Kako pozdraviti prezgodnjo odcepitev normalno nameščene posteljice je varna terapija za bodoče matere. Simptomi arupcije placente
Uvod
1. Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice
2. Etiologija in patogeneza
3. Diagnostika in vodenje nosečnosti (porodništvo)
Zaključek
Uvod
Prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice (PNRP) je prezgodnja ločitev posteljice, ki se pojavi med nosečnostjo ali v prvem in drugem obdobju poroda. Ta zaplet se pojavi s frekvenco 0,5-1,5% opazovanj.
Relevantnost teme. Zmanjšanje umrljivosti mater, mrtvorojenosti in poporodne umrljivosti novorojenčkov je tesno povezano s preprečevanjem in zdravljenjem tako hude patologije, kot je prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice (PONRP), ki zaplete od 0,5 do 2% vseh rojstev.
Dosežki porodniške znanosti in prakse, anesteziologije in reanimatologije, patomorfologije so prispevali k določenim uspehom pri reševanju tega problema. Vendar dosedanji rezultati ne morejo zadovoljiti porodničarjev. V splošni strukturi porodniških krvavitev je prezgodnji odmik normalno locirane posteljice 20-45,1% in 45,3% pri nosečnicah s pozno toksikozo. Med vzroki umrljivosti mater zaradi krvavitve med porodom je prezgodnji odmik posteljice na drugem mestu za hipo- in atonično krvavitvijo in predstavlja 32,5-42%.
Kljub napredku pri razkrivanju mehanizmov PONRP še vedno ni enotnega pogleda na bistvo te patologije, kar močno otežuje rešitev vprašanj preprečevanja in zdravljenja. Ni vedno mogoče določiti vodilnega patogenetskega dejavnika zaradi dejstva, da se PONRP pogosto razvije v ozadju preeklampsije, naraščajoče bakterijske okužbe plodovega mehurja in kroničnega pielonefritisa. Zato je pri preučevanju posteljice lahko patologom težko razlikovati strukturne spremembe ozadja od tistih, ki so neposredno povzročile odstop v obliki nastanka retroplacentarnega hematoma. Patogeneza njegovega nastanka je še vedno sporna.
V zadnjih letih je bilo posebno zanimanje za ciljno študijo uteroplacentalne regije pri PONRP. Obstaja domneva, da je lahko nastanek retroplacentarnega hematoma posledica oteženega odtoka krvi skozi venske kolektorje mesta posteljice, vendar to zaenkrat ni bilo morfološko potrjeno.
Namen dela je obravnavati prezgodnji odstop normalno locirane posteljice.
Izpostavljamo naslednje naloge:
Preučiti etiologijo in patogenezo.
Razmislite o prezgodnjem odstopu normalno locirane posteljice.
Raziščite diagnozo in vodenje nosečnosti (porodništvo).
1. Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice
Prezgodnji odstop normalno nameščene posteljice (PONRP ali separacio placenta normaliter inserte) se nanaša na ločitev normalno nameščene posteljice od stene maternice, ki se je zgodila pred rojstvom ploda (med nosečnostjo, v prvem, drugem obdobju poroda) .
PONRP in placenta previa imata skupne simptome, glavni med njimi je krvavitev iz nožnice. Druge klinične manifestacije so različne in lahko služijo kot diferencialna diagnoza. Najpomembnejša med njimi sta nelagodje v trebuhu in boleče krčenje maternice. PONRP se začne s krvavitvijo v decidui, ki postopoma narašča, povzroči arupcijo placente in prispeva k nadaljnji krvavitvi. Vzrok primarne krvavitve ni znan.
Dejavnike tveganja za nastanek PONRP delimo v dve skupini - predispozicijske in takojšnje. Predispozicijski dejavniki (ozadja) vključujejo spremembe v žilnem sistemu materinega telesa (vaskulopatija, povečana prepustnost in krhkost krvnih žil). Slednje opazimo pri hudih oblikah preeklampsije, prisotnosti kronične hipertenzije pri ženskah, glomerulonefritisu, sladkorni bolezni, kronični somatski patologiji matere nalezljive geneze, srčnih napakah itd. Pomembni so vnetni, degenerativni in drugi patološki procesi v maternici in posteljici, ki se pojavijo pri kroničnem endometritisu, materničnem miomu (zlasti pri submukozni lokaciji vozlov), malformacijah njegovega razvoja, podaljšanju nosečnosti itd. Nagnjenost k razvoju PONRP prekomerno raztezanje maternice (polihidramnij, večplodna nosečnost, velik plod).
Predispozicijski dejavniki za PONRP običajno niso dovolj. Potrebujemo vzroke, ki neposredno vplivajo na posteljico in maternico, kamor sodijo travme in nevropsihični učinki (udarec v trebuh, padec na trebuh, grobo izvedene manipulacije pri zunanji porodniški rotaciji ploda, kratka popkovina, goste plodove ovojnice, nenadno odtekanje amnijske tekočine s polihidramnijem, hitro rojstvo prvega otroka z dvojčki, strah, živčni šok itd.). Nedavne študije so dokazale nevarnost uživanja kokaina pri nosečnicah, kar povzroči močno vazokonstrikcijo in v nekaterih primerih lahko izzove nenadno ločitev posteljice. Odstop lahko sledi poškodbi, tudi lažji. Prometne nesreče predstavljajo veliko nevarnost, v nekaterih primerih pa so vzrok za poškodbe varnostni pasovi. Neposredna poškodba trebuha ni potrebna, zadostuje oster vpliv zunanje sile na kateri koli del telesa, ki povzroči poškodbe zaradi udarnih in protiudarnih valov.
Pri nastanku PONRP ima praviloma vlogo kombinacija dejavnikov obeh skupin, vendar so to predvsem vzroki v ozadju. Prisilna ločitev posteljice v izolaciji je redka. Mehanizem PONRP zajema več stopenj. Običajno se PONRP začne na majhnem območju mesta placente, kar povzroči kršitev celovitosti uteroplacentalnih žil in povzroči krvavitev. Med posteljico in steno maternice se začne nabirati kri, če je luščenje lokalizirano daleč od roba posteljice, zaradi česar na mestu luščenja nastane retroplacentni hematom, ki se postopoma povečuje in intenzivira proces. . Raztezanje mesta placente je lahko tako pomembno, da nastanejo solze v predstoječih delih stene maternice, ki dosežejo serozno membrano in se celo razširijo nanjo. V tem primeru je debelina stene maternice nasičena s krvjo (Kuvelerjeva maternica).
Zaradi poškodbe miometrija in retroplacentarne koagulacije krvi se v materin krvni obtok sprosti velika količina tromboplastina. V hujših primerih pride do intravaskularne koagulacije zaradi izgube fibrina (DIC). Zaradi pomanjkanja fibrinogena v periferni krvi se razvije hipofibrinogenemija s hudo krvavitvijo ne samo iz maternice, ampak tudi iz drugih organov. Če iztekajoča kri odlušči spodnji pol posteljice, se prebije med membranami in steno maternice, pride do zunanje krvavitve. Z odstopom majhnega dela posteljice lahko nosečnost in porod potekata normalno. Če pa je odcepitev zajela več kot 1/3 površine otrokovega mesta, potem plod običajno umre zaradi asfiksije zaradi motene uteroplacentalne cirkulacije.
S prezgodnjim odstopom ima posteljica značilen videz. Na njegovi materini površini so gosto pritrjeni temni krvni strdki. V območju depresije je placentno tkivo gostejše, bledo rumene barve, meje med njegovimi lobuli so zglajene. PONRP opazimo med nosečnostjo, v prvem in drugem obdobju poroda. Klinična slika je odvisna od številnih razlogov, od katerih so glavni reakcija telesa nosečnice na izgubo krvi in hipoksijo ter ploda na hipoksijo, velikost luščene površine posteljice, količina izgubljene krvi. in hitrost izgube krvi. Poleg krvavitve s PONRP obstajajo tudi drugi simptomi (občutljivost maternice, povečan tonus maternice, poslabšanje ploda, padec krvnega tlaka, tahikardija), katerih poznavanje je potrebno za diferencialno diagnozo.
Razvrstitev PONRP vključuje, odvisno od resnosti, tri oblike - blago, zmerno in hudo. V blagi obliki praviloma ni bolečih simptomov, prisotnost PONRP se običajno odkrije po rojstvu ploda in posteljice, ko se na površini matere nahaja majhna kraterju podobna depresija, napolnjena s temnim krvnim strdkom. posteljice. V nekaterih primerih je edini simptom, ki kaže na PONRP, zunanja krvavitev s temno krvjo. V zadnjih letih se za diagnosticiranje PONRP (blage in zmerne oblike) uspešno uporablja ultrazvočna diagnostika, ki omogoča določitev ne le lokalizacije odcepitve, temveč tudi njegove velikosti. Poleg tega ultrazvok zanesljivo izključi še en pogost vzrok porodniške krvavitve - placento previa.
Če retroplacentni hematom najde dostop do kanala materničnega vratu, bo krvavitev iz nožnice očitna. Kadar je posteljica visoko v maternični votlini ali ko pride do odstopa in krvavitve v središču posteljice, njeni robovi pa ostanejo pritrjeni na steno maternice, lahko kri sploh ne priteče v nožnico. Zato se količina vaginalne krvavitve pri PONRP razlikuje od brez krvavitve do močne krvavitve. Krvavitve v bazalni plasti spodbujajo mišice maternice k krčenju. Ženska se pritožuje zaradi bolečine v spodnjem delu trebuha, maternica je boleča na palpacijo. Močno boleče kontrakcije so lahko pogoste, včasih se razvijejo spastične kontrakcije maternice.
PONRP krši oksigenacijo ploda, zato tudi z rahlim odmikom (1/4) skoraj vedno obstaja nevarnost za njegovo stanje. Če obstaja sum na PONRP, mora biti elektronsko spremljanje ploda obvezno. Na žalost intrauterina smrt ploda zaradi izgube kisika ni neobičajna (15 % vseh primerov PONRP). Bolnikovo stanje se lahko še bolj poslabša z dodatkom krvavitve koagulopatije. PONRP je najpogostejši porodniški vzrok za DIC s potrošniško koagulopatijo, ki se kaže s hipofibrinogenemijo in povišanimi vrednostmi produktov razgradnje fibrina. Pri PONRP pride do zmanjšanja števila trombocitov in podaljšanja protrombinskega in delnega tromboplastinskega časa. Kot smo že omenili, je ta koagulopatija posledica intravaskularne in retroplacentarne koagulacije krvi. Intravaskularni fibrinogen se pretvori v fibrin kot posledica plazovitega povečanja tvorbe trombov. V krvi se zmanjša ne le fibrinogen, ampak tudi trombociti, protrombin, faktorji V, VIII.
Pri zmerni obliki govorimo o odcepitvi več kot 1/4 celotne površine posteljice (do 2/3). Začetni simptomi se lahko razvijejo postopoma ali nenadoma, s trdovratno bolečino v trebuhu in kasnejšim izcedkom temne krvi iz nožnice. Včasih so izraziti simptomi šoka in kolapsa. Tonus maternice se poveča na splošno ali lokalno, ne pride do popolne sprostitve med kontrakcijami, plod trpi zaradi asfiksije in lahko pride do intrauterine smrti. Zaradi izrazitega tonusa maternice je težko poslušati srčni utrip ploda. Lahko se pridružijo motnje koagulacijskega sistema in delovanja ledvic (oligurija).
