Dôsledky vákuovej extrakcie plodu. Klinické usmernenia

Existuje názor, že jeho uloženie si vyžaduje menej skúseností a zručností. Čiastočne je to pravda, ale v tomto vyhlásení je potenciálne nebezpečenstvo. Prístup „nasaďte extraktor a zapnite“ je rozšírený, jeho zástancovia veria, že extrakcia plodu je jednoduchá a bezpečná metóda pre slabý pôrod a menej nebezpečná ako aplikácia pôrodníckych klieští. Predoperačná príprava a podmienky potrebné pre oba chirurgické zákroky sú rovnaké.

V porovnaní s nasadením pôrodníckych klieští je pri vákuovej extrakcii nižšie riziko poranenia vagíny a perinea matky. Navyše pri vákuovej extrakcii nie je potrebná taká anestézia ako pri aplikácii pôrodníckych klieští (epidurálna alebo spinálna anestézia), postačuje pudendálna blokáda.

Existuje mnoho rôznych typov vákuových extraktorov, ale všetky sú rozdelené do dvoch zásadne odlišných skupín – s mäkkými a tvrdými šálkami. Pevné poháre sa spočiatku vyrábali z kovu (vákuový extraktor Malmström a Byrdova modifikácia). O niečo neskôr sa začali vyrábať poháre z tvrdého plastu. V 70. rokoch 20. storočia Mäkšie košíčky boli vyvinuté, aby sa zabránilo poraneniu lebky plodu, ktoré je bežné u tvrdých košíčkov. Prvým z nich boli Kobayashiho silikónové poháre. Odvtedy bolo vyvinutých mnoho typov elastických košíčkov. Pri ich použití je percento povrchového poškodenia lebky zvyčajne nižšie, ale percento úspešne ukončených pôrodov s tvrdými košíčkami je vyššie. Princípy uloženia oboch typov pohárov sú rovnaké.

Flexia a vákuová extrakcia plodu

„Vykonanie niektorých činností pri vákuovej extrakcii si vyžaduje veľa sily. Je to spôsobené tým, že smer vynaloženého úsilia je nesprávny, pretože hlava nie je dostatočne ohnutá a na začiatku ťahu prechádza cez lonovú symfýzu namiesto toho, aby prechádzala pod lonovou klenbou.

Hlavným a najdôležitejším bodom je určiť bod ohybu, ktorý sa nachádza 3 cm pred malým fontanelom. Ak sa spustí trakcia priložením vákuového extraktora do tohto bodu, hlavička sa ohne a prejde pôrodnými cestami s najmenšou veľkosťou - malým šikmým (9,5 cm). Väčšina vákuových extraktorov má priemer misky 5 alebo 6 cm, ak je teda miska umiestnená tak, že jej okraj je na okraji malej fontanely, potom je jej stred presne nad bodom ohybu. Ďalším spôsobom, ako určiť správne uloženie kalicha, je zmerať vzdialenosť medzi jeho predným okrajom a veľkou fontanelou. Vzdialenosť od okraja veľkej fontanely k bodu ohybu je asi 6 cm. Ak je teda miska odsávačky aplikovaná správne, vzdialenosť medzi jej predným okrajom a veľkou fontanelou by mala byť približne 3 cm (šírka z dvoch prstov). Okrem toho sa pri vykonávaní flexie treba vyvarovať asynklitizmu, ktorého prítomnosť zväčšuje veľkosť hlavičky, s ktorou prechádza pôrodnými cestami. Ak sagitálna sutúra neprejde stredom misky, keď je vákuová extrakčná miska priložená, trakcia v tejto polohe bude mať za následok asynchronické zavedenie. Existujú štyri možnosti použitia vákuovej odsávačky:

• mediálna flexia - hlava prechádza pôrodnými cestami v najmenších veľkostiach (malé šikmé a biparietálne);
• mediálny extenzor - hlava prechádza pôrodnými cestami s rovnou veľkosťou;
• paramediálna flexia - hlavička prechádza pôrodnými cestami s veľkou paramediálnou veľkosťou;
• paramediálny extenzor, v ktorom je vytvorená najhoršia poloha - kombinácia priamej a paramediálnej veľkosti.

Percento traumy hlavy plodu je pri správnej aplikácii vákuového extraktora minimálne.

Správne umiestnenie misky je stredná poloha vzhľadom na sagitálny steh nad bodom ohybu. Po priložení kalíška vytvorte vákuum asi 0,2 kg / cm 2, potom prejdite ukazovákom po okraji kalíška a skontrolujte, či sú tkanivá matky zachytené. Ak je všetko vykonané správne, musíte vytvoriť vákuum až 0,8 kg / cm2. Po všetkých kontrolách a vytvorení potrebného tlaku by sa začiatok trakcie nemal odkladať o viac ako 1-2 minúty, pretože. na hlavičke plodu sa vytvorí nádor.

V tvrdých aj mäkkých pohároch je okraj ohnutý dovnútra, takže priemer pozdĺž vonkajšieho okraja je väčší ako pozdĺž vnútorného, ​​čo vytvára predpoklady pre vznik nádoru hlavy. Rozdiel tlaku medzi vonkajšou a vnútornou stranou pohára zabraňuje jeho skĺznutiu a tiež spôsobuje zvýšenie efektívneho priemeru pohára z 5 na 6 cm.

