У дома › Пари › Вътрематочно кръвопреливане на плода: как се извършва процедурата и защо е опасна за детето? Показания за фототерапия са. Може ли рискът да бъде избегнат?

Вътрематочно кръвопреливане на плода: как се извършва процедурата и защо е опасна за детето? Показания за фототерапия са. Може ли рискът да бъде избегнат?

Фетално кръвопреливане (вътрематочно кръвопреливане; IUT; интраперитонеално кръвопреливане; IPT)

Описание

Кръвопреливане се извършва, когато бебе, което все още е в утробата, страда от тежка анемия. Анемията е липса на червени кръвни клетки (еритроцити). Когато кръвният тест на детето покаже твърде ниски от тях, ще се наложи кръвопреливане. Трансфузия означава даване на дете на червени кръвни клетки от донор.

Има два вида кръвопреливане за плода:

вътресъдово кръвопреливане(VSPK) се извършва през корема на майката в пъпната връв на плода - най-честата процедура;
интраперитонеално кръвопреливане(VBPK) се пренася през корема на майката и матката в коремна кухинаплод - обикновено се извършва само ако VSPK не може да се направи поради положението на бебето и пъпната връв.

Причини за кръвопреливане на плода

Кръвопреливане на плода се прави, ако бебето в утробата страда от тежка анемия и може да умре без кръвопреливане. Анемията може да бъде причинена от:

Rh несъвместимост - майката и детето имат различен тип кръв, антителата на майката лизират (унищожават) кръвните клетки на плода;
Парвовирус B19 - вирусна инфекцияпри майката.

Цел на кръвопреливането:

Профилактика или лечение на фетален хидропс преди раждане. Воднянката причинява тежка анемия на плода и той развива сърдечна недостатъчност. Това води до натрупване на течност в кожата, белите дробове, корема или сърдечната област;
За предотвратяване на преждевременно раждане.

Възможни усложнения при вътрематочно кръвопреливане

Възможните усложнения за майката и плода включват:

Необходимостта от спешно цезарово сечение след процедурата;
преждевременно разкъсване мембрании/или преждевременно раждане
болест на присадката срещу приемника в плода (рядко заболяване, при което кръвните клетки на донора атакуват клетките на бебето);
синини или чувствителност в корема;
Кървене, спазми или изтичане на течност от вагината;
Инфекция;
нараняване на плода;
Инжектиране на твърде много кръв;
Фетално кървене.

Трябва да обсъдите тези рискове с Вашия лекар преди процедурата.

Как се извършва вътрематочно кръвопреливане?

Подготовка за процедурата

За да се увери, че плодът има тежка анемия или хидропс феталис, лекарят може да назначи някои тестове:

Амниоцентеза - взема се проба от околоплодна течност;
Кордоцентеза - вземане на кръв от пъпната връв;
Ултразвуково изследване - изследване, което използва звукови вълни за изследване на вътрешните органи;
Ако се открие воднянка в плода, незабавно се извършва кръвопреливане.

Преди кръвопреливане може да се предпише:

Въвеждане на анестезия;
Интравенозно инжектиране на мускулни релаксанти.

анестезия

Прилага се локална анестезия, който ще анестезира малка част от коремната кухина.

Описание на процедурата за вътрематочно кръвопреливане

По време на VSPK плодът ще бъде парализиран за кратко време. Това е необходимо, за да се осигури достъп до феталните съдове и да се намали увреждането на плода. По време на WSP и PBP лекарят ще наблюдава плода с ултразвук. Ултразвукът ще се използва за:

Покажете позицията на плода;
Прокарайте иглата през амниотичната кухина до съда в пъпната връв;
Показване на сърдечната честота на плода.

Лекарят вкарва игла в корема. С помощта на ултразвук лекарят ще провери дали иглата е поставена правилно. Иглата ще бъде прекарана през корема на майката и ще бъде поставена в пъпната връв или в корема на плода. След това на плода се извършва кръвопреливане.

Преди да се извади иглата, лекарят ще вземе кръвна проба от плода. Това е необходимо за определяне на феталния хематокрит. Лекарят ще определи дали едно кръвопреливане е достатъчно или трябва да се повтори процедурата.

Може да се наложи трансфузията да се повтаря на всеки 2 до 4 седмици, докато лекарят установи, че бебето е безопасно.

Колко време ще отнеме вътрематочно кръвопреливане?

Интраваскуларното преливане на 10 ml кръв ще отнеме 1-2 минути. Обикновено по време на една процедура се преливат 30-200 ml кръв.

Ще навреди ли трансфузията на майката и бебето?

Ще почувствате болка и мускулен спазъм там, където лекарят вкарва иглата. Ако раждането наближава скоро или ако процедурата отнема много време, тогава матката ще бъде възпалена.

Средно време в болница

Тази процедура се извършва в болница. След кръвопреливането можете да се приберете у дома. Ако възникнат усложнения, може да се наложи цезарово сечение.

Грижи след кръвопреливане на плода

Лекарят може да осигури:

антибиотици за предотвратяване на инфекция;
Лекарства за предотвратяване на контракции на матката или раждане.

Не забравяйте да следвате инструкциите на Вашия лекар.

Когато вашето бебе се роди, то незабавно трябва да направи кръвен тест. Лекарят ще наблюдава внимателно детето, за да предотврати:

анемия
увреждане на черния дроб;
застойна сърдечна недостатъчност;
дихателна недостатъчност;
Други усложнения, ако бебето е родено преждевременно.

Комуникация с лекар след кръвопреливане на плода

След изписване от болницата трябва да се консултирате с лекар, ако се появят следните симптоми:

признаци на инфекция, включително треска или втрисане;
зачервяване, подуване, повишена болка, кървене или отделяне от мястото на поставяне на иглата;
Не усещате, че детето се движи нормално;
отпадъци амниотична течност(знак за раждане);
Други признаци на началото на раждането:
Контракции на матката;
Болка в гърба, която идва и си отива
Вагинално кървене.

Хипербилирубинемията не оказва значително влияние върху състоянието на плода, тъй като черният дроб на майката поема функцията да неутрализира получения билирубин. Хипербилирубинемията е опасна за новороденото.

Според аутопсии на фетуси, починали от хемолитична болест, се наблюдава характерна воднянка с подуване на корема и тежък подкожен оток. Винаги се отбелязва тежка анемия с преобладаване на незрели форми на еритроцити. При аутопсия се установява асцит, прекомерно увеличен черен дроб и далак; долните им полюси могат да достигнат илиачния гребен. И в двата органа се отбелязва изразена екстрамедуларна еритропоеза, голям бройеритробласти. Всичко това води до нарушаване на нормалната анатомия. Кухините на сърцето обикновено са разширени, мускулната стена е хипертрофирана. По протежение на коронарните съдове се откриват огнища на еритропоеза. Често се открива хидроторакс. В белите дробове се открива плетора и голямо числоеритробласти. Бъбреците може да имат изразена еритропоеза, но обикновено е така нормални размери. Костният мозък показва полицитемия. характерен изгледи в плацентата: изразен оток, увеличаване на размера. Масата му често достига 50% от масата на плода. Плацентата и мембраните са повече или по-малко оцветени жълтопоради жлъчни пигменти, секретирани от бъбреците на плода. Във власинките на хориона - оток, стромална хиперплазия, увеличаване на броя на капилярите.