Hudo obliko PONRP (akutna placentna insuficienca) opazimo, ko je njen odmik več kot 2/3 celotne površine. Začetek je običajno nenaden: ostre bolečine v trebuhu, huda šibkost, omotica in včasih omedlevica. Pri pregledu je treba opozoriti na bolnikovo tesnobo, ostro bledico kože in vidnih sluznic. Obraz je prekrit s hladnim znojem, dihanje je pospešeno, pulz je šibkega polnjenja in napetosti, krvni tlak je pod normalnim. Pri pregledu je trebuh napihnjen, maternica napeta, drobnih delov ploda in njegovega srčnega utripa ni zaznati. Zunanja krvavitev iz genitalnega trakta je lahko zmerna ali odsotna. Pridružijo se motnje koagulacijskega sistema in delovanja ledvic (oligurija, anurija). Diferencialno diagnozo PONRP je treba opraviti s placento previjo, rupturo maternice, embolijo amnijske tekočine, maternično tetanijo (diskoordinirana porodna aktivnost, izrazita varianta), vasa previa, prezgodnji porod.
2. Etiologija in patogeneza
Etiologija PONRP ni dokončno ugotovljena. Odpad placente je manifestacija sistemske, včasih latentne patologije pri nosečnicah. Med vzroki patologije ločimo več dejavnikov: žilni (vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta v okvarjeni endometrij), hemostatski (trombofilija) in mehanski. Vaskulopatija in trombofilija se relativno pogosto pojavljata pri preeklampsiji, hipertenziji, glomerulonefritisu.
Spremembe v hemostazi so vzrok in posledica PONRP. Pri razvoju PONRP, APS so velikega pomena genetske okvare hemostaze (mutacija faktorja Leiden, pomanjkanje angiotenzina II, pomanjkanje proteina C itd.), Ki povzročajo nagnjenost k trombozi. Trombofilija, ki se razvije kot posledica teh motenj, preprečuje popolno invazijo trofoblasta, kar prispeva k okvaram posteljice, PONRP.
Motena hemostaza se lahko pojavi kot posledica PONRP, na primer akutne oblike DIC, kar vodi do velike krvavitve in razvoja PON. Stanje je značilno za osrednji odcep, ko se tlak dvigne v območju kopičenja krvi, nastanejo pogoji za prodiranje celic placentnega tkiva s tromboplastičnimi lastnostmi v materin krvni obtok.
Pri porodu je PONRP možen z močnim zmanjšanjem volumna prekomerno raztegnjene maternice, pogostimi in intenzivnimi kontrakcijami.
Posteljica, ki ni sposobna krčenja, se ne more prilagoditi spremenjenemu volumnu maternice, zaradi česar izgubi stik z maternično steno.
Tako lahko naslednje pogoje pripišemo dejavnikom predispozicije za PONRP:
Med nosečnostjo:
vaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
endokrinopatija (DM);
avtoimunska stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
alergijske reakcije na dekstrane, transfuzijo krvi;
preeklampsija, zlasti v ozadju glomerulonefritisa;
infekcijski alergijski vaskulitis;
genetske okvare hemostaze, ki povzročajo nagnjenost k trombozi.
Med porodom:
odtok OB s polihidramnijem;
hiperstimulacija maternice z oksitocinom;
rojstvo prvega ploda z večplodno nosečnostjo;
kratka popkovina - zapoznela ruptura plodovega mehurja.
Nasilno odvajanje posteljice je možno zaradi padca in poškodbe, zunanjih porodniških zavojev, amniocenteze.
Patogeneza
Ruptura žil in krvavitev se začne v decidua basalis. Nastali hematom krši celovitost vseh plasti decidue in odlušči posteljico iz mišičnega sloja maternice, ki meji na to območje.
Pri neprogresivni različici odcepitve posteljice se morda ne bo razširil naprej, hematom se zgosti, delno razreši in v njem se odlagajo soli. S progresivno različico se lahko območje ločitve hitro poveča. Maternica je raztegnjena. Plovila v območju odvajanja niso stisnjena.
Uhajajoča kri lahko še naprej lušči posteljico, nato pa membrane in izteka iz genitalnega trakta. Če kri ne najde izhoda med nadaljnjo arupcijo posteljice, se kopiči med steno maternice in posteljico s tvorbo hematoma. Hkrati kri prodre tako v posteljico kot v debelino miometrija, kar vodi do prekomernega raztezanja in impregnacije sten maternice, draženja miometrijskih receptorjev. Raztezanje je lahko tako pomembno, da nastanejo razpoke v steni maternice, ki segajo do serozne membrane in celo do nje. V tem primeru je celotna stena maternice nasičena s krvjo in lahko prodre v parauterino tkivo, v nekaterih primerih pa skozi razpoke v serozni membrani in v trebušno votlino. Serozni pokrov maternice ima hkrati cianotično barvo s petehijami (ali s petehialnimi krvavitvami). To patološko stanje se imenuje uteroplacentalna apopleksija; prvič je patologijo opisal A. Kuveler leta 1911 in je prejel ime "Kuvelerjeva maternica". Stanje moti kontraktilnost miometrija, kar povzroči hipotenzijo, napredovanje DIC in masivne krvavitve.
abrupcija posteljice nosečnost porod
3. Diagnostika in vodenje nosečnosti (porodništvo)
Vodenje nosečnosti pri PONRP je odvisno od naslednjih kazalcev:
količina izgube krvi;
stanje nosečnice in ploda;
gestacijska starost;
stanje hemostaze.
V nosečnosti in porodu je ob izraziti klinični sliki (zmerno in hudo) PONRP indiciran nujni porod s CS, ne glede na gestacijsko starost in stanje ploda. Med operacijo je potreben pregled maternice za odkrivanje krvavitev v mišično steno in pod serozno ovojnico (Cuvelerjeva maternica). Pri diagnosticiranju Kuvelerjeve maternice na prvi stopnji po porodu se ligirajo notranje iliakalne arterije (a. iliaca interna). V odsotnosti krvavitve se obseg operacije omeji na to, maternica pa se ohrani. Pri nadaljevanju krvavitve je treba izvesti ekstirpacijo maternice.
Za odvzem in transfuzijo bolnikove lastne krvi se uporabljajo aparati za reinfuzijo avtolognih eritrocitov. S pomočjo teh naprav se kri posesa v rezervoar, kjer se očisti prostega hemoglobina, faktorjev strjevanja krvi, trombocitov, nato pa se rdeče krvničke vrnejo v telo. Hkrati se izvaja infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
Pri blagi obliki PONRP, če stanje nosečnice in ploda ni bistveno prizadeto, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom po ultrazvoku), anemije, z gestacijsko starostjo do do 34-35 tednov je možno pričakovano vodenje. Vodenje nosečnice poteka pod nadzorom ultrazvoka, ob stalnem spremljanju stanja ploda (Doppler, CTG). Terapija vključuje počitek v postelji za nosečnico in je sestavljena iz uvedbe beta-agonistov, antispazmodikov, antitrombocitov, multivitaminov, antianemičnih zdravil. Po indikacijah - transfuzija sveže zamrznjene plazme.
Če je stanje nosečnice in ploda zadovoljivo, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom po ultrazvoku), anemije in je možno pričakovano vodenje z gestacijsko dobo do 34- 36 tednov. Vodenje nosečnice poteka pod nadzorom ultrazvoka, ob stalnem spremljanju stanja ploda (Doppler, CTG). Zdravljenje vključuje počitek v postelji za nosečnico.
Diagnoza prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice:Pri postavitvi diagnoze je najpomembnejša pravilna ocena splošnega stanja bolnika in količine izgube krvi. Upoštevati je treba bolnikove pritožbe, anamnezo, klinični potek zapletov, pa tudi rezultate objektivnih, instrumentalnih in laboratorijskih študij. Ženske s preeklampsijo si zaslužijo posebno pozornost. Diagnoza PONRP temelji predvsem na odkrivanju krvnega izcedka iz genitalnega trakta med nosečnostjo ali porodom v ozadju hipertoničnosti in asimetrije maternice, bolečine v trebuhu v kombinaciji z znaki naraščajoče hipoksije in asfiksije ploda. Znaki notranje krvavitve bodo označeni s pogostim, mehkim, lahko stisljivim pulzom, arterijsko hipotenzijo. V primeru PONRP med porodom popadki oslabijo, postanejo neredni in maternica se med popadki ne sprosti. Za naraščajočo hipoksijo in asfiksijo ploda med avskultacijo je značilna tahikardija, ki ji sledi bradikardija in srčna aritmija. Po CTG opazimo zmanjšanje variabilnosti bazalne frekvence, pojav globokih in dolgotrajnih poznih deceleracij, nepopolno okrevanje srčnega utripa po koncu deceleracij in pojav sinusnega ritma. Glede na laboratorijske študije sistema hemostaze je pri bolnikih s hudo abrupcijo posteljice opažena hipokoagulacija zaradi porabe faktorjev strjevanja krvi. Odkrili zmanjšanje števila trombocitov, koncentracije fibrinogena in ravni antitrombina III. V patomorfološki diagnostiki PONRP presojamo po makroskopskem izgledu materinega dela posteljice: prisotnost faset in vdolbin. Po mikroskopskem pregledu se odkrijejo obsežni mikroinfarkti posteljice, fibrinski trombi, skleroza resic, redčenje ali odsotnost decidualnega tkiva. Pri mrtvih ženskah najdemo razširjene krvavitve v osrčniku, pod endokardom, v poprsnici, sluznici želodca, požiralnika in ust. Odkrijejo se akutna anemija, pljučni edem, atelektaza, hude distrofične in nekrotične spremembe v parenhimskih organih. Diferencialno diagnozo PONRP je treba opraviti z neizbežno in/ali še potekajočo rupturo maternice ali vestigialnega materničnega roga. Pri bolnicah z rupturo maternice so opažene nekatere značilnosti porodniške in ginekološke anamneze, ki kažejo na možnost degenerativnih sprememb v miometriju (brazgotina na maternici, kiretaža maternice, vnetne bolezni reproduktivnega sistema, zapleteni prejšnji porodi itd.). .). Prava nosečnost je zapletena zaradi prekomernega raztezanja maternice (polihidramnij, večplodna nosečnost, velik plod), predstavitev ploda. V tej nosečnosti so stalne ali dolgotrajne nepravilne bolečine v spodnjem delu trebuha, v križu, v predelu brazgotine na maternici ali brez jasne lokalizacije. Porod je zapleten zaradi patološkega predhodnega obdobja, prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine, diskoordinacije poroda, znakov neskladja med velikostjo plodnega dela ploda in medenico matere. Pojav zunanje krvavitve med nosečnostjo in na začetku poroda je lahko povezan tudi s predhodno nediagnosticirano predležečo posteljico. Vendar pa v teh primerih praviloma ni napetosti in lokalne bolečine v maternici. Nekaj razlik je tudi v zgodovini. Torej se PONRP pogosto razvije pri mladih (prvorodnih) ženskah s preeklampsijo, ki imajo različne predispozicijske ekstragenitalne bolezni (kardiovaskularna patologija, bolezen ledvic, diabetes mellitus itd.). Placenta previa je bolj značilna za večkratne ženske z obremenjeno porodniško in ginekološko zgodovino. Zaključek Prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice je grozen zaplet, ki je nevaren za zdravje, včasih pa tudi za življenje ženske, še bolj pa za plod. Abrupcija placente je nekakšna možganska kap med nosečnostjo, pri kateri se razvije akutna oblika DIC s pojavom velikih porodniških krvavitev, motenj krvnega obtoka, do odpovedi več organov. Če so bili prejšnji porodniški zapleti (na primer preeklampsija in prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) obravnavani predvsem kot simptomatski kompleks in je bilo zdravljenje simptomatsko, potem so na tej stopnji razvoja sodobnega porodništva etiopatogenetski vidiki razvoja porodniških zapletov intenzivno proučujejo in na podlagi njihove patogenetske veljavnosti razvijajo načela preprečevanja. Ugotovljeno je bilo, da se PONRP razvije pri bolnikih z multigensko trombofilijo, ki jo povzroča kombinacija treh homozigotnih oblik genetske trombofilije ali kombinacija kombinacije dveh ali treh homozigotnih in heterozigotnih genetskih oblik trombofilije s krožečimi APA (antifosfolipidnimi protitelesi). Ta kombinacija genetske in pridobljene trombofilije predstavlja izjemno visoko tveganje za nastanek trombotičnih zapletov, ki jih predstavljata FNRP in neugoden izid nosečnosti. 