Domov › podobenstvách › Príznaky chronického zlyhania obličiek, štádiá, spôsoby liečby, lieky. Chronické zlyhanie obličiek a tehotenstvo Korekcia porúch vody a elektrolytov

Príznaky chronického zlyhania obličiek, štádiá, spôsoby liečby, lieky. Chronické zlyhanie obličiek a tehotenstvo Korekcia porúch vody a elektrolytov

Tehotenstvo je úžasné obdobie v živote ženy. Jej telo sa mení, vytvárajú sa nové chuťové preferencie a návyky. Nie vždy je však telo budúcej mamičky schopné uniesť bábätko bez lekárskej pomoci. Niektoré vážne poruchy v genitourinárnom systéme môžu spôsobiť, že obličky jednoducho prestanú fungovať. Zlyhanie obličiek počas tehotenstva je nebezpečná patológia, ktorá si pri diagnostikovaní vyžaduje okamžitý zásah špecialistov. Preto je počas tehotenstva veľmi dôležité starostlivo sledovať svoje zdravie a pravidelne sa vyšetrovať.

Typy zlyhania obličiek

Existujú akútne a chronické formy ochorenia. V prípade chronického priebehu je veľmi dôležité kontaktovať špecialistov vo fáze plánovania, ktorí na základe výsledkov analýz a štúdií budú schopní posúdiť šance na úspešné tehotenstvo a pôrod. Žiaľ, medicína pozná aj také prípady, keď boli s vážnymi komplikáciami lekári nútení prerušiť tehotenstvo v skorom štádiu, aby zachránili žene život. V neskorších štádiách sa núdzové dodanie vykonáva v situáciách spojených s rizikom krvácania u matky a vnútromaternicovej smrti plodu, ako aj v prípade iných abnormalít vyžadujúcich chirurgickú intervenciu.

Keďže obličky sú akýmsi filtrom pre ľudské telo, dodatočné zaťaženie tohto orgánu môže viesť k vzniku a rozvoju chorôb, ako sú:

Pyelonefritída (zápal obličiek);
glomerulonefritída (poškodenie obličkových glomerulov);
tvorba kameňov a prítomnosť piesku v obličkách a močovode;
cystitída (infekcia močového mechúra).

Všetky vyššie uvedené chorobné stavy môžu u tehotných žien vyvolať akútne zlyhanie obličiek. Vývoj tohto typu ochorenia je najčastejšie diagnostikovaný v prvom a poslednom trimestri. V závislosti od symptómov sa určuje prerenálna, renálna a postrenálna forma.

Príznaky choroby

Okrem bolesti v oblasti obličiek na pozadí celkového zhoršenia pohody nie sú vylúčené ani opuchy dolných končatín, ospalosť a únava. Sťažnosti na silné bolesti hlavy a vysoký krvný tlak, sťažené a bolestivé močenie, sucho v ústach, nevoľnosť a opakované vracanie sú zasa dôvodom na okamžitý kontakt s prenatologickou poradňou alebo najbližšou ambulanciou. Ak pacient s anamnézou akýchkoľvek chorôb, tak či onak súvisiacich s obličkami, neposkytne včas všetku potrebnú pomoc s takýmito príznakmi, potom je pravdepodobnosť úmrtia takmer 100%. Zlyhanie jednej alebo oboch obličiek súčasne vedie k ťažkej intoxikácii tela. Stav tehotenstva na pozadí všeobecného klinického obrazu len zhoršuje situáciu.

Stanovenie diagnózy

Zlyhanie obličiek počas tehotenstva môže byť určené niekoľkými typmi štúdií. Urológ zvyčajne vypíše odporúčania na všeobecný test krvi a moču, biochémiu krvi a mikrobiológiu moču. Povinnou položkou v tomto zozname je aj ultrazvuková diagnostika. Ultrazvuk pomáha odhaliť ochorenia obličiek a močového mechúra už v počiatočnom štádiu.

Liečebné metódy

Po diagnostikovaní ochorenia lekár predpíše komplexnú liečbu. Keďže nie všetky lieky určené na zmiernenie bolesti a odstránenie príčin ich výskytu možno použiť počas čakania na dieťa, urológovia sú pri predpisovaní mnohých liekov veľmi opatrní. Hlavné metódy liečby v tomto prípade sú:

Regulácia výkonu. Pri zlyhaní obličiek sa pacientom odporúča piť aspoň 2 litre vody denne a jesť potraviny, ktoré telo ľahko vstrebáva. Zo stravy je vhodné vylúčiť výrobky z bieleho pečiva a výrobky bohaté na draslík.
Lekárska podpora. Aby sa zabránilo následkom intoxikácie, používajú sa lieky, ktoré odstraňujú toxíny z tela. "Canephron" a "Brusniver" majú protizápalový účinok a nemajú žiadny negatívny vplyv na plod. To však neznamená, že sa môžu brať samostatne!

Je prísne zakázané užívať akékoľvek lieky z vlastnej iniciatívy!

Bohužiaľ, chronická forma ochorenia sa nedá vyliečiť. Na zmiernenie príznakov a stabilizáciu celkového stavu tela môže lekár predpísať systematickú dialýzu. Okrem toho je pacientovi prísne zakázaný akýkoľvek druh fyzickej aktivity a odpočinok v posteli je indikovaný stupňom exacerbácie.

Komplikácie zlyhania obličiek

Neskorá diagnostika môže viesť k tomu, že akútna forma ochorenia prechádza do nevyliečiteľného (chronického) štádia. Okrem takýchto sklamaných predpovedí existuje riziko vzniku uremickej kómy a sepsy.

Aj keď žena nemá zjavný dôvod na obavy, plánovanie tehotenstva je ideálny scenár. Týmto prístupom sa dá predísť mnohým vážnym zdravotným problémom ešte pred počatím, pretože budúca mamička je zodpovedná nielen za seba, ale aj za malého predstaviteľa novej generácie.

