Kako izliječiti prijevremenu abrupciju normalno locirane posteljice je sigurna terapija za buduće majke. Simptomi abrupcije placente
Uvod
1. Prerano odvajanje normalno locirane posteljice
2. Etiologija i patogeneza
3. Dijagnoza i vođenje trudnoće (akušerstvo)
Zaključak
Uvod
Prerano odvajanje normalno locirane posteljice (PNRP) je neblagovremeno odvajanje posteljice koje se javlja tokom trudnoće ili u prvoj i drugoj fazi porođaja. Ova komplikacija se javlja sa učestalošću od 0,5-1,5% opažanja.
Relevantnost teme. Smanjenje smrtnosti majki, mrtvorođenih i postnatalnog mortaliteta novorođenčadi usko je povezano sa prevencijom i liječenjem tako ozbiljne patologije kao što je prerano odvajanje normalno locirane posteljice (PONRP), što komplicira od 0,5 do 2% svih porođaja.
Dostignuća u akušerskoj nauci i praksi, anesteziologu i reanimaciji, patomorfologiji doprinijela su određenom uspjehu u rješavanju ovog problema. Međutim, dosadašnji rezultati ne mogu zadovoljiti akušere. U opštoj strukturi akušerskog krvarenja, prerano odvajanje normalno locirane posteljice je 20-45,1% i 45,3% kod trudnica sa kasnom toksikozom. Među uzrocima smrtnosti majki od krvarenja tokom porođaja, prerano odvajanje posteljice je na drugom mjestu nakon hipo- i atoničnog krvarenja, čini 32,5-42%.
Unatoč napretku u otkrivanju mehanizama PONRP-a, još uvijek ne postoji jedinstven pogled na suštinu ove patologije, što uvelike otežava rješavanje pitanja prevencije i liječenja. Nije uvijek moguće odrediti vodeći patogenetski faktor zbog činjenice da se PONRP često razvija u pozadini preeklampsije, uzlazne bakterijske infekcije fetalnog mjehura i kroničnog pijelonefritisa. Stoga, prilikom proučavanja placente, patolozima može biti teško razlikovati strukturne pozadinske promjene od onih koje su direktno uzrokovale odvajanje u obliku formiranja retroplacentarnog hematoma. Patogeneza njegovog nastanka je još uvijek diskutabilna.
Posljednjih godina postoji poseban interes za ciljano proučavanje uteroplacentalne regije u PONRP-u. Postoji pretpostavka da do nastanka retroplacentarnog hematoma može doći zbog otežanog odljeva krvi kroz venske kolektore placentnog mjesta, ali to do sada nije morfološki potvrđeno.
Svrha rada je razmatranje prijevremenog odvajanja normalno locirane posteljice.
Izdvajamo sljedeće zadatke:
Proučiti etiologiju i patogenezu.
Uzmite u obzir prerano odvajanje normalno locirane posteljice.
Istražite dijagnozu i vođenje trudnoće (akušerstvo).
1. Prerano odvajanje normalno locirane posteljice
Prerano odvajanje normalno locirane posteljice (PONRP, ili separacio placenta normaliter inserte) odnosi se na odvajanje normalno locirane posteljice od zida materice koje je nastalo prije rođenja fetusa (tokom trudnoće, u prvoj, drugoj fazi porođaja) .
PONRP i placenta previa imaju zajedničke simptome, a glavni je krvarenje iz vagine. Ostale kliničke manifestacije variraju i mogu poslužiti kao diferencijalna dijagnoza. Najvažniji od njih su nelagodnost u abdomenu i bolne kontrakcije materice. PONRP počinje krvarenjem u deciduu, koje, postepeno povećavajući, formira abrupciju placente i doprinosi daljem krvarenju. Uzrok primarnog krvarenja je nepoznat.
Faktori rizika za razvoj PONRP-a dijele se u dvije grupe - predisponirajuće i neposredne. Predisponirajući (pozadinski) faktori su promene u vaskularnom sistemu majčinog organizma (vaskulopatija, povećana permeabilnost i krhkost krvnih sudova). Potonji se opažaju u teškim oblicima preeklampsije, prisutnosti kronične hipertenzije kod žena, glomerulonefritisa, dijabetes melitusa, kronične somatske patologije majke infektivne geneze, srčanih mana itd. Važni su upalni, degenerativni i drugi patološki procesi u maternici i posteljici koji se javljaju kod hroničnog endometritisa, mioma materice (posebno sa submukoznom lokacijom čvorova), malformacija njenog razvoja, produženja trudnoće i dr. Predisponira nastanku PONRP prenaprezanje materice (polihidramnij, višeplodna trudnoća, veliki fetus).
Predisponirajući faktori za PONRP obično nisu dovoljni. Potrebni su nam uzroci koji direktno utiču na placentu i matericu, a to su traume i neuropsihički efekti (udarac u stomak, pad na stomak, grubo izvedene manipulacije pri spoljnoj akušerskoj rotaciji fetusa, kratka pupčana vrpca, guste fetalne membrane, iznenadni izliv amnionske tečnosti sa polihidramniom, brzo rođenje prvog deteta sa blizancima, strah, nervni šok itd.). Nedavne studije su dokazale opasnost od upotrebe kokaina kod trudnica, koji uzrokuje jaku vazokonstrikciju i u nekim slučajevima može izazvati iznenadnu abrupciju placente. Odvajanje može uslijediti nakon povrede, čak i manje. Saobraćajne nesreće predstavljaju veliku opasnost, a u nekim slučajevima uzrok ozljeda su sigurnosni pojasevi. Direktna trauma abdomena nije potrebna, dovoljan je oštar utjecaj vanjske sile na bilo koji dio tijela koja uzrokuje oštećenje uslijed udarnih i anti-šok valova.
U pravilu, kombinacija faktora obje grupe igra ulogu u razvoju PONRP-a, ali to su uglavnom pozadinski uzroci. Prisilno odvajanje placente u izolaciji je rijetko. PONRP mehanizam pokriva nekoliko faza. Obično PONRP počinje na malom području placentnog mjesta, što uzrokuje kršenje integriteta uteroplacentarnih žila i dovodi do krvarenja. Krv se počinje akumulirati između posteljice i zida maternice, ako je piling lokaliziran daleko od ruba posteljice, zbog čega se na mjestu ljuštenja formira retroplacentarni hematom, koji, postupno povećavajući, intenzivira proces . Istezanje placentnog mjesta može biti toliko značajno da se u prisutnim dijelovima zida maternice formiraju suze, koje dopiru do serozne membrane i čak se šire na nju. U ovom slučaju, debljina zida maternice je zasićena krvlju (Kuvelerova maternica).
Kao rezultat oštećenja miometrija i retroplacentalne koagulacije krvi, velika količina tromboplastina se oslobađa u cirkulaciju majke. U teškim slučajevima dolazi do intravaskularne koagulacije zbog gubitka fibrina (DIC). Kao rezultat nedostatka fibrinogena u perifernoj krvi, razvija se hipofibrinogenemija s teškim krvarenjem ne samo iz maternice, već i iz drugih organa. Ako krv koja izlijeće eksfolira donji pol posteljice, probije se između membrana i zida materice, dolazi do vanjskog krvarenja. Uz odvajanje male površine posteljice, trudnoća i porođaj mogu se odvijati normalno. Međutim, ako je odvajanje zahvatilo više od 1/3 površine djetetovog mjesta, onda fetus obično umire od gušenja kao posljedica poremećene uteroplacentalne cirkulacije.
Kod prijevremenog odvajanja posteljica ima karakterističan izgled. Na njegovoj majčinoj površini gusto su pričvršćeni tamni krvni ugrušci. U području depresije placentno tkivo je gušće, blijedo žute boje, granice između njegovih lobula su zaglađene. PONRP se opaža tokom trudnoće, u prvoj i drugoj fazi porođaja. Klinička slika ovisi o nizu razloga, od kojih su glavni reakcija tijela trudnice na gubitak krvi i hipoksiju, a fetusa na hipoksiju, veličina eksfoliirane površine posteljice, volumen izgubljene krvi. i stopu gubitka krvi. Osim krvarenja kod PONRP-a, postoje i drugi simptomi (osetljivost materice, povećan tonus materice, propadanje fetusa, pad krvnog pritiska, tahikardija) čije je poznavanje neophodno za diferencijalnu dijagnozu.
Klasifikacija PONRP-a uključuje, ovisno o težini, tri oblika - blage, srednje teške i teške. U blagom obliku, u pravilu, nema bolnih simptoma, prisustvo PONRP-a se obično otkriva nakon rođenja fetusa i posteljice, kada se na površini majke nađe mala udubljenje nalik krateru ispunjeno tamnim krvnim ugruškom. placente. U nekim slučajevima, jedini simptom koji ukazuje na PONRP je vanjsko krvarenje s tamnom krvlju. Posljednjih godina u svrhu dijagnosticiranja PONRP-a (blaga i umjerena forma) uspješno se koristi ultrazvučna dijagnostika, koja omogućava određivanje ne samo lokalizacije odvajanja, već i njegove veličine. Osim toga, ultrazvuk pouzdano isključuje još jedan čest uzrok akušerskog krvarenja - placenta previa.
Ako retroplacentarni hematom pronađe pristup cervikalnom kanalu, vaginalno krvarenje će biti očigledno. Kada se posteljica nalazi visoko u materničkoj šupljini, ili kada dođe do odvajanja i krvarenja u centru posteljice, a njeni rubovi ostaju pričvršćeni za zid materice, krv možda uopće neće teći u vaginu. Stoga, količina vaginalnog krvarenja u PONRP varira od bez krvarenja do jakog krvarenja. Krvarenje u bazalnom sloju stimulira mišiće maternice na kontrakciju. Žena se žali na bol u donjem dijelu trbuha, materica je bolna pri palpaciji. Oštro bolne kontrakcije mogu biti česte, ponekad se razvijaju spastične kontrakcije maternice.
PONRP narušava oksigenaciju fetusa, pa čak i uz blago odvajanje (1/4), gotovo uvijek postoji prijetnja njegovom stanju. Ako se sumnja na PONRP, elektronsko praćenje fetusa treba biti obavezno. Nažalost, intrauterina smrt fetusa uzrokovana gubitkom kisika nije neuobičajena (15% svih slučajeva PONRP). Bolesnikovo stanje se može još više pogoršati dodatkom koagulopatijskog krvarenja. PONRP je najčešći akušerski uzrok DIC-a sa konzumnom koagulopatijom, koja se manifestuje hipofibrinogenemijom i povišenim nivoom produkata razgradnje fibrina. Kod PONRP-a dolazi do smanjenja broja trombocita i povećanja protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena. Kao što smo već napomenuli, ova koagulopatija je rezultat intravaskularne i retroplacentalne koagulacije krvi. Intravaskularni fibrinogen se pretvara u fibrin kao rezultat lavinskog povećanja formiranja tromba. U krvi dolazi do iscrpljivanja ne samo fibrinogena, već i trombocita, protrombina, faktora V, VIII.
U umjerenom obliku govorimo o odvajanju više od 1/4 ukupne površine posteljice (do 2/3). Početni simptomi mogu se razviti postupno ili iznenada, s upornim bolovima u trbuhu i naknadnim istjecanjem tamne krvi iz vagine. Ponekad su izraženi simptomi šoka i kolapsa. Tonus maternice je povećan općenito ili lokalno, ne dolazi do njenog potpunog opuštanja između kontrakcija, fetus pati od gušenja, može doći do intrauterine smrti. Zbog izraženog tonusa materice teško je slušati otkucaje srca fetusa. Mogu se pridružiti poremećaji sistema koagulacije krvi i funkcije bubrega (oligurija).