Ťahová sila potrebná na vybratie pohára závisí od jeho priemeru a stupňa vákua. Je možné vypočítať ťažnú silu, len je potrebné vziať do úvahy, že sila by mala pôsobiť kolmo na rovinu misky. Ťahová sila je maximálna možná sila vzhľadom na vákuum vytvorené vo vnútri misky za predpokladu, že ťah je v pravom uhle k jej povrchu. Existuje tiež dodatočná ťažná sila tkanív zachytených vákuovým extraktorom. Niektoré používajú maximálny tlak 760 mmHg. Art., pretože táto úroveň je blízka úplnému vákuu. Pri výpočte sily sa vychádza z kolmých ťahov a vylučuje sa vplyv posunutia. Existuje jednoduché pravidlo, ktoré vám umožňuje splniť túto podmienku - smer ťahu by nemal presahovať oblasť priemetu obvodu vákuového odsávača. Trakcie vykonávané pod určitým uhlom k povrchu misky sa korigujú podľa vektora sily.

V praxi by sa trakcia mala vykonávať súčasne s kontrakciami a pokusmi pacienta. Trakcia sa vykonáva jednou rukou, ktorej ukazovák a prostredník ležia na priečniku extraktora, palec druhej ruky je položený na vonkajší povrch misky a ukazovák je položený na kosti lebky vedľa šálka. Týmto spôsobom je možné kontrolovať vývoj klinickej situácie, ktorú J. Byrd nazval „negatívna trakcia“: mäkké tkanivá hlavičky plodu sa pohybujú, zatiaľ čo kosti lebky zostávajú na rovnakom mieste.

Opakovaná neúčinná trakcia vedie k tomu, že sa vytvára tlakový spád, v dôsledku čoho sa zvyšuje riziko intrakraniálneho hematómu a hematómu mäkkých tkanív hlavy. Palec môže ovládať kĺzanie kalicha a ukazovák môže ovládať pohyb kostí lebky vzhľadom na pôrodné cesty v dôsledku ťahu. Vákuová extrakcia sa teda vykonáva oboma rukami - palcom ľavej ruky sa miska pritlačí na povrch lebky, spúšťanie hlavy sa ovláda ukazovákom, zatiaľ čo pravá ruka sa používa na trakciu kolmo na rovinu pohára. Tieto pohyby by sa mali cvičiť na figuríne.

Niektoré vákuové odsávače, najmä široko používaný OmniCup, majú indikátor ťažnej sily. Podľa klinických štúdií sa väčšina pôrodov uskutočnila s použitím ťažnej sily < 9 kg, ale niekedy je potrebná až * 14 kg.

Pevné misky majú tú výhodu, že je menej pravdepodobné, že sa zošmyknú a môžu sa použiť pri prezentácii zadného tyla alebo pri predĺžení hlavy a priečnom sagitálnom stehu. Nevýhody mäkkých košíčkov sú po prvé, prítomnosť centrálnej tyče, ktorá bráni umiestneniu misky na ohybový bod vo väčšine foriem extenzorov; po druhé, proces ovládania vákuovej extrakcie prstami ľavej ruky je v porovnaní s tvrdými pohármi náročnejší. Pri vákuovej extrakcii mäkkou miskou však môžete položiť prsty ľavej ruky po obvode misky a riadiť proces podľa rovnakých princípov.

Nepokúšajte sa otáčať hlavou plodu ťahom v šikmom smere. Pri správnej aplikácii kalíška počas trakcie dochádza k nezávislej rotácii hlavičky plodu.

Ak hlavička plodu vákuovou extrakciou zostúpila do perinea a potom sa trakcia stala menej účinnou, je potrebné prehmatať priestor medzi hlavičkou plodu a krížovou kosťou. A. Vacca opísal prípady, keď sa pero plodu nachádzalo medzi hlavičkou a krížovou kosťou matky a tento stav nazval „zaklinenie pera“, ktoré môže predĺžiť dobu pôrodu hlavičky. V tejto situácii by sa do tohto priestoru mala vložiť ruka a zvieraním zápästia plodu uľahčiť narodenie zadnej rukoväte.

Ak kalíšok počas vákuovej extrakcie skĺzne, treba situáciu dôkladne posúdiť. Ak je vákuová extrakcia plodu stále možná a potrebná, kalíšok sa opäť aplikuje a trakcia sa obnoví. Ak došlo k rotácii a hlavička klesla na úroveň hrádze, pôrod možno dokončiť priložením pôrodníckych klieští. Takéto rozhodnutie si vyžaduje starostlivé vyhodnotenie, as riziko poškodenia plodu je veľmi vysoké.

Vákuová extrakcia je podmienene rozdelená na dve fázy. Fáza zostupu trvá od umiestnenia kalíška, kým žaluď neklesne k panvovému dnu a pri vstupe do vagíny je viditeľná miska vákuového extraktora. Ejekčná fáza trvá od okamihu, keď je kalich plne viditeľný pri vchode do pošvy, až do pôrodu hlavičky.

Ťah počas jednej kontrakcie sa považuje za jeden dúšok. Dá sa očakávať, že po troch potiahnutiach sa hlavička plodu narodí alebo aspoň zostúpi do bodu, kde je kalich plne viditeľný, takže vaginálny pôrod je skutočne možný a bezpečný. Niekedy sú potrebné dve až štyri trakcie na jemné dodanie hlavy. Na rotáciu a spustenie hlavičky by preto mali stačiť tri záťahy počas troch kontrakcií, potom je potrebných ešte niekoľko záťahov na bezpečný atraumatický pôrod hlavičky. Od priloženia kalíška po pôrod hlavičky teda v drvivej väčšine prípadov prejde 20 minút.

Po narodení hlavičky sa tlak v kalichu vyrovná, a ten sa odstráni. Všetky deti narodené vákuovou extrakciou by mali mať podozrenie na subgaleálny hematóm a mali by byť po narodení vyšetrené.

V popôrodnom období treba pacientke vysvetliť následky a možné komplikácie po pôrode aplikáciou pôrodníckych klieští alebo vákuového extraktora. Musíte jej tiež povedať, že s pravdepodobnosťou vyššou ako 80 % pri ďalších pôrodoch nebudú potrebné operatívne dávky.