Inými slovami, pri veľkých sériových pozorovaniach sa u určitej časti tehotných žien vyvinulo závažné akútne zlyhanie obličiek. Ale k dnešnému dňu sa počet prípadov akútneho zlyhania obličiek u tehotných žien výrazne znížil. V súčasnosti sa AKI rozvinie iba u 1 z 20 000 tehotných žien. Tento posun spojený s liberalizáciou interrupčných pravidiel a zlepšením systému pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti, žiaľ, pozorujeme len v priemyselných krajinách. Vo zvyšku krajín až 25 % pacientov vykonávajúcich dialyzačné procedúry v centrách tvoria tehotné ženy s AKI a AKI počas tehotenstva je naďalej významnou príčinou úmrtia počas tehotenstva a úmrtia plodu.

Pravdepodobnosť vzniku akútneho zlyhania obličiek počas tehotenstva má dve maximá. Prvá pripadá na skoré štádiá tehotenstva (13-18 týždňov). V tomto období sa vyskytuje väčšina prípadov akútneho zlyhania obličiek v dôsledku septického potratu. Druhé maximum nastáva na konci tehotenstva, od 35. týždňa do pôrodu. V tomto období je akútne zlyhanie obličiek zvyčajne výsledkom preeklampsie a krvácania z maternice, najmä s odlúčením placenty.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek počas tehotenstva

Príčinou AKI počas tehotenstva môže byť akákoľvek patológia, ktorá vedie k zlyhaniu obličiek vo všetkých populáciách, ako napríklad ATN. Na začiatku tehotenstva je tubulárna nekróza najčastejšie výsledkom extrarenálnych patológií pôsobiacich na obličky, ako je nekontrolovateľné vracanie tehotných žien alebo septický potrat. V neskorších obdobiach môže byť akútne zlyhanie obličiek dôsledkom rôznych menej častých ochorení. Mierna alebo stredne závažná preeklampsia zriedkavo spôsobuje zlyhanie obličiek, pretože tehotné ženy udržiavajú funkciu obličiek na rovnakej úrovni (alebo takmer na rovnakej úrovni) ako netehotné ženy. Existuje však forma preeklampsie, takzvaný HELLP syndróm (hemolýza + zvýšená aktivita pečeňových enzýmov v krvi + trombocytopénia), ktorá takmer vždy spôsobí výrazné poškodenie funkcie obličiek, najmä ak sa nelieči včas a správne.

Trombotická mikroangiopatia

Zložitosť diferenciálnej diagnostiky akútneho zlyhania obličiek počas tehotenstva spočíva v tom, že v neskorom štádiu tehotenstva sa akútne zlyhanie obličiek spravidla zhoršuje mikroangiopatickou hemolytickou anémiou a trombocytopéniou. Treba si uvedomiť, že tehotenstvo sa vo všeobecnosti považuje za rizikový faktor pre rozvoj TTP a HUS. Stále však nie je jasné, či sa patogenéza TTP a HUS u tehotných žien líši od rovnakých patológií u netehotných žien. TTP a HUS sú v tehotenstve zriedkavé, ale vždy ich treba odlíšiť od oveľa bežnejšej abnormality, HELLP syndrómu. Správna diferenciálna diagnostika týchto stavov je veľmi dôležitá pre výber liečebných metód a prognózu výsledku, hoci tieto patológie majú veľa spoločného tak v klinickom obraze, ako aj v charaktere zmien laboratórnych parametrov. Existujú však rozdiely, najmä v čase prvého nástupu ochorenia a v laboratórnych testoch. Takže s TTP v krvi je aktivita proteázy, ktorá rozkladá von Willebrandov faktor, zvyčajne znížená. Syndróm HELLP, ktorý je formou preeklampsie, sa najčastejšie rozvíja v treťom trimestri tehotenstva a veľmi zriedkavo v prvých dňoch po pôrode. Na druhej strane TTP sa zvyčajne vyskytuje skôr a mnohé z jeho prípadov sa vyskytujú v druhom trimestri (hoci sa môže vyvinúť aj v treťom trimestri). HUS sa najčastejšie diagnostikuje po pôrode, aj keď niekedy už pred nimi možno pozorovať jeho prvé klinické príznaky.

Preeklampsia je oveľa bežnejšia ako TTP alebo HUS. Tejto patológii zvyčajne predchádza hypertenzia a proteinúria. Zlyhanie obličiek pri preeklampsii je však zriedkavé. Výnimkou sú prípady veľmi závažnej preeklampsie komplikovanej krvácaním, nestabilitou hemodynamických parametrov alebo závažnou diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou (DIC). Niekedy sa preeklampsia vyvinie v skorom popôrodnom období a ak je sprevádzaná ťažkou trombocytopéniou, je takmer nemožné ju odlíšiť od HUS. Ale preeklampsia často zmizne bez akejkoľvek liečby, zatiaľ čo stav pacientov s HUS sa len niekedy mierne zlepší.

Na rozdiel od TTP a HUS môže byť preeklampsia komplikovaná miernou formou DIC so zvýšením ukazovateľov, ako je protrombínový a parciálny tromboplastínový čas. Ďalším znakom, ktorý je charakteristický len pre preeklampsiu (vrátane HELLP syndrómu) a chýba pri HUS alebo TTP, je výrazné zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov v krvi pacienta. Horúčka je častejšia u TTP a menej častá u pacientov s preeklampsiou alebo HUS. Charakteristickými znakmi GUS sú tieto okolnosti:

HUS sa najčastejšie rozvíja v popôrodnom období;
práve HUS spôsobuje najťažší stupeň akútneho zlyhania obličiek.

Preeklampsiu (HELLP syndróm) po pôrode sprevádza len podporná liečba. Agresívnejšie liečby sú potrebné len zriedka. Prítomnosť TTP alebo HUS u tehotnej ženy si vyžaduje infúzie krvnej plazmy alebo dokonca jej výmennú transfúziu a ďalšie terapeutické metódy, ktoré sa používajú na liečbu týchto patológií u netehotných žien. Je potrebné poznamenať, že účinnosť týchto techník pri liečbe TTP a HUS u tehotných žien nebola špecificky skúmaná.