Teški oblik PONRP (akutna placentna insuficijencija) se opaža kada je njegovo odvajanje više od 2/3 ukupne površine. Početak je obično iznenadan: javljaju se oštri bolovi u trbuhu, jaka slabost, vrtoglavica, a ponekad i nesvjestica. Prilikom pregleda skreće se pažnja na anksioznost pacijenta, oštro bljedilo kože i vidljivih sluzokoža. Lice je obliveno hladnim znojem, disanje je ubrzano, puls slabog punjenja i napetosti, krvni pritisak ispod normalnog. Prilikom pregleda abdomen je otečen, materica napeta, sitni delovi ploda i otkucaji srca nisu detektovani. Vanjsko krvarenje iz genitalnog trakta može biti umjereno ili izostati. Pridružuju se poremećaji sistema koagulacije krvi i funkcije bubrega (oligurija, anurija). Diferencijalnu dijagnozu PONRP-a treba provesti sa previjanjem placente, rupturom materice, embolijom plodovom vodom, tetanijom materice (diskoordinirana porođajna aktivnost, izražena varijanta), vaza previom, prijevremenim porodom.
2. Etiologija i patogeneza
Etiologija PONRP nije definitivno utvrđena. Abrupcija placente je manifestacija sistemske, ponekad latentne patologije kod trudnica. Među uzrocima patologije razlikuje se nekoliko faktora: vaskularni (vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta u defektni endometrij), hemostatski (trombofilija) i mehanički. Vaskulopatija i trombofilija se relativno često javljaju kod preeklampsije, hipertenzije, glomerulonefritisa.
Promjene u hemostazi su uzrok i posljedica PONRP-a. U nastanku PONRP, APS od velikog su značaja genetski defekti u hemostazi (mutacija Leidenskog faktora, nedostatak angiotenzina II, nedostatak proteina C itd.), koji predisponiraju trombozu. Trombofilija, koja se razvija kao rezultat ovih poremećaja, sprečava punu invaziju trofoblasta, doprinoseći defektima placente, PONRP.
Poremećaj hemostaze može nastati kao rezultat PONRP-a, na primjer, akutnog oblika DIC-a, što dovodi do masivnog krvarenja i razvoja PON-a. Situacija je tipična za centralno odvajanje, kada raste pritisak u području nakupljanja krvi, nastaju uslovi za prodiranje ćelija placentnog tkiva sa tromboplastičnim svojstvima u cirkulaciju majke.
Kod porođaja PONRP je moguć uz naglo smanjenje volumena prenagnute maternice, česte i intenzivne kontrakcije.
Posteljica, nesposobna da se kontrahuje, ne može se prilagoditi promijenjenom volumenu materice, zbog čega gubi kontakt sa zidom materice.
Dakle, sljedeća stanja mogu se pripisati predisponirajućim faktorima za PONRP:
Tokom trudnoće:
vaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
endokrinopatija (DM);
autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
alergijske reakcije na dekstrane, transfuziju krvi;
preeklampsija, posebno na pozadini glomerulonefritisa;
infektivni alergijski vaskulitis;
genetski defekti u hemostazi koji predisponiraju trombozu.
Tokom porođaja:
odliv OB sa polihidramnionom;
hiperstimulacija maternice oksitocinom;
rođenje prvog fetusa s višeplodnom trudnoćom;
kratka pupčana vrpca - zakasnela ruptura fetalne bešike.
Nasilno odvajanje posteljice moguće je kao posljedica pada i traume, vanjskih akušerskih okreta, amniocenteze.
Patogeneza
Ruptura krvnih žila i krvarenje počinje u decidua basalis. Nastali hematom narušava integritet svih slojeva decidua i ljušti posteljicu iz mišićnog sloja maternice, koji je u blizini ovog područja.
Kod neprogresivne varijante abrupcije placente, možda se neće širiti dalje, hematom se zgusne, djelomično se povuče i u njemu se talože soli. S progresivnom varijantom, područje odvajanja može se brzo povećati. Materica je istegnuta. Plovila u zoni odreda nisu prikliještena.
Krv koja curi može nastaviti da ljušti posteljicu, a zatim i membrane i teče iz genitalnog trakta. Ako krv ne nađe izlaz za vrijeme odvajanja posteljice koja je u toku, tada se akumulira između zida maternice i placente uz stvaranje hematoma. Istovremeno, krv prodire i u placentu i u debljinu miometrijuma, što dovodi do prenaprezanja i impregnacije zidova maternice, iritacije miometrijskih receptora. Istezanje može biti toliko značajno da se u zidu maternice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane, pa čak i do nje. U ovom slučaju cijeli zid maternice je zasićen krvlju i može prodrijeti u parauterino tkivo, au nekim slučajevima i kroz pukotine u seroznoj membrani i u trbušnu šupljinu. Serozni pokrov maternice istovremeno ima cijanotičnu boju sa petehijama (ili sa petehijalnim krvarenjima). Ovo patološko stanje se naziva uteroplacentarna apopleksija; prvi put je patologiju opisao A. Kuveler 1911. godine i dobio je naziv "Kuvelerova materica". Stanje remeti kontraktilnost miometrijuma, što dovodi do hipotenzije, progresije DIC-a i masivnog krvarenja.
abrupcija placente trudnoća porođaj
3. Dijagnoza i vođenje trudnoće (akušerstvo)
Vođenje trudnoće u PONRP-u ovisi o sljedećim pokazateljima:
količina gubitka krvi;
stanje trudnice i fetusa;
gestacijska dob;
stanje hemostaze.
U trudnoći i na porođaju, uz izraženu kliničku sliku (umjerena i teška) PONRP, indikovano je hitno porođaj CS, bez obzira na gestacijsku dob i stanje fetusa. Tokom operacije neophodan je pregled materice radi otkrivanja krvarenja u mišićni zid i ispod serozne membrane (Cuvelerova materica). Prilikom dijagnosticiranja Kuvelerove materice u prvoj fazi, nakon porođaja, podvezuju se unutrašnje ilijačne arterije (a. iliaca interna). U nedostatku krvarenja, volumen operacije je ograničen na ovo, a maternica je očuvana. Uz nastavak krvarenja, potrebno je izvršiti ekstirpaciju materice.
Za prikupljanje i transfuziju pacijentove vlastite krvi koriste se aparati za reinfuziju autolognih eritrocita. Uz pomoć ovih uređaja krv se usisava u rezervoar, gdje se pročišćava od slobodnog hemoglobina, faktora zgrušavanja, trombocita, a zatim se crvena krvna zrnca vraćaju u organizam. Istovremeno se provodi infuzijsko-transfuzijska terapija.
U blažem obliku PONRP-a, ako stanje trudnice i ploda nije značajno narušeno, nema izraženog vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemije, sa gestacijskim periodom do do 34-35 sedmica, moguća je isčekivana terapija. Lečenje trudnice se sprovodi pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja fetusa (dopler, CTG). Terapija uključuje mirovanje trudnice u krevetu i sastoji se u uvođenju b-agonista, antispazmodika, antiagregacijskih sredstava, multivitamina, antianemičnih lijekova. Prema indikacijama - transfuzija svježe smrznute plazme.
Ukoliko je stanje trudnice i fetusa zadovoljavajuće, nema izraženog vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemije, moguće je ekcedentno zbrinjavanje u periodu gestacije do 34 godine. 36 sedmica. Lečenje trudnice se obavlja pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja fetusa (dopler, CTG). Liječenje uključuje mirovanje trudnice u krevetu.
Dijagnoza preranog odvajanja normalno locirane posteljice:Prilikom postavljanja dijagnoze najvažnija je ispravna procjena općeg stanja pacijenta i količine gubitka krvi. Treba uzeti u obzir pritužbe pacijenta, podatke iz anamneze, klinički tok komplikacija, kao i rezultate objektivnih, instrumentalnih i laboratorijskih studija. Žene sa preeklampsijom zaslužuju posebnu pažnju. Dijagnoza PONRP-a prvenstveno se temelji na detekciji krvnog iscjedka iz genitalnog trakta tijekom trudnoće ili porođaja na pozadini hipertonusa i asimetrije maternice, bolova u trbuhu, u kombinaciji sa znacima sve veće hipoksije i fetalne asfiksije. Znakovi unutrašnjeg krvarenja će biti indicirani čestim, mekim pulsom koji se lako stisne, arterijska hipotenzija. U slučaju PONRP-a tokom porođaja, kontrakcije slabe, postaju nepravilne, a maternica se ne opušta između kontrakcija. Povećanu hipoksiju i asfiksiju fetusa tokom auskultacije karakteriše tahikardija, praćena bradikardijom i poremećajem srčanog ritma. Prema CTG podacima, dolazi do smanjenja varijabilnosti bazalnog pulsa, pojave dubokih i produženih kasnih usporavanja, nepotpunog oporavka otkucaja srca nakon završetka usporavanja, te pojave sinusoidnog ritma. Prema laboratorijskim studijama hemostaznog sistema, kod pacijenata sa teškom abrupcijom placente, bilježi se hipokoagulacija zbog potrošnje faktora zgrušavanja krvi. Otkriveno je smanjenje broja trombocita, koncentracije fibrinogena i nivoa antitrombina III. U patomorfološkoj dijagnozi, PONRP se ocjenjuje na osnovu makroskopskog izgleda materinskog dijela posteljice: prisustvo faseta i udubljenja. Mikroskopskim pregledom otkrivaju se ekstenzivni mikroinfarkti posteljice, fibrinski trombi, skleroza resica, stanjivanje ili odsustvo decidualnog tkiva. Kod umrlih žena, široko rasprostranjena krvarenja nalaze se u perikardu, ispod endokarda, u pleuri, sluznici želuca, jednjaka i usta. Otkrivaju se akutna anemija, plućni edem, atelektaza, teške distrofične i nekrotične promjene u parenhimskim organima. Diferencijalnu dijagnozu PONRP-a treba postaviti s neposrednom i/ili tekućom rupturom maternice ili vestigijalnog roga maternice. Kod pacijenata sa rupturom materice uočavaju se određene karakteristike akušerske i ginekološke anamneze koje ukazuju na mogućnost degenerativnih promena miometrijuma (ožiljak na materici, kiretaža materice, upalne bolesti reproduktivnog sistema, komplikovani prethodni porođaji itd. .). Prava trudnoća se komplikuje prenaprezanjem materice (polihidramnion, višeplodna trudnoća, veliki fetus), karličnom prezentacijom fetusa. Tokom ove trudnoće javljaju se stalni ili dugotrajni nepravilni bolovi u donjem delu stomaka, u donjem delu leđa, u predelu ožiljka na materici ili bez jasne lokalizacije. Porođaj je kompliciran patološkim preliminarnim periodom, neblagovremenim ispuštanjem plodove vode, neusklađenošću porođaja, znacima neslaganja između veličine prezentovanog dijela fetusa i zdjelice majke. Pojava vanjskog krvarenja u trudnoći i na početku porođaja također može biti povezana s prethodno nedijagnostikovanom previjanjem placente. Međutim, u ovim slučajevima, u pravilu, nema napetosti i lokalne bolnosti maternice. Postoje i neke razlike u istoriji. Dakle, PONRP se češće razvija kod mladih (primiparous) žena sa preeklampsijom, koje imaju različite predisponirajuće ekstragenitalne bolesti (kardiovaskularne patologije, bolesti bubrega, dijabetes melitus itd.). Placenta previa je tipičnija za višeporođajne žene sa opterećenom akušerskom i ginekološkom anamnezom. Zaključak Prerano odvajanje normalno locirane posteljice strašna je komplikacija koja je opasna za zdravlje, a ponekad i za život žene, a još više za fetus. Abrupcija placente je vrsta moždanog udara u trudnoći, u kojoj se razvija akutni oblik DIC-a s pojavom masivnog akušerskog krvarenja, poremećaja cirkulacije, pa sve do zatajenja više organa. Ako su se ranije akušerske komplikacije (na primjer, gestoza i prerano odvajanje normalno locirane posteljice) smatrale uglavnom simptomatskim kompleksom, a liječenje je bilo simptomatsko, onda su u ovoj fazi razvoja modernog akušerstva etiopatogenetski aspekti razvoja akušerske komplikacije se intenzivno proučavaju i razvijaju principi prevencije na osnovu njihove patogenetske validnosti. Utvrđeno je da se PONRP razvija kod pacijenata sa multigenskom trombofilijom uzrokovanom kombinacijom tri homozigotna oblika genetske trombofilije, ili kombinacijom dva ili tri homozigotna i heterozigotna genetska oblika trombofilije sa cirkulirajućim APA (antifosfolipidnim antitijelima). Ova kombinacija genetske i stečene trombofilije predstavlja izuzetno visok rizik od razvoja trombotičkih komplikacija, što predstavlja FNRP i nepovoljan ishod trudnoće. 