Vákuová extrakcia plodu je pôrodná operácia, pri ktorej sa plod umelo odoberie cez prirodzené pôrodné cesty pomocou vákuového extraktora.

Prvé pokusy využiť silu vákua na extrakciu plodu cez prirodzené pôrodné cesty sa uskutočnili v polovici minulého storočia. Vynález „aerotraktora“ od Simpsona sa datuje do roku 1849. Prvý moderný model vákuového extraktora navrhol juhoslovanský pôrodník Finderle v roku 1954. Najviac sa však používala konštrukcia vákuového extraktora Malstrom, navrhnutá v roku 1956. V tom istom roku bol navrhnutý model, ktorý vymysleli domáci pôrodníci K. V. Chachava a P. D. Vashakidze.

Princíp činnosti prístroja spočíva vo vytvorení podtlaku medzi vnútorným povrchom pohárikov a hlavičkou plodu. Hlavnými prvkami prístroja na vákuovú extrakciu sú: utesnená vyrovnávacia nádoba a príslušný manometer, ručné odsávanie na vytvorenie podtlaku, sada aplikátorov (v modeli Maelstrom - sada kovových pohárikov od 4 do 7 čísel s priemer 15 až 80 mm, v E.V. Chachava a P.D. Vashakidze - gumová čiapočka). V modernom pôrodníctve má vákuová extrakcia plodu extrémne obmedzené využitie z dôvodu nepriaznivých účinkov na plod. Vákuová extrakcia sa používa iba v prípadoch, keď nie sú podmienky na vykonávanie iných operácií dodávky.

Na rozdiel od operácie priložením pôrodných klieští si vákuová extrakcia plodu vyžaduje aktívnu účasť ženy pri pôrode pri ťahaní plodu hlavičkou, takže zoznam indikácií je veľmi obmedzený.

Indikácie na vákuovú extrakciu plodu:

Slabosť pracovnej aktivity s neúčinnou konzervatívnou terapiou;

Začiatok fetálnej hypoxie.

Kontraindikácie na operáciu vákuovej extrakcie plodu:

Choroby, ktoré si vyžadujú pokusy o „vypnutie“ (ťažké formy gestózy, dekompenzované srdcové chyby, vysoká krátkozrakosť, hypertenzia), pretože počas vákuovej extrakcie plodu je potrebná aktívna práca rodiacej ženy;

Nesúlad medzi veľkosťou hlavy plodu a panvou matky;

prezentácia extenzora hlavy plodu;

Predčasnosť plodu (menej ako 36 týždňov).

Posledné dve kontraindikácie sú spojené so zvláštnosťou fyzického pôsobenia vákuového extraktora, takže umiestnenie pohárikov na hlavu predčasne narodeného plodu alebo do oblasti fontanelu je plné vážnych komplikácií.

podmienky na vykonanie operácie vákuovej extrakcie plodu zvážte:

1. Živé ovocie;

2. Úplné otvorenie os maternice;

3. Neprítomnosť močového mechúra plodu;

4. Korešpondencia veľkosti panvy matky a hlavy plodu;

5. Hlava plodu by mala byť v dutine malej panvy s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy;

6. Okcipitálna inzercia.

Technika operácia vákuovej extrakcie plodu pozostáva z nasledujúcich bodov:

1. Zavedenie pohára a jeho umiestnenie na hlavu. Hrnček vákuového extraktora možno zaviesť dvoma spôsobmi: pod kontrolou ruky alebo pod kontrolou zraku (pomocou zrkadiel). Najčastejšie sa v praxi zavádza pohár pod kontrolou ruky. Za týmto účelom sa pod kontrolou ľavého vodiča pravou rukou vloží kalíšok do vagíny s bočným povrchom v priamej veľkosti panvy. Potom sa otočí a pracovná plocha sa pritlačí k hlave plodu, čo najbližšie k malej fontanele.

2. Vytvorte podtlak. Pohárik sa pripojí k zariadeniu a v priebehu 3-4 minút sa vytvorí podtlak až 0,7-0,8 amt (500 mm Hg).

3. Príťažlivosť plodu hlavou. Trakcie sa vykonávajú synchrónne s pokusmi v smere zodpovedajúcom biomechanizmu pôrodu. V pauzách medzi pokusmi nevzniká príťažlivosť. Je povinné vykonať skúšobnú trakciu.

4. Odstránenie pohára. Pri prerezaní vulvárneho prstenca parietálnych tuberkulóz sa kalich odstráni porušením tesnenia v prístroji, po čom sa hlava odstráni ručnými technikami.

Komplikácie. Najčastejšou komplikáciou je vykĺznutie kalicha z hlavičky plodu, ku ktorému dochádza pri netesnosti prístroja. Kefalhematómy sa často vyskytujú na hlave plodu, pozorujú sa cerebrálne symptómy.

Testovacie otázky:

1. Zariadenie pôrodníckych klieští a modelov častejšie používaných v modernom pôrodníctve.

2. Indikácie zo strany rodiacej ženy na operáciu priložením pôrodníckych klieští.

3. Indikácie zo strany plodu na operáciu priložením pôrodníckych klieští.

4. Podmienky potrebné na operáciu aplikácie pôrodníckych klieští.

5. Spôsoby anestézie používané pri operácii aplikácie pôrodníckych klieští.

6. Hlavné fázy operácie aplikácie pôrodníckych klieští.

7. Všeobecné zásady aplikácie pôrodníckych klieští (tri trojité pravidlá).

8. Výstupné kliešte.

9. Dutinné pôrodnícke kliešte.

10. Možné komplikácie pri operáciách aplikácie pôrodníckych klieští a vákuovej extrakcie plodu.

Vákuová extrakcia plodu - extrakcia živého plodu počas pôrodu pomocou špeciálneho prístroja - vákuového extraktora, ktorého miska je prichytená k prezentujúcej časti plodu (hlavička) z dôvodu riedenia vzduchu. Nie sú vylúčené pokusy o vákuovú extrakciu plodu.

