Posledice vakuumske ekstrakcije ploda. Klinične smernice

Obstaja mnenje, da njegova uvedba zahteva manj izkušenj in spretnosti. To je deloma res, vendar je v tej izjavi potencialna nevarnost. Pristop »vstavi ekstraktor in vklopi« je zelo razširjen, njegovi zagovorniki menijo, da je ekstrakcija ploda lahka in varna metoda pri šibkem porodu ter manj nevarna kot uporaba porodnih klešč. Predoperativna priprava in pogoji za oba operativna posega so enaki.

V primerjavi z nalaganjem porodniških klešč je pri vakuumski ekstrakciji tveganje za poškodbo materine vagine in presredka manjše. Poleg tega za vakuumsko ekstrakcijo ni potrebna taka anestezija kot za uporabo porodnih klešč (epiduralna ali spinalna anestezija), zadostuje pudendalna blokada.

Obstaja veliko različnih vrst vakuumskih ekstraktorjev, vendar so vsi razdeljeni v dve bistveno različni skupini - z mehkimi in trdimi skodelicami. Sprva so bile toge skodelice izdelane iz kovine (Malmströmov vakuumski ekstraktor in Byrdova modifikacija). Malo kasneje so začeli izdelovati skodelice iz trde plastike. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja Mehkejše čašice so bile razvite za preprečevanje poškodb lobanje ploda, ki so pogoste pri trdih čašicah. Prve med njimi so bile Kobayashijeve silikonske skodelice. Od takrat je bilo razvitih veliko vrst elastičnih skodelic. Z njihovo uporabo je običajno nižji odstotek površinskih poškodb lobanje, višji pa je odstotek uspešno zaključenih porodov s trdimi čašicami. Načela nalaganja obeh vrst skodelic so enaka.

Fleksija in vakuumska ekstrakcija ploda

»Izvajanje nekaterih dejanj pri vakuumski ekstrakciji zahteva veliko sile. To je posledica dejstva, da je smer uporabe naporov napačna, saj glava ni dovolj upognjena in na začetku vlečenja poteka skozi sramno simfizo, namesto da bi šla pod sramni lok.

Glavna in najpomembnejša točka je določitev točke fleksije, ki se nahaja 3 cm pred majhnim fontanelom. Če se vleka začne z uporabo vakuumskega ekstraktorja na tej točki, se glava upogne in gre skozi porodni kanal z najmanjšo velikostjo - majhno poševno (9,5 cm). Večina vakuumskih ekstraktorjev ima premer skodelice 5 ali 6 cm, torej če je skodelica nameščena tako, da je njen rob na robu majhnega fontanela, potem je njena sredina točno nad točko fleksije. Drug način za določitev pravilne namestitve čaše je merjenje razdalje med njenim sprednjim robom in velikim fontanelom. Razdalja od roba velikega fontanela do točke fleksije je približno 6 cm, torej mora biti, če je skodelica vakuumskega ekstraktorja pravilno nameščena, razdalja med njegovim sprednjim robom in velikim fontanelom približno 3 cm (širina dveh prstov). Poleg tega se je pri izvajanju fleksije treba izogibati asinklitiizmu, katerega prisotnost poveča velikost glave, s katero prehaja skozi rojstni kanal. Če sagitalni šiv ne poteka skozi sredino čašice, ko je nameščena čašica vakuumskega ekstraktorja, bo trakcija v tem položaju povzročila asinhronično vstavitev. Obstajajo štiri možne možnosti za uporabo skodelice vakuumskega ekstraktorja:

• medialna fleksija - glava prehaja skozi rojstni kanal v najmanjših velikostih (majhna poševna in biparietalna);
• medialni ekstenzor - glava prehaja skozi rojstni kanal z ravno velikostjo;
• paramedialna fleksija - glava prehaja skozi porodni kanal z veliko paramedialno velikostjo;
• paramedialni ekstenzor, pri katerem nastane najslabši položaj – kombinacija direktne in paramedialne velikosti.

Odstotek poškodbe glavice ploda je ob pravilni uporabi vakuumske ekstraktorske skodelice minimalen.

Pravilna lokacija čašice je mediana lokacija glede na sagitalni šiv nad fleksijsko točko. Po namestitvi skodelice ustvarite vakuum približno 0,2 kg / cm 2, nato s kazalcem pojdite po robu skodelice in preverite, ali so materina tkiva ujeta. Če je vse opravljeno pravilno, morate ustvariti vakuum do 0,8 kg / cm2. Po vseh pregledih in ustvarjanju potrebnega tlaka se začetek vleke ne sme odložiti za več kot 1-2 minuti, ker. na glavici ploda bo nastal tumor.

Tako pri trdi kot pri mehki čašici je rob upognjen navznoter, zato je premer ob zunanjem robu večji kot ob notranjem, kar ustvarja predpogoje za nastanek tumorja glave. Razlika v tlaku med zunanjostjo in notranjostjo skodelice preprečuje zdrs skodelice in povzroči povečanje efektivnega premera skodelice s 5 na 6 cm.