Bilaterálna renálna kortikálna nekróza

Bilaterálna renálna kortikálna nekróza môže byť výsledkom odlúčenia alebo prasknutia placenty, ako aj iných gynekologických porúch sprevádzaných závažným krvácaním (napr. perforácia maternice). Bezprostrednými príčinami ochorenia v takýchto situáciách sú primárna DIC a ťažká renálna ischémia. U pacienta sa vyvinie oligúria alebo anúria, hematúria a bolesť v boku. Ultrazvuk alebo CT môže ukázať hypoechogénne oblasti so zníženou hustotou v obličkovej kôre. Vo väčšine prípadov pacienti vyžadujú dialýzu. Ale v 20-40% prípadov ochorenia sa funkcia obličiek potom čiastočne obnoví.

Akútna pyelonefritída

U niektorých tehotných žien je rozvoj akútneho zlyhania obličiek spojený s pyelonefritídou.

Akútne stukovatenie pečene v tehotenstve

Akútne stukovatenie pečene počas tehotenstva (tuková infiltrácia hepatocytov bez zápalu alebo nekrózy) je zriedkavou komplikáciou tehotenstva, ktorá sa zvyčajne vyvíja na pozadí ťažkej azotémie. U pacientok trpiacich touto komplikáciou sa v treťom trimestri gravidity vyskytuje anorexia a bolesti brucha. Príznaky preeklampsie (AH, proteinúria) sú zriedkavé. Laboratórne vyšetrenie odhalí zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov v krvi, hypoglykémiu, hypofibrinogenémiu a predĺženie parciálneho protrombínového času. Zobrazená stimulácia pôrodu. Stav väčšiny pacientok po pôrode sa výrazne zlepšuje.

Obštrukcie močových ciest

Počas tehotenstva dochádza k rozšíreniu systému zberu moču, čo zvyčajne nevedie k zhoršeniu funkcie obličiek. Niekedy však nastanú komplikácie. Napríklad, ak sú v maternici veľké fibromyómy, ktoré sa v tehotenstve ešte zväčšia, môže sa vyvinúť obštrukcia močových ciest. V niektorých zriedkavých prípadoch môžu obličkové kamene spôsobiť túto prekážku. Diagnóza obštrukcie je založená na ultrazvukovom náleze. Niekedy kamene opúšťajú močové cesty samy, ale v niektorých prípadoch je potrebná cystoskopia a ureterálne stentovanie na odstránenie fragmentu kameňa a odstránenie obštrukcie, najmä ak existuje riziko vzniku sepsy alebo ak má pacient jednu obličku.

Liečba akútneho zlyhania obličiek počas tehotenstva

Liečba akútneho zlyhania obličiek počas tehotenstva sa len málo líši od liečby tejto patológie u iných pacientov. Existuje však niekoľko funkcií, ktorým by ste mali venovať pozornosť. Pretože sa môže krátko pred pôrodom vyskytnúť skryté krvácanie z maternice a nezistená strata krvi, zjavná strata krvi by sa mala okamžite nahradiť. Aby sa zabránilo vzniku akútnej tubulárnej alebo kortikálnej nekrózy, je ešte lepšie dodržiavať taktiku určitej nadbytočnosti pri krvných transfúziách. Na nahradenie funkcie obličiek u tehotných žien s akútnym zlyhaním obličiek je možné použiť HD aj PD s rovnakým účinkom. Lokalizovaná panvová peritonitída ani zväčšená maternica nie sú kontraindikáciou PD. Táto metóda dialýzy je pomalšia ako HD a je lepšia pre tehotné ženy. Pretože močovina, kreatinín a iné toxické metabolity môžu pri urémii prechádzať placentou, u tehotných žien by sa mala čo najskôr začať dialýza a zabezpečiť, aby hladina močovinového dusíka v krvi neprekročila 50 mg/100 ml. U tehotných žien sú prínosy včasného profylaktického začatia náhrady obličiek evidentné aj u netehotných žien. Treba sa však vyhýbať odstraňovaniu veľkých objemov tekutín z tela počas tehotenstva, pretože výsledkom môžu byť nežiaduce hemodynamické zmeny, najmä zhoršenie prekrvenia maternice a placenty a dokonca aj predčasný pôrod. Niektorí pôrodníci a perinatológovia odporúčajú sledovať stav plodu počas dialyzačných procedúr, najmä v strede a na konci tehotenstva. Napokon, lekári by si mali dávať pozor na dehydratáciu novorodencov – s urémiou u matky môže novorodenec začať nadmerne aktívnu diurézu spôsobenú močovinou nahromadenou v jeho krvi.

Tehotné ženy s dekompenzovaným štádiom chronického zlyhania obličiek sme nemuseli stretnúť, keďže u takýchto pacientok nedochádza k počatiu. Predklinické (latentné) štádium zlyhania obličiek je diagnostikované nie zriedkavo u pacientov s chronickou pyelonefritídou a chronickou glomerulonefritídou s abnormálnym vývojom obličiek. Tehotenstvo v tomto štádiu zlyhania obličiek zvyčajne prebieha ako v II. stupni rizika (pozri časti „Glomerulonefritída“, „Pyelonefritída“). Pri kompenzovanom štádiu chronického zlyhania obličiek sú komplikácie tehotenstva a pôrodu pre ženy a plod časté a závažné (III. stupeň rizika), takže tehotenstvo v tomto štádiu CHRS je kontraindikované. Navyše, ako už bolo spomenuté, u takýchto pacientok po pôrode progreduje chronické zlyhanie obličiek alebo sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek. S. How a kol. dospeli k záveru, že tehotenstvo u žien so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek môže zhoršiť funkciu obličiek, ale prežívanie plodu je vyššie, ako sa predtým uvádzalo.

6.4. Liečba CKD u tehotných žien

Liečba pacientok s príznakmi chronického zlyhania obličiek v prípade, že neskôr odmietli potrat alebo ukončenie tehotenstva, spočíva vo vytvorení režimu, predpisovaní diéty a medikamentóznej terapii.