Vákuová extrakcia plodu sa u nás využíva u 0,12-0,2 % všetkých pôrodov a v poslednom čase je jej použitie čoraz zriedkavejšie z dôvodu rozšírenia indikácií cisárskeho rezu v záujme plodu.

Indikácie

Indikácie pre aplikáciu vákuového extraktora:

■ slabosť pracovnej aktivity, ktorá nie je prístupná liekovej terapii;

■ nízka priečna poloha zahnutého švu;

■ nástup akútnej hypoxie plodu.

Podmienky potrebné na aplikáciu vákuového extraktora:

■ živý plod;

■ úplné odhalenie maternicového hltana;

■ absencia močového mechúra plodu;

■ nájdenie hlavičky plodu v širokej alebo úzkej časti panvovej dutiny;

■ súlad medzi veľkosťou malej panvy a hlavy plodu;

■ presná znalosť topografických vzťahov v panve v čase aplikácie vákuového extraktora;

■ prázdny močový mechúr.

Kontraindikácie

■ Mŕtvy plod.

■ Neúplné otvorenie os.

■ Hydrocefalus, anencefália.

■ Prezentácia predĺženia a vysoké rovné postavenie sagitálneho stehu.

■ Anatomicky (II-III stupeň zúženia) a klinicky úzka panva.

■ Hlboko nedonosený plod.

■ Vysoké umiestnenie hlavy (stlačená, stojí v malom alebo veľkom segmente pri vstupe do panvy).

■ Choroby matky, ktoré vyžadujú vylúčenie pokusov (preeklampsia, preeklampsia, eklampsia, hypertenzia, srdcové chyby s dekompenzáciou a pod.).

Príprava

Pred operáciou sa močový mechúr vyprázdni elastickým katétrom.

Inhalácia a / v anestézii sú kontraindikované, pretože. rodiaca žena by mala pri extrakcii tlačiť. Na úľavu od bolesti, najmä u prvorodených, je znázornená bilaterálna novokainová anestézia pudendálnych nervov, ktorá tiež pomáha uvoľniť svaly perinea. Bezprostredne pred operáciou sa vykoná vaginálne vyšetrenie na objasnenie pôrodníckej situácie.

Intervenčná technika

Pravou rukou pod kontrolou prstov ľavej ruky sa bočnou stranou zavedie do pošvy kalíšok č.5-7 v závislosti od kapacity pošvy a výšky hrádze. Je veľmi dôležité správne upevniť kalíšok na hlavičku plodu. Prichytenie kalicha v oblasti malej fontanely prispieva k flexii hlavičky a správnemu mechanizmu pôrodu. Umiestnenie kalicha na hranici medzi malým a veľkým fontanelom podporuje predĺženie počas trakcie. Pri fixácii misky na strane sagitálneho stehu dochádza k asynchrónnemu vloženiu hlavice.

Po priložení kalíška k hlave sa musíte uistiť, že okraje krku alebo vaginálnej steny nie sú zachytené, potom by ste mali kalíšok pritlačiť k hlave a vytvoriť podtlak 520 mm Hg. čl. (0,7-0,8 kg/cm2). Zároveň sa pod čiapkou kalicha vytvorí na hlave pôrodný nádor („vlások“), vďaka ktorému je kalich držaný. Príliš rýchle vysávanie môže spôsobiť vznik kefalhematómu.

Počas trakcie môžete otáčať hlavou v požadovanom smere.

Pred erupciou parietálnych tuberkulov sa má vykonať perineálna disekcia (stredná-laterálna epiziotómia). Keď parietálne tuberkulózy vybuchnú, kalich sa po odstránení vákua oddelí od hlavy. Potom sa hlava odstráni rukou. Trvanie operácie by nemalo presiahnuť 15-20 minút, pretože. zvyšuje sa riziko vzniku modrín, tvorby kefalhematómu a poranenia mozgu.

Neefektívnosť vákuovej extrakcie sa pozoruje v 1-27% prípadov. Po operácii aplikácie vákuového extraktora, najmä ak bola operácia náročná, je indikované manuálne oddelenie placenty a kontrolné vyšetrenie stien maternice na posúdenie jej celistvosti. Vo všetkých prípadoch je po vákuovej extrakcii plodu znázornené vyšetrenie krčka maternice a vagíny pomocou zrkadiel a ak je narušená ich celistvosť, je potrebné šitie.

Možné komplikácie a ich prevencia

Komplikácie pri operácii vákuovej extrakcie možno pozorovať tak u matky (ruptúra ​​hrádze, vagíny, malých a veľkých pyskov ohanbia, podnebia, krčka maternice a zriedkavo - ruptúra ​​dolného segmentu maternice, močového mechúra, symfýzy), ako aj u plod (odreniny a rany na hlave, kefalhematómy, vnútrolebečné krvácania a pod.).

Aby sa predišlo krvácaniu v období po pôrode a skorom popôrodnom období po vákuovej extrakcii, je potrebné zavedenie uterotonických činidiel:

Metylergometrín, 0,02 % roztok, i.v. 1 ml, raz

Oxytocin IV pokvapkajte 1 ml (5 U) v 500 ml 5 % roztoku dextrózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​raz.

