Оценка на вътрематочното състояние на плода. Оценка на състоянието на плода по време на бременност и раждане

По време на физиологичния ход на бременността състоянието на плода се оценява въз основа на:

Резултатите от сравняване на размера на матката и плода с гестационната възраст;

Аускултация на сърдечните звуци на плода при всяко посещение в клиниката за бременни жени:

Двигателна активност на плода;

Резултатите от ултразвук, който се извършва на 18-22 гестационна седмица, 32-33 седмици на бременността и преди раждането (за идентифициране на съответствието биофизичен профилплода и степен на зрялост на плацентата, гестационна възраст).

При усложнен ход на бременността оценката на състоянието на плода е включена в комплекса от стационарни прегледи на бременна жена, насочени към диагностициране на нейната патология, фетална хипоксия и определяне на нейната тежест.

За диагностика на фетална хипоксиянеобходими:

Оценка на сърдечната дейност на плода:

Оценка на двигателната активност на плода;

Амниоскопия;

Ехография на плода и плацентата.

Сърдечната дейност на плода се оценява въз основа на резултатите от аускултация на сърдечни тонове на плода и кардиотокография (CTG). Аускултацията на сърдечните тонове на плода се извършва при всеки преглед на бременната, в първи период на раждане - на всеки 15-30 минути и извън контракция, във втори период на раждане - след всяка контракция. Оценете честотата, ритъма и звучността на сърдечните тонове на плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глух или заглушен сърдечен ритъм на плода са клинични признаци на хипоксия.

Анте- и интранаталната кардиотокография дава възможност да се оцени сърдечната честота на плода на фона на контрактилитета на матката и двигателната активност на плода. Промените в базалната честота, вариабилността на сърдечната честота, ускорението и забавянето отразяват състоянието на плода и могат да бъдат признаци на хипоксия.

Двигателната активност на плода се оценява от резултатите от преброяването на броя на движенията на плода за 30 минути сутрин и вечер. Обикновено се регистрират 5 или повече движения на плода за 30 минути. До вечерта при здрави бременни жени двигателната активност на плода се увеличава. С началото на феталната хипоксия се наблюдава увеличаване и увеличаване на смущенията, с прогресивна хипоксия - отслабване и забавяне, последвано от спиране на движенията на плода. При хронична фетална хипоксия се наблюдава прекомерно увеличаване или рязко намаляване на разликата между броя на движенията сутрин и броя на движенията вечер.

отговор на сърдечната честота на плода двигателна активностможе да се регистрира обективно с CTG (миокарден рефлекс).

Амниоскопията (трансцервикално изследване на долния полюс на феталния пикочен мехур) се извършва с помощта на амниоскоп при липса на противопоказания (плацента превия, колпит, ендоцервицит), но по време на бременност (след 37 седмици) и в първия етап на раждането. Обикновено има достатъчно количество светлина, бистра околоплодна течност, с фетална хипоксия - малко количество зеленикава вода и мекониеви бучки.

Ехографияпозволява да се идентифицира синдромът на забавяне на растежа на плода, фетоплацентарна недостатъчност, въз основа на които е възможно да се установи хронична вътрематочна хипоксия на плода.

За по-сигурно тежестта на феталната хипоксиянеобходимо за използване:

КТГ с функционални (стрес) тестове;

доплер ултразвук;

Определяне на биофизичния профил на плода, ултразвукова плацентография;

Амниоцентеза;

Биохимични изследвания на плацентарни ензими и показатели за киселинно-алкалния баланс на плода;

Хормонални изследвания.

CTG с функционални (стрес) тестове се извършва, за да се идентифицират навреме компенсаторните възможности на плода. Възможно е да се проведат тестове със задържане на дъха при вдишване и издишване, с физическа дейност(стъпков тест), термичен тест и откриване на реакция на плода към ултразвук. Промяната в кривата на CTG на фона на функционални (без стрес) тестове позволява да се диагностицира феталната хипоксия и нейната тежест. Стрес окситоциновият тест се прилага рядко поради възможни усложнения за майката и плода.

Доплеровият ултразвук дава възможност да се изследва кръвотока в аортата и пъпната връв на плода и в маточни артериис получаване на криви на скоростите на кръвния поток на екрана на монитора. Обикновено през третото тримесечие на бременността се наблюдава постепенно увеличаване на обемния кръвен поток поради намаляване на периферното съдово съпротивление. Ако е нарушено фетоплацентарното кръвообращение, диастолният кръвен поток в пъпната артерия и аортата на плода намалява. Декомпенсираната плацентарна недостатъчност има нулеви и отрицателни показатели на диастолния кръвен поток.

Биофизичният профил на плода е кумулативен резултат от пет параметъра: резултатите от нестрес тест според CTG и четири показателя от фетален ултразвук. Оценявайте дихателните движения на плода, двигателната активност и тонуса на плода, обема на амниотичната течност, като вземете предвид степента на "зрялост" на плацентата. Резултатът показва тежестта на феталната хипоксия.

Ултразвуковата плацентография включва определяне на локализацията, размера и структурата на плацентата. При нормалния ход на бременността настъпва "узряването" на плацентата и прогресивното увеличаване на нейната дебелина и площ до момента на раждането. При плацентарна недостатъчност се наблюдава изтъняване или удебеляване на плацентата, увеличаване или намаляване на нейната площ, както и преждевременно съзряване и патологични промени в нейната структура (кисти, калцификация, инфаркти и кръвоизливи).

Амниоцентеза - изследване на амниотична течност, получена чрез трансабдоминална (по-рядко - трансцервикална) пункция на амниотичната кухина под ултразвуков контрол, позволява цитологично и биохимично изследване на клетките на плода, за определяне на неговия пол, хромозомна патология, метаболитни заболявания, малформации (по време на бременност 16-18 седмици).

По отношение на бременността повече от 34 седмици определят:

РН, рСО 2, рО 2, съдържание на електролити, урея, протеин в амниотичната течност (за диагностициране на тежестта на феталната хипоксия;

Нивото на хормони (плацентарен лактоген, естриол), ензими (алкална фосфатаза, β-глюкуронидаза, хиалуронидаза и др.) (за изключване плацентарна недостатъчности фетална хипотрофия);

Оптична плътност на билирубина, кръвна група на плода, титър на Rhesus или групови антитела (за диагностициране на тежестта на феталната хемолитична болест);

Цитологични и биохимични (креатинин, фосфолипиди) показатели (за оценка на степента на зрялост на плода).

Биохимичните изследвания на нивото на специфични ензими (окситоциназа и термостабилна алкална фосфатаза) на плацентата в динамиката на II и III триместър на бременността позволяват да се идентифицира функционалното състояние на плацентата.

Изследването на показателите за киселинно-алкалното състояние (COS) на плода (pH, pCO 2 и pO 2) се извършва чрез кордоцентеза (пункция на пъпната връв на плода по време на амниоцентеза) по време на бременност или пункция на предлежащата част на плода по време на раждане (тест на Салинг). Амниотичната течност също може да се използва за изследване. Индикаторите на CBS в сравнение с резултатите от клинични и инструментални изследвания (CTG, ултразвук) позволяват обективно определяне на тежестта на хипоксията.

Определянето на нивото на хормоните (прогестерон, плацентарен лактоген, естрогени), образувани в плацентата и органите на плода, се извършва през II и III триместър на бременността. Обикновено съдържанието на всички хормони непрекъснато се увеличава към края на бременността. При плацентарна недостатъчност се наблюдава намаляване на нивото на прогестерона и плацентарния лактоген. Индикатор за страдание на плода е намаляването на количеството естриол (произвежда се главно в тялото на плода). При хронична плацентарна недостатъчност с нарушен трофизъм на плода се открива намаляване на концентрацията на всички хормони.

неинвазивни методи.

В зависимост от анамнестичните данни, естеството на хода на бременността и нейната продължителност, резултатите от прегледа на бременната жена, след определяне на целесъобразността, се планира да се използва различни методиизследване на състоянието на плода. Предпочитание се дава на неинвазивните методи.

Определянето на нивото на алфа-фетопротеина се извършва като част от скринингови програми за идентифициране на бременни жени с повишен риск от вродени и наследствени заболявания на плода и усложнена бременност. Изследването се провежда от 15 до 18 седмица от бременността. Нивото на алфа-фетопротеин в кръвта на майката се повишава при някои малформации на плода (дефекти неврална тръба, патология на пикочната система, стомашно-чревния тракт и предната коремна стена) Намаляване на нивото на този протеин може да се наблюдава при синдрома на Даун при плода.

Ултразвукова диагностикапо време на бременност е най-достъпният, информативен и в същото време безопасен методизследване на състоянието на плода.

При извършване на ултразвук в акушерската практика може да се използва както трансабдоминално, така и трансвагинално сканиране.

По време на бременност е препоръчително да се проведе 3-кратен ултразвуков скрининг: 1. при първото посещение на жена (до 12 седмици от бременността) за забавяне на менструацията, за да се диагностицира бременността, да се локализира гестационен сак, откриване възможни отклоненияв неговото развитие, както и анатомичната структура на матката,

2. на период от 16-18 седмици, за да се определи скоростта на развитие на плода, тяхното съответствие с гестационната възраст, както и идентифициране на възможни аномалии в развитието на плода за навременна употреба. допълнителни методипренатална диагностика или повдигане на въпроса за прекъсване на бременността,

3. в срок от 32-35 седмици, за да се определи състоянието, локализацията на плацентата и скоростта на развитие на плода, съответствието им с гестационната възраст, очакваното тегло на плода, количеството и качеството на околоплодната течност.

Ултразвукови устройствамогат да бъдат оборудвани със специални приставки, които позволяват доплер изследване на кръвния поток в сърцето и съдовете на плода.

Кардиотокография (CTG) непрекъснат едновременен запис на сърдечната честота на плода и тонуса на матката с графично представяне на физиологичните сигнали върху калибрираща лента. В момента CTG е водещ метод за проследяване на естеството на сърдечната дейност на плода. CTG може да се използва за проследяване на състоянието на плода както по време на бременност, така и по време на раждане. Съществува индиректна (външна) КТГ техника, която се използва по време на бременност и раждане при наличие на цял фетален мехур. В този случай сензорите са прикрепени към предната стена на корема и дъното на матката.

Директният (вътрешен) CTG се използва само когато е нарушена целостта на феталния пикочен мехур, когато в предстоящата част на плода се вкарва специален електрод, който ви позволява да записвате не само сърдечната честота, но и да записвате неговата ЕКГ. Ако по време на бременност се появят признаци на нарушение на състоянието на плода, трябва да се извършат функционални тестове: нестрес тест, стъпков тест, звуков тест и др., Което позволява да се оцени степента на нарушение на функционалното състояние на плода.

инвазивни методи.

Инвазивните вътрематочни интервенции по време на бременност са широко използвани с появата на ултразвукова диагностична технология, която има висока разделителна способност, гарантираща относителна безопасност на тяхното изпълнение. всичко инвазивни процедурисе извършват при спазване на правилата за асептика, в операционна зала.

Биопсия на хорионДържани различни методи. Понастоящем се използва аспирационна трансцервикална или трансабдоминална пункционна хорионна биопсия през първия триместър на бременността и трансабдоминална пункционна биопсия на хориона (плацентата) през втория триместър. Аспирацията на хорионните въси се извършва под ултразвуков контрол с помощта на специален катетър или пункционна игла, поставена в дебелината на плацентата. Основната индикация за хорионбиопсия е пренаталната диагностика на вродени и наследствени заболявания на плода.

Амниоскопия.С помощта на ендоскоп, поставен в цервикалния канал, е възможно да се оцени количеството и качеството на амниотичната течност. Намаляването на количеството вода и откриването на мекониум в тях се счита за неблагоприятен диагностичен признак. Методът е прост, но е осъществим само. когато преминем цервикалния канал. Тази ситуация се развива в самия край на бременността.

Амниоцентезапункцията на амниотичната кухина с цел аспириране на околоплодната течност се извършва чрез трансабдоминален достъп под ултразвуково наблюдение. Пробива се на мястото на най-големия "джоб" с околоплодна течност, освобождава се от части от плода и бримките на пъпната връв, като се избягва нараняване на плацентата. Аспирират се 10-20 ml околоплодна течност в зависимост от целите на диагностиката. Амниоцентезата се използва за откриване на вродени и наследствени заболявания на плода, за диагностициране на зрелостта на белите дробове на плода, хемолитична болестплод, вътрематочна инфекцияплод, недоносеност на плода.

Кордоцентеза- пункция на съдовете на пъпната връв на плода, за да се получи кръвта му. В момента основният метод за получаване на фетална кръв е трансабдоминалната пункционна кордоцентеза под ултразвуков контрол. Манипулацията ще се извършва през II-III триместър на бременността. Кордоцентезата се използва не само за диагностициране на патология на плода ( хромозомна патологияплода, определяне на кръвна група и Rh фактор на плода при имуноконфликтна бременност, както и да се направят всички необходими лабораторни изследвания на кръвта на плода за определяне на пренатално състояние), но и за лечението му ( вътрематочни трансфузиикръв към плода в случай на хемолитична болест).

Биопсия на кожата на плода- получаване на проби от фетална кожа чрез аспирация или форцепс под ултразвуков или фетоскопски контрол с цел пренатална диагностика на хиперкератоза, ихтиоза, албинизъм и др.

Чернодробна биопсия- получаване на проби от фетална чернодробна тъкан чрез аспирация с цел диагностициране на заболявания, свързани с дефицит на специфични чернодробни ензими.

Бипсия на тъкан от тумороподобни образувания- се извършва чрез аспирационен метод за получаване на тъканни проби от солидна структура или съдържанието на кистозни образувания, за диагностика и избор на тактика за управление на бременността.

Аспирация на уринапри обструктивни състояния на отделителната система - пункция на пикочната кухина или бъбречното легенче на плода под ултразвуков контрол с цел получаване на урина и нейното биохимично изследване за оценка на функционалното състояние на бъбречния паренхим и изясняване на необходимостта от антенатална хирургична корекция.

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ДАТА НА ДОСТАВКА

Дефинирайте точната датараждането във всеки случай на бременност е почти невъзможно. Предполага се, че е определено.

Въпреки това, използвайки анамнестични и обективни данни, с достатъчна степен на вероятност се определя срокът на раждане при всяка бременна жена.

Очакваната дата на падежа е определена, както следва:

1. по датата на последната менструация: към първия ден на последната менструация се добавят 280 дни и се получава датата на очаквания термин, за да се установи бързо и лесно този период, по предложение на Негеле, 3 месеците се броят назад от първия ден на последната менструация и се добавят 7 дни;

2. по овулация: от първия ден на последната менструация, пребройте 3 месеца назад и добавете 14 дни;

3. според датата на първото помръдване на плода: към датата на първото помръдване на плода при първородните се добавят 20 седмици, а при многораждалите - 22 седмици;

4. според гестационната възраст, диагностицирана при първото явяване на бременната в женска консултация, грешката ще бъде минимална, ако жената отиде на лекар през първите 12 седмици от бременността;

5. според ехографското изследване се определя гестационната възраст по биометричните показатели на плода;

По този начин срокът на очакваното раждане ще бъде определен доста точно, ако всички получени данни не са противоречиви, а взаимно се допълват и подсилват.

ЛИТЕРАТУРА:

1. В.И.

2. Е.В. Айламазян "Акушерство", Санкт Петербург, 1997 г., стр. 85-113.

3. И.В. Дуда, V.I. Дуда "Клинично акушерство", Минск, 1997 г., стр. 62-72.

Подобна информация.

Кандидат на медицинските науки Яригина Т.А.

Повишеният интерес към многоплодната бременност е характерен от древни времена и не отслабва в момента, т.к. бременност с многоплодна бременност принадлежи към групата висок риск(Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Ходът на бременността и раждането с многоплодна бременност е придружен от значителен брой усложнения, които са по-изразени, отколкото при едноплодна бременност (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). перинатална смъртност в многократни раждания 3-7 пъти по-високи, отколкото при едноплодните (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), а майчините - 2-4 пъти (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Многоплодната бременност може да се счита за модел на фетоплацентарна недостатъчност (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Една от проявите на нарушения на фетоплацентарния комплекс е вътрематочната хипоксия на плода. Феталната хипоксия, според повечето автори, заема водещо място в структурата на перинаталната заболеваемост и смъртност, достигайки 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). В структурата на ранната неонатална смъртност при близнаци вътрематочната хипоксия на плода достига 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Най-важната задача на съвременното акушерство е антенаталната защита на плода, която заема водеща позиция в интегрирана програмавърху здравето на бъдещото поколение (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проучванията показват, че пренаталната оценка на състоянието на плода и фето-плацентарната система при жени с многоплодна бременност трябва редовно да се извършва с помощта на съвременни методипренатална диагностика.

Определение за характер пренатално развитиеблизнаци е необходимо за избор на оптимална тактика за водене на бременност и раждане, за провеждане на патогенетично обосновани превантивни и терапевтични мерки.

Установени са пет вида развитие на близнаци от близнаци (Fuchs M.A., 1987):

I - физиологично развитие (в сравнение с едноплодна бременност) на двата плода - при 17,4% от жените;

II - малнутриция с недисоциирано развитие на двата плода - при 30,9% от жените;

III - дисоциирано (неравномерно) развитие на плода - при 35,3% от жените;

IV- вродена аномалияразвитие на плода близнаци - при 11,5% от жените;

V - антенатална смърт на плода - при 4,9% от жените, включително един плод от близнаци 83,3%, двата плода 19,7%.

Високият риск от перинатална патология при многоплодна бременност обосновава необходимостта от търсене на нови методи за диагностициране на страданието на плода.

Ехографското изследване на близнаци се извършва по общоприетия метод с определяне на положението и представянето на двата плода, измерване на основните фетометрични показатели. Определят се броят и локализацията на плацентите, тяхната дебелина и структура, оценява се количеството околоплодна течност (с диамниотични близнаци във всеки амнион), идентифицира се амниотичната преграда и се измерва нейната дебелина. Различната дебелина на интерфеталните прегради (при бихориалните плаценти преградата между фетусите се състои от четири слоя: амноин-хорион-хорион-амнион, докато при монохориална плацента само два: амнион-амнион) направи възможно използването на този показател с ултразвук за определяне на хорионността на близнаците. Субективната оценка на по-голяма дебелина и по-голяма ехогенност на преградите, дебелината на преградата над 2 mm и повече са станали ултразвукови критерии за бихориални близнаци (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Оценката на тези параметри обаче до голяма степен зависи както от технически грешки, така и от гестационната възраст към момента на поставяне на диагнозата.

Най-точните данни относно установяването на гестационната възраст, теглото и растежа на плода, както и тежестта на недохранването при едноплодна бременност могат да бъдат получени с помощта на компютърна програма, разработена от Демидов V.N. et al. (2000); но не са тествани за оценка на горните параметри на близнаци.

Нормограми за оценка на развитието на плода при многоплодна бременност не са разработени. В края на първия - началото на втория триместър на бременността, ултразвуковото изследване, като правило, не разкрива значителни разлики, както между размера на плода, така и от фетометричните параметри при едноплодна бременност. В същото време, през втората половина на бременността, фетометричните показатели с многоплодна бременност имат характеристики. Проучване Min S.J. et al. (2000) показват, че 50-ият персентил на разликата в теглото между едноплодни и близнаци е 10% на 30 седмици, 14% на 32 седмици, 17% на 34, 19% на 36, 22% на 38 и 27% на 40 седмици на бременността.

Въз основа на сравнителни проучвания Ananth C.V. et al. (1998), нормограмите, разработени за едноплодни бременности, съответстват на размера на плода близнаци на 32-34 гестационна седмица, докато в по-ранни срокове (25-32 седмици) фетометричните показатели за развитие на плода близнаци изпреварват посочените нормативни. показатели, а при срокове над 34 седмици има обратно съотношение на тези стойности.

В трудовете на същите автори е разкрита статистически значима разлика в теглото на плода при монохориални и дихориални близнаци при еднаква гестационна възраст, което показва необходимостта от разработване на нормативни показатели за фетометрия за многоплодна бременност, като се вземе предвид тяхната хорионност.

Фуксом М.А. (1987) предлага показатели за фетометрия във физиологичното развитие на плода при многоплодна бременност. Установено е, че за разлика от числените размери на бипариеталния размер на главата на плода и средния диаметър на корема, дължината бедрена костплода с многоплодна бременност е в рамките на индивидуалните флуктуации, присъщи на едноплодната бременност.

Средни биометрични показатели на плода по време на двуплодна бременност (неразчленено развитие на плода)(Fuchs M.A., 1987).

Данните от кардиотокографията са важни за оценка на състоянието на плода, неговите адаптивни възможности и функцията на фето-плацентарната система.

Повечето автори смятат, че надеждна информация за състоянието на плода с помощта на този метод може да бъде получена само през 3-тия триместър на бременността от 32-33 седмици. По това време миокардният рефлекс достига зрялост (ускоряване на сърдечната дейност на плода в отговор на контракциите на скелетните мускули) и всички други прояви на жизнената дейност на плода, които влияят на естеството на сърдечната му дейност.

Към днешна дата са предложени доста голям брой класификации за клиничната оценка на кардиотокограмите. По-ценна информация в сравнение с визуалния анализ може да бъде дадена чрез CTG резултат. В нашата страна методите за оценка, разработени от E.S. Готие и др. (1982), Fischer et al. (1976) и Krebs et al. (1978). Точността на резултата от CTG, според Sigizbayeva I.N. (1986), средно 74%.

Известен напредък в развитието на кардиотокографията беше въвеждането в клиничната практика на методи за математически анализ на кривите на монитора. Това не само повиши точността на правилната оценка на състоянието на плода до 86,5%, но и до голяма степен елиминира субективността на изследването при дешифриране на кардиотокограми.

Въпреки това, най-обещаващото трябва да се счита за използването на напълно компютъризирани и автоматизирани сърдечни монитори, използването на които позволява да се получи най-точната представа за състоянието на плода, независимо от квалификацията на специалиста.

През последните години бяха предложени системи за компютъризиран анализ на кардиотокограми (Dawes G.S. et al. (1992)), чието използване позволява автоматизирано изчисляване на различни показатели на сърдечната честота. За да се сведе до минимум субективността на преценките при декодиране на кривите на монитора, Демидов В.Н. et al. (1994) е разработена компютъризирана програма за оценка на CTG, създаден е напълно автоматизиран антенатален монитор "Анализатор на състоянието на плода", който позволява да се повиши точността на диагностициране на състоянието на плода по време на бременност до 88,1%; със значително увеличение (от 42,3% на 84,6%) в точността на диагностика на състоянието на плода в относително ранни датибременност (на 30-34 седмица) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодна бременност изследването се провежда едновременно с два синхронизирани фетални биомонитора или последователно за всеки плод в условия на тест без стрес. Увеличаване на броя на движенията вътрематочни близнаципоради ефекта на сумиране на двигателната активност. При недисоциирано развитие няма значими разлики в кардиотокографските параметри на първия и втория плод, както при монохориалните, така и при бихориалните близнаци.

Фуксом М.А. (1987) установяват прогностичната значимост на оценката на асинхронността на сърдечните удари в първия и втория плод (т.е. разлики в нивото на основния ритъм от повече от 5 удара в минута с различен брой ускорения и забавяния). При асинхронен тип сърдечни контракции се открива намаляване на продължителността на бременността, намаляване на телесното тегло на плода и увеличаване на разликата между тях, висока перинатална смъртност, усложнения по време на бременност и раждане.

Оценката на състоянието на плода според CTG (нестрес тест) трябва да започне на 30-32 гестационна седмица и да продължи всяка седмица до раждането. Поради високата честота на фалшивите положителни резултати и риска от преждевременно раждане, стрес тестът не трябва да се провежда при многоплодна бременност.

Биофизичен профил - формализирана скала на биофизичната активност на плода и факторите на неговото местообитание (Maining F.A. et al., 1980), изградена върху хипотезата за нервната регулация на биофизичната активност, неедновременното съзряване на отговорните центрове за неговите прояви, както и различна чувствителност към хипоксия.

За да се оцени състоянието на плода според биофизичния профил, от различни възможни параметри бяха избрани тези, които могат да бъдат определени в хода на рутинни изследвания с помощта на наличните методи. Те са различни форми на проява на двигателна активност на плода (дихателни движения, смущения, тонус на плода) и миокарден рефлекс. Освен това биофизичният профил включва параметъра за общото благосъстояние на развитието на бременността - обема на амниотичната течност.

Понастоящем най-често срещаните версии на феталния биофизичен профил, разработени за едноплодна бременност, са две. Първият е предложен от Maining F.A. et al. през 1980 г. и ревизиран през 1985 г., вторият - Vintzeleos A.M. et al. (1983), който включва в скалата за оценка параметъра на ехографската зрялост на плацентата според Grannum P. (1979).

В клиничната практика се използват различни модификации на биофизичния профил на плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Те са по един или друг начин свързани с първоначално предложената Maining F.A. и Vintzeleos A.M. индикатори и начини за тяхното оценяване.

Тъй като формирането на миокарден рефлекс настъпва след 30 седмици от бременността, цялостна оценка на биофизичния профил е възможна след като плодът достигне тази гестационна възраст.

Кузнецов M.I., Ордински V.F., Василиев A.R. (2000) разработиха скала за оценка на плацентарната недостатъчност, използвана от 26-та седмица на бременността, където за първи път в биофизичния профил беше тестван такъв показател за състоянието на плода като полихидрамнион.

Схема за оценка на плацентарната недостатъчност според M.I. Кузнецов, V.F. Ордински, А.Р. Василиев (2000).

показатели	оценка на състоянието (точки)
Размер на плода	Кореспонденция Гестационна възраст	Гранични стойности на нормата	Асиметричен ZVRP 1 с.л. DB > SJ<ОГ	Асиметричен ZVRP 1 с.л. OG>SJ<ДБ	Симетричен ЗВРП 1 с.л. или асиметрична 2-ра степен	ZVRP 3 степени или 2 степени със симетрична форма.
Сърдечна дейност на плода	BHR 110 - 150 удара в минута	BCHSS 151 - 180 удара в минута.	Екстрасистоли	Епизоди на намалена сърдечна честота под 110 удара в минута	Тахикардия Сърдечна честота > 180 bpm.	Брадикардия сърдечна честота под 100 удара в минута.
Дихателни движения на плода	Епизодите са по-дълги от 45 секунди.	Продължителността е по-малко от 45 секунди.	честота повече	Двойни, тройни удължени форми	Подобен на хълцане или по-малко от 1 епизод с продължителност над 45 секунди.	Липса на дихателни движения
Тон на плода	Ръцете са свити, предмишниците са притиснати към гърдите, ръцете са свити в юмруци, след движението - позицията на флексия	Гранични позиции на крайниците	Частично удължена ръка, "висяща ръка"	Непълно удължаване на горните крайници	Ръцете покрай тялото или хвърлени назад зад главата	Ръцете и краката са изпънати покрай тялото
плацента	Структурата и размерите съответстват на термина, няма патология	Аномалия на местоположението, миоматозен възел, белег, изтъняване на миометриума в областта на плацентацията	Патологични включвания в плацентата, преждевременно узряване (за 1 позиция)	Комбинация преждевременно узряванеи патологични включвания, несъответствие между размерите на гестационната възраст	Комбинация от хипоплазия с напредване на зреенето с 1 позиция и/или с патологични включвания	Комбинацията от всички посочени отклонения, както и аванса или забавяне на съзряването с 2 позиции
амниотична течност (субективно възприятие)	Нормално количество	Граници на нормата	Умерен полихидрамнион	Умерен олигохидрамнион	Изразен полихидрамнион	Тежки олигохидрамниони

Интерес представляват данните на Voskresensky S.L. (2004) относно възможността за използване на биофизичния профил на плода като маркер за инфекциозни и хипоксични усложнения, което позволява диференциран подход към тактиката за управление на бременни жени с преждевременно изтичане на вода. Анализът на прогностичната стойност на биофизичния профил в случай на преждевременно разкъсване на водата показа, че при оценка на състоянието на плода на 8 точки (по 12-точкова скала), ходът на бременността е придружен от развитие на хориоамнионит и сепсис на новороденото в 2,7%, с резултат под 7 точки инфекциозни усложненияразвиват в 94%. Чувствителността на намаляването на биофизичната активност при прогнозиране на инфекциозния процес достига, според резултатите, 80%, докато чувствителността на бактериоскопските и бактериологичните методи за изследване на водите при същия риск от инфекция е около 60%.

Ако при многоплодна бременност моторната активност на плода и миокардният рефлекс (т.е. тълкуване в точки на резултатите от нестрес тест) се определят подобно на тези при едноплодна бременност, тогава оценката на количеството на околоплодната течност причинява определени трудности.

Достатъчният обем околоплодна течност е следствие и условие нормално развитиебременност, обемът на амниотичната течност до известна степен отразява естеството на хода на бременността и ако липсват, вероятното лошо състояние на плода.

Наличието на олигохидрамнион в комбинация със закъснение пренатално развитиепри близнаци може да бъде проява на плацентарна недостатъчност, чиято честота е 10 пъти по-висока от тази при едноплодна бременност и е съответно 34 и 23% при моно- и бихориални близнаци. При всяка трета жена с близнаци се установява дисоциирано развитие на плода, като недохранване на единия плод се наблюдава при 54,4%, недохранване на двата плода - при 45,6%.

Олигохидрамнион на един плод в комбинация с нормо- или полихидрамнион на друг също възниква в резултат на разкъсване на мембраните на един от фетусите или развитие на фето-фетален хемотрансфузионен синдром, който усложнява хода на 5-23% от множествените, еднакви бременности. Перинаталната смъртност при SFFH достига 60-100% (15-17% от всички случаи на перинатална смъртност при многоплодна бременност).

Първите клинични прояви на SFFH се развиват на 15-25 седмица от бременността. Най-неблагоприятни по отношение на прогнозата са случаите с гестационна възраст под 25 седмици. Диагнозата SFFG се установява чрез ултразвук въз основа на идентифицирането на ехографски критерии:

А. сонографски критерии, характерни за първия триместър на бременността и последващото развитие на СФФГ: монохориална бременност; разширяване на пространството на яката повече от 3 mm на 10-14 седмици; намаляване на CTE на един от плодовете; образуването на гънки на амниотичната преграда на 10-13 седмици.

Б. сонографски критерии, специфични за II и III триместър на бременността:

• монохориален тип бременност;
• плодовете имат един и същи пол;
• тънка амниотична преграда;
• образуването на мембранни гънки на 14-17 седмица от бременността;
• липсата на ламбда форма на плацентарни места в областта на амниотичните прегради;
• разлика в количеството на амниотичната течност;
• полихидрамнион в един плод (дълбочина на най-големия воден джоб: до 20 седмици > 60 mm, от 20 до 22 седмици > 80 mm, от 23 до 25 седмици > 120 mm) и олигохидрамнион в друг плод (дълбочина на най-големия воден джоб< 2 см).
• разлика в размера на пикочния мехур (динамичен ултразвуков контрол). Малък или липса на визуализация на пикочния мехур при плод с олигохидрамнион (донорен плод) и голям пикочен мехур при плод с полихидрамнион (реципиентен плод);
• Разлики в теглото на плода над 20%;
• Плътно прилягане на един от фетусите към стената на матката;
• Водянка на един плод (подкожен оток над 5 mm, плеврален, перикарден излив, асцит).

В случай на плътно прилягане на един от плода към стената на матката, е необходимо да се извърши диференциална диагнозамежду SFFG и моноамниотична бременност, тъй като поради олигохидрамнион в плода на донора, амниотичната преграда не се визуализира ясно. За да направите това, е необходимо да оцените двигателната активност на плода (флексия, удължаване на крайниците). При SFFG движенията на плода ще бъдат рязко ограничени.

Допълнителни ехографски критерии включват наличие на хипертрофично, разширено сърце и абнормен кръвен поток в дуктус венозус в реципиентния плод. В плода на донора сърцето също може да бъде разширено, червата са хиперехогенни, което, заедно с липсата на диастолния компонент на кръвния поток в кръвта от пъпната връв, е проява на хипоксемия. Когато се открие изразен олигохидрамнион в един плод и полихидрамнион в друг по време на монохориална бременност, честотата на вътрематочната смърт на двата плода е 90%, което налага необходимостта от по-ранна диагностика на тази патология.

При изследване на кръвния поток при бременни жени със SFFH се откриват отклонения в параметрите на Доплер в пъпните артерии и на двата плода. При донорния плод това се дължи на горната патология на развитието на плацентата; в реципиентния плод нарушението на кръвния поток е свързано с компресия на пъпната връв в резултат на полихидрамнион. Счупен и всъщност фетален кръвен поток(в аортата и средата церебрална артерия) при близнаци поради плацентарна недостатъчност, хронична хипо- и хиперволемия, съответно в донора и реципиента.

Увеличаване на количеството околоплодна течност се среща и при инфекциозни, имунологични патологични процесикоито усложняват хода на бременността.

Олигохидрамнионът и полихидрамнионът могат да служат като индиректни ехографски признаци за наличие на малформации на плода, хромозомни аномалии(Трябва да се има предвид, че честотата на структурните аномалии в развитието на плода при разнояйчните близнаци е същата като при едноплодната бременност, докато при монозиготните е 2-3 пъти по-висока).

Установено е, че честотата на полихидрамнионите в групата на малформациите, които не са открити при ултразвукова диагностика, е 23,5% (със средна честота 5,89%). Олигохидрамнионът в тази група се среща почти 60 пъти по-често, отколкото в популацията.

Най-често в домашната работа се препоръчва използването на метода за визуална оценка на количеството околоплодна течност, с освобождаване на нормално количество околоплодна течност, ниско и многоводие, без да се посочва тежестта на промените (Митков В.В., 1996) . Такава техника не позволява да се оцени тежестта на промените в количеството на амниотичната течност, динамиката на промените в тяхното количество.

Точното количествено изчисляване на обема на амниотичната течност като разлика между обема на маточната кухина и обема на плода изисква множество и много точни серийни измервания, съчетани с тромави компютърни изчисления. Тази техника е неприемлива в клинични условия.

Следователно, за практическа работазапочва да използва индиректен метод за оценка на количеството вода - чрез измерване на линейните размери на джобовете на амниотичната течност, свободни от части от плода и пъпната връв.

За да се направи заключение за наличието на олигохидрамнион, е необходимо всеки две взаимно перпендикулярни измерения на всеки воден джоб да бъде по-малко от контролните стойности (Chaus A.C. et al, 1990). Беше тестван критерият за максимален вертикален размер на джоба на амниотичната течност до 2 cm във всяка фетална торбичка (Chaus A.C. et al, 1990). Въпреки това, той не отразява точно очакваната връзка между състоянието на плода и обема на водата.

За да се реши този проблем при едноплодна бременност, беше предложено да се използва индексът на амниотичната течност (AFI) според J.P.Phelan. Определя се като сумата от вертикалните размери на най-големите джобове на амниотична течност във всеки от 4-те условно идентифицирани квадранта на матката. Тези квадранти се получават в резултат на разделянето й с две взаимно перпендикулярни линии (хоризонталната линия разделя матката на горна и долна част, а вертикалната линия на дясна и лява половина). Получената стойност се сравнява с правилните стойности за дадена гестационна възраст според диаграмите. Използването на индикатора IAI ви позволява да оцените динамиката на промените в обема на амниотичната течност.

Правени са опити за оценка на общия AFI за двата плода при диамниотичните близнаци (Watson W.J. et al., 1995), но тази технология не разкрива възможна разлика в количеството на амниотичната течност в амниотичните кухини на плода.

Линдън М.Х. и съавтори (2000) разработиха нормативни процентилни скали на AFI за 1-ви и 2-ри фетус при диамниотични близнаци въз основа на измерването на AFI във всяка амниотична кухина съгласно метода на J.P.Phelan, с всеки амниотичен сак (с визуализация на амниотичната преграда навсякъде) условно се разделя на квадранти по вертикална, хоризонтална или наклонена ос, чиято посока трябва да съвпада с местоположението на този амниотичен сак в маточната кухина

Индекс на амниотичната течност (в mm) за първия плод при нормална бременностблизнаци(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Гестационен срок (седмици)	процентил

Индекс на амниотичната течност (в mm) за втория плод при нормална двуплодна бременност(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Гестационен срок (седмици)	процентил

Използването на тази техника изглежда до известна степен трудоемко и изисква допълнително разработване на числени показатели за характеризиране на тежестта на полихидрамниона или олигохидрамниона.

Чуждестранни автори определят полихидрамниона в случай, когато вертикално измерениепоне един джоб с амниотична течност над 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) определят полихидрамниони при плод близнак с дълбочина на най-големия воден джоб: до 20 седмици > 60 mm, от 20 до 22 седмици > 80 mm, от 23 до 25 седмици > 120 mm.

За едноплодна бременност е разработен метод за обективна оценка на тежестта на полихидрамниона: VF Ordynsky предложи да се оцени разликата между стойностите на предно-задния размер на маточната кухина и средния диаметър на корема на плода . Разработени са нормативни показатели за третия триместър на бременността: стойности, които не надвишават 1,5 cm, съответстват на физиологичното количество околоплодна течност, 1,6-2,0 cm - възникващи полихидрамниони, 2,1-3,0 cm - умерени; повече от 3,1 cm - изразени полихидрамниони. Наличието на няколко амниотични кухини при многоплодна бременност изключва използването на този метод.

Необходимо е обаче да се разработят критерии за обективна оценка на тежестта както на полихидрамниона, така и на олигохидрамниона при многоплодна бременност, като се има предвид значението на тези показатели за оценка на функционалното състояние на плода.

Тълкуването на биофизичния профил може да бъде трудно (напр. бременност преди 26 седмици, сън на плода, седация на майката). По отношение, започвайки от 20-та седмица на бременността, състоянието на кръвния поток в системата майка-плацента-плод може да се прецени по метода на доплерометрия, доплерография. Най-достъпните и удобни съдове за изследване са феталните артерии на пъпната връв (АРП), маточните артерии, средната мозъчна артерия (МСА) и феталната аорта.

Методологията на изследването, интерпретацията на резултатите от доплерометрията при многоплодна бременност не се различава от тази при едноплодна бременност, което може да бъде основа за допълнителни разработки в тази област.

За да се оценят кривите на скоростите на кръвния поток (BSC), се предлагат индексите на съдовата резистентност:

C - D.

2. Пулсационен индекс (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
ср.

3. Систодиастолно съотношение (LMS, Stuart B., 1980),

СЪС,
д

C - максимална систолна скорост на кръвния поток;

D - крайна диастолна скорост на кръвния поток;

ср. - средна скорост на кръвния поток (изчислена автоматично)

промяна нормални показатели CSC е неспецифична проява на много патологични състояния на плода и в много случаи предшества появата на клинични симптоми. Това важи и за основното патологични състоянияпо време на бременност - SZRP, фетална хипоксия, прееклампсия и др.

Във формулата за изчисляване на PI се използва средната стойност на скоростта на кръвния поток, което позволява по-точно да се оцени формата на кривата на кръвния поток и количествено да се анализира CSC при нулев диастоличен кръвен поток, когато LMS и IR губят своите математическо значение. Въпреки това, повечето вътрешни печатни изследователска работаДоплер в акушерството се извършва с изчисляване на LMS.

По време на последните годиниизвършено голям бройпроучвания върху диагностичните и прогностичните възможности на доплерометрията в акушерската практика при едноплодни бременности, резултатите от които са доста противоречиви.

По-голямата част от изследванията на кръвния поток се извършват както от чуждестранни, така и от местни автори при едноплодна бременност.

Доста обещаващо е използването на доплерометрия за оценка на преразпределението на кръвния поток по време на хипоксия и неговия основен компенсаторен рефлексен отговор (щадящ). С преразпределението на кръвта в отговор на хипоксемия, кръвоснабдяването на мозъка се увеличава и кръвоснабдяването на други органи намалява.

Доплеровите изследвания показват, че фетуси с IUGR имат значително намаляване на пулсационния индекс в средната церебрална артерия и неговото увеличение в бъбречната артерия (Arduini D, Rizzo G. 1991). По време на кордоцентезата е открита значителна корелация между хипоксемия при фетуси с IUGR и промени в PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM и др. (1990) съобщават, че съотношението (PI на общата каротидна артерия) / (PI на гръдната аорта) има най-добра корелация с газовия състав на венозната кръв от пъпната връв. Този индекс отразява хемодинамичния отговор на промените в парциалното налягане на дихателните газове, т.е. свързано с преразпределението на феталния кръвен поток в условията на хипоксия, за да се осигурят най-благоприятни условия за развитие на мозъка. При фетална хипоксия съпротивлението на кръвния поток в общата каротидна артерия и средната церебрална артерия намалява, докато съпротивлението в аортата и бъбречната артерия се увеличава (Campbell-S et al, 1991). Някои изследователи установяват, че при IUGR съотношението на PI APP към MMA е най-добрият тест в сравнение с индивидуалните PI резултати в MCA, APP и бъбречната артерия (чувствителност, 89% срещу 68%, 66% и 43%; специфичност , 94% срещу 91%, 88% и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) откриват статистически значимо увеличение на перинаталната заболеваемост и смъртност в случаи на абнормни съотношения на индекса. Интересното е, че корелацията на съотношението е значима само при гестационна възраст под 34 седмици. Meyberg GC et al (1999) предлагат, за да се диференцира тежестта на феталната патология, да се измерват доплеровите показатели в четири съда едновременно, а именно: в аортата на плода, общата каротидна артерия, СМА и АРС.

Въпреки това, други доклади показват, че плодовете, намерени в патологично значениеДоплеровите измервания в средната церебрална артерия или съотношението на стойностите на пъпната артерия към MCA нямат висока честота нито за перинатални лезии, нито за усложнения или последващо неврологично развитие (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Много по-малък брой произведения са посветени на изследването на доплерометрията в условията на многоплодна бременност. Слипченко А.Ф. (1998) разкрива наличието на по-високи стойности на диастоличния компонент на кръвния поток, отколкото при едноплодна бременност и съответно по-ниски числени стойности на съпротивление в маточните артерии, особено през третия триместър на бременността; близнаци.

Числени стойности на систолично-диастолното съотношение на кривите на скоростта на кръвния поток в пъпната артерия и маточните артерии по време на физиологичното развитие на близнаци (Slipchenko A.N. 1998).

В същото време Прохорова V.S. et al. (2000) отбелязват по-високи стойности на индекса на пулсация в главните артерии в периода от 22 до 34 седмици от бременността с многоплодна бременност, което показва относително повишаване на съдовата резистентност в плацентата и тялото на плода. След 34-та седмица няма значими разлики в пулсационния индекс на изследваните артериални съдове при многоплодна и едноплодна бременност.

Слипченко А.Ф. (1998) установяват, че кривите на скоростта на кръвотока в пъпните артерии при интраутеринно забавяне на растежа на плода/плодовете в случаи на многоплодна бременност се характеризират със значително намаляване на крайния диастоличен компонент на кръвния поток и не се различават от тази патология при едноплодна бременност. В същото време точността на доплеровата диагностика на забавяне на растежа на плода при многоплодна бременност има характеристики в различни терминибременност, най-точните данни са получени по отношение на 34-41 седмици. Чувствителността на този метод е 62%, специфичността е 88%, което е малко по-ниско от подобни показатели (съответно 81,6% и 97,3%) при едноплодна бременност.

Според A.F. Slipchenko е необходим оптимален диагностичен критерий за дисоциираното развитие на близнаци. (1998), помислете за аритметичната разлика в числените стойности на систолно-диастолното съотношение в артериите на пъпната връв на плода, равна на 0,8, независимо от гестационната възраст.

Изследване на Титов С.Ю. (2001), проведено през 3-то тримесечие на бременността, показа, че когато се появи IUGR, както и при дисоциирано развитие на близнаци, има увеличение на стойностите на SDO, IR и PI на кръвния поток в спиралните артерии , пъпната артерия и нейните крайни клонове при по-малък плод с 10% или повече в сравнение с плодове с нормално тегло. Бяха идентифицирани най-неблагоприятните доплерови критерии за прогноза на перинаталната патология: нарушен кръвен поток в спиралните артерии на плацентарното легло (SDO повече от 1,8), както и съотношението на хемодинамичните параметри (SDO, IR и PI) на терминала клонове на пъпната артерия към пъпната артерия ≥ 1 и съотношението на SDO и IR на средната церебрална артерия към пъпната артерия ≤ 1.

Редица произведения на местни и чуждестранни автори са посветени на изследването на параметрите на Доплер при синдрома на фето-фетално кръвопреливане. При изследване на кръвния поток при бременни жени със SFFH се откриват отклонения в параметрите на Доплер в пъпните артерии и на двата плода. При донорния плод това се дължи на горната патология на развитието на плацентата; в реципиентния плод нарушението на кръвния поток е свързано с компресия на пъпната връв в резултат на полихидрамнион. Действителният фетален кръвоток (в аортата и средната мозъчна артерия) при близнаци също е нарушен поради плацентарна недостатъчност, хронична хипо- и хиперволемия съответно при донора и реципиента.

При откриване на изразени доплерови промени в кръвния поток честотата на вътрематочната смърт на двата плода е 90%, което налага необходимостта от по-ранна диагностика на тази патология.

Особено внимание в ранна диагностика SFPG е назначен за изследване на интракардиалната хемодинамика на фетуси, фетална ехокардиография, доплер интрафетален венозен кръвен поток (долна вена кава, ductus venosus), кръвен поток в пъпната вена (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L. , 2000; Башмакова Н.В., 2004). Получените резултати обаче все още не позволяват използването на тези методи в ежедневната практика.

Основната цел на всички методи за антенатално наблюдение на плода е своевременното разпознаване на влошаването на плода, за да се извършат необходимите интервенции и да се предотврати по- сериозни усложнения. Но погрешно извършеното преждевременно раждане може да доведе до постнатална смърт на плода. Не е добре известно до каква степен ранното раждане може да причини или предотврати увреждане на мозъка.

Библиография:

1. Ф. Ариас. Бременност и раждане с висок риск (превод от английски) / / M. Med. 1987
2. С. Гудмундсон. Стойността на доплерометрията при лечението на бременни жени със съмнение за вътрематочно забавяне на растежа // Ultras.diag. в акушерството, гинекологията и педиатър. - 1994 - № 1 - с.15-25 ..
3. В. В. Митков. Клинично ръководство за ултразвукова диагностика. "ВИДАР" - 1996 г. - том 2 - с.257-275.
4. В. Ф. Ордински. Ултразвуково изследване на бременни жени, пациенти диабет// Ултразвукова диагностика в акушерството, гинекологията и педиатрията. 1992. № 1 C 136-141
5. Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина. Многоплодна бременност. Съвременни подходи към управлението на бременността и раждането // Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията, 2003. т.2., № 3, стр.56-62.
6. А. Н. Стрижаков и др. Доплерометрично и доплер ехокардиографско изследване на естеството и етапите на феталните хемодинамични нарушения с вътрематочно забавяне на растежа // Акушерство и гин. -1992 - No1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и др. Формирането и развитието на вътреплацентарното кръвообращение в физиологична бременност// акушерка. и гинек. - 1996 - № 2 - с.16-20.
8. А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М.В. Медведев. Ултразвукова диагностика в акушерска клиника - М., "Медицина", 1990 г. - с. 80-102.
9. А.Н. Стрижаков и др. Сравнителна оценка на данните от Доплер и токография по време на критично състояниефетално-плацентарно кръвообращение. // акушерка. и джин. - 1990 - № 3 - с.3-6.
10. О. Г. Фролова и др. Многоплодна бременност (клинико-медицински и социални аспекти) // М., 2002, - 215 с.
11. В. Н. Юдаев. Многоплодна бременност: клинични и медико-организационни проблеми (реферат на дисертация за докторска степен на медицинските науки) // М.2003. - 40-те години.
12. многоплодна бременност ( Инструментариумза лекари и стажанти) // Ярославъл, 2001 - 19 с.
13. Ръководството на Джон Хопкинс по гинекология и акушерство, B.J. Банковски и др., 2002 г., 2-ро издание, Липинкот Уилямс и Уилкинс
14. Гинекология и акушерство, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002 г., медицинска книга за текущи клинични стратегии
15. Гейб: Акушерство: нормална и проблемна бременност, 2002 г.
16. Милър DA, Rabello YA, Paul RH. Модифицираният биофизичен профил: тестове преди раждането през 90-те години. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 812-817.

Авторските права са защитени от Закона на Руската федерация от 9 юли 1993 г. 5351-I за авторското право и сродните му права. Без писмено разрешение, всяко копиране, пълно или частично възпроизвеждане на информацията, съдържаща се в тази статия, е забранено.

Аускултацията на сърдечните звуци на плода е обективен, достъпен и доста точен показател за неговото функционално състояние. С акушерски стетоскоп можете да слушате сърдечната дейност на плода от 20 гестационна седмица, а с помощта на ултразвуков фетален монитор сърдечната дейност на плода може да бъде открита от 10-12 гестационна седмица. При цефалично предлежание сърдечният ритъм на плода ще се чуе най-ясно под пъпа, с седалищно предлежание- над пъпа отляво или отдясно, в зависимост от позицията (1 позиция - отляво, 2 - отдясно). При изглед отпред сърдечният ритъм се чува по-близо до вертикалната линия (средната линия на корема), с изгледи отзад- по-странично, около 4-5 пръста напречно на вертикалната линия.

По време на аускултацията са важни сърдечната честота (HR) на плода за 1 минута и естеството на промените в сърдечната честота под влияние на функционални тестове или естествени външни или вътрешни фактори.

Нормална сърдечна честота или нормокардия се счита за честота от 120 до 160 за 1 минута, тахикардия - честота над 160 за 1 минута. (умерена тахикардия - от 160 до 180 за 1 мин. и тежка тахикардия - над 180 за 1 мин.), брадикардия - честота под 120 за 1 мин. (умерена брадикардия - от 119 до 100 за 1 мин. и тежка брадикардия - 99 за 1 минута или по-малко).

Чрез аускултация на сърдечната честота може да се определи фетална хипоксия, която се разделя на 3 степени.

I степен - лека форма на фетална хипоксия се характеризира с ускоряване на сърдечната честота на плода до 160 удара в минута. Сърдечната дейност е ритмична, тоновете са ясни.

II степен - умерена фетална хипоксия настъпва с намаляване на сърдечната честота на плода до 100 удара в минута. Сърдечният ритъм е аритмичен, сърдечните тонове понякога чисти, понякога глухи.

III степен - тежка форма на фетална хипоксия показва заплаха от бърза смърт на плода. Характеризира се с постоянно намаляване на сърдечната честота (по-малко от 100 удара в минута), глухота на тоновете.

По-обективен метод за оценка на състоянието на плода по време на бременност е кардиотокографията (CTG) - синхронен електронен запис сърдечен ритъмплода и контракции на матката.

Изследването обикновено се провежда в продължение на 30-60 минути в покой в ​​позицията на бременната жена на нейната страна (за да се избегнат прояви на синдрома на компресия на долната празна вена) с помощта на външни сензори за запис, инсталирани на предната коремна стена на майката с помощта на специален еластичен колан.

При анализа на CTG се оценяват редица от основните му параметри: базална сърдечна честота (BHR), вариабилност на сърдечната честота (амплитуда и честота на трептенията), наличието, честотата и вида на временните промени в BHR под формата на ускорение (ускорение) или забавяне (забавяне) на сърдечната честота.

При нормално състояние на плода CTG се характеризира с: BHR в рамките на 120 до 160 удара / мин (нормакардия), вариабилност (ширина на записа) 10-25 удара / мин с честота на трептене 3-6 цикъла за 1 минута (вълнообразен тип), наличието на 3 и повече ускорения на сърдечната честота за 30 минути от изследването, без забавяне на сърдечната честота.

При вътрематочна фетална хипоксия CTG обикновено разкрива един или повече патологични признаци: тахикардия (фетален BHR над 160 bpm) или брадикардия (фетален BHR под 120 bpm), изчезване или значително намаляване на вариабилността на сърдечната честота (рекордна ширина 5 bpm и по-малко характеризирана като "тих", "ням", "нишковиден", "монотонен" тип CTG) или увеличаване на амплитудата на трептенията на сърдечната честота (ширината на запис е повече от 23-30 удара / мин. със значителен диапазон на амплитудата от ритъм до ритъм се характеризира като пулсиращ, скачащ, солативен тип CTG), както и промяна в честотата на трептенията по-малко от 3 и повече от 6 за 1 минута, бавни спонтанни забавяния с продължителност от 2 до 10 минути с постепенно или бързо намаляване на сърдечната честота и бавно възстановяване на BHR.

При физиологичното протичане на бременността за скрининг на състоянието на плода обикновено е достатъчно да се отчете наличието на ускорения на сърдечната честота, дължащи се на движенията на плода (non-stress test - NST) с CTG.

Тестът се счита за реактивен (нормален, отрицателен), ако в рамките на 30 минути. наблюдения върху CTG, записват се най-малко 3 ускорения с амплитуда най-малко 15 удара / мин. и с продължителност най-малко 15 секунди. Ако се регистрират 3-5 ускорения за по-кратък период от време, тестът се спира, считайки го за реактивен. Реактивният тест се среща при 80-99,5% от жените и е надежден показател за благосъстоянието на плода и прогнозата за новороденото (фиг. 1).

Ориз. 1. Положителен тест без стрес (бавни ускорения, I - кардиотахограма, II - тотограма)

Тестът се счита за нереактивен (ареактивен, патологичен), ако на CTG се записват ускорения с амплитуда по-малка от 15 удара / мин. или ако в рамките на 30 мин. те са по-малко от 3. Нереактивна NST е и при липса на акцелерации на CTG или при наличие на парадоксална реакция към движенията на плода, проявяваща се с намаляване на сърдечната честота (фиг. 2).

Ориз. 2. Отрицателен тест без стрес (I - кардиотахограма, II - токограма)

При нереактивен тест се наблюдава повишаване на перинаталната заболеваемост и смъртност, както и случаите на фетална хипоксия по време на раждане и оперативно раждане.

С намаляване на активността на плода или липсата му за намаляване на честотата фалшиви резултатипрепоръчва се стимулиране на плода с външни манипулации на всеки 5-10 минути.

Прогностичната стойност на HCT може да бъде увеличена с цялостна оценка на CTG по скалата на H.Krebs et al. (1978). За всеки параметър се извършва CTG в зависимост от наличието или липсата на неблагоприятни признаци, оценката е от 0 до 2 точки (Таблица 1). Прогностичните критерии са следните: физиологични - с оценка 9-12 точки (реактивен тест) и патологични - с оценка 0-8 точки (ареактивен тест).

маса 1

Система за оценка на CTG в антенаталния период

Изследван параметър	Точки
	0	1	2
BHR, удари/мин Променливост: амплитуда на трептене, удари/мин честота на трептене Брой ускорения за 30 минути Забавяния Брой движения на плода за 30 минути	<100 или >180 Повтарящи се късно или изразени	100-119 или 161-180 5-9 или >25 Периодични или спорадични (1-4) Променливо или единично късно	120-160 >6 за 1 мин Спорадично >5 Липсваща или ранна променлива

При бременни високо перинатален рискза ранно откриване латентни признацинарушения в състоянието на плода, определяне на неговата реактивност, компенсаторни и резервни възможности в процеса на CTG, използва се стрес тест (ST). Най-информативен и физиологичен е ST със стимулиране на свиването на матката, което ви позволява да симулирате ефекта върху плода, на който е изложен по време на раждането (K. Hammacher, 1966).

По естеството на сърдечната честота на плода по време на ST се преценява функционалното състояние на плода и плацентата.

Противопоказания за контрактилен ST:

• заплахата от преждевременно раждане;
• институционално-цервикална недостатъчност;
• анамнеза за преждевременно раждане;
• белег на матката;
• кървене от маткатапо време на бременност;
• презентация или ниска привързаностплацента;
• многоплодна бременност;
• тежка брадикардия, което показва крайна степен на потискане на жизнената активност на плода.

Оптималното време за стрес тест е 35-40 гестационна седмица.

Контракциите на матката могат да бъдат предизвикани по два начина: чрез интравенозна инфузия на майчиния окситоцин (окситоцинов тест) или чрез предизвикване на рефлекс от млечната жлеза (мамарен тест). Стимулацията на млечната жлеза е по-предпочитана на амбулаторна база и практически не дава усложнения под формата на хиперстимулация на матката.

По време на ST бременната жена е положена настрани, за да се предотврати развитието на синдром на компресия на долната празна вена. През първите 10-30 минути се оценяват базовите показатели (ср артериално налягане, пулс на майката, естеството на CTG). След това CT се извършва по един от следните методи.

Методика за провеждане на окситоцинов тест и неговата модификация

1) В кубиталната вена на майката се инжектира фракционен окситоцин в количество от 0,01 единици бавно, в продължение на 1 минута. Следващите дози се прилагат на интервали от 1 минута до поява на изразени маточни контракции. Общата доза обикновено е 0,03-0,06 IU. Можете да създадете подобна концентрация, като разтворите 1 единица окситоцин в 100 ml 5% разтвор на глюкоза. Тогава 1 ml от този разтвор ще съдържа 0,01 единици окситоцин. В спринцовката се изтеглят 5-6 ml разтвор, който се инжектира в бременната жена със скорост 1 ml / min (подпрагова доза окситоцин).

Подпрагова доза окситоцин може да се приготви по друг начин: 0,2 ml окситоцин (1 единица) и 0,8 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се изтеглят в спринцовка. След това 0,2 ml от получения разтвор се инжектира в спринцовка, напълнена с 20 ml 5% разтвор на глюкоза. Така 1 ml 5% разтвор на глюкоза ще съдържа 0,01 IU окситоцин.

2) Окситоцин се инжектира в кубиталната вена на майката (5 единици окситоцин в 500 ml 5% разтвор на глюкоза), като се започне с 4 капки / мин, след което дозата се удвоява на всеки 10 минути (не повече от 16 капки / мин. ), докато се появи контракция на матката.

Международният критерий за изследване е появата на поне 3 контракции за 10 минути с интензитет 4-5 kPa (30-40 mm Hg) за 30-60 минути. Тестът се счита за незадоволителен при липса на достатъчна маточна активност в продължение на 30 минути.

Метод на изследване на млечната жлеза

Самомасажът на зърната на бременната жена води до появата на хипертонус средно след 4-12 минути, който може да продължи до 30 минути. В 71% от случаите продължителността на дразнене на зърното не надвишава 2 минути. При липса на реакция от страна на матката стимулацията на млечната жлеза се повтаря на интервал от 5 минути. преди началото на маточната контракция. По време на контракция масаж не се извършва.

За да се намали времето за изследване, стимулацията на зърната на млечните жлези може да се извърши с вакуумна помпа за кърма, която има по-мек ефект (V.L. Potapov, 1988).

В зависимост от характера на промените CTG параметрипрез периода на изследване ST се интерпретира като отрицателна, съмнителна, положителна и неадекватна.

Отрицателен ST

Тестът се счита за отрицателен, ако след предизвикани маточни контракции BHR на плода остава непроменен; промените в BHR на плода на CTG не надвишават физиологичните (120-140 удара / мин.) граници; вариабилността на BHR на плода остава във физиологични колебания (повече от 5 удара / мин); няма късно забавяне на сърдечната честота; наблюдавано ускоряване на сърдечната честота по време на движения на плода. Отрицателният ST отразява добрата толерантност на плода към родилния стрес и липсата на вътрематочно страдание. При наличие на отрицателни резултати ST се препоръчва да се извършва веднъж седмично.

Положителен ST

Тестът се счита за положителен, ако на CTG се появят късни децелерации с амплитуда на намаляване на сърдечната честота с 30% или повече, придружаващи всяка контракция или повечето от тях: временните промени в базалната сърдечна честота са от естеството на късни децелерации с амплитуда намаляване на сърдечната честота с 10-20% с дълъг период на възстановяване на първоначалната сърдечна честота.

Положителният тест показва застрашаващо състояние на плода поради вътрематочна хипоксияреспираторна и метаболитна ацидоза. Перинаталната смъртност при положителен тест е 6 пъти по-висока, отколкото при отрицателен, затова някои акушер-гинеколози препоръчват в такива случаи планирано цезарово сечение.

H. Krebs, H. Petres (1978) опростяват оценката на OCT, като я считат за положителна при наличие на редица късни децелерации, съмнителна при наличие на единични късни децелерации и отрицателна при липсата им.

За да се улесни и подобри точността на клиничната оценка на резултатите от КТ, беше предложено оценяване на следните параметри на сърдечната честота на CTG (W. Fisher et al., 1976): базална честота, амплитуда на трептения, ускорение и забавяне (Таблица 2) .

таблица 2

Скала за оценка на CTG (според W. Fisher et al., 1976)

Изследван параметър	Точки
	0	1	2
Базален ритъм bpm Променливост: амплитуда, удари/мин честота за 1 мин Ускорения за 30 мин Забавяне за 30 мин	<100 <180 <3 <3 Дип II, тежък dip III, нетипичен натопи III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Периодични, 1-4 спорадични Лек спад III Умерено понижаване на тежестта III	120-160 6-12 >6 5 или повече спорадични Потопете I натопи 0

Резултат от 0 точки отразява изразените признаци на страдание на плода, 1 точка - първоначални признаци, 2 точки - нормални параметри. Сумата от точки показва наличието или отсъствието на сърдечна дисфункция на плода: - 8-10 точки се считат за норма, 5-7 точки - като предпатологично състояние (лека степен на фетална хипоксия), което показва необходимостта от по-нататъшно внимателно наблюдение на плода, 4 точки или по-малко - като патологично състояние (тежка фетална хипоксия).

Комбинираното използване на тостове (NCT и CT) повишава надеждността на диагнозата. Изследването обикновено започва с NST. С реактивния характер на NST изследването се повтаря след седмица. Повтарящата се нереактивна NST е индикация за CT. При отрицателен ST се повтаря след седмица, при положителен се решава въпросът за раждането.

Л.Б. Gutman и M. Shuker (1983) въз основа на кардиотокографски данни разграничават 3 степени на риск за плода в прогнозата на неговото състояние и заплахата от смърт. Първа степен на рискпоказва нарушение на компенсаторните механизми и появата на първоначални признаци на страдание на плода. Характеризира се с намаляване на амплитудата на трептенията под 5 удара/мин., броя на ускоренията до 3 или по-малко, намаляване на амплитудата на ускоренията до 20 удара/мин. и появата на спонтанни забавяния с дълбочина над 20 удара / мин. и продължителност 8 s.

Втора степен на рискпоказва тежка фетална хипоксия, проявата на която е намаляване на амплитудата на трептенията до 3 удара / мин., липсата на ускорения, появата на единични забавяния.

Трета степен на риск(терминален етап) предшества антенаталната смърт на плода: амплитудата на трептенията е под 3 удара / мин. при липса на ускорения и появата на дълбоки (повече от 40 удара / мин.) И продължителност (повече от 30 s) забавяния.

Изд. К.В. Воронин

з НЕИНВАЗИВЕН МЕТОДИ

Развитието на съвременните медицински технологии дава възможност да се оцени състоянието на плода през цялата бременност, от първите дни от оплождането на яйцето до раждането на плода.

В зависимост от анамнестичните данни, естеството на хода на бременността и нейната продължителност, резултатите от прегледа на бременната жена, след определяне на целесъобразността, се планира да се използват различни методи за изследване на състоянието на плода. Предпочитание се дава на неинвазивните техники.

Определяне на нивото на алфа-фетопротеинсе провежда като част от скринингови програми за идентифициране на бременни с повишен риск от вродени и наследствени заболявания на плода и усложнена бременност. Изследването се провежда в периода от 15-та до 18-та седмица от бременността. Средните цифри за нивото на алфа-фетопротеин в кръвния серум на бременни жени са на период от 15 седмици. - 26 ng / ml, 16 седмици. - 31 ng / ml, 17 седмици. - 40 ng / ml, 18 седмици. - 44 ng / ml. Нивото на алфа-фетопротеин в кръвта на майката се повишава при някои малформации на плода (дефекти на невралната тръба, патология на пикочната система, стомашно-чревния тракт и предната коремна стена) и патологичния ход на бременността (заплаха от прекъсване, имуноконфликтна бременност и т.н.). Нивото на алфа-фетопротеин също се повишава при многоплодна бременност. Намаляване на нивото на този протеин може да се наблюдава при болестта на Даун в плода.

Ако нивото на алфа-фетопротеин се отклони от нормалните стойности, е показано допълнително изследване на бременната жена в специализиран перинатален медицински център.

Ултразвукова диагностикас използването на ултразвукови диагностични устройства в клиничната практика допринесе значително за успеха на съвременната перинатология. В момента ултразвуковата диагностика по време на бременност е най-достъпният, най-информативен и в същото време най-безопасният метод за изследване на състоянието на плода. Поради високото качество на предоставяната информация най-широко се използват ултразвукови устройства в реално време, оборудвани със сива скала. Те ви позволяват да получите двуизмерно изображение с висока разделителна способност. Ултразвуковите устройства могат да бъдат оборудвани със специални приставки, които позволяват доплерово изследване на скоростта на кръвния поток в сърцето и феталните съдове (фиг. 33). Най-модерните от тях позволяват да се получи цветно изображение на кръвни потоци на фона на двуизмерно изображение.

При извършване на ултразвук в акушерската практика може да се използва както трансабдоминално, така и трансвагинално сканиране. Изборът на тип сензор зависи от гестационната възраст и целите на изследването.

По време на бременност е препоръчително да се проведе трикратен ултразвук за скрининг:

1) при първото посещение на жена за забавяне на менструацията, за да се диагностицира бременността, да се локализира феталното яйце, да се идентифицират възможните отклонения в неговото развитие, както и възможностите на анатомичната структура на матката. При провеждане на ултразвуково изследване в ранните етапи на бременността трябва да се обърне специално внимание на анатомичните особености на развиващия се ембрион, тъй като вече в края на първия - началото на втория триместър на бременността, маркерите за хромозомна патология в плода (например разширяване на зоната на яката) могат да бъдат открити и изразени малформации (аненцефалия, агенезия на бъбреците и др.);

2) с гестационна възраст 16-18 седмици. за идентифициране на възможни аномалии в развитието на плода за навременно използване на допълнителни методи за пренатална диагностика или поставяне на въпроса за прекъсване на бременността;

3) с период от 32-35 седмици. за да се определи състоянието, локализацията на плацентата и скоростта на развитие на плода, тяхното съответствие с гестационната възраст, положението на плода преди раждането, очакваното му тегло.

С ултразвук диагностицирането на маточна бременност е възможно вече от 2-3 седмици, докато в дебелината на ендометриума феталното яйце се визуализира под формата на кръгла формация с намалена ехогенност с вътрешен диаметър 0,3-0,5 cm (фиг. .34). През първия триместър скоростта на седмичния растеж е средна
неговият размер на феталното яйце е

Ориз. 34. Ранна бременност (ултразвук)

приблизително 0,7 см, и до 10 седмици. изпълва цялата маточна кухина. До 7 седмици По време на бременност при повечето бременни жени, когато се изследва кухината на феталното яйце, е възможно да се идентифицира ембрионът като отделна формация с повишена ехогенност с дължина 1 см. По това време ембрионът вече може да визуализира сърцето - място с ритмична флуктуация с малка амплитуда и лека двигателна активност. При извършване на биометрия през първия триместър определянето на средния вътрешен диаметър на феталното яйце и опашната кост-париеталния размер на ембриона е от първостепенно значение за определяне на гестационната възраст, чиито стойности са силно свързани с гестационната възраст. възраст. Най-информативният метод за ултразвуково изследване по време на ранна бременност е трансвагиналното сканиране; трансабдоминалното сканиране се използва само когато пикочният мехур е пълен, за да се създаде "акустичен прозорец".

Ултразвуковото изследване през II и III триместър позволява получаване на важна информация за структурата на почти всички органи и системи на плода, количеството на амниотичната течност, развитието и локализацията на плацентата и диагностициране на нарушения на тяхната анатомична структура. Най-голямото практическо значение при провеждането на скринингово изследване от втория триместър, в допълнение към визуалната оценка на анатомичната структура на органите на плода, е определянето на основните фетометрични показатели:

1) при напречното сечение на главата на плода в областта на най-добрата визуализация на средните структури на мозъка (M-ехо), се определят бипариеталния размер (BPR), фронтално-тилния размер (LZR), на въз основа на която е възможно да се изчисли обиколката на главата (CG) на плода;

2) с напречен разрез на корема, перпендикулярен на гръбнака на плода на нивото на интрахепаталния сегмент на пъпната вена, върху който участъкът на корема има правилна заоблена форма, се определят предно-задните и напречните диаметри на корема, въз основа на които може да се изчисли средният диаметър на корема (AvD) и неговата обиколка (OC);

3) при свободно сканиране в областта на тазовия край на плода се постига отчетлив надлъжен разрез на бедрената кост на плода, последвано от определяне на неговата дължина (DB).

Въз основа на получените фетометрични показатели е възможно да се изчисли очакваното тегло на плода, докато грешката при промяна на общоприетите формули за изчисление обикновено не надвишава 200-300 g.

За качествена оценка на количеството амниотична течност се използва измерването на "джобове", свободни от части на плода и бримки на пъпната връв. Ако най-големият от тях има размер по-малък от 1 см в две взаимно перпендикулярни равнини, можем да говорим за олигохидрамнион, а ако вертикалният му размер е повече от 8 см, полихидрамнион.

В момента са разработени таблици с органометрични показатели на плода в зависимост от гестационната възраст за почти всички органи и костни образувания, които трябва да се използват при най-малкото съмнение за отклонение в развитието му.

С развитието и усъвършенстването на ултразвуковото диагностично оборудване стана възможно неинвазивното измерване на скоростта на кръвния поток в съдовете на плода, пъпната връв и маточните артерии.

Кардиотокография(CTG) - непрекъсната едновременна регистрация на сърдечната честота на плода и тонуса на матката с графично представяне на физиологични сигнали върху калибровъчна лента. Понастоящем CTG е водещ метод за проследяване на естеството на сърдечната дейност, който поради своята лекота на използване, информативност и стабилност на получената информация почти напълно измести фоно- и електрокардиографията на плода от клиничната практика. CTG може да се използва за проследяване на състоянието на плода както по време на бременност, така и по време на раждане (фиг. 35).

Индиректен (външен) CTG се използва по време на бременност и раждане при наличие на цял фетален мехур. Регистрацията на сърдечната честота се извършва от ултразвуков сензор, работещ на ефекта на Доплер. Регистрирането на тонуса на матката се извършва с тензодатчици. Сензорите са прикрепени към предната стена на жената със специални ремъци: ултразвукови - в областта на стабилна регистрация на сърдечните удари, тензометрични - в областта на фундуса на матката.

Директен (вътрешен) CTG се използва само когато е нарушена целостта на феталния пикочен мехур. Сърдечната честота се записва с помощта на спирален електрод с игла, поставен в предстоящата част на плода, което ви позволява да регистрирате не само сърдечната честота на плода, но и да записвате неговата ЕКГ, която може да бъде декодирана с помощта на специални компютърни програми. Директното записване на вътрематочното налягане се извършва с помощта на специален катетър, поставен в маточната кухина, свързан към система за измерване на налягането, което позволява да се определи вътрематочното налягане.

Най-широко разпространената употреба на CTG в III триместър на бременността и по време на раждане при жени с висок риск. Записването на CTG трябва да се извършва за 30-60 минути, като се вземе предвид цикълът активност-почивка на плода, като се има предвид, че средната продължителност на фазата на почивка на плода е 20-30 минути. Анализът на кривата на запис на CTG се извършва само във фазата на активност на плода.

CTG анализът включва оценка на следните показатели:

1) среден (базален) пулс (нормален - 120-160 удара / мин);

2) вариабилност на сърдечната честота на плода; разпределете моментна вариабилност - разликата в действителната сърдечна честота от "удар до удар",

Ориз. 35. Сърдечен монитор (А)и нормален фетален CTG (b): 1 - фетален CTG; 2 - запис на маточни контракции

бавни интраминутни флуктуации в сърдечната честота - колебания, които имат най-голямо клинично значение. Големината на трептенията се оценява чрез амплитудата на отклонението на сърдечната честота на плода от средната му честота (обикновено 10-30 удара / мин);

3) миокарден рефлекс - увеличаване на сърдечната честота на плода с повече от 15 удара / мин (в сравнение със средната честота) и продължава повече от 30 s; повишен сърдечен ритъм, свързан с движенията на плода; наличието на ускорение на сърдечната честота на кардиотокограмата е благоприятен прогностичен признак. Той е един от лидерите в оценката на кардиотокограмата;

4) намаляване на сърдечната честота на плода; по отношение на времето на свиване на матката се разграничават ранно, късно и променливо намаляване (обикновено този признак не се наблюдава);

5) бавни колебания под формата на синусоида при липса на моментна променливост, с продължителност повече от 4 минути; това е рядък и един от най-неблагоприятните видове сърдечни контракции на плода, открити чрез CTG - синусоидален ритъм.

Обективна оценка на кардиотокограмата е възможна само като се вземат предвид всички изброени компоненти; в същото време трябва да се вземе предвид неравната стойност на тяхната клинична значимост.

Ако по време на бременност се появят признаци на нарушение на състоянието на плода, трябва да се извършат функционални тестове: нестрес тест, стъпков тест, звуков вой и др. (за повече подробности вижте Глава 39).

Цялостната кардиотокографска и ултразвукова диагностика на състоянието на дихателните движения, двигателната активност и тонуса на плода, както и качествената оценка на количеството околоплодна течност ни позволява да оценим биофизичния профил на плода.

За навременно и точно откриване на хемодинамични нарушения в системата майка-плацента-плод се използва доплерометрия на кръвния поток в различни съдове на майката и плода.

ИНВАЗИВЕНМЕТОДИ

Инвазивните вътрематочни интервенции по време на бременност са широко използвани с появата на ултразвукова диагностична технология, която има висока разделителна способност, гарантираща относителна безопасност на тяхното изпълнение. В зависимост от гестационната възраст и показанията за диагностициране се използват хорионбиопсия, амниоцентеза, кордоцентеза (Фиг. 36), биопсия на фетална кожа, черен дроб, тъкани на тумороподобни образувания, аспирация на фетална урина от пикочния мехур или бъбречното легенче за цел. за получаване на фетален материал. Всички инвазивни процедури се извършват при спазване на правилата за асептика, в операционна зала.
Амниоскопияважи и за инвазивните методи на изследване. С помощта на ендоскоп, поставен в цервикалния канал, е възможно да се оцени количеството и качеството на амниотичната течност. Намаляването на количеството вода и откриването на мекониум в тях се счита за неблагоприятен диагностичен признак. Методът е прост, но не е приложим за всички бременни жени, а само в случаите, когато цервикалният канал може да „пропусне“ инструмента. Тази ситуация се развива в самия край на бременността и дори тогава не при всички жени.
Амниоцентеза(фиг. 36, А) -пункцията на амниотичната кухина с цел аспириране на околоплодната течност се извършва чрез трансабдоминален достъп под ултразвуково наблюдение. Пробива се на мястото на най-големия "джоб" с околоплодна течност, освобождава се от части от плода и бримките на пъпната връв, като се избягва нараняване на плацентата. Аспирират се 10-20 ml амниотична течност в зависимост от целите на диагностиката. Амниоцентезата се използва за откриване на вродени и наследствени заболявания на плода, за диагностициране на степента на зрялост на белите дробове на плода.
Кордоцентеза -пункция на съдовете на пъпната връв на плода, за да се получи кръвта му. В момента основният метод за получаване на фетална кръв е трансабдоминалната пункционна кордоцентеза под ултразвуков контрол. Манипулацията се извършва през II и III триместър на бременността (фиг. 36, b). Кордоцентезата се използва не само за диагностициране на патологията на плода, но и за нейното лечение.

Ориз. 36. Видове вътрематочни диагностични манипулации: А- амниоцентеза; b- кордоцентеза, V -хорионбиопсия

Биопсия на хорион(биопсия на хорион) (фиг. 36, V)извършвани по различни методи. Понастоящем през първия триместър на бременността се използва аспирационна трансцервикална или трансабдоминална пункционна хорионбиопсия. Аспирацията на хорионните въси се извършва под ултразвуков контрол с помощта на специален катетър или пункционна игла, поставена в дебелината на хориона. Основната индикация за хорионбиопсия е пренаталната диагностика на вродени и наследствени заболявания на плода.

Биопсия на кожата на плода- получаване на проби от фетална кожа чрез аспирация или форцепс под ултразвуков или фетоскопски контрол с цел пренатална диагностика на хиперкератоза, ихтиоза, албинизъм и др.

Пегени биопсия -получаване на проби от фетална чернодробна тъкан чрез аспирация с цел диагностициране на заболявания, свързани с дефицит на специфични чернодробни ензими.

Биопсия на тъкани от туморни образувания -се извършва чрез аспирационен метод за получаване на тъканни проби със солидна структура или съдържанието на кистозни образувания за диагностика и избор на тактика за управление на бременността.

Моги аспирацияпри обструктивни състояния на отделителната система - пункция на кухината на пикочния мехур или бъбречното легенче на плода под ултразвуков контрол с цел получаване на урина и нейната биохимични изследванияза оценка на функционалното състояние на бъбречния паренхим и изясняване на необходимостта от антенатална хирургична корекция.