Medenične mere za naravni porod. Mere anatomsko zožene medenice različnih oblik

Ozka medenica velja za enega najbolj zapletenih in težkih delov porodništva, saj lahko ta patologija privede do razvoja nevarnih zapletov pri porodu, še posebej, če se ne izvajajo pravilno. Po statističnih podatkih se anatomsko zožitev medeničnih kosti pojavi v 1-7,7% primerov, med porodom pa se takšna medenica klinično zoži v 30%. Če vzamemo skupno število vseh rojstev, potem ta patologija predstavlja približno 1,7% primerov.

Koncept "ozke medenice"

V obdobju izločanja ploda iz maternice ali v obdobju napenjanja mora otrok premagati kostni obroč, ki ga tvorijo kosti male medenice. Ta obroč je sestavljen iz 4 kosti: kokciksa, križnice in dveh medeničnih kosti, ki jih tvorijo ishialna, sramna in iliumska kost. Te kosti so med seboj povezane z vezmi in hrustancem. Ženska medenica je za razliko od moške večja in širša, vendar ima manjšo globino. Medenica z normalnimi parametri ima pomembno vlogo pri normalnem, fiziološkem poteku poroda brez zapletov. Če pride do odstopanj v simetriji in konfiguraciji medenice, se njena velikost zmanjša, potem kostna medenica služi kot nekakšna ovira pri prehodu glave ploda.

V praksi ločimo dve vrsti ozke medenice:

klinično ozka medenica se pojavi, ko med porodom pride do neskladja med anatomskimi merami medenice in velikostjo otrokove glavice (vendar tudi če med porodom pride do anatomske zožitve medenice, ne pride vedno do funkcionalno ozke medenice , na primer, ko je plod majhen ali obratno, ko so funkcionalni kazalniki medenice normalni, vendar velika velikost otroka vodi v razvoj klinično ozke medenice);

za anatomsko ozko medenico je značilno zoženje več ali ene velikosti za 2 ali več centimetrov.

Vzroki

Vzroki za ozko medenico so različni - v primeru nesorazmerja parametrov medeničnih kosti matere in glave otroka ali ob prisotnosti anatomske zožitve.

Etiologija anatomsko zožene medenice

Naslednji dejavniki lahko izzovejo pojav anatomsko zožene medenice:

težko fizično delo in podhranjenost v otroštvu;

pogosti prehladi, pa tudi povečana telesna aktivnost v adolescenci;

nevroendokrinih patologij;

pozen začetek menstruacije, kršitev rodne funkcije, motnje v menstrualni funkciji.

Anatomsko zoženje medenice nastane zaradi naslednjih razlogov:

dislokacije kolčnih sklepov;

presežek androgenov, hiper- in hipoestrogenizem;

moten metabolizem mineralov;

profesionalni šport (plavanje, gimnastika, lizanje);

psiho-čustveni stres in stresne situacije, ki izzovejo nastanek "kompenzacijske hiperfunkcije telesa", kar povzroči nastanek prečno zožene medenice;

pospešek (hitra rast telesa v dolžino v ozadju počasnega povečanja prečnih parametrov medenice);

škodljivi dejavniki, ki so vplivali na plod v prenatalnem obdobju;

tumorji in eksostoze medenice;

otroška paraliza;

dednost in značilnosti ustave;

cerebralna paraliza;

ukrivljenost hrbtenice (zlomi kokciksa, skolioza, kifoza, lordoza);

zlomi medeničnih kosti;

kostni tumorji, kostna tuberkuloza, osteomalacija;

• zaostanek v spolnem razvoju;

  infantilizem, spolni in splošni.

Etiologija funkcionalno ozke medenice

Nesorazmerje med materino medenico in glavico otroka med porodom povzročajo:

predstavitev medeničnega konca;

atrezija (zoženje) vagine;

neoplazme jajčnikov in maternice;

patološka vstavitev glave (čelne vstave, asinklitizem);

nepravilen položaj;

težave v procesu konfiguracije kosti otrokove lobanje (z resničnim preoblačenjem);

velika teža in velikost ploda;

anatomsko zoženje medenice.

Porod, ki je zapleten zaradi klinično ozke medenice, se v 9-50% primerov konča s carskim rezom.

Ozka medenica: sorte

Obstaja veliko klasifikacij anatomsko zožene medenice. Precej pogosto je v porodniški literaturi predstavljena klasifikacija, ki temelji na morforadioloških znakih:

Ginekoidni tip

Predstavlja približno 55% celotnega števila medenic, je normalen tip ženske medenice. Postava bodoče matere ženskega tipa, tanek pas in vrat, široki boki, višina in teža so v povprečju.

androidna medenica

Je moška medenica in se pojavi v 20% primerov. Ženska ima moško postavo, in sicer pomanjkanje izraza v pasu, debel vrat na ozadju ozkih bokov in širokih ramen.

Antropoidna medenica

Neločljivo povezan s primati in predstavlja približno 22% primerov. To obliko odlikuje povečanje neposredne velikosti vhoda, ki znatno presega prečno velikost. Ženske s to konfiguracijo medenice so visoke, suhe, njihova ramena so precej široka, medtem ko so boki in pas ozki, noge so tanke in podolgovate.

Platipeloidna medenica

Oblika spominja na ravno medenico in se pojavi pri 3% žensk. Ženska s takšno medenico ima visoko postavo, izrazito vitkost, zmanjšano elastičnost kože in nerazvite mišice.

Zožena medenica: oblike

Razvrstitev ozke medenice po Krassovskem:

Pogosti obrazci:

prečno zožena medenica (Robertovsky);

splošno enakomerno zožena medenica (ORST) - najpogostejši tip, ki ga opazimo pri 40-50% celotnega števila medenic;

ravna medenica, se pojavi v 37% primerov, je razdeljena na:

• medenica z zmanjšanim širokim delom medenične votline;

  ploščati rahitis;

  preprosto stanovanje (Deventrovsky).

Redke oblike:

deformacija medenice z zlomi, eksostozami, kostnimi tumorji;

poševno in poševno;

druge oblike:

• asimilacija;

  osteomalacik;

  oblika spondilolisteze;

  kifotična oblika;

  v obliki lijaka;

  skupno stanovanje.

Stopnje kontrakcije

Razvrstitev, ki jo predlaga Palmov, temelji na stopnji zožitve medenice:

po dolžini pravega konjugata (običajno 11 cm) se nanaša na ravno medenico in ORST:

• prva stopnja - manjša od 11 cm, ne krajša od 9 cm;

  druga stopnja - kazalniki pravega konjugata od 9 do 7,5 cm;

  tretja stopnja - dolžina pravega konjugata je od 7,5 do 6,5 cm;

  četrta stopnja - absolutno ozka medenica, krajša od 6,5 cm.

glede na parameter prečnega premera vhoda majhne medenice (norma je 12,5-13 cm) se nanaša na prečno zoženo medenico:

• prva stopnja je prečni premer vhoda v medenico znotraj 12,4-11,5 cm;

  druga stopnja - prečni premer vhoda - 11,4-10,5 cm;

  tretja stopnja - prečni premer vhoda v malo medenico je krajši od 10,5 cm.

glede na premer širokega dela medenične votline (normalno 12,5 cm):

• prva stopnja - premer je 12,4-11,5 cm;

  druga stopnja - premer manj kot 11,5 cm.