Predpoveď

Ak sa táto operácia vykoná správne podľa indikácií, berúc do úvahy kontraindikácie, prognóza je priaznivá.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Extrakcia plodu hlavičkou pomocou špeciálneho vákuového prístroja sa nazýva vákuová extrakcia. Operácia vákuovej extrakcie plodu je pôrod.

Ako je známe, najčastejšou príčinou perinatálnej morbidity a mortality je nedostatok kyslíka plodu počas pôrodu a pôrodná trauma. Podľa rozsiahlych štatistík predstavuje hladovanie plodu kyslíkom a traumatické poškodenie mozgu 50 – 70 % všetkých úmrtí u detí mladších ako jeden rok.

Riziko vzniku kraniocerebrálneho poranenia počas intranatálnej fetálnej hypoxie sa zvyšuje najmä v prípadoch, keď sú nevyhnutné pôrodnícke operácie, pretože existuje prekrytie „inštrumentálnej“ asfyxie na „predinštrumentálnej“ asfyxii.

Vákuová extrakcia plodu je jednou z najbežnejších pôrodných operácií na Ukrajine. Vákuový extraktor sa používa v priemere 1,3-3,6% vo vzťahu k všetkým pôrodom v pôrodníckych zariadeniach v krajine. Napriek rozšírenému používaniu vákuového extraktora v kontinentálnej Európe a škandinávskych krajinách je však potrebné poznamenať, že vo väčšine anglicky hovoriacich krajín zostáva nepopulárnou operáciou. V Spojených štátoch je v porovnaní s pôrodníckymi kliešťami mimoriadne rezervovaný postoj k operácii vákuovej extrakcie plodu. Táto výhoda sa ďalej posilnila v prospech pôrodníckych klieští po tom, čo sa v literatúre objavili správy o ťažkej traume plodu spôsobenej operáciou vákuovej extrakcie plodu.

Americkí pôrodníci zriedka používajú operáciu vákuovej extrakcie plodu. Zdá sa, že je to spôsobené viacerými dôvodmi. Po prvé, národná preferencia pôrodníckych klieští v Spojených štátoch závisí od prostredia, v ktorom sa vyučuje pôrodníctvo. Po druhé, niektorí pôrodníci, vrátane domácich, precenili význam tejto operácie a začali ju používať podľa rozšírených indikácií, čo nebolo vždy opodstatnené a v niektorých prípadoch viedlo k nepriaznivým výsledkom, ktoré odhalila komplexná štúdia novorodencov a v r. analýzu dlhodobých výsledkov. Pozitívne hodnotenia mnohých pôrodníkov, ktorí túto operáciu ako prví použili, preto vystriedalo jej zdržanlivejšie hodnotenie a dokonca do istej miery aj negatívny postoj niektorých špecialistov k nej v dôsledku nárastu počtu detí s poškodením. centrálny nervový systém po chirurgickom pôrode touto metódou.

K dnešnému dňu však neexistuje jednotné hodnotenie aplikácie tejto operácie, bezprostredné a dlhodobé dôsledky fyzického a neuropsychického vývoja novorodenca neboli podrobne študované. Je to o to dôležitejšie, že v niektorých pôrodníckych situáciách (ak je nutný urgentný pôrod, keď sa premešká chvíľa cisárskeho rezu alebo sú preň kontraindikácie a hlavička nie je pre svoju vysokú polohu k dispozícii na aplikáciu pôrodníckych klieští ), vákuová extrakcia plodu je jedinou možnou operáciou pre živý pôrod. Niektorí autori v monografiách o kraniotómii v modernom pôrodníctve sa domnievajú, že túto možno považovať za indikovanú v prípade bezprostredného ohrozenia života rodičky pri kontraindikáciách cisárskeho rezu alebo iných chirurgických zákrokov (zavedenie pôrodníckych klieští, klasická rotácia, atď.).

Pôrodník preto musí v konkrétnej situácii zvoliť čo najšetrnejší spôsob pôrodu pre matku aj pre plod.

V posledných rokoch sa na liečbu intranatálnej hypoxie plodu, najmä pri poruche uteroplacentárnej alebo fetoplacentárnej cirkulácie, kedy sú metódy liečby hypoxie plodu ovplyvnením plodu cez telo matky často neúčinné, úspešne používa metóda fetálnej kraniocerebrálnej hypotermie. , ktorý umožňuje priamo ovplyvniť plod s cieľom zvýšiť odolnosť mozgu voči kyslíkovému hladovaniu a predchádzať patologickým následkom nedostatku kyslíka. V dostupnej literatúre však chýbajú práce venované kranio-cerebrálnej hypotermii plodu v operačnom pôrodníctve. Na tento účel bol vyvinutý a vytvorený prístroj „Vákuum-hypoterma-extraktor“, ako aj technika vákuovo-hypotermickej-extrakcie plodu. Prístroj umožňuje súčasne vykonávať kranio-cerebrálnu hypotermiu plodu a pôrodnícke operácie, najmä vákuovú extrakciu plodu.

Použitie simultánnej hypotermie plodu počas vákuovej extrakcie môže znížiť intenzitu oxidačných a enzymatických procesov, spomaliť rozvoj acidózy, minimalizovať takzvané „biochemické“ poškodenie s ňou spojené, znížiť rýchlosť prietoku krvi a objemový prietok krvi, zlepšiť mikrocirkuláciu a zabrániť rozvoju posthypoxického edému mozgu. Pobyt plodu pod ochranou podchladenia umožňuje predĺžiť čas na produkciu vákuovej extrakcie plodu, vykonávať menej nútenú trakciu v porovnaní s konvenčnou vákuovou extrakciou plodu. Nová chirurgická technika umožňuje čo najšetrnejší pôrod, čím sa minimalizuje možnosť biochemického aj mechanického traumatického poranenia mozgu plodu. Akademik M. S. Malinovsky si všimol účelnosť použitia vyvinutého vákuového hypotermického extraktora v pôrodníckej praxi a napísal, že „súčasná kranio-cerebrálna hypotermia je veľmi dôležitá na zvýšenie odolnosti mozgového tkaniva voči nedostatku kyslíka a na prevenciu zranení počas vákuovej extrakcie“.

