Môže roztrúsená skleróza po pôrode prejsť. Nie je kontraindikáciou: tehotenstvo a pôrod so sklerózou multiplex

Tehotenstvo je prirodzený stav každej ženy, určený na predĺženie ľudského rodu, avšak rôzne choroby nehľadia na zaujímavú situáciu, keď napadnú telo, rovnako ako môžete otehotnieť úplne náhodou pri akýchkoľvek ochoreniach, ktoré priamo nesúvisia. do sexuálnej sféry.

Len málo ľudí počulo o kombinácii takých pojmov, ako je roztrúsená skleróza a tehotenstvo, pretože sa všeobecne verí, že ide o stareckú chorobu, v skutočnosti sa o nej bežným ľuďom málo vie, s výnimkou bežných mýtov a mylných predstáv.

V skutočnosti má skleróza trochu vzdialený vzťah k strate pamäti. Samotné slovo „skleróza“ sa doslovne prekladá ako mnohopočetné a slovo „rozptýlený“ vôbec neznamená nepozorný, aj keď najčastejšie sa používa v tomto zmysle, ale rozptýlený, rozptýlený na veľkú vzdialenosť, v tomto prípade po celom tele.

Spojenie tohto ochorenia s neprítomnosťou mysle a stratou pamäti je spôsobené jeho príznakmi v neskorších štádiách, keď choroba začína pohlcovať samotnú osobnosť pacienta.

Z názvu môžete pochopiť, že roztrúsená skleróza znamená rozptýlené jazvy.

Jazvy na vnútorných orgánoch človeka sa tvoria zo spojivového tkaniva, ktoré nahrádza špecializované bunky, keď ich telo nedokáže obnoviť rýchlejšie, ako sa zničia, alebo ak sa tieto bunky neobnovia vôbec, napríklad nervové bunky.

Ochorením sa ničia ľudské nervové bunky, ktoré telo nahrádza spojivovými. Zároveň takéto ohniská ničenia nie sú lokalizované na jednom mieste, ale sú rozptýlené v centrálnom nervovom systéme, ktorý riadi telo, ako aj ľudskú duševnú aktivitu (to je mozog a miecha).

Toto ochorenie je nielen nezvratné, ale aj nevyliečiteľné. Moderná medicína nedokáže zastaviť proces sebadeštrukcie, ale môže ho trochu spomaliť alebo zmierniť utrpenie pacienta.

Etiológia

Sklerózu multiplex vyprovokuje telo samo, jeho imunitný systém, preto patrí do skupiny autoimunitných ochorení, ktoré sa vyznačujú tým, že ich vlastná imunita začne telo zabíjať. Princíp účinku trochu pripomína alergiu, kedy to, čo má chrániť, môže zabíjať, no mechanizmus jej priebehu je iný.

Príčiny výskytu neboli doteraz identifikované, aj keď existuje niekoľko najpravdepodobnejších verzií:

• Dedičná, keď sa tendencia prenáša geneticky.
• Stres: väčšina pacientov naraz viedla veľmi aktívny životný štýl, veľa zažili alebo žili v nepriaznivom prostredí.
• Traumatické alebo infekčné.
• Klimatické: najväčší počet pacientov s touto diagnózou žije v Severnej Amerike alebo Európe, kde je pomer pacientov s touto diagnózou k zdravej populácii niekoľkonásobne vyšší ako vo zvyšku sveta a takmer vôbec sa nevyskytuje v Južnej Amerike, Afrike a stredná časť Eurázie.
• Hormonálne: väčšina ochorie na hormonálne zmeny v tele, ktoré sú charakteristické najmä pre ženy, a samotná liečba prebieha aj špeciálnymi hormónmi určenými na inhibíciu aktivity imunitného systému a zároveň stimuláciu potlačenia zápalových procesov. procesy v nervových tkanivách.

Patogenéza

Pri skleróze multiplex neumierajú samotné neuróny, ale ničí sa myelínový obal axónov, dlhé procesy neurónov, cez ktoré prenášajú informácie. Myelínová pošva je druh elektrickej izolácie, ktorá bráni tomu, aby nervový signál, ktorý je obyčajným elektrickým impulzom, bol absorbovaný telom, aby bol zrazený nejakým vonkajším vplyvom alebo prešiel nesprávnou cestou. Keď je škrupina zničená, neurón už nemôže vykonávať svoje funkcie a stáva sa absolútne zbytočným, je to rovnaké ako mŕtvy. V mieste poškodenia membrány sa vytvárajú špeciálne plaky spojivového tkaniva, ktoré niekedy dosahujú jednoducho gigantické veľkosti. V porovnaní so samotnou bunkou, pomocou ktorej sa telo snaží stratu obnoviť.

Choroba sa vyvíja, keď T-lymfocyty prenikajú cez špeciálnu hematoencefalickú bariéru, ktorá chráni orgány centrálneho nervového systému pred prenikaním cudzích mikroorganizmov alebo toxínov s krvou. T-lymfocyty sú tri typy imunitných buniek, ktoré sú zodpovedné za ničenie cudzích mikroorganizmov, kontrolujú silu reakcie tela na antigény a bránia ničivým lymfocytom požierať bunky vlastného tela.

Počas autoimunitných ochorení je práca T-lymfocytov narušená, v dôsledku čoho začnú zabíjačské bunky jesť natívne tkanivá, ktoré sú v prípade roztrúsenej sklerózy nervózne.

Najdôležitejšie nervové vlákna sa zároveň začínajú podobať na napäťové káble ohlodané myšami a aj ich práca začína zlyhávať alebo sa celkovo zastavuje. Vzhľadom na veľký význam nervového systému a každého z jeho nervov v práci všetkých orgánov, schopnosť pohybovať sa alebo myslieť, je ľahké si predstaviť, k čomu vedú početné zranenia, ktoré sa nachádzajú najmä v najdôležitejších častiach mozgu alebo chrbtice. šnúra. Telo jednoducho začína zlyhávať, strácajú sa funkcie niektorých nervov a s nimi aj orgány, za ktoré boli zodpovedné, je narušené myslenie, sťažuje sa motorická aktivita, pacienta trápia silné bolesti a objavuje sa obrovské množstvo ďalších príznakov .

Vďaka liečbe je možné predĺžiť život a znížiť utrpenie pacienta, avšak tak či onak, rôznou rýchlosťou toto ochorenie vážne skracuje život pacienta a v konečnom dôsledku vedie minimálne k strate pamäti a dôvod.

Kto je ohrozený

Všeobecne sa uznáva, že choroba je charakteristická pre starších ľudí, to je však zásadne nesprávne. Ide len o to, že prejavy sklerózy multiplex sú u starších ľudí oveľa jasnejšie a tiež sa dosť často zamieňajú s príznakmi stareckej sklerózy, no toto ochorenie postihuje všetky vekové kategórie bez rozdielu, pričom v oficiálnej medicíne sa verí, že riziková veková skupina je ľudia od 15 do 50 rokov. Zároveň väčšinu pacientov tvoria ženy, čo sa vysvetľuje štrukturálnymi znakmi ženského tela. U žien to začína skôr, ale postupuje jemnejšie a pomalšie ako u silnejšieho pohlavia.

Riziková skupina zahŕňa ľudí žijúcich v Severnej Amerike alebo Európe, v stresových podmienkach, nedostávajú dobrú výživu, sú vystavení toxickým látkam alebo zlým návykom. Je potrebné poznamenať, že prevažná väčšina pacientov sú predstavitelia bielej rasy. Aziati ochorejú oveľa menej a u černochov sa prakticky nevyskytuje, z čoho vznikla teória o jeho vzťahu s hladinou vitamínu D v tele.

Pomer pacientov podľa pohlavia u detí je 3-4 dievčatá na jedného chlapca, ale čím sú pacienti starší, tým sa pomer viac vyhladzuje.

Ako choroba ovplyvňuje tehotenstvo

Vzhľadom na to, že hlavným kontingentom pacientok sú ženy v reprodukčnom veku, je úplne prirodzené, že mnohé pacientky otehotnejú alebo, naopak, veľa tehotných žien dostane takúto diagnózu. Málokto však vie, ako sa roztrúsená skleróza a tehotenstvo navzájom ovplyvňujú.

V minulom storočí bola roztrúsená skleróza počas tehotenstva indikátorom povinného lekárskeho potratu, avšak s dôkladnejším štúdiom choroby a objavením metód jej relatívnej liečby sa pozícia lekárov dramaticky zmenila.

Napriek tomu, že ochorenie pomerne často závisí od zmien v hormonálnom pozadí, ktoré sa počas tehotenstva úplne obnovuje, tehotenstvo so sklerózou multiplex je pre matku prospešným faktorom, pretože telo je dosť silné, aby sa predišlo možným rizikám pre dieťa. potláča imunitný systém počas jeho priebehu, čím je menej agresívny, a tým znižuje aktivitu autoimunitných reakcií.

Exacerbácie ochorenia počas tehotenstva sú extrémne zriedkavé, rovnako ako prípady detekcie tejto choroby. Takmer vždy pred ňou ochorie žena. Môžeme povedať, že počas tehotenstva si skleróza dáva akúsi prestávku, s výnimkou ojedinelých prípadov.

Choroba výrazne neovplyvňuje nosenie dieťaťa, s výnimkou obzvlášť zanedbaných situácií, keď sa v dôsledku rozsiahlej lézie orgánov centrálneho nervového systému žena už nemôže plne pohybovať, myslieť alebo pracovať vo svojom vnútornom prostredí. orgány, ktoré zabezpečujú život dieťaťa alebo jej samotného, ​​sú narušené.

