Anestézia počas tehotenstva, pravdepodobný negatívny vplyv na matku a plod, výber optimálneho typu anestézie. Anestézia na začiatku tehotenstva: všetky výhody a nevýhody

Je možné urobiť anestéziu zubov počas tehotenstva? Túto otázku si kladie každá nastávajúca mamička, raz v kresle k zubárovi.

Ako viete, akýkoľvek liek, najmä keď sa vstrekuje do tela, prináša nielen výhody, ale aj určité škody. A pre tehotnú ženu je nebezpečenstvo vyššie kvôli možným nepriaznivým účinkom liekov na telo dieťaťa. Tento článok sa zaoberá problematikou lokálnej anestézie počas tehotenstva, výberom anestetík a metódami anestézie.

Ako viete, hlavnou indikáciou pre anestéziu je bolesť alebo nepohodlie počas lekárskych manipulácií. Pre tehotné ženy je však lepšie bez zbytočnej potreby nerobiť lokálnu anestéziu.

Okrem toho je potrebné vziať do úvahy štádium tehotenstva. Predpokladá sa, že drogy spôsobujú najmenšie poškodenie tela budúcej matky a dieťaťa v druhom trimestri (4-6 mesiacov). V prvom trimestri prebieha pokladanie orgánov a systémov, v druhom - ich plánovaný vývoj, v treťom - formácia.

Zavedenie lokálnych anestetík v prvom a treťom trimestri sa preto neodporúča (s výnimkou núdzových stavov, ako sú zápalové ochorenia vyžadujúce chirurgickú intervenciu). Okrem toho, že anestetiká bohaté na adrenalín používané v posledných mesiacoch tehotenstva sú toxické, môžu spôsobiť predčasný pôrod.

Pri sanácii ústnej dutiny v prvých mesiacoch tehotenstva a potrebe plánovaného odstraňovania jednotlivých zubov sa zákrok posúva o niekoľko mesiacov až do druhého trimestra.

Výber liekov

Ak je potrebné vykonať lokálnu anestéziu pre tehotnú ženu, musíte kompetentne pristupovať k výberu anestetika. Preto sa neodporúča používať lieky s vysokou koncentráciou vazokonstriktorov.

Najlepšou možnosťou je 3% Scandonest (mepivakaín) alebo odrody artikaínu s minimálnym obsahom adrenalínu (napríklad Ultracaine DS alebo Ubistezin DS, koncentrácia vazokonstriktorov 1:200 000).

Techniky anestézie

Tehotné ženy môžu mať infiltračnú aj vodivú anestéziu, ale zubní lekári uprednostňujú prvú možnosť. Kondukčná anestézia sa nepoužíva, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné.

závery

• Je možné vykonať anestéziu zubov pre tehotné ženy, najlepší čas na to je druhý trimester. Avšak v podmienkach vyžadujúcich urgentné chirurgické zákroky (otvorenie abscesov, odstránenie zhoršených zubov) sa anestézia vykonáva v ktoromkoľvek mesiaci tehotenstva.
• Lieky voľby sú Scandonest, Ultracain D-S a Ubistezin D-S.
• Uprednostňuje sa infiltračná anestézia.

Lekárske štatistiky ukazujú, že u 2% nastávajúcich matiek sú potrebné chirurgické zákroky s použitím anestézie. Častejšie sú to výkony v zubnom lekárstve pri ošetrovaní zubov, všeobecná chirurgia (pri apendektómii, cholecystektómii) a traumatológia. Tehotné ženy sa obávajú o svoje zuby, sú aj úrazy, ktoré sa dajú riešiť len pomocou operácie a narkózy. A hoci 2% štatistík sú nízke číslo, každá žena, ktorá sa pripravuje stať sa matkou, môže spadnúť do tohto čísla. Preto by bolo užitočné zistiť, či je anestézia v tehotenstve nebezpečná, aké druhy anestézie sa používajú a aké lieky sa v tomto období užívajú.

Celková anestézia počas tehotenstva

K dnešnému dňu neexistujú absolútne neškodné anestetické lieky. Všetky lieky v tejto kategórii majú svoj vlastný prah toxicity. Môže byť vysoká a nízka a podľa tohto kritéria sa určuje prípustnosť ich použitia počas tehotenstva. Prah toxicity závisí aj od dávky anestetika. Vypočítava ju v každom prípade počas operácie anesteziológ. Správne zvolená dávka anestetika vám umožní uspať pacienta, uvoľniť všetky svaly tela, urobiť ho necitlivým na bolesť počas chirurgického zákroku. Na konci anestézie sa pacient „prebudí“.

Tehotné ženy by si mali uvedomiť, že v prvom a druhom trimestri pôrodu predstavujú anestetické lieky vyššie nebezpečenstvo pre dieťa ako pre matku. Najmä ak sa používajú v počiatočných štádiách až do 8 týždňov tehotenstva. V tomto období sa skutočne tvoria hlavné orgány dieťaťa. A anestetiká prenikajú do placenty, inhibujú vývoj buniek. Zvyšuje sa tak riziko vrodených vývojových chýb. Lekári to nazývajú teratogénny účinok. Preto sa v tomto čase nepoužíva celková anestézia a ak je možné sa operácii vyhnúť alebo ju odložiť na neskôr, tak to robia práve oni.

Väčšina liekov proti bolesti, ktoré sa používajú počas chirurgických zákrokov, má nízky prah toxicity. Za zmienku tiež stojí, že pri následnom vývoji odchýlok nehrá veľkú úlohu samotný liek, ale technika celkovej anestézie. Počas operácie je dôležité zabrániť rýchlemu poklesu krvného tlaku a hladiny kyslíka.

Na celkovú anestéziu u tehotných žien sa používajú rôzne lieky. Neškodí plodu a matke Promedol, Morphine a Glycopyrolát v minimálnych dávkach. Ketamín sa používa na intravenóznu anestéziu. Ale tento liek pri dlhodobom používaní zvyšuje tón maternice.

Budúce matky často potrebujú zmierniť akútnu bolesť, napríklad bolesť zubov. Je možné v tomto prípade vykonať anestéziu tabletami? Odborníci tvrdia, že sa k nim môžete uchýliť iba v extrémnych prípadoch. Nebezpečné lieky pre tehotné ženy sú Ibuprofen a Paracetamol. Iné anestetiká sú zakázané.

Aká anestézia sa používa počas tehotenstva

Ak je to možné, nastávajúca matka dostane epidurálnu (regionálnu) anestéziu. Ak nie je možné použiť tento typ anestézie, potom sa vykoná viaczložková vyvážená anestézia s umelou pľúcnou ventiláciou. V tomto prípade sa do priedušnice vloží špeciálna trubica.

Epidurálna anestézia je najbezpečnejšou metódou úľavy od bolesti pre nastávajúcu matku a plod. Na jeho vedenie sa cez otvor v miechovom kanáli vloží ihla. Zóna vkladania sa nazýva epidurálny priestor. Existujú nervové korene, ktoré nesú bolestivé impulzy z maternice. Pred vložením ihly sa koža v mieste vpichu anestetizuje. Do ihly sa vloží katéter (silikónová hadička), cez ktorý sa vstrekuje lokálne anestetikum. V prípade potreby je možné pridať liek, čím sa predĺži účinok anestézie až na 36 hodín.

Účinok anestézie po zavedení anestetika nastáva po 10-20 minútach. Stojí za zmienku, že žena v čase zavedenia katétra môže cítiť streľbu v nohe.

Po epidurálnej anestézii sa vyskytujú nasledujúce komplikácie:

1. Bolesť hlavy. Môže sa vyskytnúť u tehotnej ženy deň po použití anestézie.
2. Svrbenie kože. Vyskytuje sa výlučne v mieste vpichu ihly. V prípade potreby liečte antihistaminikami.
3. Ťažké dýchanie. Táto komplikácia sa vyvíja v dôsledku dlhého pobytu pacienta na chrbte. V tomto prípade sa kyslík dodáva cez špeciálnu masku.
4. Závraty, zrýchlený tep, znecitlivenie jazyka, kovová chuť v ústach. Tieto príznaky sa môžu objaviť v čase podávania anestetika. Aby sa predišlo výskytu takýchto pocitov, pred zavedením celého objemu lieku sa žene podá testovacia dávka.

Existuje množstvo kontraindikácií pre epidurálnu anestéziu. Ide o poruchy krvácania, sepsu, krvácanie, infekciu kože v mieste zavedenia katétra, neurologické ochorenia, odmietanie pacienta.

Ak hovoríme o jednoduchých chirurgických zákrokoch v treťom trimestri, potom je možné použiť maskovú anestéziu. V tomto prípade anestetikum vstupuje do tela tehotnej ženy cez dýchací systém.