Въпреки добре познатата картина патологични промени, хронологията на процеса не е съвсем ясна. Първоначално се смяташе, че воднянката е следствие от сърдечна недостатъчност, която се развива на фона на тежка анемия и хиперволемия на плода, но сега стана известно, че живородените деца с воднянка нямат нито значителна камерна недостатъчност, нито хиперволемия. | Повече ▼ нова точкагледната точка е, че асцитът на плода е резултат от хипертония в порталната и пъпната вена поради уголемяване и анатомични промени в черния дроб. Поради еритропоезата се развива хипопротеинемия в чернодробната тъкан в резултат на чернодробна недостатъчност и неспособността на едематозната плацента да осигури нормалния трансфер на аминокиселини и пептиди. Това от своя страна води до увеличаване на асцита и последващ генерализиран оток. С развитието на техниката на кордоцентезата стана възможно да се разбере патофизиологията на воднянката. Наистина, хипопротеинемия и хипоалбуминемия често се откриват при засегнатите фетуси, а при фетуси с воднянка това е задължителна находка. Тези данни доказват, че хипопротеинемията играе основна роля в генезата на воднянката на плода. Установено е, че воднянката не се развива, докато нивото на хемоглобина в плода не падне под 40 g/l. Средното ниво на хематокрит при воднянка е 10,2%.

Разпадането на червените кръвни клетки, увреждането на функцията на бъбреците, черния дроб и мозъка на плода възникват в резултат на излагане на непълни антитела, преминаващи към плода от майката. При излагане на непълни антитела се развива капилярна тромбоза и исхемична тъканна некроза. В черния дроб на плода намалява протеиновият синтез, възниква хипо- и диспротеинемия, в резултат на което плазменото онкотично налягане намалява, съдовата пропускливост се увеличава, подуването и анасарката се увеличават. При разрушаване на еритроцитите се освобождават тромбопластични фактори, развива се DIC, нарушава се микроциркулацията и възникват дълбоки метаболитни нарушения в плода.

Хемолитичната болест често се развива при новородено поради масивния приток на майчини антитела в кръвта му по време на раждането, преди пъпната връв да бъде прерязана.

В първите часове след раждането токсичният индиректен билирубин се натрупва в тъканите на детето. В клетки нервна системапроцесите на клетъчно дишане са нарушени (билирубинова енцефалопатия), което води до смърт на дете или персистиращи неврологични разстройства (глухота, слепота), които продължават за цял живот.

Диагностика на хемолитична болест на новороденото

Веднага след раждането на дете той се определя:

кръвна група;

Rh фактор;

хемоглобин (норма - 38,4 g / l);

броят на еритроцитите (норма - 6,0 10 | 2 / l);

За определяне на блокиращите (пълни) антитела се извършва индиректен тест на Coombs, който позволява да се идентифицират еритроцитите на новороденото, свързани с антитела; почасово повишаване на билирубина, повишаване на съдържанието му над 5,13 μmol / l за 1 час показва увеличаване на тежестта на жълтеницата.

Хемолитичната болест на новороденото се характеризира с бързо нарастване на анемията, жълтеницата, съдържанието на индиректен токсичен билирубин и бързото му почасово увеличение. Новороденото има летаргия, хипорефлексия, намален тонус, намален сукателен рефлекс и апнея.

Същността на хемолитичната болест на плода е хемолиза на червените кръвни клетки, анемия, билирубинова интоксикация. Поради разпадането на еритроцитите под въздействието на антирезусните антитела на майката се наблюдава повишаване на токсичния индиректен билирубин. Черният дроб губи способността си да превръща индиректния билирубин в директен билирубин, който се разтваря във вода и се отделя от тялото чрез бъбреците. Развива се хипоксия, тежка интоксикация.

Форми на хемолитична болест на новороденото

Има три форми на хемолитична болест:

хемолитична анемия.

Хемолитична анемия, свързана с жълтеница.

Хемолитична анемия с жълтеница и воднянка.

Нека разгледаме накратко тези клинични форми, които отразяват тежестта на заболяването.

Хемолитична анемия- повечето лека формазаболявания. Новороденото има намалено ниво на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. Кожата е бледа, има леко увеличение на черния дроб и далака. Съдържанието на хемоглобин и билирубин може да бъде на долната граница на нормата или малко по-ниско.

Анемичната форма на хемолитична болест е резултат от излагане на малко количество Rh антитела върху доносен или почти доносен плод (37-40 седмици).

Изоимунизацията на плода се среща по-често при раждане. Анемията е водещ признак на леко увреждане.

Хемолитична анемия, свързана с жълтеница- по-честа и тежка форма на заболяването. Основните симптоми са: хипер- или нормохромна анемия, жълтеница и хепатоспленомегалия. В тези случаи се появява иктерично оцветяване на околоплодната течност, кожата, първичен лубрикант, пъпна връв, плацента и фетални мембрани. Съдържанието на индиректен билирубин е повече от 50-60 µmol/l. Състоянието на новороденото постепенно се влошава, появяват се конвулсивни потрепвания, нистагъм и хипертонус.

При бързо покачванепочасовото увеличение на билирубина с 5-10 пъти развива "ядрена жълтеница", което показва увреждане на централната нервна система, когато може да настъпи слепота, глухота и умствено увреждане. Съдържанието на хемоглобин е под 38 g/l.

Иктеричната форма възниква при действие на антитела зрял плодкратко време. Не настъпва декомпенсация на защитните и адаптивни механизми, плодът се ражда жизнеспособен.

След раждането бързо се развива жълтеница и интоксикация с индиректен билирубин. Често се присъединявайте инфекциозни усложнения(пневмония, респираторен дистрес синдром, омфалит). След 7 дни от живота, патогенният ефект на антителата, които са проникнали в кръвта на плода, спира.

Хемолитична анемия, свързана с жълтеница и воднянка- най-тежката форма на заболяването. Новородените обикновено се раждат мъртви или умират в ранния неонатален период. Клинични симптомизаболявания са: анемия, жълтеница и общи отоци (асцит, анасарка), тежка спленомегалия. Често се развива хеморагичен синдром.

Проникването на майчините антитела през плацентата не винаги се случва, тежестта на лезията на плода не винаги съответства на титъра (концентрацията) на Rh антитела в кръвта на бременна жена.

част Rh отрицателни женипоради патологията на бременността и плацентарната недостатъчност, Rh антителата навлизат в плода по време на бременност. В този случай възниква фетопатия: вродена форма на хемолитична болест на новороденото (едематозна, иктерична), раждане на мацерирани плодове. При доносени плодове хемолитична болестновородени се среща десет пъти по-често, отколкото при недоносени бебета. Това показва увеличаване на транспорта на изоантитела през плацентата преди и по време на раждането.

При едематозната форма на хемолитична болест на новороденото има изразени признаци на незрялост дори при доносени новородени. В коремната, плевралната кухина, в перикардната кухина се съдържа голямо количество течност, в тъканите на черния дроб, бъбреците, далака, различни кръвоизливи. Далакът е увеличен 5-10 пъти, тимусната жлеза е намалена с 50%, черният дроб е увеличен 2 пъти, в белите дробове са изразени признаци на хипоплазия.

Непосредствената причина за смъртта на новородени при едематозна форма на хемолитична болест са тежки дистрофични промени в жизненоважни органи, невъзможност за спонтанно дишане.

Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото се развива при многократна експозиция по време на бременност умерено количество Rh антитела. Основният признак на тъканните реакции е развитието на компенсаторно-адаптивни процеси, разнообразието и тежестта на които се увеличават с времето. вътрематочен животплода (увеличаване на размера на сърцето, черния дроб, далака, лимфните възли).

В тази връзка, въпреки продължаващото повторно проникване на изоантитела, плодът оцелява, но развива дистрофични процеси в органите и тъканите и е нарушено развитието на белите дробове и бъбреците. Поради високата съдова пропускливост се появява оток, теглото на плода не съответства на гестационната възраст и се увеличава 1,5-2 пъти. Плодът, роден жив, най-често умира.

Вътрематочната смърт на плода с мацерация по време на изоимунологичен конфликт се среща при сенсибилизирани жени с масивен пробив на плацентарната бариера към антитела на 26-28 гестационна седмица. Незрелостта на органите и системите на плода причинява бързо развитие на дистрофични процеси и некротични промени и плодът умира. На по-късна дата (34-36 седмица) действието на много голямо количество антитела води до същия резултат.

Лечение на фетална хемолитична болест

В момента, за лечение на хемолитична болест на плода, вътрематочни кръвопреливанияпод ултразвуков контрол. Преливането на кръв на плода може да се извърши от 18 гестационна седмица. Вътрематочното кръвопреливане създава предпоставки за удължаване на бременността. Има интраабдоминални и интраваскуларни методи за кръвопреливане.

Техниката на интраабдоминалната трансфузия се състои в пункция на коремната стена на майката, стената на матката, коремната стена на плода и въвеждане в коремната му кухина на едногрупова и Rh-отрицателна еритроцитна маса, която се адсорбира от лимфната система и достига съдова системаплода.

Предпочитание се дава на вътресъдово кръвопреливане на плода, индикациите за което в случай на Rh сенсибилизация са тежка анемия и хематокрит под 30%.

За извършване на интраваскуларна хемотрансфузия се извършва кордоцентеза. Вената на пъпната връв се пунктира в непосредствена близост до входа й в плацентата. Проводникът се отстранява от иглата и се взема кръв за определяне на хематокрита на плода. През иглата бавно се инжектира еритроцитната маса, след което се взема втора кръвна проба за определяне на крайния фетален хематокрит и оценка на адекватността на терапията. За спиране на движенията на плода, в резултат на което иглата може да бъде изтласкана от вената на пъпната връв, плодът се инжектира ардуан (пипекуроний) интравенозно или интрамускулно. Определянето на необходимостта и времето за последващи кръвопреливания на плода се основава на резултатите от ултразвук, посттрансфузионен хемоглобин и хематокрит в плода.

Прелятите компоненти влизат директно в кръвта на плода, което може да спаси живота му в случай на сериозно заболяване.

Интраабдоминална трансфузия трябва да се извършва само ако гестационната възраст е под 22 седмици или интраваскуларната трансфузия е трудна. В плазмата, взета по време на кордоцентеза, се определя концентрацията на фетален хемоглобин, кръвна група и фетален кариотип. Ясно е, че плодът Rh отрицателна кръвняма да се развие хемолитична болест, свързана с несъвместимост на антигени от резус групата.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

Към днешна дата, от гледна точка на медицината, основана на доказателства, методите за лечение на хемолитична болест на новороденото са ефективни:

заместващо кръвопреливане;

фототерапия;

интравенозно приложение на стандартни имуноглобулини.

Обменно кръвопреливане.Обменното кръвопреливане на новородено се основава на отстраняването на Rh антитела и билирубин. Увеличаването на титъра на антителата при майката по време на бременност до 1:16 и повече трябва да предупреди неонатолог за хемолитична болест при новороденото. Особено неблагоприятен факт е намаляването на титъра на антителата преди раждането, което показва риска от тяхното движение към плода.

Тежка форма на хемолитична болест може да се предположи при наличие на иктерично оцветяване на кожата, сирене смазване, плацента, амниотична течност, подуване и уголемяване на черния дроб на плода.

Рисковите фактори за билирубинова енцефалопатия включват:

ниско телесно тегло на новороденото (по-малко от 1500 g);

хипопротеинемия (съдържание общ протеинпо-малко от 50 g/l);

хипогликемия (съдържание на глюкоза под 2,2 mmol / l);

анемия (хемоглобин под 140 g/l);

появата на жълтеница през първите 12 часа от живота; вътрематочна инфекцияплода.

Показания за заместващо кръвопреливане:

появата на жълтеница веднага след раждането или в първите часове от живота;

бързо почасово повишаване на билирубина през първите часове от живота 6,8 mmol / l);

ниско ниво на хемоглобина (под 30 g/l). За обменно кръвопреливане се използват едногрупови или 0(1) група Rh-отрицателни червени кръвни клетки и плазма [едногрупова или AB(IV)].

В случай на конфликт в системата АВ0, масата на еритроцитите трябва да бъде 0 (1) от групата, суспендирана в плазмата на групата АВ (IV). В случай на кръвна несъвместимост поради редки фактори, индивидуален подбордонори.

При новородено се отделят 40-50 ml кръв и се инжектира същото количество еритроцитна маса. При повторно заместващо кръвопреливане дозата се намалява 2 пъти. Така общият обем на еритроцитната маса е 70 ml на 1 kg телесно тегло на детето.

Обменното кръвопреливане е ефективен начинотстраняване от тялото на новородено на токсични продукти на хемолизата, а именно индиректен билирубин, антитела и непълно окислени продукти на интерстициалния метаболизъм. въпреки това възможни усложнения: сърдечна недостатъчност, въздушна емболия, инфекция, анемия, хеморагичен синдром и др.

Фототерапия.През 1958 Cremer et al. установи, че светлината разрушава индиректния билирубин. Затова беше предложен метод за фототерапия - облъчване на тялото на новородено с флуоресцентна лампа.

Жълтият цвят на билирубина се свързва с наличието на лента за поглъщане на светлина в него в синята област на спектъра при дължина на вълната 460 nm.

Фототерапията насърчава превръщането на свободния билирубин в кожата и капилярите в нетоксични метаболити (биливердин), които се екскретират с урината и жлъчката на плода. В този случай албумините губят способността си да свързват билирубина.

Светлината прониква през кожата на новородено на дълбочина 2 см.

Показания за фототерапия са:

конюгативна жълтеница при доносени новородени с нива на серумен индиректен билирубин до 170-188 µmol/l или повече;

хемолитична болест на новороденото според Rh фактора и групова несъвместимост;

състояние след заместващо кръвопреливане при тежка хемолитична болест;

профилактика при новородени с риск от развитие на хипербилирубинемия (перинатална хипоксия, незрели и недоносени новородени, нарушена терморегулация).