Tehotné ženy s chronickým zlyhaním obličiek musia obmedziť fyzickú aktivitu, mali by byť hlavne v nemocnici; mali by dostať stravu, ktorá spĺňa určité požiadavky: obmedzenie bielkovín spolu so zavedením dostatočného množstva aminokyselín; vysoký obsah kalórií v dôsledku dodatočného zavedenia tukov a uhľohydrátov; konzumácia značného množstva zeleniny a ovocia, berúc do úvahy charakteristiky porúch vody a elektrolytov. Hlavnou črtou stravy je obmedzenie bielkovín. Mimo tehotenstva je toto odporúčanie dôsledne konzumovať 50-60 a dokonca 35 gramov bielkovín denne. Žena, ktorá udržiava tehotenstvo, v záujme dieťaťa nemôže byť na takejto diéte a mala by denne prijať až 80-100 g bielkovín, a to nielen z rastlinných bielkovín (zemiaky, strukoviny), ale aj živočíšnych ( mäso, tvaroh). Vedomé porušovanie najdôležitejšej zásady stravovania neprispieva k odstráneniu azotémie, a to najmä zhoršuje prognózu priebehu ochorenia obličiek po pôrode.

Tuky a sacharidy nie sú obmedzené. V súvislosti s poruchami metabolizmu lipidov charakteristickými pre chronické zlyhanie obličiek, ktoré vedú k včasnej ateroskleróze s vysokým rizikom vzniku koronárnej choroby srdca a cerebrovaskulárnej patológie, je vhodné obohatiť nízkobielkovinovú stravu o polynenasýtené mastné kyseliny (rastlinný olej, morské plody, ryby olej). Obsah kalórií by nemal byť nižší ako 2100-2200 kcal / deň, čo sa dosiahne zvýšením obsahu uhľohydrátov a tukov. Zeleninu a ovocie, džúsy, chlieb, cereálie môžu pacienti konzumovať v závislosti od chuti do jedla. Soľní pacienti by mali dostať najviac 5 g. Pri sklone k acidóze a hypernatriémii (pri absencii hyperkaliémie) je vhodné zvýšiť množstvo potravín obsahujúcich draslík (marhule, vlašské orechy, ovocné šťavy) v strave. Pri zachovanej vylučovacej funkcii obličiek je užitočné zvýšiť množstvo spotrebovanej tekutiny až na 2 litre vďaka kompótom, šťavám, minerálnym vodám.

Liečba liekom by sa mala vykonávať pod povinnou kontrolou krvných elektrolytov. Na alkalizáciu plazmy a kompenzáciu strát sodíka sa má podávať 5 % roztok hydrogénuhličitanu sodného (300 – 500 ml), 5 – 20 % roztok glukózy (300 – 500 ml); s pretrvávajúcim vracaním -3% roztok chloridu sodného (200-300 ml) alebo izotonický roztok chloridu sodného. Pri hypokalciémii sa používa 10% roztok glukonátu vápenatého (50 ml / deň intramuskulárne). Vymenovanie glukózy a inzulínu je indikované na hyperkaliémiu a závažnú dysfunkciu pečene.

Možno použiť lespenephril 10 ml 2-krát denne intravenózne alebo 10 ml 3-krát denne perorálne, neocompensan (100 ml intravenózne), hemodez (400 ml intravenózne). Anabolické hormóny sú u tehotných žien kontraindikované. Na stimuláciu diurézy sa podáva 10-20% roztok glukózy s inzulínom a manitolom, 500 ml intravenózne, alebo furosemid.

Výplach žalúdka a čriev 2% roztokom hydrogénuhličitanu sodného sa vykonáva s nevoľnosťou, zvracaním, aby sa z tráviaceho traktu odstránili dusíkaté toxíny. Tento postup sa vykonáva na prázdny žalúdok, môžete to urobiť znova 2-4 krát pred jedlom. Nie je to zlé pomôcť mikroklyzérom so slabým roztokom hydrogénuhličitanu sodného, hypertonickým roztokom chloridu sodného.

Túžba zlepšiť uteroplacentárny prietok krvi normalizáciou krvného tlaku môže viesť k progresii urémie. Na liečbu arteriálnej hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú najvhodnejšími prostriedkami dopegyt a klonidín, ktoré sa dobre kombinujú so saluretikami. Dávka dopegytu v dôsledku jeho oneskoreného vylučovania sa má znížiť 1,5-2 krát. Periférne arteriolodilatanciá (minoxidil, hydralazín) v kombinácii so saluretikami a nízkymi dávkami betablokátorov sa vyznačujú silnejším hypotenzným účinkom a priaznivým vplyvom na prekrvenie obličiek. Antagonisty vápnika, ktoré nespôsobujú zadržiavanie sodíka a vody, znižujú prietok krvi obličkami, neaktivujú systém renín-angiotenzín-aldosterón, a preto sa môžu použiť pri chronickom zlyhaní obličiek. Zavedenie síranu horečnatého je kontraindikované, aby sa predišlo zvýšeniu hypermagneziémie charakteristickej pre CRF.

Srdcové glykozidy sa predpisujú opatrne, znížené na 50-70% terapeutickej dávky, od doby ich vylučovania z tela

spomalené a môžu spôsobiť intoxikáciu glykozidmi. Pri ťažkej hypokaliémii sú srdcové glykozidy kontraindikované.

Na boj proti anémii sa používajú prípravky železa a kobaltu (najlepšie parenterálne). Pri prudkom poklese hemoglobínu sú indikované transfúzie hmoty erytrocytov alebo čerstvo citrátovej krvi. Nemali by ste sa snažiť zvýšiť obsah hemoglobínu nad 90 g / l. Časté krvné transfúzie prispievajú k útlaku hematopoézy, preto by sa mali vykonávať raz týždenne na pozadí užívania vápnikových prípravkov a desenzibilizačných činidiel (diprazín, suprastin atď.).

Z hemostatických činidiel na veľké krvácanie sa okrem prípravkov vápnika a vitamínu K používa inhibítor fibrinolýzy -

kyselina ε-aminokaprónová (intravenózne kvapkanie 300 ml 10% roztoku alebo perorálne 2 g 4-6 krát denne).

Antikoagulanciá sú kontraindikované aj v počiatočných štádiách CRF.

Antibakteriálne lieky sa môžu používať v normálnych alebo znížených dávkach. Penicilín, oxacilín, erytromycín sa používajú v plnej dávke; ampicilín - na polovicu; kanamycín, monomycín, kolimycín, polymyxín sú kontraindikované pre ich nefrotoxicitu. Gentamicín a cefalosporíny sa uchyľujú iba v extrémnych prípadoch, čím sa dávka zníži o 50-70% obvyklej dávky. Pri hrozbe hyperkaliémie, najmä pri oligoanúrii, by sa kryštalický penicilín nemal podávať kvôli vysokému obsahu draslíka v ňom.