Zážitky samotnej ženy alebo duševné odchýlky v dôsledku choroby vo forme depresie, neurózy a iných ešte nebezpečnejších komplikácií môžu negatívne ovplyvniť priebeh tehotenstva.

Percento prípadov spontánnych potratov, zmeškaných tehotenstiev alebo iných komplikácií počas tehotenstva počas roztrúsenej sklerózy sa úplne zhoduje s veľkosťou ich pravdepodobnosti u absolútne zdravých žien. Samotné ochorenie v tehotenstve sa zároveň na dieťa neprenáša a dedičný sklon k nemu stále zostáva len neoverenou teóriou.

Exacerbácie ochorenia počas tehotenstva

Exacerbácie ochorenia počas tehotenstva sú extrémne zriedkavé, ale stále sa niekedy vyskytujú. Približne 65 % z nich sa vyskytuje v prvom trimestri pôrodu, pričom častejšie sa vyskytujú len u tých, ktoré ich mali často pred tehotenstvom. Zároveň sú exacerbácie oveľa miernejšie a pacient sa veľmi rýchlo zotavuje.

Mnohé pacientky po prvom trimestri udávajú bezprecedentne dobrý zdravotný stav, ktorý v podstate trvá až do konca termínu, tiež asi tri mesiace po pôrode.

Počas tehotenstva je zakázané užívať určité lieky určené na boj proti tejto chorobe, avšak v dôsledku prirodzených procesov, ktoré samy o sebe obmedzujú imunitu matky, sa to takmer nevyžaduje.

Je možné otehotnieť so sklerózou

Teraz lekári nezakazujú chorým ženám mať dieťa, pretože je dokázané, že to má priaznivý vplyv na samotnú matku a je tiež bezpečné pre dieťa, hoci takéto budúce matky sú pozorované oveľa opatrnejšie.

Skleróza multiplex a pôrod

Pôrod so sklerózou prebieha ako u zdravých žien, ak nedôjde k nezvratným zmenám vo fungovaní nervových vlákien zodpovedných za tento proces.

Ochorenie samo o sebe nie je automatickou indikáciou cisárskeho rezu, tento zákrok sa však s ním vykonáva oveľa častejšie, pretože počas pôrodu sa chorá žena oveľa rýchlejšie unaví.

Teraz sa vedú spory o použití epidurálnej anestézie pri skleróze multiplex, keďže tento typ anestézie, hoci je pre dieťa najbezpečnejší, si vyžaduje dlhodobú obnovu nervových vlákien miechy, ktoré sú už chorobou poškodené. Existuje mnoho štúdií na túto tému, ktoré zatiaľ nedali presnú odpoveď na to, či je to dobré alebo zlé pre telo matky, a tiež čo je vyššie: riziko pre matku z epidurálnej anestézie alebo pre dieťa z celkovej anestézie.

Skleróza multiplex (SM) je najčastejšie diagnostikovaná u žien vo fertilnom veku (medzi 20. a 30. rokom života), ktoré veľmi často chodia k lekárovi, ako ochorenie ovplyvňuje priebeh SM a plod v tehotenstve. Väčšina pacientok navyše vyjadruje obavy, že prípadný nárast neurologického deficitu po pôrode im neumožní plne plniť ich bezprostredné povinnosti pri výchove a zabezpečení dieťaťa, ktoré sa naopak môže narodiť potenciálne choré, vr. SM (ktoré negatívne ovplyvňujú plánovanie tehotenstva). V súlade s tým sa ošetrujúci lekári často stretávajú s otázkou možnosti otehotnenia a voľby taktiky zvládania tehotenstva a pôrodu u pacientok s SM.

VPLYV TEHOTENSTVA NA PRÍBEH SM

Momentálne môžeme s istotou konštatovať priaznivejší priebeh SM a zníženie rizika exacerbácie demyelinizačného procesu v tehotenstve: v tehotenstve dochádza k postupnému znižovaniu aktivity ochorenia do tretieho trimestra (s maximálnym zotavením v r. frekvencia exacerbácií už do 3. mesiaca po narodení). Táto vlastnosť priebehu SM počas tehotenstva je vysvetlená procesmi imunosupresie, ktorých mechanizmus sa v súčasnosti aktívne študuje.

Mechanizmus imunosupresie (počas tehotenstva) je spôsobený špecifickými imunitnými reakciami, ktoré sa vyskytujú v tele ženy počas tehotenstva. Počas tohto obdobia sa v krvi ženy zvyšuje obsah niektorých hormonálnych frakcií, ako je estriol, 17-b-estradiol, progesterón, prolaktín a testosterón. Estrogény a progesterón inhibujú oxid dusnatý a inhibujú produkciu určitých prozápalových cytokínov (faktor nekrózy nádorov α) mikrogliálnymi bunkami, čo v konečnom dôsledku vedie k inhibícii imunitných procesov. Imunosupresiu podporuje aj počas tehotenstva zvýšená produkcia kalcitriolu (aktívny metabolit vitamínu D3), proteínu, ktorý inhibuje produkciu lymfocytov a proliferáciu prozápalových cytokínov. Tieto zmeny v hormonálnom pozadí u tehotnej ženy vedú k zníženiu aktivity autoimunitných reakcií (imunitná autoagresia je vedúcim faktorom v patogenéze SM). Okrem toho sa na mechanizmoch imunosupresie počas tehotenstva podieľa aj samotný plod, ktorý vylučuje cytokíny, ktoré znižujú produkciu prozápalových cytokínov v tele matky a posúvajú rovnováhu T-pomocníkov a T-supresorov smerom k druhému (môžete prečítajte si o imunopatológii SM v článku „Imunopatogenéza roztrúsenej sklerózy“.

Ale treba si uvedomiť, že ak sa SM klinika počas tehotenstva výrazne nemení, tak v ranom popôrodnom období sa výrazne zhoršuje (riziko recidívy ochorenia v popôrodnom období sa dramaticky zvyšuje): prítomnosť exacerbácií SM v 1. 3-6 mesiacov je jednohlasne zaznamenané všetkými autormi: exacerbácie pozorované u 30 - 70% žien, zatiaľ čo 80 - 85% sa vyskytuje v prvých 3 mesiacoch). V šestonedelí sú postihnuté pyramídové a cerebelárne štruktúry, čo sa prejavuje tetraparézou, paraplégiou alebo hemiplégiou rôznej závažnosti, zámerným tremorom a výraznými poruchami koordinácie. U pacientov sú tiež narušené všetky typy citlivosti, psychiky a funkcie panvových orgánov. Exacerbácie SM (exacerbácie), ktoré sa vyskytujú v prvých mesiacoch po pôrode, môžu byť spúšťané nielen hormonálnymi zmenami, ale aj stresovým vplyvom samotného pôrodu, výrazným zvýšením fyzickej aktivity spojenej so starostlivosťou o dieťa (únava, nedostatok spánok, dojčenie atď.).

VPLYV SM NA PLOD, PRIEBEH TEHOTENSTVA A POROZU

Ako už bolo spomenuté vyššie, ženy trpiace SM sa veľmi často obracajú na svojho lekára s otázkou, ako toto ochorenie ovplyvňuje plod počas tehotenstva. Vzhľadom na výsledky dlhoročných výskumov možno spoľahlivo konštatovať, že medzi deťmi narodenými pacientkam s SM a zdravými ženami nie sú rozdiely v celkovej hmotnosti a gestačnom veku (prítomnosť SM u matky neovplyvňuje výskyt SM). predčasný pôrod, úmrtnosť alebo neonatálna patológia). Ukázalo sa tiež, že riziko spontánneho potratu u žien s SM a riziko komplikácií v období pôrodu je rovnaké u pacientok s SM aj u zdravých žien. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre spontánny vaginálny pôrod u pacientok s SM: podľa mnohých pozorovaní prebieha pôrod u pacientok bez závažných komplikácií. Iné spôsoby pôrodu predpisujú pôrodníci-gynekológovia zo zdravotných dôvodov. V pôrodníckom procese je možné použiť všetky typy anestézie: celkovú, epidurálnu, lokálnu infiltráciu (tieto problémy by mal riešiť anesteziológ a pôrodník individuálne). Manažment tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia u tehotných žien s SM je teda prakticky rovnaký ako u zdravých žien.

Pokiaľ ide o riziko potenciálne postihnutého dieťaťa roztrúsenou sklerózou, v súčasnosti sa predkladajú údaje, ktoré naznačujú, že SM nie je genetické ochorenie, ktoré je dedičné, ale existuje genetická predispozícia na jeho rozvoj: ak existuje riziko vzniku ochorenia pre bežnú populáciu je 0,2 %, potom v rodinách pacientov so SM sa riziko vzniku ochorenia zvyšuje na 20 %.

