Сколько приживается кожа после пересадки. Уход в послеоперационный период

Кожная пластика - это операция по пересадке кожи, ее предназначение заключается в том, чтобы исправить или скрыть глубокие дефекты кожи. Для трансплантации используются:

• аутотрансплантат — собственная кожа пациента;
• аллотрансплантат — ткани другого человека;
• ксенотрансплантат — ткани животных;
• эксплантат — искусственные материалы.

В большинстве случаев пересадка кожи после ожога проводится с использованием собственной кожи пациента, такая операция носит название «аутоплаcтика ».

Показания к пересадке кожи после ожога

• Хирургическое лечение раны пересадкой аутокожи. Оно показано в случае ожогов III Б степени (поражаются глубоколежащие слои кожи, наблюдается омертвение), а также IV степени (поражаются кожа и подлежащие образования, в т. ч. костные ткани) любой площади.
• Аллотрансплантат используется при невозможности пересадки собственной кожи, при дефиците донорских ресурсов, в случае сильного кровотечение после некрэктомии, при ожогах III А степени для ускорения процесса закрытия ран эпителием.
• Если ожоговая рана имеет ограниченные размеры и четкие границы, то удаление мертвых тканей и операцию по пересадке кожи можно провести в первые дни после получения ожога, до развития воспалительных реакций в ране. Данный вид лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной пластикой.
• При глубоких ожогах, распространившихся на обширной территории, пересадка проводится после полного очищения раны от некротизированных тканей и после того, как пострадавший участок покроется грануляционной тканью.

Фотографиидо и после операции по пересадке:

Виды пластики кожи

Существует 2 принципиально отличающихся варианта пластики:

• свободная (используется кожный трансплантат, отсеченный из донорской зоны);
• несвободная (или для пересадки используется лоскут на питающей ножке, или рана закрывается с использованием кожи с прилежащего участка с (или без) дополнительных разрезов).

Лоскут на питающей ножке - участок кожи с подкожным жиром, так отделенный от тканей и основания, что связан с ними только на ограниченном участке. Этот участок и называется питающей ножкой, именно через него осуществляет кровоснабжение лоскута.

Различают первичную пересадку и вторичную . Первичная пересадка включает закрытие свежих ран, сопровождаемых обильной потерей крови. Этот способ сочетается с другими типами пластики. Целью вторичной пересадки является коррекция патологий, возникающих вследствие иссечения гранулирующих ранений. Применяется чаще для головы, включая шею и лицо.

Гранулирующая рана - это рана, чья полость заполняется грануляционной тканью (она заживает вторичным натяжением).

Свободная кожная пластика

Существует две разновидности свободной пересадки кожи:

• васкуляризированная;
• неваскуляризированная.

Васкуляризированная

При проведении такой операции используются микрохирургические инструменты, операционный хирургический микроскоп, шовный материал и сложный лоскут для пересадки.

Лоскут является сложным, поскольку он сохраняет сосудистую сеть, во время операции по пересадке она соединяется (анастомозируется ) с сосудами пораженной конечности.

Васкуляризация - формирование новых сосудов внутри ткани (как правило, капилляров).

Неваскуляризированная

Первоначально для выполнения такой пластики использовали мелкие кусочки эпидермиса, однако сейчас такая практика встречается все реже.

В настоящее время изобретение дерматома - специального медицинского инструмента - сделало возможной пересадку больших участков кожи (пластика по Тиршу).

Различают послойные лоскуты (на всю глубину дермы), а также расщепленные (содержат поверхностные слои эпидермиса). После операции по пересадке место взятия послойного лоскута подвергается вторичной пластике, однако после взятия расщепленного лоскута в этом нет необходимости, поскольку новый эпителий, благодаря сохраненным придаткам кожи, образуется самостоятельно.

Классификация трансплантатов

Классификация трансплантационного материала осуществляется по его толщине:

• тонкий - до 0,3 миллиметров. Он включает эпидермальный и ростковый слои кожи и имеет мало эластичных волокон. Тонкий слой сморщивается после рубцевания;
• средней толщины - 0,3 - 0,7 миллиметров. Включает сетчатый слой кожи (это основная часть дермы), Слой такой толщины богат эластичными волокнами;
• толстый - 0,8 - 1,1 миллиметров. Включает все слои кожи.

