Karakteristika generičke dominante. Razlozi za početak porođaja
Ispitivanje uzroka slabosti radna aktivnost- jedna od najtežih dionica akušerske patologije - najveći razvoj dostigla poslednjih decenija. Slabost porođajne aktivnosti bila je problem učenja za akušere iz prošlosti. Ali samo stvaranjem moderne opreme koja omogućava proučavanje kontrakcije maternice, te produbljivanjem znanja o biohemiji kontraktilne funkcije mišićnih elemenata, ovo pitanje bi moglo dobiti određenu pokrivenost.
Dubinsko proučavanje uzroka slabosti porođajne aktivnosti u određenoj je mjeri povezano sa pitanjima porođajne anestezije koja su postala raširena u našoj zemlji.
Koji je razlog za slabost porođajne aktivnosti, koja se kod nekih porodilja manifestira spontano ili se ponekad javlja nakon medikamentne anestezije za porođaj? U prethodnim predavanjima već su analizirana stanja koja se razvijaju u organizmu trudnice u trenutku početka porođaja.
Prisjetimo se pripremnih mehanizama uključenih u oslobađanje i regulaciju radne aktivnosti. U oslobađanju čina rođenja, nervni i humoralni faktori su od primarnog značaja. Pripremni procesi u nervnom sistemu sastoje se u posebnim odnosima između kore velikog mozga i subkortikalnih centara. Ovi omjeri se svode na to da se pri kraju ekscitatorni procesi u korteksu velikog mozga smanjuju, a u supkortikalnim centrima i kičmenoj moždini shodno tome povećavaju (fenomen Sechenov). U isto vrijeme, očigledno, periferni dijelovi nervnog sistema, receptorski aparat koji se nalazi u maternici i drugim dijelovima porođajnog kanala, postaju osjetljiviji na iritacije. Priprema se odvija i u drugim organima, što se ogleda u sastavu humoralne sredine. Potonje se sastoji u činjenici da više acetilholina, hormona (jajnika, hipofize, nadbubrežne žlijezde, itd.), proizvoda metabolizma stanica ulazi u krvotok. U interakciji jedni s drugima, oni uzrokuju povećanje biološke aktivnosti svakog od njih zasebno.
Ovo složeno restrukturiranje dovodi do stanja određene spremnosti tijela za početak porođaja. Utvrđeni nivo spremnosti za porođaj od strane ovih istih faktora, po svemu sudeći, održava se tokom čitavog čina rođenja.
Da li samo od ovih faktora zavisi oslobađanje i tok rađanja?
Kako se ovo pitanje pojavljuje u savremeno shvatanje? Ovaj preparat još ne iscrpljuje sve što se zapravo dešava u organizmu. Ova priprema još uvijek nije dovoljna za normalno otpuštanje i tok porođaja.
Takođe treba uzeti u obzir složeni biološki proces koji se odvija u materici; stanje njegovih mišićnih elemenata i neuromišićnog aparata, anatomska i fiziološka korisnost cjeline i njenih različitih dijelova, funkcionalni odnos između tijela (uglavnom motoričkog dijela) i vrata, kao i stanje pojedinih dijelova poroda kanal.
Porođaj je refleksni proces. Kao što već znate iz prethodnih predavanja, maternica ima poseban raspored mišićnih vlakana i inervaciju. Ove karakteristike su takve da kada se tijelo kontrahira, dolazi do istovremenog opuštanja i istezanja vrata. Takva koordinacija kontrakcije i opuštanja u različitim dijelovima jednog organa, posebno u maternici, naziva se recipročna reakcija. Središte recipročnih reakcija nalazi se u moždanoj kori, ali se samo njegova refleksija odvija u maternici ili drugom organu. Postoji mnogo takvih recipročnih odnosa (reakcija) u tijelu. Uzmimo, na primjer, fleksiju i ekstenziju udova. Bilo bi nemoguće saviti ruku ili nogu da nije bilo koordinacije reakcije fleksora i ekstenzora, ili, na primjer, oslobađanja žuči iz žučne kese. U trenutku kontrakcije mišića mjehura, njegov sfinkter se, naprotiv, opušta. Stoga je za provedbu ovako složene reakcije potrebno imati određeno stanje u cijelom lancu: moždani korteks, putevi, periferni neuromišićni aparat, mišići. Često je moguće uočiti tok porođaja kada je u tijelu u cjelini, naizgled, došla spremnost za njihovo oslobađanje i ispravan tok, ali se odvijaju pogrešno zbog osobina koje su direktno vezane za maternicu. Trebali biste znati da iako je ljudska materica neparni organ, ona se embriološki sastoji od dva spojena Milerova kanala. Stoga je moguće razne opcije razvojni defekt. U jednom slučaju defekt može biti izražen uočljivo, anatomski (infantilizam, hipoplazija, dvorogost, itd.), u drugom se maternica čini anatomski normalnom, a njena inferiornost se manifestuje funkcionalnom insuficijencijom. Ova insuficijencija se odnosi na cijelu maternicu u cjelini ili na bilo koji njen dio: gornji dio, cerviks, lijevu ili desnu polovinu. Funkcionalna sposobnost materice može biti poremećena zbog stanja povezanih s bolnim tokom trudnoće (toksikoza), koja su bila u prošlosti. upalnih procesa, prisutnost tumora (fibromioma), njegovo prekomjerno rastezanje (polihidramnio, višeplodna trudnoća, krupno voće), beriberi, kao i kršenje biohemijskih procesa u mišićnim elementima maternice.
Porođaj je drevni prirodni proces u kojem se beba rađa. Svaka žena u ovome magično vreme javlja se generička dominanta, odnosno posebno stanje nervnog sistema koje pomaže pri porođaju. Sa fiziološke tačke gledišta, pokreće rođenje djeteta.
On prošle sedmice Tokom trudnoće, tijelo se obnavlja tako da porođaj bebe prođe dobro. Lagani porođaj bez komplikacija moguć je samo kada buduća mama potpuno pripremljen za proces fizički i psihički.
Generička dominanta je stanje centralnog nervnog sistema koje pomaže da se dovedu u prvi plan glavni refleksi odgovorni za radnu aktivnost. Tako se tijelo priprema za težak fiziološki proces.
U ovom trenutku osjećaj straha je otupljen, žena se osjeća smireno i spremno za pojavu bebe. Potrebno je održati plemensku dominantu i vjerovati joj. Ona je u stanju da anestezira porođaj, predloži pravi položaj i ispravna tehnika disanje.
Dok ste u bolnici, stručnjaci savjetuju da sačuvate unutrašnji mir, fokusirate se na svoja osjećanja i nerođeno dijete.
Dominantna čini prvi susret sa bebom nezaboravnim i vedrim. Osjećaj euforije ne napušta majke 7-9 dana nakon porođaja.
Teško je reći koji uzroci početka porođaja postoje. To je tako težak proces da naučnici to nisu shvatili do kraja. U zbiru, uzroci se smatraju povećanjem rada nervnih podražaja, povećanjem sadržaja hormona u krvi i smanjenjem nivoa melatonina.
Šta utiče na razvoj rada
Svaka teorija o nastanku porođajne aktivnosti svodi se na to da dolazi vrijeme da se fetus rastavi od maternice, a generička dominanta i prethodnici započinju proces “izguravanja”. Prema jednoj verziji, razlog za početak procesa je rast antitijela, što dovodi do opuštanja materice. Drugi naučnici vjeruju da kontrakcije uzrokuje placenta, u kojoj se pojavljuju posebne tvari.
Na ovaj ili onaj način, kako se većina žena porodila?
- pojavljuju se česte kontrakcije koje pripremaju matericu i bebu za porod;
- amnionska tečnost odlazi, početak porođaja.
Ovo su dva najčešća razloga za razvoj radne aktivnosti. By medicinske indikacije proces počinje prijavom medicinski preparati ili omniotomija - mehanička punkcija mjehura.
Nivoi regulacije porođajne aktivnosti prolaze kroz nervni sistem i humoralne puteve. U procesu porođaja važnu ulogu igra uključivanje receptora. Pod njihovim djelovanjem, maternica se skuplja, započinjući proces. Central nervni sistem prvenstveno odgovoran za regulisanje procesa.
Harbingers
U tom periodu pojavljuju se posebni znakovi koji ukazuju na to da se tijelo priprema za porođaj. Sa stanovišta psihologije, proces rođenja počinje kada žensko tijelo dolazi pod uticaj generički dominantan. Upravo će ona postati podrška i podrška trudnici u perinatalnom periodu.
Predznaci se pojavljuju u posljednjoj nedjelji gestacije i to su:
- plod sazrije amnionska tečnost smanjuje;
- Pojavljuju se "trenažne kontrakcije" - nepravilne i kratke. Oni će obezbediti normalan protok porođaj i priprema materice;
- trudnici će postati lakše da diše, kako se fetus spušta;
- dijete će biti manje pokretno;
- iscjedak "pluta" - smećkaste sluzi.
Mogu li kontrakcije početi iznenada? Vrlo rijetko, proces porođaja počinje iznenada, bez prethodnika. Ali prevremeni porod koji se javljaju prije 37. sedmice trudnoće mogu početi iznenada. U tom slučaju morate odmah nazvati hitna pomoć i idi u bolnicu.
Razdoblja
Razlog za početak porođaja je prenatalna priprema tijela. Počinje tri sedmice prije dolaska bebe. U ovom trenutku, generička dominanta se formira i postaje svjetlija. U budućnosti će olakšati kontrakcije, dati ženi mir i samopouzdanje u pravo vrijeme.
Zašto neke rađaju lako, a druge teško? Kako proces funkcioniše zavisi od toga fiziološke karakteristike organizma, kao i o tome kako se razvijala dominanta kod trudnice. Da bi se formirao, potrebno je puno hodati ili se baviti bilo kakvom kreativnošću.
Faza dilatacije grlića materice je važna za rođenje djeteta. Zbog kontrakcija, vrat se skraćuje, postaje tanji. Ovaj period je najduži i prilično bolan.
Zatim dolazi faza guranja. Glava djeteta pritišće dno karlice, trbušni mišići se skupljaju. Period završava rođenjem djeteta. Ima lakih i teških porođaja, zavisi od pripremljenosti žene, fiziologije njenog tela i pravilnog disanja.
Završava postporođajni period. Naime, odvajanje posteljice, kontrakcija materice. U prisustvu ruptura, akušer zašije. Majka i beba su prebačeni u postporođajno odjeljenje gdje će provesti još neko vrijeme pod nadzorom ljekara.
Opasnost od porođaja za majku i bebu
prirodni porođaj rizik i za majku i za dijete. pri čemu, C-section ne preporučuje se trudnicama bez jakih indikacija.
Zašto je porođaj opasan?
- visok rizik od intracerebralnog krvarenja u fetusa;
- opasno prerano odvajanje placenta;
- dijete može doživjeti asfiksiju, odnosno nedostatak kisika;
- beba može biti povređena tokom porođaja. Ovo je posebno tačno kada se stvari odvijaju brzo.
Posledice se ne mogu unapred predvideti. Prirodni porođaj je najpovoljniji proces za rođenje bebe.
Da bi porođaj protekao dobro, a radost majčinstva preplavila ženu, ne smije se zaboraviti podrška i razvoj generičke dominante. Stručnjaci savjetuju mladim majkama da budu kreativne, puno hodaju, uživaju u životu. To će, sa psihološke tačke gledišta, pomoći u pripremi za rođenje djeteta.
Upotreba antispazmodika, antiholinergika i adrenoblokatora kod porodilja sa kasnijim oblicima kasna toksikoza u cilju regulacije porođajne aktivnosti nastaje zbog činjenice da je kršenje motoričke funkcije maternice kod trudnica i porodilja s kasnom toksikozom uzročno povezano s nizom medijatorskih sistema. Dakle, uloga ovog sistema u patologiji kontraktilne funkcije materice, stanju intrauterinog fetusa u normalnom stanju i hipoksiji kod porodilja sa kasnom toksikozom trudnica do sada nije dovoljno proučavana. Kao što znate, kod toksikoze druge polovine trudnoće, u većem broju se uočavaju komplikacije kao što su prevremeni porođaj, neblagovremeno ispuštanje vode (E. S. Esterin, 1957, D. A. Govorov, 1965, G. G. Khechiiashvili, 1974, 1977 i drugi). Brojne anomalije porođajne aktivnosti ^ mogu biti uzrokovane poremećajima u stanju adrenergičkog i holinergičkog sistema: oslobađanjem norepinefrina i adrenalina, sadržajem acetilholina i holinesteraze. Ova pitanja se ogledaju u brojnim studijama domaćih naučnika (A. Ya. Bratushchik et al., 1969, M. A. Petrov-Maslakov, L. G. Sotnikova, ON. Arzhanova, 1979, itd.). U radu S. I. Treguba pokazano je da je kod edema trudnica sadržaj adrenalina isti kao i kod zdravih trudnica, a sadržaj norepinefrina značajno manji. Kod nefropatije, sadržaj adrenalina bio je veći nego kod zdravih trudnica: 14,*^ mig ± 3,1 naspram 9,0 ± 2,9 mcg u normi; 0 ± 3,1 m" kg je normalno. U studijama O. N. Arzhanove (1979), funkcionalno stanje kateholaminerpičnog sistema određivano je kako u krvnoj plazmi šektrofluorimetrijskom metodom koju su modificirali E. Sh. Matlina (1965) i V. G. Chaliapina (1969), tako i u dnevnoj količini urina. istom metodom koristeći spektrofluorimetar MRF-2 A iz Hitachi. Otkrivaju se zanimljive zakonitosti. Dakle, tokom fiziološki nastale trudnoće sadržaj adrenalina i norepinefrina u krvnoj plazmi i urinu ne razlikuje se značajno od onog kod zdravih žena koje nisu trudne. Sadržaj kateholamina u plazmi se dvostruko povećava tokom porođaja, a naglo opada u ranim fazama. postpartalni period, a zatim se brzo oporavlja do drugog dana nakon rođenja. Ovi podaci ukazuju na normalnu funkciju periferno-nadbubrežnog sistema u zdrave žene tokom trudnoće, porođaja i postporođajnog "perioda. Ovo je vjerovatno zbog" činjenice da je tokom trudnoće, kao što pokazuju opsežna bivša naučna istraživanja Sjoberga (1978) o zamorci, kao i studije adrenergičke inervacije kod ljudi od Thorberta (1979). Thorbert i drugi P979) su identificirani, s jedne strane
rona da u praznom rogu tokom jednostrane trudnoće ima malo funkcionalnih adrenergičkih nerava, ali nema degeneracije. Istovremeno, na kraju trudnoće u grliću materice utvrđeno je smanjenje norepinefrina, što ukazuje na povećanje neutralne aktivnosti. Sjoberg (1979) je pokazao da do kraja trudnoće dolazi do skoro potpunog nestanka adrenergičkih nerava pletenice. Autor smatra da: trudnoća uzrokuje smanjenje nivoa norepinefrina kod makaka kao rezultat neurobiološkog procesa, uz degeneraciju terminalnih nerava. Studija J. Burnstocka i M. Coste (1979) pokazala je da su svi periferni adrenergički neuroni simpatičke postganglijske ćelije i da sve imaju kolinergičke ekscitatorne ulaze u CNS, a neki od njih imaju ulaze iz unutrašnjih organa. Trenutno su dobijeni podaci o prisutnosti inhibitornog adrenergičkog inputa intraganglijskog porijekla u nekim ganglijama. D. E. Alpern (1963) je dokazao da postoji uzajamno korigujući odnos između adrenergičkih i hiulinergičkih mehanizama.U isto vrijeme povećano oslobađanje adrenalina ili norepinefrina stimulira oslobađanje acetilholina, kako se vjeruje, zbog smanjenja aktivnosti holinsteraze. Dakle, prema M. A. Petrov a-Maslakov et al. nije moguće ući u trag takav obrazac kod većine trudnica. Ovi podaci su od značajnog interesa za akušersku kliniku, jer se posljednjih godina ajarenergičke supstance sve više koriste u liječenju kasne toksikoze (I. I. Freidlin, 1966, S. G. Aliev, 1967, L. D. Spirina, 1970, I. V. Borodai, 1970). Gorovenko, 1975). Radi jasnoće, date su gore navedene presude moderna shema glavni putevi simpatičke inervacije organa sa dodacima O. M. Avakyana (1977). Aksoni ganglijskih nervnih ćelija inerviraju srce, glatke mišiće krvnih sudova i unutrašnjih organa, intramuralne ganglije i žlezde. Ovi aksoni formiraju “duge” postganglionske jonske simpatičke nerve. Osim toga, postoje “kratka” postganglijska simpatička nervna vlakna koja potiču od ćelija koje formiraju ganglije direktno na organima male karlice-uterus itd. (Sjostrand 1965 i dr.) . Prema O. M. Avakyanu (1977), “duga” i “kratka” adrenergička nervna vlakna nisu obavezni dio perifernih simpatičkih nerava, jer prema najmanje za dva organa uspostavljene su druge vrste inervacije: nadbubrežne žlijezde i znojne žlijezde.
7.1. Regulacija porođajne aktivnosti antispazmodicima i osodinoliticima
U savremenom akušerstvu centralni problem ostaje regulacija porođaja, budući da je prevencija pa-
tyulugični tok porođaja značajno smanjuje perinatalni mortalitet. Implementacija u medicinska praksa Novi lijekovi sa antispazmodičnim djelovanjem značajno su proširili „mogućnosti praktičara u liječenju anomalija porođaja i kršenja kontraktilne aktivnosti maternice kod porodilja s kasnom toksikozom trudnica, kao i u cilju pripreme visokorizičnih trudnica. žene u nedostatku biološke spremnosti za porođaj, što je u određenoj mjeri omogućilo rješavanje problema tonusa glatkih mišića griza.Trenutno je utvrđen niz redovnih promjena fizioloških i biohemijskih parametara kada se glatki mišići opuštaju pod utjecaj antispazmodika: povećanje membranskog potencijala uočeno istovremeno sa inhibicijom intoksikacije dunjom ili uzrokovano vršnom aktivnošću, smanjenje potrošnje kisika glatke mišiće i sadržaj ATP-a u njima, povećanje koncentracije ADP., AMP i 1 cikličkog 3,5 - AMP. Iz navedenih kratkih podataka može se vidjeti da uvođenje novih djelotvornih antispazmodika, kao i njihove kombinacije i poznavanje karakteristika njihovog djelovanja, mogu pomoći ljekaru u odabiru antispazmodika ukoliko je potrebno da ga koristi bilo u kombinaciji. s drugim lijekovima oksitocitnog djelovanja ili u uslovima patološkog toka porođaja kada se biohemijski i biofizički parametri tjelesnih tkiva mogu toliko promijeniti da mogu "spriječiti ispoljavanje opuštajućeg efekta" pojedinačnih antispazmodika. Upotreba spazmolitičkih lijekova u komplikovanom toku trudnoće i porođaja uz njihovu sistematsku primjenu pomoći će u skraćivanju trajanja porođaja, prevenciji i liječenju anomalija porođaja, posebno ovakvih poremećaja kontraktilne funkcije, kod kojih dolazi do povećanja bazalne ili bazične maternice. ton. Ove mjere mogu smanjiti porođajnu traumu mekog porođajnog kanala, kao i ozljede fetusa i novorođenčeta. Također je važno koristiti kombiniranu primjenu centralnih i perifernih n-kolijalitika (antispazmodika), posebno u slučaju primarne slabosti porođajne aktivnosti. Ovakve kombinacije važno je koristiti u kliničkoj praksi akušera-ginekologa, jer je uz pomoć različitih farmakoloških sredstava moguće kontrolisati procese 1 koji se dešavaju u ganglijama, što je moćno sredstvo za kontrolu mnogih bitne funkcije miometrijum. U vezi s tim je važna i druga stvar: odsustvo barijere slične tematoencefalnoj čini ganglijske neurone mnogo pristupačnijim raznim supstancama koje se unose u krv od neurona centralnog nervnog sistema. Za akušersku praksu je također važno da se holipozitivno djelovanje nekih antispazmodika (gangle-
■ron, quateron, itd.). U ovom slučaju, ovaj efekat se manifestuje na | | (nivo postgangularnih holinergičkih sinapsi. S
I Kliničke i farmakološke karakteristike ^spazmolitika I
I Spazmolitin (difacil, trazentin) spada u grupu! Icentralne antiholinergičke supstance, jer ima izraženo dejstvo na centralne holinergičke sinapse.;!