Pri určovaní miesta operácie vákuovej extrakcie plodu v modernom pôrodníctve sa neznížil počet patologických stavov u tehotných žien a rodiacich žien a neznížila sa frekvencia operačných metód pôrodu. Zmenil sa len podiel jednotlivých patologických stavov, ktoré v tej či onej miere môžu skomplikovať priebeh tehotenstva a pôrodu. Okrem toho výrazné rozšírenie indikácií na použitie vákuového extraktora v niektorých pôrodniciach (až o 6 – 10 % vo vzťahu ku všetkým pôrodom) neznížilo perinatálnu úmrtnosť a patológiu v nich. Triezvo boli posúdené možnosti využitia vakuumextraktora, ktorý sa používa v pôrodniciach na Ukrajine v 15-35 prípadoch na 1000 pôrodov.

Vákuová extrakcia plodu nenahrádza pôrodnícke kliešte, ide o samostatnú operáciu, ktorej použitie má svoje indikácie, podmienky a dôsledky. Táto operácia je teoreticky podložená a pri správnom vykonaní nezvyšuje traumu plodu v porovnaní s inými pôrodnými operáciami, ktoré odstraňujú plod cez pôrodné cesty. Zároveň je potrebné poznamenať, že v súčasnosti neexistuje preferenčný trend k operácii aplikácie klieští v porovnaní s operáciou vákuovej extrakcie plodu.

Indikácie pre vákuovú extrakciu plodu

Na strane matky - komplikácie tehotenstva, pôrodu alebo somatická patológia, ktoré si vyžadujú zníženie druhej fázy pôrodu:

• slabosť pracovnej aktivity v druhej fáze pôrodu;
• infekčné a septické ochorenia s porušením celkového stavu ženy, vysoká telesná teplota.

Na strane plodu: progresívna akútna hypoxia (strach) plodu v druhej dobe pôrodnej, ak nie je možné vykonať cisársky rez.

Podmienky vykonávania vákuovej extrakcie plodu

1. Živé ovocie.
2. Úplné otvorenie krčka maternice.
3. Absencia močového mechúra plodu.
4. Súlad medzi veľkosťou hlavy plodu a panvou matky.
5. Hlava plodu by mala byť umiestnená v dutine malej panvy alebo v rovine výstupu z malej panvy v okcipitálnej prezentácii.

Na vykonanie operácie vákuovej extrakcie plodu je potrebná aktívna účasť ženy na pôrode, pretože pokusy sa počas operácie nevypínajú. Prítomnosť chorôb u matky, ktorá si vyžaduje vylúčenie pokusov, je kontraindikáciou tejto metódy extrakcie plodu. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii (pudendálna anestézia). Ak sa pôrod vykonáva v epidurálnej anestézii, potom sa vákuová extrakcia vykonáva pri tomto type anestézie.

Modely vákuových extraktorov

Vákuový extraktor sa skladá z hrnčeka, ohybnej hadice a špeciálneho zariadenia, ktoré zabezpečuje pod hrnčekom podtlak nepresahujúci 0,7-0,8 kg/cm2. Nádoby na odsávačky môžu byť kovové (vákuová odsávačka Matstrom), modernejšie modely majú plastové pevné (polyetylén) alebo výsuvné (silikónové) nádobky na jedno použitie. V pohári Maelstrom je trubica na vytvorenie vákua a reťaz v strede. Vytvorené upravené poháre (G.C. Bird): "predné" - reťaz v strede a trubica na vytvorenie vákuového výstredníka; "späť" - reťaz je v strede a trubica je na boku. Tieto šálky sa vyberajú v závislosti od polohy hlavy. V súčasnosti sa prevažne používajú jednorazové silikónové poháre.

Technika fetálnej vákuovej extrakcie

Počas operácie sa rozlišujú tieto body:

• zavedenie vákuového extraktora pohára;
• vytvorenie vákua pomocou špeciálneho zariadenia;
• trakcia pre hlavu plodu;
• odstránenie pohára.

Zavedenie vákuového odsávača do vagíny nie je náročné. Genitálna štrbina sa odtlačí ľavou rukou a pravou rukou, podopierajúc misku vo vertikálnej-laterálnej polohe, sa vloží do vagíny a privedie sa k hlave.

Vložený kalíšok sa "prilepí" na hlavu, po čom by sa mal pohybom po hlave správne umiestniť. Kalich by mal byť umiestnený bližšie k drôtenému (vodiacemu) bodu na hlavičke plodu, ale nie na fontanele. Ak je kalich umiestnený 1-2 cm pred malým fontanelom, počas trakcie je hlava ohnutá, čo prispieva k naplneniu ohybového momentu biomechanizmu pôrodu v okcipitálnom podaní. Ak je kalich pripevnený bližšie k veľkému fontanelu, hlava sa počas ťahu vysunie. Výrazné posunutie kalicha smerom od zametenej sutúry počas trakcie prispieva k asynklickému zavedeniu hlavičky.

Po umiestnení pohára pod ňu pomocou špeciálneho prístroja vzniká podtlak. Treba zabezpečiť, aby sa mäkké tkanivá pôrodných ciest ženy (krčka maternice, vagína) nedostali pod kalíšok.