Лоскуты толщиной менее 0,2 миллиметров (слишком тонкие) практически невозможно использовать.

Места взятия трансплантата

Для последующей пересадки здоровые ткани берутся с:

• внутренней поверхности бедра;
• живота;
• боковых поверхностей грудины;
• плеча и др.

Подготовительный этап

Пострадавший, как и в случае любой другой операции, обязательно должен сдать все необходимые анализы, он проходит ряд диагностических исследований. Это обусловлено в том числе тем, что при пересадке используется общий наркоз, хотя так же может использоваться местная анестезия.

Перед хирургическим вмешательством следует полностью очистить кишечник, нельзя кушать и пить (даже воду).

Как выполняется операция по пересадке кожи?

Сначала подается наркоз. Затем, после того, как он подействовал, хирург на ту область тела пострадавшего, где находится раневая поверхность, накладывает целлофан. С помощью целлофана хирург может очертить границы (форму , размер) пораженного участка, чтобы по этой выкройке нанести линии на донорский участок; по этим линиям которым врач будет иссекать лоскут для пересадки.

По линиям на донорском участке врач скальпелем выполняет в эпидермисе разрезы и вырезает кожный лоскут требуемой формы и размера.

Полученный трансплантат покрывают дерматомным клеем и переносят на специальный барабан (а ). После этого барабан прокручивается, во время чего снимают часть эпидермиса нужной толщины (б ).

Итоговый лоскут помещают на марлевую салфетку и кладут на пораженное место. Затем края раны и аутотрансплантата сшиваются с использованием капроновых нитей.

Хирург перекладывает трансплантат в свернутом виде; это делается с целью предотвращения нарушения фибриновых волокон, риск возникновения которого существует при растягивании.

При обработке донорской поверхности останавливают кровотечение, накладывают повязку с противомикробной эмульсией, а также выполняют ушивание. Иногда донорскую поверхность фиксируют при помощи гипсовой повязки или шины.

Послеоперационный период

Восстановление после операции включает три периода:

1. Период адаптации - он длится в течение первых двух суток после пересадки;
2. Период регенерации - от третьих суток после операции до трех месяцев;
3. Период стабилизации - после трех месяцев после пересадки.

Необходимо делать перевязки, а для ускорения заживления и уменьшения боли следует принимать прописанные врачом препараты.

Возможные осложнения

Пересадка кожи после ожога может вызвать следующие осложнения:

• инфицирование раны;
• кровотечения из-под свежих швов;
• плохое или медленное заживление;
• отсутствие роста волос на трансплантированном донорском лоскуте;
• скованность движений (если ткани были трансплантированы на конечности);
• отторжение трансплантата;
• уменьшение чувствительности.

Противопоказания

• психические расстройства;
• воспаление или инфицирование раны;
• общее неудовлетворительное состояние пациента (вирусные заболевания, истощение).

Термин (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.

Показания к пересадке кожи

Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических). При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.

Ожоги

У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций. Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу. После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.

Раны

При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.

Пролежни

У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни. Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.

Трофические язвы

Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:

• венозный застой в голенях при варикозной болезни;
• ангиопатия стоп при сахарном диабете;
• облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
• травмы периферических нервов.

Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.

Поверхностные опухоли

Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.

Татуировки

Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, ). При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы. Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.

Виды дермопластики

Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.

Несвободная (связанная) кожная пластика

При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.

Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.

Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов.

Преимущества связанной пластики: хорошая приживаемость кожных лоскутов.
Недостатки: местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.

Свободная кожная пластика

При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место. При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы). Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом.

Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента. Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала.

Преимущества свободной пластики: хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.
Недостатки: могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка.

Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.

Трансплантация кожных лоскутов на сегодняшний день широко применяется в пластической хирургии. Закрытие ран большого размера с помощью кожных трансплантатов позволяет добиться наилучшего косметического эффекта. Подобные раны могут возникать в результате воздействия различных травмирующих агентов, например, ожогов или механических травм. Достаточно часто трансплантацию кожи приходится выполнять пациентам, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу удаления новообразований на коже. Правильно пересаженная кожа имеет определенные характеристики, указывающие на ее приживаемость, о которых подробнее рассказывает сайт.

Основные характеристики пересаженной кожи: цвет, контракция и чувствительность

Выполняя пересадку кожного трансплантата, пластический хирург преследует основную цель: закрытие поверхности дефекта кожи с достижением максимального эстетического эффекта. Разумеется, пересаженная кожа несколько отличается от кожи пораженной области, поэтому характеристики области, с которой производится взятие трансплантата, должны быть максимально сходными с характеристиками реципиентной зоны. Пересаженная кожа сохраняется свои исходные свойства, к которым относятся ее цвет, контракция, чувствительность, а также функционирование придаточных структур кожи.

Пересаженная кожа:

• первичная и вторичная контракция пересаженной кожи;
• цвет пересаженной кожи зависит от донорской области;
• функционирование придаточных структур пересаженной кожи.

Первичная и вторичная контракция пересаженной кожи

Контракция пересаженной кожи может быть двух видов: первичной и вторичной. Первичное уменьшение размеров трансплантата возникает непосредственного после того, как было произведено его взятие. Компенсируется такая контракция посредством растягивания трансплантата при его пришивании к реципиентному ложу. Вторичная контракция возникает в результате рубцевания ткани, которая находится между кожным трансплантатом и реципиентным ложем. Ее характер зависит от следующих факторов:

• толщина трансплантата: чем толще трансплантат, тем меньше он подвергается вторичной контракции;
• ригидность реципиентного ложа: чем более ложе ригидное, тем меньше трансплантат контрактирует;
• приживание трансплантата: полное приживание пересаженной кожи снижает выраженность контракции.

Цвет пересаженной кожи зависит от донорской области

Цвет пересаженной кожи зависит, прежде всего, от того, с какой области был взят трансплантат. Трансплантаты, взятые из надключичной области, сохраняют нормальный розовый цвет. Наиболее сходный цвет с кожей лица имеют полнослойные трансплантаты из век, позадиушной и предушной областей. Непосредственно после пересадки такие трансплантаты кажутся красноватыми, но со временем они бледнеют. Пересаженная кожа из подключичной области со временем приобретает желтоватый или коричневатый оттенок. Светло- или темно-коричневый оттенок также имеют трансплантаты из области бедер или живота, поэтому они не подходят для закрытия ран на лице или других открытых областях тела пациента.

Функционирование придаточных структур пересаженной кожи

Придаточные структуры пересаженной кожи, такие как волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, пересаженные вместе с трансплантатом, сохраняют свои функциональные способности только в том случае, если они были включены в трансплантат. Это значит, что взятый трансплантат должен быть полнослойным или достаточно толстым, чтобы в него попали указанные структуры. Чувствительность пересаженной кожи будет практически такой же, как и чувствительность окружающей кожи в том случае, если нет каких-либо чрезвычайных рубцовых разрастаний между реципиентным ложем и трансплантатом, которые могут препятствовать прорастанию нервных волокон в пересаженную кожу. Если пересадка трансплантата производится на рубцово-измененную рану, на область с большой глубиной деструкции тканей или на грануляционную ткань, растущую из кости – чувствительность такого трансплантата всегда будет меньше, чем чувствительность окружающих тканей.

Свободную пересадку кожи на лицо производят при удалении пигментных, сосудистых пятен и келоидных рубцов (рис. 36, 37); для закрытия гранулирующих поверхностей после ожогов II! степени (рис. 38); для устранения рубцового выворота губ (рис. 39) и век; при пластике ушных раковин и в комбинации с другими методами пластики.
Если операцию производят под инфильтрационной анестезией, то при удалении пигментных и сосудистых пятен следует еще до анестезии отметить границы пятна (отступя от пятна на 0,5 см) раствором метиленового синего или кончиком скальпеля, так как после того, как будет произведена инфиль-

Рис. Зо Вольной с пигментным волосистым пятном нижнего века левого глаза и боковой стенки
носа.
а - до операции; б - через 2 года после операции (дефект кожи после иссечения пятна был частично закрыт расщепленным кожным аутотрансплантатом).

трация новокаином, граница пятна сгладится и оно будет иссечено, но не полностью.
Так как после иссечения сосудистых или пигментных пятен на лице образуется раневая поверхность неправильной формы, повторяющая по форме и размерам иссеченное пятно, то для облегчения выкраивания фигурного кожного трансплантата целесообразно до инфильтрационной анестезии изготовить макет пятна. Макет готовят из отмытой рентгеновской пленки путем наложения последней на пятно и очерчивания контуров пятна раствором метиленового синего.
Если пересадку кожи производят по поводу келоидных рубцов, которые обычно сильно стягивают окружающие ткани, то форму раны на пленке рисуют после того, как рубец будет иссечен и окружающие ткани будут отпрепарованы и возвращены в нормальное положение.
Иссекать пятна и рубцы необходимо брюшистым скальпелем, который при разрезе кожи следует держать перпендикулярно ее поверхности, а при отсепаровывании пятна - почти параллельно коже. Иссечение пятен следует производить на глубину 2-3 мм, рубцы же - значительно глубже. Для приживления пересаженного свободного трансплантата кожи необходимо, чгобы раневая поверхность была совершенно ровная, без углублений и хорошо васкуляризирована. Если ровную поверхность воспринимающего ложа для кожного трансплантата получить не удалось, то на этом этапе лучше не производить пересадку кожи, а рану на 7-8 дней закрыть повязкой с мазью Вишневского или с синтомициновой эмульсией. За этот срок раневая поверхность покроется свежими сочными грануляциями и будет представлять ровную поверхность, благоприятную для пересадки и приживления транс - плантата.
Обычно при иссечении пятен и рубцов возникает довольно обильное кровотечение из мельчайший сосудов, которое останавливают марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия, прижимая их плотно к ране в течение 10-15 мин. Если после удаления салфеток некоторые артериальные стволики продолжают кровоточить, то их перевязывают самым тонким кетгутом (№ 0-000); при применении более толстого кетгута образуются грубые узлы, которые будут давить на пересаженный трансплантат и могут вызвать его некроз. Такие некротические

Рис. 37. Больная с обширной капиллярной гемангиомой нижней губы, подбородка и обеих щек. а - до операции: б - через год после удаления гемангиомы и закрытия кожного дефекта дерматомным
кожным трансплантатом.

Рис. 38. Дефект кожи на лбу после ожога III степени закрыт свободным кожным трансплантатом.
Рис 39. Больной с Рубцовым выворотом нижней губы после ожога,
а - до операции: б - после операции (рубцы на верхней губе были иссечены и рана закрыта расщеплен-
ным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча).
участки, несмотря на маленький их размер (2-3 мм), заживают медленно, и после них остаются рубцовые пятна, снижающие косметический эффект операции. Я. Золтан перевязывает сосуды через трансплантат (рис. 40).
После того как на рану положили марлевые салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, один из ассистентов придавливает их, а хирург с другим ассистентом берут кожный трансплантат.

Рис. 40. Метод перевязки сосудов по Золтану при пересадке кожных трансплантатов.

Если для закрытия раны требуется трансплантат небольших размеров (например, 3-6 см в диаметре), то его берут ручным способом. Трансплантаты больших размеров удобнее брать с помощью дерматома. Небольшие трансплантаты берут в заушной, надключичной или подключичной областях. Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности плеча.
Для закрытия больших раневых поверхностей (8 - 10 см в диаметре) трансплантат берут с живота или с боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра (здесь кожа более грубая и менее подходит для пересадки на лицо).
В совершенствовании ручного способа взятия свободного кожного трансплантата принимали большое участие отечественные хирурги (Ю. Ю. Джанелидзе, Б. В. Парин, Ф. М. Хитров, С. Л. Шнейдер и др.). Ручным способом при помощи скальпеля можно взять трансплантат сразу той формы, какую имеет рана на лице. Дерматомом же трансплантат берут с ровными краями, а затем из него вырезают трансплантат по размерам раны. Трансплантаты кожи, включающие в себя не всю толщу дермы, принято называть «расщепленными».
Для лица следует брать расщепленные кожные трансплантаты средней толщины, так как тонкие хотя и очень хорошо приживают, но затем значительно сморщиваются, вследствие чего через 3-4 нед после приживления развивается деформация лица. Если пересадка кожи была произведена на веко или на губу, то от сморщивания пересаженного трансплантата развивается вторичный их выворот.
Кожные трансплантаты, взятые во всю толщу кожи и пересаженные на лицо, дают наилучший косметический и функциональный эффект, но хуже приживают. Поэтому наиболее подходящим для лица является расщепленный трансплантат в "/2 или 3/4 толщины кожи. Такой трансплантат довольно хорошо приживает и сравнительно мало сморщивается.
В пересаженных на лицо кожных трансплантатах не следует делать перфораций, так как на их месте остаются рубцовые пятна, что снижает косметический результат операции. Приживление неперфорированного кожного трансплантата требует более тщательной адаптации его к воспринимающему ложу и хорошей, слегка давящей повязки. Приживший неперфорированный трансплантат дает гладкую, ровную поверхность, что для лица имеет весьма большое значение.

При лечении пострадавших необходимо не только восстановить утраченный кожный покров, но и добиться удовлетворительных косметических и функциональных результатов.

Во время первой перевязки (спустя 5-7 сут. после трансплантации) прижившаяся клеточная культура под парафинизированным покрытием выглядит как тонкая белесоватая прозрачная пленка (рис. 7.14, а). В эти сроки прижившиеся клетки еще не плотно прикреплены к подлежащим тканям. Поэтому при неосторожных манипуляциях пересаженные кератиноциты могут быть повреждены или отслоены. Позднее по своему внешнему виду прижившаяся культура напоминает ожоговую рану, в которой недавно завершилась эпите-лизация (рис. 7.14, б). В более поздние сроки (рис. 7.14, в) восстановленная кожа мягкая, эластичная, легко берется в складку, по степени пигментированное™ не отличается от других участков тела и выглядит лучше, чем при пластике перфорированными кожными лоскутами. Отдаленные косметические результаты, полученные в случае пересадки клеточной культуры, обычно несколько хуже, чем при пластике сплошными расщепленными кожными лоскутами, но лучше, чем при использовании перфорированной кожи.

В сроки до 3-4 месяцев иногда отмечается довольно значительная ретракция (до 1/4) от исходной площади пересаженных многослойных пластов кератиноцитов. Вместе с тем, в каждом конкретном случае выраженность этого процесса различна и имеет индивидуальный характер. Сравнение результатов различных методов пластики позволило сделать вывод, что степень контракции кожи, восстановленной пересадкой клеточной культуры, примерно соответствует таковой при пластике перфорированными кожными лоскутами.

Явления дерматоза, проявляющиеся появлением пузырей, в ранние сроки (спустя 1-3 месяца) после трансплантации многослойных пластов кератиноцитов возникают чаще, чем при осуществлении традиционной кожной пластики. Одной из причин появления пузырей может быть неполноценность базальной пластины .

В доступной литературе удалось найти только одно упоминание о развитии кожного заболевания у пострадавшего после трансплантации пластов кератиноцитов. Так, R. Zermani (1994) сообщила о случае, когда кожный покров у 18-летнего пациента с обширными глубокими ожогами на площади 87% был восстановлен пересадкой пластов кератиноцитов. Спустя 5 лет у него развился типичной локализации. Однако связать развитие заболевания со способом лечения не представляется возможным.

Особенности структуры кожи, восстановленной пересадкой многослойных пластов кератиноцитов. Созревание эпителия. Уже в течение первой недели после трансплантации МПК эпителий утолщается и стратифицируется. В эти сроки Мальпигиев слой клеток имеет от 8 до 15 (по данным разных авторов) рядов клеток (в среднем 13), и все четыре слоя эпидермиса уже хорошо выражены и присутствуют в нормальных пропорциях. По сравнению с нативной кожей, из которой были получены кератиноциты, количество клеточных слоев в дочерних трансплантатах было, как правило, на 10-30% больше .

Процессы терминальной дифференцировки происходят по-разному в зависимости от способа ведения ран после пересадки клеточных пластов. В случае, если пересаженные клетки находятся в сухом окружении (на воздухе), дифференцировка происходит быстрее, чем во влажной среде. Как правило, роговой слой имеет нормальное строение, в некоторых случаях наблюдали явления паракератоза.

Имеются данные, что в процессе выращивания культуры керати-ноцитов из клеточной культуры теряются клетки Лангерганса. Вместе с тем, в коже, восстановленной пересадкой эпителиальных пластов, эти клетки присутствуют. Многие исследователи считают, что клетки Лангерганса могут мигрировать в прижившийся пласт из подлежащих тканей.

Формирование дермо-эпидермальных связей. В ранние сроки после трансплантации граница дермы и эпидермиса представляет собой практически прямую линию. В течение первых 7-Юсут. прочной связи между прижившими клеточными пластами и подлежащей тканью нет (рис. 7.15). Поэтому при взятии биоптатов нередко происходит отслаивание эпидермиса. В эти сроки эпидермис имеет обычное строение, структура кератиноцитов близка к норме. В более поздние сроки (спустя 12-15 сут. после трансплантации и позднее) связь прижившегося эпителиального пласта с подлежащими тканями уже прочная, он не отслаивается при выполнении манипуляций.

Для иллюстрации различий в гистологической структуре кожи приведен рис. 7.16. Отчетливо видно, что в прижившемся лоскуте

расщепленной кожи (см. рис. 7.16, а), пересаженной на гранулирующие раны, на 30-е сутки после пластики имеется многослойный дифференцированный эпидермис. Дермоэпидермальная граница представлена волнистой неглубокой линией. Относительно небольшая глубина сосочков (по сравнению с интактной кожей) обусловлена тем, что на раневые поверхности переносили расщепленный лоскут кожи толщиной 0,2 мм, срезание кожи проводилось на уровне сосочков.

В коже, восстановленной пересадкой многослойных пластов кера-тиноцитов (см рис. 7.16, б), в эти сроки имеется многослойный дифференцированный эпидермис, дермоэпидермальная граница представлена прямой линией.

К исходу 2-го месяца в коже, восстановленной пересадкой многослойных пластов кератиноцитов, может начинаться формирование неглубоких сосочков и придатков кожи, связь дермы и эпидермиса становится более прочной. Год спустя после пластики граница между дермой и эпидермисом представляет собой волнистую линию, сформированы микро- и ультраструктурные выросты. К этому сроку уже практически полностью сформирована базальная мембрана.

Определенный интерес представляет также динамика формирования базальной пластинки. Отдельные элементы базальной пластинки обнаруживаются довольно рано. Уже на 5-е сутки после трансплантации иммуногистохимическими методами определяются коллаген IV типа, ламинин и BMZ-антиген. Формирование полудесмосом происходит, начиная с 3-х и завершается к 7-10 суткам. В эти сроки полудесмосомы более мелкие по сравнению с таковыми в нормальном эпидермисе. Спустя 2-4 недели полудесмосомы созревают и имеют нормальное строение. Крепящие фибриллы (КФ) в небольшом количестве появляются спустя 1 неделю после трансплантации, через 3 недели они уже выглядят более толстыми, их число увеличивается. Таким образом, вплоть до 12 месяцев после трансплантации, ультраструктура дермо-эпидермальных связей является незрелой по сравнению с цельной кожей, но практически неотличима от таковой в заживших ячейках перфорированной кожи. Созревание крепящих фибрилл происходит медленно и только спустя 1-2 года после трансплантации они по своей толщине, частоте расположения и архитектонике уже напоминали нормальную кожу.

Грануляционная ткань под прижившимися пластами кератиноцитов в течение 6-8 недель созревала в рубцовую ткань. В более поздние сроки коллагеновые и эластические волокна изменялись. В течение 4-5 лет после трансплантации происходила регенерация эластина, в связи с чем выраженность рубцовых изменений в эти сроки была существенно меньшей, чем в коже, восстановленной перфорированными кожными лоскутами.

Восстановление кожной чувствительности в участках, где пересаживали МПК, происходило в те же сроки, что и в сетчатых кожных лоскутах. Однако регенерировавшие нервные окончания располагались только периваскулярно и не проникали в эпидермис. С. Compton и соавт. (1989) при изучении биоптатов в ранние сроки после трансплантации не обнаружили каких-либо признаков формирования придатков кожи (потовых, сальных желез и волосяных фолликулов). Отсутствие придатков кожи в ранние сроки после восстановления кожи вполне объяснимо. J. Rives и соавт. (1994) при исследовании биоптатов спустя 2 года после пластики не обнаружили в дерме эластических волокон, нервов и придатков кожи. Возможность формирования волосяных фолликулов в коже, восстановленной пересадкой клеточных пластов кератиноцитов, до конца не доказана. Однако, известно, что дерма стимулирует появление волосяных фолликулов . L. Dubetret, B. Coulomb (1988) указывали на то, что ФБ дермы индуцируют формирование волосяных фолликулов.

Таким образом, в результате приживления выращенных in vitro кератиноцитов формируется кожный покров, не уступающий по многим характеристикам коже, восстановленной традиционными методами кожной пластики. Кожа на участках, где состоялось приживление клеточной культуры по внешнему виду и основным физическим характеристикам близка к интактной.