Kā izārstēt priekšlaicīgu normāli novietotas placentas atgrūšanos ir droša terapija topošajām māmiņām. Placentas atdalīšanās simptomi
Ievads
1. Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās
2. Etioloģija un patoģenēze
3. Grūtniecības diagnostika un vadība (dzemdniecība)
Secinājums
Ievads
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās (PNRP) ir nelaika placentas atdalīšanās, kas notiek grūtniecības laikā vai pirmajā un otrajā dzemdību stadijā. Šī komplikācija notiek ar 0,5-1,5% novērojumu biežumu.
Tēmas atbilstība. Mātes mirstības, nedzīvi dzimušo un jaundzimušo pēcdzemdību mirstības samazināšanās ir cieši saistīta ar tādas nopietnas patoloģijas kā normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās (PONRP) profilaksi un ārstēšanu, kas sarežģī no 0,5 līdz 2% no visām dzemdībām.
Sasniegumi dzemdniecības zinātnē un praksē, anesteziologos un reanimācijā, patomorfoloģijā veicināja zināmus panākumus šīs problēmas risināšanā. Tomēr līdz šim pieejamie rezultāti nevar apmierināt dzemdību speciālistus. Dzemdību asiņošanas vispārējā struktūrā normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās ir 20-45,1% un 45,3% grūtniecēm ar vēlīnu toksikozi. Starp māšu mirstības cēloņiem no asiņošanas dzemdību laikā priekšlaicīga placentas atslāņošanās ir otrajā vietā pēc hipo- un atoniskās asiņošanas, tā veido 32,5-42%.
Neskatoties uz progresu PONRP mehānismu atklāšanā, joprojām nav vienota viedokļa par šīs patoloģijas būtību, kas ievērojami sarežģī profilakses un ārstēšanas jautājumu risināšanu. Ne vienmēr ir iespējams noteikt vadošo patoģenētisko faktoru, jo PONRP bieži attīstās uz preeklampsijas, augļa urīnpūšļa augošas bakteriālas infekcijas un hroniska pielonefrīta fona. Tāpēc, pētot placentu, patologiem var būt grūti atšķirt strukturālās fona izmaiņas no tām, kas tieši izraisīja atslāņošanos retroplacentālas hematomas veidošanās veidā. Tās veidošanās patoģenēze joprojām ir apšaubāma.
Pēdējos gados ir bijusi īpaša interese par mērķtiecīgu uteroplacentālā reģiona izpēti PONRP. Pastāv pieņēmums, ka retroplacentālās hematomas rašanās var būt saistīta ar apgrūtinātu asiņu aizplūšanu caur placentas vietas venozajiem kolektoriem, taču līdz šim tas nav morfoloģiski apstiprināts.
Darba mērķis ir apsvērt normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos.
Mēs izceļam šādus uzdevumus:
Izpētīt etioloģiju un patoģenēzi.
Apsveriet normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos.
Izpētīt grūtniecības diagnozi un vadību (dzemdniecība).
1. Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās (PONRP jeb separacio placenta normaliter inserte) attiecas uz normāli novietotas placentas atdalīšanu no dzemdes sieniņas, kas notika pirms augļa piedzimšanas (grūtniecības laikā, pirmajā, otrajā dzemdību stadijā). .
PONRP un placentas previa ir kopīgi simptomi, no kuriem galvenais ir asiņošana no maksts. Citas klīniskās izpausmes atšķiras un var kalpot kā diferenciāldiagnoze. Vissvarīgākie no tiem ir diskomforta sajūta vēderā un sāpīgas dzemdes kontrakcijas. PONRP sākas ar asiņošanu deciduā, kas, pakāpeniski palielinoties, veido placentas atdalījumu un veicina turpmāku asiņošanu. Primārās asiņošanas cēlonis nav zināms.
PONRP attīstības riska faktori tiek iedalīti divās grupās – predisponējošie un tūlītējie. Predisponējošie (fona) faktori ir izmaiņas mātes ķermeņa asinsvadu sistēmā (vaskulopātija, palielināta asinsvadu caurlaidība un trauslums). Pēdējie tiek novēroti smagās preeklampsijas formās, hroniskas hipertensijas klātbūtnē sievietei, glomerulonefrītu, cukura diabētu, infekciozas ģenēzes mātes hronisku somatisku patoloģiju, sirds defektus utt. Svarīgi ir iekaisuma, deģeneratīvi un citi patoloģiski procesi dzemdē un placentā, kas rodas ar hronisku endometrītu, dzemdes miomu (īpaši ar mezglu submukozālo atrašanās vietu), tās attīstības malformācijām, grūtniecības pagarināšanos u.c. Predisponē PONRP pārmērīgas dzemdes izstiepšanās attīstību (polihidramnions, daudzaugļu grūtniecība, liels auglis).
Ar PONRP predisponējošiem faktoriem parasti nepietiek. Nepieciešami iemesli, kas tieši ietekmē placentu un dzemdi, kas ietver traumas un neiropsihiskus efektus (sitiens pa kuņģi, kritiens pa vēderu, rupji veiktas manipulācijas augļa ārējās dzemdniecības rotācijas laikā, īsa nabassaite, blīvas augļa membrānas, pēkšņa amnija šķidruma aizplūšana ar polihidramniju, ātra pirmā bērna piedzimšana ar dvīņiem, bailes, nervu šoks utt.). Jaunākie pētījumi ir pierādījuši kokaīna lietošanas bīstamību grūtniecēm, kas izraisa smagu vazokonstrikciju un dažos gadījumos var izraisīt pēkšņu placentas atdalīšanu. Atdalīšanās var sekot savainojumam, pat nelielam. Autoavārijas rada lielas briesmas, un dažos gadījumos traumu cēlonis ir drošības jostas. Tieša vēdera trauma nav nepieciešama, pietiek ar asu ārēja spēka triecienu uz jebkuru ķermeņa daļu, radot bojājumus trieciena un prettrieciena viļņu dēļ.
Parasti PONRP attīstībā ir nozīme abu grupu faktoru kombinācijai, taču tie galvenokārt ir fona cēloņi. Placentas piespiedu atdalīšana izolācijā ir reta. PONRP mehānisms aptver vairākus posmus. Parasti PONRP sākas nelielā placentas vietā, kas izraisa uteroplacentāro asinsvadu integritātes pārkāpumu un izraisa asiņošanu. Asinis sāk uzkrāties starp placentu un dzemdes sieniņu, ja atslāņošanās lokalizēta tālu no placentas malas, kā rezultātā atslāņošanās vietā veidojas retroplacentāra hematoma, kas, pakāpeniski palielinoties, pastiprina procesu. . Placentas vietas izstiepšanās var būt tik nozīmīga, ka dzemdes sieniņas prezentējošajās daļās veidojas plīsumi, kas sasniedz serozo membrānu un pat izplatās uz to. Šajā gadījumā dzemdes sienas biezums ir piesātināts ar asinīm (Kuvelera dzemde).
Miometrija bojājuma un retroplacentārās asins koagulācijas rezultātā mātes asinsritē izdalās liels daudzums tromboplastīna. Smagos gadījumos fibrīna (DIC) zuduma dēļ notiek intravaskulāra koagulācija. Fibrinogēna deficīta rezultātā perifērajās asinīs attīstās hipofibrinogēnija ar smagu asiņošanu ne tikai no dzemdes, bet arī no citiem orgāniem. Ja izplūstošās asinis atslāņo placentas apakšējo polu, izkļūst starp membrānām un dzemdes sieniņu, rodas ārēja asiņošana. Atdaloties nelielai placentas zonai, grūtniecība un dzemdības var noritēt normāli. Taču, ja atslāņošanās ir aizņēmusi vairāk nekā 1/3 no bērna vietas virsmas, tad auglis parasti mirst no asfiksijas traucētas uteroplacentālās asinsrites rezultātā.
Ar priekšlaicīgu atdalīšanu placentai ir raksturīgs izskats. Uz tās mātes virsmas ir blīvi piestiprināti tumši asins recekļi. Depresijas zonā placentas audi ir blīvāki, gaiši dzeltenā krāsā, robežas starp tās lobulām ir izlīdzinātas. PONRP novēro grūtniecības laikā, pirmajā un otrajā dzemdību stadijā. Klīniskā aina ir atkarīga no vairākiem iemesliem, no kuriem galvenie ir grūtnieces ķermeņa reakcija uz asins zudumu un hipoksiju, un augļa reakcija uz hipoksiju, placentas atslāņojušās virsmas lielums, zaudēto asiņu daudzums. un asins zuduma ātrumu. Papildus asiņošanai ar PONRP ir arī citi simptomi (dzemdes jutīgums, paaugstināts dzemdes tonuss, augļa stāvokļa pasliktināšanās, asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija), kuru zināšanas ir nepieciešamas diferenciāldiagnozei.
PONRP klasifikācija atkarībā no smaguma pakāpes ietver trīs formas - vieglu, vidēji smagu un smagu. Vieglā formā parasti nav sāpīgu simptomu, PONRP klātbūtne parasti atklājas pēc augļa un placentas piedzimšanas, kad uz mātes virsmas tiek konstatēta neliela krāterim līdzīga depresija, kas piepildīta ar tumšu asins recekli. no placentas. Dažos gadījumos vienīgais simptoms, kas norāda uz PONRP, ir ārēja asiņošana ar tumšām asinīm. Pēdējos gados PONRP (viegla un vidēji smaga forma) diagnosticēšanai veiksmīgi tiek izmantota ultraskaņas diagnostika, kas ļauj noteikt ne tikai atslāņošanās lokalizāciju, bet arī tās lielumu. Turklāt ultraskaņa droši izslēdz vēl vienu izplatītu dzemdību asiņošanas cēloni - placentas previa.
Ja retroplacentāla hematoma atrod piekļuvi dzemdes kakla kanālam, asiņošana no maksts būs acīmredzama. Ja placenta atrodas augstu dzemdes dobumā vai placentas centrā notiek atslāņošanās un asiņošana un tās malas paliek piestiprinātas pie dzemdes sienas, asinis var vispār neieplūst maksts. Tāpēc maksts asiņošanas apjoms PONRP svārstās no asiņošanas neesamības līdz smagai asiņošanai. Asiņošana bazālajā slānī stimulē dzemdes muskuļu kontrakciju. Sieviete sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā, palpējot ir sāpīga dzemde. Biežas var būt asas sāpīgas kontrakcijas, dažreiz attīstās spastiskas dzemdes kontrakcijas.
PONRP pārkāpj augļa skābekļa piegādi, tāpēc pat ar nelielu atslāņošanos (1/4) gandrīz vienmēr pastāv draudi tā stāvoklim. Ja ir aizdomas par PONRP, augļa elektroniskai uzraudzībai jābūt obligātai. Diemžēl intrauterīnā augļa nāve, ko izraisa skābekļa zudums, nav nekas neparasts (15% no visiem PONRP gadījumiem). Pacienta stāvoklis var vēl vairāk pasliktināties, pievienojot koagulopātijas asiņošanu. PONRP ir visizplatītākais DIC dzemdību cēlonis ar patēriņa koagulopātiju, kas izpaužas kā hipofibrinogēnēmija un paaugstināts fibrīna noārdīšanās produktu līmenis. Lietojot PONRP, samazinās trombocītu skaits un palielinās protrombīna un daļēja tromboplastīna laiks. Kā minēts iepriekš, šī koagulopātija ir intravaskulāras un retroplacentāras asins koagulācijas rezultāts. Intravaskulārais fibrinogēns tiek pārveidots par fibrīnu lavīnai līdzīga trombu veidošanās palielināšanās rezultātā. Asinīs tiek samazināts ne tikai fibrinogēns, bet arī trombocīti, protrombīns, V, VIII faktori.
Mērenā formā mēs runājam par vairāk nekā 1/4 no placentas kopējās platības atslāņošanos (līdz 2/3). Sākotnējie simptomi var attīstīties pakāpeniski vai pēkšņi, ar pastāvīgām sāpēm vēderā un sekojošu tumšu asiņu izdalīšanos no maksts. Dažreiz ir izteikti šoka un kolapsa simptomi. Dzemdes tonuss ir paaugstināts kopumā vai lokāli, tā pilnīga atslābināšana starp kontrakcijām nenotiek, auglis cieš no asfiksijas, var rasties intrauterīna nāve. Dzemdes izteiktā tonusa dēļ ir grūti klausīties augļa sirdsdarbību. Var pievienoties asins koagulācijas sistēmas un nieru darbības traucējumi (oligūrija).
Smaga PONRP forma (akūta placentas nepietiekamība) tiek novērota, ja tās atslāņošanās ir vairāk nekā 2/3 no kopējās platības. Sākums parasti ir pēkšņs: ir asas sāpes vēderā, smags vājums, reibonis un dažreiz ģībonis. Pārbaudot, uzmanība tiek pievērsta pacienta trauksmei, asam ādas bālumam un redzamām gļotādām. Seju klāj auksti sviedri, elpošana paātrināta, pulss vājš pildījums un sasprindzinājums, asinsspiediens zem normas. Pārbaudot, vēders ir pietūkušas, dzemde ir saspringta, netiek konstatētas nelielas augļa daļas un tā sirdsdarbība. Ārējā asiņošana no dzimumorgānu trakta var būt mērena vai vispār nebūt. Pievienojas asinsreces sistēmas un nieru darbības pārkāpumi (oligūrija, anūrija). PONRP diferenciāldiagnoze jāveic ar placentas previa, dzemdes plīsumu, augļa šķidruma emboliju, dzemdes tetāniju (nekoordinēta dzemdību aktivitāte, izteikts variants), vasa previa, priekšlaicīgas dzemdības.