Vlečna sila, potrebna za odstranitev skodelice, je odvisna od njenega premera in stopnje vakuuma. Vlečno silo je mogoče izračunati, le upoštevati je treba, da mora sila delovati pravokotno na ravnino skodelice. Vlečna sila je največja možna sila glede na vakuum, ustvarjen znotraj skodelice, pod pogojem, da je vlečna sila pravokotna na njeno površino. Obstaja tudi dodatna vlečna sila tkiv, ki jih zajema skodelica vakuumskega ekstraktorja. Nekateri uporabljajo najvišji tlak 760 mmHg. Umetnost, ker ta raven je blizu polnega vakuuma. Pri izračunu sile izhajamo iz pravokotnih vlekov in izključujemo učinek premika. Obstaja preprosto pravilo, ki vam omogoča, da izpolnite ta pogoj - smer potiska ne sme presegati območja projekcije oboda skodelice vakuumskega ekstraktorja. Trakcije, ki se izvajajo pod določenim kotom na površino skodelice, se popravijo glede na vektor sile.

V praksi je treba vleko izvajati sočasno s kontrakcijami in poskusi bolnika. Trakcija se izvaja z eno roko, pri čemer kazalec in sredinec ležita na prečki ekstraktorja, palec druge roke je nameščen na zunanji površini skodelice, kazalec pa na lobanjskih kosteh. do skodelice. Na ta način je mogoče nadzorovati razvoj klinične situacije, ki jo je J. Byrd poimenoval "negativna trakcija": mehka tkiva glavice ploda se premikajo, medtem ko kosti lobanje ostanejo na istem mestu.

Ponavljajoča se neučinkovita vleka vodi do dejstva, da nastane padec tlaka, kar povzroči povečano tveganje za nastanek intrakranialnega hematoma in hematoma mehkih tkiv glave. S palcem lahko nadzirate zdrs čašice, s kazalcem pa premikanje lobanjskih kosti glede na porodni kanal zaradi vleka. Vakuumsko ekstrakcijo torej izvajamo z obema rokama - s palcem leve roke se skodelica pritisne na površino lobanje, s kazalcem se nadzoruje spuščanje glave, vleka pa se izvaja pravokotno na ravnino skodelico z desnico. Te gibe je treba vaditi na lutki.

Nekateri vakuumski ekstraktorji, zlasti pogosto uporabljen OmniCup, imajo indikator vlečne sile. Glede na klinične študije je bila večina porodov izvedena z vlečno silo < 9 kg, včasih pa je potrebna do * 14 kg.

Prednosti togih čašic so, da je manjša verjetnost, da bodo zdrsnile, in da jih je mogoče uporabiti pri posteriorni tilniški prezentaciji ali pri iztegnjenem položaju glave in prečnem sagitalnem šivu. Slabosti mehkih čašic so, prvič, prisotnost osrednje palice, ki preprečuje, da bi se čašica namestila na fleksijsko točko pri večini ekstenzorskih predstavitev; drugič, postopek nadzora vakuumske ekstrakcije s prsti leve roke je težji v primerjavi s trdimi skodelicami. Vendar pa lahko pri vakuumski ekstrakciji z mehko skodelico položite prste leve roke po obodu skodelice in nadzorujete proces po enakih principih.

Ne poskušajte obrniti glave ploda s trakcijo v poševni smeri. S pravilno uporabo skodelice med vleko pride do neodvisne rotacije glave ploda.

Če se je glavica ploda z vakuumsko ekstrakcijo spustila v presredek in je potem postala trakcija manj učinkovita, je treba pretipati prostor med glavico ploda in križnico. A. Vacca je opisal primere, ko je pero zarodka med glavo in materino križnico, in to stanje poimenoval "zagozditev peresa", ki lahko podaljša čas rojstva glavice. V tem primeru je treba roko vstaviti v ta prostor in z oprijemom zapestja ploda olajšati rojstvo zadnjega ročaja.

Če skodelica med vakuumsko ekstrakcijo zdrsne, je treba situacijo natančno oceniti. Če je vakuumska ekstrakcija ploda še vedno mogoča in potrebna, se ponovno namesti čašica in nadaljuje trakcija. Če je prišlo do rotacije in je glavica padla v višino presredka, lahko porod zaključimo z uporabo porodniških klešč. Takšna odločitev zahteva natančno oceno, saj tveganje za poškodbe ploda je zelo veliko.

Vakuumsko ekstrakcijo pogojno razdelimo na dve fazi. Faza spuščanja traja od namestitve čašice do trenutka, ko se glavica spusti na medenično dno in je čašica vakuumskega ekstraktorja vidna na vhodu v nožnico. Iztisna faza traja od trenutka, ko je čašica v celoti vidna na vhodu v nožnico, do poroda glavice.

Trakcija med enim popadkom se šteje za en požirek. Pričakovati je, da se bo po treh potegih plodova glavica rodila ali vsaj spustila do točke, ko bo čašica v celoti vidna, tako da je vaginalni porod res možen in varen. Včasih so za nežen porod potrebne dve do štiri vleke. Za vrtenje in spuščanje glavice naj bi torej zadoščali trije potegi med tremi popadki, nato pa je potrebnih še več potegov za varen atravmatski porod glavice. Tako v veliki večini primerov od nanosa čašice do rojstva glavice mine 20 minut.

Po rojstvu glavice se tlak v čašici izenači in jo odstranimo. Pri vseh otrocih, rojenih z vakuumsko ekstrakcijo, je treba posumiti na subgalealni hematom in jih pregledati po rojstvu.

V poporodnem obdobju je treba pacientki pojasniti posledice in možne zaplete po porodu z uporabo porodnih klešč ali vakuumskega ekstraktorja. Prav tako ji morate povedati, da z verjetnostjo več kot 80% pri naslednjih porodih operativne koristi ne bodo potrebne.