■ Centralni antiholinergici pojačavaju dejstvo neurotropne E
■ i analgetici, a također i čine, za razliku od |
■ m-holinolitici, za više nervna aktivnost olakšavajuće dejstvo u vidu jačanja ekscitatornog i inhibitornog I
■ procesi, normalizacija više nervne aktivnosti. Spaz-E
■ Mulitsch ima relativno malo atropina<подобнюй " I активностью-1/20 атропина. Поэтому в терапевтических до-Изах он не оказывает влияния на величину зрачка, слюнную
I sekret i rad srca. Za akušersku praksu važno je, u regulaciji "porođajne aktivnosti", da "veliku ulogu u antispazmodičnim efektima lijeka igra njegovo M" IOTRO "Pnee djelovanje, izraženo ništa lošije od papave- | riyaa, u vezi sa kojim se sp "azmolitin koristi u klinici kao 1 univerzalni antispazmodični efekat kod različitih patoloških stanja unutrašnjih organa. I Antispazmodik ima blokirajući efekat Sha vegetativnih 1 ganglija, medule nadbubrežne žlezde i hipofize i nadbubrežnog 1 sistema. antispazmodik u dozi od 100 mg oralno poboljšava 1: uslovljenu refleksnu aktivnost osobe, jer spazmo-1 litijum prvenstveno deluje na n-holinergičke strukture 1 subkortikalnih formacija aktivnih struktura i sistema mozga, posebno retikularnog formiranje, kao i cerebralni korteks, sprečava prenadraživanje i iscrpljenost centralnog nervnog sistema i time m najviše sprečava šokove. Spasmolitin u rodu se može koristiti u dozi od 100 - 200 mg odaomratigo, oralno E u razmacima od 2 - 3 sata između doza. Totalna doza! tokom porođaja ne bi trebalo da prelazi 1 Mir 600 unutra. 1
Gangleron. Lijek ima ganglioblokirajuće, centralno antiholinergično, antispazmodičko i anestetičko djelovanje. Gangleron je postojana supstanca koja se polako hidrolizira u tijelu. Lijek širi krvne žile, uzrokujući umjereno hipotenzivno djelovanje. Kod bolesti kardiovaskularnog sistema u porodilja, gangleron u dozi od 1-3 mg/kg tjelesne težine značajno potiskuje reflekse iz srca, normalizira patološke promjene na elektrokardiogramu, || normalizuje i poboljšava ishranu miokarda, što se javlja i kod porodilja sa teškim oblicima kasne toksikoze, smanjuje protok vazokonstriktivnih impulsa do koronarnog
plovila. Osim toga, gavdieron u dozi od 0,5-1 mg/kg osigurava postepeno povećanje sadržaja kisika u arterijskoj krvi nakon 20-30 minuta, a istovremeno dolazi do značajnog, ali kratkotrajnog povećanja sadržaja kisika. u venskoj krvi i povećanje volumena i sadržaja kisika i povećanje volumetrijske brzine venske krvi. Arterijski pritisak se postepeno smanjuje, smanjujući se za 15 - 20 mm Hg. Art. nakon 60 min. nakon primjene lijeka u dozi od 2 - 3 mg / kg. Sa povećanjem doze ganglerona na 2-5 mg/kg, dolazi do značajnog povećanja sadržaja kiseonika u krvi za 30-70% u odnosu na početni nivo, što je od velikog značaja za fetuse kod majki sa kasnim toksikoza sa simptomima kronične fetalne hipoksije. Stoga je istovremeno sa antispazmodičnim djelovanjem moguće postići poboljšanje stanja fetusa (V. V. Abramchenko, 1967) prema fonokardiografiji nakon primjene ganglerona. Eksperimentalno i na klinici je utvrđeno da gangleron djeluje stimulativno na matericu. U tom slučaju gangleron blokira provođenje impulsa u parasimpatičkim ganglijama. Holinopozitivni efekat ganglerona je veoma značajan. Jedna pojedinačna doza ganglerona 30-90 mg (1,5% rastvor-4-6 ml) intramuskularno ili intravenozno u 20 ml 40% rastvora glukoze.
Halidor-antispazmodik miot^opnog djelovanja. Halidor je lijek koji je višestruko učinkovitiji od papaverina u smislu antispazmodičnog i perifernog vazodilatacijskog djelovanja. Lijek ima umirujući i lokalni anestetički učinak. Značajno je napomenuti da je halidor niskotoksična supstanca i samo ponekad uzrokuje manje nuspojave. Utvrđeno je da je halidor manje toksičan od papaverina za sve vrste primjene. Teratogeno djelovanje halidora je proučavano na različitim životinjama i pokazalo se da čak i uz uvođenje vrlo visokih doza lijeka od samog početka trudnoće, nije otkriven teratogeni učinak supstance. Lijek ima direktan miotropni učinak i u koncentraciji 2-6 puta nižoj od papaverina ublažava spastične kontrakcije miometrija uzrokovane oksitocinom.
Halidor u dozi od 1-10 mg/kg tjelesne težine privremeno snižava krvni tlak, ali u manjoj mjeri i kraće od papaverina. Ekspresija lijeka povećava koronarnu cirkulaciju i smanjuje koronarni vaskularni otpor. Utvrđeno je da se u kliničkim stanjima otkriva značajan periferni vazodilatacijski efekat halidora, što je od velike važnosti kod porodilja sa kasnim: toksikozom, u "■ što je poremetilo vaskularni tonus i mikrocirkulaciju. Halidor preventivno deluje na spazam perifernih krvnih sudova u uslovima narkotika.
■ chesky cirkulacija koja osigurava normalnu tkaninu I razmjenu.
I Galidor se može koristiti kod porodilja sa kombinovanim
■ kasna toksikoza sa kardiovaskularnim oboljenjima, tj w kako lijek ima naglo povećanje iskorištenja kisika-I vrste od strane miokarda i promjenu omjera koncentracije oksidiranih i redukovanih oblika I u smjeru akumulacije u mio-1; kartica restauriranih obrazaca. Za akušersku praksu najvažniji je visceralni antispazmodični efekat halidora.Ustanovljeno je da halidor u dozi od 50–100 mg I intravenozno u spastičnom stanju uterusa dovodi do skraćivanja trajanja perioda otkrivanje i period izbacivanja Apsolutne kontraindikacije za Halidor nisu dostupne za upotrebu Neželjena dejstva su veoma retka i sigurna Postoje izveštaji o mogućnosti da lek izazove vrtoglavicu, mučninu, glavobolju, suva usta i grlo, pospanost Doziranje: 1 tableta sadrži 100 mg halidora, 1 ampula (2 ml standardne otopine) sadrži 50 mg lijeka. Preporučuje se oralno davanje lijeka u dozi od 1-2 tablete (100-200 mg, oralno) ili 4 ml (100 mg), intravenozno sa 20 ml 40% rastvora glukoze, intravenozno, polako.Preporučena ukupna doza halidora je 300-400 mg u intervalima od 2-3 sata.
Spazmoanalgetik - baralgin
Sastav lijeka sadrži tri aktivna sastojka: analgetik, antispazmodik i parasimpatomimetik. Kao što znate, patološki procesi koji se javljaju u ljudskom tijelu često su praćeni grčevima glatkih mišića, posebno s viškom acetilholina, što se može primijetiti u nekim oblicima porođajnih anomalija. Stoga se svi procesi povezani s povećanim tonusom glatkih mišića mogu kontrolirati antiholinergičkim supstancama. U praksi se ne koriste sve antiholinergičke supstance kao antispazmodici. Činjenica je da antiholinergičke supstance pored antispazmodičkog delovanja utiču i na funkciju srca, znojnica, pljuvačnih žlezda itd., što je u nekim slučajevima nepoželjno.
Baralgin "sastoji se od neurotropnih, miotropnih i analgetskih komponenti. Prva komponenta djeluje kao papaverin i stoga se svrstava u grupu miotropnih antispazmodika sa stabilnim djelovanjem. Apsorbiraju ga direktno glatke mišićne stanice, a to dovodi do toga da se zaustavlja grčeve glatkih mišića, bez obzira na inervaciju organa. Pored izraženog miotropnog dejstva, ova supstanca ima i blaži neurotropni
(parasimpatolitičko) i antihistaminsko djelovanje. Kao rezultat samog ovog svojstva, moguće je postići neuromiotropni antispazmodični efekat. Druga komponenta je tipičan predstavnik neurotropnih antispazmodika, koji djeluju kao atropin, ali bez njegovih nuspojava. Parasimpatolitički učinak ove tvari je posljedica blokade prijenosa impulsa do perifernih živčanih završetaka glatkih mišića. Djeluje i kao vagotropni ganglioplegik sa blokadom parasimpatičkih ganglija. Treća komponenta je snažan centralni analgetik koji ublažava bolove različitog porijekla i, u spastičnim stanjima, pomaže u povećanju efekta koji proizvode antispazmodične komponente baralgina.
Zbog vlastitog miotropnog djelovanja, ova supstanca je sinergist prve komponente. Stoga se prednosti baralgina mogu formulirati na sljedeći način: pažljivo odabrana kombinacija antispazmodika s neurotropnim miotropnim učinkom i snažnog centralnog analgetika otvara široke mogućnosti za upotrebu u akušerskoj praksi. Sinergistički učinak pojedinačnih komponenti omogućava vam da smanjite dozu i time smanjite nuspojave i atropina i papaverina. Lijek je snažan antispazmodik i analgetik bez narkotičkog djelovanja, toksičnost lijeka je minimizirana, jer prije svega, pirazolonska komponenta ne uzrokuje nuspojave. Vrijednost lijeka je i u tome što se može koristiti intravenozno, intramuskularno, oralno, u čepićima. U akušerskoj praksi, baralgin se sve više koristi za ubrzavanje porođaja i regulaciju porođaja, kao i za pripremu grlića materice za porođaj u nedostatku biološke spremnosti za porođaj, sa karličnom prezentacijom ploda, sa različitim oblicima kasne toksikoze.
Kako koristiti baralgin: intramuskularno ili intravenozno, 5 ml standardnog rastvora, preporučuje se ponovljena primena tokom porođaja nakon 2-3 sata. Sa intravenskom primjenom baralgina, djelovanje počinje odmah, s intramuskularnom primjenom nakon 20-30 minuta (V. V. Abramchenko, E. A. Lantsev, V. V. Morozov, M. V. Kutalia-Izoria, 1978).
Fentanil- derivat piperidina, ali po jačini analgetskog dejstva nadmašuje morfijum za 200, a promedol za 500 puta. Depresivno dejstvo na disanje kod fentanila se razvija paralelno sa analgetikom, ali je manje izraženo u odnosu na supstance ove grupe. Fentanil ima selektivnu blokadu nekih adrenergičkih struktura, što je važno kod porodilja s kasnom toksikozom, zbog čega se nakon njegove primjene smanjuje reakcija na kateholamine. Ras-
Pad fentanila događa se prilično brzo uz sudjelovanje jetrenih enzima. Pouzdan protivotrov je narofija. Droperidol je jedan od efikasnih antispazmodika! iz grupe neuroleptika, posebno u kombinaciji sa fentanilom. Utvrđeno je da droperidol uzrokuje umjerenu adrenergičku blokadu, šireći se uglavnom na a-adrenergičke receptore. Ovo djelovanje droperidola | leži u osnovi hemodinamskih efekata: vazodilatacija, | smanjenje perifernog otpora i umjerena arterijska hipotenzija. Djeluje antispazmodičko, sedativno, pojačava djelovanje narkotika, analgetika, ima anti-šok i antiemetičko djelovanje. Doziranje lijekova u porođaju: droperidol - 5 - 10 mg (2 - 4 ml) i fentanil - 0,1-0,2 (2 - 4 ml) intramuskularno u jednom špricu. Prosječna pojedinačna doza droperidola je jednaka 0,1 -0,15 mg/kg tjelesne težine porodilje, i fentanil - 0,001 - 0,003 mg/kg.
Liječenje patološkog preliminarnog perioda
kod trudnica sa kasnom toksikozom - kao način prevencije abnormalnosti porođaja
Kao što pokazuju naša istraživanja o proučavanju motoričke funkcije maternice kod trudnica s kasnom toksikozom, posebno u njenim teškim oblicima, postoji niz kršenja kontraktilne funkcije maternice. Važno je napomenuti da se patološki tip kontrakcija maternice, koji se uspostavlja neposredno prije porođaja, javlja i na početku porođaja. Zato je, u prisustvu patološkog preliminarnog perioda kod ovog kontingenta trudnica, povećan. aktivnost materice je svrsishodna za prevenciju porođajnih anomalija i drugih komplikacija, razvili smo metodu lečenja za upotrebu diazepama (seduct hay, relanium, valium, tazepam). Diazepam, kako pokazuju farmakološke i elektrofiziološke studije, djeluje kroz limbičku regiju, koja je, prema modernim konceptima, odgovorna za regulaciju i oslobađanje porođaja. Diazepam se mora primijeniti u dozi od 20 mg / 4 ml standardne otopine) intravenozno, polako u 20 ml sterilne fiziološke otopine brzinom od 1 ml lijeka u trajanju od 1 minute, kako bi se izbjegla pojava diplopije ili blagog vrtoglavica koja se javlja brzom primjenom lijeka. Preporučuje se doza od 20 mg seduxena kao optimalna, a da pritom ne daje nuspojave. Nakon uvođenja lijeka, u prosjeku, nakon 6-8 sati, uspostavlja se redovna porođajna aktivnost, koja se završava spontanim porođajem. Histerografske studije pokazuju da kontrakcije postaju redovitije nakon primjene Seduxena.
a umjesto malih kontrakcija maternice tipa Alvare javljaju se velike kontrakcije maternice tipa Braxton-Gix koje doprinose bržem sazrijevanju grlića maternice kod trudnica s kasnom toksikozom, a kontrakcije maternice počinju više prevladavati u dnu i tijelu , tj. počinje se manifestirati u više opažanja takozvanog "trostrukog silaznog gradijenta" kontrakcija maternice, karakterističnog za fiziološki tok porođaja. Istovremeno, intenzitet kontrakcija maternice očito počinje rasti, unatoč činjenici da se trajanje pauze između kontrakcija maternice počinje produžavati, dolazi i do smanjenja povećanog bazalnog (osnovnog) tonusa maternice za 6-8 mm. Hg. Art. Normalizacija kontraktilne funkcije materice je zbog smanjenja mentalnog stresa, straha, dolazi do normalizacije centralnih struktura koje se nalaze u limbičkoj regiji i time regulacije kontraktilne aktivnosti miometrijuma. Osim toga, došlo je do promjene ekscitabilnosti miometrija prema oksitocinskom testu nakon primjene diazepama. Ovo povećanje oksitocinskog testa nakon primjene lijeka očito je posljedica činjenice da diazepam može imati i drugi mehanizam normalizirajućeg djelovanja na miometrijum, odnosno povećava osjetljivost oksitocinskih zona koje su prisutne u limbičkoj regiji i koji menjaju reaktivnost miometrijuma. Uporedo s diazepamom kod trudnica s kasnom toksikozom i nedostatkom biološke spremnosti za porođaj, posebno u slučaju prijevremenog porođaja, potrebno je propisati antispazmodike centralnog i perifernog djelovanja: antispazmodik u dozi od 100-200 mg oralno i otopinu od hach-! Gleron - 30 - 60 mg (1,5% rastvor 2 - 4 ml) u kombinaciji sa 20 ml 40% rastvora glukoze intravenozno. Da bi se stvorila hormonska pozadina, potrebno je uvesti 20.000 jedinica folikulina 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati. Kolpocitološke studije koje smo proveli (V. V. Abramchenko i dr., 1978) u kasnoj toksikozi metodom luminiscentne kolpocitologije omogućile su da se utvrdi da su kod kasne toksikoze kolpocitološki obrasci heterogeni, ali da su „distrofični“ razmazi najalarmantniji u prognostički termini. Kolpocitološka metoda se smatra objektivnim testom za procjenu funkcije posteljice u kasnoj toksikozi i postoje tri faze promjena u kolpocitološkoj slici:
Faza 1 - početna - manje povrede efekta progesterona, kada kolpocitogrami nisu prešli normu, stadijum 2 - teška insuficijencija placente, postoji prerano oslobađanje citograma u stanje "neposredno prije porođaja" i "trajanje", i faza 3 - konačni - kada su potezi odgovarali slikama koje ste vi
Značajno uništenje skvamoznog epitela. Proučavajući kolpocytb-Vramma sa čistim oblicima kasne toksikoze trudnica, razlikujemo dvije grupe prema trajanju trudnoće: 32-36 non-Kel i 37-41 sedmica. Za takvu podjelu zaslužni su oni koji od 37. sedmice trudnoće normalno počinju endokrinu pripremu ženinog tijela za porođaj. U svakoj grupi potrebno je razlikovati 3 grupe:
SCH I - hormonska zasićenost odgovara stvarnoj gestacijskoj dobi.
| II - povećanje nivoa estrogena u odnosu na normu za 1 dati period trudnoće.
I III - smanjenje nivoa estrogena u odnosu na normu za očekivanu gestacijsku dob. Ove promjene je potrebno izvršiti u svakoj grupi u odnosu na strogu zasićenost, uzimajući u obzir težinu i trajanje kasne toksikoze.
Utvrđeno je da u bilo kojoj gestacijskoj dobi i neprolongiranom monosimptomatskom toku kasne toksikoze (edem trudnica, hipertenzija u trudnica), reakcija razmaza odgovara stvarnoj gestacijskoj dobi. U gestacijskoj dobi od 32-36 sedmica, u prisustvu izražene (nefropatija I-III stepena), ali ne i dugotrajne toksikoze (ne duže od 2-3 sedmice), najčešći su brisevi druge grupe, reakcija razmaza raste na 3, pa čak i na 3-4. Kod izraženog, dugotrajnog toka kasne toksikoze (preko 3 sedmice), u pravilu je došlo do smanjenja nivoa estrogena, u odnosu na normu za datu gestaciju. godine (grupa 3), sa razvojem degenerativnih promjena u skvamoznom epitelu. Sa gestacijskom dobi od 37-41 tjedan, sa izraženim stupnjevima toksikoze, najčešće su bili brisevi 3. grupe, što se objašnjava prisustvom velikog broja slučajeva sa dugim tokom kasne toksikoze. Nema jasno utvrđenih razloga za takve promjene u vaginalnim brisevima kod kasne toksikoze, ali se može pretpostaviti da kratkotrajno, patološko djelovanje izražene kasne toksikoze na funkciju posteljice dovodi do normalizacije kompenzacijskih sposobnosti, tj. povećanje endokrine funkcije, i, shodno tome, do velikog oslobađanja estrogena, kako od strane placente tako i od nadbubrežnih žlijezda fetusa. Uz produženo izlaganje kasnoj toksikozi na funkciju posteljice, dolazi do preranog starenja posteljice sa smanjenjem njene endokrine funkcije, a time i patnje ploda.
