvuk v 10-14 týždňoch.

Poradenstvo v oblasti životosprávy a správnej výživy.

Poskytnutie nasledujúcich informácií (aj písomne): telefónne čísla, adresy zdravotníckych zariadení poskytujúcich núdzovú pomoc. Informovanie o správaní v núdzových situáciách.

Vydávanie brožúr, referenčných kníh, kníh o tehotenstve, pôrode a popôrodnom období (je žiaduce zorganizovať špeciálnu knižnicu pre tehotné ženy).

14-16 týždňov

Meranie krvného tlaku.

OAM.

Odporúčanie na ultrazvuk v 18-20 týždňoch (do konzultačného centra).

18-20 týždňov

Ultrazvuk.

22 týždňov

Diskusia o výsledkoch ultrazvuku.

Meranie krvného tlaku.

TAM (celkový proteín).

26 týždňov

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

TAM (celkový proteín).

30 týždňov

Vystavenie práceneschopnosti (ak je to potrebné) a rodného listu.

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

Poskytovanie informácií o kurzoch prípravy na pôrod.

Laboratórne testy:

okrvný test (Hb);

oOAM;

okrv na hepatitídu B, C, HIV, RW.

33 týždňov

Diskusia k výsledkom prieskumu.

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

TAM (celkový proteín).

36 týždňov

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

TAM (celkový proteín).

Stanovenie prezentačnej časti, v prípade predvedenia koncom - návrh externej rotácie v 37-38 týždni.

Diskusia o mieste narodenia, organizácia návštevy vybranej inštitúcie.

38 týždňov

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

TAM (celkový proteín).

40 týždňov

Meranie krvného tlaku.

Meranie VDM (gravidogram).

TAM (celkový proteín).

41 týždeň

Meranie krvného tlaku.

TAM (celkový proteín).

Ponuka indukcie pôrodu alebo bimanuálneho vyšetrenia na posúdenie krčka maternice a abrupcie dolného pólu plodových obalov - v tomto prípade ponuka doplnkového vyšetrenia v rozsahu skrátenej formy biofyzikálneho profilu plodu.

Špeciálne podmienky počas tehotenstva

C skalné tehotenstvo > 41 týždňov

Pôrod sa považuje za normálny v 37. – 42. týždni tehotenstva, pričom riziko predpôrodných strát sa zvyšuje v závislosti od obdobia: napríklad v 37. týždni je riziko pôrodu mŕtveho dieťaťa 1/3000 pôrodov, v 42. týždni - 1/1000 pôrodov, v r. 43 týždňov - 1/ 500 pôrodov;

rutinný ultrazvuk v prvej polovici tehotenstva umožňuje presnejšie určiť trvanie tehotenstva ako začiatok poslednej menštruácie a znižuje pravdepodobnosť vyvolania pôrodu v prípade očakávaného tehotenstva po termíne;

neexistujú dôkazy o vhodnosti rutinnej indukcie pôrodu pred 41. týždňom tehotenstva. Na jednej strane môže rutinná indukcia pôrodu v 41+ týždni znížiť perinatálnu úmrtnosť, na druhej strane je potrebné vykonať asi 500 indukcií pôrodu, pričom netreba zabúdať na možné komplikácie tohto výkonu, aby sa eliminoval jeden prípad perinatálnej mortality;

je potrebné poskytnúť pacientke možnosť urobiť si informovanú voľbu: vyvolanie pôrodu, ak existujú podmienky alebo starostlivé sledovanie plodu;

Ak sú podmienky na relatívne bezpečnú indukciu pôrodu [pôrodnícke ústavy 2. alebo 3. stupňa, dostupnosť prostriedkov na efektívnu prípravu krčka maternice (prostaglandíny, len gélové formy na lokálne, vaginálne alebo intracervikálne použitie)], je potrebné indukciu pôrodu ponúknuť na 41 týždňov(1a) ;

je potrebné poskytnúť pacientke úplné informácie o rôznych metódach vyvolávania pôrodu, výhodách a komplikáciách spojených s každým z nich, aby mohla prijať informovaný súhlas;

v prípade odmietnutia vyvolania pôrodu môžete pokračovať v ambulantnom sledovaní tehotnej v podmienkach tráviaceho traktu alebo pôrodnice s prehliadkami minimálne 2x týždenne a doplnkovým vyšetrením stavu plodu v rozsahu: ultrazvuk (amniotický index) + CTG (nezáťažový test), ak je to možné - vaskulárna dopplerovská pupočná šnúra;

v prípade patologických alebo podozrivých zmien podľa výsledkov vyšetrení je potrebná urgentná hospitalizácia v nemocnici minimálne 2. stupňa na ďalšie vyšetrenie a prípadný pôrod;

Pred formálnym vyvolaním pôrodu by sa ženám malo ponúknuť vaginálne vyšetrenie na odstránenie dolného pólu plodového vaku.(1b) ;

Na zabránenie jednej prenatálnej smrti je potrebných 500 indukcií pôrodu.