При фототерапия е възможно развитието на токсични ефекти при новородени (еритема, диспепсия, изгаряния, хипохидратация, "синдром на бронзовото бебе"). При стойности на директен билирубин в кръвния серум над 85 µmol/l, фототерапията трябва да се преустанови.

Терапия с интравенозни имуноглобулини.Имуноглобулините (във високи дози) блокират Fc рецепторите, които участват в реакцията цитотоксични антиген-антитяло и по този начин намаляват хипербилирубинемията.

На новородените се инжектират венозно ImBio-имуноглобулини в доза 800 mg/kg дневно в продължение на 3 дни в комбинация с фототерапия.

По този начин комплексната терапия за хемолитична болест на новороденото, включваща обменна трансфузия, фототерапия и интравенозен имуноглобулин, може да намали честотата и тежестта на тази патология, както и да подобри здравето и прогнозата за развитие на децата.

Смята се, че след първата бременност с Rh-положителен плод, сенсибилизация се появява при 10% от Rh-отрицателните жени. При всяка следваща бременност 10% се имунизират с Rh-положителен плод.

Важно е да се направи приблизително изчисление на броя на дозите имуноглобулин за акушерските институции. Като се вземат предвид литературните данни, трябва да се има предвид, че от 1000 раждащи 170 ще имат Rh-отрицателна кръв. От тях 100 жени ще имат Rh-положително дете. Следователно са необходими 100 дози от лекарството на 1000 раждания, ако се прилага на всички жени с Rh-отрицателна кръв, които са родили деца с Rh-положителна кръв.

При стриктното прилагане на метода за специфична превенция на Rh сенсибилизацията е възможно практически да се реши проблемът с Rh-конфликтната бременност.

КИЕВ. 31 януари. AMN.Наскоро специалисти от Междурегионалния център по медицинска генетика и пренатална диагностикав Кривой Рог беше извършена уникална операция - вътрематочно кръвопреливане. Това е рядка операция, която спасява живота на неродени деца с тежка анемия и предотвратява по-нататъчно развитиезаболявания след раждане. Той разказа за особеностите на процедурата главен лекарМеждурегионален център по медицинска генетика и пренатална диагностика Николай Веропотвелян.

Преди колко време се появи вътрематочно кръвопреливане в Украйна?

В Украйна лечението на хемолитичната болест обикновено се извършва главно с помощта на плазмафереза, а също така се извършва присаждане на кожа. И след раждането на бебето са направени заместващи кръвопреливания. Но днес златният стандарт в света е вътрематочното кръвопреливане. Трябва да се извърши още когато плодът показва признаци на анемия. Това може да се определи чрез оценка на средния кръвен поток церебрална артерияс помощта на доплерометрия. Ако показателите на кръвния поток са нормални, тогава плодът се чувства добре. И ако няма друг патологични прояви, но показателите на кръвния поток са по-високи от нормалните стойности, прогнозираме каква е тежестта на анемията и нивото на хемоглобина. И тогава възниква въпросът как да се лекува ефективно.

И при двете жени, които оперирахме, при предишни бременности, децата са починали веднага след раждането от тежка хемолитична болест. При настоящите бременности тези жени също показват ранно заболяване на плода. Дори неродените деца бяха обречени на смърт. Единствения начинза да им спаси живота преди раждането и здравето след преливане на донорна еритроцитна маса от първа група с отрицателен Rh фактор.

Общо направихме 4 транзакции за 1 месец. Първият се проведе на 23 декември. Последният е на 23 януари. Всяка бременна се подлага на такава операция с интервал от 2-3 седмици, като и двете са претърпели по 2 операции.

Как се извършва процедурата?

През корема на майката под контрола на ултразвук трябва да се въведе тънка игла директно във вената на пъпната връв. Не е лесно да влезете в съда на пъпната връв, дори когато се роди дете. И тук задачата е да направим това, когато го видим само под ултразвуков контрол на екрана. Това може да отнеме 5-10, а понякога и 20-30 минути, защото през това време плодът и пъпната връв плават и се движат. И е необходимо да се влезе във вената. Ако ударите артерия, това може да причини сърдечен арест. Ако пробиете вена през и през, ще има кървене, ако поставите иглата на грешното място, може да се образува хематом, който ще премине през съда, и детето може да умре в утробата. Това не е толкова лесно и много отговорно. И тук първо трябва да вземете кръвта на плода и да инжектирате плода с лекарство, което ще му позволи временно да се обездвижи и да получите резултат от кръвен тест на плода, за да установите какви са неговите показатели и да изчислите количеството на кръвопреливане. След това е необходимо бавно и внимателно, без да се движи иглата, да се извърши кръвопреливане, което продължава от около 30 минути до един час. Като цяло продължителността на процедурата отнема 1-2 часа, а с подготовката и повече.

Какъв медицински персонал участва в операцията?

10 участвали в операцията медицински работници. Тоест това е добре работеща екипна работа.
Операционният екип включва мен като оператор и лекар за ултразвукова диагностика, който помага за показване на изображението и контролира позицията на иглата. Операционната сестра дава инструменти. Също така анестезиологичен екип: лекар и медицинска сестра. Екипът по кръвопреливане включва лекар и две медицински сестри, които подготвят кръвта за трансфузия и директно кръвоснабдяват системата. Вкарвам и държа игла, към която е прикрепена специална еластична тръбичка, през която сестрите инжектират кръв с определена скорост. Работи и лабораторна група, която веднага прави хемоглобин, хематокрит и други изследвания в началото и в края на кръвопреливането.

Разкажете ни за жените, които са имали такива операции
При една от жените, когато дойде при нас, плодът вече беше с тежка хеморагична болест, вече имаше свободна течност в стомаха. Хемоглобинът беше 45 единици, хематокрит - 12%, след първото преливане, за една седмица, тази течност практически изчезна. След това направихме второ кръвопреливане. Завчера тази жена претърпя цезарово сечение в специализиран градски родилен дом №1 в Днепропетровск. Детето се роди с добро кръвно. Преди няколко дни преляхме фетална кръв на друга жена. След седмица-две ще роди.

Какви други уникални операции извършвате в Центъра?

По едно време, през 1980 г., ние първи в Украйна и в Съветския съюз започнахме да правим инвазивна пренатална или пренатална диагностика на хромозомната патология. В нашия център извършваме амниоцентеза, хорионбиопсия, плацентоцентеза, кордоцентеза - но те отдавна са рутинни вътрематочни интервенции.

Има неща, които само ние правим в Украйна и ОНД. От 1995 г. аспирираме съдържанието на кистата вътреутробно от плода, ако е голяма и опасна, защото може да се усуче, разкъса, притисне вътрешни органи. Това позволява на детето да оцелее до раждането, да избегне усложненията по време на раждането, а след тях да избегне традиционното хирургична интервенция. Но това не се случва всеки ден и зависи от това кога при нас идват такива пациенти с тежки състояния.
През последните 20 години в света са извършени само 30 до 40 такива операции.