Vakuumska ekstrakcija ploda je porodni poseg, pri katerem se plod umetno odstrani skozi naravni porodni kanal z vakuumskim ekstraktorjem.

Prvi poskusi uporabe moči vakuuma za ekstrakcijo ploda skozi naravni porodni kanal so bili narejeni v sredini prejšnjega stoletja. Simpsonov izum "aerotraktorja" je iz leta 1849. Prvi moderni model vakuumskega ekstraktorja je leta 1954 zasnoval jugoslovanski porodničar Finderle. Najbolj razširjena pa je bila zasnova Malstromovega vakuumskega ekstraktorja, predlaganega leta 1956. Istega leta je bil predlagan model, ki sta ga izumila domača porodničarja K. V. Chachava in P. D. Vashakidze.

Načelo delovanja naprave je ustvariti podtlak med notranjo površino skodelic in glavo ploda. Glavni elementi aparata za vakuumsko ekstrakcijo so: zaprta puferska posoda in pripadajoči manometer, ročno sesanje za ustvarjanje podtlaka, komplet aplikatorjev (v modelu Maelstrom - komplet kovinskih skodelic od 4 do 7 številk s premera od 15 do 80 mm, pri E.V. Chachava in P.D. Vashakidze - gumijasta kapica). V sodobnem porodništvu je vakuumska ekstrakcija ploda zaradi škodljivih učinkov na plod izredno omejena. Vakuumsko ekstrakcijo uporabljamo le v primerih, ko ni pogojev za izvajanje drugih porodnih operacij.

Za razliko od operacije uporabe porodniških klešč, vakuumska ekstrakcija ploda zahteva aktivno sodelovanje porodnice med vlečenjem ploda za glavo, zato je seznam indikacij zelo omejen.

Indikacije za vakuumsko ekstrakcijo ploda:

Šibkost delovne aktivnosti, z neučinkovito konzervativno terapijo;

Začetek fetalne hipoksije.

Kontraindikacije na operacijo vakuumske ekstrakcije ploda:

Bolezni, ki zahtevajo poskuse "izklopa" (hude oblike preeklampsije, dekompenzirane srčne napake, visoka kratkovidnost, hipertenzija), saj je med vakuumsko ekstrakcijo ploda potrebna aktivna porodna aktivnost porodnice;

Neskladje med velikostjo glave ploda in medenico matere;

ekstenzorna predstavitev glave ploda;

Nezgodnost ploda (manj kot 36 tednov).

Zadnji dve kontraindikaciji sta povezani s posebnostjo fizičnega delovanja vakuumskega ekstraktorja, zato je namestitev skodelic na glavo nedonošenčka ali v območju fontanela polna resnih zapletov.

pogoji za izvedbo operacije vakuumske ekstrakcije ploda upoštevajte:

1. Živo sadje;

2. Popolno odprtje maternične osi;

3. Odsotnost plodovega mehurja;

4. Ujemanje velikosti medenice matere in glave ploda;

5. Glava ploda mora biti v votlini majhne medenice z velikim segmentom na vhodu v majhno medenico;

6. Okcipitalni vstavek.

Tehnika Operacija vakuumske ekstrakcije ploda je sestavljena iz naslednjih točk:

1. Uvedba skodelice in postavitev na glavo.Čašico vakuumskega ekstraktorja lahko uvedemo na dva načina: pod nadzorom roke ali pod nadzorom vida (z ogledali). Najpogosteje se v praksi skodelica uvaja pod nadzorom roke. Da bi to naredili, se pod nadzorom levega vodila z desno roko skodelica vstavi v nožnico s stransko površino v neposredni velikosti medenice. Nato ga obrnemo in delovno površino pritisnemo na glavo ploda, čim bližje majhnemu fontanelu.

2. Ustvarite podtlak. Skodelica se pritrdi na napravo in v 3-4 minutah se ustvari podtlak do 0,7-0,8 amt (500 mm Hg).

3. Fetalna privlačnost z glavo. Trakcije se izvajajo sinhrono s poskusi v smeri, ki ustreza biomehanizmu poroda. V pavzah med poskusi se privlačnost ne proizvaja. Obvezna je izvedba poskusne trakcije.

4. Odstranjevanje skodelice. Pri rezanju vulvarnega obroča parietalnih tuberkulov se čašica odstrani s kršitvijo tesnila v aparatu, nato pa se glava odstrani z ročnimi tehnikami.

Zapleti. Najpogostejši zaplet je zdrs čašice iz plodove glavice, ki nastane ob puščanju naprave. Na glavi ploda se pogosto pojavijo kefalohematomi, opazimo cerebralne simptome.

Testna vprašanja:

1. Naprava porodniških klešč in modelov, ki se pogosteje uporabljajo v sodobnem porodništvu.

2. Indikacije s strani porodnice za operacijo uporabe porodniških klešč.

3. Indikacije s strani ploda za operacijo uporabe porodniških klešč.

4. Pogoji, potrebni za operacijo uporabe porodniških klešč.

5. Metode anestezije, ki se uporabljajo pri operaciji uporabe porodniških klešč.

6. Glavne faze operacije uporabe porodniških klešč.

7. Splošna načela uporabe porodnih klešč (tri trojna pravila).

8. Izhodne klešče.

9. Kavitetne porodne klešče.

10. Možni zapleti med operacijami uporabe porodnih klešč in vakuumske ekstrakcije ploda.

Vakuumska ekstrakcija ploda - ekstrakcija živega ploda med porodom s posebnim aparatom - vakuumskim ekstraktorjem, katerega skodelica je zaradi redčenja zraka pritrjena na plodni del ploda (glavica). Poskusi med vakuumsko ekstrakcijo ploda niso izključeni.

