Kirurški posegi med nosečnostjo: kdaj ne more čakati? Ali je možno izvesti lokalno anestezijo za nosečnice.

Nihče od nas ni imun na zdravstvene težave in bodoče matere pogosto skrbijo tovrstne težave. Posebej resne bolezni včasih zahtevajo nujno kirurško poseganje, kar povzroča veliko vprašanj in skrbi, saj zdravljenje, zlasti anestezija, med nosečnostjo ni posebej zaželeno. Vendar ni vredno odlašati z operacijo, če je nujna in nujna. Tukaj si, kot pravijo, dvorezen meč.

Materin organizem med nosečnostjo deluje v posebnem načinu, spremeni se sestava krvi, poveča se obremenitev vseh organskih sistemov. Kronične bolezni se lahko poslabšajo in preidejo v fazo, ko je potrebna nujna operacija. Pomoč kirurga je lahko potrebna tudi v primeru nepredvidene poškodbe ali težave z zobmi. Zato morajo biti zdravniki izjemno previdni, da ne poškodujejo niti matere niti otroka, njihovo delo je le enakovredno nakitu.

V katerem obdobju nosečnosti je anestezija najbolj varna za nerojenega otroka?

Med operacijo odgovornost ne nosi le kirurg, ampak tudi anesteziolog, ki mora zelo natančno izračunati odmerek anestezije ob upoštevanju gestacijske starosti, občutljivosti ploda, prepustnosti posteljice in možnih posledic. Nepravilno izbrani odmerek anestezije med nosečnostjo lahko povzroči motnje v razvoju otroka, njegovo presnovo, v posebej hudih primerih povzroči deformacijo ali smrt otroka. Posebno nevarno obdobje za uvedbo anestezije je vključno 2-8 tednov. Od 28. tedna do konca nosečnosti je povečana tudi nevarnost. Če je nujen kirurški poseg in obstaja možnost, da se čas zavleče, potem zdravniki priporočajo obdobje od 14 do 28 tednov za operacije, v tem času se maternica ne odziva tako močno na zunanje vplive, glavni organi otroka pa so že oblikovana.

Katere vrste anestezije so sprejemljive za nosečnice

Varnostno najprimernejša je metoda regionalne anestezije. V tem primeru se anestezija izvaja preko membrane hrbtenjače, medtem ko mati ostane pri zavesti, spodnji del telesa postane anesteziran. Toda možnosti niso izključene, če obstajajo kontraindikacije za takšno metodo, na primer nevrološke bolezni, ali pa je ni mogoče uporabiti zaradi trajanja operacije. Zato morajo zdravniki uporabljati večkomponentno uravnoteženo anestezijo, potrebna pa je umetna ventilacija. Pred operacijo je treba predpisati zdravila, ki pomagajo zmanjšati kislost želodčnega soka, da ne pride do bruhanja.

Zdravila, uporabljena za anestezijo, bodo odvisna od vašega časa, stanja in kompleksnosti operacije. Pri majhnih operacijah se običajno uporablja lidokain, ki zagotavlja lokalno anestezijo, se precej hitro razgradi in nima časa, da bi poškodoval plod. Ketamin je predpisan za intravensko anestezijo, vendar se uporablja v majhnih odmerkih in previdno, saj lahko poveča tonus maternice, vendar v tretjem trimesečju njegov negativni učinek postane bolj oslabljen. Dušikov oksid se uporablja v kombinirani anesteziji, vendar je zelo redko in za kratek čas to zdravilo škodljivo za majhen organizem. Če bodoča mati trpi zaradi hudih bolečin, se lahko za injekcije uporabi morfin ali promedol, ki so najmanj nevarni in skoraj ne povzročajo malformacij pri otroku. Seveda morate biti izjemno previdni in preprečiti nastanek takšnih zdravstvenih situacij. Če se je zgodilo neizogibno, potem zaupajte le izkušenim in usposobljenim strokovnjakom.

Medicinska statistika kaže, da mora 2% nosečnic opraviti določene kirurške posege, povezane z akutnimi boleznimi, poškodbami ali potrebo po zdravljenju zob. V nekaterih primerih se za odpravo bolečine uporablja anestezija, v drugih pa lokalna anestezija, izbira se v vsakem primeru opravi individualno.

Kdaj se uporablja anestezija med nosečnostjo?

Na žalost je veselo stanje pričakovanja otroka pri nekaterih nosečnicah zasenčeno zaradi razvoja akutnih bolezni, ki zahtevajo nujno operacijo in seveda anestezijo. Znano je, da vsaka operacija in anestezija vsebujeta določeno mero tveganja za povprečnega bolnika. Med nosečnostjo se to tveganje poveča - tako za plod kot za žensko samo.

In vendar je kljub vsem tveganjem zdravnik dolžan izbrati manjše od dveh zla, saj je v vsakem primeru anestezija med nosečnostjo povezana z operacijami, ki se izvajajo v skladu z vitalnimi indikacijami v primerih:

• akutni apendicitis;
• akutni holecistitis;
• peritonitis;
• črevesna obstrukcija;
• krvavitve različnih etiologij;
• akutna ginekološka patologija (torzija ciste jajčnika);
• poškodbe trebušne in prsne votline;
• razvoj abscesov, flegmona, gnojnega plevritisa.

Včasih se za različne manipulacije in diagnostične postopke lahko uporablja splošna anestezija. Na primer, v primeru ezofagealno-želodčne krvavitve se izvaja.

V zobozdravstveni praksi se anestezija uporablja izjemno redko. V veliki večini primerov se nosečnice izvajajo po lokalni tehnologiji.

Nasvet: v primeru bolečinskega sindroma ali poškodb nosečnice brez vednosti zdravnika ne smejo jemati nobenih analgetikov, pomirjeval, hipnotikov. Lahko "izbrišejo" manifestacije bolezni, pa tudi negativno vplivajo na plod. V teh primerih se morate takoj posvetovati z zdravnikom.

Kako anestezija vpliva na telo matere in ploda

Popolnoma drži trditev, da ni neškodljivih zdravil, ali kot pravijo v vsakdanjem življenju, eno zdravilo zdravi, drugo hromi. To velja tudi za anestezijo. Splošna anestezija vpliva na živčni, žilni, dihalni in endokrini sistem, metabolizem, delovanje jeter in ledvic.

Toda vprašanje je, da takšna anestezija ni nič drugega kot življenjska potreba in se izvaja pri nosečnicah le med operacijami, ki imajo vitalne indikacije. Tukaj, kot pravijo, ni kam iti in izbira je jasna. Sodobne tehnologije načeloma preprečijo morebitne resne in dolgotrajne težave ter se hitro očistijo in obnovijo.

Kar zadeva nerojenega otroka v materinem trebuhu, anestezija zanj predstavlja veliko večjo nevarnost, zlasti v zgodnjih fazah. Vsi negativni učinki v prvem trimesečju, vključno z narkotiki, pomirjevali, analgetiki, lahko vplivajo na tvorbo organov ploda in posledično se lahko oblikujejo različne prirojene nepravilnosti.

V poznejših fazah nosečnosti, to je po 3 mesecih, je plod že popolnoma oblikovan, to je že pravi mali človek z delovanjem vseh organov in sistemov. V teh časih se ne moremo bati anomalij, vendar se lahko posledice manifestirajo v obliki hipoksije, zaostanka v razvoju.

Nasvet: Takoj, ko pride do situacije, ko je pri nosečnici potrebna operacija pod anestezijo, je treba premagati vse strahove in se zavedati, da je ta izbira narejena v imenu reševanja življenja, možne posledice anestezije pa so v tem primeru sekundarne. Poleg tega so sodobne tehnologije anestezije bolj nežne in je mogoče odpraviti negativne posledice.

Kako poteka izbira anestezije med nosečnostjo

Osnovno načelo lajšanja bolečin med nosečnostjo je čim večja uporaba lokalne anestezije. Najboljša možnost za mater in njenega nerojenega otroka je epiduralna anestezija - uvedba anestetika okoli trde lupine hrbtenjače. Ta metoda ne daje izrazite splošne zastrupitve, ampak se pojavijo le začasni stranski učinki v obliki slabosti, sprememb tlaka itd.

Kadar gre za resne abdominalne posege, ko je potrebna mišična sprostitev, se uporabi anestezija. Obstaja veliko vrst - maska, intravenska, intubacija. Uporabljajo se različne narkotične snovi - dušikov oksid, halotan, kalipsol. Za nosečnice se anestezija izbere individualno - nevroleptanalgezija z zdravili, ki ne vplivajo na tonus maternice, ne motijo ​​​​krvnega obtoka posteljice.