Ďalším typom úľavy od bolesti je oxid dusný, ktorý sa používa inhaláciou. To znamená, že sa opäť používa maska. Stojí za zmienku, že tento typ anestézie môže poškodiť vývoj dieťaťa. Ale v nízkych koncentráciách (pomer kyslíka a dusíka je 1: 1) a na krátky čas sa tento typ anestézie stále používa. Nízka koncentrácia dusíka nemá negatívny vplyv. Navodzuje hlboký spánok, uvoľňuje svaly.

Lokálna anestézia počas tehotenstva

Najčastejšie ho používa zubár. Nemedikamentózna metóda úľavy od bolesti je ochladzovanie. Na časť gumy sa nanesie kvapalina s nízkym bodom varu. Chladenie prichádza rýchlo: nervové vlákna strácajú citlivosť - a zubár vykonáva terapeutické manipulácie.

Zubní lekári môžu tiež použiť lokálnu anestéziu na liečbu tehotných žien. V tomto prípade liek tiež nevstúpi do celkového obehu. Na správnom mieste sa na sliznicu aplikuje anestetický gél. Blokuje nervové zakončenia.

Na lokálnu anestéziu u nastávajúcich mamičiek sa používajú lieky Mepivastezin, Ultracaine a Ultracaine DS. Ten je určený špeciálne pre tehotné ženy a deti. Nemá takmer žiadne vedľajšie účinky. Zubní lekári vo väčšine prípadov uprednostňujú Ultracain DS. Jeho výhodou je aj to, že sa rýchlo vylučuje zo ženského tela. Rovnako dôležité je, že liek nemôže prejsť cez placentárnu bariéru. Jemným lokálnym anestetikom je Ubistezin s epinefrínom - neškodí plodu a jeho matke.

Je anestézia škodlivá počas tehotenstva: dôsledky, účinky na plod

Pripomíname teda, že operácie a anestézia počas nosenia dieťaťa sa vykonávajú iba z núdzových indikácií, ak existuje ohrozenie života ženy. Ak sa chirurgický zákrok môže odložiť až do narodenia dieťaťa, urobia tak, aby sa eliminovalo najmenšie riziko negatívneho vplyvu na plod.

Odborníci analyzovali praktické skúsenosti s anestéziou tehotných žien a dospeli k týmto záverom:

1. Úmrtnosť počas anestézie je veľmi nízka. Počet úmrtí počas tehotenstva je rovnaký ako u bežných žien.
2. Pravdepodobnosť potratu alebo úmrtia plodu je asi 11 %, ak bola žene podaná anestézia v prvom trimestri tehotenstva.
3. Riziko predčasného pôrodu po podaní liekov proti bolesti je asi 8%.

Štúdie spochybnili negatívny vplyv historicky nebezpečných liekov diazepam a oxid dusný na plod. Existuje názor, že počas tehotenstva je potrebné vyhnúť sa používaniu lokálnych anestetík s adrenalínom v kompozícii, pretože môžu spôsobiť narušenie prietoku krvi do placenty.

Takže lokálna a celková anestézia počas chirurgického zákroku počas obdobia nosenia dieťaťa je celkom bezpečná pre zdravie matky. Ale dieťa môže byť výrazne poškodené, ak sa operácie vykonávajú v počiatočných štádiách - v prvom trimestri tehotenstva. Rozhodnutia o vhodnosti ich implementácie by sa mali robiť opatrne, berúc do úvahy individuálne charakteristiky ženského tela, priebeh jej tehotenstva.

Vždy, keď je to možné, sa odporúča uprednostniť lokálnu anestéziu. Ak sa z nejakého dôvodu nedá aplikovať, potom sa zvolí v prospech epidurálu. A iba ak nie je možné vykonať regionálnu anestéziu, operácia sa vykonáva v celkovej anestézii.

Budúca matka by sa mala čo najviac chrániť pred zraneniami, vyhýbať sa traumatickým miestam a rýchlej jazde. Ešte pred začiatkom zaujímavej situácie by ste mali premýšľať o stave tých orgánov a systémov, kde môže byť potrebný chirurgický zákrok, a vopred sa podrobiť vyšetreniu, najmä lekárskemu vyšetreniu u zubára).

Dávajte na seba pozor, vyhýbajte sa aj minimálnym rizikám v období rodiacich drobcov!

Prevádzka je stálym a neoddeliteľným spoločníkom. Pacient nebude nikdy anestetizovaný, pokiaľ nie je indikovaný na operáciu. Ak teda hovoríme o akýchkoľvek negatívnych účinkoch anestézie na človeka, potom máme spravidla na mysli kombinovaný negatívny vplyv - anestéziu aj samotnú operáciu.

Podľa štatistík približne 2% žien počas tehotenstva potrebuje operáciu a anestéziu. Najčastejšie ide o zákroky a operácie v stomatológii, traumatológii a všeobecnej chirurgii (apendektómia, cholecystektómia).

Chirurgický zákrok a anestézia počas tehotenstva sa vykonávajú iba pre naliehavé a núdzové indikácie., za prítomnosti prísnych podmienok, ktoré predstavujú ohrozenie života matky. Ak to situácia dovoľuje, operácia a anestézia si nevyžadujú spěch a môžu sa vykonávať plánovane, potom je najlepšie počkať na narodenie dieťaťa a až potom byť hospitalizovaný na chirurgickú liečbu ochorenia.

Po analýze veľkého počtu štúdií dospeli odborníci k týmto záverom:

1. Úmrtnosť matiek pri anestézii počas tehotenstva je veľmi nízka a hodnotovo porovnateľná s anestéziou vykonávanou u netehotných žien.

2. Pravdepodobnosť prítomnosti vrodených anomálií u novorodencov v situácii, keď matka počas tehotenstva podstúpila anestéziu a operáciu, je extrémne malá a porovnateľná s výskytom tejto patológie u tehotných žien, ktoré neboli vystavené operácii a anestézii.

3. V priemere za všetky trimestre gravidity je pravdepodobnosť potratu a úmrtia plodu približne 6 % a asi 11 %, ak sa anestézia a operácie vykonali v prvom trimestri gravidity (najmä v prvých 8 týždňoch), keď znáška resp. tvorba hlavných orgánov a systémov plodu.

4. Pravdepodobnosť predčasného pôrodu počas anestézie počas tehotenstva je tiež asi 8%.

Nedávne štúdie preukázali dostatočnú bezpečnosť liekov používaných na anestéziu počas tehotenstva. Negatívne účinky takých historicky nebezpečných liekov, akými sú oxid dusný a diazepam, na plod boli spochybnené. Odborníci sa domnievajú, že pri anestézii počas tehotenstva nie je dôležitý výber lieku (anestetika), ale samotná technika anestézie. Je veľmi dôležité zabrániť poklesu krvného tlaku a úrovne saturácie kyslíkom tehotnej ženy počas anestézie. Existuje tiež názor, že počas tehotenstva je potrebné vyhnúť sa používaniu lokálnych anestetík obsahujúcich adrenalín, pretože náhodná injekcia takýchto lokálnych anestetík do krvnej cievy môže spôsobiť narušenie prietoku krvi do placenty. Treba poznamenať, že také populárne lokálne anestetikum v zubnom lekárstve ako ultrakaín (articain) obsahuje vo svojom zložení adrenalín.

Anestézia a chirurgický zákrok počas tehotenstva sú teda celkom bezpečné pre zdravie matky, ale môžu spôsobiť významné poškodenie nenarodeného dieťaťa. Prvý trimester tehotenstva je obzvlášť nebezpečný. Rozhodnutia o vhodnosti operácie a anestézie počas tehotenstva je potrebné robiť veľmi opatrne, berúc do úvahy všetky riziká negatívneho vplyvu anestézie a operácie na nenarodené dieťa. Ak je napriek tomu operácia nevyhnutná a je možné ju trochu odložiť, potom je najlepšie ju vykonať v treťom trimestri tehotenstva.

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor a predseda

Joy L. Hawkins, M.D.
Docent
Centrum zdravotníckych vied University of Colorado
Denver, Colorado 80262

Operácia počas tehotenstva nie je nezvyčajná. Ročne podstúpi operáciu 0,75 – 2 percentá tehotných žien. Z tohto dôvodu sa v Spojených štátoch ročne vykoná približne 75 000 anestézií1,2. Najčastejšími dôvodmi operácie sú trauma, cysta na vaječníkoch, apendicitída 3,4, nádory prsníka a patológia krčka maternice. Upozorňujeme tiež, že tehotné pacientky úspešne podstúpili kraniotómiu pri kontrolovanej hypotenzii, operáciu srdca s kardiopulmonálnym bypassom a dokonca aj transplantáciu pečene. Pri vykonávaní všetkých týchto manipulácií dbáme na bezpečnosť matky aj plodu. V tejto súvislosti je potrebné pamätať na nasledovné veci: 1) niektoré fyziologické procesy v tele tehotnej ženy prebiehajú inak; 2) niektoré anestetiká sa zdajú byť teratogénne; 3) počas anestézie by sa v žiadnom prípade nemalo narušiť prívod krvi do maternice; 4) anestetický prínos môže nepriaznivo ovplyvniť plod; a 5) predčasný pôrod je neprijateľný, pretože je hlavnou príčinou smrti dieťaťa.

