Čo je nebezpečné predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, príznaky, príčiny, príznaky
Online testy
- Test drogovej závislosti (otázok: 12)
Či už ide o lieky na predpis, nelegálne drogy alebo voľnopredajné lieky, akonáhle sa stanete závislými, váš život sa začne točiť dole kopcom a ťaháte so sebou aj tých, ktorí vás milujú...
Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty
Čo je predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty -
Predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty (PONRP)- ide o predčasné oddelenie placenty, ku ktorému dochádza počas tehotenstva alebo v prvej a druhej fáze pôrodu. Táto komplikácia sa vyskytuje s frekvenciou 0,5-1,5% pozorovaní.
V 1/3 prípadov je PONRP príčinou masívneho krvácania, hemoragického šoku a DIC. Úmrtnosť matiek sa pohybuje od 1,6 do 15,6 % v dôsledku krvácania a hemoragického šoku.
PONRP sa rozlišuje ako čiastočný, ktorý sa zase kvalifikuje ako progresívny a neprogresívny a úplný.
Čo vyvoláva / Príčiny predčasného odtrhnutia normálne umiestnenej placenty:
Faktory vedúce k PONRP možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín.
Faktory, ktoré priamo prispievajú k rozvoju tejto komplikácie:
- gestóza (často dlhodobá, neliečená alebo nedostatočne liečená);
- extragenitálne ochorenia (arteriálna hypertenzia, arteriálna hypotenzia, srdcové chyby, ochorenie obličiek, diabetes mellitus, ochorenie štítnej žľazy, ochorenie kôry nadobličiek, tuberkulóza, syfilis atď.);
- izoserologická inkompatibilita krvi matky a plodu podľa systému ABO a Rh faktora;
- autoimunitné stavy (APS, systémový lupus erythematosus);
- ochorenia krvi (vrodená a získaná koagulopatia);
- degeneratívne-dystrofické zmeny v maternici v dôsledku zápalu, chirurgických zákrokov, viacnásobných komplikovaných pôrodov;
- malformácie maternice;
- umiestnenie placenty v projekcii myomatózneho uzla (intermuskulárny uzol s centropetálnym rastom, submukózny uzol);
- oneskorené tehotenstvo.
Faktory vyvolávajúce PONRP na pozadí už existujúcich patomorfologických porúch:
- nadmerné napínanie stien maternice v dôsledku polyhydramniónu, viacnásobného tehotenstva, prítomnosti veľkého plodu;
- náhly, rýchly a výdatný odtok plodovej vody s polyhydramniónom;
- trauma (pád, úder do žalúdka);
- vonkajšia rotácia plodu;
- hrubé pôrodnícke vyšetrenie;
- krátka pupočná šnúra;
- narušenie koordinácie kontraktilnej aktivity maternice;
- iracionálne používanie uterotonických liekov pri pôrode;
- narodenie prvého plodu s monochoriálnymi dvojčatami.
Patogenéza (čo sa stane?) počas predčasného odtrhnutia normálne umiestnenej placenty:
Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty sa často vyvíja u nulipar. Pri predčasnom pôrode sa odtrhnutie placenty pozoruje 3-krát častejšie ako u včasných pôrodov.
PONRP treba v prvom rade posudzovať z hľadiska prechodu chronickej FPI do akútnej formy.
Vývoj predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty, ako aj FPI, spôsobuje množstvo vzájomne súvisiacich patogenetických mechanizmov.
Nedostatočnosť invázie cytotrofoblastov vedie k vytvoreniu úzkeho priesvitu špirálových artérií, ich zvýšenej odolnosti a citlivosti na pôsobenie vazopresorických faktorov. Vytvorené podmienky bránia rozvoju normálnej uteroplacentárnej cirkulácie, čo vedie k zníženiu prívodu krvi do placenty a ischémii klkov. Významnú úlohu pri znižovaní intenzity prietoku krvi v uteroplacentárnych cievach zohráva hypovolémia (s preeklampsiou), arteriálna hypotenzia a srdcové chyby.
Porušenie odtoku krvi z intervilózneho priestoru pri kardiovaskulárnych a pľúcnych ochoreniach, s hypertonicitou maternice tiež negatívne ovplyvňuje charakter BMD. Pri kontrakciách maternice sa výrazne zvyšuje tlak v myometriu, plodovej dutine a v medzivilóznom priestore. Zároveň sa v uteroplacentárnych artériách krvný tlak výrazne nemení a venózny odtok sa prakticky zastaví. Na tomto pozadí dochádza k výraznému spomaleniu krvného obehu v intervilóznom priestore. Narušená je aj rovnováha medzi intraamniotickým, myometriálnym tlakom a tlakom v intervilóznom priestore. Postupné zvyšovanie tlaku v posledne menovanom na úroveň presahujúcu systémový arteriálny tlak slúži ako prekážka prietoku krvi cez špirálové tepny. Nezrelosť vilózneho stromu má významný vplyv aj na vytváranie podmienok pre PONRP, pri ktorých je v prvom rade narušený proces tvorby terminálnych klkov a ich vaskularizácie.
Zníženie rýchlosti prietoku krvi v intervilóznom priestore, najmä v kombinácii s porušením syntézy a rovnováhy prostaglandínov (prostaglandíny E2 a F2a, prostacyklín a tromboxán A2) vedie k trombóze, hyperkoagulácii, zvýšenej viskozite krvi, ukladaniu fibrínu, zníženej mikrocirkulácii a rozvoj placentárnej ischémie, zvýšená vaskulárna permeabilita.
Vzájomne prepojené patogenetické predpoklady pre PONRP sú teda:
- štrukturálne poruchy v stenách ciev subplacentárnej zóny;
- úplná alebo čiastočná obštrukcia špirálových artérií v dôsledku aterosklerotických zmien;
- zníženie elasticity cievnej steny a zvýšenie jej priepustnosti;
- patologická nezrelosť vilózneho stromu;
- porušenie venózneho odtoku krvi z intervilózneho priestoru;
- zvýšený tlak v intervilóznom priestore;
- poruchy spojenia ciev a krvných doštičiek, trombóza alebo mikroembólia.
Tieto faktory vedú k narušeniu väzieb medzi placentou a stenou maternice, prasknutiu ciev s tvorbou hematómov, ktoré postupne navzájom splývajú, ničia deciduu a vytvárajú zväčšujúci sa retroplacentárny hematóm v mieste odtrhnutia placenty.
S oddelením placenty bližšie k jej centrálnej časti výsledný retroplacentárny hematóm, ktorý sa zväčšuje, napučiava spolu s placentou smerom k amniotickej dutine a s celým fetálnym močovým mechúrom prispieva k zvýšeniu vnútromaternicového tlaku. Neexistuje žiadne vonkajšie krvácanie a masívnosť vnútorného krvácania závisí od oblasti odlúčenia, rýchlosti prietoku krvi, počiatočného stavu systému hemostázy a kontrakčnej aktivity maternice.
Ak je miesto odtrhnutia placenty malé, potom po vytvorení retroplacentárneho hematómu je možná trombóza ciev maternice na pozadí kompresie klkov. Ďalšie odtrhnutie placenty sa zastaví. V mieste odlúčenia sa tvoria infarkty a usadeniny solí, ktoré sa rozpoznávajú pri vyšetrení placenty po pôrode.
Pri výraznej abrupcii placenty, masívnom krvácaní a rozsiahlom retroplacentárnom hematóme vytekajúca krv difúzne prestupuje myometrium až po viscerálne pobrušnice. Viacnásobné krvácanie v hrúbke myometria vedie k poškodeniu nervovosvalového aparátu maternice a narušeniu jeho kontraktility. Tento stav je utero-placentárnou apoplexiou a bol nazývaný "maternica Couvelaire" menom A. Couvelaire, ktorý ako prvý opísal takýto obraz.
Bolestivé odlúčenie placenty sa tvorí bližšie k jej okraju, potom sa krv, prenikajúca medzi fetálne membrány a stenu maternice, naleje do vagíny, čo sa prejavuje vonkajším krvácaním. Keď sa krvácanie objaví krátko po prerušení placenty, krv vytekajúca z vagíny je zvyčajne šarlátová. Tmavá krv so zrazeninami je zaznamenaná, ak od okamihu oddelenia do začiatku krvácania uplynul určitý čas.
Dôležitým patogenetickým aspektom vo vývoji PONRP sú znaky predchádzajúcich porúch systému hemostázy.
Je známe, že chronická DIC vyskytujúca sa v gestóze, pri ktorej sa najčastejšie zaznamenáva PONRP, vedie k predĺženej spotrebe koagulačných faktorov (fibrinogén, iné prokoagulanciá, krvné doštičky) a k vyčerpaniu fibrinolýzneho systému. Čím dlhší a závažnejší je priebeh preeklampsie, tým výraznejšie sú tieto porušenia. DIC s gestózou sa nevyvíja na pozadí odtrhnutia placenty, ale prechádza z chronickej formy na akútnu. Vyčerpaný systém fibrinolýzy zároveň nedokáže zabezpečiť rozpustenie obrovského množstva cirkulujúcich mikrokoagulácií, čo vedie k vážnemu poškodeniu mikrocirkulácie. Klinicky sa to na pozadí krvácania prejavuje vo vývoji cerebrovaskulárnej príhody, kómy, akútnej renálno-hepatálnej a pľúcnej insuficiencie. Je potrebné zdôrazniť, že PONRP treba považovať za mimoriadne nepriaznivý výsledok preeklampsie.
Na pozadí ďalších komplikácií s výraznou aktiváciou fibrinolýzy, ktorá prispieva k zvýšenému krvácaniu, je prognóza PONRP tiež veľmi nepriaznivá. Zároveň sa výrazne prehĺbia poruchy mikrocirkulácie a v dôsledku toho vznikajú nezvratné zmeny na životne dôležitých orgánoch. V prípadoch krvácania počas PONRP u pacientov bez preeklampsie sa DIC vyvinie druhýkrát v dôsledku postupných zmien v mikrocirkulácii v dôsledku hemoragického šoku. S retroplacentárnym hematómom vytvoreným v procese odlúčenia sa do krvného obehu matky dostáva obrovské množstvo aktívnych tromboplastínov, ktoré spôsobujú DIC so spotrebou koagulačných faktorov.
Pri rovnakom objeme zaznamenanej straty krvi u prežívajúcich a zosnulých žien v dôsledku PONRP bola v druhom prípade zaznamenaná výraznejšia koagulopatia konzumácie s miernou aktiváciou fibrinolýzy.
Príznaky predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty:
Klinický priebeh PONRP záleží na:
- stupeň odlúčenia;
- závažnosť komorbidity;
- stav hemostatického systému.
PONRP môže byť mierny. V tomto prípade budú klinické príznaky vzácne. Stav pacienta je uspokojivý (objem hematómu 50-100 ml neovplyvňuje hemodynamiku). Maternica je v normálnom tóne alebo je trochu napätá. Srdcová frekvencia plodu nie je ovplyvnená. Z genitálneho traktu pozorovaný krvavý výtok v malom množstve.
V závažných prípadoch sa oddelenie spravidla vyskytuje akútne a je charakterizované výraznými klinickými príznakmi hemoragického a bolestivého šoku.
PONRP môže byť sprevádzané vonkajším krvácaním z pošvy alebo môže byť latentné (krv sa hromadí medzi placentou a stenou maternice s tvorbou retroplacentárneho hematómu). Plodová voda je často zafarbená krvou.
V oblasti maternice, kde sa nachádza placenta (keď je placenta lokalizovaná na prednej alebo bočnej stene maternice), dochádza v dôsledku prítomnosti retroplacentárneho hematómu k lokálnemu opuchu a bolesti, ktoré sa rýchlo zvyšujú a postupne rozšírila do zvyšku maternice. Keď je placenta umiestnená na zadnej stene, bolesť je rozptýlená a nejasná. Miestna bolesť môže byť mierna alebo nie je vôbec vyjadrená, keď krv vyteká.
Hypertonicita maternice sa vyvíja: stáva sa napätá, bolestivá pri palpácii, neuvoľňuje sa, nadobúda asymetrický tvar. Malé časti plodu nie sú definované. Prítomnosť hypertonicity maternice naznačuje, že veľkosť retroplacentárneho hematómu dosahuje 150 ml alebo viac. Brucho opuchnuté.
Bolesť brucha a hypertonicita maternice v dôsledku jej naťahovania, impregnácie myometria krvou, podráždenia pobrušnice.
Pacient má slabosť, závraty, vracanie. Koža a viditeľné sliznice sú ostro bledé. Pokožka je studená a vlhká. Existuje cyanóza pier. Dýchanie sa zrýchlilo. Pulz je častý, slabá náplň a napätie. Arteriálny tlak je znížený. Hemodynamické poruchy sa vyvíjajú, keď je objem retroplacentárneho hematómu 300 ml.
Súčasne sa objavujú známky zvyšujúcej sa hypoxie a asfyxie plodu. Utrpenie plodu a jeho smrť sú spôsobené výrazným znížením výmeny plynov v dôsledku zníženia aktívnej oblasti placenty počas jej oddelenia a znížením BMD. Pri veľkosti retroplacentárneho hematómu 500 ml alebo viac a / alebo oblasti oddelenia viac ako 1/3 spravidla plod vo všetkých prípadoch zomrie.
S predĺžením časového intervalu od okamihu odtrhnutia placenty po pôrod sa zaznamenávajú klinické príznaky zvyšujúcej sa konzumnej koagulopatie s trombocytopéniou, ktorá sa prejavuje petechiálnou vyrážkou na koži tváre a horných končatín, tvorbou hematómov, dlhotrvajúcim krvácanie z miest vpichu atď. Pri retroplacentárnom hematóme 1000 ml alebo viac je potrebné pozorovať klinické príznaky koagulopatie. S rozvojom DIC krv prúdiaca z genitálneho traktu tvorí voľné zrazeniny alebo sa nezráža. Zaznamenáva sa hematúria.
Klinické príznaky PONRP môžu byť sprevádzané príznakmi nedostatočnosti životne dôležitých orgánov spôsobených preeklampsiou: oligoanúria, cerebrovaskulárna príhoda atď. Závažnosť týchto príznakov pri preeklampsii môže v niektorých prípadoch maskovať skutočný obraz PONRP, najmä pri absencii vonkajších krvácajúca.
Po narodení plodu môže dôjsť k silnému krvácaniu v dôsledku atónie maternice v kombinácii s akútnou koagulopatiou. Maternica nasiaknutá krvou stráca schopnosť sťahovať sa. Rozširujúce sa cievy subplacentárnej zóny sa stávajú stálym zdrojom krvácania. Vytekajúca krv sa nedokáže zrážať. Obsahuje len malé množstvo prokoagulancií z dôvodu ich dlhodobej predchádzajúcej intravaskulárnej konzumácie. Fibrinolytická aktivita sa zvyšuje a DIC rýchlo progreduje. Krvácanie sa stáva veľmi intenzívne, nadobúda všeobecný a nezdolný charakter. Dochádza k hojnému krvácaniu z maternice, z rán mäkkých tkanív, operačných rán, miest vpichu. Rozsiahle hematómy a drobné krvácania sa nachádzajú v parauterinnom (parametrickom) tkanive, vajíčkovodoch, väzivovom aparáte maternice, na koži krku, trupu a končatín. Trvanie klinických príznakov koagulopatie počas liečby dosahuje 3-6 hodín.Rýchlo postupuje šok, ktorého závažnosť sa zhoršuje v dôsledku rozvoja hypovolémie, porúch periférnej cirkulácie a poškodenia životne dôležitých orgánov.
Možný je aj iný variant klinického priebehu PONRP na pozadí deplécie fibrinolytického systému (najčastejšie s gestózou). Krvácanie z maternice je zároveň nevýznamné a dá sa s ním pomerne ľahko vyrovnať. Generalizácia krvácania nemusí byť. Niekedy sa vyskytuje petechiálna vyrážka na tvári, krku, hrudníku (príznaky trombocytopénie), "mramorovanie" kože. Súčasne sa zaznamenáva oligúria alebo anúria, porušenie funkcie vonkajšieho dýchania. Možno vývoj kómy. Výsledky laboratórnych štúdií potvrdzujú spotrebu faktorov zrážanlivosti krvi a vyčerpanie fibrinolýzy. Zachrániť takýchto pacientov je veľmi ťažké. Príčinou ich smrti sú rozsiahle nezvratné zmeny na životne dôležitých orgánoch v dôsledku predchádzajúcich porúch, ktoré sa zhoršujú krvácaním.
Diagnóza predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty:
Pri stanovení diagnózy je najdôležitejšie správne zhodnotenie celkového stavu pacienta a množstva krvných strát.
Mali by sa brať do úvahy sťažnosti pacienta, údaje o anamnéze, klinický priebeh komplikácie, ako aj výsledky objektívnych, inštrumentálnych a laboratórnych štúdií. Ženy s preeklampsiou si zaslúžia osobitnú pozornosť.
Diagnostika PONRP je primárne založená na detekcii výtoku krvi z pohlavného traktu počas tehotenstva alebo pôrodu na pozadí hypertonicity a asymetrie maternice, bolesti brucha v kombinácii s príznakmi zvyšujúcej sa hypoxie a asfyxie plodu. Príznaky vnútorného krvácania budú indikované častým, mäkkým, ľahko stlačiteľným pulzom, arteriálnou hypotenziou.
V prípade PONRP počas pôrodu kontrakcie slabnú, stávajú sa nepravidelnými a maternica sa medzi kontrakciami neuvoľňuje.
Narastajúca hypoxia a asfyxia plodu počas auskultácie je charakterizovaná tachykardiou, po ktorej nasleduje bradykardia a porucha srdcového rytmu. Podľa údajov CTG dochádza k poklesu variability bazálnej frekvencie, objaveniu sa hlbokých a dlhotrvajúcich neskorých spomalení, neúplnej obnove srdcovej frekvencie po skončení spomalení a objaveniu sa sínusového rytmu.
Diagnostika môže byť trochu komplikovaná v prípadoch, keď nedochádza k vonkajšiemu krvácaniu a stav pacienta je spôsobený nielen odtrhnutím placenty, ale aj inými priťažujúcimi okolnosťami s poškodením životne dôležitých orgánov a systémov, ktoré sa prejavuje preeklampsiou a/alebo eklampsiou, anúria, zhoršená funkcia dýchania . V tomto prípade bude klinický obraz týchto stavov dominovať nad príznakmi abrupcie placenty.
Významnú pomoc pri diagnostike PONRP poskytuje ultrazvuk, ktorý umožňuje určiť lokalizáciu a objem retroplacentárneho hematómu. Pri absencii vonkajšieho krvácania je retroplacentárny hematóm vizualizovaný ako hypoechogénna formácia rôznych veľkostí, ktorá sa nachádza medzi stenou maternice a placentou. Najjasnejšie je tento obraz pozorovaný, keď je placenta umiestnená na prednej alebo bočnej stene maternice.
Podľa laboratórnych štúdií hemostatického systému sa u pacientov s ťažkou abrupciou placenty zaznamenáva hypokoagulácia v dôsledku spotreby faktorov zrážania krvi. Odhalil pokles počtu krvných doštičiek, koncentrácie fibrinogénu a hladiny antitrombínu III.
V patomorfologickej diagnostike sa PONRP posudzuje podľa makroskopického vzhľadu materskej časti placenty: prítomnosti faziet a priehlbín. Podľa mikroskopického vyšetrenia sa odhalia rozsiahle mikroinfarkty placenty, fibrínové tromby, skleróza klkov, rednutie alebo absencia deciduálneho tkaniva.
V prítomnosti Kuvelerovej maternice sa myometrium nasáva krvou až po seróznu membránu. Mikroskopické príznaky uteroplacentárnej apoplexie sú: edematózny opuch svalových vlákien, dystrofické a nekrotické zmeny v myometriu, mnohopočetné, niekedy konfluentné krvácania do hrúbky myometria.
U mŕtvych žien sa vyskytujú rozsiahle krvácania v perikarde, pod endokardom, v pohrudnici, sliznici žalúdka, pažeráka a ústnej dutiny. Odhaľuje sa akútna anémia, pľúcny edém, atelektáza, ťažké dystrofické a nekrotické zmeny v parenchýmových orgánoch.
Diferenciálna diagnostika PONRP by sa mala vykonať s hroziacou a/alebo prebiehajúcou ruptúrou maternice alebo zakrpateného rohu maternice.
U pacientok s ruptúrou maternice sú zaznamenané určité črty pôrodníckej a gynekologickej anamnézy, čo naznačuje možnosť degeneratívnych zmien v myometriu (jazva na maternici, kyretáž maternice, zápalové ochorenia reprodukčného systému, komplikované predchádzajúce pôrody atď. .). Skutočnú graviditu komplikuje pretiahnutie maternice (polyhydramnión, viacplodová gravidita, veľký plod), panvová prezentácia plodu. Počas tohto tehotenstva sú neustále alebo dlhotrvajúce nepravidelné bolesti v podbrušku, v krížoch, v oblasti jazvy na maternici alebo bez jasnej lokalizácie. Pôrod je komplikovaný patologickým predobdobím, predčasným odtokom plodovej vody, poruchou koordinácie pôrodu, príznakmi nesúladu medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvou matky.
Výskyt vonkajšieho krvácania počas tehotenstva a na začiatku pôrodu môže súvisieť aj s predtým nediagnostikovanou placentou previa. V týchto prípadoch však spravidla nedochádza k napätiu a lokálnej bolestivosti maternice. V histórii existujú aj určité rozdiely. PONRP sa teda častejšie vyvíja u mladých prvorodičiek (prvorodých) žien s preeklampsiou, ktoré majú rôzne predisponujúce extragenitálne ochorenia (kardiovaskulárna patológia, ochorenie obličiek, diabetes mellitus atď.). Placenta previa je typická skôr pre viacrodičky s zaťaženou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou.
Liečba predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty:
Postupnosť akcií pre PONRP:
- analyzovať sťažnosti pacienta;
- posúdiť jej celkový stav a závažnosť komplikácií;
- určiť hemodynamické parametre a závažnosť hemodynamických porúch;
- vykonať externé pôrodnícke vyšetrenie (stav maternice, jej tón, prítomnosť kontrakcií, lokálny opuch, bolestivosť);
- určiť stav plodu, či je nažive alebo nie;
- vykonať vaginálne vyšetrenie na objasnenie pôrodníckej situácie, prítomnosť pôrodu, vyriešiť otázku amniotómie;
- určiť ďalší postup.
Pri progresívnom PONRP, jeho závažnom priebehu a absencii podmienok pre urgentný pôrod pôrodnými cestami (v tehotenstve bez ohľadu na termín alebo pri pôrode) je indikovaný len urgentný cisársky rez zabezpečujúci okamžitý pôrod. Pri absencii pôrodu by sa nemala vykonávať skorá amniotómia, pretože pokles vnútromaternicového tlaku môže zhoršiť nástup PONRP.
V tejto situácii je potrebné rýchlo vyprázdniť maternicu, pretože v priebehu času od okamihu odtrhnutia placenty po pôrod:
- krvácanie postupuje;
- retroplacentárny hematóm sa zvyšuje;
- tromboplastické látky vstupujú do otvorených maternicových ciev;
- zhoršené porušenia v systéme hemostázy s rozvojom DIC;
- zvyšuje sa hypoxia plodu (nebezpečenstvo jeho smrti);
- dochádza k nasávaniu myometria krvou s poškodením nervovosvalového aparátu maternice, čo ďalej vedie k rozvoju atonického krvácania;
- sú vytvorené podmienky pre rýchly rozvoj šoku.
V tejto súvislosti sa cisársky rez vykonáva podľa životne dôležitých indikácií zo strany matky aj zo strany plodu. Dodávka do brucha umožňuje nielen odstrániť komplikáciu, ktorá vznikla, ale aj poskytnúť rýchlu a spoľahlivú hemostázu.
Postupnosť akcií predchádzajúcich operácií:
- previesť tehotnú ženu na operačnú sálu a umiestniť permanentný katéter s určením hodinovej diurézy;
- určiť stav systému zrážania krvi;
- zabezpečiť zavedenie čerstvej mrazenej plazmy a krvných náhrad;
- začať cisársky rez.
Vlastnosti cisárskeho rezu s PONRP sú nasledovné:
- je vhodné vykonať dolnú strednú laparotómiu (možnosť revízie brušných orgánov a široké vyšetrenie maternice) v endotracheálnej anestézii;
- po odstránení plodu a placenty je potrebné priviesť maternicu do rany a starostlivo preskúmať jej steny (najmä jej zadný povrch);
- ak sa na seróznej membráne maternice zistia petechiálne vyrážky, počnúc hypokoaguláciou (uvoľnené krvné zrazeniny, zvýšené krvácanie tkanív), hemoragická impregnácia stien maternice (Kuvelerova maternica), čo naznačuje prítomnosť DIC, je potrebné maternicu exstirpovať (ak je to potrebné - s ligáciou vnútorných iliakálnych artérií).
Uskutočnenie supravaginálnej amputácie maternice nemožno v tejto situácii považovať za opodstatnené, pretože pravdepodobnosť obnovenia krvácania z cervikálneho pahýľa je veľmi vysoká, čo si bude vyžadovať relaparatómiu.
Po operácii by mal byť šestonedelník na operačnej sále až do stabilizácie hemodynamických a koagulačných parametrov. Aby sa zabránilo možnému krvácaniu v pooperačnom období, intravenózne sa podávajú uterotonické látky. Sledujte parametre systému hemostázy.
Pri miernom neprogresívnom odlučovaní placenty počas gravidity, uspokojivom stave pacientky, absencii anémie a príznakoch hypoxie plodu je možné použiť expektačný manažment s predĺžením gravidity v nemocnici. Zároveň starostlivé sledovanie stavu fetoplacentárneho systému (ultrazvuk, dopplerometria, echografické funkčné vyšetrenie plodu, CTG), vyšetrenie hemostatického systému, liečba základných ochorení a komplikácií tehotenstva, terapia FPI, korekcia systém hemostázy je nevyhnutný. Malo by sa však pamätať na to, že PONRP môže kedykoľvek začať rýchlo postupovať a okrem toho sa zvyčajne vyskytuje na pozadí preeklampsie, FPI a iných pôrodníckych komplikácií a extragenitálnych chorôb, ktoré zhoršujú prognózu výsledku tehotenstva a pôrodu. . Ak dôjde k opakovanému, dokonca aj slabému krvácaniu, ktoré naznačuje progresiu odlučovania placenty, aj keď je tehotná žena v uspokojivom stave, je potrebné opustiť expektorát a problém vyriešiť v prospech núdzového cisárskeho rezu zo zdravotných dôvodov.
Pri miernej forme PONRP je vaginálny pôrod možný len vtedy, ak je pôrodnícka situácia priaznivá:
- prezentácia plodu hlavou;
- prítomnosť "zrelého" krčka maternice;
- plná proporcionalita hlavy plodu a panvy matky;
- s normálnym biomechanizmom pôrodu;
- koordinované kontrakcie maternice.
V procese vedenia pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je potrebné:
- neustále monitorovať stav plodu a kontraktilnú aktivitu maternice;
- organizovať lekársky dohľad;
- vykonávať infúznu terapiu.
Ak sa rozvinula pravidelná pracovná aktivita, vykoná sa skorá amniotómia. Súčasne zníženie objemu maternice po odtoku plodovej vody znižuje tonus myometria.
Vyvolanie pôrodu a stimulácia pôrodu uterotonickými liekmi sú pri PONRP kontraindikované.
Aby sa zachovala koordinovaná povaha kontraktilnej aktivity maternice v prvej fáze pôrodu, používa sa intravenózne kvapkanie antispazmodiká (no-shpa).
So zhoršením odlúčenia počas pôrodu, zvýšením intenzity krvácania, rozvojom hypertonicity maternice a zhoršením stavu plodu je indikovaný cisársky rez.
Ihneď po extrakcii plodu v prípade vaginálneho pôrodu sa má vykonať manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty so súčasnou revíziou stien dutiny maternice pre:
- odstránenie parietálnych krvných zrazenín;
- vylúčenie ruptúry maternice;
- prevencia hypotonického krvácania a hypokoagulácie.
Taktiež je potrebné vyšetriť krčok maternice a steny pošvy zrkadlami, aby sa vylúčilo možné poškodenie a v prípade zistenia ich eliminovali. Súčasne sú predpísané uterotonické lieky na prevenciu krvácania v popôrodnom období.
Ak došlo k odtrhnutiu placenty v druhej dobe pôrodnej a sú podmienky na ich okamžité dokončenie (úplné otvorenie krčka maternice, hlavička plodu v panvovej dutine), tak pri živom plode treba aplikovať pôrodnícke kliešte a pri mŕtvom plode , mala by sa vykonať operácia ničenia ovocia. V opačnom prípade sa vykonáva cisársky rez.
V prípade atónie maternice alebo rozvoja koagulopatického krvácania po PONRP po vaginálnom pôrode alebo po cisárskom reze by sa nemal neprimerane odkladať čas v snahe zastaviť krvácanie konzervatívnymi opatreniami. Pri absencii ich účinku je potrebné včas začať s exstirpáciou maternice (v niektorých prípadoch s podviazaním vnútorných iliakálnych artérií) so súčasným doplnením straty krvi.
Dôležitými zložkami liečby PONRP sú adekvátna náhrada straty krvi a boj proti poruchám v systéme hemostázy. V tejto súvislosti je potrebné prepichnúť hlavnú žilu a vykonať transfúzno-infúznu terapiu (zavedenie prostriedkov, ktoré pomáhajú obnoviť periférnu hemodynamiku, doplnenie bcc), liečbu funkčnej nedostatočnosti životne dôležitých orgánov a systémov tela.
Prevencia predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty:
Preventívne opatrenia zamerané na prevenciu PONRP zahŕňajú nasledovné aktivity.
- Od skorých štádií tehotenstva v prenatálnej poradni sa vykonáva starostlivý výber a sledovanie tehotných žien s vysokým rizikom výskytu pôrodníckeho krvácania.
- U tohto kontingentu tehotných žien sa vykonáva dôkladné (neformálne) vyšetrenie a liečba sprievodných ochorení a komplikácií s monitorovaním účinnosti terapie.
- Osobitná pozornosť by sa mala venovať tehotným ženám s preeklampsiou.
- Včasná hospitalizácia v nemocnici pri absencii účinku liečby na ambulantnej báze, ako aj povinná prenatálna hospitalizácia v 38. týždni tehotenstva.
- Dodržiavanie zásady kontinuity medzi taktikou vedenia tehotných žien v prenatálnej poradni a v nemocnici.
- Voľba optimálneho spôsobu pôrodu a racionálne vedenie pôrodu.
Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte predčasnú abrupciu normálne umiestnenej placenty:
Máte z niečoho obavy? Chcete vedieť podrobnejšie informácie o predčasnom odlúčení placenty, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a stanovia diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.
Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.
(+38 044) 206-20-00
Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.
ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť symptómy ochorenia a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.
Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.
Ďalšie choroby zo skupiny Tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie:
| Pôrodnícka peritonitída v popôrodnom období |
| Anémia v tehotenstve |
| Autoimunitná tyroiditída počas tehotenstva |
| Rýchle a rýchle dodanie |
| Vedenie tehotenstva a pôrodu v prítomnosti jazvy na maternici |
| Ovčie kiahne a herpes zoster v tehotenstve |
| Infekcia HIV u tehotných žien |
| Mimomaternicové tehotenstvo |
| Sekundárna slabosť pracovnej aktivity |
| Sekundárny hyperkortizolizmus (Itsenko-Cushingova choroba) u tehotných žien |
| Genitálny herpes u tehotných žien |
| Hepatitída D v tehotenstve |
| Hepatitída G u tehotných žien |
| Hepatitída A u tehotných žien |
| Hepatitída B u tehotných žien |
| Hepatitída E u tehotných žien |
| Hepatitída C u tehotných žien |
| Hypokorticizmus u tehotných žien |
| Hypotyreóza počas tehotenstva |
| Hlboká flebotrombóza počas tehotenstva |
| Diskoordinácia pracovnej aktivity (hypertenzná dysfunkcia, nekoordinované kontrakcie) |
Závažnou komplikáciou, ktorej môže žena v pozícii čeliť, je odtrhnutie placenty počas tehotenstva.
Tento stav si vyžaduje naliehavú lekársku pomoc, pretože oneskorenie môže stáť život nenarodeného dieťaťa.
Orgán, ktorý sa vyskytuje počas tehotenstva v maternici a spája matku a plod, je spojený placentou (miestom pre deti). Jeho význam je veľmi veľký. Orgán je zodpovedný za biologické procesy, ktorými sa bábätko v brušku normálne vyvíja. Život dieťaťa závisí od placenty. Odchýlky, patológie s tým spojené, môžu viesť k jeho smrti.
Je možné rozlíšiť nasledujúce funkcie placenty:
- výmena plynu. Bábätko v maternici potrebuje kyslík: do krvi plodu sa dostáva z krvi matky cez placentu. Prostredníctvom nej sa oxid uhličitý prenáša aj z dieťaťa na matku. Malé oddelenie placenty môže narušiť výmenu plynov;
- nutričné a vylučovacie. Pre normálny vývoj dieťaťa sú potrebné vitamíny, živiny a voda. To všetko dostáva cez placentu. Prostredníctvom nej sa odstraňujú odpadové produkty;
- hormonálne. Placentu možno prirovnať k endokrinnej žľaze. Produkuje veľmi dôležité hormóny (choriový gonadotropín, placentárny laktogén, prolaktín, progesterón atď.), bez ktorých je normálny priebeh tehotenstva nemožný;
- ochranný. Placenta poskytuje plodu imunologickú ochranu. Matkine protilátky prechádzajúce cez miesto dieťaťa chránia dieťa pred rôznymi chorobami.
Odtrhnutie placenty: čo to je, ako to vyzerá a čo sa stane?
Odtrhnutie placenty je jej oddelenie (čiastočné alebo úplné) od sliznice maternice. Zároveň sa medzi miestom dieťaťa a stenou maternice hromadí krv, ktorá odpudzuje placentu z maternice. Placenta by počas tehotenstva nemala prejsť. K jeho oddeleniu od maternice by malo dôjsť v treťom pôrodnom období. Sú však prípady, keď placenta odíde predčasne.
Čo ohrozuje odtrhnutie placenty počas pôrodu? Tento proces je pre dieťa nebezpečný, pretože ho môže pripraviť o kyslík a živiny.
Príčiny predčasného oddelenia normálne umiestnenej placenty
U žien dochádza k predčasnému pôrodu placenty v 0,4 – 1,4 % prípadov. Môže sa vyskytnúť ako počas tehotenstva, tak aj počas pôrodu v prvej alebo druhej dobe. Prečo dochádza k odtrhnutiu placenty? Dôvody tohto procesu sú rôzne.
Oddelenie detskej sedačky môže byť tzv poruchy v cievnom systéme. Kapiláry maternice a placenty sa môžu stať krehkejšími a krehkejšími. Z tohto dôvodu je možné porušenie priechodnosti krvi. Podobné zmeny v ženskom tele môžu nastať s. Sú tiež pozorované v prítomnosti určitých ochorení: kardiovaskulárna patológia, hypertenzia, ochorenie obličiek, obezita, cukrovka atď.
Hrozba odtrhnutia placenty môže pochádzať zo zápalových, degeneratívnych a iných patologické procesy tečúcou v detskom mieste a maternici. Porušenia možno pozorovať pri maternicových fibroidoch, malformáciách jeho vývoja, nadmernom opotrebovaní.
predisponujú k predčasnému pôrodu placenty zlé návyky: nadmerná konzumácia nápojov s obsahom alkoholu, závislosť na cigaretách, drogách. Situácia sa môže zhoršiť pri anémii (anémia, zníženie počtu červených krviniek, nízky hemoglobín).
Najčastejšie sú príznaky odtrhnutia placenty na začiatku tehotenstva alebo neskôr pozorované u žien, pre ktoré nastávajúce pôrod nie je prvý. Dôvodom je zmena sliznice maternice.
Najzriedkavejšie prípady odtrhnutia placenty v dôsledku autoimunitné stavy pri ktorej si ženské telo vytvára protilátky proti vlastným bunkám. To možno pozorovať pri chorobe, ako je lupus erythematosus.
Alergia medikamentózna terapia je ďalším dôvodom pre odtrhnutie placenty v neskorších alebo skorých štádiách. Zvyčajne sa u tehotných žien vyskytne alergická reakcia počas transfúzie darcovskej krvi a jej zložiek, zavedenie proteínových roztokov.
Trauma brucha v dôsledku pádu, nárazu alebo nehody môže viesť ku komplikáciám. Odtrhnutie placenty môže prispieť aj k náhlym zmenám krvného tlaku, ku ktorým dochádza pri strese a iných neuropsychických vplyvoch.
Príznaky odtrhnutia placenty
Na začiatku a na konci tehotenstva môžu príznaky odtrhnutia placenty zahŕňať:
- krvácajúca;
- napätie maternice a bolesť s prerušením placenty;
- srdcové zlyhanie dieťaťa.
Krvácajúca môžu byť vonkajšie (viditeľné), vnútorné (skryté) alebo zmiešané. Vonkajšie krvácanie je ľahké si všimnúť, pretože sa objavuje z vagíny počas odtrhnutia placenty hnedý výtok. Pozoruje sa pri oddelení okrajov placenty. Ak je miesto dieťaťa oddelené od maternice v strede a okraje zostávajú pripevnené k jeho stene, potom sa krvácanie v tomto prípade nazýva vnútorné. Tekutina sa bude hromadiť medzi maternicou a placentou.
Pri odpájaní miesta dieťaťa človek cíti napätie maternice. Pri palpácii človek cíti bolesť. Môže to byť nudné, paroxysmálne. Niekedy bolesť dáva v stehne a maternici, ako aj v bedrovej oblasti. Najsilnejšie sa cíti s vnútorným krvácaním.
Plod s odlúčením placenty môže mať srdcová dysfunkcia. Jeho stav závisí od objemu krvi, ktorú žena stratila, a od veľkosti odtrhnutia placenty. Známky vnútromaternicového utrpenia sa začínajú objavovať odlúčením 1/4 plochy placenty. Ak 1/3 jeho časti odíde, dieťa začne pociťovať vážny nedostatok kyslíka. Jeho smrť nastane, keď sa odlupuje 1/3-1/2 placenty.
Odtrhnutie placenty v rôznych štádiách tehotenstva
Oddelenie miesta dieťaťa od maternice sa prejavuje rôznymi spôsobmi v závislosti od gestačného veku. Pomerne často sa lekári stretávajú s predčasným oddelením placenty. v prvom trimestri. S včasnou diagnózou a správnou liečbou sa dá vyhnúť hrozným následkom. Tehotenstvo môže pokračovať ďalej a nedôjde k výtoku. V budúcnosti môže byť stratená oblasť kontaktu medzi placentou a stenou maternice kompenzovaná rastom placenty (jej zväčšenou plochou).
Odtrhnutie placenty v druhom trimestri charakterizované takými znakmi, ako je vysoký svalový tonus a napätie. Činnosti zdravotníckych pracovníkov sú priamo závislé od trvania tehotenstva. Napríklad placenta môže pokračovať v raste až do polovice druhého trimestra a kompenzovať tak stratenú oblasť skôr.
Najnebezpečnejšie je oddelenie miesta pre deti v 3 trimester, pretože všetky jej kompenzačné možnosti sú úplne vyčerpané, a už nemôže ďalej rásť. Príznaky odtrhnutia placenty v neskorších štádiách sú typické: prítomnosť bolesti brucha, napätie a bolestivosť maternice, krvácanie, utrpenie plodu.
Jediným východiskom je doručenie. Je však potrebné poznamenať, že ak oblasť odlúčenia nie je veľká, nedochádza k krvácaniu a proces nepostupuje, potom je možné priviesť dieťa do termínu predpísaného prírodou, keď je v nemocnici pod prísny lekársky dohľad.
Predčasná abrupcia placenty pri pôrode je pomerne častým javom. V ideálnom prípade by sa to malo stať v tretej fáze tohto prirodzeného procesu. Stáva sa však aj to, že v prvej alebo druhej fáze dôjde k oddeleniu. V takejto situácii lekári buď vykonajú vyvolanie pôrodu, alebo začnú cisársky rez.
Diagnóza predčasného oddelenia placenty
V prítomnosti výrazných symptómov nie je vôbec ťažké zistiť, že placenta exfoliuje. Ak sa príznaky úplne neprejavia, napríklad neexistuje faktor bolesti, nie je žiadne vonkajšie krvácanie, potom sa vykoná diagnóza, s vylúčením prítomnosti iných ochorení, ktoré môžu spôsobiť podobné príznaky. Pomáha pri diagnostike abrupcie placenty ultrazvukom. Vďaka nemu je možné určiť oblasť placenty, ktorá sa vzdialila od steny maternice, veľkosť retroplacentárneho hematómu.
Počas vyšetrenia možno stanoviť jednu z troch možných diagnóz výtoku detského miesta:
- neprogresívny čiastočný;
- progresívny čiastočný;
- Celkom.
Placenta sa môže na malej ploche čiastočne vzdialiť od steny maternice. V takýchto situáciách sú poškodené cievy často upchaté. Krvácanie sa zastaví a nedochádza k ďalšiemu oddeleniu. Tehotenstvo môže prebiehať úplne bez komplikácií a bábätko sa narodí zdravé.
Progresívne čiastočné oddelenie placenta predstavuje riziko pre plod. Veľkosť hematómu sa zvyšuje. Ak väčšina placenty opustí stenu maternice, plod zomrie. V takejto situácii veľmi trpí samotné spravodlivé pohlavie, ktoré nosí dieťa, pretože stráca veľké množstvo krvi. Strata krvi môže viesť k hemoragickému šoku. S touto situáciou sa môžete vyrovnať vďaka urgentnej dodávke.
Dá sa to aj pozorovať Celkom(úplné) odlúčenie miesta dieťaťa. Stáva sa to vo veľmi zriedkavých prípadoch. Plod zomrie takmer okamžite, pretože sa zastaví výmena plynov medzi ním a matkou.
Liečba abrupcie placenty
Otázka, ako liečiť odtrhnutie placenty, spôsobuje veľa úzkosti. Pri diagnostikovaní predčasného výtoku detského miesta stojí lekár pred náročnou úlohou - zvoliť spôsob starostlivého a rýchleho doručenia. Musíte tiež prijať ďalšie opatrenia zamerané na zvýšenie zrážanlivosti krvi, boj proti šoku a strate krvi.
Výber liečby abrupcie placenty na začiatku tehotenstva a neskôr závisí od niekoľkých parametrov:
- Okamih odlúčenia (počas tehotenstva alebo pôrodu);
- Objem straty krvi a závažnosť krvácania;
- Celkový stav budúcej matky a plodu.
Lekári môžu odmietnuť možnosť predčasného pôrodu, ak:
- placenta exfoliovaná na malej ploche a tento stav nepostupuje;
- obdobie tehotenstva nie je dlhšie ako 36 týždňov;
- výtok sa zastavil počas odtrhnutia placenty a množstvo straty krvi je malé;
- u plodu nie sú žiadne známky hladovania kyslíkom;
- tehotná žena sa cíti dobre a bude v nemocnici pod dohľadom lekárov.
Pacient musí vyhovieť pokoj na lôžku. Je potrebné sledovať stav budúcej matky a dieťaťa. Je potrebné pravidelne absolvovať ultrazvukové vyšetrenie, kardiotokografiu, dopplerografiu, sledovať zrážanlivosť krvi (určuje sa na základe špeciálnych laboratórnych vyšetrení).
Pri abrupcii placenty sa môžu použiť nasledujúce lieky:
- lieky, ktoré uvoľňujú maternicu;
- spazmolytiká;
- hemostatické činidlá;
- lieky na boj proti anémii.
Ak sa vyskytnú nejaké sprievodné ochorenia a komplikácie, musí sa vykonať vhodná liečba.
Očakávaná taktika bude musieť byť opustená, ak sa počas pobytu v nemocnici začne objavovať špinenie po prerušení placenty. Môžu naznačovať, že oddelenie postupuje. V takýchto prípadoch sa najčastejšie rozhodnú konať. Pôrod môže prebiehať prirodzeným spôsobom. To už závisí od stavu tehotnej ženy a plodu.
Pôrod by mal v každom prípade prebiehať pod prísnym dohľadom lekárov pre srdcovú činnosť dieťaťa. Ak žena porodila prirodzene, potom po narodení dieťaťa je potrebné manuálne vyšetrenie dutiny maternice.
Po cisárskom reze sa vyšetruje aj maternica, aby sa posúdil stav jej svalovej vrstvy. Ak je nasýtený krvou, maternica sa odstráni, pretože sa v budúcnosti môže stať zdrojom krvácania.
Tehotenstvo po prerušení placenty
Ženy, ktoré mali v predchádzajúcom tehotenstve odlúčenie placenty, sa zaujímajú o otázku, či sa podobná situácia zopakuje aj počas nasledujúceho tehotenstva. Stojí za zmienku, že pravdepodobnosť opustenia miesta dieťaťa je vysoká. U 20-25% nežného pohlavia sa situácia opäť opakuje.
Bohužiaľ, moderná medicína ešte nie je schopná úplne eliminovať možnosť odlúčenia placenty počas tehotenstva počas nasledujúcich tehotenstiev.
Môžete sa pokúsiť vyhnúť odtrhnutiu placenty bez pomoci lekárov. Aby ste to dosiahli, musíte zabrániť výskytu rizikových faktorov na začiatku tehotenstva:
- kontrolovať krvný tlak;
- byť povinný chodiť na plánované kontroly;
- pravidelne podstupovať ultrazvukové vyšetrenie, vďaka ktorému je možné zistiť aj malý hematóm odtrhnutia placenty;
- dodržiavať zdravý životný štýl (odmietnuť alkohol, tabakové výrobky, drogy, nezdravé jedlo);
- chráňte sa pred zranením, používajte bezpečnostné pásy v aute;
- v prípade exacerbácie chronických ochorení, výskytu zápalových procesov by sa pred nimi nemalo zatvárať oči, ale pokračovať v liečbe;
- predchádzať alergickým reakciám.
Na záver stojí za zmienku, že odtrhnutie placenty je veľmi vážny stav, ktorý ohrozuje život dieťaťa. Každý zástupca spravodlivého sexu môže čeliť.
Ak sa objavia prvé príznaky odtrhnutia placenty (vaginálne krvácanie alebo výtok zodpovedajúcej farby, bolesť maternice, bolesť chrbta alebo podbruška, žiadny pohyb dieťaťa v maternici), mali by ste okamžite vyhľadať pomoc lekára. Ak nič neohrozuje zdravie matky a dieťaťa, tehotenstvo bude pokračovať, ale pod dohľadom špecialistov.
Ak odtrhnutie placenty postupuje, potom je potrebný okamžitý pôrod cisárskym rezom alebo prirodzeným spôsobom, pretože následky odtrhnutia placenty na začiatku tehotenstva alebo neskôr môžu byť veľmi smutné, ak sa tomu nevenuje náležitá pozornosť.
Mám rád!
Niekedy dochádza k oddeleniu vo veľmi malej oblasti miesta placenty. V takýchto prípadoch je táto komplikácia asymptomatická alebo je taká mierna, že zostáva nepovšimnutá; dozvedia sa o tom až po pôrode podľa charakteristického vzhľadu materského povrchu placenty.
Takmer u polovice tehotných žien s abrupciou placenty končí tehotenstvo predčasným pôrodom.
Placenta sa zvyčajne prichytí na vrch maternice a neodlupuje sa, kým sa dieťatko nenarodí. To pomáha dieťaťu pokračovať v prijímaní kyslíka od matky, kým nebude môcť dýchať samo. Ak sa placenta oddelí od stien maternice pred narodením dieťaťa, nazýva sa to odtrhnutie placenty. Tento stav je nebezpečný pre dieťa aj pre vás.
Za normálnych okolností by sa placenta mala začať odlupovať v III. štádiu pôrodu, keď sa už dieťa narodilo a ona si vo vzťahu k nemu splnila všetky svoje „povinnosti“. Niekedy sa to však z rôznych dôvodov môže stať skôr.
Predčasné odfúknutie placenty je komplikáciou priebehu tehotenstva, ktorá sa prejavuje predčasným oddelením placenty od maternice.
Normálne odlúčenie placenty by malo nastať v tretej dobe pôrodnej, po narodení dieťaťa.
Príčiny predčasného oddelenia normálne umiestnenej placenty
Výskyt predčasného odlúčenia placenty sa môže vyskytnúť pri závažných ochoreniach, ako sú:
- preeklampsia;
- srdcové chyby;
- hypertonické ochorenie;
- ochorenie obličiek;
- cukrovka;
- ochorenie štítnej žľazy;
- Rhesus konflikt;
- APS (antifosfolipidový syndróm);
- zápalové ochorenia maternice a pod.
Rizikové faktory pre rozvoj predčasného odtrhnutia placenty môžu byť tiež:
- viacpočetné tehotenstvo;
- polyhydramnios, veľké ovocie;
- predĺženie tehotenstva;
- vážne poranenie brucha (pád, úder do žalúdka);
- veľká fyzická aktivita atď.
Aby sme sa pokúsili vyhnúť sa takejto komplikácii tehotenstva, je veľmi dôležité podrobiť sa preventívnemu vyšetreniu s cieľom identifikovať choroby vedúce k takejto patológii.
Príčina predčasného odlúčenia placenty je veľmi rôznorodá. Mnohé príčiny tejto komplikácie možno rozdeliť do dvoch skupín: na príčiny predisponujúce k predčasnému odlúčeniu placenty a na príčiny, ktoré ho priamo spôsobujú.
Predisponujúce dôvody zahŕňajú nasledujúce. Zmeny v cievnom systéme tela matky, v dôsledku ktorých sa cievy, ktoré privádzajú krv do placenty a krv z nej odvádzajú, stávajú buď krehkými a krehkými, alebo ťažko prekrvujú. Tento stav sa pozoruje pri ťažkých formách toxikózy tehotenstva, najmä s nefropatiou a eklampsiou, s chronickou nefritídou, s niektorými chronickými infekciami (tuberkulóza, syfilis, malária, chronická sepsa atď.), so srdcovými chybami, tyreotoxikózou, dlhotrvajúcou hypertenziou tehotná žena, so sklonom k otehotneniu až tromboflebitída a pod.. Vo všetkých týchto prípadoch dochádza k zmenám cievnych stien a ich prasknutiu v hubovitej vrstve decidua.
Zápalové, degeneratívne a iné patologické procesy v maternici a placente, v dôsledku ktorých sa spojenie medzi týmito orgánmi nedostatočne upevňuje a zároveň sa znižuje kontraktilita maternice v určitých častiach jej stien. Dá sa to pozorovať pri chronickom zápale maternice (metroendometritída), pri submukóznych fibromyómoch maternice, niektorých malformáciách jej vývoja, s výraznou nadmernou graviditou, hypovitaminózou (nedostatok vitamínu E) atď.
Nadmerné naťahovanie maternice počas tehotenstva, v dôsledku čoho sa jej steny stenčujú a zväčšuje sa veľkosť miesta placenty, samotná placenta sa zväčšuje a stenčuje. Toto je zaznamenané pri viacnásobnom tehotenstve, polyhydramnióne, veľkých plodoch atď.
Tieto predisponujúce príčiny zvyčajne nestačia na predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Na to, aby táto komplikácia nastala, je často nevyhnutná nejaká bezprostredná príčina.
Medzi príčiny, ktoré priamo spôsobujú predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, patria najčastejšie priame a nepriame trauma a neuropsychické účinky.
Okamžitá trauma- pád na brucho najmä z výšky, úder do žalúdka napríklad kopytom alebo rohmi zvieraťa, hrubo vykonané manipulácie pri vonkajšej rotácii plodu na hlavičku a pod.
Nepriame zranenie- skrat pupočnej šnúry (absolútna a relatívna), hustota blán, náhly odtok vody pri polyhydramnióne, rýchly pôrod prvého dvojčaťa s dvojčatami a pod. Pri polyhydramnióne a viacnásobnom tehotenstve napr. dobe rýchleho výronu vody alebo pôrodu prvého dvojčaťa nemôže rozprestretá placenta nasledovať po zmenšenom mieste placenty, v dôsledku čoho dochádza vo väčšej či menšej miere k jej odlúčeniu. Odlúčenie je navyše uľahčené náhlym poklesom vnútromaternicového tlaku, v dôsledku čoho placenta odlupujúca sa z lôžka nie je správne vystavená dutine maternice.
Neuro-psychické účinky (strach, vzrušenie pri pohlavnom styku atď.).
patogenózy tento proces nie je zložitý. Oddelenie začína v malej oblasti miesta placenty, čo spôsobuje narušenie integrity uteroplacentárnych ciev a súvisiace krvácanie. Krv sa začína hromadiť medzi placentou a stenami maternice, v dôsledku čoho sa v mieste odtrhnutia placenty vytvorí retroplacentárny hematóm, ktorý sa postupne zvyšuje a zvyšuje oddelenie.
Krv, ktorá sa hromadí pod placentou, nemusí nájsť cestu von. K tomu dochádza, keď je periféria placenty pevne spojená s maternicou. Retroplacentárny hematóm, rastúci v takýchto prípadoch, stále viac a viac vyčnieva z povrchu plodu placenty smerom k plodovému vaku a tým zvyšuje intratekálny tlak a tým aj vnútromaternicový tlak v celom fetálnom mechúre. Steny maternice sú nadmerne natiahnuté v dôsledku zvýšenia objemu tekutiny v nej obsiahnutej (plodovej vody a krvi) a natiahnuté je aj miesto placenty. Natiahnutie posledne menovaného môže byť také významné, že sa tvoria trhliny v spodných častiach steny maternice, prenikajúce do seróznej membrány a dokonca sa k nej rozširujú. V tomto prípade je celá stena maternice nasýtená krvou, ktorá preniká do periuterinného vlákna a v niektorých prípadoch cez trhliny v seróznej membráne a do brušnej dutiny. V druhom prípade sa môže nachádzať serózna krvavá tekutina a niekedy čistá krv, v obzvlášť závažných prípadoch vo významnom množstve. Neexistuje žiadne vonkajšie krvácanie.
V iných prípadoch si krv razí cestu cez úzku štrbinu medzi membránami plodového vaku a stenou maternice do pošvy, odkiaľ začína vystupovať.
Niekedy je narušená celistvosť membrán a krv sa dostáva do plodovej vody. Zvyšuje sa tak napätie v plodovej dutine, ktoré sa prenáša na jej spodný pól – fetálny mechúr.
Avšak veľmi často placentárna abrupcia, ktorá začala na malej ploche, nedostáva z jedného alebo druhého dôvodu ďalšiu distribúciu; krvná zrazenina postupne hustne a čiastočne sa upraví a v mieste odtrhnutia placenty sa tvoria infarkty a usadeniny solí, ktoré sa po pôrode dajú ľahko zistiť pri starostlivom vyšetrení placenty. Tehotenstvo a pôrod prebieha normálne.
V akútnych prípadoch, keď sa v maternici vyleje alebo hromadí značné množstvo krvi a tiež preniká do hrúbky steny maternice, priebeh tehotenstva a pôrodu nadobúda výrazný patologický charakter. Pri oddelení viac ako tretiny materského povrchu placenty plod zomiera na asfyxiu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch dochádza k oddeleniu celej placenty, čo vedie k rýchlej smrti plodu. Ak súčasne dôjde k dostatočnému odkrytiu maternicového hltana a otvoreniu močového mechúra plodu, môže dôjsť k prolapsu placenty (prolapsus placentae) ešte pred narodením plodu. To sa zvyčajne pozoruje v priečnych a šikmých polohách plodu.
Rizikové faktory pre predčasné odtrhnutie placenty
Odtrhnutie placenty sa vyskytuje v 1 z 200 prípadov a je spôsobené vysokým krvným tlakom, závislosťou od kokaínu, preeklampsiou, abdominálnou traumou a anamnézou odlúčenia placenty u ženy počas predchádzajúcich tehotenstiev.
Príznaky a príznaky predčasného odtrhnutia placenty
Predčasné odtrhnutie placenty môže byť sprevádzané profúznym krvácaním, je možné mierne špinenie a môže dôjsť aj k odlúčeniu bez viditeľného vonkajšieho krvácania.
Ak je miesto odtrhnutia placenty malé, potom je celkom možná vaskulárna trombóza, po ktorej sa odtrhnutie placenty zastaví.
Ak sa placenta nachádza bližšie ku krčku maternice (nie v spodnej časti maternice) (pozri obr. 8, 9), krv postupne odteká a vylieva sa do pošvy. V tomto prípade žena vidí vonkajšie krvácanie, ktoré je šarlátové. Krvácanie môže byť aj hnedé (tmavá krv), ak od začiatku odlúčenia už uplynul nejaký čas a (alebo) táto krv odtiekla z vysoko položenej placenty (zo spodnej časti maternice) (pozri obr. 6).
Ak predčasné odlúčenie placenty prebieha v ľahkej forme (odlúpol sa malý úsek miesta dieťaťa, ztrombizovali cievy, vytvoril sa drobný hematóm), stav ženy sa nemusí meniť, bude vidieť len mierne špinenie.
Závažná forma abrupcie placenty sa vyskytuje s nasledujúcimi príznakmi:
- závažné krvácanie;
- výrazná bolesť (difúzna akútna bolesť nejasnej lokalizácie);
- napätá maternica (žalúdok sa stiahne);
- závraty;
- bledosť kože;
- rýchle dýchanie;
- kardiopalmus;
- nízky krvný tlak.
Plod má vnútromaternicovú asfyxiu.
Ak krv prúdi medzi placentou a stenou maternice, nemusí byť viditeľné vonkajšie krvácanie.
Posúdiť skutočnú stratu krvi ženy podľa vonkajšieho krvácania je nemožné!
Je veľmi dôležité navštíviť lekára, ak sa u vás objavia príznaky ako krvácanie z pošvy, silná bolesť brucha alebo chrbta, uvoľnenie maternice alebo silné kontrakcie každú minútu. Vo väčšine prípadov predčasného odlúčenia placenty je od stien maternice oddelená iba jej časť. V niektorých prípadoch sa placenta úplne odlupuje a dieťa zvyčajne zomrie. Ak sa lekárska pomoc neposkytne včas, žena môže trpieť ťažkým krvácaním, zlyhaním orgánov a dokonca aj smrťou. Ak začnete krvácať po 24. týždni, prevezú vás do nemocnice, aby skontrolovali, či sa placenta odlúčila. Lekár vám zmeria krvný tlak a pulz, ako aj srdcovú frekvenciu vášho dieťaťa, vykoná ultrazvukové vyšetrenie a vykoná vyšetrenie panvy. Ako a kedy porodíte, závisí od vášho zdravia a zdravia dieťaťa; mozes rodit prirodzene alebo cisarskym rezom, je mozne ze porodis hned a mozno o par hodin alebo aj dni.
Klinický priebeh tehotenstva a pôrodu s predčasným oddelením
Klinický priebeh tehotenstva a pôrodu s predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty závisí od viacerých príčin, z ktorých hlavné sú: reaktivita tehotnej ženy na stratu krvi a anoxiu a plodu na anoxiu, veľkosť exfoliovaný povrch placenty, množstvo stratenej krvi a rýchlosť straty krvi. Priebeh pôrodu je veľmi výrazne ovplyvnený príčinou, ktorá spôsobila túto komplikáciu toxikózy, traumy atď.
Oddelenie malej oblasti placenty za iných priaznivých podmienok môže zostať bez povšimnutia. V takýchto prípadoch sa rozpozná až po pôrode, pri vyšetrovaní placenty: na jej materskom povrchu sa nachádza odtlačok vytvorený krvnou zrazeninou a samotná zrazenina. Typ a hustota zrazeniny závisia od toho, koľko času uplynulo od oddelenia. Táto oblasť placenty má často belavú alebo žltkastú farbu, je hustá a drsná na dotyk - znaky naznačujúce procesy kalcifikácie. V iných prípadoch, ak počas pôrodu došlo k miernemu oddeleniu, kontrakcie (pokusy) sa zintenzívnia alebo oslabia, niekedy sa stanú nepravidelnými; existujú príznaky asfyxie plodu; na konci obdobia odhalenia alebo v období vypudenia s celým močovým mechúrom plodu sa často objavuje krvavý výtok. V takýchto prípadoch sa pôrod väčšinou končí spontánne alebo pomocou pôrodníckych klieští, ku ktorým sa treba uchýliť len v záujme plodu.
Ak je začínajúce odlúčenie sprevádzané nefropatiou, traumou alebo nejakou inou nemenej závažnou komplikáciou, je ochorenie závažnejšie. Odlúčenie významnej časti placenty nastáva náhle a okamžite nadobudne mimoriadne závažný charakter - vzniká obraz kolapsu a šoku: po neznesiteľnej akútnej bolesti brucha sa objaví zvracanie, bledosť kože, spomalenie pulzu, čoskoro nasleduje jeho zvýšením a poklesom krvného tlaku (slabý, ľahko stlačiteľný pulz); žalúdok napučiava a stáva sa napätým; vyrazí studený pot. Ak je maternica nahmataná cez napnutú brušnú stenu, upúta pozornosť jej tuhá konzistencia, bolestivosť jej povrchu, vznikajúca krvácaním do hrúbky jej steny. Nerovnosť steny maternice sa mení na hrbolček elastickej konzistencie, ktorý zodpovedá oblasti, kde došlo k odtrhnutiu placenty.
Obraz vnútorného krvácania môže byť doplnený vonkajším krvácaním. Ten druhý prichádza vždy druhýkrát a v porovnaní s vnútorným je menej hojný.
Plod rýchlo zomiera na anoxiu, jeho srdcové tóny nie sú počuť.
Pri úplnom abrupcii sa placenta rodí po mŕtvom plode. Jeho materský povrch je pokrytý veľkou tesne stlačenou krvnou zrazeninou. Pri oddeľovaní zrazeniny na placente sa zistí doštičkovitá priehlbina z tlaku retroplacentárneho hematómu.
Uznaný táto patológia je zvyčajne bez väčších ťažkostí na základe prítomnosti v anamnéze niektorej z indikovaných predisponujúcich a priamo vyvolávajúcich príčin a hlavne podľa charakteristického klinického obrazu.
Pri vaginálnom vyšetrení sa určuje krvný výtok, aj keď nie vždy; s otvoreným hrdlom je fetálny mechúr napätý ako pri kontrakciách, tak aj mimo nich. Pri napätej maternici sa však jej kŕčovité sťahy, aj keď existujú, dajú len ťažko určiť.
Ak sa placenta odlupovala na malej ploche (menej ako tretina) a dochádza aj k vonkajšiemu krvácaniu, je potrebné odlíšiť placentou previa.
V takýchto prípadoch je najcennejším diferenciálnym diagnostickým znakom povaha krvácania: s oddelením normálne umiestnenej placenty je konštantná a s prezentáciou - periodická (krvácanie sa zvyšuje po kontrakciách). Údaje získané vaginálnym vyšetrením rodiacej ženy sú charakteristické: pri placenta previa sa jej tkanivo zvyčajne nachádza v maternici, ale pri oddelení normálne umiestnenej placenty k tomu nedochádza. Správnosť diagnózy je možné overiť po skončení pôrodu vyšetrením placenty, ktorá porodila: pri placenta previa sú membrány natrhnuté na samom okraji placenty a okraj placenty priliehajúci k odtrhnutej oblasti je často rozdrvené a pokryté krvnými zrazeninami; s oddelením normálne umiestnenej placenty je prasknutie membrán oveľa ďalej od jej okraja.
Liečba predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty
Liečba rodiacich žien s predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty závisí od klinického obrazu a od pripravenosti prirodzených pôrodných ciest. Pri príznakoch silného vnútorného krvácania a nepripravenosti pôrodných ciest je indikovaný cisársky rez. Pri rozsiahlych a mnohopočetných krvácaniach v hrúbke steny maternice, najmä pri poškodení jej seróznej membrány, sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice, aby sa predišlo pooperačnej atónii a hnisaniu. To isté by sa malo urobiť, keď dôjde k výraznému vnútornému krvácaniu, maternica je hľuzovitá a počas štúdie je ostro bolestivá aj pri úplnom otvorení hltana.
Pri úplnom alebo takmer úplnom otvorení hltana a absencii známok rozsiahlych krvácaní v stenách maternice sa ukáže, že plod je stopkatý a odstránený, ak plod zostáva pohyblivý. Následná hlavička mŕtveho plodu by mala byť perforovaná, aby sa predišlo poraneniu pôrodných ciest.
Ak došlo k abrupcii placenty v období exilu so živým plodom, pôrod je za vhodných podmienok ukončený priložením výstupných alebo dutinových klieští. Pri odumretom plode sa vykoná perforácia hlavičky a následne kranioklázia.
Otvorenie močového mechúra plodu zvyčajne spomaľuje odlučovanie placenty a znižuje, niekedy dokonca zastavuje krvácanie. Preto s miernymi alebo stredne závažnými príznakmi predčasného odlúčenia placenty je indikované otvorenie močového mechúra plodu.
Vo všetkých prípadoch pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami po odstránení plodu je potrebné manuálne odstránenie placenty (ak bolo jej odlúčenie neúplné) a vyšetrenie dutiny maternice na odstránenie prípadných zvyškov placenty a vylúčenie narušenia celistvosti. maternice. Manuálne vyšetrenie dutiny maternice navyše prispieva k jej dobrému zmenšeniu. Tiež je potrebné vyšetriť krčok maternice a pošvu pomocou zrkadiel, aby sa vylúčilo ich poškodenie. Zároveň sa predpisujú lieky, ktoré zmenšujú maternicu (pituitrín, ergotín a pod.), aby sa zabránilo krvácaniu v skorom popôrodnom období, a aby sa predišlo infekcii, ktorá sa v týchto prípadoch ľahko rozvinie, antibiotiká. Na boj proti anémii sa vykonávajú opakované krvné transfúzie.
Predpoveď pre matku a pre plod, čím horšie, čím skôr došlo k odlúčeniu placenty počas tehotenstva alebo počas pôrodu, tým väčšia strata krvi a tým slabšie ochranné adaptácie tela tehotnej ženy a plodu, najmä ich odolnosť voči hladovaniu kyslíkom. Smrteľné následky závisia od neskorého doručenia pacientov do nemocnice. Príčinou smrti býva akútna anémia alebo šok. Úmrtnosť matiek, ktorá bola donedávna podľa E. I. Povolotskej-Vvedenskej 4,35 %, z roka na rok klesá a dá sa prakticky dostať na nulu.
Výrazne horšia predpoveď pre plod. Pri oddelení významnej časti placenty počas tehotenstva dochádza takmer vždy k smrti plodu; s oddelením v období otvorenia dosahuje úmrtnosť plodov 85,7% a v období vyhostenia - 35,7%.
Ak boli u tehotnej ženy zistené rizikové faktory, potom bude lekár tieto ochorenia podľa potreby sledovať a liečiť.
Ťažká forma predčasného odtrhnutia placenty si vyžaduje núdzový chirurgický zákrok - cisársky rez na záchranu života a zdravia ženy a dieťaťa.
Akékoľvek krvácanie tehotnej ženy si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu ženy v nemocnici, aby sa zistili príčiny jej stavu a vykonali sa terapeutické opatrenia! Stupeň závažnosti porušení môže určiť iba lekár na základe výsledkov vyšetrenia nastávajúcej matky!
Prevencia predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty
Prevencia predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty sa redukuje na prevenciu príčin, ktoré túto komplikáciu tehotenstva a pôrodu predisponujú alebo ju spôsobujú. Osobitné miesto v tomto ohľade zaujíma boj proti toxikóze tehotenstva, infekcii, najmä chronickej, boj proti potratom atď., Ako aj ochrana tehotnej ženy pred akýmkoľvek zranením - fyzickým a duševným.
Profylaxiou je aj správne vedenie pôrodu pri polyhydramnióne, viacplodovom tehotenstve a iných stavoch, kedy dochádza k preťažovaniu maternice.
2. Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. Etiológia, klasifikácia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba, pôrod.
Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty - odlúčenie placenty pred pôrodom plodu (počas
počas tehotenstva, v prvej a druhej dobe pôrodnej).
KÓD ICD-10
O45 Predčasná abrupcia placenty ( abrupcia placenty).
O45.0 Predčasná abrupcia placenty s poruchami krvácania.
O45.8 Iná abrupcia placenty.
O45.9 Nešpecifikované predčasné odtrhnutie placenty.
EPIDEMIOLÓGIA
Frekvencia PONRP má tendenciu stúpať a v súčasnosti sa vyskytuje u 0,3-0,4 % pôrodov.
KLASIFIKÁCIA
V závislosti od oblasti sa rozlišuje čiastočná a úplná abrupcia placenty. S čiastočným oddelením placenty od
časť steny maternice exfoliuje, s kompletnou - celou placentou. Čiastočný PONRP môže byť marginálny, keď
odlupuje sa okraj placenty alebo centrálny - respektíve centrálna časť.
Čiastočná abrupcia placenty môže byť progresívna alebo neprogresívna.
ETIOLÓGIA
Etiológia PONRP nebola definitívne stanovená. Odtrhnutie placenty je prejavom systémového, niekedy skrytého
prebiehajúca patológia u tehotných žien. Medzi príčinami patológie sa rozlišuje niekoľko faktorov: vaskulárne
(vaskulopatia, angiopatia placentárneho lôžka, povrchová invázia cytotrofoblastu do defektu
endometrium), hemostatické (trombofília), mechanické. Vaskulopatia a trombofília pomerne časté
vyskytujú sa pri preeklampsii, hypertenzii, glomerulonefritíde.
Zmeny hemostázy sú príčinou a následkom PONRP. Pri vývoji PONRP sa dôležitý význam pripisuje APS,
genetické poruchy hemostázy (mutácia Leidenského faktora, deficit angiotenzínu-II, deficit proteínu C atď.),
predisponujúce k trombóze. Trombofília, ktorá vzniká v dôsledku týchto porúch, zabraňuje
úplná invázia trofoblastu, ktorá prispieva k defektom placentácie, PONRP.
Zhoršená hemostáza sa môže vyskytnúť v dôsledku PONRP, napríklad akútnej formy DIC, čo vedie k
masívne krvácanie a rozvoj PON. Situácia je typická pre centrálne oddelenie, keď v oblasti
stúpa akumulácia krvného tlaku, vznikajú podmienky pre penetráciu buniek placentárneho tkaniva,
s tromboplastickými vlastnosťami, do krvného obehu matky.
Pri pôrode je možný PONRP s prudkým poklesom objemu nadmerne roztiahnutej maternice, častými a intenzívnymi kontrakciami.
Placenta, ktorá nie je schopná kontrakcie, sa nedokáže prispôsobiť zmenenému objemu maternice, v dôsledku čoho
stráca kontakt so stenou maternice.
K predisponujúcim faktorom PONRP teda možno pripísať nasledujúce stavy:
Počas tehotenstva:
Gvaskulárna extragenitálna patológia (AH, glomerulonefritída);
Genokrinopatia (DM);
autoimunitné stavy (APS, systémový lupus erythematosus);
Galergické reakcie na dextrány, krvnú transfúziu;
Ggestóza, najmä na pozadí glomerulonefritídy;
G infekčno-alergická vaskulitída;
Genetické defekty hemostázy predisponujúce k trombóze.
· Počas pôrodu:
Dna OB s polyhydramniónom;
Ghyperstimulácia maternice oxytocínom;
Narodenie prvého plodu s viacpočetným tehotenstvom;
G krátka pupočná šnúra;
G oneskorené prasknutie močového mechúra plodu.
Násilné oddelenie placenty je možné v dôsledku pádu a traumy, vonkajších pôrodníckych obratov,
amniocentéza.
PATOGENÉZA
Ruptúra krvných ciev a krvácanie začína v decidua basalis. Výsledný hematóm porušuje integritu všetkých
vrstvy decidua a odlupuje placentu zo svalovej vrstvy maternice, ktorá k tejto oblasti prilieha.
Pri neprogresívnom variante abrupcie placenty sa nemusí ďalej rozširovať, hematóm
zhutnený, čiastočne absorbovaný, ukladajú sa v ňom soli. Pri progresívnom variante oblasť oddelenia
sa môže rýchlo zvýšiť. Maternica je natiahnutá. Plavidlá v oblasti oddelenia nie sú privreté.
Unikajúca krv môže pokračovať v exfoliácii placenty a potom membrán a vytekať z genitálneho traktu. Ak
krv s prebiehajúcou abrupciou placenty nenájde cestu von, potom sa hromadí medzi stenou maternice a
placenta s tvorbou hematómov. Krv súčasne preniká do placenty aj do hrúbky myometria, čo vedie k
nadmerné napínanie a impregnácia stien maternice, podráždenie receptorov myometria. Strečing môže byť
tak významné, že sa tvoria trhliny v stene maternice, siahajúce až k seróznej membráne a dokonca
na nej. V tomto prípade je celá stena maternice nasýtená krvou a môže preniknúť do periuterinného tkaniva a v mnohých
prípady - cez trhliny v seróznej membráne a do brušnej dutiny. Serózny kryt maternice má zároveň modrastú farbu
farba s petechiami (alebo s petechiálnymi krvácaniami). Tento patologický stav sa nazýva maternica
apoplexia placenty; po prvýkrát bola patológia opísaná A. Kuvelerom v roku 1911 a bola nazvaná „lono
Kuveler“. Tento stav narúša kontraktilitu myometria, čo vedie k hypotenzii,
progresia DIC, masívne krvácanie.
KLINICKÝ OBRAZ
Hlavné príznaky PONRP sú:
Krvácanie a príznaky hemoragického šoku;
· bolesť brucha;
hypertonicita maternice;
Akútna hypoxia plodu.
Závažnosť a povaha symptómov PONRP sú určené veľkosťou a umiestnením oddelenia.
Krvácanie pri PONRP môže byť:
vonkajší;
vnútorné;
Zmiešané (vnútorné a vonkajšie).
Pri marginálnom odtrhnutí placenty sa objavuje vonkajšie krvácanie. Krv oddeľuje membrány od steny maternice a
rýchlo opúšťa genitálny trakt. Krv má jasnú farbu. Ak krv vyteká z lokalizovaného hematómu
vysoko na dne maternice má krvácanie zvyčajne tmavú farbu. S vonkajším krvácaním
stav je určený množstvom straty krvi. S vnútorným krvácaním, ktoré sa zvyčajne vyskytuje s
centrálne oddelenie, krv nenachádza výstup von a vytvára retroplacentárny hematóm impregnuje stenu
maternica. Celkový stav je určený nielen vnútornou stratou krvi, ale aj šokom z bolesti.
Bolesť v bruchu je spôsobená nasatím steny maternice krvou, natiahnutím a podráždením pobrušnice. bolestivý
syndróm sa vyskytuje spravidla s vnútorným krvácaním, keď je prítomný retroplacentárny hematóm. bolesť
môže byť intenzívna. Pri PONRP umiestnenom na zadnej stene maternice je bolesť lokalizovaná v bedrovej oblasti
oblasti. S veľkým retroplacentárnym hematómom na prednej ploche maternice, prudko bolestivý
lokálny opuch.
Hypertonicita maternice je možná s vnútorným krvácaním a je spôsobená prítomnosťou retroplacentárneho hematómu,
nasiaknutie krvou a pretiahnutie steny maternice. V reakcii na neustály stimul sa stena maternice stiahne
a neuvoľňuje sa.
Akútna hypoxia plodu sa vyskytuje v dôsledku hypertonicity maternice, zhoršeného uteroplacentárneho prietoku krvi a
odtrhnutie placenty. Plod môže zomrieť s oddelením tretiny alebo viacerých povrchu placenty. S úplným oddelením
nastáva okamžitá smrť plodu. Niekedy je intrapartálna smrť plodu jediným príznakom odlúčenia
placenta.
Podľa klinického priebehu existujú mierne, stredné a ťažké stupne závažnosti stavu tehotnej ženy s
odtrhnutie placenty.
Jednoduché formulár - Oddelenie malej oblasti placenty, malý výtok z pohlavného traktu. generál
stav nie je narušený. Pomocou ultrazvuku je možné určiť retroplacentárny hematóm, ak sa z neho uvoľní krv
vonkajších pohlavných orgánov, potom sa ultrazvukom nezistí. Po pôrode sa nájde organizovaná zrazenina na
placenta.
Stredná stupňa gravitácia - oddelenie placenty na 1/3–/4 povrchu. Oddelenie od pohlavného traktu
krv so zrazeninami vo významnom množstve. S tvorbou retroplacentárneho hematómu sa bolesť vyskytuje v
brucha, hypertonicita maternice. Ak k odlúčeniu došlo počas pôrodu, maternica sa medzi kontrakciami neuvoľní. o
veľký retroplacentárny hematóm, maternica sa môže stať asymetrickou, pri palpácii prudko bolestivá. Bez
predčasný pôrod, plod zomrie. Súčasne sa vyvinú príznaky šoku (hemoragické a
bolestivé).
ťažký formulár - Oddelenie viac ako 1/2 povrchu placenty. Náhla bolesť v bruchu
krvácanie (najskôr vnútorné a potom vonkajšie). Príznaky šoku sa objavia pomerne rýchlo. o
vyšetrenie a palpácia, maternica je napätá, asymetrická, v oblasti retroplacentárneho hematómu je možné zistiť
vydutie. Zaznamenávajú sa príznaky akútnej hypoxie alebo smrti plodu.
Závažnosť stavu, krvná strata sa ďalej zhoršuje rozvojom DIC v dôsledku prieniku do
prekrvenie matky veľkého počtu aktívnych tromboplastínov vytvorených v mieste odtrhnutia placenty.
DIAGNOSTIKA
Diagnóza PONRP je založená na:
klinický obraz choroby;
ultrazvukové údaje;
zmeny hemostázy.
FYZICKÉ VYŠETRENIE
Klinické symptómy naznačujúce PONRP: špinenie a bolesť brucha; hypertonicita,
bolestivosť maternice; nedostatok relaxácie maternice v pauzách medzi kontrakciami počas pôrodu; akútna hypoxia
plod alebo prenatálna smrť; príznaky hemoragického šoku.
Počas vaginálneho vyšetrenia počas tehotenstva je krčka maternice zvyčajne zachovaná, vonkajší os je uzavretý. AT
prvá doba pôrodná s odlúčením placenty, močový mechúr plodu je zvyčajne napätý, niekedy stredný
množstvo krvavého výtoku so zrazeninami z maternice. Pri otvorení fetálneho močového mechúra môžu vytekajúce činidlá
INSTRUMENTÁLNY VÝSKUM
Ultrazvuk by sa mal vykonať čo najskôr, ak existuje podozrenie na PONRP. Na pozdĺžne a priečne skenovanie
je možné určiť miesto a oblasť abrupcie placenty, veľkosť a štruktúru retroplacentárneho hematómu. V počte
prípady s miernym odlúčením placenty po okraji s vonkajším krvácaním podľa ultrazvuku
nedokáže odhaliť.
LABORATÓRNY VÝSKUM
Analýza indikátorov hemostázy naznačuje vývoj DIC.
SCREENING
Identifikácia latentnej trombofílie u pacientov s rizikom rozvoja PONRP.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s histopatickou ruptúrou maternice, placentou previa, ruptúrou
pupočníkové cievy.
PONRP má rovnaké príznaky ako histopatická ruptúra maternice: bolesť brucha, napätie,
nerelaxujúca stena maternice, akútna hypoxia plodu. Ultrazvuk odhalí oblasť exfoliovanej placenty. Ak
chýba, diferenciálna diagnostika je ťažká. Bez ohľadu na diagnózu, súrne
doručenie.
Oddelenie placenty previa sa dá ľahko zistiť, pretože v prítomnosti krvného výtoku z genitálneho traktu,
iné charakteristické príznaky chýbajú. Pomocou ultrazvuku nie je ťažké určiť umiestnenie placenty.
Je mimoriadne ťažké podozrievať z prasknutia pupočníkových ciev. Táto patológia sa často pozoruje v meningeálnej oblasti
pripojenie krvných ciev. Vyznačuje sa uvoľňovaním jasnej šarlátovej krvi, akútnou hypoxiou a prenatálnym
smrť plodu. Lokálna bolesť a hypertonicita chýbajú.
Manažment tehotenstva v PONRP závisí od nasledujúcich ukazovateľov:
Množstvo straty krvi
stav tehotnej ženy a plodu;
gestačný vek;
stav hemostázy.
Počas tehotenstva a pôrodu s výrazným klinickým obrazom (stredne závažným a závažným) PONRP
je indikovaný núdzový pôrod CS bez ohľadu na gestačný vek a stav plodu. Počas operácie
vyšetrenie maternice je potrebné na zistenie krvácania do svalovej steny a pod seróznu membránu (maternica
Kuvelera). Pri diagnostikovaní maternice Kuveler v prvej fáze, po pôrode, sa vykonáva obväz
vnútorné iliakálne artérie ( a. iliaca interna). Pri absencii krvácania objem operácie s týmto
je obmedzená a maternica je zachovaná. Pri pokračujúcom krvácaní sa má vykonať extirpácia maternice.
Prístroje na reinfúziu červených krviniek sa používajú na odber a transfúziu vlastnej krvi pacienta.
autoblood (napríklad "Cell saver", "Haemolit" atď.). Pomocou týchto prístrojov sa krv nasáva do zásobníka, kde
je očistený od voľného hemoglobínu, faktorov zrážanlivosti, krvných doštičiek a potom červených krviniek
vrátiť sa do tela. Súčasne sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia (pozri „Hemoragické
Pri miernej forme priebehu PONRP, ak stav tehotnej ženy a plodu výrazne netrpí, nedochádza k výraznému
vonkajšie alebo vnútorné krvácanie (malý neprogresívny retroplacentárny hematóm podľa
Ultrazvuk), anémia, s gestačným vekom do 34–5 týždňov, je možná liečba. Vykonáva sa manažment tehotenstva
pod kontrolou ultrazvuku, s neustálym sledovaním stavu plodu (Doppler, CTG). Terapia zahŕňa
pokoj na lôžku pre tehotnú ženu a spočíva v zavedení b-agonistov, antispazmikík,
protidoštičkové látky, multivitamíny, antianemiká. Podľa indikácií - transfúzia čerstvo zmrazeného
Ak je stav tehotnej ženy a plodu uspokojivý, nedochádza k výraznému vonkajšiemu ani vnútornému krvácaniu
(malý neprogredujúci retroplacentárny hematóm podľa ultrazvuku), anémia, s gestačným obdobím do 34–36 týždňov, je možný expektačný manažment. Tehotné ženy sú riadené pod ultrazvukovým vedením, s konštantným
sledovanie stavu plodu (Doppler, CTG). Liečba zahŕňa odpočinok na lôžku pre tehotnú ženu.
RIADENIE PRÁCE
Pri miernom oddelení, uspokojivom stave rodiacej ženy a plodu, normálnom tonusu maternice môže byť pôrod
viesť prirodzeným pôrodným kanálom. Vykonajte skorú amniotómiu na zníženie krvácania a
príjem tromboplastínu do krvného obehu matky, zrýchlenie pôrodu (najmä u donoseného plodu). pôrodu
by sa mali vykonávať za neustáleho monitorovania povahy hemodynamiky matky, kontraktilné
činnosť maternice a srdcová frekvencia plodu. Katetrizácia centrálnej žily sa vykonáva podľa indikácií - infúzna terapia. So slabosťou pracovnej aktivity po amniotómii sa podávajú uterotoniká. účelné
epidurálna anestézia. Po erupcii hlavy sa oxytocín používa na zvýšenie kontrakcií maternice
a znížiť krvácanie.
S progresiou odlúčenia alebo objavením sa závažných symptómov v druhej fáze pôrodu, taktiky
určená umiestnením prezentujúcej časti v panve. S hlavou umiestnenou v najširšej časti
panvovej dutiny a vyššie, je znázornená CS. Ak sa prezentujúca časť nachádza v úzkej časti panvovej dutiny
a nižšie, potom s predložením hlavy sa aplikujú pôrodnícke kliešte a s predložením panvy,
extrakcia plodu koncom panvovým.
V skorom popôrodnom období, po oddelení placenty, sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice. Pre
na prevenciu krvácania sa dinoprost podáva vo fyziologickom roztoku intravenózne kvapkaním počas 2 hodín.
Korekcia hemostázy je pri PONRP dôležitá vo včasnom popôrodnom a pooperačnom období. o
ak sa objavia príznaky porúch zrážanlivosti, podá sa transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy,
hmoty krvných doštičiek, transfúzia krvi podľa indikácií (masa erytrocytov). V ojedinelých situáciách, kedy
masívne straty krvi, fenomény hemoragického šoku, je možné podať transfúziu čerstvej darcovskej krvi
preverených darcov.
VÝSLEDOK NA PLODU
Pri PONRP plod zvyčajne trpí akútnou hypoxiou. Ak je pôrodnícka starostlivosť poskytovaná včas a
nie dostatočne rýchlo, nastáva prenatálna smrť plodu. Pri predčasnom pôrode,
u novorodencov sa môže vyvinúť RDS.
PREVENCIA
Špecifická prevencia neexistuje. Prevencia PONRP spočíva v predgravidnej príprave,
liečba endometritídy a extragenitálnych ochorení pred tehotenstvom, korekcia zistených
poruchy hemostázy.
Prognózu PONRP určuje nielen závažnosť stavu, ale aj včasnosť poskytnutia
kvalifikovaná pomoc.__
Predčasne odlúčenie dobre Nachádza placenta- ide o oddelenie placenty, ktorá sa nachádza v hornom segmente maternice, počas tehotenstva alebo v I-II štádiách pôrodu. Frekvencia odlúčenia je od 0,3 do 0,5% z celkového počtu pôrodov alebo 1-2% všetkých tehotenstiev a až 30% príčin smrti matky, takže táto patológia sa týka závažných komplikácií tehotenstva a pôrodu.
Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty je druhou najčastejšou príčinou pôrodníckeho krvácania počas tehotenstva a pôrodu. Predčasné odlúčenie placenty vždy ohrozuje zdravie, život tehotnej ženy, rodiacej ženy a najmä plodu krvácaním. Úmrtnosť matiek pri predčasnej abrupcii placenty zostáva podľa literatúry pomerne vysoká – od 1,6 do 15,6 %. Perinatálna úmrtnosť pri predčasnej abrupcii placenty zostáva v rozmedzí 20 – 40 %. Odtrhnutie placenty, ako počas tehotenstva, tak aj počas 1. a 2. doby pôrodnej, bez ohľadu na to, kde sa prichytáva na steny maternice, sa považuje za predčasné. Frekvencia odlúčenia vyžadujúceho núdzovú starostlivosť je 0,3-0,5%. Na rozdiel od placenty previa k odtrhnutiu placenty zvyčajne dochádza neskôr v tehotenstve, s nástupom pôrodu viac ako 90 % detí váži viac ako 1500 g.
Klasifikácia ( na základe stupňa odlúčenia placenty od steny maternice a lokalizácie odlúčenia):
- 1. Úplné odlúčenie (odobratie celej placenty).
- 2. Čiastočné oddelenie:
centrálny.
Anatomická klasifikácia
V súlade s lokalizáciou hematómu z anatomického hľadiska existuje päť typov predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty:
- 1. Krvácanie pod membránami, to znamená subchorionický hematóm.
- 2. Krvácanie v oblasti dolného okraja placenty - jeho prvým príznakom bude krvácanie z pohlavného traktu.
- 3. Krvácanie do amniovej dutiny po pretrhnutí blán.
- 4. Krvácanie pod placentou – vzniká veľký retroplacentárny hematóm.
- 5. Krvácanie do hrúbky myometria - dochádza k infiltrácii medzisvalových priestorov krvou, v ťažkých prípadoch vzniká tzv. Kuvelerova maternica.
Klinická klasifikácia
Page a kol. prideliť štyri stupne závažnosti odtrhnutia placenty (tabuľka 1).
Hlavné väzby patogenézy:
spontánne prasknutie ciev placentárneho lôžka. Neschopnosť maternice účinne sa kontrahovať v dôsledku skutočnosti, že cievy nie sú upnuté, a vytvára sa retroplacentárny hematóm.
Predtým sa za hlavnú príčinu predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty považovali mechanické faktory - trauma brucha, zväčšenie objemu maternice a potom jej rýchle vyprázdnenie (s polyhydramniom, viacpočetným tehotenstvom, veľkým alebo obrovským plodom ), skrátenie pupočnej šnúry, oneskorené pretrhnutie membrán, dystrofické zmeny v endometriu. V súčasnosti majú veľký význam cievne zmeny v dôsledku neskorej toxikózy tehotných žien, hypertenzie alebo ochorenia obličiek pri výskyte predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty. Určitý význam majú mechanické a stresové faktory, najmä ak sú kombinované s touto patológiou.
Mnohí moderní autori sa domnievajú, že spúšťacím mechanizmom predčasného odtrhnutia placenty je imunologický konflikt medzi telom matky a tkanivami fetoplacentárneho komplexu, ktorý vedie k odmietnutiu.
Mechanizmom odlúčenia je tvorba bazálnych hematómov v dôsledku patologických zmien v cievach decidua. Vymedzené hematómy, dosahujúce významnú veľkosť, zničia bazálnu platničku a preniknú do intervilózneho krvného obehu. Dochádza k odtrhnutiu placenty od steny maternice a stlačeniu placentárneho tkaniva vytvoreným hematómom. Makroskopicky, pri čiastočnom oddelení, sa na materskom povrchu placenty nachádzajú fazety ("staré" oddelenie) alebo krvné zrazeniny ("akútne" oddelenie).
Mikroskopicky, v závislosti od trvania a oblasti odtrhnutia placenty, sa odhalia rôzne zmeny v placente, ktoré zodpovedajú štruktúre akútnych a subakútnych hemoragických infarktov. Mimoriadne priaznivým pozadím pre vznik tohto mikroskopického obrazu je ťažká neskorá preeklampsia, pri ktorej dochádza k masívnemu ukladaniu fibrínu v cievach placenty s uzavretím kapilárneho lúmenu, k proliferatívnej endarteritíde a ruptúre deciduálnych artérií.
Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty nie je nič iné ako prechod chronickej formy nedostatočnosti uteroplacentárnej cirkulácie na akútnu s určitými klinickými príznakmi. Tejto komplikácii vždy predchádzajú chronické poruchy uteroplacentárnej cirkulácie vo forme postupných zmien: spazmus arteriol a kapilár bazálnej časti decidua, ktorá je súčasťou materskej časti placenty, zvýšená viskozita krvi so stázou erytrocytov, ich agregácia, lýza a uvoľňovanie krvného tromboplastínu, syndróm DIC . Zhoršenie mikrocirkulácie v placente vedie k zníženiu elasticity cievnej steny, zvýšeniu jej priepustnosti. To prispieva k prasknutiu arteriol, kapilár, vzniku mikrohematómov, postupnému splývaniu, deštrukcii bazálnej platničky deciduálneho tkaniva, zachytávaniu medzivilóznych priestorov a vytváraniu stále väčšieho retroplacentárneho hematómu v mieste abrupcie placenty.
Klinické a diagnostické kritériá pre predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty
Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty môže byť u tehotných žien v prípade nasledujúcej patológie:
preeklampsia;
ochorenie obličiek;
izoimunitný konflikt medzi matkou a plodom;
nadmerné napínanie maternice (polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, veľký plod);
ochorenia cievneho systému;
cukrovka;
ochorenia spojivového tkaniva;
zápalové procesy maternice, placenty;
vývojové anomálie alebo nádory maternice (submukózne, intramurálne myómy).
Zriedkavé príčiny:
fyzické zranenie;
duševná trauma;
náhle zníženie objemu plodovej vody;
absolútne alebo relatívne krátka pupočná šnúra;
patológia kontraktilnej aktivity maternice.
Klinické maľovanie. Hlavnými príznakmi predčasného odlúčenia placenty sú krvácanie a bolesť, zvyšné príznaky sú spojené s týmito dvoma: celková a lokálna bolestivosť maternice pri palpácii, jej hypertonicita, hypoxia alebo smrť plodu. Krvácanie môže byť vonkajšie, vnútorné a kombinované. Vonkajšie krvácanie sa pozoruje pri marginálnom (laterálnom) prerušení placenty a otvorenom krčku maternice. Predčasná abrupcia placenty s tvorbou retroplacentárneho hematómu je charakterizovaná vnútorným krvácaním. Kombinované krvácanie sa vyskytuje s laterálnou abrupciou placenty s miernym otvorením cervikálneho kanála. Krvácanie môže byť nepostrehnuteľné, masívne a dokonca sprevádzané hemoragickým šokom. V závislosti od objemu krvných strát sa vyvíjajú hemodynamické poruchy rôzneho stupňa, príznaky koagulopatie, až DIC. Bolesť je takmer vždy prítomná. Dokonca aj malé oddelenie placenty je sprevádzané zvýšením tónu a bolestivosti maternice. Generalizovaná alebo lokálna bolestivosť maternice sa vždy pozoruje pri prerušení placenty s tvorbou "Cuvelerovej maternice". Klinický obraz predčasného odlúčenia placenty je tiež doplnený príznakmi charakteristickými pre tie choroby, ktoré mu predchádzali: gestóza tehotných žien, hypertenzia, patológia obličiek atď. Syndróm fetálnej tiesne sa vyvíja úmerne k strate krvi u matky. Primárne poruchy u plodu sú určené indikáciami uteroplacentárneho prietoku krvi v Dopplerových štúdiách, ich progresia vedie k smrti plodu.
Klinické príznaky
- 1. Bolestivý syndróm: akútna bolesť v projekcii lokalizácie placenty, ktorá sa následne šíri do celej maternice, chrbta a stáva sa difúznou. Bolesť je najvýraznejšia pri centrálnom oddelení a nemusí byť výrazná pri okrajovom oddelení. Pri oddelení placenty, ktorá sa nachádza na zadnej stene, môže bolesť napodobňovať renálnu koliku.
- 2. Hypertonicita maternice až tetánia, ktorú neuvoľňujú spazmolytiká, tokolytiká.
- 3. Krvácanie z vagíny sa môže líšiť v závislosti od závažnosti a povahy (okrajové alebo centrálne oddelenie) od menšieho po masívne. Ak sa vytvorí retroplacentárny hematóm, nemusí dôjsť k vonkajšiemu krvácaniu.
Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty môže byť mierne alebo ťažké. Závažnosť patológie závisí od stupňa straty krvi, ktorá je spôsobená oblasťou odtrhnutia placenty (čiastočné, úplné) a jej rýchlosťou.
Pri miernej závažnosti celkový stav tehotnej ženy alebo rodiacej ženy netrpí. Hemodynamické parametre zostávajú v normálnom rozmedzí. Búšenie srdca plodu nie je narušené. Závažný stupeň abrupcie placenty je sprevádzaný zhoršením stavu pacientky, až po nástup príznakov šoku. Rýchlo postupuje bledosť kože, tachykardia, pokles krvného tlaku. Príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu sa objavujú a rýchlo sa zvyšujú a rýchlo nastáva jeho smrť.
Krvácanie môže byť vnútorné, vonkajšie a kombinované. Aj pri rovnakej strate krvi sa vnútorné krvácanie považuje za najnebezpečnejšie a často je sprevádzané hemoragickým šokom. Typ krvácania závisí od lokalizácie hematómu (obr. 3) Ak sa hematóm vyskytuje v strede placenty, potom nemusí dôjsť k vonkajšiemu krvácaniu alebo sa objaví neskôr. Veľký uteroplacentárny hematóm, ktorý nenájde východ do pošvy, natiahne miesto placenty a vzniká uteroplacentárna apoplexia, ktorú opísal A. Kuveler. Steny maternice sú nasýtené krvou, niekedy prenikajú do parametrií, pričom môže dôjsť k narušeniu serózneho krytu, k prasknutiu maternice s výronom krvi do brušnej dutiny.
Ryža. 3. Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty: a - centrálne; b - okraj
Maternica s masívnymi krvácaniami vyzerá ako "mramor", jej kontraktilita je prudko znížená. Na tomto pozadí sa prejavy DIC často vyskytujú v dôsledku prenikania tromboplastických látok do krvného obehu matky.
Ak dôjde k odtrhnutiu placenty pozdĺž periférie, krv, dokonca aj s malým hematómom, môže rýchlo odlupovať fetálne membrány a krvácanie je vonkajšie. Farba krvi tečúcej cez vagínu pri akútnom oddelení je šarlátová, v prípade odlúčenia značného veku - hnedá, serózno-krvavá s tmavými zrazeninami. Stav pacienta spravidla zodpovedá viditeľnej strate krvi.
Bolesť je mimoriadne dôležitým znakom predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty. Vyskytuje sa v dôsledku napínania seróznej membrány maternice. Povaha bolesti sa mení od miernej po intenzívnu.
Niekedy nie je bolesť, ak dôjde k odtrhnutiu placenty na malej ploche. Diagnóza sa v takýchto prípadoch stanovuje spätne – pri vyšetrení placenty po pôrode.
Slabý alebo stredne silný symptóm bolesti sprevádza oddelenie začínajúce od okraja placenty.
V ťažkých prípadoch sa náhle objavia silné, vyklenuté bolesti v bruchu, celkový stav sa prudko zhorší, hemodynamika je narušená: pulz a dýchanie sú častejšie, krvný tlak rýchlo klesá, koža bledne. Brucho je objemovo zväčšené, maternica je v stave hypertonicity, pri palpácii veľmi bolestivá. Ak je oddelená placenta umiestnená na prednej alebo anterolaterálnej stene maternice, potom je možné určiť mäkké, bolestivé vydutie. Bolestivý syndróm je často vyjadrený do takej miery, že pacient nedovolí dotknúť sa brucha. Obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja. Krvácanie je často vnútorné. Je sprevádzaný vývojom retroplacentárneho hematómu.
Stav plodu závisí predovšetkým od oblasti a rýchlosti odlúčenia placenty. Väčšina autorov sa domnieva, že pri akútnom odlúčení menej ako 1/3 placenty je plod v stave hypoxie, pri odlúčení 1/3 a viac plod vždy odumrie. Smrť plodu môže nastať pri oddelení menšej oblasti placenty, ak má morfologické alebo funkčné znaky nedostatočnosti.
Diagnostika
Predčasné odtrhnutie placenty je diagnostikované na základe klinických príznakov: bolesť brucha, zvýšený tonus maternice, príznaky vnútorného a (alebo) vonkajšieho krvácania, porucha srdcového rytmu plodu. Pravdepodobnosť presnej diagnózy sa zvyšuje, ak sa tieto príznaky objavia u tehotných žien s neskorou gestózou, hypertenziou, ochoreniami obličiek, zlyhaním krvného obehu a srdcovou patológiou.
- 1. Posúdenie stavu tehotnej ženy, ktoré bude závisieť od veľkosti odlúčenia, objemu krvných strát, nástupu príznakov hemoragického šoku alebo DIC.
- 2. Externé pôrodnícke vyšetrenie:
hypertonicita maternice;
maternica je zväčšená, môže sa deformovať s lokálnym výčnelkom, ak je placenta umiestnená pozdĺž prednej steny;
bolesť pri palpácii;
ťažkosti alebo nemožnosť palpácie a auskultácie srdcového tepu plodu;
objavenie sa symptómov fetálnej tiesne alebo smrti.
3. Interné pôrodnícke vyšetrenie:
napätie močového mechúra plodu;
s odtokom plodovej vody je možné ich zafarbenie krvou;
krvácanie z maternice rôznej intenzity.
4. Ultrazvukové štúdie (echo-negatívne medzi maternicou a placentou), ale táto metóda nemôže byť absolútnym diagnostickým kritériom, pretože hypoechogénna zóna môže byť vizualizovaná u pacientov bez oddelenia.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s placentou previa a ruptúrou maternice.
Podobné príznaky majú niekedy syndróm kompresie dolnej dutej žily. Neprítomnosť symptómu bolesti, zvýšenie tónu maternice, ako aj rýchle zlepšenie stavu pacienta a plodu so zmenou polohy tela pomáhajú vylúčiť túto patológiu.
Taktika odkaz tehotenstva a pôrodu. Pri predčasnom odlúčení normálne umiestnenej placenty je potrebné zabrániť vzniku hemoragického šoku a DIC a v prípade ich výskytu vytvárať podmienky zvyšujúce efektivitu intenzívnej starostlivosti. Preto je hlavnou úlohou liečby starostlivé a rýchle dodanie. Je nemožné zastaviť progresiu odtrhnutia placenty a krvácania bez vyprázdnenia maternice. Túto požiadavku spĺňa brušný cisársky rez, ktorý po odstránení plodu umožňuje diagnostikovať uteroplacentárnu apoplexiu, a teda včas amputovať maternicu. Okrem toho v prípade rozvoja akútnej formy DIC poskytuje cerebrotómia možnosť okamžitej hysterektómie.
Pri predčasnom odlúčení normálne umiestnenej placenty, ku ktorému došlo na konci 1. alebo 2. doby pôrodnej, najmä ak je to spôsobené mechanickými faktormi (krátka pupočná šnúra, odtok plodovej vody a pod.), môže byť pôrod ukončený. cez prirodzený pôrodný kanál. Princíp rýchleho vyprázdňovania maternice zostáva v týchto prípadoch nezmenený. V závislosti od pôrodníckej situácie sa pôrod vykonáva pomocou pôrodníckych klieští alebo vákuového extraktora, extrakcie za nohu alebo pomocou operácií na ničenie plodov. U všetkých žien sa po ukončení pôrodu pôrodnými cestami ručne oddelí placenta; ak sa už oddelila, vykoná sa vyšetrenie maternice s cieľom vylúčiť (alebo potvrdiť) porušenie integrity maternice a včas diagnostikovať, a teda liečiť hypotenziu svalov maternice .
Taktikou manažmentu žien s abrupciou placenty je implementácia opatrení zameraných na zníženie materskej a perinatálnej morbidity a úmrtnosti. Za hlavné treba považovať stanovenie objemu straty krvi a zavedenie substitučnej liečby. Na kompenzáciu straty krvi je najlepšie podať injekciu červených krviniek. Predpokladá sa, že viac ako 20 % žien s odlúčením placenty už má po prijatí do nemocnice smrť plodu.
Záchranárske akcie:
Na pomoc je potrebný lekársky zásah.
Pri tejto patológii je potrebné urýchlene zabezpečiť hospitalizáciu a nasadiť operačnú sálu, adekvátnu náhradu krvných strát a boj proti zrážanlivosti a hemodynamickým poruchám. Preto je žena odoslaná do najbližšej pôrodnice, kde je informovaná o prijatí, diagnóze a niektorých informáciách (napríklad krvná skupina a Rh faktor).
Preprava na nosidlách so zníženým hlavovým koncom a zabezpečením kontaktu so žilou a infúznou terapiou.
Pri minimálnych prejavoch odlúčenia (keď sa to interpretuje ako prítomnosť placentárnej nedostatočnosti) sa konzervatívna liečba vykonáva, ak to neohrozuje život a zdravie matky a plodu. Pôrodnícku taktiku určuje iba lekár, liečba sa vykonáva v nemocnici.
Liečba
Bezdôvodne neskorý pôrod vedie k úmrtiu plodu, rozvoju Kuvelerovej maternice, masívnej strate krvi, hemoragickému šoku a DIC a strate reprodukčnej funkcie ženy.
- 1. V prípade progresívneho predčasného abrupcie placenty v tehotenstve alebo v prvej dobe pôrodnej, s objavením sa príznakov hemoragického šoku, DIC, známok fetálnej tiesne, bez ohľadu na gestačný vek, je potrebný urgentný pôrod cisárskym rezom. V prítomnosti príznakov maternice Cuveler - exstirpácia maternice bez prídavkov.
- 2. Obnovenie množstva straty krvi, liečba hemoragického šoku a DIC.
- 3. V prípade neprogresívnej abrupcie placenty, neprítomnosti neskorej preeklampsie je možné dynamické sledovanie v predčasnom tehotenstve do 34. týždňa (realizácia terapie na dozrievanie pľúc plodu) v zariadeniach, kde je okružná -hodinová služba kvalifikovaných pôrodníkov-gynekológov, anesteziológov, neonatológov. Monitorované sledovanie stavu tehotnej ženy a plodu, CTG, ultrazvuk v dynamike.
Vlastnosti cisárskeho rezu:
predchádzajúca operácia amniotómia (ak existujú podmienky);
povinná revízia stien maternice (najmä vonkajšieho povrchu) s cieľom vylúčiť uteroplacentárnu apoplexiu;
v prípade diagnostiky maternice Cuveler - exstirpácia maternice bez prídavkov;
s malou oblasťou apoplexie (2-3 ohniská s priemerom 1-2 cm alebo jedno do 3 cm) a schopnosťou kontrakcie maternice, v prípade potreby nedochádza k krvácaniu a známkam DIC , na zachovanie rodiacej funkcie (prvorodenie, mŕtvy plod) rozhoduje v otázke zachovania maternice rada. Chirurgovia nejaký čas (10 – 20 minút) s otvorenou brušnou dutinou pozorujú stav maternice a pri absencii krvácania vypúšťajú brušnú dutinu, aby kontrolovali hemostázu. Takáto taktika je vo výnimočných prípadoch povolená iba v inštitúciách, ktoré majú nepretržitú povinnosť pôrodníka-gynekológa, anestéziológa;
v skorom pooperačnom období je potrebné starostlivé sledovanie stavu rodiacej ženy.
Taktika pre odtrhnutie placenty na konci I alebo II periódy:
okamžitá amniotómia je nevyhnutná, ak je amniotický vak intaktný;
s hlavovou prezentáciou plodu - uloženie pôrodníckych klieští;
s prezentáciou koncom panvovým - extrakcia plodu koncom panvovým;
v priečnej polohe druhého plodu od dvojčiat sa vykonáva pôrodnícka rotácia s extrakciou plodu nôžkou. V niektorých prípadoch bude cisársky rez spoľahlivejší;
manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty;
kontraktilné látky - v / v 10 IU oxytocínu, pri absencii účinku, 800 mcg misoprostolu (rektálne);
starostlivé dynamické pozorovanie v popôrodnom období;
obnovenie straty krvi, liečba hemoragického šoku a DIC.