Noću, ako nakon uvođenja estrogena i diazepama kontrakcije materice ometaju trudnicu i poremete ritam spavanja-odmora, savjetuje se ponoviti 20 mg diazepama u kombinaciji sa 50 mg pipolfena i 40 mg otopine promedola. Ako u narednih sat vremena
nakon uvođenja ovih lijekova trudnica ne može zaspati zbog kontrakcija materice, tada joj se prepisuje steroidni lijek ^viadryl G u obliku 2,5% otopine intravenozno, brzo, u količini od 1000 mg na 20 ml 40% rastvor glukoze. Kako bi se spriječila moguća iritacija probušene vene, prije injekcije Viadrila ubrizgava se 5 ml 0,5% otopine novokaina. U budućnosti, nakon buđenja, u pravilu, porođajna aktivnost ili potpuno prestaje nekoliko dana ili se javlja redovna aktivnost maternice.
Regulacija radne aktivnosti sa slabošću radne aktivnosti
Kao što je već napomenuto, kod porodilja s teškim oblicima kasne toksikoze povećava se broj anomalija porođajne aktivnosti, što zahtijeva imenovanje sredstava za stimulaciju rada. Istovremeno, u odlukama XII Svesaveznog kongresa akušera i ginekologa (L. S. Persianinov) smatra se da je jedan od najefikasnijih lijekova oksitocin, koji se mora propisati. With obavezna upotreba antispazmodika u uspostavljenim porođajima. Uz neusklađenu radnu aktivnost, koja se manifestira uglavnom asinkronim kontrakcijama maternice, pipertonusom donjeg segmenta maternice i drugim simptomima, antispazmodične i analgetičke lijekove treba koristiti šire, uzimajući u obzir posebnosti djelovanja farmakoloških tvari na fetus.
Upotreba antispazmodika u slučaju slabosti porođaja, kako odvojeno, tako i u predvorju upotrebe sredstava za stimulaciju porođaja, dovodi do skraćivanja trajanja porođaja u prvorotkinja, odnosno višerotkinja za 3 sata. Smatramo da je svrsishodno koristiti prijedlog T. A. Starostine (1977) o mogućnosti izolacije
3 oblika ove anomalije generičkih sila, u zavisnosti od težine i trajanja porođaja.
I - primarna slabost porođajne aktivnosti blagog stepena (trajanje porođaja do 19 sati).
II - primarna slabost porođajne aktivnosti umjerene težine (trajanje porođaja 19 - 24 sata).
III - teška (perzistentna) primarna slabost porođajne aktivnosti (trajanje porođaja više od 24 sata).
Kod primjene antispazmodika s primarnom slabošću porođajne aktivnosti, najizraženiji antispazmodični učinak primjene spazmolitina uočava se kod očuvanog cerviksa i otvaranja ždrijela maternice za 2-3 cm.
4 cm i više nije pokazalo izraženiji antispazmodični učinak.
Kombiniranom primjenom spazmolitina i otopine ganglerona u navedenim dozama dolazi i do skraćenja (trajanje porođaja za 1 sat kod prvorotkinje. Kod višeporođaja, naprotiv, ova kombinacija supstanci dovodi do produženja porođajnog akta također za sat vremena u odnosu na primjenu samog spazmolitina.Zbog toga kod višeporodnih žena nije otkriven izraženiji efekat ubrzavanja porođaja kombinacije spazmolitina i ganglerona, te se ova kombinacija supstanci može koristiti za brzo otvaranje uterusa kod višeporodnih žena.
Upotreba otopine ganglerona sa očuvanim, ali nezrelim grlićem maternice ili sazrelom maternicom ne dovodi do antispazmodičnog efekta. U prisustvu zrelog grlića materice rastvor ganglerona ima izraženo antispazmodičko dejstvo, kako kod očuvanog tako i kod skraćenog grlića materice. Prilikom upotrebe otopine ganglerona, pri otvaranju uterusa za 2-4 cm, nema izraženijeg antispazmodičnog djelovanja.
Primjena otopine halidora u dozi od 50 - 100 mg, intravenozno sa 20 ml 40% otopine glukoze kod porodilja sa slabošću porođaja, pokazala je najizraženiji antispazmodični učinak i kod prvorotkinja i kod višerotkinja. Preporučljivo je uzeti u obzir činjenicu da upotreba halidora ima izraženo antispazmodičko djelovanje pri različitim stupnjevima otvaranja uterusa, počevši od očuvanog grlića maternice kod prvorotki. Kod višeporođajnih žena najveći antispazmodični učinak zabilježen je u prisustvu očuvanog grlića materice.
Regulacija neusklađene radne aktivnosti
Najveće poteškoće u praksi akušera predstavljaju porodilje koje imaju produženi tok porođajnog akta zbog „neusklađene porođajne aktivnosti. Diskoordinacija porođajne aktivnosti je jedno od opasnih patoloških stanja kako za majku tako i za plod koji se javljaju tokom čin porođaja Uzroci Pojava neusklađene porođajne aktivnosti je proučavana i još uvijek nije dovoljno Diskoordinacija porođajne aktivnosti klinički se najčešće iskazuje u odsustvu ili značajnom usporavanju otvaranja grčevitog uterusa ili donjeg segmenta materice, unatoč redovnosti kontrakcija maternice.Karakteristični klinički simptomi neskladne porođajne aktivnosti su: 1 - bolne, jake, ponekad slabe kontrakcije ("reumatizam maternice" u terminologiji starih autora); 2 - naglo usporavanje otvaranja maternice os; 3 - stalni bol u regiji, uglavnom u donjem dijelu leđa, kao iu donjem dijelu trbuha; 4 - nedostatak pro-
pokreti prezentiranog dijela s normalnim omjerima između veličina zdjelice i glave; 5 - nedostatak koordinisanih kontrakcija maternice između dna, tijela i donjeg segmenta maternice s kršenjem trostrukog silaznog gradijenta kontrakcija maternice; 6 - rana pojava vode obojene mekonijumom, sa intenzitetom bojenja vode sa povećanjem intenziteta diskoordinacije, praćeno dodavanjem patoloških promena na kardiotokogram tipa dip I ili dip II.
Kod neusklađenosti rađanja jele, jedan od vodećih kliničkih simptoma je značajna bol u lumbalnoj regiji i križnoj kosti, koja ometa porodilju i u intervalima između kontrakcija, dok intenzitet bola često ne odgovara jačini maternice. kontrakcije. Stoga se kod ovog kontingenta porodilja preporučuje, uz antispazmodičko dejstvo, postizanje i adekvatne zaštite od traume bola. Treba naglasiti da je upotreba miotropnih antispazmodika (spazmolitija, no-shpa, halidor), kao i antispazmodičkih analgetika (promedol, morfin), antiholinergika (gangleron, pentamin, kvateron) najefikasnija kod porodilja s kasnom toksikozom u kombinacija sa slabošću radnih aktivnosti. Međutim, ove supstance u diskoordinaciji porođajne aktivnosti daju kratkoročni efekat.
Najveći antispazmodični efekat kod neusklađene porođajne aktivnosti u smislu regulacije kontrakcija materice, dobijanja centralnog analgetskog efekta postignut je primenom spazmoanalgetika baralgina, kao i dugotrajne epiduralne analgezije prema metodi razvijenoj u Istraživačkom institutu AG. D. O. Otta RAMS \ (E. A. Lantsev et al., 1978).
Upotreba baralgina u neusklađenoj porođajnoj aktivnosti dovodi do skraćivanja trajanja porođaja u prosjeku za 4 sata. Trajanje druge i treće faze porođaja ostaje nepromijenjeno. Preporučuje se da se prilikom određivanja indikacija i vremena za uvođenje baralgina uzmu u obzir sljedeće karakteristike. Kod primiparasa zabilježeno je visoko antispazmodičko i normalizirajuće djelovanje na kontraktilnu funkciju maternice kod očuvanog i zrelog grlića materice. Kod otkrivenog produženog tijeka rađanja, zbog neusklađenosti porođajnih sila, kod prvorotkinje, najpoželjnije je koristiti lijek kada se zice maternice otvori za 4 cm ili više. U isto vrijeme, prosječno trajanje porođaja nakon upotrebe baralgina s otvaranjem otvora maternice za 5-6 cm nije prelazilo 12 sati, a s otkrivanjem otvora maternice za 7 cm ili više, nije duže od 5-6 sati. Prema našim histerografskim studijama, baralgin dovodi do smanjenja bazalnog tonusa za 5 ~ 6 mm Hg. čl., povećati intenzitet kontrakcija materice I povećanje trajanja borbe.
Regulacija sa prekomjernom radnom aktivnošću
Za regulaciju porođajne aktivnosti u slučaju prekomjerne porođajne aktivnosti preporučuje se primjena kombinacije neurotropnih sredstava (hlorpromazin ili propazin u dozi od 25 mg) u kombinaciji s otopinom promedola - 40 mg i pipolfena - 50 mg, intramuskularno, a ako nema efekta, dodatno se primjenjuje eterska anestezija u roku od 1 - 2 sata.
Visok regulatorni efekat daje upotreba inhalacija halotana u koncentraciji od 1,5 - 2 vol% (M. A. Petrov-Masla-kov, V. V. Abramchenko, 1977). Istovremeno, upotreba halotana bukvalno u prvih 2-5 minuta, posebno kod porodilja sa hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze, dovodi do normalizacije porođajne aktivnosti, a pri davanju fluorotana preko 2 vol%, potpuno zaustavljanje radna aktivnost. Istovremeno se primjećuje i normalizacija otkucaja srca fetusa. Međutim, treba napomenuti da inhalacija halotana u slučaju prekomjerne porođajne aktivnosti nije etiopatogenetski faktor u liječenju prekomjerne porođajne aktivnosti. Ako uzrok prekomjerne porođajne aktivnosti nije otklonjen, kao i ako udisanje ftorotana traje kraće od 20-30 minuta, nakon prestanka udisanja ftorotana može se ponovno pojaviti prekomjerna porođajna aktivnost.
Posljednjih godina postojali su izolirani izvještaji o uspješnoj regulaciji porođajne aktivnosti beta-mimetičkim lijekovima (partusisten, yutopar, ritodrin, brikanil, itd. (V. V. Abramchenko, N. I. Dontsov, 1979).
U zaključku treba naglasiti da je diferencirana primjena spazmolitičkih lijekova u kasnoj toksikozi trudnica, uzimajući u obzir vrstu anomalije radne snage, vrijeme primjene lijeka, stepen otvaranja uterusa, doza i način davanja supstanci, dovodi do skraćivanja trajanja porođaja i kod prvorotkinja i kod višerotkinja u proseku za 3-4 sata Kombinovana upotreba centralnih i perifernih n-antiholinergika (spazmolitin i gangleron) u navedenim dozama je preporučuje se u svrhu korektivnog djelovanja na kontraktilnu funkciju materice u tijelu i donjem segmentu materice. Upotreba antispazmodičnog halidora najindicirana je kod porodilja s hipodinamičkim oblikom slabosti porođaja, jer lijek dovodi do povećanja intenziteta i povećanja učestalosti kontrakcija za faktor dva odmah nakon intravenske primjene. Kombinovana upotreba spazmolitina i ganglerona preporučuje se porodiljama sa slabošću porođaja na samom početku perioda otkrivanja sa utvrđenim generičkim
aktivnosti. Primjena baralgina je najindicirana za produženi tok porođaja zbog neusklađenih kontrakcija maternice, povećanog osnovnog (bazalnog) tonusa maternice. Preporučuje se kod upotrebe ^ antispazmodika i drugih sredstava koja utiču na funkciju mio- ■" mjerenja kao objektivna kontrola za korištenje eksterne * tokografije. Upotreba antispazmodika [. uz skraćivanje ukupnog trajanja porodnog čina, ■ dovodi i do smanjenja broja fetalnih asfiksija i! novorođenčeta, smanjenje učestalosti operativnog porođaja, ozljede mekog porođajnog kanala, mišića perineuma i dna zdjelice kod porodilja s kasnom toksikozom trudnica (M. V. Kutalia-Izoria, 1979).
Regulacija porođajne aktivnosti kod porodilja s kasnom toksikozom trudnica adrenoblokatorima.
Regulacija radne aktivnosti ,
nova domaća droga - piroksan
Neurotropni lijekovi, posebno iz grupe derivata fenotiazinske serije, imaju široku primjenu u liječenju kasne toksikoze (L. S. Persianinov, 1962, M. I. Anisimova, 1962 I itd.).
Nami (V. V. Abramčenko, L. N. Kolodina, V. V. Korkhov, {■ D. I. Varfolomeev, 1975, 1976) razvio je novu metodu za liječenje i regulaciju kontraktilne aktivnosti maternice kod porodilja s hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze. Preduvjet za primjenu lijeka bile su karakteristike njegove farmakodinamike. Piroksan ima izraženo i vrlo selektivno adrenoblokirajuće periferno i centralno djelovanje (S. S. Krylov, N. T. Starykh, 1973). Istovremeno, poznato je da se adrenoblokirajuća svojstva tvari očituju prvenstveno u hipotenzivnom učinku. Bivši- ~ Eksperimentalne studije S. S. Krylova i N. T. Starykha pokazale su da mehanizam hipotenzivnog efekta piroksana, očigledno, leži u sposobnosti lijeka da blokira adrenoreaktivne sisteme smještene u zidovima krvnih žila. Centralni adrenoblokirajući efekat piroksana je manje izražen od hlorpromazina. Piroksan ne blokira prednji hipotalamus, gdje je poznato da se proizvodi oksitocin. Intenzivira razmjenu serotonina, koji, kao što je prikazano V studije N. S. Baksheev, Zh. T. Zubchenok, Yu. L. Rakhvalsky (1970), E. T. Mikhailenko (1978, 1980), igra važnu ulogu u razvoju i održavanju kontraktilne aktivnosti materice. Pyrroxan ima izraženo i selektivno adrenoblokirajuće djelovanje (periferno i centralno), posebno u odnosu na strukture (jezgra) stražnjeg hipotalamusa.Ovdje treba napomenuti da jedan
Među glavnim prednostima koje su važne za akušersku praksu piroksana je to što je lijek vrlo efikasan lijek za liječenje I prevencija bolesti i stanja, čija je osnova prekomjerno povećanje tonusa simpatikusa - hipersimpatikotonija, koja se opaža kod porodilja s kasnom toksikozom (AP Nikolaev, 1972, itd.). Istovremeno, piroksan je efikasan u slučaju mentalnog prenaprezanja i u uobičajenoj pojedinačnoj dozi (1-2 tablete) pojačava pažnju i mentalne performanse. I otklanja osjećaj anksioznosti, napetosti. Uzimanje pirroxana prije spavanja pospješuje brzo uspavljivanje, a buđenje je lako i nastaje stanje dobrog odmora. Terapeutski efekat uzimanja pirroksana nastupa u roku od 30-40 minuta, pri čemu se krvni pritisak normalizuje, otklanja tahikardija i eliminiše stanje emocionalne napetosti (osećaj straha, anksioznosti). Visoka terapijska efikasnost pirroksana u ovim stanjima objašnjava se sposobnošću piroksana da normalizuje patološku ekscitaciju zadnjeg hipotalamusa, koja se javlja kod ovih bolesti, a verovatno i kod drugih patoloških stanja zasnovanih na hipersimpatikotoniji. Način primjene: unutra (u tabletama), subkutano i intramuskularno.
Preporučene doze: unutra - 0,015 tableta (1-2 tablete 1 - 3 puta dnevno) ili 1 - 3 ml 1% rastvora 1 - 3 puta dnevno. Sedmogodišnje iskustvo u primjeni piroksana u medicinskoj praksi nije otkrilo nikakve kontraindikacije. Lijek pirroksan odobren je od strane Farmakološkog komiteta Ministarstva zdravlja Ruske Federacije (protokol br. 9 od 12. maja 1967.) i naredbom ministra zdravlja Ruske Federacije br. 712 od 6. novembra 1969. za upotreba u medicinskoj praksi.
S. S. Krylov, N. T. Starykh su detaljno proučavali farmakološke karakteristike piroksana i pokazali da je učinak adrenalina na krvni tlak obično dvofazan. Intravenska primjena adrenalina u početku uzrokuje kratkotrajni porast krvnog tlaka, nakon čega slijedi njegovo smanjenje ispod početnog nivoa. Porast krvnog pritiska nakon davanja katehol-|min je povezan sa ekscitacijom alfa-adrenergičkih receptora, a depresorska reakcija je povezana sa ekscitacijom beta-adrenergičkih receptora. Pod uticajem aktivnih a-adrenergičkih blokirajućih supstanci, razvoj presornog efekta adrenalina umesto presornog efekta povezan je sa blokadom a-adrenergičkih receptora i očuvanjem funkcije b-receptora (Ahlquist, 1948, 1962). ). Presorno djelovanje norepinefrina je lijek inhibirao u manjem stupnju nego adrenalin (učinak norepinefrina se smanjio za 50%, ali nije bio poništen). Zato je preporučljivo koristiti piroksan V akušerske prakse, jer, kako pokazuju studije sprovedene na našem Institutu, O. N. Arzhanova
(1979) kod nefropatije u trudnoći, sadržaj renalina i norepinefrina u krvnoj plazmi se udvostručuje i zavisi od težine toksikoze. Sadržaj kateholamina u urinu progresivno se smanjuje. Autor je utvrdio korelaciju između povećanja nivoa norepinefrina u krvi i oblika kasne toksikoze. Najvažnija strana ovih istraživanja je i stav da se nivo kateholamina u krvnoj plazmi puerpera koji su bili podvrgnuti kasnoj toksikozi polako obnavlja, dostižući normu do 8. dana postporođajnog perioda. Izlučivanje adrenalina i norepinefrina u urinu, čak ni do pražnjenja, ne dostiže normalan nivo.
Povećanje aktivnosti kateholaminergičkih sistema kod toksikoze kasne trudnoće jedna je od patogenetskih karika u nastanku toksikoze. Upotreba sredstava koja normalizuju aktivnost simpatičko-nadbubrežnog sistema, posebno piroksan, trebala bi dovesti do povoljnog kliničkog učinka kod trudnica s hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze. U eksperimentima na izolovanim glatkim mišićnim organima, piroksan je imao adrenoblokirajući efekat. Ovo djelovanje proširilo se na a- i b-adrenergičke receptore ugrađene u glatke mišiće različitih organa (rog materice kod zamorca, na primjer, itd.). Ipak, ipak treba naglasiti da piroksan blokira pretežno a-adrenergičke receptore, bez obzira na njihovu lokaciju. Dakle, u eksperimentima na izolovanom rogu materice, S. S. Krylov i N. T. Starykh kod zečeva, piroksan u koncentraciji od 1,10 "6 blokirao je reakciju na mezaton i oslabio kontraktilni efekat noradrenalina sa 62 na 92%. Piroksan u poređenju sa drugim jedinjenjima ( piperoksan, hlorpromazin, haloperidol) je najaktivniji periferni adrenergički blokator. Ima adrenoblokirajući efekat u relativno malim dozama (0,1 mg/kg), kada se neuroplegični efekat još nije manifestovao. Piroksan je takođe aktivniji od haloperidola i hlorpromazina u smislu inhibicije a-adrenergičkih receptora izolovanih organa (izolovani rog materice, itd.) za oko 1,5 - 2 puta. Pyrroxan, uz periferno adrenoblokirajuće dejstvo, ima snažno i produženo hipotenzivno dejstvo u trajanju dužem od 4 sata. u dozi od 1 mg/kg smanjuje krvni pritisak za 57,5%, dibazol u dozi od 0,5 mg/kg samo za 4-6%, dok se hipotenzivni efekat javlja nakon 2-6 minuta. U eksperimentima na psima, intramuskularna injekcija piroksana izazvala je smanjenje krvnog tlaka za 50% sa 70 mm Hg. Art. do 35 mm Hg Art. bez promjena na elektrokardiogramu, kada se uzima oralno u dozi od 1 mg/kg, do pada krvnog tlaka došlo je nakon 20-30 minuta i bilo je manje izraženo nego kod intramuskularne injekcije. Lijek također ima
jasan koronarni dilatirajući efekat. Osim toga, proučavan je uticaj piroksana na ganglionsku transmisiju u različitim ganglijama simpatičkog i parasimpatičkog nervnog sistema. Lijek remeti prijenos nervnog impulsa od postganglionskih završetaka simpatičkog živca do adrenoreaktivnih struktura, odnosno ima adrenoblokirajući učinak. Hipotenzivni efekat se takođe zasniva na adrenoblokirajućem efektu leka. Istovremeno, piroksan ima slab učinak na n-holinergičke receptore perifernog nervnog sistema. Osetljivost m-holinergičkih receptora se ne menja primetno pod uticajem piroksana. Lijek ima slab učinak sličan papaverinu, ne inhibira serotoninske receptore. Važno je da lijek ima nisku toksičnost. Izraženo dejstvo na centralni nervni sistem posledica je blokirajućeg dejstva supstance na adrenolateralne strukture posterolateralnog hipotalamusa, što je klinički indicirano za primenu u stanjima naglog uzbuđenja, anksioznosti i anksioznosti, a ima i blokirajući efekat na adrenoreaktivne strukture retikularne formacije. Lijek, za razliku od drugih lijekova sa adrenoblokirajućim djelovanjem (hlorpromazin, haloperidol), blaže djeluje na centralni nervni sistem i ima uži spektar djelovanja, tj.
| lyatsya više čisti adrenoblokator.