Konzervatívna liečba je účinná pri stredne závažnom zlyhaní obličiek. V závažnejších prípadoch sa musí použiť hemodialýza. Hemodialýza pri chronickom zlyhaní obličiek je indikovaná v terminálnom štádiu, keď sa rozvinie hrozivá hyperkaliémia (viac ako 7 mmol/l), acidóza (pH menej ako 7,28), dusíkaté odpady v krvi sú veľmi vysoké (močovina - 50 mmol/l, kreatinín - 1400 μmol / l). U tehotných žien nie je chronické zlyhanie obličiek také výrazné, preto sa hemodialýza používa len pri akútnom zlyhaní obličiek. Nepoužíva sa u tehotných žien s chronickým zlyhaním obličiek a enterosorpčnou metódou.

Ženy s počiatočnými štádiami chronického zlyhania obličiek by mali byť chránené pred otehotnením pomocou vnútromaternicových kontraceptív. Vnútromaternicové kontraceptíva u žien s chronickou glomerulonefritídou a chronickou pyelonefritídou nespôsobujú exacerbáciu ochorenia, infekčné procesy v genitáliách a hemoragické komplikácie.

Počas tehotenstva je ženské telo vystavené ďalšiemu stresu. Absolútne všetky vnútorné orgány nastávajúcej matky pracujú v posilnenom režime. Ale múdra príroda premyslela všetko tak, aby sa telo s úlohou vyrovnalo. Sú však chvíle, keď zlyhá. Dnes si povieme niečo o takom dôležitom orgáne, akým sú obličky.

Prečo obličky počas tehotenstva pracujú v posilnenom režime?

Pretože popri svojich stálych úlohách plnia nové: teraz treba dodatočne spracovať a odstrániť odpadové látky plodu, ktoré sa dostávajú do krvi ženy. Teraz sa pridelené množstvo zvyšuje a za deň je v priemere 1200-1600 ml. Zároveň sa pod vplyvom hormónu a znižuje tonus močového mechúra, čo môže viesť k stagnácii moču. V dôsledku toho je proces infekcie uľahčený, čo vedie k chorobám. Napríklad pyelonefritída. Niekedy tehotenstvo vyvoláva „spavú“ chorobu a prejavuje sa.

Ochorenie obličiek - tehotenstvo nemožné?

Bohužiaľ, sú situácie, v ktorých je tehotenstvo naozaj nemožné. Ale to určuje iba lekár a až po dôkladnom vyšetrení. To je dôvod, prečo pred plánovaním dieťaťa vylúčiť patológiu. Pri niektorých ochoreniach obličiek je tehotenstvo možné, ale až po správnej a včasnej liečbe. Napriek tomu sa stáva, že lekár diagnostikuje také zmeny vo funkcii tohto orgánu, ktoré neumožňujú ani vydržať, ani porodiť dieťa. Napríklad tehotenstvo je kontraindikované u žien, ktorých pyelonefritída je sprevádzaná vysokým krvným tlakom alebo zlyhaním obličiek.

Najčastejšie ochorenie obličiek v tehotenstve

Najčastejšie zápalové ochorenia, ktoré sa vyskytujú u tehotných žien, sú: asymptomatická bakteriúria a pyelonefritída.

Diagnóza asymptomatickej bakteriúrie sa stanoví pri zistení veľkého počtu baktérií v moči (100 000 mikrobiálnych buniek na 1 mililiter moču). Zároveň žena absolútne nepociťuje nepohodlie a nezaznamenáva žiadne príznaky infekcie močových ciest. Ochorenie je určené krvnými a močovými testami. Asymptomatická bakteriúria je nebezpečná, pretože v 40% prípadov sa akútna pyelonefritída vyvíja na jej pozadí.

Mnohé ženy vedia z prvej ruky, čo je cystitída. Toto ochorenie je dôsledkom rôznych patologických stavov močových ciest a pohlavných orgánov. Môže ísť o prvý prejav pyelonefritídy alebo iných urologických ochorení. Cystitída má zjavné príznaky: časté a bolestivé močenie, sprevádzané reznými bolesťami, nepohodlie v suprapubickej oblasti, ktoré sa zväčšuje pri plnení močového mechúra. Niekedy (najskôr) tieto príznaky chýbajú. Vo väčšine prípadov dochádza k zvýšeniu telesnej teploty až na 37,5 stupňov.

Liečte cystitídu antibiotickými tabletami. Priebeh liečby je v priemere týždeň.

Pyelonefritída u tehotných žien sa môže najskôr prejaviť počas nosenia dieťaťa. V tomto prípade hovoria o „pyelonefritíde tehotných žien“ alebo, ako sa tiež nazýva „gestačná pyelonefritída“. Najčastejšie sa prejavuje v druhej polovici tehotenstva. Ak sa choroba prejavila už skôr, ešte pred nástupom tehotenstva, potom sa svojím vývojom často pripomína pomstychtivo. Takéto ženy tvoria vysoko rizikovú skupinu, pretože hrozí potratom, výskytom, vnútromaternicovou infekciou a podvýživou plodu. Najstrašnejšou komplikáciou tehotenstva s pyelonefritídou je akútne zlyhanie obličiek. V tomto stave obličky čiastočne alebo dokonca úplne zastavia svoju prácu.

Na kompetentnú liečbu pyelonefritídy počas tehotenstva je potrebné identifikovať patogén.

Liečba všetkých ochorení obličiek sa robí s cieľom pomôcť žene, ale zároveň nepoškodiť dieťa. Ak má žena počas tehotenstva bolesť v obličkách, naliehavo potrebuje konzultáciu s urológom a pôrodníkom-gynekológom.

Špeciálne pre- Oľga Pavlová

Chronické renálne zlyhanie (CRF) je konečnou fázou vývoja mnohých chronických obličkových ochorení, charakterizovaných pretrvávajúcim a nezvratným úbytkom hmoty funkčných nefrónov a prejavujúcim sa najmä znížením vylučovacej funkcie obličiek.