Pri nas se vakuumska ekstrakcija ploda uporablja pri 0,12-0,2% vseh porodov, v zadnjem času pa je zaradi širjenja indikacij za carski rez v interesu ploda njena uporaba vse redkejša.

Indikacije

Indikacije za uporabo vakuumskega ekstraktorja:

■ šibkost porodne aktivnosti, ki ni primerna za zdravljenje z zdravili;

■ nizek prečni položaj pometenega šiva;

■ pojav akutne fetalne hipoksije.

Zahtevani pogoji za uporabo vakuumskega ekstraktorja:

■ živi plod;

■ popolno razkritje materničnega žrela;

■ odsotnost plodovega mehurja;

■ najdba glave ploda v širšem ali ozkem delu medenične votline;

■ ujemanje med velikostjo majhne medenice in glavico ploda;

■ natančno poznavanje topografskih razmerij v medenici ob uporabi vakuumskega ekstraktorja;

■ prazen mehur.

Kontraindikacije

■ Mrtev plod.

■ Nepopolno odprtje maternične osi.

■ Hidrocefalus, anencefalija.

■ Predstavitev podaljška in visoko ravno stanje sagitalnega šiva.

■ Anatomsko (II-III stopnja zožitve) in klinično ozka medenica.

■ Globoko nedonošen plod.

■ Visoka lega glave (stisnjena, stoji v majhnem ali velikem segmentu na vhodu v medenico).

■ Bolezni matere, ki zahtevajo izključitev poskusov (preeklampsija, preeklampsija, eklampsija, hipertenzija, srčne napake z dekompenzacijo itd.).

Usposabljanje

Pred operacijo se mehur izprazni z elastičnim katetrom.

Vdihavanje in / v anesteziji sta kontraindicirana, ker. naj porodnica med izvlekom potiska. Za lajšanje bolečin, zlasti pri prvorodnikih, je prikazana dvostranska novokainska anestezija pudendalnih živcev, ki prav tako pomaga sprostiti mišice perineuma. Tik pred operacijo se opravi vaginalni pregled za razjasnitev porodniške situacije.

Tehnika intervencije

Z desno roko pod nadzorom prstov leve roke se v nožnico s stransko stranjo vstavi skodelica št. 5-7, odvisno od kapacitete nožnice in višine presredka. Zelo pomembno je, da skodelico pravilno pritrdite na glavico ploda. Pritrditev čašice v predelu majhne fontanele prispeva k upogibu glavice in pravilnemu mehanizmu poroda. Lokacija čaše na meji med majhnim in velikim fontanelom spodbuja razširitev med vleko. Pri fiksiranju skodelice na strani pometenega šiva pride do asinhronične vstave glave.

Ko skodelico prinesete k glavi, se morate prepričati, da robovi vratu ali vaginalne stene niso ujeti, nato pritisnite skodelico na glavo in ustvarite podtlak 520 mm Hg. Umetnost. (0,7-0,8 kg/cm2). Hkrati se pod pokrovčkom čaše na glavici oblikuje rojstni tumor ("lasni vložek"), zaradi katerega se čaša drži. Prehitro sesanje lahko povzroči nastanek kefalohematoma.

Med vlečenjem lahko vrtite glavo v želeno smer.

Pred izbruhom parietalnih tuberkulumov je treba opraviti perinealno disekcijo (mediano-lateralna epiziotomija). Ko izbruhnejo parietalni tuberkuli, se po odstranitvi vakuuma čašica loči od glavice. Nato se glava odstrani z roko. Trajanje operacije ne sme presegati 15-20 minut, ker. poveča se tveganje za modrice, nastanek kefalohematoma in možganske poškodbe.

Neučinkovitost vakuumske ekstrakcije opazimo v 1-27% primerov. Po operaciji uporabe vakuumskega ekstraktorja, še posebej, če je bila operacija težka, je indicirano ročno ločevanje posteljice in kontrolni pregled sten maternice za oceno njene celovitosti. V vseh primerih je po vakuumski ekstrakciji ploda prikazan pregled materničnega vratu in nožnice s pomočjo ogledal, in če je njihova celovitost kršena, je potrebno šivanje.

Možni zapleti in njihovo preprečevanje

Zaplete med operacijo vakuumske ekstrakcije lahko opazimo tako pri materi (raztrganje presredka, vagine, malih in velikih sramnih ustnic, klitorisa, materničnega vratu in redko - raztrganje spodnjega segmenta maternice, mehurja, simfize) kot tudi pri maternici. plod (odrgnine in rane na glavi, kefalohematomi, intrakranialne krvavitve itd.).

Da bi preprečili krvavitev v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju po izvedbi vakuumske ekstrakcije, je potrebna uvedba uterotoničnih sredstev:

Metilergometrin, 0,02% raztopina, iv 1 ml enkrat

Oksitocin IV kapalno 1 ml (5 U) v 500 ml 5% raztopine dekstroze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida enkrat.

Napoved

Če je ta operacija izvedena pravilno glede na indikacije, ob upoštevanju kontraindikacij, je napoved ugodna.

V IN. Kulakov, V.N. Serov

Ekstrakcija ploda z glavo s posebnim vakuumskim aparatom se imenuje vakuumska ekstrakcija. Operacija vakuumske ekstrakcije ploda je porod.