ИЗОСЕРОЛОГИЧНА НЕСЪВМЕСТИМОСТ НА КРЪВТА НА МАЙКАТА И ПЛОДА

база изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плодае хетерогенността на техните антигенни фактори на еритроцитите, по-често според системата Rh, по-рядко според системата ABO. Поради проникването на фетални кръвни фактори с антигенни свойства в кръвния поток на майка, която ги няма, в тялото й се произвеждат алоимунни антитела, които проникват през плацентата до плода и в тялото му възниква реакция антиген-антитяло. Такава реакция води до аглутинация и хемолиза на фетални еритроцити, анемия, образуване на индиректен билирубин - до хемолитична болест на плода и новороденото (GBP и HDN).

При изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, заболяването може да се прояви както по време на бременност (GBP), така и след раждането на дете (GBN).

Хемолитична болест (синоним: еритробластоза) е често причина за фетална и неонатална смърт, повишена заболеваемост в постнаталния период и следващите години от живота.

Чрез използването на заместители е постигнато значително намаляване на перинаталната смъртност и заболеваемост при децата кръвопреливане при новородени с HDN, както и въвеждането на майката на анти-Rh имуноглобулин (Rh IgG) след прекъсване на бременността по какъвто и да е начин (аборт, извънматочна бременност, раждане). Инжектираният Rh IgG свързва Rh антигените, които могат да навлязат в кръвния поток на майката по време на прекъсване на бременността, и по този начин предотвратява производството на майчини антитела и Rh имунизацията.

Акушер-гинеколозите отдавна познават болестите ( фамилна жълтеница,еритробластоза) новородени, придружени от жълтеница, често фатална. Въпреки това, причината и патогенезата на хемолитичната болест стават известни едва през 1940 г., когато американски учени К. ЛандщайнерИ А.Винероткриват протеинов фактор в еритроцитите, който има антигенни свойства. Тези учени в експеримент показаха, че еритроцитите на маймуните ( маймуна резус), когато се прилага на зайци, предизвиква производството на антитела в последните. реакция антиген-антитяло(имунизиран заешки серум и човешки еритроцити), изразен в аглутинация, се открива при 15% от хората. В останалата част от населението подобен антиген, наречен D-фактор, Rh фактор (Rh), се намира в червените кръвни клетки и може също да бъде в белите кръвни клетки, тромбоцитите и други тъканни клетки. Впоследствие беше доказано, че в допълнение към Rh фактора, други антигени, които са качествено различни един от друг, C (Rh ") и E (Rh") могат да бъдат намерени в еритроцитите. Антиген С (Rh") се намира в кръвта на 70% от хората, антиген Е (Rh") - 30%. По същество кръвта може да се счита за Rh-отрицателна само когато липсват всичките 3 разновидности на Rh фактора. Rh-отрицателната кръв не е лишена от антигенни свойства, тя съдържа алели на антигени C, D, E: c, d, e (Hg система), свързани с еритроцитите, от които само антиген c може да бъде важен за развитието на имуноконфликт в система майка-плод.

Сложността на Rh системата се дължи на големия брой мутациивсеки ген.

Наследяването на Rh антигените се определя от серия от алелни гени, разположени на една и съща хромозома, а гените D и d, Cie, Eie са във взаимно изключващи се отношения. Наличието на D-антиген върху еритроцитите се дължи на D гена, който има d алел. По този начин са възможни 3 генотипа: DD - хомозиготен, Дд- хетерозиготнии дд- хомозиготен. Всичките 3 гена на една и съща хромозома се наследяват едновременно.

Хемолитична болест на плода и новороденото може да се развие и при несъвместимост на кръвта на майката и плода според системата ABO. Антигените А и В на плода могат да навлязат в кръвообращението на майката по време на бременност, което води до производство на имунни а- и р-антитела, съответно, и развитие на реакция антиген-антитяло (Aa, BP) в плода. В този случай имунологичната несъвместимост се проявява, ако майката има 0 (1) кръвна група, а плодът има A (P) или B (Sh).

Несъвместимостта на кръвната група на майката и плода е по-честа (1 случай на 200-256 раждания), но HDP и HDN са по-леки. Това е обяснено защитна функцияамниотичните мембрани и околоплодната течност. Много по-рядко HDP и HDN се появяват, когато кръвта на майката и плода е несъвместима за други еритроцитни антигени: Kell (K, k), Duffy (Fy a -Fy b), Kidd (Ik a), MNSs, PP, Lutheran (Lu a -Lu b ), Lewis et al.

Хемолитична болест на плода . Етиология и патогенеза. HDP и HDN се развиват, когато кръвта на майката е Rh-отрицателна, а кръвта на плода е Rh-положителна. Болестта обаче също може Rh положителна кръвмайка и Rh-отрицателна кръв на плода, със сенсибилизация към антиген c.

По правило HDP и HDN се появяват след предишна Rh имунизация, която може да възникне след като дори малко количество Rh-съдържащи червени кръвни клетки навлязат в кръвния поток на майката: кръвопреливане, без да се взема предвид Rh-принадлежността, интрамускулно инжектиране на кръв, т.к. както и навлизането на Rh-положителни червени кръвни клетки в майчиния кръвен поток по време на предишни или истинска бременностпридружено от нарушение на целостта на хорионните въси или плацентата.

Rh фактор образувани в ранни датибременност (според някои източници, започвайки от 3-8-ия ден на бременността), феталните еритроцити в кръвта на бременни жени могат да се появят на период от 6-8 седмици. Продължителността на циркулацията на феталните еритроцити в кръвта на майката не е точно установена, но е известно, че ранните аборти и извънматочната бременност допринасят за имунизацията - производството на антитела в майчин организъм. Особено често раждането е причина за навлизане на антигени в кръвта на майката с последваща сенсибилизация. Рискът от сенсибилизация се увеличава при оперативно раждане, особено при цезарово сечение и ръчно отстраняване на плацентата. В по-малка степен има вероятност феталните еритроцити да навлязат в кръвта на майката по време на бременност, но това не е изключено, ако има фактори, които допринасят за нарушаване на целостта на хорионните въси и плацентата: амниоцентеза, застрашен спонтанен аборт,плацента превия, отлепване на плацентата, външен завойплода, вътрематочна смърт на плода. Дори малко количество антиген, което навлиза в кръвта на майката, може да има изразен сенсибилизиращ ефект, да предизвика производството на антитела. Имунизацията може да се извърши и по време на първата бременност, тъй като феталните еритроцити могат да навлязат в кръвта на майката от първия триместър (6,7%). През II триместър на бременността еритроцитите на плода се откриват при 15,9%, през III - при 28,9% от бременните жени. За имунизация е достатъчно да се приложат 0,1 ml Rh-положителна кръв на жена с Rh-отрицателна кръв (този факт е доказан от G.K. Cohen et al. през 1964 г. в експерименти върху доброволци). Веднъж възникнали, антителата не изчезват и чувствителността към повторно навлизане в тялото на Rh-положителните еритроцити е висока.

След първа бременност се имунизират 10% от жените, но при следващи бременности може да се имунизират същия брой жени, ако не е настъпила след първата бременност.

Тежестта на курса на GBP до голяма степен зависи от вида на произведените антитела имунна системамайка. Основната роля в развитието на HDP играят непълните антитела, свързани с IgG, които лесно преминават плацентарната бариера. Пълните антитела, свързани с IgM, имат голямо молекулно тегло и практически не проникват през плацентарната бариера.