Fyziologické zmeny počas tehotenstva

Pri plánovaní anestéziologickej starostlivosti o tehotnú ženu, zostavovaní plánu na vedenie anestézie musí anestéziológ brať do úvahy fyziológiu matky a plodu. Už v prvom trimestri sa zvyšuje srdcový výdaj a objem cirkulujúcej krvi a v 28. týždni tehotenstva sú tieto čísla už o 30 – 40 percent vyššie ako tie, ktoré boli pred tehotenstvom. Ak je žena tehotná s dvojčatami, objem cirkulujúcej krvi sa môže zvýšiť o 60 percent. Približne do 30. týždňa tehotenstva sa srdcový výdaj zvýši o 30 percent. Tento ukazovateľ dosahuje svoju maximálnu hodnotu ihneď po pôrode (zvyšuje sa o 80 percent normy), čo je spojené s autotransfúziou krvi z maternice, ktorá sa zmenšila, a so zastavením kompresie brušnej aorty a dolnej dutej žily; zvyčajne sa srdcový výdaj vráti na pôvodné hodnoty do 12 týždňov po pôrode, aj keď k tomu nemusí dôjsť. Normálny krvný tlak je udržiavaný vazodilatáciou. Napriek zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi a srdcového výdaja sú tehotné pacientky v polohe na chrbte náchylné na hypotenziu. Približne u 10 percent žien v neskorom tehotenstve v polohe na chrbte sa môžu rozvinúť príznaky hypovolemického šoku, ku ktorému dochádza v dôsledku mechanického stláčania dolnej dutej žily, čo bráni venóznemu návratu do srdca. Kompresia brušnej aorty nespôsobuje u matky žiadne výrazné príznaky, ale spôsobuje hypotenziu v cievach maternice a hypoxiu plodu. Preto je potrebné pri prevoze do nemocnice a počas celého pobytu na operačnej sále posúvať maternicu na ľavú stranu.

Najvýznamnejšou zmenou funkcie pľúc počas tehotenstva je zníženie funkčnej reziduálnej kapacity (FRC). Od druhého trimestra sa FRC znižuje o 20 percent a zároveň sa spotreba kyslíka zvyšuje o 20 percent. Navyše až 30 percent tehotných žien, najmä fajčiarok a žien v neskorom pôrodnom veku, v polohe na chrbte uzatvára dýchacie cesty pri bežnom výdychu. Tieto faktory znižujú prísun kyslíka do organizmu v čase, keď je ho potrebné vo zvýšenom množstve, čo predisponuje k rýchlemu poklesu p 02 na operačnej sále pri apnoe alebo krátkej epizóde obštrukcie dýchacích ciest. Všetky tehotné pacientky majú byť pred intubáciou plne preoxygenované. Minútový objem ventilácie u tehotných žien je zvýšený o 50 percent v dôsledku zvýšenia dychového objemu; preto je normálna hodnota pco2 znížená o 10 mm. rt. Art., ktorý je sprevádzaný poklesom koncentrácie bikarbonátu. Arteriálne hodnoty pO2 sú zvýšené, keď sa alveolárna ventilácia zvýši o 70 percent. V celom dýchacom trakte sú kapiláry preplnené krvou, čo zvyšuje pravdepodobnosť traumatického poškodenia dýchacích ciest pri manipuláciách na udržanie ich priechodnosti alebo pri zavádzaní sondy do žalúdka. Odporúča sa používať menšie endotracheálne sondy (6 alebo 7), vyhýbať sa nazotracheálnej intubácii a nezavádzať žalúdočné sondy cez nos.

Tehotné ženy majú zvýšené riziko aspirácie v dôsledku hormonálnych aj mechanických príčin. Hladina gastrínu začína stúpať už vo veľmi skorých štádiách tehotenstva, čo vedie k zvýšeniu kyslosti žalúdočného obsahu, zatiaľ čo progesterón znižuje motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu. Zväčšená maternica vytláča pylorickú časť žalúdka, čo narúša proces jeho vyprázdňovania a vedie k dysfunkcii pylorického zvierača. Symptóm „pálivej bolesti v srdci“ naznačuje prítomnosť refluxu, ku ktorému dochádza v dôsledku zníženia tlakového gradientu na opačných stranách pylorického zvierača; v tomto prípade je to v priemere asi 7 mm H 2 O ( na porovnanie, normálne je tlakový gradient 28 mm H20). V predoperačnom období by všetky tehotné pacientky mali podstúpiť aspiračnú profylaxiu s použitím nešpecifických antacíd, ako aj H 2 blokátorov a metoklopramidu (cerucal).

Neurologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, sa stávajú faktorom, vďaka ktorému sa minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) inhalačných anestetík zníži o 25-40 percent. Strata vedomia môže nastať aj pri vdychovaní „sedatívnych dávok“ inhalačných liekov. Navyše potreba lokálnych anestetík s ich epidurálnym a subarachnoidálnym podaním sa znižuje o 30 percent, pravdepodobne vplyvom progesterónu na citlivosť nervového vlákna. V epidurálnom priestore sa lokálne anestetiká rozširujú, čo sa prejavuje už v prvom trimestri tehotenstva, pričom tento jav spôsobujú skôr hormonálne faktory ako mechanické faktory (medzi mechanické faktory patrí napr. epidurálny priestor v dôsledku kompresie dolnej dutej žily).

Okysličenie plodu závisí od množstva kyslíka v krvi matky a je priamo úmerné intenzite prekrvenia maternice. Hyperventilácia a alkalóza vedú k posunu disociačnej krivky oxyhemoglobínu matky doľava, čo spôsobí zvýšenie afinity hemoglobínu ku kyslíku v krvi matky, takže plod začne dostávať menej kyslíka. Pri kontinuálnej pretlakovej ventilácii dochádza k poklesu venózneho návratu do srdca, čo môže spôsobiť až 25% pokles prekrvenia maternice. Akákoľvek epizóda hypotenzie u matky, bez ohľadu na jej príčinu, môže spôsobiť asfyxiu plodu.

Teratogenita a bezpečnosť anestetických liekov

Čo by mal anestéziológ povedať tehotnej pacientke pred operáciou o nežiaducich účinkoch anestetických liekov na plod? Môže anestéziológ zmeniť názor svojho pacienta? Závažné vrodené chyby sa vyskytujú v bežnej populácii s frekvenciou 3 percent, ale presnú príčinu alebo mechanizmus danej deformácie možno identifikovať v menej ako 50 percentách prípadov 5 . Aj keď sa anestéziológov často pýtajú na teratogenitu liekov, ktoré používajú, často neexistuje konsenzus a niekedy je nemožné ho dosiahnuť. Problém teratogenity je však založený na niekoľkých zastrešujúcich princípoch, ktorých znalosť pomáha pri výbere plánu realizácie anestézie.

Potenciálnu teratogenitu lieku ovplyvňujú faktory ako: 1) čas podania lieku, 2) individuálna citlivosť pacienta na liek, 3) počet podaní lieku a 4) celkový výskyt vrodených anomálií lieku. Pri predpisovaní teratogénnych liekov treba pamätať na to, že plod je najzraniteľnejší v 15. až 90. dni gravidity, keď dochádza k procesom organogenézy (obrázok 1). Procesy organogenézy sú úplne ukončené do 13. týždňa gravidity, po tomto čase sa hlavný teratogénny účinok prejavuje v oneskorenom vývoji plodu alebo vo výskyte funkčných porúch, hrubé anatomické chyby sú menej časté. Rôzne orgány sú zraniteľné v rôznych časoch.

Obdobia maximálnej citlivosti orgánov na účinky teratogénnych liekov počas obdobia organogenézy sú nasledovné: pre mozog je to 18-38 dní tehotenstva; pre srdce - 18-40 dní; pre orgány zraku - 24-40 dní; pre končatiny - 24-36 dní; pre pohlavné orgány - 37-50 dní.

Lieky môžu spôsobiť špecifické defekty, ak sa podávajú počas kritických období organogenézy uvedených vyššie, zatiaľ čo v iných obdobiach tehotenstva nemusia mať žiadny patologický účinok. Rôzne genotypy vykazujú rôznu citlivosť na účinky teratogénnych faktorov. Deti chronických alkoholikov sa rodia s mnohopočetnými prejavmi fetálneho alkoholového syndrómu. 6,7 Okrem toho existuje určitá hranica, pod ktorou malé množstvá lieku nie sú teratogénne, hoci vyššie koncentrácie môžu spôsobiť vrodené chyby. V každej populácii existuje určitý počet vrodených vývojových chýb, bez ohľadu na pôsobenie určitých liekov. Napríklad, ak 1 milión žien užíva acetaminofén (paracetamol) počas tehotenstva, 30 000 ich detí bude mať iné abnormality, ktoré nesúvisia s účinkami acetaminofénu.