2. Etioloģija un patoģenēze
PONRP etioloģija nav galīgi noteikta. Placentas atdalīšanās ir sistēmiskas, dažreiz latentas patoloģijas izpausme grūtniecēm. Starp patoloģijas cēloņiem izšķir vairākus faktorus: asinsvadu (vaskulopātija, placentas gultnes angiopātija, citotrofoblasta virspusēja invāzija bojātā endometrijā), hemostatiskie (trombofilija) un mehāniskie. Vaskulopātija un trombofilija salīdzinoši bieži rodas ar preeklampsiju, hipertensiju, glomerulonefrītu.
Hemostāzes izmaiņas ir PONRP cēlonis un sekas. PONRP, APS attīstībā liela nozīme ir ģenētiskiem hemostāzes defektiem (Leidenas faktora mutācija, angiotenzīna II deficīts, proteīna C deficīts u.c.), kas predisponē trombozei. Trombofilija, kas attīstās šo traucējumu rezultātā, novērš pilnīgu trofoblasta invāziju, veicinot placentas defektus, PONRP.
PONRP rezultātā var rasties traucēta hemostāze, piemēram, akūta DIC forma, kas izraisa masīvu asiņošanu un PON attīstību. Situācija ir raksturīga centrālajai atslāņošanai, kad asins uzkrāšanās zonā paaugstinās spiediens, rodas apstākļi placentas audu šūnu ar tromboplastiskām īpašībām iekļūšanai mātes asinsritē.
Dzemdību laikā PONRP ir iespējama ar strauju pārmērīgas dzemdes apjoma samazināšanos, biežām un intensīvām kontrakcijām.
Placenta, nespējot sarauties, nespēj pielāgoties izmainītajam dzemdes tilpumam, kā rezultātā tā zaudē kontaktu ar dzemdes sieniņu.
Tādējādi uz PONRP predisponējošiem faktoriem var attiecināt šādus apstākļus:
Grūtniecības laikā:
asinsvadu ekstraģenitāla patoloģija (AH, glomerulonefrīts);
endokrinopātija (DM);
autoimūnas slimības (APS, sistēmiskā sarkanā vilkēde);
alerģiskas reakcijas pret dekstrāniem, asins pārliešana;
preeklampsija, īpaši uz glomerulonefrīta fona;
infekciozs alerģisks vaskulīts;
ģenētiski hemostāzes defekti, kas predisponē trombozei.
Dzemdību laikā:
OB aizplūšana ar polihidramniju;
dzemdes hiperstimulācija ar oksitocīnu;
pirmā augļa piedzimšana ar daudzaugļu grūtniecību;
īsa nabassaite; - novēlots augļa urīnpūšļa plīsums.
Vardarbīga placentas atslāņošanās iespējama kritiena un traumas, ārējo dzemdību pagriezienu, amniocentēzes rezultātā.
Patoģenēze
Decidua basalis sākas asinsvadu plīsums un asiņošana. Iegūtā hematoma pārkāpj visu decidua slāņu integritāti un atslāņo placentu no dzemdes muskuļu slāņa, kas atrodas blakus šai zonai.
Ar neprogresējošu placentas atslāņošanās variantu tā var neizplatīties tālāk, hematoma sabiezē, daļēji izzūd, tajā nogulsnējas sāļi. Izmantojot progresīvo variantu, atdalīšanās laukums var ātri palielināties. Dzemde ir izstiepta. Kuģi atdalīšanas zonā nav saspiesti.
Asins noplūde var turpināt atslābt placentu un pēc tam membrānas un izplūst no dzimumorgānu trakta. Ja notiekošās placentas atdalīšanās laikā asinis neatrod izeju, tad tās uzkrājas starp dzemdes sieniņu un placentu, veidojot hematomu. Šajā gadījumā asinis iekļūst gan placentā, gan miometrija biezumā, kas izraisa dzemdes sieniņu pārmērīgu izstiepšanos un impregnēšanu, miometrija receptoru kairinājumu. Stiepšanās var būt tik nozīmīga, ka dzemdes sieniņā veidojas plaisas, kas stiepjas līdz serozajai membrānai un pat līdz tai. Šajā gadījumā visa dzemdes siena ir piesātināta ar asinīm, un tā var iekļūt parauterīna audos un dažos gadījumos caur serozās membrānas plaisām un vēdera dobumā. Dzemdes serozajam apvalkam tajā pašā laikā ir cianotiska krāsa ar petehijām (vai ar petehiālām asinsizplūdumiem). Šo patoloģisko stāvokli sauc par uteroplacentāro apopleksiju; pirmo reizi patoloģiju aprakstīja A. Kuvelers 1911. gadā un saņēma nosaukumu "Kuvelera dzemde". Stāvoklis traucē miometrija kontraktilitāti, kas izraisa hipotensiju, DIC progresēšanu un masīvu asiņošanu.
placentas atdalīšanās grūtniecība dzemdības
3. Grūtniecības diagnostika un vadība (dzemdniecība)
Grūtniecības vadība PONRP ir atkarīga no šādiem rādītājiem:
asins zuduma apjoms;
grūtnieces un augļa stāvoklis;
gestācijas vecums;
hemostāzes stāvoklis.
Grūtniecības un dzemdību laikā ar izteiktu klīnisko ainu (mērenu un smagu) PONRP, ir indicēta ārkārtas dzemdības ar CS neatkarīgi no gestācijas vecuma un augļa stāvokļa. Operācijas laikā ir nepieciešama dzemdes izmeklēšana, lai konstatētu asinsizplūdumu muskuļu sieniņā un zem serozās membrānas (Kuvelera dzemde). Diagnozējot Kuvelera dzemdi pirmajā stadijā, pēc dzemdībām tiek sasietas iekšējās gūžas artērijas (a. iliaca interna). Ja nav asiņošanas, operācijas apjoms tiek ierobežots, un dzemde tiek saglabāta. Turpinot asiņošanu, jāveic dzemdes ekstirpācija.
Lai savāktu un pārlietu paša pacienta asinis, tiek izmantoti autologi eritrocītu reinfūzijas aparāti. Ar šo ierīču palīdzību asinis tiek iesūktas rezervuārā, kur tās tiek attīrītas no brīvā hemoglobīna, asinsreces faktoriem, trombocītiem un pēc tam sarkanās asins šūnas tiek atgrieztas organismā. Tajā pašā laikā tiek veikta infūzijas-transfūzijas terapija.
Vieglā PONRP formā, ja grūtnieces un augļa stāvoklis būtiski necieš, nav izteiktas ārējas vai iekšējas asiņošanas (neliela neprogresējoša retroplacentāra hematoma pēc ultraskaņas), anēmija, ar grūsnības periodu līdz līdz 34-35 nedēļām, iespējama paredzama ārstēšana. Grūtnieces vadība tiek veikta ultraskaņas kontrolē, pastāvīgi kontrolējot augļa stāvokli (Doplera, CTG). Terapija ietver grūtnieces gultas režīmu un sastāv no b-agonistu, spazmolītisku līdzekļu, prettrombocītu līdzekļu, multivitamīnu, antianēmisku līdzekļu ievadīšanas. Pēc indikācijām - svaigi saldētas plazmas pārliešana.
Ja grūtnieces un augļa stāvoklis ir apmierinošs, nav izteiktas ārējas vai iekšējas asiņošanas (neliela neprogresējoša retroplacentāra hematoma pēc ultraskaņas), anēmija, iespējama zīdaiņa ārstēšana ar grūsnības periodu līdz 34. 36 nedēļas. Grūtnieces vadīšana tiek veikta ultraskaņas kontrolē, pastāvīgi kontrolējot augļa stāvokli (Doplera, CTG). Ārstēšana ietver gultas režīmu grūtniecei.
Normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās diagnostika:Nosakot diagnozi, vissvarīgākais ir pareizs pacienta vispārējā stāvokļa un asins zuduma apjoma novērtējums. Jāņem vērā pacienta sūdzības, anamnēzes dati, komplikācijas klīniskā gaita, kā arī objektīvu, instrumentālo un laboratorisko pētījumu rezultāti. Sievietes ar preeklampsiju ir pelnījušas īpašu uzmanību. PONRP diagnoze galvenokārt balstās uz asins izdalīšanos no dzimumorgānu trakta noteikšanu grūtniecības vai dzemdību laikā uz dzemdes hipertoniskuma un asimetrijas fona, sāpēm vēderā, apvienojumā ar pieaugošas hipoksijas un augļa asfiksijas pazīmēm. Par iekšējās asiņošanas pazīmēm liecinās biežs, mīksts, viegli saspiežams pulss, arteriāla hipotensija. PONRP gadījumā dzemdību laikā kontrakcijas vājinās, kļūst neregulāras, un dzemde neatslābst starp kontrakcijām. Augļa hipoksijas un asfiksijas palielināšanās auskultācijas laikā ir raksturīga tahikardijai, kam seko bradikardija un sirds ritma traucējumi. Saskaņā ar CTG datiem ir vērojama bazālā ātruma mainīguma samazināšanās, dziļu un ilgstošu vēlu palēninājumu parādīšanās, nepilnīga sirdsdarbības ātruma atjaunošanās pēc palēninājumu beigām un sinusoidālā ritma parādīšanās. Saskaņā ar hemostāzes sistēmas laboratoriskajiem pētījumiem pacientiem ar smagu placentas atdalīšanu tiek novērota hipokoagulācija asinsreces faktoru patēriņa dēļ. Atklāja trombocītu skaita, fibrinogēna koncentrācijas un antitrombīna III līmeņa samazināšanos. Patomorfoloģiskajā diagnostikā PONRP vērtē pēc placentas mātes daļas makroskopiskā izskata: šķautņu un padziļinājumu klātbūtnes. Saskaņā ar mikroskopisko izmeklēšanu tiek atklāti plaši placentas mikroinfarkti, fibrīna trombi, bārkstiņu skleroze, deciduālo audu retināšana vai neesamība. Mirušām sievietēm plaši asinsizplūdumi tiek konstatēti perikardā, zem endokarda, pleirā, kuņģa, barības vada un mutes gļotādās. Tiek atklāta akūta anēmija, plaušu tūska, atelektāze, smagas distrofiskas un nekrotiskas izmaiņas parenhīmas orgānos. PONRP diferenciāldiagnoze jāveic ar nenovēršamu un/vai notiekošu dzemdes vai vestigiālā dzemdes raga plīsumu. Pacientiem ar dzemdes plīsumu tiek atzīmētas noteiktas dzemdību un ginekoloģiskās vēstures pazīmes, kas norāda uz deģeneratīvu izmaiņu iespējamību miometrijā (rēta uz dzemdes, dzemdes kiretāža, reproduktīvās sistēmas iekaisuma slimības, sarežģītas iepriekšējās dzemdības utt. .). Īstu grūtniecību sarežģī dzemdes pārmērīga izstiepšanās (polihidramnija, daudzaugļu grūtniecība, liels auglis), augļa attēlojums aizmugures stāvoklī. Šīs grūtniecības laikā ir pastāvīgas vai ilgstošas neregulāras sāpes vēdera lejasdaļā, muguras lejasdaļā, rētas rajonā uz dzemdes vai bez skaidras lokalizācijas. Dzemdības apgrūtina patoloģisks sākotnējais periods, nelaikā amnija šķidruma izdalīšanās, darba koordinācijas traucējumi, augļa un mātes iegurņa lieluma neatbilstības pazīmes. Ārējās asiņošanas parādīšanās grūtniecības laikā un dzemdību sākumā var būt saistīta arī ar iepriekš nediagnosticētu placentas priekšlaicību. Tomēr šajos gadījumos, kā likums, nav dzemdes spriedzes un lokālas sāpīgas sajūtas. Vēsturē ir arī dažas atšķirības. Tātad PONRP biežāk attīstās jaunām (pirmdzemdējām) sievietēm ar preeklampsiju, kurām ir dažādas predisponējošas ekstraģenitālas slimības (sirds un asinsvadu patoloģijas, nieru slimības, cukura diabēts utt.). Placenta previa ir vairāk raksturīga daudzdzemdējušām sievietēm ar apgrūtinātu dzemdību un ginekoloģisko vēsturi. Secinājums Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās ir nopietna komplikācija, kas ir bīstama veselībai un dažreiz arī sievietes dzīvībai un vēl jo vairāk auglim. Placentas atgrūšanās ir sava veida insults grūtniecības laikā, kurā attīstās akūta DIC forma ar masīvu dzemdību asiņošanu, asinsrites traucējumiem līdz pat vairāku orgānu mazspējai. Ja agrāk dzemdniecības komplikācijas (piemēram, gestoze un priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās) tika uzskatītas galvenokārt par simptomātisku kompleksu, un ārstēšana bija simptomātiska, tad šajā mūsdienu dzemdniecības attīstības posmā ir jāņem vērā dzemdību attīstības etiopatoģenētiskie aspekti. dzemdību komplikācijas tiek intensīvi pētītas un tiek izstrādāti profilakses principi, pamatojoties uz to patoģenētisko pamatotību. Konstatēts, ka PONRP attīstās pacientiem ar multigēnu trombofiliju, ko izraisa trīs homozigotu ģenētiskās trombofilijas formu kombinācija vai divu vai trīs homozigotu un heterozigotu trombofilijas ģenētisko formu kombinācija ar cirkulējošo APA (antifosfolipīdu antivielām). Šī ģenētiskās un iegūtās trombofilijas kombinācija rada ārkārtīgi lielu trombotisko komplikāciju attīstības risku, ko raksturo FNRP un nelabvēlīgs grūtniecības iznākums. 