Pre cenovú ponuku: Ignatová G.L., Blinová E.V., Antonov V.N. Odporúčania pulmonológov pre manažment tehotných žien s rôznymi pľúcnymi ochoreniami // RMZh. 2015. Číslo 18. 1067-1073

Počas tehotenstva dochádza k významným funkčným a anatomickým zmenám v rôznych orgánoch a systémoch ženského tela, ktorých cieľom je vytvoriť priaznivé podmienky pre vývoj plodu a spojené s adaptáciou na rastúcu veľkosť maternice. Na účinnú prevenciu a liečbu pľúcnych ochorení, ako aj pôrodných komplikácií, ak sa vyvinú na pozadí pľúcnej patológie, je potrebné jasne pochopiť tieto zmeny. V prvom trimestri tehotenstva sa vplyvom estrogénov objavuje opuch sliznice horných dýchacích ciest, najmä nosa. Spolu s príznakmi rinitídy, pozorovanými u 30% tehotných žien, táto vlastnosť spôsobuje predispozíciu ku krvácaniu z nosa a zvýšené riziko traumy sliznice.

Literatúra

1. Kilpatrick C.J., Hopper J.L. Vplyv tehotenstva na epilepsie: štúdia 37 tehotenstiev // Aust.N.Z.J.Med. 1993. Číslo 23. R. 370–373.
2. Fisher Yu.Ya., Oborotistova A.N., Brio G.B. Faktory prispievajúce k výskytu tuberkulózy u tehotných žien a žien po pôrode a úloha tepelnej indikácie kontaktného filmu pri ich vyšetrení // Pôrodníctvo a gynekológia. 1995. Číslo 6. S. 40–43.
3. Petchenko A.I. Fyziologické zmeny v tele ženy počas tehotenstva: Ruka. v pôrodníctve a gynekológii. M.: Medicína, 1996. T. II. Kniha I s. 168–198.
4. Zaitsev A.A., Sinopalnikov A.I. Chrípka: diagnostika a liečba // Russian Medical Journal. 2008. č. 16 (22). s. 1494–1496.
5. Siston A.M. Pandemické ochorenie vírusom chrípky A(H1N1) v roku 2009 medzi tehotnými ženami v Spojených štátoch amerických / A.M. Siston a kol. // JAMA. 2010. Zv. 303 (15). S. 1517–1525.
6. Pierce M. Perinatálne výsledky po infekcii matky 2009/H1N1: národná kohortová štúdia // BMJ. 2011. Zv. 342. S. 3214.
7. CDC. Pokyny pre očkovanie tehotných žien: z odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP). Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb 2007 máj. Dostupné z: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Odporúčania pre organizáciu a vykonávanie očkovania tehotných žien a žien po pôrode proti chrípke A (H1N1): Informačný list č.15-4/3108-07 zo dňa 11.12.2009. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu: Príručka pre lekárov. M., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 12. novembra 2012 č. 572n „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti v oblasti pôrodníctva a gynekológie (okrem použitia technológií asistovanej reprodukcie).“
11. Ramsey P.S., Ramin K.D. Pneumónia v tehotenstve // ​​Obstet. Gynekolol. Clin. 2001. Zv. 28. Číslo 3. S. 49.
12. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Liečba infekcií dolných dýchacích ciest získaných v komunite počas tehotenstva // Am.J.Respir.Med. 2003. Zv. 2. Číslo 3. S. 221–233.
13. Infekčné choroby Americkej spoločnosti/Americká hrudná spoločnosť Konsenzuálne smernice o manažmente komunitne získanej pneumónie u dospelých // Clin.Infect.Dis. 2007. Zv. 44. S. 27–72.
14. Dobrú noc W.H., Soper D.E. Pneumónia v tehotenstve // ​​Crit.Care Med. 2005. Zv. 33. Číslo 10. Dod. S. 390–397.
15. Laibl V.R., Sheffield J.S. Chrípka a zápal pľúc v tehotenstve // ​​Clin.Perinatol. 2005. Zv. 32. S. 727–738.
16. Antibakteriálna terapia: Praktická príručka / ed. L.S. Strachunsky. M., 2000.
17. Vavilonskaya S.A. Optimalizácia manažmentu bronchiálnej astmy u tehotných žien: abstrakt. diss. ...sladkosti. med. Sci. M., 2005.
18. Ovcharenko S.I. Bronchiálna astma: diagnostika a liečba // Rakovina prsníka. 2002. T. 10. č. 17.
19. Pertseva T.A., Chursinova T.V. Tehotenstvo a bronchiálna astma: stav problému // Zdravie Ukrajiny. 2008. Číslo 3/1. s. 24–25.
20. Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu bronchiálnej astmy. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Globálna iniciatíva pre astmu3. 2014. (GINA). http://www.ginastma.org.
22. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 r.