CRF je pomerne bežný syndróm. Je to dôsledok vylučovacej a endokrinnej hypofunkcie obličiek. Najdôležitejšími ukazovateľmi CRF sú oneskorenie tvorivosti v tele, jeho klírens (koeficient čistenia, meraný glomerulárnou filtráciou) a pH krvi. Pri rôznych ochoreniach obličiek postihuje patologický proces hlavne glomerulárnu alebo tubulárnu časť nefrónu. Preto sa CRF rozlišuje prevažne na glomerulárny typ, ktorý je charakterizovaný predovšetkým hyperkreatininémiou, a CRF na tubulárny typ, ktorý sa spočiatku prejavuje ako hypostenúria.

Oblička má veľké kompenzačné schopnosti. Smrť dokonca 50% nefrónov nemusí byť sprevádzaná klinickými prejavmi a až keď rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesne na 40-30 ml / min (zodpovedá poklesu počtu nefrónov na 30%), močovina, kreatinín a sa v organizme začnú zadržiavať ďalšie produkty metabolizmu dusíka a ich hladina v krvnom sére stúpa. Niektorí nefrológovia sa domnievajú, že až od tohto momentu môžeme hovoriť o vývoji chronického zlyhania obličiek u pacientov. Rozšírenie konceptu chronického zlyhania obličiek na skoršie fázy renálneho ochorenia je nepraktické [Ermolenko V. M., 1982].

Doteraz neexistuje jasné pochopenie podstaty látok, ktoré spôsobujú urémiu. Kreatinín a močovina nespôsobujú pri pokusoch na zvieratách uremickú intoxikáciu. Zvýšenie koncentrácie iónov draslíka v krvi je toxické, pretože hyperkaliémia vedie k poruchám srdcového rytmu. Predpokladá sa, že uremické toxíny sú veľkou skupinou stredne molekulárnych látok (molekulová hmotnosť - 500-5000 daltonov); pozostáva takmer zo všetkých polypeptidov, ktoré vykonávajú hormonálnu reguláciu v organizme, vitamínu B12 atď. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je obsah takýchto látok zvýšený, so zlepšením ich stavu sa zvyšuje počet stredných molekúl v krvi. pravdepodobne existuje niekoľko látok, ktoré sú uremickými toxínmi

Chronické zlyhanie obličiek sa najčastejšie vyvíja pri chronickej a subakútnej glomerulonefritíde (ktorá predstavuje 40 % pacientov s chronickým zlyhaním obličiek), chronickej pyelonefritíde (32 %), polycystickej chorobe obličiek a amyloidóze, medikamentóznej intersticiálnej nefritíde, tuberkulóze obličiek a mnohých ochoreniach ktorých sa obličky zúčastňujú na patologickom procese.sekundárne, ale ich porážka je natoľko významná, že vedie k CRF. Ide o septickú endokarditídu, hypertenziu, systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, Goodpastureov syndróm), nefrosklerózu pri diabetes mellitus, hyperkorticizmus, hypernefrómu, hemolytickú anémiu, hemoblastózu (leukémia). Všetky tieto ochorenia sa vyskytujú u tehotných žien a treba ich mať na pamäti, ak sa CRF zistí počas vyšetrenia tehotnej ženy.

V niektorých prípadoch je pre tehotnú ženu ťažké určiť príčinu CRF, ak v anamnéze nie je žiadny náznak jedného z vyššie uvedených ochorení. Po prvé, podozrenie na latentné, nerozpoznané poškodenie obličiek, vrátane neskorej toxikózy, ktorá sa vyvinula v posledných týždňoch tehotenstva a pôrodu.Neprítomnosť patologických symptómov počas pravidelného vyšetrenia žien počas tehotenstva a normálnych testov moču pred ním nevylučuje latentné ochorenie obličiek. Zvlášť „zákerná“ je v tomto smere chronická pyelonefritída, ktorá môže prebiehať pod rúškom neskorej toxikózy tehotných žien s chronickým zlyhaním obličiek.Ak sa žena prihlásila do prenatálnej ambulancie neskoro z dôvodu tehotenstva, detekcia arteriálnej hypertenzie alebo izolovaného močového syndróm neumožňuje vykonať cielené komplexné vyšetrenie obličiek a diagnóza je zachovaná "Nesfropatia tehotenstva"

V súčasnosti sú tehotné ženy trpiace rôznymi prejavmi syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC), ktorý postihuje obličky pri CHZO, prevažne glomerulárneho typu, kedy len patogeneticky adekvátna a účinná antikoagulačná liečba pomáha rozlúštiť nosológiu nefropatie.

V niektorých prípadoch sa chronická glomerulonefritída prejavuje iba ako vysoký krvný tlak s trvalo normálnym rozborom moču. Glomerulonefritídu možno v tomto prípade dokázať len punkčnou biopsiou obličiek, ktorá sa u nás u tehotných žien nepoužíva.V tehotenstve môže byť chronická glomerulonefritída s CHRS prvotným prejavom systémového lupus erythematosus.

Pri všetkých týchto variantoch latentnej obličkovej patológie u tehotných žien je dôležitá diagnostická hodnota analýzy ich koagulogramu, proteínovej elektroforézy, lipidémie a kreatinémie. Takéto vyšetrenie nám v mnohých prípadoch umožnilo objasniť skutočnú podstatu ochorenia.

Možno asymptomatický priebeh chronického zlyhania obličiek a potom je diagnóza tohto stavu neočakávaným nálezom, ale oveľa častejšie je podrobná symptomatológia azotémie - urémie. Klinické predzvesti CRF sú sucho v ústach, smäd, anémia, porucha zraku.

Existujú 3 stupne CRF:

I. štádium – predklinické (latentné) zlyhanie obličiek – je charakterizované zvýšenou únavou, dyspepsiou, noktúriou, bolesťami hlavy, zvýšeným krvným tlakom, niekedy aj anémiou. Ukazovatele metabolizmu dusíka (obsah kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka) sú normálne, ale pri funkčných testoch na riedenie a koncentráciu moču, pri Zimpptského teste (] hypoizoaenúria) je zaznamenaná plnosť aktivity nefrónov. Táto etapa trvá mnoho rokov.

