วิธีการรักษารกลอกตัวก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติคือการรักษาที่ปลอดภัยสำหรับสตรีมีครรภ์ อาการของรกลอกตัว
บทนำ
1. รกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ
2. สาเหตุและการเกิดโรค
3. การวินิจฉัยและการจัดการการตั้งครรภ์ (สูติศาสตร์)
บทสรุป
บทนำ
การหลุดลอกของรกที่อยู่ตามปกติ (PNRP) ก่อนวัยอันควรเป็นการแยกรกที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์หรือในระยะแรกและระยะที่สองของการคลอดก่อนกำหนด ภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นกับความถี่ 0.5-1.5% ของการสังเกต
ความเกี่ยวข้องของหัวข้อ การลดลงของอัตราการเสียชีวิตของมารดา การตายคลอด และการตายหลังคลอดของทารกแรกเกิดมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการป้องกันและรักษาพยาธิสภาพที่น่าเกรงขาม เช่น การหลุดออกก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติ (PONRP) ซึ่งมีความซับซ้อนตั้งแต่ 0.5 ถึง 2% ของการเกิดทั้งหมด
ความสำเร็จในด้านวิทยาศาสตร์สูติศาสตร์และการปฏิบัติ วิสัญญีแพทย์และการช่วยชีวิต พยาธิสัณฐานวิทยามีส่วนทำให้ประสบความสำเร็จในการแก้ไขปัญหานี้ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่สามารถเป็นที่พอใจของสูติแพทย์ได้ ในโครงสร้างทั่วไปของการมีเลือดออกทางสูติกรรม รกก่อนวัยอันควรคือ 20-45.1% และ 45.3% ในสตรีมีครรภ์ที่เป็นพิษในระยะสุดท้าย ในบรรดาสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดาจากการตกเลือดในระหว่างการคลอดบุตร การหลุดของรกก่อนวัยอันควรอยู่ในอันดับที่สองหลังจากการตกเลือดแบบ hypo- และ atonic ซึ่งคิดเป็น 32.5-42%
แม้จะมีความคืบหน้าในการเปิดเผยกลไกของ PONRP แต่ก็ยังไม่มีมุมมองเดียวเกี่ยวกับแก่นแท้ของพยาธิวิทยานี้ ซึ่งทำให้การแก้ปัญหาของการป้องกันและการรักษามีความซับซ้อนอย่างมาก ไม่สามารถระบุปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคได้เสมอไปเนื่องจากความจริงที่ว่า PONRP มักพัฒนากับพื้นหลังของภาวะครรภ์เป็นพิษ การติดเชื้อแบคทีเรียจากน้อยไปมากในกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ และ pyelonephritis เรื้อรัง ดังนั้นเมื่อศึกษารกจึงอาจเป็นเรื่องยากสำหรับนักพยาธิวิทยาที่จะแยกแยะการเปลี่ยนแปลงพื้นหลังของโครงสร้างจากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยตรงในรูปแบบของการเกิดห้อ retroplacental การเกิดโรคของการก่อตัวยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีความสนใจเป็นพิเศษในการศึกษาเป้าหมายของบริเวณรกแกะใน PONRP มีข้อสันนิษฐานว่าการเกิดห้อ retroplacental hematoma อาจเกิดจากความยากลำบากในการไหลเวียนของเลือดผ่านตัวสะสมหลอดเลือดดำในบริเวณรก แต่จนถึงขณะนี้ยังไม่ได้รับการยืนยันทางสัณฐานวิทยา
วัตถุประสงค์ของงานคือเพื่อพิจารณาการหลุดลอกของรกที่อยู่ตามปกติก่อนกำหนด
เราแยกแยะงานต่อไปนี้:
เพื่อศึกษาสาเหตุและการเกิดโรค
พิจารณาการหลุดออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ
ตรวจสอบการวินิจฉัยและการจัดการการตั้งครรภ์ (สูติศาสตร์)
1. รกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ
การหลุดลอกของรกที่อยู่ตามปกติก่อนวัยอันควร (PONRP หรือ separacio placenta normaliter inserte) หมายถึงการแยกตัวของรกที่อยู่ตามปกติออกจากผนังมดลูกที่เกิดขึ้นก่อนการคลอดบุตร (ในระหว่างตั้งครรภ์ในระยะที่หนึ่งและระยะที่สองของการคลอด) .
PONRP และรกเกาะต่ำมีอาการร่วมกัน โดยอาการหลักคือเลือดออกทางช่องคลอด อาการทางคลินิกอื่น ๆ แตกต่างกันไปและอาจใช้เป็นการวินิจฉัยแยกโรค สิ่งสำคัญที่สุดคือความรู้สึกไม่สบายท้องและการหดตัวของมดลูกที่เจ็บปวด PONRP เริ่มต้นด้วยการตกเลือดใน decidua ซึ่งค่อยๆเพิ่มขึ้นก่อให้เกิดการหยุดชะงักของรกและมีส่วนทำให้เลือดออกมากขึ้น ไม่ทราบสาเหตุของการตกเลือดเบื้องต้น
ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนา PONRP แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม - จูงใจและทันที ปัจจัยจูงใจ (พื้นหลัง) รวมถึงการเปลี่ยนแปลงในระบบหลอดเลือดของร่างกายของมารดา (vasculopathy การซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นและความเปราะบางของหลอดเลือด) หลังพบในรูปแบบที่รุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ, การปรากฏตัวของความดันโลหิตสูงเรื้อรังในผู้หญิง, ไตอักเสบ, เบาหวาน, พยาธิสภาพร่างกายเรื้อรังของมารดาของแหล่งกำเนิดติดเชื้อ, ข้อบกพร่องของหัวใจ ฯลฯ กระบวนการอักเสบ, ความเสื่อมและพยาธิสภาพอื่น ๆ ในมดลูกและรกที่เกิดขึ้นกับ endometritis เรื้อรัง, myoma ของมดลูก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับตำแหน่ง submucosal ของโหนด), ความผิดปกติของการพัฒนา, การยืดอายุครรภ์ ฯลฯ มีความสำคัญ มีแนวโน้มที่จะพัฒนา PONRP ของมดลูกมากเกินไป (polyhydramnios, การตั้งครรภ์หลายครั้ง, ทารกในครรภ์ขนาดใหญ่)
ปัจจัยจูงใจสำหรับ PONRP มักจะไม่เพียงพอ เราต้องการสาเหตุที่ส่งผลกระทบโดยตรงต่อรกและมดลูก ซึ่งรวมถึงการบาดเจ็บและผลกระทบทางจิต (การกระแทกที่กระเพาะอาหาร การหกล้มที่กระเพาะอาหาร การยักย้ายถ่ายเทอย่างคร่าวๆ ระหว่างการหมุนของทารกในครรภ์ภายนอก การสะดือสายสะดือสั้น เยื่อหุ้มของทารกในครรภ์หนาแน่น การไหลออกของน้ำคร่ำอย่างกะทันหันด้วย polyhydramnios , การเกิดอย่างรวดเร็วของลูกคนแรกที่มีฝาแฝด, ความกลัว, ช็อกประสาท ฯลฯ ) การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พิสูจน์ให้เห็นถึงอันตรายของการใช้โคเคนในสตรีมีครรภ์ ซึ่งทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรง และในบางกรณีอาจทำให้เกิดการหยุดชะงักของรกกะทันหันได้ การปลดสามารถติดตามการบาดเจ็บได้แม้กระทั่งเพียงเล็กน้อย อุบัติเหตุทางรถยนต์ก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง และในบางกรณีสาเหตุของการบาดเจ็บก็คือเข็มขัดนิรภัย ไม่จำเป็นต้องมีบาดแผลโดยตรงที่ช่องท้อง การกระแทกอย่างแรงที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายจากแรงภายนอกก็เพียงพอแล้ว ทำให้เกิดความเสียหายเนื่องจากคลื่นกระแทกและคลื่นกระแทก
ตามกฎแล้ว การรวมกันของปัจจัยของทั้งสองกลุ่มมีบทบาทในการพัฒนา PONRP แต่สิ่งเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นสาเหตุเบื้องหลัง การแยกรกแบบบังคับโดยแยกออกจากกันเป็นเรื่องที่หาได้ยาก กลไก PONRP ครอบคลุมหลายขั้นตอน โดยปกติ PONRP จะเริ่มในพื้นที่เล็ก ๆ ของไซต์รกซึ่งทำให้เกิดการละเมิดความสมบูรณ์ของหลอดเลือดในมดลูกและนำไปสู่การตกเลือด เลือดเริ่มสะสมระหว่างรกกับผนังมดลูก หากการผลัดเซลล์ผิวอยู่ไกลจากขอบของรก อันเป็นผลมาจากการเกิดห้อ retroplacental ที่บริเวณที่มีการผลัดเซลล์ผิว ซึ่งค่อยๆ เพิ่มขึ้น ทำให้กระบวนการเข้มข้นขึ้น . การยืดตัวของบริเวณรกอาจมีความสำคัญมากจนน้ำตาจะก่อตัวขึ้นในส่วนที่นำเสนอของผนังมดลูก ไปถึงเยื่อเซรุ่มและแพร่กระจายไปยังส่วนดังกล่าว ในกรณีนี้ความหนาของผนังมดลูกจะอิ่มตัวด้วยเลือด (มดลูกของ Kuveler)
อันเป็นผลมาจากความเสียหายต่อ myometrium และการแข็งตัวของเลือด retroplacental thromboplastin จำนวนมากจะถูกปล่อยเข้าสู่การไหลเวียนของมารดา ในกรณีที่รุนแรง การแข็งตัวของหลอดเลือดจะเกิดขึ้นเนื่องจากการสูญเสียไฟบริน (DIC) อันเป็นผลมาจากการขาดไฟบริโนเจนในเลือดส่วนปลาย hypofibrinogenemia พัฒนาโดยมีเลือดออกรุนแรงไม่เพียง แต่จากมดลูกเท่านั้น แต่ยังมาจากอวัยวะอื่นด้วย หากเลือดที่ไหลออกผลัดเซลล์รกส่วนล่างของรก เข้าไประหว่างเยื่อหุ้มเซลล์กับผนังมดลูก เลือดออกจากภายนอก ด้วยการแยกออกจากพื้นที่เล็ก ๆ ของรกการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรสามารถดำเนินไปได้ตามปกติ อย่างไรก็ตาม หากการหลุดลอกออกจับได้มากกว่า 1/3 ของพื้นผิวของสถานที่ของเด็ก ทารกในครรภ์มักจะเสียชีวิตจากภาวะขาดอากาศหายใจอันเป็นผลมาจากการไหลเวียนของรกในมดลูกบกพร่อง
ด้วยการคลายตัวก่อนวัยอันควร รกมีลักษณะเฉพาะ บนพื้นผิวของมารดามีลิ่มเลือดอุดตันอย่างหนาแน่น ในบริเวณที่มีภาวะซึมเศร้าเนื้อเยื่อรกมีความหนาแน่นมากขึ้นมีสีเหลืองซีดขอบเขตระหว่าง lobules จะเรียบ PONRP สังเกตได้ระหว่างตั้งครรภ์ในระยะแรกและระยะที่สองของการคลอด ภาพทางคลินิกขึ้นอยู่กับสาเหตุหลายประการซึ่งสาเหตุหลักคือปฏิกิริยาของร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ต่อการสูญเสียเลือดและการขาดออกซิเจนและทารกในครรภ์ที่มีภาวะขาดออกซิเจนขนาดของผิวที่ลอกออกของรกปริมาณเลือดที่หายไป และอัตราการเสียเลือด นอกเหนือจากการมีเลือดออกด้วย PONRP แล้วยังมีอาการอื่น ๆ (ความอ่อนโยนของมดลูก, เสียงของมดลูกที่เพิ่มขึ้น, การเสื่อมสภาพของทารกในครรภ์, ความดันโลหิตลดลง, อิศวร) ความรู้ที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค
การจำแนกประเภทของ PONRP รวมถึงรูปแบบสามรูปแบบ - เล็กน้อยปานกลางและรุนแรงขึ้นอยู่กับความรุนแรง ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงตามกฎแล้วไม่มีอาการเจ็บปวดการปรากฏตัวของ PONRP มักจะถูกเปิดเผยหลังจากการกำเนิดของทารกในครรภ์และรกเมื่อพบภาวะซึมเศร้าเหมือนปล่องเล็ก ๆ ที่เต็มไปด้วยก้อนเลือดสีเข้มบนพื้นผิวของมารดา ของรก ในบางกรณี อาการเดียวที่บ่งบอกถึง PONRP คือเลือดออกจากภายนอกด้วยเลือดดำ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย PONRP (รูปแบบที่ไม่รุนแรงและปานกลาง) การวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวนด์ได้ถูกนำมาใช้อย่างประสบความสำเร็จซึ่งทำให้สามารถระบุไม่เพียง แต่การแปลเป็นภาษาท้องถิ่นของการแยกออกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงขนาดของมันด้วย นอกจากนี้อัลตราซาวนด์ยังแยกสาเหตุอื่นของการตกเลือดทางสูติกรรมได้อย่างน่าเชื่อถือ - รกเกาะต่ำ
หากเลือดคั่งในระยะหลังพบช่องปากมดลูก เลือดออกทางช่องคลอดจะชัดเจน เมื่อรกอยู่ในโพรงมดลูกสูง หรือมีเลือดออกบริเวณกึ่งกลางรก และขอบของรกยังคงติดอยู่กับผนังมดลูก เลือดอาจไม่ไหลเข้าสู่ช่องคลอดเลย ดังนั้นปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดใน PONRP จึงแตกต่างกันไปตั้งแต่ไม่มีเลือดออกจนถึงเลือดออกมาก การตกเลือดในชั้นฐานกระตุ้นกล้ามเนื้อของมดลูกให้หดตัว ผู้หญิงบ่นถึงความเจ็บปวดในช่องท้องส่วนล่างมดลูกจะเจ็บปวดจากการคลำ การหดตัวที่เจ็บปวดอย่างรุนแรงอาจเกิดขึ้นได้บ่อยครั้งและบางครั้งการหดเกร็งของมดลูกก็พัฒนาขึ้น
PONRP ละเมิดการเติมออกซิเจนของทารกในครรภ์ ดังนั้น แม้ว่าจะมีการหลุดออกเล็กน้อย (1/4) ก็ตาม มักจะมีภัยคุกคามต่อสภาพของมันอยู่เสมอ หากสงสัยว่ามี PONRP ควรมีการตรวจสอบทางอิเล็กทรอนิกส์ของทารกในครรภ์ น่าเสียดายที่การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่เกิดจากการสูญเสียออกซิเจนไม่ใช่เรื่องแปลก (15% ของกรณี PONRP ทั้งหมด) อาการของผู้ป่วยอาจแย่ลงไปอีกเมื่อมีการเพิ่มเลือดออกในกระแสเลือด PONRP เป็นสาเหตุทางสูติกรรมที่พบบ่อยที่สุดของ DIC ที่มีการบริโภค coagulopathy ซึ่งแสดงออกโดย hypofibrinogenemia และผลิตภัณฑ์การย่อยสลายไฟบรินในระดับสูง ด้วย PONRP มีจำนวนเกล็ดเลือดลดลงและเพิ่ม prothrombin และเวลา thromboplastin บางส่วน ดังที่เราได้กล่าวไว้ข้างต้น coagulopathy นี้เป็นผลมาจากการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดและ retroplacental ไฟบริโนเจนในหลอดเลือดจะถูกแปลงเป็นไฟบรินอันเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของก้อนลิ่มเลือดเหมือนหิมะถล่ม ในเลือดมีการลดลงไม่เพียง แต่ไฟบริโนเจน แต่ยังรวมถึงเกล็ดเลือด, โปรทรอมบิน, ปัจจัย V, VIII
ในรูปแบบปานกลางเรากำลังพูดถึงการหลุดออกมากกว่า 1/4 ของพื้นที่ทั้งหมดของรก (มากถึง 2/3) อาการในระยะแรกอาจค่อยๆ เกิดขึ้นหรือกะทันหัน โดยมีอาการปวดท้องอย่างต่อเนื่องและเลือดออกทางช่องคลอดในเวลาต่อมา บางครั้งมีอาการช็อกและล้มลงอย่างเด่นชัด น้ำเสียงของมดลูกเพิ่มขึ้นโดยทั่วไปหรือในท้องถิ่นไม่มีการผ่อนคลายอย่างสมบูรณ์ระหว่างการหดตัวทารกในครรภ์ทนทุกข์ทรมานจากภาวะขาดอากาศหายใจและอาจทำให้เสียชีวิตในครรภ์ได้ เนื่องจากเสียงที่เด่นชัดของมดลูกจึงเป็นเรื่องยากที่จะฟังการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ อาจมีการละเมิดระบบการแข็งตัวของเลือดและการทำงานของไต (oliguria)