Майчини анти-резус антитела, попадайки в кръвта на плода, причина аглутинация на неговите еритроцитиили първо тяхната блокада, а след това аглутинация. Впоследствие, независимо от варианта на експозиция, еритроцитните комплекси се разрушават, отделя се голямо количество индиректен билирубин, възникват анемия и хипербилирубинемия. Ако еритроцитите не се разрушат в кръвния поток, те се натрупват в далака и там се подлагат на хемолиза под въздействието на фагоцити.

Обикновено, ако индиректният билирубин се появи в тялото, той бързо се превръща в директен билирубин чрез свързване на две молекули глюкуронова киселина, произведени в черния дроб. Директният билирубин се екскретира от бъбреците. Индиректният фетален билирубин може да се екскретира трансплацентарно в определено количество и след това да премине в директен билирубин в тялото на майката. Въпреки това, част от индиректния билирубин циркулира в тялото на плода, което се улеснява от функционалната незрялост на неговия черен дроб. В допълнение, увеличаването на огнищата на еритропоезата в черния дроб, разширяването на жлъчните пътища с жлъчка, която е претърпяла сгъстяване, води до промяна в чернодробния паренхим и нарушаване на неговата архитектоника. Последствията от това са намаляване на производството на протеини в черния дроб, хипопротеинемия,портална хипертония, асцитИ генерализиран оток. При плода с хемолитична болест, заедно с хипербилирубинемия, възниква анемия и следователно тъканна хипоксия с ацидоза. Индиректният билирубин е мастноразтворим, поради което лесно прониква в богатите на липиди тъкани, като инхибира ензимните процеси. В тази връзка хипербилирубинемията често засяга мозъчната тъкан, особено ядрата на мозъка.

В зависимост от степента на имунизация, HBP може да се развие на различни етапи от бременността, понякога много рано, започвайки от 22-23 седмици. На всеки етап от бременността могат да се наблюдават най-тежките прояви на заболяването - обща водянка, едематозна форма на GBP. По-често заболяването се проявява в първите часове и дни след раждането. В зависимост от тежестта на заболяването, заболяването може да се прояви в анемична, иктерична форма и под формата на универсален оток. Анемията се изразява във всички форми.

При GBP поради анемия, хипербилирубинемия, тъканна хипоксия, ацидоза, често се наблюдават нарушения на сърдечната дейност и състоянието на централната нервна система. При GBP бременността по цялата й дължина може да бъде усложнена от заплахата от нейното прекъсване (късен спонтанен аборт, преждевременно раждане).

Диагностика се основава на идентифицирането на редица признаци, свързани с имунизацията на майката, развитието на хипербилирубинемия, анемия и фетална хипоксия.

При определяне на тактиката на лекаря по време на бременност, избора на метода и времето на раждане, в допълнение към откриването на GBP, е много важно да се оцени тежестта на заболяването.

Важен признак е откриването на антитела в кръвта на майката. Този диагностичен тест не е абсолютен, тъй като антителата не изчезват, след като са произведени в тялото на майката, дори ако плодът впоследствие не развие заболяване или ако плодът има Rh-отрицателна кръв. Въпреки това, в комбинация с други признаци, наличието на антитела позволява да се предположи GBP с известна степен на вероятност.

Динамиката има значение титър на антитела. Титърът на антителата отразява най-високото разреждане на кръвния серум (1: 2, 1: 4, 1: 8, 1: 16 и т.н.), при което все още настъпва хемолиза на добавените към него Rh-положителни еритроцити. По време на бременност титърът на антителата може да се увеличи, леко да намалее и да варира. Повишаване на титъра на антителатане винаги се определя от повишаване на степента на имунизация, понякога това се дължи на навлизането им в кръвния поток от други клетки и намаляване, напротив, чрез свързването им с клетките. Въпреки това, повишаването на титъра на антителата, особено значително (с 3-4 порядъка), се взема предвид като косвен знаквлошаване на хода на GBP.

Хипербилирубинемия и анемия са един от основните признаци на GBP, поради което е изключително важно да се определи степента на тяхната тежест, която може да се прецени с известна степен на вероятност от оптичната плътност на билирубина (OPB) в амниотичната течност. OPB се увеличава с увеличаване на концентрацията на билирубин, екскретиран от бъбреците на плода. Амниотичната течност се получава чрез пробиване на предната стена на корема, матката, амниотичните мембрани (вж. Амниоцентеза).

В амниотичната течност се определя OPB, титър на антитела и, ако е необходимо, кръвна група на плода. По време на последната амниоцентеза преди раждането се изследва амниотичната течност за степента на зрялост на белите дробове на плода (тест за пяна по метода на Clemence или определяне на съотношението на съдържанието на лецитин и сфингомиелин).

OPB набор с помощта на спектрофотометрия при дължина на вълната 450 nm по отношение на дестилирана вода. В този случай нормалната стойност на пика на билирубина, като правило, не надвишава 0,1. При OPB от 0,1 до 0,15 може да се предположи наличието на GBP лека степен. В случай, че OPB е от 0,15 до 0,2, може да се очаква раждане на дете с умерена и тежка хемолитична болест. OPP от 0,2 и повече, като правило, показва развитието на тежка форма на GBP в плода или неговата вътрематочна смърт. Фалшиво положителни резултати могат да бъдат получени при оценка на ROP поради поглъщане на майчина кръв (по време на производството на амниоцентеза), мекониум, урина или фетална асцитна течност в иглата. OPP може да бъде намален чрез разреждане на билирубин с голямо количество амниотична течност при полихидрамниони, което често се наблюдава при GBP. По-точна оценка на тежестта на хемолитичния процес може да се получи чрез изследване на OPB на амниотичната течност с различни дължинисветлинни вълни - от 300 до 700 nm. В такива случаи се изчислява LE, прилага се към графика, разделена на 3 зони в зависимост от тежестта на хипербилирубинемията и гестационната възраст. По-нататъшната тактика на лекаря зависи от това в коя зона попада зададената стойност на OPB. Важна роля в диагностиката на GBP има ултразвуковото изследване, което е препоръчително да се извършва в следните гестационни възрасти: 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 седмици и непосредствено преди раждането. Ултразвукът може да открие промени както в плацентата, така и в плода. В зависимост от тежестта на заболяването се наблюдава увеличаване на дебелината на плацентата (обикновено зависи от гестационната възраст, средно 34-36 mm през III триместър). Превишаването на нормалната дебелина на плацентата за бременност с 0,5-1,0 cm или повече показва възможно заболяване на плода и следователно е необходим втори ултразвук. С едематозни GBP формадебелината на плацентата може да достигне 60-80 mm.

При хемолитична болест ултразвукът може да открие увеличение на размера на черния дроб и далака на плода. Изразени са признаци на едематозна форма на хемолитична болест хепатоспленомегалия, асцит, полихидрамнион. При тежка воднянка на плода има освен това, кардиомегалияИ перикарден излив, хидроторакс, повишена ехогенност на червата поради оток на стената му, оток на подкожната мастна тъкан в главата и крайниците на плода. Могат да бъдат допълнителни ултразвукови критерии за оценка на тежестта на заболяването на плода разширяване на вената на пъпната връв(до 10 mm или повече), повишена скорост на кръвния поток в низходящата аорта на плода(скоростта е обратно пропорционална на съдържанието на хемоглобин в плода).