Pre úspešné vykonanie operácie vákuovej extrakcie plodu je veľmi dôležité zvoliť smer trakcií. zabezpečiť predsunutie hlavičky podľa biomechanizmu pôrodu, kedy sa drôtený hrot hlavičky pohybuje po drôtovej osi panvy. Trakcia by mala byť kolmá na rovinu pohára. V opačnom prípade je možné skreslenie a oddelenie kalicha od hlavičky plodu.

Smer ťahu sa riadi vyššie popísanými pravidlami pre pôrodnícke kliešte. Pri polohe hlavy v rovine vstupu do malého plynu by mala trakcia smerovať nadol (pri tejto polohe hlavy je racionálnejšie vykonať cisársky rez); v prípade posunutia hlavy do dutiny malej panvy sa smer ťahu zmení na horizontálny (k sebe); počas erupcie hlavy, keď sa subokcipitálna jamka priblíži k podlahe symfýzy, ťah smeruje nahor. Počet ťahov pri aplikácii vákuového extraktora by nemal presiahnuť štyri.

V modernom pôrodníctve narastá potreba zabezpečiť bezpečnosť pôrodu. Predtým sa na to hojne používali pôrodnícke kliešte, teraz ich nahradil nový postup. Vákuová extrakcia plodu je manipulácia pomocou nízkotlakového („odsávacieho“) zariadenia, ktoré sa pri pôrode aplikuje na prezentujúcu časť. Jeho použitie pomáha pri rozvoji slabosti pôrodných síl, predĺženého pôrodu a iných pôrodníckych patológií, keď sa dieťa nemôže narodiť samo.

Je dokázané, že v porovnaní s pôrodníckymi kliešťami je vákuová extrakcia jednoduchšia, vyžaduje menej anestézie, je menej traumatická pre matku a dieťa a je bezpečnejšia. Využitie tohto zákroku je však obmedzené z dôvodu narastajúceho počtu indikácií cisárskeho rezu, neustáleho vývoja nových prístrojov, nedostatku spoľahlivých štatistík a plnohodnotných klinických štúdií.

Príprava na postup

Vákuovú extrakciu plodu môže vykonávať iba lekár so skúsenosťami v takejto manipulácii. Žena musí podpísať dobrovoľný informovaný súhlas. Ak je zákrok plánovaný vopred, lekár by mal:

• vysvetliť potrebu postupu;
• prediskutujte s pacientom riziká a výhody tejto metódy v porovnaní s cisárskym rezom;
• odpovedať na všetky otázky.

Ak je postup nevyhnutný až počas pôrodu, takéto vysvetlenia sa uvádzajú v skrátenej forme. Preto, ak je možné použiť manipuláciu, je lepšie sa najprv oboznámiť s jej vlastnosťami.

• fetálne membrány sa otvorili, vody ustúpili;
• hlava je vložená do malej panvy;
• krk je úplne rozšírený;
• močový mechúr je vyprázdnený alebo katetrizovaný.

Ak nie je známe, či je prítomná hlava, zadok alebo nohy, okrem pôrodníckeho výskumu sa to dá ľahko zistiť pomocou ultrazvuku. V tomto prípade je senzor umiestnený vo vagíne alebo na perineu a priamo počas prvej fázy pôrodu umožňuje rýchlo a bezpečne určiť prezentujúcu časť, ako aj určiť vlastnosti pripevnenia misky vákuového extraktora.

Zákrok je možné vykonať aj bez narkózy, najčastejšie sa však používa epidurálna anestézia (ako prebieha, my).

Indikácie

Manipuláciu je možné vykonať len vtedy, ak existujú určité indikácie, v iných prípadoch sa uprednostňuje cisársky rez. Neexistujú žiadne absolútne podmienky na jeho uplatnenie. Najbežnejšími indikáciami sú nasledujúce stavy:

• zdĺhavý;
• akútna hypoxia plodu;
• potreba skrátiť druhú dobu pôrodnú pre zachovanie zdravia rodičky.

Všetky tieto indikácie sú relatívne a za rovnakých podmienok je možné vykonať cisársky rez. Rozhodnutie o spôsobe pôrodu by preto mal urobiť skúsený lekár.

Predĺžená druhá fáza pôrodu

V tomto prípade sa vákuová extrakcia uskutočňuje podľa relatívnych indikácií. U nulipar sa tento stav zisťuje pri absencii pohybu plodu pôrodnými cestami 4 hodiny s použitím epidurálnej anestézie a 3 hodiny bez nej. U pacientok pri pôrode sa tento čas skráti o 2 hodiny.

To zvyšuje pravdepodobnosť popôrodného krvácania, chorioamnionitídy a poranenia perinea. Stupeň rizika patológie pre novorodenca je menej výrazný.

Vykonanie postupu

U žien s mierami blížiacimi sa vyššie uvedeným sa používa aktívny dohľad. Ak pôrod stále prebieha a srdiečko bábätka netrpí, možno použiť stimuláciu oxytocínom. S vyčerpaním pôrodných síl alebo porušením stavu dieťaťa je indikovaná vákuová extrakcia alebo cisársky rez.

Akútna hypoxia plodu

Tento stav si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc (aké je nebezpečenstvo patológie, prečítajte si). Pri prolapse pupočnej šnúry, pretrvávajúcom spomalení srdcového tepu, pevnom úponu alebo placenta accreta je táto metóda zakázaná. V týchto situáciách je vhodnejší cisársky rez.

Aj v ťažkých prípadoch sa však o všetkom rozhoduje v závislosti od konkrétnej situácie a skúseností lekára.

Choroby matiek

Niektoré choroby ženy vyžadujú skrátenie doby pokusov. Patria sem choroby srdca, pľúc a mozgu, patológia nervovosvalového systému, miechy, krátkozrakosť a iné.