Výskyt vývojových anomálií ovplyvňujú aj medicínske a sociálne faktory. Vrodené anomálie u detí narodených matkám s cukrovkou sa vyskytujú v 4-12 percentách prípadov. Nedávne štúdie zistili, že starostlivá kontrola glukózy pred implantáciou oplodneného vajíčka a počas tehotenstva môže znížiť výskyt vrodených anomálií na 1,2 percenta. 8 Zneužívanie kokaínu a heroínu vedie k mikrocefálii a iným abnormalitám vo vývoji mozgu plodu. 9-11 Veľký význam má aj to, aké teratogénne lieky otec bral. Potomkovia mužov, ktorí zneužívajú kokaín, majú zvýšené riziko vrodených anomálií. 12 Kokaín preniká semenom a môže sa dostať do vajíčka počas oplodnenia, čo je dôvodom narušenia normálneho vývoja plodu. Predtým, ako bude akýkoľvek liek, vrátane anestetika, klasifikovaný ako teratogénny, je potrebné starostlivo zhodnotiť možný vplyv všetkých vyššie uvedených faktorov.

Štúdium teratogenity a abortogenity liečiv používaných v anestéziológii prebieha v troch smeroch: 1) pokusy na malých zvieratách ( napríklad, potkany Sprague-Dawley a kuracie embryá), 2) epidemiologický dohľad nad personálom operačnej sály a zubnými lekármi, teda jedincami, ktorí sú neustále vystavení subnarkotickým dávkam inhalačných anestetík, a 3) následné štúdie u žien, ktoré počas tehotenstva podstúpili operáciu.

Pokusy na malých zvieratách

Takéto štúdie sa ťažko realizujú v praxi a ešte ťažšie sa interpretujú ich výsledky. Teratogénny účinok u rôznych živočíšnych druhov sa prejavuje rôznymi spôsobmi a údaje získané počas experimentov nie vždy umožňujú predpovedať možné účinky určitých liekov na ľudský organizmus. Napríklad pod vplyvom talidomidu u hlodavcov dochádza k jednému alebo dvom defektom, hoci sa ukázalo, že rovnaký liek je u ľudí vysoko teratogénny. Experimenty, pri ktorých sú embryá hlodavcov alebo kuracích embryí umiestnené na dlhú dobu do prostredia s vysokou koncentráciou inhalačných anestetík, presne nenapodobňujú skutočné podmienky, ktoré existujú na operačnej sále. Vyšetrovatelia nemusia byť schopní monitorovať krvný tlak, teplotu, parametre ventilácie, okysličovanie alebo hladinu cukru v krvi – veci, ktoré sú bežne pozorne sledované anesteziológmi. Napríklad, ak sedácia alebo anestézia neumožní pokusnému zvieraťu normálne jesť, môže sa u neho vyvinúť hypoglykémia. Je pomerne ťažké určiť, či fyzické defekty pri narodení sú výsledkom pôsobenia samotnej omamnej látky, alebo či vznikajú pod vplyvom fyziologických zmien vyvolaných celkovou anestéziou. Napriek všetkému sú pokusy na malých zvieratách užitočné a treba v nich pokračovať, inak by získanie informácií o teratogenite liekov vyžadovalo štúdie na veľkom počte tehotných žien. Takéto štúdie sa vykonávajú pomerne ťažko a niekedy sú vo všeobecnosti nemožné.

Pokusy na malých zvieratách už preukázali bezpečnosť niektorých liekov. Bezpečnosť opioidov je nepochybná. U morfínu 13, fentanylu 14, sufentanilu 15 a alfentanilu 15 sa nepreukázali žiadne vedľajšie účinky ani pri použití vo veľmi vysokých dávkach. Deti žien, ktoré zneužívajú drogy, často vykazujú oneskorený fyzický vývoj, hoci v tejto rizikovej skupine sú vrodené chyby pri narodení pozorované s rovnakou frekvenciou ako u detí narodených zdravým matkám. 10 Štúdie preukázali bezpečnosť iných intravenóznych liekov, ako je tiopental, metohexital, etomidát a ketamín. 16

V roku 1975 sa prvýkrát objavila správa, že užívanie diazepamu počas tehotenstva zvyšuje výskyt rázštepu pery u detí. 17 Ďalšie štúdie túto skutočnosť nedokázali potvrdiť, navyše sa ukázalo, že okrem diazepamu tieto ženy užívali aj iné teratogénne lieky a zneužívali alkohol. 18 Anotácia o užívaní benzodiazepínov vrátane midazolamu však obsahuje nasledovné varovanie: „Niektoré štúdie zistili, že užívanie benzodiazepínov (diazepamu a chlórdiazepoxidu) počas tehotenstva zvyšuje riziko vrodených anomálií u dojčiat. Preto pred použitím liekov z tejto skupiny počas tehotenstva by mala byť vaša pacientka informovaná o možnom nežiaducom účinku týchto farmakologických látok na plod. 19 Anestéziológ musí jednoznačne určiť, či je použitie benzodiazepínov v konkrétnej klinickej situácii opodstatnené.

Štúdie zistili, že inhalácia halotanu, enfluranu alebo izofluranu počas tehotenstva počas 6 hodín denne počas troch dní v dávkach 0,75 MAC (čo je 0,8 percenta pre halotan, 1,05 percenta pre izofluran alebo 1,65 percenta pre enfluran) nemá teratogénny účinok . 20 Užívanie lidokaínu pred počatím a počas tehotenstva v dávkach do 500 mg/kg/deň nemá teratogénny účinok a neovplyvňuje reprodukčné funkcie. 21.22

Oxid dusný

O vhodnosti používania oxidu dusného na začiatku tehotenstva medzi anesteziológmi stále panuje polemika a niektoré vedecké centrá ho neodporúčajú. 23 Ich odporúčania sú založené na skutočnosti, že oxid dusný môže inhibovať metionínsyntetázu (MS), čo môže potenciálne interferovať so syntézou DNA u rýchlo rastúcich plodov. Nedávne štúdie na potkanoch Sprague-Dawley zistili, že 24-hodinová inhalácia 75 % oxidu dusného na 9. deň tehotenstva viedla k štvornásobnému zvýšeniu „resorpcie tehotenstva“ (čo je ekvivalent potratu u ľudí), sedem násobný nárast orgánových anomálií a oneskorenie tvorby muskuloskeletálneho systému. 24 Tento režim dávkovania oxidu dusného v neexperimentálnych podmienkach je extrémne zriedkavý, navyše výskumníci nesledovali fungovanie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému a v kritickom období tehotenstva vykonávali inhaláciu oxidu dusného. Okrem iného počas inhalácie 75 % oxidu dusného neprijali potkany žiadnu potravu. Tento experiment však opäť upozornil na problematiku používania oxidu dusného (N 2 O) počas ľudského tehotenstva. Inhalácia N20 spôsobuje na čase a dávke závislé poškodenie funkcie kostnej drene a megaloblastickú anémiu, podobnú tej, ktorá sa vyvíja pri nedostatku vitamínu B12. Prvýkrát to bolo opísané u pacientov s kŕčmi, ktorí boli ventilovaní a sedovaní pomocou N 2 O. 25-27 Oxid dusný inaktivuje vitamín B 12 , čo je koenzým metionín syntetázy (MS), čo spôsobuje zníženie aktivity metionín syntetázy a narušuje syntéza prekurzorov DNA. 28 Podávanie kyseliny listovej pomáha predchádzať dysfunkcii kostnej drene, 29 na základe čoho sa predpokladalo, že pokles aktivity metionínsyntetázy je jednou z príčin teratogénneho účinku oxidu dusného.

Ďalšie pokusy na potkanoch Sprague-Dawley ukázali, že aktivita SM u plodu je normálne 50 percent aktivity tohto enzýmu u matky. 30 Inhalácia oxidu dusného viedla k inhibícii MS aktivity závislej od času a dávky, aj keď hladiny oxidu dusného boli len 7,5 percenta. 31 Teratogénny účinok oxidu dusného sa však prejavil až vtedy, keď jeho koncentrácia presiahla 25 percent. 32 Inými slovami, inhibícia aktivity MC bola zaznamenaná pri koncentráciách oxidu dusného menej ako 10 percent, zatiaľ čo teratogénny účinok tohto lieku sa realizoval pri koncentráciách 25 percent alebo viac. Ďalšie údaje tiež nepotvrdili predpoklad, že teratogénne účinky oxidu dusného sa vyvíjajú v dôsledku inhibície metionínsyntetázy. Počiatočné experimenty sa uskutočňovali za pomerne špecifických podmienok: pri inhalácii 75 % oxidu dusného počas 24 hodín sa zistili abnormality plodu, hoci takýto dávkovací režim sa na operačnej sále v skutočnosti nikdy neuskutočňuje. Na druhej strane opakované 8-hodinové inhalácie oxidu dusného počas iných období tehotenstva nespôsobili žiadne vedľajšie účinky. 35 Takáto kontroverzia viedla niektorých výskumníkov k hľadaniu iných mechanizmov, prostredníctvom ktorých môže oxid dusný spôsobiť nepriaznivé účinky na plod.