Поради факта, че плодът с GBP страда от хипоксия, чиято тежест се увеличава с тежестта на заболяването, е важно да се получи информация за неговото функционално състояние. За целта определението биофизичен профилмодифициран Скала на Vintzileos(1983). За разлика от олигохидрамниона, който е неблагоприятен фактор при бременни без изосерологична несъвместимост, ако има такава, се взема предвид степента на полихидрамниона, а вместо степента на зрялост на плацентата, нейната дебелина. Други критерии на скалата (сърдечна дейност, дихателни движения, физическа дейност, тон) се оценяват по стандартната схема (вж. Допълнителни методиизследвания.Възможно е да се определи наличието и тежестта на GBP чрез анализ на кръвта на плода, получена от съдовете на пъпната връв чрез нейната пункция ( кордоцентеза; см. Допълнителни методи за изследване).

Кордоцентеза ви позволява да направите директно изследване на кръв от пъпна връв с определяне на кръвната група и Rh принадлежност на плода, нивото на хемоглобина, билирубина, серумния протеин и хематокрит, директен тест на Coombs. Повечето важен критерий GBP се счита за хематокрит (Ht), който, от една страна, показва степента на хемолиза, а от друга страна е показател за компенсаторните възможности на хемопоезата. Намаляването на Ht с 10-15% показва тежка форма на GBP (нормално Ht до 26 седмици е 35%, по-късно - от 38 до 44%).

Водене на бременност и раждане

При всички бременни жени при първото посещение на лекар определят (или проверяват) груповата и Rh кръвна принадлежност.

При бременни жени с кръвна група 0 (1), ако съпругът е с различна група, е необходимо да се изследва кръвта за наличие на групови имунни антитела. При пациенти с Rh-отрицателна кръв е необходимо, като се започне от ранните етапи, да се направи кръвен тест за наличие на антитела и да се определи техният титър: до 20 седмици от бременността, 1 път на месец, след това 1 път на 2 седмици. За да се установи предполагаемата Rh принадлежност на плода, се открива наличието на Rh фактор в бащата. Необходимо е също така да се проведе индиректна реакция на Coombs, която ви позволява да определите кои антитела циркулират в кръвта, свързани или свободни.

При липса на антитела преди 28 гестационна седмица, много изследователи препоръчват на бременни жени с Rh-отрицателна кръв да прилагат 300 mg Rh Ig интрамускулно като превантивна мярка, която може да блокира Rh антителата. Важно е препаратът, съдържащ антитела, да не преминава през плацентата.

Определянето на състоянието на плода въз основа на резултатите от оценката на биофизичния профил и ултразвука се извършва ежеседмично, като се започне от 31-32 седмици. В групата на бременните висок рискразвитие на GBP (наличие в анамнезата при бременни жени с Rh-отрицателна кръв късни спонтанни аборти, преждевременни раждания, мъртвородени, HDN, кръвопреливания, с изключение на Rh-принадлежност). Ултразвукът трябва да се извършва ежедневно или на интервали от 1-2 дни.

За да се намали сенсибилизацията на майката от феталните еритроцити на всички бременни жени с Rh-отрицателна кръв, дори при липса на Rh антитела, както и при наличие на ABO сенсибилизацияпрепоръчва се провеждането на 3 курса на неспецифични десенсибилизираща терапияза 10-12 дни с период от 10-12, 22-24, 32-34 седмици. Жени с усложнена бременност ( заплаха от прекъсване, токсикоза, прееклампсия), трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, където заедно с лечението на основното заболяване се провежда курс на десенсибилизираща терапия. Неспецифичната десенсибилизираща терапия включва интравенозно приложение на 20 ml 40% разтвор на глюкоза с 2 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина, 2 ml 1% разтвор на сигетин и 100 mg кокарбоксилаза. Вътре назначавайте рутин 0,02 g 3 пъти, теоникол 0,15 g 3 пъти или метионин 0,25 g всеки и калциев глюконат 0,5 g 3 пъти, препарати от желязо (фероплекс 1-2 таблетки 3 пъти и др.), токоферол ацетат (витамин Е) 1 капсула . През нощта се препоръчва да се използват антихистамини (0,05 g дифенхидрамин, 0,025 g suprastin).

Бременни жени с анамнеза за спонтанни аборти и раждане с едематозна или тежка иктерична форма на хемолитична болест, с висок титър на Rh антитела в специализирана институция, може да се извърши плазмафереза, която се състои в отстраняване на определен обем (250- 300 ml) плазма, съдържаща антитела от бременни жени, като се използват различни устройства ( РК-0,5 "АМИНКО"и т.н.). Подмяната на изтеглената плазма се извършва с колоидни, кристалоидни и протеинови препарати, като същевременно кръвните клетки на бременната се връщат в кръвообращението. Плазмафереза извършвайте 1 път седмично под контрола на титъра на антителата, започвайки от 23-24 седмици от бременността до раждането; Плазмаферезата може да се направи и преди бременността като подготовка за нея.

За да се намали степента на Rh сенсибилизация, хемосорбция използвайки активен въгленза сорбция на свободни антитела (виж фиг.). Използването на хемосорбция е оправдано при бременни жени с изключително обременена акушерска история ( повтарящи се спонтанни аборти , мъртво раждане). Най-оптималното време за започване на хемосорбция е 20-24 седмица от бременността. Хемосорбцияпроведено в болница. В един сеанс на хемосорбция през хемосорбента се перфузират 8-12 литра кръв (2-3 BCC). Интервалът между сесиите е 2 седмици. Курсът на сорбционната терапия трябва да бъде завършен 1 седмица преди очакваната дата на раждане.

Схема на свързване на устройството за извършване на хемосорбция: 1 - катетри, поставени в съдове (във вена или във вена и артерия); 2 - тръбна линия за вземане на кръвни проби; 3 - кръвна помпа; 4 - балонни камери; 5 - устройство за доставяне на хепарин; 6-манометри с разделителни камери, които ги отделят от директен контакт с кръвта; 7 - сорбентна колона; 8 - магнитна клапа за защита на пациента от въздушна емболия; 9 - тръба за връщане на кръв. Стрелките показват посоката на кръвния поток през системата.

В момента лечението на HDP се извършва широко от вътрематочни кръвопреливания под ултразвуков контрол. Преливането на кръв на плода може да се извърши от 18 гестационна седмица. Вътрематочното кръвопреливане създава предпоставки за удължаване на бременността. Има интраабдоминални и интраваскуларни методи за кръвопреливане. Техника на интраабдоминална трансфузия се състои в пробиване на коремната стена на майката, стената на матката, коремната стена на плода и въвеждане в коремната му кухина на едногрупова и Rh-отрицателна еритроцитна маса, която се адсорбира от лимфната система и достига до съдовия система на плода.

IN последните годинипредпочитание се дава на интраваскуларно кръвопреливане на плода, индикациите за което в случай на Rh сенсибилизация са тежка анемия и хематокрит под 30%.