1. Pojav PONRP je posledica progresivnih strukturnih sprememb v vseh komponentah reproduktivnega sistema "mati - posteljica maternice - posteljica - plod", ki skupaj porušijo ravnotežje lokalne hemostaze na površini sinciciotrofoblasta, kar vodi do koagulacije krvi v interviloznem prostoru posteljice in nastanka retroplacentarnega hematoma. Na strani materinega telesa imajo pomembno vlogo ozadja, ki prispevajo k hemoheološkim motnjam: nepopolno gestacijsko prestrukturiranje uteroplacentalnih arterij zaradi dolgotrajne preeklampsije, zmanjšanje uteroplacentalnega pretoka krvi, manifestacije endometritisa, pa tudi žariščna adenomioza in skleroza endo in miometrija. V posteljicah so odkrili strukturne ekvivalente kronične placentne insuficience, predvsem hipoksične lezije epitelnega pokrova resic, nefunkcionalne (zlepljene) resice z zmanjšanjem števila terminalnih specializiranih resic, žariščne ishemične infarkte, intervilozne krvavitve. Sprožilec za abrupcijo placente je ultrastrukturna patologija krtačaste meje epitelija, ki se odkrije v oddaljenih območjih vilosnega drevesa in se poveča v volumnu v bližini retroplacentarnega hematoma: redčenje, skrajšanje, paličaste razširitve, delna nekroza apikale. deli mikrovil, do njihovega popolnega izginotja na meji sinciciotrofoblasta in pranja materine krvi . Uresničitveni mehanizem za nastanek retroplacentarnega hematoma je diskoordinacija tekočega krvnega pretoka skozi zevajoče uteroplacentalne arterije z začetno trombozo venskih kolektorjev in marginalnega sinusa zaradi oslabitve antikoagulantne funkcije posteljice. To potrjuje drugačen obseg receptov za nastanek trombotičnih mas. Poleg naraščajočega bloka hemohorialnega metabolizma k hitremu poslabšanju stanja ploda prispevajo tudi motnje sinhrone hemostaze: reakcija blata fetalnih eritrocitov in njihov izhod skozi poškodovano kapilarno steno v intervilozni prostor. Seznam uporabljene literature 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Značilnosti uteroplacentalnega kompleksa s popolno odcepitvijo normalno locirane posteljice v ozadju NRN-gestoze in anemije pri nosečnicah, - Arch.patol., -2007.-Št. 1. Avtandilov G.G. // Medicinska morfometrija.- M.: Medicina,-2007. Adamova L.R. Klinični pomen študij sistema hemostaze pri nosečnicah s preeklampsijo // Avtoref. dis. kand. medicinske vede. -M., 2009. Akmuradova G.K. // Stanje sistema hemostaze pri prezgodnjem odstopu normalno locirane posteljice. - Povzetek. Diss.cand.-M., 2008. Arias F. // Nosečnost in porod z visokim tveganjem. - M.: Medicina, -2010. 6. Baksheev N.S. // Krvavitev iz maternice v porodništvu. Kijev. 2007. Baluda V.P. // Fiziologija sistema hemostaze. - M., 2009. Barkagan ZS // Hemoragične bolezni in sindromi. M.: Medicina, 2005. Barkagan Z.S. // Sindrom diseminiranega Intravaskularna koagulacija: Vodnik po hematologiji, ed. Vorobieva A.I. - M .: Medicina, - 2007. Basist I.M. // Ultrazvočna diagnoza retrohorialnega hematoma. // Ultrazvočna diagnostika.- 2009. P.Baskakov V.P. // Klinika in zdravljenje endometrioze - M.: Medicina, -2011. Bashmakova N.V., Medvinsky I.D., Yurchenko L.N. et al. // Metodološki pristopi k ocenjevanju resnosti preeklampsije. - Akush. in gin.-2009 Becker S.M. // Patologija nosečnosti. - L., 2010. Borduli G.M., Frolova OT. // Reproduktivne izgube. M.: - 2008. Broughton P. // Opredelitev težav s preeklampsijo in "pasti". - Akush in ginekolog. - 2011. Bunin A.T., Strizhakov A.N.//Značilnosti klinike in taktike zdravljenja prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice. - V knjigi: Materiali II kongresa porodničarjev in ginekologov. Taškent, - 2007. Vodenje tvegane nosečnosti in poroda: vodnik za zdravnike - M., 2011. Vachnadze I.K. // Primerjalna ocena metod poroda pri pozni toksikozi nosečnic, zapletenih s prezgodnjim odstopom normalno locirane posteljice - V. kn: Materiali II kongresa porodničarjev in ginekologov Uzbekistana. Taškent.-2007. Milovanov A.P., Fokin E.I., Kalašnikova E.P. Radzinsky V.E. itd. // Patološka anatomska študija posteljice. Smernice. -M .: Medicina - 2008. Mordukhovich A.S. // Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice. Medicina UzSSR - 2011. Mordukhovich A.S., Reznik F.I. // Klinični in imunološki podatki pri prezgodnjem odstopu normalno locirane posteljice. - Akush. in gin.-2009. Musaev Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeklampsija: aktualna vprašanja zgodnje diagnoze in porodniške taktike - Vprašanja ginekologije, porodništva in perinatologije - 2010. Nujna oskrba v ekstremnih stanjih v porodniški praksi: Vodnik / Ed. E.K. Ajlamazjan. M.: Medicina. 2007.
Prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice (skrajšano PONRP)- to je njegova prezgodnja ločitev pred rojstvom otroka: med nosečnostjo ali med porodom.
Razvrstitev
Obstaja več klasifikacij prezgodnjega odstopanja posteljice:
Do trenutka nastanka PONRP:
- zgodnja nosečnost;
- pozni datumi;
- med porodom.
Po območju odcepitve placente:
- popolna (abstrakcija celotnega območja posteljice);
- delno (odlušči le del posteljice). Delni odmik je lahko marginalen (rob posteljice je ločen) in osrednji (oziroma je osrednji del odluščen).
Glede na napredovanje odcepitve:
- progresivno;
- neprogresivna (ustavljena odcepitev posteljice).
Vzroki za razvoj PONRP
Odpad placente se lahko pojavi tako med nosečnostjo kot med porodom.
Vzroki odvajanja med nosečnostjo:
- Bolezni srčno-žilnega sistema (arterijska hipertenzija).
- Bolezni urinskega sistema (glomerulonefritis).
- Bolezni endokrinega sistema (diabetes mellitus).
- Pozna gestoza.
- Alergijske reakcije.
- Kršitve sistema hemostaze (nagnjenost k trombozi).
- Padci, poškodbe trebuha.
Vzroki za odcepitev posteljice med porodom:
- Pozna ruptura plodovega mehurja (mehur ostane nedotaknjen, ko je maternični vrat popolnoma razširjen).
- Odtok amnijske tekočine pri polihidramniju.
- Hiperstimulacija maternice med porodom (oksitocin).
- Kratka popkovina.
- Rojstvo prvega ploda z večplodno nosečnostjo.
simptomi
Glavni simptomi PORNE so:
- Ostra bolečina v trebuhu.
- Krvavitev iz maternice.
- Akutna fetalna hipoksija.
Dodatno Resnost simptomov je lahko različna in je odvisna od velikosti in lokacije odcepitve posteljice.
Krvavitev je lahko zunanja(kri se izloča iz genitalnega trakta) in notranji(kri se kopiči v maternici in tvori hematom). Z obrobnim odstopom kri hitro odteče iz nožnice in ima praviloma svetlo škrlatno barvo. Pri osrednji arupciji placente kri ne gre ven, ampak prežema stene maternice in tvori retroplacentni hematom.
bolečine v trebuhu, najpogosteje se izraža z notranjo krvavitvijo in je povezana z impregnacijo maternice, draženjem in raztezanjem peritoneuma.
Hipertoničnost maternice pogostejša tudi pri notranjih krvavitvah in je posledica prenapetosti maternice, ki je nenehno v krču in se ne sprosti.
Akutna fetalna hipoksija arupcija placente je posledica ostre kršitve uteroplacentalnega pretoka krvi. Pri ločitvi več kot ene tretjine lahko plod umre, pri popolni ločitvi pride do intrauterine smrti ploda takoj.
Resnost odcepitve placente
Glede na klinično sliko obstajajo tri stopnje resnosti arupcije placente:
- Lahka oblika. Splošno stanje ženske ni moteno. Obstaja majhen odstop posteljice, izcedek iz genitalnega trakta je nepomemben. Z notranjo krvavitvijo lahko ultrazvok zazna majhen hematom.
- Povprečna diploma. Pride do odcepitve ene tretjine posteljice. Pri zunanji krvavitvi je izcedek iz genitalnega trakta precej obilen z velikimi strdki. Z notranjo krvavitvijo se pojavi bolečina v trebuhu, povečan tonus maternice. Razvije se akutna fetalna hipoksija; če je ne zdravimo, plod umre.
- Huda stopnja. Posteljica se odlušči do polovice celotne velikosti ali več. Stanje ženske se je močno poslabšalo. Nenadoma se pojavi huda bolečina v trebuhu, obilna krvavitev. V večini primerov plod hitro umre.
Vodenje nosečnosti in poroda v PONRP
Taktika vodenja nosečnosti je odvisna od naslednjih kliničnih simptomov:
- Obseg krvavitve.
- Gestacijska starost.
- Splošno stanje ženske in otroka.
- Stanje sistema hemostaze(sklop mehanizmov, ki vzdržujejo tekoče stanje krvi).
Z gestacijsko starostjo, manjšo od 34 tednov, če stanje ženske in ploda ostaja zadovoljivo, ni izrazitih simptomov (krvavitev, anemija), je možno nadaljnje ohranjanje nosečnosti. Ženska mora biti v bolnišnici le pod stalnim nadzorom zdravnika (vsak dan
2. Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice. Etiologija, klasifikacija, patogeneza, klinika, diagnoza, zdravljenje, porod.
Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice - odstop posteljice pred rojstvom ploda (med
med nosečnostjo, v prvem in drugem obdobju poroda).
KODA ICD-10
O45 Prezgodnja abrupcija posteljice ( abrupcija placente).
O45.0 Prezgodnja abrupcija posteljice z motnjami krvavitve.