Pretože inhibícia aktivity MC zhoršuje metabolizmus kyseliny listovej, niektorí výskumníci predbežne ošetrili zvieratá prípravkami kyseliny listovej (a opäť im dali 24-hodinovú inhaláciu 75 % oxidu dusného na 9. deň gestácie). 34 Prežívanie (miera potratov) v oboch skupinách zvierat bola rovnaká a výskyt hrubých malformácií pohybového aparátu sa zvýšil päťkrát, z 8,4 percenta v kontrolnej skupine na 41,3 percenta v skupine zvierat, v ktorej bol oxid dusný používa sa bez kyseliny listovej. Výskyt abnormalít v skupine s kyselinou listovou bol však 19,1 percenta, čo sa príliš nelíšilo od kontrolnej skupiny. V tejto súvislosti niektoré vedecké centrá začali predpisovať prípravky kyseliny listovej pred operáciou tým ženám, ktoré plánujú počas tehotenstva podstúpiť celkovú anestéziu. Nedávne štúdie u ľudí ukázali, že suplementácia kyseliny listovej pred a po oplodnení znižuje výskyt neurologických defektov u plodu. 35 Z tohto dôvodu zdravotnícka služba Spojených štátov amerických odporúča, aby všetky ženy vo fertilnom veku užívali denný doplnok kyseliny listovej.

Údaje získané ako výsledok pokusov na hlodavcoch sú vo vzťahu k ľuďom dosť ťažko interpretovateľné. Dve štúdie, ktoré uvidíte nižšie, vrhajú nádych pochybností o relevantnosti údajov o metionínsyntetáze pre ľudí. Prvá štúdia merala aktivitu MC v tkanive ľudskej placenty po cisárskych rezoch vykonaných pomocou oxidu dusného. 36 V tomto prípade sa zistilo, že aktivita MC je nerozoznateľná od úrovne aktivity toho istého enzýmu v placente po normálnom vaginálnom pôrode bez použitia oxidu dusného. Keďže oxid dusný neovplyvňuje aktivitu MC v ľudskej placente, je nepravdepodobné, že by inhiboval MC v tkanivách ľudského plodu. Druhá štúdia merala mieru inaktivácie SM u žien podstupujúcich laparotómiu s použitím 70 % oxidu dusného. 37 Ukázalo sa, že aktivita enzýmu sa zníži na polovicu do 46 minút, u potkanov k tomu dôjde už za 5 minút. Preto sa predpokladá, že oxid dusný u ľudí nemá škodlivý účinok, ak je inhalovaný menej ako 45 minút.

Nezhody o užívaní oxidu dusného sa výrazne zmenšujú v prípade, keď sa problematikou biochemických porúch (zníženie aktivity SM) a nepriaznivých účinkov na reprodukčné procesy (potraty a vrodené anomálie) začnú zaoberať odborníci každý samostatne. Biochemická teória vychádza z predpokladu, že nepriaznivý vplyv oxidu dusného na reprodukčné procesy je výsledkom zníženia aktivity SM, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu metabolizmu kyseliny listovej a k zvráteniu procesov syntézy DNA. Neberie sa však do úvahy skutočnosť, že k narušeniu biochemických procesov (zníženie aktivity SM) dochádza už pri vdýchnutí extrémne nízkych dávok oxidu dusného (0,75 percenta) na krátku dobu (5 minút). ) a teratogénne účinky sa dosahujú pri 24-hodinovej inhalácii oxidu dusného vo vysokých koncentráciách.

Existuje ďalšia teória, ktorá zvažuje vplyv oxidu dusného na tonus sympatického nervového systému. Ako viete, oxid dusný zvyšuje tón sympatického nervového systému a spôsobuje vazokonstrikciu. Prídavok halogénovaných celkových anestetík do inhalačnej zmesi k oxidu dusnému umožňuje úplne vyhnúť sa vrodeným vývojovým anomáliám a prípadom „resorpcie tehotenstva“, hoci aktivita SM u oboch skupín klesá rovnako. 38,39 Zdá sa, že sympatolytický účinok halotanu a izofluranu znižuje hyperaktivitu sympatického nervového systému vyvolanú oxidom dusným, čím sa udržiava primeraný prietok krvi maternicou. V tejto štúdii sa nepotvrdil ochranný účinok kyseliny listovej, čo dalo jej vývojárom právo vyhlásiť, že tehotným ženám, u ktorých je plánovaná liečba oxidom dusným v celkovej anestézii, nie je potrebné predpisovať prípravky s kyselinou listovou. Vedci tvrdia, že teratogenita je spôsobená tým, že oxid dusný zvyšuje tonus sympatického nervového systému a znižuje prekrvenie maternice. Zníženie aktivity metionínsyntetázy je sotva jediným a o to viac hlavným faktorom vysvetľujúcim teratogénny účinok oxidu dusného.

Cieľom niektorých retrospektívnych štúdií na ľuďoch bolo zhodnotiť účinky oxidu dusného na začiatku tehotenstva a dospeli k záveru, že tento liek nespôsobuje žiadne vedľajšie účinky spojené s jeho užívaním. 40-41 Crawford a Lewis uvádzajú, že „...sme presvedčení, že predstava, že ženy v prvom a druhom trimestri tehotenstva by nemali inhalovať oxid dusný bez predchádzajúceho podania kyseliny listovej, je neopodstatnená a spôsobuje zbytočný stres a úzkosť u žien vo fertilnom veku a ich lekárskych zástupcov“. 40 Aj v prípadoch, keď sa odoberajú oocyty na následnú umelú insemináciu in vitro sa uskutočnila v anestézii s použitím oxidu dusného, ​​frekvencia chromozomálnych abnormalít a index úspešného oplodnenia zostali nezmenené. 42

Údaje o použití oxidu dusného možno zhrnúť nasledovne. Po prvé, oxid dusný u zvierat môže byť teratogénny, čo je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené znížením prietoku krvi maternicou, a nie inhibíciou aktivity metionínsyntetázy. Použitie halogénovaných celkových anestetík zabraňuje zníženiu prietoku krvi v maternici. Po druhé, niektoré štúdie nepodporujú ochranný účinok kyseliny listovej, hoci denný udržiavací folát znižuje celkový výskyt neurologických defektov pri narodení. A po tretie, zatiaľ čo oxid dusný môže byť pri určitých dávkovacích režimoch teratogénny u zvierat, u ľudí sa nepreukázalo, že je oxid dusný teratogénny.

Účinok anestetík na personál na operačnej sále

Alternatívnym spôsobom skúmania účinkov anestetík počas tehotenstva je štúdium účinkov inhalačných anestetík na operačnú sálu alebo zubný personál. Atmosférický vzduch v zubnej ambulancii a operačnej sále je znečistený parami plynných anestetík; v literatúre sú dôkazy, že ženy pracujúce v takýchto podmienkach majú väčšiu pravdepodobnosť potratu a ich deti majú častejšie vrodené anomálie. 43,44 Nedávna štúdia skúmala účinky vysokých hladín oxidu dusného na ženy pracujúce v zubnom lekárstve; ukázalo sa, že táto kategória osôb mala výrazný pokles reprodukčných funkcií, čo bolo hodnotené na základe počítania počtu menštruačných cyklov potrebných na tehotenstvo. 45

Retrospektívne štúdie však môžu podliehať metodologickým chybám. Jeden z nich napríklad uviedol, že frekvencia spontánnych potratov medzi členmi populácie, ktorí sa v každodennom živote nestretávajú s inhalačnými anestetikami, je 31 percent. 46 Naproti tomu mnohé štúdie o škodlivých účinkoch inhalačných anestetík na zdravotnícky personál poukazujú na výrazne nižšiu mieru spontánnych potratov (3,5 – 10,5 percenta) v kontrolných skupinách. Čiastočne to môže byť spôsobené tým, že ženy, ktorých práca zahŕňa kontakt s inhalačnými anestetikami, si uvedomujú ich škodlivé účinky na reprodukčnú funkciu tela a majú lepšiu predstavu o tom, aké dôsledky to môže viesť. Ďalšou slabou stránkou retrospektívnych štúdií je nedostatok prísnych kritérií, ktoré určujú povahu alebo trvanie expozície anestetikám, ako aj ich koncentráciu (tieto kritériá sa značne líšia v závislosti od viacerých faktorov, napríklad z okruhu úloh v kompetencii tohto špecialistu ( napríklad jeden lekár sa špecializuje na maskovú anestéziu, druhý vykonáva regionálne blokády), používané anestetické zariadenia, účinnosť čistiacich systémov). To všetko komplikuje proces vytvárania reprezentatívnej kontrolnej skupiny skúmaných jedincov. Výskumníci nemusia brať do úvahy ďalšie faktory, ako je stres, ožiarenie, vek matky, fajčenie, pôrodnícka anamnéza a komorbidity, ako je cukrovka.

