Procjena intrauterinog stanja fetusa. Procjena stanja fetusa tokom trudnoće i porođaja

Tokom fiziološkog toka trudnoće, stanje fetusa se procjenjuje na osnovu:

Rezultati poređenja veličine materice i fetusa sa gestacijskom dobi;

Auskultacija fetalnih srčanih tonova pri svakoj posjeti ordinaciji za trudnice:

Motorna aktivnost fetusa;

Rezultati ultrazvuka, koji se radi u 18-22 nedelje gestacije, 32-33 nedelje trudnoće i pre porođaja (da bi se utvrdila usklađenost biofizički profil fetus i stepen zrelosti placente, gestacijska dob).

U složenom toku trudnoće, procjena stanja fetusa uključena je u kompleks stacionarnog pregleda trudnice, čiji je cilj dijagnosticiranje njene patologije, hipoksije fetusa i određivanje njene težine.

Za dijagnoza fetalne hipoksije potrebno:

Procjena srčane aktivnosti fetusa:

Procjena motoričke aktivnosti fetusa;

Amnioskopija;

Ultrazvuk fetusa i placente.

Srčana aktivnost fetusa se procjenjuje na osnovu rezultata auskultacije fetalnih srčanih tonova i kardiotokografije (CTG). Auskultacija fetalnih srčanih tonova vrši se pri svakom pregledu trudnice, u prvoj fazi porođaja - svakih 15-30 minuta i van kontrakcije, u drugoj fazi porođaja - nakon svake kontrakcije. Procijenite frekvenciju, ritam i zvučnost fetalnih srčanih tonova. Tahi- ili bradikardija, aritmija, gluh ili prigušen otkucaj srca fetusa klinički su znaci hipoksije.

Ante- i intranatalna kardiotokografija omogućava procjenu srčane frekvencije fetusa na pozadini kontraktilnosti maternice i motoričke aktivnosti fetusa. Promjene u bazalnom pulsu, varijabilnosti otkucaja srca, ubrzanju i usporavanju odražavaju stanje fetusa i mogu biti znakovi hipoksije.

Motorička aktivnost fetusa procjenjuje se rezultatima brojanja fetalnih pokreta u 30 minuta ujutro i navečer. Normalno, 5 ili više fetalnih pokreta se zabilježi u 30 minuta. Do večeri, kod zdravih trudnica, motorna aktivnost fetusa se povećava. Sa početkom fetalne hipoksije dolazi do povećanja i povećanja perturbacija, sa progresivnom hipoksijom - slabljenja i usporavanja, nakon čega slijedi prestanak fetalnih pokreta. Kod kronične fetalne hipoksije dolazi do pretjeranog povećanja ili naglog smanjenja razlike između broja pokreta ujutro i broja pokreta navečer.

odgovor na otkucaje srca fetusa motoričke aktivnosti može se objektivno snimiti CTG (miokardni refleks).

Amnioskopija (transcervikalni pregled donjeg pola fetalne bešike) se izvodi amnioskopom u odsustvu kontraindikacija (previjanje posteljice, kolpitis, endocervicitis) ali tokom trudnoće (nakon 37 nedelja) i u prvoj fazi porođaja. Normalno, postoji dovoljna količina svijetle, bistre amnionske tekućine, sa hipoksijom fetusa - mala količina zelenkaste vode i mekonijumskih kvržica.

Ultrasonografija omogućuje identificiranje sindroma zaostajanja u rastu fetusa, fetoplacentarne insuficijencije, na temelju čega je moguće uspostaviti kroničnu intrauterinu fetalnu hipoksiju.

Da bi bili sigurni ozbiljnost fetalne hipoksije neophodno koristiti:

CTG sa funkcionalnim (stres) testovima;

Dopler ultrazvuk;

Određivanje biofizičkog profila fetusa, ultrazvučna placentografija;

Amniocenteza;

Biohemijske studije placentnih enzima i indikatora acidobazne ravnoteže fetusa;

Hormonske studije.

CTG sa funkcionalnim (stres) testovima radi se kako bi se na vrijeme utvrdile kompenzacijske sposobnosti fetusa. Moguće je provesti testove sa zadržavanjem daha pri udisanju i izdisaju, sa fizička aktivnost(step test), termalni test i detekcija reakcije fetusa na ultrazvuk. Promjena CTG krivulje na pozadini funkcionalnih (ne-stresnih) testova omogućava dijagnosticiranje fetalne hipoksije i njezine težine. Stres oksitocinski test se rijetko koristi zbog mogućih komplikacija za majku i fetus.

Dopler ultrazvuk omogućava da se ispita protok krvi u aorti i pupčanoj vrpci fetusa i u maternične arterije sa dobijanjem krivulja brzina protoka krvi na ekranu monitora. Normalno, u trećem tromjesečju trudnoće dolazi do postepenog povećanja volumetrijskog protoka krvi zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora. Ako je fetoplacentarna cirkulacija poremećena, dijastolički protok krvi u umbilikalnoj arteriji i fetalnoj aorti se smanjuje. Dekompenzirana placentna insuficijencija ima nulte i negativne pokazatelje dijastoličkog krvotoka.

Biofizički profil fetusa je kumulativni rezultat od pet parametara: rezultati ne-stres testa prema CTG i četiri indikatora fetalnog ultrazvuka. Procijenite respiratorne pokrete fetusa, motoričku aktivnost i tonus fetusa, volumen amnionske tekućine, uzimajući u obzir stupanj "zrelosti" posteljice. Skor ukazuje na težinu fetalne hipoksije.

Ultrazvučna placentografija uključuje određivanje lokalizacije, veličine i strukture posteljice. U normalnom toku trudnoće dolazi do „sazrevanja“ posteljice i progresivnog povećanja njene debljine i površine do trenutka porođaja. Kod placentne insuficijencije dolazi do stanjivanja ili zadebljanja posteljice, povećanja ili smanjenja njene površine, kao i preranog sazrijevanja i patoloških promjena u njenoj strukturi (ciste, kalcifikacija, srčani udari i krvarenja).

Amniocenteza - studija plodove vode dobijene transabdominalnom (rjeđe - transcervikalnom) punkcijom amnionske šupljine pod kontrolom ultrazvuka, omogućava citološko i biohemijsko istraživanje fetalnih ćelija, određivanje njegovog spola, hromozomske patologije, metaboličkih bolesti, malformacija (tokom trudnoća 16-18 nedelja).

Što se tiče trudnoće duže od 34 sedmice odrediti:

RN, rSO 2 , rO 2 , sadržaj elektrolita, uree, proteina u amnionskoj tečnosti (za dijagnozu težine fetalne hipoksije;

Nivo hormona (placentalni laktogen, estriol), enzima (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hijaluronidaza, itd.) (isključiti placentna insuficijencija i hipotrofija fetusa);

Optička gustina bilirubina, krvna grupa fetusa, titar Rhesus ili grupnih antitijela (za dijagnosticiranje težine fetalne hemolitičke bolesti);

Citološki i biohemijski (kreatinin, fosfolipidi) indikatori (za procjenu stepena zrelosti fetusa).

Biohemijske studije nivoa specifičnih enzima (oksitocinaze i termostabilne alkalne fosfataze) placente u dinamici II i III trimestra trudnoće omogućavaju identifikaciju funkcionalnog stanja posteljice.

Proučavanje indikatora kiselo-baznog stanja (COS) fetusa (pH, pCO 2 i pO 2) provodi se kordocentezom (punkcija pupčane vrpce fetusa tokom amniocenteze) tokom trudnoće ili punkcija prezentovanog dijela fetusa tokom porođaja (Salingov test). Amnionska tečnost se takođe može koristiti za istraživanje. Pokazatelji CBS-a u usporedbi s rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija (CTG, ultrazvuk) omogućuju objektivno određivanje težine hipoksije.

Određivanje nivoa hormona (progesterona, placentnog laktogena, estrogena) formiranih u placenti i fetalnim organima vrši se u II i III trimestru trudnoće. Normalno, sadržaj svih hormona se konstantno povećava pred kraj trudnoće. Kod placentne insuficijencije dolazi do smanjenja nivoa progesterona i placentnog laktogena. Pokazatelj fetalne patnje je smanjenje količine estriola (koji se uglavnom proizvodi u tijelu fetusa). Kod kronične placentne insuficijencije s poremećenim trofizmom fetusa, otkriva se smanjenje koncentracije svih hormona.

neinvazivne metode.

Ovisno o anamnestičkim podacima, prirodi toka trudnoće i njenom trajanju, rezultatima pregleda trudnice, nakon utvrđivanja prikladnosti, planira se primjena razne metode istraživanje stanja fetusa. Prednost se daje neinvazivnim metodama.

Određivanje nivoa alfa-fetoproteina provodi se u sklopu skrining programa za identifikaciju trudnica sa povećanim rizikom od urođenih i nasljednih bolesti fetusa i komplikovane trudnoće. Studija se provodi od 15. do 18. sedmice trudnoće. Nivo alfa-fetoproteina u krvi majke raste s nekim malformacijama u fetusu (defekti neuralna cijev, patologija mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta i prednjeg trbušnog zida) Smanjenje nivoa ovog proteina može se uočiti kod Daunovog sindroma kod fetusa.

Ultrazvučna dijagnostika tokom trudnoće je najdostupniji, informativniji i istovremeno sigurna metoda istraživanje stanja fetusa.

Prilikom izvođenja ultrazvuka u akušerskoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje.

U trudnoći je preporučljivo provesti 3-struki skrining ultrazvuk: 1. pri prvoj posjeti žene (do 12 sedmica trudnoće) o kašnjenju menstruacije u cilju dijagnosticiranja trudnoće, lokalizacije gestacijska vreća, detekcija moguća odstupanja u njenom razvoju, kao i anatomskoj građi materice,

2. u periodu od 16-18 sedmica radi utvrđivanja brzine razvoja fetusa, njihove usklađenosti sa gestacijskom dobi, kao i utvrđivanja mogućih anomalija u razvoju fetusa za pravovremenu primjenu dodatne metode prenatalna dijagnoza ili postavljanje pitanja prekida trudnoće,

3. u periodu od 32-35 sedmica radi utvrđivanja stanja, lokalizacije posteljice i brzine razvoja fetusa, njihove usklađenosti sa gestacijskom dobi, procijenjene težine ploda, količine i kvaliteta plodove vode.

Ultrazvučni uređaji može biti opremljen posebnim priključcima koji omogućavaju doplersku studiju protoka krvi u srcu i žilama fetusa.

Kardiotokografija (CTG) kontinuirano istovremeno snimanje fetalnog otkucaja srca i tonusa materice sa grafičkim prikazom fizioloških signala na kalibracionoj traci. Trenutno je CTG vodeća metoda za praćenje prirode srčane aktivnosti fetusa. CTG se može koristiti za praćenje stanja fetusa i tokom trudnoće i porođaja. Postoji indirektna (eksterna) CTG tehnika, koja se koristi u trudnoći i porođaju u prisustvu cele fetalne bešike. U ovom slučaju, senzori su pričvršćeni za prednji zid trbuha i dno maternice.