รูปแบบที่รุนแรงของ PONRP (รกไม่เพียงพอเฉียบพลัน) จะสังเกตได้เมื่อมีการแยกออกมากกว่า 2/3 ของพื้นที่ทั้งหมด การเริ่มมีอาการมักเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน: มีอาการปวดเฉียบพลันในช่องท้อง อ่อนแรงอย่างรุนแรง เวียนหัว และบางครั้งก็เป็นลม ในการตรวจสอบ ผู้ป่วยจะให้ความสนใจกับความวิตกกังวล ความซีดของผิวหนังและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ชัดเจน ใบหน้าเต็มไปด้วยเหงื่อเย็น หายใจเร็วขึ้น ชีพจรเต้นช้าลงและตึงเครียด ความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ จากการตรวจพบว่าช่องท้องบวม มดลูกตึง ชิ้นส่วนเล็ก ๆ ของทารกในครรภ์และตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจ เลือดออกภายนอกจากระบบสืบพันธุ์อาจปานกลางหรือขาดหายไป การละเมิดระบบการแข็งตัวของเลือดและการทำงานของไต (oliguria, anuria) เข้าร่วม การวินิจฉัยแยกโรคของ PONRP ควรทำด้วยรกเกาะต่ำ, การแตกของมดลูก, เส้นเลือดอุดตันในน้ำคร่ำ, บาดทะยักในมดลูก (กิจกรรมการใช้แรงงานไม่ประสานกัน, ตัวแปรที่เด่นชัด), vasa previa, การคลอดก่อนกำหนด
2. สาเหตุและการเกิดโรค
สาเหตุของ PONRP ยังไม่ได้รับการพิจารณาอย่างแน่ชัด รกลอกตัวเป็นอาการของพยาธิสภาพที่เป็นระบบและบางครั้งแฝงอยู่ในหญิงตั้งครรภ์ ท่ามกลางสาเหตุของพยาธิวิทยาปัจจัยหลายประการมีความโดดเด่น: หลอดเลือด (vasculopathy, angiopathy ของเตียงรก, การบุกรุกผิวเผินของ cytotrophoblast ในเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีข้อบกพร่อง), ห้ามเลือด (thrombophilia) และทางกล Vasculopathy และ thrombophilia มักเกิดขึ้นกับ preeclampsia, ความดันโลหิตสูง, glomerulonephritis
การเปลี่ยนแปลงในการห้ามเลือดเป็นสาเหตุและผลของ PONRP ในการพัฒนา PONRP, APS, ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการห้ามเลือด (การกลายพันธุ์ของปัจจัย Leiden, การขาด angiotensin II, การขาดโปรตีน C เป็นต้น) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตันมีความสำคัญมาก ภาวะเกล็ดเลือดต่ำซึ่งพัฒนาขึ้นจากความผิดปกติเหล่านี้ช่วยป้องกันการบุกรุกของ trophoblast อย่างเต็มที่ทำให้เกิดข้อบกพร่องของรก PONRP
การแข็งตัวของเลือดบกพร่องอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจาก PONRP เช่น DIC แบบเฉียบพลัน นำไปสู่การตกเลือดจำนวนมากและการพัฒนาของ PON สถานการณ์เป็นเรื่องปกติสำหรับการปลดจากส่วนกลางเมื่อความดันเพิ่มขึ้นในบริเวณที่มีการสะสมของเลือดเงื่อนไขเกิดขึ้นสำหรับการแทรกซึมของเซลล์เนื้อเยื่อรกที่มีคุณสมบัติของลิ่มเลือดอุดตันในการไหลเวียนของมารดา
ในการคลอดบุตร PONRP เป็นไปได้ด้วยการลดปริมาตรของมดลูกที่มากเกินไปการหดตัวบ่อยครั้งและรุนแรง
รกที่ไม่สามารถหดตัวไม่สามารถปรับให้เข้ากับปริมาตรที่เปลี่ยนแปลงของมดลูกอันเป็นผลมาจากการสูญเสียการสัมผัสกับผนังมดลูก
ดังนั้น เงื่อนไขต่อไปนี้สามารถนำมาประกอบกับปัจจัยจูงใจของ PONRP:
ระหว่างตั้งครรภ์:
พยาธิสภาพภายนอกของหลอดเลือด (AH, glomerulonephritis);
ต่อมไร้ท่อ (DM);
ภาวะภูมิต้านตนเอง (APS, โรคลูปัส erythematosus);
อาการแพ้ต่อเดกซ์ทรานส์, การถ่ายเลือด;
ภาวะครรภ์เป็นพิษโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับพื้นหลังของ glomerulonephritis;
vasculitis แพ้ติดเชื้อ;
ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการห้ามเลือดทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน
ในระหว่างการคลอดบุตร:
การไหลออกของ OB ด้วย polyhydramnios;
hyperstimulation ของมดลูกด้วย oxytocin;
การเกิดของทารกในครรภ์ครั้งแรกที่มีการตั้งครรภ์หลายครั้ง
สายสะดือสั้น - การแตกของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ล่าช้า
รกลอกออกอย่างรุนแรงเป็นไปได้อันเป็นผลมาจากการตกและการบาดเจ็บ, ผลัดกันสูติกรรมภายนอก, การเจาะน้ำคร่ำ
การเกิดโรค
การแตกของเส้นเลือดและเลือดออกเริ่มต้นใน decidua basalis ห้อที่เป็นผลจะละเมิดความสมบูรณ์ของชั้นเดซิดูอาทุกชั้นและผลัดเซลล์รกจากชั้นกล้ามเนื้อของมดลูกซึ่งอยู่ติดกับบริเวณนี้
ด้วยรูปแบบที่ไม่ก้าวหน้าของการหยุดชะงักของรกจึงไม่สามารถแพร่กระจายต่อไปได้เลือดจะหนาขึ้นแก้ไขบางส่วนและมีเกลือสะสมอยู่ในนั้น ด้วยรูปแบบที่ก้าวหน้า พื้นที่ของการปลดสามารถเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มดลูกถูกยืดออก เรือในพื้นที่ปลดจะไม่ถูกบีบ
เลือดที่ไหลออกมาสามารถผลัดเซลล์รก และจากนั้นเยื่อหุ้มเซลล์และไหลออกจากระบบสืบพันธุ์ หากเลือดไม่สามารถหาทางออกได้ในระหว่างการรกลอกแบบต่อเนื่อง มันก็จะสะสมระหว่างผนังของมดลูกและรกด้วยการก่อตัวของห้อ ในเวลาเดียวกันเลือดจะแทรกซึมเข้าไปในรกและเข้าไปในความหนาของ myometrium ซึ่งนำไปสู่การยืดออกและทำให้ผนังมดลูกมีการระคายเคืองการระคายเคืองของตัวรับ myometrium การยืดกล้ามเนื้อมีความสำคัญมากจนทำให้เกิดรอยร้าวที่ผนังมดลูก ขยายไปถึงเยื่อเซรุ่มและแม้กระทั่งถึงผนังมดลูก ในกรณีนี้ ผนังทั้งหมดของมดลูกจะอิ่มตัวด้วยเลือด และสามารถเจาะเข้าไปในเนื้อเยื่อของมดลูก และในบางกรณีอาจทะลุผ่านเยื่อหุ้มเซรุ่มและเข้าไปในช่องท้องได้ ฝาครอบซีรั่มของมดลูกในเวลาเดียวกันมีสีเขียวกับ petechiae (หรือมีอาการตกเลือด petechial) สภาพทางพยาธิวิทยานี้เรียกว่าโรคลมชักในมดลูก เป็นครั้งแรกที่พยาธิวิทยาอธิบายโดย A. Kuveler ในปี 1911 และได้รับชื่อ "มดลูกของ Kuveler" ภาวะนี้จะขัดขวางการหดตัวของ myometrium ซึ่งนำไปสู่ความดันเลือดต่ำ การลุกลามของ DIC และเลือดออกมาก
รกลอกตัว ตั้งครรภ์ คลอดบุตร
3. การวินิจฉัยและการจัดการการตั้งครรภ์ (สูติศาสตร์)
การจัดการการตั้งครรภ์ใน PONRP ขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดต่อไปนี้:
ปริมาณเลือดที่เสีย;
สภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
อายุครรภ์
สถานะของการห้ามเลือด
ในระหว่างตั้งครรภ์และในการคลอดบุตรด้วยภาพทางคลินิกที่เด่นชัด (ปานกลางและรุนแรง) PONRP จะมีการระบุการคลอดฉุกเฉินโดย CS โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์ ในระหว่างการผ่าตัด การตรวจมดลูกจำเป็นต้องตรวจหาการตกเลือดในผนังกล้ามเนื้อและใต้เยื่อหุ้มเซรุ่ม (Cuver's uterus) เมื่อวินิจฉัยมดลูกของ Kuveler ในระยะแรก หลังคลอด หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน (a. iliaca interna) จะถูกมัด ในกรณีที่ไม่มีเลือดออกปริมาณของการผ่าตัดจะถูก จำกัด และมดลูกจะถูกเก็บรักษาไว้ หากมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องควรทำการกำจัดมดลูก
ในการรวบรวมและถ่ายเลือดของผู้ป่วยเองจะใช้เครื่องฉีดซ้ำเม็ดเลือดแดงอัตโนมัติ ด้วยความช่วยเหลือของอุปกรณ์เหล่านี้ เลือดจะถูกดูดเข้าไปในอ่างเก็บน้ำ ซึ่งจะถูกทำให้บริสุทธิ์จากฮีโมโกลบินอิสระ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เกล็ดเลือด และเซลล์เม็ดเลือดแดงจะกลับคืนสู่ร่างกาย ในเวลาเดียวกันจะทำการบำบัดด้วยการถ่ายเลือด
ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงของ PONRP หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ไม่ได้รับความทุกข์ทรมานอย่างมีนัยสำคัญจะไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในที่เด่นชัด (ห้อ retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตามอัลตราซาวนด์) โรคโลหิตจางที่มีระยะเวลาตั้งท้องขึ้น ถึง 34-35 สัปดาห์ การจัดการแบบคาดหวังเป็นไปได้ การจัดการของหญิงตั้งครรภ์ดำเนินการภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์โดยมีการตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง (Doppler, CTG) การบำบัดเกี่ยวข้องกับการนอนพักผ่อนสำหรับหญิงตั้งครรภ์และประกอบด้วยการแนะนำของ b-agonists, antispasmodics, ยาต้านเกล็ดเลือด, วิตามินรวม, ยาต้านโรคโลหิตจาง ตามข้อบ่งชี้ - การถ่ายพลาสมาสดแช่แข็ง
หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์เป็นที่น่าพอใจจะไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในเด่นชัด (เลือดคั่ง retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตามอัลตราซาวนด์) โรคโลหิตจางและการจัดการที่คาดหวังเป็นไปได้ด้วยระยะเวลาตั้งครรภ์สูงถึง 34- 36 สัปดาห์ การจัดการของหญิงตั้งครรภ์จะดำเนินการภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์ด้วยการตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง (Doppler, CTG) การรักษารวมถึงการนอนบนเตียงสำหรับสตรีมีครรภ์
การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ:เมื่อทำการวินิจฉัย สิ่งสำคัญที่สุดคือการประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและปริมาณเลือดที่เสียไปอย่างถูกต้อง ควรคำนึงถึงข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ข้อมูลความทรงจำ หลักสูตรทางคลินิกของภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนผลการศึกษาวัตถุประสงค์ เครื่องมือ และห้องปฏิบัติการ ผู้หญิงที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษสมควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษ การวินิจฉัย PONRP นั้นขึ้นอยู่กับการตรวจจับการหลั่งเลือดจากระบบสืบพันธุ์ในระหว่างตั้งครรภ์หรือการคลอดบุตรโดยเทียบกับพื้นหลังของภาวะ hypertonicity และไม่สมมาตรของมดลูก ปวดท้อง รวมกับสัญญาณของการขาดออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นและภาวะขาดอากาศหายใจของทารกในครรภ์ สัญญาณของการมีเลือดออกภายในจะแสดงโดยชีพจรที่อ่อนนุ่มและบีบอัดได้ง่ายบ่อยครั้งและความดันเลือดต่ำ ในกรณีของ PONRP ระหว่างคลอด การหดตัวจะอ่อนลง ไม่สม่ำเสมอ และมดลูกไม่คลายระหว่างการหดตัว ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะขาดอากาศหายใจที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตรวจคนไข้มีลักษณะเป็นอิศวร ตามด้วยหัวใจเต้นช้าและหัวใจเต้นผิดจังหวะ จากข้อมูลของ CTG มีความแปรปรวนของอัตราพื้นฐานลดลง การชะลอตัวในช่วงปลายลึกและยาวนาน การฟื้นตัวของอัตราการเต้นของหัวใจที่ไม่สมบูรณ์หลังจากสิ้นสุดการชะลอตัว และการปรากฏของจังหวะไซน์ จากการศึกษาในห้องปฏิบัติการของระบบห้ามเลือด ในผู้ป่วยที่มีการหยุดชะงักของรกอย่างรุนแรง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจะสังเกตได้เนื่องจากการบริโภคปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เผยให้เห็นการลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดความเข้มข้นของไฟบริโนเจนและระดับของ antithrombin III ในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา PONRP ถูกตัดสินโดยลักษณะที่ปรากฏของส่วนมารดาของรก: การปรากฏตัวของแง่มุมและความหดหู่ใจ จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่ามี microinfarcts ที่กว้างขวางของรก, ไฟบริน thrombi, เส้นโลหิตตีบของ villi, การทำให้ผอมบางหรือไม่มีเนื้อเยื่อ Decidual ในผู้หญิงที่เสียชีวิต จะพบการตกเลือดอย่างกว้างขวางในเยื่อหุ้มหัวใจ ใต้เยื่อบุโพรงหัวใจ ในเยื่อหุ้มปอด เยื่อเมือกของกระเพาะอาหาร หลอดอาหาร และปาก ภาวะโลหิตจางเฉียบพลัน, อาการบวมน้ำที่ปอด, atelectasis, dystrophic และ necrotic เปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงในอวัยวะของเนื้อเยื่อ การวินิจฉัยแยกโรคของ PONRP ควรทำด้วยความใกล้และ / หรือการแตกของมดลูกหรือโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง ในผู้ป่วยที่มีการแตกของมดลูกจะมีการสังเกตลักษณะบางอย่างของประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงความเสื่อมใน myometrium (แผลเป็นบนมดลูกการขูดมดลูกการขูดมดลูกโรคอักเสบของระบบสืบพันธุ์การคลอดก่อนกำหนดที่ซับซ้อน ฯลฯ .) การตั้งครรภ์ที่แท้จริงนั้นซับซ้อนโดยการยืดมดลูกมากเกินไป (polyhydramnios, การตั้งครรภ์หลายครั้ง, ทารกในครรภ์ขนาดใหญ่), การนำเสนอก้นของทารกในครรภ์ ในระหว่างตั้งครรภ์นี้ อาการปวดท้องส่วนล่าง, หลังส่วนล่าง, ในบริเวณที่เป็นแผลเป็นบนมดลูก, หรือไม่มีการแปลที่ชัดเจนจะมีอาการปวดอย่างต่อเนื่องหรือเป็นเวลานาน การคลอดบุตรมีความซับซ้อนโดยระยะเวลาเบื้องต้นทางพยาธิวิทยา, การปล่อยน้ำคร่ำก่อนเวลาอันควร, การไม่ประสานงานของแรงงาน, สัญญาณของความคลาดเคลื่อนระหว่างขนาดของส่วนที่นำเสนอของทารกในครรภ์และกระดูกเชิงกรานของมารดา การปรากฏตัวของเลือดออกภายนอกในระหว่างตั้งครรภ์และในช่วงเริ่มต้นของการคลอดบุตรอาจเกี่ยวข้องกับรกเกาะต่ำที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยก่อนหน้านี้ อย่างไรก็ตามในกรณีเหล่านี้ตามกฎแล้วไม่มีความตึงเครียดและความรุนแรงของมดลูก นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างบางอย่างในประวัติศาสตร์ ดังนั้น PONRP มักพัฒนาในสตรีวัยแรกเกิด (primiparous) ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษซึ่งมีโรคภายนอกต่าง ๆ ที่จูงใจ (พยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือด, โรคไต, โรคเบาหวาน ฯลฯ ) รกเกาะต่ำเป็นเรื่องปกติมากขึ้นสำหรับผู้หญิงที่มีหลายคนที่มีประวัติทางสูติกรรมและนรีเวชที่มีภาระหนัก บทสรุป การหลุดลอกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติเป็นภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวซึ่งเป็นอันตรายต่อสุขภาพ และบางครั้งอาจถึงชีวิตของผู้หญิง และยิ่งกว่านั้นต่อทารกในครรภ์ รกลอกตัวเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดหนึ่งในระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งรูปแบบเฉียบพลันของ DIC พัฒนาขึ้นพร้อมกับการเกิดเลือดออกทางสูติกรรมจำนวนมากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตและความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน หากภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมก่อนหน้านี้ (เช่น gestosis และรกก่อนวัยอันควร) ได้รับการพิจารณาว่าเป็นอาการที่ซับซ้อนและการรักษาเป็นอาการในขั้นตอนนี้ในการพัฒนาสูติศาสตร์สมัยใหม่ ลักษณะของการพัฒนาของ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมกำลังได้รับการศึกษาอย่างเข้มข้นและมีการพัฒนาหลักการในการป้องกันโดยพิจารณาจากความถูกต้องของการเกิดโรค เป็นที่ยอมรับว่า PONRP พัฒนาขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลายชนิดที่เกิดจากการผสมผสานของลิ่มเลือดอุดตันทางพันธุกรรมสามรูปแบบหรือการรวมกันของรูปแบบทางพันธุกรรมของ thrombophilia แบบ homozygous และ heterozygous สองหรือสามรูปแบบที่มี APA หมุนเวียน (แอนติบอดี antiphospholipid) การรวมกันของ thrombophilia ทางพันธุกรรมและการได้รับนี้ก่อให้เกิดความเสี่ยงสูงมากที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งแสดงโดย FNRP และผลการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ 1. การเกิดขึ้นของ PONRP เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่ก้าวหน้าในส่วนประกอบทั้งหมดของระบบสืบพันธุ์ "แม่ - เตียงรกของมดลูก - รก - ทารกในครรภ์" ซึ่งโดยรวมแล้วรบกวนความสมดุลของการห้ามเลือดในท้องถิ่นบนพื้นผิวของ syncytiotrophoblast ซึ่ง นำไปสู่การแข็งตัวของเลือดในช่องว่างระหว่างรกและการก่อตัวของห้อ retroplacental ในส่วนของร่างกายของมารดา สภาวะเบื้องหลังที่นำไปสู่ความผิดปกติทางโลหิตวิทยามีบทบาทสำคัญ: การปรับโครงสร้างการตั้งครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงในครรภ์มดลูกอันเนื่องมาจากภาวะครรภ์เป็นพิษในระยะยาว การลดลงของการไหลเวียนของเลือดในรกมดลูก อาการของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ เส้นโลหิตตีบของเอ็นโดและ myometrium ในรกพบว่ามีโครงสร้างเทียบเท่าของความไม่เพียงพอของรกเรื้อรังซึ่งส่วนใหญ่เป็นแผลที่ขาดออกซิเจนของเยื่อบุผิวของ villi, villi ที่ไม่ทำงาน (ติดกาว) กับการลดจำนวนของ villi เฉพาะขั้ว, infarcts ขาดเลือดโฟกัส, การตกเลือดระหว่างกัน ทริกเกอร์สำหรับรกลอกตัวเป็นพยาธิสภาพของโครงสร้างพื้นฐานแปรงของเยื่อบุผิวที่ตรวจพบในพื้นที่ห่างไกลของต้นไม้ villous และเพิ่มปริมาตรใกล้กับห้อ retroplacental: rarefaction, สั้น, ส่วนขยายของสโมสร, เนื้อร้ายบางส่วนของส่วนปลายของ microvilli จนถึงการหายตัวไปอย่างสิ้นเชิงที่ชายแดนของ syncytiotrophoblast และล้างเลือดของมารดา กลไกการรับรู้สำหรับการก่อตัวของห้อ retroplacental คือความไม่ประสานกันของการไหลเวียนของเลือดอย่างต่อเนื่องผ่านหลอดเลือดแดง uteroplacental ที่อ้าปากค้างด้วยการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเริ่มต้นของตัวสะสมหลอดเลือดดำและไซนัสชายขอบเนื่องจากการทำงานของสารกันเลือดแข็งของรกลดลง นี้ได้รับการยืนยันโดยช่วงที่แตกต่างกันของใบสั่งยาสำหรับการก่อตัวของก้อนลิ่มเลือดอุดตัน นอกเหนือจากการเจริญเติบโตของการเผาผลาญของ hemochorial การเสื่อมสภาพอย่างรวดเร็วของสภาพของทารกในครรภ์ยังได้รับการอำนวยความสะดวกโดยความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดแบบซิงโครนัส: ปฏิกิริยาตะกอนของเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์และทางออกของพวกเขาผ่านผนังเส้นเลือดฝอยที่เสียหายเข้าไปในช่องว่างระหว่าง รายชื่อวรรณกรรมที่ใช้แล้ว 1. Abbullahodjaeva M.S. , Khwaja S. // ลักษณะของคอมเพล็กซ์มดลูกที่มีการหลุดออกอย่างสมบูรณ์ของรกที่อยู่ตามปกติกับพื้นหลังของ NRN-preeclampsia และโรคโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ - Arkh.patol., -2007.-No. 1 Avtantilov G.G. // Medical morphometry.- M.: Medicine,-2007. Adamova L.R. ความสำคัญทางคลินิกของการศึกษาระบบห้ามเลือดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีครรภ์เป็นพิษ //Avtoref. ไม่ชอบ แคนดี้ วิทยาศาสตร์การแพทย์ -ม., 2552. Akmuradova G.K. // สถานะของระบบห้ามเลือดในรกออกก่อนกำหนด - เชิงนามธรรม. Diss.cand.-M., 2551. Arias F. // การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรที่มีความเสี่ยงสูง - ม.: แพทยศาสตร์, -2010. 6. Baksheev N.S. // เลือดออกในมดลูกในสูติศาสตร์ เคียฟ 2550. บาลูดา วี.พี. // สรีรวิทยาของระบบห้ามเลือด. - ม., 2552. Barkagan ZS// โรคและอาการตกเลือด. ม.: แพทยศาสตร์, 2548. บาร์คากัน Z.S. // ซินโดรมแพร่ระบาด การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด: คู่มือโลหิตวิทยา ed. Vorobieva A.I. - M .: ยา, - 2007. เบส ไอ.เอ็ม. //การวินิจฉัยอัลตราซาวนด์ของเลือดไหลย้อน //อัลตราโซนิกวินิจฉัย.- 2552. P.Baskakov V.P. // คลินิกและการรักษา endometriosis - M.: Medicine, -2011. Bashmakova N.V. , Medvinsky I.D. , Yurchenko L.N. et al. //วิธีการในการประเมินความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ - อาคุช และ gyn.-2009 Becker S.M.//พยาธิวิทยาของการตั้งครรภ์. - ล., 2010. Borduli G.M., Frolova OT. // การสูญเสียการสืบพันธุ์ ม.: - 2551. Broughton P. // คำจำกัดความของปัญหาครรภ์เป็นพิษและ "กับดัก" - Akush and gyn. - 2011. Bunin A.T. , Strizhakov A.N.//คุณสมบัติของคลินิกและกลยุทธ์การจัดการในการปลดรกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ - ในหนังสือ: วัสดุของการประชุมครั้งที่สองของสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์. ทาชเคนต์, - 2550. การจัดการการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรที่มีความเสี่ยงสูง: คู่มือสำหรับแพทย์ - M. , 2011 Vachnadze I.K. // การประเมินเปรียบเทียบวิธีการคลอดบุตรในภาวะเป็นพิษในระยะปลายของสตรีมีครรภ์ที่ซับซ้อนโดยการแยกรกออกก่อนกำหนด - V. kn: วัสดุของรัฐสภาครั้งที่สองของสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์ของอุซเบกิสถาน ทาชเคนต์.-2007. Milovanov A.P. , Fokin E.I. , Kalashnikova E.P. Radzinsky V.E. เป็นต้น // การศึกษาทางกายวิภาคทางพยาธิวิทยาของรก แนวทาง -ม.: แพทยศาสตร์ - 2008. Mordukhovich A.S. // รกลอกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ ยาของ UzSSR - 2554 Mordukhovich A.S. , Reznik F.I. // ข้อมูลทางคลินิกและภูมิคุ้มกันในการหลุดลอกของรกที่อยู่ตามปกติก่อนกำหนด - อาคุช และ gyn.-2009. Musaev Z.M. Pitskhelauri E.G. // ภาวะครรภ์เป็นพิษ: ปัญหาปัจจุบันของการวินิจฉัยเบื้องต้นและกลวิธีทางสูติกรรม - ประเด็นทางนรีเวช สูติศาสตร์ และปริกำเนิด - 2010. การดูแลฉุกเฉินสำหรับสภาวะรุนแรงในการปฏิบัติทางสูติกรรม: Guide / Ed. อี.เค. อัยลามาเซียน. ม.: แพทยศาสตร์. 2550.
การหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ (ตัวย่อ PONRP)- นี่คือการแยกตัวก่อนกำหนดก่อนคลอดบุตร: ระหว่างตั้งครรภ์หรือในการคลอดบุตร
การจำแนกประเภท
มีการจำแนกหลายประเภทของการหยุดชะงักของรกก่อนวัยอันควร:
ตามเวลาที่เกิด PONRP:
- การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด;
- วันที่สาย;
- ในระหว่างการคลอดบุตร
ตามพื้นที่รกลอกตัว:
- สมบูรณ์ (นามธรรมของพื้นที่ทั้งหมดของรก);
- บางส่วน (ผลัดเซลล์เพียงส่วนหนึ่งของรก) การลอกออกบางส่วนอาจเป็นส่วนขอบ (ขอบของรกแยกออกจากกัน) และส่วนกลาง (ตามลำดับ ส่วนกลางจะถูกลอกออก)
ตามความก้าวหน้าของการปลด:
- ความก้าวหน้า;
- ไม่ก้าวหน้า (หยุดการหยุดชะงักของรก)
เหตุผลในการพัฒนา PONRP
รกลอกตัวอาจเกิดขึ้นได้ทั้งระหว่างตั้งครรภ์และระหว่างการคลอดบุตร
สาเหตุของการออกนอกลู่นอกทางระหว่างตั้งครรภ์:
- โรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง)
- โรคของระบบทางเดินปัสสาวะ (glomerulonephritis)
- โรคของระบบต่อมไร้ท่อ (เบาหวาน).
- การตั้งครรภ์ตอนปลาย
- ปฏิกิริยาการแพ้
- การละเมิดระบบห้ามเลือด (แนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือด)
- น้ำตก บาดเจ็บที่ท้อง.
สาเหตุของรกลอกตอนคลอดบุตร:
- การแตกปลายของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ (กระเพาะปัสสาวะยังคงไม่บุบสลายเมื่อปากมดลูกขยายเต็มที่)
- การไหลออกของน้ำคร่ำใน polyhydramnios
- การกระตุ้นมดลูกมากเกินไปในระหว่างการคลอดบุตร (oxytocin)
- สายสะดือสั้น.
- การเกิดของทารกในครรภ์ครั้งแรกที่มีการตั้งครรภ์หลายครั้ง
อาการ
อาการหลักของ PORN คือ:
- อาการปวดเฉียบพลันในช่องท้อง
- เลือดออกในมดลูก.
- ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลัน
นอกจากนี้ความรุนแรงของอาการอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรกลอกตัว
เลือดออกอาจเป็นภายนอก(เลือดถูกหลั่งออกจากระบบสืบพันธุ์) และ ภายใน(เลือดสะสมในมดลูกก่อตัวเป็นห้อ) ด้วยการแยกส่วนเล็กน้อยเลือดจะไหลออกจากช่องคลอดอย่างรวดเร็วและตามกฎแล้วจะมีสีแดงสด ด้วยการหยุดชะงักของรกจากส่วนกลางเลือดจะไม่ออกไปข้างนอก แต่แทรกซึมเข้าไปในผนังของมดลูกทำให้เกิดห้อ retroplacental
อาการปวดท้องส่วนใหญ่มักแสดงออกมาโดยมีเลือดออกภายในและเกี่ยวข้องกับการทำให้มดลูกชุ่ม การระคายเคืองและการยืดของเยื่อบุช่องท้อง
hypertonicity ของมดลูกนอกจากนี้ยังพบได้บ่อยกว่าที่มีเลือดออกภายในและเกิดจากการยืดตัวของมดลูกซึ่งหดตัวตลอดเวลาและไม่ผ่อนคลาย
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลันรกลอกตัวเกิดจากการละเมิดการไหลเวียนของเลือดในมดลูก ทารกในครรภ์อาจตายได้มากกว่าหนึ่งในสาม หากแยกออกจากกันอย่างสมบูรณ์ ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตในครรภ์ทันที
ความรุนแรงของรกลอกตัว
ตามภาพทางคลินิกมี สามระดับของความรุนแรงของการหยุดชะงักของรก:
- รูปแบบแสง. สภาพทั่วไปของผู้หญิงจะไม่ถูกรบกวน มีรกลอกออกเล็กน้อยการปลดปล่อยจากระบบสืบพันธุ์ไม่มีนัยสำคัญ ด้วยเลือดออกภายใน อัลตราซาวนด์สามารถตรวจพบเลือดขนาดเล็ก
- เกรดเฉลี่ย. การหลุดออกของรกเกิดขึ้นหนึ่งในสาม เมื่อมีเลือดออกจากภายนอก สารคัดหลั่งจากระบบสืบพันธุ์จะมีลิ่มเลือดจำนวนมาก ด้วยเลือดออกภายในมีอาการปวดท้องเพิ่มเสียงของมดลูก ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลันพัฒนา หากไม่ได้รับการรักษา ทารกในครรภ์จะเสียชีวิต
- ระดับรุนแรง. รกลอกออกให้เหลือครึ่งหนึ่งของขนาดทั้งหมดหรือมากกว่านั้น อาการของหญิงสาวทรุดโทรมลงอย่างรวดเร็ว ทันใดนั้นมีอาการปวดอย่างรุนแรงในช่องท้องมีเลือดออกมาก ในกรณีส่วนใหญ่ ทารกในครรภ์จะตายอย่างรวดเร็ว
การจัดการการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรใน PONRP
กลยุทธ์ของการจัดการการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกดังต่อไปนี้:
- ปริมาณเลือดออก.
- อายุครรภ์.
- สภาพทั่วไปของผู้หญิงและเด็ก.
- สถานะของระบบห้ามเลือด(ชุดของกลไกที่รักษาสถานะของเหลวในเลือด)
ด้วยอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากสภาพของสตรีและทารกในครรภ์ยังอยู่ในเกณฑ์ดี จะไม่มีอาการเด่นชัด (เลือดออก, โลหิตจาง) จึงสามารถรักษาการตั้งครรภ์ต่อไปได้ ผู้หญิงควรอยู่ในโรงพยาบาลภายใต้การดูแลอย่างต่อเนื่องของแพทย์เท่านั้น (ทุกวัน
2. รกลอกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ สาเหตุ การจำแนก พยาธิกำเนิด คลินิก การวินิจฉัย การรักษา การส่งมอบ
รกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ - การหลุดของรกก่อนการคลอดของทารกในครรภ์ (ระหว่าง
ระหว่างตั้งครรภ์ในระยะแรกและระยะที่สองของการคลอด)
รหัส ICD-10
O45 รกลอกตัวก่อนกำหนด ( รกลอกตัว).