1. Pojava PONRP-a uzrokovana je progresivnim strukturnim promjenama u svim komponentama reproduktivnog sistema „majka – posteljica uterusa – posteljica – fetus“, što u cjelini narušava ravnotežu lokalne hemostaze na površini sincitiotrofoblasta, što dovodi do koagulacije krvi u interviloznom prostoru posteljice i stvaranja retroplacentarnog hematoma. Sa strane majčinog organizma važnu ulogu imaju pozadinska stanja koja doprinose hemoreološkim poremećajima: nepotpuno gestacijsko restrukturiranje uteroplacentarnih arterija zbog dugotrajne preeklampsije, smanjenje uteroplacentarnog krvotoka, manifestacije endometritisa, kao i fokalna adenomioza i skleroza endo i miometrijuma. U placentama su otkriveni strukturni ekvivalenti kronične placentalne insuficijencije, uglavnom hipoksične lezije epitelnog omotača resica, afunkcionalne (slijepljene) resice sa smanjenjem broja terminalnih specijaliziranih resica, fokalni ishemijski infarkti, intervillozne hemoragije. Okidač za abrupciju placente je ultrastrukturna patologija ruba četkice epitela, otkrivena u udaljenim dijelovima viloznog stabla i povećavajući volumen u blizini retroplacentarnog hematoma: razrjeđivanje, skraćivanje, proširenja u obliku batine, djelomična nekroza apikalnih dijelova mikroresica, sve do njihovog potpunog nestanka na granici sincitiotrofoblasta i ispiranja majčinske krvi. Ostvarujući mehanizam za nastanak retroplacentarnog hematoma je neusklađenost tekućeg protoka krvi kroz zjapeće uteroplacentarne arterije sa incipijentnom trombozom venskih kolektora i marginalnog sinusa, zbog slabljenja antikoagulantne funkcije posteljice. To potvrđuje i drugačiji raspon propisa za stvaranje trombotičnih masa. Pored rastućeg bloka hemohorijalnog metabolizma, brzom pogoršanju stanja fetusa doprinose sinhroni poremećaji hemostaze: muljna reakcija fetalnih eritrocita i njihov izlazak kroz oštećeni kapilarni zid u intervillozni prostor. Spisak korišćene literature 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Karakteristike uteroplacentarnog kompleksa s potpunim odvajanjem normalno locirane placente na pozadini NRN-preeklampsije i anemije u trudnica, - Arkh.patol., -2007.-br.1. Avtandilov G.G. // Medicinska morfometrija.- M.: Medicina,-2007. Adamova L.R. Klinički značaj istraživanja sistema hemostaze u trudnica sa preeklampsijom //Avtoref. diss. cand. medicinske nauke. -M., 2009. Akmuradova G.K. // Stanje hemostaznog sistema kod preranog odvajanja normalno locirane posteljice. - Apstraktno. Diss.cand.-M., 2008. Arias F. // Visokorizična trudnoća i porođaj. - M.: Medicina, -2010. 6. Baksheev N.S. // Krvarenje iz materice u akušerstvu. Kijev. 2007. Baluda V.P. // Fiziologija sistema hemostaze. - M., 2009. Barkagan ZS// Hemoragijske bolesti i sindromi. M.: Medicina, 2005. Barkagan Z.S. // Sindrom diseminirane intravaskularna koagulacija: Vodič za hematologiju, ur. Vorobieva A.I. - M.: Medicina, - 2007. Basista I.M. //Ultrazvučna dijagnoza retrohorijalnog hematoma. //Ultrazvučna dijagnostika.- 2009. P.Baskakov V.P. // Klinika i liječenje endometrioze - M.: Medicina, -2011. Bašmakova N.V., Medvinski I.D., Jurčenko L.N. et al. //Metodološki pristupi procjeni težine preeklampsije. - Akush. i ginek.-2009 Becker S.M.//Patologija trudnoće. - L., 2010. Borduli G.M., Frolova OT. // Reproduktivni gubici. M.: - 2008. Broughton P. // Definicija preeklampsije-problema i "zamke" - Akush i ginek. - 2011. Bunin A.T., Strizhakov A.N.//Osobine klinike i taktike vođenja prijevremenog odvajanja normalno locirane posteljice. - U knjizi: Materijali II kongresa akušera i ginekologa. Taškent, - 2007. Vođenje visokorizične trudnoće i porođaja: Vodič za doktore - M., 2011. Vachnadze I.K. // Komparativna procjena metoda porođaja u kasnoj toksikozi trudnica, kompliciranoj preranim odvajanjem normalno locirane posteljice - V. kn: Materijali II Kongresa opstetričara i ginekologa Uzbekistana. Taškent.-2007. Milovanov A.P., Fokin E.I., Kalašnjikova E.P. Radzinsky V.E. itd. // Patološka anatomska studija placente. Smjernice. -M.: Medicina - 2008. Mordukhovich A.S. // Prerano odvajanje normalno locirane posteljice. Medicina UzSSR - 2011. Morduhovič A.S., Reznik F.I. // Klinički i imunološki podaci kod prijevremenog odvajanja normalno locirane posteljice. - Akush. i ginek.-2009. Musaev Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeklampsija: aktualna pitanja rane dijagnoze i opstetričke taktike - Pitanja ginekologije, akušerstva i perinatologije - 2010. Hitna pomoć za ekstremna stanja u akušerskoj praksi: Vodič / Ed. E.K. Aylamazyan. M.: Medicina. 2007.
Prerana abrupcija normalno locirane placente (skraćeno PONRP)- ovo je njegovo prijevremeno odvajanje prije rođenja djeteta: tokom trudnoće ili na porođaju.
Klasifikacija
Postoji nekoliko klasifikacija prijevremene abrupcije placente:
Do trenutka nastanka PONRP-a:
- rana trudnoća;
- kasni datumi;
- tokom porođaja.
Po području abrupcije placente:
- potpuna (apstrakcija cijelog područja placente);
- djelomično (eksfolira samo dio posteljice). Djelomično odvajanje može biti marginalno (rub posteljice je odvojen) i centralni (odnosno, centralni dio je eksfoliran).
Prema napredovanju odvajanja:
- progresivan;
- neprogresivna (zaustavljena abrupcija placente).
Razlozi za razvoj PONRP-a
Arupcija placente može se desiti i tokom trudnoće i tokom porođaja.
Uzroci odvajanja tokom trudnoće:
- Bolesti kardiovaskularnog sistema (arterijska hipertenzija).
- Bolesti mokraćnog sistema (glomerulonefritis).
- Bolesti endokrinog sistema (dijabetes melitus).
- Kasna gestoza.
- Alergijske reakcije.
- Povrede sistema hemostaze (sklonost trombozi).
- Padovi, povrede abdomena.
Uzroci abrupcije placente tokom porođaja:
- Kasna ruptura fetalnog mjehura (mjehur ostaje netaknut kada je cerviks potpuno proširen).
- Izlivanje amnionske tečnosti kod polihidramnija.
- Hiperstimulacija materice tokom porođaja (oksitocin).
- Kratka pupčana vrpca.
- Rođenje prvog fetusa sa višeplodnom trudnoćom.
Simptomi
Glavni simptomi PORNića su:
- Oštar bol u abdomenu.
- Krvarenje iz materice.
- Akutna hipoksija fetusa.
Dodatno Ozbiljnost simptoma može biti različita i ovisi o veličini i mjestu abrupcije placente.
Krvarenje može biti vanjsko(krv se luči iz genitalnog trakta) i interni(krv se nakuplja u materici, stvarajući hematom). Uz rubno odvajanje, krv brzo teče iz vagine i, u pravilu, ima svijetlo grimiznu boju. S centralnom abrupcijom placente, krv ne izlazi van, već prožima zidove maternice, formirajući retroplacentarni hematom.
Abdominalni bol, najčešće je izražen unutrašnjim krvarenjem i povezan je sa impregnacijom materice, iritacijom i istezanjem peritoneuma.
Hipertonus materice također češći kod unutrašnjih krvarenja i uzrokovan je prenaprezanjem materice koja je stalno u kontrakciji i ne opušta se.
Akutna hipoksija fetusa abrupcija placente uzrokovana je oštrim kršenjem uteroplacentarnog krvotoka. Kod odvajanja više od jedne trećine fetus može umrijeti, a kod potpunog odvajanja intrauterina smrt fetusa nastupa trenutno.
Ozbiljnost abrupcije placente
Prema kliničkoj slici postoje tri stepena težine abrupcije placente:
- Lagana forma. Opšte stanje žene nije narušeno. Postoji malo odvajanje posteljice, iscjedak iz genitalnog trakta je beznačajan. Kod unutrašnjeg krvarenja ultrazvukom se može otkriti mali hematom.
- Prosječan stepen. Dolazi do odvajanja jedne trećine posteljice. Kod vanjskog krvarenja, iscjedak iz genitalnog trakta je prilično obilan s velikim ugrušcima. Kod unutrašnjeg krvarenja javlja se bol u abdomenu, povećan tonus materice. Razvija se akutna hipoksija fetusa; ako se ne liječi, fetus umire.
- Teški stepen. Posteljica se ljušti do polovine ukupne veličine ili više. Stanje žene se naglo pogoršalo. Odjednom se javlja jak bol u abdomenu, obilno krvarenje. U većini slučajeva fetus brzo umire.
Vođenje trudnoće i porođaja u PONRP-u
Taktika vođenja trudnoće ovisi o sljedećim kliničkim simptomima:
- Volumen krvarenja.
- Gestacijska dob.
- Opšte stanje žene i djeteta.
- Stanje sistema hemostaze(skup mehanizama koji održavaju tečno stanje krvi).
Sa gestacijskom dobi manjom od 34 sedmice, ako stanje žene i ploda ostaje zadovoljavajuće, nema izraženih simptoma (krvarenje, anemija), moguće je dalje očuvanje trudnoće. Žena treba da bude u bolnici samo pod stalnim nadzorom lekara (svakodnevno
2. Prerano odvajanje normalno locirane posteljice. Etiologija, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje, porođaj.
Preuranjeno odvajanje normalno locirane posteljice - odvajanje posteljice prije rođenja fetusa (tokom
tokom trudnoće, u prvoj i drugoj fazi porođaja).
ICD-10 KOD
O45 Prijevremena abrupcija placente ( abrupcija placente).
O45.0 Prerana abrupcija placente sa poremećajem krvarenja.
O45.8 Druga abrupcija posteljice.
O45.9 Prijevremena abrupcija posteljice, nespecificirana.
EPIDEMIOLOGIJA
Učestalost PONRP-a ima tendenciju povećanja i trenutno se javlja kod 0,3-0,4% novorođenčadi.
KLASIFIKACIJA
Ovisno o području, razlikuje se djelomična i potpuna abrupcija placente. Sa djelomičnim odvajanjem posteljice od
ljušti se dio zida materice, a kompletna - cijela posteljica. Djelomični PONRP može biti marginalan kada
rub placente se ljušti, odnosno središnji - centralni dio.
Djelomična abrupcija placente može biti progresivna ili neprogresivna.
ETIOLOGIJA
Etiologija PONRP nije definitivno utvrđena. Arupcija placente je manifestacija sistemske, ponekad skrivene
stalna patologija kod trudnica. Među uzrocima patologije razlikuje se nekoliko čimbenika: vaskularni
(vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta u defektni
endometrija), hemostatski (trombofilija), mehanički. Vaskulopatija i trombofilija su relativno česte
javljaju se kod preeklampsije, hipertenzije, glomerulonefritisa.
Promjene u hemostazi su uzrok i posljedica PONRP-a. U razvoju PONRP-a, važan se značaj pridaje APS-u,
genetski defekti u hemostazi (mutacija Leidenskog faktora, nedostatak angiotenzina-II, nedostatak proteina C, itd.),
predispozicije za trombozu. Trombofilija, koja se razvija kao posljedica ovih poremećaja, sprječava
potpuna invazija trofoblasta, doprinoseći defektima placentacije, PONRP.
Do poremećaja hemostaze može doći zbog PONRP, na primjer, akutnog oblika DIC-a, što dovodi do
masivno krvarenje i razvoj PON-a. Situacija je tipična za centralni odred, kada je u okruženju
nakupljanje krvnog pritiska raste, nastaju uslovi za prodiranje ćelija placentnog tkiva,
sa tromboplastičnim svojstvima, u cirkulaciju majke.
Kod porođaja PONRP je moguć uz naglo smanjenje volumena prenagnute maternice, česte i intenzivne kontrakcije.
Posteljica, koja nije sposobna za kontrakciju, ne može se prilagoditi promijenjenom volumenu materice, zbog čega
gubi kontakt sa zidom materice.
Dakle, sljedeća stanja mogu se pripisati predisponirajućim faktorima za PONRP:
Tokom trudnoće:
Gvaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
Gendokrinopatija (DM);
autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
Galergične reakcije na dekstrane, transfuziju krvi;
Ggestoza, posebno na pozadini glomerulonefritisa;
G infektivno-alergijski vaskulitis;
Genetski defekti u hemostazi koji predisponiraju trombozu.
· Tokom porođaja:
Giht OB sa polihidramnionom;
Giperstimulacija maternice oksitocinom;
G Rođenje prvog fetusa s višeplodnom trudnoćom;
G kratka pupčana vrpca;
Zakasnela ruptura fetalne bešike.
Nasilno odvajanje posteljice moguće je kao posljedica pada i traume, vanjskih akušerskih okreta,
amniocenteza.
PATOGENEZA
Puknuće krvnih sudova i počinje krvarenje decidua basalis. Nastali hematom narušava integritet svih
slojeva decidua i ljušti posteljicu od mišićnog sloja materice, koji se nalazi u blizini ovog područja.
Kod neprogresivne varijante abrupcije placente, možda se neće dalje širiti, hematom
zbijeno, djelomično apsorbirano, u njemu se talože soli. Sa progresivnom varijantom, područje odvajanja
može se brzo povećati. Materica je istegnuta. Plovila u zoni odreda nisu prikliještena.
Krv koja curi može nastaviti da ljušti posteljicu, a zatim i membrane i teče iz genitalnog trakta. Ako a
krv sa kontinuiranom abrupcijom placente ne nalazi izlaz, tada se nakuplja između zida materice i
placenta sa formiranjem hematoma. Krv istovremeno prodire i u placentu i u debljinu miometrijuma, što dovodi do
prenaprezanje i impregnacija zidova materice, iritacija receptora miometrijuma. Istezanje može biti
toliko značajne da se u zidu materice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane pa čak
na njoj. U ovom slučaju, cijeli zid materice je zasićen krvlju, te može prodrijeti u periuterino tkivo, te u velikom broju
slučajevima - kroz pukotine u seroznoj membrani i u trbušnu šupljinu. Serozni pokrov maternice istovremeno ima plavičastu boju
boje sa petehijama (ili sa petehijalnim hemoragijama). Ovo patološko stanje naziva se maternica
placentna apopleksija; prvi put je patologiju opisao A. Kuveler 1911. godine i nazvana je "maternica
Kuveler". Stanje remeti kontraktilnost miometrijuma, što dovodi do hipotenzije,
progresija DIC-a, masivno krvarenje.
KLINIČKA SLIKA
Glavni simptomi PONRP-a su:
Krvarenje i simptomi hemoragičnog šoka;
· bol u trbuhu;
hipertoničnost materice;
Akutna hipoksija fetusa.
Ozbiljnost i priroda simptoma PONRP-a određuju se veličinom i lokacijom odvajanja.
Krvarenje u PONRP-u može biti:
vanjski;
interni;
Mješoviti (unutrašnji i vanjski).
Uz rubnu abrupciju posteljice, pojavljuje se vanjsko krvarenje. Krv odvaja membrane od zida materice i
brzo izlazi iz genitalnog trakta. Krv je svijetle boje. Ako krv curi iz lociranog hematoma
visoko na dnu materice, krvarenje je obično tamne boje. Sa vanjskim krvarenjem
stanje je određeno količinom gubitka krvi. Sa unutrašnjim krvarenjem, koje se obično javlja kod
centralnog odvajanja, krv ne nalazi izlaz prema van i, formirajući retroplacentarni hematom, impregnira zid
materice. Opće stanje nije određeno samo unutarnjim gubitkom krvi, već i šokom od bola.
Bol u abdomenu nastaje zbog imbibicije zida materice krvlju, istezanja i iritacije peritoneuma. bolno
sindrom se javlja, u pravilu, s unutrašnjim krvarenjem, kada postoji retroplacentarni hematom. bol
može biti intenzivan. Kod PONRP-a koji se nalazi na stražnjem zidu materice, bol je lokalizirana u lumbalnom dijelu
oblasti. S velikim retroplacentarnim hematomom na prednjoj površini maternice, oštro bolan
lokalno oticanje.
Hipertonus maternice je moguć uz unutrašnje krvarenje i nastaje zbog prisustva retroplacentarnog hematoma,
imbibicija krvlju i preopterećenje zida materice. Kao odgovor na stalni podražaj, zid materice se skuplja
i ne opušta se.
Akutna hipoksija fetusa nastaje zbog hipertonusa materice, poremećenog uteroplacentarnog krvotoka i
abrupcija placente. Fetus može umrijeti s odvajanjem trećine ili više površine placente. Sa potpunom odvojenošću
dolazi do trenutne smrti fetusa. Ponekad je intrapartalna smrt fetusa jedini simptom odvajanja
placenta.
Prema kliničkom toku razlikuju se lakši, umjereni i teški stepen težine stanja trudnice sa
abrupcija placente.
Lako obrazac - Odvajanje male površine placente, manji iscjedak iz genitalnog trakta. Generale
stanje nije pokvareno. Ultrazvukom se može utvrditi retroplacentarni hematom, ako se iz njega otpusti krv
vanjskih genitalnih organa, tada se ultrazvukom ne otkriva. Nakon porođaja nalazi se organizirani ugrušak
placenta.
Srednje stepen gravitacije - odvajanje posteljice na 1/3–/4 površine. Odvajanje od genitalnog trakta
krv sa ugrušcima u značajnoj količini. S formiranjem retroplacentarnog hematoma javlja se bol
abdomen, hipertonus materice. Ako je do odvajanja došlo tokom porođaja, maternica se ne opušta između kontrakcija. At
veliki retroplacentarni hematom, maternica može postati asimetrična, oštro bolna pri palpaciji. Bez
prijevremeni porođaj, fetus umire. Istovremeno se razvijaju simptomi šoka (hemoragični i
bolno).
težak obrazac - Odvajanje više od 1/2 površine placente. Iznenadni bol u abdomenu
krvarenje (u početku unutrašnje, a zatim vanjsko). Simptomi šoka se javljaju prilično brzo. At
pregledom i palpacijom materica je napeta, asimetrična, u predjelu može se otkriti retroplacentarni hematom
ispupčen. Primjećuju se simptomi akutne hipoksije ili smrti fetusa.
Ozbiljnost stanja, gubitak krvi dodatno se pogoršava razvojem DIC-a zbog prodiranja u
krvotok majke velikog broja aktivnih tromboplastina nastalih na mjestu abrupcije placente.
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza PONRP-a se zasniva na:
klinička slika bolesti;
ultrazvučni podaci;
promjene u hemostazi.
PREGLED
Klinički simptomi koji upućuju na PONRP: mrlja i bol u abdomenu; hipertonus,
bol u maternici; nedostatak opuštanja materice u pauzama između kontrakcija tokom porođaja; akutna hipoksija
fetus ili antenatalna smrt; simptomi hemoragičnog šoka.
Prilikom vaginalnog pregleda u trudnoći, grlić materice je obično očuvan, spoljašnja zrna zatvorena. AT
prva faza porođaja sa abrupcijom placente, fetalni mjehur je obično napet, ponekad umjeren
količina krvavog iscjetka sa ugrušcima iz maternice. Prilikom otvaranja fetalne bešike, sredstva koja izlaze mogu
INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE
Ultrazvuk treba uraditi što je ranije moguće ako se sumnja na PONRP. Za uzdužno i poprečno skeniranje
moguće je odrediti mjesto i područje abrupcije posteljice, veličinu i strukturu retroplacentarnog hematoma. U broju
slučajevi sa blagim odvajanjem posteljice uz rub sa vanjskim krvarenjem prema ultrazvuku
ne uspeva da otkrije.
LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA
Analiza indikatora hemostaze ukazuje na razvoj DIC-a.
SCREENING
Identifikacija latentne trombofilije kod pacijenata s rizikom za razvoj PONRP.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa histopatskom rupturom materice, previjanjem posteljice, rupturom
sudove pupčane vrpce.
PONRP ima identične simptome sa histopatskom rupturom materice: bol u trbuhu, napetost,
neopuštajući zid materice, akutna hipoksija fetusa. Ultrazvukom se otkriva područje ljuštene posteljice. Ako a
nema, diferencijalna dijagnoza je teška. Bez obzira na dijagnozu, hitno
isporuka.
Lako se utvrđuje odvajanje placente previje, jer u prisustvu krvnog iscjetka iz genitalnog trakta,
ostali karakteristični simptomi su odsutni. Ultrazvukom nije teško odrediti lokaciju posteljice.
Izuzetno je teško posumnjati na puknuće žila pupčane vrpce. Ova patologija se često uočava u meningealu
vezivanje krvnih sudova. Karakterizira ga oslobađanje svijetle grimizne krvi, akutna hipoksija i antenatalna
fetalna smrt. Lokalni bol i hipertonus su odsutni.
Vođenje trudnoće u PONRP-u ovisi o sljedećim pokazateljima:
Količina gubitka krvi
stanje trudnice i fetusa;
gestacijska dob;
stanje hemostaze.
Tokom trudnoće i porođaja sa izraženom kliničkom slikom (srednje i teškom) PONRP
indikovano je hitno porođaj CS, bez obzira na gestacijsku dob i stanje fetusa. Tokom operacije
pregled materice je neophodan za otkrivanje krvarenja u mišićni zid i ispod serozne membrane (uterus
Kuvelera). Prilikom dijagnosticiranja maternice Kuvelera u prvoj fazi, nakon porođaja, vrši se previjanje
unutrašnje ilijačne arterije ( a. iliaca interna). U nedostatku krvarenja, volumen operacije s ovim
je ograničen, a maternica očuvana. Uz nastavak krvarenja, potrebno je izvršiti ekstirpaciju materice.
Aparati za reinfuziju eritrocita koriste se za prikupljanje i transfuziju pacijentove vlastite krvi.
autokrv (na primjer, "Cell saver", "Haemolit" itd.). Uz pomoć ovih uređaja, krv se usisava u rezervoar, gdje
čisti se od slobodnog hemoglobina, faktora zgrušavanja, trombocita, a nakon toga crvenih krvnih zrnaca
vratiti u telo. Istovremeno se provodi infuzijsko-transfuzijska terapija (vidi "Hemoragični
Kod blažeg oblika toka PONRP-a, ako stanje trudnice i fetusa značajno ne strada, nema izraženog
vanjsko ili unutrašnje krvarenje (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema
Ultrazvuk), anemija, sa gestacijskom dobi do 34-5 sedmica, moguće je liječenje u očekivanju. Provodi se vođenje trudnoće
pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja fetusa (dopler, CTG). Terapija uključuje
odmor u krevetu za trudnicu i sastoji se u uvođenju b-agonista, antispazmodika,
antiagregacijski lijekovi, multivitamini, antianemični lijekovi. Prema indikacijama - transfuzija svježe smrznutog
Ako je stanje trudnice i ploda zadovoljavajuće, nema izraženog vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja
(mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemija, sa periodom gestacije do 34-36 sedmica, moguća je iektivna terapija. Trudnice se zbrinjavaju pod ultrazvučnim nadzorom, uz konstantno
praćenje stanja fetusa (dopler, CTG). Liječenje uključuje mirovanje trudnice u krevetu.
UPRAVLJANJE RADOM
Uz blago odvajanje, zadovoljavajuće stanje porodilje i ploda, normalan tonus materice, porođaj može biti
vode kroz prirodni porođajni kanal. Izvedite ranu amniotomiju kako biste smanjili krvarenje i
primanje tromboplastina u cirkulaciju majke, ubrzanje porođaja (posebno kod donošenog fetusa). porođaj
treba provoditi pod stalnim praćenjem prirode hemodinamike majke, kontraktilne
aktivnosti materice i otkucaja srca fetusa. Kateterizacija centralne vene se provodi, prema indikacijama - infuzijska terapija. Sa slabošću porođajne aktivnosti nakon amniotomije, daju se uterotonici. svrsishodno
epiduralna anestezija. Nakon erupcije glave, oksitocin se koristi za pojačavanje kontrakcija materice
i smanjiti krvarenje.
S progresijom odvajanja ili pojavom teških simptoma u drugoj fazi porođaja, taktika
određuje se prema lokaciji prezentiranog dijela u zdjelici. Sa glavom koja se nalazi u najširem dijelu
karlične šupljine i iznad, prikazan je CS. Ako se prezentacijski dio nalazi u uskom dijelu karlične šupljine
i niže, zatim kod prezentacije glave, apliciraju se akušerske pincete, a kod karlične prezentacije,
ekstrakcija fetusa karličnim krajem.
U ranom postporođajnom periodu, nakon odvajanja posteljice, vrši se ručni pregled materice. Za
da bi se spriječilo krvarenje, dinoprost se primjenjuje u fiziološkom rastvoru intravenozno kap po kap u trajanju od 2 sata.
Korekcija hemostaze je važna u ranom postporođajnom i postoperativnom periodu kod PONRP. At
ako postoje znakovi poremećaja koagulacije, transfuzira se svježe smrznuta plazma,
masa trombocita, transfuzija krvi prema indikacijama (masa eritrocita). U rijetkim situacijama kada
veliki gubitak krvi, fenomen hemoragičnog šoka, moguće je transfuzirati svježu krv davaoca iz
pregledani donatori.
ISHODI NA FETUS
U PONRP, fetus obično pati od akutne hipoksije. Ako je akušerska nega pružena neblagovremeno i
nije dovoljno brzo, dolazi do antenatalne smrti fetusa. Kod prijevremenog porođaja,
novorođenčad može razviti RDS.
PREVENCIJA
Ne postoji posebna prevencija. Prevencija PONRP-a se sastoji u pripremama prije trudnoće,
liječenje endometritisa i ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće, korekcija identificiranih
defekti hemostaze.
Prognoza za PONRP nije određena samo težinom stanja, već i pravovremenošću pružanja
kvalifikovana pomoć.__
Prerano odvajanje normalno locirane posteljice (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - njeno odvajanje prije rođenja fetusa, tj. tokom trudnoće ili porođaja (u prvom i drugom periodu). Ova patologija predstavlja opasnost za zdravlje, a ponekad i za život žene; izuzetno je opasno za fetus.
Posteljica se u trudnoći i porođaju, zbog svoje spužvaste strukture, lako prilagođava promjenama intrauterinog pritiska i pritiska mišića zida materice, sa kojima je usko povezana. Pritisak mišića maternice na posteljicu kompenzira se intrauterinim pritiskom, koji sprečava njeno odvajanje. Kada se balansiraju dvije sile koje djeluju u suprotnom smjeru jedna od druge, veza između posteljice i zida maternice se ne prekida. Osim toga, očuvanje veze između placente i maternice olakšava značajna elastičnost placentnog tkiva i nizak intenzitet kontrakcije materice tokom porođaja u području placentnog mjesta („progesteronski blok“). . Svako kršenje veze posteljice sa zidom materice tokom trudnoće i porođaja praćeno je krvarenjem.
Prerano odvajanje normalno locirane posteljice, prema literaturi, javlja se u 0,4-1,4% slučajeva. Međutim, obično se uzimaju u obzir samo oni slučajevi abrupcije placente koji su eksplicitno dijagnosticirani. Zapravo, ova patologija je mnogo češća, posebno kod spontanog prijevremenog prekida trudnoće u ranim i kasnim fazama. Često s umjetnim prekidom trudnoće možete vidjeti tamne krvne ugruške kao rezultat abrupcije placente. Često se ne uzimaju u obzir slučajevi abrupcije placente, koji se javljaju bez kliničkih manifestacija, a tek nakon rođenja na majčinoj površini posteljice se nalaze krvni ugrušci ili otisci hematoma (Sl. 21.4).
Klasifikacija. Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija preranog odvajanja normalno locirane posteljice.
Rice. 21.4.
Duboka depresija u placentnom tkivu nakon uklanjanja krvnog ugruška.
U zavisnosti od stepena (oblasti) odvajanja, razlikuju se delimično (progresivno i neprogresivno) i potpuno odvajanje normalno locirane posteljice. Strani autori neprogresivnu abrupciju placente nazivaju kroničnom abrupcijom posteljice.
Prema težini kliničke slike PONRP-a razlikuju se blage, srednje i teške. Ozbiljnost patologije ovisi o gubitku krvi, čija je veličina određena površinom i brzinom abrupcije placente.
U zavisnosti od vrste krvarenja, razlikuju se tri oblika:
Eksterno, ili vidljivo, krvarenje, u kojem postoji iscjedak krvi iz vagine (slika 21.5, a);
Unutrašnje, ili skriveno, krvarenje, u kojem se krv nalazi između posteljice i zida materice (retroplacentarni hematom) (Sl. 21.5, b);
Kombinovano ili mješovito krvarenje, u kojem je krvarenje djelimično vidljivo, a djelimično skriveno (slika 21.5, c).
Etiologija i patogeneza. Osnovni uzrok preranog odvajanja normalno locirane posteljice nije uvijek moguće utvrditi. Češće, abrupciju placente treba tretirati kao završnu fazu teških, ne uvijek klinički identificiranih patoloških stanja, u čijoj je patogenezi vazkulopatija bitna. Vaskularni poremećaji u predjelu uteroplacentarnog kompleksa glavni su predisponirajući faktori za bilo koji drugi dodatni utjecaj koji dovodi do odvajanja: mehanička trauma, padanje na trbuh, udaranje u njega, saobraćajne nesreće itd.
Ekstragenitalna patologija tijekom trudnoće (arterijska hipertenzija različitog porijekla, glomerulonefritis, pijelonefritis, endokrinopatije) doprinosi razvoju preranog odvajanja normalno smještene posteljice; autoimuna stanja (antifosfolipidni i sistemski eritematozni lupus sindrom) koja doprinose imunološkom sukobu između tkiva majke i fetusa sa reakcijom odbacivanja; alergijske reakcije (na ljekovite tvari, plazmu, dekstrane, proteinske preparate, transfuziju krvi); razvojne anomalije (dvorogi, sedlasti) i tumori (miomi) materice. Vjerojatnost PONRP-a se povećava s lokacijom placente u području lokalizacije miomatoznih čvorova.
Od komplikacija trudnoće, preeklampsija posebno često dovodi do PONRP-a. Istovremeno, bitno je njegovo trajanje i težina, prisustvo intrauterinog zastoja u rastu fetusa. Posebnu rizičnu grupu predstavljaju trudnice sa dugotrajnom preeklampsijom ili trudnice sa naglo rastućom težinom bolesti.
Prilikom porođaja može se uočiti prijevremeno odvajanje normalno locirane posteljice kod polihidramnija, u vrijeme izlijevanja vode ili kod višeplodne trudnoće nakon rođenja prvog fetusa, kada se intrauterini volumen naglo smanjuje i dolazi do izražene kontrakcije maternice; sa kratkom pupčanom vrpcom i zakašnjelom rupturom fetalne bešike, kada se posteljica ljušti u periodu izgnanstva usled gutanja svojom kratkom pupčanom vrpcom tokom napredovanja fetusa ili nerupture, uprkos potpunom otvaranju grlića materice, fetalne membrane; uz hiperstimulaciju maternice zbog uvođenja uterotonika. Prerano odvajanje normalno locirane posteljice može biti uzrokovano akušerskim operacijama: vanjska akušerska rotacija, amniocenteza.
Rice. 21.5.
A - djelomična abrupcija placente sa vanjskim krvarenjem; b - potpuno odvajanje posteljice (retroplacentarni hematom, unutrašnje krvarenje); c - potpuna abrupcija placente sa unutrašnjim i vanjskim krvarenjem.
Abrupcija placente počinje krvarenjem u decidua basalis, narušavajući integritet svih slojeva decidua svojim odvajanjem od mišićnog sloja maternice. Zbog progresivnog pucanja krvnih žila nastaje hematom, što dovodi do odvajanja, kompresije i uništavanja posteljice koja se nalazi uz ovo područje.
Arupcija placente, koja je počela na malom području, možda se neće dalje širiti iz ovog ili onog razloga; krvni ugrušak se postepeno zgušnjava i djelimično povlači, a na mjestu odvajanja posteljice stvaraju se srčani udari i naslage soli koje se nakon porođaja pažljivim pregledom posteljice lako otkrivaju.
Kod nekih trudnica, područje abrupcije posteljice može se brzo povećati. Kako se maternica rasteže zbog rasta hematoma, kontraktilna sposobnost miometrija se smanjuje, zbog čega se potrgane žile placentnog mjesta u području abrupcije posteljice ne stežu i krvarenje iz njih se može nastaviti. Nagomilana krv ljušti membrane sa zida materice i teče iz genitalnog trakta. Ako krv ne pronađe izlaz, tada se može nakupiti između zida maternice i posteljice u obliku hematoma. U tom slučaju krv prodire i u placentu i u debljinu miometrija, što dovodi do prenaprezanja zidova maternice. Ovo istezanje može biti toliko značajno da se u zidu maternice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane, pa čak iu nju. U ovom slučaju, cijeli zid maternice je zasićen krvlju, koja može prodrijeti u parauterino tkivo, au nekim slučajevima i kroz pukotine u seroznoj membrani i u trbušnu šupljinu. Ovo patološko stanje naziva se uteroplacentarna apopleksija. Prvi ju je opisao A. Couvelaire (1911) i nazvan je "Couvelaireova materica". U Kuvelerovoj maternici nakon porođaja često je poremećena kontraktilnost miometrija, što dovodi do hipotenzije, progresije DIC-a (diseminirana intravaskularna koagulacija krvi) i masivnog krvarenja.
Klinička slika i dijagnoza. Glavne kliničke manifestacije PONRP-a su krvarenje, bol u abdomenu i lumbalnoj regiji, bol i hipertonus maternice, akutna fetalna hipoksija. Krvarenje može biti unutrašnje (retroplacentarni hematom) i vanjsko. Stupanj krvarenja ovisi o mjestu i području abrupcije posteljice, hemostatskim svojstvima krvi. Krv koja teče iz genitalnog trakta je različitih boja. Ako se vanjsko krvarenje pojavi odmah nakon odvajanja, tada je krv koja teče obično svijetlo grimizna; ako je od trenutka odvajanja do pojave krvi prošao određeni vremenski period, tada je krv tamne boje, sa ugrušcima. Ako krv prođe kratku udaljenost od donjeg pola ljuštene posteljice do vanjskog ždrijela, tada ima grimiznu boju; ako krv teče iz "starog" retroplacentarnog hematoma, koji se nalazi visoko na dnu maternice, tada iscjedak iz vagine često ima serozno-krvavi karakter.
Bol u abdomenu je drugi glavni simptom PONRP-a. Nastaje zbog istezanja zida materice, upijanja njenog zida krvlju, iritacije peritoneuma. Bolni sindrom je posebno izražen kod unutrašnjeg krvarenja. Ne postoji uvijek direktna veza između stepena krvarenja i intenziteta bola. Ponekad je bol toliko jak da se može uporediti samo sa bolom rupture materice (osjećaj kao da je nešto "pocijepano" u abdomenu) ili puknuća cijevi tokom vanmaterične trudnoće. Ponekad bolovi zrače u simfizu, bedro, često su produženi i često paroksizmalni. Kod prijevremenog odvajanja posteljice, smještene na stražnjem zidu materice, javljaju se bolovi u lumbalnoj regiji.
Hipertonus maternice se u pravilu javlja kod unutrašnjeg krvarenja i nastaje zbog prisustva retroplacentarnog hematoma, upijanja krvi i prenaprezanja zida maternice. Kao odgovor na stalni podražaj u zidu materice, ona se skuplja i ne opušta.
Akutna fetalna hipoksija u PONRP-u može se razviti u ranim fazama procesa, posebno kod unutrašnjeg krvarenja. Razvoj fetalne hipoksije posljedica je i samog odvajanja i hipertoničnosti maternice, što dovodi do oštrog smanjenja uteroplacentarnog krvotoka. Sa odvajanjem više od "/z materinske površine posteljice, fetus umire od hipoksije. U veoma retkim slučajevima dolazi do odvajanja cele posteljice, što dovodi do brze smrti ploda.
PONRP obrasci. Prema kliničkom toku, ovisno o području abrupcije posteljice, razlikuju se blage, umjerene i teške forme stanja.
U blažem obliku, kada dođe do odvajanja malog područja, nema simptoma boli, maternica je u normotonusu, otkucaji srca fetusa ne pati. Vidljive sluzokože i koža uobičajene ružičaste boje, puls je ponekad ubrzan, ali ostaje dobrog punjenja.
Jedini simptom PONRP-a može biti oskudan tamni iscjedak iz genitalnog trakta. Ultrazvukom je moguće odrediti retroplacentarni hematom. Ako se krv ispušta van, tada nije moguće ustanoviti nikakve promjene na posteljici. Nakon porođaja, prilikom pregleda posteljice na njenoj majčinoj površini, nalazi se udubljenje nalik krateru (vidi sliku 23.6), formirano od krvnog ugruška i samog ugruška.
Vrsta i gustina ugruška zavise od vremena koje je proteklo nakon odvajanja. Mjesto gdje je došlo do abrupcije placente često je bjelkaste ili žućkaste boje i može biti čvrsto i hrapavo na dodir zbog kalcifikacije. Ako je tokom porođaja došlo do blagog odvajanja, onda se kontrakcije (pokušaji) pojačavaju ili slabe, ponekad postaju nepravilne, nađu se znaci hipoksije fetusa, na kraju perioda otkrivanja ili u periodu izbacivanja s cijelom fetalnom bešikom, krvavi iscjedak često se pojavljuje.
Uz umjerenu težinu dolazi do odvajanja "/4 površine posteljice. Početni simptomi se mogu razvijati postepeno ili naglo sa pojavom stalnih bolova u abdomenu i oslobađanjem tamne krvi sa ugrušcima, ponekad grimiznim, u značajnoj količini od genitalnog trakta.Tonus materice je pojačan,maternica je potpuno opuštena između kontrakcija zbog retroplacentarnog hematoma,maternica može imati asimetrični oblik.Zapaža se bolnost materice.Zbog izraženog tonusa materice je teško čuje otkucaje srca fetusa.Fetus pati od hipoksije, može umrijeti in utero. Mogu se pojaviti teški simptomi šoka: bljedilo vidljivih sluzokoža i kože, koža je hladna, vlažna na dodir. Puls je čest, slabo punjenje i napetost. Arterijski pritisak je smanjen, disanje ubrzano. Ultrazvukom se može otkriti mjesto abrupcije placente u vidu eho-negativnog sloja između zida materice i posteljice.
Teški oblik (akutna placentna insuficijencija) se opaža sa odvajanjem više od 2/3 placente. Početak bolesti je obično iznenadan: javljaju se bolovi u abdomenu. Simptomi hemoragijskog šoka se brzo razvijaju: slabost, vrtoglavica, često nesvjestica. Pacijent je nemiran, stenje. Koža i sluzokože su blede, lice je obliveno hladnim znojem. Disanje i puls slabog punjenja i napetosti. Arterijski pritisak je smanjen. Prilikom pregleda abdomen je naglo otečen, materica napeta, sa "lokalnim otokom", bolni, sitni dijelovi karlice i otkucaji srca se ne otkrivaju. Slika unutrašnjeg krvarenja iozhet dopunjena i vanjskog krvarenja. Ovo poslednje uvek dolazi drugi put i, u poređenju sa unutrašnjim, manje je obilno.
Ozbiljnost stanja kod preranog odvajanja placente određena je ne samo veličinom i brzinom gubitka krvi, postojanjem žarišta stalne iritacije, već i prodiranjem velikog broja aktivnih tromboplastina nastalih u krvotok majke. mjesto abrupcije placente, što često uzrokuje razvoj sindroma akutnog intravaskularnog koagulacije (DIC) uz veliku potrošnju faktora zgrušavanja. U teškim slučajevima abrupcije placente razvija se zatajenje bubrega, što je uzrokovano i masivnim gubitkom krvi, smanjenjem minutnog volumena, hipovolemijom, intrarenalnim vazospazmom i razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije. Bubrežna insuficijencija se manifestuje kortikalnom, glomerularnom nekrozom.
Dijagnostika. Dijagnoza preranog odvajanja normalno locirane posteljice postavlja se na osnovu pritužbi, podataka iz anamneze, kliničke slike i objektivnog pregleda. Prilikom proučavanja anamneze od velike je važnosti prisustvo takvih ekstragenitalnih bolesti kao što su arterijska hipertenzija, pijelonefritis, glomerulonefritis, ozljede, preeklampsija itd. Klinička slika PONRP-a određena je stepenom i lokacijom abrupcije placente. Na blago odvajanje normalno locirane posteljice u trudnoći, ako postoji lagani bol u maternici i nema vanjskog krvarenja, bez primjene posebnih metoda istraživanja može se samo posumnjati. Ova dijagnoza se postavlja samo uz pomoć ultrazvuka ili prilikom pregleda materinske površine posteljice nakon njenog rođenja. Kod značajnog odvajanja posteljice, dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir kliničku sliku i ultrazvučne podatke. Ako je došlo do prijevremenog odvajanja posteljice u prvoj fazi porođaja, tada je potrebno obratiti pažnju na to da se kontrakcije pojačavaju ili slabe, postaju nepravilne; maternica između kontrakcija se ne opušta, postoje znakovi akutne hipoksije fetusa.
Prilično je teško postaviti dijagnozu odvajanja normalno smještene posteljice u drugoj fazi porođaja. U ovom slučaju, glavni znakovi odvajanja su iscjedak krvi s ugrušcima i akutna hipoksija fetusa. Često su zabrinuti zbog bolova u obliku luka u maternici.
Određeni dijagnostički znakovi mogu se dobiti vaginalnim pregledom. U trudnoći je grlić materice obično očuvan, spoljašnji zupci su zatvoreni, prisutni deo fetusa je visoko smešten. U prvoj fazi porođaja fetalna bešika tokom abrupcije placente je obično napeta, ponekad postoji umerena količina krvavog iscedka sa ugrušcima iz materice. Prilikom otvaranja fetalnog mjehura ponekad se izlije amnionska tekućina pomiješana s krvlju.
Od dodatnih metoda istraživanja, najobjektivnija i najvažnija je ultrazvuk, koji treba uraditi što je prije moguće ako se sumnja na abrupciju posteljice. Studija s uzdužnim i poprečnim skeniranjem omogućava vam da odredite mjesto i područje abrupcije posteljice, veličinu i strukturu retroplacentarnog hematoma. Ukoliko dođe do blagog odvajanja posteljice uz rub i dođe do vanjskog krvarenja, tj. krv istječe, a ultrazvukom se odvajanje možda neće otkriti.
U slučaju PONRP dolazi do karakterističnih promjena u sistemu hemostaze. Čak i uz blago odvajanje posteljice, tromboplastične tvari tkivnog i staničnog porijekla ulaze u cirkulaciju majke, što rezultira razvojem slike DIC-a. Njegov intenzitet zavisi od veličine abrupcije posteljice i vremena njenog razvoja.
Kod trudnica s teškim kliničkim manifestacijama PONRP-a uočava se karakteristična izokoagulacija ili hipokoagulacija, što je povezano s potrošnjom faktora zgrušavanja krvi. Istovremeno se smanjuje broj trombocita, koncentracija fibrinogena, nivo antitrombina III, a povećava se koncentracija produkata razgradnje fibrin/fibrinogen.
Prilikom pregleda trudnica potrebno je razlikovati prerano odvajanje normalno locirane posteljice od njenog izgleda, rupturu marginalnog sinusa posteljice, rupturu sudova pupčane vrpce, rupturu materice i dr. (Tabela 21.1).
Tretman. Izbor metode terapije za PONRP zavisi od sledećih faktora: vremena krvarenja (tokom trudnoće, porođaja); opšte stanje trudnice (porodilje); stanje fetusa; masivnost i veličina gubitka krvi; vrsta krvarenja (skriveno, vanjsko, mješovito); trajanje trudnoće; stanje porođajnog kanala (stepen dilatacije grlića materice); stanje hemostaze.
Tabela 21.1.
U trudnoći, sa izraženom kliničkom slikom abrupcije posteljice, kada se uoče bol, hipertonus materice, hipoksija fetusa, krvarenje (sumnja se na uteroplacentarnu apopleksiju) i pogoršanje opšteg stanja, indikovan je hitan porođaj carskim rezom, bez obzira na gestacijsku dob i stanje fetusa.
Ukoliko stanje trudnice i fetusa nije značajno stradalo, nema izraženog vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom), anemija sa gestacijskim periodom do 34-35 sedmica, moguća je iektivna terapija. Liječenje se u ovom slučaju provodi pod kontrolom ultrazvuka uz stalno praćenje stanja fetusa (dopler, kardiotokografija) i uključuje mirovanje trudnice u krevetu, uvođenje antispazmodika, antiagregacijskih sredstava, multivitamina, antianemičnih lijekova, transfuziju svježe smrznute plazme i eritrocitna masa prema indikacijama.
Prognoza za početnu abrupciju placente je teška, uvijek je moguće njeno dalje napredovanje i prelazak blažeg oblika bolesti u teški. Čak i manja ponovljena krvarenja treba da budu posebno oprezna, koja ukazuju na progresiju odvajanja, što ugrožava život majke i fetusa. U takvim slučajevima treba postaviti pitanje abdominalnog porođaja čak i uz zadovoljavajuće stanje trudnice.
Sa abrupcijom placente u prvom porođaju, kada nema izraženog krvarenja, stanje porođajnice je zadovoljavajuće, tonus materice između kontrakcija je normalan, nema znakova intrauterinog stradanja ploda, amniotomija je naznačeno. Racionalnost amniotomije objašnjava se činjenicom da curenje amnionske tekućine dovodi do smanjenja krvarenja, smanjuje protok tromboplastina u cirkulaciju majke. Amniotomija ubrzava porođaj, posebno kod donošenog fetusa. Porođaj treba provoditi uz stalno praćenje prirode kontraktilne aktivnosti maternice i otkucaja srca fetusa. Za pojačavanje kontraktilne aktivnosti maternice ne preporučuje se upotreba oksitocina, jer aktivacija kontraktilne aktivnosti maternice doprinosi ulasku tromboplastina u cirkulaciju majke i aktiviranju konzumne koagulopatije. Ako se krvarenje intenzivira tokom porođaja, pojavi se hipertonus maternice, uočavaju se znaci patnje fetusa i nema uslova za brzi porođaj prirodnim porođajnim kanalom, tada je porođaj carskim rezom indiciran u interesu majke i fetusa.
Prilikom izvođenja carskog reza radi odvajanja normalno locirane posteljice, kako u trudnoći, tako i tokom porođaja, potrebno je pažljivo pregledati ne samo prednju, već i zadnju površinu materice kako bi se otkrila krvarenja ispod serozne membrane (Cuvelerove materice) . Zapravo, dijagnoza Cuvelerove materice se postavlja tokom carskog reza.
U prisustvu uterusa Kuvelera ("šok materice") nakon carskog reza, u pravilu je indikovana ekstirpacija maternice bez dodataka zbog rizika od krvarenja u postoperativnom periodu zbog hipokoagulacije i hipotenzije maternice. Nepraktično je ograničiti se na supravaginalnu amputaciju maternice u ovoj situaciji zbog učestalog krvarenja iz cervikalnog panja i potrebe za relaparotomijom za njegovo uklanjanje. Kod pojačanog krvarenja tokom carskog reza ili histerektomije, u trbušnu šupljinu treba postaviti drenažnu cijev kako bi se kontrolirao iscjedak. Carski rez ili ekstirpacija materice radi se pod endotrahealnom anestezijom. U ranom postoperativnom periodu nakon carskog reza, radi prevencije krvarenja, indicirano je uvođenje uterotonika i praćenje podataka hemostaziograma. Istovremeno sa zaustavljanjem krvarenja u postporođajnom periodu, puerperalnoj se daje infuzijsko-transfuzijska terapija, korekcija hemostaze.
U drugom stadijumu porođaja, ukoliko se otkrije odvajanje normalno locirane posteljice i postoje uslovi za porođaj prirodnim porođajnim kanalom (potpuno proširenje grlića materice, prisutni deo fetusa u karličnoj šupljini), hitan je porođaj. izvodi se primjenom akušerskih klešta; sa karličnom prezentacijom fetusa - njegovo vađenje; u nedostatku uslova za vaginalni porođaj - carski rez. U svim slučajevima porođaja prirodnim porođajnim kanalom nakon rođenja fetusa neophodno je ručno uklanjanje posteljice (ako je njeno odvajanje bilo nepotpuno) i pregled materice. Ručni pregled materice, osim toga, doprinosi njenoj dobroj kontrakciji.
Da biste isključili oštećenje, potrebno je pregledati i cerviks i vaginu uz pomoć ogledala. Istovremeno se propisuju lijekovi koji smanjuju maternicu (oksitocin itd.) kako bi se spriječilo krvarenje u ranom postporođajnom periodu.
Kada dođe do kasnog postporođajnog krvarenja, indikovana je dodatna primjena uterotonika (oksitocin, prostaglandin) intravenozno ili u cerviks u pozadini korekcije hemostaze kako bi se zaustavilo (vidi Liječenje DIC). U nedostatku efekta, materica se ekstirpira.
Najefikasnije sredstvo za zaustavljanje krvarenja iz koagulopatije je intravenska primjena svježe smrznute plazme, svježe darovane krvi, krioprecipitata. Kod trombocitopenije indicirano je uvođenje trombocitne mase.
Pitanje uvođenja heparina je diskutabilno. Heparin se može koristiti u malim dozama (1500-2000 IU) kap po kap s krvlju ili kao zamjena za krv pod kontrolom koagulacije krvi 12 sati nakon histerektomije.
Prognoza za život majke i fetusa u PONRP je vrlo složena. Smrtnost majki u PONRP je 1,6-15,6%, prema različitim autorima. Glavni uzroci smrti su šok i krvarenje.
Ishod bolesti zavisi od prirode etiološkog faktora, težine odvajanja, stanja hemostaze, pravovremenosti dijagnoze, trenutka abrupcije posteljice (u trudnoći ili porođaju), prirode krvarenja (vanjskog, unutrašnje), izbor adekvatne metode liječenja, stanje majčinog organizma.
Perinatalni mortalitet kod prijevremenog odvajanja uzrokovan je težinom intrauterine hipoksije, mogućom „nezrelošću“ fetusa i ovisi o pravovremenosti i kvaliteti neonatološke reanimacije.
Prevencija PONRP se svodi na pravovremenu dijagnozu i liječenje preeklampsije, hipertenzije u trudnoći, bolesti bubrega, antifosfolipidnog sindroma, sindroma eritematoznog lupusa i drugih bolesti koje su faktori koji doprinose abrupciji placente.
Nesumnjivu ulogu u prevenciji PONRP-a igra pravilno vođenje porođaja: pravovremeno otvaranje fetalnog mjehura, dozirana primjena uterotoničnih lijekova.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017
Abrupcija placente (O45)
akušerstvo i ginekologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 27.12.2017
Protokol br. 36
Prerano odvajanje normalno locirane posteljice- ovo je djelomično ili potpuno odvajanje normalno locirane posteljice od zidova materice, koje se događa prije rođenja fetusa tokom trudnoće ili porođaja u periodu od 20 sedmica ili više.
UVOD
Kod(ovi) MKB-10:
Datum revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
| PONRP | - | prerano odvajanje normalno locirane posteljice |
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| KS | - | C-section |
| GP | - | doktor opšte medicine |
| PHC | - | primarne zdravstvene zaštite |
| KTG | - | Kardiotokogram |
| APS | - | Antifosfolipidni sindrom |
| ultrazvuk | - | Ultrazvučna procedura |
| otkucaji srca | - | Otkucaji srca |
| RCT | - | Randomizirano kontrolirano ispitivanje. |
Korisnici protokola: akušeri-ginekolozi, babice, liječnici opće prakse.
Skala nivoa dokaza:
Tabela 1 Skala nivoa dokaza:
| Preporuka za klasifikaciju jačine | |
| Nivo dokaza | Opis |
| I | Dokazi dobiveni iz najmanje jedne visokokvalitetne randomizirane kontrolirane studije. |
| II-1 | Dokazi dobijeni iz dobro osmišljenog kontrolisanog ispitivanja bez randomizacije. |
| II-2 | Dokazi dobijeni iz dobro osmišljene kohortne ili studije slučaj-kontrola, jedno ili multicentrično. |
| II-3 | Dokazi iz više serija slučajeva sa i bez intervencije. |
| Stepen preporuka | |
| Klasa A | zahtijeva najmanje jednu metaanalizu, sistematski pregled ili RCT, ili se dokazi procijene kao dobri i direktno primjenjivi na ciljnu populaciju. |
| Klasa B | zahtijeva dokaze iz dobro provedenih kliničkih ispitivanja koji su izravno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju potpunu saglasnost rezultata; ili dokazi ekstrapolirani iz meta-analize, sistematskog pregleda i RCT-a. |
| Klasa C | zahtijeva dokaze izvedene iz izvještaja stručne komisije ili mišljenja i/ili kliničko iskustvo autoriteta ukazuje na nedostatak kvalitetnih kliničkih ispitivanja. |
| Klasa D | stručno mišljenje bez kritičke procjene, ili na osnovu kliničkog iskustva ili laboratorijskog istraživanja. |
Klasifikacija
Klasifikacija
Postoje tri vrste krvarenja u PONRP-u:
vanjsko krvarenje -
rub placente se ljušti i krv teče iz genitalnog trakta.
okultno krvarenje -
retroplacentalno, krv se nakuplja između placente i zida materice, često uz jaku ekstravazaciju i imbibiciju u miometrijum, nema krvarenja iz genitalnog trakta.
mješovito krvarenje -
dio krvi izlazi iz genitalnog trakta, a dio ostaje retroplacentno.
Klinička klasifikacija PONRP-a
Light stepen(40% slučajeva):
volumen gubitka krvi iz genitalnog trakta nije veći od 100 ml s formiranjem retroplacentarnog hematoma, nema vanjskog krvarenja;
Tonus materice je blago povećan;
otkucaji srca fetusa u granicama normale;
stanje trudnice ili porodilje je zadovoljavajuće;
Glavni fiziološki parametri i indikatori koagulacionog sistema su normalni (BP, puls, NPV, hemoglobin, trombociti, hematokrit, fibrinogen, INR, APTT)
Prosječan stepen(45% slučajeva):
· Volumen gubitka krvi iz genitalnog trakta 100 - 500 ml. S formiranjem retroplacentarnog hematoma nema vanjskog krvarenja
Tonus materice je povećan. Moguća bolnost materice pri palpaciji.
Primjećuju se abnormalnosti u srčanom ritmu fetusa (tahikardija, bradikardija), ponekad i odsustvo otkucaja srca fetusa.
Trudnica ima tahikardiju, ortostatsku hipotenziju i nizak krvni i pulsni pritisak.
Moguće smanjenje nivoa fibrinogena, trombocita, hemoglobina, hematokrita, promjene INR-a, APTT.
težak stepen(15% slučajeva )
Volumen gubitka krvi je veći od 500 ml. S formiranjem retroplacentarnog hematoma nema vanjskog krvarenja
Maternica je oštro napeta, bolna pri palpaciji.
Antenatalna smrt fetusa
Trudnica razvija hemoragični šok.
Pridružuje se DIC-sindrom.
Faktori rizika za PONRP
Arterijska hipertenzija prije i za vrijeme trudnoće;
Nasilne radnje prema trudnici, padovi, povrede
Pušenje, upotreba droga
Ekstragenitalne patologije (glomerulonearitis, teška anemija) i endokrinopatije (dijabetes melitus);
Autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
· Genetski defekti hemostaze, predispozicije za trombozu;
· Kratka pupčana vrpca, placenta previa;
Brza dekompresija preopterećene materice (kod višeplodnih trudnoća, polihidramnija);
· Multiparus, carski rez u anamnezi;
PONRP u anamnezi;
Intrauterine infekcije;
Anomalije razvoja i tumori maternice;
Mlada ili starija (> 40 godina) starost primiparasa;
Dijagnostika
METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
Žalbe:
krvarenje iz genitalnog trakta;
· bol u stomaku;
napetost i bol u materici.
Uzimanje anamneze: Raspitajte se o bilo kakvim povredama, prirodi krvarenja, da li je krvarenje praćeno bolom, da li je bilo prethodnih krvarenja i saznajte moguće faktore rizika za PONRP.
Pregled:
Prilikom objektivnog pregleda i pregleda konstatuje se:
bol i napetost maternice (uglavnom u teškim slučajevima);
Povećanje maternice u dinamici tijekom formiranja retroplacentarnog hematoma;
Može doći do bojenja amnionske tečnosti krvlju;
mogući znaci hemoragijskog šoka;
znakovi fetalnih srčanih aritmija (tahikardija, bradikardija);
· PONRP može izazvati početak porođaja.
Krvarenje iz genitalnog trakta se opaža u 80% slučajeva, u 20% se formira retroplacentarni hematom. Bol, često iznenadna, je trajna, lokalizirana u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa.
Instrumentalne metode istraživanja:
· Ultrazvuk - informativni sadržaj ultrazvuka 25% (UD - II-2).
Ultrazvuk treba uraditi kako bi se utvrdila održivost i prisustvo fetalnog otkucaja srca ako se fetalna održivost ne može utvrditi vanjskom auskultacijom. Odsustvo retroplacentarnog hematoma na ultrazvuku ne isključuje abrupciju placente.
NB! Dijagnoza abrupcije placente je uglavnom klinička dijagnoza. Carski rez ne treba odlagati za ultrazvuk ako postoje klinički znaci nestabilnosti majke i fetusa. [D]
NB! Ako je moguće, CTG se može uraditi kada poznavanje stanja fetusa utiče na vrijeme i način porođaja.
Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika (hemoglobin, hematokrit, trombociti);
· opšta analiza urina;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora.
NB! Kleigauer Bethkeov test se izvodi kod žena sa Rh negativnom krvlju kako bi se izmjerilo krvarenje fetomatera kako bi se izračunala potrebna doza anti-Rhesus imunoglobulina (anti-DIg). [D]
NB! koagulaciona analiza, testovi funkcije jetre, vrednosti bubrega, elektrolita, test unakrsne kompatibilnosti radi se kod teškog, masivnog krvarenja .
NB! kod blagog (blagog) krvarenja potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku. Nema indikacija za uzimanje koagulograma, samo ako broj trombocita nije abnormalan.
Indikacije za savjet stručnjaka: konzultacije uskih specijalista prema indikacijama ili u prisustvu popratnih patologija.
Diferencijalna dijagnoza
Dijagnostički algoritam diferencijalna dijagnoza u PONRP
Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza PONRP-a.
| Simptomi | PORN | placenta previa | Prikaz krvnih žila pupčane vrpce | lažne kontrakcije | Tumor grlića materice |
| Bolni sindrom | Lagana do jaka bol | Nedostaje | nedostaje | Grčeviti bol | nedostaje |
| Krvarenje | Može biti odsutan sa latentnim oblikom PONRP-a u 20% | Iznenadno nakon amniotomije ili rupture amnionske tečnosti | Nedostaje | Slabo do obilno | |
| Tonus materice | Trajni hipertonus | Ne | Ne | Opustite se između kontrakcija | Ne |
| Hemodinamika | Patnja | Ne pati | Ne pati | Ne pati | Ne pati |
| Fetalno stanje | Sa progresijom PONRP do antenatalne fetalne smrti | zadovoljavajuće | Progresivno se pogoršava | zadovoljavajuće | Zadovoljavajuće |
Liječenje (ambulatorno)
TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOM NIVOU
Tokom savjetovanja trudnica sa sumnjom ili utvrđenim GERB-om u PZZ, vaginalni pregled se ne radi. Trudnica je hitno prevezena u bolnicu III stepena regionalizacije perinatalne nege.
Liječenje (bolnički)
TAKTIČKI TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU
Vođenje trudnoće u PONRP zavisi od sledećih pokazatelja: količine gubitka krvi; stanje trudnice i fetusa; gestacijska dob; stanje hemostaze. Na nivou prijemnog odjeljenja indiciran je inicijalni pregled sa procjenom vitalnih funkcija. Ako je potrebno, započnite reanimaciju i potražite uzrok krvarenja ili šoka.
Ukoliko je stanje trudnice i ploda zadovoljavajuće, nema izraženog vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvučnim podacima), anemije u periodu gestacije do 34-36 sedmica uz stalno praćenje stanje fetusa (dopler, CTG), moguće je liječenje u očekivanju. Prevencija fetalnog RDS-a, vidi protokol "Preuranjeni porođaj". Porođaj prirodnim porođajnim kanalom moguć je pod sledećim uslovima:
Ozbiljnost abrupcije placente je blaga;
gubitak krvi manji od 250 ml;
neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku;
odsustvo znakova fetalne disfunkcije (ultrazvuk, doplerografija maternice i fetusa, CTG);
Odsustvo laboratorijskih i kliničkih znakova koagulopatije.
U prisustvu ovih stanja, rana amniotomija, praćenje stanja fetusa (konstantni CTG) i porodilje (lista opservacija sa praćenjem krvnog pritiska, pulsa, frekvencije disanja, diureze, iscjedaka iz genitalnog trakta) tokom čin rođenja je naznačen. Operacije vaginalnog porođaja (nametanje akušerskih klešta, vakuum - ekstrakcija fetusa) u drugoj fazi porođaja obavljaju se prema akušerskim indikacijama i/ili indikacijama majke. Nakon porođaja, prevencija krvarenja se provodi prema općeprihvaćenoj shemi aktivnog upravljanja trećom fazom porođaja. Ako se dijagnosticira antenatalna fetalna smrt, pod uslovom da je majka u zadovoljavajućem stanju i da nema promjena u laboratorijskim parametrima, prednost je vaginalni porođaj. [OD]
Ako je krvarenje lagano do umjereno(stanje majke je stabilno), dalje radnje zavisiće od stanja fetusa. Ako je srčana frekvencija fetusa abnormalna (manje od 100 ili više od 180 otkucaja u minuti, abnormalni CTG), indiciran je hitan vaginalni porođaj ako postoje uvjeti za brzi porođaj ili carski rez ako vaginalni porođaj nije moguć.
U prisustvu klinike umjerene, teške stepena PONRP-a i nepostojanja uslova za brzi porođaj kroz prirodni porođajni kanal, indikovan je carski rez .
Taktike pri otkrivanju Cuvelerove maternice tijekom laparotomije (grimizna ili cijanotična boja maternice kao rezultat natapanja krvlju iz retroplacentarnog hematoma):
Ako se tokom opservacije i hirurške hemostaze (ako je indikovano) materica dobro kontrahuje, o pitanju očuvanja materice odlučuje konzilij lekara.
U slučaju atonije, koja nije podložna uterotoničnoj terapiji, izostanak efekta hirurške hemostaze (hemostatski šavovi po B-Lynchu, dušek ili druge modifikacije, podvezivanje maternice, jajnika, a zatim unutrašnjih ilijačnih arterija), uz nastavak krvarenja , radi se histerektomija.
Liječenje: Ne
Nefarmakološko liječenje u prisustvu blagog krvarenja:
Način rada: II.
Ishrana: personalizovana.
Procjena stanja trudnice (posmatrački list sa praćenjem krvnog pritiska, pulsa, frekvencije disanja, T, diureze, sekreta iz genitalnog trakta) i intrauterinog fetusa (posmatrački list sa praćenjem fetalne auskultacije, CTG 2 puta dnevno) .
Hirurška intervencija:
Carski rez (vidi klinički protokol za carski rez);
Dalje upravljanje
U postoperativnom/postpartalnom periodu, profilaksa krvarenja i tromboze prema riziku (vidjeti Klinički protokol za tromboembolijske komplikacije u akušerstvu).
Preventivne mjere u rizičnoj grupi za razvoj PONRP-a:
. uzimanje aspirina za smanjenje rizika od razvoja preeklampsije (protokol "Arterijska hipertenzija u trudnoći").
. prestanak pušenja, uzimanje droga;
. poštovanje intergenetskog intervala nakon carskog reza duže od 1 godine.
Indikatori efikasnosti tretmana:
. učestalost histerektomija u PONRP;
. udio konzervativne isporuke u PONRP;
. perinatalni i majčinski mortalitet.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
. krvarenje iz genitalnog trakta nakon 20. sedmice trudnoće;
. povećanje boli u donjem dijelu trbuha s povećanim tonusom maternice, promjena u kvaliteti fetalnih pokreta do odsutnosti.
Hospitalizacija u ustanovama trećeg stepena regionalizacije perinatalne zaštite.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
- 1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum Hemorrhage. Zeleni vrh. smjernica br. 63. novembar 2011. 2) Kliničke smjernice za carski rez. Nacionalni saradnički centar za zdravlje žena i djece. Smjernice RCOG 2011 3) Operativno akušerstvo Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran i drugi. 2010 4) Akušerstvo. Priručnik Univerziteta u Kaliforniji 1999. 5) Centar za ispitivanje majke i djeteta (CMACE). Spašavanje života majki: pregled smrti majki kako bi majčinstvo bilo sigurnije: 2006–08. Osmi izvještaj o povjerljivim istragama o smrti majki u Ujedinjenom Kraljevstvu. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Preporuke iz prakse za hitne slučajeve akušerstva. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Sveobuhvatni udžbenik o postporođajnom krvarenju, esencijalna klinička referenca za efikasno upravljanje 2. izdanje. /Urednici: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Ch. B-Lynch-Globalna biblioteka ženske medicine-Sapiens Publishin-2012-654 str.
Informacije
ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Bapayeva Gauri Billakhanovna - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju ogranka JSC "Nacionalni naučni centar za materinstvo i detinjstvo".
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - Kandidat medicinskih nauka, Zamenik glavnog lekara za reviziju Državnog preduzeća u REM "Centar za perinatologiju i dečiju kardiohirurgiju", Almati.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - akušer-ginekolog najviše kategorije, šef odeljenja za akušerstvo i ginekologiju RSE na REM-u "Karaganda državni medicinski univerzitet".
4) Zoya Nikolaevna - akušer-ginekolog najviše kategorije, nacionalni stručnjak za EPC, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Katedre za kliničku farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima Republičkog državnog preduzeća na REM-u „Karaganda državni medicinski univerzitet“.
Indikacija da nema sukoba interesa: Ne.
Recenzenti:
1) Ion Bologan - Državni univerzitet za medicinu i farmakologiju. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih nauka, Kišinjev, Moldavija;
2) Kaprosh Christian - Državni univerzitet za medicinu i farmaciju. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih nauka, Kišinjev, Moldavija.
Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.
Mobilna aplikacija "Doctor.kz"
Tražite doktora ili kliniku?
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu liječničku konsultaciju. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica je samo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