Kot veste, je najpogostejši vzrok perinatalne obolevnosti in umrljivosti plodovo pomanjkanje kisika med porodom in porodna travma. Po obsežnih statističnih podatkih stradanje ploda s kisikom in travmatska poškodba možganov predstavljata 50-70% vseh smrti pri otrocih, mlajših od enega leta.

Tveganje za nastanek kraniocerebralne poškodbe med intranatalno fetalno hipoksijo se še posebej poveča v primerih, ko so potrebne porodniške operacije, saj obstaja prekrivanje "instrumentalne" asfiksije na "predinstrumentalno" asfiksijo.

Vakuumska ekstrakcija ploda je ena najpogostejših porodnih operacij v Ukrajini. Vakuumski ekstraktor se uporablja v povprečju 1,3-3,6% glede na vse porode v porodniških ustanovah v državi. Kljub široki uporabi vakuumskega ekstraktorja v celinski Evropi in skandinavskih državah pa je treba opozoriti, da v večini angleško govorečih držav ostaja nepriljubljena operacija. V ZDA vlada izjemno zadržan odnos do operacije vakuumske ekstrakcije ploda v primerjavi s porodniškimi kleščami. Ta prednost je bila še dodatno okrepljena v korist porodniških klešč, potem ko so se v literaturi pojavila poročila o hudih poškodbah ploda, povzročenih z operacijo vakuumske ekstrakcije ploda.

Ameriški porodničarji redko uporabljajo operacijo vakuumske ekstrakcije ploda. Zdi se, da je to posledica več razlogov. Prvič, nacionalna prednost porodniških klešč v Združenih državah je odvisna od nastavitev, v katerih se poučuje porodništvo. Drugič, nekateri porodničarji, vključno z domačimi, so precenili pomen te operacije in jo začeli uporabljati v skladu z razširjenimi indikacijami, kar ni bilo vedno upravičeno in je v nekaterih primerih privedlo do negativnih rezultatov, ki so bili razkriti v obsežni študiji novorojenčkov in v analiza dolgoročnih rezultatov. Zato so pozitivne ocene številnih porodničarjev, ki so prvi uporabili to operacijo, nadomestile bolj zadržana ocena in celo do neke mere negativen odnos do nje s strani nekaterih strokovnjakov zaradi povečanja števila otrok s poškodbami hrbtenice. centralnega živčnega sistema po kirurškem porodu s to metodo.

Še vedno pa ni enotne ocene o uporabnosti te operacije, neposredne in dolgoročne posledice telesnega in nevropsihičnega razvoja novorojenčka niso podrobneje raziskane. To je še toliko bolj pomembno, ker v nekaterih porodniških situacijah (če je potreben nujen porod, ko je zamujen trenutek za carski rez ali obstajajo kontraindikacije zanj, glavica pa zaradi visoke lege ni na voljo za uporabo porodnih klešč). ), je vakuumska ekstrakcija ploda edina možna operacija pri živorojenem otroku. Nekateri avtorji v monografijah o kraniotomiji v sodobnem porodništvu menijo, da se slednja lahko šteje za indicirano, če obstaja neposredna nevarnost za življenje matere ob prisotnosti kontraindikacij za carski rez ali druge kirurške posege (uvedba porodniških klešč, klasična rotacija, itd.).

Zato mora porodničar v določeni situaciji izbrati najnežnejši način poroda tako za mater kot za plod.

V zadnjih letih se je za zdravljenje intranatalne fetalne hipoksije, predvsem v primerih motene uteroplacentalne ali fetoplacentarne cirkulacije, ko so metode zdravljenja fetalne hipoksije z delovanjem na plod preko materinega telesa pogosto neučinkovite, uspešno uporabljala metoda kraniocerebralne fetalne hipotermije. ki vam omogoča, da neposredno vplivate na plod, da povečate odpornost možganov na stradanje kisika in preprečite patološke posledice pomanjkanja kisika. Vendar pa v dostopni literaturi ni del, posvečenih kraniocerebralni fetalni hipotermiji v operativnem porodništvu. V ta namen je bil razvit in izdelan aparat "Vakuumsko-hipotermično-ekstraktor" ter tehnika vakuumsko-hipotermično-ekstrakcije ploda. Naprava omogoča sočasno izvajanje kraniocerebralne hipotermije ploda in porodniških operacij, zlasti vakuumske ekstrakcije ploda.

Uporaba hkratne hipotermije ploda med vakuumsko ekstrakcijo lahko zmanjša intenzivnost oksidativnih in encimskih procesov, upočasni razvoj acidoze, zmanjša tako imenovano "biokemično" poškodbo, povezano z njo, zmanjša hitrost krvnega pretoka in volumetrični pretok krvi, izboljša mikrocirkulacijo. in preprečiti razvoj posthipoksičnega možganskega edema. Bivanje ploda pod zaščito pred hipotermijo ustvarja priložnost za podaljšanje časovnega obdobja za izdelavo vakuumske ekstrakcije ploda, za izvedbo manj prisilne vleke v primerjavi s konvencionalno vakuumsko ekstrakcijo ploda. Nova kirurška tehnika omogoča najbolj previden porod, kar zmanjšuje možnost tako biokemične kot mehanske travmatske poškodbe možganov ploda. Ob upoštevanju smotrnosti uporabe razvitega vakuumskega hipotermnega ekstraktorja v porodniški praksi je akademik M. S. Malinovsky zapisal, da je "hkratna kranio-cerebralna hipotermija zelo pomembna za povečanje odpornosti možganskega tkiva na pomanjkanje kisika in preprečevanje poškodb med vakuumsko ekstrakcijo."