O45.8 Druga abrupcija posteljice.
O45.9 Prezgodnja abrupcija posteljice, neopredeljena.
EPIDEMIOLOGIJA
Pogostnost PONRP se povečuje in se trenutno pojavlja pri 0,3-0,4 % porodov.
KLASIFIKACIJA
Glede na območje ločimo delno in popolno odcepitev posteljice. Z delnim odstopom posteljice od
del stene maternice se lušči, s popolno - celotno posteljico. Delni PONRP je lahko obroben, ko
rob posteljice se lušči ali osrednji - oziroma osrednji del.
Delna abrupcija posteljice je lahko progresivna ali neprogresivna.
ETIOLOGIJA
Etiologija PONRP ni dokončno ugotovljena. Odstop posteljice je manifestacija sistemske, včasih skrite
stalna patologija pri nosečnicah. Med vzroki patologije ločimo več dejavnikov: žilni
(vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta v okvarjeno
endometrija), hemostatična (trombofilija), mehanska. Vaskulopatija in trombofilija sta relativno pogosti
pojavijo pri preeklampsiji, hipertenziji, glomerulonefritisu.
Spremembe v hemostazi so vzrok in posledica PONRP. Pri razvoju PONRP je pomemben pomen APS,
genetske okvare hemostaze (mutacija faktorja Leiden, pomanjkanje angiotenzina II, pomanjkanje proteina C itd.),
nagnjenost k trombozi. Trombofilija, ki se razvije kot posledica teh motenj, preprečuje
popolna invazija trofoblasta, kar prispeva k napakam v placentaciji, PONRP.
Motena hemostaza se lahko pojavi zaradi PONRP, na primer akutne oblike DIC, ki vodi do
masivna krvavitev in razvoj PON. Stanje je značilno za osrednji odred, ko je na območju
kopičenje krvnega tlaka naraste, nastanejo pogoji za prodiranje celic placentnega tkiva,
s tromboplastičnimi lastnostmi v materin krvni obtok.
Pri porodu je PONRP možen z močnim zmanjšanjem volumna prekomerno raztegnjene maternice, pogostimi in intenzivnimi kontrakcijami.
Posteljica, ki ni sposobna krčenja, se ne more prilagoditi spremenjenemu volumnu maternice, zaradi česar se
izgubi stik s steno maternice.
Tako lahko naslednje pogoje pripišemo dejavnikom predispozicije za PONRP:
Med nosečnostjo:
Gvaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
Genokrinopatija (DM);
avtoimunska stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
Galergične reakcije na dekstrane, transfuzijo krvi;
Gestoza, zlasti v ozadju glomerulonefritisa;
G infekcijsko-alergijski vaskulitis;
Genetske okvare hemostaze, ki povzročajo nagnjenost k trombozi.
· Med porodom:
Protin OB s polihidramnijem;
Hiperstimulacija maternice z oksitocinom;
G rojstvo prvega ploda z večplodno nosečnostjo;
G kratka popkovina;
G zapoznela ruptura plodovega mehurja.
Nasilno odvajanje posteljice je možno zaradi padca in poškodbe, zunanjih porodniških zavojev,
amniocenteza.
PATOGENEZA
Pokanje krvnih žil in krvavitev se začne v decidua basalis. Nastali hematom krši celovitost vseh
plasti decidue in odlušči posteljico iz mišične plasti maternice, ki meji na to področje.
Z nenapredujočo različico odcepitve placente se morda ne razširi naprej, hematom
stisnjen, delno absorbiran, v njem se odlagajo soli. S progresivno različico, območje odmika
se lahko hitro poveča. Maternica je raztegnjena. Plovila v območju odvajanja niso stisnjena.
Uhajajoča kri lahko še naprej lušči posteljico, nato pa membrane in izteka iz genitalnega trakta. Če
kri s tekočo abrupcijo posteljice ne najde izhoda, nato se nabira med steno maternice in
posteljica s tvorbo hematoma. Kri hkrati prodre v posteljico in v debelino miometrija, kar vodi do
prekomerno raztezanje in impregnacija sten maternice, draženje receptorjev miometrija. Raztezanje je lahko
tako pomembna, da nastanejo razpoke v steni maternice, ki segajo do serozne membrane in celo
na njej. V tem primeru je celotna stena maternice nasičena s krvjo in lahko prodre v periuterino tkivo in v številnih
primerih - skozi razpoke v serozni membrani in v trebušno votlino. Serozni pokrov maternice je hkrati modrikast
barva s petehijami (ali s petehialnimi krvavitvami). To patološko stanje se imenuje maternica
placentna apopleksija; prvič je patologijo opisal A. Kuveler leta 1911 in jo imenoval "maternica".
Kuveler«. Stanje moti kontraktilnost miometrija, kar vodi do hipotenzije,
napredovanje DIC, masivna krvavitev.
KLINIČNA SLIKA
Glavni simptomi PONRP so:
Krvavitev in simptomi hemoragičnega šoka;
· bolečine v trebuhu;
hipertoničnost maternice;
Akutna fetalna hipoksija.
Resnost in naravo simptomov PONRP določata velikost in lokacija odcepitve.
Krvavitev pri PONRP je lahko:
zunanji;
notranji;
Mešano (notranje in zunanje).
Pri obrobni abrupciji posteljice se pojavi zunanja krvavitev. Kri loči membrane od stene maternice in
hitro zapusti genitalni trakt. Kri je svetle barve. Če kri teče iz hematoma, ki se nahaja
visoko na dnu maternice je krvavitev običajno temne barve. Z zunanjo krvavitvijo
stanje se določi glede na količino izgube krvi. Pri notranjih krvavitvah, ki se običajno pojavijo pri
centralni odstop, kri ne najde izhoda navzven in tvori retroplacentni hematom, impregnira steno
maternica. Splošno stanje določa ne le notranja izguba krvi, temveč tudi bolečinski šok.
Bolečina v trebuhu je posledica vpijanja maternične stene s krvjo, raztezanja in draženja peritoneuma. boleče
sindrom se praviloma pojavi pri notranji krvavitvi, ko pride do retroplacentnega hematoma. bolečine
lahko intenzivno. Pri PONRP, ki se nahaja na zadnji steni maternice, je bolečina lokalizirana v ledvenem delu
področja. Z velikim retroplacentnim hematomom na sprednji površini maternice je ostro boleč
lokalna oteklina.
Hipertoničnost maternice je možna z notranjo krvavitvijo in je posledica prisotnosti retroplacentarnega hematoma,
imbibicija s krvjo in prekomerno raztezanje stene maternice. Kot odgovor na stalni dražljaj se stena maternice krči
in se ne sprosti.
Do akutne fetalne hipoksije pride zaradi hipertoničnosti maternice, motenega uteroplacentalnega krvnega pretoka in
arupcija posteljice. Plod lahko umre z odstopom tretjine ali več površine posteljice. S popolno odmaknjenostjo
pride do takojšnje smrti ploda. Včasih je intrapartalna smrt ploda edini simptom odcepitve
posteljica.
Glede na klinični potek ločimo blago, zmerno in hudo stopnjo resnosti stanja nosečnice z
arupcija posteljice.
enostavno oblika - Odstop majhnega dela posteljice, manjši izcedek iz genitalnega trakta. Splošno
stanje ni pokvarjeno. Z ultrazvokom je mogoče določiti retroplacentni hematom, če se sprosti kri
zunanjih spolnih organov, potem ga ultrazvok ne zazna. Po porodu najdemo organiziran strdek
posteljica.
Srednje stopnja gravitacija - odstop posteljice na 1/3–/4 površine. Ločitev od genitalnega trakta
kri s strdki v znatni količini. Z nastankom retroplacentarnega hematoma se pojavi bolečina v
trebuh, hipertoničnost maternice. Če je do odcepitve prišlo med porodom, se maternica med kontrakcijami ne sprosti. pri
velik retroplacentni hematom, lahko maternica postane asimetrična, močno boleča pri palpaciji. brez
prezgodnji porod, plod umre. Hkrati se razvijejo simptomi šoka (hemoragični in
boleče).
težka oblika - Odstop več kot 1/2 površine posteljice. Nenadna bolečina v trebuhu
krvavitev (sprva notranja, nato zunanja). Simptomi šoka se pojavijo dokaj hitro. pri
pri pregledu in palpaciji je maternica napeta, asimetrična, v predelu retroplacentarnega hematoma
izbočen. Opaženi so simptomi akutne hipoksije ali smrti ploda.
Resnost stanja, izguba krvi se dodatno poslabša z razvojem DIC zaradi prodiranja v
materinega krvnega pretoka velikega števila aktivnih tromboplastinov, ki nastanejo na mestu abrupcije posteljice.
DIAGNOSTIKA
Diagnoza PONRP temelji na:
klinična slika bolezni;
ultrazvočni podatki;
spremembe v hemostazi.
ZDRAVNIŠKI PREGLED
Klinični simptomi, ki kažejo na PONRP: madeži in bolečine v trebuhu; hipertoničnost,
bolečina v maternici; pomanjkanje sprostitve maternice v pavzah med kontrakcijami med porodom; akutna hipoksija
smrt ploda ali prenatalna smrt; simptomi hemoragičnega šoka.
Pri vaginalnem pregledu med nosečnostjo je maternični vrat običajno ohranjen, zunanja ust je zaprta. AT
prva faza poroda z odcepitvijo posteljice je plodov mehur običajno napet, včasih zmerno
količina krvavih izcedkov s strdki iz maternice. Pri odpiranju plodovega mehurja lahko iztočni povzročitelji
INSTRUMENTALNE RAZISKAVE
Če sumite na PONRP, je treba ultrazvok opraviti čim prej. Za vzdolžno in prečno skeniranje
je mogoče določiti mesto in območje placente, velikost in strukturo retroplacentnega hematoma. V številki
primeri z rahlim odstopom posteljice vzdolž roba z zunanjo krvavitvijo glede na ultrazvok
ne zazna.
LABORATORIJSKE RAZISKAVE
Analiza indikatorjev hemostaze kaže na razvoj DIC.
PREJEMANJE
Identifikacija latentne trombofilije pri bolnikih s tveganjem za razvoj PONRP.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Diferencialna diagnoza se izvaja s histopatsko rupturo maternice, placento previjo, rupturo
žile popkovine.
PONRP ima enake simptome kot histopatska ruptura maternice: bolečine v trebuhu, napetost,
nesproščena stena maternice, akutna hipoksija ploda. Ultrazvok razkrije območje odluščene posteljice. Če
je odsoten, diferencialna diagnoza je težavna. Ne glede na diagnozo, nujno
dostava.
Odstop placente previe je enostavno ugotoviti, saj ob prisotnosti krvnega izcedka iz genitalnega trakta,
drugi značilni simptomi so odsotni. Z ultrazvokom ni težko določiti lokacije posteljice.
Izjemno težko je sumiti na rupturo posod popkovine. To patologijo pogosto opazimo v meningealnih
pritrditev krvnih žil. Zanj je značilno sproščanje svetlo škrlatne krvi, akutna hipoksija in prenatalna
smrt ploda. Lokalne bolečine in hipertoničnosti ni.
Vodenje nosečnosti pri PONRP je odvisno od naslednjih kazalcev:
Količina izgube krvi
stanje nosečnice in ploda;
gestacijska starost;
stanje hemostaze.
Med nosečnostjo in porodom z izrazito klinično sliko (zmerno in hudo) PONRP
nujni porod s CS je indiciran ne glede na gestacijsko starost in stanje ploda. Med operacijo
pregled maternice je potreben za odkrivanje krvavitve v mišično steno in pod serozno membrano (maternica
Kuvelera). Pri diagnosticiranju maternice Kuvelerja na prvi stopnji se po porodu izvede preliv
notranje iliakalne arterije ( a. iliaca interna). V odsotnosti krvavitve obseg operacije s tem
je omejena in maternica ohranjena. Pri nadaljevanju krvavitve je treba izvesti ekstirpacijo maternice.
Naprave za reinfuzijo eritrocitov se uporabljajo za zbiranje in transfuzijo bolnikove lastne krvi.
avtokrv (na primer "Cell saver", "Haemolit" itd.). S pomočjo teh naprav se kri posesa v rezervoar, kjer
očisti se prostega hemoglobina, faktorjev strjevanja krvi, trombocitov in nato rdečih krvničk
vrniti v telo. Hkrati se izvaja infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje (glejte "Hemoragični
Z blago obliko poteka PONRP, če stanje nosečnice in ploda ni bistveno prizadeto, ni izrazitega
zunanja ali notranja krvavitev (majhen neprogresivni retroplacentarni hematom po
Ultrazvok), anemijo, z gestacijsko starostjo do 34–5 tednov, je možno pričakovano zdravljenje. Vodenje nosečnosti se izvaja
pod nadzorom ultrazvoka, s stalnim spremljanjem stanja ploda (Doppler, CTG). Terapija vključuje
posteljni počitek za nosečnico in je sestavljen iz uvedbe b-agonistov, antispazmodikov,
antiagregacijske učinkovine, multivitamini, antianemična zdravila. Po indikacijah - transfuzija sveže zamrznjenega
Če je stanje nosečnice in ploda zadovoljivo, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve.
(majhen neprogresivni retroplacentni hematom glede na ultrazvok), anemija, z gestacijskim obdobjem do 34–36 tednov, možno je pričakovano zdravljenje. Nosečnice so vodene pod nadzorom ultrazvoka, s stalnim
spremljanje stanja ploda (Doppler, CTG). Zdravljenje vključuje počitek v postelji za nosečnico.
VODENJE DELA
Z rahlim odstopom, zadovoljivim stanjem porodnice in ploda, normalnim materničnim tonusom je lahko porod
vodi skozi naravni porodni kanal. Izvedite zgodnjo amniotomijo, da zmanjšate krvavitev in
prejem tromboplastina v materinem krvnem obtoku, pospešitev poroda (zlasti pri donošenem plodu). porod
je treba izvajati pod stalnim spremljanjem narave materine hemodinamike, kontraktilnosti
aktivnost maternice in srčni utrip ploda. Izvaja se kateterizacija centralne vene, glede na indikacije - infuzijska terapija. S šibkostjo porodne aktivnosti po amniotomiji se dajejo uterotoniki. smotrno
epiduralna anestezija. Po izbruhu glave se uporablja oksitocin za povečanje krčenja maternice
in zmanjšati krvavitev.
Z napredovanjem odcepitve ali pojavom hudih simptomov v drugi fazi poroda je taktika
določeno z lokacijo predočnice v medenici. Z glavo, ki se nahaja v najširšem delu
medenične votline in zgoraj je prikazan CS. Če se predočnica nahaja v ozkem delu medenične votline
in nižje, nato pa se s predstavitvijo glave uporabijo porodne klešče in s predstavitvijo zadnice,
ekstrakcija ploda z medeničnim koncem.
V zgodnjem poporodnem obdobju po odcepitvi posteljice opravimo ročni pregled maternice. Za
za preprečevanje krvavitve se dinoprost daje v fiziološki raztopini intravensko kapalno 2 uri.
Korekcija hemostaze je pomembna v zgodnjem poporodnem in pooperativnem obdobju pri PONRP. pri
če obstajajo znaki koagulacijskih motenj, se transfuzira sveže zamrznjena plazma,
trombocitna masa, transfuzija krvi po indikacijah (eritrocitna masa). V redkih primerih, ko
velika izguba krvi, pojavi hemoragičnega šoka, možna je transfuzija sveže krvi darovalca
pregledanih darovalcev.
IZID NA PLOD
Pri PONRP plod običajno trpi zaradi akutne hipoksije. Če je porodniška oskrba zagotovljena nepravočasno in
ni dovolj hitro, pride do predporodne smrti ploda. Pri prezgodnjem porodu,
novorojenčki lahko razvijejo RDS.
PREPREČEVANJE
Specifične preventive ni. Preprečevanje PONRP je sestavljeno iz predgravidne priprave,
zdravljenje endometritisa in ekstragenitalnih bolezni pred nosečnostjo, korekcija ugotovljenih
motnje hemostaze.
Napoved PONRP ni odvisna le od resnosti stanja, ampak tudi od pravočasnosti zagotavljanja
kvalificirana pomoč.__
Prezgodnji odstop normalno nameščene posteljice (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - njen odstop pred rojstvom ploda, t.j. med nosečnostjo ali porodom (v prvem in drugem obdobju). Ta patologija je nevarna za zdravje in včasih za življenje ženske; je izjemno nevarno za plod.
Posteljica se med nosečnostjo in porodom zaradi svoje gobaste zgradbe zlahka prilagodi spremembam intrauterinega tlaka in pritisku mišic maternične stene, s katero je tesno povezana. Pritisk mišic maternice na posteljico se kompenzira z intrauterinim pritiskom, ki preprečuje njegovo odvajanje. Pri uravnovešanju dveh nasprotno smernih sil se povezava med posteljico in steno maternice ne prekine. Poleg tega ohranitev povezave med placento in maternico olajšata pomembna elastičnost placentnega tkiva in nizka intenzivnost kontrakcije maternice med porodom na območju posteljice ("progesteronski blok") . Vsako kršitev povezave posteljice s steno maternice med nosečnostjo in porodom spremlja krvavitev.
Prezgodnji odmik normalno locirane posteljice se po literaturi pojavi v 0,4-1,4% primerov. Vendar pa se običajno upoštevajo samo tisti primeri odcepitve posteljice, ki so bili izrecno diagnosticirani. Pravzaprav je ta patologija veliko pogostejša, zlasti pri spontani prezgodnji prekinitvi nosečnosti v zgodnjih in poznih fazah. Pogosto z umetno prekinitvijo nosečnosti lahko vidite temne krvne strdke, ki so posledica odcepitve posteljice. Pogosto se ne upoštevajo primeri odcepitve posteljice, ki se pojavijo brez kliničnih manifestacij in šele po rojstvu se na materini površini posteljice odkrijejo krvni strdki ali odtisi hematoma (slika 21.4).
Razvrstitev. Do danes ni enotne klasifikacije prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice.
riž. 21.4.
Globoka depresija v placentnem tkivu po odstranitvi krvnega strdka.
Glede na stopnjo (območje) odcepitve ločimo delno (progresivno in neprogresivno) in popolno odcepitev normalno locirane posteljice. Tuji avtorji imenujejo neprogresivno odlepljenje posteljice kronično odlepljenje posteljice.
Glede na resnost klinične slike PONRP ločimo blago, zmerno in hudo. Resnost patologije je odvisna od izgube krvi, katere obseg je določen s površino in hitrostjo odcepitve posteljice.
Glede na vrsto krvavitve ločimo tri oblike:
Zunanja ali vidna krvavitev, pri kateri pride do izločanja krvi iz nožnice (slika 21.5, a);
Notranja ali skrita krvavitev, pri kateri se kri nahaja med posteljico in steno maternice (retroplacentni hematom) (slika 21.5, b);
Kombinirana ali mešana krvavitev, pri kateri je krvavitev delno vidna in delno skrita (slika 21.5, c).
Etiologija in patogeneza. Vzroka za prezgodnji odmik normalno locirane posteljice ni vedno mogoče ugotoviti. Pogosteje je treba abrupcijo posteljice obravnavati kot zadnjo stopnjo hudih, ne vedno klinično ugotovljenih patoloških stanj, v patogenezi katerih je bistvena vaskulopatija. Vaskularne motnje na področju uteroplacentalnega kompleksa so glavni predispozicijski dejavniki za kakršne koli druge dodatne udarce, ki vodijo do odcepitve: mehanske poškodbe, padci na trebuh, udarci po njem, prometne nesreče itd.
Med nosečnostjo ekstragenitalna patologija (arterijska hipertenzija različnega izvora, glomerulonefritis, pielonefritis, endokrinopatije) prispeva k razvoju prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice; avtoimunska stanja (sindromi antifosfolipidov in sistemskega eritematoznega lupusa), ki prispevajo k imunološkemu konfliktu med tkivi matere in ploda z zavrnitveno reakcijo; alergijske reakcije (na zdravila, plazmo, dekstrane, beljakovinske pripravke, transfuzijo krvi); razvojne anomalije (dvorogi, sedlasti) in tumorji (miomi) maternice. Verjetnost PONRP se poveča z lokacijo posteljice na območju lokalizacije miomatoznih vozlov.
Od zapletov nosečnosti preeklampsija še posebej pogosto vodi do PONRP. Hkrati sta pomembna njegovo trajanje in resnost, prisotnost intrauterine zaostalosti rasti ploda. Posebno rizično skupino predstavljajo nosečnice z dolgotrajno preeklampsijo ali nosečnice s hitro naraščajočo resnostjo bolezni.
Med porodom lahko opazimo prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice s polihidramnijem, v času izlitja vode ali z večplodno nosečnostjo po rojstvu prvega ploda, ko se intrauterini volumen močno zmanjša in pride do izrazite kontrakcije maternice; pri kratki popkovini in zapoznelem razpoku plodovega mehurja, ko se posteljica v času izgona odlušči zaradi srkanja s svojo kratko popkovino med napredovanjem ploda ali nepretrganja, kljub popolnemu odprtju materničnega vratu, plodove ovojnice; s hiperstimulacijo maternice zaradi uvedbe uterotoničnih sredstev. Prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice lahko povzročijo porodniške operacije: zunanja porodniška rotacija, amniocenteza.
riž. 21.5.
A - delna arupcija posteljice z zunanjo krvavitvijo; b - popolna odcepitev posteljice (retroplacentni hematom, notranja krvavitev); c - popolna arupcija posteljice z notranjo in zunanjo krvavitvijo.
Abrupcija placente se začne s krvavitvijo v decidua basalis, ki krši celovitost vseh plasti decidue z odstopom od mišičnega sloja maternice. Zaradi progresivnega pokanja krvnih žil nastane hematom, ki vodi do odcepitve, stiskanja in uničenja posteljice, ki meji na to območje.
Odpad placente, ki se je začel na majhnem območju, se iz enega ali drugega razloga morda ne bo razširil; krvni strdek se postopoma zgosti in delno razreši, na mestu odcepitve posteljice pa nastanejo srčni infarkti in usedline soli, ki jih po porodu zlahka odkrijemo ob natančnem pregledu posteljice.
Pri nekaterih nosečnicah se lahko območje odcepitve posteljice hitro poveča. Ko se maternica razteza zaradi rasti hematoma, se kontraktilna sposobnost miometrija zmanjša, zaradi česar se razpokane žile mesta placente v območju abrupcije posteljice ne stisnejo in krvavitev iz njih se lahko nadaljuje. Kopičenje krvi lušči membrane iz stene maternice in izteka iz genitalnega trakta. Če kri ne najde izhoda, se lahko kopiči med steno maternice in posteljico v obliki hematoma. V tem primeru kri prodre tako v posteljico kot v debelino miometrija, kar vodi do prekomernega raztezanja sten maternice. To raztezanje je lahko tako pomembno, da nastanejo razpoke v steni maternice, ki segajo do serozne membrane in celo vanjo. V tem primeru je celotna stena maternice nasičena s krvjo, ki lahko prodre v parauterino tkivo, v nekaterih primerih pa skozi razpoke v serozni membrani in v trebušno votlino. To patološko stanje se imenuje uteroplacentalna apopleksija. Prvi jo je opisal A.Couvelaire (1911) in jo poimenovali "Couvelairjeva maternica". V maternici Kuvelerja po porodu je kontraktilnost miometrija pogosto oslabljena, kar vodi do hipotenzije, napredovanja DIC (diseminirane intravaskularne koagulacije krvi) in velike krvavitve.
Klinična slika in diagnoza. Glavne klinične manifestacije PONRP so krvavitve, bolečine v trebuhu in ledvenem delu, bolečina in hipertoničnost maternice, akutna hipoksija ploda. Krvavitev je lahko notranja (retroplacentni hematom) in zunanja. Stopnja krvavitve je odvisna od mesta in območja odcepitve posteljice, hemostatskih lastnosti krvi. Kri, ki teče iz genitalnega trakta, je različnih barv. Če se je zunanja krvavitev pojavila takoj po ločitvi, je kri, ki izteka, običajno svetlo škrlatna; če je od trenutka odvajanja do pojava krvi minilo določeno obdobje, potem je kri temne barve, s strdki. Če kri prehaja na kratki razdalji od spodnjega pola izluščene posteljice do zunanjega žrela, potem ima škrlatno barvo; če kri teče iz "starega" retroplacentnega hematoma, ki se nahaja visoko na dnu maternice, potem ima izcedek iz nožnice pogosto serozno-krvav značaj.
Bolečina v trebuhu je drugi glavni simptom PONRP. Nastane zaradi raztezanja stene maternice, vpijanja njene stene s krvjo, draženja peritoneja. Sindrom bolečine je še posebej izrazit pri notranji krvavitvi. Med stopnjo krvavitve in intenzivnostjo bolečine ni vedno neposredne povezave. Včasih je bolečina tako huda, da jo lahko primerjamo le z bolečino ob razpoku maternice (občutek, kot da bi nekaj »raztrgalo« v trebuhu) ali počeni javode pri zunajmaternični nosečnosti. Včasih bolečine sevajo v simfizo, stegno, so pogosto dolgotrajne in pogosto paroksizmalne. S prezgodnjim odstopom posteljice, ki se nahaja na zadnji steni maternice, se pojavijo bolečine v ledvenem delu.
Hipertoničnost maternice praviloma opazimo pri notranji krvavitvi in je posledica prisotnosti retroplacentarnega hematoma, imbibicije krvi in prekomernega raztezanja stene maternice. Kot odgovor na stalni dražljaj v steni maternice se le-ta skrči in ne sprosti.
Akutna hipoksija ploda pri PONRP se lahko razvije v zgodnjih fazah procesa, zlasti z notranjo krvavitvijo. Razvoj fetalne hipoksije je neposredno posledica samega odvajanja in hipertoničnosti maternice, kar vodi do močnega zmanjšanja uteroplacentalnega pretoka krvi. Z odstopom več kot "/z materine površine posteljice plod umre zaradi hipoksije. V zelo redkih primerih pride do odcepitve celotne posteljice, kar vodi do hitre smrti ploda.
obrazci PONRP. Glede na klinični potek, odvisno od območja placentne abrupcije, resnosti stanja, ločimo blage, zmerne in hude oblike.
V blagi obliki, ko pride do odcepitve majhnega območja, ni bolečinskih simptomov, maternica je v normotonusu, srčni utrip ploda ne trpi. Vidne sluznice in koža običajno rožnate barve, pulz je včasih pospešen, vendar ostaja dobrega polnjenja.
Edini simptom PONRP je lahko redek temen izcedek iz genitalnega trakta. Z ultrazvokom je mogoče določiti retroplacentni hematom. Če se kri sprosti zunaj, potem ni mogoče ugotoviti nobenih sprememb v posteljici. Po porodu pri pregledu posteljice na materini površini najdemo kratersko vdolbino (glej sliko 23.6), ki jo tvori krvni strdek, in sam strdek.
Vrsta in gostota strdka sta odvisni od časa, ki je pretekel po odstopu. Mesto, kjer je prišlo do odcepitve posteljice, je pogosto belkasto ali rumenkasto obarvano in je lahko zaradi kalcifikacije čvrsto in hrapavo na otip. Če je med porodom prišlo do rahlega odcepitve, se popadki (poskusi) okrepijo ali oslabijo, včasih postanejo nepravilni, opazimo znake hipoksije ploda, ob koncu obdobja odprtja ali v obdobju izgona s celim plodovim mehurjem, pogosto krvav izcedek. se pojavi.
Z zmerno resnostjo pride do odcepitve "/4 površine posteljice. Začetni simptomi se lahko razvijejo postopoma ali nenadoma s pojavom stalne bolečine v trebuhu in sproščanjem temne krvi s strdki, včasih škrlatnimi, v znatni količini iz genitalnega trakta.Tonus maternice se poveča, maternica je popolnoma sproščena med kontrakcijami zaradi retroplacentnega hematoma, maternica ima lahko asimetrično obliko.Opaziti je bolečino maternice.Zaradi izrazitega tonusa maternice je težko sliši plodov srčni utrip.Plod trpi zaradi hipoksije, lahko umre v maternici.Pojavijo se lahko hudi simptomi šoka: bledica vidnih sluznic in kože, koža je hladna, vlažna na dotik.Utrip je pogost ,šibka polnitev in napetost.Arterijski tlak je znižan, dihanje je pospešeno.Z ultrazvokom lahko razkrijemo mesto abrupcije placente v obliki ehonegativnega sloja med steno maternice in posteljico.
Hudo obliko (akutno placentno insuficienco) opazimo z odstopom več kot 2/3 posteljice. Začetek bolezni je običajno nenaden: pojavijo se bolečine v trebuhu. Simptomi hemoragičnega šoka se hitro razvijejo: šibkost, omotica, pogosto omedlevica. Bolnik je nemiren, stoka. Koža in sluznice so blede, obraz je prekrit s hladnim znojem. Dihanje in utrip šibkega polnjenja in napetosti. Arterijski tlak se zmanjša. Pri pregledu je trebuh močno napihnjen, maternica napeta, z "lokalno oteklino", boleča, majhnih delov medenice in srčnega utripa ni zaznati. Slika notranje krvavitve je dopolnjena z zunanjo krvavitvijo. Slednji pride vedno drugič in je v primerjavi z notranjim manj obilen.
Resnost stanja pri prezgodnji abrupciji posteljice določata ne le obseg in hitrost izgube krvi, obstoj žarišča stalnega draženja, temveč tudi prodiranje velikega števila aktivnih tromboplastinov, ki nastanejo pri materi, v krvni obtok. mestu abrupcije placente, ki pogosto povzroči razvoj sindroma akutne intravaskularne koagulacije (DIC) z veliko porabo faktorjev strjevanja krvi. V hudih primerih arupcije placente se razvije ledvična odpoved, ki jo povzročajo velika izguba krvi, zmanjšanje srčnega utripa, hipovolemija, intrarenalni vazospazem in razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije. Ledvična odpoved se kaže s kortikalno, glomerularno nekrozo.
Diagnostika. Diagnoza prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice se postavi na podlagi pritožb, anamneznih podatkov, klinične slike in objektivnega pregleda. Pri preučevanju anamneze je zelo pomembna prisotnost ekstragenitalnih bolezni, kot so arterijska hipertenzija, pielonefritis, glomerulonefritis, poškodbe, preeklampsija itd. Klinično sliko PONRP določata stopnja in lokacija abrupcije posteljice. Rahlo odstopanje normalno nameščene posteljice med nosečnostjo, če je v maternici rahlo bolečina in ni zunanje krvavitve, je mogoče samo sumiti brez uporabe posebnih raziskovalnih metod. Ta diagnoza se postavi le s pomočjo ultrazvoka ali pri pregledu materine površine posteljice po rojstvu. S pomembnim odstopanjem posteljice se diagnoza postavi ob upoštevanju klinične slike in ultrazvočnih podatkov. Če je prišlo do prezgodnjega odvajanja posteljice v prvi fazi poroda, je treba biti pozoren na dejstvo, da se kontrakcije okrepijo ali oslabijo, postanejo nepravilne; maternica med kontrakcijami se ne sprosti, obstajajo znaki akutne hipoksije ploda.
Diagnozo odcepitve normalno locirane posteljice v drugi fazi poroda je precej težko postaviti. V tem primeru so glavni znaki odcepitve krvni izcedek s strdki in akutna hipoksija ploda. Pogosto me skrbi ločna bolečina v maternici.
Nekatere diagnostične znake je mogoče pridobiti z vaginalnim pregledom. Med nosečnostjo je maternični vrat običajno ohranjen, zunanja ust zaprta, plodovni del se nahaja visoko. V prvi fazi poroda je plodov mehur med odcepitvijo posteljice običajno napet, včasih je prisoten zmeren krvav izcedek s strdki iz maternice. Pri odpiranju plodovega mehurja se včasih izlije amnijska tekočina, pomešana s krvjo.
Od dodatnih raziskovalnih metod je najbolj objektiven in pomemben ultrazvok, ki ga je treba opraviti čim prej, če obstaja sum na prekinitev placente. Študija z vzdolžnim in prečnim skeniranjem vam omogoča, da določite kraj in območje placentne abrupcije, velikost in strukturo retroplacentnega hematoma. Če pride do rahlega odstopa posteljice ob robu in zunanje krvavitve, t.j. kri teče ven, potem z ultrazvokom odcepitev morda ne bo zaznana.
V primeru PONRP pride do značilnih sprememb v sistemu hemostaze. Tudi z rahlim odstopanjem posteljice tromboplastične snovi tkivnega in celičnega izvora vstopijo v krvni obtok matere, kar povzroči razvoj slike DIC. Njegova intenzivnost je odvisna od velikosti odcepitve posteljice in časa njenega razvoja.
Pri nosečnicah s hudimi kliničnimi manifestacijami PONRP opazimo značilno izokoagulacijo ali hipokoagulacijo, ki je povezana s porabo faktorjev strjevanja krvi. Hkrati se zmanjša število trombocitov, koncentracija fibrinogena, raven antitrombina III in poveča koncentracija fibrina/razgradnih produktov fibrinogena.
Med pregledom nosečnic je treba razlikovati med prezgodnjim odstopom normalno nameščene posteljice od njene predstavitve, rupture marginalnega sinusa posteljice, rupture krvnih žil popkovine, rupture maternice itd. (Tabela 21.1).
Zdravljenje. Izbira metode zdravljenja PONRP je odvisna od naslednjih dejavnikov: časa krvavitve (med nosečnostjo, porodom); splošno stanje nosečnice (porodnice); stanje ploda; masivnost in obseg izgube krvi; vrsta krvavitve (skrita, zunanja, mešana); trajanje nosečnosti; stanje porodnega kanala (stopnja dilatacije materničnega vratu); stanje hemostaze.
Tabela 21.1.
Med nosečnostjo, z izrazito klinično sliko odcepitve posteljice, ko opazimo bolečino, hipertoničnost maternice, hipoksijo ploda, krvavitev (obstaja sum na uteroplacentalno apopleksijo) in poslabšanje splošnega stanja, je indiciran nujni porod s carskim rezom, ne glede na gestacijska starost in stanje ploda .
Če stanje nosečnice in ploda ni bistveno prizadeto, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom), anemije z gestacijskim obdobjem do 34-35 tednov, je možno pričakovano zdravljenje. V tem primeru zdravljenje poteka pod nadzorom ultrazvoka s stalnim spremljanjem stanja ploda (Doppler, kardiotokografija) in vključuje počitek v postelji za nosečnico, uvedbo antispazmodikov, antiagregacijskih sredstev, multivitaminov, antianemičnih zdravil, transfuzijo sveže zamrznjene plazme. in maso eritrocitov glede na indikacije.
Napoved začetne odcepitve posteljice je težka, vedno je možno njeno nadaljnje napredovanje in prehod blage oblike bolezni v hudo. Posebej pozorni morajo biti celo manjše ponavljajoče se krvavitve, ki kažejo na napredovanje odcepitve, ki ogroža življenje matere in ploda. V takih primerih je treba postaviti vprašanje abdominalnega poroda tudi ob zadovoljivem stanju nosečnice.
Z arupcijo posteljice v prvi fazi poroda, ko ni izrazite krvavitve, je stanje porodnice zadovoljivo, tonus maternice med kontrakcijami je normalen, ni znakov intrauterinega trpljenja ploda, amniotomije. je prikazano. Racionalnost amniotomije je razloženo z dejstvom, da iztekanje amnijske tekočine povzroči zmanjšanje krvavitve, zmanjša pretok tromboplastina v materin obtok. Amniotomija pospeši porod, zlasti pri donošenem plodu. Porod je treba izvajati pod stalnim spremljanjem narave kontraktilne aktivnosti maternice in srčnega utripa ploda. Za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice uporaba oksitocina ni priporočljiva, saj aktivacija kontraktilne aktivnosti maternice prispeva k vstopu tromboplastina v materin krvni obtok in aktiviranju koagulopatije porabe. Če se med porodom poveča krvavitev, se pojavi hipertoničnost maternice, opazimo znake trpljenja ploda in ni pogojev za hiter porod skozi naravni porodni kanal, je v interesu matere in ploda indiciran porod s carskim rezom.
Pri izvajanju carskega reza za odvajanje normalno nameščene posteljice, tako med nosečnostjo kot med porodom, je treba skrbno pregledati ne samo sprednjo, ampak tudi zadnjo površino maternice, da bi odkrili krvavitve pod serozno membrano (Cuvelerjeva maternica) . Pravzaprav se diagnoza Cuvelerjeve maternice postavi med carskim rezom.
V prisotnosti Kuvelerjeve maternice ("šok maternice") po carskem rezu je praviloma indicirana histerektomija brez dodatkov zaradi nevarnosti krvavitve v pooperativnem obdobju zaradi hipokoagulacije in hipotenzije maternice. V tej situaciji je nepraktično omejiti se na supravaginalno amputacijo maternice zaradi pogostih krvavitev iz panja materničnega vratu in potrebe po relaparotomiji za njegovo odstranitev. Pri povečani krvavitvi med carskim rezom ali histerektomijo je treba v trebušno votlino namestiti drenažno cevko za nadzor izcedka. Carski rez ali ekstirpacija maternice se izvaja v endotrahealni anesteziji. V zgodnjem pooperativnem obdobju po carskem rezu je za preprečevanje krvavitev indicirana uvedba uterotoničnih sredstev in spremljanje podatkov hemostaziograma. Hkrati z zaustavitvijo krvavitve v poporodnem obdobju se porodnici daje infuzijsko-transfuzijska terapija, korekcija hemostaze.
V drugem obdobju poroda, če se ugotovi odstop normalno locirane posteljice in obstajajo pogoji za porod po naravnih porodnih kanalih (popolna dilatacija materničnega vratu, predležečega dela ploda v medenični votlini), je nujen porod. izvaja se z uporabo porodniških klešč; z zadno predstavitvijo ploda - njegovo ekstrakcijo; če ni pogojev za vaginalni porod - carski rez. V vseh primerih poroda po naravnem porodnem kanalu po rojstvu ploda sta potrebna ročna odstranitev posteljice (če je bila njena odlepljenost nepopolna) in pregled maternice. Ročni pregled maternice poleg tega prispeva k njenemu dobremu krčenju.
Za izključitev poškodb je potrebno pregledati tudi maternični vrat in nožnico s pomočjo ogledal. Hkrati so predpisana zdravila, ki zmanjšujejo maternico (oksitocin itd.), Za preprečevanje krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju.
Ko pride do pozne poporodne krvavitve, je za njeno zaustavitev indicirano dodatno dajanje uterotoničnih sredstev (oksitocin, prostaglandin) intravensko ali v maternični vrat v ozadju korekcije hemostaze (glejte Zdravljenje DIC). Če učinka ni, se maternica ekstirpira.
Najučinkovitejše sredstvo za zaustavitev krvavitve s koagulopatijo je intravensko dajanje sveže zamrznjene plazme, sveže darovane krvi, krioprecipitata. Pri trombocitopeniji je indicirano dajanje trombocitne mase.
Vprašanje uvedbe heparina je sporno. Heparin se lahko uporablja v majhnih odmerkih (1500-2000 enot) kapalno s krvjo ali krvnim nadomestkom pod nadzorom strjevanja krvi 12 ur po histerektomiji.
Prognoza za življenje matere in ploda pri PONRP je zelo kompleksna. Po različnih avtorjih je umrljivost mater pri PONRP 1,6-15,6%. Glavna vzroka smrti sta šok in krvavitev.
Izid bolezni je odvisen od narave etiološkega dejavnika, resnosti odcepitve, stanja hemostaze, pravočasnosti diagnoze, trenutka odcepitve posteljice (med nosečnostjo ali porodom), narave krvavitve (zunanje, notranji), izbira ustrezne metode zdravljenja, stanje materinega organizma.
Perinatalna umrljivost pri prezgodnjem odvajanju je posledica resnosti intrauterine hipoksije, možne "nezrelosti" ploda in je odvisna od pravočasnosti in kakovosti neonatološke oživitvene oskrbe.
Preprečevanje PONRP je zmanjšano na pravočasno diagnozo in zdravljenje preeklampsije, hipertenzije pri nosečnicah, bolezni ledvic, antifosfolipidnega sindroma, sindroma eritematoznega lupusa in drugih bolezni, ki so dejavniki, ki prispevajo k abrupciji posteljice.
Nedvomno vlogo pri preprečevanju PONRP igra pravilno vodenje poroda: pravočasno odpiranje plodovega mehurja, odmerjeno dajanje uterotoničnih zdravil.
RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017
Abrupcija placente (O45)
porodništvo in ginekologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 27. decembra 2017
Protokol št. 36
Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice- to je delna ali popolna ločitev normalno locirane posteljice od sten maternice, ki se pojavi pred rojstvom ploda med nosečnostjo ali porodom v obdobju 20 tednov ali več.
UVOD
Koda(e) ICD-10:
Datum revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
| PONRP | - | prezgodnji odstop normalno locirane posteljice |
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| KS | - | Carski rez |
| GP | - | splošni zdravnik |
| PZC | - | primarno zdravstveno varstvo |
| KTG | - | Kardiotokogram |
| APS | - | Antifosfolipidni sindrom |
| ultrazvok | - | Ultrazvočni postopek |
| srčni utrip | - | Srčni utrip |
| RCT | - | Randomizirano kontrolirano preskušanje. |
Uporabniki protokola: porodničarji-ginekologi, babice, splošni zdravniki.
Lestvica ravni dokazov:
Tabela 1 Lestvica ravni dokazov:
| Razvrstitev po jakosti priporočila | |
| Raven dokazov | Opis |
| jaz | Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega visokokakovostnega randomiziranega kontroliranega preskušanja. |
| II-1 | Dokazi, pridobljeni iz dobro načrtovanega kontroliranega preskušanja brez randomizacije. |
| II-2 | Dokazi, pridobljeni iz dobro zasnovane kohortne študije ali študije primera in kontrole, enojne ali večcentrične. |
| II-3 | Dokazi iz več serij primerov z in brez intervencije. |
| Stopnja priporočil | |
| Razred A | zahteva vsaj eno metaanalizo, sistematični pregled ali RCT ali pa je dokaz ocenjen kot dober in neposredno uporaben za ciljno populacijo. |
| Razred B | zahteva dokaze iz dobro izvedenih kliničnih preskušanj, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo popolno skladnost rezultatov; ali dokazi, ekstrapolirani iz meta-analize, sistematičnega pregleda in RCT. |
| Razred C | zahteva dokaze, pridobljene iz poročil ali mnenj strokovne komisije, in/ali klinične izkušnje avtoritete kažejo na pomanjkanje kakovostnih kliničnih preskušanj. |
| Razred D | strokovno mnenje brez kritične ocene ali na podlagi kliničnih izkušenj ali laboratorijskih raziskav. |
Razvrstitev
Razvrstitev
Pri PONRP obstajajo tri vrste krvavitev:
zunanja krvavitev -
rob posteljice se odlušči in kri odteče iz genitalnega trakta.
okultne krvavitve -
retroplacentarno, kri se kopiči med posteljico in steno maternice, pogosto s hudo ekstravazacijo in imbibicijo v miometrij, krvavitev iz genitalnega trakta ni.
mešana krvavitev -
del krvi odteče iz genitalnega trakta, del pa ostane retroplacentarno.
Klinična klasifikacija PONRP
Svetloba stopnja(40% primerov):
volumen izgube krvi iz genitalnega trakta ni večji od 100 ml s tvorbo retroplacentnega hematoma, ni zunanje krvavitve;
Tonus maternice se rahlo poveča;
srčni utrip ploda v mejah normale;
stanje nosečnice ali porodnice je zadovoljivo;
Glavni fiziološki parametri in kazalniki koagulacijskega sistema so normalni (BP, pulz, NPV, hemoglobin, trombociti, hematokrit, fibrinogen, INR, APTT)
Povprečna diploma(45% primerov):
· Količina izgube krvi iz genitalnega trakta 100 - 500 ml. Z nastankom retroplacentnega hematoma ni zunanje krvavitve
Povečan je tonus maternice. Možna bolečina maternice pri palpaciji.
Opažene so nenormalnosti srčnega utripa ploda (tahikardija, bradikardija), včasih odsotnost srčnega utripa ploda.
Nosečnica ima tahikardijo, ortostatsko hipotenzijo ter nizek krvni in pulzni tlak.
Možno znižanje ravni fibrinogena, trombocitov, hemoglobina, hematokrita, spremembe INR, APTT.
težka stopnja(15% primerov )
Količina izgubljene krvi je več kot 500 ml. Z nastankom retroplacentnega hematoma ni zunanje krvavitve
Maternica je močno napeta, boleča pri palpaciji.
Antenatalna smrt ploda
Nosečnica razvije hemoragični šok.
Pridruži se DIC-sindrom.
Dejavniki tveganja za PONRP
Arterijska hipertenzija pred in med nosečnostjo;
Nasilna dejanja nad nosečnico, padci, poškodbe
Kajenje, uporaba drog
Ekstragenitalna patologija (glomerulonearitis, huda anemija) in endokrinopatije (diabetes mellitus);
Avtoimunska stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
· Genetske okvare hemostaze, ki povzročajo nagnjenost k trombozi;
· Kratka popkovina, placenta previa;
Hitra dekompresija preraztegnjene maternice (z večplodno nosečnostjo, polihidramnijem);
· Multiparous, carski rez v anamnezi;
PONRP v anamnezi;
Intrauterine okužbe;
Anomalije razvoja in tumorji maternice;
Mlada ali starejša (> 40 let) starost prvorojenk;
Diagnostika
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE
Pritožbe:
krvavitev iz genitalnega trakta;
· bolečina v trebuhu;
napetost in bolečina maternice.
Odvzem anamneze: Povprašajte o morebitnih poškodbah, naravi krvavitve, ali krvavitev spremlja bolečina, ali je že prišlo do krvavitev in ugotovite možne dejavnike tveganja za PONRP.
Zdravniški pregled:
Med objektivnim pregledom in pregledom je ugotovljeno:
bolečina in napetost maternice (predvsem v hudih primerih);
Povečanje maternice v dinamiki med nastankom retroplacentarnega hematoma;
Lahko pride do obarvanja amnijske tekočine s krvjo;
možni znaki hemoragičnega šoka;
znaki fetalnih srčnih aritmij (tahikardija, bradikardija);
· PONRP lahko izzove začetek poroda.
Krvavitev iz genitalnega trakta opazimo v 80% primerov, v 20% nastane retroplacentni hematom. Bolečina, pogosto nenadna, je stalna, lokalizirana v spodnjem delu trebuha in križu.
Instrumentalne raziskovalne metode:
· Ultrazvok - vsebnost informacij ultrazvoka 25% (UD - II-2).
Če viabilnosti ploda ni mogoče ugotoviti z zunanjo avskultacijo, je treba opraviti ultrazvok, da se ugotovi sposobnost preživetja in prisotnost srčnega utripa ploda. Odsotnost retroplacentarnega hematoma na ultrazvoku ne izključuje abrupcije posteljice.
NB! Diagnoza abrupcije posteljice je v veliki meri klinična diagnoza. Carskega reza ne smete odložiti na ultrazvok, če obstajajo klinični znaki nestabilnosti matere in ploda. [D]
NB! Če je mogoče, se lahko CTG opravi, kadar bo poznavanje stanja ploda vplivalo na čas in način poroda.
Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika (hemoglobin, hematokrit, trombociti);
· splošna analiza urina;
Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
NB! Kleigauer Bethkejev test se izvaja pri ženskah z Rh-negativno krvjo za merjenje fetomaternalne krvavitve, da se izračuna zahtevani odmerek anti-Rhesus imunoglobulina (anti-DIg). [D]
NB! analiza koagulacije, testi delovanja jeter, ledvične vrednosti, elektroliti, test navzkrižne združljivosti se opravi pri hudi, masivni krvavitvi .
NB! z rahlo (blago) krvavitvijo je potrebno opraviti popolno krvno sliko. Indikacije za koagulogram ni, le če število trombocitov ni nenormalno.
Indikacije za nasvet strokovnjaka: posvetovanje ozkih strokovnjakov glede na indikacije ali ob prisotnosti sočasnih patologij.
Diferencialna diagnoza
Diagnostični algoritem diferencialna diagnoza pri PONRP
Tabela 2. Diferencialna diagnoza PONRP.
| simptomi | PORNO | placenta previa | Predstavitev krvnih žil popkovine | lažne kontrakcije | Tumor materničnega vratu |
| Sindrom bolečine | Rahla do huda bolečina | manjka | manjka | Krčevite bolečine | manjka |
| krvavitev | Lahko je odsoten z latentno obliko PONRP v 20% | Nenadno po amniotomiji ali razpoku amnijske tekočine | manjka | Rahlo do obilno | |
| Tonus maternice | Stalna hipertonija | ne | ne | Sprostite se med popadki | ne |
| Hemodinamika | Trpljenje | Ne trpi | Ne trpi | Ne trpi | Ne trpi |
| Stanje ploda | Z napredovanjem PONRP do antenatalne smrti ploda | zadovoljivo | Postopno slabšanje | zadovoljivo | Zadovoljivo |
Zdravljenje (ambulantno)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI
Med svetovanjem nosečnicam s sumom ali ugotovljeno GERB v PZZ se nožnični pregled ne izvaja. Nosečnica je urgentno prepeljana v bolnišnico tretje stopnje regionalizacije obporodnega varstva.
Zdravljenje (bolnišnično)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA STACIONARNEM NIVOJU
Vodenje nosečnosti pri PONRP je odvisno od naslednjih kazalcev: količina izgube krvi; stanje nosečnice in ploda; gestacijska starost; stanje hemostaze. Na nivoju sprejemnega oddelka je prikazan začetni pregled z oceno vitalnih funkcij. Po potrebi začnite z oživljanjem in poiščite vzrok krvavitve ali šoka.
Če je stanje nosečnice in ploda zadovoljivo, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom po ultrazvoku), anemije z gestacijsko dobo do 34-36 tednov s stalnim spremljanjem ploda (Doppler, CTG), možno je pričakovano vodenje. Preprečevanje fetalnega RDS, glejte protokol "Prezgodnji porod". Vaginalni porod je možen pod naslednjimi pogoji:
Resnost abrupcije placente je blaga;
izguba krvi manj kot 250 ml;
neprogresivni retroplacentni hematom glede na ultrazvok;
odsotnost znakov fetalne disfunkcije (ultrazvok, dopplerografija maternice in ploda, CTG);
Odsotnost laboratorijskih in kliničnih znakov koagulopatije.
V prisotnosti teh pogojev je potrebna zgodnja amniotomija, spremljanje stanja ploda (konstantni CTG) in porodnice (seznam opazovanj s spremljanjem krvnega tlaka, pulza, stopnje dihanja, diureze, izcedka iz genitalnega trakta) med naveden je porodni akt. Operacije vaginalnega poroda (uvedba porodniških klešč, vakuumsko - ekstrakcija ploda) v drugi fazi poroda se izvajajo glede na porodniške indikacije in / ali indikacije matere. Po porodu se preprečevanje krvavitev izvaja v skladu s splošno sprejeto shemo aktivnega vodenja tretje faze poroda. Če je diagnosticirana antenatalna smrt ploda, pod pogojem, da je mati v zadovoljivem stanju in ni sprememb v laboratorijskih parametrih, je prednost vaginalni porod. [OD]
Če je krvavitev lahka do zmerna(stanje matere je stabilno), bodo nadaljnji ukrepi odvisni od stanja ploda. Če je plodov srčni utrip nenormalen (manj kot 100 ali več kot 180 utripov na minuto, nenormalen CTG), je indiciran urgentni vaginalni porod, če obstajajo pogoji za hiter porod, ali carski rez, če vaginalni porod ni mogoč.
V prisotnosti klinike zmerne, hude stopnje PONRP in odsotnosti pogojev za hiter porod skozi naravni porodni kanal, je indiciran carski rez .
Taktika pri odkrivanju maternice Cuvelerja med laparotomijo (maternica je škrlatna ali cianotična zaradi namakanja s krvjo iz retroplacentarnega hematoma):
Če se med opazovanjem in kirurško hemostazo (če je indicirano) maternica dobro krči, o vprašanju ohranjanja maternice odloča konzilij zdravnikov.
V primeru atonije, ki ni primerna za uterotonično terapijo, odsotnost učinka kirurške hemostaze (hemostatski šivi po B-Lynchu, vzmetnice ali druge modifikacije, ligacija maternice, jajčnikov in nato notranjih iliakalnih arterij), z nadaljevanjem krvavitve , se opravi histerektomija.
Zdravljenje: Ne
Nefarmakološko zdravljenje v primeru rahle krvavitve:
Način: II.
Prehrana: prilagojena.
Ocena stanja nosečnice (opazovalni list s spremljanjem krvnega tlaka, pulza, frekvence dihanja, T, diureze, izločkov iz genitalnega trakta) in intrauterinega ploda (opazovalni list s spremljanjem avskultacije ploda, CTG 2x dnevno) .
Kirurški poseg:
Carski rez (glejte klinični protokol za carski rez);
Nadaljnje upravljanje
V pooperativnem/poporodnem obdobju profilaksa krvavitev in tromboze glede na tveganje (glejte Klinični protokol za trombembolične zaplete v porodništvu).
Preventivni ukrepi v skupini tveganja za razvoj PONRP:
. jemanje aspirina za zmanjšanje tveganja za razvoj preeklampsije (protokol "Arterijska hipertenzija v nosečnosti").
. opustitev kajenja, jemanje drog;
. upoštevanje intergenetskega intervala po carskem rezu več kot 1 leto.
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
. pogostost histerektomij pri PONRP;
. delež konzervativnega poroda pri PONRP;
. obporodna in maternalna umrljivost.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z VRSTO HOSPITALIZACIJE
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:št
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
. krvavitev iz genitalnega trakta po 20. tednu nosečnosti;
. naraščajoče bolečine v spodnjem delu trebuha s povečanim tonusom maternice, sprememba kakovosti gibanja ploda do odsotnosti.
Hospitalizacija v ustanovah tretje stopnje regionalizacije obporodnega varstva.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
- 1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum Hemorrhage. Zeleni vrh. smernica št. 63 november 2011. 2) Klinične smernice za carski rez. Nacionalni sodelujoči center za zdravje žensk in otrok. Smernice RCOG 2011 3) Operativno porodništvo Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran in drugi. 2010 4) Porodništvo. Priročnik Univerze v Kaliforniji 1999. 5) Center za materinstvo in otroke (CMACE). Reševanje življenj mater: pregled smrti mater za varnejše materinstvo: 2006–08. Osmo poročilo o zaupnih preiskavah smrti mater v Združenem kraljestvu. BJOG 2011; 118 (Dodatek 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Praktična priporočila za nujne primere porodništva. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Celovit učbenik poporodne krvavitve Bistvena klinična referenca za učinkovito zdravljenje 2. izdaja. /Ured.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Ch. B-Lynch-Globalna knjižnica ženske medicine-Sapiens Publishin-2012-654 str.
Informacije
ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Bapayeva Gauri Billakhanovna - doktorica medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo podružnice JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo".
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - kandidatka medicinskih znanosti, namestnica glavnega zdravnika za revizijo državnega podjetja na REM "Center za perinatologijo in pediatrično srčno kirurgijo", Almaty.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - porodničar-ginekolog najvišje kategorije, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo RSE na REM "Karaganda State Medical University".
4) Zoya Nikolaevna - porodničar-ginekolog najvišje kategorije, nacionalni strokovnjak za EPC, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja oddelka za klinično farmakologijo in na dokazih podprto medicino republiškega državnega podjetja na REM "Karaganda State Medical University".
Navedba, da ni navzkrižja interesov: Ne.
Recenzenti:
1) Ion Bologan - Državna univerza za medicino in farmakologijo. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Kišinjev, Moldavija;
2) Kaprosh Christian - Državna univerza za medicino in farmacijo. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Kišinjev, Moldavija.
Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.
Mobilna aplikacija "Doctor.kz"
Iščete zdravnika ali kliniko?
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega zdravniškega posveta. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletno mesto MedElement je samo informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