Mere anatomsko zožene medenice različnih oblik

Ozka medenica: tabela velikosti v centimetrih

	Oblika medenice
	preprosto stanovanje	ravno-rahitična		prečno zožen	normalno
na prostem					25/26-28/29-30/31
Zunanji konjugat
Diagonalni konjugat
Pravi konjugat
Rhombus Michaelis
navpična diagonala
Vodoravna diagonala
Vstopno letalo
Stranski konjugat
Prečni
Diferencialni kriterij	Zmanjšanje neposrednih dimenzij v vseh ravninah	Zmanjšanje neposredne velikosti ravnine vstopa v majhno medenico	Enakomerno zmanjšanje parametrov (vseh) za 1,5 cm	Skrajšanje prečnih dimenzij	manjka

Diagnostika

Zoženo medenico diagnosticiramo in ocenimo v porodnišnici, na dan prijave nosečnice. Za določitev ozke medenice med nosečnostjo mora zdravnik preučiti zgodovino, opraviti objektiven pregled, vključno z vaginalnim pregledom, merjenjem medenice, palpacijo maternice in medeničnih kosti, pregledom telesa, antropometrijo. Po potrebi se lahko predpišejo dodatne raziskovalne metode: ultrazvočno skeniranje in rentgenska pelviometrija.

Anamneza

Pomembno je posvetiti pozornost in preučiti življenjske razmere in bolezni nosečnice v otroštvu (kronične patologije in poškodbe, intenziven šport, težko fizično delo in slaba prehrana, hormonsko neravnovesje, kostna tuberkuloza in osteomielitis, poliomielitis in rahitis). Pomembni so tudi podatki porodniške anamneze:

ali je prišlo do mrtvorojenosti ali smrti novorojenčka v neonatalnem obdobju;

kaj je bil razlog za operativni porod, ali je med porodom prišlo do kraniocerebralnih poškodb ploda;

Kako so potekali prejšnji porodi?

Objektivna raziskava

Antropometrija

Nizka rast (manj kot 145 cm) v večini primerov kaže na prisotnost zožene medenice. Vendar pa je prisotnost prečno zožene medenice možna tudi pri visokih ženskah.

Ocena: silhueta, postava, hoja

Dokazano je, da se v primeru močno štrlečega trebuha naprej središče zgornjega dela telesa premakne nazaj, da se ohrani ravnotežje, medtem ko se spodnji del hrbta potisne naprej, kar poveča ledveno lordozo in kot medenice.

Ocena oblike trebuha

Znano je, da imajo prvorojenke elastično sprednjo steno trebuha, zaradi česar trebuh pridobi koničasto obliko. Večrodnice imajo povešen trebuh, saj glavica ob koncu gestacijske dobe ni vstavljena v vhod medenice (zožena), medtem ko je dno maternice visoko, sama maternica pa ima odstopanje od hipohondrija naprej in navzgor. .

Tipanje Michaelisovega romba in pregled.

Identifikacija znakov virilizacije in spolnega infantilizma.

Rhombus Michaelis tvorijo takšne anatomske formacije:

na straneh - zgornje zadnje izbokline (ali bodice) iliakalnih kosti;

spodaj - vrh križnice;

zgoraj - spodnja meja petega ledvenega vretenca.

Palpacija medenice

Med palpacijo iliakalnih kosti se določi njihova lokacija, konture in naklon. Med palpacijo trohanterjev (velikih trohanterjev stegnenice) je mogoče ugotoviti prisotnost poševne medenice, če se trohantri nahajajo na različnih ravneh in so deformirani.

Vaginalni pregled

Omogoča vam, da določite prostornino medenice, ocenite obliko in pregledate križnico, prisotnost kostnih izboklin, globino sakralne votline. Prav tako je mogoče določiti deformacijo stranskih sten medenice, določiti diagonalno konjugato in višino simfize.

Merjenje medenice

Glavne mere:

izmerimo maternico, da določimo približno težo ploda;

nastavljena je višina sramnega sklepa;

določi se sramni kot (norma je 90 stopinj);

merjenje pubično-sakralne velikosti (odsek se meri od stičišča drugega in tretjega sakralnega vretenca do sredine simfize). Običajno 21,8 cm;

Indeks Solovyov - merjenje obsega zapestja na ravni lokacije kondilov podlakti. S pomočjo tega indeksa se določi debelina kosti: majhen indeks je odgovoren za tanke kosti, velik pa za debele. Norma je 14,5 - 15 centimetrov;

meritev Michaelisovega romba (vodoravna diagonala 10 cm, navpična diagonala 11 cm). Prisotnost asimetrije romba kaže na ukrivljenost hrbtenice ali medenice;

zunanji konjugat - merjenje razdalje od zgornjega roba maternice do zgornjega kota Michaelisovega romba. Običajno 20 centimetrov;

Distantia trohanterica - segment med obema nabodaloma stegnenice, normalno - 31-32 centimetrov;

Distantia cristarum - segment med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov. Normalno - 28-29 centimetrov;

Distantia spinarum - segment med zgornjima sprednjima projekcijama iliuma. Običajno - 25-26 centimetrov.

Dodatne meritve:

če obstaja sum na asimetrijo medenice, se določijo stranski Kernerjev konjugat in poševne dimenzije;

izmerite izhod medenice;

izmerite medenični kot.

Posebne raziskovalne metode

Rentgenska pelviometrija

Rentgenski pregled je dovoljeno opraviti le pri porodu ali po 37 tednih nosečnosti. Z njegovo pomočjo se določi narava strukture medeničnih sten, velikost in oblika sramnega loka, resnost sakralne ukrivljenosti, značilnosti ishialnih kosti, ta metoda pa vam omogoča tudi določitev vseh premerov. medenice, velikost glave ploda in njen položaj glede na medenične ravnine, prisotnost zlomov in tumorjev.

ultrazvok

Omogoča vam, da določite velikost glave in njeno lokalizacijo, pravi konjugat, da ocenite značilnosti vstavitve v vhod v glavo ploda. S transvaginalnim pretvornikom je mogoče nastaviti vse potrebne premere medenice.

Metoda za izračun pravega konjugata

V ta namen se uporabljajo naslednje metode:

pri ultrazvočnem pregledu medenice;

glede na rentgensko pelviometrijo;

po Michaelisovem rombu: zgornja velikost romba ustreza konjugiranemu indeksu (true);

Od indikatorja diagonalnega konjugata se odšteje 1,5-2 centimetra (če je indeks Solovyov 14-16 cm ali manj, se odšteje 1,5 cm, če indeks Solovyov presega 16 cm, se odšteje 2 cm);

9 se odšteje od velikosti zunanjega konjugata (norma je najmanj 11 cm).