DOJČENIE A MS

Pôrod je, samozrejme, silný stres pre ženu aj pre dieťa. Preto je skoré priloženie dieťaťa k matkinmu prsníku nevyhnutné pre samotnú ženu aj pre dieťa, pretože práve v tomto čase medzi nimi vzniká nerozlučné psychologické spojenie, žena sa rýchlo zbaví všetkých úzkostí a skúseností. spojené s pôrodom. Treba však vziať do úvahy, že dlhodobé dojčenie nebráni obnoveniu frekvencie exacerbácií do konca 3. mesiaca po pôrode. V súlade s tým by ženy s SM mali byť poučené o včasnom dojčení a následnom krátkodobom dojčení s úplným ukončením do konca prvého mesiaca po pôrode a okamžitým začatím užívania liekov modifikujúcich sklerózu multiplex (MSMT), aby sa znížilo riziko popôrodných exacerbácií. ( existujú však odporúčania, ktoré naznačujú, že dojčenie do 3 mesiacov [v ojedinelých prípadoch do 6 mesiacov] sa považuje za najoptimálnejšie, potom by sa malo dieťa previesť na umelú výživu a matka by mala byť preradená na DMT).

Podľa FDA (Food and Drug Administration – Food and Drug Administration) sú všetky lieky používané počas laktácie rozdelené podľa stupňa bezpečnosti do rôznych kategórií: od L1 (liek je bezpečný) po L5 (liek je kontraindikovaný). Lieky: glatiramer acetát, interferóny a natalizumab patria do kategórie L3 (stredná bezpečnosť používania). Fingolimod patrí do kategórie L4 (vysoké riziko), mitoxantrón - L5 (kontraindikovaný). K tejto problematike sa však neuskutočnili žiadne plnohodnotné štúdie, preto treba liečbu imunomodulačnými liekmi počas dojčenia prerušiť.

UŽÍVANIE DROG PITRS POČAS TEHOTENSTVA

Možnosť použitia DMT počas tehotenstva pri SM zostáva nevyriešeným problémom (hoci existujú dôkazy o absencii teratogénneho účinku glatiramer acetátu [Copaxone]), takže otázka ich zrušenia sa v súčasnosti rieši jednoznačne: po potvrdení tehotenstva, DMT by sa mali zastaviť. Liečbu možno obnoviť až na konci tehotenstva alebo v období dojčenia (zásady liečby SM pozri v článku „Princípy liečby sklerózy multiplex“).

S prihliadnutím na údaje získané v priebehu klinických skúšok vo fáze predregistrácie a po uvedení na trh vydala FDA v Spojených štátoch odporúčania pre lekárov o taktike liečby pacientov s SM u žien vo fertilnom veku s cieľom znížiť riziko teratogénnych účinkov, čo naznačovalo žiaduci 3-mesačný interval medzi prestávkou v priebehu DMT a tehotenstvom. Podľa odporúčaní National MS Society (USA) by žena mala ukončiť liečbu interferónmi a glatiramer acetátom jeden úplný menštruačný cyklus pred pokusom o počatie dieťaťa. Liečba fingolimodom a natalizumabom sa má ukončiť 2 mesiace vopred. pred očakávaným tehotenstvom. Je potrebné vziať do úvahy efekt následného účinku cytostatík: ak pacientka dostala mitoxantrón, cyklofosfamid alebo metotrexát, potom je tehotenstvo nežiaduce šesť mesiacov po ich zrušení.

V súčasnosti sa však čoraz viac využíva iná taktika zvládania tejto kategórie pacientov. Odporúča sa zrušiť PMTRS nie 3 mesiace pred nástupom tehotenstva, ale ihneď po registrácii tehotenstva. Táto taktika vám umožňuje kontrolovať chorobu pred nástupom tehotenstva, po registrácii ktorého začnú bežať prirodzené mechanizmy imunosupresie v tele tehotnej ženy. Pri použití tohto prístupu nedochádza k teratogénnemu účinku na plod s PMTs liekmi (Sandberg-Wollheim M. et al., 2011).

Všetky ženy vo fertilnom veku s SM by mali byť upozornené na potrebu používania antikoncepcie počas liečby a ukončenia imunomodulačnej a imunosupresívnej liečby v štádiu plánovania tehotenstva. Ak dôjde k otehotneniu, liečba sa má prerušiť pred narodením dieťaťa a pokračovať v nej ihneď po pôrode alebo po ukončení dojčenia. Použitie DMT na začiatku tehotenstva nemusí byť indikáciou pre potrat, ale pri potvrdení tehotenstva je nevyhnutné okamžité vysadenie lieku.

TERAPIA EXKANCIFIKÁCIÍ SM POČAS TEHOTENSTVA A POZÓDNEHO OBDOBIA

V prípade exacerbácie počas tehotenstva je možné predpísať krátke intravenózne cykly kortikosteroidov (lieková terapia počas tehotenstva sa vykonáva s prihliadnutím na pomer prínosov konkrétneho lieku a riziko jeho nepriaznivých účinkov na plod). . Uprednostňuje sa liek metylprednizolón, pretože. na rozdiel od dexametazónu sa metabolizuje v tele pred prechodom cez placentárnu bariéru. Jeho užívanie je bezpečné od druhého trimestra (liek možno predpísať vo výnimočných prípadoch – zo zdravotných dôvodov – a v prvom trimestri tehotenstva). Uprednostniť treba pulznú terapiu, ktorá nie je sprevádzaná vznikom vrodených vývojových chýb u plodu, či už v experimente alebo v malých prospektívnych štúdiách.

Na overenie exacerbácie je možné MRI mozgu a miechy bez zvýšenia kontrastu od druhého trimestra tehotenstva. Zavedenie kontrastnej látky nie je indikované počas celého tehotenstva (viac informácií o použití MRI počas tehotenstva si môžete prečítať v článku "MRI počas tehotenstva - je to bezpečné?").

Sú tu popísané jednotlivé prípady použitia hormonálnej terapie a plazmaferézy na zmiernenie ťažkých exacerbácií na začiatku tehotenstva, po ktorom nasleduje narodenie zdravých detí. Takéto pacientky po zmiernení exacerbácie by však mali byť odoslané na lekárske genetické a gynekologické vyšetrenie, aby sa vyriešila otázka možnosti predĺženia tehotenstva. Počas laktácie, ak je potrebné zmierniť exacerbácie, nie je kontraindikované ani podávanie metylprednizolónu (s nevyhnutným potlačením laktácie). Použitie imunoglobulínovej terapie počas tehotenstva sa považuje za bezpečné.

ZÁVER

Rozhodnutie o možnosti tehotenstva so sklerózou multiplex zostáva na žene trpiacej touto patológiou (po informovaní ženy lekárom o všetkých medicínskych aspektoch problému „SM a tehotenstvo“). SM nie je genetické ochorenie, ktoré je dedičné, ale existuje genetická predispozícia na jeho rozvoj. SM a liečba liekmi DMT nie sú kontraindikáciou pre tehotenstvo a pôrod. Dlhodobá predchádzajúca liečba imunomodulačnými liekmi výrazne znižuje riziko exacerbácií v popôrodnom období. Manažment tehotenstva a pôrodu u pacientok s SM sa nelíši od manažmentu v bežnej populácii. U pacientok s SM nie sú žiadne kontraindikácie spontánneho fyziologického pôrodu (spôsob pôrodu sa odporúča zvoliť na základe pôrodníckych indikácií používaných u zdravých žien). Počas pôrodu možno použiť všetky druhy anestézie (celková, epidurálna, lokálna infiltrácia). Výber metódy anestézie je určený rovnakými faktormi ako u zdravých žien. Lieková terapia počas tehotenstva sa vykonáva s prihliadnutím na pomer prínosov konkrétneho lieku a riziko jeho nepriaznivých účinkov na plod. Počas gravidity a laktácie sa má liečba PMTSS prerušiť. V prípade exacerbácie je možné vykonať krátky priebeh pulznej terapie metylprednizolónom. Riziko vzniku komplikácií a patológie u novorodencov s predchádzajúcou liečbou imunomodulátormi nepresahuje riziko u bežnej populácie. Dojčenie možno odporučiť až do 1-3 mesiacov, potom by sa malo dieťa preniesť na umelé kŕmenie a matkám je predpísané PMTRS na prevenciu exacerbácií.

© Laesus De Liro

Skleróza multiplex je autoimunitné ochorenie. Príčinou ochorenia je genetická predispozícia (prítomnosť patológie v rodine). Existujú aj údaje o vírusovej etiológii ochorenia.

Imunitný systém tela produkuje protilátky a zápalové cytokíny, ktoré ničia mozgové bunky. Pod vplyvom cytokínov sa zničí myelínový (ochranný) obal dlhých procesov neurónov, čo vedie k spomaleniu prenosu nervového impulzu.

V priebehu času axóny bez ochrany odumierajú, vedenie impulzov sa zastaví. V závislosti od lokalizácie postihnutej oblasti mozgu sa pozorujú rôzne klinické príznaky.

Čo žena potrebuje vedieť

Počas tehotenstva sa skleróza multiplex zvyčajne neprejavuje. Navyše choroba nie je priamou indikáciou pre cisársky rez.

Pôrod je úplne autonómny proces, ktorý nie je ovplyvnený poškodením myelínovej pošvy. Maternica sa sťahuje pod vplyvom hormónov.

Epidurálna anestézia je podľa mnohých lekárov zo západných krajín úplne bezpečná, no stále zostáva voľba na pacientovi.

Pri komplikovanom priebehu tehotenstva a exacerbácii roztrúsenej sklerózy žena nemusí cítiť nástup kontrakcií. Preto posledné mesiace musí byť budúca mamička v nemocnici.

Možno budú musieť lekári umelo vyvolať proces pôrodu. Žena s takouto diagnózou zároveň potrebuje porodiť rýchlejšie, pretože choroba organizmus značne unavuje a únava sa dostavuje oveľa rýchlejšie ako u zdravých pacientov.