За да се извърши интраваскуларно кръвопреливане, се извършва кордоцентеза, докато вената на пъпната връв се пробие в непосредствена близост до нейното навлизане в плацентата. Проводникът се отстранява от иглата и се взема кръв за определяне на предтрансфузионния хематокрит на плода. Еритроцитната маса се инжектира бавно с игла, след което се взема втора кръвна проба за определяне на крайния фетален хематокрит и оценка на адекватността на терапията. За спиране на движенията на плода, в резултат на което иглата може да бъде изтласкана от вената на пъпната връв, плодът се инжектира ардуан (пипекуроний) интравенозно или интрамускулно. Определянето на необходимостта и времето за последващи кръвопреливания на плода се основава на резултатите от ултразвук, посттрансфузионен хемоглобин и хематокрит в плода. Амниоцентеза след вътрематочно кръвопреливаненяма смисъл, тъй като амниотичната течност след тази процедура обикновено е оцветена с кръв, което може да доведе до фалшиви положителни резултатиопределяне на оптична плътност. Ефективността на лечението на тежки форми на GBP с интраваскуларно кръвопреливане е 85-91%, с интраабдоминално - 66%.

Бременните жени с Rh сенсибилизация трябва да бъдат изпратени в родилния дом на 34-36 гестационна седмица, с AB0 сенсибилизация - на 36-37 седмици за допълнителен преглед и въпрос за раждане. При наличие на GBP е необходимо ранно раждане, тъй като до края на бременността доставката на Rh антитела към плода се увеличава. Оптимален срокдоставка - 37-38 седмици. бременност, тъй като при по-ранно раждане поради функционална незрялост на органите (особено на черния дроб), хемолитичната болест е по-тежка, детето често страда от респираторен дистрес синдром. Въпреки това, ако обективните данни показват тежък фетален дистрес, ако жената има обременена акушерска история, раждането е възможно в по-ранни периоди на бременност. В същото време е необходимо да се предприемат мерки, насочени към ускоряване на съзряването на белите дробове на недоносен плод. Назначаване дексаметазон 2 mg 4 пъти дневно в продължение на 2-3 дни преди очакваното раждане.

При изразена едематозна форма на GBP бременността се прекъсва по всяко време. Ако до момента на раждането, ултразвукът определя много големи размерикорема на плода, препоръчително е да се освободи асцитна течност чрез пункция на предната коремна стена на майката, матката и предната стена на корема на плода.

По правило доставката се извършва по естествен път родовия канал. Цезаровото сечение се извършва при наличие на допълнителни акушерски усложнения ( плацента превия, неправилно положение, белег на матката,пролапс на връвтаи така нататък.).

Индукцията на раждането трябва да започне със създаването на глюкозо-витаминно-хормонално-калциев фон за 2-3 дни (в зависимост от състоянието на шийката на матката). Когато шийката на матката е готова за раждане, се извършва амниотомия. Ако родова дейностняма да се развие, 5-6 часа след амниотомията започва индукция на раждането с окситоцин или простагландини по общоприетия метод.

При раждане се извършва внимателно наблюдение на състоянието на плода, предотвратява се хипоксията. Веднага след раждането на детето, то бързо се отделя от майката, за да се избегне масово навлизане на Rh антитела в кръвта на новороденото. Взима се кръв от пъпната връв, за да се определи съдържанието на билирубин, хемоглобин, кръвната група на детето и неговата Rh принадлежност. Провежда се индиректен тест на Coombs, който позволява да се открият еритроцитите на новороденото, свързани с антитела (реакция на аглутинация на кръвта на детето със специфичен серум на Coombs). Като се има предвид склонността на плода и новороденото с хемолитична болест към кръвоизливи, вторият етап на раждането трябва да се управлява внимателно. Препоръчва се епидурална анестезия и перинеален разрез. При ABO сенсибилизация управлението на раждането няма никакви характеристики.

Впоследствие, ако е необходимо заместващо кръвопреливане при новородени с хемолитична болест, се използват пъпни съдове, така че пъпната връв не се закрепва с телбод. Пъпната връв се превързва на разстояние 2-3 см от пъпния пръстен.

Предотвратяване на Rh сенсибилизация. Превантивните мерки са следните: всяко кръвопреливане трябва да се извършва, като се вземе предвид Rh-принадлежността на кръвта на реципиента и донора; необходимо е да се запази първата бременност при жени с Rh-отрицателна кръв; профилактика и лечение на усложнения на бременността; провеждане на десенсибилизираща терапия; прилагане на специфична профилактика на Rh сенсибилизация при жени с Rh-отрицателна кръв чрез прилагане на анти-Rh имуноглобулин след всяко прекъсване на бременността.

Имуноглобулин-антирезус се прилага в една доза интрамускулно еднократно. Посочената доза се предписва на родилката в рамките на 48 часа след раждането и за предпочитане 24 часа, в случай на аборт - в края на операцията. След цезарово сечение и ръчно отделяне на плацентата дозата на лекарството трябва да се удвои.

вътрематочно кръвопреливанеа с използването на ултразвуков контрол днес – най ефективен методпри лечение на хемолитична болест или Rh конфликт. Това необходима процедураако мама и бъдещо детеима кръвна несъвместимост.

Видове вътрематочно кръвопреливане

Има интраваскуларна и интраперитонеална трансфузия. Разбира се, първият е за предпочитане, но се провежда след 22 седмици от бременността. До този момент или ако възникнат затруднения, се използва интраперитонеално. Като правило индикацията за трансфузия е 15% или повече намаление на обща сумаеритроцити. Процедурата се повтаря на всеки две до три седмици, тъй като хемолитичната болест на плода намалява хематокрита му с 1% всеки ден. След 34 седмици, с прогресивна или сложна форма, се взема решение за ранно раждане.

Как се извършва процедурата по трансфузия?

Самата процедура предполага следното. Прилагайки ултразвуков контрол, лекарят с помощта на катетър прониква през вената на пъпната връв през предната коремна стена на жената и прелива 20-50 ml кръв с Rh отрицателен фактор. Ако е известна кръвната група на плода, използвайте същата, ако не - кръвна аз (0) . Процедурата отслабва имунния отговор на организма бъдеща майка, тъй като намалява относителния брой Rh-положителни еритроцити и поддържа феталния хематокрит над критичните стойности. Вътрематочното кръвопреливане е доста опасна процедура.Трябва да се помни, че вътрематочното кръвопреливане е доста опасна процедура както за плода, така и за бъдещата майка, така че се извършва опитен лекари при строги показания. Рядко, но понякога могат да възникнат усложнения от инфекциозен характер, притискане на пъпната вена, трансфузия на плода и майката, преждевременно раждане и дори вътрематочна смърт на плода.

Как да избегнем кръвопреливане?

Възможно ли е да се избегне възможността да се натъкнете на тази процедура, ако бременността е само планирана? Отговорът е да. Първо трябва да разберете Rh факторите и кръвните групи в себе си и съпруга си. Ако се окаже, че бъдещата майка е Rh-отрицателна, а бащата е Rh-положителен, ще трябва да се подложите на набор от превантивни мерки.

Популярни в категория: