Пузырчатка полости рта и конечностей вируса Коксаки. Диагностика и лечение. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка

Пузырчатка полости рта и конечностей - вирусное заболевание, которое может поражать людей и некоторых животных и проявляется характерной клинической картиной. Заболевание распространено во всем мире.
В Соединенных Штатах эпидемии случаются каждые три года. В умеренном климате пик заболеваемости приходится на конец лета и начало осени.
Пузырчатка полости рта и конечностей протекает легко, по у грудных детей и детей младшего возраста течение может быть более тяжелым.

Расовых и половых различий не выявлено. Большинство случаев наблюдается у детей младше 10 лет.
полости рта и конечностей обычно вызывается энтеровирусами, в частности вирусами коксаки. Эпидемические инфекции обусловлены вирусом коксаки А16 или энтеровирусом 712. Встречаются спорадические случаи, вызванные другими типами вируса коксаки.

Инфекции, вызванные вирусом коксаки, острозаразные. Инфекция передается воздушно-капельным путем или при прямом контакте с калом больного. Во время эпидемий вирус передается от ребенка к ребенку и от матери к плоду.
Инкубационный период составляет в среднем 3-6 дней. Вначале вирус имплантируется в слизистую желудочно-кишечного тракта, а затем в течение 24 часов попадает в лимфоузлы. Быстро развивается виремия с распространением на слизистую полости рта и кожу. Обычно к 7 дню формируется нейтрализующий ответ со стороны антител, и вирус устраняется из организма.

Если пузырчатка полости рта и конечностей вызывается энтеровирусами, она может привести к миокардиту, пневмонии, менингоэнцефалиту и даже смерти.
Инфекция в первом триместре беременности может вызвать спонтанный выкидыш или замедление роста плода.

Первым признаком пузырчатки полости рта и конечностей является продромальный период, который обычно длится от 12 до 36 часов и включает типичные общие симптомы вирусной инфекции с анорексией, болью в животе и в полости рта. Очаги присутствуют от 5 до 10 дней и спонтанно разрешаются через 5-7 дней. Каждый очаг вначале формируется как эритематозная папула диаметром 2-10 мм, из которой возникает серая овальная везикула, расположенная параллельно линиям натяжения кожи по продольной оси. Очаги в полости рта возникают в виде эритематозных пятен и развиваются в везикулы па эритематозном основании (диаметром 2-3 мм), а затем быстро изъязвляются. Везикулы болезненные и могут препятствовать приему пищи. В некоторых случаях увеличиваются шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Кожные очаги возникают на кистях , стопах и/или ягодицах, а очаги в полости рта могут располагаться на твердом небе, слизистой щек, деснах и/или языке.
Лабораторные исследования не требуются.

Дифференциальная диагностика пузырчатки

Афтозный стоматит проявляется в виде единичной или множественных язв в полости рта без высыпаний на коже.
Ветряная оспа характеризуется скоплениями везикулезных очагов, распространенными по всему телу.

Многоформная эритема проявляется мишеневидными очагами по всему телу, которые также поражают кожу ладоней и стоп.
Простой герпес отличается болезненными рецидивирующими изъязвлениями губ или гениталий без одновременных очагов на кистях и стопах, за исключением герпетического панариция на кисти.

Лечение пузырчатки

Очаги в полости рта обычно не такие болезненные, как при герпетическом гингивостоматите. Если пациент все же испытывает сильную боль в полости рта, которая мешает ему принимать пищу, можно назначить местные анестетики, например, вязкий 2% лидокаин по рецепту или безрецептурный 20% местный бензокаин (Orabase) для лечения болезненных язв в полости рта. Помогает также комбинированный раствор в составе алюминия и магния гидроксида (жидкий антацид) и 2% вязкого лидокаина, который применяется несколько раз в день для полоскания полости рта по мере необходимости, чтобы уменьшить боль.
Для купирования лихорадки применяются Ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные/селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, а для лечения артралгий - анальгетики. Аспирин не следует применять для предупреждения синдрома Рея при вирусных инфекциях у детей младше 12 лет.
Имеется одно сообщение о вызванной энтеровирусом пузырчатке полости рта и конечностей при иммунодефицитом состоянии, симптомы и очаги быстро разрешились при пероральном приеме ацикловира.

