Kaj pomeni wui med nosečnostjo. fetalni imunski sistem

TORCH sindrom se postavi, kadar ni natančne etiološke diagnoze, ne ve se, za katero intrauterino okužbo ploda gre. Diagnoza IUI je zelo težka. Pregledati je treba ne samo otroka, ampak tudi mater, pa tudi posteljico in popkovino. Posredna diagnostična metoda je krvni test z ELISA za okužbe. Vendar tudi če pri otroku najdemo protitelesa proti kakršni koli okužbi, to ni vedno dokaz IUI. Navsezadnje bi jih lahko v otrokovo telo vnesli od matere. Nato se otroku po 3-4 mesecih ponovno odvzame krvni test in če se titer protiteles poveča za 4 ali večkrat, se to šteje za diagnostično pomemben znak.

Vzroki intrauterinih okužb med nosečnostjo so praviloma okužbe s temi boleznimi matere. Okužba ploda se pogosteje pojavi ravno v primeru prvega srečanja materinega telesa z nalezljivimi patogeni.

Diagnoza intrauterinih okužb med nosečnostjo pa je skoraj nemogoča. Obstajajo samo znaki, po katerih lahko sumite na težave pri otroku. Vključno se določijo z ultrazvokom.

Nekateri simptomi intrauterine okužbe med nosečnostjo, na katere so zdravniki pozorni:

• zapozneli razvoj ploda (določen z merjenjem dolžine maternice - z zamudo pri razvoju raste počasi in glede na ultrazvočne podatke o velikosti glave, okončin, volumna telesa);
• polihidramnij ali oligohidramnij;
• patologija placente;
• policistična pljuča;
• hidrocefalus itd.

Nevarnost intrauterine okužbe med nosečnostjo poznajo številne ženske, ki so izgubile otroke tik pred porodom ali v nekaj dneh po rojstvu. IUI je najpogostejši vzrok smrti v zgodnjem otroštvu. Približno 80 % otrok, rojenih z malformacijami, ima diagnozo IUI.

Posledice intrauterinih okužb med nosečnostjo pri novorojenčku se lahko izrazijo v oslabljeni dihalni funkciji, kardiovaskularni patologiji, zlatenici, vročini, lezijah oči, sluznice, encefalitisu itd.

Okužba se lahko pojavi na naslednje načine:

• skozi kri, placento, tako zelo enostavno prodre v otrokovo telo, na primer toksoplazma - povzročitelj toksoplazmoze;
• iz genitalnega trakta se to zgodi z okužbami, kot so herpes med nosečnostjo, mikoplazmoza, klamidija itd., To so tiste, ki se prenašajo spolno, se kažejo ravno s poškodbami spolnih organov;
• iz jajcevodov;
• ob rojstvu otroka po naravni poti.

Preprečevanje

Vsaka ženska, ki načrtuje nosečnost, mora pred nosečnostjo opraviti splošni pregled, da odkrije morebitne okužbe (lahko tudi asimptomatske) in jih po potrebi zdravi. Med nosečnostjo je treba upoštevati vse znane preventivne ukrepe za zmanjšanje tveganja okužbe z različnimi okužbami. Predstavljamo več takih ukrepov.

1. Stranišče za živali čistite samo z rokavicami, roke si umijte. Ne pozabite skrbno kuhati mesa, dobro zavreti. V nasprotnem primeru se lahko okužite s toksoplazmozo – zelo nevarno okužbo za otroka.

2. Ne obiskujte otroških skupin, če ni cepljenja proti rdečkam in ni bilo prej preneseno. Če ženska zboli za rdečkami v prvem trimesečju nosečnosti, ji svetujemo splav, saj ta bolezen skoraj vedno povzroči hude malformacije ploda, katerega tvorba organov se je šele začela.

3. Ne vozite se z javnim prevozom, v sezoni gripe ne hodite brez maske. Vsak SARS in akutne okužbe dihal lahko v hudih primerih ubijejo otroka. Ne hodite "k ljudem" brez posebne potrebe. In če greste ven, si obvezno namažite nos z oksolinskim mazilom in si nadenite medicinsko masko. Ne dotikajte se obraza z neumitimi rokami. Po obisku klinike, bolnišnice, trgovine, javnega prevoza si temeljito umijte roke z antibakterijskim milom.

4. Če se je herpes (prehlad) pojavil na ustnicah - lahko bodoča mati zlahka prenese okužbo na genitalije. In genitalni herpes, in tudi pri prvih manifestacijah med nosečnostjo, skoraj vedno močno vpliva na zdravje nerojenega otroka.

To je del načrta, ki bo vas in vašega otroka zagotovo zaščitil pred nekaterimi nevarnimi nalezljivimi boleznimi.

Intrauterine okužbe (IUI) (sinonim: prirojene okužbe) so skupina infekcijskih in vnetnih bolezni ploda in majhnih otrok, ki jih povzročajo različni povzročitelji, vendar imajo podobne epidemiološke parametre in imajo pogosto enake klinične manifestacije. Prirojene okužbe se razvijejo kot posledica intrauterine (ante- in / ali intranatalne) okužbe ploda. V večini primerov je vir okužbe za plod mati. Vendar pa je uporaba invazivnih metod spremljanja žensk med nosečnostjo (amniocenteza, punkcija popkovine itd.) In intrauterino dajanje (skozi žile popkovine) krvnih pripravkov plodu (eritrocitna masa, plazma, imunoglobulini). ) lahko povzroči iatrogeno okužbo ploda. Prava pogostnost prirojenih okužb še ni bila ugotovljena, vendar po mnenju številnih avtorjev lahko razširjenost te patologije v človeški populaciji doseže 10%. IUI so resne bolezni in v veliki meri določajo stopnjo umrljivosti dojenčkov. Hkrati je pomembnost problema IUI posledica ne le velikih peri- in postnatalnih izgub, ampak tudi dejstva, da otroci, ki so imeli hude oblike prirojene okužbe, zelo pogosto razvijejo resne zdravstvene motnje, ki pogosto vodijo v invalidnost. in poslabšanje kakovosti življenja nasploh. Glede na široko razširjenost in resnost prognoze lahko sklepamo, da je razvoj visoko natančnih metod za zgodnjo diagnozo, učinkovito zdravljenje in učinkovito preprečevanje prirojenih okužb ena od prednostnih nalog sodobne pediatrije.

Epidemiologija, etiologija, patogeneza. Glavni vir okužbe pri IUI, kot je bilo že omenjeno, je mati otroka, iz katere patogen vstopi v plod v ante- in / ali intranatalnem obdobju (vertikalni prenosni mehanizem). V tem primeru se lahko vertikalni prenos okužbe izvede po ascendentni, transplacentalni in transovarialni poti v antenatalnem obdobju, pa tudi s stikom in aspiracijo neposredno med porodom. Antenatalna okužba je bolj značilna za povzročitelje virusne narave (virusi citomegalije (CMV), rdečke, Coxsackie itd.) In znotrajcelične patogene (toksoplazma, manj pogosto - člani družine mikoplazme). Intranatalna kontaminacija je bolj značilna za povzročitelje bakterijske narave. Hkrati je spekter potencialnih patogenov individualen in je odvisen od značilnosti mikrobne pokrajine sluznice materinega porodnega kanala. Najpogosteje v tem obdobju je plod okužen z mikroorganizmi, kot so streptokoki (skupina B), enterobakterije, pa tudi virusi herpes simplex (HSV) tipa 1 in 2, mikoplazma, ureaplazma, klamidija itd. Do nedavnega je veljalo, da so najpogostejši povzročitelji IUI virusi CMV, HSV tipa 1 in 2 ter toksoplazma ( Toxoplasma gondii). Rezultati raziskav v zadnjem desetletju pa so v veliki meri spremenili naše razumevanje tako etiološke strukture IUI kot pogostosti intrauterine okužbe nasploh. Tako se je izkazalo, da je razširjenost intrauterine okužbe med novorojenčki veliko višja, kot se je prej mislilo, in v nekaterih primerih lahko preseže 10%. Hkrati je bilo ugotovljeno, da etiologijo intrauterine okužbe predstavlja širši spekter mikroorganizmov, med katerimi so poleg tradicionalnih patogenov še enterovirusi, klamidija ( Chlamydia trachomatis), nekateri člani družine Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), kot tudi virusi gripe in številni drugi povzročitelji okužb. Rezultati lastnih študij kažejo na visoko stopnjo intrauterine okužbe (22,6%). Hkrati smo najpogosteje opazili intrauterini prenos Ureaplasma urealyticum, medtem ko je bila vertikalna okužba s CMV odkrita le v posameznih primerih. Poleg tega smo v zadnjih letih ne glede na C. B. Hall et al. (2004) dokazali možnost intrauterine okužbe z virusi herpesa tipa 4 ( Človeški herpes virus IV (virus Epstein-Barr)) in tip 6 ( Človeški herpes virus VI) .

Posebej je treba opozoriti, da se potencialna nevarnost intrauterinega prenosa povzročiteljev okužb z matere na njenega nerojenega otroka znatno poveča v primerih, ko ima ženska obremenjeno somatsko, porodniško-ginekološko in infekcijsko zgodovino. Hkrati so dejavniki tveganja za intrauterino okužbo: vnetne bolezni urogenitalnega trakta pri materi, neugoden potek nosečnosti (huda preeklampsija, grožnja prekinitve, patološko stanje maternično-placentne pregrade, nalezljive bolezni).

Vendar pa intrauterina okužba ne vodi vedno do razvoja manifestnih oblik bolezni in je v veliki meri odvisna od značilnosti stanja ploda in novorojenčka. Torej se tveganje za izvajanje prirojene okužbe znatno poveča:

• z nedonošenčkom;
• zapozneli prenatalni razvoj;
• perinatalna poškodba centralnega živčnega sistema;
• patološki potek intra- in / ali zgodnjega neonatalnega obdobja.

Poleg tega je napoved intrauterinega prenosa odvisna od gestacijske starosti, v kateri je prišlo do okužbe, značilnosti patogena (njegove patogene in imunogene lastnosti), vrste materine okužbe (primarne ali sekundarne), funkcionalnega stanja materinega imunskega sistema. , celovitost uteroplacentalne pregrade itd.

Narava poškodbe zarodka in ploda, resnost vnetnih sprememb, pa tudi značilnosti kliničnih simptomov pri prirojenih okužbah so odvisne od številnih dejavnikov: lastnosti patogena, masivnosti okužbe, zrelosti ploda. , stanje njegovih obrambnih sistemov, značilnosti materine imunosti itd., trajanje gestacijskega obdobja, v katerem je prišlo do okužbe, in narava infekcijskega procesa pri materi (primarna okužba ali reaktivacija latentne okužbe). Okužba se imenuje primarna, če je telo prvič okuženo s tem patogenom, to je, da se razvoj infekcijskega procesa pojavi pri predhodno seronegativnem bolniku. Če se infekcijski proces razvije kot posledica aktivacije patogena, ki je bil prej v telesu v latentnem stanju (reaktivacija), ali zaradi ponovne okužbe (ponovne okužbe), potem je taka okužba razvrščena kot sekundarna.

Ugotovljeno je bilo, da najpogosteje pride do okužbe ploda in razvoja hudih variant IUI v primerih, ko ženska med nosečnostjo utrpi primarno okužbo.

V primerih, ko pride do okužbe v embrionalnem obdobju, so pogostejši spontani splavi ali hude, življenjsko nevarne malformacije. Prodiranje patogena v telo ploda v zgodnjem fetalnem obdobju lahko privede do razvoja infekcijsko-vnetnega procesa, za katerega je značilna prevlada alternativne komponente s tvorbo fibrosklerotičnih deformacij v poškodovanih organih. Okužbo ploda v poznem fetalnem obdobju lahko spremljajo vnetne poškodbe posameznih organov in sistemov (hepatitis, karditis, meningitis ali meningoencefalitis, horioretinitis, poškodbe hematopoetskih organov z razvojem trombocitopenije, anemije itd.) in generalizirane. poškodbe. Na splošno se pri antenatalni okužbi klinični simptomi bolezni praviloma pojavijo že ob rojstvu.

Hkrati se lahko z intranatalno okužbo čas izvajanja infekcijsko-vnetnega procesa znatno odloži, zaradi česar se lahko klinična manifestacija IUI pojavi ne le v prvih tednih življenja, ampak tudi v postneonatalno obdobje.

Nalezljive bolezni, značilne za perinatalno obdobje (P35 - P39)

Ugotovljeno je bilo, da imajo v veliki večini primerov IUI različnih etiologij pri novorojenčkih podobne klinične manifestacije. Najbolj značilni simptomi IUI, odkriti v zgodnjem neonatalnem obdobju, so intrauterini zastoj rasti, hepatosplenomegalija, zlatenica, eksantem, respiratorne motnje, srčno-žilna odpoved in hude nevrološke motnje ter trombocitopenija. Hkrati so poskusi preverjanja etiologije prirojene okužbe le na podlagi kliničnih simptomov praviloma redko uspešni. Zaradi nizke specifičnosti kliničnih manifestacij prirojenih okužb se v angleški literaturi za označevanje IUI neznane etiologije uporablja izraz "TORCH sindrom", ki vključuje prve črke latinskih imen najpogosteje potrjenih prirojenih okužb: T pomeni toksoplazmozo ( Toksoplazmoza), R - rdečke ( Rdečke), C - citomegalija ( citomegalija), H - herpes ( Herpes) in O — druge okužbe ( drugo), torej tiste, ki se lahko prenašajo tudi vertikalno in vodijo v razvoj intrauterinih infekcijskih in vnetnih procesov (sifilis, listerioza, virusni hepatitis, klamidija, okužba s HIV, mikoplazmoza itd.).

Laboratorijska diagnostika. Odsotnost specifičnih simptomov in enotnost kliničnih manifestacij prirojenih okužb utemeljujeta potrebo po pravočasni uporabi posebnih laboratorijskih metod, katerih cilj je zanesljivo preverjanje etiologije IUI. Hkrati mora pregled novorojenčkov in otrok prvih mesecev nujno vključevati metode, namenjene tako neposrednemu odkrivanju povzročitelja bolezni, njegovega genoma ali antigenov ("neposredno"), kot tudi odkrivanju markerjev specifičnega imunski odziv (»posredne« ​​diagnostične metode). Med neposredne diagnostične metode uvrščamo klasične mikrobiološke metode (virološke, bakteriološke), pa tudi sodobne molekularno biološke metode (verižna reakcija s polimerazo (PCR), hibridizacija DNA) in imunofluorescenco. S pomočjo posrednih diagnostičnih metod se v krvnem serumu otroka odkrijejo specifična protitelesa proti antigenom patogena. V zadnjih letih se v ta namen najbolj uporablja encimski imunski test (ELISA). Za pridobitev zanesljivih rezultatov serološke preiskave novorojenčkov in otrok prvega meseca življenja ter za ustrezno interpretacijo teh podatkov je treba upoštevati določena pravila.

• Pred uvedbo krvnih pripravkov (plazma, imunoglobulini itd.) je treba opraviti serološki pregled.
• Serološko preiskavo novorojenčkov in otrok prvih mesecev življenja je treba opraviti s sočasnim serološkim pregledom mater (za razjasnitev izvora: "materinsko" ali "lastno").
• Serološko preiskavo je treba opraviti z metodo "parnih serumov" v intervalu 2-3 tednov. V tem primeru je treba študijo opraviti z isto tehniko v istem laboratoriju. Posebej je treba opozoriti, da v primerih, ko so po začetni serološki preiskavi otroku dali krvne pripravke (imunoglobulin, plazma itd.), Študija "parnih serumov" se ne izvaja.
• Vrednotenje rezultatov seroloških študij je treba izvesti ob upoštevanju možnih značilnosti narave in faze imunskega odziva.

Poudariti je treba, da se serokonverzija (pojav specifičnih protiteles pri predhodno seronegativnem bolniku ali povečanje titra protiteles v dinamiki) pojavi pozneje kot nastop kliničnih manifestacij okužbe.

Tako je treba ob prisotnosti kliničnih in anamnestičnih podatkov, ki kažejo na verjetnost IUI pri novorojenčku, preveriti bolezen s kompleksom neposrednih in posrednih raziskovalnih metod. V tem primeru lahko identifikacijo patogena izvedemo s katero koli od razpoložljivih metod. V zadnjih letih se PCR vedno bolj uporablja za odkrivanje patogenov. V tem primeru lahko kot material služi katero koli biološko okolje telesa (popkovnična kri, slina, urin, brisi sapnika, orofarinksa, brisi veznice, sečnice itd.). Vendar pa je v primerih, ko je etiologija bolezni povezana z virusnimi povzročitelji, merilo za aktivno obdobje IUI odkrivanje patogena v krvi ali cerebrospinalni tekočini (če obstaja lezija CNS). V primerih, ko se genom virusa nahaja v celicah drugih bioloških medijev, je zelo težko nedvoumno določiti obdobje bolezni.

V tem primeru je potrebna vzporedna ocena narave specifičnega imunskega odziva (glej sliko v razdelku »Pod steklom«).

Hkrati je za razjasnitev aktivnosti infekcijskega procesa prikazano izvajanje serološke študije z ELISA s kvantitativno določitvijo specifičnih protiteles razredov IgM, IgG in oceno stopnje njihove avidnosti. Avidnost je koncept, ki označuje hitrost in moč vezave antigen-protitelo (AT + AGV). Avidnost je posreden znak funkcionalne aktivnosti protiteles. V akutnem obdobju okužbe se najprej tvorijo specifična protitelesa IgM, nekoliko kasneje pa specifična nizkoavidna protitelesa IgG. Tako jih lahko štejemo za označevalec aktivnega obdobja bolezni. Ko se resnost procesa zmanjša, se avidnost protiteles IgG poveča, nastanejo visoko avidni imunoglobulini, ki skoraj popolnoma nadomestijo sintezo IgM. Tako so serološki označevalci akutne faze infekcijskega procesa IgM in nizko avidni IgG.

Identifikacija specifičnih IgM v popkovnični krvi, pa tudi v krvi otroka v prvih tednih življenja, je eno od pomembnih meril za diagnosticiranje IUI. Potrditev aktivnega obdobja prirojene okužbe je tudi odkrivanje nizko avidnih specifičnih protiteles IgG s povečanjem njihovih titrov skozi čas. Poudariti je treba, da je treba ponovno serološko testiranje opraviti po 2-3 tednih ("parni serumi"). V tem primeru je nujno treba opraviti primerjavo z rezultati vzporednega serološkega pregleda matere.

Posebej je treba opozoriti, da izolirana detekcija protiteles IgG v krvnem serumu novorojenčka brez določitve indeksa avidnosti in brez primerjave z materinimi titri ne omogoča nedvoumne interpretacije dobljenih podatkov, saj so lahko protitelesa materinega izvora (uvod v plod zaradi transplacentalnega prenosa). Samo z dinamično (z intervalom 14-21 dni) primerjavo ravni specifičnih protiteles IgG novorojenčka in matere je mogoče oceniti njihovo naravo. Če so titri specifičnih protiteles IgG pri otroku ob rojstvu enaki materinim, ob ponovnem pregledu pa se znižajo, potem je velika verjetnost, da so materinega izvora.

Skupek rezultatov neposrednih in posrednih raziskovalnih metod vam omogoča, da ugotovite etiologijo bolezni ter določite njeno resnost in stopnjo. Trenutno se kot glavna metoda etiološkega preverjanja nalezljive bolezni uporablja molekularno biološka metoda PCR. Številne raziskave so potrdile zanesljivost rezultatov PCR pri iskanju povzročiteljev IUI. Možnosti, ki so del metode PCR, omogočajo doseganje največje specifičnosti analize. Govorimo o odsotnosti navzkrižnih reakcij s podobnimi mikroorganizmi, pa tudi o sposobnosti prepoznavanja tipičnih nukleotidnih zaporedij določenega povzročitelja okužbe v prisotnosti drugih mikroorganizmov. Prednosti metode PCR so možnost zgodnjega odkrivanja patogena v bolnikovem telesu še pred nastankom imunskega odziva, pa tudi možnost odkrivanja povzročiteljev okužb v latentnih oblikah infekcijskega procesa. Te prednosti metode PCR pred indirektnimi metodami za diagnosticiranje infekcijskega procesa (ELISA) so še posebej izrazite pri novorojenčkih, kar je povezano s posebnostmi njihovega imunskega sistema. Pri tem so najpomembnejši prisotnost v krvnem serumu novorojenčkov transplacentarno prenesenih materinih protiteles, imunološka toleranca in prehodna nezrelost imunosti. Slednje je še posebej značilno za nedonošenčke, pri katerih izrazita nezrelost imunosti povzroči nezadostnost imunskega odziva. Poleg tega lahko intrauterina okužba ploda ustvari predpogoje za razvoj imunološke tolerance na ta patogen z oblikovanjem njegove dolgotrajne obstojnosti in reaktivacije v poporodnem obdobju. Nekateri avtorji opozarjajo tudi na sposobnost patogenov skupine TORCH, da zavirajo imunski odziv.

Med najbolj raziskanimi IUI so bolezni, kot so rdečke, okužba s citomegalovirusom (CMVI), okužba s herpesom in toksoplazmoza.

sindrom prirojene rdečke

Virus rdečk spada v družino Togaviridae, prijazen rubivirus. Genom virusa je enoverižna plus-verižna RNA. Virus rdečk spada med fakultativne povzročitelje počasnih virusnih okužb. Prirojena rdečka je počasna virusna okužba, ki se razvije kot posledica transplacentalne okužbe ploda. Rubeolarna okužba ženske v prvih mesecih nosečnosti, zlasti pred 14.-16. tednom nosečnosti, vodi do spontanih splavov, hudih poškodb ploda, mrtvorojenosti, nedonošenčkov in različnih zdravstvenih težav v poporodnem obdobju. Pri živorojenih otrocih se pogosto odkrijejo hude malformacije in embriofetopatije, ki vodijo do neugodnega izida že v neonatalnem obdobju. Tako L. L. Nisevich (2000) ugotavlja, da so antigeni virusa rdečk odkriti pri 63% plodov in mrtvih novorojenčkov z znaki embriofetopatij. Ugotovljeno je bilo, da so najpogostejši klinični znaki manifestnih oblik kongenitalne rdečke pri novorojenčkih: prirojena srčna napaka (v 75 %), nedonošenček in/ali prenatalna podhranjenost (v 62-66 %), hepatosplenomegalija (v 59-66 %). , trombocitopenična purpura (v 58%) in poškodbe organov vida (v 50-59%). Posebej je treba opozoriti, da pri manifestnih oblikah bolezni visoka stopnja neželenih izidov vztraja tudi v postneonatalnem obdobju. Tako skupna umrljivost teh bolnikov v prvih 18 mesecih življenja doseže 13%.

Manifestni potek prirojene rdečke v neonatalnem obdobju se pojavi le pri 15-25% otrok z intrauterino okužbo. Hkrati pa prisotnost pri otroku prirojenih srčnih napak, anomalij organov vida (katarakte, redkeje mikroftalmija, glavkom) in okvare sluha, opisane kot Greggova triada, omogočajo domnevo z visoko stopnjo verjetnosti, da vzrok teh lezij je prirojena rubeolarna okužba. Vendar je treba opozoriti, da je klasična Greggova triada izjemno redka. V večini primerov se razvijejo druge - nespecifične klinične manifestacije sindroma TORCH (intrauterina zaostalost rasti in razvoja, hepatosplenomegalija, trombocitopenija, zlatenica itd.). Preverjanje etiologije prirojene okužbe je možno le na podlagi rezultatov laboratorijskih preiskav (virološke, imunološke, molekularno biološke metode).

Še težja naloga je diagnosticiranje subkliničnih oblik prirojene rdečke. Treba je opozoriti, da je ta različica poteka prirojene rubeolarne okužbe opažena pri veliki večini otrok (75-85%).

Obenem novorojenčki nimajo simptomov TORCH sindroma, različne zdravstvene motnje pa se pojavijo šele v nadaljnjih fazah poporodnega razvoja. Prospektivno opazovanje tega kontingenta otrok omogoča v naslednjih mesecih in letih življenja odkrivanje resnih lezij različnih organov in sistemov v 70-90% primerov. Zdravila za specifično zdravljenje rdečk niso bila razvita.

Glavni cilj preventive je zaščititi ženske v rodni dobi. Hkrati je rdečka ena redkih perinatalnih okužb, ki jo lahko preprečimo z rutinskim cepljenjem. Nosečnice, zlasti v zgodnji nosečnosti, se morajo izogibati stiku z bolniki z rdečkami, pa tudi z otroki prvega leta življenja, ki so imeli ob rojstvu znake prirojene rubeolarne okužbe.

Prirojena okužba s citomegalovirusom

Patogen Citomegalovirus hominis— virus iz družine, ki vsebuje DNK herpesviridae, poddružine Betaherpesviridae. Po klasifikaciji, ki jo je predlagal Mednarodni odbor za taksonomijo virusov (1995), spada CMV v skupino "človeški herpesvirus-5". Incidenca prirojene CMVI se giblje od 0,21 do 3,0 %, odvisno od vrste proučevane populacije.

Pri intrauterini okužbi s CMV, ki se pojavi v zgodnjih fazah nosečnosti, so možni teratogeni učinki virusa z razvojem dis- in hipoplazije fetalnih organov. Vendar je treba opozoriti, da je v primerjavi z drugimi virusi (enterovirusi, virus rdečk itd.) Za CMV značilen manj izrazit teratogeni učinek. Prirojena CMVI se lahko pojavi v klinični in subklinični obliki. Simptomatske oblike CMVI so redke in ne presegajo 10% skupnega števila vseh primerov intrauterine okužbe s CMV. Za manifestne oblike intrauterinega CMVI so značilni hudi simptomi in hud potek. V tem primeru se najpogosteje opazijo zlatenica, hepatosplenomegalija, lezije živčnega sistema, hemoragični sindrom, trombocitopenija. Za hude različice manifestnih oblik prirojene CMVI je značilna visoka stopnja smrtnosti (več kot 30%). Preživeli otroci imajo pogosto resne zdravstvene težave v obliki hude duševne zaostalosti, senzorinevralne izgube sluha, horioretinitisa itd. Dejavniki, ki povzročajo neugodno nevropsihiatrično prognozo, so prisotnost mikrocefalije, horioretinitisa, intrakranialne kalcifikacije in hidrocefalusa. Ugotovljeno je bilo, da se hude oblike CMVI razvijejo praviloma v primerih, ko je mati med nosečnostjo utrpela primarno okužbo. Veliko manj pogosto pride do intrauterine okužbe, če mati med nosečnostjo trpi za ponavljajočo se CMVI. Opozoriti je treba, da imajo otroci z asimptomatsko obliko intrauterinega CMVI lahko tudi zdravstvene težave. Tako so na primer K. W. Fowler in sodelavci (1999) odkrili senzorinevralno izgubo sluha pri 15% otrok z asimptomatskimi različicami intrauterine CMVI.

Zdravljenje prirojene CMVI je sestavljeno iz etiotropne in sindromne terapije. Indikacija za etiotropno zdravljenje prirojene CMVI je aktivno obdobje klinično manifestne oblike bolezni. Kriteriji za aktivnost procesa okužbe s CMV so laboratorijski označevalci aktivne replikacije virusa (viremija, DNAemija, AGemija). Serološki označevalci aktivnosti CMVI (serokonverzija, anti-CMV-IgM in/ali povečanje koncentracije nizko-avidnih anti-CMV-IgG skozi čas) so manj zanesljivi. To je posledica dejstva, da se rezultati serološke preiskave pogosto izkažejo za lažno pozitivne (npr. anti-CMV-IgG, odkrit pri otroku, so lahko materinski, transplacentalni itd.) in lažno negativne (npr. odsotnost specifičnih protiteles proti CMV v krvnem serumu otroka zaradi imunološke tolerance ali zaradi nizke koncentracije protiteles proti CMV (izven občutljivosti testnih sistemov) v začetnem obdobju imunskega odziva itd.).

Zdravilo izbire za etiotropno zdravljenje prirojene CMVI je citotekt. Cytotect je specifičen hiperimunski anticitomegalovirusni imunoglobulin za intravensko uporabo. Terapevtska učinkovitost zdravila Cytotect je posledica aktivne nevtralizacije citomegalovirusa s specifičnimi protitelesi proti CMV razreda IgG, ki jih vsebuje pripravek, kot tudi aktivacije procesov citotoksičnosti, odvisnih od protiteles.

Cytotect je na voljo kot 10% raztopina, pripravljena za uporabo. Cytotect se novorojenčkom daje intravensko s pomočjo perfuzijske črpalke s hitrostjo največ 5-7 ml/h. V primeru manifestnih oblik CMVI je predpisan citotekt: 2 ml / kg / dan z injekcijo vsakih 1 dan, za tečaj - 3-5 injekcij ali 4 ml / kg / dan - dajanje vsake 3 dni - 1. dan terapije, 5. in 9. dan terapije. V prihodnosti se dnevni odmerek zmanjša na 2 ml / kg / dan, odvisno od kliničnih simptomov in aktivnosti infekcijskega procesa pa se zdravilo Cytotect daje še 1-3 krat v istem intervalu.

Poleg tega se kot protivirusno in imunomodulatorno zdravljenje uporablja rekombinantni interferon alfa-2b (Viferon itd.). Viferon je na voljo v obliki rektalnih svečk, ki vsebujejo 150.000 ie interferona alfa-2b (Viferon-1) ali 500.000 ie interferona alfa-2b (Viferon-2). Način uporabe: rektalno. Režim odmerjanja: 1 supozitorij 2-krat na dan - dnevno, 7-10 dni, čemur sledi uvedba 1 supozitorija 2-krat na dan po 1 dnevu 2-3 tedne.

Zaradi visoke toksičnosti zdravil proti CMV (ganciklovir, natrijev foskarnet) se ne uporabljajo za zdravljenje neonatalne CMVI. Vprašanje potrebe po etiotropnem zdravljenju novorojenčkov z asimptomatsko prirojeno CMVI še ni dokončno rešeno. Prav tako vsi ne priznavajo smotrnosti predpisovanja različnih imunomodulatorjev.

Preprečevanje prirojene CMVI temelji na identifikaciji seronegativnega sloja pri ženskah v rodni dobi. Preventivni ukrepi vključujejo omejitev izpostavljenosti seronegativnih nosečnic možnim virom CMVI. Ker je največja incidenca CMVI pri otrocih zgodnje in predšolske starosti, takim ženskam ni dovoljeno delati z otroki (v vrtcih, šolah, bolnišnicah itd.). Seronegativnim nosečnicam prav tako ne smemo dovoliti, da skrbijo za otroke s prirojeno CMVI zaradi visokega tveganja okužbe.

Učinkovite metode aktivne specifične imunoprofilakse CMVI še niso bile razvite.

Prirojena in neonatalna okužba s herpesom

Izraza "kongenitalni" in "neonatalni" herpes se uporabljata le za bolezni, ki jih povzročata HSV tipa 1 in 2, čeprav je bila dokazana možnost vertikalnega prenosa in drugih članov družine Herpesviridae (tipa 4 in 6). Intrauterini in neonatalni herpes pogosteje povzroča HSV tipa 2 (75% vseh primerov), čeprav lahko obe vrsti patogena povzročita nastanek podobne patologije ploda in novorojenčka.

Pogostnost neonatalnega herpesa se v različnih regijah bistveno razlikuje in se glede na proučevano populacijo giblje od 1,65 do 50 primerov na 100.000 prebivalcev. Kljub nizki razširjenosti neonatalnega herpesa je resen problem zaradi povečanega tveganja neželenih izidov. Ugotovljeno je bilo, da se lahko v prihodnosti pojavijo resni nevrološki zapleti tudi z imenovanjem protivirusne terapije. Kot v primeru CMVI je neonatalna okužba s HSV pogostejša pri otrocih, katerih matere so imele primarno okužbo med nosečnostjo. V primerih, ko ženska med nosečnostjo trpi za ponavljajočo okužbo s herpesom, je tveganje za antenatalno okužbo veliko manjše. Raven intrauterine okužbe pri primarnem genitalnem herpesu pri materi med nosečnostjo se giblje od 30 do 80%, medtem ko pri ponavljajočih se - ne več kot 3-5%. Hkrati je bilo ugotovljeno, da v primerih, ko se ponovitev genitalnega herpesa pojavi ob koncu nosečnosti in porod poteka naravno, tveganje za intranatalno okužbo doseže 50%. Poudariti je treba, da tudi prisotnost specifičnih protiteles ne prepreči razvoja hudih oblik bolezni. Tako se pri 60-80% okuženih novorojenčkov razvije herpetični encefalitis. Med dejavniki tveganja za nastanek okužbe s herpesom pri novorojenčku so: prva epizoda materine okužbe v tretjem trimesečju nosečnosti, invazivni ukrepi pri vodenju nosečnosti, porod pred 38. tednom nosečnosti, starost matere nad do 21 let.

Obstajajo tri klinične oblike neonatalnega herpesa: lokalizirana oblika s poškodbo kože, sluznice ust in oči; generalizirana oblika s poškodbami več organov in herpetičnimi lezijami centralnega živčnega sistema v obliki encefalitisa in meningoencefalitisa (). V primerih, ko je prišlo do prenatalnega prenosa patogena, je mogoče klinične manifestacije okužbe s herpesom odkriti že ob rojstvu. Hkrati se pri intranatalni okužbi klinična manifestacija ne pojavi takoj, ampak po 5-14 dneh. Hkrati se lokalizirane in generalizirane oblike neonatalnega herpesa praviloma pojavijo ob koncu prvega, manj pogosto na začetku drugega tedna življenja. Najhujši neonatalni herpes se pojavi v obliki generaliziranih oblik in je še posebej neugoden v primerih, ko so z njim povezane herpetične lezije centralnega živčnega sistema. Treba je opozoriti, da se generalizirane oblike, za razliko od lokaliziranih oblik, pri katerih so vedno značilne kožne ali mukokutane manifestacije herpetične okužbe, pogosto skrivajo "pod krinko" septičnega procesa, ki je odporen na tradicionalno zdravljenje. Izolirane herpetične lezije centralnega živčnega sistema (meningitis, meningoencefalitis) se pogosto razvijejo v 2-3 tednih življenja. Hkrati v klinični sliki prevladujejo nevrološke spremembe (konvulzivni sindrom, motnje zavesti itd.), V študiji cerebrospinalne tekočine se odkrije visoka raven beljakovin in limfomonocitna pleocitoza.

Treba je opozoriti, da so pri znatnem deležu otrok z generaliziranimi oblikami neonatalnega herpesa, pa tudi z izoliranimi herpetičnimi lezijami osrednjega živčnega sistema, kožne manifestacije izjemno redke, materina anamneza pa pri večini ne kaže na herpes. okužba. Glede na zgoraj navedeno postane jasna vloga sodobnih diagnostičnih tehnologij, ki omogočajo preverjanje etiologije bolezni v najkrajšem možnem času in z visoko stopnjo zanesljivosti.

Herpetično etiologijo bolezni potrdimo z odkrivanjem virusa (klasične ali pospešene virološke metode), njegovega genoma (PCR) ali antigenov z ELISA testom v krvi, cerebrospinalni tekočini, urinu in nazofaringealni vsebini. Odkrivanje specifičnih protiteles, povezanih z IgM, kaže na prisotnost herpetične okužbe pri novorojenčku, vendar čas njihovega pojava v krvnem serumu pogosto zaostaja za kliničnimi manifestacijami bolezni.

Zdravljenje. Pri vseh oblikah okužbe s herpesom novorojenčkov je indicirano specifično protivirusno zdravljenje z aciklovirjem, zdravilo pa je treba dajati intravensko. Aciklovir se v vseh primerih, tudi pri lokalizirani obliki, daje intravensko, saj obstaja veliko tveganje za generalizacijo herpetične okužbe.

Pri lokaliziranih oblikah bolezni se aciklovir uporablja v dnevnem odmerku 45 mg / kg / dan, pri generalizirani okužbi in meningoencefalitisu - v odmerku 60 mg / kg / dan. Zdravilo se daje v treh deljenih odmerkih z intravensko infuzijo. Trajanje zdravljenja z aciklovirjem je odvisno od oblike neonatalnega herpesa: lokalizirana oblika zahteva zdravljenje 10-14 dni, generalizirana oblika in meningoencefalitis - vsaj 21 dni.

Poleg tega je za zdravljenje generalizirane oblike mogoče vključiti standardne intravenske imunoglobuline in imunoglobuline z visokim titrom protiteles proti HSV, pa tudi viferon v svečkah v odmerku 150.000 ie 1-krat na dan 5 dni. kompleksna terapija novorojenčkov.

Preprečevanje. Pri preprečevanju neonatalnega herpesa ima bistveno vlogo zgodnje odkrivanje rizičnih nosečnic, njihovo pravočasno in ustrezno zdravljenje ter porod. Pri tem se morate držati naslednjih priporočil:

• če ima ženska primarno okužbo s herpesom manj kot 6 tednov pred predvidenim porodom, jo ​​je treba pripraviti na načrtovani carski rez;
• če se je primarna okužba s herpesom pojavila več kot 6 tednov pred porodom, je možen vaginalni porod. Hkrati je za zmanjšanje tveganja poslabšanja bolezni do poroda priporočljivo uporabljati aciklovir od 36. tedna nosečnosti;
• diseminirane in hude primarne okužbe matere zahtevajo zdravljenje z aciklovirjem, ne glede na gestacijsko starost;
• v primerih, ko je ženska rodila naravno in je bil v tem obdobju odkrit genitalni herpes, je novorojenčku predpisana profilaktična terapija z aciklovirjem in opravljen dodaten pregled za okužbo s herpesom. Po prejemu negativnega rezultata laboratorijskega pregleda in ob odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni se protivirusno zdravljenje ustavi.

Zelo hude različice bolezni (difuzna encefalopatija, encefalitis, pljučnica, miokarditis) se pojavijo le pri odraslih z imunsko pomanjkljivostjo (AIDS) in nedonošenčkih, okuženih in utero.

Plod se okuži le, če se je ženska okužila med nosečnostjo. Tipični znaki kongenitalne okužbe so horioretinitis, žarišča kalcifikacije v možganih, huda psihomotorična zaostalost, hidro- ali mikrocefalija in konvulzivni sindrom. Hkrati obstaja povezava med resnostjo bolezni pri plodu in gestacijsko starostjo, v kateri je prišlo do okužbe. Pri hujših oblikah bolezni plod odmre ali se rodi prezgodaj. Znaki bolezni se lahko pojavijo ob rojstvu ali ostanejo neopaženi več dni po porodu. Klinični simptomi lahko vključujejo intrauterini zaostanek v rasti, generalizirano limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo, zlatenico, hidrocefalus, mikroftalmijo in napade samo ali v kombinaciji. Intrakranialne kalcifikacije in horioretinitis se lahko odkrijejo že ob rojstvu, pogosto pa se pojavijo kasneje.

Glede na rezultate študij G. Desmontsa in J. Couvreurja je 63% žensk, ki so med nosečnostjo zbolele za toksoplazmozo, rodile zdrave otroke. Klinične manifestacije bolezni pri večini novorojenčkov so bile minimalne ali odsotne. Samo 16 % okuženih novorojenčkov je bilo hudo bolnih, 20 % zmerno bolnih in 64 % asimptomatskih. Za potrditev diagnoze se uporablja metoda PCR, določanje antigenov toksoplazme (Toxoplasma gondii) v krvi z metodo imunofluorescenčne reakcije, pa tudi serološke metode za določanje titra protiteles proti toksoplazmi, indeks avidnosti teh protiteles. .

Shema uporabe zdravil v ciklih se je upravičila: 5 dni tindurin, sulfanilamid - 2 dni več (7 dni); trije takšni cikli se izvajajo z odmori med njimi 7-14 dni.

Glede na indikacije (kronična, ponavljajoča se oblika pri imunski pomanjkljivosti, poslabšanje horioretinitisa) se ta potek terapije ponovi po 1-2 mesecih.

Neželeni učinki vseh antifolatov se odpravijo z imenovanjem folne kisline, aktivni so tudi derivati ​​folne kisline; zdravilo kompenzira pomanjkanje bolnikove folne kisline in pomaga obnoviti biosintezo nukleinskih kislin. Uradno zdravilo levkovorin (kalcijev folinat) se predpisuje v odmerku 1-5 mg vsake 3 dni (v tabletah 0,005) med celotnim potekom terapije.

Spiramicin je predpisan v dveh odmerkih 10 dni s telesno težo do 10 kg 2 vrečki zrnc po 0,375 milijona ie; roksitromicin (rulid) - 5-8 mg / kg / dan 7-10 dni.

Obstajajo dokazi o učinkovitosti klindamicina (s horioretinitisom v pozni manifestaciji); pri otrocih, starejših od 8 let, se lahko uporablja tetraciklin - doksiciklin monohidrat (unidox solutab): prva 2 dni 4 mg / kg na odmerek, nato 2 mg / kg 1-krat na dan - 7-8 dni. dnevi. Obstajajo priporočila glede uporabe takšnih antikokcidnih zdravil, kot so aminokinol, kemokokid, vendar stopnja njihove učinkovitosti in neželeni učinki niso dovolj preverjeni.

Preprečevanje kongenitalne toksoplazmoze je namenjena prepoznavanju rizičnih skupin - seronegativnih deklet in mladih žensk, čemur sledi njihovo klinično in serološko opazovanje pred in med nosečnostjo. Poleg tega se vprašanja preventive odpirajo pri načrtovani sanitarni vzgoji. Hkrati je posebna pozornost namenjena potrebi po upoštevanju higienskih pravil (pri kuhanju ne poskušajte surovega mletega mesa, jejte samo termično obdelano meso, dobro oprano sadje in zelenjavo, razkužite mačje iztrebke itd.). Aktivna specifična imunoprofilaksa toksoplazmoze ni bila razvita.

Tako so prirojene okužbe še vedno ena najresnejših bolezni pri novorojenčkih in majhnih otrocih. Raznolika etiologija in enotnost simptomov otežuje klinično preverjanje IUI, kar določa potrebo po pravočasnih posebnih študijah. Hkrati je treba pri otrocih s tveganjem za intrauterino okužbo in izvedbo prirojene okužbe opraviti ciljno preiskavo IUI. Skupina tveganja za intrauterino okužbo vključuje novorojenčke, rojene od mater z obremenjeno urološko in ginekološko anamnezo, patološko nosečnostjo. Po drugi strani pa je treba odkrivanje takih stanj pri novorojenčkih, kot so nedonošenček, prenatalna zaostalost, hudo intra- in / ali zgodnje neonatalno obdobje, obravnavati kot dejavnike tveganja za izvajanje IUI. V teh primerih je indiciran takojšen pregled novorojenčkov za IUI za pravočasno preverjanje etiologije bolezni. Izbira metod za pregled novorojenčkov za IUI mora temeljiti na celoviti oceni kliničnih in laboratorijskih parametrov. Hkrati je za laboratorijsko diagnostiko IUI optimalna kombinacija molekularnih (PCR) in imunoloških (ELISA) diagnostičnih metod. n

Literatura

1. Prirojene, perinatalne in neonatalne okužbe / Ed. A. Greenough, J. Osborne, S. Sutherland: Per. iz angleščine. Moskva: Medicina, 2000. 288 str.
2. A. L. Zaplatnikov Klinična in patogenetska utemeljitev imunoterapije in imunoprofilakse infekcijskih in vnetnih bolezni pri otrocih: povzetek disertacije. dis. ... dr. med. znanosti. M., 2003.
3. Zaplatnikov A. L., Korneva M. Yu., Korovina N. A. in drugi Tveganje vertikalne okužbe in značilnosti poteka neonatalnega obdobja pri otrocih z intrauterino okužbo // Rus. med. revija 2005. št. 13 (1). strani 45-47.
4. Kovtun I. Yu., Volodin N. N., Degtyarev D. N. Rezultati zgodnjega in dolgotrajnega spremljanja otrok, rojenih materam z okužbo z virusom herpesa // Problemi intrauterine okužbe ploda in novorojenčka. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2000. S. 273-275.
5. Korneva M. Yu., Korovina N. A., Zaplatnikov A. L. et al. Zdravstveno stanje intrauterino okuženih otrok // Ros. vestn. perinatol. in pediatrije. 2005. št. 2. S. 48-52.
6. Korovina N. A., Zaplatnikov A. L., Čeburkin A. V., Zakharova I. N. Okužba s citomegalovirusom pri majhnih otrocih (klinika, diagnoza, sodobne možnosti zdravljenja): Vodnik za zdravnike. Moskva: Posad, 1999.
7. Lobzin Yu V., Vasiljev V. V. Toksoplazmoza pri nosečnicah: klinične manifestacije, zdravljenje in preprečevanje prirojene toksoplazmoze // Ros. med. revija 2001. št. 5. C. 40-41.
8. Nisevich L. L., Talalaev A. G., Kask L. N., Mironyuk O. V. Prirojene virusne okužbe in otroci s podhranjenostjo // Vprašanja sodobne pediatrije. 2002. V. 1. št. 4. C. 9-13.
9. Nisevich L. L. Sodobni problemi diagnoze in preprečevanja prirojenih rdečk // Otroški zdravnik. 2000. št. 5. S. 26-30.
10. Protokoli za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje intrauterinih okužb pri novorojenčkih / Ed. N. N. Volodina. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2002. 100 str.
11. Samsygina G. A. Sodobni problemi intrauterinih okužb // Pediatrija. 1997. št. 5. strani 34-35.
12. Tsaregorodtsev A. D., Ryumina I. I. Incidenca intrauterinih okužb pri novorojenčkih in naloga za njihovo zmanjšanje v Ruski federaciji // Ros. vestn. perinatol. in pediatrije. 2001. V. 46. št. 2. S. 4-7.
13. Čeburkin A. V., Čeburkin A. A. Perinatalne okužbe: vodnik za zdravnike. M., 1999. 49 str.
14. Šabalov N.P. Problemi klasifikacije intrauterinih okužb // Pediatrija. 2000. št. 1. S. 87-91.
15. Lanari M., Papa I., Venturi V., Lazzarotto T. et al. Prirojena okužba s človeškim herpesvirusom 6 različice B, povezana z neonatalnimi napadi in slabim nevrološkim izidom // J Med Virol. 2003 avgust; 70 (4): 628-632.
16. Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. et al. Izid prirojene okužbe s citomegaličnim virusom v povezavi s statusom materinih protiteles // N Engl J Med; 1992; 326:663-667.
17. Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. et al. Prirojene okužbe s humanim herpesvirusom 6 (HHV6) in humanim herpesvirusom 7 (HHV7)//J Pediatr. oktober 2004; 145 (4): 472-477.
18. Infekcijska bolezen ploda in novorojenčka. Remington J. S., Klein J. O., ur., 5. izd., Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19. Istaas A. S., Demmler G. J., Dobbins J. G. et al. Nadzor prirojene citomegalovirusne bolezni: Poročilo iz nacionalnega registra citomegalovirusnih bolezni // Clin Inf Dis. 1995. 20. S. 665-670.
20. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Citomegalovirusna bolezen pri novorojenčkih in dojenčkih - klinična slika, diagnostični in terapevtski problemi - lastne izkušnje//Med Sci Monit. 2002; 8 (12): 815-820.
21. Noyola D. E., Demmler G. J., Nelson C. T. et al. Zgodnji napovedovalci nevrorazvojnega izida pri simptomatski prirojeni okužbi s citomegalovirusom // J. Pediatr. 2001; 38; 3:325-331.
22. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Imunološka ocena in klinični vidiki otrok s prirojeno okužbo s citomegalovirusom // Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep; 42 (3): 181-186.
23. Remington J. S., Thulliez P., Montoya J. G. Nedavni razvoj diagnostike toksoplazmoze//Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3:941-945.
24. Whitley R. Neonatalna okužba z virusom herpes simplex // Curr Opin Infect Dis. junij 2004; 17 (3): 243-246.

A. L. Zaplatnikov,
N. A. Korovina, doktor medicinskih znanosti, prof
M. Yu Korneva
A. V. Čeburkin, Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
RMAPO, Moskva

Okužbe, ki jih otrok prejme med fetalnim življenjem, pomembno prispevajo k statistiki obolevnosti, umrljivosti dojenčkov in nadaljnje invalidnosti. Danes so pogosti primeri, ko na videz zdrava ženska (ne kadi, ne pije, nima kroničnih bolezni) rodi nezdravega otroka.

Kaj pojasnjuje to? Med nosečnostjo se imuniteta ženske zmanjša in aktivirajo se nekatere latentne (latentne) okužbe, ki se pred nosečnostjo ne manifestirajo (to je še posebej nevarno v 1. trimesečju).

Pomembna dejstva o IUI

• Do 10% vseh nosečnosti spremlja prenos okužbe z matere na plod
• 0,5 % rojenih otrok ima neko obliko okužbe
• Okužba matere ne povzroči nujno okužbe ploda
• Številne okužbe, ki so nevarne za plod, so pri materi blage ali asimptomatične.
• Okužba ploda se največkrat pojavi ob prvi okužbi pri materi
• Pravočasno zdravljenje nosečnice lahko zmanjša ali odpravi tveganja za plod.

Kako pride do okužbe ploda?

Obstajajo trije glavni načini prenosa intrauterine okužbe med nosečnostjo:

• Transplacentalno (hematogeno) - virusi (CMV, herpes itd.), sifilis, toksoplazmoza, listerioza

Patogen prehaja iz materine krvi skozi placento. Če se to zgodi v 1. trimesečju, se pogosto pojavijo malformacije in deformacije. Če se plod okuži v 3. trimesečju, potem novorojenček kaže znake akutne okužbe. Neposreden vstop patogena v otrokovo kri vodi do generalizirane lezije.

• Naraščajoče - mikoplazma, klamidija, herpes

Okužba gre iz materinega genitalnega trakta na otroka. Običajno se to zgodi po razpoku plodovih plodov, med porodom, včasih pa tudi med nosečnostjo. Glavni vzrok intrauterine okužbe je vstop v amnijsko tekočino in posledično poškodbe kože, dihal in prebavnega trakta ploda.

• padajoče

Okužba se spusti na plod skozi jajcevod (z adneksitisom, ooforitisom).

Pogosti povzročitelji intrauterine transplacentalne okužbe

Večina človeku znanih virusov in bakterij lahko prodre v plod in mu povzroči različne poškodbe. Toda nekateri od njih so še posebej nalezljivi ali predstavljajo povečano nevarnost za otroka. Nekateri virusi (skoraj vsi, ki povzročajo SARS) se ne prenesejo na otroka, ampak so nevarni le z močnim zvišanjem temperature nosečnice.

Posledice intrauterine okužbe za otroka

Prirojena okužba se lahko razvije po dveh scenarijih: akutni in kronični. Akutna okužba je nevarna s hudo sepso, pljučnico in šokom. Znaki slabega zdravja pri takšnih dojenčkih so vidni skoraj od rojstva, slabo jedo, veliko spijo in postajajo vse manj aktivni. Toda pogosto je bolezen, sprejeta v maternici, počasna ali nima očitnih simptomov. Takšni otroci so ogroženi tudi za dolgoročne posledice: okvare sluha in vida, zapozneli duševni in motorični razvoj.

Pogosti simptomi intrauterinih okužb

Z intrauterino penetracijo infekcijskih povzročiteljev pogosto pride do spontanih splavov, prenehanja nosečnosti, predporodne smrti ploda in mrtvorojenosti. Pri preživelih plodovih se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• intrauterini zastoj rasti
• Mikro- in hidrocefalus
• Horioretinitis, katarakta (poškodba oči)
• Pljučnica
• Zlatenica in povečanje jeter
• anemija
• Vodenica ploda (edem)
• Izpuščaj na koži
• Vročina

V katerem obdobju nosečnosti je okužba nevarna?

Okužba otroka pred rojstvom je lahko nevarna v kateri koli fazi nosečnosti. Toda nekatere okužbe predstavljajo veliko nevarnost za življenje in zdravje v prvem trimesečju (na primer virus rdečk), nekatere bolezni pa so grozljive, ko se okužimo nekaj dni pred porodom (norice).

Zgodnja okužba pogosto vodi do spontanih splavov in hudih malformacij. Pozna okužba je običajno povezana s hitro nastajajočo nalezljivo boleznijo pri novorojenčku. Natančnejša tveganja in stopnjo nevarnosti določi lečeči zdravnik na podlagi rezultatov preiskav, ultrazvoka, gestacijske starosti in značilnosti posamezne okužbe.

Skupine tveganja za bolezni, nevarne za plod

• Ženske s starejšimi otroki, ki obiskujejo šolo in vrtec
• Zaposleni v vrtcih, jaslih, šolah
• Zdravstveni delavci
• Nosečnice s kroničnimi vnetnimi boleznimi
• Indikacija ponavljajočih se medicinskih splavov
• Ženske z zgodovino rojevanja okuženih otrok
• Malformacije in prenatalna smrt ploda v preteklosti
• Nepravočasno odtekanje amnijske tekočine

Znaki okužbe pri nosečnici

• dvig temperature
• Povečane in boleče bezgavke
• Kašelj, težko dihanje, bolečine v prsih
• Izcedek iz nosu, solzenje, konjunktivitis
• Bolečina in otekanje sklepov

Zgoraj navedeni simptomi so lahko znaki alergij, nenalezljivih bolezni ali okužb, ki za otroka niso nevarne. Toda kakršne koli znake slabega zdravja mora nosečnica opaziti in so razlog za obisk zdravnika.

Pogosti povzročitelji intrauterine okužbe

Virusi

	Okužba matere	Posledice za otroka
Rdečke	zračni način	fetalni sindrom rdečk
Citomegalovirus	Preko bioloških tekočin: krvi, sline, semena, urina	Prirojena okužba s CMV (s simptomi ali brez)
Herpes simplex virus 2	Pretežno spolni način	prirojena okužba s herpesom
Parvovirus B19	zračni način	Anemija, fetalna vodenica
Norice	V zraku, kontaktno-gospodinjski način	Malformacije z zgodnjo okužbo, prirojene norice z okužbo pred porodom
	zračni način	Spontani splav, prirojene ošpice
Hepatitis B, C	Spolni način	Neonatalni hepatitis, kronično prenašanje virusa
	Spolna pot, pot injiciranja	Prirojena okužba s HIV

bakterije

Praživali

CMV

CMV, ki spada v skupino virusov herpesa, se prenaša spolno in s krvjo med transfuzijo in drugimi posegi ter s tesnimi gospodinjskimi stiki. Menijo, da se je polovica žensk v Evropi vsaj enkrat v življenju srečala s tem virusom. V posteljico pogosto prodre med primarno okužbo matere.

Toda aktiviranje mirujoče okužbe lahko škoduje otroku (glej). Najverjetnejša okužba ploda je v 3. trimesečju, posledice za otroka pa so hujše pri okužbi v začetku nosečnosti. Menijo, da je tveganje za okužbo ploda 30-40%. Od tega 90 % otrok ne bo imelo simptomov in posledic. In 10% novorojenčkov se bo rodilo z različnimi znaki intrauterine okužbe.

Posledice za otroka:

• spontani splav, mrtvorojenost
• nizka porodna teža
• (različne stopnje)
• (nezadostna velikost možganov)
• (nabiranje tekočine v možganskih votlinah)
• hepatosplenomegalija (poškodba jeter in vranice s povečanjem velikosti)
• pljučnica
• atrofija vidnega živca (slepota različnih stopenj)

S hudo kombinirano lezijo tretjina otrok umre v prvih mesecih življenja, nekateri bolniki pa razvijejo dolgoročne posledice (gluhost, slepota, duševna zaostalost). Pri blagi okužbi je prognoza veliko boljša.

Trenutno ni učinkovitega zdravljenja simptomov CMV pri novorojenčkih. Menijo, da uporaba ganciklovirja nekoliko ublaži pljučnico in očesne lezije.

CMV ni indikacija za prekinitev nosečnosti, saj je lahko izid za novorojenčka dober. Zato je priporočljivo zdraviti nosečnico, da se zmanjša tveganje za zaplete.

HSV

Virus herpes simpleks, zlasti tip 2 (spolni), lahko povzroči prirojeno okužbo s herpesom pri dojenčkih. Pojavi se v prvih 28 dneh po rojstvu (glej).

Otroci mater, ki so imele herpes med nosečnostjo prvič v življenju, zbolijo pogosteje. Okužba se v večini primerov pojavi ob prehodu otroka skozi porodni kanal, možen pa je tudi transplacentaren prenos.

Posledice prirojenega herpesa:

• spontani splav, mrtvorojenost
• letargija, slab apetit
• vročina
• značilni izpuščaji na koži (včasih se ne pojavijo takoj)
• zlatenica
• motnja strjevanja krvi
• pljučnica
• poškodbe oči (horioretinitis)
• poškodbe možganov (s konvulzijami, apnejo, povečanim intrakranialnim tlakom)

Običajno je resnost stanja največja 4-7 dni po rojstvu, ko so prizadeti številni organi in obstaja nevarnost smrti zaradi šoka. Če virus napade možgane, je verjeten razvoj encefalitisa, meningitisa in atrofije snovi možganske skorje. Hudi prirojeni herpes zato veliko prispeva k številu otrok z motnjami v razvoju (cerebralna paraliza, duševna zaostalost, vegetativno stanje). Ob vsej nevarnosti bolezni ni nenavadno, da se otrok rodi brez simptomov herpesa ali da ima manjše poškodbe oči in kože.

Zdravljenje nosečnic se najpogosteje izvaja v 3. trimesečju z protivirusnimi zdravili (aciklovir, valaciklovir in drugi). Ker s hudimi izpuščaji na genitalijah ženske obstaja nevarnost okužbe otroka med porodom, lahko zdravniki priporočijo carski rez. Z aciklovirjem je treba zdraviti tudi otroka z znaki herpesa.

Rdečke

Virus rdečk velja za enega najnevarnejših virusov, ki povzročajo deformacije ploda. Tveganje je še posebej veliko pri gestacijski starosti do 16 tednov (več kot 80%). Simptomi bolezni so odvisni od obdobja, v katerem je virus vstopil v plod (glej).

Sindrom prirojene rdečke:

• spontani splav, mrtvorojenost
• nizka porodna teža
• mikrocefalija
• katarakta
• gluhost (do 50% otrok)
• srčne napake
• koža kot "borovničeva pita" - modrikasta žarišča hematopoeze v koži
• meningitis in encefalitis
• hepatosplenomegalija
• pljučnica
• kožna lezija

Znaki rdečk pri nosečnici so klasični: povišana telesna temperatura, izpuščaj, otekle bezgavke, bolečine v sklepih in splošno slabo počutje. Ker je virus rdečk izjemno nalezljiv, je priporočljivo, da se vse ženske pred načrtovanjem nosečnosti testirajo na imunoglobuline proti njemu. Če se izkaže, da ni imunosti na bolezen, morate biti cepljeni vsaj tri mesece pred nosečnostjo. Zdravila za rdečke med nosečnostjo in pri novorojenčkih ni.

Parvovirus B19

Virus, ki povzroča eritem infectiosum, pri odraslih običajno ostane neopažen. Simptomi okužbe so pogosto odsotni. Toda med nosečnostjo lahko ta bolezen povzroči splav, mrtvorojenost in intrauterino okužbo. Smrtnost pri otrocih je 2,5-10%. Največja nevarnost virusa je od 13 do 28 tednov nosečnosti.

Posledice intrauterine okužbe:

• slabokrvnost
• edem
• miokarditis
• hepatitis
• peritonitis
• možganske poškodbe

Pri nosečnicah se parvovirusna okužba kaže z bolečinami v malih sklepih, izpuščaji in povišano telesno temperaturo. Če so bili takšni znaki opaženi ali je bila ženska v stiku z bolnim parvovirusom, je treba opraviti laboratorijsko diagnostiko.

Pri potrjeni okužbi in anemiji ploda se priporoča intrauterino dajanje rdečih krvnih celic. Ta tehnika vam pogosto omogoča, da povečate raven rdečih krvnih celic in rešite življenje otroka.

Norice

Norice, ki se pojavijo med nosečnostjo, lahko povzročijo hude poškodbe ploda (sindrom kongenitalne norice). Okužba otroka nekaj dni pred porodom vodi do klasičnih hudih noric z visoko smrtnostjo. Skupno tveganje za okužbo ploda je 25 %, čeprav vsi ne bodo razvili simptomov.

Simptomi prirojenih noric:

• izpuščaj, cikcakaste brazgotine
• nerazvitost udov (skrajšanje in deformacija)
• atrofija optičnega živca, nerazvitost oči
• poškodbe možganov (nerazvitost)
• pljučnica

Med nosečnostjo je ob stiku z bolnikom z noricami možno dati imunoglobulin ali protivirusno zdravljenje (aciklovir). Zdravljenje novorojenčkov je nepraktično, saj simptomi noric po rojstvu ne napredujejo. Šele ko je mati okužena 5 dni pred porodom ali manj, je otroku smiselno dati imunoglobulin, saj mati ni imela časa prenesti protiteles nanj.

Hepatitis B

Virus hepatitisa B, ki se širi predvsem s spolnim stikom, lahko preide skozi placento na plod v kateri koli fazi nosečnosti. Kljub temu se največja nevarnost za otroka pojavi, ko se mati okuži s hepatitisom v 3. trimesečju.

Posledice intrauterine okužbe s hepatitisom:

• spontani splav, mrtvorojenost
• lahkotnost,
• zapozneli psihomotorični razvoj
• akutna oblika hepatitisa z odpovedjo jeter in smrtjo
• nosilec in kronični hepatitis B
• rak jeter
• hepatitisa B, ki mu sledi okrevanje

Za diagnosticiranje hepatitisa pri materi se določi raven HBsAg, ki se dvigne 1-2 meseca po okužbi. V primeru kronične bolezni ali prenašanja virusa ta antigen ne izgine. Zdravljenje hudih oblik hepatitisa se izvaja s pomočjo interferona-A. Toda tudi v odsotnosti simptomov lahko nosečnica prenese bolezen na svojega otroka, zato je za takšne novorojenčke potrebno posebno spremljanje.

okužba z virusom HIV

Virus človeške imunske pomanjkljivosti, ki okuži posebne imunske limfocite, v zadnjem času osvaja vse več novih ozemelj. Večina odraslih žensk se z njo okuži s spolnim stikom, medtem ko skoraj vsi otroci, mlajši od 13 let, zbolijo v času ploda ali ob porodu.

Mnogi otroci s HIV brez ustreznega zdravljenja ne preživijo več kot dve leti, saj je stopnja razmnoževanja virusa zelo visoka. Nato dojenčki umrejo zaradi oportunističnih okužb, ki za zdravo osebo niso grozne.

Med metodami za diagnosticiranje HIV pri novorojenčku je bolje uporabiti PCR. Določanje protiteles je lahko neinformativno v prvih 3-6 mesecih življenja. Zelo pomembno je odkriti HIV pri nosečnicah. Jemanje protiretrovirusnih zdravil skozi celotno obdobje (zidovudin od 4. tedna nosečnosti) skupaj z zavračanjem dojenja poveča možnosti za zdravega otroka do 90%. Če so rezultati krvnega testa za HIV pri otroku še vedno pozitivni, še vedno obstaja možnost, da se bolezen dolgo časa upočasni. V zadnjem času je vedno več podatkov o primerih popolne ozdravitve otrok, ki so redno jemali zdravila od rojstva.

Listerioza

Listeria je ena redkih bakterij, ki lahko prehajajo placentno pregrado. Ženska se z listeriozo okuži z uživanjem mesa, sirov, zelenjave in stikom z živalmi. Nosečnica morda ne opazi nobenih simptomov, včasih se pojavita bruhanje in driska, temperatura se dvigne in pojavi se gripi podobno stanje.

Manifestacije intrauterine okužbe:

• mrtvorojenost, spontani splav
• vročina, zavračanje hrane
• meningitis
• sepsa
• več gnojnih žarišč, izpuščaj

Če se znaki pojavijo pri otroku v prvem tednu, potem je stopnja umrljivosti izjemno visoka - približno 60%. Zato se vse nosečnice s potrjeno listeriozo zdravijo 2 tedna z ampicilinom. Enako zdravljenje intrauterine okužbe je potrebno za bolne novorojenčke.

sifilis

Primarni sifilis (nastanek trdega šankra - razjede na mestu prodiranja bakterij), ki se je pojavil med nosečnostjo in ni bil zdravljen, se prenese na otroka v skoraj 100% primerov, posledično 6 od 10 otrok umre, ostali trpijo zaradi prirojenega sifilisa.

Bolezen matere po primarni razjedi preide v latentno fazo s periodičnimi poslabšanji. Plod se lahko okuži tudi v odsotnosti svetlih simptomov pri materi, od 4. meseca nosečnosti.

Posledice okužbe s sifilisom:

• mrtvorojenost
• anemija, zlatenica
• kožne razpoke, izpuščaji različnih oblik
• lezije oči, ušes, okončin, zob ("Hutchinsonovi zobje")
• gluhost
• oslabljeno duševno delovanje

S pozitivnimi rezultati testa za intrauterino okužbo se izvaja penicilinska terapija. Zdravljenje nosečnice je obvezno, saj pomaga preprečiti ali pozdraviti sifilis pri plodu pred porodom. S pozitivno reakcijo na sifilis pri novorojenčku so mu prikazani tudi pripravki penicilina. Zaradi učinkovite diagnostike in preproste terapije je število otrok s poznim prirojenim sifilisom trenutno majhno.

Toksoplazmoza

Pravočasno odkrivanje in zdravljenje toksoplazmoze pri nosečnicah zmanjša tveganje za okužbo otroka za 60%.

Kaj je okužba s TORCH?

Toksoplazmoza, rdečke, citomegalovirus, herpes in nekatere druge bolezni (sifilis, tuberkuloza itd.) niso po naključju združene pod izrazom TORCH. Vse te okužbe so izjemno nevarne pri intrauterini okužbi, nekatere med njimi so asimptomatske ali slabo izražene, zato zahtevajo skrbno preventivo in diagnostiko.

Pri načrtovanju nosečnosti

Pred spočetjem je treba opraviti teste za odpornost na TORCH. Prisotnost IgG v zahtevanih titrih kaže na stabilno imunost na predhodno okužbo. Odsotnost tega je znak ranljivosti ženske za okužbo. Zato je priporočljivo cepljenje proti rdečkam, skrbna nega mačk (da preprečimo toksoplazmozo) ter testiranje partnerja na herpes in citomegalovirus. Visok titer IgM kaže na akutno okužbo. Takšnim ženskam je priporočljivo odložiti načrtovanje nosečnosti.

Med nosečnostjo videz

Med nosečnostjo lahko IgM kaže na okužbo, ki teoretično vodi do intrauterine okužbe ploda. Takšne ženske bodo morale opraviti dodatne teste za določitev stanja otroka in nadaljnje taktike.

Diagnoza intrauterine okužbe

Krvni testi za vse nosečnice

• sifilis, hepatitis B in C, redni brisi iz nožnice za mikrofloro
• PCR za odkrivanje virusov v krvi

ultrazvok

Ultrazvok ploda je preprosta, varna, a ne povsem natančna metoda za ugotavljanje okužbe. Po njegovih rezultatih je mogoče oceniti intrauterino zaostalost rasti, videti nekatere okvare, ki so posledica okužbe. Poleg tega se izvaja kordocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Znaki možne okužbe na ultrazvoku:

• povečanje možganskih prekatov
• večkratne usedline kalcija v možganih, jetrih, črevesju
• povečanje srca, jeter in vranice
• povečanje trebuha in širjenje pielokalicealnega sistema ledvic
• sindrom intrauterine zaostalosti rasti
• placentni edem, amnijski trakovi
• veliko ali malo vode
• nastale malformacije

Vsi zgoraj navedeni znaki so lahko posledica nenalezljivih bolezni ali različica norme (glej).

Seroimunološka metoda

Določanje imunoglobulinov je potrebno za ogrožene ženske. Pojav IgM kaže na okužbo ali ponovno aktivacijo okužbe. To je lahko indikacija za invazivno diagnozo: kordocentezo.

V domačem zdravstvu je obvezno serološko presejanje za rdečke, sifilis, hepatitis in v rizičnih skupinah za HIV. Toda pogosto zdravnik priporoča dodatne teste za okužbe skupine TORCH in drugih. Rezultate nekaterih testov (na primer za toksoplazmozo) je lažje interpretirati, če je bila podobna raziskava opravljena pred nosečnostjo.

Bistvo definicije imunoglobulinov:

• Obstaja IgM, ni IgG - najverjetneje gre za akutno okužbo
• Obstaja IgG, ni IgM - okužba je bila v preteklosti, oblikovana je imuniteta
• Ni IgM ali IgG v zadostnih titrih - ženska ni doživela okužbe ali jo je imela zelo dolgo, ni imunosti
• Obstajata IgM in IgG - obstaja okužba, na katero se je že začela oblikovati imunost, ali pa je prišlo do ponovne aktivacije prejšnje okužbe. Najverjetneje plod ni v nevarnosti.

Serološka preiskava krvi novorojenčka je težavna, saj vsebuje materina protitelesa, ki izkrivljajo sliko.

Kordocenteza in amniocenteza

Kordocenteza je vbod kože in odvzem krvi iz popkovine, dokaj natančna metoda za ugotavljanje okužbe. Popkovnična kri lahko vsebuje DNK patogena, pa tudi imunske komplekse proti njemu.
Amniocenteza - študija amnijske tekočine.

Analize krvi, sline, urina, cerebrospinalne tekočine novorojenčka

Omogočajo prepoznavanje intrauterine okužbe pri otrocih z različnimi stopnjami resnosti simptomov.

Zdravljenje in spremljanje intrauterine okužbe

Pravočasno odkritje virusnega ali bakterijskega obolenja je izrednega pomena, saj se nekatere okužbe dobro odzivajo na zdravljenje v zgodnjih fazah, zmanjša pa se tveganje resnih posledic za otroka.

Zdravljenje

Bakterijske bolezni pri ženskah v položaju se lahko in morajo zdraviti z antibiotiki. Precej pogosto se uporabljajo penicilinska zdravila - varna in učinkovita so za številne bolezni. Novorojenčku z znaki bakterijske okužbe vbrizgamo tudi protimikrobna zdravila, ki pogosto rešijo življenje in preprečijo zaplete.

Virusne invazije se slabše zdravijo tako pri nosečnicah kot pri novorojenčkih. Nekatera zdravila (aciklovir, valaciklovir in druga) se uporabljajo za zdravljenje herpesa in nekaterih drugih bolezni. Če zdravljenje pomaga hitro, je mogoče preprečiti resne malformacije in prirojene okužbe. Nastale posledice v obliki okvar srca, možganov in drugih organov niso predmet zdravljenja z protivirusnimi sredstvi.

Izbira načina dostave

Številne bolezni z izpuščaji na genitalijah zahtevajo skrbno vodenje poroda, akutni herpes z mehurji na sramnih ustnicah je lahko nevaren za otroka pri prehodu skozi porodni kanal. V takih primerih se pogosto priporoča carski rez. Toda pri večini nalezljivih lezij matere se lahko porod izvede po naravni poti.

Nadzor okuženih otrok

Tudi v odsotnosti simptomov CMV in rdečk v prvih mesecih življenja je treba okuženim otrokom preveriti sluh do 5-6 let.

Zdravljenje nastalih okvar in poškodb pri intrauterinih okužbah pri novorojenčkih

Številne prirojene malformacije (CHD, katarakta) je mogoče zmanjšati ali odpraviti s kirurškim posegom. V takih primerih dobi otrok priložnost za življenje in samostojno delovanje. Otroci pogosto potrebujejo slušne aparate mnogo let po okužbi, saj je izguba sluha med okuženimi precej pogosta.

Preprečevanje okužbe ploda

• Cepljenje otrok in odraslih žensk pred načrtovanjem nosečnosti
• Skrb za zdravje žensk
  • omejevanje stikov z otroki, zlasti v izobraževalnih ustanovah
  • omejitev obiskov na mestih, kjer je veliko ljudi
  • previden stik s hišnimi ljubljenčki, izogibanje čiščenju škatle za mačke
  • prehrana s toplotno obdelanimi živili, izključitev mehkih sirov in polizdelkov
  • ustrezen način zaščite pred okužbo med spolnim odnosom
• Določitev ravni imunoglobulinov za glavne intrauterine okužbe TORCH pred načrtovanjem nosečnosti

Kaj storiti ob stiku z okuženimi osebami?

Če je ženska med nosečnostjo dolgo časa komunicirala ali bila blizu okuženega odraslega in otroka, se morate posvetovati z zdravnikom. Na primer, ob stiku z rdečkami se takoj preveri prisotnost IgG. Njihova prisotnost govori o vztrajni imunski zaščiti tako nosečnice kot otroka. Odsotnost takšnih protiteles zahteva nadaljnje testiranje 3-4 in 6 tednov po izpostavljenosti. Negativni rezultati dajejo razlog za pomiritev. Pozitivna analiza ali prisotnost kliničnih simptomov je razlog za dodatne preiskave (ultrazvok, kordocenteza in drugi).

Obstajajo 3 glavni načini okužbe posteljice, membran in ploda. Ena izmed njih, najverjetneje, če ima mati kronične vire okužbe, je descendentna ali transdecidualna, iz septičnih žarišč pod deciduo. Mikroorganizmi, ki prodrejo skozi plodove membrane v amnijsko tekočino, se istočasno razširijo med membranami in dosežejo bazalno ploščo posteljice, kjer se kot odgovor pojavi infiltracija levkocitov. V amnijski tekočini se povzročitelj razmnožuje tudi z razvojem reaktivnega amnionitisa, kar povzroči kršitev encimskih in adsorpcijskih funkcij amnijske membrane, kar se kaže s polihidramnijem in kopičenjem neliziranega mekonija. Do okužbe ploda lahko pride pri zaužitju in aspiraciji kontaminirane amnijske tekočine.

V ascendentni poti prevladujejo povzročitelji vaginalnih okužb, ki povzročajo pomembne motnje v mikrocenozi vagine. Patogeneza lezije je v tem primeru podobna kot pri padajoči poti.

Najbolj nevarna je tretja, hematogena pot okužbe, ki je prevladujoča v prisotnosti gnojno-vnetnega žarišča v materinem telesu in ponavljajoče se virusne okužbe. V primeru kršitve pregradne funkcije posteljice s poškodbo njenega fetalnega dela lahko povzročitelj vstopi v krvni obtok ploda. Transplacentalna okužba lahko povzroči nenormalnosti ploda in intrauterino sepso.

Tako je pot okužbe določena glede na vrsto povzročitelja: bakterijska okužba se širi predvsem vzpenjajoče; za vse prave virusne okužbe je značilna hematogena pot okužbe, značilna je tudi za nalezljive bolezni, kot so listerioza, toksoplazmoza in sifilis.

Stopnja strukturnih in funkcionalnih motenj v sistemu mati-placenta-plod je v veliki meri odvisna od poteka infekcijskega procesa med nosečnostjo - akutnega procesa, stopnje remisije, poslabšanja ali prevoza. Še posebej neugoden je akutni infekcijski proces. Vendar pa stopnja teratogenega učinka okužbe na fetalno-placentalni kompleks ni vedno nedvoumno predvidljiva: celo asimptomatska okužba pri materi ima lahko usoden učinek, specifična akutna okužba pa lahko mine brez sledi.

Koncept "intrauterine okužbe" je pogojen, dopolnjuje klinično diagnozo z bodočim rojstvom otroka s posledicami okužbe ali akutne vnetne bolezni. Prav to bi moralo na določen način vplivati ​​na porodniško taktiko nosečnosti in poroda.

Brez posebne študije fetalnega materiala ni mogoče zanesljivo ugotoviti razširjenosti infekcijskega procesa pri IUI. Zato pojmi placentitis, horionitis, amnionitis, intrauterina fetalna pljučnica, ki se pojavljajo v kliničnih diagnozah in zaključkih EI, niso diagnostično zanesljivi.

Identifikacija akutnih nalezljivih procesov s tipičnimi kliničnimi manifestacijami pri nosečnicah ne povzroča resnih težav. Vendar pa je trenutno specifičnost IUI v kroničnem vztrajnem poteku bolezni z atipičnimi manifestacijami in manifestacijo pridruženih patogenov v tretjem trimesečju nosečnosti. Zaradi tega tudi preventivni ukrepi med predgravidno pripravo bolnice ali v prvi polovici nosečnosti ne dosežejo vedno želenega cilja.

Pri obravnavi nosečnic z visokim tveganjem za IUI je pomembno upoštevati faze pregleda ter izvajanje terapevtskih in preventivnih ukrepov. Algoritemski pristop k reševanju tega problema omogoča zmanjšanje verjetnosti rojstva otroka z akutnim nalezljivim procesom in izogibanje nerazumni uporabi imunostimulacijskih in antibakterijskih zdravil, ki povečujejo stopnjo alergije pri novorojenčkih.

Faze pregleda nosečnic z visokim tveganjem za intrauterino okužbo

Priporočljivo je opraviti začetni laboratorijski pregled za prenašanje BVI v prisotnosti povečanega tveganja IUI na podlagi rezultatov anamnestičnega testiranja (prenatalno svetovanje) v prvem trimesečju nosečnosti z uporabo naslednjih metod:

• krvni test ELISA za protitelesa IgM in IgG;
• verižna reakcija s polimerazo (PCR) strganje sluznice cervikalnega kanala, površine materničnega vratu in sten nožnice;
• bakterijska kultura ločenega kanala materničnega vratu in nožnice;
• bakterijska kultura urina;
• virusurija.

Iskanje prognostičnih ehografskih markerjev IUI:

• prezgodnje zorenje posteljice (po klasifikaciji P. Grannuma);
• kontrastiranje bazalne plošče posteljice (do 24 tednov);
• hiperehogene vključke (žarišča) v placenti;
• razširitev vrzeli in MVP;
• odebelitev posteljice, ki ne ustreza gestacijski starosti, z normalno površino (velikostjo);
• dvostranska pielektaza pri plodu s kontrastnim vzorcem pelvikalcealnega sistema;
• povečana hidrofilnost (ali zmanjšana ehogenost) možganskih tkiv ploda;
• hiperehogene vključitve v strukturah možganov ploda;
• ciste vaskularnega pleksusa možganov ploda;
• hiperehogeno žarišče v srcu ploda;
• hiperehogeno črevo.

Da bi v zaključku EI ugotovili prisotnost ehografskih znakov IUI, zadostuje določitev treh markerjev, ki se nanašajo na plod, posteljico in amnijsko tekočino.

Skratka, uporaba izraza "placentitis" in diagnoza "intrauterine okužbe", ki pomeni določene klinične znake infekcijskega procesa in morfološke spremembe posteljice, sta kategorično nerazumna.

Na podlagi podatkov EI je treba sklepati o identifikaciji ehografskih znakov vpliva povzročitelja okužbe, kar daje razloge za:

• podaljšan laboratorijski pregled nosečnice v odsotnosti zgodnjega ugotavljanja dejstva okužbe;
• izvajanje imunostimulacijske in specifične antibiotične terapije pri nosečnici z ugotovljenim prevozom.

Rdečke, prenatalno zdravljenje

Vpliv virusa rdečk na plod

Okužba matere, tako z očitnimi kliničnimi simptomi kot asimptomatska, lahko povzroči okužbo ploda. Ko ženska v prvem trimesečju nosečnosti zboli za rdečkami, je lahko plod okužen z virusom rdečk ali pa ima implicitno okužbo brez kliničnih posledic; lahko ima prizadetost enega organa (običajno izguba sluha) ali več organov.

Variante motenj razvoja ploda

Najbolj pogosto

• Zaostanek v razvoju (prenatalna podhranjenost).
• gluhost.
• Katarakta, retinopatija.
• Neokluzija arterijskega voda.
• Hipoplazija pljučne arterije (ali stenoza ventila).
• Hepatosplenomegalija.

Manj pogosto

• trombocitopenična purpura.
• Zapozneli psihomotorični razvoj.
• Meningoencefalitis.
• Osteoporoza tubularnih kosti.
• Koarktacija aorte.
• miokardna nekroza.

• Mikrocefalija.
• Kalcifikacija možganov.
• Septalne napake srca.
• glavkom.
• hepatitis.

Pozne manifestacije (po 3-12 mesecih življenja)

• Intersticijska pljučnica.
• Kronični izpuščaj, ki spominja na rdečke.
• Ponavljajoče se okužbe.
• Hipogamaglobulinemija.
• Kronična driska.
• Sladkorna bolezen.

Pogostnost malformacij po trimesečju

Samo primarna okužba predstavlja povečano tveganje za plod. Bolezen rdečk v prvih tednih nosečnosti spremlja dvakrat večja pogostost spontanih splavov. Največje tveganje za prirojene rdečke je opaziti v 4-8 tednih nosečnosti (po prospektivnih študijah 50-60%), v preostalem delu prvega trimesečja nosečnosti pa 25-30%. V vseh primerih prirojeno bolezen rdečk po 9 tednih nosečnosti spremljajo izguba sluha, retinopatija in psihomotorična zaostalost. Gluhost in retinopatija se pogosto pojavita pri bolezni rdečk pred 120. dnevom (do 17-18 tednov). Siva mrena in bolezni srca so skoraj vedno povezane z boleznijo, ki se je razvila pred 60. dnevom razvoja (do 9 tednov). Določeno tveganje je lahko povezano s pojavom te okužbe že pred spočetjem ali po 20 tednih nosečnosti.

Patogeneza

Pri okužbi z rdečkami se virus začne razmnoževati v sluznici zgornjih dihalnih poti in v sosednjih bezgavkah. Po 7-10 dneh vstopi v krvni obtok in kroži v njem, dokler se ne pojavijo protitelesa - običajno še 7 dni. Celotna inkubacijska doba (od časa izpostavljenosti do pojava simptomov) je 14-21 dni (običajno 16-18 dni).

Diagnostične metode

Virus lahko odkrijemo v krvi že teden dni pred izpuščajem.

Titer protiteles, ki zavirajo hemaglutinin, začne naraščati, ko se pojavijo simptomi bolezni, in doseže najvišjo raven po 1-3 tednih, nato pa njihova raven ostane skoraj nespremenjena več let. Protitelesa za fiksacijo komplementa se povečujejo počasneje (najvišja raven se opazi približno 1-2 tedna po vrhuncu protiteles, ki zavirajo hemaglutinin) in izginejo po nekaj letih.

Protitelesa IgM, specifična za rdečke, se odkrijejo kmalu po izpuščaju, dosežejo vrh do 30. dne in jih ni več zaznati do 80. dne. Protitelesa IgG naraščajo vzporedno s protitelesi IgM, vendar ostanejo na visoki ravni za nedoločen čas. Titer protiteles IgM, specifičnih za rdečke, se po nedavni okužbi hitro poveča in se ne zazna 4-5 tednov po začetku bolezni; v teh izrazih so opredeljeni samo IgG kot preostala protitelesa. Pozitiven IgM, specifičen za rdečke, je najbolj natančen pokazatelj nedavne okužbe. Negativen rezultat IgM ima majhno diagnostično vrednost, razen če je podprt z drugimi laboratorijskimi preiskavami.

Porodniška taktika

Mnogi stiki z rdečkami so pravzaprav stiki z bolniki, ki imajo nespecifičen kožni izpuščaj zaradi virusne bolezni. Zato je treba stik z rdečkami preveriti s serološko preiskavo domnevnega bolnika. Da bi rešili vprašanje možnosti okužbe z rdečkami med nosečnostjo, se izvede serološka diagnoza bolezni.

Pri postavitvi diagnoze rdečk pri nosečnici pred 20. tednom je najbolj priporočljivo prekiniti nosečnost zaradi velikega tveganja razvojnih nepravilnosti pri plodu, ki niso na voljo za prenatalno diagnostiko.

Prenatalna taktika

Določanje IgM in IgG v krvi ploda za diagnosticiranje akutne okužbe z rdečkami (fetalni T-limfociti so sposobni prepoznati in inaktivirati Ig-mater od 16-17 tednov nosečnosti). Slabost metode: nizka proizvodnja imunoglobulinov pri plodu.

Izolacija virusa iz krvi ploda na gojiščih. Slabost metode: nizka učinkovitost gojenja.

Sonografski znaki verjetne intrauterine okužbe

Vprašanje določanja IUI je eno najtežjih na področju prenatalne diagnostike. Vsako odstopanje ehografskih kazalcev, ki spremlja nalezljivo zgodovino nosečnice, je le ena od manifestacij motenj v fetalno-placentalnem kompleksu. In vsak od znakov je mogoče le pogojno razlagati kot posledico vnetnega procesa.

Pri obravnavi problema IUI je treba ta koncept pravilno razlagati kot diagnostični položaj (diagnozo) tako v prenatalni diagnostiki kot v porodniški praksi. Diagnoza IUI je lahko razlog za številne terapevtske ukrepe, vključno z antibiotično terapijo.

Vendar sprejete okrajšave VUI ne smemo nedvoumno razlagati kot okužbo ploda - učinek povzročitelja okužbe je lahko omejen na plodove ovoje in posteljico, še posebej, ker je težko razlagati znake okužbe samega ploda. .

V zvezi s tem je treba ugotovitev EI znakov IUI obravnavati kot razlog za poseben pregled nosečnice in preventivne terapevtske ukrepe.

Priporočljivo je zamenjati IUI z vplivom nalezljivega dejavnika (HIF), kot v predlagani izdaji.

VIF ehografski marker ni nikoli edini, izoliran. Po analogiji s sindromom prirojenih bolezni morata obstajati vsaj dva ehografska znaka VIF. Hkrati je treba za postavitev klinične diagnoze "vpliva nalezljivega dejavnika" upoštevati tri korelacijske pogoje:

• ehografski znaki verjetnega VIF so združeni z ustrezno klinično sliko poteka nosečnosti;
• v daljni ali bližnji zgodovini obstaja potrditev verjetnosti okužbe;
• glede na nosečnost več kot 26 tednov se pri ocenjevanju SP PC odkrijejo znaki disfunkcije ali insuficience placente.

Ekstraembrionalne formacije so podvržene prevladujočim in najbolj izrazitim spremembam med HIF.

Najzgodnejši znaki okužbe v prvem trimesečju nosečnosti so povečana ehogenost in disperzija eksocelomične vsebine ter zadebelitev sten rumenjakove vrečke.

Kasnejša manifestacija je lahko prekomerna zadebelitev horiona s prisotnostjo anehogenih majhnih cističnih vključkov.

Redka najdba je hiperehogeno žarišče na amnijskem mešičku. Ko se odkrije ta ehografski pojav, ga je treba razlikovati od območja nekdanje pritrditve rumenjakove vrečke popkovine. Spremljevalni znaki možnega vpliva BVI v tem primeru so lahko nespecifične spremembe v horionu, povečana ehogenost eksocelomične vsebine, pa tudi povečanje tonusa miometrija kot znak grožnje splava.

Najpogostejša različica blastopatij pri IUI, ki se pojavi na začetku drugega trimesečja nosečnosti, je hipoplazija amnijske votline s prisotnostjo presežnega eksocelomičnega prostora.

Od drugega trimesečja nosečnosti postanejo ehografske manifestacije VIF bolj izrazite in izrazite.

Povečanje debeline posteljice, razširitev MEP, med katerimi so določene cone povečane ehogenosti, je povezano z edemom končnih resic in upočasnitvijo pretoka krvi v prazninah.

Hemangiomi v območju obrobnih sinusov so lahko videti kot večkomorne tvorbe in amnijski trakovi. Hkrati lahko amnijske vrvice ustvarijo sliko večkomornih votlinskih tekočih formacij, ki so podvržene posteljici.

To je posledica izjemno nizke hitrosti in nesmernega gibanja krvnih elementov.

Upočasnitev pretoka krvi v prazninah vodi do nastanka hemangiomov različnih velikosti.

Diferencialna diagnoza je lahko težavna in je odvisna od usposobljenosti zdravnika. Toda v obeh primerih je izvor teh formacij mogoče povezati z VIF, njihovo prisotnost pa je mogoče razlagati kot označevalce prenesenega vnetnega procesa.

Pri akutnem infekcijskem procesu lahko ehografska slika spominja na ciste placente.

To je posledica vazodilatacije, krvavitev, srčnih infarktov in degenerativnih sprememb.

Treba je opozoriti, da imajo ciste placente lahko raznolik videz - bolj izrazite konture in zmanjšano ehogenost notranje strukture. Ciste s podobnimi ehografskimi značilnostmi se lahko pojavijo zaradi vpliva neinfekcijskih dejavnikov.

Znak zaključka vnetnega procesa je pojav difuzno razpršenih hiperehogenih žarišč v debelini placentnega tkiva - kalcifikacije ali kalcificirane žarišča infarktov velikosti 3-5 mm.

Z vidika patomorfologije je kategorično napačno identificirati te ehografske izvide z maščobnimi vključki v posteljici, kar se pogosto pojavlja v zaključkih ehografskih študij prvostopenjskih presejalnih specialistov.

Posledica vnetnega stanja posteljice je vedno kopičenje in odlaganje fibrina v lakunah in sečilih, kar povzroči sliko prezgodnjega zorenja posteljice.

Grobo dispergirana ehopozitivna suspenzija v amnijski tekočini - mekonij, delci zgoščenega sira podobnega maziva se pojavijo, ko sta oslabljena proizvodnja proteolitičnega encima in adsorpcijska funkcija amnijske membrane.

- skupina bolezni ploda in novorojenčka, ki se razvijejo kot posledica okužbe v prenatalnem obdobju ali med porodom. Intrauterine okužbe lahko povzročijo smrt ploda, spontani splav, intrauterini zastoj rasti, prezgodnji porod, nastanek prirojenih malformacij, poškodbe notranjih organov in centralnega živčnega sistema. Metode za diagnosticiranje intrauterinih okužb vključujejo mikroskopske, kulturne, encimske imunske in molekularno biološke študije. Zdravljenje intrauterinih okužb se izvaja z uporabo imunoglobulinov, imunomodulatorjev, protivirusnih, antibakterijskih zdravil.

V intranatalnem obdobju se pogosteje pojavlja mikrobna kontaminacija, katere narava in stopnja sta odvisni od mikrobne pokrajine materinega porodnega kanala. Med bakterijskimi povzročitelji so najpogostejši enterobakterije, streptokoki skupine B, gonokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella itd.. Za večino bakterij in praživali je placentna pregrada neprepustna, če pa je posteljica poškodovana in se razvije placentna insuficienca, se antenat. lahko pride do mikrobne okužbe (na primer s povzročiteljem sifilisa). Poleg tega ni izključena intranatalna virusna okužba.

Dejavniki za nastanek intrauterinih okužb so obremenjena porodniška in ginekološka anamneza matere (nespecifični kolpitis, endocervicitis, spolno prenosljive bolezni, salpingoooforitis), neugoden potek nosečnosti (grožnja prekinitve, preeklampsija, prezgodnji odmik posteljice) in nalezljive bolezni. obolevnosti nosečnice. Tveganje za razvoj manifestne oblike intrauterine okužbe je bistveno večje pri nedonošenčkih in v primeru, ko se ženska okuži predvsem med nosečnostjo.

Na resnost kliničnih manifestacij intrauterine okužbe vplivata čas okužbe in vrsta patogena. Torej, če se okužba pojavi v prvih 8-10 tednih embriogeneze, se nosečnost običajno konča s spontanim splavom. Intrauterine okužbe, ki se pojavijo v zgodnjem fetalnem obdobju (do 12 tednov gestacije), lahko povzročijo mrtvorojenost ali nastanek hudih malformacij. Intrauterina okužba ploda v II in III trimesečju nosečnosti se kaže s poškodbami posameznih organov (miokarditis, hepatitis, meningitis, meningoencefalitis) ali generalizirano okužbo.

Znano je, da se resnost manifestacij infekcijskega procesa pri nosečnici in pri plodu morda ne ujema. Asimptomatski ali oligosimptomatski potek okužbe pri materi lahko povzroči hude poškodbe ploda, vse do njegove smrti. To je posledica povečanega tropizma virusnih in mikrobnih patogenov za embrionalna tkiva, predvsem centralni živčni sistem, srce in organ vida.

Razvrstitev

Etiološka struktura intrauterinih okužb vključuje njihovo delitev na:

Za označevanje skupine najpogostejših intrauterinih okužb se uporablja kratica TORCH sindrom, ki združuje toksoplazmozo (toxoplasmosis), rdečke (rdečke), citomegalovirus (citomegalovirus), herpes (herpes simplex). Črka O (drugo) označuje druge okužbe, vključno z virusnim hepatitisom, okužbo s HIV, noricami, listeriozo, mikoplazmozo, sifilisom, klamidijo itd.).

Simptomi intrauterinih okužb

Prisotnost intrauterine okužbe pri novorojenčku lahko posumimo že med porodom. V korist intrauterine okužbe lahko kaže odtok motne amnijske tekočine, kontaminirane z mekonijem in neprijetnega vonja, stanje posteljice (pletora, mikrotroboze, mikronekroze). Otroci z intrauterino okužbo se pogosto rodijo v stanju asfiksije, s prenatalno podhranjenostjo, povečanimi jetri, malformacijami ali stigmami disembriogeneze, mikrocefalijo, hidrocefalusom. Od prvih dni življenja imajo zlatenico, elemente pioderme, rozeolne ali vezikularne kožne izpuščaje, zvišano telesno temperaturo, konvulzije, dihalne in kardiovaskularne motnje.

Zgodnje neonatalno obdobje z intrauterinimi okužbami pogosto poslabšajo intersticijska pljučnica, omfalitis, miokarditis ali karditis, anemija, keratokonjunktivitis, horioretinitis, hemoragični sindrom itd. Instrumentalni pregled pri novorojenčkih lahko razkrije prirojeno sivo mreno, glavkom, prirojene srčne napake, ciste in možgane. kalcinacije.

V perinatalnem obdobju ima otrok pogosto in obilno regurgitacijo, mišično hipotenzijo, sindrom depresije CNS in sivo kožo. V kasnejših fazah, z dolgo inkubacijsko dobo intrauterine okužbe, je možen razvoj poznega meningitisa, encefalitisa, osteomielitisa.

Razmislite o manifestacijah glavnih intrauterinih okužb, ki sestavljajo sindrom TORCH.

Prirojena toksoplazmoza

Po rojstvu v akutnem obdobju se intrauterina okužba kaže z vročino, zlatenico, edematoznim sindromom, eksantemom, krvavitvami, drisko, konvulzijami, hepatosplenomegalijo, miokarditisom, nefritisom, pljučnico. Pri subakutnem poteku prevladujejo znaki meningitisa ali encefalitisa. S kronično obstojnostjo se razvije hidrocefalus z mikrocefalijo, iridociklitisom, strabizmom in atrofijo optičnih živcev. Včasih obstajajo monosimptomatske in latentne oblike intrauterine okužbe.

Pozni zapleti prirojene toksoplazmoze vključujejo oligofrenijo, epilepsijo in slepoto.

prirojene rdečke

Intrauterina okužba se pojavi zaradi okužbe z rdečkami med nosečnostjo. Verjetnost in posledice okužbe ploda so odvisne od gestacijske starosti: v prvih 8 tednih tveganje doseže 80%; Posledice intrauterine okužbe so lahko spontani splav, embrio- in fetopatija. V II trimesečju je tveganje za intrauterino okužbo 10-20%, v III - 3-8%.

Dojenčki z intrauterino okužbo se običajno rodijo prezgodaj ali z nizko porodno težo. Za obdobje novorojenčka je značilen hemoragični izpuščaj, dolgotrajna zlatenica.

prirojena okužba s herpesom

Intrauterina okužba s herpesom se lahko pojavi v generalizirani (50%), nevrološki (20%), mukokutani (20%) obliki.

Generalizirana intrauterina prirojena okužba s herpesom se pojavi s hudo toksikozo, sindromom dihalne stiske, hepatomegalijo, zlatenico, pljučnico, trombocitopenijo, hemoragičnim sindromom. Nevrološka oblika kongenitalnega herpesa se klinično kaže z encefalitisom in meningoencefalitisom. Intrauterino herpetično okužbo z razvojem kožnega sindroma spremlja pojav vezikularnega izpuščaja na koži in sluznicah, vključno z notranjimi organi. Z nanosom bakterijske okužbe se razvije neonatalna sepsa.

Intrauterina okužba s herpesom pri otroku lahko povzroči nastanek malformacij - mikrocefalije, retinopatije, hipoplazije okončin (kortikalni pritlikavost). Med poznimi zapleti prirojenega herpesa so encefalopatija, gluhost, slepota, psihomotorična zaostalost.

Diagnostika

Trenutno je nujna naloga prenatalna diagnoza intrauterinih okužb. V ta namen se v zgodnjih fazah nosečnosti izvaja mikroskopija brisov, bakteriološka kultura iz nožnice na floro, PCR preiskava strganov in preiskava za kompleks TORCH. Nosečnice iz skupine visokega tveganja za razvoj intrauterine okužbe so indicirane za invazivno prenatalno diagnostiko (aspiracija horionskih resic, amniocenteza s pregledom plodovnice, kordocenteza s pregledom popkovnične krvi). zazna znake otoakustične emisije.

Zdravljenje intrauterinih okužb

Splošna načela zdravljenja intrauterinih okužb vključujejo imunoterapijo, protivirusno, antibakterijsko in postsindromsko terapijo.

Imunoterapija vključuje uporabo polivalentnih in specifičnih imunoglobulinov, imunomodulatorjev (interferonov). Ciljno protivirusno zdravljenje se izvaja predvsem z aciklovirjem. Za protimikrobno zdravljenje bakterijskih intrauterinih okužb se uporabljajo antibiotiki širokega spektra (cefalosporini, aminoglikozidi, karbapenemi), pri mikoplazmalnih in klamidijskih okužbah pa makrolidi.

Posindromsko zdravljenje intrauterinih okužb je namenjeno zaustavitvi posameznih manifestacij perinatalne poškodbe CNS, hemoragičnega sindroma, hepatitisa, miokarditisa, pljučnice itd.

Prognoza in preventiva, je treba cepiti najpozneje 3 mesece pred predvideno nosečnostjo. V nekaterih primerih so lahko intrauterine okužbe osnova za umetno prekinitev nosečnosti.