Skleróza multiplex a tehotenstvo

Mnoho ľudí si kladie otázku, či je možné porodiť so sklerózou multiplex. Ochorenie ovplyvňuje priebeh tehotenstva najviac u 10 % žien, hlavne v prvom trimestri.

Toto obdobie predstavuje až 65 % epizód. Niektoré dievčatá trpiace sklerózou multiplex majú pred pôrodom zhoršenú situáciu.

V iných prípadoch sa remisia pozoruje počas celého obdobia. Pravdepodobnosť potratu a predčasného pôrodu u takýchto dievčat nie je vyššia ako u zdravých. Je potrebné poznamenať, že exacerbácie počas tohto obdobia prebiehajú oveľa jednoduchšie a rýchlejšie.

Zlepšenie sa pripisuje dvom dôvodom. Dochádza ku geneticky podmienenému zníženiu imunity – znižuje sa úroveň ochrany proti myelínovým proteínom. Tomu napomáhajú aj hormonálne zmeny.

Koncepcia a nosenie je kontraindikované iba v závažných prípadoch. Avšak v týchto situáciách je to často nemožné kvôli narušeniu pohlavných orgánov.

Existujú dôkazy, že tehotenstvo so sklerózou multiplex môže viesť k zlepšeniu stavu žien. Vo všeobecnosti má patológia počas nosenia dieťaťa stabilnejší a benígnejší priebeh.

V prvom roku po narodení dieťaťa sa môže zvýšiť počet exacerbácií. Je to spôsobené zvýšeným fyzickým a neuropsychickým stresom na ženskom tele.

Zároveň je miera výskytu u žien, ktoré porodili dve a viac detí, 2,5-krát nižšia ako u tých, ktoré nerodili. Okrem toho počatie dieťaťa vedie k zníženiu výskytu invalidity a zvyšuje dĺžku života.

Tehotenstvo sa teda považuje za imunosupresívny faktor ochorenia. To sa prejavuje tak v analýze klinických symptómov, ako aj v inštrumentálnych štúdiách.

Ak sa na začiatku tehotenstva pozoruje exacerbácia, potom má mierny a krátky priebeh.

Po pôrode sa môže aktivovať patologický proces. Exacerbácie sú oveľa ťažšie a neurologické príznaky sa stávajú výraznejšími. Preto je veľmi dôležité vyhýbať sa neplánovaným tehotenstvám, ktoré končia potratom.

V tejto situácii dochádza k silnému hormonálnemu zlyhaniu v tele ženy, čo spôsobuje progresiu ochorenia. Pri absencii výrazných klinických symptómov v takejto situácii vzniká otázka týkajúca sa zachovania tehotenstva.

Používanie hormonálnych liekov tiež zhoršuje stav chorých žien. Ak pacientka plánuje počať dieťa, imunomodulátory by sa nemali používať tri mesiace pred plánovaným tehotenstvom.

Sirdalud, baklofén, finlepsin sú tiež kontraindikované. Všetky tieto látky sú teratogénne. Užívanie takýchto liekov sa obnoví po pôrode a ukončení dojčenia.

Podľa experimentálnych údajov Copaxone neovplyvňuje vnútromaternicový vývoj dieťaťa. Použitie tohto lieku počas nosenia dieťaťa a laktácie je v súčasnosti predmetom diskusie.

Nemenej dôležitý je aj sociálny aspekt problematiky, pretože často sa rodiny, kde jeden z manželov má takéto ochorenie, rozchádzajú. Ak je dieťa žiaduce, potom by sa otázka možného tehotenstva mala prediskutovať s neurológom.

V takejto situácii je veľmi dôležité, aby bola žena počas obdobia nosenia dieťaťa pozorovaná kvalifikovanými odborníkmi.

Môže žena pri skleróze multiplex porodiť? Gynekológovia dlho verili, že žena s SM by nemala mať dieťa.

Pacientky boli nútené podstúpiť potrat v skorých štádiách tehotenstva. Dnes existuje dostatočný klinický základ potvrdzujúci možnosť rodenia plodu.

Výhodou tehotenstva je, že ovplyvňuje priebeh SM ako imunosupresívum. Počas tehotenstva žena prechádza hormonálnymi zmenami, ktoré potláčajú tvorbu zápalových cytokínov a špecifických protilátok.

/ V dôsledku toho SM prechádza do remisie. Okrem toho samotný rastúci plod pomáha kompenzovať autoimunitné reakcie matky.

Pri plánovaní tehotenstva by mala pacientka absolvovať priebeh liečby a vyšetrenia, aby sa znížila pravdepodobnosť exacerbácie ochorenia.

Pacientke, ktorá chce otehotnieť, sa ukáže nasledovné vyšetrenie:

1. MRI mozgu a miechy s kontrastnou látkou.
2. Krvný test na leukocyty (stanovenie T- a B-lymfocytov).
3. Krv na imunoglobulíny (A, C, M).
4. Stanovenie cirkulujúcich imunokomplexov (CIC).

Diferenciálna diagnostika SM sa vykonáva s nádormi mozgu, arachnoiditídou, systémovou vaskulitídou, cerebelárnou ataxiou, poranením miechy.

Pri nástupe tehotenstva z vyšetrenia je pacientke umožnená magnetická rezonancia bez kontrastnej látky (od druhého trimestra), krvný test na lymfocyty a konzultácia s oftalmológom.

Lekár odoberie od pacienta anamnézu na dedičné ochorenia, vykoná vyšetrenie (hodnotí motorické funkcie a svalovú silu, stav orgánov zraku, koordináciu pohybov, pamäť).

Manažment tehotných žien s SM

Liečba roztrúsenej sklerózy zahŕňa vymenovanie glukokortikosteroidných hormónov, ktoré znižujú aktivitu imunitného systému.

V štádiu plánovania tehotenstva sa pacientky liečia glukokortikoidmi (GCS): metylprednizolón, adrenokortikotropný hormón.

Pri použití Prednizolónu je účinnosť terapie nižšia. Pacientovi je tiež predpísaná plazmaferéza a cytostatiká (s intoleranciou na metylprednizolón).

Doplnková terapia zahŕňa užívanie nootropných liekov, antidepresív, protidoštičkových látok.

Príznaky tejto poruchy sa pohybujú od miernych (necitlivosť pľúc, svalová slabosť) až po dosť závažné (ochrnutie, tras a strata zraku).

Choroba síce nie je smrteľná, ale je chronická, to znamená, že ľudia, ktorí ňou trpia, sa nedokážu zotaviť do konca života.

Vedci vyvinuli niekoľko liekov, ktoré pomáhajú zmeniť normálny priebeh ochorenia. Tieto lieky sú užitočnejšie, ak sa užívajú v počiatočných štádiách ochorenia. Ak máte príznaky ochorenia, navštívte svojho lekára.

Počas tehotenstva je prísne zakázané užívať lieky, ktoré žena zvyčajne užívala. Dobrou správou je, že riziko exacerbácií počas obdobia nosenia dieťaťa prirodzene klesá.

Vedci z univerzity v Calgary dokázali, že tehotenský hormón prolaktín pomáha pri liečbe žien so sklerózou multiplex.

Okrem toho je choroba charakterizovaná skutočnosťou, že imunitný systém začne ničiť myelín a počas obdobia nosenia dieťaťa to telo ženy prestane robiť.

Exacerbácie nemožno zastaviť liekmi, aby nedošlo k poškodeniu zdravia dieťaťa. Tridsať percent žien pociťuje exacerbáciu ochorenia bezprostredne po pôrode a prevažná väčšina - dva alebo tri mesiace po narodení dieťaťa.

V prvom trimestri je riziko exacerbácie roztrúsenej sklerózy počas tehotenstva (potvrdzujú to recenzie žien) vysoké - až 65%.

Preto je také dôležité čo najskôr podstúpiť lekárske vyšetrenie. Častejšie sa zhoršuje stav tých budúcich matiek, ktoré mali časté exacerbácie SM ešte pred počatím.

Našťastie ženy v pozícii ľahšie tolerujú exacerbácie a ich telo sa rýchlejšie zotavuje.

Aké sú dôsledky tehotenstva pri roztrúsenej skleróze? Mnohí odborníci sa zhodujú, že v prípade cisárskeho rezu sa negatívne dôsledky pre rodičku minimalizujú.

Aj pri absencii symptómov je potrebné podstúpiť lekárske vyšetrenie a preventívne podstúpiť liečbu imunomodulačnými liekmi.

Tehotenstvo so sklerózou multiplex (predpokladaná dĺžka života pri tomto ochorení je približne 35 rokov od diagnózy) môže prispieť k nastoleniu dlhodobej remisie.

Pred tehotenstvom by sa mal pár určite poradiť s kompetentným odborníkom. Možno bude musieť manžel na chvíľu prestať brať lieky.

V opačnom prípade nehrozia žiadne riziká. Ochorenie sa dedí len v troch až piatich percentách prípadov, ak má sklerózu multiplex jeden z rodičov, v desiatich percentách prípadov, ak sú diagnostikovaní obaja.

Liečba roztrúsenej sklerózy počas tehotenstva

V súčasnosti neexistujú žiadne lieky, ktoré by roztrúsenú sklerózu dokázali úplne vyliečiť. Ale choroba je progresívna.

Obdobia exacerbácie sa neustále striedajú s obdobiami remisie. Iba adekvátna liečba môže výrazne predĺžiť remisiu.