Vákuová extrakcia sa v takýchto prípadoch vykonáva, keď je prezentačná časť spustená, takže postup môže byť vykonaný rýchlo a bezpečne.

Kontraindikácie

Absolútne kontraindikácie:

• nedostatok skúseností lekára;
• nemožnosť správneho použitia vákuového extraktora;
• nedostatok štandardných indikácií;
• neznáma pozícia alebo prezentácia;
• podozrenie na nezrovnalosť medzi veľkosťou panvy matky a hlavy plodu;
• záver, tvár alebo čelná prezentácia;
• podozrenie na ochorenia krvi alebo demineralizáciu kostí u dieťaťa.

Relatívne kontraindikácie:

• nedostatočný zostup hlavy;
• gestačný diabetes;
• veľké ovocie ().

Manipulácia

Na vykonanie manipulácie sa používa špeciálne zariadenie - vákuový extraktor. Ide o tvrdú alebo mäkkú plastovú misku, v ktorej sa pomocou pumpy alebo špeciálnej hadice, napojenej na ťahadlo, vytvára podtlak.

Bezpečnosť a úspech metódy závisí od presného umiestnenia misky nad stredom prezentovanej časti, anatómie panvy, techniky trakcie a konštrukcie prístroja. Po získaní informovaného súhlasu lekár zavedie kalíšok do pôrodných ciest a správne ho nastaví. Stred by mal byť v pomyselnom bode nad stredovou čiarou sagitálneho (stredného) kraniálneho stehu, približne 6 cm od prednej fontanely a 3 cm od zadnej. Okraje pohára by mali byť umiestnené vo vzdialenosti 3 cm od prednej fontanely a na okraji chrbta. Potom sa aplikuje nízky tlak (100-150 mmHg), aby sa skontrolovalo, či sa materské tkanivo dostalo do misky.

Vákuový extraktor kiwi

Po kontrole umiestnenia kalíška lekár vytvorí plný podtlak (450-600 mmHg) a súčasne s kontrakciami maternice vykoná trakcie (pohyby). Smer ťahu sa mení, keď hlavička plodu prechádza pôrodnými cestami. Pokus o trakciu bez sprievodných kontrakcií maternice najčastejšie zlyhá.

Počas relaxačného obdobia medzi pokusmi a kontrakciami môže byť vákuum udržiavané alebo znížené na 200 mm Hg. čl. Obe tieto metódy sa považujú za rovnako bezpečné.

Počas trakcie lekár umiestni sekundovú ruku do vagíny, palec položí na pohár, zvyšok na hlavu plodu. Pomáha to správne viesť dieťa cez pôrodné cesty a včas si všimnúť odlepenie okrajov odsávačky. Všetky pohyby by mali byť plynulé a nemali by sa vykonávať „silou“, pretože to zvyšuje riziko poškodenia pokožky hlavy. Po odstránení hlavy sa tlak v miske normalizuje a vákuový extraktor sa odstráni. Neodporúčané. Nevyžaduje sa ani profylaktické užívanie antibiotík.

Zvyčajne sa používajú 2-3 stupne trakcie a celá vákuová extrakcia plodu trvá asi 15 minút.

Ak hlavička plodu neposunie dopredu, snaženie lekára neprináša výsledky, kalíšok pri správnom nasadení opakovane kĺže, je potrebné výkon prerušiť a vykonať cisársky rez (typy, spôsoby operácie sú popísané).

Dôsledky pre matku a dieťa

Komplikácie vákuovej extrakcie plodu nemožno posudzovať izolovane, treba ich porovnávať vo frekvencii a závažnosti s inými metódami (pôrodnícke kliešte, cisársky rez). Najčastejšie ide o pôrodné poranenie a najťažšou komplikáciou je intrakraniálne krvácanie. Tento stav sa vyskytuje extrémne zriedkavo, ale v 20% prípadov je sprevádzaný smrteľným výsledkom. Vákuová extrakcia môže viesť k smrti dieťaťa v 0,1-3 prípadoch na 1000 procedúr.

Možné negatívne dôsledky pre dieťa:

• subkutánne krvácanie;
• poškodenie pokožky hlavy;
• paralýza tvárového nervu;
• retinálne krvácanie;
• zlomenina lebky.

Vákuová extrakcia plodu nevedie k rozdielom medzi deťmi narodenými bežným spôsobom, alebo s použitím tejto manipulácie. Počas prvých 18 rokov života majú rovnaké ukazovatele vývoja, rastu, reči, školskej výkonnosti a neurologického stavu.

Následky pre matku sú menej závažné ako pri použití klieští alebo cisárskeho rezu. Niekedy sa však predsa len vyskytnú, ktorých frekvencia je 5 – 30 %, najmä pri úrazoch pri predchádzajúcich pôrodoch alebo pri epiziotómii vykonanej pred vákuovou extrakciou.

Záver

Vákuová extrakcia plodu je efektívna a bezpečná metóda asistencie ženám pri pôrode, ak ju používa skúsený lekár. Po narodení dieťaťa s pomocou takejto manipulácie je pozorne sledovaný, aby nezmeškal známky intrakraniálneho krvácania. Pre matku je hlavným nebezpečenstvom poranenie perinea, ktoré môže v budúcnosti viesť k dysfunkcii análneho zvierača.

Aby sa znížilo riziko zranenia, je potrebné znížiť počet ťahov na 3-4 krát, počet náhodných oddelení pohára na 2-3 krát, celkový čas procedúry na 20 minút. Po neúspešnom použití vákuového extraktora sa neodporúča používať pôrodnícke kliešte, v tomto prípade je vhodnejší cisársky rez. Nakoniec, pri akýchkoľvek prekážkach alebo ťažkostiach je potrebné opustiť takúto manipuláciu.