Direktni (interni) CTG se koristi samo kada je narušen integritet fetalnog mjehura, kada se posebna elektroda umetne u prisutni dio fetusa, što vam omogućava da snimite ne samo broj otkucaja srca, već i snimite njegov EKG. Ako se tijekom trudnoće pojave znaci poremećaja fetalnog stanja, potrebno je izvršiti funkcionalne testove: nestres test, step test, zvučni test itd., koji omogućava procjenu stepena narušavanja funkcionalnog stanja fetusa.

invazivne metode.

Invazivne intrauterine intervencije tijekom trudnoće naširoko su se koristile pojavom ultrazvučne dijagnostičke tehnologije, koja ima visoku rezoluciju, osiguravajući relativnu sigurnost njihove primjene. Sve invazivne procedure izvode se u skladu sa pravilima asepse, u operacionoj sali.

Biopsija horiona drzati različite metode. Trenutno se koristi aspiraciona transcervikalna ili transabdominalna punkcija biopsija horiona u prvom tromjesečju trudnoće, a transabdominalna punkcija biopsija horiona (posteljice) u drugom tromjesečju. Aspiracija horionskih resica se provodi pod kontrolom ultrazvuka pomoću posebnog katetera ili punkcione igle koja se ubacuje u debljinu posteljice. Glavna indikacija za horiopsiju je prenatalna dijagnoza kongenitalnih i nasljednih bolesti fetusa.

Amnioskopija. Uz pomoć endoskopa umetnutog u cervikalni kanal moguće je procijeniti količinu i kvalitet amnionske tekućine. Smanjenje količine vode i otkrivanje mekonija u njima smatra se nepovoljnim dijagnostičkim znakom. Metoda je jednostavna, ali jedino izvodljiva. kada prođemo cervikalni kanal. Ova situacija se razvija na samom kraju trudnoće.

Amniocenteza punkcija amnionske šupljine radi aspiracije plodove vode vrši se transabdominalnim pristupom pod ultrazvučnim nadzorom. Punkcija se vrši na mestu najvećeg "džepića" plodove vode, bez delova fetusa i petlji pupčane vrpce, izbegavajući povredu posteljice. Aspirira se 10-20 ml amnionske tekućine, ovisno o ciljevima dijagnoze. Amniocenteza se koristi za otkrivanje urođenih i nasljednih bolesti fetusa, za dijagnosticiranje zrelosti pluća fetusa, hemolitička bolest fetus, intrauterina infekcija fetus, nedonoščad fetusa.

Kordocenteza- punkcija žila pupčane vrpce fetusa kako bi se dobila njegova krv. Trenutno je glavna metoda dobivanja krvi fetusa transabdominalna punkcija kordocenteza pod kontrolom ultrazvuka. Manipulacija će se provoditi u II-III trimestru trudnoće. Kordocenteza se ne koristi samo za dijagnosticiranje patologije fetusa ( hromozomska patologija fetusa, određivanje krvne grupe i Rh faktora fetusa u imunokonfliktnoj trudnoći, kao i da se urade sve potrebne laboratorijske pretrage krvi fetusa za utvrđivanje njegovog prenatalno stanje), ali i za njegovo liječenje ( intrauterine transfuzije krv u fetus u slučaju hemolitičke bolesti).

Biopsija kože fetusa- uzimanje uzoraka kože fetusa aspiracijom ili pincetom pod ultrazvučnom ili fetoskopskom kontrolom u svrhu prenatalne dijagnostike hiperkeratoze, ihtioze, albinizma i dr.

Biopsija jetre- uzimanje uzoraka fetalnog jetrenog tkiva aspiracijom u svrhu dijagnosticiranja bolesti povezanih s nedostatkom specifičnih jetrenih enzima.

Bipsija tkiva tumorskih formacija- provodi se metodom aspiracije radi dobijanja uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cističnih formacija, za dijagnozu i izbor taktike vođenja trudnoće.

Aspiracija urina u opstruktivnim stanjima mokraćnog sistema - punkcija mokraćne šupljine ili bubrežne karlice fetusa pod kontrolom ultrazvuka radi dobijanja urina i njegove biohemijske studije za procjenu funkcionalnog stanja bubrežnog parenhima i razjašnjavanje potrebe za antenatalnim kirurškim korekcijom.

ODREĐIVANJE DATUMA ISPORUKE

Definiraj tačan datum porođaj u svakom slučaju trudnoće je gotovo nemoguć. Pretpostavlja se da je to određeno.

Međutim, korištenjem anamnestičkih i objektivnih podataka, uz dovoljan stepen vjerovatnoće, određuje se rok porođaja kod svake trudnice.

Očekivani rok dospijeća se postavlja na sljedeći način:

1. do datuma poslednje menstruacije: prvom danu poslednje menstruacije dodaje se 280 dana i dobija se datum očekivanog termina, kako bi se ovaj period brzo i jednostavno utvrdio, na predlog Negele, 3 mjeseci se računaju unazad od prvog dana posljednje menstruacije i dodaju se 7 dana;

2. ovulacijom: od prvog dana zadnje menstruacije odbrojati 3 mjeseca unazad i dodati 14 dana;

3. prema datumu prvog pomjeranja fetusa: 20 sedmica se dodaje datumu prvog pomjeranja ploda kod prvorotkinje, a 22 sedmice kod višerotkinje;

4. prema gestacijskoj dobi utvrđenoj pri prvom pojavljivanju trudnice u zenske konsultacije, greška će biti minimalna ako je žena otišla kod lekara u prvih 12 nedelja trudnoće;

5. ultrazvučnim pregledom utvrđuje se gestacijska dob prema biometrijskim pokazateljima fetusa;

Dakle, termin očekivanog rođenja bit će određen prilično precizno ako svi dobijeni podaci nisu kontradiktorni, već se međusobno nadopunjuju i pojačavaju.

LITERATURA:

1. V.I.

2. E.V. Ailamazyan "Akušerstvo", Sankt Peterburg, 1997, str. 85-113.

3. I.V. Duda, V. I. Duda "Kliničko akušerstvo", Minsk, 1997, str. 62-72.

Slične informacije.

Kandidat medicinskih nauka, Yarygina T.A.

Povećan interes za višeplodnu trudnoću karakterističan je od davnina i ne slabi ni danas, jer. trudnoća sa višeplodnom trudnoćom spada u ovu grupu visokog rizika(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Tok trudnoće i porođaja kod višeplodne trudnoće prati značajan broj komplikacija koje su izraženije nego kod jednoplodne trudnoće (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). perinatalni mortalitet u višestruko rođenje 3-7 puta veći nego kod jednoplodnih (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), a kod majki - 2-4 puta (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Višeplodna trudnoća se može smatrati modelom fetoplacentarne insuficijencije (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Jedna od manifestacija poremećaja fetoplacentarnog kompleksa je intrauterina fetalna hipoksija. Fetalna hipoksija, prema većini autora, zauzima vodeće mjesto u strukturi perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, dostižući 67,5% (Timoshenko L.V., 1989., Fedorova M.V., 1982.). U strukturi rane neonatalne smrtnosti kod blizanaca, intrauterina fetalna hipoksija dostiže 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najvažniji zadatak savremenog akušerstva je antenatalna zaštita fetusa, koji zauzima vodeću poziciju u integrisani program o zdravlju buduće generacije (Kirjuščenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Istraživanja su pokazala da antenatalnu procjenu stanja fetusa i feto-placentarnog sistema kod žena s višestrukom trudnoćom treba redovno provoditi pomoću savremenim metodama prenatalna dijagnoza.

Definicija karaktera prenatalni razvoj blizanačkih fetusa neophodno je za izbor optimalne taktike za vođenje trudnoće i porođaja, za provođenje patogenetski utemeljenih preventivnih i terapijskih mjera.

Utvrđeno je pet tipova razvoja blizanaca od blizanaca (Fuchs M.A., 1987):

I - fiziološki razvoj (u poređenju sa jednoplodnom trudnoćom) oba fetusa - kod 17,4% žena;

II - pothranjenost sa nedisociranim razvojem oba fetusa - kod 30,9% žena;

III - disociran (neujednačen) razvoj fetusa - kod 35,3% žena;

IV- kongenitalna anomalija razvoj blizanačkih fetusa - kod 11,5% žena;

V - antenatalna smrt fetusa - kod 4,9% žena, uključujući jedan fetus od blizanaca 83,3%, oba fetusa 19,7%.

Visok rizik od perinatalne patologije u višeplodnim trudnoćama opravdava potrebu za traženjem novih metoda za dijagnosticiranje fetalne patnje.

Ehografska studija blizanaca provodi se prema općeprihvaćenoj metodi sa određivanjem položaja i prezentacije oba fetusa, mjerenjem glavnih fetometrijskih pokazatelja. Utvrđuje se broj i lokalizacija posteljice, njihova debljina i struktura, procjenjuje se količina amnionske tekućine (sa dijamnionskim blizancima u svakom amnionu), utvrđuje se amnionski septum i mjeri njegova debljina. Različita debljina interfetalnih septa (kod bihorionskih posteljica, septum između fetusa se sastoji od četiri sloja: amnoin-horion-chorion-amnion, dok kod monohorionske placente samo dva: amnion-amnion) omogućila je korištenje ovog indikatora uz ultrazvuk za određivanje horioniciteta blizanaca. Subjektivna procjena veće debljine i veće ehogenosti septuma, debljine septuma više od 2 mm i više postali su ultrazvučni kriteriji za bihorijalne blizance (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Međutim, procjena ovih parametara u velikoj mjeri ovisi kako o tehničkim greškama tako i o gestacijskoj dobi u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Najtačniji podaci o utvrđivanju gestacijske starosti, težine i rasta fetusa, kao i težine pothranjenosti u jednoplodnoj trudnoći mogu se dobiti pomoću kompjuterskog programa koji je razvio Demidov V.N. et al. (2000); ali nije testiran za procjenu gore navedenih parametara blizanaca.

Normogrami za procjenu razvoja fetusa u višeplodnoj trudnoći nisu razvijeni. Krajem prvog - početkom drugog tromjesečja trudnoće ultrazvučni pregled po pravilu ne otkriva značajne razlike, kako između veličine fetusa, tako i od fetometrijskih parametara u jednoplodnoj trudnoći. Istovremeno, u drugoj polovini trudnoće imaju fetometrijski indikatori kod višeplodnih trudnoća karakteristike. Istraživanje Min S.J. et al. (2000) su pokazali da je 50. percentilna razlika u težini između jednoplodaca i blizanaca 10% u 30. sedmici, 14% u 32. sedmici, 17% u 34., 19% u 36., 22% u 38. i 27% u 40. sedmici trudnoće.