Terapia je zameraná na zmiernenie zápalu a zmiernenie príznakov.

V súčasnosti nie je roztrúsená skleróza kontraindikáciou tehotenstva. Žena trpiaca touto chorobou má všetky šance vydržať a porodiť zdravé dieťa. Cisársky rez nie je potrebný - pôrod môže prebiehať prirodzene. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre spinálnu anestéziu počas pôrodu.

V tehotenstve sa nemajú užívať lieky, ktoré ovplyvňujú priebeh roztrúsenej sklerózy. Môžu spôsobiť vrodené chyby plodu. Našťastie je riziko exacerbácie ochorenia u tehotných žien veľmi nízke.

Netreba sa báť. Netreba počúvať bežné „hororové príbehy“. Ak trpíte roztrúsenou sklerózou a rozhodnete sa otehotnieť, príďte na konzultáciu s lekárom do nemocnice Yusupov. Dostanete podrobné kompetentné odporúčania, odpovede na všetky vaše otázky.

Naši špecialisti

Ceny za diagnostiku roztrúsenej sklerózy

*Informácie na stránke slúžia len na informačné účely. Všetky materiály a ceny zverejnené na stránke nie sú verejnou ponukou, určujúcou ustanovenia čl. 437 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie. Pre presné informácie kontaktujte prosím personál kliniky alebo navštívte našu kliniku.

Ešte pred 20 rokmi lekári presne nevedeli, ako bude žena so sklerózou multiplex reagovať na tehotenstvo. Teraz sa však zistilo, že táto choroba neovplyvňuje reprodukčnú funkciu, schopnosť ženy vydržať a porodiť zdravé dieťa. Pokiaľ nie sú mierne zvýšené riziká intrauterinnej rastovej retardácie. Ale napríklad riziká vzniku závažných tehotenských komplikácií, ako je preeklampsia alebo arteriálna hypertenzia, sú rovnaké ako u zdravých žien.

Predtým sa verilo, že tehotenstvo dramaticky zhoršuje priebeh roztrúsenej sklerózy. Teraz však vedci zistili, že to tak vôbec nie je. Napriek tomu si v prenatálnej poradni môžu pacienti so sklerózou multiplex stále vypočuť: „Urobte interrupciu, inak dôjde k prudkej komplikácii a po pôrode už nevstanete.“ V skutočnosti sa počas tehotenstva a pôrodu ženám so sklerózou multiplex väčšinou darí veľmi dobre.

Čo skutočne potrebuje vedieť žena so sklerózou multiplex, kto plánuje tehotenstvo?

Po prvé, kvôli tejto chorobe neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa počtu tehotenstiev a veku nastávajúcej matky. Obmedzenia môžu byť spojené len s niektorými ďalšími okolnosťami.

Po druhé, počas tehotenstva nemôžete užívať lieky, ktoré sa zvyčajne používajú na roztrúsenú sklerózu. Preto asi dva týždne pred začiatkom plánovania tehotenstva musíte tieto lieky opustiť a potom ich už nepokračovať. Väčšina žien však otehotnie počas užívania drog a o svojej situácii sa dozvie už v 3. – 4. týždni tehotenstva. Potom musíte liečbu náhle ukončiť, pretože sa predpokladá, že tieto lieky majú teratogénny účinok (ovplyvňujú plod). V takejto situácii sa však neodporúča ísť na potrat.

Priebeh tehotenstva a pôrodu

Počas tehotenstva by žena nemala užívať lieky, ktoré zvyčajne užíva na kontrolu roztrúsenej sklerózy. Našťastie sa riziko exacerbácií počas tehotenstva znižuje.

Bohužiaľ, často sa pôrodníci-gynekológovia obávajú akceptovať prirodzený pôrod u žien so sklerózou multiplex. Pôrod je ale autonómny proces, poškodenie myelínovej pošvy ho nemôže nijako ovplyvniť, samotná maternica sa vplyvom určitých hormónov stiahne. Preto je nemožné urobiť cisársky rez bez indikácií, len preto, že pacient má sklerózu multiplex. Čo sa týka epidurálnej anestézie, dostupné údaje naznačujú jej bezpečnosť a lekári v civilizovaných krajinách nechávajú výber na pacientovi.

Laktácia

Ak sa počas tehotenstva riziko exacerbácií roztrúsenej sklerózy zníži, potom sa po pôrode vráti na predchádzajúcu úroveň alebo sa dokonca mierne zvýši. Faktom je, že žena má stresovú situáciu: nemôže mať dostatok spánku, je veľa starostí a starostí. A to je jeden zo stimulov pre rozvoj exacerbácie. Nie je však možné predpísať lieky ihneď po pôrode, pretože žena musí svoje dieťa nejaký čas dojčiť, čo je kontraindikáciou užívania liekov.

Bibliografia

• ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb)
• Jusupovská nemocnica
• Gusev E.I., Demina T.L. Skleróza multiplex // Consilium Medicum: 2000. - č.2.
• Jeremy Taylor. Darwinovo zdravie: Prečo sme chorí a ako s tým súvisí evolúcia = Jeremy Taylor „Body by Darwin: Ako evolúcia formuje naše zdravie a transformuje medicínu“. - M.: Vydavateľstvo Alpina, 2016. - 333 s.
• A.N. Bojko, O.O. Favorová // Molekul. biológia. 1995. - V.29, č. 4. -str. 727-749.

Pre citáciu: Kotov S.V., Yakushina T.I. Skleróza multiplex a tehotenstvo. Charakteristiky priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia u žien trpiacich roztrúsenou sklerózou. Výsledky pozorovaní pacientov tejto skupiny v moskovskom regióne // RMZH. 2015. Číslo 12. S. 720

Úvod

Skleróza multiplex (SM) je chronické progresívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje najmä ľudí v mladom produktívnom veku a vedie k postupnému rozvoju trvalej invalidity. Ochorenie je charakterizované rôznymi klinickými prejavmi. Nedostatok úplného pochopenia etiológie a patogenézy ochorenia, ťažkosti s liečbou, ako aj značné ekonomické náklady na poskytovanie starostlivosti takýmto pacientom robia problém terapie SM aktuálnym vo všetkých krajinách sveta. Nedávne epidemiologické štúdie ukázali, že Rusko je z hľadiska prevalencie tohto ochorenia v pásme stredného rizika a podľa rôznych autorov sa frekvencia SM pohybuje od 15,4 do 54,4 na 100 000 obyvateľov. Častejšie týmto ochorením trpia ženy (pomer mužov a žien 1:1,99). Zistilo sa, že 70 % pacientov s SM začína vo veku 20 až 40 rokov.

V posledných rokoch sú pozorované nasledovné trendy: nárast jej prevalencie, nárast počtu prípadov SM v „atypických“ vekových skupinách, t. j. s nástupom vo veku do 18 rokov a starším ako 45 rokov, vzrástol najmä počet pacientov medzi deťmi a mladistvými. Nárast celkového počtu pacientov s SM je spojený jednak so skutočným zvýšením incidencie a strednej dĺžky života pacientov, jednak so zlepšením diagnostiky ochorenia.

Diagnóza SM sa stanovuje na základe klinického sledovania pacientov a údajov z magnetickej rezonancie (MRI) so zvýšeným kontrastom. MS sa považuje za potvrdenú, ak je proces rozšírený v priestore a čase (kritériá McDonald's 2005 a 2010). Ochorenie prebieha vo vlnách s exacerbáciami a remisiami, alebo má primárny alebo sekundárne progresívny priebeh.

Patogenetická imunomodulačná liečba SM je zameraná na liečbu exacerbácií, ich prevenciu a zvýšenie obdobia remisie. Exacerbácie ochorenia sú zastavené krátkymi kúrami hormonálnej terapie (pulzová terapia metylprednizolónom) a / alebo plazmaferézou. Aby sa predišlo exacerbáciám, predpisujú sa lieky meniace priebeh SM (skrátene PMT), ktoré sa delia na lieky prvej (interferóny beta, glatiramer acetát) a druhej (nové) (natalizumab, fingolimod) generácie, imunoglobulíny. Okrem toho pacienti potrebujú symptomatickú liečbu na odstránenie tých symptómov ochorenia, ktoré zasahujú do každodenného života. Nevyhnutná je aj sociálna adaptácia, ktorá im umožní prispôsobiť sa existujúcim prejavom ochorenia a čo najviac zlepšiť kvalitu života.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu SM u žien v reprodukčnom veku musí neurológ často pôsobiť ako odborník na plánovanie a manažment tehotenstva. Pacientov najviac zaujímajú otázky o pravdepodobnosti zdedenia SM, rizikách spojených s tehotenstvom, pôrodom a nutnosťou vysadiť lieky meniace priebeh SM (VPDM), možnosti dojčenia a prognózy ďalšieho priebehu SM. choroba. Až do 90. rokov. V minulom storočí boli vyjadrené protichodné názory na vplyv tehotenstva na priebeh SM. Za posledných 20 rokov došlo k celosvetovej inverzii názorov na tento problém, a to z viacerých dôvodov: vznik DMT, ktorý výrazne zlepšil kvalitu života pacientov a spomalil progresiu ochorenia; zverejnenie výsledkov medzinárodného monitorovania priebehu gravidity u pacientok s SM (PRIMS); určitý pokrok v štúdiu patogenézy ochorenia. Množstvo štúdií preukázalo, že frekvencia komplikácií v tehotenstve a pri pôrode u pacientok s SM zodpovedá bežnej populácii a samotná gravidita má pozitívny, stabilizačný vplyv na priebeh ochorenia. Napriek veľkému počtu štúdií zostáva problém tehotenstva pri SM nevyriešený.