O45.0 รกลอกตัวก่อนกำหนดโดยมีเลือดออกผิดปกติ
O45.8 รกลอกแบบอื่นๆ
O45.9 รกลอกตัวก่อนกำหนด ไม่ระบุรายละเอียด
ระบาดวิทยา
ความถี่ของ PONRP มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นและปัจจุบันเกิดขึ้นใน 0.3-0.4% ของการเกิด
การจำแนกประเภท
การหยุดชะงักของรกบางส่วนและทั้งหมดขึ้นอยู่กับพื้นที่ ด้วยการลอกบางส่วนของรกออกจาก
ส่วนหนึ่งของผนังมดลูกจะผลัดเซลล์ผิวโดยสมบูรณ์ - รกทั้งหมด PONRP บางส่วนอาจเป็นส่วนเพิ่มเมื่อ
ขอบของรกลอกออกหรือส่วนตรงกลาง - ภาคกลางตามลำดับ
การหยุดชะงักของรกบางส่วนอาจเป็นแบบก้าวหน้าหรือไม่ก้าวหน้า
สาเหตุ
สาเหตุของ PONRP ยังไม่ได้รับการพิจารณาอย่างแน่ชัด รกลอกตัวเป็นอาการของระบบบางครั้งซ่อนเร้น
พยาธิวิทยาต่อเนื่องในหญิงตั้งครรภ์ ในบรรดาสาเหตุของพยาธิวิทยามีปัจจัยหลายประการ: หลอดเลือด
(vasculopathy, angiopathy ของรก, การบุกรุกผิวเผินของ cytotrophoblast ไปสู่ข้อบกพร่อง
เยื่อบุโพรงมดลูก), ห้ามเลือด (thrombophilia), เชิงกล Vasculopathy และ thrombophilia ค่อนข้างบ่อย
เกิดขึ้นกับภาวะครรภ์เป็นพิษ, ความดันโลหิตสูง, glomerulonephritis
การเปลี่ยนแปลงในการห้ามเลือดเป็นสาเหตุและผลของ PONRP ในการพัฒนา PONRP มีความสำคัญต่อ APS
ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการห้ามเลือด (การกลายพันธุ์ของปัจจัย Leiden, การขาด angiotensin-II, การขาดโปรตีน C, ฯลฯ ),
มีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำซึ่งพัฒนาจากความผิดปกติเหล่านี้ป้องกัน
การบุกรุกที่สมบูรณ์ของ trophoblast ทำให้เกิดข้อบกพร่องในรก PONRP
การแข็งตัวของเลือดบกพร่องอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจาก PONRP ตัวอย่างเช่น รูปแบบเฉียบพลันของ DIC ซึ่งนำไปสู่
เลือดออกมากและการพัฒนา PON สถานการณ์เป็นเรื่องปกติสำหรับการปลดจากส่วนกลางเมื่ออยู่ในพื้นที่
การสะสมของความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเงื่อนไขเกิดขึ้นสำหรับการแทรกซึมของเซลล์เนื้อเยื่อรก
ด้วยคุณสมบัติของลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือดของมารดา
ในการคลอดบุตร PONRP เป็นไปได้ด้วยการลดปริมาตรของมดลูกที่มากเกินไปการหดตัวบ่อยครั้งและรุนแรง
รกซึ่งไม่สามารถหดตัวไม่สามารถปรับให้เข้ากับปริมาตรที่เปลี่ยนแปลงของมดลูกได้เป็นผลให้
สูญเสียการสัมผัสกับผนังมดลูก
ดังนั้น เงื่อนไขต่อไปนี้สามารถนำมาประกอบกับปัจจัยจูงใจของ PONRP:
ระหว่างตั้งครรภ์:
พยาธิสภาพภายนอกของหลอดเลือด (AH, glomerulonephritis);
ต่อมไร้ท่อ (DM);
ภาวะภูมิต้านตนเอง (APS, โรคลูปัส erythematosus);
ปฏิกิริยา Galergic ต่อเดกซ์ทรานส์, การถ่ายเลือด;
Ggestosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับพื้นหลังของ glomerulonephritis;
G vasculitis ติดเชื้อแพ้;
ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการห้ามเลือดทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน
· ระหว่างการคลอดบุตร:
โรคเกาต์ของ OB กับ polyhydramnios;
Ghyperstimulation ของมดลูกด้วย oxytocin;
การเกิดของทารกในครรภ์ครั้งแรกที่มีการตั้งครรภ์หลายครั้ง
G สายสะดือสั้น;
G การแตกของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ล่าช้า
การหลุดลอกของรกอย่างรุนแรงเป็นไปได้เนื่องจากการตกและการบาดเจ็บ, ผลัดกันสูติกรรมภายนอก,
การเจาะน้ำคร่ำ
การเกิดโรค
การแตกของหลอดเลือดและมีเลือดออกเริ่มต้นใน decidua basalis. ห้อที่เกิดเป็นการละเมิดความสมบูรณ์ของทั้งหมด
ชั้นของ decidua และผลัดเซลล์รกจากชั้นกล้ามเนื้อของมดลูกซึ่งอยู่ติดกับบริเวณนี้
ด้วยรูปแบบที่ไม่ลุกลามของรกลอกแบบเฉียบพลัน จะไม่สามารถแพร่กระจายต่อไปได้อีก ฮีมาโตมา
อัดแน่นดูดซึมบางส่วนเกลือจะสะสมอยู่ในนั้น ด้วยรูปแบบที่ก้าวหน้า พื้นที่การแยกออก
อาจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มดลูกถูกยืดออก เรือในพื้นที่ปลดจะไม่ถูกบีบ
เลือดที่ไหลออกมาสามารถผลัดเซลล์รก และจากนั้นเยื่อหุ้มเซลล์และไหลออกจากระบบสืบพันธุ์ ถ้า
เลือดที่มีรกลอกอย่างต่อเนื่องหาทางออกไม่ได้แล้วจึงสะสมอยู่ระหว่างผนังมดลูกและ
รกที่มีการสร้างเม็ดเลือด ในเวลาเดียวกันเลือดจะแทรกซึมเข้าไปในรกและเข้าไปในความหนาของ myometrium ซึ่งนำไปสู่
การยืดและการทำให้ผนังมดลูกมีการระคายเคือง, การระคายเคืองของตัวรับของ myometrium ยืดได้
ที่สำคัญมากจนเกิดรอยร้าวที่ผนังมดลูก ขยายไปถึงเยื่อเซรุ่มและสม่ำเสมอ
กับเธอ ในกรณีนี้ผนังมดลูกทั้งหมดจะอิ่มตัวด้วยเลือดและสามารถเจาะเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบนอกและในจำนวนหนึ่ง
เคส - ผ่านรอยแตกในเยื่อหุ้มเซรุ่มและเข้าไปในช่องท้อง ส่วนซีรั่มของมดลูกในเวลาเดียวกันมีสีน้ำเงิน
สีกับ petechiae (หรือมีอาการตกเลือด petechial) สภาพทางพยาธิวิทยานี้เรียกว่ามดลูก
โรคลมชักในรก; เป็นครั้งแรกที่ A. Kuveler อธิบายพยาธิวิทยาในปี 1911 และถูกเรียกว่า "womb
คูเวลเลอร์". เงื่อนไขขัดขวางการหดตัวของ myometrium ซึ่งนำไปสู่ความดันเลือดต่ำ
ความก้าวหน้าของ DIC เลือดออกมาก
ภาพทางคลินิก
อาการหลักของ PONRP คือ:
เลือดออกและอาการตกเลือด;
· อาการปวดท้อง;
hypertonicity ของมดลูก;
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลัน
ความรุนแรงและลักษณะของอาการของ PONRP นั้นพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของการปลด
เลือดออกใน PONRP สามารถ:
ภายนอก;
ภายใน;
ผสม (ภายในและภายนอก)
ด้วยการแตกของรกเล็กน้อยจะมีเลือดออกจากภายนอก เลือดแยกเยื่อหุ้มออกจากผนังมดลูกและ
ออกจากระบบสืบพันธุ์อย่างรวดเร็ว เลือดเป็นสีสดใส หากเลือดออกจากห้อที่ตั้งอยู่
สูงที่ส่วนล่างของมดลูก เลือดออกมักจะมีสีเข้ม มีเลือดออกภายนอก
เงื่อนไขจะถูกกำหนดโดยปริมาณของการสูญเสียเลือด มีเลือดออกภายในซึ่งมักเกิดขึ้นกับ
การปลดจากส่วนกลางเลือดไม่พบทางออกสู่ภายนอกและก่อตัวเป็นห้อ retroplacental ทำให้ผนังอิ่มตัว
มดลูก. สภาพทั่วไปไม่ได้ถูกกำหนดโดยการสูญเสียเลือดภายในเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเจ็บปวดด้วย
ความเจ็บปวดในช่องท้องเกิดจากการดูดซึมของผนังมดลูกด้วยเลือด การยืดตัวและการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง เจ็บปวด
โรคนี้เกิดขึ้นตามกฎโดยมีเลือดออกภายในเมื่อมีเลือดออกในช่องท้อง ความเจ็บปวด
อาจรุนแรง ด้วย PONRP ที่ผนังด้านหลังของมดลูก ความเจ็บปวดจะถูกแปลเป็นภาษาท้องถิ่นในเอว
พื้นที่ ด้วยห้อ retroplacental ขนาดใหญ่บนพื้นผิวด้านหน้าของมดลูกเจ็บปวดอย่างรวดเร็ว
บวมในท้องถิ่น
hypertonicity ของมดลูกเป็นไปได้โดยมีเลือดออกภายในและเกิดจากการมีห้อ retroplacental
การดูดซึมเลือดและการยืดผนังมดลูกมากเกินไป ผนังมดลูกหดตัวเพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง
และไม่ผ่อนคลาย
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลันเกิดขึ้นเนื่องจากภาวะ hypertonicity ของมดลูก, การไหลเวียนของเลือดในมดลูกบกพร่องและ
รกลอกตัว ทารกในครรภ์อาจตายโดยมีการหลุดออกจากพื้นผิวของรกหนึ่งในสามหรือมากกว่า พร้อมการถอดแบบสมบูรณ์
การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ทันทีเกิดขึ้น บางครั้งการตายของทารกในครรภ์เป็นอาการเดียวของการปลดออก
รก.
ตามหลักสูตรทางคลินิกมีระดับความรุนแรงเล็กน้อยปานกลางและรุนแรงของสภาพของหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการ
รกลอกตัว
ง่าย แบบฟอร์ม - การหลุดออกของพื้นที่เล็ก ๆ ของรก, การปล่อยเล็กน้อยจากระบบสืบพันธุ์ ทั่วไป
รัฐไม่แตก ด้วยอัลตราซาวนด์สามารถระบุเลือดคั่งในครรภ์ได้หากเลือดออกจาก
อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกนั้นตรวจไม่พบโดยอัลตราซาวนด์ หลังคลอดบุตรจะพบก้อนที่เป็นระเบียบบน
รก.
ปานกลาง ระดับ แรงโน้มถ่วง - การหลุดลอกของรกบน 1/3–/4 ของพื้นผิว แยกออกจากระบบสืบพันธุ์
เลือดที่มีลิ่มเลือดในปริมาณมาก ด้วยการก่อตัวของห้อ retroplacental ความเจ็บปวดเกิดขึ้นใน
ช่องท้อง, hypertonicity ของมดลูก หากเกิดการหลุดระหว่างการคลอดบุตร มดลูกจะไม่คลายตัวระหว่างการหดตัว ที่
ห้อ retroplacental ขนาดใหญ่มดลูกอาจไม่สมมาตรและเจ็บปวดอย่างรวดเร็วเมื่อคลำ ปราศจาก
การคลอดก่อนกำหนด ทารกในครรภ์เสียชีวิต ในขณะเดียวกัน อาการช็อกก็เกิดขึ้น (เลือดออกและ
เจ็บปวด).
หนัก แบบฟอร์ม - การหลุดลอกมากกว่า 1/2 ของพื้นที่ผิวของรก ปวดท้องกะทันหัน
มีเลือดออก (เริ่มแรกภายในและภายนอก) อาการช็อกปรากฏขึ้นค่อนข้างเร็ว ที่
การตรวจและคลำ, มดลูกตึง, ไม่สมมาตร, ในบริเวณที่เป็นห้อ retroplacental hematoma สามารถตรวจพบได้
ปูด. สังเกตอาการของภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันหรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์
ความรุนแรงของอาการ, การสูญเสียเลือดจะรุนแรงขึ้นอีกโดยการพัฒนาของ DIC เนื่องจากการแทรกซึมเข้าไปใน
การไหลเวียนของเลือดของมารดามี thromboplastins จำนวนมากที่เกิดขึ้นในบริเวณที่เกิดภาวะรกลอกตัว
การวินิจฉัย
การวินิจฉัย PONRP ขึ้นอยู่กับ:
ภาพทางคลินิกของโรค
ข้อมูลอัลตราซาวนด์
การเปลี่ยนแปลงในการห้ามเลือด
การตรวจร่างกาย
อาการทางคลินิกที่บ่งบอกถึง PONRP: การจำและปวดท้อง; ภาวะ hypertonicity,
ความรุนแรงของมดลูก ขาดการผ่อนคลายของมดลูกในช่วงหยุดระหว่างการหดตัวระหว่างการคลอดบุตร ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน
ทารกในครรภ์หรือเสียชีวิตก่อนคลอด; อาการตกเลือดช็อก
ในระหว่างการตรวจทางช่องคลอดระหว่างตั้งครรภ์ ปากมดลูกจะถูกรักษาไว้โดยปกติ ระบบปฏิบัติการภายนอกจะปิด ที่
ระยะแรกของการคลอดบุตรกับรกลอกตัว กระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์มักจะตึง บางครั้งปานกลาง
ปริมาณเลือดที่มีลิ่มเลือดอุดตันจากมดลูก เมื่อเปิดกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ สารที่ไหลออกสามารถ
เครื่องมือวิจัย
ควรทำอัลตราซาวนด์โดยเร็วที่สุดหากสงสัยว่ามี PONRP สำหรับการสแกนตามยาวและตามขวาง
เป็นไปได้ที่จะกำหนดสถานที่และพื้นที่ของการหยุดชะงักของรกขนาดและโครงสร้างของห้อ retroplacental ในจำนวน
กรณีที่มีรกเล็กน้อยตามขอบโดยมีเลือดออกภายนอกตามอัลตราซาวนด์
ล้มเหลวในการตรวจจับ
การวิจัยห้องปฏิบัติการ
การวิเคราะห์ตัวบ่งชี้การห้ามเลือดบ่งชี้ถึงการพัฒนาของ DIC
คัดกรอง
การระบุ thrombophilia แฝงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด PONRP
การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยแยกโรคจะดำเนินการด้วยการแตกของมดลูกทางจุลพยาธิวิทยา, รกเกาะต่ำ, การแตก
เรือสายสะดือ
PONRP มีอาการเหมือนกันกับการแตกของมดลูกด้วย histopathic: ปวดท้อง, ตึงเครียด,
ผนังมดลูกไม่ผ่อนคลายภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลัน อัลตราซาวนด์เผยบริเวณรกลอกผิว ถ้า
ไม่อยู่การวินิจฉัยแยกโรคเป็นเรื่องยาก ไม่ว่าจะวินิจฉัยโรคเร่งด่วน
จัดส่ง.
การแยกตัวของรกเกาะต่ำนั้นเกิดขึ้นได้ง่ายเนื่องจากในที่ที่มีเลือดไหลออกจากระบบสืบพันธุ์
อาการลักษณะอื่น ๆ จะหายไป ด้วยอัลตราซาวนด์ทำให้ระบุตำแหน่งของรกได้ไม่ยาก
เป็นเรื่องยากมากที่จะสงสัยว่าสายสะดือแตก พยาธิสภาพนี้มักพบในเยื่อหุ้มสมอง
สิ่งที่แนบมาของหลอดเลือด เป็นลักษณะการปล่อยเลือดสีแดงสด ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน และฝากครรภ์
การตายของทารกในครรภ์ ไม่มีอาการปวดและภาวะ hypertonicity ในท้องถิ่น
การจัดการการตั้งครรภ์ใน PONRP ขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดต่อไปนี้:
ปริมาณเลือดที่เสียไป
สภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
อายุครรภ์
สถานะของการห้ามเลือด
ระหว่างตั้งครรภ์และคลอดบุตรด้วยภาพทางคลินิกที่เด่นชัด (ปานกลางและรุนแรง) PONRP
มีการระบุการคลอดฉุกเฉินโดย CS โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์ ระหว่างดำเนินการ
การตรวจมดลูกจำเป็นต้องตรวจเลือดออกในผนังกล้ามเนื้อและใต้เยื่อหุ้มเซรุ่ม (มดลูก)
คูเวเลรา). เมื่อวินิจฉัยมดลูกของ Kuveler ในระยะแรกหลังคลอดจะทำการตกแต่ง
หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน ( ก. iliaca interna). ในกรณีที่ไม่มีเลือดออกปริมาณของการดำเนินการนี้
ถูกจำกัดและรักษามดลูกไว้ หากมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องควรทำการกำจัดมดลูก
เครื่องฉีดซ้ำ RBC ใช้เพื่อรวบรวมและถ่ายเลือดของผู้ป่วยเอง
autoblood (เช่น "Cell saver", "Haemolit" เป็นต้น) ด้วยความช่วยเหลือของอุปกรณ์เหล่านี้เลือดจะถูกดูดเข้าไปในอ่างเก็บน้ำโดยที่
ปราศจากฮีโมโกลบิน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เกล็ดเลือด และเซลล์เม็ดเลือดแดงหลังจากนั้น
กลับสู่ร่างกาย ในเวลาเดียวกันจะทำการบำบัดด้วยการถ่ายเลือด (ดู "Hemorrhagic
ด้วยรูปแบบที่ไม่รุนแรงของ PONRP หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ไม่ได้รับความทุกข์ทรมานอย่างมีนัยสำคัญไม่มีเด่นชัด
เลือดออกภายนอกหรือภายใน (ห้อ retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตาม
อัลตราซาวนด์), โรคโลหิตจาง, อายุครรภ์ได้ถึง 34-5 สัปดาห์, การจัดการแบบประคับประคองเป็นไปได้ มีการจัดการการตั้งครรภ์
ภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์พร้อมการตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง (Doppler, CTG) การบำบัดเกี่ยวข้องกับ
เตียงนอนสำหรับหญิงตั้งครรภ์และประกอบด้วยการแนะนำของ b-agonists, antispasmodics,
ยาต้านเกล็ดเลือด, วิตามินรวม, ยาต้านโรคโลหิตจาง ตามข้อบ่งชี้ - การถ่ายของสดแช่แข็ง
หากสภาพของหญิงมีครรภ์และทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ดี แสดงว่าไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในเด่นชัด
(ห้อ retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตามอัลตราซาวนด์) โรคโลหิตจางที่มีระยะเวลาตั้งท้องนานถึง 34–36 สัปดาห์การจัดการแบบคาดหวังเป็นไปได้ หญิงตั้งครรภ์จะได้รับการดูแลภายใต้คำแนะนำของอัลตราซาวนด์อย่างต่อเนื่อง
ตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์ (Doppler, CTG) การรักษารวมถึงการนอนบนเตียงสำหรับสตรีมีครรภ์
การจัดการแรงงาน
ด้วยการปลดเล็กน้อยสภาพที่น่าพอใจของผู้หญิงในครรภ์และทารกในครรภ์เสียงมดลูกปกติการคลอดบุตรได้
นำผ่านช่องคลอดธรรมชาติ ทำการเจาะน้ำคร่ำเพื่อลดเลือดออกและ
การรับ thromboplastin ในการไหลเวียนของมารดาการเร่งคลอด (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับทารกในครรภ์ครบกำหนด) การคลอดบุตร
ควรดำเนินการภายใต้การดูแลอย่างต่อเนื่องของธรรมชาติของการไหลเวียนโลหิตของมารดา, การหดตัว
กิจกรรมของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ การสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ - การบำบัดด้วยการแช่ ด้วยความอ่อนแอของกิจกรรมการใช้แรงงานหลังการเจาะน้ำคร่ำ สมควร
การระงับความรู้สึกแก้ปวด หลังจากการปะทุของศีรษะแล้ว oxytocin จะถูกใช้เพื่อเสริมการหดตัวของมดลูก
และลดเลือดออก
ด้วยความก้าวหน้าของการปลดหรือมีอาการรุนแรงในระยะที่สองของการใช้กลอุบาย
กำหนดโดยตำแหน่งของส่วนที่นำเสนอในกระดูกเชิงกราน โดยมีศีรษะอยู่ในส่วนที่กว้างที่สุด
อุ้งเชิงกรานขึ้นไป แสดง CS หากส่วนที่นำเสนออยู่ในส่วนที่แคบของอุ้งเชิงกราน
และต่ำกว่าจากนั้นด้วยการนำเสนอหัวใช้คีมสูติกรรมและด้วยการนำเสนอก้น
การสกัดของทารกในครรภ์โดยปลายอุ้งเชิงกราน
ในช่วงหลังคลอดระยะแรกหลังจากแยกรกแล้วจะทำการตรวจมดลูกด้วยตนเอง สำหรับ
เพื่อป้องกันการตกเลือด ไดโนพรอสต์จะถูกฉีดในน้ำเกลือทางสรีรวิทยาโดยหยดเป็นเวลา 2 ชั่วโมง
การแก้ไขการแข็งตัวของเลือดเป็นสิ่งสำคัญในช่วงหลังคลอดช่วงแรกและช่วงหลังผ่าตัดใน PONRP ที่
หากมีสัญญาณของความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดให้ถ่ายพลาสมาสดแช่แข็ง
มวลเกล็ดเลือด, การถ่ายเลือดตามข้อบ่งชี้ (มวลเม็ดเลือดแดง) ในสถานการณ์ที่หายากเมื่อ
การสูญเสียเลือดมาก, อาการตกเลือด, เป็นไปได้ที่จะถ่ายเลือดผู้บริจาคสดจาก
ผู้บริจาคที่ผ่านการคัดกรอง
ผลลัพธ์สู่ทารกในครรภ์
ใน PONRP ทารกในครรภ์มักมีภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน หากให้การดูแลทางสูติกรรมอย่างทันท่วงทีและ
ไม่เร็วพอ ทารกในครรภ์เสียชีวิต ในการคลอดก่อนกำหนด
ทารกแรกเกิดอาจพัฒนา RDS
การป้องกัน
ไม่มีการป้องกันที่เฉพาะเจาะจง การป้องกัน PONRP ประกอบด้วยการเตรียมก่อน Gravid
การรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและโรคภายนอกอวัยวะก่อนตั้งครรภ์ การแก้ไขที่ระบุได้
ข้อบกพร่องของการแข็งตัวของเลือด
การพยากรณ์โรคสำหรับ PONRP นั้นไม่ได้พิจารณาจากความรุนแรงของเงื่อนไขเท่านั้น แต่ยังพิจารณาจากความทันเวลาของข้อกำหนดด้วย
ความช่วยเหลือที่ผ่านการรับรอง.__
การหลุดออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - การหลุดออกก่อนการคลอดของทารกในครรภ์เช่น ระหว่างตั้งครรภ์หรือคลอดบุตร (ในช่วงแรกและช่วงที่สอง) พยาธิวิทยานี้เป็นอันตรายต่อสุขภาพและบางครั้งต่อชีวิตของผู้หญิง เป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อทารกในครรภ์
รกระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดบุตรเนื่องจากโครงสร้างเป็นรูพรุนสามารถปรับให้เข้ากับการเปลี่ยนแปลงของความดันในมดลูกและความดันของกล้ามเนื้อของผนังมดลูกได้อย่างง่ายดายซึ่งเชื่อมต่ออย่างใกล้ชิด ความดันของกล้ามเนื้อของมดลูกบนรกจะถูกชดเชยด้วยความดันภายในมดลูกซึ่งจะช่วยป้องกันการหลุดออก เมื่อรักษาสมดุลของแรงสองแรงที่กระทำในทิศทางตรงกันข้ามกัน การเชื่อมต่อระหว่างรกกับผนังมดลูกจะไม่ถูกทำลาย นอกจากนี้การรักษาการเชื่อมต่อระหว่างรกกับมดลูกยังได้รับการอำนวยความสะดวกโดยความยืดหยุ่นที่สำคัญของเนื้อเยื่อรกและความเข้มต่ำของการหดตัวของมดลูกในระหว่างการคลอดบุตรในพื้นที่ของรก ("บล็อกโปรเจสเตอโรน") . การละเมิดการเชื่อมต่อของรกกับผนังมดลูกในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดบุตรจะมาพร้อมกับเลือดออก
การหลุดลอกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติตามวรรณกรรม เกิดขึ้นใน 0.4-1.4% ของกรณีทั้งหมด อย่างไรก็ตาม มักจะนำมาพิจารณาเฉพาะกรณีของรกลอกตัวที่ได้รับการวินิจฉัยอย่างชัดแจ้งเท่านั้น อันที่จริง พยาธิวิทยานี้พบได้บ่อยกว่ามาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดโดยธรรมชาติในระยะแรกและระยะหลัง บ่อยครั้งเมื่อมีการยุติการตั้งครรภ์เทียม คุณจะเห็นลิ่มเลือดดำอันเป็นผลมาจากการหยุดชะงักของรก บ่อยครั้งกรณีของรกลอกตัวไม่ได้ถูกนำมาพิจารณาซึ่งเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการทางคลินิกและเฉพาะหลังคลอดจะพบลิ่มเลือดหรือรอยเลือดจากห้อเลือดบนพื้นผิวของมารดาของรก (รูปที่ 21.4)
การจำแนกประเภท. จนถึงปัจจุบัน ไม่มีการจำแนกประเภทของรกก่อนวัยอันควรที่อยู่ตามปกติ
ข้าว. 21.4.
ภาวะซึมเศร้าลึกในเนื้อเยื่อรกหลังการกำจัดลิ่มเลือด
ขึ้นอยู่กับระดับ (พื้นที่) ของการแยกออก การแยกบางส่วน (แบบก้าวหน้าและไม่ก้าวหน้า) และการหลุดลอกที่สมบูรณ์ของรกที่อยู่ตามปกตินั้นมีความโดดเด่น ผู้เขียนต่างประเทศเรียกการหยุดชะงักของรกที่ไม่ก้าวหน้าแบบเรื้อรัง
ตามความรุนแรงของภาพทางคลินิกของ PONRP มีความแตกต่างเล็กน้อยปานกลางและรุนแรง ความรุนแรงของพยาธิวิทยาขึ้นอยู่กับการสูญเสียเลือดซึ่งขนาดจะถูกกำหนดโดยพื้นที่และความเร็วของการหยุดชะงักของรก
ขึ้นอยู่กับประเภทของเลือดออกมีสามรูปแบบ:
เลือดออกจากภายนอกหรือมองเห็นได้ซึ่งมีเลือดออกจากช่องคลอด (รูปที่ 21.5, a);
มีเลือดออกภายในหรือซ่อนอยู่ซึ่งเลือดอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก (retroplacental hematoma) (รูปที่ 21.5, b);
รวมหรือผสมเลือดออกซึ่งเลือดออกสามารถมองเห็นได้บางส่วนและซ่อนบางส่วน (รูปที่ 21.5, c)
สาเหตุและการเกิดโรค สาเหตุที่แท้จริงของรกที่อยู่ตามปกติไม่สามารถสร้างได้ก่อนกำหนด บ่อยครั้งมากขึ้น รกลอกตัวควรได้รับการปฏิบัติเป็นขั้นตอนสุดท้ายของสภาวะทางพยาธิวิทยาที่รุนแรงซึ่งไม่ได้ระบุทางคลินิกเสมอไป ในการเกิดโรคซึ่ง vasculopathy มีความสำคัญ ความผิดปกติของหลอดเลือดในบริเวณที่ซับซ้อนของมดลูกเป็นปัจจัยจูงใจหลักสำหรับผลกระทบเพิ่มเติมอื่น ๆ ที่นำไปสู่การปลด: การบาดเจ็บทางกลการล้มลงที่ท้องการกระแทกอุบัติเหตุทางรถยนต์ ฯลฯ
ในระหว่างตั้งครรภ์พยาธิสภาพภายนอก (ความดันโลหิตสูงจากแหล่งกำเนิดต่างๆ, glomerulonephritis, pyelonephritis, ต่อมไร้ท่อ) ก่อให้เกิดการพัฒนาของรกก่อนวัยอันควร ภาวะภูมิต้านตนเอง (antiphospholipid และ systemic lupus erythematosus syndromes) ที่ก่อให้เกิดความขัดแย้งทางภูมิคุ้มกันระหว่างเนื้อเยื่อของมารดาและทารกในครรภ์ด้วยปฏิกิริยาการปฏิเสธ อาการแพ้ (ต่อสารยา, พลาสมา, เดกซ์ทรานส์, การเตรียมโปรตีน, การถ่ายเลือด); พัฒนาการผิดปกติ (bicornuate, saddle) และเนื้องอก (myomas) ของมดลูก ความน่าจะเป็นของ PONRP เพิ่มขึ้นตามตำแหน่งของรกในพื้นที่ของการแปลตำแหน่งของ myomatous nodes
จากภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษมักนำไปสู่ภาวะ PONRP โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในเวลาเดียวกัน ระยะเวลาและความรุนแรง การปรากฏตัวของการชะลอการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์มีความสำคัญ กลุ่มเสี่ยงพิเศษเป็นตัวแทนของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษในระยะยาวหรือสตรีมีครรภ์ที่มีความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
ในระหว่างการคลอดบุตรการคลอดก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติสามารถสังเกตได้ด้วย polyhydramnios ในเวลาที่เทน้ำหรือการตั้งครรภ์หลายครั้งหลังคลอดของทารกในครรภ์ครั้งแรกเมื่อปริมาตรของมดลูกลดลงอย่างรวดเร็วและการหดตัวของมดลูกที่เด่นชัดเกิดขึ้น ด้วยสายสะดือสั้นและการแตกของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์เมื่อรกลอกออกในช่วงระยะเวลาของการเนรเทศเนื่องจากการจิบด้วยสายสะดือสั้นในระหว่างการพัฒนาของทารกในครรภ์หรือไม่แตกแม้จะเปิดปากมดลูกอย่างสมบูรณ์ เยื่อหุ้มของทารกในครรภ์; ด้วยการกระตุ้นของมดลูกมากเกินไปเนื่องจากการแนะนำตัวแทนมดลูก การหลุดลอกออกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติอาจเกิดจากการผ่าตัดทางสูติกรรม: การหมุนทางสูติกรรมภายนอก การเจาะน้ำคร่ำ
ข้าว. 21.5.
เอ - การหยุดชะงักของรกบางส่วนโดยมีเลือดออกภายนอก b - การหลุดลอกอย่างสมบูรณ์ของรก (retroplacental hematoma, เลือดออกภายใน); c - การหยุดชะงักของรกอย่างสมบูรณ์โดยมีเลือดออกภายในและภายนอก
รกลอกตัวเริ่มต้นด้วยการตกเลือดใน decidua basalis ซึ่งละเมิดความสมบูรณ์ของ decidua ทุกชั้นด้วยการแยกออกจากชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก เนื่องจากการแตกของหลอดเลือดโปรเกรสซีฟทำให้เกิดห้อซึ่งนำไปสู่การปลดการบีบอัดและการทำลายของรกที่อยู่ติดกับบริเวณนี้
รกลอกตัวซึ่งเริ่มขึ้นในพื้นที่เล็ก ๆ อาจไม่แพร่กระจายไปมากกว่านี้ด้วยเหตุผลใดก็ตาม ลิ่มเลือดค่อยๆ หนาขึ้นและหายไปบางส่วน และอาการหัวใจวายและการสะสมของเกลือก่อตัวที่บริเวณที่เกิดรกลอกตัว ซึ่งตรวจพบได้ง่ายหลังคลอดบุตรด้วยการตรวจรกอย่างละเอียด
ในสตรีมีครรภ์บางราย พื้นที่รกลอกอาจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในขณะที่มดลูกยืดออกเนื่องจากการเติบโตของห้อความสามารถในการหดตัวของ myometrium ลดลงอันเป็นผลมาจากการที่เส้นเลือดฉีกขาดของบริเวณรกในบริเวณที่มีการหยุดชะงักของรกจะไม่ถูกยึดและเลือดออกจากพวกมันสามารถดำเนินต่อไป การสะสมของเลือดจะช่วยผลัดเซลล์ผิวจากผนังมดลูกและไหลออกจากระบบสืบพันธุ์ หากเลือดหาทางออกไม่ได้ก็อาจสะสมระหว่างผนังมดลูกและรกในรูปของห้อ ในกรณีนี้เลือดจะแทรกซึมเข้าไปในรกและเข้าไปในความหนาของ myometrium ซึ่งนำไปสู่การยืดออกของผนังมดลูก การยืดนี้อาจมีความสำคัญมากจนทำให้เกิดรอยแตกในผนังมดลูก ขยายไปถึงเยื่อเซรุ่มและแม้กระทั่งเข้าไปในโพรงมดลูก ในกรณีนี้ ผนังทั้งหมดของมดลูกจะเต็มไปด้วยเลือด ซึ่งสามารถเจาะเข้าไปในเนื้อเยื่อของมดลูก และในบางกรณีอาจทะลุผ่านเยื่อหุ้มเซรุ่มและเข้าไปในช่องท้องได้ ภาวะทางพยาธิวิทยานี้เรียกว่าโรคลมชักในมดลูก มันถูกอธิบายครั้งแรกโดย A.Couvelaire (1911) และได้รับการตั้งชื่อว่า "Couvelaire's uterus" ในมดลูกของ Kuveler หลังคลอดการหดตัวของ myometrium มักจะบกพร่องซึ่งนำไปสู่ความดันเลือดต่ำความก้าวหน้าของ DIC (การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดที่แพร่กระจาย) และเลือดออกมาก
ภาพทางคลินิกและการวินิจฉัย อาการทางคลินิกหลักของ PONRP คือเลือดออก, ปวดท้องและบริเวณเอว, ความรุนแรงและภาวะ hypertonicity ของมดลูก, ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลัน เลือดออกภายใน (retroplacental hematoma) และภายนอก ระดับการตกเลือดขึ้นอยู่กับสถานที่และพื้นที่ของการหยุดชะงักของรก, คุณสมบัติห้ามเลือดของเลือด เลือดที่ไหลออกจากระบบสืบพันธุ์มีสีต่างกัน หากเลือดออกจากภายนอกปรากฏขึ้นทันทีหลังจากแยกออก เลือดที่ไหลออกมักจะเป็นสีแดงสด หากช่วงระยะเวลาหนึ่งผ่านไปจากช่วงเวลาที่แยกออกเป็นเลือดแสดงว่าเลือดมีสีเข้มและมีลิ่มเลือด หากเลือดไหลผ่านจากขั้วล่างของรกที่ผลัดเซลล์ผิวไปยังคอหอยภายนอกในระยะทางสั้น ๆ แสดงว่ามีสีแดงเข้ม ถ้าเลือดไหลจาก "เก่า" retroplacental hematoma ซึ่งอยู่สูงที่ด้านล่างของมดลูกการปลดปล่อยจากช่องคลอดมักมีลักษณะเป็นเลือดเซรุ่ม
อาการปวดท้องเป็นอาการหลักอีกอย่างหนึ่งของ PONRP มันเกิดจากการยืดของผนังมดลูก, การดูดซึมของผนังด้วยเลือด, การระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง อาการปวดจะเด่นชัดเป็นพิเศษเมื่อมีเลือดออกภายใน ไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับเลือดออกและความรุนแรงของความเจ็บปวดเสมอไป บางครั้งความเจ็บปวดนั้นรุนแรงมากจนสามารถเปรียบเทียบได้กับความเจ็บปวดของการแตกของมดลูก (รู้สึกเหมือนมีบางอย่าง "ฉีกขาด" ในช่องท้อง) หรือท่อที่แตกระหว่างการตั้งครรภ์นอกมดลูก บางครั้งความเจ็บปวดแผ่ซ่านไปถึงอาการแสดงที่ต้นขา มักจะยืดเยื้อและมักเกิดอาการปากเบี้ยว ด้วยการคลายตัวของรกก่อนวัยอันควรซึ่งอยู่ที่ผนังด้านหลังของมดลูกมีอาการปวดบริเวณเอว
ตามกฎแล้วภาวะ hypertonicity ของมดลูกนั้นสังเกตได้จากเลือดออกภายในและเกิดจากการมีห้อ retroplacental การซึมผ่านของเลือดและการยืดผนังมดลูกมากเกินไป เพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นอย่างต่อเนื่องในผนังของมดลูก มันหดตัวและไม่ผ่อนคลาย
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลันใน PONRP สามารถพัฒนาได้ในระยะแรกของกระบวนการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเลือดออกภายใน การพัฒนาของภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เกิดจากทั้งการปลดตัวเองและภาวะ hypertonicity ของมดลูกโดยตรง ซึ่งทำให้การไหลเวียนของเลือดในมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว ด้วยการหลุดออกจากผิวมารดาของรกมากกว่า "/z ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตจากภาวะขาดออกซิเจน ในบางกรณีที่หายากมากการหลุดออกของรกทั้งหมดเกิดขึ้นซึ่งนำไปสู่ความตายอย่างรวดเร็วของทารกในครรภ์
แบบฟอร์ม PONRP ตามหลักสูตรทางคลินิกขึ้นอยู่กับพื้นที่ของการหยุดชะงักของรก, ความรุนแรงของอาการ, รูปแบบที่ไม่รุนแรง, ปานกลางและรุนแรงจะแตกต่างออกไป
ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงเมื่อมีการแยกส่วนเล็ก ๆ ไม่มีอาการปวดมดลูกอยู่ใน normotonus การเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ไม่ประสบ เยื่อเมือกที่มองเห็นได้และผิวหนังเป็นสีชมพูปกติ บางครั้งชีพจรจะเร็วขึ้น แต่ยังคงมีการเติมที่ดี
อาการเดียวของ PONRP อาจเป็นสีเข้มออกจากระบบสืบพันธุ์ ด้วยอัลตราซาวนด์สามารถตรวจหาห้อ retroplacental hematoma ได้ หากเลือดถูกปล่อยออกไปภายนอก จะไม่สามารถสร้างการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในรกได้ หลังคลอดบุตรเมื่อตรวจรกบนพื้นผิวของมารดาจะพบภาวะซึมเศร้าเหมือนปล่องภูเขาไฟ (ดูรูปที่ 23.6) ซึ่งเกิดจากลิ่มเลือดและพบก้อน
ชนิดและความหนาแน่นของก้อนขึ้นอยู่กับเวลาที่ผ่านไปหลังจากการปลดออก บริเวณที่เกิดรกลอกตัวมักมีสีขาวหรือเหลือง และอาจแข็งและหยาบเมื่อสัมผัสเนื่องจากการกลายเป็นปูน หากเกิดการหลุดออกเล็กน้อยระหว่างการคลอดบุตร การหดตัว (พยายาม) จะรุนแรงขึ้นหรืออ่อนลง บางครั้งอาจไม่สม่ำเสมอ พบสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ เมื่อสิ้นสุดระยะเวลาการเปิดเผยหรือในช่วงที่มีการขับออกโดยกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ทั้งหมด มีเลือดออกเป็นเลือด มักจะปรากฏขึ้น
ด้วยความรุนแรงปานกลางมีการลอกออก "/4 ของพื้นผิวของรก อาการเริ่มแรกอาจเกิดขึ้นทีละน้อยหรือโดยฉับพลันโดยมีอาการปวดท้องอย่างต่อเนื่องและปล่อยเลือดสีเข้มเป็นก้อนบางครั้งสีแดงเข้มในปริมาณที่มีนัยสำคัญจาก ระบบสืบพันธุ์ น้ำเสียงของมดลูกเพิ่มขึ้นมดลูกจะผ่อนคลายอย่างสมบูรณ์ระหว่างการหดตัวเนื่องจากห้อ retroplacental มดลูกอาจมีรูปร่างไม่สมมาตรสังเกตความเจ็บปวดของมดลูกเนื่องจากเสียงที่เด่นชัดของมดลูกมันคือ การเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ยากต่อการได้ยิน ทารกในครรภ์ทนทุกข์ทรมานจากภาวะขาดออกซิเจน มันอาจตายในครรภ์ อาการช็อกอย่างรุนแรงอาจปรากฏขึ้น: สีซีดของเยื่อเมือกที่มองเห็นได้และผิวหนัง ผิวหนังเย็น ชื้นเมื่อสัมผัส ชีพจรเกิดขึ้นบ่อย การบรรจุและความตึงเครียดที่อ่อนแอ ความดันหลอดเลือดแดงลดลงการหายใจเร็ว อัลตราซาวนด์สามารถเปิดเผยตำแหน่งของรกลอกตัวในรูปแบบของชั้น echo-negative ระหว่างผนังของมดลูกและรก
รูปแบบที่รุนแรง (ความไม่เพียงพอของรกเฉียบพลัน) สังเกตได้จากการแยกตัวของรกมากกว่า 2/3 อาการของโรคมักจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน: มีอาการปวดในช่องท้อง อาการตกเลือดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว: อ่อนแรง, เวียนศีรษะ, มักเป็นลม ผู้ป่วยกระสับกระส่ายคร่ำครวญ ผิวหนังและเยื่อเมือกซีด ใบหน้ามีเหงื่อเย็นปกคลุม การหายใจและชีพจรของการเติมและความตึงเครียดที่อ่อนแอ ความดันเลือดแดงจะลดลง ในการตรวจสอบช่องท้องบวมอย่างรวดเร็วมดลูกมีความตึงเครียดโดยไม่พบ "อาการบวมเฉพาะที่" ความเจ็บปวดส่วนเล็ก ๆ ของกระดูกเชิงกรานและการเต้นของหัวใจจะไม่ถูกตรวจพบ รูปภาพของ iozhet เลือดออกภายในเสริมและมีเลือดออกภายนอก หลังมาในครั้งที่สองเสมอและเมื่อเปรียบเทียบกับภายในจะมีน้อยกว่า
ความรุนแรงของภาวะในรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นไม่ได้พิจารณาจากขนาดและความเร็วของการสูญเสียเลือดเท่านั้น การมีอยู่ของจุดเน้นของการระคายเคืองอย่างต่อเนื่อง แต่ยังรวมถึงการแทรกซึมของ thromboplastins จำนวนมากในกระแสเลือดของมารดาซึ่งเกิดขึ้นที่ สถานที่เกิดภาวะรกลอกตัว ซึ่งมักทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดเฉียบพลัน (DIC) โดยมีการบริโภคปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเป็นจำนวนมาก ในกรณีที่รุนแรงของการหยุดชะงักของรก ภาวะไตวายจะเกิดขึ้นซึ่งเกิดจากการสูญเสียเลือดจำนวนมาก การลดลงของปริมาณการเต้นของหัวใจ ภาวะ hypovolemia ภาวะหลอดเลือดในไต และการพัฒนาของการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย ความล้มเหลวของไตเป็นที่ประจักษ์โดยเนื้อร้ายของเยื่อหุ้มสมองและไต
การวินิจฉัย การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกตินั้นเกิดขึ้นจากการร้องเรียน ข้อมูลประวัติ รูปภาพทางคลินิก และการตรวจตามวัตถุประสงค์ เมื่อศึกษา anamnesis การปรากฏตัวของโรคภายนอกเช่นความดันโลหิตสูง, pyelonephritis, glomerulonephritis, การบาดเจ็บ, ภาวะครรภ์เป็นพิษ ฯลฯ มีความสำคัญอย่างยิ่ง ภาพทางคลินิกของ PONRP พิจารณาจากระดับและตำแหน่งของรกลอกตัว รกเล็กน้อยที่อยู่ตามปกติในระหว่างตั้งครรภ์หากมีอาการปวดเล็กน้อยในมดลูกและไม่มีเลือดออกจากภายนอกหากไม่มีวิธีการวิจัยพิเศษสามารถสงสัยได้เท่านั้น การวินิจฉัยนี้ทำได้โดยใช้อัลตราซาวนด์เท่านั้นหรือเมื่อตรวจดูพื้นผิวของมารดาหลังคลอด ด้วยการแยกตัวของรกอย่างมีนัยสำคัญ การวินิจฉัยจะทำโดยคำนึงถึงภาพทางคลินิกและข้อมูลอัลตราซาวนด์ หากรกออกก่อนกำหนดเกิดขึ้นในระยะแรกของการคลอดก็จำเป็นต้องให้ความสนใจกับความจริงที่ว่าการหดตัวรุนแรงขึ้นหรือลดลงกลายเป็นผิดปกติ มดลูกระหว่างการหดตัวไม่ผ่อนคลายมีสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์เฉียบพลัน
เป็นการยากที่จะวินิจฉัยการแยกตัวของรกที่อยู่ตามปกติในระยะที่สองของการคลอด ในกรณีนี้สัญญาณหลักของการปลดปล่อยคือการมีลิ่มเลือดอุดตันและภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลัน มักกังวลเรื่องปวดโค้งในมดลูก
สัญญาณการวินิจฉัยบางอย่างสามารถหาได้จากการตรวจทางช่องคลอด ในระหว่างตั้งครรภ์ปากมดลูกจะได้รับการเก็บรักษาไว้โดยปกติ os ภายนอกถูกปิดส่วนที่นำเสนอของทารกในครรภ์จะอยู่สูง ในระยะแรกของการคลอดบุตร กระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ในระหว่างรกลอกตัวมักจะเกร็ง บางครั้งมีเลือดปนออกมาในปริมาณปานกลางและมีลิ่มเลือดอุดตันจากมดลูก เมื่อเปิดกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์บางครั้งน้ำคร่ำที่ผสมกับเลือดจะถูกเทออก
วิธีการวิจัยเพิ่มเติมวัตถุประสงค์และสำคัญที่สุดคืออัลตราซาวนด์ซึ่งควรทำโดยเร็วที่สุดหากสงสัยว่ามีการหยุดชะงักของรก การศึกษาด้วยการสแกนตามยาวและตามขวางช่วยให้คุณสามารถกำหนดสถานที่และพื้นที่ของการหยุดชะงักของรกขนาดและโครงสร้างของห้อ retroplacental หากมีรกลอกออกเล็กน้อยตามขอบและมีเลือดออกจากภายนอก กล่าวคือ เลือดไหลออกมาจากนั้นด้วยอัลตราซาวนด์อาจตรวจไม่พบการปลด
ในกรณีของ PONRP การเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะในระบบห้ามเลือดจะเกิดขึ้น แม้ว่าจะมีการหลุดออกของรกเล็กน้อย สาร thromboplastic ของเนื้อเยื่อและแหล่งกำเนิดของเซลล์จะเข้าสู่การไหลเวียนของมารดา ส่งผลให้เกิดการพัฒนาภาพของ DIC ความเข้มข้นขึ้นอยู่กับขนาดของรกลอกตัวและระยะเวลาของการพัฒนา
ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการทางคลินิกอย่างรุนแรงของ PONRP จะสังเกตเห็นลักษณะเฉพาะของ isocoagulation หรือ hypocoagulation ซึ่งเกี่ยวข้องกับการบริโภคปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ในเวลาเดียวกัน จำนวนเกล็ดเลือด ความเข้มข้นของไฟบริโนเจน ระดับของแอนติทรอมบิน III ลดลง และความเข้มข้นของผลิตภัณฑ์การย่อยสลายไฟบริน/ไฟบริโนเจนก็เพิ่มขึ้น
ในระหว่างการตรวจสตรีมีครรภ์จำเป็นต้องแยกความแตกต่างก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติออกจากการนำเสนอ, การแตกของไซนัสขอบของรก, การแตกของหลอดเลือดสายสะดือ, การแตกของมดลูก, ฯลฯ (ตารางที่ 21.1)
การรักษา. การเลือกวิธีการรักษาสำหรับ PONRP ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่อไปนี้: เวลาในการตกเลือด (ระหว่างตั้งครรภ์การคลอดบุตร); สภาพทั่วไปของหญิงตั้งครรภ์ (หญิงมีครรภ์); สถานะของทารกในครรภ์; ความหนาแน่นและขนาดของการสูญเสียเลือด ประเภทของเลือดออก (ซ่อน, ภายนอก, ผสม); ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ สภาพของช่องคลอด (ระดับของการขยายปากมดลูก); สถานะของการห้ามเลือด
ตารางที่ 21.1.
ในระหว่างตั้งครรภ์ด้วยภาพทางคลินิกที่เด่นชัดของการหยุดชะงักของรกเมื่อมีอาการปวด, ภาวะ hypertonicity ของมดลูก, ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์, เลือดออก (มีข้อสงสัยเกี่ยวกับ apoplexy ของมดลูก) และการเสื่อมสภาพในสภาพทั่วไปจะมีการระบุการคลอดฉุกเฉินโดยการผ่าตัดคลอดโดยไม่คำนึงถึง อายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์
หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ไม่ได้รับความทุกข์ทรมานอย่างมีนัยสำคัญไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในเด่นชัด (ห้อ retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้า) โรคโลหิตจางที่มีระยะเวลาตั้งท้องนานถึง 34-35 สัปดาห์การจัดการแบบคาดหวังเป็นไปได้ การรักษาในกรณีนี้ดำเนินการภายใต้การควบคุมอัลตราซาวนด์ด้วยการตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง (Doppler, cardiotocography) และรวมถึงการนอนพักสำหรับหญิงตั้งครรภ์, การแนะนำของ antispasmodics, ยาต้านเกล็ดเลือด, วิตามินรวม, ยาต้านโรคโลหิตจาง, การถ่ายพลาสมาสดแช่แข็งและ มวลเม็ดเลือดแดงตามข้อบ่งชี้
การพยากรณ์โรคสำหรับรกลอกตัวในระยะแรกนั้นทำได้ยาก การลุกลามต่อไปและการเปลี่ยนรูปแบบที่ไม่รุนแรงของโรคไปเป็นแบบรุนแรงนั้นเป็นไปได้เสมอ แม้แต่เลือดออกซ้ำๆ เล็กน้อยก็ควรได้รับการเตือนเป็นพิเศษ ซึ่งบ่งบอกถึงความก้าวหน้าของการปลดออก ซึ่งคุกคามชีวิตของแม่และลูกในครรภ์ ในกรณีเช่นนี้ ควรตั้งคำถามเกี่ยวกับการคลอดบุตรในครรภ์ แม้ว่าสตรีมีครรภ์จะอยู่ในสภาพที่น่าพอใจก็ตาม
ด้วยการหยุดชะงักของรกในระยะแรกของการคลอดเมื่อไม่มีเลือดออกเด่นชัดสภาพของผู้หญิงในการคลอดบุตรเป็นที่น่าพอใจเสียงของมดลูกระหว่างการหดตัวเป็นเรื่องปกติไม่มีสัญญาณของความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์ของทารกในครรภ์การทำน้ำคร่ำ ถูกระบุ เหตุผลของการเจาะน้ำคร่ำอธิบายได้จากความจริงที่ว่าการรั่วไหลของน้ำคร่ำทำให้เลือดออกลดลงลดการไหลของ thromboplastin สู่การไหลเวียนของมารดา การเจาะน้ำคร่ำช่วยให้คลอดเร็วขึ้น โดยเฉพาะกับทารกในครรภ์ครบกำหนด การคลอดบุตรควรดำเนินการภายใต้การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องของธรรมชาติของการหดตัวของมดลูกและการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ เพื่อเพิ่มกิจกรรมการหดตัวของมดลูกไม่แนะนำให้ใช้ oxytocin เนื่องจากการกระตุ้นการหดตัวของมดลูกมีส่วนทำให้ thromboplastin เข้าสู่การไหลเวียนของมารดาและกระตุ้นการบริโภค coagulopathy หากมีเลือดออกรุนแรงขึ้นในระหว่างการคลอดบุตร hypertonicity ของมดลูกจะปรากฏขึ้นสัญญาณของความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์จะถูกบันทึกไว้และไม่มีเงื่อนไขสำหรับการคลอดอย่างรวดเร็วผ่านช่องคลอดตามธรรมชาติจากนั้นการคลอดโดยการผ่าตัดคลอดจะถูกระบุเพื่อประโยชน์ของมารดาและทารกในครรภ์
เมื่อทำการผ่าตัดคลอดเพื่อแยกรกที่อยู่ตามปกติทั้งในระหว่างตั้งครรภ์และระหว่างการคลอดบุตร จำเป็นต้องตรวจสอบอย่างระมัดระวังไม่เพียง แต่ส่วนหน้าเท่านั้น แต่ยังรวมถึงพื้นผิวด้านหลังของมดลูกเพื่อตรวจหาการตกเลือดใต้เยื่อหุ้มซีรัม (Cuveler's uterus) . อันที่จริงการวินิจฉัยของมดลูกของ Cuveler นั้นทำขึ้นในระหว่างการผ่าตัดคลอด
ในที่ที่มีมดลูก Kuvelera ("มดลูกช็อต") หลังจากการผ่าตัดคลอดตามกฎแล้วการขับถ่ายของมดลูกโดยไม่มีอวัยวะจะถูกระบุเนื่องจากความเสี่ยงต่อการตกเลือดในช่วงหลังผ่าตัดอันเนื่องมาจากการแข็งตัวของเลือดและความดันเลือดต่ำของมดลูก เป็นไปไม่ได้ที่จะ จำกัด ตัวเองให้ถูกตัดแขนขาเหนือกว่าของมดลูกในสถานการณ์เช่นนี้เนื่องจากมีเลือดออกบ่อยครั้งจากตอปากมดลูกและความจำเป็นในการกำจัด relaparotomy เมื่อมีเลือดออกเพิ่มขึ้นในระหว่างการผ่าตัดคลอดหรือการตัดมดลูก ควรวางท่อระบายน้ำไว้ในช่องท้องเพื่อควบคุมการปลดปล่อย การผ่าตัดคลอดหรือการถอนมดลูกจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ ในช่วงหลังการผ่าตัดระยะแรกหลังการผ่าตัดคลอด เพื่อป้องกันเลือดออก ให้ระบุการแนะนำของตัวแทนมดลูกและการตรวจสอบข้อมูล hemostasiogram พร้อมกับหยุดเลือดออกในช่วงหลังคลอด puerperal จะได้รับการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดการแก้ไขการแข็งตัวของเลือด
ในระยะที่สองของการคลอด หากตรวจพบรกที่อยู่ตามปกติและมีเงื่อนไขในการคลอดทางช่องคลอดตามธรรมชาติ (การขยายปากมดลูกเต็มที่ ส่วนที่นำเสนอของทารกในครรภ์ในช่องเชิงกราน) การคลอดอย่างเร่งด่วนคือ ดำเนินการโดยการใช้คีมสูติกรรม ด้วยการนำเสนอก้นของทารกในครรภ์ - การสกัด; ในกรณีที่ไม่มีเงื่อนไขในการคลอดทางช่องคลอด - การผ่าตัดคลอด ในทุกกรณีของการคลอดบุตรทางช่องคลอดตามธรรมชาติหลังคลอด จำเป็นต้องนำรกออกด้วยตนเอง (หากการหลุดลอกออกไม่สมบูรณ์) และการตรวจมดลูก การตรวจมดลูกด้วยตนเองนอกจากนี้ยังมีส่วนช่วยในการหดตัวที่ดี
เพื่อแยกความเสียหาย จำเป็นต้องตรวจปากมดลูกและช่องคลอดด้วยความช่วยเหลือของกระจก ในเวลาเดียวกัน ยาที่ช่วยลดมดลูก (ออกซิโทซิน ฯลฯ ) ถูกกำหนดเพื่อป้องกันเลือดออกในระยะหลังคลอดระยะแรก
เมื่อมีการตกเลือดหลังคลอดระยะสุดท้าย การให้ยา uterotonic เพิ่มเติม (oxytocin, prostaglandin) ทางหลอดเลือดดำหรือในปากมดลูกโดยเทียบกับพื้นหลังของการแก้ไขการแข็งตัวของเลือดจะถูกระบุเพื่อหยุด (ดู การรักษา DIC) ในกรณีที่ไม่มีผล มดลูกจะถูกถอนออก
วิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการหยุดเลือดแข็งตัวคือการให้พลาสมาแช่แข็งสดทางหลอดเลือดดำเลือดบริจาคสด cryoprecipitate ด้วย thrombocytopenia การแนะนำของมวลเกล็ดเลือดจะถูกระบุ
คำถามเกี่ยวกับการแนะนำเฮปารินนั้นเป็นที่ถกเถียงกัน สามารถใช้เฮปารินในขนาดเล็ก (1500-2000 IU) หยดกับเลือดหรือสารทดแทนเลือดภายใต้การควบคุมการแข็งตัวของเลือด 12 ชั่วโมงหลังการตัดมดลูก
การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตของมารดาและทารกในครรภ์ใน PONRP นั้นซับซ้อนมาก การเสียชีวิตของมารดาใน PONRP คือ 1.6-15.6% ตามที่ผู้เขียนหลายคน สาเหตุหลักของการเสียชีวิตคือการช็อกและมีเลือดออก
ผลลัพธ์ของโรคขึ้นอยู่กับลักษณะของปัจจัยสาเหตุ, ความรุนแรงของการปลด, สถานะของการห้ามเลือด, ความทันเวลาของการวินิจฉัย, ช่วงเวลาของการหยุดชะงักของรก (ระหว่างตั้งครรภ์หรือคลอดบุตร), ลักษณะของเลือดออก (ภายนอก, ภายใน), การเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม, สถานะของสิ่งมีชีวิตของมารดา
การตายปริกำเนิดในการคลอดก่อนกำหนดเกิดจากความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจนในมดลูก ภาวะ "ยังไม่บรรลุนิติภาวะ" ของทารกในครรภ์ได้ และขึ้นอยู่กับความตรงต่อเวลาและคุณภาพของการดูแลการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด
การป้องกัน PONRP จะลดลงเหลือเพียงการวินิจฉัยและรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษ, ความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์, โรคไต, กลุ่มอาการต้านฟอสโฟไลปิด, โรคลูปัส erythematosus และโรคอื่น ๆ ที่เป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดการหยุดชะงักของรก
บทบาทที่ไม่ต้องสงสัยในการป้องกัน PONRP นั้นเล่นโดยการจัดการการคลอดบุตรที่ถูกต้อง: การเปิดกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม, การให้ยา uterotonic
RCHD (ศูนย์สาธารณรัฐเพื่อการพัฒนาสุขภาพกระทรวงสาธารณสุขแห่งสาธารณรัฐคาซัคสถาน)
เวอร์ชัน: โปรโตคอลทางคลินิกของกระทรวงสาธารณสุขแห่งสาธารณรัฐคาซัคสถาน - 2017
รกลอก (O45)
สูตินรีเวชวิทยา
ข้อมูลทั่วไป
คำอธิบายสั้น
ที่ได้รับการอนุมัติ
คณะกรรมการร่วมด้านคุณภาพการบริการทางการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุขแห่งสาธารณรัฐคาซัคสถาน
ลงวันที่ 27 ธันวาคม 2017
พิธีสารหมายเลข 36
รกออกก่อนวัยอันควร- นี่คือการแยกรกบางส่วนหรือทั้งหมดออกจากผนังมดลูกซึ่งเกิดขึ้นก่อนการคลอดของทารกในครรภ์ระหว่างตั้งครรภ์หรือคลอดบุตรเป็นระยะเวลา 20 สัปดาห์ขึ้นไป
การแนะนำ
รหัส ICD-10:
วันที่แก้ไขโปรโตคอล: 2556 (ปรับปรุง 2560).
ตัวย่อที่ใช้ในโปรโตคอล:
| พร | - | รกออกก่อนวัยอันควร |
| AG | - | ความดันโลหิตสูง |
| KS | - | C-section |
| GP | - | แพทย์ทั่วไป |
| PHC | - | การดูแลสุขภาพเบื้องต้น |
| KTG | - | การตรวจหัวใจและหลอดเลือด |
| APS | - | แอนติฟอสโฟไลปิดซินโดรม |
| อัลตราซาวนด์ | - | ขั้นตอนอัลตราซาวนด์ |
| อัตราการเต้นของหัวใจ | - | อัตราการเต้นของหัวใจ |
| RCT | - | สุ่มทดลองควบคุม. |
ผู้ใช้โปรโตคอล: สูติแพทย์-นรีแพทย์, ผดุงครรภ์, ผู้ปฏิบัติงานทั่วไป.
ระดับหลักฐาน:
ตารางที่ 1 ระดับหลักฐาน:
| การจำแนกความแรงของคำแนะนำ | |
| ระดับของหลักฐาน | คำอธิบาย |
| ฉัน | หลักฐานที่ได้จากการทดลองควบคุมแบบสุ่มคุณภาพสูงอย่างน้อยหนึ่งครั้ง |
| II-1 | หลักฐานที่ได้จากการทดลองที่มีการควบคุมที่ออกแบบมาอย่างดีโดยไม่มีการสุ่ม |
| II-2 | หลักฐานที่ได้จากการศึกษาแบบกลุ่มหรือแบบควบคุมกรณีศึกษาที่ออกแบบมาอย่างดี ทั้งแบบเดี่ยวหรือแบบหลายศูนย์ |
| II-3 | หลักฐานจากชุดคดีหลายคดีที่มีและไม่มีการแทรกแซง |
| ระดับของคำแนะนำ | |
| คลาสเอ | ต้องมีการวิเคราะห์อภิมาน การทบทวนอย่างเป็นระบบ หรือ RCT อย่างน้อยหนึ่งครั้ง หรือหลักฐานที่ถือว่าดีและนำไปใช้ได้โดยตรงกับกลุ่มเป้าหมาย |
| คลาส B | ต้องการหลักฐานจากการทดลองทางคลินิกที่ดำเนินการอย่างดีซึ่งมีผลโดยตรงกับประชากรเป้าหมายและแสดงให้เห็นถึงข้อตกลงอย่างครบถ้วนในผลลัพธ์ หรือหลักฐานที่คาดการณ์จากการวิเคราะห์เมตา การทบทวนอย่างเป็นระบบ และ RCTs |
| ชั้น C | ต้องการหลักฐานที่ได้จากรายงานของคณะผู้เชี่ยวชาญหรือความคิดเห็นและ/หรือประสบการณ์ทางคลินิกของผู้มีอำนาจบ่งชี้ว่าไม่มีการทดลองทางคลินิกที่มีคุณภาพดี |
| คลาสดี | ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญโดยไม่มีการประเมินที่สำคัญหรือจากประสบการณ์ทางคลินิกหรือการวิจัยในห้องปฏิบัติการ |
การจำแนกประเภท
การจำแนกประเภท
มีเลือดออกสามประเภทใน PONRP:
เลือดออกภายนอก -
ขอบของรกลอกออกและเลือดไหลออกจากระบบสืบพันธุ์
ไสยเลือดออก -
retroplacental เลือดสะสมระหว่างรกและผนังของมดลูก มักจะมีการลุกลามอย่างรุนแรงและการซึมผ่านเข้าไปใน myometrium จะไม่มีเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์
เลือดผสม -
ส่วนหนึ่งของเลือดไหลออกจากระบบสืบพันธุ์และส่วนหนึ่งยังคงอยู่ในรก
การจำแนกทางคลินิกของ PONRP
แสงสว่าง ระดับ(40% ของกรณี):
ปริมาณของการสูญเสียเลือดจากระบบสืบพันธุ์ไม่เกิน 100 มล. โดยมีการก่อตัวของห้อ retroplacental ไม่มีเลือดออกภายนอก;
น้ำเสียงของมดลูกเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์อยู่ในช่วงปกติ
สภาพของหญิงมีครรภ์หรือสตรีมีครรภ์เป็นที่น่าพอใจ
พารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาหลักและตัวชี้วัดของระบบการแข็งตัวของเลือดเป็นปกติ (BP, ชีพจร, NPV, เฮโมโกลบิน, เกล็ดเลือด, ฮีมาโตคริต, ไฟบริโนเจน, INR, APTT)
เกรดเฉลี่ย(45% ของคดี):
· ปริมาณการสูญเสียเลือดจากระบบสืบพันธุ์ 100 - 500 มล. ด้วยการก่อตัวของห้อ retroplacental ไม่มีเลือดออกภายนอก
เสียงของมดลูกเพิ่มขึ้น อาจมีอาการปวดมดลูกเมื่อคลำ
ความผิดปกติของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ (อิศวร, หัวใจเต้นช้า) บางครั้งไม่มีการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์
หญิงตั้งครรภ์มีอาการอิศวร ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ ความดันเลือดและชีพจรต่ำ
การลดลงของระดับไฟบริโนเจน, เกล็ดเลือด, เฮโมโกลบิน, ฮีมาโตคริต, การเปลี่ยนแปลงของ INR, APTT อาจลดลง
หนัก ระดับ(15% ของคดี )
ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 500 มล. ด้วยการก่อตัวของห้อ retroplacental ไม่มีเลือดออกภายนอก
มดลูกตึงเครียดและเจ็บปวดเมื่อคลำ
ทารกในครรภ์เสียชีวิต
หญิงตั้งครรภ์มีอาการตกเลือด
DIC-syndrome เข้าร่วม
ปัจจัยเสี่ยงสำหรับ PONRP
ความดันโลหิตสูงก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
การกระทำรุนแรงต่อหญิงมีครรภ์ หกล้ม บาดเจ็บ
สูบบุหรี่ เสพยา
พยาธิวิทยาภายนอก (glomerulonearitis, โรคโลหิตจางรุนแรง) และต่อมไร้ท่อ (เบาหวาน);
ภาวะภูมิต้านตนเอง (APS, โรคลูปัส erythematosus);
· ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของการแข็งตัวของเลือด, แนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือด;
· สายสะดือสั้น รกเกาะต่ำ;
การบีบอัดอย่างรวดเร็วของมดลูกที่ยืดออก (ด้วยการตั้งครรภ์หลายครั้ง polyhydramnios);
· การผ่าตัดคลอดหลายครั้งใน anamnesis;
PONRP ในความทรงจำ;
การติดเชื้อในมดลูก;
ความผิดปกติของการพัฒนาและเนื้องอกของมดลูก
อายุน้อยกว่า (> 40 ปี) ของ primiparas;
การวินิจฉัย
วิธีการ แนวทาง และขั้นตอนการวินิจฉัย
ร้องเรียน:
มีเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์;
· ปวดท้อง;
ความตึงเครียดและความรุนแรงของมดลูก
ซักประวัติ: ถามเกี่ยวกับอาการบาดเจ็บใดๆ ธรรมชาติของการตกเลือด เลือดออกมาพร้อมกับความเจ็บปวดหรือไม่ มีเลือดออกก่อนหน้านี้หรือไม่ และค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่เป็นไปได้สำหรับ PONRP
การตรวจร่างกาย:
ในระหว่างการตรวจสอบวัตถุประสงค์และการตรวจสอบ มีข้อสังเกตว่า:
ความรุนแรงและความตึงเครียดของมดลูก (ส่วนใหญ่ในกรณีที่รุนแรง);
การเพิ่มขึ้นของมดลูกในการเปลี่ยนแปลงระหว่างการก่อตัวของห้อ retroplacental;
อาจมีคราบน้ำคร่ำเป็นเลือด
สัญญาณที่เป็นไปได้ของการตกเลือด;
สัญญาณของภาวะหัวใจหยุดเต้นของทารกในครรภ์ (อิศวร, หัวใจเต้นช้า);
· PONRP สามารถกระตุ้นการเริ่มต้นของแรงงาน
มีเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์ใน 80% ของกรณีใน 20% จะเกิดห้อ retroplacental ความเจ็บปวดซึ่งมักเกิดขึ้นอย่างฉับพลันนั้นเกิดขึ้นอย่างถาวร เฉพาะที่ช่องท้องส่วนล่างและหลังส่วนล่าง
วิธีการวิจัยด้วยเครื่องมือ:
· อัลตราซาวนด์ - เนื้อหาข้อมูลอัลตราซาวนด์ 25% (UD - II-2)
ควรทำอัลตราซาวนด์เพื่อสร้างการมีชีวิตและการมีการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์หากไม่สามารถกำหนดความมีชีวิตของทารกในครรภ์ได้โดยการตรวจคนไข้จากภายนอก การไม่มีห้อ retroplacental ในอัลตราซาวนด์ไม่ได้ตัดขาดการหยุดชะงักของรก
หมายเหตุ! การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก การผ่าตัดคลอดไม่ควรล่าช้าสำหรับอัลตราซาวนด์หากมีอาการทางคลินิกของความไม่มั่นคงของมารดาและทารกในครรภ์ [ด]
หมายเหตุ! ถ้าเป็นไปได้ CTG สามารถทำได้เมื่อความรู้เกี่ยวกับสภาพของทารกในครรภ์จะส่งผลต่อระยะเวลาและวิธีการคลอด
การวิจัยในห้องปฏิบัติการ:
การนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (ฮีโมโกลบิน, ฮีมาโตคริต, เกล็ดเลือด);
· การตรวจปัสสาวะทั่วไป
การกำหนดหมู่เลือดและปัจจัย Rh
หมายเหตุ! การทดสอบ Kleigauer Bethke ดำเนินการในสตรีที่มีเลือด Rh-negative เพื่อวัดเลือดออกในครรภ์ของทารกในครรภ์เพื่อคำนวณขนาดยาที่ต้องการของ anti-Rhesus immunoglobulin (anti-DIg) [ด]
หมายเหตุ! การวิเคราะห์การแข็งตัวของเลือด การทดสอบการทำงานของตับ ค่าไต อิเล็กโทรไลต์ การทดสอบความเข้ากันได้ข้ามกันได้ในภาวะเลือดออกมากอย่างรุนแรง .
หมายเหตุ! มีเลือดออกเล็กน้อย (เล็กน้อย) จำเป็นต้องนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการถ่ายภาพ coagulogram เฉพาะในกรณีที่จำนวนเกล็ดเลือดไม่ผิดปกติ
ข้อบ่งชี้สำหรับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ:การปรึกษาหารือของผู้เชี่ยวชาญแคบ ๆ ตามข้อบ่งชี้หรือในที่ที่มีโรคประจำตัว
การวินิจฉัยแยกโรค
อัลกอริธึมการวินิจฉัยการวินิจฉัยแยกโรคใน PONRP
ตารางที่ 2การวินิจฉัยแยกโรคของ PONRP
| อาการ | พร | รกแกะพรีเวีย | การนำเสนอเรือของสายสะดือ | การหดตัวเท็จ | เนื้องอกของปากมดลูก |
| อาการปวด | ปวดเล็กน้อยถึงรุนแรง | หายไป | หายไป | ปวดตะคริว | หายไป |
| เลือดออก | อาจไม่มีรูปแบบแฝงของ PONRP ใน 20% | กะทันหันหลังการเจาะน้ำคร่ำหรือน้ำคร่ำแตก | หายไป | น้อยถึงมาก | |
| เสียงมดลูก | hypertonicity ถาวร | ไม่ | ไม่ | ผ่อนคลายระหว่างการหดตัว | ไม่ |
| ฮีโมไดนามิกส์ | ความทุกข์ | ไม่ทุกข์ | ไม่ทุกข์ | ไม่ทุกข์ | ไม่ทุกข์ |
| สภาพของทารกในครรภ์ | ด้วยความก้าวหน้าของ PONRP สู่การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ | น่าพอใจ | แย่ลงเรื่อยๆ | น่าพอใจ | น่าพอใจ |
การรักษา (ผู้ป่วยนอก)
กลยุทธ์การรักษาระดับผู้ป่วยนอก
ในระหว่างการให้คำปรึกษาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยว่าเป็นโรคกรดไหลย้อนหรือเป็นโรคกรดไหลย้อนใน PHC จะไม่มีการตรวจทางช่องคลอด หญิงตั้งครรภ์ถูกส่งไปยังโรงพยาบาลในระดับที่สามของการดูแลปริกำเนิดในระดับภูมิภาคอย่างเร่งด่วน
การรักษา (โรงพยาบาล)
การรักษายุทธวิธีที่ระดับคงที่
การจัดการการตั้งครรภ์ใน PONRP ขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดต่อไปนี้: ปริมาณการสูญเสียเลือด; สภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อายุครรภ์ สถานะของการห้ามเลือด ในระดับแผนกรับสมัครจะมีการระบุการตรวจสอบเบื้องต้นพร้อมการประเมินหน้าที่ที่สำคัญ หากจำเป็น ให้เริ่มการช่วยชีวิตและมองหาสาเหตุของเลือดออกหรือช็อก
หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์เป็นที่น่าพอใจจะไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในที่เด่นชัด (เลือดคั่ง retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตามข้อมูลอัลตราซาวนด์) โรคโลหิตจางที่มีระยะเวลาตั้งท้องนานถึง 34-36 สัปดาห์โดยมีการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง สภาพของทารกในครรภ์ (Doppler, CTG) การจัดการแบบคาดหวังเป็นไปได้ การป้องกัน RDS ของทารกในครรภ์ ดูโปรโตคอล "การคลอดก่อนกำหนด" การคลอดบุตรทางธรรมชาติสามารถทำได้ภายใต้เงื่อนไขดังต่อไปนี้
ความรุนแรงของรกลอกตัวไม่รุนแรง
การสูญเสียเลือดน้อยกว่า 250 มล.
ห้อ retroplacental ที่ไม่ก้าวหน้าตามอัลตราซาวนด์;
ไม่มีสัญญาณของความผิดปกติของทารกในครรภ์ (อัลตราซาวนด์, dopplerography ของมดลูกและทารกในครรภ์, CTG);
ไม่มีอาการทางห้องปฏิบัติการและทางคลินิกของการแข็งตัวของเลือด
ในกรณีที่มีเงื่อนไขเหล่านี้ การเจาะน้ำคร่ำระยะแรก การเฝ้าสังเกตสภาพของทารกในครรภ์ (CTG คงที่) และสตรีที่กำลังคลอดบุตร (รายการการสังเกตพร้อมการตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ ขับปัสสาวะ ขับปัสสาวะออกจากระบบสืบพันธุ์) ระหว่าง มีการระบุพระราชบัญญัติการเกิด การดำเนินการคลอดทางช่องคลอด (การวางคีมสูติกรรม, การดูด - การสกัดของทารกในครรภ์) ในขั้นตอนที่สองของการคลอดจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมและ / หรือข้อบ่งชี้จากมารดา หลังคลอดการป้องกันการตกเลือดจะดำเนินการตามรูปแบบการจัดการแรงงานระยะที่สามที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป หากมีการวินิจฉัยการเสียชีวิตของทารกในครรภ์โดยที่มารดาอยู่ในสภาพที่น่าพอใจและไม่มีการเปลี่ยนแปลงในพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด [จาก]
หากเลือดออกเล็กน้อยถึงปานกลาง(ภาวะของมารดามั่นคง) การกระทำต่อไปจะขึ้นอยู่กับสภาพของทารกในครรภ์ หากอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ผิดปกติ (น้อยกว่า 100 หรือมากกว่า 180 ครั้งต่อนาที, CTG ผิดปกติ) การคลอดทางช่องคลอดอย่างเร่งด่วนจะถูกระบุหากมีเงื่อนไขสำหรับการคลอดเร็วหรือการผ่าตัดคลอดหากไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
ต่อหน้าคลินิกระดับปานกลางถึงรุนแรงระดับของ PONRP และไม่มีเงื่อนไขสำหรับการคลอดอย่างรวดเร็วผ่านช่องคลอดธรรมชาติมีการระบุส่วนการผ่าตัดคลอด .
กลยุทธ์ในการตรวจหามดลูกของ Cuveler ระหว่างการทำ laparotomy (สีแดงเข้มหรือสีฟ้าของมดลูกอันเป็นผลมาจากการแช่เลือดจากห้อ retroplacental):
หากในระหว่างการสังเกตและห้ามเลือดจากการผ่าตัด (หากระบุไว้) มดลูกหดตัวได้ดี สภาแพทย์จะตัดสินใจเรื่องการรักษามดลูก
ในกรณีของ atony ไม่คล้อยตามการรักษา uterotonic ไม่มีผลของการห้ามเลือดในการผ่าตัด (เย็บห้ามเลือดตาม B-Lynch ที่นอนหรือการดัดแปลงอื่น ๆ ligation ของมดลูกรังไข่และหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน) โดยมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง การผ่าตัดมดลูกจะดำเนินการ
การรักษาทางการแพทย์: ไม่
การรักษาที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาเมื่อมีเลือดออกเล็กน้อย:
โหมด: II.
อาหาร: ส่วนบุคคล.
การประเมินสถานะของหญิงตั้งครรภ์ (แผ่นสังเกตพร้อมการตรวจวัดความดันโลหิต, ชีพจร, อัตราการหายใจ, T, ขับปัสสาวะ, สารคัดหลั่งจากระบบสืบพันธุ์) และทารกในครรภ์ (แผ่นสังเกตพร้อมการตรวจคนไข้, CTG วันละ 2 ครั้ง) .
การแทรกแซงการผ่าตัด:
การผ่าตัดคลอด (ดูโปรโตคอลทางคลินิกสำหรับการผ่าตัดคลอด);
การจัดการเพิ่มเติม
ในช่วงหลังผ่าตัด/หลังคลอด การป้องกันโรคเลือดออกและลิ่มเลือดอุดตันตามความเสี่ยง (ดู Clinical Protocol for Thromboembolic Complications in Obstetrics)
มาตรการป้องกันในกลุ่มเสี่ยงในการพัฒนา PONRP:
. การใช้แอสไพรินเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (โปรโตคอล "ความดันโลหิตสูงในครรภ์")
. เลิกบุหรี่, เสพยา;
. การสังเกตช่วงเวลาระหว่างพันธุกรรมหลังการผ่าตัดคลอดนานกว่า 1 ปี
ตัวชี้วัดประสิทธิภาพการรักษา:
. ความถี่ของการตัดมดลูกใน PONRP;
. สัดส่วนของการส่งมอบแบบอนุรักษ์นิยมใน PONRP;
. การตายปริกำเนิดและมารดา
การรักษาในโรงพยาบาล
ข้อบ่งชี้สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยระบุประเภทของโรงพยาบาล
ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลตามแผน:ไม่
บ่งชี้ในการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉิน:
. มีเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์หลังจากสัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์
. ความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นในช่องท้องส่วนล่างพร้อมกับเสียงของมดลูกที่เพิ่มขึ้นการเปลี่ยนแปลงคุณภาพของการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์จนถึงการขาดหายไป
การรักษาในโรงพยาบาลในระดับที่สามของการดูแลปริกำเนิดในระดับภูมิภาค
ข้อมูล
แหล่งที่มาและวรรณกรรม
- รายงานการประชุมคณะกรรมาธิการร่วมด้านคุณภาพการบริการทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุขแห่งสาธารณรัฐคาซัคสถาน พ.ศ. 2560
- 1) ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์ ท็อปเขียว. แนวทางที่ 63 พฤศจิกายน 2554 2) แนวทางทางคลินิกสำหรับการผ่าตัดคลอด ศูนย์ความร่วมมือแห่งชาติเพื่อสุขภาพสตรีและเด็ก. แนวปฏิบัติ RCOG ปี 2011 3) สูติศาสตร์หัตถการ Munro Kerr Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran และคนอื่นๆ 2010 4) สูติศาสตร์. คู่มือของมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย 1999. 5) ศูนย์สอบถามข้อมูลแม่และเด็ก (CMACE) การช่วยชีวิตมารดา: ทบทวนการเสียชีวิตของมารดาเพื่อทำให้การเป็นมารดาปลอดภัยยิ่งขึ้น: พ.ศ. 2549–51 รายงานฉบับที่แปดเกี่ยวกับการสอบถามข้อมูลที่เป็นความลับเกี่ยวกับการเสียชีวิตของมารดาในสหราชอาณาจักร BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): ข้อแนะนำการปฏิบัติสำหรับเหตุฉุกเฉินทางสูติกรรม British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) หนังสือเรียนที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการตกเลือดหลังคลอด An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /แก้ไข: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. ลาลอนเด, ช. บี-ลินช์-The Global Library of Women's Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 p.
ข้อมูล
ลักษณะองค์กรของโปรโตคอล
รายชื่อผู้พัฒนาโปรโตคอลพร้อมข้อมูลคุณสมบัติ:
1) Bapayeva Gauri Billakhanovna - วิทยาศาสตรดุษฎีบัณฑิต, รองศาสตราจารย์, หัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของสาขา JSC "ศูนย์วิทยาศาสตร์แห่งชาติเพื่อการมารดาและวัยเด็ก"
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์, รองหัวหน้าแพทย์เพื่อการตรวจสอบของรัฐวิสาหกิจเกี่ยวกับ REM "ศูนย์ปริกำเนิดและการผ่าตัดหัวใจในเด็ก", อัลมาตี
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - สูติแพทย์นรีแพทย์ประเภทสูงสุดหัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของ RSE ใน REM "Karaganda State Medical University"
4) Zoya Nikolaevna - สูติแพทย์ - นรีแพทย์ประเภทสูงสุดผู้เชี่ยวชาญระดับชาติใน EPC, Astana
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์, รองศาสตราจารย์, หัวหน้าภาควิชาเภสัชวิทยาคลินิกและเวชศาสตร์ตามหลักฐานของรัฐวิสาหกิจรีพับลิกันใน REM "Karaganda State Medical University"
บ่งชี้ว่าไม่มีความขัดแย้งทางผลประโยชน์: ไม่.
ผู้วิจารณ์:
1) Ion Bologan - มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์และเภสัชวิทยาแห่งรัฐ Nicolae Testemitanu, แพทยศาสตรบัณฑิต, คีชีเนา, มอลโดวา;
2) Kaprosh Christian - มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์และเภสัชแห่งรัฐ Nicolae Testemitanu แพทยศาสตรบัณฑิต คีชีเนา มอลโดวา
การบ่งชี้เงื่อนไขในการแก้ไขโปรโตคอล:การแก้ไขโปรโตคอล 5 ปีหลังจากการตีพิมพ์และนับจากวันที่มีผลบังคับใช้หรือเมื่อมีวิธีการใหม่ที่มีระดับของหลักฐาน
แอปพลิเคชั่นมือถือ "Doctor.kz"
กำลังมองหาแพทย์หรือคลินิก?
- การใช้ยาด้วยตนเองอาจทำให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของคุณอย่างไม่สามารถแก้ไขได้
- ข้อมูลที่โพสต์บนเว็บไซต์ MedElement ไม่สามารถและไม่ควรแทนที่การให้คำปรึกษาทางการแพทย์แบบตัวต่อตัว อย่าลืมติดต่อสถานพยาบาลหากคุณมีโรคหรืออาการที่รบกวนคุณ
- ควรปรึกษาทางเลือกของยาและปริมาณยากับผู้เชี่ยวชาญ มีเพียงแพทย์เท่านั้นที่สามารถกำหนดยาและปริมาณที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงโรคและสภาพร่างกายของผู้ป่วย
- เว็บไซต์ MedElement เป็นแหล่งข้อมูลและข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น ข้อมูลที่โพสต์บนเว็บไซต์นี้ไม่ควรใช้เพื่อเปลี่ยนแปลงใบสั่งยาของแพทย์โดยพลการ
- บรรณาธิการของ MedElement จะไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายใด ๆ ต่อสุขภาพหรือความเสียหายทางวัตถุที่เกิดจากการใช้เว็บไซต์นี้