1. PONRP rašanās ir saistīta ar progresējošām strukturālām izmaiņām visās reproduktīvās sistēmas komponentēs "māte - dzemdes placentas gulta - placenta - auglis", kas kopumā izjauc lokālās hemostāzes līdzsvaru sincitiotrofoblasta virsmā, kas. noved pie asins sarecēšanas placentas intervilozajā telpā un retroplacentālas hematomas veidošanās. No mātes ķermeņa liela nozīme ir fona apstākļiem, kas veicina hemoreoloģiskos traucējumus: nepilnīga uteroplacentāro artēriju gestācijas pārstrukturēšana ilgstošas preeklampsijas dēļ, uteroplacentālās asinsrites samazināšanās, endometrīta izpausmes, kā arī fokusa adenomioze un endo un miometrija skleroze. Placentās tika atklāti hroniskas placentas mazspējas strukturālie ekvivalenti, galvenokārt hipoksiski bārkstiņu epitēlija apvalka bojājumi, nefunkcionāli (salīmēti) bārkstiņi ar terminālo specializēto bārkstiņu skaita samazināšanos, fokālie išēmiski infarkti, starpvīlveida asiņošana. Placentas atslāņošanās izraisītājs ir epitēlija sukas apmales ultrastrukturāla patoloģija, kas konstatēta nomaļās bārkstiņu koka vietās un palielinās apjomā retroplacentālās hematomas tuvumā: retināšana, saīsināšanās, klubveida pagarinājumi, daļēja apikālo daļu nekroze. mikrovilli, līdz to pilnīgai izzušanai uz sincitiotrofoblastu un mātes asiņu mazgāšanas robežas. Retroplacentālas hematomas veidošanās mehānisms ir notiekošās asinsrites koordinācijas traucējumi caur spraugām uteroplacentālajām artērijām ar sākotnēju venozo kolektoru un marginālā sinusa trombozi placentas antikoagulanta funkcijas pavājināšanās dēļ. To apstiprina atšķirīgs trombotisko masu veidošanās recepšu klāsts. Papildus augošajam hemohorālās vielmaiņas blokam augļa stāvokļa strauju pasliktināšanos veicina sinhronās hemostāzes traucējumi: augļa eritrocītu dūņu reakcija un to izkļūšana caur bojāto kapilāra sieniņu starpvilnu telpā. Izmantotās literatūras saraksts 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Uteroplacentālā kompleksa raksturojums ar pilnīgu normāli novietotas placentas atslāņošanos uz NRN-preeklampsijas un anēmijas fona grūtniecēm, - Arkh.patol., -2007.-Nr.1. Avtandilovs G.G. // Medicīniskā morfometrija.- M.: Medicīna,-2007. Adamova L.R. Hemostāzes sistēmas pētījumu klīniskā nozīme grūtniecēm ar preeklampsiju //Avtoref. diss. cand. medicīnas zinātnes. -M., 2009. gads. Akmuradova G.K. // Hemostāzes sistēmas stāvoklis normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās gadījumā. - Abstrakts. Diss.cand.-M., 2008. Arias F. // Augsta riska grūtniecība un dzemdības. - M.: Medicīna, -2010. 6. Bakšejevs N.S. // Dzemdes asiņošana dzemdniecībā. Kijeva. 2007. gads. Baluda V.P. // Hemostāzes sistēmas fizioloģija. - M., 2009. gads. Barkagan ZS// Hemorāģiskās slimības un sindromi. M.: Medicīna, 2005. Barkagans Z.S. // Diseminētais sindroms intravaskulāra koagulācija: hematoloģijas ceļvedis, ed. Vorobieva A.I. - M.: Medicīna, - 2007. Basģitārists I.M. //Retrohorālās hematomas ultraskaņas diagnostika. //Ultraskaņas diagnostika.- 2009.g. P.Baskakovs V.P. // Endometriozes klīnika un ārstēšana.- M.: Medicīna, -2011. Bašmakova N.V., Medvinskis I.D., Jurčenko L.N. et al. // Metodoloģiskās pieejas preeklampsijas smaguma novērtēšanai. - Akušs. un gyn.-2009 Becker S.M.//Grūtniecības patoloģija. - L., 2010. gads. Borduļi G.M., Frolova OT. // Reproduktīvie zaudējumi. M.: - 2008. gads. Broughton P. // Preeklampsijas-problēmu un "slazdu" definīcija - Akušs un gyn. - 2011. Bunins A.T., Strižakovs A.N.//Klīnikas iezīmes un vadības taktika normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās gadījumā. - Grāmatā: II Dzemdību speciālistu un ginekologu kongresa materiāli. Taškenta, 2007. gads. Augsta riska grūtniecības un dzemdību vadība: rokasgrāmata ārstiem - M., 2011. Vachnadze I.K. // Dzemdību metožu salīdzinošs novērtējums grūtnieču vēlīnās toksikozes gadījumā, ko sarežģī priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās - V. kn: Uzbekistānas II Dzemdību speciālistu un ginekologu kongresa materiāli. Taškenta.-2007. Milovanovs A.P., Fokins E.I., Kalašņikova E.P. Radzinskis V.E. un citi // Placentas patoloģiskā anatomiskā izpēte. Vadlīnijas. -M.: Medicīna - 2008.g. Mordukhovičs A.S. // Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās. UzPSRS medicīna - 2011. Mordukhovičs A.S., Rezņiks F.I. // Klīniskie un imunoloģiskie dati par normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos. - Akušs. un gyn.-2009. Musajevs Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeklampsija: agrīnās diagnostikas un dzemdību taktikas aktualitātes.- Ginekoloģijas, dzemdniecības un perinatoloģijas jautājumi.- 2010.g. Neatliekamā palīdzība ekstremālos apstākļos dzemdību praksē: rokasgrāmata / Red. E.K. Ailamazjans. M.: Medicīna. 2007. gads.
Priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās (saīsināti PONRP)- tā ir tā priekšlaicīga atdalīšana pirms bērna piedzimšanas: grūtniecības vai dzemdību laikā.
Klasifikācija
Ir vairākas priekšlaicīgas placentas atdalīšanās klasifikācijas:
Līdz PONRP rašanās brīdim:
- agrīna grūtniecība;
- vēlie datumi;
- dzemdību laikā.
Pēc placentas atdalīšanās apgabala:
- pilnīga (visas placentas zonas abstrakcija);
- daļēja (noloba tikai daļu no placentas). Daļēja atslāņošanās var būt margināla (placentas mala ir atdalīta) un centrālā (attiecīgi centrālā daļa ir atslāņojusies).
Saskaņā ar atslāņošanās progresēšanu:
- progresīvs;
- neprogresējoša (pārtraukta placentas atdalīšanās).
PONRP attīstības iemesli
Placentas atdalīšanās var notikt gan grūtniecības, gan dzemdību laikā.
Atdalīšanas cēloņi grūtniecības laikā:
- Sirds un asinsvadu sistēmas slimības (arteriālā hipertensija).
- Urīnceļu sistēmas slimības (glomerulonefrīts).
- Endokrīnās sistēmas slimības (cukura diabēts).
- Vēlīna gestoze.
- Alerģiskas reakcijas.
- Hemostāzes sistēmas pārkāpumi (tendence uz trombozi).
- Kritieni, vēdera traumas.
Placentas atdalīšanās cēloņi dzemdību laikā:
- Vēls augļa urīnpūšļa plīsums (pūslis paliek neskarts, kad dzemdes kakls ir pilnībā paplašināts).
- Amnija šķidruma aizplūšana polihidramnios.
- Dzemdes hiperstimulācija dzemdību laikā (oksitocīns).
- Īsa nabassaite.
- Pirmā augļa piedzimšana ar daudzaugļu grūtniecību.
Simptomi
Galvenie PORN simptomi ir:
- Asas sāpes vēderā.
- Dzemdes asiņošana.
- Akūta augļa hipoksija.
Turklāt Simptomu smagums var būt atšķirīgs un atkarīgs no placentas atdalīšanās lieluma un vietas.
Asiņošana var būt ārēja(asinis izdalās no dzimumorgānu trakta) un iekšējais(asinis uzkrājas dzemdē, veidojot hematomu). Ar nelielu atslāņošanos asinis ātri izplūst no maksts un, kā likums, ir spilgti sarkanā krāsā. Ar centrālu placentas atdalīšanu asinis neiziet ārā, bet caurstrāvo dzemdes sienas, veidojot retroplacentāru hematomu.
Sāpes vēderā, visbiežāk izpaužas ar iekšēju asiņošanu un ir saistīta ar dzemdes impregnēšanu, kairinājumu un vēderplēves izstiepšanos.
Dzemdes hipertoniskums arī biežāk ar iekšēju asiņošanu un to izraisa pārmērīga dzemdes izstiepšanās, kas pastāvīgi saraujas un neatslābst.
Akūta augļa hipoksija placentas atslāņošanos izraisa straujš uteroplacentālās asinsrites pārkāpums. Ja atslāņošanās ir vairāk nekā viena trešdaļa, auglis var nomirt; ar pilnīgu atdalīšanu augļa intrauterīnā nāve notiek uzreiz.
Placentas atdalīšanās smagums
Saskaņā ar klīnisko ainu, ir trīs placentas atdalīšanās smaguma pakāpes:
- Viegla forma. Sievietes vispārējais stāvoklis nav traucēts. Ir neliela placentas atslāņošanās, izdalījumi no dzimumorgānu trakta ir nenozīmīgi. Ar iekšēju asiņošanu ultraskaņa var noteikt nelielu hematomu.
- Vidējais grāds. Notiek vienas trešdaļas placentas atdalīšanās. Ar ārēju asiņošanu izdalījumi no dzimumorgānu trakta ir diezgan bagātīgi ar lieliem trombiem. Ar iekšēju asiņošanu ir sāpes vēderā, palielināts dzemdes tonuss. Attīstās akūta augļa hipoksija, ja to neārstē, auglis mirst.
- Smaga pakāpe. Placenta nolobās līdz pusei no kopējā izmēra vai vairāk. Sievietes stāvoklis strauji pasliktinājās. Pēkšņi parādās stipras sāpes vēderā, spēcīga asiņošana. Vairumā gadījumu auglis ātri nomirst.
Grūtniecības un dzemdību vadība PONRP
Grūtniecības vadīšanas taktika ir atkarīga no šādiem klīniskiem simptomiem:
- Asiņošanas apjoms.
- Gestācijas vecums.
- Sievietes un bērna vispārējais stāvoklis.
- Hemostāzes sistēmas stāvoklis(mehānismu kopums, kas uztur šķidru asiņu stāvokli).
Ja gestācijas vecums ir mazāks par 34 nedēļām, ja sievietes un augļa stāvoklis saglabājas apmierinošs, nav izteiktu simptomu (asiņošana, anēmija), ir iespējama turpmāka grūtniecības saglabāšana. Sieviete drīkst atrasties slimnīcā tikai pastāvīgā ārsta uzraudzībā (katru dienu
2. Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās. Etioloģija, klasifikācija, patoģenēze, klīnika, diagnostika, ārstēšana, piegāde.
Priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās - placentas atdalīšanās pirms augļa piedzimšanas (laikā
grūtniecības laikā, pirmajā un otrajā dzemdību stadijā).
ICD-10 KODS
O45 Priekšlaicīga placentas atdalīšanās ( placentas atdalīšanās).
O45.0 Priekšlaicīga placentas atdalīšanās ar asiņošanas traucējumiem.
O45.8 Cita veida placentas atdalīšanās.
O45.9 Priekšlaicīga placentas atdalīšanās, neprecizēta.
EPIDEMILOĢIJA
PONRP biežumam ir tendence pieaugt, un šobrīd tā notiek 0,3-0,4% dzimušo.
KLASIFIKĀCIJA
Atkarībā no apgabala tiek izdalīta daļēja un pilnīga placentas atdalīšanās. Ar daļēju placentas atslāņošanos no
daļa no dzemdes sienas atslāņojas, ar pilnīgu - visa placenta. Daļēja PONRP var būt margināla, kad
placentas mala atslāņojas, vai centrālā - attiecīgi centrālā daļa.
Daļēja placentas atdalīšanās var būt progresējoša vai neprogresējoša.
ETIOLOĢIJA
PONRP etioloģija nav galīgi noteikta. Placentas atdalīšanās ir sistēmiska, dažreiz slēpta izpausme
pastāvīga patoloģija grūtniecēm. Starp patoloģijas cēloņiem izšķir vairākus faktorus: asinsvadus
(vaskulopātija, placentas gultnes angiopātija, virspusēja citotrofoblastu invāzija defektīvā
endometrijs), hemostatiska (trombofilija), mehāniska. Salīdzinoši bieži sastopama vaskulopātija un trombofilija
rodas ar preeklampsiju, hipertensiju, glomerulonefrītu.
Hemostāzes izmaiņas ir PONRP cēlonis un sekas. PONRP attīstībā liela nozīme tiek piešķirta APS,
hemostāzes ģenētiskie defekti (Leidenas faktora mutācija, angiotenzīna-II deficīts, proteīna C deficīts utt.),
nosliece uz trombozi. Trombofilija, kas attīstās šo traucējumu rezultātā, novērš
pilnīga trofoblasta invāzija, veicinot placentas defektus, PONRP.
PONRP dēļ var rasties traucēta hemostāze, piemēram, akūta DIC forma, kas izraisa
masīva asiņošana un PON attīstība. Situācija ir raksturīga centrālajai daļai, atrodoties rajonā
paaugstinās asinsspiediena uzkrāšanās, rodas apstākļi placentas audu šūnu iekļūšanai,
ar tromboplastiskām īpašībām, nonāk mātes asinsritē.
Dzemdību laikā PONRP ir iespējama ar strauju pārmērīgas dzemdes apjoma samazināšanos, biežām un intensīvām kontrakcijām.
Placenta, kas nav spējīga sarauties, nevar pielāgoties izmainītajam dzemdes tilpumam, kā rezultātā
zaudē kontaktu ar dzemdes sieniņu.
Tādējādi uz PONRP predisponējošiem faktoriem var attiecināt šādus apstākļus:
Grūtniecības laikā:
Gvaskulāra ekstraģenitāla patoloģija (AH, glomerulonefrīts);
Gendokrinopātija (DM);
autoimūnas slimības (APS, sistēmiskā sarkanā vilkēde);
Galerģiskas reakcijas pret dekstrāniem, asins pārliešana;
Gestoze, īpaši uz glomerulonefrīta fona;
G infekciozi alerģisks vaskulīts;
Ģenētiski hemostāzes defekti, kas predisponē trombozei.
· Dzemdību laikā:
OB podagra ar polihidramniju;
Dzemdes hiperstimulācija ar oksitocīnu;
Pirmā augļa piedzimšana ar daudzaugļu grūtniecību;
G īsa nabassaite;
G novēlots augļa urīnpūšļa plīsums.
Vardarbīga placentas atslāņošanās iespējama kritiena un traumas, ārēju dzemdību pagriezienu,
amniocentēze.
PATOĢĒZE
Sākas asinsvadu plīsums un asiņošana decidua basalis. Iegūtā hematoma pārkāpj visu integritāti
decidua slāņiem un atslāņo placentu no dzemdes muskuļu slāņa, kas atrodas blakus šai zonai.
Ar neprogresējošu placentas atslāņošanās variantu tas var neizplatīties tālāk, hematoma
sablīvē, daļēji uzsūcas, tajā nogulsnējas sāļi. Ar progresīvo variantu atdalīšanas zona
var strauji palielināties. Dzemde ir izstiepta. Kuģi atdalīšanas zonā nav saspiesti.
Asins noplūde var turpināt atslābt placentu un pēc tam membrānas un izplūst no dzimumorgānu trakta. Ja
asinis ar notiekošo placentas atdalīšanu neatrod izeju, tad tās uzkrājas starp dzemdes sieniņu un
placenta ar hematomas veidošanos. Asinis tajā pašā laikā iekļūst gan placentā, gan miometrija biezumā, kas noved pie
dzemdes sieniņu pārmērīga izstiepšanās un piesūcināšana, miometrija receptoru kairinājums. Stiepšanās var būt
tik nozīmīgas, ka dzemdes sieniņā veidojas plaisas, kas stiepjas līdz serozajai membrānai un pat
uz viņas. Šajā gadījumā visa dzemdes siena ir piesātināta ar asinīm, un tā var iekļūt periuterīnas audos un daudzos gadījumos.
gadījumos - caur serozās membrānas plaisām un vēdera dobumā. Dzemdes serozais apvalks tajā pašā laikā ir zilgans
krāsa ar petehijām (vai ar petehijas asinsizplūdumiem). Šo patoloģisko stāvokli sauc par dzemdi
placentas apopleksija; pirmo reizi patoloģiju aprakstīja A. Kuvelers 1911. gadā un to sauca par "dzemdi
Kuvelers". Stāvoklis traucē miometrija kontraktilitāti, kas izraisa hipotensiju,
DIC progresēšana, masīva asiņošana.
KLĪNISKĀ ATTĒLS
Galvenie PONRP simptomi ir:
Asiņošana un hemorāģiskā šoka simptomi;
· sāpes vēderā;
dzemdes hipertoniskums;
Akūta augļa hipoksija.
PONRP simptomu smagumu un raksturu nosaka atslāņošanās lielums un atrašanās vieta.
Asiņošana PONRP var būt:
ārējais;
iekšējais;
Jaukts (iekšējais un ārējais).
Ar nelielu placentas atdalīšanu parādās ārēja asiņošana. Asinis atdala membrānas no dzemdes sienas un
ātri iziet no dzimumorgānu trakta. Asinis ir spilgtā krāsā. Ja asinis izplūst no hematomas, kas atrodas
augstu dzemdes apakšā, asiņošana parasti ir tumšā krāsā. Ar ārēju asiņošanu
stāvokli nosaka asins zuduma daudzums. Ar iekšēju asiņošanu, kas parasti notiek ar
centrālā atslāņošanās, asinis neatrod izeju uz āru un, veidojot retroplacentālu hematomu, impregnē sienu
dzemde. Vispārējo stāvokli nosaka ne tikai iekšējais asins zudums, bet arī sāpju šoks.
Sāpes vēderā ir saistītas ar dzemdes sieniņu iesūkšanos ar asinīm, vēderplēves stiepšanos un kairinājumu. sāpīgi
sindroms rodas, kā likums, ar iekšēju asiņošanu, kad ir retroplacentāra hematoma. sāpes
var būt intensīva. Ja PONRP atrodas uz dzemdes aizmugurējās sienas, sāpes ir lokalizētas jostas daļā.
apgabali. Ar lielu retroplacentāru hematomu uz dzemdes priekšējās virsmas, strauji sāpīga
lokāls pietūkums.
Dzemdes hipertoniskums ir iespējama ar iekšēju asiņošanu un ir saistīta ar retroplacentāras hematomas klātbūtni,
iesūkšanās ar asinīm un pārmērīga dzemdes sienas izstiepšanās. Reaģējot uz pastāvīgu stimulu, dzemdes siena saraujas
un neatslābst.
Akūta augļa hipoksija rodas dzemdes hipertoniskuma, traucētas uteroplacentālās asinsrites un
placentas atdalīšanās. Auglis var nomirt, atdaloties trešdaļai vai vairāk placentas virsmas. Ar pilnīgu atdalīšanu
notiek tūlītēja augļa nāve. Dažreiz intrapartum augļa nāve ir vienīgais atslāņošanās simptoms
placenta.
Saskaņā ar klīnisko gaitu grūtniecei ir vieglas, vidēji smagas un smagas smaguma pakāpes.
placentas atdalīšanās.
Viegli formā - Neliela placentas laukuma atdalīšanās, neliela izdalīšanās no dzimumorgānu trakta. Ģenerālis
stāvoklis nav salauzts. Ar ultraskaņu var noteikt retroplacentāro hematomu, ja no
ārējiem dzimumorgāniem, tad ar ultraskaņu to nenosaka. Pēc dzemdībām tiek konstatēts organizēts trombs
placenta.
Vidēja grāds smagums - placentas atdalīšanās uz 1/3–/4 virsmas. Atdalīšana no dzimumorgānu trakta
asinis ar trombiem ievērojamā daudzumā. Veidojot retroplacentāru hematomu, rodas sāpes
vēdera, dzemdes hipertoniskums. Ja atslāņošanās notika dzemdību laikā, dzemde neatslābst starp kontrakcijām. Plkst
liela retroplacentāla hematoma, dzemde var kļūt asimetriska, palpējot asi sāpīga. Bez
priekšlaicīgas dzemdības, auglis nomirst. Tajā pašā laikā attīstās šoka simptomi (hemorāģiski un
sāpīgi).
smags formā - vairāk nekā 1/2 no placentas virsmas atdalīšanās. Pēkšņas sāpes vēderā
asiņošana (sākotnēji iekšēja, pēc tam ārēja). Šoka simptomi parādās diezgan ātri. Plkst
izmeklēšanā un palpācijā, dzemde ir saspringta, asimetriska, var konstatēt retroplacentāru hematomu
izspiedušies. Tiek atzīmēti akūtas hipoksijas vai augļa nāves simptomi.
Stāvokļa smagumu, asins zudumu vēl vairāk pastiprina DIC attīstība sakarā ar iekļūšanu
mātes asins plūsma lielam skaitam aktīvo tromboplastīnu, kas veidojas placentas atdalīšanās vietā.
DIAGNOSTIKA
PONRP diagnoze balstās uz:
slimības klīniskā aina;
ultraskaņas dati;
izmaiņas hemostāzē.
FIZISKĀ IZMEKLĒŠANA
Klīniskie simptomi, kas liecina par PONRP: smērēšanās un sāpes vēderā; hipertoniskums,
sāpīgums dzemdē; dzemdes relaksācijas trūkums pauzēs starp kontrakcijām dzemdību laikā; akūta hipoksija
augļa vai pirmsdzemdību nāve; hemorāģiskā šoka simptomi.
Maksts izmeklēšanas laikā grūtniecības laikā dzemdes kakls parasti tiek saglabāts, ārējā os ir slēgta. IN
pirmajā dzemdību stadijā ar placentas atslāņošanos, augļa urīnpūslis parasti ir saspringts, dažreiz vidēji stiprs
asiņainu izdalījumu daudzums ar trombiem no dzemdes. Atverot augļa urīnpūsli, izplūstošie līdzekļi var
INSTRUMENTĀLĀ IZPĒTE
Ja ir aizdomas par PONRP, ultraskaņa jāveic pēc iespējas agrāk. Gareniskajai un šķērseniskajai skenēšanai
ir iespējams noteikt placentas atdalīšanās vietu un zonu, retroplacentālās hematomas izmēru un struktūru. Ciparā
gadījumi ar nelielu placentas atslāņošanos gar malu ar ārēju asiņošanu pēc ultraskaņas
neizdodas atklāt.
LABORATORIJAS PĒTĪJUMI
Hemostāzes indikatoru analīze liecina par DIC attīstību.
SKRĪNĒŠANA
Latentas trombofilijas identificēšana pacientiem, kuriem ir PONRP attīstības risks.
DIFERENCIĀLDIAGNOZE
Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar histopātisku dzemdes plīsumu, placentas priekšpusi, plīsumu
nabassaites trauki.
PONRP ir identiski simptomi ar histopātisku dzemdes plīsumu: sāpes vēderā, spriedze,
nerelaksējoša dzemdes sieniņa, akūta augļa hipoksija. Ultraskaņa atklāj atslāņojušās placentas zonu. Ja
nav, diferenciāldiagnoze ir sarežģīta. Neatkarīgi no diagnozes, steidzami
Piegāde.
Placentas priekšējās daļas atslāņošanās ir viegli nosakāma, jo, ja asinis izdalās no dzimumorgānu trakta,
citu raksturīgu simptomu nav. Ar ultraskaņu nav grūti noteikt placentas atrašanās vietu.
Ir ārkārtīgi grūti aizdomas par nabassaites asinsvadu plīsumu. Šo patoloģiju bieži novēro meningeālā
asinsvadu piestiprināšana. To raksturo spilgti sarkano asiņu izdalīšanās, akūta hipoksija un pirmsdzemdību periods
augļa nāve. Vietējās sāpes un hipertoniskums nav.
Grūtniecības vadība PONRP ir atkarīga no šādiem rādītājiem:
Asins zuduma apjoms
grūtnieces un augļa stāvoklis;
gestācijas vecums;
hemostāzes stāvoklis.
Grūtniecības un dzemdību laikā ar izteiktu klīnisko ainu (mērenu un smagu) PONRP
indicēta ārkārtas piegāde ar CS, neatkarīgi no gestācijas vecuma un augļa stāvokļa. Operācijas laikā
dzemdes izmeklēšana ir nepieciešama, lai noteiktu asiņošanu muskuļu sieniņā un zem serozās membrānas (dzemdes
Kuvelera). Diagnozējot Kuvelera dzemdi pirmajā posmā, pēc dzemdībām tiek veikta pārsēja
iekšējās gūžas artērijas ( a. iliaca interna). Ja nav asiņošanas, operācijas apjoms ar šo
ir ierobežota un dzemde ir saglabāta. Turpinot asiņošanu, jāveic dzemdes ekstirpācija.
RBC reinfūzijas iekārtas tiek izmantotas, lai savāktu un pārlietu pacienta asinis.
autoblood (piemēram, "Cell saver", "Haemolit" utt.). Ar šo ierīču palīdzību asinis tiek iesūktas rezervuārā, kur
tas tiek attīrīts no brīvā hemoglobīna, asinsreces faktoriem, trombocītiem un pēc tam sarkanajām asins šūnām
atgriezties ķermenī. Tajā pašā laikā tiek veikta infūzijas-transfūzijas terapija (skatīt "Hemorāģisks
Ar vieglu PONRP kursa formu, ja grūtnieces un augļa stāvoklis būtiski necieš, nav izteikta.
ārēja vai iekšēja asiņošana (neliela neprogresējoša retroplacentāra hematoma saskaņā ar
Ultraskaņa), anēmija, ar gestācijas vecumu līdz 34–5 nedēļām, iespējama paredzama ārstēšana. Tiek veikta grūtniecības vadība
ultraskaņas kontrolē, ar pastāvīgu augļa stāvokļa uzraudzību (Doplera, CTG). Terapija ietver
gultas režīms grūtniecei un sastāv no b-agonistu, spazmolītisko līdzekļu ieviešanas,
prettrombocītu līdzekļi, multivitamīni, antianēmiski līdzekļi. Pēc indikācijām - svaigi sasaldētu pārliešana
Ja grūtnieces un augļa stāvoklis ir apmierinošs, nav izteiktas ārējas vai iekšējas asiņošanas
(maza neprogresējoša retroplacentāra hematoma pēc ultraskaņas), anēmija, ar grūsnības periodu līdz 34-36 nedēļām, iespējama gaidoša ārstēšana. Grūtnieces tiek ārstētas ultraskaņas vadībā, ar pastāvīgu
augļa stāvokļa kontrole (Doplera, CTG). Ārstēšana ietver gultas režīmu grūtniecei.
DARBA VADĪBA
Ar nelielu atslāņošanos var būt apmierinošs dzemdētājas un augļa stāvoklis, normāls dzemdes tonuss, dzemdības.
ved caur dabisko dzemdību kanālu. Veikt agrīnu amniotomiju, lai samazinātu asiņošanu un
tromboplastīna saņemšana mātes asinsritē, dzemdību paātrināšanās (īpaši ar pilngadīgu augli). dzemdības
jāveic, pastāvīgi uzraugot mātes hemodinamikas raksturu, saraušanās
dzemdes aktivitāte un augļa sirdsdarbība. Tiek veikta centrālās vēnas kateterizācija, atbilstoši indikācijām - infūzijas terapija. Ar vāju darba aktivitāti pēc amniotomijas tiek ievadīti uterotonika. lietderīgi
epidurālā anestēzija. Pēc galvas izvirduma oksitocīnu lieto, lai pastiprinātu dzemdes kontrakcijas
un samazina asiņošanu.
Ar atslāņošanās progresēšanu vai smagu simptomu parādīšanos otrajā darba stadijā, taktika
nosaka prezentējošās daļas atrašanās vieta iegurnī. Ar galvu, kas atrodas platākajā daļā
iegurņa dobumā un augstāk, tiek parādīts CS. Ja prezentējošā daļa atrodas iegurņa dobuma šaurajā daļā
un zemāk, tad ar galvu tiek pielietotas dzemdību knaibles, un ar aizmuguri,
augļa ekstrakcija ar iegurņa galu.
Agrīnā pēcdzemdību periodā pēc placentas atdalīšanas tiek veikta manuāla dzemdes pārbaude. Priekš
lai novērstu asiņošanu, dinoprostu ievada fizioloģiskā šķīdumā intravenozi pilināmā veidā 2 stundas.
Hemostāzes korekcija ir svarīga PONRP agrīnā pēcdzemdību un pēcoperācijas periodā. Plkst
ja ir koagulācijas traucējumu pazīmes, tiek pārlieta svaigi saldēta plazma,
trombocītu masa, asins pārliešana atbilstoši indikācijām (eritrocītu masa). Retās situācijās, kad
masīvs asins zudums, hemorāģiskā šoka parādības, ir iespējams pārliet svaigas donoru asinis no plkst.
pārbaudīti donori.
REZULTĀTS AUGLIEM
PONRP gadījumā auglis parasti cieš no akūtas hipoksijas. Ja dzemdību palīdzība sniegta nelaikā un
nav pietiekami ātri, notiek pirmsdzemdību augļa nāve. Priekšlaicīgas dzemdības,
jaundzimušajiem var attīstīties RDS.
PROFILAKSE
Specifiskas profilakses nav. PONRP profilakse sastāv no sagatavošanās pirms gravidas,
endometrīta un ekstraģenitālo slimību ārstēšana pirms grūtniecības, noteikto korekcija
hemostāzes defekti.
PONRP prognozi nosaka ne tikai stāvokļa smagums, bet arī nodrošinājuma savlaicīgums.
kvalificēta palīdzība.__
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - tās atslāņošanās pirms augļa piedzimšanas, t.i. grūtniecības vai dzemdību laikā (pirmajā un otrajā periodā). Šī patoloģija apdraud sievietes veselību un dažreiz arī dzīvību; tas ir ārkārtīgi bīstams auglim.
Placenta grūtniecības un dzemdību laikā, pateicoties savai porainajai struktūrai, viegli pielāgojas intrauterīnā spiediena izmaiņām un to dzemdes sieniņu muskuļu spiedienam, ar kuriem tā ir cieši saistīta. Dzemdes muskuļu spiedienu uz placentu kompensē intrauterīns spiediens, kas novērš tās atslāņošanos. Līdzsvarojot divus spēkus, kas darbojas viens otram pretējā virzienā, savienojums starp placentu un dzemdes sieniņu netiek pārtraukts. Turklāt savienojuma saglabāšanu starp placentu un dzemdi veicina ievērojamā placentas audu elastība un zemā dzemdes kontrakcijas intensitāte dzemdību laikā placentas vietas zonā ("progesterona blokāde") . Jebkurš placentas savienojuma ar dzemdes sieniņu pārkāpums grūtniecības un dzemdību laikā ir saistīts ar asiņošanu.
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās, pēc literatūras datiem, notiek 0,4-1,4% gadījumu. Tomēr parasti tiek ņemti vērā tikai tie placentas atdalīšanās gadījumi, kas ir skaidri diagnosticēti. Faktiski šī patoloģija ir daudz biežāka, īpaši ar spontānu priekšlaicīgu grūtniecības pārtraukšanu agrīnā un vēlīnā stadijā. Bieži vien mākslīgi pārtraucot grūtniecību, placentas atdalīšanās rezultātā var redzēt tumšus asins recekļus. Diezgan bieži netiek ņemti vērā placentas atslāņošanās gadījumi, kas notiek bez klīniskām izpausmēm, un tikai pēc piedzimšanas uz mātes placentas virsmas tiek konstatēti asins recekļi vai nospiedumi no hematomas (21.4. att.).
Klasifikācija. Līdz šim nav vienotas normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās klasifikācijas.
Rīsi. 21.4.
Dziļa depresija placentas audos pēc asins recekļa noņemšanas.
Atkarībā no atslāņošanās pakāpes (laukuma) izšķir daļēju (progresējošu un neprogresējošu) un pilnīgu normāli novietotas placentas atslāņošanos. Ārvalstu autori neprogresējošu placentas atslāņošanos sauc par hronisku placentas atslāņošanos.
Pēc PONRP klīniskā attēla smaguma pakāpes izšķir vieglu, vidēji smagu un smagu. Patoloģijas smagums ir atkarīgs no asins zuduma, kura lielumu nosaka placentas atdalīšanās laukums un ātrums.
Atkarībā no asiņošanas veida ir trīs tās formas:
Ārēja jeb redzama asiņošana, kuras laikā no maksts izplūst asinis (21.5. att., a);
Iekšējā jeb slēptā asiņošana, kurā asinis atrodas starp placentu un dzemdes sieniņu (retroplacentāla hematoma) (21.5. att., b);
Kombinēta jeb jaukta asiņošana, kurā asiņošana ir daļēji redzama un daļēji slēpta (21.5. att., c).
Etioloģija un patoģenēze. Ne vienmēr ir iespējams noteikt parastās placentas priekšlaicīgas atslāņošanās galveno cēloni. Biežāk placentas atslāņošanās jāuzskata par smagu, ne vienmēr klīniski identificētu patoloģisku stāvokļu beigu stadiju, kuras patoģenēzē būtiska ir vaskulopātija. Asinsvadu traucējumi uteroplacentālā kompleksa zonā ir galvenie predisponējošie faktori jebkurai citai papildu ietekmei, kas izraisa atslāņošanos: mehāniska trauma, kritiens uz vēdera, sitiens ar to, autoavārijas utt.
Grūtniecības laikā ekstragenitāla patoloģija (dažādas izcelsmes arteriālā hipertensija, glomerulonefrīts, pielonefrīts, endokrinopātijas) veicina normālā stāvoklī esošas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos; autoimūnas stāvokļi (antifosfolipīdu un sistēmiskās sarkanās vilkēdes sindromi), kas veicina imunoloģisko konfliktu starp mātes un augļa audiem ar atgrūšanas reakciju; alerģiskas reakcijas (pret ārstnieciskām vielām, plazmu, dekstrāniem, olbaltumvielu preparātiem, asins pārliešanu); dzemdes attīstības anomālijas (divragu, seglu) un audzēji (miomas). PONRP iespējamība palielinās līdz ar placentas atrašanās vietu miomatozo mezglu lokalizācijas zonā.
No grūtniecības komplikācijām preeklampsija īpaši bieži noved pie PONRP. Tajā pašā laikā tā ilgums un smagums, augļa vielas intrauterīnās augšanas aiztures klātbūtne. Īpašu riska grupu pārstāv grūtnieces ar ilgstošu preeklampsiju vai grūtnieces ar strauji pieaugošu slimības smagumu.
Dzemdību laikā var novērot priekšlaicīgu normāli novietotas placentas atslāņošanos ar polihidramniju, ūdens izliešanas laikā vai ar daudzaugļu grūtniecību pēc pirmā augļa piedzimšanas, kad intrauterīnais tilpums strauji samazinās un notiek izteikta dzemdes kontrakcija; ar īsu nabassaiti un novēlotu augļa urīnpūšļa plīsumu, kad trimdas laikā placenta atslāņojas, jo augļa virzīšanās laikā vai neplīst, neskatoties uz pilnīgu dzemdes kakla atvēršanos, iemalkojot īso nabassaiti, augļa membrānas; ar dzemdes hiperstimulāciju uterotonisku zāļu ieviešanas dēļ. Normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos var izraisīt dzemdību operācijas: ārējā dzemdību rotācija, amniocentēze.
Rīsi. 21.5.
A - daļēja placentas atdalīšanās ar ārēju asiņošanu; b - pilnīga placentas atslāņošanās (retroplacentāla hematoma, iekšēja asiņošana); c - pilnīga placentas atdalīšanās ar iekšēju un ārēju asiņošanu.
Placentas atdalīšanās sākas ar asiņošanu decidua basalis, pārkāpjot visu decidua slāņu integritāti ar tās atdalīšanu no dzemdes muskuļu slāņa. Sakarā ar progresējošu asinsvadu plīsumu veidojas hematoma, kas noved pie šai zonai blakus esošās placentas atdalīšanās, saspiešanas un iznīcināšanas.
Placentas atgrūšanās, kas sākās nelielā apgabalā, viena vai otra iemesla dēļ var neizplatīties tālāk; asins receklis pamazām sabiezē un daļēji izzūd, un placentas atslāņošanās vietā veidojas sirdslēkmes un sāls nogulsnes, kuras pēc dzemdībām ir viegli atklāt, rūpīgi pārbaudot placentu.
Dažām grūtniecēm placentas atdalīšanās laukums var strauji palielināties. Tā kā dzemde izstiepjas hematomas augšanas dēļ, miometrija saraušanās spēja samazinās, kā rezultātā placentas atdalīšanās zonā plīsušie trauki netiek saspiesti un var turpināties asiņošana no tiem. Uzkrāšanās asinis atslāņo membrānas no dzemdes sieniņas un izplūst no dzimumorgānu trakta. Ja asinis neatrod izeju, tad tās var uzkrāties starp dzemdes sieniņu un placentu hematomas veidā. Šajā gadījumā asinis iekļūst gan placentā, gan miometrija biezumā, kas noved pie dzemdes sieniņu pārmērīgas izstiepšanas. Šī stiepšanās var būt tik nozīmīga, ka dzemdes sieniņā veidojas plaisas, kas stiepjas līdz serozajai membrānai un pat tajā. Šajā gadījumā visa dzemdes siena ir piesātināta ar asinīm, kas var iekļūt parauterīna audos un dažos gadījumos caur serozās membrānas plaisām un vēdera dobumā. Šo patoloģisko stāvokli sauc par uteroplacentāro apopleksiju. Pirmo reizi to aprakstīja A.Kuvelērs (1911) un tika nosaukts par "Kuvelāra dzemdi". Kuvelera dzemdē pēc dzemdībām bieži tiek traucēta miometrija kontraktilitāte, kas izraisa hipotensiju, DIC (diseminētas intravaskulāras asins koagulācijas) progresēšanu un masīvu asiņošanu.
Klīniskā aina un diagnoze. Galvenās PONRP klīniskās izpausmes ir asiņošana, sāpes vēderā un jostas rajonā, sāpīgums un dzemdes hipertoniskums, akūta augļa hipoksija. Asiņošana var būt iekšēja (retroplacentāla hematoma) un ārēja. Asiņošanas pakāpe ir atkarīga no placentas atdalīšanās vietas un zonas, asins hemostatiskajām īpašībām. Asinis, kas plūst no dzimumorgānu trakta, ir dažādās krāsās. Ja ārēja asiņošana parādījās tūlīt pēc atdalīšanās, tad asinis, kas izplūst, parasti ir spilgti koši; ja no atdalīšanās brīža līdz asiņu parādīšanās brīdim pagājis noteikts laika posms, tad asinis ir tumšā krāsā, ar recekļiem. Ja asinis nelielā attālumā no atslāņojušās placentas apakšējā pola iet uz ārējo rīkli, tad tām ir sarkana krāsa; ja asinis plūst no "vecās" retroplacentālās hematomas, kas atrodas augstu dzemdes apakšā, tad izdalījumiem no maksts bieži ir serozs-asiņains raksturs.
Sāpes vēderā ir otrs galvenais PONRP simptoms. To izraisa dzemdes sieniņas stiepšanās, tās sieniņu piesūkšanās ar asinīm, vēderplēves kairinājums. Sāpju sindroms ir īpaši izteikts ar iekšēju asiņošanu. Ne vienmēr pastāv tieša saikne starp asiņošanas pakāpi un sāpju intensitāti. Dažkārt sāpes ir tik spēcīgas, ka tās var salīdzināt tikai ar sāpēm pēc dzemdes plīsuma (sajūta, ka vēderā kaut kas “pārrauts”) vai caurulītes plīsuma gadījumā ārpusdzemdes grūtniecības laikā. Dažreiz sāpes izstaro uz simfizi, augšstilbu, bieži ir ilgstošas un bieži vien ir paroksizmālas. Ar priekšlaicīgu placentas atslāņošanos, kas atrodas uz dzemdes aizmugurējās sienas, jostas rajonā ir sāpes.
Dzemdes hipertoniskums, kā likums, tiek novērots ar iekšēju asiņošanu, un tas ir saistīts ar retroplacentāras hematomas klātbūtni, asins absorbciju un dzemdes sienas pārmērīgu izstiepšanos. Reaģējot uz pastāvīgu stimulu dzemdes sieniņā, tā saraujas un neatslābst.
Akūta augļa hipoksija PONRP var attīstīties procesa sākuma stadijā, īpaši ar iekšēju asiņošanu. Augļa hipoksijas attīstība ir saistīta gan tieši ar pašu atslāņošanos, gan ar dzemdes hipertoniju, kas izraisa strauju uteroplacentālās asinsrites samazināšanos. Atdaloties vairāk nekā "/z no placentas mātes virsmas, auglis mirst no hipoksijas. Ļoti retos gadījumos notiek visas placentas atdalīšanās, kas izraisa ātru augļa nāvi.
PONRP veidlapas. Saskaņā ar klīnisko gaitu, atkarībā no placentas atdalīšanās apgabala, stāvokļa smaguma pakāpes, tiek izdalītas vieglas, vidēji smagas un smagas formas.
Vieglā formā, kad ir neliela laukuma atdalīšanās, sāpju simptomu nav, dzemde ir normotonā, augļa sirdsdarbība necieš. Redzamas gļotādas un āda ierasti rozā krāsā, pulss brīžiem paātrināts, bet saglabājas labs pildījums.
Vienīgais PONRP simptoms var būt niecīgi tumši izdalījumi no dzimumorgānu trakta. Ar ultraskaņu ir iespējams noteikt retroplacentāro hematomu. Ja asinis izdalās ārā, tad nav iespējams konstatēt izmaiņas placentā. Pēc dzemdībām, pārbaudot placentu uz tās mātes virsmas, tiek konstatēts krāterim līdzīgs iedobums (sk. 23.6. att.), ko veido asins receklis, un pats trombs.
Trombu veids un blīvums ir atkarīgs no laika, kas pagājis pēc atdalīšanas. Vieta, kur ir notikusi placentas atdalīšanās, bieži ir bālganā vai dzeltenīgā krāsā, un tā var būt stingra un raupja pieskāriena dēļ pārkaļķošanās dēļ. Ja dzemdībās notikusi neliela atslāņošanās, tad kontrakcijas (mēģinājumi) pastiprinās vai vājinās, dažkārt kļūst neregulāras, tiek konstatētas augļa hipoksijas pazīmes, atklāšanas perioda beigās vai izstumšanas periodā ar veselu augļa urīnpūsli, asiņaini izdalījumi bieži parādās.
Ar mērenu smagumu ir placentas virsmas atslāņošanās "/4. Sākotnējie simptomi var attīstīties pakāpeniski vai pēkšņi, parādoties pastāvīgām sāpēm vēderā un izdaloties tumšām asinīm ar trombiem, dažreiz sarkaniem, ievērojamā daudzumā no plkst. dzimumorgānu trakts.Dzemdes tonuss ir paaugstināts, dzemde ir pilnīgi atslābināta starp kontrakcijām retroplacentālas hematomas dēļ, dzemdei var būt asimetriska forma.Atzīmē dzemdes sāpīgumu.Izteiktā dzemdes tonusa dēļ grūti sadzirdēt augļa sirdspukstus.Auglis cieš no hipoksijas, var nomirt dzemdē.Var parādīties smagi šoka simptomi: redzamu gļotādu un ādas bālums, āda auksta, pieskaroties mitra.Pulss ir biežs, vājš pildījums un spriedze.Pazemināts arteriālais spiediens, paātrināta elpošana.Ultraskaņa var atklāt placentas atslāņošanās vietu atbalss negatīva slāņa veidā starp dzemdes sieniņu un placentu.
Smaga forma (akūta placentas nepietiekamība) tiek novērota ar vairāk nekā 2/3 placentas atslāņošanos. Slimības sākums parasti ir pēkšņs: ir sāpes vēderā. Strauji attīstās hemorāģiskā šoka simptomi: vājums, reibonis, bieži ģībonis. Pacients ir nemierīgs, sten. Āda un gļotādas ir bālas, seju klāj auksti sviedri. Elpošana un pulss ar vāju pildījumu un spriedzi. Arteriālais spiediens samazinās. Pārbaudot, vēders ir strauji pietūkušas, dzemde saspringta, ar "lokālu pietūkumu", sāpīgas, nelielas iegurņa daļas un sirdsdarbība netiek konstatēta. Iekšējās asiņošanas attēls iozhet papildināts un ārējā asiņošana. Pēdējais vienmēr nāk otrreiz un, salīdzinot ar iekšējo, ir mazāk bagātīgs.
Stāvokļa smagumu priekšlaicīgas placentas atdalīšanas gadījumā nosaka ne tikai asins zuduma lielums un ātrums, pastāvīga kairinājuma fokusa esamība, bet arī liela skaita aktīvo tromboplastīnu iekļūšana mātes asinsritē, kas veidojas placentas atdalīšanās vieta, kas bieži izraisa akūtas intravaskulāras koagulācijas sindroma (DIC) attīstību ar lielu asinsreces faktoru patēriņu. Smagos placentas atdalīšanās gadījumos attīstās nieru mazspēja, ko izraisa gan milzīgs asins zudums, gan sirds izsviedes samazināšanās, hipovolēmija, intrarenāls vazospazms, gan diseminētas intravaskulāras koagulācijas attīstība. Nieru mazspēja izpaužas ar kortikālu, glomerulāru nekrozi.
Diagnostika. Normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz sūdzībām, anamnēzes datiem, klīnisko ainu un objektīvu izmeklēšanu. Pētot anamnēzi, liela nozīme ir tādu ekstragenitālu slimību klātbūtnei kā arteriālā hipertensija, pielonefrīts, glomerulonefrīts, traumas, preeklampsija u.c. PONRP klīnisko ainu nosaka placentas atdalīšanās pakāpe un vieta. Nelielu normāli novietotas placentas atslāņošanos grūtniecības laikā, ja ir nelielas sāpes dzemdē un nav ārējas asiņošanas, bez speciālu izpētes metožu izmantošanas var tikai aizdomas. Šī diagnoze tiek veikta tikai ar ultraskaņas palīdzību vai pārbaudot placentas mātes virsmu pēc tās piedzimšanas. Ar ievērojamu placentas atslāņošanos diagnoze tiek veikta, ņemot vērā klīnisko ainu un ultraskaņas datus. Ja pirmajā dzemdību posmā notika priekšlaicīga placentas atslāņošanās, tad jāpievērš uzmanība tam, ka kontrakcijas pastiprinās vai vājinās, kļūst neregulāras; dzemde starp kontrakcijām neatslābst, ir akūtas augļa hipoksijas pazīmes.
Otrajā dzemdību posmā ir diezgan grūti noteikt normāli novietotas placentas atslāņošanās diagnozi. Šajā gadījumā galvenās atslāņošanās pazīmes ir asins izdalījumi ar trombiem un akūta augļa hipoksija. Bieži uztraucas par izliektām sāpēm dzemdē.
No maksts izmeklēšanas var iegūt noteiktas diagnostikas pazīmes. Grūtniecības laikā dzemdes kakls parasti tiek saglabāts, ārējā os ir slēgta, augļa prezentējošā daļa atrodas augstu. Pirmajā dzemdību stadijā augļa urīnpūslis placentas atdalīšanās laikā parasti ir saspringts, dažreiz ir mēreni asiņaini izdalījumi ar trombiem no dzemdes. Atverot augļa urīnpūsli, dažreiz tiek izliets amnija šķidrums, kas sajaukts ar asinīm.
No papildu pētījumu metodēm objektīvākā un svarīgākā ir ultraskaņa, kas jāveic pēc iespējas agrāk, ja ir aizdomas par placentas atslāņošanos. Pētījums ar garenvirziena un šķērsvirziena skenēšanu ļauj noteikt placentas atdalīšanās vietu un zonu, retroplacentālās hematomas izmēru un struktūru. Ja ir neliela placentas atslāņošanās gar malu un ir ārēja asiņošana, t.i. asinis izplūst, tad ar ultraskaņu atslāņošanās var netikt konstatēta.
PONRP gadījumā notiek raksturīgas izmaiņas hemostāzes sistēmā. Pat ar nelielu placentas atslāņošanos mātes asinsritē nonāk audu un šūnu izcelsmes tromboplastiskās vielas, kā rezultātā veidojas DIC attēls. Tās intensitāte ir atkarīga no placentas atdalīšanās lieluma un tā attīstības laika.
Grūtniecēm ar smagām PONRP klīniskām izpausmēm tiek novērota raksturīga izokoagulācija vai hipokoagulācija, kas saistīta ar asinsreces faktoru patēriņu. Tajā pašā laikā samazinās trombocītu skaits, fibrinogēna koncentrācija, antitrombīna III līmenis un palielinās fibrīna/fibrinogēna sadalīšanās produktu koncentrācija.
Grūtnieču izmeklēšanā nepieciešams nošķirt normāli novietotas placentas priekšlaicīgu atslāņošanos no tās izskata, placentas marginālā sinusa plīsumu, nabassaites asinsvadu plīsumu, dzemdes plīsumu u.c. (21.1. tabula).
Ārstēšana. PONRP terapijas metodes izvēle ir atkarīga no šādiem faktoriem: asiņošanas laiks (grūtniecības, dzemdību laikā); grūtnieces (dzemdētājas) vispārējais stāvoklis; augļa stāvoklis; asins zuduma masīvs un lielums; asiņošanas veids (slēpta, ārēja, jaukta); grūtniecības ilgums; dzemdību kanāla stāvoklis (dzemdes kakla paplašināšanās pakāpe); hemostāzes stāvoklis.
21.1.tabula.
Grūtniecības laikā ar izteiktu placentas atslāņošanās klīnisko ainu, kad tiek novērotas sāpes, dzemdes hipertoniskums, augļa hipoksija, asiņošana (ir aizdomas par uteroplacentāru apopleksiju) un vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, ir indicēta ārkārtas dzemdības ar ķeizargriezienu neatkarīgi no gestācijas vecums un augļa stāvoklis.
Ja grūtnieces un augļa stāvoklis būtiski necieš, nav izteiktas ārējas vai iekšējas asiņošanas (neliela neprogresējoša retroplacentāra hematoma), iespējama anēmija ar grūsnības periodu līdz 34-35 nedēļām, iespējama gaidoša vadība. Ārstēšana šajā gadījumā tiek veikta ultraskaņas kontrolē ar pastāvīgu augļa stāvokļa uzraudzību (doplerogrāfija, kardiotokogrāfija) un ietver gultas režīmu grūtniecei, spazmolītisko līdzekļu, prettrombocītu līdzekļu, multivitamīnu, antianēmisko līdzekļu ievadīšanu, svaigi saldētas plazmas pārliešanu un eritrocītu masa atbilstoši indikācijām.
Sākotnējās placentas atdalīšanās prognoze ir sarežģīta, vienmēr ir iespējama tās tālāka progresēšana un vieglas slimības formas pāreja uz smagu. Īpaši jāuzmanās pat nelielai atkārtotai asiņošanai, kas norāda uz atslāņošanās progresēšanu, kas apdraud mātes un augļa dzīvību. Šādos gadījumos jautājums par dzemdībām vēderā ir jāuzdod pat tad, ja grūtnieces stāvoklis ir apmierinošs.
Ar placentas atdalīšanu pirmajā dzemdību stadijā, kad nav izteiktas asiņošanas, dzemdētājas stāvoklis ir apmierinošs, dzemdes tonuss starp kontrakcijām ir normāls, nav augļa intrauterīnās ciešanas pazīmju, amniotomija. ir norādīts. Amniotomijas racionalitāte ir izskaidrojama ar to, ka amnija šķidruma noplūde izraisa asiņošanas samazināšanos, samazina tromboplastīna plūsmu mātes asinsritē. Amniotomija paātrina dzemdības, īpaši ar pilnu augli. Dzemdības jāveic, pastāvīgi uzraugot dzemdes kontraktilās aktivitātes raksturu un augļa sirdsdarbību. Lai uzlabotu dzemdes saraušanās aktivitāti, oksitocīna lietošana nav ieteicama, jo dzemdes kontraktilās aktivitātes aktivizēšana veicina tromboplastīna iekļūšanu mātes asinsritē un patēriņa koagulopātijas aktivizēšanos. Ja dzemdībās pastiprinās asiņošana, parādās dzemdes hipertoniskums, tiek konstatētas augļa ciešanu pazīmes un nav apstākļu ātrai dzemdībām pa dabisko dzemdību kanālu, tad mātes un augļa interesēs ir norādīta dzemdība ar ķeizargriezienu.
Veicot ķeizargriezienu normāli novietotas placentas atdalīšanai gan grūtniecības, gan dzemdību laikā, rūpīgi jāpārbauda ne tikai dzemdes priekšējā, bet arī aizmugurējā virsma, lai atklātu asinsizplūdumus zem serozās membrānas (Kuvelera dzemde) . Faktiski Cuvelera dzemdes diagnoze tiek veikta ķeizargrieziena laikā.
Dzemdes Kuvelera ("šoka dzemdes") klātbūtnē pēc ķeizargrieziena parasti ir indicēta dzemdes ekstirpācija bez piedēkļiem sakarā ar asiņošanas risku pēcoperācijas periodā dzemdes hipokoagulācijas un hipotensijas dēļ. Šajā situācijā ir nepraktiski aprobežoties ar supravaginālu dzemdes amputāciju, jo bieži notiek asiņošana no dzemdes kakla celma un ir nepieciešama relaparotomija, lai to noņemtu. Palielinoties asiņošanai ķeizargrieziena vai histerektomijas laikā, vēdera dobumā jāievieto drenāžas caurule, lai kontrolētu izdalīšanos. Ķeizargriezienu jeb dzemdes ekstirpāciju veic endotraheālā anestēzijā. Agrīnā pēcoperācijas periodā pēc ķeizargrieziena, lai novērstu asiņošanu, ir indicēta uterotonisko līdzekļu ievadīšana un hemostasiogrammas datu kontrole. Vienlaikus ar asiņošanas apturēšanu pēcdzemdību periodā pēcdzemdību periodā tiek veikta infūzijas-transfūzijas terapija, hemostāzes korekcija.
Otrajā dzemdību posmā, ja tiek konstatēta normāli novietotas placentas atslāņošanās un ir apstākļi dzemdībām pa dabisko dzemdību kanālu (pilnīga dzemdes kakla paplašināšanās, augļa prezentējošo daļu iegurņa dobumā), tiek veikta steidzama dzemdība. veic, pieliekot dzemdību knaibles; ar aizmugures prezentāciju auglim - tā ekstrakcija; ja nav nosacījumu vaginālai piegādei - ķeizargrieziens. Visos gadījumos, kad pēc augļa piedzimšanas notiek dzemdības pa dabisko dzemdību kanālu, ir nepieciešama placentas manuāla noņemšana (ja tās atslāņošanās bija nepilnīga) un dzemdes izmeklēšana. Turklāt dzemdes manuāla pārbaude veicina tās labu kontrakciju.
Lai izslēgtu bojājumus, ar spoguļu palīdzību ir jāpārbauda arī dzemdes kakls un maksts. Tajā pašā laikā tiek nozīmētas zāles, kas samazina dzemdi (oksitocīns utt.), Lai novērstu asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā.
Ja rodas vēlīna pēcdzemdību asiņošana, lai apturētu hemostāzes korekciju, ir indicēta papildu uterotonisku līdzekļu (oksitocīna, prostaglandīna) ievadīšana intravenozi vai dzemdes kaklā, lai to apturētu (skatīt DIC ārstēšana). Ja efekta nav, dzemde tiek izvadīta.
Visefektīvākais līdzeklis koagulopātijas asiņošanas apturēšanai ir svaigi sasaldētas plazmas, svaigas ziedotu asiņu, krioprecipitāta intravenoza ievadīšana. Ar trombocitopēniju ir norādīta trombocītu masas ievadīšana.
Jautājums par heparīna ievadīšanu ir diskutabls. Heparīnu var lietot nelielās devās (1500-2000 SV) pilienu veidā ar asinīm vai asins aizstājēju, kontrolējot asins koagulāciju 12 stundas pēc histerektomijas.
Mātes un augļa dzīves prognoze PONRP ir ļoti sarežģīta. Mātes mirstība PONRP ir 1,6-15,6%, saskaņā ar dažādu autoru datiem. Galvenie nāves cēloņi ir šoks un asiņošana.
Slimības iznākums ir atkarīgs no etioloģiskā faktora rakstura, atslāņošanās smaguma pakāpes, hemostāzes stāvokļa, diagnozes savlaicīguma, placentas atdalīšanās brīža (grūtniecības vai dzemdību laikā), asiņošanas rakstura (ārējas, iekšējais), adekvātas ārstēšanas metodes izvēle, mātes organisma stāvoklis.
Perinatālā mirstība priekšlaicīgas atslāņošanās gadījumā ir saistīta ar intrauterīnās hipoksijas smagumu, iespējamo augļa "nenobriedumu" un ir atkarīga no neonatoloģiskās reanimācijas aprūpes savlaicīguma un kvalitātes.
PONRP profilakse ir ierobežota līdz savlaicīgai preeklampsijas, hipertensijas grūtniecības laikā, nieru slimību, antifosfolipīdu sindroma, sarkanās vilkēdes sindroma un citu slimību, kas veicina placentas atdalīšanu, diagnosticēšanai un ārstēšanai.
Neapšaubāma loma PONRP profilaksē ir pareizai dzemdību vadīšanai: savlaicīgai augļa urīnpūšļa atvēršanai, dozētai uterotonisku zāļu ievadīšanai.
RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2017
Placentas atdalīšanās (O45)
dzemdniecība un ginekoloģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Apstiprināts
Apvienotā medicīnas pakalpojumu kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2017. gada 27. decembri
36.protokols
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās- tā ir daļēja vai pilnīga normāli novietotas placentas atdalīšanās no dzemdes sieniņām, kas notiek pirms augļa piedzimšanas grūtniecības vai dzemdību laikā 20 nedēļas vai ilgāk.
IEVADS
ICD-10 kods(-i):
Protokola pārskatīšanas datums: 2013 (pārskatīts 2017. gadā).
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
| PONRP | - | priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās |
| AG | - | arteriālā hipertensija |
| KS | - | C-sekcija |
| GP | - | vispārējais ārsts |
| PHC | - | primārā veselības aprūpe |
| KTG | - | Kardiotokogramma |
| APS | - | Antifosfolipīdu sindroms |
| ultraskaņa | - | Ultrasonogrāfija |
| sirdsdarbība | - | Sirdsdarbība |
| RCT | - | Randomizēts kontrolēts izmēģinājums. |
Protokola lietotāji: akušieri-ginekologi, vecmātes, ģimenes ārsti.
Pierādījumu līmeņa skala:
1. tabula Pierādījumu līmeņa skala:
| Ieteikums Stipruma klasifikācija | |
| Pierādījumu līmenis | Apraksts |
| es | Pierādījumi iegūti vismaz vienā augstas kvalitātes randomizētā kontrolētā pētījumā. |
| II-1 | Pierādījumi iegūti no labi izstrādāta kontrolēta pētījuma bez randomizācijas. |
| II-2 | Pierādījumi, kas iegūti no labi izstrādāta kohortas vai gadījuma kontroles pētījuma, viena vai daudzcentru. |
| II-3 | Pierādījumi no vairākām lietu sērijām ar un bez iejaukšanās. |
| Ieteikumu pakāpe | |
| A klase | nepieciešama vismaz viena metaanalīze, sistemātisks pārskats vai RCT, vai arī pierādījumi tiek uzskatīti par labiem un tieši piemērojami mērķa grupai. |
| B klase | pieprasa pierādījumus no labi veiktiem klīniskiem pētījumiem, kas ir tieši piemērojami mērķa grupai un parāda pilnīgu rezultātu sakritību; vai pierādījumi, kas ekstrapolēti no metaanalīzes, sistemātiskas pārskatīšanas un RCT. |
| C klase | pieprasa pierādījumus, kas iegūti no ekspertu grupas ziņojumiem vai autoritātes pārstāvju atzinumiem un/vai klīniskās pieredzes, liecina par kvalitatīvu klīnisko pētījumu trūkumu. |
| D klase | eksperta atzinums bez kritiska novērtējuma vai balstīts uz klīnisko pieredzi vai laboratorijas pētījumiem. |
Klasifikācija
Klasifikācija
PONRP ir trīs asiņošanas veidi:
ārējā asiņošana -
placentas mala nolobās un asinis izplūst no dzimumorgānu trakta.
slēpta asiņošana -
retroplacentāla, asinis uzkrājas starp placentu un dzemdes sieniņu, bieži vien ar smagu ekstravazāciju un iesūkšanos miometrijā, nav asiņošanas no dzimumorgānu trakta.
jaukta asiņošana -
daļa asiņu izplūst no dzimumorgānu trakta, un daļa paliek retroplacentāra.
PONRP klīniskā klasifikācija
Gaisma grāds(40% gadījumu):
asins zuduma apjoms no dzimumorgānu trakta ir ne vairāk kā 100 ml ar retroplacentālas hematomas veidošanos, nav ārējas asiņošanas;
Dzemdes tonuss ir nedaudz paaugstināts;
augļa sirdsdarbība normas robežās;
grūtnieces vai dzemdētājas stāvoklis ir apmierinošs;
Galvenie asinsreces sistēmas fizioloģiskie parametri un rādītāji ir normāli (BP, pulss, NPV, hemoglobīns, trombocīti, hematokrīts, fibrinogēns, INR, APTT)
Vidējais grāds(45% gadījumu):
· Asins zuduma apjoms no dzimumorgānu trakta 100 - 500 ml. Ar retroplacentālas hematomas veidošanos nav ārējas asiņošanas
Dzemdes tonuss ir paaugstināts. Iespējama dzemdes sāpīgums palpējot.
Tiek atzīmēti augļa sirdsdarbības traucējumi (tahikardija, bradikardija), dažreiz augļa sirdsdarbības trūkums.
Grūtniecei ir tahikardija, ortostatiska hipotensija un zems asinsspiediens un pulsa spiediens.
Iespējama fibrinogēna, trombocītu, hemoglobīna, hematokrīta līmeņa pazemināšanās, INR, APTT izmaiņas.
smags grāds(15% gadījumu )
Asins zuduma apjoms ir lielāks par 500 ml. Ar retroplacentālas hematomas veidošanos nav ārējas asiņošanas
Dzemde ir asi saspringta, sāpīga palpējot.
Pirmsdzemdību augļa nāve
Grūtniecei attīstās hemorāģiskais šoks.
DIC-sindroms pievienojas.
PONRP riska faktori
Arteriālā hipertensija pirms grūtniecības un grūtniecības laikā;
Vardarbīgas darbības pret grūtnieci, kritieni, traumas
Smēķēšana, narkotiku lietošana
Ekstragenitāla patoloģija (glomerulonearīts, smaga anēmija) un endokrinopātijas (cukura diabēts);
Autoimūnas slimības (APS, sistēmiskā sarkanā vilkēde);
· ģenētiski hemostāzes defekti, kas predisponē trombozei;
· Īsa nabassaite, placentas previa;
Ātra pārstieptas dzemdes dekompresija (ar vairākām grūtniecībām, polihidramniju);
· Multiparous, ķeizargrieziens anamnēzē;
PONRP vēsturē;
Intrauterīnās infekcijas;
Dzemdes attīstības un audzēju anomālijas;
Jauns vai vecāks (> 40 gadi) primipara vecums;
Diagnostika
METODES, PIEEJAS UN DIAGNOZES PROCEDŪRAS
Sūdzības:
asiņošana no dzimumorgānu trakta;
· vēdersāpes;
dzemdes spriedze un sāpīgums.
Anamnēzes apkopošana: jautājiet par jebkādām traumām, asiņošanas raksturu, vai asiņošanu pavada sāpes, vai ir bijušas iepriekšējas asiņošanas un noskaidrojiet iespējamos PONRP riska faktorus.
Fiziskā pārbaude:
Objektīvas pārbaudes un pārbaudes laikā tiek atzīmēts:
sāpīgums un sasprindzinājums dzemdē (galvenokārt smagos gadījumos);
Dzemdes dinamikas palielināšanās retroplacentālas hematomas veidošanās laikā;
Var būt amnija šķidruma krāsojums ar asinīm;
iespējamās hemorāģiskā šoka pazīmes;
augļa sirds aritmiju pazīmes (tahikardija, bradikardija);
· PONRP var provocēt dzemdību iestāšanos.
80% gadījumu tiek novērota asiņošana no dzimumorgānu trakta, 20% veidojas retroplacentāra hematoma. Sāpes, bieži pēkšņas, ir pastāvīgas, lokalizētas vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā.
Instrumentālās izpētes metodes:
· Ultraskaņa - ultraskaņas informācijas saturs 25% (UD - II-2).
Ultraskaņa jāveic, lai noteiktu dzīvotspēju un augļa sirdsdarbību, ja augļa dzīvotspēju nevar noteikt ar ārēju auskulāciju. Retroplacentāras hematomas neesamība ultraskaņā neizslēdz placentas atgrūšanos.
NB! Placentas atdalīšanās diagnoze lielākoties ir klīniska diagnoze. Ķeizargriezienu nevajadzētu atlikt uz ultraskaņu, ja ir klīniskas mātes un augļa nestabilitātes pazīmes. [D]
NB! Ja iespējams, CTG var veikt, ja zināšanas par augļa stāvokli ietekmēs piegādes laiku un veidu.
Laboratorijas pētījumi:
Pilnīga asins aina (hemoglobīns, hematokrīts, trombocīti);
· vispārējā urīna analīze;
Asins grupas un Rh faktora noteikšana.
NB! Kleigauer Bethke testu veic sievietēm ar Rh negatīvām asinīm, lai noteiktu augļa mātes asiņošanu, lai aprēķinātu nepieciešamo anti-Rēzus imūnglobulīna (anti-DIg) devu. [D]
NB! koagulācijas analīze, aknu darbības testi, nieru rādītāji, elektrolīti, savstarpējās saderības tests tiek veikts smagas, masīvas asiņošanas gadījumā .
NB! ar nelielu (vieglu) asiņošanu, ir nepieciešams veikt pilnu asins analīzi. Koagulogrammas veikšanai nav indikāciju, tikai tad, ja trombocītu skaits nav novirzīts no normas.
Indikācijas ekspertu konsultācijām:šauru speciālistu konsultācija pēc indikācijām vai vienlaicīgu patoloģiju klātbūtnē.
Diferenciāldiagnoze
Diagnostikas algoritms diferenciāldiagnoze PONRP
2. tabula. PONRP diferenciāldiagnoze.
| Simptomi | PORNĒ | placenta previa | Nabassaites asinsvadu prezentācija | viltus kontrakcijas | Dzemdes kakla audzējs |
| Sāpju sindroms | Nelielas līdz stipras sāpes | Nav klāt | prombūtnē | Krampjveida sāpes | prombūtnē |
| Asiņošana | Var nebūt ar latentu PONRP formu 20% | Pēkšņi pēc amniotomijas vai amnija šķidruma plīsuma | Trūkst | Neliels līdz bagātīgs | |
| Dzemdes tonis | Pastāvīga hipertoniskums | Nē | Nē | Atpūtieties starp kontrakcijām | Nē |
| Hemodinamika | Ciešanas | Necieš | Necieš | Necieš | Necieš |
| Augļa stāvoklis | Ar PONRP progresēšanu līdz pirmsdzemdību augļa nāvei | apmierinošs | Pakāpeniski pasliktinās | apmierinošs | Apmierinošs |
Ārstēšana (ambulatorā)
ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA ambulatorajā LĪMENĪ
Konsultējot grūtniecēm ar aizdomām vai konstatētu GERD PVA, vaginālā izmeklēšana netiek veikta. Grūtniece steidzami nogādāta perinatālās aprūpes trešā līmeņa reģionalizācijas slimnīcā.
Ārstēšana (slimnīca)
TAKTIKAS ĀRSTĒŠANA STACIONĀRĀ LĪMENĪ
Grūtniecības vadība PONRP ir atkarīga no šādiem rādītājiem: asins zuduma apjoms; grūtnieces un augļa stāvoklis; gestācijas vecums; hemostāzes stāvoklis. Uzņemšanas nodaļas līmenī tiek parādīta sākotnējā pārbaude ar dzīvībai svarīgo funkciju novērtējumu. Ja nepieciešams, sāciet reanimāciju un meklējiet asiņošanas vai šoka cēloni.
Ja grūtnieces un augļa stāvoklis ir apmierinošs, nav izteiktas ārējas vai iekšējas asiņošanas (neliela neprogresējoša retroplacentāra hematoma pēc ultraskaņas datiem), anēmija ar grūsnības periodu līdz 34-36 nedēļām, pastāvīgi novērojot augļa stāvoklis (Doplera, CTG), iespējama turpmāka ārstēšana. Augļa RDS profilakse, skatīt protokolu "Priekšlaicīgas dzemdības". Dzemdības pa dabisko dzemdību kanālu ir iespējamas ar šādiem nosacījumiem:
Placentas atdalīšanās smagums ir viegls;
asins zudums mazāks par 250 ml;
neprogresējoša retroplacentāra hematoma saskaņā ar ultraskaņu;
augļa disfunkcijas pazīmju trūkums (ultraskaņa, dzemdes un augļa doplerogrāfija, CTG);
Koagulopātijas laboratorisko un klīnisko pazīmju trūkums.
Šo stāvokļu klātbūtnē tiek veikta agrīna amniotomija, augļa stāvokļa uzraudzība (pastāvīga CTG) un dzemdētājas (novērojumu saraksts ar asinsspiediena, pulsa, elpošanas ātruma, diurēzes, izdalījumu no dzimumorgāniem uzraudzību) laikā. ir norādīts dzimšanas akts. Maksts dzemdību operācijas (dzemdniecības knaibles, vakuums - augļa ekstrakcija) otrajā dzemdību posmā tiek veiktas saskaņā ar dzemdību indikācijām un/vai mātes norādēm. Pēc dzemdībām asiņošanas novēršana tiek veikta saskaņā ar vispārpieņemto trešās dzemdību stadijas aktīvās vadības shēmu. Ja tiek diagnosticēta pirmsdzemdību augļa nāve, ar nosacījumu, ka māte ir apmierinošā stāvoklī un nav izmaiņu laboratoriskajos parametros, priekšroka dodama maksts dzemdībām. [AR]
Ja asiņošana ir viegla vai mērena(mātes stāvoklis ir stabils), turpmākās darbības būs atkarīgas no augļa stāvokļa. Ja augļa sirdsdarbība ir patoloģiska (mazāk par 100 vai vairāk par 180 sitieniem minūtē, patoloģiska CTG), ir indicēta steidzama maksts dzemdēšana, ja ir apstākļi ātrai dzemdībām, vai ķeizargrieziens, ja maksts dzemdības nav iespējamas.
Klīnikas klātbūtnē vidēji smagas, smagas PONRP pakāpe un apstākļu trūkums ātrai dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu, ir norādīts ķeizargrieziens .
Taktika, atklājot Kuvelera dzemdi laparotomijas laikā (dzemdes sārtināta vai ciāniska krāsa, ko izraisa retroplacentālas hematomas asiņu piesūkšanās):
Ja novērošanas un ķirurģiskās hemostāzes laikā (ja norādīts) dzemde labi saraujas, jautājumu par dzemdes saglabāšanu lemj ārstu konsīlijs.
Atonijas gadījumā, kas nav pakļauta uterotoniskai terapijai, ķirurģiskas hemostāzes efekta neesamība (hemostatiskas šuves saskaņā ar B-Lynch, matracis vai citas modifikācijas, dzemdes, olnīcu un pēc tam iekšējo gūžas artēriju nosiešana), ar nepārtrauktu asiņošanu , tiek veikta histerektomija.
Medicīniskā palīdzība: Nē
Nefarmakoloģiskā ārstēšana vieglas asiņošanas klātbūtnē:
Režīms: II.
Diēta: personalizēta.
Grūtnieces stāvokļa novērtējums (novērošanas lapa ar asinsspiediena, pulsa, elpošanas ātruma, T, diurēzes, dzimumorgānu sekrēciju uzraudzību) un intrauterīnā augļa (novērošanas lapa ar augļa auskultācijas novērošanu, KTG 2 reizes dienā) .
Ķirurģiskā iejaukšanās:
Ķeizargrieziens (skatīt ķeizargrieziena klīnisko protokolu);
Tālāka vadība
Pēcoperācijas/pēcdzemdību periodā asiņošanas un trombozes profilakse atbilstoši riskam (skatīt Klīnisko protokolu trombemboliskām komplikācijām dzemdniecībā).
Profilaktiski pasākumi riska grupā PONRP attīstībai:
. aspirīna lietošana, lai samazinātu preeklampsijas attīstības risku (protokols "Arteriālā hipertensija grūtniecības laikā").
. atmest smēķēšanu, lietot narkotikas;
. starpģenētiskā intervāla ievērošana pēc ķeizargrieziena ilgāk par 1 gadu.
Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
. histerektomiju biežums PONRP;
. konservatīvās piegādes īpatsvars PONRP;
. perinatālā un mātes mirstība.
Hospitalizācija
INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI, NORĀDOT HOSPITALIZĀCIJAS VEIDU
Indikācijas plānotai hospitalizācijai: Nē
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
. asiņošana no dzimumorgānu trakta pēc 20. grūtniecības nedēļas;
. pieaugošas sāpes vēdera lejasdaļā ar paaugstinātu dzemdes tonusu, augļa kustību kvalitātes izmaiņas līdz pat prombūtnei.
Hospitalizācija perinatālās aprūpes trešā līmeņa reģionalizācijas iestādēs.
Informācija
Avoti un literatūra
- Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās komisijas par medicīnas pakalpojumu kvalitāti sanāksmju protokoli, 2017.
- 1) Karaliskā dzemdību speciālistu un ginekologu koledža pirmsdzemdību asiņošana. Zaļš tops. vadlīnija Nr. 2011. gada 63. novembris. 2) Ķeizargrieziena klīniskās vadlīnijas. Nacionālais sieviešu un bērnu veselības sadarbības centrs. RCOG vadlīnijas 2011. gadam 3) Operatīvā dzemdniecība Munro Kerr. Tomass F. Baskets, Endrjū A. Kalders, Sabaratnams Arulkumarans un citi. 2010. gads 4) Dzemdniecība. Kalifornijas Universitātes rokasgrāmata 1999. 5) Mātes un bērna izmeklēšanas centrs (CMACE). Mātes dzīvību glābšana: mātes nāves gadījumu pārskatīšana, lai padarītu mātes stāvokli drošāku: 2006–2008. Astotais ziņojums par konfidenciālu izmeklēšanu saistībā ar mātes nāvi Apvienotajā Karalistē. BJOG 2011; 118 (1. pielikums): 1–203 6) McGEOWN P (2000): Prakses ieteikumi dzemdību ārkārtas situācijām. British Journal of Midwifery Vol.9, Nr.2 71-73 7) Visaptveroša pēcdzemdību asiņošanas mācību grāmata Būtiska klīniskā atsauce efektīvai pārvaldībai, 2. izd. /Rediģēt.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Č. B-Lynch-The Global Library of Women's Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 lpp.
Informācija
PROTOKOLA ORGANIZATORISKIE ASPEKTI
Protokolu izstrādātāju saraksts ar kvalifikācijas datiem:
1) Bapajeva Gauri Billakhanovna - medicīnas zinātņu doktore, asociētā profesore, AS "Mātes un bērnības valsts zinātniskais centrs" filiāles Dzemdību un ginekoloģijas nodaļas vadītāja.
2) Sarmuldajeva Čapena Akanovna - medicīnas zinātņu kandidāte, valsts uzņēmuma REM "Perinatoloģijas un bērnu kardioķirurģijas centrs", Almati, galvenā ārsta vietniece revīzijas jautājumos.
3) Kopobajeva Irina Leonidovna - augstākās kategorijas akušiere-ginekoloģe, RSE "Karagandas Valsts medicīnas universitātes" Dzemdniecības un ginekoloģijas nodaļas vadītāja.
4) Zoja Nikolajevna - augstākās kategorijas akušieris-ginekoloģe, valsts eksperte EPC, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - medicīnas zinātņu kandidāte, asociētā profesore, Republikāniskā valsts uzņēmuma REM "Karagandas Valsts medicīnas universitāte" Klīniskās farmakoloģijas un uz pierādījumiem balstītās medicīnas katedras vadītāja.
Norāde par interešu konflikta neesamību: Nē.
Recenzenti:
1) Ion Bologan - Valsts Medicīnas un farmakoloģijas universitāte. Nicolae Testemitanu, medicīnas zinātņu doktors, Kišiņeva, Moldova;
2) Kaprosh Christian - Valsts Medicīnas un farmācijas universitāte. Nicolae Testemitanu, medicīnas zinātņu doktors, Kišiņeva, Moldova.
Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: protokola pārskatīšana 5 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.
Mobilā aplikācija "Doctor.kz"
Vai meklējat ārstu vai klīniku?
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement tīmekļa vietnē ievietotā informācija nevar un tai nevajadzētu aizstāt klātienes medicīnisko konsultāciju. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādēm, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs traucē.
- Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne ir tikai informācijas un uzziņu resurss. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai patvaļīgi mainītu ārsta receptes.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
