Hlavnou príčinou prenatálnej smrti plodu je Čo je prenatálna smrť plodu a ako jej predchádzať

Prosím, pomôžte mi pochopiť, čo sa stalo a prečo. Pred mesiacom v 32. týždni sa nám narodilo dievčatko - predpôrodné úmrtie plodu, vnútromaternicová hypoxia, nedostatočnosť placenty. Dievčatko sa narodilo EP, 920 g, placenta - 206 g.

Mám 35 rokov, menštruácia od 13 rokov, cyklus 28-29 dní. Výška - 1,62 m, hmotnosť - 68-70 kg.
Tehotenstvo:
1) v roku 2001 - EP vo veku 38 týždňov, chlapec, hmotnosť - 3,0 kg.
2) v marci 2013 - ST na obdobie 8 týždňov, med. potrat.
3) v novembri 2013 tehotenstvo, prenatálna smrť plodu v 32. týždni.
I. Ultrazvuk v 12. týždni: ktr - 63, tvp-1; NK - vizualizácia. Krvný skríning ukázal riziko DM 1:85. Rarr - 0,51 MOM, hcg - 1,92 MOM. Pre amniocentézu sa rozhodujeme v 17. týždni.
II. Ultrazvuk v 17. týždni: všetky parametre sú v norme, okrem NK - je skrátený a hrúbka placenty je zväčšená na 25 mm. Čakáme na výsledok amniocentézy. Výsledkom je normálny karyotyp 46XX.
III. Ultrazvuk v 21. týždni: skrátenie NK (4,8 mm) a zväčšenie hrúbky placenty až na 28 mm. Hmotnosť plodu - 403 g (normálna). Približne. voda - 125 (norma). Všetky ostatné parametre a orgány sú v norme, ultrazvuk od najlepšieho špecialistu v meste. Odporúča sa ultrazvuk v 32. týždni.

Počas celého tehotenstva sa cítim dobre, bez tlaku, bez opuchov. Celkový prírastok hmotnosti - + 10 kg. Glukózový test je dobrý, nepamätám si čísla, niečo okolo 4. Mal som ARVI - 2 krát bez horúčky a tretíkrát bola teplota 37,1 - 37,4 počas 2 dní v 29. týždni. Všetky 3 krát ma bolelo hrdlo, mám xp. zápal mandlí.
Fyzicky cez víkend pomáhala na dači - trochu sa unavila.
Posledné 2 týždne sa zdalo, že sa málo pohybuje, povedala lekárovi. Pýtala sa na malý žalúdok, potrebujem ultrazvuk skôr. Odpoveď je, nemyslite si. V 30. týždni praktikantka v ordinácii zmerala výšku fundusu maternice - 25 cm, doktorka vyskočila a sama si to zmerala - hovorí 30 cm a povedala, že praktikantka sa dobre neučila. Ani ja som sa nebála, verila som doktorovi a prvé tehotenstvo, hoci to bolo pred 13 rokmi, prebehlo bez komplikácií a tabletiek.
IV. Ultrazvuk v 32. týždni: bez srdcového tepu, plod v 25. týždni podľa biometrie, IUGR stupeň 3, anhydramnión.

Bola vyšetrená na infekciu (PCR) pred tehotenstvom aj počas neho - všetko negatívne. Podľa TORCH - iba imunita. Koagulogram je v norme, len hemoglobin v 21. tyzdni bol 138. Pytala som sa lekarky, povedala, ze je to naopak dobre.
Teraz, keď som si prečítal o FPN, uvedomil som si, že ho mám. Nie je jasné, prečo ju môj lekár nevidel, mohlo to byť inak. Pýtam sa, aby som takýto smútok vylúčil v ďalšom tehotenstve, dúfam, že sa mi to stane.

Otázky a hľadanie príčiny:

1) Mohla mi nepozorovane unikať voda a z tohto dôvodu došlo k úmrtiu plodu? Na poslednom ultrazvuku úplne chýbali, kam sa podeli?

2) Práca v krajine?

4) Krv darovaná pre génovú trombofíliu, boli zistené 4 mutácie: gén FBG (g/a), gén PAL-1 (5G/4G), gén ITGA-alfa 2 (C/T), MTHFR 677 (C/T). Možno si musím podať injekciu LMWH? Ktorý lekár to predpisuje?

5) Tlak?
Pred tehotenstvom nebol tlak kontrolovaný, pri zriedkavých návštevách nemocnice s ARVI - to bolo 120/80 alebo 110/70. Počas tehotenstva merali v LCD - vždy norma. Ale zrazu bezstarostne meraný. Kúpil som mechanický tonometer - meriam ho 2 týždne - tlak stabilne 120/90. Mohol by vysoký diastolický tlak takto ovplyvniť bábätko a placentu?

6) Vek?
Čo skontrolovať v prvom rade, ktorých lekárov, aby sa situácia v prípade otehotnenia neopakovala?

7) Ako skoro môžete plánovať? Len sny o tom, že otehotniem, pomáhajú vyrovnať sa so smútkom ...

Záver patológa je priložený.

vnútromaternicová smrť plodu

smrť plodu počas tehotenstva (prenatálna smrť) alebo počas pôrodu (intranatálna smrť).

Medzi okolnosťami prenatálnej smrti plodu majú veľké miesto choroby tehotnej infekčnej povahy (chrípka, zápal pľúc, pyelonefritída atď.), Srdcové chyby. hypertenzia, diabetes mellitus. anémia a iné extragenitálne ochorenia a zápalové procesy v genitáliách. Príčinou úmrtia plodu je často ťažká neskorá toxikóza tehotných žien. patológia placenty (previa, predčasné odlúčenie, malformácie) a pupočnej šnúry (pravý uzol), viacpočetné tehotenstvo. oligohydramnión, inkompatibilita krvi matky a plodu podľa Rh faktora. Medzi faktory, ktoré prispievajú k úmrtiu plodu, patrí chronická intoxikácia tehotnej ženy (ortuť, olovo, arzén, oxid uhoľnatý, fosfor, alkohol, nikotín, drogy atď.), zneužívanie (napríklad predávkovanie) drogami, hypo- a beriberi. trauma a negatívne sociálno-ekonomické podmienky. Smrť plodu v intranatálnom období, okrem vyššie uvedených okolností, môže byť spôsobená pôrodnou traumou lebky a chrbtice plodu. Nápadnou okolnosťou smrti plodu je častejšie intrauterinná infekcia , akútna a chronická hypoxia (pozri Fetálna hypoxia) , deformity plodu nezlučiteľné so životom. Z času na čas V. okolnosť s. p. zostáva nejasné.

Mŕtvy plod môže v dutine maternice zotrvávať niekoľko dní až niekoľko týždňov, mesiacov, niekedy rokov. In utero prechádza maceráciou, mumifikáciou alebo skamenením. Približne v 90% prípadov je zaznamenaná macerácia - hnilobná mokrá nekróza tkanív. Pomerne často je sprevádzaná autolýzou vnútorných orgánov plodu, niekedy aj ich resorpciou. V prvých dňoch po smrti plodu aseptická macerácia, po ktorej sa pripojí infekcia. V mnohých prípadoch môže infekcia viesť k vzniku sepsy u dámy. Macerovaný plod je ochabnutý, mäkký, jeho šupka je zvráskavená, s odlupovaním vo forme pľuzgierov a deflovanej pokožky. V dôsledku oddelenia epidermy a odkrytia dermis má koža plodu červenkastú farbu a pri infekcii sa stáva zelenou. Hlavička plodu je sploštená, mäkká, s oddelenými kosťami lebky. Hrudník a brucho sú sploštené. Mäkké tkanivá plodu môžu byť nasiaknuté kvapalinou. Epifýzy kostí sú oddelené od diafýz. Kosti a chrupavky sú zafarbené špinavo červenou alebo hnedou farbou. V. indikátor s. položka je vrodená atelektáza pľúc. Mumifikácia - suchá nekróza plodu, je zaznamenaná smrťou jedného z plodov pri viacnásobnom tehotenstve, zapletením pupočnej šnúry okolo krku plodu. Plod sa stiahne (papierový plod), vstrebe sa plodová voda. V ojedinelých prípadoch, častejšie pri mimomaternicovom tehotenstve, dochádza u mumifikovaného plodu k petrifikácii (usadeniu vápenatých solí v tkanivách) – vzniká takzvaný litopéd. alebo skamenený plod, ktorý môže byť v tele matky dlhé roky asymptomaticky.

Klinické ukazovatele prenatálnej smrti plodu sú zastavenie rastu maternice (jej veľkosť zodpovedá gestačnému veku o 1-2 týždne menej ako skutočný), zníženie tonusu maternice a absencia jej kontrakcií, zastavenie tlkot srdca a pohyby plodu, vymiznutie prekrvenia prsníkov, malátnosť, slabosť, pocit ťažoby v žalúdku. Indikátorom intrapartálnej smrti plodu je zastavenie jeho srdcového tepu.

Ak existuje podozrenie na prenatálnu smrť plodu, tehotná žena by mala byť okamžite hospitalizovaná. Presne diagnóza úmrtia plodu je potvrdená FCG a EKG plodu (nedostatok srdcových komplexov) a ultrazvukovým vyšetrením (v skorých štádiách po ukončení úmrtia plodu absencia dýchacích pohybov a búšenia srdca plodu, neostré kontúry jeho tela a následne - deštrukcia štruktúr tela). Pri amnioskopii (pozri Plod) sa v prvých dňoch po ukončení predpôrodného úmrtia plodu zisťuje zelenkastá (mekóniom zafarbená) plodová voda, v budúcnosti intenzita zelenej farby výrazne klesá, z času na čas prímes objaví sa krv. Koža plodu, vločky kazeózneho lubrikantu sú sfarbené do zelena. Pri stlačení amnioskopom na prítomnú časť plodu na ňom zostáva vybranie v dôsledku nedostatku tkanivového turgoru. Röntgenová štúdia sa používa zriedka. Röntgenové ukazovatele mŕtveho plodu: nesúlad medzi veľkosťou plodu a gestačným vekom, sploštenie klenby a rozmazanie obrysov lebky, dlaždicové postavenie jej kostí, ovisnutá dolná čeľusť. zakrivenie chrbtice podľa typu lordózy, atypická artikulácia (rozhadzovanie dolných končatín), odvápnenie skeletu.

Pri stanovení diagnózy prenatálnej smrti plodu v prvom trimestri gravidity sa fetálne vajíčko chirurgicky odstráni (škrabanie) ; je pravdepodobný spontánny potrat (pozri Potrat) . Pri úmrtí plodu v druhom trimestri gravidity a pri predčasnom odlúčení placenty bol preukázaný urgentný pôrod (jeho spôsob je určený stupňom pripravenosti pôrodných ciest). Spontánne vypudenie mŕtveho plodu v druhom trimestri gravidity je zriedkavé. Ak neexistujú žiadne náznaky naliehavého pôrodu, je potrebné klinické vyšetrenie tehotnej ženy s povinnou štúdiou systému zrážania krvi. Indukcia pôrodu začína vytvorením pozadia estrogén-glukóza-vitamín-vápnik do 3 dní. Potom nasleduje oxytocín. prostaglandíny. Zavedenie prostriedkov, ktoré znižujú maternicu, je možné kombinovať s elektrickou stimuláciou maternice. Odporúča sa amniotómia. V treťom trimestri tehotenstva s prenatálnou smrťou, pôrodom. vo väčšine prípadov začínajú sami, v iných prípadoch vykonávajú stimuláciu pôrodu. V popôrodnom období bola preukázaná prevencia endometritídy a krvácania z maternice. V prípade intranatálnej smrti plodu sa podľa indikácií uchyľujú k operáciám ničiacim ovocie (deštruktívne operácie) .

Na konci pôrodu alebo odstránení mŕtveho plodu a placenty z dutiny maternice sa vykoná ich patoanatomická štúdia. Makroskopicky posúdiť farbu, hmotnosť, veľkosť, konzistenciu, prítomnosť patologických premien plodu a placenty, realizovať morfologickú a cytologickú štúdiu placenty. V súvislosti s kadaveróznou autolýzou je štúdium vnútorných orgánov plodu často nereálne.

V. prevencia s. Patrí sem dodržiavanie hygienických pravidiel tehotnými ženami (vrátane stravovania a práce), včasná diagnostika, adekvátna liečba tehotenských komplikácií, extragenitálnych a gynekologických ochorení a správny pôrod. V prípade prenatálnej smrti plodu je vhodné uskutočniť lekárske genetické poradenstvo pre manželský pár.

Bibliografia: Becker S.M. Patológia gravidity, L. 1975; Bodyazhina V.I. Zhmakin K.N. a Kiryushchenkov A.P. Pôrodníctvo. s. 224, M. 1986; Grishenko V.I. a Jakovcovová A.F. Predpôrodná smrť plodu, M. 1978.

1. Malá lekárska encyklopédia. - M. Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Prvá pomoc. - M. Obrovská ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník medicínskych termínov. - M. Sovietska encyklopédia. - 1982-1984

Prevencia mŕtvo narodených detí z veľkej časti spočíva v ochrane zdravia ženy najmä počas tehotenstva (pozri Predpôrodná ochrana plodu) a v starostlivom vedení normálneho a patologického pôrodu.

Mŕtve narodenie - pôrod po 28 týždňoch vnútromaternicového života plodu s dĺžkou najmenej 35 cm a hmotnosťou najmenej 1000 g, ktorý sa pri pôrode ani raz nenadýchol. Mŕtve narodené sú aj deti, ktoré sa narodili so srdiečkom, no napriek prebiehajúcim revitalizačným opatreniam sa ani raz nenadýchli (plody narodené v asfyxii a neoživené).

Rozlišujte medzi prenatálnou a intranatálnou smrťou plodu. Medzi prenatálne mŕtve patria plody, ktorých vnútromaternicové úmrtie nastalo v období od 28 týždňov pred začiatkom pôrodu. Intranatálna je smrť plodu, ku ktorej dochádza počas aktu pôrodu.

Príčiny mŕtvo narodených detí sú rôzne a ešte nie sú úplne pochopené. Mŕtve narodenie je spôsobené patologickými procesmi vyskytujúcimi sa v tele matky, samotného plodu a vo fetálnom vajíčku.

Patológia plodu a zmeny v placente do značnej miery závisia od chorôb matky, komplikácií tehotenstva a pôrodu.

V patogenéze ante- a intranatálnej smrti plodu hrá hlavnú úlohu asfyxia (pozri), ktorá sa môže vyskytnúť pri širokej škále materských chorôb a komplikácií tehotenstva a pôrodu. Závažné infekcie (akútne - chrípka, týfus, zápal pľúc a pod.; chronické - malária, syfilis), intoxikácie (akútne otravy, toxikóza tehotenstva), hypertermia a pod. Pri patologickom priebehu pôrodu, cievnych mozgových príhodách plodu a pod. - nazývaná intrakraniálna pôrodná trauma.

Nebezpečná je najmä kombinácia asfyxie a pôrodnej traumy.

Etiológia. V prenatálnom období môže dôjsť k úmrtiu plodu v dôsledku infekčných (a vírusových) a závažných systémových ochorení matky (srdcové chyby, hypertenzia, nefropatia, cukrovka a pod.), toxikózy druhej polovice tehotenstva, imunologická inkompatibilita medzi matkou a plodu, a tiež v dôsledku anomálií vo vývoji plodu, placenty a pupočnej šnúry, s placentou previa, prenatálnym výtokom vody a inými patologickými procesmi (pozri vnútromaternicové úmrtie).

Medzi príčinami intranatálneho úmrtia plodu zohrávajú významnú úlohu komplikácie pôrodu s úzkou panvou, anomálie pôrodných síl, nesprávne polohy (priečny, šikmý) a rôzne odchýlky od normálneho mechanizmu pôrodu (nesprávne zasunutie pôrodného kĺbu). hlavička, komplikácie pri pôrode v panve a niektoré patologické procesy). Smrť plodu počas pôrodu sa často vyskytuje s placentou previa, ruptúrou maternice, eklampsiou atď.

Patologická anatomická diagnostika. Pri prenatálnej smrti je macerácia kože zaznamenaná v 90% prípadov. Keďže k macerácii dochádza aj u živonarodených detí (hoci veľmi zriedkavo a na obmedzených plochách), znakom mŕtvo narodených detí je len výrazná macerácia. Placenta v dôsledku zastavenia obehu plodu a zachovania krvného obehu matky sa stáva anemickou v dôsledku kompresie ciev klkov.

Najčastejšími príčinami úmrtia plodu sú: vnútromaternicová asfyxia spôsobená patológiou placenty (predčasné odlúčenie, malformácie, veľké infarkty, krvné zrazeniny, hemangiómy), pupočná šnúra (skutočné uzly, krútenie, skrat); choroby matky sprevádzané anoxémiou; menej často - infekčné ochorenia plodu (vnútromaternicová pneumónia s predčasným vypúšťaním vody, listerióza); malformácie plodu alebo hemolytické ochorenie vyskytujúce sa bez žltačky. Negatívne hydrostatické testy majú veľkú diagnostickú hodnotu (pozri Živý pôrod). Pľúca plodu sú zvyčajne mäsité a pritlačené ku koreňu, menej často sú úplne narovnané, ale neobsahujú vzduch, ale plodovú vodu.

Pri intranatálnej smrti zvyčajne chýba fetálna macerácia a placentárna ischémia. Hydrostatické testy sú negatívne, ale môžu byť pozitívne počas umelého dýchania. Najčastejšími príčinami úmrtia sú: asfyxia, pôrodná trauma lebky (praskliny cerebelárneho plátu, falciformný výbežok, subdurálne krvácania, zriedkavo zlomeniny kostí lebky) s anomáliami polohy a prezentácie plodu, skorý výtok vody, nesúlad vo veľkosti hlavy plodu a panvy matky; rýchly pôrod. Menej časté je pôrodné poranenie chrbtice (jej natiahnutie s epi-, intra- alebo subdurálnymi alebo subarachnoidálnymi krvácaniami, menej často s hematomyéliou alebo ruptúrami), častejšie s ťahom plodu koncom panvovým. Poranenie nedonoseného plodu je možné aj pri normálnom pôrode. K fetálnej asfyxii dochádza ako dôsledok placenty previa alebo odtrhnutia, zapletenia, nodulácie, natiahnutia, stlačenia alebo prolapsu pupočnej šnúry, skorého výtoku vody, predĺženého pôrodu.

Prítomnosť hyalínových membrán (pozri) spravidla vylučuje narodenie mŕtveho plodu.

Röntgenová diagnostika mŕtvo narodených detí má predovšetkým súdnolekársky záujem pri pitve mŕtvoly novorodenca. Predtým bolo sekčné rozpoznávanie mŕtvo narodených detí založené na absencii známok mimomaternicového dýchania, t. j. na absencii prúdenia vzduchu v pľúcach. Počiatočné nádeje výskumníkov na možnosť posúdiť narodenie mŕtveho plodu iba podľa röntgenového obrazu jeho bezvzduchových pľúc sa nenaplnili, keďže vo forenznej praxi existujú prípady úplnej bezvzdušnosti pľúc u nepochybne živonarodených detí, ktoré žili niekoľko hodín. Röntgenové vyšetrenie mŕtvoly novorodenca však s veľkou presnosťou potvrdzuje údaje pľúcneho hydrostatického (plaveckého) testu a v tomto smere má hodnotu objektívnej kontrolnej metódy. Ale samotná röntgenová diagnostika stavu dýchacích ciest nemohla vždy stačiť na zodpovedanie otázky, či sa dieťa narodilo živé alebo mŕtve, keď sa ukázalo, že jeho pľúca sú úplne bez vzduchu. Preto by röntgenová diagnostika pri štúdiu tiel mŕtvo narodených a detí, ktoré zomreli na asfyxiu, mala spočívať v prehliadke celej mŕtvoly; osobitná pozornosť by sa mala venovať kardiovaskulárnemu systému. U mnohých mŕtvo narodených sa plyn nachádza v dutinách srdca a vo veľkých cievach. Toto znamenie vám umožňuje potvrdiť mŕtve narodenie plodu s najväčšou presvedčivosťou. Pri krájaní sa tieto nahromadené plyny zvyčajne neotvoria. Ak sa dá prítomnosť veľkej plynovej bubliny v srdci zistiť po častiach otvorením mŕtvoly novorodenca pod vodou (čo sa zvyčajne nerobí, pretože na to neexistujú žiadne predbežné pokyny), potom nie je možné vytvoriť plyny v plavidlá týmto spôsobom; rádiologicky sa nachádzajú bez akýchkoľvek ťažkostí (obr. 1-4).

Röntgenová diagnostika mŕtvo narodeného plodu: 1 - zvonovitý hrudník mŕtvo narodeného plodu; 2 - plyn v dutinách srdca a krvných ciev u mŕtvo narodeného plodu v prítomnosti plynu v žalúdku (priama projekcia); 3 - rovnaký prípad v bočnej projekcii; 4 - hnilobný rozklad mŕtvo narodeného tela dva týždne po narodení: veľké nahromadenie hnilobných plynov v podkoží a v kardiovaskulárnom systéme, v neprítomnosti v pľúcach; v žalúdku - relatívne malá bublina plynu.

Prevencia mŕtvo narodených detí. Tehotnej žene je predpísaná strava, ktorá zodpovedá jej stavu a dĺžke tehotenstva. Vykonáva sa dôkladné vyšetrenie tehotnej ženy vrátane sérologického vyšetrenia (Wassermannova reakcia, stanovenie Rh faktora, detekcia toxoplazmózy). Pri zistení ochorenia sa prijmú včasné terapeutické opatrenia, včasná hospitalizácia tehotných žien s nesprávnou polohou plodu, prejavy panvy, viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión, s Rh-negatívnym krvným faktorom.

Predpôrodná smrť plodu je veľmi smutným javom, ktorý je napriek tomu v pôrodníckej praxi bežný. Smrť plodu môže nastať kedykoľvek počas tehotenstva. To je dôvod, prečo informácie o príčinách tohto javu budú pre mnohých užitočné.

Čo je to predpôrodné obdobie?

Prenatálne obdobie je obdobie plodu. Jeho začiatok sa zhoduje s okamihom fúzie zárodočných buniek a vytvorením zygoty. Toto obdobie končí pôrodom. Delí sa tiež na dve štádiá: embryonálne (to je prvých dvanásť týždňov tehotenstva, kedy dochádza k ukladaniu orgánov) a plodné, kedy sa celý organizmus ďalej vyvíja.

Prenatálna smrť plodu: príčiny

V skutočnosti môže vnútromaternicová smrť nastať z úplne iných dôvodov. Tu sú len tie najbežnejšie:

• infekčné choroby, ktorými trpí matka počas tehotenstva, vrátane chrípky, zápalu pľúc atď.;
• niektoré ochorenia kardiovaskulárneho systému vrátane srdcových chýb, anémie, hypertenzie;
• problémy v práci endokrinného systému vrátane diabetes mellitus;
• zápal genitourinárneho systému;
• závažná toxikóza v druhej polovici tehotenstva;
• patológia placenty vrátane jej oddelenia a prezentácie;
• niekedy antenálna smrť plodu nastáva v dôsledku patológií pupočnej šnúry, napríklad počas tvorby skutočného uzla;
• Rhesus konflikt medzi matkou a dieťaťom;
• polyhydramnión alebo naopak oligohydramnión;
• zranenia počas tehotenstva, najmä pád na žalúdok;
• vzdelávanie počas vývoja plodu patológií, ktoré sú nezlučiteľné so životom plodu;
• prenatálna smrť plodu môže nastať v dôsledku hypoxie, keď vyvíjajúce sa dieťa nedostáva dostatok kyslíka;
• prenášané plodom možno tiež pripísať rizikovým faktorom;
• niekedy môže byť príčinou intoxikácia tela matky ťažkými kovmi a jedmi;
• zneužívanie určitých liekov môže tiež viesť k potratu;
• Alkoholizmus, fajčenie a drogová závislosť počas nosenia dieťaťa tiež negatívne ovplyvňuje zdravie.

Bohužiaľ, lekári nie vždy dokážu určiť, prečo k úmrtiu dieťaťa dochádza. V každom prípade žena v tejto pozícii potrebuje pomoc.

Prenatálna smrť plodu a jej príznaky

Smrť plodu v maternici sprevádzajú niektoré príznaky, ktoré stoja za pozornosť. Lekár si môže všimnúť, že maternica prestala rásť vo veľkosti a stratila svoj tón. Okrem toho sa pacienti sťažujú na slabosť, závraty, ťažkosť a niekedy aj bolesť brucha. Pri bežnom vyšetrení si gynekológ môže všimnúť, že nedochádza k žiadnemu pohybu.

Stojí za zmienku, že vnútromaternicová smrť je pre ženu mimoriadne nebezpečná, pretože je plná rozvoja sepsy. Preto treba konať. V počiatočných štádiách tehotenstva lekári vykonávajú chirurgické odstránenie embrya. Ak smrť nastala v druhej polovici prenatálneho obdobia, potom je potrebné stimulovať pôrod.

Akákoľvek strata plodu pred týmto časom je klasifikovaná ako potrat.

Systém dôverných informácií o zdraví matiek a detí definuje mŕtve narodenie, mŕtve narodenie po 24. týždni tehotenstva a neskorý potrat, mŕtve narodenie medzi 20. a 23. týždňom a 6. dňom tehotenstva. Podľa tejto klasifikácie bolo v roku 2003 v Spojenom kráľovstve 642 899 živonarodených detí, 2 764 neskorých potratov a 3 730 mŕtvo narodených detí, pričom miera mŕtvo narodených detí bola 5,77 na 1 000 živonarodených detí.

V roku 2003 v Spojených štátoch pri revízii ICD-10 kódovania príčin smrti plodu klasifikovalo Národné centrum pre zdravotnú štatistiku smrť plodu takto:

• skoro -<20 нед беременности;
• stredná - 20-27 týždňov tehotenstva;
• neskoro -> 27 týždňov tehotenstva.

V minulosti rôzne štáty USA používali rôzne definície neskorých potratov, čo sťažovalo interpretáciu národných údajov.

V USA sa perinatálna smrť (mŕtve narodenie a neonatálna smrť) vyskytuje u 1 % tehotných žien. Pred 28. týždňom je ukončených 10 – 25 % tehotenstiev. Smrť plodu pred pôrodom je diagnostikovaná zastavením pocitov pohybu plodu alebo vymiznutím symptómov tehotenstva, pričom prvé z nich je bežnejšie. Lekár alebo pôrodná asistentka pri počúvaní stetoskopom alebo dopplerovským prístrojom nezistí ozvy srdca plodu. Ultrazvuk vykonávaný skúseným lekárom však zostáva „zlatým štandardom“ diagnostiky a počas auskultácie sa môžu vyskytnúť chyby.

Tehotná žena nemusí mať iné príznaky a je diagnostikovaná pri bežnej prenatálnej návšteve. Na druhej strane žena spozoruje nedostatok pohybu plodu v kombinácii s bolesťami brucha, ako pri odlúčení placenty, alebo je prijatá na jednotku intenzívnej starostlivosti po dopravnej nehode alebo strelnom poranení. Pri takýchto rôznych prejavoch je dôležité zvážiť klinický obraz ako celok a v prípade potreby požiadať o pomoc konzultantov.

Ak je podozrenie na smrť plodu počas pôrodu, diagnóza sa potvrdí ultrazvukovým vyšetrením. Možnou diagnostickou chybou je aplikácia elektród na hlavičku plodu po vymiznutí srdcových ozvov pri počúvaní cez prednú brušnú stenu záznamovým zariadením. Elektrická aktivita srdca matky môže byť vedená cez mŕtvy plod. To vedie k nesprávnej diagnóze a cisárskemu rezu.

Bežné rizikové faktory vnútromaternicovej smrti plodu:

• vek matky - dospievajúci a ženy nad 35 rokov;
• slobodná matka;
• viacpočetné tehotenstvo;
• veľký počet pôrodov;
• iná prezentácia plodu, s výnimkou hlavy;
• predčasnosť.

Anamnéza

História nie vždy naznačuje príčinu smrti plodu. Pre ženu je to emočne veľmi náročné obdobie a ak vie, že dieťa je už mŕtve, odber anamnézy nie je jednoduchý. Na diagnostiku sú užitočné špecifické otázky týkajúce sa stavu pacienta a/alebo tehotenstva.

Problémy súvisiace s tehotenstvom zahŕňajú:

• anamnéza bolesti;
• anamnéza krvácania;
• problémy zistené počas predchádzajúcich ultrazvukov;
• možný výtok plodovej vody;
• poradové číslo tehotenstva na účte, teda poradie tehotenstiev a viacpočetné tehotenstvo.

Pri viacpočetných tehotenstvách je riziko vnútromaternicového úmrtia plodu vyššie ako pri jednom tehotenstve. V Spojenom kráľovstve je toto riziko 3,5-krát vyššie. Niekedy jedno dvojča zomrie, zatiaľ čo druhé zostane nažive. Riziko úmrtia živých dvojčiat závisí od počtu choriónov, u monochoriálnych dvojčiat je oveľa vyššie.

Otázky špecifické pre stav pacienta:

• sprievodné terapeutické ochorenia, vrátane diabetes mellitus, hypertenzie, ochorenia obličiek, tromboembolického ochorenia a trombofílie;
• prítomnosť iných symptómov, vrátane svrbenia, charakteristických pre cholestázu;
• akékoľvek nedávne infekčné choroby (malária, toxoplazmóza a parvovírus);
• nedávne užívanie predpísaných liekov alebo rekreačných drog;
• zranenia, vrátane dopravných nehôd alebo domáceho násilia. Domáce násilie sa odhalí len vtedy, ak o ňom žena chce hovoriť.

Prieskum

Celkové vyšetrenie ženy - stanovenie vitálnych funkcií na vylúčenie sepsy, šoku z krvácania a príznakov preeklampsie. Dôležitá je analýza moču na zistenie proteinúrie.

Vyšetrenie brucha nemusí odhaliť nič podozrivé alebo identifikovať príznaky odtrhnutia placenty alebo lokálne príznaky poškodenia u matky, čo naznačuje poškodenie maternice. Po vylúčení najdôležitejšej diagnózy – placenty previa – sa pri pošvovom vyšetrení objavia známky krvácania alebo zápalového výtoku. V tomto prípade je potrebné odobrať stery na bakteriologické vyšetrenie.

V Spojenom kráľovstve po diagnostikovaní vnútromaternicovej smrti plodu veľká časť žien volí taktiku aktívnej liečby na ukončenie tehotenstva. Spomedzi tých, ktorí si zvolili konzervatívnu taktiku, spontánny pôrod začína do 2 týždňov od úmrtia plodu u 80 % žien.

Pred pôrodom je potrebné prediskutovať otázku pitvy plodu a placenty na určenie príčiny vnútromaternicového úmrtia. Súhlas rodičov s úplnou pitvou plodu sa líši podľa miesta a kultúrneho zázemia. Niektorí sa rozhodnú pre obmedzené externé röntgenové vyšetrenie plodu v kombinácii s vyšetrením placenty.

Tehotenstvo je ľubovoľne rozdelené na trimestre, hoci ide o súbor úzko súvisiacich javov. Častými príčinami straty plodu v 1. trimestri sú genetické abnormality, v 2. trimestri - infekcie a v 3. trimestri - problémy s placentou a pupočnou šnúrou. Nie vždy to však platí. Smrť plodu v druhom alebo treťom trimestri môže byť spôsobená jednou alebo viacerými príčinami, jej nástup môže byť akútny, subakútny a chronický.

Príčiny smrti plodu

V mnohých prípadoch nie je možné diagnostikovať základnú príčinu. V 10 % prípadov, ktorých príčinu nebolo možné určiť, sa ako príčina úmrtia plodu predpokladá fetálne materské krvácanie v množstve dostatočnom na zapríčinenie úmrtia plodu.

Akútna

• Odtrhnutie placenty (pozri Krvácanie v neskorom tehotenstve).
• Poškodenie pupočníka a patológia zohrávajú úlohu pri úmrtiach plodu (približne 10 % v jednej štúdii). Existuje súvislosť medzi nadmernou tortuozitou (viac ako jedna pupočná slučka na 5 cm) a stenčovaním pupočnej šnúry, čo vedie k zúženiu a zníženej perfúzii plodu – syndróm tenkého pupočníka. Starostlivé vyšetrenie pupočnej šnúry pri úmrtí plodu môže znížiť podiel nevysvetliteľných príčin smrti plodu.
• Trauma, vrátane dopravných nehôd, výstrelu, výbuchu alebo traumy šrapnelu, spôsobuje u matky šok alebo hypoperfúziu uteroplacentárnej štruktúry. Tieto príčiny sa objavujú s veľkými geografickými rozdielmi.
• Popáleniny. V rozvojových krajinách ich sprevádza výrazná chorobnosť a úmrtnosť. Riziko úmrtia plodu súvisí s celkovou oblasťou popálenia povrchu tela. Rozsiahle popáleniny vedú k narušeniu uteroplacentárneho prietoku krvi v dôsledku masívnej akútnej straty tekutín v tele matky.

Subakútna

• Isthmino-cervikálna nedostatočnosť. Strata tehotenstva v druhom trimestri je do značnej miery spojená s cervikálnou insuficienciou. Celosvetovo sa u žien, ktoré prišli o plod v predchádzajúcom tehotenstve v dôsledku cervikálnej insuficiencie, široko používa cervikálna cerkláž, ktorej použitie je v poslednej dobe spochybňované. Podľa nedávneho prehľadu Cochrane neexistovali žiadne presvedčivé dôkazy o výhodách cerkláže pre všetky ženy. Predpokladá sa, že je účinný u žien, ktoré sú vystavené veľmi vysokému riziku potratu v druhom trimestri v dôsledku cervikálneho faktora. Títo pacienti sa ťažko identifikujú, takže niektoré ženy dostávajú zbytočnú liečbu.
• Infekcie spôsobené Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptokokmi skupiny B, Ureaplasma urealyticum.
• Parvovírus B19, cytomegalovírus, coxsackievírus a toxoplazmóza. Švédski vedci odporúčajú vyšetriť placentárne a fetálne tkanivá na DNA parvovírusu B19, DNA cytomegalovírusu a enterovírusovú RNA
• polymerická reťazová reakcia. Je to dôležité, pretože mnohé ženy so smrťou plodu spojenou s vírusovou infekciou nemajú počas tehotenstva klinické príznaky infekcie.
• malária. V oblastiach endemických pre maláriu je smrť plodu spôsobená chorobou veľmi pravdepodobná.
• materské infekcie.

Chronický

• Vrodené malformácie sú hlavným faktorom určujúcim perinatálnu úmrtnosť.
• Predčasné pretrhnutie membrán a infekcia. V druhom trimestri je hlavnou príčinou vnútromaternicového úmrtia plodu infekcia amniom, sprevádzaná odlúčením placenty a placentárnou insuficienciou.
• Intrauterinná retardácia rastu plodu.
• Materská cukrovka.
• Chronická arteriálna hypertenzia u matky.
• Preeklampsia.
• trombofília. Smrť plodu v treťom trimestri je jednoznačne spojená s trombofíliou, najmä mutáciou protrombínu a deficitom proteínu S. Všetkým ženám, u ktorých došlo k vnútromaternicovej smrti plodu v treťom trimestri, sa ukáže kompletné vyšetrenie na trombofíliu.

Strata tehotenstva kedykoľvek je pre matku a jej partnera zničujúca a spúšťa všetky fázy akútnej reakcie smútku. Najväčšou obavou páru je, čo mohli urobiť, aby spôsobili alebo zabránili potratu a či by sa to mohlo zopakovať pri ďalšom tehotenstve. Aby lekár čo najlepšie vysvetlil žene príčiny vnútromaternicovej smrti plodu a možné následky pre budúce tehotenstvo, potrebuje podrobný a primeraný protokol štúdie.

Výskumné metódy

Výskum vnútromaternicovej smrti plodu bude závisieť od vybavenia kliniky.

Pre fetoplacentárne príčiny

• Karyotyp z plodovej vody, vzorky krvi plodu alebo biopsia kože.
• Externé vyšetrenie plodu.
• Röntgenové vyšetrenie plodu.
• Zobrazovanie plodu magnetickou rezonanciou.
• Skríning infekcií vyšetrením vzorky krvi plodu, steru plodu a placenty alebo sérologické vyšetrenie matky na syfilis, toxoplazmu, parvovírus (hladiny IgM a IgG proti B19), rubeolu a cytomegalovírus. Niektoré z týchto štúdií sa vykonávajú na začiatku tehotenstva a nie je potrebné ich opakovať. Otázka ekonomickej efektívnosti niektorých komponentov tohto sérologického skríningu (vírus Herpes simplex) je diskutabilná a možno ju zrejme vyriešiť vhodnou anamnézou.
• Makroskopické a mikroskopické patologické vyšetrenie plodu a placenty.

Vyšetrenie matky

Krvné testy:

• kompletný krvný rozbor;
• farbenie krvného náteru podľa Kleihauer-Betka na vyhľadávanie fetomaternálnej transfúzie;
• stanovenie anti-Rh protilátok;
• štúdium systému zrážania krvi (pozri Poruchy zrážania krvi počas tehotenstva);
• stanovenie lupusového antikoagulantu;
• stanovenie antikardiolipínových protilátok;
• skríning trombofílie;
• biochemická analýza vrátane hladín močoviny a elektrolytov, pečeňových funkčných testov, hladín glukózy a HbAlc.

Napriek veľkému zoznamu potrebných štúdií zostáva príčina intrauterinnej smrti plodu nejasná v 1/3-1/4 prípadov. Na to je vhodné ženu upozorniť pred začatím výskumu, najmä pri posmrtnom vyšetrení plodu. V drvivej väčšine prípadov je riziko opakovania takejto príhody v ďalšom tehotenstve malé. Žena by mala byť ubezpečená, že keď budú s partnerom psychicky pripravení, môže sa pokúsiť otehotnieť znova. Dvojicu treba vždy upozorniť, že čas očakávaného pôrodu je pre oboch emocionálne náročný.