Zvážte najčastejšie otázky, ktorým pacienti a praktizujúci nevyhnutne čelia.

Otázka 1. Je SM dedičná? Aké je riziko potenciálne chorého dieťaťa? Aká je pravdepodobnosť prejavu ochorenia v nasledujúcich generáciách?

SM nie je genetické ochorenie, ktoré je dedičné, ale existuje genetická predispozícia na jeho rozvoj. Štúdia využívajúca metódu dvojčiat ukázala, že pravdepodobnosť vzniku SM u druhého monozygotného dvojčaťa je 30 %, kým u heterozygotného dvojčaťa sú to len 4 %. Dedičnú predispozíciu potvrdzuje aj fakt, že v pároch vykazuje 14 % klinicky zdravých jednovaječných dvojčiat s SM typické zmeny SM na MRI.

Pre populáciu ako celok nie je riziko vzniku ochorenia také vysoké: je to 0,2 %; v rodinách pacientov so SM sa riziko vzniku ochorenia zvyšuje na 20 %. V poslednom čase však pribúdajú opisy rodinných prípadov SM, ktoré sa vyznačujú skorším nástupom a niektorými znakmi priebehu ochorenia.

Otázka 2. Ovplyvňuje tehotenstvo, pôrod a potrat frekvenciu exacerbácií? Pôrod alebo potrat? Aký je najnepriaznivejší vplyv na priebeh ochorenia?

Pred niekoľkými rokmi bola otázka tehotenstva s SM rozhodnutá kategoricky: otehotnieť s SM je nemožné a ak dôjde k otehotneniu, musí sa prerušiť. Tento postoj bol založený na argumentoch, že riziko exacerbácií sa výrazne zvyšuje v popôrodnom období. Tento problém je momentálne v štádiu posudzovania. Podľa štúdie Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS) frekvencia exacerbácií počas tehotenstva klesá o 70 % do tretieho trimestra a zvyšuje sa o 70 % v období po pôrode, pričom 30 % exacerbácií sa vyskytuje v prvých 3 mesiacoch. . Nárast exacerbácií v popôrodnom období je spojený tak so zmenou hormonálneho pozadia matky, stresujúcim vplyvom samotného pôrodu na organizmus ženy, ako aj so zvýšenou záťažou spôsobenou starostlivosťou o dieťa.

Dlhodobé štúdie ukazujú, že prítomnosť SM u matky neovplyvňuje frekvenciu predčasného pôrodu, úmrtnosť ani neonatálnu patológiu. Umelé ukončenie tehotenstva vyvoláva v tele ženy hormonálny stres a naopak spôsobuje výraznejšiu aktiváciu ochorenia, ako je jeho prirodzené dokončenie.

Otázka 3. Ako tehotenstvo ovplyvňuje priebeh SM? Zhorší sa stav ženy počas tehotenstva a v období po pôrode?

Tehotenstvo má z moderného pohľadu priaznivý vplyv na priebeh mnohých autoimunitných ochorení vrátane SM. Dôvodom je imunitná reštrukturalizácia v tele ženy počas tehotenstva, ktorá je sprevádzaná imunosupresiou. Hormonálne zmeny vyskytujúce sa v tomto období sú sprevádzané zvýšením hladiny estriolu, 17-beta-estradiolu, progesterónu a prolaktínu. Estrogény a progesterón inhibujú oxid dusnatý a inhibujú produkciu určitých prozápalových cytokínov (faktor nekrózy nádorov α) mikrogliálnymi bunkami, čo v konečnom dôsledku vedie k inhibícii imunitných procesov. K imunosupresii prispieva aj zvýšená produkcia kalcitriolu počas tehotenstva, proteínu, ktorý inhibuje produkciu lymfocytov a proliferáciu prozápalových cytokínov. Vplyv tehotenstva na organizmus je v mnohom podobný účinku PMT, ktorého terapeutický účinok sa realizuje imunosupresiou.

Po pôrode sa hladina týchto hormónov postupne dostáva do normálu a imunitná aktivita sa opäť zvyšuje. Pri opakovaných tehotenstvách však zostáva stopová koncentrácia týchto látok v krvi žien na vyššej úrovni ako u nulipar.

Otázka 4. Ovplyvňuje tehotenstvo progresiu SM? Aká je pravdepodobnosť progresie SM v popôrodnom období?

Podľa dlhoročných výskumov sa ukázalo, že u väčšiny žien, ktoré rodili, choroba prebieha miernejšie, neskôr prechádza do štádia sekundárnej progresie (v porovnaní s nulipárkami), zostávajú dlhšie schopné práce a neskôr stratiť sociálnu adaptáciu. Zároveň existuje inverzná korelácia medzi počtom pôrodov a stupňom progresie ochorenia. Podľa Moskovského centra pre sklerózu multiplex je u žien s SM, ktoré neotehotneli, riziko prechodu do sekundárneho progredujúceho priebehu ochorenia 3,2-krát vyššie ako u žien, ktoré otehotneli. Donosené tehotenstvo predlžuje časový interval o 50 %, kým nedosiahne skóre EDSS 6,0 bodov.

Otázka 5. Čo spôsobuje exacerbácie v popôrodnom období? Zvyšuje bremeno starostlivosti o novorodenca frekvenciu exacerbácií? Dokáže sa žena sama postarať o dieťa?

Podľa štúdie Confavreux (1998) je z hľadiska exacerbácie ochorenia najnebezpečnejšie obdobie po pôrode. Vo Francúzsku sa uskutočnila štúdia Popartmus, počas ktorej tehotné ženy dostávali 10 mg progestínu a používali náplasť so 100 mikrogramami estriolu počas tehotenstva a v období po pôrode. Podľa získaných údajov sa počet popôrodných exacerbácií v tejto skupine výrazne znížil. Exacerbácie, ktoré sa vyskytujú v prvých mesiacoch po pôrode, môžu byť spúšťané nielen hormonálnymi zmenami, ale aj stresovým vplyvom samotného pôrodu, ako aj výrazným nárastom fyzickej námahy spojenej so starostlivosťou o dieťa. Zvýšená únava po pôrode, nedostatok spánku, dojčenie, riziko možnej popôrodnej exacerbácie ochorenia vedú k rýchlemu vyčerpaniu organizmu, môžu matke brániť v plnej starostlivosti o dieťa a vyžadujú prechod na umelú výživu. Počas tohto obdobia je potrebná aktívna pomoc príbuzných a príbuzných. Stres a hormonálne zmeny v tele môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia.

Otázka 6: Ako lieky, ktoré upravujú priebeh roztrúsenej sklerózy (MTRS), ovplyvňujú priebeh tehotenstva a plod? Môžu sa užívať počas tehotenstva? Optimálne načasovanie vysadenia lieku? Aké lieky sa môžu užívať počas tehotenstva a dojčenia? Ako zastaviť exacerbácie? Je bezpečné užívať hormonálnu liečbu počas tehotenstva a dojčenia? Alternatívna liečba?

V súčasnosti sa pacientom s SM na preventívne účely predpisujú lieky, ktoré menia jej priebeh (AMDMS). Všetky ženy vo fertilnom veku s SM by mali byť upozornené na potrebu používania antikoncepcie počas liečby a ukončenia imunomodulačnej a imunosupresívnej liečby v štádiu plánovania tehotenstva. Ak dôjde k otehotneniu, liečba sa má prerušiť pred narodením dieťaťa a pokračovať v nej ihneď po pôrode alebo po ukončení dojčenia. V literatúre sú kusé popisy prípadov pokračovania liečby interferónmi beta a glatiramer acetátom počas tehotenstva, po ktorom nasledovalo narodenie zdravých detí. V Európe bolo 28 žien (37 tehotenstiev) sledovaných na glatiramer acetáte počas tehotenstva. 28 ženám sa narodili zdravé deti v termíne, 7 žien pokračuje v tehotenstve, 2 tehotenstvá boli ukončené pri zistení trizómie 21 párov chromozómov u plodu (nesúvisiace s užívaním lieku).

V Novosibirsku bola vykonaná pozorovacia štúdia na 40 tehotných ženách na pozadí terapie PMTSD. 15 pacientok plánovalo tehotenstvo a vopred zrušilo DMT, 25 žien prestalo užívať lieky v prvom trimestri tehotenstva. Podľa získaných údajov dlhodobá predchádzajúca liečba imunomodulačnými liekmi a udržiavanie liečby v prvom trimestri gravidity znížilo riziko exacerbácií v popôrodnom období.

Vo všeobecnosti ešte neboli získané presvedčivé údaje o možnosti použitia DMT počas tehotenstva. Žiadny z liekov patriacich do tejto skupiny sa v tehotenstve neodporúča, preto sa v súčasnosti rozhoduje jednoznačne o otázke ich zrušenia: pri potvrdení gravidity treba PMT vysadiť. Liečba môže byť obnovená až na konci tehotenstva alebo v období dojčenia. Podľa odporúčaní National MS Society (USA) by žena mala ukončiť liečbu interferónmi a glatiramer acetátom jeden úplný menštruačný cyklus pred pokusom o počatie dieťaťa. Liečba fingolimodom a natalizumabom sa má ukončiť 2 mesiace vopred. pred očakávaným tehotenstvom. Je potrebné vziať do úvahy efekt následného účinku cytostatík: ak pacientka dostala mitoxantrón, cyklofosfamid alebo metotrexát, potom je tehotenstvo nežiaduce šesť mesiacov po ich zrušení.