Značilnosti poteka nosečnosti

V prvi polovici gestacijskega obdobja zapleti v prisotnosti zožene medenice niso opaženi. Vendar pa je narava poteka nosečnosti v drugi polovici poslabšana zaradi vpliva osnovne patologije, ki je privedla do nastanka ozke medenice, medtem ko imajo nastajajoči zapleti (intrauterina okužba, preeklampsija) in ekstragenitalne patologije določen vpliv. Za nosečnice z ozko medenico je značilno:

visok položaj glave v ozadju nezmožnosti vstavljanja v medenico. To je posledica visokega položaja diafragme in materničnega dna, povzroča pospešen srčni utrip, utrujenost in težko dihanje;

pogosto je nosečnost lahko zapletena zaradi prezgodnjega odtekanja amnijske tekočine zaradi pomanjkanja stika z vhodom medenice zaradi visokega položaja glave;

znatna gibljivost ploda lahko povzroči ekstenzorno ali zadnično predstavitev in nepravilen položaj ploda;

povečano tveganje za prezgodnji porod;

nastanek povešenega trebuha pri mnogorodnicah in koničastega trebuha pri prvoporodnicah lahko povzroči asinklitično vstavljanje glavice med porodom.

Vodenje nosečnosti

Vse nosečnice z ozko medenico so registrirane pri porodničarju. Nekaj ​​tednov pred začetkom poroda mora biti ženska načrtovano hospitalizirana v predporodni enoti. Tu je določena gestacijska starost, izračun predvidene teže ploda, izmerjena medenica, razjasnjena predstavitev ploda in njegovo stanje, glede na pridobljene podatke je najprimernejša možnost poroda. izbrana (izdela se načrt vodenja poroda).

Metoda poroda je izbrana glede na zgodovino, stopnjo in obliko anatomskega zožitve medenice, približno težo otroka in druge zaplete nosečnosti. Naravni porod se lahko izvede v primeru prezgodnje nosečnosti, prve stopnje zožitve z zrelim materničnim vratom in normalno velikostjo ploda, če ni oteževalne anamneze.

Načrtovani operativni porod (carski rez) se izvaja ob prisotnosti takih indikacij:

3-4 stopnja zožitve medenice (zelo redko);

kombinacija katere koli porodniške patologije, ki zahteva carski rez in ozke medenice;

rojstvo ploda s porodno poškodbo, zapleti pri prejšnjih porodih, zgodovina mrtvorojenosti, starostne porodnice;

kombinacija prve ali druge stopnje zožitve s prisotnostjo velikega ploda, pozno nosečnost, anomalija v položaju otroka, predstavitev zadnice.

Nosečnost in bolečine v medenici

Bolečine v medeničnih kosteh se začnejo pojavljati po 20 tednih in so lahko posledica različnih razlogov:

pomanjkanje kalcija

Boleča stalna bolečina, ki ni povezana s spremembo položaja ali gibanja telesa. Priporočljivo je jemanje vitamina D v kombinaciji z dodatki kalcija.

Razhajanje medeničnih kosti in zvin materničnih vezi

Večja kot je velikost maternice, močnejša je napetost materničnih vezi, ki jo držijo, kar se kaže v nelagodju in bolečini med hojo, pa tudi v trenutkih premikanja otroka. Provokatorja procesa sta relaksin in prolaktin, pod vplivom katerih medenični hrustanec in vezi nabreknejo in mehčajo, da olajšajo prehod ploda skozi kostni obroč. Za zaustavitev takšne bolečine je priporočljivo nositi povoj.

Razhajanje sramnega sklepa

Prekomerno otekanje simfize, ki je precej redka patologija, spremlja ločna bolečina v pubičnem predelu, prav tako postane nemogoče dvigniti nogo v vodoravnem položaju. Ta patologija se imenuje simfizitis, spremlja jo razhajanje sramnega sklepa. Učinkovito zdravljenje s kirurškim posegom po porodu.

Potek poroda

Danes taktika vodenja poroda v prisotnosti ozke medenice pomeni znatno povečanje indikacij za abdominalni porod, tako načrtovan kot nujen, ob prisotnosti zapletov pri porodu. Naravni porod je zelo težka naloga, saj je lahko izid tako ugoden kot neugoden tako za otroka kot za žensko. V prisotnosti tretje in četrte stopnje zožitve je rojstvo donošenega živega otroka nemogoče - le načrtovana operacija. V primeru zožitve medenice do prve ali druge stopnje je uspešen izid naravnega poroda odvisen od parametrov glave ploda, njegove sposobnosti spreminjanja, narave vstavitve in intenzivnosti poroda.

Zapleti pri porodu v prisotnosti ozke medenice

Prvo obdobje

Med odpiranjem materničnega žrela se lahko pojavi takšen zaplet poroda:

kisikovo stradanje ploda;

prolaps majhnih delov ali zank otrokove popkovine;

zgodnje pretrganje amnijske tekočine;

šibkost plemenskih sil (v 10-38% primerov).

Drugo obdobje

Pri izgonu ploda skozi porodni kanal se lahko pojavijo naslednji zapleti:

poškodbe živčnih pleksusov medenice;

poškodba sramnega sklepa;

nekroza (smrt) tkiv porodnega kanala, ki ji sledi nastanek fistul;

porodna poškodba;

nevarnost rupture maternice;

intrauterina hipoksija;

razvoj sekundarne šibkosti plemenskih sil.

Tretje obdobje

V zadnjem obdobju poroda in tudi v zgodnjem poporodnem obdobju se lahko pojavi krvavitev, ki je posledica dolgega brezvodnega obdobja in poteka poroda.

Vodenje poroda

Danes je najbolj pravilna taktika vodenja poroda v prisotnosti takšne patologije aktivno-pričakovana taktika. Hkrati mora biti taktika porodnega procesa povsem individualna in temeljiti ne le na stopnji zožitve medenice in rezultatih objektivne študije bodoče matere, temveč tudi na prognozi za otroka in žensko. . Porodni načrt mora vsebovati naslednje:

operacija za uničenje ploda pri intrauterini smrti ploda;

carski rez z živim plodom in indikacije za operacijo;

preventivni ukrepi v kasnejšem in zgodnjem poporodnem obdobju;

prepoznavanje znakov prisotnosti klinične nedoslednosti;

preprečevanje nalezljivih zapletov;

preprečevanje intrauterinega stradanja otroka;

preprečevanje razvoja šibkosti plemenskih sil;

počitek v postelji med popadki, kar lahko prepreči zgodnje odvajanje vode (ženska mora biti na strani, na kateri meji hrbet otroka).

Pri porodu nadzorujejo izcedek iz genitalnega trakta (krvav, iztekanje vode, sluznice), uriniranje, stanje vulve (prisotnost otekline). Če pride do zadrževanja urina, se izvede kateterizacija mehurja, vendar je treba spomniti, da lahko tak simptom kaže na neravnovesje v glavi otroka in velikosti medenice porodnice.

Najpogostejši zaplet pri porodu ob zoženi medenici je prezgodnji izliv plodovnice. V prisotnosti "nezrelega" materničnega vratu je potreben operativni porod. Pri "zrelem" vratu so indicirane manipulacije, ki povzročajo porod (pod pogojem, da teža otroka ne presega 3,6 kg in je prisotna prva stopnja zožitve).

V obdobju popadkov, da bi preprečili njihovo šibkost, je potrebno energijsko ozadje, porodnica pravočasno prejme medicinski spanec-počitek. Pri ocenjevanju učinkovitosti porodne aktivnosti mora porodničar nadzorovati ne le dinamiko odpiranja materničnega vratu, temveč tudi naravo gibanja glave skozi porodni kanal.

Indukcijo poroda je treba izvajati previdno in ne sme trajati več kot 3 ure (če ni učinka, carski rez). Poleg tega je treba v prvi fazi poroda nujno dajati antispazmodike (z intervalom 4 ure), za preprečevanje hipoksije se izvaja triada Nikolaev in predpisujejo antibiotiki s povečanjem brezvodnega obdobja.

Obdobje izgnanstva je lahko zapleteno zaradi sekundarne šibkosti, razvoja hipoksije ploda in v primeru dolgotrajnega bivanja glave ploda v porodnem kanalu se lahko oblikujejo fistule. Zato je potrebna pravočasna sprostitev mehurja in epiziotomija.

Nesorazmerje medenice porodnice in glavice otroka

Pojav klinično ozke medenice olajšajo:

nenormalne oblike ozke medenice;

velika glava otroka v prisotnosti normalnih velikosti medenice;

nepravilna predstavitev ploda ali neuspešna vstavitev glave;

velik plod in rahlo zoženje medenice.

Med porodom je treba opraviti funkcionalno oceno medenice, ki obsega:

pri prepoznavanju znakov Zangheimester in Vasten (po odvajanju amnijske tekočine);

pri diagnozi rojstnega tumorja mehkih tkiv glave, hitrosti njegove rasti in videza;

ocena konfiguracije otrokove glave;

pri ugotavljanju značilnosti vstavitve in kasnejši oceni biomehanizma poroda na podlagi podatkov o vstavitvi.

Znaki klinično ozke medenice:

prezgodnji in zgodnji odtok vode;

pomembna konfiguracija glave;

dolgotrajen potek 1 obdobja;

pojav klinične nevarnosti rupture maternice;

pozitivni znaki po Zanheimestru, Vastenu;

simptomi stiskanja sečnine in mehkih tkiv (prisotnost krvi v urinu, zastajanje urina, otekanje vulve in materničnega vratu);

pojav poskusov, ko je glava ploda pritisnjena na vhod v medenico;

glava ne napreduje z dovolj močnimi kontrakcijami, odvajanjem vode in popolnim odpiranjem materničnega žrela;

biomehanizem poroda je kršen, ne ustreza tej vrsti zoženja medenice.

Vastenov znak določimo s palpacijo (ugotovimo razmerje med vhodom v medenico in otrokovo glavo). Negativni znak Vastena je stanje, ko je glavica vstavljena v medenico, ki se nahaja pod sramnim sklepom (dlan porodničarja pade pod maternico). Simptom je zardevanje - zdravnikova dlan se nahaja na ravni maternice (simfiza in glava sta v isti ravnini). Pozitiven znak je, da se dlan porodničarja nahaja nad simfizo (glava je nad ravnino maternice).

Če je predznak negativen, se porod konča sam od sebe (saj se dimenzije medenice in glavice ujemajo). Ob prisotnosti simptomatskega zardevanja z ustrezno konfiguracijo glave in učinkovitim porodom je porod tudi neodvisen. S pozitivnim predznakom je samostojen porod izključen.

Kalganova je predlagala uporabo treh stopenj neskladja med dimenzijami glave in medenice:

Prva stopnja ali relativna nedoslednost.

Obstaja pravilna vstavitev glave in ustrezna konfiguracija. Popadki so dovolj močni in trajajo, vendar sta napredovanje glavice in odpiranje maternice upočasnjena, poleg tega je odvajanje vode nepravočasno. Uriniranje je oteženo, vendar je Vastenov znak negativen. Kot možnost - samostojno dokončanje poroda.

Druga stopnja ali večja neskladnost.

Vstavljanje glavice in biomehanizem poroda nista normalna, glavica ima ostro konfiguracijo in je dolgo časa v isti ravnini. Pojavijo se zastoj urina, anomalije generičnih sil (šibkost ali diskordinacija). Westenov simptom - zardevanje.

Tretja stopnja ali absolutna nedoslednost.

Prezgodnji poskusi se pojavijo v ozadju popolnega pomanjkanja napredovanja glave, tudi kljub popolnemu odprtju in dobrim kontrakcijam. Porodni tumor hitro raste, pojavijo se znaki stiskanja mehurja in obstaja nevarnost rupture maternice. Westenov znak je pozitiven.

Prisotnost druge in tretje stopnje neskladja je indikacija za takojšen operativni porod.

Študija primera

Prvorojenka (20 let) je bila sprejeta v porodnišnico zaradi popadkov v dveh urah. Odtoka vode ni bilo. Splošno stanje porodnice je zadovoljivo, dimenzije medenice so 24,5-26-29-20, obseg trebuha 103 centimetre, višina dna maternice 39 centimetrov. Lokacija ploda je vzdolžna, glava je pritisnjena na vhod v majhno medenico. Avskultatorno: brez bolečin, srčni utrip jasen. Popadki so dolgotrajni in močni. Približna teža ploda je 4 kg.

Pri vaginalnem pregledu je bilo ugotovljeno, da je odprtina materničnega vratu 4 cm, ima raztegljive tanke robove in je zglajena. Fetalni mehur deluje normalno, voda je nedotaknjena. Glava je stisnjena, ogrinjalo ni na voljo. Diagnoza: nosečnost 38 tednov, prvo obdobje prvega poroda pravočasno. Prečno zožena medenica I. stopnje, plod je velik.

Po šestih urah aktivnih popadkov je bil opravljen drugi vaginalni pregled: maternični vrat je bil razširjen na šest centimetrov, plodovega mehurja ni bilo. Glava je stisnjena s šivom v obliki puščice v neposredni velikosti, postavitev majhnega fontanela je spredaj.

Diagnoza: nosečnost 38 tednov, prvo obdobje prvega poroda pravočasno. Prečno zožena medenica I. stopnje, plod velik, ravno visoko stoječa sagitalna sutura.

Sprejeta je bila odločitev, da se porod zaključi z operativnim posegom (velik plod, zožitev medenice, nepravilna vstava). Carski rez je bil opravljen brez zapletov, otroka, težkega 4,3 kilograma, so odstranili.

Klinično ozka medenica med nosečnostjo - to je diagnoza, ki jo lečeči specialisti postavijo nekaterim bodočim materam. Prisotnost te patologije pogosto povzroči različne hude izide pri ženski med porodom. Tudi to je eden od možnih argumentov za načrtovani carski rez.

Strokovnjaki razlikujejo med veliko in malo medenico. Rastoča maternica se nahaja v medeničnem predelu. Zaradi svoje ozkosti se maternica ne poravna, zato želodec dobi koničasto obliko. Med porodom se otrok premika vzdolž odprte medenice. Klinično ozka medenica med porodom lahko postane resna ovira za napredovanje ploda in nadaljnji izid poroda. Obstaja nekaj vrst zožitev in značilnosti gestacije.

Splošne definicije

Strokovnjaki razlikujejo dve vrsti zožitev: anatomsko in klinično ozko medenico. Med temi koncepti je vredno razlikovati, ker so različni. Prvi izraz se odkrije, ko pride do odstopanja od normalne velikosti za 2 cm, glede na anatomske parametre pa je zoženje medenice razvrščeno na naslednji način:

• stanovanje;
• Splošna uniforma zožena;
• zožen v prečni smeri.

Preprečiti takšno patologijo je skoraj nemogoče.

Glavni razlogi za razvoj anatomske patologije vključujejo naslednje točke:

1. Nalezljive bolezni, ki jih je predstavnica lepe polovice trpela v preteklosti.
2. Hormonsko neravnovesje v adolescenci.
3. Rahitis, tuberkuloza ali otroška paraliza, ki je poškodoval kostno tkivo.
4. Fizični stres.

Klinično ozka medenica med porodom se odkrije v trenutku, ko zdravnik diagnosticira neskladja med velikostjo otrokove glave in parametri medenice ženske. To se zgodi v aktivni fazi poroda. Včasih matere spoznajo to funkcijo šele po rojstvu drobtin. Ta patologija lahko postane spremljevalec mater, ki med celotno nosečnostjo sploh niso vedele za takšno težavo. Obstajajo naslednje stopnje patologije:

• Majhna razlika;
• Pomemben;
• Popolna neusklajenost.

Stopnja se določi ob upoštevanju naslednjih pomembnih parametrov, kot so: nianse namestitve glave, odsotnost ali prisotnost gibanja, konfiguracijska značilnost.

Vzroki za ozko medenico pri nosečnicah

Zoženje medenice kliničnega tipa se lahko razvije iz naslednjih razlogov:

1. Velika nosečnost, to je več kot 4 kg;
2. Anatomsko ozka medenica;
3. Prehod med nosečnostjo, ko otrokova glava izgubi sposobnost spreminjanja;
4. Patološki procesi, ki prispevajo k povečanju velikosti glave ploda;
5. Neoplazme v medeničnem predelu (onkologija).

Ozka medenica med nosečnostjo: znaki

Med porodom lahko ženska doživi naslednje patologije, ki kažejo na klinično zožitev:

• Glava otroka ni pritisnjena na medenične kosti;
• Kršitev naravnega poteka poroda;
• Nepravočasno odvajanje amnijske tekočine;
• Motnje kontrakcije maternice;
• Pojav grožnje rupture maternice;
• Pojav poskusov med pritiskom glave ploda na vhod v medenico;
• Pri popolnem odprtju maternice ni opaziti napredovanja ploda;
• Dolgotrajno bivanje glave v ravnini medenice;
• težave z mehurjem;
• Prisotnost rojstnega tumorja na glavi otroka.

Med aktivnim porodom se otrokov srčni utrip stalno meri, zelo pomembno je, da se zaradi dolgotrajnega poroda ne preobremeni. Med intenzivno aktivnostjo zdravnik opazi izhod otrokove glave, upošteva stopnjo razkritja maternice, moč kontrakcij.

Če ima ženska klinično zožitev, katere razvrstitev je opisana zgoraj, ali je plod dovolj velik, potem strokovnjaki močno priporočajo carski rez, da dojenček ne umre med porodom ali da se izognete poškodbam med prehodom skozi maternico. porodni kanal. To je glede na kompleksnost situacije edini izhod iz trenutne situacije.

Pogosto bodoče matere, ki imajo med porodom klinično zožitev, doživijo nepravočasno odtekanje vode, zato lahko otrokova glava dolgo časa ostane v isti ravnini brez gibanja. Vse to vodi do šibke porodne aktivnosti, pojava črevesno-genitalnih fistul, kraniocerebralnih poškodb pri drobtinah. Velika verjetnost zapletov lahko privede do kirurškega posega pri porodu.

Vizualne metode določanja

Ta diagnoza ni postavljena za vsako žensko. V posebno skupino tveganja spadajo nosečnice z naslednjimi patologijami telesne strukture:

1. Če ima ženska kratke krtače, ne več kot 16 cm;
2. Majhna velikost stopala lahko kaže tudi na prisotnost te motnje;
3. Pri ženskah majhne rasti, manj kot 165 cm, je vidna ukrivljenost hrbtenice, hromost in druge motnje hoje;
4. Prejšnja porodna aktivnost je povzročila določene zaplete;
5. Prisotnost napak med menstrualnim ciklom;
6. Ženske z moško telesno konstitucijo imajo tudi nagnjenost k ozki medenici in posledično do težav med porodom.

Stopnje ozke medenice pri nosečnicah

Med zunanjim merjenjem se zabeležijo naslednje stopnje:

• 1 stopinja - odstopanja od norme za 10 cm;
• 2 stopnja zagotavlja razliko 8,5-9,9 cm;
• 3. stopnja je odstopanje 5-8 cm;
• 4 stopnja zožitve medenice - 5 cm ali manj.

1-2 stopnja zožitve izbrisane oblike zožitve ne moti normalnega poteka nosečnosti. 3 in 4 stopnje zožitve so izjemno redke, saj lahko povzročijo resne motnje v delovanju mišično-skeletnega sistema.

Nosenje ploda z rahlo stopnjo zožitve

1-2 stopinje zožitve nimajo tako patogenega učinka na razvoj ploda kot celote.

Številne študije so potrdile naslednje individualne značilnosti gestacije pri bolnikih s podobno diagnozo:

1. Čas aktivne nosečnosti je v večini primerov 38 tednov, primeri prekomernega prenašanja ploda so izjemno redki;
2. Pojav različnih zapletov je do 80% vseh zabeleženih primerov;
3. Bodoče matere z zožitvijo medenice so najpogosteje podvržene prekomerni gibljivosti in sprostitvi medeničnih sklepov, ki jih spremljajo hude bolečine in motnje hoje;
4. Pojav patološke kratke sape je posledica previsokega položaja otroka v trebuhu.

Ne bojte se takšne diagnoze, zdaj poznate posamezne značilnosti nosečnosti otroka z medenično zožitvijo. Tukaj ni razloga za skrb. Rahlo odstopanje od norme v velikosti medenice za normalen porod brez zapletov ni grozno, saj se občutljiv hrustanec med nosečnostjo raztegne.

Ozka medenica med nosečnostjo: diagnoza

Anatomsko ozko medenico lahko pri bodoči mamici odkrijemo že vnaprej, torej pred začetkom poroda. Bodoče matere z ozko medenico hospitaliziramo nekaj tednov pred predvidenim datumom poroda, da preprečimo morebitne zaplete. Kako prepoznati to patologijo?

• Ozko medenico odkrijejo pri prvem pregledu, to je, ko se ženska prijavi. Specialist v ta namen uporablja posebno orodje - tazometer, je nekakšen kompas z lestvico. Z njim lahko razjasnite zunanje dimenzije medenice, dolžino ploda, pa tudi obseg glave drobtin. Pri izračunih je nosečnica položena na bok z odprtim trebuhom. Ta postopek vključuje razjasnitev več pomembnih parametrov:
• razdalja med štrlečimi točkami sprednje površine medenice, norma je 26 cm;
• dolžina od oddaljenih točk iliakalnih kosti je ta vrednost v normalnem območju približno 29 cm;
• končna razdalja med nabodali stegnenice je 31 cm;
• dolžina med točkama zgornjega vogala križa in zgornjim robom sramne artikulacije.

Že dolgo pred takim pregledom lahko obstaja sum na anatomsko ozko medenico. Nežnejši spol s to lastnostjo ima moško konstitucijo telesa, rast je podpovprečna, velikost stopala je majhna. Poleg tega se lahko na tem ozadju razvijejo različne ortopedske bolezni. Specialist posveča posebno pozornost strukturi ženskih kosti, zlasti Michaelisovega romba, ki se nahaja v lumbosakralnem območju. Jamice nad trtico so vogali tega romba.

Klinično ozko medenico med porodom diagnosticira izključno specialist. Med porodom lahko porodničar opazi, da se otrokova glavica kljub dobremu porodu in popolnemu odprtju ne spusti v medenico. Ginekologi poznajo natančne simptome klinično ozke medenice, pri diagnozi te patologije se opravi nujni carski rez.

Postavitev končne diagnoze

Nekaj ​​tednov pred predvidenim porodom strokovnjaki ponovijo meritve medenice. To je treba storiti, saj dojenček nenehno raste. Ocenjeno velikost otroka lahko ugotovite med rutinskim pregledom. Velikost medenice se meri od vrha pubisa do najvišje točke maternice. V kasnejših fazah nosečnosti se lahko čuti skozi raztegnjeno trebušno steno.

Do začetka poroda specialist ne more postaviti diagnoze, lahko navede določeno neskladje med volumnom otrokove glave in parametri medenice. Le tako je mogoče narediti natančnejšo napoved poroda.

Podobna študija se izvede po 38 tednih nosečnosti. Toda končno diagnozo lahko določijo šele v porodnišnici. Na urgenci se ponovno izmerijo kazalniki medenice in glavice otroka, spremljajo se najmanjše spremembe.

Porod z ozko medenico

Nosečnica z ozko medenico je deležna večje pozornosti, saj lahko pride do zapletov med porodom. Da bi se izognili nepremostljivim zapletom med porodom, da bi preprečili preobremenitev, je nosečnica hospitalizirana v 37-38 tednih nosečnosti. Diagnoza zožitve medenice velja za resno nalogo porodničarjev, saj se v vsakem primeru odloča posamično: ali naj bodoča mati rodi naravno ali je potreba po operaciji še vedno prednostna naloga. Pri tako resni odločitvi se upoštevajo številni dejavniki:

1. natančna velikost medenice;
2. prisotnost kakršnih koli dodatnih patologij med nosečnostjo;
3. starost nosečnice (30 let ali več);
4. stanje reproduktivnega sistema (verjetnost neplodnosti).

Taktika specialista se določi glede na stopnjo zožitve medenice. Naravni porod je možen v primeru majhne velikosti ploda pravilne predstavitve, z rahlo stopnjo zožitve.

Z anatomsko zožitvijo zaradi zgodnjega odtoka vode se lahko proces odpiranja maternice upočasni. Tudi različne nevarne okužbe lahko vstopijo v nezaščiteno maternično votlino, kar lahko povzroči okužbo ploda. Popadki na takšnem ozadju okužbe so preveč boleči in trajanje poroda je zakasnjeno.

Z diagnosticiranim zoženjem opazimo patologijo porodnih sil, ko opazimo redke in šibke kontrakcije, se proces otrokovega prehoda skozi kanal upočasni in porodnica se utrudi. Dolgo bivanje otrokove glave vodi do draženja občutljivih receptorjev materničnega vratu. Obdobje prehoda skozi rojstni kanal je precej dolgo, na tem ozadju se lahko razvije nasilna porodna aktivnost, raztezanje mehurja, sečnice.

Kdaj je potreben carski rez?

Če se pri bodoči mamici odkrije klinično ozka medenica, je taktika specialista taktika carskega reza ali materi omogočiti naravni porod. Priporočila za operacijo so lahko relativna, kadar je možen ugoden izid in naraven potek poroda, ter absolutna, ko je operacija izvedena. Indikacije za natančno delovanje so naslednje situacije:

• Diagnosticirano zoženje 3 in 4 stopinje;
• Jasno deformirana medenica;
• Poškodba medeničnih kosti med prejšnjim porodom;
• Prisotnost kostnih tumorjev v medeničnem predelu.

Vse te situacije izključujejo možnost naravnega poroda. Otrok se lahko rodi le s carskim rezom, načrtovan je pred takojšnjim začetkom poroda ali s pojavom prvih popadkov.

Relativne indikacije za operacijo vključujejo naslednje:

1. Z diagnosticirano zožitvijo prve stopnje;
2. velik dojenček;
3. Podaljšanje nosečnosti;
4. Prisotnost fetalne hipoksije;
5. Vidna brazgotina na maternici, nastala med prejšnjim porodom;
6. Anomalije v razvoju organov reproduktivnega sistema;
7. Ugotovljena zožitev 3. stopnje.

Če ima nosečnica relativne indikacije za operacijo, to pomeni, da je porod možen tudi po naravni poti. Če se stanje nosečnice med porodom poslabša, če gre za realno ogroženost ploda in porodnice, se pri njej opravi tudi drugi rez.

Verjetne posledice z ozko medenico

V začetnem obdobju rojevanja otroka patologija nikakor ne vpliva na potek nosečnosti, vendar bližje pričakovanemu datumu poroda, ko se maternica začne dvigovati zaradi ozkosti medenice, ta značilnost negativno vpliva na kakovost dihanja nosečnice.

Zaradi povečane gibljivosti maternice otrok zavzame napačen položaj. Pri dojenčkih, rojenih od ženske z zožitvijo medenice, nastanejo ukrivljenost hrbtenice, začasna asfiksija in motnje krvnega obtoka v možganih.

Pri odločanju je zelo pomembno poslušati strokovnjaka: on bo lahko dal dragocena priporočila o tem, kako roditi v vašem primeru, ob upoštevanju vseh parametrov medenice. Če obstaja majhna nevarnost, da bi se dojenček pri prehodu skozi porodni obroč poškodoval, se vzdržite naravnega poroda. Carski rez v takšni kombinaciji okoliščin lahko imenujemo najboljša rešitev za ohranjanje zdravja otroka in olajšanje poroda.

Če se pri ženski med nosečnostjo odkrije zožitev, bodo morali strokovnjaki ugotoviti, ali bo bodoča mati lahko rodila brez operacije ali pa bo vseeno potreben carski rez. V ta namen se izvaja zadostno število različnih študij, izvajajo se vse vrste meritev, tako da je možnost poškodbe otroka in matere med porodom popolnoma izključena. Uspešno rojstvo otroka je neposredno odvisno od stopnje strokovnosti pristojnih strokovnjakov in pravočasne odločitve.

Pri diagnostiki medenične konstrikcije se lahko poslužimo tudi naravnega poroda. Toda hkrati mora specialist, ki opazuje potek nosečnosti, upoštevati veliko odtenkov, preden dovoli takšno podjetje. Med temi dejavniki je treba omeniti potek nosečnosti in velikost glave. Nosečnica bo sprejeta v naravni porod le, če večkrat med nosečnostjo in tudi, če se med meritvami ugotovi, da je otrokova glavica primerne velikosti, otrokov srčni utrip normalen in trebuh nima izrazite koničaste oblike.

S podobno diagnozo lahko rodite tudi popolnoma zdravega otroka. K rojevanju ploda je treba pristopiti z največjo odgovornostjo. Nositi otroka je tisto čudovito obdobje čakanja na čudež, ko katera koli mama na svoj življenjski slog pogleda bolj resno. Vse nosečnice naj upoštevajo priporočila nadzornega specialista, da bo nosečnost ploda potekala gladko, brez dodatnih zapletov.

Ozka medenica ne velja za diagnozo, ki bi končala naravni porod. Nasprotno, tudi ob prisotnosti takšne patologije lahko rodite sami. Žensko telo je močna posoda, v kateri je položeno nošenje in rojstvo otroka. Pogosto se med nosečnostjo hrustanec na trtici postopoma razširi za 2 cm, v mnogih primerih je to dovolj za naravni potek poroda.

Da bi poenostavili taktiko in vedenje specialistov med porodom, ko je postavljena diagnoza "ozka medenica", je bil razvit protokol za pomoč pri anatomski in klinični obliki zožitve medenice. S pomočjo vodenja poroda s klinično ozko medenico specialist določi taktiko poroda.

Ne v vseh primerih se opazovalni specialist odloči za umetno porod, možen je tudi naravni porod. Vsak primer poroda je edinstven, med aktivnim porodom se zdravnik zanaša na številne objektivne dejavnike, da sprejme pravo odločitev, ki bo najboljši rezultat za mater in otroka.

1. Prečni premer, prečni premer- razdalja med najbolj oddaljenima točkama obeh mejnih črt.

2. Poševni premer, prečnik obliqua(dextra et sinistra) - merjeno od desnega (levega) sakroiliakalnega sklepa do leve (desne) iliopubične eminence.

3. Diagonalni konjugat, conjugata diagonalis- razdalja od spodnjega roba simfize do najbolj izstopajoče točke rta križnice. (običajno 12,5-13 cm)

Diagonalni konjugat se določi med vaginalnim pregledom ženske, ki se izvaja v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse. II in III prsta sta vstavljena v nožnico, IV in V sta upognjena, zadnji del sta naslonjena na presredek. Prsti, vstavljeni v nožnico, so pritrjeni na vrhu promontorijuma in z robom dlani naslonjeni na spodnji rob simfize. Nato drugi prst druge roke označi mesto stika preiskovalne roke s spodnjim robom simfize. Ne da bi odstranili drugi prst s predvidene točke, se roka v nožnici odstrani in pomočnik s tazometrom ali centimetrskim trakom izmeri razdaljo od vrha tretjega prsta do točke, ki se dotika spodnjega roba simfize. Diagonalnega konjugata ni vedno mogoče izmeriti, ker pri normalnih dimenzijah medenice promontorij ni dosežen ali ga je težko otipati. Če ogrinjala ni mogoče doseči s koncem iztegnjenega prsta, se lahko volumen te medenice šteje za normalnega ali blizu normalnega.

3.1. Pravi konjugat, premer konjugata- razdalja od zadnje površine sramne simfize do najvidnejše točke promontorijuma križnice.

Za določitev pravega konjugata se od velikosti diagonalnega konjugata odšteje 1,5–2 cm.

3.2. Anatomski konjugat- razdalja od zgornje površine sramne simfize do najvidnejše točke promontorijuma križnice.

4. Distantia spinarum- razdalja med zgornjimi anteriornimi iliakalnimi trni. (običajno 25-26 cm)

5. Distantia trochanterica- razdalja med velikimi trohantri stegnenice. (običajno 30-31 cm)

6. Distantia cristarum- razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnega grebena. (običajno 28-29 cm)

Pri določanju velikosti medenice je treba upoštevati debelino njenih kosti, ocenjujemo jo po vrednosti tako imenovanega indeksa Solovyov - oboda zapestnega sklepa. Povprečna vrednost indeksa je 14 cm, če je indeks Solovyov večji od 14 cm, lahko domnevamo, da so medenične kosti masivne in je velikost majhne medenice manjša od pričakovane.

Michaelisov romb V stoječem položaju se pregleda tako imenovani lumbosakralni romb ali Michaelisov romb.Običajno je navpična velikost romba v povprečju 11 cm, prečna pa 10 cm.V primeru kršitve struktura majhne medenice, lumbosakralni romb ni jasno izražen, njegova oblika in dimenzije so spremenjene.

Preučevanje medenice je v porodništvu pomembno, saj njena struktura in velikost odločilno vplivata na potek in izid poroda. Normalna medenica je eden glavnih pogojev za pravilen potek poroda. Odstopanja v strukturi medenice, zlasti zmanjšanje njene velikosti, otežujejo potek poroda ali predstavljajo nepremostljive ovire zanje.Preučevanje medenice se izvaja s pregledom, tipanjem in merjenjem njene velikosti. Pri pregledu je pozornost namenjena celotnemu medeničnemu predelu, vendar je posebna pozornost namenjena lumbosakralnemu rombu (Mnkhaelis rhombus) ledvenemu vretencu in začetku srednjega križničnega grebena: stranski koti ustrezajo posteriornim zgornjim ilijačnim trnom; spodnji - vrh križnice; zgoraj in zunaj je romb omejen na izbokline velikih hrbteničnih mišic, od spodaj in zunaj - na izbokline glutealnih mišic.Z normalno medenico se pri dobro grajenih ženskah romb približuje kvadratu in je jasno viden pregled. Pri nepravilni postavi in ​​obliki medenice romb ni dovolj jasno izražen in se njegova oblika spremeni. Pri študiju velike medenice se palpirajo bodice in grebeni iliakalnih kosti, simfize in nabodala stegnenice.

Merjenje medenice

Od vseh metod pregleda medenice je najpomembnejša njena meritev. riž. 38. Diagonalna meritev konjugata Na koncih vej tazomera so gumbi; nanesejo se na mesta, med katerimi je treba izmeriti razdaljo. Za merjenje prečne velikosti izhoda medenice je bil zasnovan tazomer s prekrižanimi vejami. riž. 36. Merjenje prečnih dimenzij medenice. 1- distantia cristarum; 2 - distantia splnarum; 3- distantia trochantcrica Običajno se merijo štiri velikosti medenice: tri prečne in ena ravna. Naslednje dimenzije se štejejo za prečne: Distantia spinarum - razdalja med ne-zgornjimi ilijačnimi trni. Gumbi tazomera so pritisnjeni na zunanje robove sprednjih zgornjih bodic. Ta velikost je običajno 25-26 cm Distantia cristarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov. Po merjenju distantia spinarum se gumbi tazomera premikajo od bodic vzdolž zunanjega roba grebena ilijake, dokler se ne določi največja razdalja; ta razdalja bo distantia cristarum; v povprečju je 28-29 cm Distantia trochanterica - razdalja med velikimi nabodali stegnenice. Poiščejo najbolj izstopajoče točke velikih nabodal in nanje pritisnejo gumbe tazomerja. Ta velikost je 30-31 cm, po velikosti zunanjih dimenzij pa lahko z nekaj previdnosti ocenimo velikost majhne medenice. Pomembno je tudi razmerje med prečnimi dimenzijami. Na primer, običajno je razlika med distantia spinarum in distantia cristarum 3 cm; če je razlika manjša, to kaže na odstopanje od norme v strukturi medenice.

Conjugata externa - zunanji konjugat, to je neposredna velikost medenice. Ženska je položena na bok, spodnja noga je upognjena v kolčnih in kolenskih sklepih, zgornja noga je izvlečena. Gumb ene veje tazomera je nameščen na sredini zgornjega zunanjega roba simfize, drugi konec pa je pritisnjen na suprasakralno foso, ki se nahaja med trnastim procesom V ledvenega vretenca in začetkom srednji sakralni greben (suprasakralna fosa sovpada z zgornjim kotom lumbosakralnega romba). Zunanji konjugat je običajno 20-21 cm (slika 37).

riž. 37. Merjenje zunanjega konjugata (shema) Zgornji zunanji rob simfize je enostavno določiti, da bi razjasnili lokacijo suprakakralne jame, potisnite prste vzdolž spinoznih procesov ledvenih vretenc proti križnici; foso zlahka določimo z dotikom pod štrlino spinoznega procesa zadnjega ledvenega vretenca.Pri debelih ženskah je suprasakralno foso težko ali celo nemogoče otipati. V takih primerih so stranski vogali lumbosakralnega romba povezani (ki ustrezajo posteriornim zgornjim trnom) in se umaknejo od središča te prečne črte navzgor za dva prečna prsta (3-4 cm). To mesto ustreza suprasakralni fosi. Tukaj je nameščen gumb tazomera Zunanji konjugat je pomemben, po njegovi velikosti lahko ocenimo velikost pravega konjugata. Za določitev pravega konjugata se od dolžine zunanjega konjugata odšteje 9 cm.Na primer, pri zunanjem konjugatu 20 cm je pravi konjugat 11 cm, pri zunanjem konjugatu 18 cm pa je pravi konjugat 9 cm. , itd. Razlika med zunanjimi in pravimi konjugati je odvisna od debeline križnice, simfize in mehkih tkiv. Debelina kosti in mehkih tkiv pri ženskah je drugačna, zato razlika med velikostjo zunanjega in pravega konjugata ne ustreza vedno natančno 9 cm rta križnice. Diagonalni kojugat se določi med vaginalnim pregledom ženske (slika 38), ki se izvaja v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse. II in III prsta sta vstavljena v nožnico, IV in V sta upognjena, zadnji del sta naslonjena na presredek. Prsti, vstavljeni v nožnico, so pritrjeni na vrhu ogrinjala, rob dlani pa se naslanja na spodnji rob simfize. Nato drugi prst druge roke označi mesto stika preiskovalne roke s spodnjim robom simfize. Ne da bi odstranili drugi prst z označene točke, se roka, ki se nahaja v nožnici, odstrani in z medenico ali centimetrskim trakom z drugo osebo izmeri razdaljo od vrha tretjega prsta do točke v stiku s spodnjim robom prsta. simfiza Diagonalni konjugat z normalno medenico je v povprečju 12,5 -13 cm Za določitev pravega konjugata se od velikosti diagonalnega konjugata odšteje 1,5-2 cm. Diagonalnega konjugata ni vedno mogoče izmeriti, ker pri normalnih velikostih medenice ogrinjalo ni doseženo ali pa ga je težko palpirati. riž. 39. Merjenje izhoda a-meritev direktne velikosti izhoda medenice; b - merjenje prečne velikosti izhoda medenice. Ženska leži na hrbtu, noge ima pokrčene v kolčnih in kolenskih sklepih, razmaknjene in potegnjene do trebuha.Direktno velikost medenične odprtine običajno merimo s tazometrom. En gumb tazomera pritisnemo na sredino spodnjega roba simfize, drugi pa na vrh kokciksa. Nastala velikost (11 cm) je večja od prave. Za določitev neposredne velikosti izhoda medenice odštejemo 1,5 cm (ob upoštevanju debeline tkiv).Prečna dimenzija izhoda medenice se meri s centimetrskim trakom ali medenico s prekrižanimi vejami. Pretipamo notranje površine ishialnih gomoljev in merimo razdaljo med njimi. Dobljeni vrednosti je treba dodati 1-1,5 cm, ob upoštevanju debeline mehkih tkiv, ki se nahajajo med gumbi tazomera in ishialnimi tuberkulami.Določanje oblike sramnega kota je znanega kliničnega pomena. Pri normalnih dimenzijah medenice je 90-100 °. Oblika sramnega kota se določi po naslednji metodi. Ženska leži na hrbtu, noge so pokrčene in potegnjene do trebuha. S palmarno stranjo se palci približajo spodnjim vejam sramne in ishialne kosti; dotikajoči se konci prstov pritisnejo na spodnji rob simfize. riž. 40 Določitev oblike in velikosti sramnega loka Primerjamo poševne dimenzije ene strani z ustreznimi poševnimi dimenzijami druge. Pri normalni strukturi medenice je velikost parnih poševnih dimenzij enaka. Razlika večja od 1 cm kaže na asimetrično medenico. Po potrebi se za pridobitev dodatnih podatkov o velikosti medenice, njeni skladnosti z velikostjo glave ploda, deformacijami kosti in sklepov izvedejo rentgenski pregledi medenice (glede na indikacije). Radiografija se izvaja v položaju na hrbtu in na boku, kar omogoča presojo oblike križnice, sramne in drugih kosti; posebno ravnilo določa prečne in neposredne dimenzije medenice. Izmerimo tudi glavo in na podlagi tega presodimo, da njena velikost ustreza velikosti medenice.Pri zunanjem merjenju medenice je težko upoštevati debelino njenih kosti. Medtem je to zelo pomembno, ker debelejše ko so kosti, manjša je velikost votline majhne medenice, tudi pri normalnih ali blizu normalnih velikostih velike medenice.Za presojo debeline medeničnih kosti je treba meriti obseg zapestnega sklepa nosečnice s centimetrskim trakom (Solovjev indeks) je znanega pomena). Povprečna vrednost tega obsega je 14 cm, če je indeks večji, lahko domnevamo, da so medenične kosti masivne in so dimenzije njene votline manjše, kot bi pričakovali na podlagi meritev velike medenice.