S. S. Krylov je razvio eksperimentalne preduvjete
(Ci terapijske efikasnosti lijeka u eksperimentima na majmunima (hamadryas baboons) u eliminaciji hipertenzivnih stanja. Intramuskularna primjena piroksana u dozi od 0,5 mg/kg dovela je do smanjenja maksimalnog krvnog tlaka za 29% i minimalnog krvnog tlaka pritisak za 29% i minimalni krvni pritisak za 45% Kada je doza povećana na 0,75-1,0 mg/kg, došlo je do pada krvnog pritiska u prvih 6-15 minuta i nakon oko 1 sat dostigao je maksimum i u narednim 2 sata je ostao na niskom nivou: maksimum je bio u prosjeku 27%, a minimum 46%. Oporavak krvnog pritiska je bio spor u roku od 3-4 dana. Dakle, piroksan je efikasan u stanjima povezanim sa patološkom ekscitacijom tonusa simpatičkog nervnog sistema.
Pod našim nadzorom bilo je 169 žena starosti od 18 do 45 godina. Njih 157 (92,8%) imalo je čisti oblik kasne toksikoze, a 12 (7,2%) kombinovani oblik (razvijena toksikoza
| : na pozadini hipertenzije stadijuma I-II). Po stepenu
„Težina toksikoze, bolesnici su raspoređeni na sledeći način: hipertenzija kod trudnica je bila kod 25 (4,8%) žena, nefropatija I stepena kod 86 (51%), II stepena kod 32 (18,9%), III stepena kod 21 žene. (12,3%) i preeklampsija kod 5 (3,0%).
: ki) 129 žena i oralno primijenjeno 15 mg 2 do 3 puta dnevno kod 40 žena (Grupa 2). Tokom porođaja, piroksan
koristi se samo parenteralno. Proučavanje dinamike krvnog pritiska (mjereno prije i nakon 30 - 60 minuta nakon primjene lijeka, nakon 2 - 4 sata) pokazalo je da je u grupi I sistolni krvni tlak bio ispod; uticaj leka u 119 (92,5%) ± 8,1% (žene smanjen za 10 -30 mm Hg, a dijastolički krvni pritisak u 112 (86,9 ± 11,2%) za 5 - 20 mm Hg. U 2. grupi smanjen u sistolnom krvnom pritisku za 5-20 mm Hg uočeno je 33 (82,5 ± 6,0%) porodilja, a dijastolni kod 39 (97,5 ± 6,0%).Ostalim ženama hipotenzivni efekat je izostao, uprkos ponovljenoj primeni Sedativno djelovanje nastupilo je relativno brzo - nakon 2-4 sata, ovisno o načinu primjene lijeka, posebno uočljivo kod emocionalno nestabilnih žena. Kolodina, V. V. Abramchenko, : L. N. Granat, 1975). Od posebnog interesa je proučavanje uticaja piroksana na laktaciju. Kod porodilja koje su bile podvrgnute kasnoj toksikozi trudnica, često se primjećuju poremećaji laktacije. Prema V. P. Miroshnichenko ( 1957), nedovoljna laktacija se javlja kod 74% puerpera koji su patili od kasne toksikoze trudnica, prema L. N. Granat, 3. V. Svetlova, T. A. Kucherenko (1967) u 20,4%. Proučavali smo uticaj piroksana na laktaciju kod 93 majke. Uzimana je u obzir dnevna količina mlijeka i njegovo biohemijsko ispitivanje je provedeno u dinamici uz određivanje ukupnog proteina i proteina surutke po Kjeldahlovoj mikrometodi, laktoze po Bertrandu i masti u Gerber butirometrima. Kod 83 (89,3%) puerpera liječenih piroksanom, laktacija je bila normalna, 1 (1,1%) povećana, a 9 (9,6%) smanjena. Podaci o hemijskom sastavu mleka kod puerpera tretiranih piroksanom pokazali su da pod uticajem piroksana nije došlo do značajnije promene u kvalitativnom sastavu mleka u odnosu na kontrolnu grupu. Međutim, sadržaj laktoze u mlijeku kod žena liječenih piroksanom nešto je veći nego u kontrolnoj grupi. Analiza laktacijske funkcije ukazuje na nepostojanje negativnog učinka lijeka na laktaciju kod pacijenata s kasnom toksikozom. Mehanizam djelovanja lijeka na laktopoezu zahtijeva dalje proučavanje.
Regulacija porođaja piroksanom
Jedan od urgentnih problema savremenog akušerstva je regulacija porođajne aktivnosti kod žena koje imaju različite oblike kasne toksikoze (L. S. Persianinov, 1971, V. S. Smirnova, L. E. Manevich, I. Y. Levashova, 1974, L. P. Sukhanova, 1976; In; 1979) i drugi).
Istovremeno, jedan od važnih preduslova za propisivanje lekova za regulaciju kontraktilne aktivnosti materice kod ovog kontingenta porodilja je pojačana aktivnost simpatičkog nervnog sistema (hiperspatija) – što
(A.P. Nikolaev, 1972, Jenny, 1963, Hauser, Mamboufq, 1973) i prevalencija vaskularnih poremećaja u kliničkoj slici V.N. Gorovenka, 1975, itd.). Kao što je poznato, posrednik simpatičkih nerava koji obilno inervira matericu - nora-renalin djeluje depresivno na kontraktilnu aktivnost materice (Wurtman, Chu, Axelrod, 1963), a adrenalin, koji proizvodi srž nadbubrežne žlijezde, uzrokuje opuštanje. miometrijuma u poslednjem trimestru trudnoće (S. V. Anichkov, 1974). Iz ovoga je jasno da blokada adrenoreceptora maternice, uzrokovana upotrebom lijekova koji blokiraju adrenoreceptore, posebno piroksana, može spriječiti inhibitorni učinak medijatora norepinefrina i hormonskog adrenalina na pokretljivost maternice žene tijekom porođaja. . O. N. Arzhanova (1979) sprovedena na bazi akušerske klinike pokazala je da je sadržaj norepinefrina u krvnoj plazmi tokom porođaja kod edematoznog oblika kasne toksikoze 1,3 puta manji, a kod nefropatije dva puta manji nego kod normalnog porođaja. Dobijeni podaci ukazuju na smanjenje funkcionalnosti katehol-minergičkih sistema tokom porođaja sa kasnom toksikozom. Povećanje broja komplikacija u porođaju uočeno kod žena sa toksikozom korelira sa stupnjem smanjenja aktivnosti simpatičko-nadbubrežnog sistema. Na osnovu ovih podataka, u liječenju porođaja kod porodilja s hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze potrebno je koristiti sredstva koja ne samo da bi osigurala normalizaciju krvnog tlaka, već i povoljno djelovala na motoričku funkciju. matericu. Za regulaciju porođajne aktivnosti koristili smo piroksan kod 82 porođajke sa hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze (V. V. Abramchenko, L. N. Kolodina, V. V. Korkhov, D. I. Varfolomeev, 1976). Bilo je 60 prvorotki, 22 višeporođaja. Prosječna starost porodilja bila je 27 ± 0,7 godina. Prema težini toksikoze, porodilje su bile raspoređene na sledeći način: nefropatija 1. stepena kod 55 (67%), nefropatija 2.-3. stepena kod 27 (33%). Čisti oblik toksikoze prema klasifikaciji S. M. Beckera bio je u 61 (74,5%), a kombinovani oblik u 21 (25,5%).Na NII AG im. D. O. Otta RAMS (V. V. Abramčenko, D. I. Varfolomejev, 1976). Interna histerografija je izvedena po principu direktnog mjerenja intrauterinog tlaka korištenjem otvorenog polietilenskog katetera koji se uvodi u amnionsku vrećicu kroz cervikalni kanal. Istraživanja su se odvijala u dinamici tokom čitavog perioda otkrivanja i perioda egzila. Ukupno, matematička obrada je nedovoljno
isporučeno je više od 5000 kontrakcija maternice, analiza dobijenih podataka je vršena prema 16 parametara na svakih 10 minuta.
Način primjene piroksana. Sa otvorom pomoćnog ždrijela za 3 - 4 cm I uspostavljajući redovnu porođajnu aktivnost, piroksan je prvo primijenjen u dozi od 15 mg (1,5% - 1 ml), intramuskularno kako bi se utvrdila osjetljivost porođajke na lijek. Ako se u isto vrijeme krvni tlak ne smanji, doza se povećava na 30 mg (1,5% - 2 ml), intramuskularno. Naknadna primjena lijeka dopuštena je tek nakon 1,5 - 2 sata. Nismo uočili ortostatski kolaps kada smo koristili piroksan. Ne postoje kontraindikacije za upotrebu lijeka tokom porođaja. Hipotenzivni efekat je zabeležen kod 75 (91,5%) porodilja. Trajanje porođaja kod prvorotkinje sa piroksanom iznosilo je 13,1 ± 0,3 sata, kod višeporođaja - 8,1 ± 0,4 sata..., a kod višeporođaja - 9 sati 38 minuta ± 26 minuta. (R< 0,001). Таким образом, отмечено стастически значимое укорочение длительности родов у первородящих.
Istovremeno, prije uvođenja piroksana, prosječno trajanje porođaja je bilo 6,8 ± 0,85 sati, kod prvorotkinje. I 4,5 ± 0,69 sati kod višeporodiča, zatim nakon uvođenja piroksana, respektivno, 5,2 ± 0,3 sata i 3,9 ± 0,48 sati žena u odnosu na 40% u kontrolnim studijama. Nije bilo negativnog uticaja piroksana u dozama koje smo koristili na stanje fetusa i novorođenčeta. Prosječna Apgar ocjena bila je 8,7 ± 0,47 bodova. Neonatalna asfiksija je bila kod 2 djece (2,4%), u kontrolnim studijama (1755 djece) kod 2,5% sa kasnom toksikozom. Jedno dijete je umrlo od upale pluća. Prosječna količina gubitka krvi u postporođajnom periodu I u ranom postporođajnom periodu iznosio je 155,7 ± 17,6 ml u odnosu na 251 ± 18 ml u kontroli. Gubitak krvi preko 500 ml uočen je kod 4 (4,9%) naspram 12,6% u kontroli (P = 0,05). Operacije porođaja korišćene su kod 7,4% porodilja koje su koristile piroksan u odnosu na 12% u kontrolnim studijama.
Proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice kod porodilja prema internoj histerografiji kod 35 prvorotkinja I 5 višeporodnih je pokazalo da nakon uvođenja piroksana postoji statistički značajna razlika, pri obradi podataka sa određivanjem intervala povjerenja prema R. B. Strelkovu (1966), u nizu pokazatelja motoričke funkcije materice. Dakle, ukupni intrauterini pritisak kontrakcija, tonus materice, intenzitet "čistih" kontrakcija se jasno povećava, trajanje intervala između kontrakcija se smanjuje,
povećanje intrauterinog pritiska tokom kontrakcija, "" tačnije sistola I dijastola, pulsni pritisak raste. Kod porodilja, u prisustvu bolnih kontrakcija, koje pate od kasne toksikoze, mi (L. N. Kolodina, V. V. Abramchenko, D. I. Varfolomeev, 1976) razvili smo metodu za kombinovanu upotrebu a-blokatora - piroksana sa promedolom. Slična kombinacija korištena je kod 69 porodilja. Prvo se uvodi piroksan prema gore opisanoj metodi. I nakon 30-60 minuta daje se 20-40 mg promedola. U slučaju nedovoljnog efekta, ponovljena primjena lijekova je dozvoljena nakon 2-3 sata. Kod 58 porodilja (85%) zabilježeno je izraženo hipotenzivno i analgetsko djelovanje. Nije bilo štetnog dejstva ove kombinacije supstanci na organizam porodilje, kontraktilnu aktivnost materice i stanje fetusa. I novorođenče. Prilikom upotrebe piroksana, kao i njegove kombinacije s otopinom promedola prema gore navedenoj metodi, otkriveno je smanjenje učestalosti operativnog porođaja kod porodilja s hipertenzivnim oblicima kasne toksikoze (V. V. Abramchenko, L. N. Kolodina, N. I. Dontsov, 1976. ) . Pozitivan učinak piroksana u smislu regulacije porođajne aktivnosti, kao i njegovo pojačavanje, vjerovatno je posljedica činjenice da, s jedne strane, farmakološka blokada adrenoreceptora maternice ne samo da potiskuje opuštajuće djelovanje kateholamina na matericu. , ali istovremeno pojačava stimulativni efekat serotonina na kontraktilnu aktivnost miometrijuma, kao što je pokazano u studijama I. V. Duda, I. M. Starovoitov, A. I. Balakleevsky, D. I. Budrevich (1973). Moguće je da se pod uticajem piroksana stvara tako optimalan odnos količina monoamina (adrenalina, noradrenalina i serotonina) u krvi i tkivu materice, što doprinosi normalizaciji porođajne aktivnosti (N. S. Baksheev , 1973). Očigledno je da u mehanizmu normalizacijskog djelovanja piroksana, koji nije samo periferni, već i centralni blokator adrenergičkih kiselina (S. S. Krylov, N. T. Starykh, 1973), kontraktilna aktivnost miometrijuma tokom porođaja ima određeni inhibitorni učinak lijeka na centralne adrenergičke sisteme, posebno i na takozvane simpatičke centre, lokalizirane u stražnjem dijelu hipotalamusa.
Upotreba piroksana za liječenje rezidualnih efekata hipertenzivnog oblika kasne toksikoze u puerperiji
Jedno od programskih pitanja na IV Kongresu akušera i ginekologa RSFSR-a (1977) bilo je pitanje rehabilitacije žena nakon akušerske patologije. Prema Yu. I. Novikovu (1977), neurološki simptomi i hipertenzija otkriveni su čak 2-3 godine nakon teške toksikoze trudnica.
Kod kasne toksikoze, mnogi pokazatelji u ženskom tijelu ne dostižu normalnu razinu za 8-10 dana (V. I. Grishchenko, 1968, 1977, O. N. Arzhanova, 1979). Naši podaci pokazuju (V. V. Abramchenko, 1973) da čak i uz primjenu visoko učinkovitih antiholinergičkih i adrenoblokirajućih i analgetičkih lijekova u porođaju, 30% puerpera i dalje ima povišen krvni tlak, posebno kod kombiniranih oblika kasne toksikoze. Ovdje je potrebno istaći da izbor formikoloških sredstava za rehabilitaciju puerpera koji su podvrgnuti kasnoj toksikozi treba vršiti ne samo uzimajući u obzir karakteristike same toksikoze, već i karakteristike laktacijske funkcije kod takvih žena. . U tom smislu, piroksan se pokazao efikasnim. U procesu praćenja 130 puerpera liječenih piroksanom (L. N. Kolodina, V. V. Abramčenko, 1977), pažnju je prije svega privukao sedativni efekat lijeka, koji je posebno bio izražen kod emocionalno nestabilnih žena. Hipotenzivni efekat je zabeležen kod 90% puerpera. Rezultati analize laktacione funkcije ukazuju na povoljan efekat piroksana na laktaciju kod pacijenata sa kasnom toksikozom. Dakle, hipogalaktija je uočena kod 8,5% puerpera tretiranih piroksanom naspram 19,2% u kontroli. Biohemijska studija je pokazala da je kolostrum žena liječenih piroksinom bio značajno veći u proteinima u poređenju sa sadržajem proteina u kolostrumu žena iz kontrolne grupe. U zrelom mleku ovakvih puerpera ima više mlečnog šećera. Potrebno je proučiti mehanizam povoljnog dejstva piroksana na laktaciju.
Sasvim je moguće da lijek koji blokira adrenoreaktivne sisteme sprječava štetni učinak viška količine norepinefrina na adrenoreaktivne sisteme i povezane procese u mliječnoj žlijezdi.
Povreda funkcije simpatičko-nadbubrežnog sistema je karakteristična za pacijente sa kasnom toksikozom (L. V. Timoshenko, 1968, O. N. Arzhanova, 1979, itd.). Po analogiji sa drugim trankvilizatorima, ne može se isključiti dejstvo piroksana na hipotalamičke centre, koji su zaduženi za lučenje faktora inhibicije prolaktina. Klinička zapažanja o laktopoetskom efektu piroksana su u skladu s eksperimentalnim podacima o inhibitornom dejstvu piroksana na aktivnost FSH u hipofizi, što ukazuje na mogućnost dezinhibitornog efekta lijeka na lučenje prolaktina (V. V. Korkhov). U postporođajnom periodu piroksan se može koristiti ili intramuskularno u dozi od 1-2 ml 1,5% ili 1% rastvora 2-3 puta dnevno ili oralno po 30 mg 2-3 puta dnevno. Tok tretmana je 5 - 8 dana.
Kontraindikacija za liječenje pirroksanom je arterijska hipotenzija bilo koje etiologije. U svrhu prevencije
mogući ortostatski kolaps puerperala u roku od dva sata nakon uvođenja intramuskularnog preparata | treba da bude na odmoru u krevetu.
Regulacija radne aktivnosti
betamimetici
(partusisten, yutopar, ritodrin, brikanil)
IN U literaturi postoje izolirani izvještaji o kombiniranoj upotrebi blokatorskih beta-adrenergičkih lijekova za indukciju i stimulaciju porođaja. Tako je u radu Urbana (1973, 1977) u tu svrhu korišten propranolol (Inderal). Autor je koristio lijek kada materica nije reagirala na Smithov oksitocinski test. Inderal je davan u dozi od 1-3 mg, a nakon uvođenja 1 mg lijeka uočeno je da se maternica počela jače kontrahirati. Ako je naknadno davan oksitocin 8-12 kapi u minuti (5 jedinica na 500 ml fiziološke otopine) zajedno s inderalom u dozi od 1-2 mg, tada se razvija normalna porođajna aktivnost. Istovremeno, upotreba Inderala u normalnom porođaju; aktivnost dovodi do njene neusklađenosti.