Pri preskúmaní práce publikovanej pred rokom 1985 sme zistili veľké množstvo nepresností v dizajne výskumu. 47 Medzi ne patrí nedostatok jasných kritérií pre trvanie a povahu účinkov anestetík, podceňovanie vplyvu potenciálnych sprievodných faktorov a mnohé ďalšie. Niektorí autori spomínaných prác dospeli k záveru, že neexistuje dostatočný dôvod domnievať sa, že expozícia inhalačným anestetikám u personálu operačných sál vedie k nárastu prípadov spontánnych potratov alebo vrodených anomálií.

V novšej práci bol urobený pokus o odstránenie predchádzajúcich nedostatkov a v dôsledku toho sa zistilo, že u žien, ktorých profesionálna činnosť súvisí s prácou na operačnej sále, pravdepodobnosť potratu a výskytu vrodených anomálií u dieťaťa sa nezvyšuje, nezvyšuje sa riziko pôrodu detí s podváhou a nezvyšuje sa ani perinatálna úmrtnosť. V jednej takejto štúdii boli do štúdie zahrnuté sestry na operačnej sále, ktoré mali potraty alebo abnormality plodu; v dôsledku toho sa ukázalo, že v tejto kategórii osôb sa charakter účinku a dávky inhalačných anestetík nelíšili od tých, ktoré postihovali sestry, ktoré neustále pracujú na operačnej sále a rodili normálnych novorodencov. 48 Ďalšia štúdia porovnávala mieru stresu, ktorý prežívajú sestry na operačnej sále a sestry na všeobecnom oddelení na oddelení všeobecného lekárstva; sa ukázalo, že frekvencia samovoľných potratov, fetálnych anomálií a úroveň perinatálnej úmrtnosti v porovnávaných skupinách sú rovnaké. 49 V súčasnosti sú operačné sály všadeprítomné so systémami filtrácie a čistenia vzduchu, takže nie je veľa dôvodov domnievať sa, že neustále vystavovanie sa inhalačným anestetikám na operačnej sále predstavuje zdravotné riziko počas tehotenstva.

Dôsledky operácie počas tehotenstva

Operácia počas tehotenstva zvyšuje riziko potratu. 50,51 Existuje na to niekoľko dôvodov; operácia môže viesť k vnútromaternicovej smrti plodu, vyvolať predčasný pôrod alebo prispieť k výskytu určitých anomálií. Žiadna štúdia nepreukázala priamu súvislosť medzi chirurgickým zákrokom a výskytom vrodených anomálií, existujú však silné dôkazy, že anomálie plodu (často nezlučiteľné so životom) sú často hlavnou príčinou predčasného pôrodu. Čo spôsobilo úmrtie plodu – nepriaznivé predoperačné pozadie, chirurgická agresivita či anestézia? Niektoré štúdie skúmali následné údaje žien, ktoré podstúpili operáciu počas tehotenstva; tieto práce boli zamerané na zistenie príčin smrti plodu.

Jedna taká práca bola vykonaná v Kanade, kde boli z archívov prevzaté zmluvy o zdravotnom poistení na obdobie rokov 1971 – 1978, ktoré uzavreli rôzne poisťovne s viac ako 2 500 ženami, ktoré podstúpili operáciu počas tehotenstva; získané údaje boli porovnané s výsledkami prieskumu rovnakého počtu pacientok, ktorých tehotenstvo prebiehalo hladko, bez operácie. 52 V dôsledku toho sa zistilo, že riziko vrodených anomálií sa nezvyšuje a riziko spontánneho potratu sa zvyšuje u tých žien, ktoré podstúpili operáciu v celkovej anestézii v prvom alebo druhom trimestri tehotenstva (skóre rizika bolo 2 pre gynekologické zákroky a 1,54 pri operáciách na iných orgánoch). Riziko potratu nebolo zvýšené v skupine žien, ktoré počas tehotenstva nedostávali žiadne celkové ani lokálne anestetiká a nedostali blokádu chrbtice. Autori práce dospeli k záveru, že chirurgická intervencia má významný vplyv na priebeh tehotenstva, najmä ak sa vykonáva na reprodukčných orgánoch, pričom rizikovým faktorom je samotná celková anestézia. 53

Ešte komplexnejšia práca bola vykonaná vo Švédsku, kde bolo vyšetrených 5 400 tehotných žien, ktoré podstúpili operáciu v období 1973-1981. 2 Štúdie opäť ukázali, že operácia počas tehotenstva nie je spojená s nárastom vrodených anomálií; došlo však k zvýšeniu perinatálnej úmrtnosti a nárastu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 1 500 gramov), aj keď bola operácia vykonaná dlho pred narodením. Žiadna metóda anestézie nebola identifikovaná ako spôsob, ktorý by predstavoval osobitné riziko pre plod. Naopak, riziko akýchkoľvek nežiaducich následkov pri celkovej anestézii sa ukázalo ako rovnomerné nižšie než sa predpokladalo, čo dalo autorom dôvod hovoriť o „ochrannom účinku“ celkovej anestézie. Vedci dospeli k záveru, že ochorenie, ktoré spôsobilo operáciu, je hlavným faktorom ovplyvňujúcim priebeh tehotenstva. Keďže v 98 percentách prípadov bola celková anestézia vykonaná pomocou oxidu dusného, ​​autori dospeli k záveru, že oxid dusný nemá toxické ani teratogénne účinky. V menšej podskupine pacientok, ktoré podstúpili apendektómiu počas tehotenstva, sa dosiahli podobné výsledky – riziko vrodených anomálií sa nezvyšuje a frekvencia spontánnych potratov sa zvyšuje počas prvého týždňa po operácii. 54

Žiaľ, žiadna z týchto štúdií nedokázala určiť presnú príčinu potratov. Predčasný pôrod v pooperačnom období (ktorý je vo vyššie uvedených štúdiách indikovaný ako hlavná príčina vedúca k úmrtiu plodu) bol s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený prítomnosťou nepriaznivého premorbidného pozadia pred operáciou a nie je spojený s použitím žiadneho anestetika, konkrétneho spôsob úľavy od bolesti alebo akákoľvek konkrétna technika pôrodu. Najvyššie riziko počas tehotenstva predstavuje vnútrobrušná patológia, patológia panvových orgánov a maternice.

Keď zhrnieme všetko, čo bolo povedané, poznamenávame, že ani jeden liek používaný v anestéziológii, s výnimkou kokaínu, ešte nebol označený ako liek s teratogénnym účinkom na ľudí. Tabuľka 1 uvádza lieky klasifikované ako teratogénne Americkou asociáciou pôrodníkov a gynekológov. 5 Upozorňujeme, že tento zoznam neobsahuje žiadne iné anestetikum okrem kokaínu, čo bude zaujímavé pre tých anestéziológov, ktorí sa špecializujú na úľavu od bolesti u žien počas tehotenstva. Je však potrebné pamätať na to, že hypoxia55, hyperkapnia a hypotenzia (zhoršenie prietoku krvi maternicou) prispievajú k výskytu malformácií a môžu viesť k smrti plodu v akomkoľvek gestačnom veku.

Anestézia u pacientov s chirurgickou patológiou počas tehotenstva

Predoperačné vyšetrenie

V tabuľkách 2 a 3 sú uvedené základné princípy manažmentu pacientok vo včasnom a neskorom štádiu tehotenstva. Výber najvhodnejšej metódy anestézie sa robí s prihliadnutím na to, či bola gravidita overená u konkrétnej pacientky s chirurgickou patológiou. Anesteziológ sa pri návšteve svojej pacientky vo fertilnom veku v predoperačnom období musí v každom prípade informovať, či je tehotná. Ak o tom existujú nejaké pochybnosti, je potrebné vykonať tehotenský test. Nepublikované údaje naznačujú, že len asi 10 percent anestéziológov a chirurgov sa zaujíma o dátum poslednej menštruácie (LMP). 56 Anesteziológ je povinný indikovať PDM v anamnéze.

Ak je to možné, elektívna operácia by sa mala odložiť na druhý alebo tretí trimester gravidity, aby sa ochránil plod pred vystavením anestetikám počas organogenézy (do 13. týždňa tehotenstva). Jedna štúdia skúmala riziko cholecystektómie počas tehotenstva, 57 s deviatimi pacientkami, ktoré podstúpili operáciu cholecystitídy v rôznych štádiách tehotenstva. Tri z nich mali operáciu v prvom trimestri; dve ženy krátko po operácii potratili a jedna potratila 3 týždne po operácii. Tri pacientky boli operované v treťom trimestri gravidity; u dvoch z nich bol pôrod predčasný a nastal krátko po operácii, u jednej pacientky bol pôrod urgentný. Posledné tri pacientky podstúpili operáciu v druhom trimestri tehotenstva a všetky porodili zdravé deti v termíne. Tieto údaje môžu naznačovať, že keď sa chirurgický zákrok vykonáva v druhom trimestri tehotenstva, riziko predčasného pôrodu je nižšie, ako keď sa chirurgický zákrok vykonáva v neskorších štádiách tehotenstva, pretože v neskorších obdobiach tehotenstva sa maternica stáva náchylnejšou na pôsobenie rôznych dráždivé látky.

Pri predoperačnom vyšetrení sa anesteziológ a chirurg radia o tom, či môže operácia prispieť k spontánnemu potratu a aké riziko predstavuje pre plod; okrem toho by mala byť pacientka ubezpečená, že použité anestetiká alebo techniky zvládania bolesti nespôsobia plodu veľké škody. Použite účinné premedikačné režimy na dostatočné zníženie úzkosti, aby sa matka cítila pohodlnejšie a aby sa zabránilo uvoľňovaniu endogénnych katecholamínov, ktoré môžu znížiť prietok krvi maternicou. Opioidy a barbituráty sa môžu bezpečne používať aj na začiatku tehotenstva. Ak má lekár v úmysle použiť benzodiazepíny, lekár by si mal najskôr prečítať obsah priloženej písomnej informácie pre používateľov. Po rozhodnutí použiť prostriedky, ktoré znižujú slinenie, je potrebné pamätať na to, že glykopyrolát nemá kompromitujúci účinok na hemodynamiku tela matky; okrem toho ani atropín, ani glykopyrolát nemajú žiadny nepriaznivý účinok na plod. 58 V predoperačnom období je potrebné predchádzať aspiračným komplikáciám. použitím na tento účel kombinácie nešpecifického antacida, blokátora H2-receptorov a metoklopramidu (cerucal). Vymenovanie paracetamolu pomáha znižovať rýchlosť vyprázdňovania žalúdka v prvom trimestri tehotenstva. 59

Na profylaktické účely môže pôrodník predpísať tokolytické lieky (znižujúce pôrodnú aktivitu). Na to sa najčastejšie používajú čapíky s indometacínom; anesteziológ sa spravidla nezúčastňuje takýchto čisto pôrodníckych činností. 60 Pred podaním β-agonistov alebo síranu horečnatého je však potrebné vyhodnotiť ich účinok na hemodynamiku a interakcie s anestetikami. Pacientku je potrebné informovať o príznakoch predčasného pôrodu, ako je bolesť chrbta, pretože v pooperačnom období to umožňuje zistiť začiatok predčasného pôrodu v skoršom termíne. Nakoniec, ak je gestačný vek dlhší ako 20 týždňov, dôrazne požiadajte pacientku, aby si počas transportu na operačnú sálu ľahla na ľavý bok, aby sa predišlo stlačeniu dolnej dutej žily a brušnej tepny.

Vedenie anestézie

Počas operácie je povinné sledovať matke krvný tlak, oxygenáciu (FI O2 a pulznou oxymetriou), ventiláciu (najlepšie CO 2 na konci výdychu) a teplotu. Pokúste sa vyhnúť hypoglykémii. Po 16. týždni tehotenstva sa podľa možnosti používa externý dopplerovský senzor na meranie srdcovej frekvencie plodu a prúdový silomer na meranie kontraktility maternice, ak miesto ich prichytenia neprekáža pri operácii. 61 V prípadoch, keď sa operuje na orgánoch brušnej dutiny a panvy, je dopplerovský senzor po predbežnej sterilizácii a zabalení fixovaný špeciálnym spôsobom, čo umožňuje sledovať srdcové ozvy plodu.

Anestéziológ musí chirurgom a pôrodníkom vysvetliť, prečo sa počas operácie vykonáva také dôkladné sledovanie plodu. Sledovať to nie má za cieľ určiť, kedy a ako sa začne pôrod, ako je to v pôrodníckej praxi pri práci s pôrodnou pacientkou. Monitorovanie vitálnych funkcií plodu vám umožňuje opäť sa uistiť, že prostredie, ktoré existuje vo vnútri maternice, je pre plod optimálne. Napríklad spomalenie srdcovej frekvencie plodu počas operácie môže naznačovať neúmyselnú hypoxiu v tele matky, ktorú možno eliminovať zvýšením FI O2 alebo zmenou polohy endotracheálnej trubice. 62 S najväčšou pravdepodobnosťou je to hypoxia, ktorá je najviac stresujúcim faktorom pre plod počas operácie a najčastejšou príčinou vývojových anomálií. Pomalá srdcová frekvencia plodu môže tiež naznačovať nedostatočný prietok krvi maternicou, ktorý sa môže zvýšiť zvýšením laterálneho posunu maternice doľava alebo zvýšením stredného krvného tlaku matky infúziou alebo presorickými liekmi (ako je efedrín). V prípadoch. keď sa operácia vykonáva pri kontrolovanej hypotenzii alebo je sprevádzaná kardiopulmonálnym bypassom, je to plod, ktorý je najspoľahlivejším monitorom na posúdenie primeranosti prietoku krvi v tele matky. 63 Opioidy, barbituráty a iné anestetiká môžu prechádzať cez fetoplacentárnu bariéru a ovplyvniť srdcovú frekvenciu plodu počas operácie. To môže pokračovať aj v pooperačnom období, kým sa tieto lieky úplne nevylúčia z plodu (telo matky sa z nich zvyčajne uvoľní skôr). 64 V tomto smere je hodnotenie stavu plodu v pooperačnom období niekedy náročnou úlohou.

Nie je dôvod domnievať sa, že nejaký konkrétny liek alebo konkrétna anestetická technika je lepšia ako ostatné, pokiaľ sa perfúzia materského tkaniva (krvný tlak a srdcový výdaj) a okysličenie udržiavajú v normálnych medziach. Inými slovami, je potrebné pokúsiť sa všetkými prostriedkami vyhnúť hypoxii a hypotenzii. Pri podávaní anestézie sa snažte myslieť predovšetkým na jej bezpečnosť, a nie na to, aké lieky či techniky budú najprijateľnejšie. Znížený krvný tlak matky, mechanická ventilácia, bolesť alebo úzkosť, zvýšená aktivita maternice a užívanie vazokonstriktorov 66, to všetko vedie k zníženiu prietoku krvi placentou.

V ideálnom prípade sa celková anestézia začne do 5 minút od začiatku preoxygenácie, aby sa zabránilo rýchlemu poklesu saturácie kyslíkom. Rýchla sekvenčná indukčná metóda v kombinácii s kricoidným tlakom znižuje riziko aspirácie. Ak sa ketamín používa ako hlavné anestetikum na indukciu, potom sa na začiatku tehotenstva podáva v dávkach nižších ako 2 mg/kg, aby sa zabránilo zvýšeniu tonusu maternice. 67,68 Ketamín nezvyšuje tonus maternice v neskorom tehotenstve. Na zníženie tonusu maternice a zníženie jej kontraktility sa zvyčajne používajú inhalačné anestetiká. Je to žiaduce najmä pri vykonávaní rôznych manipulácií na orgánoch dutiny brušnej a panvy, zatiaľ sa však nepreukázalo, že by používanie inhalačných anestetík mohlo znížiť výskyt predčasného pôrodu. Pri použití halogénovaných anestetík v dávkach 2 MAC a vyšších dochádza v tele matky k poklesu krvného tlaku a srdcového výdaja, čo vedie k acidóze plodu. 69,70 Pretože oxid dusný môže znižovať prietok krvi maternicou 38,39 a znižovať aktivitu metionínsyntetázy, niektoré výskumné centrá odporúčajú vyhnúť sa jeho užívaniu v prvom trimestri tehotenstva alebo preventívne predpisovať kyselinu listovú v predoperačnom období. 33 Ako už bolo uvedené, neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by odôvodňovali takéto odporúčania, a niektoré štúdie na zvieratách ukázali, že všetky nežiaduce účinky oxidu dusného možno neutralizovať pridaním inhalačného anestetika. Pri rozhodovaní o odstránení reziduálnej neuromuskulárnej blokády spojenej s použitím nedepolarizujúcich myorelaxancií je potrebné pamätať na to, že lieky ako pyridostigmín, neostigmín a edrofónium majú vo svojom zložení kvartérnu štruktúru, a preto neprechádzajú placentou a nespôsobujú bradykardia plodu. Teoreticky však môžu zvýšiť tonus maternice nepriamo, pretože prispievajú k zvýšeniu uvoľňovania acetylcholínu. Tieto lieky by sa mali podávať pomaly v kombinácii s anticholinergným činidlom, ako je glykopyrolát. Ak zhrnieme všetky vyššie uvedené skutočnosti, ešte raz poznamenávame, že charakteristikami celkovej anestézie u tehotných žien s chirurgickou patológiou je použitie metódy rýchlej sekvenčnej indukcie, použitie vysokých koncentrácií kyslíka a prijateľné kombinácie narkotických analgetík, inhalačných anestetík a svalových relaxancií. .

Použitie rôznych metód regionálnej anestézie, najmä blokády chrbtice, je spojené s minimálnou expozíciou plodu liekom, čo je veľmi dôležité v prvom trimestri gravidity. Ak sa súčasne nepodávajú žiadne sedatíva alebo omamné látky, potom nie je potrebné hovoriť o ich účinku na embryo, a preto sa stav plodu v pooperačnom období pomerne presne hodnotí podľa rytmu jeho srdcového tepu. . Adekvátne predinfúzne zaťaženie a konštantný laterálny posun maternice na ľavú stranu zabráni hypotenzii. Treba mať na pamäti, že potreba lokálnych anestetík počas tehotenstva klesá už v prvom trimestri. 71 Ak je potrebný presorický liek, uprednostňuje sa efedrín, pretože neovplyvňuje prekrvenie maternice, hoci existujú náznaky, že fenylefrín bol úspešne použitý ako presorický liek počas cisárskeho rezu a nemal žiadny vplyv na plod. 72,73

Pooperačné sledovanie

Na oddelení prebúdzania pokračuje monitorovanie srdcovej frekvencie plodu a spontánnej činnosti maternice. Niekedy môže byť vhodné zveriť túto úlohu špeciálne vyškolenej sestre pôrodnej asistentke. Neeliminované anestetiká alebo lieky proti pooperačnej bolesti môžu tlmiť bolesť spojenú s kontrakciami maternice a monitorovanie kontrakcií maternice by malo pokračovať najmenej 24 hodín po ukončení operácie, aby sa zistil začiatok predčasného pôrodu a začala sa potrebná preventívna liečba, pretože čo najskôr. Epidurálna alebo intratekálna aplikácia narkotických analgetík je výbornou technikou na zvládnutie bolesti v pooperačnom období, ktorá si nevyžaduje dodatočné systémové podávanie sedatív do tela matky, a preto srdcová frekvencia plodu zostáva nezmenená. Pediatrická služba musí byť informovaná o chirurgickom zákroku a možnosti predčasného pôrodu.

Okymácanie sa

Ak zhrnieme všetko, čo bolo povedané, poznamenávame, že tehotné pacientky s chirurgickou patológiou sa musia liečiť s pozornosťou a rešpektom, a nie so strachom. Pravdepodobnosť teratogénnych komplikácií pri užívaní rôznych liekov proti bolesti je buď extrémne malá, alebo úplne chýba. Koncept adekvátnej anestézie pri chirurgických zákrokoch počas tehotenstva znamená vysokú profesionalitu anestéziológa a racionálny, bezpečný prístup k akejkoľvek anestézii, ktorý je dôležitejší ako výber konkrétneho lieku alebo metódy anestézie.

Stôl 1. Lieky klasifikované ako teratogénne

Počas magického obdobia tehotenstva zdieľame všetky zdroje nášho tela s nenarodeným bábätkom. Bohužiaľ, nie vždy to má dobrý efekt: telo sa stáva slabším a zraniteľnejším, trpia vlasy, nechty, kosti... A koľkokrát ste už počuli sťažnosti, že nastávajúce mamičky sa rozpadávajú a bolia ich zuby? Treba ich liečiť čo najskôr, no vyvstáva otázka: škodí anestézia počas tehotenstva?

Vplyv anestetika na tehotenstvo

Stav matky a dieťaťa počas akýchkoľvek lekárskych manipulácií s anestéziou závisí predovšetkým od anestéziológa.

Jeho úlohou je vybrať správny liek a vypočítať dávkovanie s presnosťou na šperky. Do úvahy sa berie aj priepustnosť placenty a možný „oneskorený“ účinok lieku.

Stále nie je možné vylúčiť určité percento nebezpečných účinkov a je ťažké predpovedať, ako anestézia ovplyvňuje tehotenstvo. Pri nepriaznivom vývoji situácie môžu lieky proti bolesti:

Dá sa to vysvetliť tým, že v neskorších štádiách sú brušné orgány matky tlačené maternicou. Narúša prietok krvi stláčaním hlavných krvných ciev. Tlak pôsobí aj na oblasť hrudníka, znižuje intenzitu dýchacích pohybov – matka musí dýchať za seba a za svoje dieťa.

Potrebujete si ošetriť zuby?

Rastúce telo bábätka potrebuje veľké množstvo vápnika, ktorý absorbuje z tela matky. Okrem toho sa mení hormonálne pozadie a preferencie potravín a to všetko môže ovplyvniť zloženie slín. Pri zmene jej kyslosti hrozí zubom rýchla kazivosť. Ale so stavom ďasien sú spojené aj iné ochorenia.

Zároveň nie je možné ignorovať žiadne ochorenia ústnej dutiny. Existuje na to niekoľko dôvodov:

• Prebiehajúci kaz môže zub príliš poškodiť. V najlepšom prípade sa bude dať vystačiť s drahou korunou, v horšom prípade ju bude treba odstrániť. Na zachovanie zdravia ostatných zubov je lepšie vložiť implantát, a to je ešte drahšie potešenie;
• Kariézna dutina je skutočným ohniskom infekcie. Ak sa mikróby dostanú do mäkkých tkanív, následky môžu byť nepredvídateľné, až sepsa.

Dá sa to urobiť bez anestézie?

1. Stojí za to pamätať, že anestézia zubov počas tehotenstva je žiaduca, ale nie povinná. Ak máte vysoký prah bolesti - je to úplne úžasné, budete musieť vydržať iba strašný hluk vŕtačky;
2. Malý povrchový kaz, pri ktorom zubár nelezie hlboko do kanála, je dokonale ošetrený bez anestézie;
3. S potrebou odstraňovania či hlbokým kazom je to inak, tu sa ťažko vydržia a stres z bolesti negatívne ovplyvní aj bábätko. Spoľahnúť sa môžete len na zdroje vlastného tela a prah tolerancie.

Ak ste si istí, že to môžete tolerovať, nepotrebujete anestéziu v zubnom lekárstve počas tehotenstva. V opačnom prípade je lepšie prediskutovať vašu situáciu s lekárom a napriek tomu si dať injekciu.

Možné riziká v zubnom lekárstve

Napriek tomu, že dentálna anestézia sa považuje za prakticky bezpečnú, anestézia zuba počas skorého tehotenstva je nežiaducim javom. Lekári najčastejšie používajú lieky na báze adrenalínu, ktorý sťahuje cievy.

Práve tento účinok na telo je zakázaný v počiatočných štádiách tehotenstva. Je to kvôli riziku zvýšeného krvného tlaku a tonusu maternice, výsledkom nesprávneho použitia anestézie môže byť potrat.

Ošetrenie zubov počas tehotenstva pomocou anestézie je možné v nasledujúcich prípadoch:

• v druhom alebo treťom trimestri;
• najneskôr jeden mesiac pred predpokladaným termínom dodania;
• pri absencii alergií na zložky anestetika;
• s potvrdenou klinickou bezpečnosťou lieku.

Najlepší čas na ošetrenie zubov v anestézii je druhý trimester tehotenstva. Okrem toho sa v dobrých ambulanciách snažia používať lieky na anestéziu s minimálnym obsahom adrenalínu.

Ako sa vyberá anestézia

Zubné ošetrenie je, samozrejme, hrozný proces, ale počas tehotenstva je potrebná iba lokálna anestézia. Závažné chirurgické zákroky prinášajú oveľa viac rizík. Sú často naliehavé a od operácie môže závisieť nielen budúce zdravie nastávajúcej mamičky, ale aj jej život.

Akékoľvek metódy anestézie sa v tomto prípade vyberajú na základe niekoľkých parametrov:

1. gestačný vek;
2. Individuálne vlastnosti organizmu;
3. Zložitosť zásahu;
4. Trvanie operácie.

Najbezpečnejšia je epidurálna anestézia. Špeciálny liek sa vstrekuje do malého priestoru umiestneného nad tvrdou škrupinou miechy. Práve tam sa nachádzajú korene nervov, ktoré dodávajú impulz bolesti z maternice. Zároveň je „vypnutá“ iba dolná polovica tela, samotná žena je pri plnom vedomí.

Ak epidurál z nejakého dôvodu nie je možný, je potrebná viaczložková vyvážená anestézia, pri ktorej sa vykonáva umelá ventilácia pľúc - vo výnimočných prípadoch sa používa ketamín: zvyšuje tonus maternice, čo hrozí potratom.

Či sa nám to páči alebo nie, ale anestézia počas tehotenstva je vždy určitým druhom rizika. Pred rozhodnutím o liečbe počas tehotenstva musíte zvážiť klady a zápory.

V ideálnom prípade, ak sa rozhodnete o všetkých zdravotných problémoch pred plánovaním tehotenstva.