II. štádium - kompenzované renálne zlyhanie - je charakterizované zvýšením obsahu dusíkatých odpadov v krvi (koncentrácia močoviny nad 8,3 mmol/l, kreatinínu nad 200 μmol/l), poruchami elektrolytov (obsah draslíka je viac ako 5,6 mmol / l, zisťuje sa hypernatrium -mia, hypermagneziémia, hypokalciémia, hypochlorémia). Glomerulárna filtrácia obličiek je nižšia ako 50 ml/mikrón. Zaznamenáva sa normochrómna anémia s nízkou retikulózou (asi 3%) Krvné testy u 7 pacientov dokážu zistiť pokles počtu krvných doštičiek v dôsledku ich spotreby v procese intravaskulárnej diseminovanej zrážanlivosti krvi, leukocytózu s posunom doľava k myelocytom, toxická granularita neutrofilov, zvýšená ESR Diuréza je 1 liter alebo viac. Trvanie tejto fázy zvyčajne nepresiahne 1 rok.

Štádium III - dekompenzované zlyhanie obličiek - je charakterizované objavením sa život ohrozujúcich príznakov ochorenia pacienta: ťažké srdcové zlyhanie, nekontrolovaná vysoká arteriálna hypertenzia, pľúcny edém, edém mozgu, uremická perikarditída, uremická kóma.

Hypostúria, najmä v prítomnosti polyúrie, je dôležitým skorým kritériom pre CRF. Glomerulárna filtrácia klesá paralelne s progresiou nefrosklerózy, a teda - renálnym zlyhaním.Jeho absolútne čísla sú kritériom na stanovenie závažnosti chronického zlyhania obličiek, indikácie na použitie a dávkovanie liekov.

Keďže k zvýšeniu obsahu zvyškového dusíka v krvi dochádza pri poškodení všetkých nefrónov, t.j. nejde o skorý indikátor zlyhania obličiek, hyperkreatininémia nie je vždy sprevádzaná hyperazotémiou (pre zvyškový dusík), napríklad s amyloidózou obličky. Kombinované zvýšenie oboch ukazovateľov sa pozoruje pri chronickom zlyhaní obličiek spôsobenom glomerulonefritídou alebo pyelonefritídou. Akútne zlyhanie obličiek je charakterizované nadmerne vysokou azotémiou močoviny s relatívne menšou hyperkreatininémiou; pri chronickom zlyhaní obličiek sa zaznamenáva opačný pomer alebo zvýšenie obsahu oboch dusíkatých zlúčenín

Index diurézy môže slúžiť ako diferenciálna diagnostika akútneho a chronického zlyhania obličiek Akútne zlyhanie obličiek začína znížením množstva moču (oligoanúria); pri chronickom zlyhaní obličiek nastáva obdobie polyúrie, po ktorom nasleduje pokles diurézy. Výskyt polyúrie po štádiu oligoanúrie svedčí v prospech akútneho procesu; nedostatok zvýšenia dennej diurézy - v prospech CRF Akútne zlyhanie obličiek sa rýchlo rozvíja po operácii, šoku, infekcii atď.; chronické - postupne. Laboratórne údaje pri akútnom zlyhaní obličiek a CRF sú v zásade rovnaké, ale na rozdiel od akútneho zlyhania obličiek pri CRF existuje tendencia k hypernatriémii.

Rádioizotopová renografia, stále zriedkavo používaná u tehotných žien, je skorým indikátorom hypofunkcie obličiek, najmä pri jej vzniku s ešte normálnym kolísaním relatívnej hustoty moču a kreatinémie. S rozvinutým chronickým zlyhaním obličiek stráca renografia význam; nedokáže predpovedať vývoj poškodenia obličiek alebo účinnosť liečby.

Pri chronickom zlyhaní obličiek sa hladina alkalickej rezervy (bikarbonátov) plazmy znižuje v dôsledku absorpcie kyslých metabolitov, straty hydrogénuhličitanu sodného a retencie vodíkových iónov. 85 % pacientov s CRF má metabolickú acidózu.

Tehotné ženy s dekompenzovaným štádiom chronického zlyhania obličiek sme nemuseli stretnúť, keďže u takýchto pacientok nedochádza k počatiu. Predklinické (latentné) štádium zlyhania obličiek je diagnostikované nie zriedkavo u pacientov s chronickou pyelonefritídou a chronickou glomerulonefritídou s abnormálnym vývojom obličiek. Tehotenstvo v tomto štádiu zlyhania obličiek zvyčajne prebieha ako v II. stupni rizika (pozri časti „Glomerulonefritída“, „Pyelonefritída“). Pri kompenzovanom štádiu chronického zlyhania obličiek sú komplikácie tehotenstva a pôrodu pre ženy a plod časté a závažné (III. stupeň rizika), takže tehotenstvo v tomto štádiu CHRS je kontraindikované. Navyše, ako už bolo spomenuté, u takýchto pacientok po pôrode progreduje chronické zlyhanie obličiek alebo sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek. S. How a kol. (1985) dospeli k záveru, že tehotenstvo u žien so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek môže zhoršiť funkciu obličiek, ale prežívanie plodu je vyššie, ako sa predtým uvádzalo.

Tehotné ženy s chronickým zlyhaním obličiek musia obmedziť fyzickú aktivitu, mali by byť hlavne v nemocnici; mali by dostať stravu, ktorá spĺňa určité požiadavky: obmedzenie bielkovín spolu so zavedením dostatočného množstva aminokyselín; vysoký obsah kalórií v dôsledku dostatočného zavedenia tukov a uhľohydrátov, konzumácia dostatočného množstva zeleniny a ovocia, berúc do úvahy charakteristiky porúch vody a elektrolytov.Hlavným znakom stravy je obmedzenie bielkovín. Mimo tehotenstva je toto odporúčanie dôsledne konzumovať 50-60 a dokonca 25 gramov bielkovín denne. Žena, ktorá udržiava tehotenstvo, v záujme dieťaťa nemôže byť na takejto diéte a mala by denne prijať až 80-100 g bielkovín, a to nielen z rastlinných bielkovín (zemiaky, strukoviny), ale aj živočíšnych ( mäso, tvaroh). Vedomé porušovanie najdôležitejšej zásady stravovania neprispieva k odstráneniu azotémie, a to najmä zhoršuje prognózu priebehu ochorenia obličiek po pôrode. Tuky a sacharidy nie sú obmedzené. Zeleninu a ovocie, džúsy, chlieb, cereálie môžu pacienti konzumovať v závislosti od chuti do jedla. Soľní pacienti by mali dostať najviac 5 g. Pri sklone k acidóze a hypernatriémii (pri absencii hyperkaliémie) je vhodné zvýšiť množstvo potravín obsahujúcich draslík (marhule, vlašské orechy, ovocné šťavy) v strave.

Pri zachovanej vylučovacej funkcii obličiek je užitočné zvýšiť množstvo spotrebovanej tekutiny až na 2 litre vďaka kompótom, šťavám, minerálnym vodám

Liečba liekom by sa mala vykonávať pod povinnou kontrolou krvných elektrolytov. Na alkalizáciu plazmy a kompenzáciu strát sodíka sa má podávať 5 % roztok hydrogénuhličitanu sodného (300 – 500 ml), 5 – 20 % roztok glukózy (300 – 500 ml); s pretrvávajúcim vracaním - 3% roztok chloridu sodného (200-300 ml) alebo izotonický roztok chloridu sodného.Pri hypokalciémii sa používa 10% roztok glukonátu vápenatého (50 ml / deň intramuskulárne). Vymenovanie glukózy a inzulínu je indikované na hyperkaliémiu a závažnú dysfunkciu pečene.

Možno použiť lespenephril 10 ml 2-krát denne intravenózne alebo 10 ml 3-krát denne perorálne, neocompensan (100 ml intravenózne), hemodez (400 ml intravenózne). Anabolické hormóny sú u tehotných žien kontraindikované. Na stimuláciu diurézy sa injikuje 10-20% roztok glukózy s inzulínom a manitolom, 500 ml intravenózne, alebo furosemid.

Výplach žalúdka a čriev 2% roztokom hydrogénuhličitanu sodného sa vykonáva pri nevoľnosti, vracaní za účelom odstránenia dusíkatých splodín z tráviaceho traktu.Tento postup sa vykonáva nalačno, možno opakovať 2-4 krát pred jedlom . Nie je to zlé pomôcť mikroklyzérom so slabým roztokom hydrogénuhličitanu sodného so sódou, hypertonickým roztokom chloridu sodného.

Okrem indikovanej medikamentóznej terapie pokračuje liečba arteriálnej hypertenzie. Nie je potrebné usilovať sa o zníženie tlaku na normálne čísla, pretože v tomto prípade klesá prietok krvi obličkami a činnosť obličiek sa zhoršuje. Stačí udržiavať tlak na úrovni 150/100 mm rg. čl. (20,0-13,3 kPa). Takýto tlak mierne zhoršuje funkciu obličiek, ale môže ovplyvniť uteroplacentárnu cirkuláciu a vývoj plodu. Túžba zlepšiť uteroplacentárny prietok krvi normalizáciou krvného tlaku môže viesť k progresii urémie.Na liečbu arteriálnej hypertenzie sa môžu použiť všetky lieky používané v pôrodníctve, okrem síranu horečnatého, aby sa nezvýšila hypermagneziémia charakteristická pre CRF

Srdcové glykozidy sa predpisujú opatrne, pretože čas ich vylučovania z tela je spomalený a môžu spôsobiť intoxikáciu glykozidmi. Pri ťažkej hypokaliémii sú srdcové glykozidy kontraindikované.

Na boj proti anémii sa používajú prípravky železa a kobaltu (najlepšie parenterálne). Pri prudkom poklese hemoglobínu sú indikované transfúzie erytrocytovej hmoty alebo čerstvo citrátovej krvi.Netreba sa snažiť zvýšiť obsah hemoglobínu nad 90 g / l. Časté krvné transfúzie prispievajú k útlaku hematopoézy, preto by sa mali vykonávať raz týždenne na pozadí užívania vápnikových prípravkov a desenzibilizačných činidiel (diprazín, suprastin atď.).

Z hemostatických prostriedkov na veľké krvácanie sa okrem prípravkov vápnika a vitamínu K používa inhibítor fibrinolýzy - kyselina aminokaprónová (300 ml 10% roztoku intravenózne alebo perorálne, 2 g 4-6 krát denne).

Antikoagulanciá sú kontraindikované aj v počiatočných štádiách CRF.

Antibakteriálne lieky sa môžu používať v normálnych alebo znížených dávkach. Penicilín, oxacilín, erytromycín sa používajú v plnej dávke; ampicilín, meticilín - na polovicu; kanamycín, monmicín, kolimycín, polymyxín sú kontraindikované pre ich nefrotoxicitu. Gentamicín a cefalosporíny sa uchyľujú iba v extrémnych prípadoch, čím sa dávka zníži o 50-70% obvyklej dávky. Pri hrozbe hyperkaliémie, najmä pri oligoanúrii, by sa kryštalický penicilín nemal podávať kvôli vysokému obsahu draslíka v ňom.

Konzervatívna liečba je účinná pri stredne závažnom zlyhaní obličiek.

V závažnejších prípadoch sa musí použiť hemodialýza. Hemodialýza pri chronickom zlyhaní obličiek je indikovaná v terminálnom štádiu, keď sa rozvinie hrozivá hyperkaliémia (viac ako 7 mmol/l), acidóza (pH menej ako 7,28), dusíkaté odpady v krvi sú veľmi vysoké (močovina - 50 mmol/l, kreatinín - 1400 μmol / l).

U tehotných žien nie je chronické zlyhanie obličiek také výrazné, preto sa hemodialýza používa len pri akútnom zlyhaní obličiek.

Tehotné ženy s počiatočnými štádiami chronického zlyhania obličiek by mali byť chránené pred tehotenstvom pomocou vnútromaternicových kontraceptív

Ako sme ukázali [Shekhtman M M, Trutko N S, Kurbapova M. X., 1985| vnútromaternicové kontraceptíva u žien s chronickou glomerulonefritídou a chronickou pyelonefritídou nespôsobujú exacerbáciu ochorenia, infekčné procesy v genitáliách a hemoragické komplikácie.

Populárne v kategórii: