Инфекция в урината при бременни жени. Инфекции на пикочните пътища: асимптоматична бактериурия
Инфекция пикочна система, който е в нормални условиятрябва да бъде стерилен, означава наличието на микроорганизми в него с последващо вероятно развитие на възпалителен процес. Честота инфекции на пикочните пътища при бременни жениварира от 4 до 8%. Наличие само на бактерии в урината без видими клинични прояви на заболяването ( асимптоматична бактериурия) се среща в 2% до 13% от случаите. Заболявания като остро възпаление Пикочен мехур (остър цистит) и остро възпаление на бъбреците ( остър пиелонефрит) се срещат в 1-2%. Хронично бъбречно възпаление ( хроничен пиелонефрит) се среща при 10-30% от бременните жени.
Възпалителните заболявания на долната пикочна система включват: остър уретрит, остър цистит, асимптоматична бактериурия. Възпалителните заболявания на горната пикочна система са: пиелонефрит, абсцес и карбункул на бъбреците. Възпалителните заболявания, които възникват на фона на съществуваща патология на отделителната система (уролитиаза, стриктура на уретера, бъбречна недостатъчност и др.), Се характеризират като сложни.
Причините, които влияят върху чувствителността на жените към инфекции са: къса уретра, близост пикочен канална ректума и външните полови органи, промени хормонални нива. По време на бременност допълнително се създават условия за стагнация на урината и нарушаване на изтичането й поради значително разширяване на бъбречното легенче, удължаване на уретерите, намален тонус и контрактилитет на мускулите на различни части на отделителната система и изместване на бъбреците . В допълнение, изтичането на урина от бъбреците е нарушено поради механичния натиск на бременната матка върху уретерите. В тази връзка при 1/3 от бременните жени възниква обратен поток на урината от пикочния мехур в уретерите, което допринася за разпространението на инфекциозни агенти в горните части на пикочната система.
Рискови фактори за развитие на инфекции на пикочните пътища са: нарушен полов животИ честа смянасексуални партньори, неспазване на правилата за лична и сексуална хигиена, предишни възпалителни заболявания на гениталните органи (възпаление на шийката на матката, матката и маточните придатъци), наличие на огнища на хронична инфекция в тялото, ендокринна патология (захарен диабет ), патология на пикочната система ( уролитиаза, хроничен цистит, аномалии в развитието на бъбреците).
Отчитане на предразполагащите обстоятелства и рисковите фактори за развитие на възпалителни заболявания на отделителната система за всички бременни жени при регистрация в предродилна клиника, е препоръчително да се проведе скрининг преглед включително изследване на урината с помощта на бактериална култура .
Най-честият причинител на възпалителните заболявания на отделителната система е коли(80%). Други типични патогени на тази група заболявания са клебсиела , enterobacter(10-15%), а също стафилококиИ стрептококи (5-10%).
Безсимптомна бактериурияхарактеризиращ се с наличие на бактерии в урината без клинични прояви на инфекция. Тази патология е рисков фактор за развитието на остър пиелонефрит и изисква специфична антибактериална терапия. Към диагностичните признаци асимптоматична бактериуриявключват откриване в урината на бактерии, принадлежащи към същия вид, в количества, по-големи и равни на 105 CFU/ml в две проби, взети с интервал от повече от 24 часа (3-7 дни) в отсъствие клинични признациинфекции.
цистит
Острият цистит е едно от най-честите възпалителни заболявания на отделителната система при бременни жени и се проявява предимно през първия триместър. Типично симптоми на остър циститса: болезнено уриниране, чести императивни позиви, болка над пубиса, наличие на кръвни елементи в последната порция урина. Тези явления са придружени от такива общи симптомикато слабост, неразположение, леко повишаване на телесната температура. Анализът на урината разкрива левкоцити и бактерии.
Лечението на бременни жени, изборът на лекарството и неговата доза се извършва само от лекуващия лекар. При лечение на възпалителни заболявания на долните пикочни пътища при бременни жени използване на антибактериални лекарстваАко е възможно, трябва да се отложи след 12 седмици. През втория триместър е възможно да се използват амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини от 2-ро поколение (цефаклор, цефуроксим аксетил), през третия триместър е препоръчително използване на цефалоспорини 3-то и 4-то поколение (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сулбактам). В този случай е достатъчна еднократна доза от лекарството или кратък 3-дневен курс, след което е необходимо да се проведе повторно културно изследване след 7-14 дни, за да се оцени ефективността на лечението. В случаите, когато терапията е неефективна, се провежда втори курс на лечение с други лекарства. Ако след втория курс се наблюдава растеж на микроорганизми, трябва да се изключи уролитиаза, захарен диабет и други заболявания на пикочните пътища с по-нататъшно подходящо лечение с използване на монурал в доза от 3 g на всеки 10 дни или фурагин в доза от 50-100 mg 1 път на ден. Освен това се правят повторни изследвания на урината до термина. След завършване на антибактериалната терапия е препоръчително да се използват билкови уроантисептици (фитолизин, канефрон, листа от боровинка, сок от червена боровинка).
Пиелонефритът е неспецифично инфекциозно заболяване възпалителен процесс преобладаващо увреждане на събирателната система и бъбречните тубули с последващо засягане на патологичен процесгломерули и съдове, тоест бъбречния паренхим. По време на бременност остър пиелонефрит най-често се развива в края на втория триместър на бременността, а след раждането рискът от неговото развитие остава 2-3 седмици. Има остър (серозен и гноен) и хроничен (латентен и рецидивиращ) пиелонефрит.
Диагностика признаци на остър пиелонефритса такива клинични проявлениякато температура, втрисане, гадене, повръщане, болка в лумбалната област, дизурия. В урината се откриват левкоцити и бактерии. Най-често острият пиелонефрит засяга десния бъбрек. Това се дължи на факта, че дясната овариална вена минава отпред на уретера и, разширявайки се по време на бременност, оказва допълнителен натиск върху уретера. Освен това бременната матка се обръща надясно и също притиска десния уретер. В случаите, когато лечението е неефективно, възпалението може да се разпространи в левия бъбрек.
За идентифициране на остър или хроничен пиелонефрит, той се използва широко ехография. Сонографските признаци на остър пиелонефрит са: увеличаване на размера на бъбрека, намаляване на ехогенността на бъбречния паренхим поради оток, заоблени области с намалена ехогенност, които представляват бъбречните пирамиди, засегнати от възпаление, разширяване на пиелокалицеалната система, признаци на оток на перинефралната тъкан. При хроничен, напреднал процес, ултразвукът показва намаляване на размера на бъбрека с относително увеличение на площта на пиелокалцеалната система по отношение на неговия паренхим, хетерогенност на ехоструктурата на бъбречния паренхим, неравномерни контури на бъбреците , и разширяване на бъбречната pyelocaliceal система се разкриват.
При наличие на остър или обостряне на хроничен пиелонефрит, всички бременни жени трябва да бъдат веднага хоспитализиранкъм специализирани институции. В болницата се извършва бактериологично изследванекръвта и урината се проследяват отделителна функциябъбреци, оценка на тяхната функция. Антибактериалната терапия се провежда чрез интравенозно или интрамускулно приложение на антибиотици. Ако няма подобрение в рамките на 48-72 часа, е необходимо да се изключат сложни бъбречни заболявания, тежко нарушение на изтичането на урина през уретерите или устойчивост на микроорганизми към антибиотици. Като антибактериална терапия при пиелонефрит използвайте: амоксицилин/клавуланат 1,2 g 3-4 пъти дневно, перорално 625 mg 3 пъти дневно, или цефуроксим натрий IV или IM 0,75-1,5 g - 3 пъти дневно, или цефотаксим IV или IM 1 g 2 пъти на ден, или цефтриаксон 1-2 g 1 път на ден, или цефиксим 400 mg 1 път на ден. Като алтернативен режим може да се използва азтреонам 1 g интравенозно 3 пъти дневно или тиен мускулно 500 mg 2 пъти дневно.
За лечение на остър пиелонефрит в следродилния период лекарствата по избор са: амоксицилин/клавуланат IV 1,2 g 3 пъти дневно, след това перорално 625 mg 3 пъти дневно или левофлоксацин IV перорално 500 mg 1 път дневно дневно или офлоксацин IV, перорално 200 mg 2 пъти на ден или пефлоксацин IV, перорално 400 mg 2 пъти на ден. Лечението на острия пиелонефрит трябва да продължи поне 2-3 седмици. Критериите за излекуване са липсата на клинични симптоми и трикратно отрицателно бактериологично изследване на урината 5-7 дни след спиране на антибиотиците.
Профилактика на пиелонефритима за цел да идентифицира ранни признацизаболяване и предотвратяване на неговото обостряне. Сред методите за предотвратяване на инфекция пикочните пътищаи по-специално остър пиелонефрит, най-значимата е пиене твърде много и кисело(1,5-2 литра течност, сок от червена боровинка или червена боровинка). При жени с висок риск също е препоръчително използване на билкови лекарствавключително канефрон, листа от боровинка, мечо грозде, фитолизин.
Инфекции на пикочните пътищанай-често срещаната група инфекциозни лезии по време на бременност. Хормонални и структурни промени в женско тяло, които се появяват по време на бременност, причиняват забавяне на преминаването на урината през пикочните пътища и понякога водят до появата на везикоуретерален рефлукс - обратен хладник на урината от пикочния мехур в уретерите. Предразполагащите фактори също включват анатомични особености– дължината на уретрата при жените е само 4-5 см. Освен това по време на бременност може да има проблеми с поддържането на лична хигиена поради големи размерикорема.
Първоначално всички бременни жени се считат за имунокомпрометирани, с ниска резистентност към всякакви инфекциозни агенти. Това намаляване на имунитета е следствие от нормални физиологични промени в тялото на бременна жена. В резултат на това дори здрави бременни жени често могат да страдат от усложнения на инфекции на пикочните пътища.
Основни термини, използвани за описание на инфекции на пикочните пътища
- Инфекция на пикочните пътища: наличие на повече от 1x105 бактерии в 1 ml урина при пациенти без симптоми или наличие на повече от 100 бактерии в 1 ml при пациенти със симптоми и с повече от 7 левкоцита в 1 ml (аналогично на теста за урина на Нечипоренко). Диагнозата трябва да бъде потвърдена от бактериологична култура. Инфекциите на пикочните пътища са свързани с висок рискразвитие на пиелонефрит, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане на новородени, повишена смъртност по време на раждане.
- Асимптомна бактериурия (бактериурия - отделяне на бактерии с урината). Това състояние се характеризира с откриване на повече от 1105 бактерии на милилитър урина в два последователни теста. При асимптомна бактериурия пациентът няма оплаквания. Това състояниее свързано с висок риск от усложнения, като остър цистит (до 40%) и остър пиелонефрит (до 30%). Като цяло, около 70% от всички възпалителни заболявания на пикочните пътища при бременни жени са причинени от асимптомна бактериурия.
- Остър цистит се среща при приблизително 1% от бременните жени. Симптоми на цистит: болка в долната част на корема, кръв в урината, чести позиви за уриниране, болка при уриниране. Тези симптоми често са подобни на тези на самата бременност. В 15-50% от случаите остър цистит по време на бременност се усложнява от остър пиелонефрит.
- Остър пиелонефрит (възпаление на бъбреците) - развива се при приблизително 2% от бременните жени. Заболяването се характеризира с болка в засегнатата страна, висока температура, бактериурия. Също така при пиелонефрит могат да се появят същите симптоми като при цистит. Остър пиелонефритпо време на бременност - най-опасните от възпалителни заболявания на пикочните пътища.
Механизмът на инфекции на пикочните пътища по време на бременност
Инфекцията в пикочните пътища на жените по време на бременност възниква от повърхността на перинеума, където има висока концентрация на бактерии, живеещи в ректума и вагината. Предразполагащи фактори са отслабеният мускулен тонус на уретерите поради влиянието на прогестерона, стагнацията на урината, причинена от компресията на уретерите от матката, и повишеното отделяне на урина по време на бременност.
Увеличаването на обема на урината и намаляването на тонуса на уретерите и таза води до тяхното разширяване и още по-голяма стагнация на урината. В 86% от случаите бъбречното легенче и чашките се разширяват с правилната страна. Тези процеси започват на 10-та седмица от бременността и напредват само с течение на времето. Съответно през първия триместър остър пиелонефрит се среща само при 2% от бременните жени, през втория триместър - при 52%, а през третия триместър - при 46%.
В допълнение към стагнацията на урината и разширяването на компонентите на пикочната система, промени по време на бременност Химични свойстваурина: може да се появи глюкоза и някои аминокиселини. Механизмът за увеличаване на отделянето на някои аминокиселини в урината по време на бременност не е напълно изяснен, но появата им в урината предразполага към повишаване на патогенните свойства на Escherichia coli, един от най-честите причинители на инфекции на пикочните пътища.
Какви бактерии причиняват инфекции на пикочните пътища при бременни жени?
Основният патоген, който причинява инфекции, е ешерихия коли. Той е причина за 80-90% от заболяванията. Този патоген навлиза в пикочните пътища директно от кожата на перинеума. Появява се върху кожата поради анатомичната близост на ануса. E. coli е представител на нормалната микрофлора на дебелото черво на човека, но когато е изложен на необичайни условия на живот, може да причини възпаление. Останалите 10-20% от бактериите, които могат да причинят възпаление на пикочните пътища по време на бременност, включват Klebsiella, стрептококи, Proteus, стафилококи и различни ентеробактерии.
Какви са опасностите от инфекции на пикочните пътища при бременни жени?
В повечето случаи прогнозата за всички форми на инфекции е благоприятна. При сложен курс може да се развие инфекциозно-токсичен шок, дихателна недостатъчност и хипоксия на крайниците, свързани с ниско кръвно налягане. Ефектът върху плода не е много изразен, тъй като бактериите не навлизат директно в кръвта на плода. Въпреки това, явления като дехидратация на майката намаляват кръвно налягане, анемията и директният ефект на бактериалните токсини могат да причинят нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка на плода. Ако инфекциите на пикочните пътища не се лекуват, съществува висок риск от развитие артериална хипертония, прееклампсия, анемия, преждевременно раждане, възпаление мембрани– амнионит. Естествено, всички тези фактори сериозно увеличават рисковете от неуспешна бременност и раждане.
Симптоми на инфекции на пикочните пътища при бременни жени
При асимптоматична бактериурия нищо не тревожи бременната жена. Когато се развие инфекция на долната пикочна система, се появява болка в долната част на корема, често желаниедо уриниране, хематурия. Тези симптоми не са строго характерни, тъй като могат да бъдат причинени и при здрави бременни жени поради компресия на пикочния мехур и тазовите органи от нарастващата матка, повишена скорост на образуване на урина и увеличаване на обема на циркулиращата течност при бременни жени.
При пиелонефрит телесната температура често се повишава (над 38 градуса), появява се болка в страната, загуба на апетит, гадене и повръщане. Понякога телесната температура може, напротив, да спадне.
Диагностика
Ако се появят симптоми, които може да са свързани с инфекция на пикочните пътища, общ анализкръв, общ анализ на урината и анализ на урината според Nechiporenko, както и бактериологично изследване на урината (бактериологична култура). Тези тестове се извършват рутинно и при бременни жени, които са регистрирани. По този начин се извършва мониторинг за наличие на асимптомна бактериурия. Ако има съмнения за аномалии в структурата на отделителната система или нарушение на нейната функция, незабавно се извършва ултразвук на бъбреците. Ехографията на бъбреците също се извършва, ако антибиотичната терапия не се подобри в рамките на 49-72 часа. Въпреки факта, че няма специфични ултразвукови признаци на цистит и пиелонефрит, това изследване ни позволява да идентифицираме структурни промени в пикочните пътища, като разширяване на уретера, таза, чашките и наличието на везикоуретерален рефлукс. Също така ултразвукът на бъбреците изключва запушване на уретера от камък.
Лечение на инфекции на пикочните пътища при бременни жени
В зависимост от тежестта на заболяването, лечението може да се проведе амбулаторно или в болнични условия.
Наложително е да се лекува асимптомната бактериурия, тъй като тя е именно тя главната причинаразвитие на по-тежки заболявания. Лечението може да се раздели на поведенчески методи и антибиотична терапия.
Поведенческите методи включват прости хигиенни правила:
- По време на бременност не можете да се къпете, а само душ
- Можете да избършете перинеума след уриниране или дефекация само отпред назад
- Измийте добре ръцете си преди да използвате тоалетната
- Не използвайте кърпи за измиване на перинеума
- Използвай само течен сапунза да се предотврати развитието на бактерии в парчето сапун
- При душ, първото нещо, което трябва да направите, е да измиете зоната около уретрата.
За антибиотично лечение се използват лекарства от групата на пеницилините, цефалоспорините, сулфонамидите и нитрофураните. Обикновено продължителността на терапията е 14 дни. Лекарствата от втора линия включват фосфомицин (монурал).
Изборът на лекарството, честотата на приложение, дозировката и продължителността на приема се определят от лекуващия лекар.
В акушерството и гинекологията работим в следните направления:
- Вагинално течение при жени, течение по време на бременност
- Ултразвукова диагностика на синдром на Даун и други хромозомни аномалии
Ние лекуваме такива проблеми.
За бременните жени анализът на урината е един от основните диагностични методи. Извършва се преди почти всяко посещение при гинеколог. Това се дължи на факта, че промените в състава на урината показват не само нарушения в отделителната система, но и състоянието на целия организъм. Бактериите в урината по време на бременност могат да бъдат както признак на сериозно заболяване, така и следствие от неправилно извършена процедура за събиране на материал.
Следователно, когато бъдат открити, лекарят винаги провежда изясняващ разговор и предписва повторен анализ. Понякога са необходими допълнителни диагностични процедури.
Бременността е придружена постоянни променив тялото на жената. Плодът расте и това води не само до увеличаване на корема, но и до компресия на близките органи. Бъбреците също се притискат.
При нормална работа на тези сдвоени органи, получената урина непрекъснато се филтрира и изхвърля в пикочния мехур. При прищипване на бъбреците започва да застоява. При тези условия бактериите се размножават бързо. Разпространението им води до възпаление на органните тъкани, най-често на лигавиците.
Тестът на урината може да открие заболяването, преди то да се развие и да прояви симптоми. Ранна диагностикапомага да се избегнат много негативни последици заразна болест, предотвратяват развитието на гестоза.
Причини за бактерии в урината по време на бременност
Причините за разпространението на бактерии в урината на бременни жени могат да бъдат различни. Разпространението на микроорганизми се улеснява от промени, настъпващи в тялото на жената: матката расте и започва да оказва натиск върху бъбреците, в резултат на което работата им се нарушава. Забавената струя на урината насърчава развитието на бактерии в нея.
Бактериурията може да бъде истинска или невярна. В първия случай микроорганизмите се размножават и живеят в урината, във втория те идват от други огнища на инфекция чрез кръвния поток. Това състояние може да е признак на инфекция, предавана по полов път, захарен диабет, кариес, хроничен възпалителен процес в организма (обикновено в комбинация с намален имунитет).
Най-често бактериите в урината по време на бременност показват заболяване на отделителната система. Зависи от съпътстващи симптомидефиниран:
- цистит – възпаление на вътрешния слой на пикочния мехур с добавяне на инфекциозен компонент (най-често E. coli);
- пиелонефрит - възпалителен процес в бъбречното легенче, причинен от Escherichia coli, Staphylococcus aureus, гъбички или други патогени;
- уретрит - възпаление на лигавицата на уретрата, често придружено от бактериална инфекция: ентерококи, стрептококи, Е. coli, хламидии.
Как бактериите в урината влияят на бременността?
Бактериите в урината се отразяват негативно както на хода на бременността, така и на здравето на нероденото дете. Най-често инфекцията показва възпалително заболяванев пикочните органи. При лабораторен анализОткрива се стрептокок Стафилококус ауреус, E. coli и други патогени.
Гениталиите и матката са разположени близо до източника на инфекцията, така че съществува висок риск от разпространението й навсякъде родовия канал. Изтичането на урина при жената е нарушено, което може да доведе до цистит, пиелонефрит или уретрит. Липсата на лечение води до тежки формипрееклампсия ( късна токсикоза) с риск от спонтанен аборт или преждевременно раждане.
В допълнение, инфекцията навлиза в амниотичната течност, която детето поглъща. Бактериурията може да причини проблеми вътрематочно развитие: водят до патологии на нервната, имунната и други системи и в в някои случаи- до смърт на плода.
Симптоми
Най-често бактериурията е придружена от определени симптоми, но в някои случаи се развива латентно и се открива само когато лабораторни изследвания. IN клинична картинаможе да присъства:
- болка по време на уриниране;
- болка от различно естестводолната част на корема;
- рязане лоша миризмаурина;
- примеси на кръв и/или гной в урината (мътна, люспеста, кафеникава);
- треска (при бъбречна инфекция);
- гадене и повръщане;
- болка в лумбалната област.
Тези симптоми могат да се появят в различни комбинации в зависимост от заболяването. Понякога те изчезват временно, създавайки илюзията за възстановяване, но липсата на лечение води само до по-голямо разпространение на инфекцията.
Диагностика
Изследването на урината за наличие на бактерии се извършва ежемесечно. Благодарение на това възникващите инфекциозни и възпалителни заболявания се откриват в ранните стадии и се лекуват успешно. Бактериологичните изследвания (редуциращи глюкоза, нитрити и други) помагат да се определи вида и броя на микроорганизмите.
След изследване на урината се предписват допълнителни методиизследвания за определяне на основното заболяване:
- Ултразвук на бъбреци и пикочни пътища;
- доплерометрия съдова системабъбрек;
- допълнителни изследвания на кръв и урина;
- микроскопско изследване на намазка от уретрата.
В допълнение към тези процедури, бременната жена може да получи направления за консултации със специалисти: уролог, нефролог, терапевт. Това допринася за по-бързо и точно диагностициране, както и за навременно започване на лечение.
Лечение
Какво лечение ще бъде предписано при бактериурия се определя от установената диагноза. Но във всеки случай той е сложен и включва:
- корекция на диетата с въвеждането на храни и напитки, които намаляват рН на урината (зеленчуци, зърнени храни, постно месо);
- пиене на много течности за увеличаване на обема на урината и отделените бактерии;
- приемане на лекарства.
Медикаментозното лечение е необходимо както при очевидни симптоми на бактериурия, така и при тяхното отсъствие. IN задължителенПредписват се антибиотици: цефтазидим, цефоперазон, цефуроксим, ампицилин, азитромицин, доксицилин и др. Всички лекарства от тази група могат да се приемат само по предписание на лекар и стриктно в предписаната от него дозировка. Може също да се препоръча билкови препаратикомплексно действие: Фитолизин, Канефрон.
Продължителността на лечението е 1-3 седмици. Ако е необходимо, лечението може да продължи до края на бременността и две седмици след раждането.
Бактериите в урината често се откриват преди бременността. Болестите възникват хронично и при благоприятни условия, като естествено намаляване на имунитета, хормонални промени и компресия на бъбреците от матката, се влошават. Прогнозата на лечението зависи от тежестта на инфекцията и продължителността на бременността. Лечението на бактериурия през първия триместър има положителен резултат при 80% от жените, а 5% имат спонтанни аборти.
Предотвратяване
За да избегнете развитието на бактериурия по време на бременност, трябва да спазвате няколко правила:
- Редовно давайте урина за анализ.Тази диагностична процедура не трябва да се пренебрегва, въпреки нейната честота. Понякога се откриват бактерии в урината по време на бременност поради неправилно събиране на материала. За да предотвратите това, трябва да използвате стерилни контейнери и да следвате всички хигиенни изисквания. За анализ е необходима свежа (не повече от два часа) сутрешна проба от урина. Предния ден трябва да избягвате солени и пикантни храни.
- Внимателно спазвайте хигиената на гениталиите.Трябва да се миете сутрин и вечер, както и след всеки акт на движение на червата. Движенията при избърсване трябва да вървят отпред назад, в противен случай можете да разпространите инфекция от ануса към уретрата. Струва си да се откажете от бельото синтетични материали: Те са слабо дишащи и създават влажна среда, идеална за разпространение на бактерии.
- Посещавайте планирани консултации с Вашия лекар и спазвайте всичките му назначения.Това ще помогне да се идентифицира проблемът ранна фазаи бързо го елиминирайте.
Превантивните мерки спомагат за намаляване на риска от развитие на инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочно-половата система. По време на бременност това става не само гаранция за здравето на майката, но и необходимо условиеЗа правилно развитиедете.
Широкоспектърен антибиотик, който създава високи концентрации само в пикочния мехур.
Ефективността на Monural е потвърдена от множество проучвания, проведени в Русия и страните от ЕС. Опитът от използването на Monural включва стотици хиляди пациенти.
Инфекции на пикочните пътища при бременни жени. Съвременни подходикъм лечение
Публикувано в сп.:Ефективна фармакотерапия в акушерството и гинекологията. № 1 януари 2008 г
Ел Ей СИНЯКОВА Доктор на медицинските науки, професор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва
В първото руско ръководство по акушерство, съставено от Н.М. Максимович-Амбодик, „Изкуството на тъкането или науката за женствеността“ (1784) посочва тясната анатомична връзка между гениталните и пикочните органи при жените. Какви са тактиките при нефроуретеролитиаза, нефроптоза и други заболявания, изискващи хирургична корекция при бременни жени? Отговорът е ясен: препоръчително е да се премахнат урологичните заболявания преди бременността. Бременността е рисков фактор за развитие както на неусложнени (в 4-10% от случаите), така и на усложнени инфекции на пикочните пътища.
Инфекциите на пикочните пътища при бременни жени могат да се проявят като асимптоматична бактериурия, неусложнени инфекции на долните пикочни пътища (остър цистит, рецидивиращ цистит) и инфекции на горните пикочни пътища (остър пиелонефрит).
Разпространението на асимптоматична бактериурия в популацията на бременни жени е средно 6%. Остър цистит и остър пиелонефрит са малко по-редки - в 1-2,5%. Въпреки това, 20-40% от бременните жени с асимптоматична бактериурия развиват остър пиелонефрит през втория и третия триместър (13). Остър пиелонефрит се развива през третия триместър в 60-75% от случаите (7). Приблизително 1/3 от пациентите, страдащи от хроничен пиелонефрит, екзацербацията се развива по време на бременност (8).
Таблица 1. Разпространение на асимптоматична бактериурия в популацията
| Групи от населението | Разпространение, % |
| Здрави жени в пременопауза | 1,0-5,0 |
| бременна | 1,9-9,5 |
| Жени след менопауза над 50-70 години | 2,8-8,6 |
| Пациенти с диабет | |
| Жени | 9,0-27 |
| мъже | 0,7-11 |
| Възрастни пациенти, живеещи в общността, на 70 години | |
| Жени | 10,8-16 |
| мъже | 3,6-19 |
| Възрастни пациенти, живеещи в старчески домове | |
| Жени | 25-50 |
| мъже | 15-40 |
| Пациенти с увреждане на гръбначния мозък | |
| с периодично свалящ се катетър | 23-89 |
| със сфинктеротомия и презерватив катетър | 57 |
| Пациенти на хемодиализа | 28 |
| Пациенти с постоянен катетър | |
| къс | 9-23 |
| дългосрочен | 100 |
Инфекциите на пикочните пътища могат да причинят редица сериозни усложнениябременност и раждане: анемия, хипертония, преждевременно раждане, преждевременен излив амниотична течност, раждане на деца с ниско тегло (<2500 г), что в свою очередь приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (1).
Индикациите за прекъсване на бременността, независимо от периода, са както следва.
1. Прогресивна бъбречна недостатъчност, установена въз основа на следните критерии:
- стойност на креатинина над 265 µmol/l (3 mg%);
- гломерулна филтрация под 30 ml/min.
2. Нарастваща тежест на хипертонията, особено при злокачествени форми на нейното протичане. Високото разпространение на инфекции на пикочните пътища при бременни жени се обяснява със следните фактори: къса широка уретра, близостта й до естествени резервоари на инфекция (вагина, анус), механично притискане на уретерите от матката, намален тонус на пикочните пътища. , глюкозурия, имуносупресия, промени в pH на урината и др.
Най-честият етиологичен фактор за развитието на инфекции на пикочните пътища при бременни жени е ешерихия коли. Данните са представени на фигура 1.
Фигура 1. Етиология на инфекции на пикочните пътища при бременни жени (AP1/1MB 2003)
* - Paeruginosa - 2,2%, S. agalactiae - 2,2%, Candida spp. - 0,5% и т.н. - 1%
Но в работата си върху инфекциите на пикочните пътища по време на бременност А. П. Никонов (2007) дава по-високи цифри за появата на E. coli като причинител на инфекции на пикочните пътища - до 80%.
ДИАГНОСТИКА
Според насоките на Европейската асоциация по урология от 2001 г., тежка бактериурия при възрастни:
1. ≥ 10 3 патогенни микроорганизми/ml в средната порция на урината при остър неусложнен цистит при жени;
2. ≥ 10 4 патогенни микроорганизми/ml в средната порция на урината при остър неусложнен пиелонефрит при жени;
3. 10 5 патогенни микроорганизми/ml в средна струя на урината при мъже (или в урина, събрана от жени с директен катетър) с усложнена инфекция на пикочните пътища;
4. в проба от урина, получена чрез супрапубисна пункция на пикочния мехур, всякакъв брой бактерии показва бактериурия.
Асимптомна бактериурия при бременни жение микробиологична диагностика, която се основава на изследване на урина, събрана с максимална стерилност и доставена в лабораторията за възможно най-кратко време, което позволява да се ограничи в най-голяма степен растежа на бактериите. Диагнозата асимптоматична бактериурия може да бъде установена чрез откриване на 10 5 CFU/ml (B-II) от един щам бактерии в две проби от урина, взети с интервал повече от 24 часа при липса на клинични прояви на инфекции на пикочните пътища.
Като се има предвид високата вероятност от развитие на възходяща инфекция на пикочните пътища при бременни жени с асимптоматична бактериурия, възможността за развитие на усложнения по време на бременност с риск от смърт на майката и плода, всички пациенти се съветват да преминат скрининг преглед и лечение на асимптоматична бактериурия в бременни жени. Алгоритъмът е представен на фигура 2.
Фигура 2. Скринингово изследване на бременни жени за откриване на асимптоматична бактериурия
Клиничните симптоми на остър цистит при бременни жени се проявяват с дизурия, чести императивни позиви за уриниране и болка в пубиса. Лабораторните изследвания разкриват пиурия (10 или повече левкоцити в 1 μl центрофугирана урина) и бактериурия: 10 2 CFU/ml за колиформни микроорганизми и 10 5 CFU/ml за други уропатогени.
При остър пиелонефрит се появяват треска, втрисане, гадене, повръщане, болка в лумбалната област. Персистират пиурия и бактериурия над 10 4 CFU/ml. В този случай в 75% се засяга десният бъбрек, в 10-15% - левият бъбрек, в 10-15% има двустранен процес (1).
Особено внимание трябва да се обърне на диагностицирането на често повтарящи се цистити, тъй като те могат да възникнат на фона на урогенитални инфекции и в такива случаи нито културата на урина, нито клиничният анализ на урината могат да разкрият промени. Такива пациенти трябва да преминат преглед, насочен към изключване на инфекции, предавани по полов път: изстъргване от уретрата за ППИ чрез PCR, ELISA и, ако е необходимо, използването на серологични диагностични методи.
Алгоритъмът за диагностициране на инфекции на пикочните пътища при бременни жени е представен в таблица 2.
Таблица 2. Диагностика на UTI при бременни жени
ЛЕЧЕНИЕ
При избора на антимикробно лекарство (АМП) за лечение на ИПП при бременни, освен микробиологичната активност, нивото на резистентност, фармакокинетичния профил, доказаната ефективност на лекарството, трябва да вземем предвид неговата безопасност и поносимост.
Рационалното и ефективно използване на антимикробни лекарства по време на бременност изисква следните условия:
- необходимо е да се използват само лекарства с установена безопасност по време на бременност, с известни метаболитни пътища (критерии на FDA);
- при предписване на лекарства трябва да се има предвид продължителността на бременността: ранна или късна. Тъй като периодът от време за окончателното завършване на ембриогенезата не може да бъде определен, е необходимо да бъдете особено внимателни при предписване на антимикробно лекарство до 5 месеца. бременност;
- по време на лечението е необходимо внимателно проследяване на състоянието на майката и плода.
Ако няма обективна информация, потвърждаваща безопасността на употребата на лекарство, включително антимикробни лекарства, по време на бременност или кърмене, те не трябва да се предписват на тези категории пациенти.
Следните рискови категории за употребата на лекарства по време на бременност, разработени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA), са широко използвани в целия свят:
А- в резултат на адекватни, строго контролирани проучвания не е установен риск от нежелани ефекти върху плода през първия триместър на бременността (и няма данни, показващи подобен риск в следващите триместър).
б- репродуктивните проучвания при животни не показват риск от неблагоприятни ефекти върху плода и не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания при бременни жени.
° С- проучвания върху репродукцията при животни са разкрили неблагоприятни ефекти върху плода и не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания при бременни жени, но потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарства при бременни жени, могат да оправдаят употребата му, въпреки възможните рискове.
д- има доказателства за риска от неблагоприятни ефекти на лекарството върху човешкия плод, получени по време на изследване или в практиката, но потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарството при бременни жени, могат да оправдаят употребата му въпреки възможния риск.
Лечението на асимптоматична бактериурия в ранна бременност може да намали риска от развитие на остър пиелонефрит в по-късна бременност от 28% на по-малко от 3% (9). Като се има предвид, че бременността е рисков фактор за развитието на усложнени инфекции, използването на кратки курсове на антимикробна терапия за лечение на асимптоматична бактериурия и остър цистит е неефективно. Изключение прави фосфомицин трометамол (Monural) в стандартна доза от 3 g веднъж, тъй като в концентрации, близки до средното и максимално ниво, Monural води до смъртта на всички патогени, които причиняват остър цистит, в рамките на 5 часа, активността на Monural срещу E coli превишава активността на норфлоксацин и ко-тримоксазол (4). В допълнение, концентрацията на лекарството в урината в дози, надвишаващи MIC, се поддържа за 24-80 часа.
Фосфомицин трометамол е идеално лекарство от първа линия при лечение на остър цистит при бременност. Има необходимия спектър на антимикробна активност, минимална резистентност на първичните уропатогени, устойчиви клонове на микроби са повредени. Преодолява придобитата резистентност към антибактериални лекарства от други групи и има бактерицидна активност. Според Zinner, когато се използва фосфомицин трометамол (n=153) 3 g еднократно, степента на излекуване на асимптоматична бактериурия след 1 месец е 93%.
По този начин, за лечение на инфекции на долните пикочни пътища и асимптоматична бактериурия при бременни жени е показано използването на монодозова терапия - фосфомицин трометамол в доза от 3 g; цефалоспорини за 3 дни - цефуроксим аксетил 250-500 mg 2-3 пъти / ден, аминопеницилини / BLI за 7-10 дни (амоксицилин / клавуланат 375-625 mg 2-3 пъти / ден; нитрофурани - нитрофурантоин 100 mg 4 пъти / ден - 7 дни (само 2-ри триместър).
В Русия е проведено проучване за употребата на различни лекарства за лечение на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени, данните са представени в таблица 4. В същото време честотата на неправилните предписания е 48%!!!
Таблица 4. Антибактериална терапия при инфекции на долните части на пикочния мехур при бременни жени в Русия (Chilova R.A., 2006)
Таблица 5 представя основните нежелани реакции при предписване на редица лекарства по време на бременност.
Таблица 5. Риск от употребата на лекарства по време на бременност
При идентифициране на атипични патогени (урея-микоплазмена инфекция, хламидийна инфекция) при пациенти с често рецидивиращ цистит е показана употребата на макролиди (йозамицин, азитромицин в стандартни дози) през триместъра на бременността.
При пациенти с остър пиелонефрит е показана спешна хоспитализация. Комплексът от лабораторни диагностични методи трябва да включва: общ анализ на урина, кръв, бактериологично изследване на урината; Ултразвук на бъбреци и пикочен мехур. Следете жизнените функции. Крайъгълният камък на лечението на пациенти с гестационен пиелонефрит е решаването на въпроса за необходимостта от дренаж на пикочните пътища и избора на метод за дренаж.
Индикацията за дренаж на пикочните пътища по време на бременност е наличието на остър пиелонефрит при пациента на фона на нарушена уродинамика.
Изборът на метод за дренаж на пикочните пътища по време на бременност зависи от: причините за уродинамичните нарушения (заболяване на пикочните пътища, намален тонус на пикочните пътища, компресия от матката, рефлукс); време на бременност; етапи на пиелонефрит (серозен, гноен).
В таблица 6 представяме методите за дрениране на пикочните пътища в зависимост от стадия на пиелонефрита.
Таблица 6. Методи за дрениране на пикочните пътища по време на бременност с остър пиелонефрит (5)
| Остър серозен пиелонефрит | Остър гноен пиелонефрит |
| Позиционна терапия: сън на „здрава“ страна, коленно-лакътна позиция за 10-15 минути 3-4 пъти на ден | Перкутанна пункционна нефростомия |
| Катетеризация на уретера - в ранните стадии по време на серозната фаза на пиелонефрит | Отворена хирургия: нефростомия, декапсулация, ревизия на бъбрека, дисекция или ексцизия на карбункули, отваряне на абсцеси |
| Стентиране на уретера: | |
| Перкутанна пункционна нефростомия: в случай на неефективност на ретрограден бъбречен дренаж и прогресиране на инфекциозния и възпалителния процес | |
| Оперативна нефростомия при липса на технически възможности за извършване на ППНС |
Антибактериалната терапия се провежда само парентерално, последвано от проследяване на ефективността на лечението след 48-72 часа. Впоследствие се извършва корекция на антибактериалната терапия въз основа на резултатите от бактериологичното изследване. Продължителността на терапията на серозния стадий на възпалението е 14 дни: 5 дни - парентерално, след което се преминава към орален режим. Лекарствата, одобрени за употреба при бременни жени за лечение на остър пиелонефрит, включват:
Подобно проучване за употребата на антимикробни лекарства е проведено по отношение на лечението на пациенти с остър пиелонефрит по време на бременност и е установено, че честотата на неправилно предписване на антибактериални лекарства е 78%. Данните са представени в таблица 7.
Таблица 7. Антибактериална терапия за пиелонефрит при бременни жени в Русия (Chilova R.A., 2006)
В Русия е установено високо ниво на резистентност на Escherichia coli към ампицилин, амоксицилин и ко-тримоксазол, поради което не е препоръчително да се използват тези лекарства. Данните за нивото на резистентност на Escherichia coli в Русия са представени в таблица 8.
Таблица 8. Резистентност на E.coli, изолирана от пациенти с амбулаторни инфекции на пикочните пътища в Русия към перорални антибиотици, % Rafalsky V.V., 2005
Таблица 9. Система за оценяване на препоръките в насоките за клинична практика, предложени от Американското дружество по инфекциозни болести и Службата за обществено здраве на САЩ
| Категория, степен | Определение |
| Степен на валидност за използване | |
| А | Убедителни данни за кандидатстване; винаги трябва да се вземат предвид |
| б | Доказателствата са умерено убедителни; като цяло трябва да се вземат предвид |
| ° С | Неубедителни доказателства за употреба; по преценка на |
| д | Доказателство за умерена сила срещу употреба; като цяло не трябва да се вземат предвид |
| д | Убедителни доказателства срещу употребата; никога не трябва да се взема предвид |
| Категория доказателства | |
| аз | Доказателство от 1 или повече валидни рандомизирани контролирани проучвания |
| II | Данни, получени от 1 или повече правилно проектирани нерандомизирани клинични изпитвания; кохортно проучване или проучване случай-контрола (за предпочитане повече от 1 център); множество изследвания на определени интервали; впечатляващи резултати, получени при неконтролирани експерименти |
| III | Данни, базирани на мнения на уважавани експерти, клиничен опит, представени в публикации или доклади на експертни комисии |
Понастоящем инфекциозните заболявания на пикочно-половата система при жените се характеризират с полиетиология, замъглена клинична картина, висока честота на смесени инфекции и склонност към рецидив, което изисква интегриран подход към диагностиката и лечението. Решаването на проблема с антибактериалната терапия в акушерството и гинекологията може да бъде улеснено чрез: създаване на държавни стандарти и тяхното стриктно спазване; създаване на експертен съвет за преразглеждане на стандартите; информираност на лекарите за принципите на основаната на доказателства медицина (1).
Отделителната система включва: бъбреците, които произвеждат урина, уретерите - тънки тръбички, по които образуваната в бъбреците урина се влива в пикочния мехур - резервоар, в който се натрупва урината преди уриниране, и уретрата, през която урината напуска пикочния мехур. Обикновено човешката урина е стерилна, т.е. не съдържа микроорганизми. Ако се появят бактерии в урината, говорим за инфекция на пикочните пътища. Бременността не повишава риска от асимптоматична бактериурия или цистит. Но пиелонефритът се появява по-често по време на бременност. Причините за това са няколко. Първо, хормонът прогестерон намалява тонуса на уретерите, свързващи бъбреците и пикочния мехур. Те се разширяват и урината не тече през тях толкова бързо и свободно, колкото преди. Освен това нарастващата матка оказва натиск върху тях, което допълнително затруднява изтичането на урина. Урината се движи по-бавно през уринарния тракт, като дава време на бактериите да се размножават и да се прикрепят към стената на пикочните пътища. Тонусът на пикочния мехур също намалява, поради същата причина. Затруднява се пълното му изпразване при уриниране и се създават условия за везикопелвичен рефлукс, обратен поток на урината от пикочния мехур в бъбрека. Рефлуксът е транспортирането на бактерии от пикочния мехур към бъбреците. Освен това по време на бременност урината става по-алкална, съдържа повече глюкоза и аминокиселини, което създава по-благоприятни условия за развитие на бактерии. Това е сериозно. Тежкият пиелонефрит по време на бременност (гестационен пиелонефрит) е животозастрашаващ за майката. Дори лекият гестационен пиелонефрит може да доведе до преждевременно прекъсване на бременността – спонтанен аборт или преждевременно раждане, смърт на плода или новороденото. Асимптомната бактериурия по време на бременност увеличава риска от развитие на пиелонефрит. Приблизително тридесет процента от бременните жени с асимптоматична бактериурия, които не получават лечение, развиват гестационен пиелонефрит. Освен това асимптомната бактериурия повишава риска от преждевременно прекъсване на бременността и раждане на бебе с ниско тегло. Ето защо по време на бременност се обръща повишено внимание на изследванията на урината. Симптомите на цистит могат да варират в зависимост от случая. Най-честите симптоми са: Ако смятате, че имате цистит, трябва незабавно да се свържете с вашия акушер-гинеколог за общ тест на урината и уринокултура. Ако смятате, че имате гестационен пиелонефрит, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ, понякога симптомите се влошават много бързо и ситуацията става животозастрашаваща в рамките на няколко часа. След завършване на курса ще трябва да вземете повторно изследване на урина, за да наблюдавате ефективността на лечението. Ако е необходимо, лечението ще продължи с друго лекарство. Също така, след инфекция на пикочните пътища, има смисъл периодично да се наблюдава културата на урина, за да се изключи повторната поява на бактериурия. Освен това ще ви бъде предписан антибиотик, който е безопасен за бебето. Обикновено антибиотик за цистит по време на бременност се предписва за сравнително кратък курс. Не трябва да спирате приема веднага след като симптомите на цистит изчезнат, трябва да завършите курса, за да унищожите всички микроби, причинили цистит. След лечението ще трябва да се контролират и изследванията на урината и, ако е необходимо, лечението ще се повтори. Трябва да сте в болница. Там ще Ви бъдат поставени венозни или мускулни инжекции с безопасен за бебето антибиотик и ще наблюдават състоянието на бебето и Вашето, за да могат да се намесят навреме, ако някой от вас е в опасност или ако има признаци на предстояща преждевременно раждане.По-чести ли са инфекциите на пикочните пътища по време на бременност?
Колко сериозно е това?
Какви са симптомите на цистит?
Какви са симптомите на гестационния пиелонефрит?
Бременна съм и имам бактерии в урината, какво да правя?
Бременна съм и имам цистит, какво да правя?
Имам гестационен пиелонефрит, какво да правя?
Как да избегнем инфекции на пикочните пътища по време на бременност?