Pri določanju mesta operacije vakuumske ekstrakcije ploda v sodobnem porodništvu se število patoloških stanj pri nosečnicah in porodnicah trenutno ni zmanjšalo, pogostost operativnih metod poroda pa se ni zmanjšala. Spremenil se je le delež posameznih patoloških stanj, ki tako ali drugače lahko otežijo potek nosečnosti in poroda. Poleg tega znatno povečanje indikacij za uporabo vakuumskega ekstraktorja v nekaterih porodnišnicah (do 6-10% glede na vse porode) ni zmanjšalo perinatalne umrljivosti in patologije v njih. Trezno so bile ocenjene možnosti uporabe vakuumskega ekstraktorja, ki ga v ukrajinskih porodnišnicah uporabljajo v 15-35 primerih na 1000 porodov.

Vakuumska ekstrakcija ploda ne nadomešča porodniških klešč, je samostojna operacija, katere uporaba ima svoje indikacije, pogoje in posledice. Ta operacija je teoretično utemeljena in ob pravilni izvedbi ne poveča travme za plod v primerjavi z drugimi porodnimi operacijami, pri katerih se plod odstrani skozi porodni kanal. Hkrati je treba opozoriti, da trenutno ni prednostnega trenda glede operacije uporabe klešč v primerjavi z operacijo vakuumske ekstrakcije ploda.

Indikacije za vakuumsko ekstrakcijo ploda

S strani matere - zapleti nosečnosti, poroda ali somatske patologije, ki zahtevajo zmanjšanje v drugi fazi poroda:

• šibkost delovne aktivnosti v drugi fazi poroda;
• nalezljive in septične bolezni s kršitvijo splošnega stanja ženske, visoka telesna temperatura.

S strani ploda: progresivna akutna hipoksija (stiska) ploda v drugi fazi poroda, če ni mogoče izvesti carskega reza.

Pogoji za izvedbo vakuumske ekstrakcije ploda

1. Živo sadje.
2. Popolno odpiranje materničnega vratu.
3. Odsotnost plodovega mehurja.
4. Skladnost med velikostjo glave ploda in medenico matere.
5. Glava ploda mora biti nameščena v votlini majhne medenice ali v ravnini izhoda majhne medenice v okcipitalni prezentaciji.

Za izvedbo operacije vakuumske ekstrakcije ploda je potrebna aktivna udeležba porodnice, saj med operacijo poskusi niso izklopljeni. Prisotnost bolezni pri materi, ki zahtevajo izključitev poskusov, je kontraindikacija za to metodo ekstrakcije ploda. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji (pudendalna anestezija). Če porod poteka v epiduralni anesteziji, potem se v tej vrsti anestezije izvaja vakuumska ekstrakcija.

Modeli vakuumskih ekstraktorjev

Vakuumski ekstraktor je sestavljen iz skodelice, gibljive cevi in ​​posebne naprave, ki zagotavlja podtlak pod skodelico, ki ne presega 0,7-0,8 kg/cm2. Vakuumski ekstraktorji so lahko kovinski (Matström vakuumski ekstraktor), modernejši modeli imajo plastične toge (polietilenske) ali raztegljive (silikonske) lončke za enkratno uporabo. V skodelici Maelstrom sta cev za ustvarjanje vakuuma in veriga v središču. Ustvarjene modificirane skodelice (G.C. Bird): "spredaj" - veriga v sredini in cev za ustvarjanje vakuumskega ekscentra; "nazaj" - veriga je v sredini, cev pa ob strani. Te skodelice so izbrane glede na položaj glave. Trenutno se uporabljajo predvsem silikonski kozarci za enkratno uporabo.

Tehnika fetalne vakuumske ekstrakcije

Med operacijo se razlikujejo naslednje točke:

• uvedba skodelice vakuumskega ekstraktorja;
• ustvarjanje vakuuma s posebno napravo;
• vleka za glavo ploda;
• odstranitev skodelice.

Vstavljanje čašice vakuumskega ekstraktorja v nožnico ni težavno. Genitalno režo potisnemo narazen z levo roko, z desno roko, ki drži skodelico v navpično-bočnem položaju, jo vstavimo v nožnico in pripeljemo do glavice.

Vstavljena skodelica se "prilepi" na glavo, nato pa jo je treba pravilno namestiti s premikanjem vzdolž glave. Čaša mora biti bližje žični (vodilni) točki na glavi ploda, ne pa na fontaneli. Če se čašica nahaja 1-2 cm spredaj od majhnega fontanela, je med trakcijo glava upognjena, kar prispeva k izpolnitvi fleksijskega momenta biomehanizma poroda v okcipitalni prezentaciji. Če je čašica pritrjena bližje velikemu fontanelu, je glavica med vlekom iztegnjena. Pomemben odmik čašice stran od prevlečenega šiva med vleko prispeva k asinhronični vstavitvi glavice.

Ko je skodelica nameščena pod njo, se s posebno napravo ustvari podtlak. Paziti je treba, da mehka tkiva porodnega kanala (maternični vrat, vagina) ne pridejo pod skodelico.

Za uspešno izvedbo operacije vakuumske ekstrakcije ploda je zelo pomembna izbira smeri vleke. zagotoviti napredovanje glavice v skladu z biomehanizmom poroda, ko se žična točka glavice premika vzdolž žične osi medenice. Vlečna sila mora biti pravokotna na ravnino skodelice. V nasprotnem primeru sta možna izkrivljanje in ločitev čašice od glavice ploda.

Smer vlečenja sledi pravilom, opisanim zgoraj za porodniške klešče. S položajem glave v ravnini vstopa v majhen plin mora biti vleka usmerjena navzdol (v tem položaju glave je bolj racionalno opraviti carski rez); v primeru premika glave v votlino majhne medenice se smer vleke spremeni v vodoravno (nase); med izbruhom glave, ko se subokcipitalna fosa približa dnu simfize, je vlek usmerjen navzgor. Število vlečenj pri uporabi vakuumskega ekstraktorja ne sme presegati štirih.

V sodobnem porodništvu je vedno večja potreba po zagotavljanju varnosti poroda. Prej so se za to pogosto uporabljale porodne klešče, zdaj pa jih je nadomestil nov postopek. Vakuumska ekstrakcija ploda je manipulacija z uporabo nizkotlačne (»sesalne«) naprave, ki se med porodom aplicira na plodni del. Njegova uporaba pomaga pri razvoju šibkosti porodnih sil, dolgotrajnem porodu in drugih porodniških patologijah, ko se otrok ne more roditi sam.

Dokazano je, da je v primerjavi s porodniškimi kleščami vakuumska ekstrakcija lažja, zahteva manj anestezije, je manj travmatična za mater in otroka ter varnejša. Vendar pa je uporaba tega postopka omejena zaradi naraščajočega števila indikacij za carski rez, nenehnega razvoja novih pripomočkov, pomanjkanja zanesljivih statističnih podatkov in popolnih kliničnih študij.

Priprava na postopek

Vakuumsko ekstrakcijo ploda lahko izvaja le zdravnik, ki ima izkušnje s tovrstnimi manipulacijami. Ženska mora podpisati prostovoljno informirano privolitev. Če je poseg načrtovan vnaprej, mora zdravnik:

• pojasnite potrebo po postopku;
• s pacientom se pogovorite o tveganjih in koristih te metode v primerjavi s carskim rezom;
• odgovori na vsa vprašanja.

Če je poseg potreben šele med porodom, so takšna pojasnila podana v skrajšani obliki. Zato, če je mogoče uporabiti manipulacijo, je bolje, da se najprej seznanite z njenimi značilnostmi.

• plodove membrane so se odprle, vode so se umaknile;
• glava je vstavljena v majhno medenico;
• vrat je popolnoma razširjen;
• se mehur izprazni ali kateterizira.

Če ni znano, ali so prisotne glava, zadnjica ali noge, je poleg porodniške preiskave to enostavno ugotoviti z ultrazvokom. V tem primeru se senzor namesti v nožnico ali na presredek in neposredno med prvim porodnim obdobjem omogoča hitro in varno določitev plodnega dela ter določitev značilnosti pritrditve skodelice vakuumskega ekstraktorja.

Poseg lahko izvajamo brez anestezije, vendar se najpogosteje uporablja epiduralna anestezija (kako poteka, mi).

Indikacije

Manipulacijo je mogoče izvesti le, če obstajajo določene indikacije, v drugih primerih je bolje uporabiti carski rez. Absolutnih pogojev za njegovo uporabo ni. Najpogostejše indikacije so naslednja stanja:

• dolgotrajen;
• akutna hipoksija ploda;
• potrebo po skrajšanju druge faze poroda za ohranitev zdravja matere.

Vse te indikacije so relativne in pod enakimi pogoji se lahko opravi carski rez. Zato naj odločitev o načinu poroda sprejme izkušen zdravnik.

Podaljšana druga faza poroda

V tem primeru se vakuumska ekstrakcija izvaja glede na relativne indikacije. Pri ženskah, ki niso rodile, se to stanje določi v odsotnosti ploda, ki se premika po porodnem kanalu 4 ure z uporabo epiduralne anestezije in 3 ure brez nje. Pri porodnicah se ta čas skrajša za 2 uri.

To poveča verjetnost poporodne krvavitve, horioamnionitisa in poškodb presredka. Stopnja tveganja patologije za novorojenčka je manj izrazita.

Izvajanje postopka

Pri ženskah s stopnjami, ki se približujejo zgornjim, se uporablja aktivni nadzor. Če porodni proces še poteka in otrokov srčni utrip ne trpi, se lahko uporabi stimulacija z oksitocinom. Z izčrpanostjo porodnih sil ali kršitvami otrokovega stanja je indicirana vakuumska ekstrakcija ali carski rez.

Akutna fetalna hipoksija

Ta pogoj zahteva takojšnjo zdravniško pomoč (kaj je nevarnost patologije, preberite). Pri prolapsu popkovine, vztrajnem upočasnjenem srčnem utripu, tesnem prirastku ali placenti acreta je ta metoda prepovedana. V takšnih primerih je bolje uporabiti carski rez.

Vendar pa se tudi v hujših primerih vse odloči glede na specifično situacijo in izkušnje zdravnika.

Materinske bolezni

Nekatere ženske bolezni zahtevajo skrajšanje obdobja poskusov. Sem spadajo bolezni srca, pljuč in možganov, patologija živčno-mišičnega sistema, hrbtenjače, kratkovidnost in druge.

Vakuumsko ekstrakcijo v takšnih primerih izvajamo s spuščenim predilnim delom, da lahko poseg opravimo hitro in varno.

Kontraindikacije

Absolutne kontraindikacije:

• pomanjkanje izkušenj zdravnika;
• nezmožnost pravilne uporabe skodelice vakuumskega ekstraktorja;
• pomanjkanje standardnih indikacij;
• neznan položaj ali predstavitev;
• sum na neskladje med velikostjo medenice matere in glave ploda;
• zadnica, obrazna ali čelna predstavitev;
• sum na krvne bolezni ali demineralizacijo kosti pri otroku.

Relativne kontraindikacije:

• nezadosten spust glave;
• gestacijski diabetes;
• veliko sadje ().

Manipulacija

Za izvedbo manipulacije se uporablja posebna naprava - vakuumski ekstraktor. To je skleda iz trde ali mehke plastike, v kateri se ustvari vakuum s pomočjo črpalke ali posebne cevi, povezane z vlečno ročico.

Varnost in uspešnost metode sta odvisna od natančne lokacije čašice nad sredino predstoječega dela, anatomije medenice, trakcijske tehnike in zasnove aparata. Po pridobitvi informiranega soglasja zdravnik skodelico vstavi v porodni kanal in jo pravilno nastavi. Središče mora biti na namišljeni točki nad srednjo črto sagitalnega (medianega) kranialnega šiva, približno 6 cm od sprednjega fontanela in 3 cm od zadnjega. Robovi skodelice morajo biti nameščeni na razdalji 3 cm od sprednjega fontanela in na robu hrbta. Nato se uporabi nizek tlak (100–150 mmHg), da se preveri, ali je materino tkivo prišlo v posodo.

Vakuumski ekstraktor Kiwi

Po preverjanju namestitve skodelice zdravnik ustvari polni vakuum (450-600 mmHg) in izvaja trakcije (gibe) sočasno s kontrakcijami maternice. Smer vlečenja se spremeni, ko glava ploda prehaja skozi porodni kanal. Poskus trakcije brez sočasnih kontrakcij maternice največkrat ne uspe.

Med obdobjem sprostitve med poskusi in kontrakcijami se lahko vakuum ohrani ali zmanjša na 200 mm Hg. Umetnost. Obe metodi veljata za enako varni.

Med vleko zdravnik položi drugo roko v nožnico, pri čemer palec položi na skodelico, ostalo pa na glavico ploda. To pomaga pravilno voditi otroka skozi porodni kanal in pravočasno opaziti odstop robov vakuumskega ekstraktorja. Vsi gibi naj bodo gladki in ne izvajani "na silo", saj to poveča tveganje za poškodbe lasišča. Po odstranitvi glave se tlak v posodi normalizira in vakuumski ekstraktor se odstrani. Ni priporočljivo. Tudi profilaktična uporaba antibiotikov ni potrebna.

Običajno se uporablja 2-3 stopnje vleke, celotna vakuumska ekstrakcija ploda pa traja približno 15 minut.

Če glava ploda ne napreduje, zdravnikova prizadevanja ne prinesejo rezultatov, skodelica večkrat zdrsne, če je pravilno nameščena, je treba prekiniti postopek in opraviti carski rez (opisane so vrste, metode operacije).

Posledice za mater in otroka

Zapletov vakuumske ekstrakcije ploda ni mogoče obravnavati ločeno, temveč jih je treba po pogostosti in resnosti primerjati z drugimi metodami (porodne klešče, carski rez). Najpogosteje gre za porodno poškodbo, najhujši zaplet pa je intrakranialna krvavitev. To stanje se pojavi zelo redko, vendar v 20% primerov spremlja smrtni izid. Vakuumska ekstrakcija lahko povzroči smrt otroka v 0,1-3 primerih na 1000 postopkov.

Možne negativne posledice za otroka:

• podkožna krvavitev;
• poškodbe lasišča;
• paraliza obraznega živca;
• krvavitev mrežnice;
• zlom lobanje.

Vakuumska ekstrakcija ploda ne povzroča razlik med otroki, rojenimi na običajen način ali z uporabo te manipulacije. V prvih 18 letih življenja imajo enake kazalnike razvoja, rasti, govora, šolskega uspeha in nevrološkega stanja.

Posledice za mater so manj resne kot pri uporabi klešč ali carskega reza. Vendar se včasih še vedno pojavljajo, katerih pogostnost je 5-30%, zlasti pri poškodbah pri prejšnjih porodih ali epiziotomiji, opravljeni pred vakuumsko ekstrakcijo.

Zaključek

Vakuumska ekstrakcija ploda je učinkovita in varna metoda pomoči porodnici, če jo uporablja izkušen zdravnik. Po rojstvu otroka s pomočjo takšne manipulacije ga skrbno spremljajo, da ne bi zamudili znakov intrakranialne krvavitve. Za mater je glavna nevarnost poškodba presredka, ki lahko v prihodnosti povzroči disfunkcijo analnega sfinktra.

Da bi zmanjšali tveganje za poškodbe, je potrebno zmanjšati število vlek na 3-4 krat, število nenamernih odmikov skodelice na 2-3 krat, skupni čas postopka na 20 minut. Po neuspešni uporabi vakuumskega ekstraktorja ni priporočljivo uporabljati porodniških klešč, v tem primeru je bolje uporabiti carski rez. Končno, ob kakršnih koli ovirah ali težavah, je treba takšno manipulacijo opustiti.