> U cilju regulacije porođajne aktivnosti kod porodilja s kasnom toksikozom u prisustvu neusklađene i prekomjerne porođajne aktivnosti, korišten je partusisten kod 40 porodilja (od toga 10 višerodnih) intravenskom infuzijom kap po kap. Obrazloženje za upotrebu beta-mimetika u porođaju bile su sljedeće okolnosti. Mi (V. V. Abramchenko, 1973), proučavajući aktivnost histamin-histaminaznog sistema prema metodi G. N. Kassila i I. L. Vaisfelda, ustanovili smo da kod porodilja sa kasnom toksikozom trudnica, posebno uz izraženu psihomotornu agitaciju. tokom porođaja u prisustvu bolnih kontrakcija, količina histamina se povećava 2 puta ili više u odnosu na podatke u normalnom toku porođajnog akta. Primjenom neurotropnih sredstava zabilježeno je 2,5 puta smanjenje koncentracije histamina u krvi. Aktivnost histaminaze, i prije i nakon primjene lijeka, ne mijenja se. Utvrđena je jasna korelacija između sadržaja histamina i prirode porođajne aktivnosti prema podacima trokanalne vanjske histerografije: s povećanom količinom histamina, bilježi se nasilna radna aktivnost. Stoga je upotreba adrenergičkih supstanci povoljan faktor u smislu normalizacije porođajne aktivnosti kod ovog kontingenta porodilja. R. F. Sakharova (1969) je također pokazala da se brzi porođaj događa u pozadini većih koncentracija histamina kako u tijelu majke tako iu fetusu. U vezi sa upotrebom adrenergičkih supstanci za regulaciju porođajne aktivnosti, proučavali smo aktivnost simpatičko-nadbubrežnog sistema kod porodilja sa kasnom toksikozom.
Elektrofiziološkim istraživanjima utvrđeno je da promjene u funkcionalnom stanju korteksa pod utjecajem adrenalina nisu posljedica njegovog direktnog djelovanja na korteks, već povećanja toničkih efekata uzlaznih aktivacijskih sistema. Dakle, u studijama N. N. Traugott et al. (1968) pokazalo se da u periodu delovanja hlorpromazina hipotalamo-hipofizni sistem postaje nedostupan stimulativnom delovanju adrenalina, na šta je ovaj sistem obično veoma osetljiv. Također nismo otkrili promjene u sadržaju adrenalina, norepinefrina, dopamina i dope nakon primjene hlorpromazina (određivanje ovih biogenih amina izvršeno je prema metodi E. Sh. Matlina i sar.). Prema našim podacima od 11 porodilja, pri određivanju koncentracije adrenalina prije i nakon primjene adrenolitičkih sredstava (hlorpromazin), prosječna koncentracija adrenalina iznosila je 2,77 ± 0,44 μg/dan sa fluktuacijama od 0,2 do 7,9 μg (po danu). ) . Izlučivanje norepinefrina iznosilo je 8,23 ± 1,86 μg/dan uz fluktuacije od 1,0 do 39,3 μg/dan. Izlučivanje dopamina bilo je 0,92 ± 0,1 (od 0 do 4,8 µg dnevno). Izlučivanje dope iznosilo je 4,5 ± 0,23 μg dnevno uz fluktuacije od 0 do 12,5 μg. (V. V. Abramčenko, 1973, M. A. Petrov-Maslakov, V. V. Abramčenko, 1977). Vrlo je vjerovatno, na primjeru primjene hlorpromazina, da primjena adrenergičkih supstanci kod porodilja s kasnom gestacijskom toksikozom omogućava očuvanje funkcionalnih i rezervnih sposobnosti simpatičko-nadbubrežnog sistema tokom porođajnog akta. Dakle, uvođenje lijekova s adrenergičkim djelovanjem, očigledno, uzrokuje, osim smanjenja aktivnosti retikularne formacije, istovremeno osigurava funkcionalnu blokadu hipotalamus-hipofiznog sistema. Ove podatke potvrđuje i klinička studija o stanju kardiovaskularnog sistema. ■
Način uvođenja partusistena. Za pripremu intravenske infuzije preporučuje se razrijediti 1 ampulu (10 ml) partusistena u 250 ml sterilnog fiziološkog rastvora ili 5% rastvora glukoze. Treba imati na umu da 20 kapi odgovara 1 ml = 2 µg partusistena, tj. 10 kapi partusistena sadrži 1 µg lijeka. Istovremeno je potrebno redovno pratiti krvni pritisak i brzinu pulsa, kao i otkucaje srca fetusa, tokom infuzije partusistena. U normalnoj porođajnoj aktivnosti, uvođenje partusistena s frekvencijom od 8-16 kapi u minuti dovelo je do smanjenja porođajne aktivnosti i smanjenja bazalnog tonusa maternice za 5-7 mm Hg. Art. Istovremeno, prema podacima dvokanalne interne histerografije i kardiotokografa Hewlett-Pakaarda i Siemensa, otkrili smo, prije svega, bez obzira na dozu, smanjenje amplitude kontrakcija maternice (intenziteta kontrakcija), zatim učestalost i trajanje
kontrakcije materice i bazalni tonus materice, dok je djelovanje lijeka na različite dijelove materice (dno, tijelo, donji segment materice), ovisno o prirodi porođaja, vrsti anomalije porođaja, značajno drugačije. Sa povećanjem učestalosti kapi preko ili unutar 24 u minuti, to dovodi do potpunog prestanka porođaja. Nije bilo štetnog efekta partusistena na srčanu frekvenciju i motoričku aktivnost fetusa. Kod jednog broja fetusa, u prisustvu odstupanja na kardiotokogramu zbog abnormalnosti porođajne aktivnosti, uz normalizaciju kontrakcija, došlo je i do normalizacije pokazatelja srčane i motoričke aktivnosti fetusa, vjerovatno zbog poboljšanje uteroplacentalne i umbilikalno-placentalne cirkulacije krvi. Identičan obrazac otkriven je i pri određivanju stanja fetusa prema testu kiseonika. Nakon infuzije lijeka, porođaj se normalizira, dok aktivnost donjeg segmenta ostaje prilično visoka.
Identične pravilnosti smo dobili i kada je 20 primipara tretirano jutoparom (ritodrin) holandske kompanije Philips-Duphar. Lijek je korišten i intravenozno, u 250 ml sterilnog fiziološkog rastvora. Istovremeno, davanje lijeka je započelo s početnom dozom od 0,05 mg/min i postepeno svakih 10 minuta doza lijeka se povećavala za 0,05 mg/min sve dok nije zabilježena normalizacija porođajne aktivnosti, kako prema kliničkom opažanju, tako i prema trajna evidencija intrauterini pritisak ili kardiotokografija. Naša zapažanja pokazuju da je klinički efikasna doza ritodrina u liječenju neusklađene i prekomjerne porođajne aktivnosti kod porodilja s kasnom toksikozom u rasponu od 0,2 - 0,35 mg/min. Otkriveno je i antispazmodičko dejstvo utopara na kontrakcije materice, dok je trajanje porođaja, uzimajući u obzir stepen otvaranja uterusa, do početka uvođenja utopara pokazalo da je u proseku došlo do skraćivanja trajanja porođaja. zabilježen je trud od 2 sata i 15 minuta. Nije bilo štetnog dejstva Utopara na stanje fetusa i novorođenčeta. U budućnosti, do otpusta iz bolnice, razvoj djece bez osobina. U metodološkom smislu izuzetno je važno naglasiti da se primjena betamimetika, prema metodi koju mi koristimo, mora provoditi u položaju porodilje na boku, najmanje 15°, kako bi se spriječile moguće hipotenzivne reakcije. . Prednost utopara u odnosu na partu-systen, čak i uz produženu upotrebu do 4-6 sati, je manji broj nuspojava. Treći lijek koji smo testirali za liječenje porođajnih anomalija je brikanil, koji proizvodi farmaceutska fabrika Egit, Mađarska po licenci švedske
koja firma Astra. Bricanil (terbutalin) se u kliničkoj praksi koristi od 1970. godine, posebno široko u liječenju bronhijalne astme i drugih patoloških stanja. Kao što je poznato, glatki mišići bronha i materice sadrže receptore beta 2 tipa. Njihova stimulacija dovodi do opuštanja oba organa. U uslovima in vitro, brikanil blokira kontraktilnost izolirane ljudske materice i stoga je lijek našao najširu primjenu u liječenju prijetećeg prijevremenog porođaja. Treba napomenuti da beta-mimetici kao što je brikanil mogu blagotvorno uticati na prohodnost bronhijalnog stabla kod porodilja sa kasnom toksikozom trudnica. Dakle, u studijama koje je na našem Institutu sproveo A. Kh. Iseev (1980), pokazalo se da se do kraja normalne trudnoće plućna i alveolarna ventilacija značajno povećava za više od 1,5 puta u poređenju sa odgovarajućim vrednostima u ne. -trudnice. Na kraju normalne trudnoće, kako u mirovanju tako i nakon vježbanja, nisu nađene značajne promjene u bronhijalnoj prohodnosti. Međutim, otkrivena je tendencija blagog smanjenja bronhijalne prohodnosti, što se izražava u promjeni omjera između maksimalne zapreminske brzine udisaja i izdisaja. To je, očigledno, povezano s promjenom strukture vitalnog kapaciteta pluća: smanjenjem rezervnog volumena izdisaja kao rezultat povećanja intraabdominalnog tlaka i visokog položaja kupole dijafragme u trudnice. žene, slabljenje aktivnosti trbušnih mišića uključenih u izdisaj, povećanje sadržaja biološki u krvi do kraja trudnoće aktivne supstance bronhokonstriktivnog delovanja - histamin, serotonin, acetilholin, prostaglandin F 2 a itd. S umjerenom toksikozom, prema A. Kh., u većoj mjeri prevladava trajanje inspiracije nego kod zdravih trudnica. Ovo može dobiti klinički značaj kada je trudnoća u kombinaciji s plućnom patologijom ili pod utjecajem endo- ili egzogenih supstanci koje mogu promijeniti bronhijalnu prohodnost.
Postoje izolovani izveštaji o upotrebi brikanila u hitnom porođaju (Andersson et al., 1975). Istovremeno, infuzijom brikanila brzinom od 5-20 μg/min efektivno je smanjio aktivnost materice uzrokovanu prostaglandinom F21, a efekat se pojavio odmah. Kod porodilja je zabilježena samo slaba tahikardija, druge nuspojave autori nisu otkrili.
Brikanil smo koristili u obliku intramuskularnih injekcija od 1 ml (0,5 mg) terbutalin sulfata u 1 ml vodene otopine. Jedna tableta sadrži 2,5 mg terbutalina.
Kod 15 porodilja nakon intramuskularne primjene brikanila nisu otkrivene nuspojave.
Istovremena upotreba beta mimetika sa prostaglandinima
Mi (V. V. Abramchenko, N. I. Dontsov, 1979) razvili smo metodu za regulaciju porođajne aktivnosti kod porodilja s kasnom toksikozom trudnica kombinacijom beta-mimetika i prostaglandina. Obrazloženje za kombinovanu upotrebu prostaglandina i betamimetika bile su sljedeće okolnosti. Farmakološke studije A. N. Kudrina, G. S. Koroza (1977) pokazale su da blokiranje inhibitornih beta-adrenergičkih receptora miometrijuma kunića ne utiče na ekscitaciju njegovih a-adrenergičkih receptora. Osim toga, autori su otkrili da stimulacija prostaglandina F 2a specifične funkcionalne strukture plazma membrana ćelija miometrijuma stvaraju povoljne uslove za ispoljavanje ekscitatorne aktivnosti a-adrenergičkih receptora. Drugo, savremena istraživanja su utvrdila da periferni dio simpatičkog nervnog sistema čine neuroni čija su tijela koncentrisana u takozvanim segmentnim ganglijama I. Aksoni ganglijskih nervnih ćelija inerviraju srce, glatke mišiće krvnih sudova i unutrašnje organe | i intramuralne ganglije; ovi aksoni formiraju "duge" G postganglijski simpatički nervi. Osim toga, postoje |, "kratka" postganglijska simpatička nervna vlakna koja potiču iz ćelija koje formiraju ganglije ne-| indirektno u organima male karlice - materici itd. (O. M. Avakyan, 1977, itd.). Koristili smo prostaglandin kod 60 žena u donošenoj trudnoći fta.(enzaprost) i prosta-I glandin E 2 iznutra. Kod 22 porodilja sa kasnom toksikozom, sa -I, beta-mimetik sa prostaglandinom se promenio, posebno, partu-sisten i yutopar, respektivno, u dozama od 0,05 mg/min i 1,5-3 μg/min.
Način primjene lijekova: kod porodilja sa I slabošću porođajne aktivnosti, posebno sa elementima disko-1 koordinisane porođajne aktivnosti, 5 mg prostaglandina je rastvoreno u 500 ml fiziološkog rastvora i davano sa učestalošću kapi od 8-12 u minuti, ako nije bilo efekta, učestalost kapi se povećavala svakih pola sata na 4, maksimalno 10 do 40 kapi u minuti. Maksimalna doza enzaprosta tokom porođaja bila je 10 mg (2 ampule). Beta-adrenergički agonisti su počeli da se daju 30-45 minuta nakon indukcije prostaglandina, ako su se na histerogramima pojavile kontrakcije, koje su bile neusklađene prirode, ili se povećao bazalni tonus materice, uz povećanje učestalosti kontrakcija više od 4 -5 u 10 minuta, preporučljivo je davati beta-mimetike sa učestalošću kapi 6-10 u minuti. Upotreba beta
mimetike treba provoditi pod kontrolom vanjske ili unutrašnje histerografije. Upotreba kombinacije beta mimetika I prostaglandin (enzaprosta) kod porodilja s kasnom gestacijskom toksikozom pokazuje da je ukupno trajanje porođaja u nerodjenih žena bilo 16 sati i 08 minuta. ± ± 0 h 54 min., kod višeporodnih - 13 h 06 min. ± 42 min.
Rezultati studija pokazuju da se kombinacija upotrebe prostaglandina i beta-mimetika povećava I produženje kontrakcija maternice i umjereno povećanje bazalnog tonusa. Međutim, jedno od glavnih djelovanja ove kombinacije je izražen učinak u vidu povećane aktivnosti donjeg segmenta maternice. Navodno, mehanizam djelovanja prostaglandina u kombinaciji s beta-adrenergičkim mimeticima nije samo u povećanju kontraktilnosti miometrija, povećanju mišićnog tonusa i povećanju amplitude kontrakcija maternice, koordinisanoj prirodi kontrakcija maternice, već iu selektivnom učinku. ovih supstanci na donjem segmentu materice.
U zaključku, mora se naglasiti da su glavne indikacije za primjenu beta-agonista u porođaju:
1) porođaj, u kojem postoji pretjerano intenzivna snaga kontrakcija maternice - 80-100 mm Hg. Art.; 2) u prisustvu prekomernih kontrakcija materice - 5 ili više kontrakcija materice za 10 minuta; 3) sa kombinacijom preteranog intenziteta i učestalosti kontrakcija materice; 4) sa povećanim brojem bazalnog tonusa (preko 12 mm Hg); 5) neusklađena aktivnost materice uz prisustvo kontrakcija nepravilnog oblika, kršenje njihovog ritma, ritam dvostrukih i trostrukih kontrakcija; 6) u slučaju narušavanja stanja fetusa zbog anomalija porođajne aktivnosti, tj. reanimacija intrauterinog fetusa beta-mimeticima u periodu otkrivanja i tokom perioda izgnanstva.
Razlozi za početak radne aktivnosti još nisu utvrđeni.
Teorije uzroka razvoja radne aktivnosti. Da bi se objasnili uzroci početka porođaja, iznesene su mnoge teorije, od kojih su mnoge od istorijskog interesa.
Prema Hipokratu, porođaj nastaje zato što fetus, zbog gladi koja se javlja na kraju trudnoće, sam napušta šupljinu materice, naslonivši noge na njeno dno (glavom naprijed). Prema teoriji "stranog tijela", do porođaja dolazi jer je intimna veza između materice i fetusa poremećena zbog masne degeneracije tkiva posteljice i endometrijuma.
Nakon toga su iznesene različite teorije o početku porođaja (mehaničke, imunološke, placentalne, hemijske, hormonske, endokrine).
Pristalice mehaničke teorije vjerovale su da su uzroci porođaja ekscitacija nervnih receptora koji se nalaze u donjem segmentu materice, kao rezultat pritiska glave fetusa.
S razvojem doktrine imuniteta povezana je i pojava imunološke teorije, prema kojoj, kao odgovor na oslobađanje sincitiotoksina u
„Trenutno, pored spontanog porođaja, postoje: a) inducirani porođaj - umjetna indukcija porođaja prema indikacijama majke ili fetusa; b) programirano porođaj podrazumeva proces rađanja deteta tokom dana, što je pogodno za lekara. U tu svrhu provodi se indukcija porođaja u vrijeme očekivanog porođaja sa punom zrelošću fetusa.
Placenta proizvodi antitijela koja se zovu sincitiolizini. Do kraja trudnoće količina sincitiotoksina se povećava toliko da se ne neutraliziraju. Zbog toga maternica postaje uzbudljiva, u njoj se javljaju impulsi potrebni za kontrakciju. Međutim, potraga za specifičnim sincitiotoksinima nije bila uspješna. Moguć je još jedan mehanizam utjecaja imunoloških reakcija na razvoj porođajne aktivnosti. Prema nekim naučnicima, rođenje fetusa može se uporediti sa reakcijom odbacivanja transplantata.
Prema placentnoj teoriji, porođaj počinje nastankom različitih promjena na posteljici, koje se sastoje u degeneraciji resica i prestanku inhibitornog djelovanja trofoblasta na kontraktilnu aktivnost materice, kao i pojavom u placenti tvari koje izazivaju kontrakcije i početak porođaja. Ova teorija nije potvrđena.
Prema hemijskoj teoriji, početak porođaja povezan je s promjenom sastava anorganskih tvari u maternici i jonskom okruženju u tijelu trudnice, uz nakupljanje ugljične kiseline i drugih tvari koje uzrokuju kontrakciju mišića.
S razvojem endokrinologije, uzroci početka porođaja počeli su se objašnjavati promjenom hormonske pozadine prije porođaja, što je pridonijelo povećanju kontraktilnosti maternice (endokrina teorija).
Prikazana lista teorija o početku porođaja ukazuje na složenost promjena koje se javljaju kod trudnica prije i za vrijeme porođaja.
Moderne ideje o uzrocima porođaja. Porođaj teče u prisustvu formirane "porođajne dominante", koja je jedinstven dinamički sistem koji kombinuje i više centre regulacije (centralni i autonomni nervni sistem, hormonska regulacija) i izvršne organe (matericu i fetoplacentarni kompleks) (slika 5.1) .
Normalan čin rođenja određen je uključivanjem moždane kore u dominantni proces, posebno temporalnih režnjeva moždanih hemisfera, kao i značajnim povećanjem međuhemisfernih veza koje olakšavaju koordinaciju somatskih funkcija.
Važan dio koordinacionih centara porođajne aktivnosti nalazi se u subkortikalnim strukturama mozga: u hipotalamusu - u jezgrima amigdale limbičkog kompleksa, hipofize.
Prije početka porođaja postepeno se povećavaju inhibitorni procesi u moždanoj kori i povećava se ekscitabilnost subkortikalnih struktura koje reguliraju radnu aktivnost. Istovremeno se povećava ekscitabilnost perifernih dijelova nervnog sistema, posebno interoreceptora koji prenose ekscitaciju iz genitalnih organa. Aferentna impulsacija iz maternice, koja formira bezuslovne reflekse povezane s činom rađanja, pojačana je zbog zrelosti fetoplacentarnog kompleksa. Prije porođaja prelazi prag osjetljivosti percipirajućih subkortikalnih struktura, što doprinosi početku porođaja.