Na osnovu komparativnih studija, Ananth C.V. et al. (1998), normogrami razvijeni za jednoplodne trudnoće odgovaraju veličini blizanačkih fetusa u 32-34 tjedna gestacije, dok su u ranijim terminima (25-32 tjedna) fetometrijski pokazatelji razvoja blizanačkih fetusa ispred naznačenih normativnih indikatora, a kod termina starijih od 34 sedmice postoji inverzni odnos ovih vrijednosti.

U radovima istih autora otkrivena je statistički značajna razlika u težini fetusa kod monohorionskih i dihorionskih blizanaca u jednakoj gestacijskoj dobi, što ukazuje na potrebu izrade normativnih pokazatelja fetometrije za višeplodnu trudnoću, uzimajući u obzir njihovu korionost.

Fuksom M.A. (1987) su predložili indikatore fetometrije u fiziološkom razvoju fetusa u višeplodnim trudnoćama. Utvrđeno je da, za razliku od brojčanih dimenzija biparietalne veličine glave fetusa i prosječnog prečnika abdomena, dužina femur fetus sa višeplodnom trudnoćom je unutar individualnih fluktuacija svojstvenih jednoplodnoj trudnoći.

Srednji biometrijski pokazatelji fetusa tokom blizanačke trudnoće (nedisocirani razvoj fetusa)(Fuchs M.A., 1987).

Podaci kardiotokografije važni su u procjeni stanja fetusa, njegovih adaptivnih sposobnosti i funkcije feto-placentarnog sistema.

Većina autora smatra da se pouzdane informacije o stanju fetusa ovom metodom mogu dobiti samo u 3. tromjesečju trudnoće od 32-33 tjedna. U to vrijeme dolazi do zrelosti refleksa miokarda (ubrzanja srčane aktivnosti fetusa kao odgovora na kontrakcije skeletnih mišića) i svih drugih manifestacija vitalne aktivnosti fetusa koje utiču na prirodu njegove srčane aktivnosti.

Do danas je predložen prilično veliki broj klasifikacija za kliničku evaluaciju kardiotokograma. Vredniju informaciju u poređenju sa vizuelnom analizom može dati CTG rezultat. U našoj zemlji, metode procjene koje je razvio E.S. Gautier et al. (1982), Fischer et al. (1976) i Krebs et al. (1978). Preciznost CTG rezultata, prema Sigizbayevoj I.N. (1986), u prosjeku 74%.

Određen napredak u razvoju kardiotokografije bilo je uvođenje u kliničku praksu metoda matematičke analize monitorskih krivulja. Ovo ne samo da je povećalo tačnost ispravne procjene stanja fetusa na 86,5%, već je u velikoj mjeri eliminiralo subjektivnost studije pri dešifriranju kardiotokograma.

Međutim, najperspektivnijim treba smatrati upotrebu potpuno kompjuteriziranih i automatiziranih srčanih monitora, čija upotreba omogućava da se dobije najtočnija predodžba o stanju fetusa, bez obzira na kvalifikacije stručnjaka.

Poslednjih godina predloženi su sistemi za kompjuterizovanu analizu kardiotokograma (Dawes G.S. et al. (1992)), čija upotreba omogućava automatizovano izračunavanje različitih indikatora srčane frekvencije. Da bi se minimizirala subjektivnost prosuđivanja pri dekodiranju krivulja monitora, Demidov V.N. et al. (1994) razvijen je kompjuterizovani program za procenu CTG, kreiran je potpuno automatizovan antenatalni monitor "Fetal Condition Analyzer" koji omogućava povećanje tačnosti dijagnostike stanja fetusa tokom trudnoće do 88,1%; uz značajno povećanje (sa 42,3% na 84,6%) tačnosti dijagnostike stanja fetusa u relativno ranih datuma trudnoća (30-34 nedelje) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

U slučaju višeplodnih trudnoća, studija se provodi istovremeno pomoću dva sinkronizirana fetalna biomonitora, ili uzastopno za svaki fetus pod uslovima testiranja bez stresa. Povećanje broja pokreta intrauterini blizanci zbog efekta zbrajanja motoričke aktivnosti. Kod nedisociranog razvoja nije bilo značajnih razlika u kardiotokografskim parametrima prvog i drugog fetusa, kako kod monohorionskih tako i kod bihorijskih blizanaca.

Fuksom M.A. (1987) utvrdili su prognostički značaj procjene asinhronosti otkucaja srca kod prvog i drugog fetusa (odnosno, razlike u nivou bazalnog ritma veće od 5 otkucaja u minuti sa različitim brojem ubrzanja i usporavanja). Kod asinkronog tipa srčanih kontrakcija otkriveno je smanjenje trajanja trudnoće, smanjenje tjelesne težine fetusa i povećanje razlike između njih, visok perinatalni mortalitet, komplikacije tijekom trudnoće i porođaja.

Procjenu stanja fetusa prema CTG (nestres testu) treba započeti u 30-32 sedmice gestacije i nastaviti svake sedmice do porođaja. Zbog visoke stope lažno pozitivnih rezultata i rizika od prijevremenog porođaja, testiranje na stres ne bi trebalo provoditi u višeplodnim trudnoćama.

Biofizički profil - formalizovana skala biofizičke aktivnosti fetusa i faktora njegovog staništa (Maining F.A. et al., 1980), izgrađena na hipotezi o nervnoj regulaciji biofizičke aktivnosti, neistovremenosti sazrevanja centara odgovornih za njegove manifestacije, kao i različitu osjetljivost na hipoksiju.

Za procjenu stanja fetusa prema biofizičkom profilu, od niza mogućih parametara, odabrani su oni koji se mogu odrediti u toku rutinskih studija dostupnim metodama. Bili su to različiti oblici ispoljavanja motoričke aktivnosti fetusa (respiratorni pokreti, perturbacije, fetalni tonus) i refleksa miokarda. Dodatno, biofizički profil je uključivao parametar opšteg blagostanja razvoja trudnoće – zapreminu amnionske tečnosti.

Trenutno, najčešće verzije fetalnog biofizičkog profila razvijene za jednoplodne trudnoće su dvije. Prvi je predložio Maining F.A. et al. 1980. i revidiran 1985. godine, drugi - Vintzeleos A.M. et al. (1983), koji je u skalu procjene uključio parametar ehografske zrelosti posteljice prema Grannum P. (1979).

U kliničkoj praksi se koriste različite modifikacije biofizičkog profila fetusa (prema Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Oni su na ovaj ili onaj način povezani sa prvobitno predloženim Maining F.A. i Vintzeleos A.M. indikatore i načine za njihovu evaluaciju.

Budući da se formiranje miokardijalnog refleksa događa nakon 30. tjedna trudnoće, sveobuhvatna procjena biofizičkog profila moguća je nakon što fetusi dostignu ovu gestacijsku dob.

Kuznjecov M.I., Ordynski V.F., Vasiljev A.R. (2000) razvili su skalu za procjenu placentne insuficijencije, koja se koristi od 26. sedmice trudnoće, gdje je prvi put u okviru biofizičkog profila testiran takav pokazatelj stanja fetusa kao što je polihidramnij.

Šema za procjenu placentne insuficijencije prema M.I. Kuznjecov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiljev (2000).

indikatori	procjena stanja (bodovi)
Veličina ploda	Prepiska Gestacijska dob	Granične vrijednosti norme	Asimetrični ZVRP 1 tbsp. DB > SJ<ОГ	Asimetrični ZVRP 1 tbsp. OG>SJ<ДБ	Simetrični ZVRP 1 žlica. ili asimetrični 2. stepen	ZVRP 3 stepena ili 2 stepena sa simetričnom formom.
Fetalna srčana aktivnost	BHR 110 - 150 otkucaja u minuti	BCHSS 151 - 180 otkucaja u minuti.	Ekstrasistole	Epizode smanjenog broja otkucaja srca manje od 110 otkucaja u minuti	Tahikardija Broj otkucaja srca > 180 otkucaja u minuti.	Bradikardija srčana frekvencija manja od 100 otkucaja u minuti.
Fetalni respiratorni pokreti	Epizode su duže od 45 sekundi.	Trajanje je manje od 45 sekundi.	frekvencija više	Dvostruki, trostruko produženi oblici	Slično štucanju ili manje od 1 epizode koja traje duže od 45 sekundi.	Nedostatak pokreta disanja
Fetalni ton	Ruke su savijene, podlaktice pritisnute na grudni koš, šake su u šakama, nakon pokreta - fleksijski položaj	Granični položaji udova	Djelomično ispružena ruka, "viseća ruka"	Nepotpuno proširenje gornjih udova	Ruke uz tijelo ili zabačene iza glave	Ruke i noge ispružene duž tijela
Placenta	Struktura i dimenzije odgovaraju terminu, nema patologije	Anomalija lokacije, miomatozni čvor, ožiljak, stanjivanje miometrijuma u predelu placentacije	Patološke inkluzije u posteljici, prerano sazrijevanje (za 1 poziciju)	Kombinacija prerano sazrevanje i patološke inkluzije, nesklad između veličina gestacijske dobi	Kombinacija hipoplazije sa napredovanjem sazrevanja za 1 poziciju i/ili sa patološkim inkluzijama	Kombinacija svih navedenih odstupanja, kao i unapred odn kašnjenje u sazrevanju za 2 pozicije
amnionska tečnost (subjektivna percepcija)	Normalna količina	Granice norme	Umjereni polihidramnio	Umjereni oligohidramnio	Izražen polihidramnion	Teški oligohidramnion

Zanimljivi su podaci Voskresenskog S.L. (2004) o mogućnosti korištenja biofizičkog profila fetusa kao markera infektivnih i hipoksičnih komplikacija, omogućavajući diferenciran pristup taktici vođenja trudnica sa preranim odljevom vode. Analiza prognostičke vrijednosti biofizičkog profila u slučaju prijevremenog rupture vodenjaka pokazala je da pri procjeni stanja fetusa na 8 bodova (na skali od 12 bodova) tok trudnoće prati razvoj horioamnionitisa i sepsa novorođenčeta u 2,7%, sa skorom manjim od 7 bodova infektivne komplikacije razviti u 94%. Osetljivost smanjenja biofizičke aktivnosti u predviđanju infektivnog procesa dostiže, prema rezultatima, 80%, dok je osetljivost bakterioskopskih i bakterioloških metoda za proučavanje voda sa istim rizikom od infekcije oko 60%.

Ako se u višeplodnoj trudnoći motorička aktivnost fetusa i refleks miokarda (tj. interpretacija rezultata nestres testa u bodovima) određuju slično onima u jednoplodnoj trudnoći, tada procjena količine amnionske tekućine uzrokuje određene teškoće.

Dovoljna količina amnionske tečnosti je posledica i uslov normalan razvoj trudnoće, količina amnionske tečnosti u određenoj mjeri odražava prirodu toka trudnoće, a ako ih nema, vjerovatno bolesno stanje fetusa.

Prisutnost oligohidramnija u kombinaciji sa kašnjenjem prenatalni razvoj kod blizanačkih fetusa može biti manifestacija placentalne insuficijencije, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodnoj trudnoći i iznosi 34 odnosno 23%, kod mono- i bihorijalnih blizanaca. Disocirani razvoj fetusa konstatuje se kod svake treće žene sa blizancima, a pothranjenost jednog fetusa uočena je u 54,4%, pothranjenost oba fetusa - u 45,6%.

Oligohidramnij jednog fetusa u kombinaciji sa normo- ili polihidramniom drugog nastaje i kao rezultat rupture membrane jednog od fetusa ili razvoja feto-fetalnog hemotransfuzijskog sindroma, koji komplikuje tok 5-23% višeplodnih, identične trudnoće. Perinatalni mortalitet u SFFH dostiže 60-100% (15-17% svih slučajeva perinatalnog mortaliteta u višeplodnim trudnoćama).

Prve kliničke manifestacije SFFH razvijaju se u 15-25 sedmici trudnoće. Najnepovoljniji u pogledu prognoze su slučajevi sa gestacijskom dobi manjom od 25 sedmica. Dijagnoza SFFG se postavlja ultrazvukom na osnovu identifikacije ehografskih kriterija:

A. sonografski kriterijumi karakteristični za prvi trimestar trudnoće i kasniji razvoj SFFG: monohorionska trudnoća; proširenje okovratnika za više od 3 mm u 10-14 sedmica; smanjenje CTE jednog od plodova; formiranje nabora amnionskog septuma u 10-13 sedmici.

B. ultrazvučni kriterijumi specifični za II i III trimestar trudnoće:

• monohorionski tip trudnoće;
• plodovi imaju isti pol;
• tanak amnionski septum;
• stvaranje membranskih nabora u 14-17 sedmica trudnoće;
• odsustvo placentnih mjesta u obliku lambde u predjelu amnionskih septa;
• razlika u količini amnionske tečnosti;
• polihidramnion kod jednog fetusa (dubina najvećeg vodenog džepa: do 20 nedelja > 60 mm, od 20 do 22 nedelje > 80 mm, od 23 do 25 nedelja > 120 mm) i oligohidramnion kod drugog fetusa (dubina najvećeg vodenog džepa< 2 см).
• razlika u veličini mjehura (dinamička kontrola ultrazvukom). Mala ili nikakva vizualizacija mokraćne bešike kod fetusa sa oligohidramniom (fetus donora) i velike bešike kod fetusa sa polihidramniom (fetus primaoca);
• Razlike u masi ploda preko 20%;
• Blisko prianjanje jednog od fetusa uz zid materice;
• Kapljica jednog fetusa (potkožni edem veći od 5 mm, pleuralni, perikardni izljev, ascites).

U slučaju bliskog prianjanja jednog od fetusa uz zid materice, potrebno je izvršiti diferencijalna dijagnoza između SFFG i monoamnionske trudnoće, budući da zbog oligohidramnija u fetusu donora, amnionski septum nije jasno vizualiziran. Da biste to učinili, potrebno je procijeniti motoričku aktivnost fetusa (fleksija, ekstenzija udova). Sa SFFG, pokreti fetusa će biti oštro ograničeni.

Dodatni ehografski kriterijumi uključuju prisustvo hipertrofičnog, proširenog srca i abnormalnog protoka krvi u ductus venosus kod fetusa primaoca. U fetusa donora može biti prošireno i srce, crijeva su hiperehogena, što je, uz odsustvo dijastoličke komponente krvotoka u krvi pupčane vrpce, manifestacija hipoksemije. Kada se tokom monohorionske trudnoće u jednom fetusu otkrije izražen oligohidramnios, a u drugom polihidramnion, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijom dijagnozom ove patologije.

U ispitivanju krvotoka kod trudnica sa SFFH otkrivaju se odstupanja u Doplerovim parametrima u umbilikalnim arterijama u oba fetusa. Kod fetusa donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; kod fetusa primaoca poremećaj protoka krvi je povezan sa kompresijom pupčane vrpce kao rezultatom polihidramnija. Slomljena i zapravo fetalnog krvotoka(u aorti i sredini cerebralna arterija) kod blizanaca zbog placentalne insuficijencije, hronične hipo- i hipervolemije, respektivno, kod davaoca i primaoca.

Povećanje količine plodove vode javlja se i kod infektivnih, imunoloških patoloških procesa koje otežavaju tok trudnoće.

Oligohidramnij i polihidramnij mogu poslužiti kao indirektni ehografski znaci prisustva fetalnih malformacija, hromozomske abnormalnosti(Mora se uzeti u obzir da je učestalost strukturnih anomalija u razvoju fetusa kod jednoplodnih blizanaca ista kao i kod jednoplodne trudnoće, dok je kod monozigotnih blizanaca 2-3 puta veća).

Kako je utvrđeno, učestalost polihidramnija u grupi malformacija koje nisu otkrivene ultrazvučnom dijagnozom iznosila je 23,5% (sa prosječnom učestalošću od 5,89%). Oligohidramnio se u ovoj grupi javlja skoro 60 puta češće nego u populaciji.

Najčešće se u domaćim radovima preporučuje upotreba metode vizuelne procene količine plodove vode, uz oslobađanje normalne količine plodove vode, niske i visoke vode bez naznake težine promena (Mitkov V.V., 1996.) . Takva tehnika ne dopušta procjenu težine promjena u količini amnionske tekućine, dinamike promjena u njihovoj količini.

Precizno kvantitativno izračunavanje zapremine amnionske tečnosti kao razlike između zapremine šupljine materice i zapremine fetusa zahteva brojna i veoma tačna serijska merenja, kombinovana sa glomaznim kompjuterskim proračunima. Ova tehnika je neprihvatljiva u kliničkom okruženju.

Stoga, za praktičan rad počeo da koristi indirektnu metodu za procenu količine vode - merenjem linearnih dimenzija džepova plodove vode, oslobođenih delova fetusa i pupčane vrpce.

Da bismo zaključili o prisutnosti oligohidramnija, potrebno je da bilo koje dvije međusobno okomite dimenzije bilo kojeg džepa vode budu manje od kontrolnih vrijednosti (Chaus A.C. et al, 1990). Ispitivan je kriterijum za maksimalnu vertikalnu veličinu džepa amnionske tečnosti do 2 cm u svakoj fetalnoj vrećici (Chaus A.C. et al, 1990). Međutim, nije tačno odražavao očekivani odnos između stanja fetusa i količine vode.

Za rješavanje ovog problema u jednoplodnoj trudnoći predloženo je korištenje indeksa amnionske tekućine (AFI) prema J.P.Phelanu. Definiše se kao zbir vertikalnih dimenzija najvećih džepova amnionske tečnosti u svakom od 4 uslovno identifikovana kvadranta materice. Ovi kvadranti nastaju kao rezultat njegove podjele na dvije međusobno okomite linije (vodoravna linija dijeli maternicu na gornji i donji dio, a okomita na desni i lijeva polovina). Rezultirajuća vrijednost se upoređuje s odgovarajućim vrijednostima za datu gestacijsku dob prema dijagramima. Upotreba indikatora IAI omogućava vam da procijenite dinamiku promjena u volumenu amnionske tekućine.

Pokušali su da se procijeni ukupni AFI za oba fetusa kod dijamniotičkih blizanaca (Watson W.J. et al., 1995), ali ova tehnologija ne otkriva moguću razliku u količini amnionske tekućine u amnionskim šupljinama fetusa.

Lyndon M.H. i koautori (2000) razvili su normativne percentilne skale AFI za 1. i 2. fetuse kod dijamnionskih blizanaca na osnovu mjerenja AFI u svakoj amnionskoj šupljini prema metodi J.P.Phelan, sa svakom plodovnom vrećicom (sa vizualizacijom amnionskog septuma cijelom dužinom) uvjetno je podijeljen na kvadrante duž vertikalne, horizontalne ili kose osi, čiji se smjer mora poklapati s lokacijom ove amnionske vrećice u šupljini maternice

Indeks amnionske tečnosti (u mm) za prvi fetus na normalna trudnoća blizanci(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestacijski termin (sedmice)	percentil

Indeks amnionske tečnosti (u mm) za drugi fetus u normalnoj trudnoći blizanaca(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestacijski termin (sedmice)	percentil

Čini se da je upotreba ove tehnike u određenoj mjeri naporna i zahtijeva dodatni razvoj numeričkih indikatora za karakterizaciju težine polihidramnija ili oligohidramnija.

Strani autori definišu polihidramnio u slučaju kada vertikalna dimenzija najmanje jedan džep amnionske tečnosti veći od 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) odredili su polihidramnion kod fetusa blizanaca sa dubinom najvećeg vodenog džepa: do 20 nedelja > 60 mm, od 20 do 22 nedelje > 80 mm, od 23 do 25 nedelja > 120 mm.

Za jednoplodnu trudnoću razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine polihidramnija: VF Ordynsky je predložio procjenu razlike između vrijednosti prednje-stražnje veličine šupljine maternice i prosječnog promjera fetalnog abdomena. . Razvijeni su normativni pokazatelji za treće tromjesečje trudnoće: vrijednosti koje ne prelaze 1,5 cm odgovarale su fiziološkoj količini amnionske tekućine, 1,6-2,0 cm - novonastali polihidramnio, 2,1-3,0 cm - umjeren; više od 3,1 cm - izraženi polihidramnion. Prisutnost nekoliko amnionskih šupljina u višeplodnim trudnoćama onemogućuje primjenu ove metode.

Međutim, postoji potreba da se razviju kriteriji za objektivnu procjenu težine i polihidramnija i oligohidramnija u višeplodnim trudnoćama, s obzirom na značaj ovih pokazatelja za procjenu funkcionalnog stanja fetusa.

Tumačenje biofizičkog profila može biti teško (npr. trudnoća prije 26 sedmica, san fetusa, sedacija kod majke). U terminima, počevši od 20. nedelje trudnoće, o stanju krvotoka u sistemu majka-placenta-fetus može se suditi metodom doplerometrije, doplerografije. Najpristupačnije i najprikladnije žile za ispitivanje su arterije pupčane vrpce fetusa (APP), arterije maternice, srednja cerebralna arterija (MCA) i fetalna aorta.

Metodologija istraživanja, interpretacija rezultata doplerometrije u višeplodnoj trudnoći ne razlikuje se od one u jednoplodnoj trudnoći, što može biti osnova za dodatni razvoj u ovoj oblasti.

Za procjenu krivulja brzina protoka krvi (BSC), predlažu se indeksi vaskularnog otpora:

C - D.

2. Indeks pulsiranja (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
avg.

3. Sistodijastolni odnos (LMS, Stuart B., 1980),

WITH,
d

C - maksimalna sistolna brzina krvotoka;

D - krajnja dijastolička brzina krvotoka;

avg. - prosječna brzina protoka krvi (izračunava se automatski)

Promjena normalni indikatori CSC je nespecifična manifestacija mnogih patoloških stanja fetusa, au mnogim slučajevima prethodi pojavi kliničkih simptoma. Ovo se odnosi i na glavni patološka stanja tokom trudnoće - SZRP, fetalna hipoksija, preeklampsija itd.

U formuli za izračunavanje PI koristi se prosječna vrijednost brzine protoka krvi, što omogućava precizniju procjenu oblika krivulje krvotoka i kvantitativnu analizu CSC pri nultom dijastoličkom protoku krvi, kada LMS i IR izgube svoj matematičko značenje. Međutim, većina domaćih štampanih istraživački rad Dopler u akušerstvu je urađen uz proračun LMS.

Tokom posljednjih godina sprovedeno veliki broj studije o dijagnostičkim i prognostičkim mogućnostima doplerometrije u akušerskoj praksi kod jednoplodnih trudnoća, čiji su rezultati bili prilično kontroverzni.

Ogromnu većinu studija krvotoka provode i strani i domaći autori u jednoplodnoj trudnoći.

Prilično obećavajuća je upotreba doplerometrije za procjenu preraspodjele krvotoka tijekom hipoksije i njenog temeljnog kompenzacijskog refleksnog odgovora (pošteda). S preraspodjelom krvi kao odgovorom na hipoksemiju, dotok krvi u mozak se povećava, a dotok krvi u druge organe se smanjuje.

Dopler studije su pokazale da fetusi sa IUGR imaju značajno smanjenje pulsativnog indeksa u srednjoj cerebralnoj arteriji i njegovo povećanje u bubrežnoj arteriji (Arduini D, Rizzo G. 1991). Tokom kordocenteze, pronađena je značajna korelacija između hipoksemije kod fetusa sa IUGR i promjena u PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) izvještavaju da je omjer (PI zajedničke karotidne arterije) / (PI torakalne aorte) imao najbolju korelaciju sa gasnim sastavom venske krvi pupčane vrpce. Ovaj indeks odražava hemodinamski odgovor na promjene parcijalnog tlaka respiratornih plinova, tj. povezana s preraspodjelom fetalnog krvotoka u uvjetima hipoksije kako bi se osigurali najpovoljniji uvjeti za razvoj mozga. Kod fetalne hipoksije, otpor na protok krvi u zajedničkoj karotidnoj arteriji i srednjoj cerebralnoj arteriji opada, dok se otpor u aorti i bubrežnoj arteriji povećava (Campbell-S et al, 1991). Neki istraživači smatraju da je kod IUGR omjer PI APP i MMA najbolji test u poređenju sa pojedinačnim rezultatima PI u MCA, APP i bubrežnoj arteriji (osjetljivost, 89% naspram 68%, 66% i 43%; specifičnost , 94% naspram 91%, 88% i 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO i saradnici (1999) pronašli su statistički značajno povećanje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u slučajevima abnormalnih omjera indeksa. Zanimljivo je da je korelacija omjera bila značajna samo u gestacijskoj dobi manjoj od 34 sedmice. Meyberg GC i saradnici (1999) predlažu, da bi se razlikovala težina fetalne patologije, mjerenje Doplerovih indikatora u četiri žila odjednom, i to: u fetalnoj aorti, zajedničkoj karotidnoj arteriji, MCA i APC.

Međutim, drugi izvještaji sugeriraju da su plodovi pronađeni patološki značaj Dopler mjerenja u srednjoj cerebralnoj arteriji ili omjera umbilikalne arterije i vrijednosti MCA nemaju visoku frekvenciju ni za perinatalne lezije, ni za komplikacije ili naknadni neurološki razvoj (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997.).

Mnogo manji broj radova posvećen je proučavanju doplerometrije u uslovima višeplodne trudnoće. Slipchenko A.F. (1998) otkrili su prisustvo viših vrijednosti dijastoličke komponente krvotoka nego u jednoplodnoj trudnoći i, shodno tome, niže numeričke vrijednosti otpora u arterijama maternice, posebno u trećem trimestru trudnoće; blizanci.

Numeričke vrijednosti sistoličko-dijastoličkog omjera krivulja brzine protoka krvi u umbilikalnoj arteriji i arterijama maternice tokom fiziološkog razvoja blizanaca (Slipchenko A.N. 1998).

Istovremeno, Prokhorova V.S. et al. (2000) konstatuju veće stope indeksa pulsiranja u glavnim arterijama u periodu od 22. do 34. nedelje trudnoće kod višeplodnih trudnoća, što ukazuje na relativno povećanje vaskularnog otpora u placenti i telu fetusa. Nakon 34. sedmice nije bilo značajnih razlika u indeksu pulsiranja u ispitivanim arterijskim žilama u višeplodnoj i jednoplodnoj trudnoći.

Slipchenko A.F. (1998) su otkrili da su krivulje brzina protoka krvi u umbilikalnim arterijama kod intrauterinog usporavanja rasta fetusa/fetusa u slučajevima višeplodne trudnoće karakterizirane značajnim smanjenjem krajnje dijastoličke komponente krvotoka i da se ne razlikuju od ovu patologiju u jednoplodnoj trudnoći. Istovremeno, tačnost doplerske dijagnostike zastoja u rastu fetusa u višeplodnoj trudnoći ima karakteristike u razne termine trudnoće, najprecizniji podaci su dobijeni u terminima od 34-41 sedmice. Osetljivost ove metode iznosila je 62%, specifičnost 88%, što je nešto niže od sličnih pokazatelja (81,6% i 97,3%, respektivno) u jednoplodnoj trudnoći.

Prema A.F. Slipchenku, neophodan je optimalni dijagnostički kriterij za disociran razvoj blizanaca. (1998), uzmite u obzir aritmetičku razliku u brojčanim vrijednostima sistoličko-dijastoličkog omjera u arterijama pupčane vrpce fetusa, jednaku 0,8, bez obzira na gestacijsku dob.

Istraživanje Titova S.Yu. (2001), provedeno u 3. tromjesečju trudnoće, pokazalo je da kod pojave IUGR-a, kao i kod disociranog razvoja blizanaca, dolazi do povećanja vrijednosti SDO, IR i PI protoka krvi u spiralnim arterijama. , umbilikalna arterija i njene terminalne grane kod manjeg fetusa za 10% ili više u odnosu na plodove normalne težine. Utvrđeni su najnepovoljniji doplerovi kriteriji za prognozu perinatalne patologije: poremećeni protok krvi u spiralnim arterijama posteljice (SDO više od 1,8), kao i omjer hemodinamskih parametara (SDO, IR i PI) terminala. grane umbilikalne arterije prema umbilikalnoj arteriji ≥ 1 i omjer SDO i IR srednje moždane arterije prema umbilikalnoj arteriji ≤ 1.

Proučavanju Doplerovih parametara u sindromu feto-fetalne transfuzije krvi posvećen je niz radova domaćih i stranih autora. U ispitivanju krvotoka kod trudnica sa SFFH otkrivaju se odstupanja u Doplerovim parametrima u umbilikalnim arterijama u oba fetusa. Kod fetusa donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; kod fetusa primaoca poremećaj protoka krvi je povezan sa kompresijom pupčane vrpce kao rezultatom polihidramnija. Stvarni fetalni protok krvi (u aorti i srednjoj moždanoj arteriji) kod blizanaca je također poremećen zbog placentne insuficijencije, kronične hipo- i hipervolemije, respektivno, kod davaoca i primaoca.

Kada se otkriju izražene Doppler promjene u protoku krvi, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijom dijagnozom ove patologije.

Posebna pažnja u rana dijagnoza SFPG je namijenjen za proučavanje intrakardijalne hemodinamike fetusa, fetalnu ehokardiografiju, dopler intrafetalni venski protok krvi (donja šuplja vena, ductus venosus), protok krvi u pupčanu venu (Lachapelle M.F., Leduc L., Talorbow J.L., 1997. , 2000; Bašmakova N.V., 2004). Međutim, dobijeni rezultati još uvijek ne dozvoljavaju primjenu ovih metoda u svakodnevnoj praksi.

Primarni cilj svih metoda antenatalnog praćenja fetusa je pravovremeno prepoznavanje fetalnog propadanja kako bi se izvršile potrebne intervencije i spriječilo više ozbiljne komplikacije. Međutim, pogrešno obavljen prijevremeni porođaj može dovesti do postnatalne smrti fetusa. Nije dobro poznato u kojoj mjeri rano porođaj može uzrokovati ili spriječiti oštećenje mozga.

Bibliografija:

1. F. Arias. Trudnoća i porođaj visokog rizika (prevod s engleskog) / / M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Vrijednost doplerometrije u liječenju trudnica sa sumnjom na intrauterinu retardaciju rasta // Ultras.diag. u akušerstvu, ginekologiji i pedijatar. - 1994 - br. 1 - str.15-25 ..
3. V.V. Mitkov. Klinički vodič za ultrazvučnu dijagnostiku. "VIDAR" - 1996 - tom 2 - str.257-275.
4. V.F. Ordynsky. Ultrazvučni pregled trudnica, pacijenata dijabetes// Ultrazvučna dijagnostika u akušerstvu, ginekologiji i pedijatriji. 1992. br. 1 C 136-141
5. L.G. Sičinava, O.B. Panina. Višeplodna trudnoća. Savremeni pristupi vođenju trudnoće i porođaja // Pitanja ginekologije, akušerstva i perinatalologije, 2003. v.2., br. 3, str.56-62.
6. A.N. Strizhakov i dr. Doplerometrijska i Doppler ehokardiografska studija prirode i stadija fetalnih hemodinamskih poremećaja s intrauterinim zastojem u rastu // Obstetrics and Gin. -1992 - br. 1 - str.22-26.
7. A.N. Strizhakov i dr. Formiranje i razvoj intraplacentalne cirkulacije u fiziološka trudnoća// babica. i ginek. - 1996 - br. 2 - str.16-20.
8. A.N.Strižakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj klinici - M., "Medicina", 1990. - str. 80-102.
9. A.N. Strizhakov i dr. Uporedna procjena doplera i tokografskih podataka tokom kritično stanje fetalno-placentarna cirkulacija. // babica. i džin. - 1990 - br. 3 - str.3-6.
10. O.G. Frolova i dr. Višeplodna trudnoća (klinički i medicinsko-socijalni aspekti) // M., 2002, - 215 str.
11. V.N. Yudaev. Višeplodna trudnoća: klinički i medicinsko-organizacijski problemi (sažetak disertacije za zvanje doktora medicinskih nauka)//M.2003. - 40s.
12. višeplodna trudnoća ( Toolkit za doktore i stažiste) // Yaroslavl, 2001 - 19 str.
13. Priručnik Johna Hopkinsa za ginekologiju i akušerstvo, B.J. Bankowski et al, 2002, 2. izdanje, Lipincott Williams i Wilkins
14. Ginekologija i akušerstvo, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, medicinska knjiga Current Clinical Strategies
15. Gabe: Akušerstvo: normalna i problematična trudnoća, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Modificirani biofizički profil: preporođajno testiranje 1990-ih. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Autorska prava su zaštićena Zakonom Ruske Federacije od 9. jula 1993. 5351-I O autorskim i srodnim pravima. Bez pismene dozvole, zabranjeno je svako kopiranje, potpuna ili djelomična reprodukcija informacija sadržanih u ovom članku.

Auskultacija srčanih tonova kod fetusa je objektivan, pristupačan i prilično tačan pokazatelj njegovog funkcionalnog stanja. Pomoću akušerskog stetoskopa možete slušati otkucaje srca fetusa od 20. sedmice gestacije, a pomoću ultrazvučnog fetalnog monitora otkucaji srca fetusa se mogu otkriti od 10-12 sedmice gestacije. Kod cefalične prezentacije otkucaji srca fetusa će se najjasnije čuti ispod pupka, sa karlična prezentacija- iznad pupka lijevo ili desno, ovisno o položaju (1 pozicija - lijevo, 2 - desno). U prednjem pogledu, otkucaji srca se čuje bliže okomitoj liniji (srednja linija stomaka), sa pogled sa zadnje strane- više bočno, oko 4-5 prstiju preko vertikalne linije.

Prilikom auskultacije važan je broj otkucaja srca (HR) fetusa za 1 minut i priroda promjena srčanog ritma pod uticajem funkcionalnih testova ili prirodnih spoljašnjih ili unutrašnjih faktora.

Normalni broj otkucaja srca, ili normokardija, smatra se učestalošću od 120 do 160 u 1 min, tahikardijom - učestalošću većom od 160 u 1 minuti. (umjerena tahikardija - od 160 do 180 u 1 min. i teška tahikardija - preko 180 u 1 min.), bradikardija - učestalost manja od 120 u 1 min. (umjerena bradikardija - od 119 do 100 u 1 min., i teška bradikardija - 99 u 1 min ili manje).

Auskultacijom otkucaja srca može se utvrditi hipoksija fetusa, koja se dijeli na 3 stepena.

I stepen - blagi oblik fetalne hipoksije karakterizira ubrzanje otkucaja srca fetusa od 160 otkucaja u minuti. Otkucaji srca su ritmični, tonovi jasni.

II stepen - umjerena fetalna hipoksija javlja se sa smanjenjem otkucaja srca fetusa na 100 otkucaja u minuti. Otkucaji srca su aritmični, srčani tonovi ponekad jasni, ponekad gluvi.

III stepen - teški oblik fetalne hipoksije ukazuje na prijetnju brze smrti fetusa. Karakterizira ga uporno smanjenje broja otkucaja srca (manje od 100 otkucaja u minuti), gluhoća tonova.

Objektivnija metoda za procjenu stanja fetusa u trudnoći je kardiotokografija (CTG) - sinhrono elektronsko snimanje otkucaji srca fetus i kontrakcije materice.

Studija se obično provodi 30-60 minuta u mirovanju u položaju trudnice na boku (kako bi se izbjegle manifestacije sindroma kompresije donje šuplje vene) pomoću vanjskih senzora za snimanje ugrađenih na prednji trbušni zid. majke pomoću posebnog elastičnog pojasa.

Prilikom analize CTG-a procjenjuje se niz njegovih glavnih parametara: bazalni broj otkucaja srca (BHR), varijabilnost otkucaja srca (amplituda i frekvencija oscilacija), prisustvo, učestalost i vrsta privremenih promjena u BHR-u u vidu ubrzanja (ubrzanja) ili usporavanje (usporavanje) otkucaja srca.

U normalnom stanju fetusa, CTG karakteriše: BHR unutar 120 do 160 otkucaja/min (normokardija), varijabilnost (širina rekorda) 10-25 otkucaja/min sa frekvencijom oscilovanja od 3-6 ciklusa u 1 min (talasna tip), prisustvo 3 i više ubrzanja otkucaja srca u 30 minuta studije, bez usporavanja otkucaja srca.

Kod intrauterine fetalne hipoksije, CTG obično otkriva jedan ili više patoloških znakova: tahikardiju (fetalni BHR preko 160 bpm) ili bradikardiju (fetalni BHR manji od 120 bpm), nestanak ili značajno smanjenje varijabilnosti srčane frekvencije (širina rekorda 5 bpm i manje okarakterizirana kao "tihi", "nemi", "filamentozni", "monotoni" tip CTG) ili povećanje amplitude oscilacija otkucaja srca (širina snimanja je veća od 23-30 otkucaja/min. sa značajnim rasponom amplitude od beat to beat karakteriše pulsirajući, skakavi, saltatori tip CTG), kao i promena frekvencije oscilacija manja od 3 i više od 6 u 1 min, spora spontana usporavanja u trajanju od 2 do 10 minuta sa postepenim ili brzo smanjenje otkucaja srca i spori oporavak BHR-a.

U fiziološkom toku trudnoće za skrining stanja fetusa obično je dovoljno uzeti u obzir prisustvo ubrzanja otkucaja srca usled pokreta fetusa (nestres test - NST) uz CTG.

Test se smatra reaktivnim (normalan, negativan) ako u roku od 30 minuta. opažanja na CTG-u, bilježe se najmanje 3 ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 otkucaja / min. i traje najmanje 15 sekundi. Ako se registruju 3-5 ubrzanja u kraćem vremenskom periodu, test se zaustavlja, smatrajući ga reaktivnim. Reaktivni test se javlja kod 80-99,5% žena i pouzdan je pokazatelj dobrobiti fetusa i prognoze za novorođenče (Sl. 1).

Rice. 1. Pozitivan test bez stresa (spora ubrzanja, I - kardiotahogram, II - totogram)

Test se smatra nereaktivnim (areaktivnim, patološkim) ako se na CTG-u zabilježe ubrzanja amplitude manjom od 15 otkucaja/min. ili ako u roku od 30 min. ima ih manje od 3. Nereaktivni NST je i u odsustvu ubrzanja na CTG-u ili u prisustvu paradoksalne reakcije na fetalne pokrete, koja se manifestuje smanjenjem srčane frekvencije (slika 2).

Rice. 2. Negativan test bez stresa (I - kardiotahogram, II - tokogram)

Kod nereaktivnog testa dolazi do povećanja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, kao i incidencije fetalne hipoksije tokom porođaja i operativnog porođaja.

Sa smanjenjem aktivnosti fetusa ili njegovom odsutnošću smanjuje se učestalost lažni rezultati preporučuje se stimulacija fetusa vanjskim manipulacijama svakih 5-10 minuta.

Prognostička vrijednost HCT-a može se povećati sveobuhvatnom procjenom CTG-a prema skali H.Krebsa i sar. (1978). Za svaki parametar se radi CTG u zavisnosti od prisustva ili odsustva štetnih znakova, ocena je od 0 do 2 boda (tabela 1). Prognostički kriterijumi su sledeći: fiziološki - sa ocenom 9-12 poena (reaktivni test) i patološki - sa ocenom 0-8 poena (areaktivni test).

Tabela 1

CTG sistem procjene u antenatalnom periodu

Parametar koji se proučava	Poeni
	0	1	2
BHR, otkucaji/min varijabilnost: amplituda oscilacije, otkucaja/min frekvencija oscilovanja Broj ubrzanja u 30 minuta Usporavanja Broj pokreta fetusa u 30 minuta	<100 или >180 Ponavlja se kasno ili naglašeno	100-119 ili 161-180 5-9 ili >25 Periodično ili sporadično (1-4) Varijabilno ili jednokratno kasno	120-160 >6 u 1 min Sporadično >5 Odsutna ili rana varijabla

Kod trudnica, visoka perinatalni rizik rano otkriti latentni znaci poremećaja u stanju fetusa, utvrđivanja njegove reaktivnosti, kompenzacijskih i rezervnih sposobnosti u procesu CTG, koristi se stres test (ST). Najinformativniji i fiziološki je ST sa stimulacijom kontrakcije materice, koji vam omogućava da simulirate efekat na fetus kojem je izložen tokom porođaja (K. Hammacher, 1966).

Po prirodi otkucaja srca fetusa tokom ST, sudi se funkcionalno stanje fetusa i placente.

Kontraindikacije za kontraktilnu ST:

• opasnost od prijevremenog porođaja;
• instmičko-cervikalna insuficijencija;
• povijest prijevremenog porođaja;
• ožiljak na materici;
• krvarenje iz materice tokom trudnoće;
• prezentacija ili niska vezanost placenta;
• višestruka trudnoća;
• teška bradikardija, što ukazuje na ekstremni stepen ugnjetavanja vitalne aktivnosti fetusa.

Optimalno vrijeme za stres test je 35-40 sedmica gestacije.

Kontrakcije materice mogu se izazvati na dva načina: intravenskom infuzijom majčinog oksitocina (oksitocinski test) ili izazivanjem refleksa iz mliječne žlijezde (mliječni test). Stimulacija dojke je poželjnija na ambulantnoj osnovi i praktički ne daje komplikacije u obliku hiperstimulacije maternice.

Tokom ST, trudnica se polaže na bok kako bi se spriječio razvoj sindroma kompresije donje šuplje vene. Tokom prvih 10-30 minuta procjenjuju se osnovni indikatori (srednja vrijednost arterijski pritisak, puls kod majke, priroda CTG). Zatim se CT izvodi prema jednoj od sljedećih metoda.

Metodologija provođenja oksitocinskog testa i njena modifikacija

1) U kubitalnu venu majke, frakcioni oksitocin se ubrizgava u količini od 0,01 jedinica polako, tokom 1 minute. Sljedeće doze se daju u intervalima od 1 min dok se ne pojave izražene kontrakcije materice. Ukupna doza je obično 0,03-0,06 IU. Sličnu koncentraciju možete stvoriti otapanjem 1 jedinice oksitocina u 100 ml 5% otopine glukoze. Tada će 1 ml ove otopine sadržavati 0,01 jedinica oksitocina. U špric se uvlači 5-6 ml rastvora koji se ubrizgava u trudnicu brzinom od 1 ml/min (podgranična doza oksitocina).

Doza oksitocina ispod praga može se pripremiti na drugi način: 0,2 ml oksitocina (1 jedinica) i 0,8 ml izotonične otopine natrijum hlorida se uvuče u špric. Zatim se 0,2 ml dobijenog rastvora ubrizgava u špric napunjen sa 20 ml 5% rastvora glukoze. Tako će 1 ml 5% rastvora glukoze sadržavati 0,01 IU oksitocina.

2) Oksitocin se ubrizgava u kubitalnu venu majke (5 jedinica oksitocina u 500 ml 5% rastvora glukoze), počevši od 4 kapi/min, zatim se doza udvostručuje svakih 10 minuta (ne više od 16 kapi/min). ) dok se ne pojavi kontrakcija materice.

Međunarodni kriterijum testiranja je pojava najmanje 3 kontrakcije u toku 10 minuta sa intenzitetom od 4-5 kPa (30-40 mm Hg) tokom 30-60 minuta. Test se smatra nezadovoljavajućim u odsustvu dovoljne aktivnosti materice tokom 30 minuta.

Mammary Test Method

Samomasaža bradavica trudnice dovodi do pojave hipertonusa u prosjeku nakon 4-12 minuta, što može trajati i do 30 minuta. U 71% slučajeva, trajanje iritacije bradavica ne prelazi 2 minute. U nedostatku reakcije maternice, stimulacija dojke se ponavlja u intervalu od 5 minuta. prije početka kontrakcije materice. U trenutku kontrakcije, masaža se ne izvodi.

Kako bi se skratilo vrijeme istraživanja, stimulacija bradavica mliječnih žlijezda može se provesti vakuum pumpom za dojke, koja ima blaži učinak (V.L. Potapov, 1988).

Ovisno o prirodi promjena CTG parametri tokom perioda istraživanja, ST se tumači kao negativan, sumnjiv, pozitivan i neadekvatan.

Negativno ST

Test se smatra negativnim ako, nakon induciranih kontrakcija materice, BHR fetusa ostaje nepromijenjen; promjene fetalnog BHR-a na CTG-u ne prelaze fiziološke (120-140 otkucaja/min.) granice; varijabilnost fetalnog BHR-a ostaje u fiziološkim fluktuacijama (više od 5 otkucaja/min); nema kasnih usporavanja otkucaja srca; uočeno ubrzanje otkucaja srca tokom fetalnih pokreta. Negativan ST odražava dobru toleranciju fetusa na porođajni stres i odsustvo intrauterine patnje. U prisustvu negativnih rezultata, ST se preporučuje jednom sedmično.

Pozitivan ST

Test se smatra pozitivnim ako se na CTG-u pojave kasne usporavanja s amplitudom smanjenja otkucaja srca za 30% ili više, prateći svaku kontrakciju ili većinu njih: privremene promjene bazalnog otkucaja srca su u prirodi kasnih usporavanja s amplitudom smanjenja broja otkucaja srca za 10-20% sa dugim periodom oporavka prvobitnog otkucaja srca.

Pozitivan test ukazuje na prijeteće stanje fetusa zbog intrauterina hipoksija, respiratorna i metabolička acidoza. Perinatalni mortalitet kod pozitivnog testa je 6 puta veći nego kod negativnog, pa neki akušeri u takvim slučajevima preporučuju planirani carski rez.

H. Krebs, H. Petres (1978) pojednostavljuju procjenu OCT-a, smatrajući da je ona pozitivna u prisustvu većeg broja kasnih usporavanja, sumnjiva u prisustvu pojedinačnih kasnih usporavanja i negativna u njihovom odsustvu.

Da bi se olakšala i poboljšala tačnost kliničke procjene rezultata CT-a, predloženo je bodovanje sljedećih parametara otkucaja srca na CTG-u (W. Fisher et al., 1976): bazalna brzina, amplituda oscilacija, ubrzanje i usporavanje (Tabela 2) .

tabela 2

CTG skala procjene (prema W. Fisher et al., 1976.)

Parametar koji se proučava	Poeni
	0	1	2
Bazalni ritam otkucaja u minuti varijabilnost: amplituda, otkucaji/min frekvencija u 1 min Ubrzanja za 30 min Usporavanja za 30 min	<100 <180 <3 <3 Dip II, težak dip III, atipično dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodično, 1-4 sporadično Svjetlosni pad III Pad srednje težine III	120-160 6-12 >6 5 ili više sporadično Dip I pad 0

Rezultat od 0 bodova odražava izražene znakove fetalne patnje, 1 bod - početne znakove, 2 boda - normalne parametre. Zbir bodova ukazuje na prisustvo ili odsustvo fetalne srčane disfunkcije: - 8-10 bodova se smatra normom, 5-7 bodova - prepatološko stanje (blagi stepen fetalne hipoksije), što ukazuje na potrebu daljeg pažljivog praćenja fetus, 4 boda ili manje - kao patološko stanje (teška fetalna hipoksija).

Kombinovana upotreba zdravica (NCT i CT) povećava pouzdanost dijagnoze. Istraživanje obično počinje sa NST. Sa reaktivnom prirodom NST, studija se ponavlja nakon nedelju dana. Ponovljeni nereaktivni NST je indikacija za CT. Sa negativnim ST se ponavlja nakon nedelju dana, sa pozitivnim se rešava pitanje porođaja.

L.B. Gutman i M. Shuker (1983) na osnovu kardiotokografskih podataka razlikuju 3 stepena rizika za fetus u prognozi njegovog stanja i opasnosti od smrti. Prvi stepen rizika ukazuje na kršenje kompenzacijskih mehanizama i pojavu početnih znakova fetalne patnje. Karakterizira ga smanjenje amplitude oscilacija ispod 5 otkucaja/min., broj ubrzanja na 3 ili manje, smanjenje amplitude ubrzanja na 20 otkucaja/min. i pojava spontanih usporavanja sa dubinom većom od 20 otkucaja/min. i trajanje 8 s.

Drugi stepen rizika ukazuje na tešku hipoksiju fetusa, čija je manifestacija smanjenje amplitude oscilacija na 3 otkucaja / min., odsutnost ubrzanja, pojava pojedinačnih usporavanja.

Treći stepen rizika(terminalni stadijum) prethodi antenatalnoj smrti fetusa: amplituda oscilacija je ispod 3 otkucaja/min. u odsustvu ubrzanja i pojave dubokih (više od 40 otkucaja / min.) i trajanja (više od 30 s) usporavanja.

Ed. K.V. Voronin

H NEINVAZIVAN METODE

Razvoj modernih medicinskih tehnologija omogućava procjenu stanja fetusa tokom cijele trudnoće, od prvih dana od oplodnje jajne stanice do rođenja fetusa.

Ovisno o anamnestičkim podacima, prirodi toka trudnoće i njenom trajanju, rezultatima pregleda trudnice, nakon utvrđivanja prikladnosti, planira se korištenje različitih metoda za proučavanje stanja fetusa. Prednost se daje neinvazivnim tehnikama.

Određivanje nivoa alfa-fetoproteina provodi se kao dio skrining programa za identifikaciju trudnica s povećanim rizikom od urođenih i nasljednih bolesti fetusa i komplikovane trudnoće. Studija se sprovodi u periodu od 15. do 18. nedelje trudnoće. Prosječne brojke za nivo alfa-fetoproteina u krvnom serumu trudnica su u periodu od 15 sedmica. - 26 ng/ml, 16 nedelja. - 31 ng/ml, 17 nedelja. - 40 ng/ml, 18 nedelja. - 44 ng / ml. Nivo alfa-fetoproteina u krvi majke raste s nekim malformacijama u fetusu (defekti neuralne cijevi, patologija mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta i prednjeg trbušnog zida) i patološkim tokom trudnoće (prijetnja prekida, imunokonfliktna trudnoća itd.). Nivo alfa-fetoproteina je takođe povećan u višeplodnim trudnoćama. Smanjenje nivoa ovog proteina može se uočiti kod Daunove bolesti kod fetusa.

Ukoliko nivo alfa-fetoproteina odstupa od normalnih vrednosti, indikovan je dalji pregled trudnice u specijalizovanom perinatalnom medicinskom centru.

Ultrazvučna dijagnostika uz korištenje ultrazvučnih dijagnostičkih uređaja u kliničkoj praksi uvelike je doprinijelo uspjehu savremene perinatologije. Trenutno je ultrazvučna dijagnostika u trudnoći najpristupačnija, najinformativnija i ujedno najsigurnija metoda za ispitivanje stanja fetusa. Zbog visokog kvaliteta pruženih informacija, najšire se koriste ultrazvučni uređaji u realnom vremenu opremljeni sivom skalom. Oni vam omogućavaju da dobijete dvodimenzionalnu sliku visoke rezolucije. Ultrazvučni uređaji mogu biti opremljeni posebnim priključcima koji omogućavaju doplersku studiju brzine protoka krvi u srcu i fetalnim sudovima (Sl. 33). Najnapredniji od njih omogućavaju dobijanje slike krvotoka u boji na pozadini dvodimenzionalne slike.

Prilikom izvođenja ultrazvuka u akušerskoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje. Izbor tipa senzora ovisi o gestacijskoj dobi i ciljevima studije.

Tokom trudnoće, preporučljivo je provesti trostruki skrining ultrazvuk:

1) pri prvom posjetu žene o kašnjenju menstruacije radi dijagnosticiranja trudnoće, lokalizacije fetalnog jajeta, utvrđivanja mogućih odstupanja u njegovom razvoju, kao i sposobnosti anatomske strukture maternice. Prilikom ultrazvučnog pregleda u ranim fazama trudnoće, posebnu pažnju treba obratiti na anatomske karakteristike embrija u razvoju, jer se već na kraju prvog-početka drugog tromjesečja trudnoće pojavljuju markeri kromosomske patologije u fetusu. (na primjer, proširenje okovratne zone) mogu se otkriti i izražene malformacije (anencefalija, ageneza bubrega, itd.);

2) sa gestacijskom dobi od 16-18 sedmica. kako bi se identificirale moguće anomalije u razvoju fetusa radi pravovremenog korištenja dodatnih metoda prenatalne dijagnoze ili postavljanja pitanja prekida trudnoće;

3) sa periodom od 32-35 nedelja. kako bi se utvrdilo stanje, lokalizacija posteljice i brzina razvoja fetusa, njihova korespondencija s gestacijskom dobi, položaj fetusa prije porođaja, njegova procijenjena težina.

Ultrazvukom je dijagnoza uteralne trudnoće moguća već od 2-3 tjedna, dok se u debljini endometrija fetalno jaje vizualizira u obliku okrugle formacije smanjene ehogenosti unutrašnjeg promjera 0,3-0,5 cm (sl. .34). U prvom tromjesečju stopa sedmičnog rasta prosječna
njegova veličina fetalnog jajeta je

Rice. 34. Rana trudnoća (ultrazvuk)

otprilike 0,7 cm, a do 10. sedmice. ispunjava cijelu šupljinu materice. Do 7 sedmica Tokom trudnoće, kod većine trudnica, prilikom pregleda šupljine fetalnog jajeta, embrion je moguće identifikovati kao zasebnu formaciju povećane ehogenosti dužine 1 cm. U tim trenucima embrion već može vizualizirati srce – mjesto sa ritmička fluktuacija male amplitude i blaga motorička aktivnost. Prilikom izvođenja biometrije u prvom tromjesečju, određivanje prosječnog unutrašnjeg promjera fetalnog jajeta i trtične parijetalne veličine embrija od primarnog je značaja za određivanje gestacijske dobi, čije su vrijednosti u snažnoj korelaciji s gestacijskim Dob. Najinformativnija metoda ultrazvučnog pregleda u ranoj trudnoći je transvaginalno skeniranje; transabdominalno skeniranje se koristi samo kada je mjehur pun kako bi se stvorio "akustični prozor".

Ultrazvučni pregled u II i III tromjesečju omogućuje dobivanje važnih informacija o strukturi gotovo svih organa i sistema fetusa, količini amnionske tekućine, razvoju i lokalizaciji posteljice i dijagnosticiranju kršenja njihove anatomske strukture. Najveći praktični značaj u provođenju skrining studije od drugog tromjesečja, pored vizualne procjene anatomske strukture organa fetusa, je određivanje glavnih fetometrijskih pokazatelja:

1) na poprečnom presjeku glave fetusa u području najbolje vizualizacije srednjih struktura mozga (M-echo), određuju se biparietalna veličina (BPR), fronto-okcipitalna veličina (LZR), na na osnovu koje je moguće izračunati obim glave (CG) fetusa;

2) s poprečnim presjekom trbuha okomitim na fetalnu kralježnicu na nivou intrahepatičnog segmenta pupčane vene, na kojem dio trbuha ima pravilan zaobljen oblik, određuju se anteroposteriorni i poprečni promjeri abdomena, na osnovu kojih se može izračunati prosječni abdominalni prečnik (AvD) i njegov obim (OC);

3) slobodnim skeniranjem u predjelu karličnog kraja fetusa postiže se izrazit uzdužni presjek femura fetusa, nakon čega slijedi određivanje njegove dužine (DB).

Na osnovu dobijenih fetometrijskih pokazatelja moguće je izračunati procijenjenu težinu fetusa, dok greška pri promjeni općeprihvaćenih proračunskih formula obično ne prelazi 200-300 g.

Za kvalitativnu procjenu količine amnionske tekućine koristi se mjerenje “džepova” slobodnih od dijelova fetusa i petlji pupčane vrpce. Ako najveći od njih ima veličinu manju od 1 cm u dvije međusobno okomite ravnine, možemo govoriti o oligohidramnionu, a ako je njegova vertikalna veličina veća od 8 cm, o polihidramniju.

Trenutno su razvijene tablice organometrijskih parametara fetusa, ovisno o gestacijskoj dobi, za gotovo sve organe i koštane formacije, koje treba koristiti ako postoji i najmanja sumnja na odstupanje u njegovom razvoju.

Razvojem i unapređenjem ultrazvučne dijagnostičke opreme postalo je moguće neinvazivno mjeriti brzinu protoka krvi u žilama fetusa, pupčane vrpce i uteralnih arterija.

Kardiotokografija(CTG) - kontinuirana simultana registracija fetalnog otkucaja srca i tonusa materice sa grafičkim prikazom fizioloških signala na kalibracionoj traci. Trenutno je CTG vodeća metoda za praćenje prirode srčane aktivnosti, koja je zbog svoje jednostavnosti upotrebe, informativnog sadržaja i stabilnosti primljenih informacija gotovo u potpunosti zamijenila fono- i elektrokardiografiju fetusa iz kliničke prakse. CTG se može koristiti za praćenje stanja fetusa i tokom trudnoće i tokom porođaja (Sl. 35).

Indirektni (eksterni) CTG se koristi tokom trudnoće i porođaja u prisustvu cele fetalne bešike. Registraciju otkucaja srca vrši ultrazvučni senzor koji radi na Doplerovom efektu. Registriranje tonusa maternice vrši se mjeračima naprezanja. Senzori su pričvršćeni za prednji zid žene posebnim trakama: ultrazvučnim - u području ​​stabilne registracije otkucaja srca, meračem naprezanja - u području fundusa materice.

Direktni (interni) CTG se koristi samo kada je narušen integritet fetalne bešike. Otkucaji srca se snimaju pomoću igličaste spiralne elektrode umetnute u prisutni dio fetusa, što vam omogućava da registrirate ne samo otkucaje srca fetusa, već i da snimite njegov EKG, koji se može dekodirati pomoću posebnih kompjuterskih programa. Direktno snimanje intrauterinog pritiska vrši se pomoću posebnog katetera umetnutog u šupljinu maternice, spojenog na sistem za mjerenje tlaka, koji omogućava određivanje intrauterinog tlaka.

Najraširenija primjena CTG-a u III trimestru trudnoće i na porođaju kod visokorizičnih žena. Snimanje CTG-a treba provoditi 30-60 minuta, uzimajući u obzir ciklus aktivnosti i odmora fetusa, uzimajući u obzir da je prosječno trajanje faze mirovanja fetusa 20-30 minuta. Analiza krivulja snimanja CTG vrši se samo u fazi fetalne aktivnosti.

CTG analiza uključuje procjenu sljedećih indikatora:

1) prosječna (bazalna) brzina otkucaja srca (normalna - 120-160 otkucaja / min);

2) varijabilnost srčanog ritma fetusa; dodijeliti trenutnu varijabilnost - razliku u stvarnom otkucaju srca od "otkucaja do otkucaja",

Rice. 35. Srčani monitor (A) i normalan fetalni CTG (b): 1 - fetalni CTG; 2 - snimanje kontrakcija materice

spore intraminutne fluktuacije srčanog ritma – oscilacije koje imaju najveći klinički značaj. Veličina oscilacije se procjenjuje amplitudom odstupanja fetalnog otkucaja srca od njegove prosječne frekvencije (normalno 10-30 otkucaja/min);

3) refleks miokarda - povećanje otkucaja srca fetusa za više od 15 otkucaja / min (u poređenju sa prosječnom frekvencijom) i traje više od 30 s; povećan broj otkucaja srca povezan s pokretima fetusa; prisustvo ubrzanja otkucaja srca na kardiotokogramu je povoljan prognostički znak. Jedan je od vodećih u evaluaciji kardiotokograma;

4) smanjenje otkucaja srca fetusa; u odnosu na vrijeme kontrakcije materice razlikuju se rano, kasno i promjenljivo smanjenje (normalno se ovaj znak ne opaža);

5) spore oscilacije u obliku sinusoida u odsustvu trenutne varijabilnosti, u trajanju dužem od 4 minuta; ovo je rijetka i jedna od najnepovoljnijih vrsta srčanih kontrakcija fetusa otkrivena CTG-om - sinusoidni ritam.

Objektivna procjena kardiotokograma moguća je samo uzimajući u obzir sve navedene komponente; istovremeno treba uzeti u obzir nejednaku vrijednost njihovog kliničkog značaja.

Ako se tokom trudnoće pojave znaci poremećaja fetalnog stanja, potrebno je uraditi funkcionalne testove: ne-stres test, step test, zvuk zavijanja itd. (za više detalja pogledajte Poglavlje 39).

Sveobuhvatna kardiotokografska i ultrazvučna dijagnostika stanja respiratornih pokreta, motoričke aktivnosti i fetalnog tonusa, kao i kvalitativna procjena količine amnionske tekućine, omogućavaju nam procjenu biofizičkog profila fetusa.

Za pravovremeno i tačno otkrivanje hemodinamskih poremećaja u sistemu majka-placenta-fetus koristi se doplerometrija krvotoka u različitim sudovima majke i fetusa.

INVAZIVNO METODE

Invazivne intrauterine intervencije tijekom trudnoće naširoko su se koristile pojavom ultrazvučne dijagnostičke tehnologije, koja ima visoku rezoluciju, osiguravajući relativnu sigurnost njihove primjene. Ovisno o gestacijskoj dobi i indikacijama za dijagnozu se koriste biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza (Sl. 36), biopsija kože fetusa, jetre, tkiva tumorskih formacija, aspiracija fetalnog urina iz mokraćne bešike ili karlice bubrega. za dobijanje fetalnog materijala. Sve invazivne procedure izvode se uz poštovanje pravila asepse, u operacionoj sali.
Amnioskopija odnosi se i na invazivne metode istraživanja. Uz pomoć endoskopa umetnutog u cervikalni kanal moguće je procijeniti količinu i kvalitet amnionske tekućine. Smanjenje količine vode i otkrivanje mekonija u njima smatra se nepovoljnim dijagnostičkim znakom. Metoda je jednostavna, ali nije izvodljiva za sve trudnice, već samo u slučajevima kada cervikalni kanal može „promašiti“ instrument. Ova situacija se razvija na samom kraju trudnoće, a ni tada ne kod svih žena.
Amniocenteza(Sl. 36, A) - punkcija amnionske šupljine radi aspiracije plodove vode vrši se transabdominalnim pristupom pod ultrazvučnim nadzorom. Punkcija se vrši na mestu najvećeg "džepića" plodove vode, bez delova fetusa i petlji pupčane vrpce, izbegavajući povredu posteljice. Aspirira se 10-20 ml amnionske tekućine, ovisno o ciljevima dijagnoze. Amniocenteza se koristi za otkrivanje urođenih i nasljednih bolesti fetusa, za dijagnosticiranje stepena zrelosti pluća fetusa.
kordocenteza - punkcija žila pupčane vrpce fetusa kako bi se dobila njegova krv. Trenutno je glavna metoda dobivanja krvi fetusa transabdominalna punkcija kordocenteza pod kontrolom ultrazvuka. Manipulacija se provodi u II i III trimestru trudnoće (Sl. 36, b). Kordocenteza se koristi ne samo za dijagnosticiranje patologije fetusa, već i za njeno liječenje.

Rice. 36. Vrste intrauterinih dijagnostičkih manipulacija: A- amniocenteza; b- kordocenteza, V - biopsija horiona

Biopsija horiona(biopsija horiona) (Sl. 36, V) izvedena različitim metodama. Trenutno se u prvom tromjesečju trudnoće koristi aspiraciona transcervikalna ili transabdominalna punkcija horiobiopsija. Aspiracija horionskih resica se provodi pod kontrolom ultrazvuka pomoću posebnog katetera ili punkcione igle koja se ubacuje u debljinu koriona. Glavna indikacija za horiopsiju je prenatalna dijagnoza kongenitalnih i nasljednih bolesti fetusa.

Biopsija kože fetusa- uzimanje uzoraka kože fetusa aspiracijom ili pincetom pod ultrazvučnom ili fetoskopskom kontrolom u svrhu prenatalne dijagnostike hiperkeratoze, ihtioze, albinizma i dr.

biopsija pegeni - dobijanje uzoraka fetalnog tkiva jetre aspiracijom u svrhu dijagnosticiranja bolesti povezanih s nedostatkom specifičnih jetrenih enzima.

Biopsija tkiva tumorskih formacija - provodi se metodom aspiracije radi dobivanja uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cističnih formacija za dijagnozu i izbor taktike vođenja trudnoće.

Mogi aspiration kod opstruktivnih stanja mokraćnog sistema - punkcija šupljine mokraćne bešike ili bubrežne karlice fetusa pod kontrolom ultrazvuka radi dobijanja urina i njegovog biohemijsko istraživanje procijeniti funkcionalno stanje bubrežnog parenhima i razjasniti potrebu za antenatalnim hirurškom korekcijom.