Americký Federálny úrad pre lieky (FDA) a Európska lieková agentúra (EMA) klasifikujú všetky lieky do rôznych kategórií na základe ich účinkov na plod. Štúdie na zvieratách preukázali minimálne teratogénne účinky glatiramer acetátu, čo viedlo k jeho klasifikácii Federálnym úradom pre liečivá v USA do kategórie B (žiadny alebo minimálny účinok na plod).

Interferóny beta, fingolimod, mitoxantrón a natalizumab sú po početných štúdiách zaradené do kategórie C (v štúdiách na zvieratách sa preukázal negatívny vplyv na plod).

Cytostatiká cyklofosfamid a metotrexát majú ešte výraznejší teratogénny účinok, a preto sú zaradené do kategórie D (zrejmé riziko pre plod, užívanie v gravidite je prísne zakázané).

V prípade exacerbácie počas tehotenstva môžu byť predpísané krátke intravenózne cykly kortikosteroidov. Uprednostňuje sa liek metylprednizolón, pretože na rozdiel od dexametazónu sa v tele metabolizuje ešte pred prechodom cez placentárnu bariéru. Jeho užívanie je bezpečné od druhého trimestra. Liek možno predpísať vo výnimočných prípadoch (zo zdravotných dôvodov) a v prvom trimestri tehotenstva. Sú tu popísané jednotlivé prípady použitia hormonálnej terapie a plazmaferézy na zmiernenie ťažkých exacerbácií na začiatku tehotenstva, po ktorom nasleduje narodenie zdravých detí. Takéto pacientky po zmiernení exacerbácie by však mali byť odoslané na lekárske genetické a gynekologické vyšetrenie, aby sa vyriešila otázka možnosti predĺženia tehotenstva.

Počas laktácie, ak je to potrebné, zmiernenie exacerbácií, zavedenie metylprednizolónu tiež nie je kontraindikované.

Použitie imunoglobulínovej terapie počas tehotenstva sa považuje za bezpečné.

Otázka 7. Aké vyšetrovacie metódy sú bezpečné počas tehotenstva a dojčenia? Dá sa urobiť MRI? V akom období tehotenstva je MRI bezpečná pre plod? Je možné aplikovať kontrastnú látku na vyhľadávanie aktívnych lézií?

Počas tehotenstva je potrebné vykonávať dynamickú štúdiu neurologického stavu pacientky s povinným hodnotením na stupnici EDSS, aby sa určili možné exacerbácie ochorenia a analyzoval stav v popôrodnom období.

MRI mozgu a miechy bez zvýšenia kontrastu je možné od druhého trimestra tehotenstva. Zavedenie kontrastnej látky nie je indikované počas celého tehotenstva.

Na overenie exacerbácie je možné študovať stav lymfocytov, ktorých aktivita sa počas exacerbácie zvyšuje (zvyšuje sa amplitúda ich oscilácií v magnetickom poli a morfometrické parametre jadier lymfocytov). Tento typ štúdie je bezpečný pre tehotné ženy, pretože spočíva v odbere venóznej krvi pacientovi. Predbežné výsledky štúdie sú hotové o niekoľko hodín.

Otázka 8. Aké metódy pôrodu a úľavy od bolesti počas pôrodu sú prijateľné pri SM? Môžem rodiť sama alebo je nutný cisársky rez? Aké typy anestézie (celková, epidurálna, lokálna infiltrácia) sú prijateľné pri SM?

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre spontánny vaginálny pôrod u pacientok s SM; podľa početných pozorovaní prebieha pôrod u pacientok bez závažných komplikácií. Iné spôsoby pôrodu predpisujú pôrodníci-gynekológovia zo zdravotných dôvodov. Počas pôrodníctva možno použiť všetky typy anestézie (celková, epidurálna, lokálna infiltrácia). Tieto problémy by mal riešiť anestéziológ a pôrodník individuálne.

Otázka 9. Je dojčenie prijateľné? Môžu sa lieky na SM (AMD) užívať počas dojčenia? Aký je optimálny časový rámec na obnovenie liečby PIMS? Aké je optimálne načasovanie dojčenia pri SM?

Podľa FDA sú všetky lieky používané počas laktácie zaradené podľa stupňa bezpečnosti do rôznych kategórií (od L1 (liekovo bezpečné) po L5 (kontraindikované liekom)). Lieky: glatiramer acetát, interferóny a natalizumab patria do kategórie L3 (stredná bezpečnosť používania). Fingolimod patrí do kategórie L4 (vysoké riziko), mitoxantrón - L5 (kontraindikovaný). K tejto problematike sa však neuskutočnili žiadne plnohodnotné štúdie, preto treba liečbu imunomodulačnými liekmi počas dojčenia prerušiť. Dojčenie do 3 mesiacov sa považuje za najoptimálnejšie. (v zriedkavých prípadoch - do 6 mesiacov), potom by malo byť dieťa prevedené na umelé kŕmenie a matka je opäť pridelená na PMT.

Otázka 10: Mali by muži s SM, ktorí plánujú mať dieťa, prerušiť liečbu PMTSS?

Lieky, ktoré menia priebeh SM (PMMS), prvej a druhej generácie, a to interferón beta 1-a a beta 1-b, glatiramer acetát, fingolimod, natalizumab - nie je potrebné zrušiť. Tieto lieky používané mužom nevstupujú do fetálneho obehu, a preto nemajú teratogénny účinok.

Cytostatiká (mitoxantrón, cyklofosfamid) – odporúča sa zrušiť 6 mesiacov vopred. pred plánovaným počatím z dôvodu ich možného vplyvu na spermatogenézu.

Otázka 11. Ako samotná choroba ovplyvňuje priebeh tehotenstva a vývoj plodu? Aké sú šance na zdravé dieťa? Aký je pomer pôrodov zdravých detí u pacientov s SM a zdravých žien?

Na túto otázku môžeme odpovedať na základe našich vlastných pozorovaní. Od roku 2004 sú neurológovia Moskovského regionálneho výskumného klinického ústavu pomenované po. M.F. Vladimirského sa uskutočňuje cielený konzultačný príjem pacientov s SM, v Moskovskej oblasti prebieha klinická a epidemiologická štúdia SM. V súčasnosti bolo v Moskovskom regióne identifikovaných viac ako 2,5 tisíc pacientov so spoľahlivou diagnózou SM, z toho 33,5 % mužov a 66,5 % žien. Priemerná prevalencia SM v Moskovskej oblasti počas sledovaného obdobia bola 28,7, čo umožňuje klasifikovať Moskovský región ako stredne rizikovú zónu pre SM (od 10 do 50 prípadov na 100 000 obyvateľov, podľa Lauer K., 1994). ). Každým rokom narastá počet pacientov trpiacich týmto ochorením, a to ako v dôsledku skutočného nárastu incidencie, tak aj v dôsledku zlepšovania kvality diagnostiky a liečby.

Vyšetrili sme 81 tehotných žien trpiacich SM. Z nich 77 malo remitujúci priebeh ochorenia a 4 mali sekundárny progredentný (VPT) priebeh ochorenia. Vek žien sa pohyboval od 20 do 43 rokov (priemer 29,2 roka). Trvanie ochorenia v čase tehotenstva sa pohybovalo od 0 do 15 rokov. Dlhodobá remisia pred tehotenstvom (viac ako 2 roky) bola zaznamenaná u 49 pacientov, 1 rok - u 14, menej ako 1 rok - u 16 ľudí, nástup ochorenia počas tehotenstva - u 2 pacientov. U 39 žien je toto tehotenstvo prvé, u 24 - druhé, u 9 žien - tretie, u 4 - štvrté, u 5 - piate. Prvý pôrod malo 42 pacientok, druhý pôrod 24, tretí pôrod 3 a štvrtý pôrod 4. U 12 pacientok sa predchádzajúce tehotenstvá skončili potratom (samovoľným potratom) v skorých štádiách (nevynechanie tehotenstva, smrť plodu). 48 žien má v anamnéze 1 až 3 lekárske potraty. Exacerbácia po prerušení gravidity bola zaznamenaná u 7 pacientok.

45 žien dostávalo terapiu PMTSD, z toho 26 pacientov dostávalo glatiramer acetát, 12 pacientov dostávalo interferón beta 1-b, 3 pacienti dostávali interferón beta 1-a a 2 pacienti dostávali kladribín (štúdia s kladribínom, skleróza multiplex, 2005–2007) ľudský , mitoxantrón - 2 pacienti. 36 žien nedostalo terapiu PMTSS.

Plánované tehotenstvo s predčasným vysadením lieku (od 3 mesiacov do 2 rokov) bolo zaregistrované v 12 prípadoch, vysadenie lieku v prvom trimestri (po tehotenstve) - v 29 prípadoch. V 4 prípadoch bolo pozorované neskoré vysadenie lieku zo subjektívnych dôvodov v gestačnom veku 3-5 mesiacov: 3 z nich dostávali glatirameracetát, 1 - interferón beta 1-c.

Pomocou IVF došlo k otehotneniu v 2 prípadoch. Jedna z pacientok, ktorá nedostala imunomodulačnú liečbu, porodila zdravé dieťa. Druhá pacientka podstúpila liečbu IVF na pozadí terapie glatiramer acetátom. V oboch prípadoch sa narodili zdravé deti.

V pozorovacej skupine malo 34 žien tehotenstvo bez komplikácií, 46 malo toxikózu v prvom trimestri, 5 hrozilo prerušenie v skorých štádiách (od 8. do 12. týždňa). V treťom trimestri boli pozorované patologické abnormality u 3 žien: 1 - anémia u tehotných žien, 1 - toxikóza s hrozbou predčasného pôrodu, u 1 ženy sa vyvinul diabetes mellitus.

Exacerbácie ochorenia počas tehotenstva boli zaznamenané u 7 žien: 2 v prvom trimestri, 4 v druhom a 1 v treťom. Exacerbácie po tehotenstve sa vyskytli u 21 pacientov: v 4 - po 1-3 mesiacoch. po pôrode, v 10 - po 3-6 mesiacoch, v 6 - po 6-12 mesiacoch. U 1 ženy došlo k exacerbácii po 18 mesiacoch. po pôrode. Všetci pacienti dostávali pulznú terapiu metylprednizolónom.

Pôrod v termíne (38–41 týždňov) sa uskutočnil u 46 žien. U 19 pacientok došlo k pôrodu v 36.–38. týždni, u 4 pacientok v 42. týždni.

Nezávislý pôrod bol pozorovaný u 44 osôb. 25 pacientok podstúpilo cisársky rez z pôrodníckych indikácií (cisársky rez u predchádzajúcich pôrodov, hrozba infekcie plodu, chybná prezentácia plodu, diabetes mellitus, vrodená luxácia bedrového kĺbu u matky, detská mozgová obrna u matky, slabosť pracovná činnosť). V rôznom štádiu tehotenstva je momentálne 12 žien.

U pacientky M. (39 r.), ktorá dostávala kladribínovú liečbu 5 rokov pred súčasnou graviditou, bolo podľa ultrazvukových údajov zistené 6-týždňové oneskorenie vývoja plodu, ako aj mnohopočetné malformácie. V súvislosti so zistenými porušeniami je vysoké riziko vnútromaternicovej smrti plodu u ženy po 37 týždňoch. stimulovaná pracovná aktivita. Narodil sa chlapček s hmotnosťou 1460 g s diagnózou retardácia vnútromaternicového rastu, detská mozgová obrna (paréza ľavej ruky), mnohopočetné srdcové chyby. Dieťa zomrelo v perinatálnom období. Druhá pacientka T. (39 rokov), ktorá sa tiež zúčastnila štúdie kladribínu, porodila v termíne bez komplikácií. Narodil sa zdravý chlapec s hmotnosťou 3400 g. V prvom trimestri bola pozorovaná mierna toxikóza.

Dve ženy dostali v anamnéze liečbu mitoxantrónom. Obidva lieky boli vysadené viac ako 2 roky pred tehotenstvom. Pacient E. má očkované ochorenie. EDSS v čase doručenia - 3,0 bodu. Tehotenstvo bolo bezproblémové, pôrod v 38. týždni. Narodilo sa dievčatko s hmotnosťou 2 920 g. Pacientka L. má remitujúci priebeh ochorenia s častými exacerbáciami. EDSS v čase doručenia - 3,5 bodu. Tehotenstvo pokračovalo s hrozbou predčasného pôrodu v 28. týždni. Pôrod v 34. týždni. Narodil sa chlapec s hmotnosťou 2140 g. Patológia novorodencov nebola odhalená.

U žien, ktoré nedostávali liečbu PMTSS, ako aj u žien užívajúcich glatirameracetát a interferóny, neboli zaznamenané žiadne odchýlky od normálneho priebehu tehotenstva a pôrodu. Celkovo sa narodilo 46 dievčat a 25 chlapcov. V 2 prípadoch mali pacienti dvojčatá. Hmotnostný index novorodencov sa pohyboval od 2800 do 4000 g. Tri deti sa narodili s veľkou hmotnosťou - od 4150 do 4800 g, 9 novorodencov malo deficit telesnej hmotnosti od 1460 do 2770 g.

Všetky deti sa narodili živé. U pacientky B. vo veku 24 rokov však dieťa zomrelo na 3. deň na pôrodné poranenie (ťažká pôrodná asfyxia v dôsledku prezentácie panvy a zamotania povrazca). Pacientke M., 39-ročnej liečbe kladribínom sa narodil chlapec s intrauterinnou rastovou retardáciou, detskou mozgovou obrnou (paréza ľavej ruky) a mnohopočetnými srdcovými chybami. Dieťa zomrelo v perinatálnom období. U pacienta Yu., 30-ročného, ​​smrť dieťaťa vo veku 6 mesiacov. došlo v dôsledku ťažkej dedičnej patológie (Werdnig-Hoffmannova choroba). U jedného novorodenca bola diagnostikovaná kraniostenóza, u troch novorodencov bola nezrelosť pri narodení, u dvoch bola svalová hypotenzia a u jedného bola diagnostikovaná spastická torticollis.

Zo 69 žien, ktoré porodili, 35 pokračovalo v dojčení až 3 mesiace, 14 až 6 mesiacov a 12 až 1 rok alebo dlhšie. U 8 pacientok nebolo obdobie laktácie.

Záver

SM nie je genetické ochorenie, ktoré je dedičné, ale existuje genetická predispozícia na jeho rozvoj.

SM a liečba liekmi DMT nie sú kontraindikáciou pre tehotenstvo a pôrod.

Dlhodobá predchádzajúca liečba imunomodulačnými liekmi výrazne znižuje riziko exacerbácií v popôrodnom období.

Manažment tehotenstva a pôrodu u pacientok s SM sa nelíši od manažmentu v bežnej populácii. Neexistujú žiadne kontraindikácie spontánneho pôrodu fyziologickými prostriedkami u pacientok s SM.

Počas gravidity a laktácie sa má liečba PMTSS prerušiť.

V prípade exacerbácie je možné vykonať krátky priebeh pulznej terapie metylprednizolónom.

Riziko vzniku komplikácií a patológie u novorodencov s predchádzajúcou liečbou imunomodulátormi nepresahuje riziko u bežnej populácie. Na pozadí imunosupresívnej liečby sa zvyšuje riziko narodenia detí s patológiou (viacnásobné malformácie, nízka pôrodná hmotnosť, predčasne narodené deti).

Literatúra

1. Babenko L.A., Malkova N.A. Skleróza multiplex: tehotenstvo a liečba liekmi, ktoré menia priebeh roztrúsenej sklerózy. Zborník z X celoruského kongresu neurológov s medzinárodnou účasťou, 2012. 200 s.
2. Bojko A.N., Gusev E.I. Moderné prístupy k liečbe roztrúsenej sklerózy. // Časopis "Neurologický bulletin" ich. V.M. Bechterev, zväzok XLII, č. 1. Kazaň, 2010, s. 156-157.
3. Korobko D.S., Malkova N.A., Kudryavtseva E.A., Filippenko M.L. Genetická analýza rodinných prípadov roztrúsenej sklerózy. Zborník z X. celoruského kongresu neurológov s medzinárodnou účasťou, 2012. 223 s.
4. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Porovnávacia analýza účinnosti PMTRS pri relaps-remitujúcej roztrúsenej skleróze. Zborník z XVIII celoruskej konferencie „Neuroimunológia. Skleróza multiplex“. SPb. T. IX, č. 3-4, 27.-30. septembra 2011. S. 91.
5. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Dlhodobá porovnávacia štúdia účinnosti liekov, ktoré menia priebeh roztrúsenej sklerózy // Almanach klinickej medicíny. 2011. Číslo 25. S. 37-40.
6. Popová E.V., Kukel T.M., Muravin A.I. Retrospektívna analýza priebehu tehotenstva a pôrodu u žien s roztrúsenou sklerózou // Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2013. V. 113, č. 10. S. 52-56.
7. Popova T.E., Okoneshnikova L.T., Nikolaeva T.Ya. Familiárna skleróza multiplex. Zborník z X celoruského kongresu neurológov s medzinárodnou účasťou, 2012. 239 s.
8. Schmidt T.E., Yakhno N.N. Roztrúsená skleróza. Pokyny pre lekárov, 2. vydanie, 2010, s. 22-23, 233-237.
9. Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Moderný prístup k liečbe roztrúsenej sklerózy. So. Zborník Moskovskej regionálnej asociácie neurológov. M., 2008. S. 183-186.
10. Damek D.M., Shuster E.A. Tehotenstvo a roztrúsená skleróza // Mayo Clinic Pokračovať? 1997 Vol. 72. str. 977-989.
11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. Imunitný systém a hormóny: prehľad a význam pre tehotenstvo a antikoncepciu u žien s MS // Int. MS J. 2003. Zv. 10, č. 2. S. 45-50.
12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. Interakcia SM a tehotenstva: kritický prehľad // Int. MS J. 2003. Zv. 10, č. 2. S. 39-42.
13. Hutchinson M. Tehotenstvo pri SM // Int. MS J. 1997. Vol. 3, č. 3. S. 81-84.
14. Voskuhl R. Hormonálne terapie pri SM // Int. MS J. 2003. Zv. 10, č. 2. S. 60-66.
15. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mechanizmus účinku glatiramer acetátu pri liečbe roztrúsenej sklerózy // Neuroterapeutiká. 2007 Vol. 4. S. 647-653.