Primer takega zdravila je kalipsol, ki se uporablja za kratkotrajno intravensko anestezijo, nato pa se hitro izloči iz telesa. V vsakem primeru je izbira anestetikov, njihova kombinacija izbrana posamezno, odvisno od narave in trajanja prihajajoče operacije.

V zobozdravstvu, če je nujno zdravljenje zob pri nosečnicah, se anestezija uporablja zelo redko, uporabljajo se lokalni anestetiki - lidokain, ultrakain in drugi.

Uporabo anestezije med nosečnostjo narekuje potreba po intervencijah, ki rešujejo življenja. Kvalificirano izvajajo strokovnjaki, ne nosi nevarnih posledic za telo.

Pozor! Podatke na spletnem mestu predstavljajo strokovnjaki, vendar so zgolj informativne narave in jih ni mogoče uporabiti za samozdravljenje. Vsekakor se posvetujte z zdravnikom!

Nobenega dvoma ni: zdravljenje nosečnic zahteva posebno pozornost, skrbno izbiro zdravil. To velja za kirurgijo in (dvojno!) za anesteziologijo. Absolutno varnih anestetikov ni, vsi imajo svoj prag toksičnosti (strupenosti), ki ga dosežejo v določenih odmerkih. In anesteziolog mora v vsakem primeru pravilno izračunati odmerek, da bolnika uspa, naredi neobčutljivega na bolečino, popolnoma sprosti vse mišice in celo ustavi dihanje. A vse to velja samo za čas same operacije, po kateri se mora oseba »zbuditi«.

Vsak kirurški poseg in z njim povezana anestezija nosi določeno tveganje za vsakega bolnika. Kaj naj rečemo o ženski, ki nosi otroka pod srcem! Nosečnost bistveno spremeni delo skoraj vseh glavnih organov in sistemov ženske. Začne dihati drugače, njena jetra, ledvice in srce delujejo pospešeno, sestava krvi se spremeni, imuniteta je delno zatrta, prebavni organi so prisiljeni delovati v "stisnjenem" stanju itd. In vse to se spreminja z razvojem same nosečnosti. Pri izbiri anestezije zdravnik upošteva prepustnost posteljice za anestetike, sposobnost otroka, da "prebavi" anestetične "koktajle" in njihov učinek na nastanek majhnega organizma. Vse to postavlja nosečnico v posebno rizično skupino.

Najpogosteje je nosečnica na kirurški mizi zaradi poškodb, akutnih kirurških obolenj trebušnih organov (kot je vnetje slepiča), poslabšanj kroničnih kirurških bolezni in težav z zobmi.

Torej, v prvem in drugem trimesečju so anestetiki bolj nevarni za otroka kot za mater, zlasti v obdobju med. V tem času poteka tvorba glavnih otrokovih organov, večina anestetikov (sredstev proti bolečinam) prehaja skozi posteljico, zavira rast in razvoj celic, s čimer se poveča tveganje za deformacije (teratogeni učinek). Poleg tega je zaradi same operacije in delovanja anestetikov motena krvavitev posteljice in maternice, poslabša se prehranjenost otroka.

Kirurgija ni ravnodušna do matere. Zaradi sproščanja adrenalina in drugih stresnih dejavnikov se poveča tveganje za splav. Večja je verjetnost, da bo mati med operacijo bruhala in pri hudi pljučnici bruhala v pljuča (aspiracija). Zaradi vseh teh nevarnosti nosečnice v prvem in drugem trimesečju operirajo v splošni anesteziji le iz zdravstvenih razlogov, torej v primerih, ko zavrnitev operacije neposredno ogroža življenje matere. Manjše posege lahko izvajamo v lokalni anesteziji, ko se anestetik vbrizga neposredno na mesto načrtovanega kirurškega posega (na primer nujni zobozdravstveni posegi). Toda kljub temu lahko del anestetika pride do otroka, materina bolečina pa lahko poveča tonus maternice, poslabša uteroplacentalni pretok krvi in ​​poveča tveganje.

Če je potrebno in če je mogoče, zdravniki poskušajo preložiti operacijo na poznejši datum - (drugo trimesečje), saj se v tem času oblikujejo otrokovi organi in je razdražljivost maternice na zunanje vplive minimalna.

V tretjem trimesečju se nevarnost splava in življenjsko nevarnih zapletov še poveča, trebušne organe premakne in »vpne« maternica, ki pritiska tudi na glavne krvne žile v trebuhu in moti pretok krvi. Povečan pritisk v trebušni votlini se prenese v prsno votlino, zmanjša obseg dihalnih gibov, potreba po kisiku pa se, nasprotno, poveča: mati diha tudi za otroka. Če so torej potrebni večji kirurški posegi, zdravniki poskušajo počakati, da otrokova pljuča dozorijo. Najprej izvedite na običajen način, nato pa - potrebno operacijo.

Lajšanje bolečin za bodoče matere je najboljša izbira

Šteje se, da je najvarnejša metoda lajšanja bolečin za mamo in otroka med nosečnostjo epiduralna anestezija.

Za njegovo izvedbo se igla vstavi skozi luknje v hrbteničnem kanalu neposredno nad trdo lupino hrbtenjače, v epiduralni prostor - tam, kjer potekajo živčne korenine, ki prenašajo bolečinske impulze iz maternice. Da bi bil postopek neboleč, se pred injiciranjem koža na mestu predlagane injekcije anestezira. Nato se vstavi posebna igla, v katero se vstavi tanka silikonska cev (kateter); iglo odstranimo, kateter pa ostane v epiduralnem prostoru – vanj vbrizgamo močan lokalni anestetik. Po potrebi lahko skozi kateter dodamo zdravilno učinkovino, ki podaljša analgetični učinek do 24-36 ur.

Kaj storiti, če se poškodujete ali imate vprašanje o nujni operaciji?

V vsakem primeru ne pozabite povedati zdravnikom, da ste noseči, navedite datum in povejte, ali imate poslabšano porodniško zgodovino (zapleti med pripravo na nosečnost ali zapleti te in prejšnjih nosečnosti). Tega se morajo zavedati tudi vaši spremljevalci.

Če vam ponudijo hospitalizacijo, ne zavrnite, prosite, da vas odpeljejo v multidisciplinarno bolnišnico, kjer bodo poleg specialista za vašo bolezen tudi porodničarji-ginekologi.

Ne bojte se, če vam zdravniki v rešilcih ob hudi bolečini dajo injekcijo morfija ali promedola: ti narkotični analgetiki so zelo dobro raziskani in dokazano je, da ne škodujejo otroku in zmanjšali boste tveganje spontanega splava zaradi adrenalina in njegovih derivatov, ki se kopičijo v telesu zaradi bolečine in povečujejo razdražljivost maternice. Tako mati kot otrok v tako kratkem času ne postaneta odvisna od narkotičnih analgetikov.

Povejte anesteziologu vse o svojih kroničnih boleznih in nosečnosti, vključno s prisotnostjo, intoleranco ne le na zdravila, ampak tudi na hrano in vonjave, saj bo moral med operacijo izbrati način anestezije.

Kaj pričakovati med operacijo

Neposredno pred operacijo se ranitidin predpiše enkrat ali dvakrat, da se zmanjša kislost želodčnega soka in zmanjša tveganje za opekline zaradi želodčnega soka zgornjih dihalnih poti v primeru nepričakovanega bruhanja med anestezijo. V tem odmerku običajno ne vpliva na razvoj otrokovega živčnega sistema.

Če je le mogoče, so nosečnice regionalna (epiduralna, prevodna) anestezija. Če te metode ni mogoče uporabiti, se izvaja večkomponentna uravnotežena anestezija z umetnim prezračevanjem pljuč skozi posebno cevko, vstavljeno v sapnik (endotrahealna cev).

Anestezija z masko, pri katerem anestetik vstopi v telo skozi dihalne poti, se nosečnicam odsvetuje zaradi velike nevarnosti bruhanja in vnosa v dihala (aspiracija).

Dušikov oksid, ki se uporablja z vdihavanjem - uporaba maske lahko ob stalni uporabi povzroči spontani splav ali škoduje razvoju otroka. Vendar pa ga v nizkih koncentracijah (razmerje z vsebnostjo kisika je 1:1) in za kratek čas kljub temu predpišemo med operacijo. V tem načinu nima časa za negativno delovanje, ampak povzroči dober spanec, sprošča mišice, vključno z maternico.

Ketamin (Calypsol)- anestetik, ki se običajno uporablja za intravensko anestezijo - uporablja se v prvem in drugem trimesečju v majhnih odmerkih le za posebne indikacije in v kombinaciji z drugimi zdravili, saj poveča tonus maternice. V tretjem trimesečju se njegov negativni učinek zmanjša.

Pri delu z nosečnicami anesteziolog izbere taktiko anestezije in takšna anestetična zdravila, ki ustrezajo naslednjim načelom:

• maksimalna zaščita otrok
• podpora normalnemu pretoku krvi v placenti,
• zmanjšanje razdražljivosti in zmanjšanje,
• podpora vzdržnemu delovanju materinega telesa ob spremembah, povezanih z nosečnostjo.

V vsakem primeru, če obstaja potreba po kirurškem posegu, zdravnik izbere eno ali drugo metodo anestezije, odvisno od bolnikovega stanja, trajanja in značilnosti predlaganega kirurškega posega, zmogljivosti tega anesteziološkega oddelka, zato je nemogoče nedvoumno poimenovati optimalno metodo za takšne primere.

Če potrebujete operacijo, morate upoštevati vsa priporočila anesteziologa in drugih zdravnikov, jemati zdravila, ki so vam predpisana. Če dvomite o njih, se o tem znova posvetujte s svojim zdravnikom. Ne pozabite, da na skoraj vseh zdravilih piše, da jih med nosečnostjo ni priporočljivo jemati. Ko pa se odloča o vprašanju vašega zdravja in življenja, pa tudi o zdravju in življenju otroka, je jemanje nekaterih zdravil možno - seveda le pod nadzorom in nadzorom zdravnika.

Glavna stvar je previdnost!

Tako so kirurške metode zdravljenja in njihova anestezija za nosečnico zapletene in nevarne, včasih pa jih ni mogoče opustiti. V tej situaciji je samo en izhod: poskrbite zase! Poskusite se spoprijeti s svojimi kroničnimi boleznimi, ki zahtevajo operacijo, že pred nosečnostjo. Ne pozabite na težave z zobmi: žal je eden od razlogov za splav zobozdravniški poseg med nosečnostjo, zlasti akutna stanja, torej bolezni zob, ki povzročajo zobobol. Njihovo zdravljenje je običajno povezano tudi z bolečino. Večino teh bolezni pa lahko preprečimo z zdravljenjem pred pregledom.

Poskusite se izogibati nevarnim krajem. Če ste zaposleni v proizvodnji, prosite vodstvo, da upošteva delovni zakonik in se preseli v mirno območje. Upoštevajte, da avto ni najbolj varno mesto v mestu, in tudi če vaš avto vozi as, je možno, da se lahkomiselni pekoč izkaže za vašega soseda na stezi. Med nosečnostjo je vredno žrtvovati udobje: tanke lasnice, visoke pete in spolzke podplate skrijte v omaro. Nosite udobne in stabilne čevlje. Zmanjšajte zase in za nerojenega otroka tveganje za poškodbe v stanovanju (ostri vogali, škatle, ki padajo z medetaž, nihajoče lestve in stolčki itd.).

Če pa se kljub temu pojavi potreba po kirurškem posegu, ne vlecite, se obrnite na zdravnike. Poskrbite zase in za svojega otroka.

Dmitrij Ivančin
anesteziolog-reanimatologinja,
Višji zdravnik oddelka za operacije urgentnega centra moskovskega ministrstva za zdravje

Charles P. Gibbs, dr.
Profesor in predsednik

Joy L. Hawkins, dr. med.
izredni profesor
Center za zdravstvene vede Univerze v Koloradu
Denver, Kolorado 80262

Operacija med nosečnostjo ni redka. Vsako leto je operiranih 0,75-2 odstotka nosečnic. V Združenih državah se iz tega razloga vsako leto izvede približno 75.000 anestezij 1,2. Najpogostejši razlogi za operacijo so poškodbe, ciste na jajčnikih, vnetje slepiča 3,4, tumorji dojke in patologija materničnega vratu. Poudarjamo tudi, da so nosečnice uspešno prestale kraniotomijo pod nadzorovano hipotenzijo, operacijo srca s kardiopulmonalnim obvodom in celo presaditev jeter. Med izvajanjem vseh teh manipulacij skrbimo za varnost tako matere kot ploda. V zvezi s tem je treba zapomniti naslednje: 1) nekateri fiziološki procesi v telesu nosečnice potekajo drugače; 2) nekateri anestetiki se zdijo teratogeni; 3) med anestezijo v nobenem primeru ne sme biti motena oskrba maternice s krvjo; 4) anestetična korist lahko negativno vpliva na plod; in 5) prezgodnji porod je nesprejemljiv, saj je glavni vzrok smrti otroka.

Fiziološke spremembe med nosečnostjo

Pri načrtovanju anesteziološke oskrbe nosečnice, pripravi načrta izvajanja anestezije, mora anesteziolog upoštevati fiziologijo matere in ploda. Že v prvem trimesečju se poveča srčni utrip in volumen krvi v obtoku, do 28. tedna nosečnosti pa so te številke že 30-40 odstotkov višje od tistih pred nosečnostjo. Če je ženska noseča z dvojčki, se lahko volumen krvi v obtoku poveča za 60 odstotkov. Do približno 30. tedna nosečnosti se minutni volumen srca poveča za 30 odstotkov. Ta indikator doseže največjo vrednost takoj po porodu (poveča se za 80 odstotkov norme), kar je povezano z avtotransfuzijo krvi iz maternice, ki se je zmanjšala v velikosti, in prenehanjem stiskanja trebušne aorte in spodnje vene cave; običajno se srčni utrip vrne na prvotne vrednosti do 12 tednov po porodu, čeprav se to morda ne zgodi. Normalni krvni tlak se vzdržuje z vazodilatacijo. Kljub povečanju volumna krvi v obtoku in minutnega volumna srca so nosečnice v ležečem položaju nagnjene k hipotenziji. Približno 10 odstotkov žensk v pozni nosečnosti v ležečem položaju lahko razvije simptome hipovolemičnega šoka, ki nastane zaradi mehanske kompresije spodnje vene cave, ki moti venski povratek v srce. Stiskanje trebušne aorte ne povzroča nobenih pomembnih simptomov pri materi, povzroča pa hipotenzijo v materničnih žilah in hipoksijo ploda. Zato je med prevozom v bolnišnico in med celotnim bivanjem v operacijski sobi potrebno premakniti maternico na levo stran.

Najpomembnejša sprememba pljučne funkcije med nosečnostjo je zmanjšanje funkcionalne preostale kapacitete (FRC). Od drugega trimesečja se FRC zmanjša za 20 odstotkov, hkrati pa se poraba kisika poveča za 20 odstotkov. Poleg tega do 30 odstotkov nosečnic, zlasti kadilk in pozno porodnic, v ležečem položaju ob običajnem izdihu zapre dihalne poti. Ti dejavniki zmanjšajo dovajanje kisika v telo v času, ko ga potrebujejo v povečanih količinah, kar povzroča nagnjenost k hitremu padcu p 02 v operacijski sobi med apnejo ali kratko epizodo obstrukcije dihalnih poti. Vse nosečnice morajo biti pred intubacijo popolnoma preoksigenirane. Minutno predihavanje pri nosečnicah povečamo za 50 odstotkov zaradi povečanja dihalne prostornine; zato se normalna vrednost pco2 zmanjša za 10 mm. rt. Art., Ki ga spremlja zmanjšanje koncentracije bikarbonata. Vrednosti arterijskega pO2 so povišane, ko se alveolarna ventilacija poveča za 70 odstotkov. V celotnem dihalnem traktu so kapilare preplavljene s krvjo, kar poveča verjetnost travmatične poškodbe dihalnih poti med manipulacijami za ohranitev njihove prehodnosti ali med vnosom sonde v želodec. Priporočljiva je uporaba manjših endotrahealnih tubusov (6 ali 7), izogibanje nazotrahealni intubaciji in ne vstavljanje želodčne sonde skozi nos.

Nosečnice imajo povečano tveganje za aspiracijo zaradi hormonskih in mehanskih vzrokov. Raven gastrina začne naraščati že v zelo zgodnjih fazah nosečnosti, kar povzroči povečanje kislosti želodčne vsebine, progesteron pa zmanjša motorično aktivnost prebavil. Povečana maternica premakne pilorični del želodca, kar moti proces njegovega praznjenja in vodi do disfunkcije pilorskega sfinktra. Simptom "pekoče bolečine v srcu" kaže na prisotnost refluksa, ki se pojavi zaradi zmanjšanja gradienta tlaka na nasprotnih straneh sfinktra pilorusa; v tem primeru je v povprečju približno 7 mm H 2 O ( za primerjavo, običajno je gradient tlaka 28 mm H 2 O). V predoperativnem obdobju je treba pri vseh nosečnicah izvajati aspiracijsko profilakso z uporabo nespecifičnih antacidov, pa tudi zaviralcev H 2 in metoklopramida (cerukal).

Nevrološke spremembe, ki nastanejo med nosečnostjo, postanejo dejavnik, zaradi katerega se minimalna alveolarna koncentracija (MAC) inhalacijskih anestetikov zmanjša za 25-40 odstotkov. Izguba zavesti se lahko pojavi tudi pri vdihavanju »pomirjevalnih odmerkov« inhaliranih zdravil. Poleg tega se potreba po lokalnih anestetikih z njihovo epiduralno in subarahnoidno aplikacijo zmanjša za 30 odstotkov, verjetno zaradi vpliva progesterona na občutljivost živčnega vlakna. V epiduralnem prostoru se lokalni anestetiki širijo širše, kar postane opazno že v prvem trimesečju nosečnosti, ta pojav pa je bolj posledica hormonskih kot mehanskih dejavnikov (med mehanske dejavnike sodijo npr. razširitev ven maternice). epiduralni prostor zaradi kompresije spodnje vene cave) .

Oksigenacija ploda je odvisna od količine kisika v krvi matere in je premo sorazmerna z intenzivnostjo krvnega obtoka maternice. Hiperventilacija in alkaloza povzročita premik materine disociacijske krivulje oksihemoglobina v levo, kar povzroči povečanje afinitete hemoglobina za kisik v materini krvi, zato začne plod prejemati manj kisika. Med neprekinjenim prezračevanjem s pozitivnim tlakom pride do zmanjšanja venskega vračanja v srce, kar lahko povzroči 25-odstotno zmanjšanje krvnega pretoka maternice. Vsaka epizoda hipotenzije pri materi, ne glede na vzrok, lahko povzroči fetalno asfiksijo.

Teratogenost in varnost anestetikov

Kaj mora anesteziolog povedati nosečnici pred operacijo o stranskih učinkih zdravil za anestezijo na plod? Ali lahko anesteziolog spremeni pacientovo mnenje? Resne prirojene okvare se pojavljajo s frekvenco 3 odstotkov v splošni populaciji, vendar je natančen vzrok ali mehanizem dane deformacije mogoče ugotoviti v manj kot 50 odstotkih primerov 5 . Čeprav anesteziologe pogosto sprašujejo o teratogenosti zdravil, ki jih uporabljajo, pogosto ni soglasja in ga je včasih nemogoče doseči. Vendar pa problem teratogenosti temelji na več krovnih načelih, poznavanje katerih pomaga pri izbiri načrta anestezije.

Na morebitno teratogenost zdravila vplivajo dejavniki, kot so: 1) čas dajanja zdravila, 2) individualna občutljivost bolnika na zdravilo, 3) število dajanja zdravila in 4) splošna incidenca prirojenih anomalij z zdravilom. Pri predpisovanju teratogenih zdravil je treba upoštevati, da je plod najbolj ranljiv v 15-90 dneh nosečnosti, ko se pojavijo procesi organogeneze (slika 1). Procesi organogeneze so popolnoma zaključeni do 13. tedna nosečnosti, po tem času se glavni teratogeni učinek izraža v zakasnitvi razvoja ploda ali v pojavu funkcionalnih motenj, hude anatomske okvare so manj pogoste. Različni organi so v različnih obdobjih ranljivi.

Obdobja največje občutljivosti organov na učinke teratogenih zdravil v obdobju organogeneze so naslednja: za možgane je to 18-38 dni nosečnosti; za srce - 18-40 dni; za organe vida - 24-40 dni; za okončine - 24-36 dni; za genitalije - 37-50 dni.

Zdravila lahko povzročijo specifične okvare, če se dajejo v zgoraj omenjenih kritičnih obdobjih organogeneze, medtem ko v drugih obdobjih brejosti morda nimajo patološkega učinka. Različni genotipi kažejo različno občutljivost na učinke teratogenih dejavnikov. Otroci kroničnih alkoholikov se rodijo z več manifestacijami fetalnega alkoholnega sindroma. 6,7 Poleg tega obstaja določen prag, pod katerim majhne količine zdravila niso teratogene, čeprav lahko višje koncentracije povzročijo prirojene okvare. V vsaki populaciji obstaja določeno število prirojenih malformacij, ne glede na delovanje določenih zdravil. Na primer, če 1 milijon žensk jemlje acetaminofen (paracetamol) med nosečnostjo, bo imelo 30.000 njihovih otrok druge nepravilnosti, ki niso povezane z učinki acetaminofena.

Na pojavnost razvojnih nepravilnosti vplivajo tudi zdravstveni in socialni dejavniki. Prirojene anomalije pri otrocih, rojenih materam s sladkorno boleznijo, se pojavijo v 4-12 odstotkih primerov. Nedavne študije so pokazale, da lahko natančen nadzor glukoze pred implantacijo oplojenega jajčeca in med nosečnostjo zmanjša pojavnost prirojenih nepravilnosti na 1,2 odstotka. 8 Zloraba kokaina in heroina vodi v mikrocefalijo in druge nepravilnosti v razvoju plodovih možganov. 9-11 Zelo pomembno je tudi, katera teratogena zdravila je jemal oče. Potomci moških, ki zlorabljajo kokain, imajo povečano tveganje za prirojene anomalije. 12 Kokain prodre v semensko tekočino in lahko pride v jajčece med oploditvijo, kar je vzrok za motnje v normalnem razvoju ploda. Preden katero koli zdravilo, vključno z anestetikom, opredelimo kot teratogeno, je treba skrbno oceniti možen vpliv vseh zgoraj navedenih dejavnikov.

Preučevanje teratogenosti in abortogenosti zdravil, ki se uporabljajo v anesteziologiji, poteka v treh smereh: 1) poskusi na malih živalih ( na primer, podgane Sprague-Dawley in piščančji zarodki), 2) epidemiološki nadzor osebja v operacijski dvorani in zobozdravnikov, to je oseb, ki so nenehno izpostavljene subnarkotičnim odmerkom inhalacijskih anestetikov, in 3) študije nadaljnjega spremljanja pri ženskah, ki so med nosečnostjo so bili operirani.

Poskusi na malih živalih

Takšne študije je težko izvajati v praksi, še težje pa interpretirati njihove rezultate. Teratogeni učinek pri različnih živalskih vrstah se izraža na različne načine, podatki, pridobljeni med poskusi, pa ne omogočajo vedno napovedi možnega vpliva določenih zdravil na človeško telo. Na primer, pod vplivom talidomida se pri glodavcih pojavi ena ali dve okvari, čeprav se je isto zdravilo izkazalo za visoko teratogeno pri ljudeh. Poskusi, pri katerih so glodavci ali piščančji zarodki dlje časa postavljeni v okolje z visoko koncentracijo inhalacijskih anestetikov, ne posnemajo natančno resničnih pogojev, ki obstajajo v operacijski sobi. Preiskovalci morda ne bodo mogli spremljati krvnega tlaka, temperature, parametrov prezračevanja, oksigenacije ali ravni krvnega sladkorja – stvari, ki jih običajno natančno spremljajo anesteziologi. Na primer, če sedacija ali anestezija preskusni živali ne omogoči normalne prehrane, se lahko razvije hipoglikemija. Precej težko je ugotoviti, ali so telesne okvare ob rojstvu posledica delovanja samega mamila ali pa nastanejo pod vplivom fizioloških sprememb, ki jih sproži splošni anestetik. Kljub vsemu so poskusi na malih živalih koristni in jih je treba nadaljevati, sicer bi pridobivanje informacij o teratogenosti zdravil zahtevalo študije na velikem številu nosečnic. Takšne študije je precej težko izvesti, včasih pa so na splošno nemogoče.

S poskusi na malih živalih so že dokazali varnost nekaterih zdravil. Varnost opioidov ni vprašljiva. Za morfin 13, fentanil 14, sufentanil 15 in alfentanil 15 ni bilo dokazano nobenih stranskih učinkov, tudi če se uporabljajo v zelo velikih odmerkih. Otroci žensk, ki zlorabljajo droge, pogosto kažejo zaostanek v telesnem razvoju, čeprav so v tej rizični skupini prirojene malformacije ob rojstvu opažene enako pogosto kot pri otrocih, rojenih zdravim materam. 10 Študije so pokazale varnost drugih intravenskih zdravil, kot so tiopental, metoheksital, etomidat in ketamin. 16

Leta 1975 so prvič poročali, da jemanje diazepama med nosečnostjo poveča pojavnost razcepljene ustnice pri otrocih. 17 Nadaljnje študije tega dejstva niso mogle potrditi, še več, izkazalo se je, da so te ženske poleg diazepama jemale še druga teratogena zdravila in zlorabljale alkohol. 18 Opomba o uporabi benzodiazepinov, vključno z midazolamom, pa vsebuje naslednje opozorilo: »Nekatere študije so pokazale, da uporaba benzodiazepinov (diazepama in klordiazepoksida) med nosečnostjo poveča tveganje za prirojene nepravilnosti pri dojenčkih. Zato je treba pred uporabo zdravil iz te skupine med nosečnostjo bolnika seznaniti z možnimi neželenimi učinki teh farmakoloških učinkovin na plod. 19 Anesteziolog mora jasno ugotoviti, ali je uporaba benzodiazepinov v določeni klinični situaciji upravičena.

Študije so pokazale, da vdihavanje halotana, enflurana ali izoflurana med nosečnostjo 6 ur na dan tri dni v odmerkih 0,75 MAC (kar je 0,8 odstotka za halotan, 1,05 odstotka za izofluran ali 1,65 odstotka za enfluran) nima teratogenega učinka. . 20 Uporaba lidokaina pred spočetjem in med nosečnostjo v odmerkih do 500 mg / kg / dan nima teratogenega učinka in ne vpliva na reproduktivne funkcije. 21.22

Dušikov oksid

Med anesteziologi še vedno potekajo polemike o smiselnosti uporabe dušikovega oksida v zgodnji nosečnosti, nekateri znanstveni centri pa njegovo uporabo odsvetujejo. 23 Njihova priporočila temeljijo na dejstvu, da lahko dušikov oksid zavira metionin sintetazo (MS), kar lahko potencialno moti sintezo DNK pri hitro rastočih plodovih. Nedavne študije na podganah Sprague-Dawley so pokazale, da je 24-urno vdihavanje 75 % dušikovega oksida na 9. dan brejosti povzročilo štirikratno povečanje "resorpcije nosečnosti" (kar je enakovredno spontanemu splavu pri ljudeh), sedem- večkratno povečanje organskih anomalij in zamuda pri oblikovanju mišično-skeletnega sistema. 24 Ta režim odmerjanja dušikovega oksida v neeksperimentalnih okoljih je izjemno redek, raziskovalci pa niso spremljali delovanja kardiovaskularnega in dihalnega sistema ter vdihovali dušikov oksid v kritičnem obdobju brejosti. Med drugim med vdihavanjem 75-odstotnega dušikovega oksida podgane niso jemale nobene hrane. Vendar pa je ta poskus znova opozoril na vprašanje uporabe dušikovega oksida (N 2 O) med nosečnostjo pri ljudeh. Vdihavanje N 2 O povzroči od časa in odmerka odvisno okvaro delovanja kostnega mozga in megaloblastno anemijo, podobno tisti, ki se razvije pri pomanjkanju vitamina B 12. To je bilo prvič opisano pri bolnikih s konvulzijami, ki so bili ventilirani in sedirani z N 2 O. 25-27 Dušikov oksid inaktivira vitamin B 12, ki je koencim metionin sintetaze (MS), kar povzroči zmanjšanje aktivnosti metionin sintetaze in moti sinteza prekurzorjev DNA. 28 Dajanje folne kisline pomaga preprečevati disfunkcijo kostnega mozga, 29 na podlagi česar so domnevali, da je zmanjšanje aktivnosti metionin sintetaze eden od vzrokov teratogenega učinka dušikovega oksida.

Nadaljnji poskusi na podganah Sprague-Dawley so pokazali, da je aktivnost MS pri plodu običajno 50 odstotkov aktivnosti tega encima pri materini živali. 30 Vdihavanje dušikovega oksida je povzročilo od časa in odmerka odvisno zaviranje aktivnosti MS, tudi če so bile ravni dušikovega oksida le 7,5 odstotka. 31 Teratogeni učinek dušikovega oksida pa se je pokazal šele, ko je njegova koncentracija presegla 25 odstotkov. 32 Z drugimi besedami, zaviranje aktivnosti MC je bilo opaženo pri koncentracijah dušikovega oksida, nižjih od 10 odstotkov, medtem ko se je teratogeni učinek tega zdravila izkazal pri koncentracijah 25 odstotkov ali več. Tudi drugi podatki niso potrdili domneve, da se teratogeni učinki dušikovega oksida razvijejo zaradi zaviranja metionin sintetaze. Začetni poskusi so bili izvedeni v precej specifičnih pogojih: pri 24-urnem vdihavanju 75-odstotnega dušikovega oksida so ugotovili fetalne nepravilnosti, čeprav se takšen režim odmerjanja nikoli ne izvaja v operacijski sobi. Po drugi strani pa ponavljajoče se 8-urne inhalacije dušikovega oksida v drugih obdobjih brejosti niso povzročile stranskih učinkov. 35 Zaradi takšne polemike so nekateri raziskovalci iskali druge mehanizme, prek katerih lahko dušikov oksid povzroči škodljive učinke na plod.

Ker zaviranje aktivnosti MC poslabša metabolizem folne kisline, so nekateri raziskovalci dali živalim predhodno zdravljenje s pripravki folne kisline (in ponovno 24-urno inhalacijo 75 % dušikovega oksida na 9. dan brejosti). 34 Preživetje (stopnja spontanih splavov) v obeh skupinah živali je bilo enako, incidenca hudih malformacij mišično-skeletnega sistema pa se je povečala za petkrat, z 8,4 odstotka v kontrolni skupini na 41,3 odstotka v skupini živali, pri katerih je bil dušikov oksid je bil uporabljen brez folne kisline. Vendar je bila pojavnost nenormalnosti v skupini s folno kislino 19,1 odstotka, kar se ni veliko razlikovalo od kontrolne skupine. V zvezi s tem so nekateri znanstveni centri začeli predpisovati pripravke folne kisline pred operacijo tistim ženskam, ki so med nosečnostjo načrtovane v splošni anesteziji. Nedavne študije na ljudeh so pokazale, da dodajanje folne kisline pred in po oploditvi zmanjša pojavnost nevroloških okvar pri plodu. 35 Zato zdravstvena služba Združenih držav priporoča, da vse ženske v rodni dobi dnevno jemljejo dodatek folne kisline.

Podatke, pridobljene kot rezultat poskusov na glodavcih, je precej težko razlagati glede na ljudi. Dve študiji, ki ju boste videli spodaj, vzbujata kanček dvoma o pomembnosti podatkov o metionin sintetazi za ljudi. Prva študija je merila aktivnost MC v tkivu človeške placente po carskem rezu, opravljenem z dušikovim oksidom. 36 V tem primeru je bilo ugotovljeno, da se aktivnost MC ne razlikuje od ravni aktivnosti istega encima v placenti po normalnem vaginalnem porodu brez uporabe dušikovega oksida. Ker dušikov oksid ne vpliva na aktivnost MC v človeški placenti, je malo verjetno, da bi zaviral MC v tkivih človeškega ploda. Druga študija je merila stopnjo inaktivacije MS pri ženskah, ki so bile podvržene laparotomiji z uporabo 70 % dušikovega oksida. 37 Izkazalo se je, da se aktivnost encima prepolovi v 46 minutah, medtem ko se pri podganah to zgodi v samo 5 minutah. Zato velja, da dušikov oksid na človeka nima škodljivega učinka, če ga vdihavamo manj kot 45 minut.

Nesoglasja glede uporabe dušikovega oksida postanejo veliko manjša, ko strokovnjaki začnejo obravnavati problem biokemičnih motenj (zmanjšanje aktivnosti MS) in škodljivih učinkov na reproduktivne procese (splav in prirojene anomalije). Biokemična teorija temelji na predpostavki, da je škodljiv učinek dušikovega oksida na reprodukcijske procese posledica zmanjšanja aktivnosti MS, zaradi česar je motena presnova folne kisline in izkrivljeni procesi sinteze DNA. Vendar to ne upošteva dejstva, da se kršitev biokemičnih procesov (zmanjšanje aktivnosti MS) pojavi tudi pri vdihavanju izjemno nizkih odmerkov dušikovega oksida (0,75 odstotka) za kratek čas (5 minut). ), teratogeni učinki pa se pojavijo pri 24-urnem vdihavanju dušikovega oksida v visokih koncentracijah.

Obstaja še ena teorija, ki obravnava učinek dušikovega oksida na tonus simpatičnega živčnega sistema. Kot veste, dušikov oksid poveča tonus simpatičnega živčnega sistema in povzroči vazokonstrikcijo. Dodatek halogeniranih splošnih anestetikov v inhalacijsko mešanico dušikovega oksida omogoča, da se popolnoma izognemo prirojenim razvojnim nepravilnostim in primerom "resorpcije nosečnosti", čeprav se aktivnost MS pri obeh skupinah zmanjša za enako. 38,39 Zdi se, da simpatolitično delovanje halotana in izoflurana zmanjša z dušikovim oksidom povzročeno hiperaktivnost simpatičnega živčnega sistema in tako vzdržuje ustrezen pretok krvi skozi maternico. V tej študiji zaščitni učinek folne kisline ni bil potrjen, kar je dalo njenim razvijalcem pravico, da izjavijo, da ni potrebe po predpisovanju pripravkov folne kisline nosečnicam, ki so načrtovane za zdravljenje z dušikovim oksidom za splošno anestezijo. Raziskovalci trdijo, da je teratogenost posledica dejstva, da dušikov oksid poveča tonus simpatičnega živčnega sistema in zmanjša pretok krvi v maternici. Zmanjšanje aktivnosti metionin sintetaze ni edini in še bolj glavni dejavnik, ki pojasnjuje teratogeni učinek dušikovega oksida.

Cilj nekaterih retrospektivnih študij na ljudeh je bil oceniti učinke dušikovega oksida v zgodnji nosečnosti in ugotovili, da to zdravilo ne povzroča stranskih učinkov, povezanih z njegovo uporabo. 40-41 Crawford in Lewis navajata, da »… menimo, da je prepričanje, da ženske v prvem in drugem trimesečju nosečnosti ne bi smele vdihavati dušikovega oksida brez predhodnega dajanja folne kisline, neupravičeno in povzroča nepotreben stres in tesnobo med ženskami v rodni dobi in njihovim zdravstveni predstavniki«. 40 Tudi v primerih odvzema jajčnih celic za kasnejšo umetno oploditev in vitro je bila izvedena v anesteziji z dušikovim oksidom, pogostost kromosomskih nepravilnosti in indeks uspešne oploditve pa sta ostala nespremenjena. 42

Podatke o uporabi dušikovega oksida lahko povzamemo na naslednji način. Prvič, dušikov oksid pri živalih je lahko teratogen, kar je najverjetneje posledica zmanjšanja krvnega pretoka maternice, ne pa zaviranja aktivnosti metionin sintetaze. Uporaba halogeniranih splošnih anestetikov preprečuje zmanjšanje krvnega obtoka maternice. Drugič, nekatere študije ne podpirajo zaščitnega učinka folne kisline, čeprav dnevni vzdrževalni vnos folata zmanjša splošno pojavnost nevroloških okvar ob rojstvu. In tretjič, medtem ko je lahko dušikov oksid pri določenih režimih odmerjanja teratogen pri živalih, ni bilo dokazano, da je dušikov oksid teratogen pri ljudeh.

Vpliv anestetikov na osebje v operacijski sobi

Alternativni način raziskovanja učinkov anestetikov med nosečnostjo je preučevanje učinkov inhalacijskih anestetikov na operacijsko sobo ali zobozdravstveno osebje. Atmosferski zrak v zobozdravstveni ordinaciji in operacijski sobi je onesnažen s hlapi plinastih anestetikov; v literaturi obstajajo dokazi, da imajo ženske, ki delajo v takih razmerah, večjo verjetnost spontanih splavov, njihovi otroci pa imajo večjo verjetnost prirojenih nepravilnosti. 43,44 Nedavna študija je preučevala učinke visokih ravni dušikovega oksida na ženske, ki delajo v zobozdravstvu; izkazalo se je, da je pri tej kategoriji oseb prišlo do občutnega zmanjšanja reproduktivne funkcije, kar so ocenili na podlagi štetja števila menstrualnih ciklov, potrebnih za nosečnost. 45

Vendar so lahko retrospektivne študije predmet metodoloških napak. Eden od njih je na primer navedel, da je pogostost spontanih splavov med pripadniki populacije, ki se v vsakdanjem življenju ne srečujejo z inhalacijskimi anestetiki, 31 odstotkov. 46 Nasprotno pa številne študije o škodljivih učinkih inhalacijskih anestetikov na medicinsko osebje kažejo bistveno nižjo stopnjo spontanih splavov (3,5–10,5 odstotka) v kontrolnih skupinah. To je lahko deloma posledica dejstva, da se ženske, katerih delo je povezano z inhalacijskimi anestetiki, zavedajo škodljivih učinkov slednjih na reproduktivno funkcijo telesa in imajo boljšo predstavo o tem, do kakšnih posledic lahko to privede. Druga šibka točka retrospektivnih študij je pomanjkanje strogih kriterijev, ki določajo naravo ali trajanje izpostavljenosti anestetikom, pa tudi njihovo koncentracijo (ti kriteriji se zelo razlikujejo, odvisno od več dejavnikov, na primer iz obsega nalog v pristojnosti tega strokovnjaka ( na primer en zdravnik je specializiran za anestezijo z masko, drugi izvaja regionalne blokade), uporabljena oprema za anestezijo, učinkovitost čistilnih sistemov). Vse to otežuje proces oblikovanja reprezentativne kontrolne skupine preiskovancev. Raziskovalci morda ne bodo upoštevali drugih dejavnikov, kot so stres, izpostavljenost sevanju, starost matere, kajenje, porodniška zgodovina in sočasne bolezni, kot je sladkorna bolezen.

Pri pregledu del, objavljenih pred letom 1985, smo ugotovili veliko število netočnosti v zasnovi raziskave. 47 Med njimi so pomanjkanje jasnih meril za trajanje in naravo učinkovanja anestetikov, podcenjevanje vpliva morebitnih spremljevalnih dejavnikov in še marsikaj. Nekateri avtorji omenjenih del so prišli do zaključka, da ni zadostnih razlogov za domnevo, da izpostavljenost inhalacijskim anestetikom operativnega osebja vodi v povečanje primerov spontanih splavov ali prirojenih nepravilnosti.

V kasnejšem delu so poskušali odpraviti prejšnje pomanjkljivosti in posledično je bilo ugotovljeno, da je pri ženskah, katerih poklicna dejavnost je povezana z delom v operacijski sobi, verjetnost spontanega splava in pojav prirojenih nepravilnosti pri otroku. ne poveča, tveganje za rojstvo otrok s pomanjkanjem telesne teže se ne poveča in ni povečane perinatalne umrljivosti. V eno od takšnih študij so bile v študijo vključene medicinske sestre v operacijski sobi, ki so imele spontani splav ali nenormalnosti ploda; posledično se je izkazalo, da se pri tej kategoriji oseb narava delovanja in odmerki inhalacijskih anestetikov ne razlikujejo od tistih, ki so vplivale na medicinske sestre, ki stalno delajo v operacijski sobi in so rodile normalne novorojenčke. 48 Druga študija je primerjala raven stresa, ki ga doživljajo medicinske sestre v operacijski sobi in medicinske sestre na splošnem oddelku na oddelku splošne medicine; izkazalo se je, da so pogostnost spontanih splavov, fetalnih anomalij in stopnja perinatalne umrljivosti v primerjanih skupinah enaki. 49 Dandanes so operacijske dvorane povsod prisotne s sistemi za filtriranje in čiščenje zraka, zato ni veliko razlogov za domnevo, da stalna izpostavljenost inhalacijskim anestetikom v operacijski sobi predstavlja nevarnost za zdravje med nosečnostjo.

Posledice operacije med nosečnostjo

Operacija med nosečnostjo poveča tveganje za spontani splav. 50,51 Razlogov za to je več; operacija lahko privede do intrauterine smrti ploda, izzove prezgodnji porod ali prispeva k nastanku nekaterih anomalij. Nobena študija ni ugotovila neposredne povezave med operacijo in pojavom prirojenih nepravilnosti, vendar obstajajo trdni dokazi, da so anomalije ploda (pogosto nezdružljive z življenjem) pogosto glavni vzrok prezgodnjega poroda. Kaj je povzročilo smrt ploda - neugodno predoperativno ozadje, kirurška agresija ali anestezija? Nekatere študije so preučevale podatke o spremljanju žensk, ki so bile operirane med nosečnostjo; ta dela so bila namenjena ugotavljanju vzrokov smrti ploda.

Eno takih del je bilo opravljeno v Kanadi, kjer so iz arhiva vzeli pogodbe o zdravstvenem zavarovanju za obdobje 1971–1978, ki so jih različne zavarovalnice sklenile z več kot 2500 ženskami, ki so bile operirane med nosečnostjo; pridobljene podatke smo primerjali z rezultati ankete enakega števila bolnic, katerih nosečnost je potekala gladko, brez operacije. 52 Posledično je bilo ugotovljeno, da se tveganje za prirojene anomalije ne poveča, tveganje za spontani splav pa se poveča pri tistih ženskah, ki so bile operirane v splošni anesteziji v prvem ali drugem trimesečju nosečnosti (pri ginekoloških posegih je bila ocena tveganja 2). in 1,54 za posege na drugih organih). Tveganje za spontani splav ni bilo povečano v skupini žensk, ki med nosečnostjo niso prejemale nobenih splošnih ali lokalnih anestetikov in ki niso prejele spinalne blokade. Avtorji dela so ugotovili, da kirurški poseg pomembno vpliva na potek nosečnosti, še posebej, če se izvaja na reproduktivnih organih, sama splošna anestezija pa je dejavnik tveganja. 53

Še obsežnejše delo so opravili na Švedskem, kjer so pregledali 5400 nosečnic, ki so bile operirane v obdobju 1973-1981. 2 Ponovno so študije pokazale, da operacija med nosečnostjo ni povezana s povečanjem prirojenih nepravilnosti; kljub temu pa se je povečala perinatalna umrljivost in povečalo število otrok z nizko porodno težo (manj kot 1500 gramov), tudi če je bila operacija opravljena veliko pred rojstvom. Za nobeno metodo anestezije ni bilo ugotovljeno, da predstavlja posebno tveganje za plod. Nasprotno, tveganje za neželene posledice med splošno anestezijo se je izkazalo za enakomerno spodaj kot je bilo predvideno, kar je avtorjem dalo razloge za govor o »zaščitnem učinku« splošne anestezije. Raziskovalci so ugotovili, da je bolezen, ki je povzročila operacijo, glavni dejavnik, ki vpliva na potek nosečnosti. Ker je bila splošna anestezija v 98 odstotkih primerov izvedena z dušikovim oksidom, so avtorji ugotovili, da slednji nima niti toksičnih niti teratogenih učinkov. Pri manjši podskupini bolnic, ki so jim med nosečnostjo opravili apendektomijo, so bili rezultati podobni - tveganje za prirojene nepravilnosti se ne poveča, pogostost spontanih splavov pa se poveča v prvem tednu po operaciji. 54

Na žalost nobena od teh raziskav ni mogla ugotoviti točnega vzroka splavov. Prezgodnji porod v pooperativnem obdobju (ki je v zgornjih študijah naveden kot glavni vzrok smrti ploda) je bil najverjetneje posledica prisotnosti neugodnega premorbidnega ozadja pred operacijo in ni bil povezan z uporabo kakršnega koli anestetika, posebna metoda anestezije ali katera koli posebna tehnika operacije. Največje tveganje med nosečnostjo predstavljajo intraabdominalne patologije, patologije medeničnih organov in maternice.

Če povzamemo vse povedano, ugotavljamo, da za nobeno zdravilo, ki se uporablja v anesteziologiji, z izjemo kokaina, še ni bilo ugotovljeno, da ima teratogeni učinek pri ljudeh. Tabela 1 navaja zdravila, ki jih je Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov uvrstilo med teratogene. 5 Upoštevajte, da ta seznam ne vsebuje nobenih drugih anestetikov razen kokaina, ki bo zanimiv za tiste anesteziologe, ki so specializirani za lajšanje bolečin pri ženskah med nosečnostjo. Ne smemo pa pozabiti, da hipoksija 55 , hiperkapnija in hipotenzija (zmanjšanje pretoka krvi v maternici) prispevajo k pojavu malformacij in lahko povzročijo smrt ploda v kateri koli gestacijski starosti.

Anestezija pri bolnicah s kirurško patologijo med nosečnostjo

Predoperativni pregled

V tabeli 2 in 3 so predstavljeni osnovni principi vodenja bolnic v zgodnji in pozni nosečnosti. Izbira najustreznejše metode anestezije se izvede ob upoštevanju, ali je bila nosečnost potrjena pri določenem bolniku s kirurško patologijo. Anesteziolog mora ob obisku pacientke v rodni dobi v predoperativnem obdobju v vsakem primeru vprašati, ali je noseča. Če obstaja dvom o tem, je treba opraviti test nosečnosti. Neobjavljeni podatki kažejo, da le približno 10 odstotkov anesteziologov in kirurgov zanima datum zadnje menstruacije (NMP). 56 Anesteziolog je dolžan PDM navesti v anamnezi.

Elektivni kirurški poseg je treba, če je možno, preložiti na drugo ali tretje trimesečje nosečnosti, da zaščitimo plod pred izpostavljenostjo anestetikom med organogenezo (do 13 tednov gestacije). Ena študija je proučevala tveganje holecistektomije med nosečnostjo, 57 pri devetih bolnicah, ki so bile operirane zaradi holecistitisa v različnih obdobjih nosečnosti. Trije so bili operirani v prvem trimesečju; dve ženski sta imeli spontani splav kmalu po operaciji, ena pa je splavila 3 tedne po operaciji. Tri bolnice so bile operirane v tretjem trimesečju nosečnosti; pri dveh je bil porod prezgodnji in je nastopil kmalu po operaciji, pri eni bolnici je bil porod nujen. Zadnje tri bolnice so bile operirane v drugem trimesečju nosečnosti in vse so rodile zdrave dojenčke v terminu. Ti podatki lahko kažejo, da je pri operaciji v drugem trimesečju nosečnosti tveganje za prezgodnji porod manjše kot pri operaciji v kasnejših obdobjih nosečnosti, saj v poznejših obdobjih nosečnosti postane maternica bolj dovzetna za delovanje različnih dražilne snovi.

Med predoperativnim pregledom se anesteziolog in kirurg pogovorita o tem, ali lahko operacija prispeva k spontanemu splavu in kakšno tveganje predstavlja za plod; poleg tega je treba bolniku zagotoviti, da uporabljeni anestetiki ali tehnike za obvladovanje bolečine ne bodo povzročili večje škode plodu. Uporabite učinkovite režime premedikacije, da dovolj zmanjšate tesnobo, da se mati počuti bolj udobno in preprečite sproščanje endogenih kateholaminov, ki lahko zmanjšajo pretok krvi v maternici. Opioide in barbiturate je mogoče varno uporabljati tudi v zgodnji nosečnosti. Če zdravnik namerava uporabiti benzodiazepine, mora najprej prebrati vsebino priloženega navodila za uporabo. Po odločitvi za uporabo sredstev, ki zmanjšujejo slinjenje, je treba upoštevati, da glikopirolat nima škodljivega učinka na hemodinamiko materinega telesa; poleg tega niti atropin niti glikopirolat nimata škodljivih učinkov na plod. 58 V predoperativnem obdobju je treba preprečiti aspiracijske zaplete. v ta namen uporabljamo kombinacijo nespecifičnega antacida, blokatorja receptorjev H2 in metoklopramida (cerukal). Imenovanje paracetamola pomaga zmanjšati hitrost praznjenja želodca v prvem trimesečju nosečnosti. 59

Za profilaktične namene lahko porodničar predpiše tokolitična (zmanjšuje porodno aktivnost) zdravila. Za to se najpogosteje uporabljajo supozitorije z indometacinom; anesteziolog se praviloma ne ukvarja s tako čisto porodniško dejavnostjo. 60 Vendar je treba pred dajanjem β-agonistov ali magnezijevega sulfata oceniti njihov učinek na hemodinamiko in interakcije z anestetiki. Pacientko je treba seznaniti s simptomi prezgodnjega poroda, kot je bolečina v hrbtu, saj v pooperativnem obdobju to omogoča zgodnejše ugotavljanje začetka prezgodnjega poroda. Nazadnje, če je gestacijska starost daljša od 20 tednov, pacientko močno prosite, naj med prevozom v operacijsko sobo leži na levem boku, da preprečite stiskanje spodnje vene cave in abdominalne arterije.

Izvajanje anestezije

Med operacijo je obvezno spremljanje materinega krvnega tlaka, oksigenacije (s FI O2 in pulzno oksimetrijo), ventilacije (po možnosti s CO 2 ob koncu izdiha) in temperature. Poskusite se izogniti hipoglikemiji. Po 16. tednu nosečnosti se, če je možno, uporablja zunanji dopplerski senzor za merjenje plodovega srčnega utripa in tokovni dinamometer za merjenje kontraktilnosti maternice, če mesto njihovega pritrditve ne moti operacije. 61 V primerih, ko se izvaja operacija na organih trebušne votline in medenice, se Dopplerjeva sonda po predhodni sterilizaciji in ovijanju fiksira na poseben način, kar omogoča spremljanje srčnih tonov ploda.

Anesteziolog mora pojasniti kirurgom in porodničarjem, zakaj se med operacijo izvaja tako natančno spremljanje ploda. Gledanje ne ima za cilj ugotoviti, kdaj in kako se bo začel porod, kot je to v porodniški praksi pri obravnavi pacientke na porodu. Spremljanje vitalnih funkcij ploda vam omogoča, da se ponovno prepričate, da je okolje, ki obstaja znotraj maternice, optimalno za plod. Na primer, upočasnitev srčnega utripa ploda med operacijo lahko kaže na nenamerno hipoksijo v materinem telesu, ki jo je mogoče odpraviti s povečanjem FI O2 ali spremembo položaja endotrahealnega tubusa. 62 Najverjetneje je prav hipoksija najbolj stresen dejavnik za plod med operacijo in najpogostejši vzrok razvojnih nepravilnosti. Počasen fetalni srčni utrip lahko kaže tudi na nezadostnost materničnega krvnega pretoka, ki ga je mogoče povečati s povečanjem bočnega odmika maternice v levo ali z zvišanjem povprečnega materinega krvnega tlaka z infuzijo ali presorskimi (kot je efedrin) zdravili. V primerih. kadar je operacija izvedena pod nadzorovano hipotenzijo ali jo spremlja kardiopulmonalni obvod, je plod najbolj zanesljiv monitor za oceno ustreznosti krvnega pretoka v materinem telesu. 63 Opioidi, barbiturati in drugi anestetiki lahko prehajajo fetoplacentalno pregrado in med operacijo vplivajo na srčni utrip ploda. To se lahko nadaljuje v pooperativnem obdobju, dokler se ta zdravila popolnoma ne izločijo iz telesa ploda (materino telo se jih običajno sprosti prej). 64 V zvezi s tem je ocena stanja ploda v pooperativnem obdobju včasih težka naloga.

Nobenega razloga ni za domnevo, da je katero koli zdravilo ali posebna anestetična tehnika boljša od drugih, dokler se perfuzija materinega tkiva (krvni tlak in srčni iztis) in oksigenacija vzdržujeta v normalnih mejah. Z drugimi besedami, na vse načine se je treba izogibati hipoksiji in hipotenziji. Pri dajanju anestezije poskusite najprej razmišljati o njeni varnosti in ne o tem, katera zdravila ali tehnike bodo najbolj sprejemljive. Znižani materin krvni tlak, mehansko prezračevanje, 65 bolečina ali tesnoba, povečana aktivnost maternice in uporaba vazokonstriktorjev, 66 vsi vodijo do zmanjšanega pretoka krvi skozi posteljico.

V idealnem primeru se s splošno anestezijo začne v 5 minutah po začetku preoksigenacije, da se prepreči hiter upad nasičenosti s kisikom. Hitra sekvenčna indukcija v kombinaciji s pritiskom na krikoid zmanjša tveganje za aspiracijo. Če se ketamin uporablja kot glavni anestetik za indukcijo, se v zgodnji nosečnosti daje v odmerkih, manjših od 2 mg / kg, da se prepreči povečanje tonusa maternice. 67,68 Ketamin ne poveča tonusa maternice v pozni nosečnosti. Za zmanjšanje tonusa maternice in zmanjšanje njene kontraktilnosti se običajno uporabljajo inhalacijski anestetiki. To je še posebej zaželeno pri izvajanju različnih manipulacij na trebušni votlini in medenici, ni pa še dokazano, da bi lahko uporaba inhalacijskih anestetikov zmanjšala pojavnost prezgodnjega poroda. Pri uporabi halogeniranih anestetikov v odmerkih 2 MAC in več pride do znižanja krvnega tlaka in srčnega utripa v materinem telesu, kar vodi do acidoze pri plodu. 69,70 Ker dušikov oksid lahko zmanjša pretok krvi v maternici 38,39 in zmanjša aktivnost metionin sintetaze, nekateri raziskovalni centri priporočajo izogibanje njegovi uporabi v prvem trimesečju nosečnosti ali predpisovanje folne kisline profilaktično v predoperativnem obdobju. 33 Kot je bilo že omenjeno, ni prepričljivih dokazov, ki bi upravičevali takšna priporočila, in nekatere študije na živalih so pokazale, da je mogoče vse neželene učinke dušikovega oksida nevtralizirati z dodatkom inhalacijskega anestetika. Ko se odločate za odpravo preostale nevromuskularne blokade, povezane z uporabo nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov, je treba upoštevati, da imajo zdravila, kot so piridostigmin, neostigmin in edrofonij, v svoji sestavi kvartarno strukturo in zato ne prehajajo skozi placento in ne povzročajo fetalna bradikardija. Teoretično pa lahko posredno povečajo tonus maternice, saj prispevajo k povečanemu sproščanju acetilholina. Ta zdravila je treba dajati počasi v kombinaciji z antiholinergičnim sredstvom, kot je glikopirolat. Če povzamemo vse zgoraj navedeno, še enkrat ugotavljamo, da so značilnosti splošne anestezije pri nosečnicah s kirurško patologijo uporaba metode hitre sekvenčne indukcije, uporaba visokih koncentracij kisika in sprejemljive kombinacije narkotičnega analgetika, inhalacijskega anestetika in mišičnega relaksanta. .

Uporaba različnih metod regionalne anestezije, predvsem spinalne blokade, je povezana z minimalno izpostavljenostjo ploda zdravilu, kar je zelo pomembno v prvem trimesečju nosečnosti. Če hkrati ne dajemo dodatnih pomirjeval ali narkotikov, potem o njihovem vplivu na zarodek ni treba govoriti, zato je stanje ploda v pooperativnem obdobju dokaj natančno ocenjeno po ritmu srčnega utripa. . Ustrezna predinfuzijska obremenitev in stalni lateralni premik maternice v levo preprečita hipotenzijo. Ne smemo pozabiti, da se potreba po lokalnih anestetikih med nosečnostjo zmanjša že v prvem trimesečju. 71 Če je potrebno kompresorsko zdravilo, ima prednost efedrin, saj ne vpliva na pretok krvi v maternici, čeprav obstajajo znaki, da je bil fenilfrin uspešno uporabljen kot tlačno zdravilo med carskim rezom in ni vplival na plod. 72.73

Pooperativno spremljanje

Na oddelku za prebujanje se nadaljuje spremljanje srčnega utripa ploda in spontane maternične aktivnosti. Včasih je morda primerno to nalogo zaupati posebej usposobljeni medicinski sestri babici. Neodstranjeni anestetiki ali sredstva za lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju lahko ublažijo bolečino, povezano s krčenjem maternice, zato je treba spremljanje kontraktilne aktivnosti maternice nadaljevati še vsaj 24 ur po koncu operacije, da se odpravi prezgodnji pojav poroda in čim prej začeti s potrebno preventivno terapijo. Epiduralna ali intratekalna uporaba narkotičnih analgetikov je odlična tehnika za lajšanje bolečine v pooperativnem obdobju, ki ne zahteva dodatnega sistemskega dajanja pomirjeval v materino telo, zato srčni utrip ploda ostane nespremenjen. Pediatrična služba mora biti seznanjena z operativnim posegom in možnostjo prezgodnjega poroda.

Obobbling

Če povzamemo vse povedano, ugotavljamo, da je treba nosečnice s kirurško patologijo obravnavati s pozornostjo in spoštovanjem, ne pa s strahom. Verjetnost teratogenih zapletov pri uporabi različnih zdravil proti bolečinam je zelo majhna ali pa je popolnoma odsotna. Koncept ustrezne anestezije med kirurškimi posegi med nosečnostjo pomeni visoko strokovnost anesteziologa in racionalen, varen pristop k kateri koli anesteziji, kar je pomembnejše od izbire določenega zdravila ali metode anestezije.

Tabela 1. Zdravila, razvrščena kot teratogena