Ozbiljnost refleksnih reakcija u osnovi porođaja zavisi od tonusa različitih delova autonomnog nervnog sistema koji inerviraju matericu. Svi dijelovi materice (tijelo, donji segment) imaju duplo
Rice. 5.1. Regulacija kontraktilne aktivnosti materice (šema). Pune strelice - aktivacija (stimulacija), tačkaste strelice - inhibicija (supresija): a - a-adrenergički receptori; p - p-adrenergički receptori; \X - M-holinergički receptori.
autonomna inervacija. U uzdužno lociranim mišićnim snopovima u tijelu maternice prevladava adrenergička inervacija. Kolinergička inervacija se uočava uglavnom u kružnim i spiralno lociranim mišićnim vlaknima, koja se nalaze uglavnom u donjem segmentu maternice. Tu se nalaze i M-holinergički receptori. Adrenoreceptori u maternici su predstavljeni sa dva tipa: ap i a2-adrenergičkim receptorima. Nalaze se na membrani glatkih mišićnih ćelija. ospAdrenoreceptori uzrokuju povećanje ekscitabilnosti, tonusa i kontraktilne aktivnosti miometrija; p 2 ~^P eHO P eL l enTO P bI imaju suprotan efekat na miometrijum. Utjecaj na P2-adrenergičke receptore uzrokuje smanjenje tonusa, ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice. Prije porođaja povećava se broj i aktivnost oq-adrenergičkih i M-holinergičkih receptora.
Vegetativna regulacija kontrakcija maternice provodi se putem medijatora, od kojih su glavni acetilholin, adrenalin i norepinefrin.
Acetilholin ima stimulativni učinak na mišiće materice.
Prije porođaja i tokom porođaja, u krvnoj plazmi trudnica uočava se visok nivo aktivnog oblika acetilholina, dok se u isto vrijeme uočava niska aktivnost acetilholinesteraze.
Kateholamini (epinefrin, norepinefrin) posreduju u adrenergici
kalijski uticaj na miometrijum, u interakciji sa glatkim mišićnim ćelijama. Aktivirajući efekat kateholamina se uglavnom ostvaruje njihovim delovanjem na adrenergičke receptore glatkih mišićnih ćelija miometrijuma. Inhibicijski efekat kateholamina na miometrijum povezan je sa njihovom interakcijom sa β-adrenergičkim receptorima ćelija glatkih mišića.
Osobine nervne regulacije porođajne aktivnosti povezane su s promjenom hormonskog statusa prije porođaja. Samo u prisustvu određenih hormonskih odnosa moguća je refleksna ekscitabilnost materice i one neurofiziološke promene u kojima se ona može redovno kontrahovati tokom celog porođaja. Od cijelog kompleksa regulatornih komponenti koje se međusobno dupliciraju u periodu pripreme za porođaj, povećanje sinteze estrogena (uglavnom njihove aktivne frakcije - estradiola) je od posebne važnosti na pozadini smanjenja nivoa glavnog hormon trudnoće - progesteron, koji blokira kontrakciju mišića materice. Prije porođaja smanjuje se sadržaj progesterona i njegovih metabolita u krvi i urinu, a odnos estriol/pregnandiol u urinu je 1:1 (u trudnoći 1:100).
Pod uticajem estrogena nastaju sledeće promene:
Povećava se dotok krvi u miometrij, intenzitet redoks procesa, sinteza kontraktilnih proteina miokarda
metriju (aktomiozin), energetska jedinjenja (ATP, glikogen) i
uterotonični prostaglandini;
Povećava se propusnost ćelijskih membrana za jone (K+, Ca,
Na), što dovodi do smanjenja potencijala membrane u mirovanju, povećanja osjetljivosti stanica miometrija na iritaciju;
Kalcijum se deponuje u sarkoplazmatskom retikulumu;
Povećavaju se aktivnost fosfolipaza i stopa "arahidonske kase".
kada" sa stvaranjem prostaglandina.
Takve promjene doprinose intenziviranju kontraktilnosti maternice, ubrzanju "sazrijevanja" njenog vrata.
U razvoju porođaja, pored estrogena, ključnu ulogu imaju prostaglandini, koji su, prema savremenim shvatanjima, glavni stimulansi za početak porođaja. Mjesto sinteze prostaglandina u trudnoj materici je fetalni (amnion i horion) i decidua. Istovremeno, prostaglandin E (PGE) se formira u amnionu i horionu, a i PGE i nrF 2 a (materinski) se sintetiziraju u deciduu i miometriju. Proizvodnja prostaglandina na kraju trudnoće uzrokovana je procesima starenja i degeneracije strukturnih elemenata placente, decidua, amniona, jer su ti procesi povezani s aktivacijom fosfolipaza i stvaranjem arahidonske kiseline, a potom - prostaglandini. Prostaglandini stimulišu sledeće procese:
Formiranje na membrani cc-adrenergičkih receptora i receptora za druge
uterotonični spojevi (acetilholin, oksitocin, serotonin);
Osiguravanje automatske kontrakcije materice (kontrakcije);
Inhibicija proizvodnje oksitocinaze.
Uz povećanje sinteze estrogena i prostaglandina, za početak porođaja važno je povećanje aktivnosti drugih neurohumoralnih medijatora i hormona (oksitocin, serotonin, kinin, histamin).
Oksitocin je važan regulator kontrakcija materice. Mnogi autori ga smatraju pokretačkim faktorom u razvoju radne aktivnosti. Oksitocin je sinergist acetilholina i prostaglandina. Njegova koncentracija u plazmi raste s povećanjem gestacijske dobi. Efekat oksitocina na kontraktilnu aktivnost materice zavisi od hormonske pozadine, pre svega od optimalnog nivoa estrogena, kao i od funkcionalnog stanja materice, njene spremnosti za spontanu aktivnost.
Djelovanje oksitocina povezano je sa sljedećim procesima:
Jačanje membranskog potencijala i povećanje ekscitabilnosti mišićne ćelije;
Povećanje brzine vezivanja acetilholina miometrijskim receptorima i njegovo oslobađanje iz vezanog stanja;
Ekscitacija ai-adrenergičkih receptora;
Inhibicija aktivnosti holinesteraze.
Kao rezultat djelovanja oksitocina, povećava se tonus maternice, stimulira se učestalost i amplituda kontrakcija.
Serotonin ima izražen učinak na stanje i funkciju stanica miometrija, inhibira aktivnost holinesteraze i pojačava djelovanje acetilholina, pospješuje prijenos ekscitacije sa motoričkog živca na mišićno vlakno.
Djelovanje serotonina na matericu može se vršiti na dva načina: direktno na miometrijum preko a-receptora i kroz centralni nervni sistem povećanjem proizvodnje oksitocina od strane neurohipofize.
Kinini povećavaju kontraktilnost materice povećavajući brzinu protoka krvi u njoj.
Određenu važnost u razvoju porođajne aktivnosti ima histamin, koji potiče proizvodnju oksitotičkih supstanci od strane hipofize.
Postoji pretpostavka da su promjene u hormonalnim odnosima kod majke prije porođaja usko povezane sa stepenom zrelosti hormonske regulacije u fetusu, koja je genetski određena potpunošću procesa njegovog rasta i razvoja. Prije svega, važna je zrelost epifiza-hipotalamus-hipofiza sistema fetusa.
Učinak fetalnih hormona na pripremu i početak porođaja sastoji se od sljedećih točaka:
Sa povećanjem nivoa fetalnog kortikotropina u krvi majke
povećava se sadržaj estradiola, a smanjuje se količina progesterona, horiogonadotropina i horiomamotropina (placentalnog laktogena);
Oksitocin koji se oslobađa prije rođenja u fetusu djeluje slično
ali majčin oksitocin;
Prije porođaja, nivo melatonina u krvi fetusa raste i u
majka - pada. Ove promjene u koncentraciji melatonina doprinose restrukturiranju steroidne hemostaze i stvaranju
niyu pozadina estrogena u tijelu trudnice. Melatonin menja odnos prolaktin/foli/lutropin u pravcu povećanja poslednja dva. Kao rezultat, dolazi do povećanja sinteze estriole. Uz to, smanjenje nivoa melatonina u krvi majke dovodi do oslobađanja leukotriena (sporo reagujućih supstanci anafilakse), što zauzvrat dovodi do aktivacije aktivnosti kejlona i inhibicije daljeg povećanja težine fetusa, njegovih organa i tkiva i doprinosi aktiviranju mehanizama pripreme tijela trudnice za porođaj. Istovremena supresija sinteze imunosupresiva prolaktina i hCG dovodi do povećanja transplantacijskog imuniteta i stimulira odbacivanje fetusa kao alografta;
Ishemija membrana fetalnog jajeta prije porođaja, zbog
povećanje intrauterinog pritiska, aktivira "arahidonski
kaskada" sa oslobađanjem uterotoničnih prostaglandina.
Uz promjene u nervnoj i humoralnoj regulaciji prije porođaja dolazi do značajnih promjena u reproduktivnom sistemu, uključujući i matericu.
Kontrakcija mišića maternice, kao i drugih organa (srce, krvni sudovi), zasniva se na procesu pretvaranja hemijske energije u mehaničku.
Od posebnog značaja za početak porođaja su sledeći procesi koji se dešavaju u materici:
Povećanje intenziteta metaboličkih procesa u miometriju,
stopa potrošnje kisika (3,5 puta), smanjiti sadržaj
tjelesni protein aktomiozin (za 25%), glikogen, glutation, jedinjenja fosfora (ATP, kreatin fosfat, fosfokreatinin), koji igraju važnu ulogu u energetskim procesima mišićnog tkiva;
Promjene u odnosu između mišića i vezivnog tkiva u
smjer oštre prevlasti prvog od njih, posebno u tijelu maternice.
Kao rezultat promjena koje nastaju u mišićnim stanicama, smanjuje se membranski potencijal, povećava se njihova ekscitabilnost, povećava spontana aktivnost, povećava se osjetljivost na kontraktilne tvari.
S početkom porođaja u maternici se formira grupa ćelija u kojoj se u početku javlja ekscitacija, a zatim se širi na cijelu maternicu. Ovo područje se naziva pejsmejker („pejsmejker“). Nalazi se na dnu materice, bliže desnom uglu.
Promjene u odnosu hormona i biološki aktivnih supstanci koje utiču na ekscitabilnost i kontraktilnu aktivnost materice prije porođaja odvijaju se u nekoliko faza: prvi stupanj karakterizira stanje zrelosti hormonske regulacije fetusa; druga faza - aktivacija estrogena i promjene u maternici; treća faza - sinteza uterotoničnih spojeva, prvenstveno prostaglandina, oksitocina - glavnih faktora koji osiguravaju razvoj porođajne aktivnosti.
Od velike važnosti nije samo oslobađanje uterotoničnih spojeva prije porođaja, već i pulsirajući tip njihove sinteze tijekom porođaja, što osigurava redovitu prirodu porođajne aktivnosti.
Kao rezultat promjena nastaju na nervnom i humoralnom
lacije, kao i u samoj maternici, formira se naizmjenična ekscitacija centara simpatičke i parasimpatičke inervacije:
1) pod uticajem medijatora simpatičkog nervnog sistema (noradrenalina i adrenalina) dolazi do kontrakcije uzdužno lociranih mišićnih snopova u telu miometrijuma materice uz istovremeno aktivno opuštanje kružno (poprečno) lociranih snopova u donjem segmentu ;
2) kao odgovor na maksimalnu ekscitaciju centra simpatičkog nervnog sistema
sistema i dolazi do oslobađanja velike količine norepinefrina
buđenje centra parasimpatičkog nervnog sistema;
3) pod uticajem posrednika parasimpatičkog nervnog sistema (acetilholina), kružni mišići se kontrahuju dok opuštaju longitudinalne;
4) postizanju maksimalne kontrakcije kružnih mišića dolazi do maksimalnog opuštanja uzdužnih mišića;
5) nakon kontrakcije materice počinje period potpunog opuštanja
(pauza između kontrakcija), kada dolazi do restorativne sinteze kontraktilnih proteina miometrija.
5.2. preteče porođaja
Nastupu porođaja prethodi niz kliničkih simptoma, ujedinjenih u konceptu "preteče (preteče) porođaja". Njihov izgled ukazuje na spremnost trudnice za porođaj.
Sljedeći znakovi ukazuju na spremnost za porođaj:
Pomeranje težišta tela trudnice napred, u vezi s tim
ramena i glava su položeni ("ponosni gazi");
"spuštanje trbuha" trudnice zbog istezanja donjeg segmenta
i umetanje glave u karlični otvor, devijacija fundusa materice
s prednje strane kao rezultat određenog smanjenja tonusa trbušne štampe
i povezano olakšanje disanja (uočeno 2-3 sedmice prije
porođaj);
izbočenje pupka;
Neuobičajeni osjećaji žene u posljednjim mjesecima trudnoće - povećana razdražljivost ili, obrnuto, stanje apatije,
"plime" na glavi, što se objašnjava promjenama u centralnom i
autonomni nervni sistem prije porođaja (posmatrano nekoliko dana prije porođaja);
Smanjena tjelesna težina trudnice za 1-2 kg (2-3 dana prije porođaja);
Smanjena motorička aktivnost fetusa;
Pojava u sakrumu i donjem dijelu trbuha je nepravilna
osjećaji, prvo povlačenje, a zatim grčevi;
Izolacija iz genitalnog trakta guste viskozne sluzi (tzv
sluzni čep). Često je lučenje sluznog čepa praćeno
postoji blagi krvavi iscjedak zbog plitkog
suze rubova ždrijela;
Cerviks postaje "zreo" prije porođaja. "Zrelost" grlića materice je uglavnom posledica morfoloških promena kolagena i elastina, omekšavanja vezivnog tkiva, povećanja njegove hidrofilnosti i "dezintegracije" mišićnih snopova. Zbog ovih promjena, vrat postaje mekan i rastezljiv, tj. omekšava u cijelom, uključujući i područje unutrašnjeg ždrijela (obično omekšava posljednje), njegov vaginalni dio je skraćen (do 1,5-2 cm ili manje). Cervikalni kanal se ispravlja, glatko se kreće u područje unutrašnjeg zrna, kroz svodove ponekad je moguće palpirati šavove, fontanele ili druge identifikacijske znakove prezentiranog dijela fetusa. Vrat nakon sazrijevanja nalazi se striktno duž uzdužne osi karlice, vanjski ždrijelo se nalazi na nivou ishijalnih kostiju.
"Zrelost" grlića materice se određuje u bodovima. Predložene su različite šeme za određivanje "zrelosti" cerviksa. U inostranstvu se najviše koristi skala E.N. Bishopa (1964), kao i ova skala koju je modificirao J.E. Burnett (1966).
U našoj zemlji je najčešća skala M.S. Burnhill modificirana od strane E.A. Chernukha. Ovom tehnikom se tokom vaginalnog pregleda utvrđuje konzistencija grlića materice, njegova dužina, prohodnost cervikalnog kanala i položaj grlića materice u odnosu na žičanu osovinu karlice. Svaki znak se ocenjuje u bodovima - od 0 do 2. Ukupan rezultat odražava stepen "zrelosti" grlića materice. Pri ocjeni 0-2 boda grlić materice treba smatrati "nezrelim", 3-4 boda - "nedovoljno zreo", 5-8 bodova - "zrelim" (tabela 5.1).
Tabela 5.1. Skala zrelosti grlića materice
| znakovi | Stepen "zrelosti", bodovi | ||
| Dosljednost | gusto | Omekšano, ali unutra | Soft |
| cerviksa | dugotrajna unutrašnja ze- | ||
| va sealed | |||
| Dužina vrata | Više od 2 cm | 1-2 cm | Manje od 1 cm ili |
| ki, glatkoća | zaglađeno | ||
| Prohodnost | Vanjski ždrijelo za | Vratni kanal | Više od jedne |
| Nala, zevni | pokrivena, preskače | dim za jedan prst | prst, sa |
| vrh prsta | ca, ali odlučan | ženski vrat | |
| zbijanje na tom području | više od 2 cm | ||
| interni os | |||
| Položaj vrata | Posteriorno | anterior | Medijan |
5.3. PERIOD ROĐENJA. PROMENE IN MATKE TOKOM POROĐAJA
IN klinički tok porođaja podijeljen je u tri perioda: prvi period - otvaranje grlića materice; drugi period - izbacivanje fetusa; treći period je sukcesivan.
Trajanje fiziološkog porođaja kod nullipara je 12-16 sati, kod višeporodnih 8-10 sati.U prethodnim smjernicama za tok normalnog porođaja date su sljedeće vrijednosti: 15-20, odnosno 10-12 sati.
Prvi period je period cervikalne dilatacije. Počinje pojavom redovitih kontrakcija maternice (kontrakcija) i završava se potpunim otvaranjem vanjskog cervikalnog zrna. Kod prvorotkinje, trajanje prve faze porođaja je 10-11 sati, kod višerotkinja 7-9 sati.U početku su kontrakcije kratke, slabe i rijetke (nakon 15-20 minuta). Nakon toga, njihovo trajanje, snaga i frekvencija se povećavaju. Interval između dvije susjedne kontrakcije naziva se pauza.
U otvaranju grlića materice bitna su dva mehanizma: 1) kontrakcija mišića materice, 2) djelovanje na cerviks sa unutrašnje strane fetalne bešike ili prezentnog dijela zbog povećanja intrauterinog pritiska.
Glavni mehanizam za otvaranje cerviksa je kontrakcija mišića maternice. Priroda njegove kontrakcije je posljedica posebnosti položaja mišićnih vlakana u tijelu maternice (uglavnom uzdužnog) i donjeg segmenta (uglavnom kružnog). Zbog ove strukture, tijelo materice i donji segment obavljaju različite funkcije: cerviks se otvara, a tijelo se kontrahira kako bi otvorilo cerviks i izbacilo fetus i posteljicu.
Prilikom svake kontrakcije u mišićima materice se istovremeno dešavaju tri procesa: 1 - kontrakcija mišićnih vlakana materice (kontrakcija), 2 - međusobno pomicanje vlakana jedno u odnosu na drugo (retrakcija), 3 - istezanje mišića vlakna (odvlačenje pažnje). U tijelu maternice s prevlastom mišićnih vlakana uglavnom dolazi do kontrakcije i povlačenja. Tokom kontrakcija, mišićni elementi koji su značajno rastegnuti po dužini skraćuju se, pomiču i prepliću jedan s drugim tokom kontrakcije. Tokom pauze, vlakna se ne vraćaju u prvobitni položaj, zbog čega se značajan dio mišića pomiče iz donjih dijelova maternice u gornje. Kao rezultat toga, zidovi u tijelu materice se progresivno debljaju. Retrakciono pregrupisavanje mišića usko je povezano sa paralelnim procesom cervikalne distrakcije - istezanjem kružnih mišića grlića materice. Uzdužno smještena mišićna vlakna tijela maternice u vrijeme kontrakcije i povlačenja povlače i povlače kružno smještena mišićna vlakna grlića materice, doprinoseći otvaranju grlića materice.
Mehanizam kontraktilne aktivnosti materice tokom porođaja detaljno su proučavali 1960. godine Caldeyro-Barcia i Poseiro (Montevideo, Urugvaj). Istraživači su u zid maternice žene na različitim nivoima tokom porođajne aktivnosti uveli elastične mikrobalone koji reaguju na kontrakciju mišića, a u šupljinu materice - kateter koji reaguje na intrauterini pritisak. Kao rezultat, snimljen je histerogram - kriva kontrakcija materice (slika 5.2).
Nakon što su registrovali amplitudu kontrakcije materice u njenim različitim odjelima, kao i ukupni val intrauterinog pritiska u amniju, autori su iznijeli odredbe koje su prihvaćene od strane akušera svih zemalja. Prva odredba leži u zakonu trostrukog silaznog gradijenta, druga - u mogućem kvantitativnom izrazu snage kontrakcija materice (Montevideo jedinice, u kojima je izražena aktivnost materice). Jedinica
Rice. 5.2. Trostruki gradijent prema dolje (okvir).
Montevideo je proizvod prosječne amplitude kontrakcije i broja kontrakcija u 10 minuta. Normalno, ova vrijednost je 150-300 IU. Princip trostrukog gradijenta naniže je sljedeći:
Val kontrakcije maternice ima određeni smjer - odozgo
dolje. Kontrakcija maternice počinje u području jedne od jajovoda
uglovima, koji se naziva pejsmejker ("pejsmejker"). Onda
val kontrakcije širi se od jednog ugla materice do drugog
gomu, prelazi u tijelo sa smanjenjem trajanja i snage
sve do donjeg segmenta. Brzina kontrakcije
materica je 2-3 cm/s. Kroz 15-20 s pokrivenim smanjenjem
cijelu matericu. Unatoč činjenici da počinju različiti dijelovi maternice
ugovor u različito vrijeme, maksimalna kontrakcija svih
mišića se odvija istovremeno, što stvara optimalne uslove
sprovođenje kontraktilne aktivnosti materice;
Trajanje vala kontrakcije se smanjuje kako putuje
od dna materice do donjeg segmenta, pružajući izraženiji
nikakav učinak djelovanja gornjih dijelova materice;
Intenzitet (amplituda) kontrakcije materice takođe se smanjuje sa
kako se širi od gornjih dijelova materice do donjih. U telu
sila kontrakcije materice stvara pritisak od 50-120 mm Hg. čl. i u
donji segment - samo 25-60 mm Hg. čl., tj. gornjim divizijama
materice se kontrahuju 2-3 puta više od donjih, što izaziva smeh
schenie mišićnih vlakana tijela maternice prema gore.
 |
Rice. 5.3. Povećan intrauterini pritisak i formiranje fetalne bešike.
Rice. 5.4. Rodni kanal u periodu egzila prema De Leeju.
1 - marginalna vena; 2 - kontrakcijski prsten; 3 - bešika; 4 - posteljica; 5 - anus; 6 - vanjski ždrijelo.
Kontrakcijom maternice po principu trostrukog silaznog gradijenta u porođaju stvara se napetost kružnih mišića i povećanje intrauterinog pritiska za otvaranje grlića materice.
Tokom kontrakcije, usled ravnomernog pritiska sa zidova materice, amnionska tečnost, po zakonima hidraulike, juri ka donjem segmentu materice (slika 5.3). U središtu donjeg dijela fetusa nalazi se unutrašnja šupljina cervikalnog kanala, u kojoj nema otpora zidova materice. Amnionska tečnost se pod uticajem povećanog intrauterinog pritiska istiskuje u unutrašnji ždrelo. Pod pritiskom amnionske tečnosti, donji pol fetalnog jajeta se ljušti sa zidova materice i unosi se u unutrašnji ždrijelo cervikalnog kanala. Ovaj dio membrane donjeg pola jajeta, koji zajedno s plodovom vodom prodire u cervikalni kanal, naziva se fetalna bešika. Tokom kontrakcija, fetalna bešika se rasteže i zabija sve dublje u cervikalni kanal, šireći ga iznutra.
Dakle, u mehanizmu otvaranja grlića materice bitno je djelovanje dvije suprotno usmjerene sile: 1) privlačenje odozdo prema gore poprečno lociranih mišića donjeg segmenta zbog kontrakcije i povlačenja uzdužnih mišića tijela materice i 2. ) pritisak naniže zbog fetalnog mjehura ili prezentiranog dijela.
Kako se cerviks širi, dolazi do stanjivanja i konačnog formiranja donjeg segmenta od isthmusa i cerviksa. Granica između istanjenog donjeg segmenta i tela materice ima oblik brazde i naziva se kontrakcijski prsten (slika 5.4). Kontrakcioni prsten je funkcionalna formacija, koja ukazuje na dobro
rosha kontraktilnosti materice. Visina kontrakcionog prstena iznad pubičnog zgloba korelira sa stepenom cervikalne dilatacije: što se grlić više otvara, to se više nalazi kontrakcijski prsten iznad stidnog zgloba.
Otvaranje grlića materice se događa različito kod prvorotkinja i višeporodiča. Kod primiparasa se prvo otvara unutrašnji ždrijelo, vrat postaje tanak (zaglađen), a zatim se otvara vanjski ždrijelo (slika 5.5). Kod višeporodnih, vanjski ždrijelo se otvara gotovo istovremeno s unutrašnjim, a u to vrijeme se grlić materice skraćuje (slika 5.6). Otvaranje grlića materice smatra se gotovim kada se ždrijelo otvori do 10-12 cm. Istovremeno sa otvaranjem grlića materice u prvom periodu, po pravilu, napreduje prezentujući dio fetusa kroz porođajni kanal. počinje. Glava fetusa počinje da se spušta u karličnu šupljinu sa početkom kontrakcija, do trenutka kada se grlić materice potpuno otvori, najčešće kao veliki segment na ulazu u malu karlicu ili u karličnu šupljinu.
Sa cefaličnim prikazom, kako glava fetusa napreduje, odvajanje amnionske tečnosti na prednjoj i stražnjoj strani, jer glava pritiska zid donjeg segmenta materice uz koštanu osnovu porođajnog kanala. Mjesto gdje je glava prekrivena zidovima donjeg segmenta naziva se unutrašnji kontaktni pojas(susjednost), koja dijeli amnionsku tekućinu na prednju, koja se nalazi ispod kontaktne zone, i stražnju - iznad kontaktnog pojasa (slika 5.7).
Fetalni mjehur gubi svoju fiziološku funkciju do trenutka kada se cerviks potpuno proširi. Razlikujte ravan mehur u kojem nema vode. Takav mjehur ne stvara izbočinu, a fetalne membrane pokrivaju glavu fetusa. Ravna amnionska vrećica može odgoditi porođaj.
Nakon potpunog ili gotovo potpunog otvaranja cerviksa, membrana fetalnog mjehura puca pod utjecajem povećanog intrauterinog tlaka, a prednje vode se izlijevaju (blagovremeni otjecanje amnionske tekućine).
Ako fetalne membrane ne puknu kada se ždrijelo potpuno otvori, moraju se otvoriti.
Ako se ruptura membrana dogodi prije početka porođaja, onda govore o tome prerano ili prenatalni, izlivanje amnionska tečnost; ako se vode izliju nakon početka porođaja, ali prije potpunog ili gotovo potpunog otvaranja grlića materice, - oko ranog oticanja vode. Kod prevelike gustine membrana, fetalni mjehur puca kasnije od početka potpunog otkrivanja grlića materice - odgođena ruptura membrana. Povremeno, membrane fetalnog mjehura ne puknu, a fetus se rađa prekriven membranama. - rođenje u "košulji". Ponekad se mjehurić lomi ne u donjem polu, u blizini vanjskog ždrijela, već više („visoki razmak“). U takvim slučajevima, kada je glava ušla i napredovala, otvor u fetalnoj bešici se zatvara, a pri vaginalnom pregledu nalazi se naprezanje fetalne bešike.
Nakon istjecanja plodove vode, kontrakcije mogu prestati ili oslabiti neko vrijeme, a zatim ponovo postati jake.
Dok je fetalna bešika intaktna, intrauterini pritisak na prisutni deo fetusa je ujednačen ili skoro ujednačen. Nakon otvaranja fetalne bešike stvaraju se potpuno drugačiji uslovi, od intrauterinog
Rice. 5.5. Promene na grliću materice tokom prvog porođaja (šema).
a - vrat je očuvan; b - početak zaglađivanja vrata; u - vrat je zaglađen; d - potpuno otvaranje grlića materice: 1 - grlić materice, 2 - isthmus, 3 - unutrašnji ždrijelo.
Rice. 5.6. Promene na grliću materice tokom ponovljenih porođaja (šema), a, b - istovremeno zaglađivanje i otvaranje grlića materice; c - potpuno otkrivanje cerviksa: 1 - grlić materice, 2 - isthmus, 3 - unutrašnji ždrijelo.
Period izgnanstva kod prvorotki traje od 1 do 2 sata, a kod višerotkinja ima veoma različito trajanje: od 5-10 minuta do 1 sat.
Nakon istjecanja plodove vode dolazi do kontrakcija
manje intenzivan, volumen šupljine maternice je značajno smanjen, zidovi maternice dolaze u bliski kontakt s fetusom; kontrakcije se intenziviraju. Kontrakciji materice pridružuje se kontrakcija trbušne prese (trbušnog zida), dijafragme i mišića dna karlice, što karakteriše razvoj pokušaja. Pokušaji su refleksni čin i nastaju zbog pritiska prezentovanog dijela fetusa na nervne završetke ugrađene u cerviks i mišiće dna zdjelice. Želja za guranjem je nevoljna i nekontrolisana. Kao rezultat pokušaja razvoja, intrauterini pritisak raste čak i više nego u periodu otkrivanja; njihova moć je usmjerena na izbacivanje fetusa iz materice.
To postaje moguće zahvaljujući činjenici da maternica nije samo povezana s vaginom, već je i fiksirana za zidove zdjelice pomoću ligamentnog aparata - širokih, okruglih i sakro-uterinih ligamenata, mreže vezivnog tkiva ugrađene u vlakna (retinaculum uteri) itd.
Kao rezultat povećanja intrauterinog tlaka, fetus čini niz složenih pokreta, približava se prezentiranom dijelu karličnom dnu i vrši sve veći pritisak na njega. Refleksno se javljaju istovremeno, kontrakcije trbušne štampe povećavaju nagon trudnice za guranjem, koje se ponavljaju sve češće - svakih 5-4-3 minute.
Prezentirajući dio fetusa istovremeno rasteže genitalni jaz i rađa se, iza njega se rađa tijelo. Zajedno sa rođenjem fetusa izlivaju se zadnje vode.
Nakon rođenja fetusa, počinje treći, posljednji, period porođaja - potomstvo.
Treći period je sukcesivan. Ovo je vrijeme od rođenja fetusa do rođenja
placenta U tom periodu dolazi do odvajanja posteljice i membrana od donjeg zida materice i rađanja posteljice (posteljice sa membranama i pupčanom vrpcom). Period praćenja traje od 5 do 30 minuta.
U roku od nekoliko minuta nakon rođenja fetusa, maternica je u stanju toničke kontrakcije. Dno materice se obično nalazi u nivou pupka. Izražene ritmičke kontrakcije maternice koje se ubrzo pojavljuju nazivaju se naknadnim kontrakcijama. Počevši od prve naredne kontrakcije, posteljica se odvaja. Do odvajanja posteljice dolazi u spužvastom sloju opadajuće sluzokože na mjestu njenog pričvršćenja za zid maternice (placentno mjesto).
Posteljica tijekom kontrakcije praktički nije sposobna za kontrakcije, za razliku od placentnog mjesta, koje se nakon izbacivanja fetusa i oštrog smanjenja šupljine maternice značajno smanjuje u veličini. Zbog toga se posteljica izdiže iznad placentnog mjesta u obliku nabora ili tuberkula, što dovodi do prekida veze između njih i do pucanja uteroplacentarnih žila. Krv koja izlazi u isto vrijeme formira retroplacentarni hematom, koji je nakupina krvi između posteljice i zida materice (slika 5.8, a). Hematom doprinosi daljem odvajanju posteljice, koja strši prema šupljini materice. Kontrakcije maternice i povećanje retroplacentarnog hematoma, zajedno sa silom gravitacije placente koja je povlači prema dolje, dovode do konačnog odvajanja posteljice od zida maternice. Posteljica se zajedno sa membranama spušta i, uz pokušaj, rađa se iz porođajnog kanala, okrenuta prema van svojom površinom ploda, prekrivena vodenom membranom. Ova varijanta odvajanja naziva se Schultzeova varijanta izolacije placente.
Uz opisanu, najčešću varijantu odvajanja i rođenja posteljice, dolazi do rubnog odvajanja posteljice, koje se po Duncanu naziva iscjedak posteljice (Sl. 5.8, b). Odvajanje posteljice ne počinje od centra, već od ruba. Dakle, krv koja teče iz puknutih žila slobodno teče prema dolje i, ljušteći membrane na svom putu, ne stvara retro placentni hematom. Dok se posteljica potpuno ne odvoji od materice, sa svakom novom uzastopnom kontrakcijom dolazi do odvajanja sve većeg broja njenih novih dijelova. Odvajanje posteljice olakšava vlastita masa posteljice, čiji jedan rub visi u materničnu šupljinu. Eksfolirana posteljica se spušta i, uz pokušaj, rađa se iz porođajnog kanala u obliku cigare, savijena, sa majčinom površinom okrenutom prema van.
Naredni period je praćen krvarenjem iz materice. Količina izgubljene krvi pri tome obično ne prelazi 500 ml (0,5% tjelesne težine).
Zaustavljanje krvarenja iz materice od trenutka kada se posteljica odvoji od zida materice uzrokuje sljedeće:
1) pomeranje i deformacija (uvrtanje, savijanje, istezanje) krvnih sudova kao posledica kontrakcije mišića materice, što je faktor mehaničkog zaustavljanja krvarenja;
2) originalnost strukture krajnjih dijelova arterija. Prilikom odvajanja
placente, ruptura žila materice nastaje na nivou suženja terminalnih sekcija arterija, čija spiralna struktura im omogućava da se kontrahuju i kreću u dublje slojeve mišićnog tkiva, gdje
Rice. 5.8. Različite vrste i faze odvajanja posteljice i izbacivanja posteljice.
a - odvajanje posteljice počinje od njenog središta (varijanta alokacije placente prema Schultzeu); b - odvajanje posteljice počinje od njenog ruba (varijanta alokacije placente prema Duncanu).
podvrgnuti su dodatnom kompresivnom dejstvu kontraktivnog mišića maternice;
3) formiranje tromba, koje nastaje kao rezultat ispoljavanja odbrambenih mehanizama organizma kao odgovora na povredu tkiva. Trombogeneza dovodi do zaustavljanja krvarenja u malim žilama, uglavnom kapilarima.
U normalnom toku postporođajnog perioda, navedeni faktori se pojavljuju istovremeno.
Nakon rođenja posteljice, žena koja je rodila naziva se puerperal.
5.4. MEHANIZAM ISPORUKE
U procesu porođaja, prilikom prolaska kroz koštani kanal (karlicu) i meka tkiva porođajnog kanala porodilje, fetus vrši skup pokreta koji se nazivaju mehanizam (biomehanizam) porođaja. Pokreti fetusa tokom porođaja determinisani su oblikom porođaja
kanal, veličina i oblik fetusa, pokretljivost njegove kralježnice, radna aktivnost - izbacivanje sila. Rodni kanal formiraju kosti male karlice i mekih tkiva. Koštana baza porođajnog kanala tokom porođaja ne menja prostorni odnos, dok. meka tkiva (rasprostranjeni donji segment maternice, vagine, fascije i mišići koji oblažu unutrašnju površinu male karlice; mišići karličnog dna, perineuma) se istežu, opiru fetusu i aktivno učestvuju u mehanizmu porođaja.
Koštana baza porođajnog kanala zbog sakralnog
depresija ima različitu konfiguraciju u različitim odjelima. Promocija fetusa kroz porođajni kanal obično se pripisuje sljedećim ravnima karlice: 1) ulaz u karlicu, 2) široki dio šupljine male karlice, 3) uski dio šupljine karlice. mala karlica, 4) izlaz karlice.
Prirodni pokreti fetusa uvijek se vrše strogo u smjeru žičane ose karlice. Žičana osovina karlice je linija koja spaja sredine svih direktnih dimenzija karlice (direktna dimenzija ravni ulaska, širokog, uskog dijela šupljine male karlice i izlaza). Zbog zakrivljenosti sakruma i prisustva snažnog sloja mišića karličnog dna i međice, žičana osovina karlice podsjeća na oblik udice (slika 5.9).
Fetus takođe učestvuje u mehanizmu porođaja. Pod utjecajem generičkih sila dolazi do osebujnog formiranja fetusa: kičma se savija, prekrižene ruke su čvršće pritisnute uz tijelo, ramena se podižu do glave, a gornji dio fetusa dobiva cilindrični oblik, koji doprinosi njegovom izbacivanju iz šupljine materice. Najveći značaj prilikom prolaska porođajnog kanala (uz uzdužni položaj fetusa) imaju dimenzije fetalne glave. Kosti lubanje fetusa povezane su šavovima i fontanelama, što im omogućava da se pomiču jedna u odnosu na drugu i mijenjaju konfiguraciju glave. Ova plastičnost omogućava glavi fetusa da se prilagodi obliku i veličini porođajnog kanala. Cervikalni dio fetusa se lako savija prema naprijed, s poteškoćama udesno i lijevo. Torakalni dio se, kao i lumbalni, savija više u stranu, a manje - naprijed i nazad.
Mehanizam porođaja određen je varijantom prezentacije.
Kod cefalične prezentacije razlikuju se fleksija(prednja i zadnja zatiljna prezentacija), koja je najčešća, i ekstenzor(anterocefalni, frontalni, facijalni) tip. Tip prezentacije određuje najveća veličina glave (bol-
 |
vratni segment), sa kojim glava prolazi u karličnoj šupljini. Žičana tačka se nalazi na prezentacionom delu, koja tokom napredovanja prve sledi striktno u pravcu žičane ose porođajnog kanala i prva se pokazuje iz genitalnog jaza.
Na kraju trudnoće, dno materice, zajedno sa bobicama u njemu
tsami kako se trudnoća razvija, počinje da se povećava
pritisak dijafragme i trbušnog zida. Zadnja hvala
inherentna elastičnost, niska usklađenost, posebno dobro izražena
kod prvorotkinja sprečava devijaciju fundusa materice
naprijed. U tom smislu, pritisak iz dijafragme se primjenjuje na
zadnjice fetusa, širi se duž njegove kičme i prijavljuje se da
spretnost. Istovremeno, glava je savijena i, u blago savijenom stanju, postavljena
izlivena streličastim šavom u jednom od kosih (12 cm) ili poprečnih
(13 cm) veličine, tj. pometeni šav glave poklapa se ili sa kosim,
ili sa poprečnom veličinom karlice. *
Kod višeporodnih žena, pritisak na fundus materice i zadnjicu u njemu, koji vrši dijafragma, takođe se javlja na glavicu fetusa i prednji trbušni zid. Međutim, za razliku od primiparasa, ovom pritisku se ne suprotstavlja preopterećeni trbušni zid. Dakle, kod višeporodnih žena s opuštenim prednjim trbušnim zidom dno maternice odstupa prema naprijed, a glava ostaje pokretna nad ulazom u karlicu do početka porođaja, pa čak i u većini slučajeva u prvoj menstruaciji.
Kada je glava umetnuta u ravninu ulaza u karlicu, pometeni šav se može nalaziti u poprečnoj ili jednoj od kosih, ili u blago kosoj veličini. U odnosu na pometnuti šav na pubični zglob i promontorij (promontorium), aksijalni ili sinklitički(Sl. 5.10), i van ose, ili asinklističan(Sl. 5.11, a, b), umetanje glave. Kod sinklitičke insercije, glava je okomita na ravan ulaza u malu karlicu, a sagitalni šav se nalazi na istoj udaljenosti od pubične simfize i promontorija. Kod asinklitičkog umetanja, okomita os glave fetusa nije striktno okomita na ravninu ulaza u karlicu, a sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju - prednji asinklitizam (umetnuta je parijetalna kost okrenuta naprijed) ili bliže stidna artikulacija - zadnji asinklitizam (ubacuje se parijetalna kost okrenuta unazad). Kod normalnog porođaja postoji ili sinklitično umetanje glave ili blagi prednji asinklitizam. Kasnije, tokom fiziološkog toka porođaja, kada se tokom kontrakcija promijeni smjer pritiska na fetus, asinklitizam se eliminira.
5.4.1. Mehanizam porođaja u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji
Mehanizam porođaja počinje u toj ravni karlice, u kojoj fetus nailazi na prepreku dok napreduje.
Tokom trudnoće primećuje se određeni napredak glave. S početkom porođaja, pomicanje glave prema naprijed se nastavlja pri prvim kontrakcijama. U slučaju normalnog porođaja, kada se glava kreće iz širokog u uski dio karlične šupljine, fetus nailazi na prepreku. Da bi se savladala prepreka na koju nailazi glava, same kontrakcije materice nisu dovoljne. Za to su potrebni pokušaji, tokom kojih se, zbog pritiska, fetus kreće prema izlazu iz porođajnog kanala. Unatoč činjenici da mehanizam porođaja može započeti u periodu otkrivanja, češće se javlja u periodu izgnanstva, kada se glava kreće iz širokog u uži dio karlične šupljine.
Tokom čitavog perioda izgnanstva, fetus i porođajni kanal kontinuirano utiču jedni na druge. Istovremeno, fetus teži da rasteže porođajni kanal u skladu sa svojim oblikom, koji ima tendenciju da čvrsto pokrije fetus okolnim zadnjim vodama i prilagodi se njegovom obliku. Kao rezultat interakcije fetusa i porođajnog kanala, oblik fetalnog jajeta (fetus, stražnja voda, posteljica) i porođajni kanal postepeno dolaze u potpunu usklađenost. cijelo fetalno jaje, sa izuzetkom najnižeg segmenta (segmenta) glave.
Sl.5.12. Mehanizam porođaja u prednjem pogledu okcipitalne prezentacije.
a - prvi trenutak: 1 - fleksija glave, 2 - pogled sa strane izlaza karlice (sagitalni šav u poprečnoj dimenziji karlice); b - drugi trenutak: 1 - unutrašnja rotacija glave, 2 - pogled sa strane izlaza karlice (sagitalni šav u desnoj kosoj veličini karlice); c - završetak drugog momenta: 1 - završena unutrašnja rotacija glave, 2 - pogled sa strane karlice (sagitalni šav je u direktnoj veličini karlice).
Rice. 5.12. Nastavak.
d - treći trenutak: proširenje glave nakon formiranja fiksacijske točke (glava s područjem subokcipitalne jame došla je ispod stidnog luka); e - četvrti trenutak: vanjska rotacija glave, rođenje ramena (prednje rame je odloženo ispod simfize); e - porođaj ramena, zadnje rame se kotrlja preko međunožja.
Kao rezultat, stvaraju se povoljni uslovi za izbacivanje fetusa iz porođajnog kanala.
U prednjem pogledu okcipitalne prezentacije razlikuju se četiri glavne tačke mehanizma porođaja (slika 5.12, a-g).
Prvi trenutak- fleksija glave (flexio capitis). Pod uticajem intrauterinog i intraabdominalnog pritiska, vratni deo kičme se savija, brada se približava grudima, potiljak se spušta. Kako se potiljak spušta, mala fontanela se postavlja ispod velike, postepeno se približava srednjoj (žičanoj) liniji zdjelice i konačno postaje najniži dio glave - žičana točka.
Fleksija glave omogućava joj da prođe kroz šupljinu male karlice u najmanjoj ili njenoj veličini - maloj kosi (9,5 cm). kako god
uz normalan odnos veličina karlice i glave, nema potrebe za maksimalnom fleksijom glave: glava se savija koliko je potrebno da pređe iz širokog u uski dio karlične šupljine.
drugi trenutak- unutrašnja rotacija glave (rotatio capitis interna). Glava fetusa pri translacijskom kretanju u karličnoj šupljini, kada pređe iz širokog u uži dio, nailazeći na prepreku daljem napredovanju, istovremeno sa savijanjem, počinje da rotira oko svoje uzdužne ose. Istovremeno, stražnji dio glave, klizeći duž bočne stijenke karlice, približava se pubičnom zglobu, dok se prednji dio glave povlači u sakrum. Ovaj pokret je lako otkriti posmatranjem promjene položaja pometenog šava (vidi sliku 4.15, A1, B1, C1). Sagitalni šav, koji se nalazi prije opisane rotacije u šupljini male karlice u poprečnoj ili nekoj od kosih dimenzija, naknadno prelazi u direktnu dimenziju. Rotacija glave završava kada se sagitalni šav postavi u direktnu veličinu izlaza, a subokcipitalna jama se postavi ispod stidnog zgloba.
Ova rotacija glave je priprema za treći trenutak mehanizma rađanja, koji bi se bez njega teško odvijao ili nikako.
Treći trenutak- ekstenzija glave (deflexio capitis). Glava fetusa nastavlja da se kreće kroz porođajni kanal i istovremeno se počinje savijati. Ekstenzija tokom fiziološkog toka porođaja nastaje na izlazu karlice. Ekstenzija počinje nakon što se subokcipitalna jama nasloni na donji rub pubične artikulacije, formirajući fiksirajuću točku (hipomohlion). Glava se rotira svojom poprečnom osom oko tačke fiksacije (donji rub pubične simfize) i u nekoliko pokušaja se potpuno odmotava i rađa. Istovremeno, parijetalna regija, čelo, lice i brada uzastopno se pojavljuju iz genitalnog proreza. Rođenje glave kroz vulvarni prsten događa se s njenom malom kosom veličinom.
Četvrti trenutak- unutrašnja rotacija tijela i vanjska rotacija glave (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Tokom ekstenzije glave, fetalna ramena se ubacuju u poprečnu dimenziju ulaza ili u jednu od njegovih kosih dimenzija kako glava napreduje. U izlaznoj ravni karlice, prateći je, ramena fetusa spiralno se kreću duž karličnog kanala. Svojom poprečnom veličinom prelaze iz poprečne u kosi, a kada izađu, u direktnu veličinu karlice. Ova rotacija se prenosi na rođenu glavu, dok se potiljak fetusa okreće lijevo (u prvom položaju) ili desno (u drugom položaju) bedro majke. Prednje rame se okreće prema stidnom zglobu, stražnje - prema križnoj kosti. Zatim se rađa rameni pojas u sljedećem redoslijedu: prvo gornja trećina ramena, okrenuta naprijed, a zatim, uslijed bočne fleksije kičme, rame, okrenuto prema nazad. Zatim se rađa cijelo tijelo fetusa.
Svi navedeni momenti mehanizma porođaja izvode se translatornim pokretom glave fetusa i ne postoji striktna razlika između njih (slika 5.13).
Prvi trenutak mehanizma porođaja nije ograničen samo na fleksiju glave. Prati ga i translatorno kretanje, njegovo napredovanje duž porođajnog kanala, a kasnije, kada prestane fleksija, i početak unutrašnje rotacije glave. dakle,
Drugi momenat mehanizma rada je kombinacija translacionih i rotacijskih pokreta. Uz to, na početku unutrašnjeg okreta, glava se završava savijanjem, a pred kraj okreta počinje savijati. Od svih ovih pokreta, najizraženija je rotacija glave, pa se drugi trenutak mehanizma rađanja naziva „unutrašnja rotacija glave“.
Treći trenutak mehanizma porođaja sastoji se od translacionog pokreta i ekstenzije glave. Međutim, uz to, gotovo do rođenja, glava nastavlja da se okreće unutra. U ovom trenutku u mehanizmu porođaja najizraženije je ekstenzija glave, zbog čega se naziva "ekstenzija glave".
porođaj nastaviti u prisustvu formiranog " generički dominantan“, koji je jedinstven dinamički sistem koji kombinuje i više centre regulacije (centralni i autonomni nervni sistem, hormonska regulacija) i izvršne organe (matericu i fetoplacentarni kompleks).
Normalan čin rođenja određena je uključenošću moždane kore u dominantni proces, posebno temporalnih režnjeva moždanih hemisfera, kao i značajnim povećanjem međuhemisfernih veza koje olakšavaju koordinaciju somatskih funkcija.
Važan dio koordinacionih centara porođajne aktivnosti nalazi se u subkortikalnim strukturama mozga: u hipotalamusu - u jezgrima amigdale limbičkog kompleksa, hipofize.
Prije porođaja inhibicijski procesi u moždanoj kori postepeno se povećavaju i povećava se ekscitabilnost subkortikalnih struktura koje reguliraju radnu aktivnost. Istovremeno se povećava ekscitabilnost perifernih dijelova nervnog sistema, posebno interoreceptora koji prenose ekscitaciju iz genitalnih organa. Aferentna impulsacija iz maternice, koja formira bezuslovne reflekse povezane s činom rođenja, pojačava se zrelošću fetoplacentalni kompleks. Prije porođaja prelazi prag osjetljivosti percepcije subkortikalnih struktura, promoviranje porođaja.
Ozbiljnost refleksnih reakcija u osnovi porođaja zavisi od tonusa različitih delova autonomnog nervnog sistema, inervira matericu. Svi dijelovi materice (tijelo, donji segment) imaju dvostruku autonomnu inervaciju. Adrenergička inervacija prevladava u uzdužno smještenim mišićnim snopovima u tijelu materice. Holinergička inervacija opažene uglavnom u kružnim i spiralno raspoređenim mišićnim vlaknima, lociranim uglavnom u donjem segmentu maternice. Tu se nalaze M-holinergički receptori. Adrenoreceptori u maternici su predstavljeni sa dva tipa: ap i a2-adrenergičkim receptorima. Utjecaj na P2-adrenergičke receptore uzrokuje smanjenje tonusa, ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice. Prije porođaja povećava se broj i aktivnost oq-adrenergičkih i M-holinergičkih receptora.
Vegetativna regulacija kontrakcija maternice vrši se putem medijatora, od kojih su glavni acetilholin, adrenalin I norepinefrin.
Acetilholin djeluje stimulativno na mišiće materice.
Prije porođaja i tijekom porođaja, u krvnoj plazmi trudnica uočava se visok nivo aktivnog oblika acetilholina uz istovremeno nisku aktivnost. acetilholinesteraza.
Kateholamini(adrenalin, norepinefrin) posreduju adrenergičke efekte na miometrijum interakcijom sa ap i p 2 -adrenergičkim receptorima ćelija glatkih mišića. Aktivirajući efekat kateholamina se uglavnom ostvaruje njihovim delovanjem na adrenergičke receptore glatkih mišićnih ćelija miometrijuma. Inhibicijski efekat kateholamina na miometrijum povezan je sa njihovom interakcijom sa p2-adrenergičkim receptorima ćelija glatkih mišića.
Povezane su karakteristike nervne regulacije radne aktivnosti hormonalne promjene prije porođaja. Samo u prisustvu određenih hormonskih odnosa moguća je refleksna ekscitabilnost materice i one neurofiziološke promene u kojima se ona može redovno kontrahovati tokom celog porođaja. Od čitavog kompleksa regulatornih komponenti koje se međusobno dupliraju tokom perioda priprema za porođaj, od posebnog značaja je povećanje sinteze estrogena (uglavnom njihove aktivne frakcije - estradiola) na pozadini smanjenja nivoa glavnog hormona trudnoće - progesterona, koji blokira kontrakciju mišića maternice. Prije porođaja, sadržaj progesterona i njegovih metabolita u krvi i urinu se smanjuje, a odnos estriol/pregnandiol u urinu je 1:1 (tokom trudnoće 1:100).
Pod uticajem estrogena dešavaju se sljedeće promjene:
Povećava protok krvi miometrijum, intenzitet redoks procesi, sinteza kontraktilnih proteina miometrija ( aktomiozin), energetska jedinjenja ( ATP, glikogen) i uterotonični prostaglandini;
Povećava propusnost staničnih membrana za jone (K+, Ca, Na), što dovodi do smanjenja membranskog potencijala u mirovanju, povećanja osjetljivosti ćelija miometrija na iritaciju;
kalcijum se taloži u sarkoplazmatskom retikulumu;
povećava aktivnost fosfolipaza i brzinu " arahidonska kaskada sa stvaranjem prostaglandina.
Ove promjene će se intenzivirati kontraktilnost materice, ubrzanje "sazrevanja" njenog vrata.
U razvoju porođaja, pored estrogena, ključnu ulogu imaju prostaglandini , koji su, prema savremenim konceptima, glavni stimulansi za početak porođaja. Mjesto sinteze prostaglandina u trudnoj maternici je fetal ( amnion I chorion) I decidua. Istovremeno, prostaglandin E (PGE) se formira u amnionu i horionu, a i PGE i nrF 2a (materni) se sintetiziraju u deciduu i miometriju. Proizvodnja prostaglandina na kraju trudnoće uzrokovana je procesima starenja i degeneracije strukturnih elemenata placente, decidua, amniona, jer su ti procesi povezani s aktivacijom fosfolipaza i stvaranjem arahidonske kiseline, a potom - prostaglandini.
Prostaglandini stimulišu sledeće procese :
Formiranje na membrani cc-adrenergičkih receptora i receptora za druga uterotonična jedinjenja (acetilholin, oksitocin, serotonin);
Osiguravanje automatske kontrakcije materice (kontrakcije);
inhibicija proizvodnje oksitocinaze.
Uz povećanje sinteze estrogena i prostaglandina, povećava se aktivnost drugih neurohumoralni medijatori i hormoni ( oksitocin,serotonin, kinin, histamin).
Oksitocin je važan regulator kontraktilna aktivnost materice. Mnogi autori ga smatraju pokretačkim faktorom u razvoju radne aktivnosti. Oksitocin To je sinergist acetilholina i prostaglandina. Njegova koncentracija u plazmi raste s povećanjem gestacijske dobi. Efekat oksitocina na kontraktilnu aktivnost materice zavisi od hormonske pozadine, pre svega od optimalnog nivoa estrogena, kao i od funkcionalnog stanja materice, njene spremnosti za spontanu aktivnost.
Djelovanje oksitocina povezano je sa sljedećim procesima :
Jačanje membranskog potencijala i povećana ekscitabilnost mišićne ćelije;
povećanje brzine vezivanja acetilholina na receptore miometrijum i oslobađanje iz njegovog vezanog stanja;
ekscitacija ai-adrenergičkih receptora;
inhibicija aktivnosti holinesteraze.
Kao rezultat oksitocina povećan tonus materice, stimulisan učestalost i amplituda kontrakcija.
Serotonin ima izražen učinak na stanje i funkciju stanica miometrija, inhibira aktivnost holinesteraze i pojačava djelovanje acetilholina, pospješuje prijenos ekscitacije sa motornog živca na mišićno vlakno.
Djelovanje serotonina na matericu može se vršiti na dva načina: direktno na miometrijum preko a-receptora i kroz centralni nervni sistem povećanjem proizvodnje oksitocina od strane neurohipofize.
kinins povećavaju kontraktilnost maternice povećanjem brzine protoka krvi u njoj.
Od određenog značaja u razvoju radne aktivnosti je histamin , koji potiče proizvodnju oksitotičkih supstanci od strane hipofize.
Postoji pretpostavka da su promjene u hormonalnim odnosima kod majke prije porođaja usko povezane sa stepenom zrelosti hormonske regulacije u fetusu, koja je genetski određena potpunošću procesa njegovog rasta i razvoja. Zrelost je prva. epifiza-hipotalamus-hipofizni sistem fetus.
Učinak fetalnih hormona na pripremu i početak porođaja sastoji se od sljedećih točaka:
Sa povećanjem nivoa fetalnog kortikotropina u krvi majke, povećava se sadržaj estradiola i količina progesteron, hCG I horiomamotropin(placentnog laktogena);
otpušten prije rođenja u fetus oksitocin djeluje slično majčinom oksitocinu;
prenatalni nivo melatonin u krvi fetusa se povećava, au majke - smanjuje. Ove promjene u koncentraciji melatonina doprinose restrukturiranju steroidna hemostaza i formiranje pozadine estrogena u tijelu trudnice. Melatonin mijenja odnos prolaktin/folikulotropin u smjeru povećanja posljednja dva. Rezultat je povećanje sinteze estriol. Uz to, smanjenje nivoa melatonina u krvi majke dovodi do oslobađanja leukotrieni(spororeagujuće supstance anafilaksije), što zauzvrat dovodi do aktiviranja aktivnosti kejlona i inhibicije daljeg povećanja mase fetusa, njegovih organa i tkiva i doprinosi aktiviranju mehanizama pripreme organizma za trudnica za porođaj. Istovremena supresija sinteze imunosupresiva prolaktina i hCG dovodi do povećanja transplantacijskog imuniteta i stimulira odbacivanje fetusa kao alografta;
· ishemija membrana fetalnog jajeta prije porođaja, zbog povećanja intrauterinog tlaka, aktivira "arahidonsku kaskadu" sa oslobađanjem uterotoničnih prostaglandina.
Uz promjene u nervnoj i humoralnoj regulaciji prije porođaja dolazi do značajnih promjena u reproduktivnom sistemu, uključujući i matericu.
Kontrakcija mišića maternice, kao i drugih organa (srce, krvni sudovi), zasniva se na proces pretvaranja hemijske energije u mehaničku energiju.
Od posebnog značaja za početak porođaja su sledeći procesi koji se dešavaju u maternici:
Povećanje intenziteta metaboličkih procesa u miometriju, brzina potrošnje kiseonika (3,5 puta), sadržaj kontraktilnog proteina aktomiozina (za 25%), glikogena, glutationa, fosfornih jedinjenja (ATP, kreatin fosfat, fosfokreatinin), koji igraju važnu ulogu u energetskim procesima mišićnih tkiva;
Promjene u omjeru između mišića i vezivnog tkiva prema oštroj prevlasti prvog od njih, posebno u tijelu maternice.
Kao rezultat promjena koje nastaju u mišićnim stanicama, smanjuje se membranski potencijal, povećava se njihova ekscitabilnost, povećava spontana aktivnost, povećava se osjetljivost na kontraktilne tvari.
WITH početak porođaja u maternici se formira grupa ćelija u kojoj se u početku javlja ekscitacija, a zatim se širi na cijelu maternicu. Ovo područje se naziva pejsmejker (" pejsmejker"). Nalazi se na dnu materice, bliže desnom uglu.
Promjene u odnosu hormona i biološki aktivnih supstanci koje utiču na ekscitabilnost i kontraktilnu aktivnost materice prije porođaja odvijaju se u nekoliko faza: prvi stupanj karakterizira stanje zrelosti hormonske regulacije fetusa; druga faza - aktivacija estrogena i promjene u maternici; treća faza - sinteza uterotoničnih spojeva, prvenstveno prostaglandina, oksitocina - glavnih faktora koji osiguravaju razvoj porođajne aktivnosti.
Nije važno samo oslobađanje uterotoničnih spojeva prije porođaja, već i pulsirajući tip njihove sinteze tokom porođaja, što osigurava redovne prirode radne aktivnosti.
Kao rezultat promjena koje nastaju u nervnoj i humoralnoj regulaciji, kao iu samoj maternici, formira se naizmjenična ekscitacija centara simpatičke i parasimpatičke inervacije:
1) pod uticajem medijatora simpatičkog nervnog sistema ( norepinefrin I adrenalin) dolazi do kontrakcije uzdužno lociranih mišićnih snopova u tijelu maternice miometrijuma uz istovremeno aktivno opuštanje kružno (poprečno) raspoređenih snopova u donjem segmentu;
2) kao odgovor na maksimalnu ekscitaciju centra simpatičkog nervnog sistema i oslobađanje velike količine norepinefrina, pobuđuje se centar parasimpatičkog nervnog sistema;
3) pod uticajem posrednika parasimpatičkog nervnog sistema ( acetilholin) kružni mišići se kontrahuju dok istovremeno opuštaju uzdužne;
4) po dostizanju maksimalne kontrakcije kružnih mišića za
maksimalno opuštanje uzdužnih stepenica;
5) nakon kontrakcije materice počinje period potpunog opuštanja ( pauze između kontrakcija) kada se to dogodi reduktivna sinteza kontraktilnih proteina miometrija.