Рекомендации больным пузырчаткой . Родителям маленьких детей необходимо следить за признаками обезвоживания вследствие нарушения поступления жидкости из-за боли в полости рта. При затухании симптомов пациент может посещать школу, однако необходимо обратить внимание на тщательное мытье рук, чтобы предотвратить передачу инфекции. При наличии каких либо неврологических симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Клинический пример пузырчатки . Четырехлетнего мальчика с невысокой температурой и очаговым поражением кистей и стоп привели в бесплатную клинику для бездомных семей. Мать сообщила, что еще у двух детей в центре временного проживания наблюдаются подобные высыпания. При дальнейшем обследовании у ребенка были выявлены очаги в полости рта. Мать успокоили сообщением о том, что пузырчатка полости рта и конечностей разрешается самостоятельно. Лечение включает обильное питье и при необходимости - жаропонижающие препараты.

Истинная пузырчатка. Этиология пузырчатки неизвестна. Наиболее популярной сейчас является инфекционная (вирусная) теория ее происхождения, однако выделить вирус до сих пор не удалось: отсутствуют также убедительные доказательства заразности этого заболевания. Существуют также теории эндокринного, неврогенного, токсического происхождения, аутоиммунная и др.

Из четырех форм акантолитической пузырчатки для стоматологов особый интерес представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой). Вульгарная пузырчатка - тяжелый буллезный дерматоз, которым страдают преимущественно женщины, чаще в возрасте 40-60 лет. Течение заболевания, как правило, хроническое или подострое, редко острое. Характерными патогистологическими признаками являются отек и акантолиз, нарушение связей клеток шиловидного слоя. В результате акантолиза возникает внутриэпителиальный пузырь, а клетки мальпигиева слоя, главным образом шиловидного, приобретают характерную структуру и легко отделяются от подлежащих тканей и друг от друга. Воспалительный процесс выражен слабо.

Слизистая оболочка полости рта при вульгарной пузырчатке поражается у большинства больных (около 70%), причем эти поражения длительное время (несколько месяцев и даже лет) могут быть единственным симптомом заболевания. Во рту могут поражаться различные участки, но чаще всего щеки, места наибольшего травмирования, а также глотка. В полости рта процесс протекает иначе, чем на коже, что объясняется анатомическими особенностями его эпителия. Типичные пузыри в полости рта наблюдать обычно не удается: они быстро вскрываются, обнажая эрозивные поверхности, иногда с остатками пузырей по краям. Но, как правило, вульгарная пузырчатка в полости рта протекает без пузырей. Вначале на месте поражения эпителий мутнеет, в центре очага возникает эрозия, быстро распространяющаяся по периферии. Если по такому помутневшему эпителию провести тампоном, то верхний слой его легко снимается, обнажая эрозивную поверхность. Эрозия при пузырчатке разных размеров: от небольшой ссадины до обширных поверхностей, синевато-красного цвета, часто они «голые», без налета, или покрыты довольно легко снимающимся фибринозным налетом. Высыпания появляются на неизмененной или умеренно воспаленной слизистой оболочке (рис. 139).

Боли довольно сильные, особенно при приеме пищи и разговоре. Саливация усиливается.

Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс протекает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, и особенно фузоспирохетоза, отягощает состояние больного. Появляется гнилостный запах изо рта.

Особенность клинических проявлений вегетирующей пузырчатки- образование на дне эрозий разрастаний (вегетации), возвышающихся над окружающими участками. Себорейная пузырчатка в полости рта проявляется сходно с вульгарной, а очаги на коже напоминают себорейный дерматит или себорейную экзему. При листовидной пузырчатке полость рта, как правило, не поражается. Только при очень тяжелых ее проявлениях на слизистой оболочке рта иногда возникают эритема или поверхностные эрозии. Феномен Никольского при акантолитической пузырчатке, как правило, положительный. Различают три его варианта: 1) если захватить пинцетом покрышку пузыря (на коже) или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, происходит отслойка пленки эпителия на видимо неизмененной слизистой оболочке или коже. Тонкая пленка очень непрочна и легко рассекается кончиком пинцета («краевой» симптом Никольского); 2) потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между очагами ведет к быстрому образованию пузыря или эрозии; 3) если потереть такие участки, расположенные далеко от очагов поражения и ранее не имевшие высыпаний, также может возникнуть сдвигание верхних слоев эпителия. Второй и особенно третий варианты говорят об усилении степени акантолиза. В некоторых стадиях пузырчатки симптом Никольского может отсутствовать. Нужно помнить, что этот симптом не является строго патогномоничным для данного заболевания.

Облегчает правильную диагностику цитологическое исследование. При вульгарной пузырчатке в мазках-отпечатках или со-скобах со дна эрозий, как правило, обнаруживаются измененные эпителиальные клетки - так называемые акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Тцанка, (рис.140) которые впервые описал Tzank в 1948 г.

Акантолитические клетки пузырчатки характеризуются следующими морфологическими признаками: они круглые и меньше нормальных клеток шиловидного слоя, ядро крупное относительно всей клетки, диаметр его составляет 1/3-1/2 и более диаметра клетки; ядро рыхлое, с 1-6 более светлыми нуклеолами; цитоплазма их двухслойная: светлая перинуклеарная зона и темно-синяя периферическая. Этим клеткам свойствен полиморфизм в окраске, величине клеток и ядер. Встречаются гигантские многоядерные, «монструозные» клетки. При вегетирующей пузырчатке цитологическая картина идентична таковой при вульгарной пузырчатке. Однако при себорейной и листовидной пузырчатке многоядерные клетки, как правило, не обнаруживаются, акантолитические клетки встречаются в меньшем количестве, мономорфны, чаще имеют овальную или неправильно треугольную форму. При оценке цитологической картины необходимо учитывать фазовость течения пузырчатки.

На коже при пузырчатке пузыри возникают на неизмененном или слегка гиперемированном основании, локализуются главным образом в местах трения одеждой, давления, мацерации (живот, спина, подкрыльцовые впадины, паховые складки и т.д.). Пузыри через несколько часов после возникновения становятся дряблыми и принимают грушевидную форму, затем лопаются, эрозии покрываются корками, часто присоединяется гноеродная инфекция. Эрозии на коже также очень болезненны.

Кроме слизистой оболочки полости рта и кожи, при пузырчатке первично могут поражаться и другие слизистые: глотки, пищевода, желудка, кишечника. Часто обнаруживаются поражения внутренних органов при пузырчатке, а также значительные изменения в центральной и периферической нервной системе. Изменения эти не являются специфическими для пузырчатки и носят дистрофический характер.

Пузырчатка обычно носит хронический характер. До применения кортикостероидов длительность заболевания была около 6 мес, а исход, как правило, смертельным. Лишь в некоторых случаях акантолитическая пузырчатка протекает доброкачественно даже без лечения.

Пузырчатка характеризуется волнообразным течением; периоды обострений сменяются ремиссиями, которые наступают спонтанно, а чаще под влиянием лечения. В течении пузырчатки различают три фазы: 1) начальную, когда общее состояние страдает мало, высыпания небольшие, эрозии быстро эпителизируются, симптом Никольского может быть отрицательным или слабоположительным, акантолитические клетки в мазках-отпечатках составляют менее 30% по отношению к числу нормальных эпителиальных клеток; 2) обострение, когда все проявления пузырчатки, местные и общие, достигают своего расцвета; 3) фазу преимущественной эпителизации, когда болезнь стихает, симптом Никольского такой же, как в первой фазе, акантолитические клетки встречаются все реже вплоть до полного исчезновения. Эпителизация эрозий при благоприятном течении пузырчатки наступает без рубцов.

Дифференциальная диагностика. Пузырчатку особенно трудно распознать при изолированном поражении полости рта. Так как многие заболевания сопровождаются пузырями на слизистой оболочке, быстро переходящими в эрозии, вульгарную пузырчатку следует дифференцировать в первую очередь с многоформной экссудативной эритемой, различными формами неакантолитической пузырчатки, лекарственной аллергией, буллезной формой красного плоского лишая, герпетиформным дерматитом.

Неакантолитическая пузырчатка отличается доброкачественным течением. Заболевают, как правило, лица старше 60 лет. Пузыри располагаются под эпителием, имеют напряженную плотную покрышку, так как акантолиза нет, акантолитические клетки не обнаруживаются, а симптом Никольского отрицательный.

Пузырное высыпание как проявление аллергии на лекарственные средства помогает отличить анамнез (прием лекарств), относительно быстрое заживление после отмены препарата-аллергена. Пузыри при этих состояниях располагаются подэпителиально. Акантолиза нет, симптом Никольского, как правило, отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Постановка аллергических проб уточняет диагноз.

Пузыри при буллезной форме красного плоского лишая возникают также под эпителием, акантолиза нет. Вокруг пузыря или на других участках слизистой оболочки можно видеть типичные папулы красного плоского лишая.

При герпетиформном дерматите высыпания вначале появляются на коже и она поражается главным образом; изолированные изменения слизистой оболочки, по-видимому, не возникают. Пузыри располагаются подэпителиально, характеризуются значительным содержанием эозинофилов в них и в подлежащей ткани (отмечается также эозинофилия крови). Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Как правило, повышена чувствительность больного к йоду.

При субэпителиально расположенных пузырях вокруг них или эрозий может легко отслаиваться вся толща эпителия, расположенного на воспаленном основании (4-8 мм). Пленка в таких случаях толстая, разрывается с трудом. Этот симптом Н. Д. Шеклаков называет симптомом перифокальной субэпителиальной отслойки. Его можно наблюдать при пузырной форме красного плоского лишая, неакантолитической пузырчатке и т. д.

Лечение. Основными средствами лечения истинной пузырчатки являются кортикостероидные препараты (кортизона ацетат, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон). Их применение у большинства больных приводит к полному или почти полному исчезновению клинических признаков болезни. Однако, если прекратить лечение, как правило, наступает рецидив. Поэтому лечение таких больных должно проводиться непрерывно даже при полном отсутствии клинических признаков заболевания. Применяют высокие, так называемые ударные дозы, которые подбирают индивидуально (в среднем около 50 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки). Такие дозы больные получают в течение 10-15 дней (до нескольких недель), пока не прекратятся новые высыпания. Затем дозу медленно снижают и доводят до индивидуальных поддерживающих доз (10-25 мг преднизолона или 0,5-1 мг дексаметазона в сутки).

При длительном применении кортикостероидных гормонов почти у всех больных возникают различные побочные явления, понижается сопротивляемость инфекции. Наиболее часто наблюдаются стероидный синдром Иценко - Кушинга, стероидный диабет, повышение артериального давления, остеопороз и ломкость костей, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы и др.

Для уменьшения этих осложнений рекомендуется ограничение в пище хлорида натрия (поваренная соль) и воды, прием внутрь витаминов, особенно С и группы В, хлорида калия по 0,5-1 г 3 раза в день или панангина. Питание должно быть преимущественно белковым, с ограничением жиров и углеводов.

Больные пузырчаткой могут лечиться не только в стационаре, но и амбулаторно при постоянном контроле и систематическом обследовании врачом каждые 7-10 дней (анализы крови и мочи, крови на сахар, измерение артериального давления). Проводится также лечение осложнений кортикостероидной терапии, симптоматическое лечение.

Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией, уменьшение болевых ощущений. Рекомендуются тщательная санация полости рта, антисептические растворы в нераздражающих концентрациях, обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта, аппликаций, смазываний. Если возникает кандидоз, показана противогрибковая терапия. При поражении губ страдания больных облегчают мази (0,5% преднизолоновая, мази с антибиотиками, концентрат витамина А и др.). Обязательно также местное лечение кожных поражений.

Даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной пузырчатке остается серьезным. Летальный исход наблюдается примерно у 1/3 больных.

Тяжелое, редко встречающееся аутоиммунное кожное заболевание. Его вариантами являются:
вульгарная пузырчатка
вегетирующая пузырчатка
листовидная пузырчатка
эритематозная пузырчатка.

Последние две формы наблюдаются крайне редко, но если возникают, то проявляются в полости рта.

Вульгарная пузырчатка

Разновидность заболевания, встречающаяся наиболее часто и протекающая наиболее тяжело. Пузырчатка поражает обычно лиц 40-60 лет, преимущественно женщин. Широко распространена среди евреев-ашкенази.

Клинические проявления. Характеризуется широко развернутым поражением слизистых оболочек и/или кожи. Заболевание в 50% случаев начинается с поражения слизистой оболочки рта. Иногда поражение полости рта может быть единственным проявлением болезни. Отмечается положительный симптом Никольского, хотя нельзя считать его патогномоничным для истинной пузырчатки.

При осмотре полости рта пузыри удается обнаружить редко, так как имеется тенденция к быстрому их вскрытию и формированию эрозивных поверхностей. Ведущим признаком часто служит боль. Несмотря на обширные зоны поражения, эрозии слизистой оболочки рта заживают без рубцов. Без лечения больные умирают вследствие генерализации кожных высыпаний, что сопровождается отеками, диареей, присоединением вторичной инфекции, нарушением электролитного баланса.

Исследование и диагноз. Банальные гистологические исследования вместе с реакцией прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Наличие отложений IgA и СЗ фактора комплемента на компонентах десмосом. Титры циркулирующих антител отражают тяжесть болезни и могут рассматриваться как маркеры активности заболевания.

Лечение . Иммуносупрессивная терапия с назначением стероидов и азатиоприна.

Вегетирующая пузырчатка

Рассматривается как разновидность вульгарной пузырчатки. Характеризуется образованием гиперплаетических вегетации на грануляционных тканях после того, как вскрывается пузырь. Поражения полости рта встречается в 50% случаев.

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек

Хроническое субэпителиальное буллезное поражение, возникающее преимущественно в пожилом возрасте. Болеют чаще женщины (Ж:М 2:1). Поражения локализуются как на слизистой оболочке полости рта, так и в генитальной области, конъюнктиве, коже. Характерно заживление с образованием рубца, особенно на конъюнктиве. Клиническая картина. Слизистая оболочка полости рта почти всегда вовлечена в процесс, тогда как кожные проявления могут быть не выражены.

Буллы уплотняются и могут оставаться интактными на протяжении нескольких дней, после чего они вскрываются с образованием эрозий. Возможен также десквамативный гингивит. Вовлечение в процесс глаза является потенциально тяжелым и ведущим осложнением, поскольку может привести к слепоте.

Исследование и диагноз. Гистологическое исследование показывает наличие субэпителиальных буллезных образований, метод иммунофлюоресценции - наличие IgA и С3 на базальной мембране. Лечение. Назначение стероидов эффективно при поражении полости рта. В более тяжелых случаях - систематический прием стероидов и/или цитостатиков.

Буллезный пемфигоид

Первичное буллезное поражении и кожи, и полости рта встречается только у 1/3 пациентов. Болезнь выявляется у лиц старше 60 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Кожные поражения конечностей и туловища могут носить характер неспецифической уртирикарной сыпи, которая появляется за несколько недель везикулобуллезных поражений. Клинически поражения в полости рта не являются ведущими, хотя заживление идет медленно без рубцевания.

Вульгарная пузырчатка : классические высыпания - вялые пузыри, которые быстро вскрываются, образуя эрозии. Поскольку пузыри недолговечны, эрозии являются более характерным признаком. В типичных случаях болезненные очаги разрешаются с поствоспалительной гиперпигментацией, которая исчезает без рубцевания. Симптом Асбо-Хансена или Никольского может быть положительным, однако не является диагностическим критерием. Положительный симптом Асбо-Хансена отмечается, когда пузырь распространяется на окружающую кожу, если давление оказывается непосредственно на пузырь.

Симптом Никольского считается положительным, когда кожа отслаивается вследствие бокового давления па непораженную пузырем кожу в активную фазу заболевания. Иногда симптом Асбо-Хансена также приписывается Никольскому и называется симптомом (признаком) Никольского II.

Вегетирующая пузырчатка является вариантом вульгарной пузырчатки, при которой процесс заживления протекает на фоне вегетативной пролиферации эпидермиса.
Листовидная пузырчатка : отмечаются многочисленные красные шелушащиеся корочковые и пруритические очаги, имеющие вид «кукурузных хлопьев». При удалении корочек возникают поверхностные эрозии. Интактные пузыри наблюдаются редко, так как поражение поверхностное.

Паранеопластическая пузырчатка : в дополнение к пузырям и эрозиям, напоминающим очаги вульгарной пузырчатки, могут наблюдаться высыпания, подобные таковым при плоском лишае, коревой экзантеме или многоформной эритеме. Другими отличительными признаками являются наличие эпителиального некроза и лихеноидные изменения в очагах. Легочное поражение, вызванное акантолизом слизистой бронхов, наблюдается в 30-40% случаев паранеопластической пузырчатки.

Типичная локализация :
Вульгарная пузырчатка: наиболее часто поражается слизистая оболочка полости рта, однако описанным патологическим изменениям подвержен любой плоскоклеточный эпителий. Через несколько недель или месяцев после появления очагов на слизистых оболочках могут развиться кожные очаги, обычно на волосистой части кожи головы, лице и верхней части туловища. Вульгарную пузырчатку можно подозревать, если язва полости рта существует больше месяца.
Вегетирующая пузырчатка обычно отмечается в интертригинозных зонах, таких как подмышечные впадины, паховая область и гениталии.

Листовидная пузырчатка: первоначально поражается лицо и волосистая часть кожи головы, хотя при прогрессировании могут вовлекаться грудь и спина. Если поражение лица при листовидной пузырчатке происходит по типу волчанки, такая картина называется эритематозной пузырчаткой.
Паранеопластическая пузырчатка: к наиболее характерным участкам поражения относятся слизистые оболочки полости рта и конъюнктивы. Наряду с плоскоклеточным эпителием может поражаться цилиндрический и переходный эпителий.

Анализы при пузырчатке :
Для точной диагностики необходима биопсия кожи. Интенсивность акантолиза и место отложения комплекса антител помогают дифференцировать пузырчатку от других буллезных заболеваний. Предпочтительно выполнение двух биопсий. Первый биоптат направляется в формалине для обычного гистологического исследования. Этот образец ткани должен быть получен из свежего очага, по возможности с неповрежденным пузырем.

Биоптат получают методом тангенциальной или трепанобиопсии края пузыря, включая эпидермис. Вторая, дополнительная 4-мм трепанобиопсия выполняется В неизмененной перифокальной зоне очагового поражения, после чего материал направляется па смоченной изотоническим раствором марле или в растворе Michel на исследование методом прямой иммунофлюоресценции. При гистологическом исследовании выявляется супрабазальный акатолиз, при прямой иммунофлюоресценции - отложение антител в межклеточном пространстве эпидермиса.

Анализ крови проводится для оценки уровня циркулирующих антител десмоглеина с применением непрямой иммунофлюоресценции. Это помогает контролировать активность заболевания и оценивать эффективность терапии.

Дифференциальная диагностика пузырчатки

Буллезный пемфигоид характеризуется напряженными пузырями, поскольку они формируются в глубоком субэпидермальном слое. Слизистые оболочки поражаются редко. При биопсии выявляется субэпидермальный акантолиз и отложение иммуноглобулина вдоль базальной мембраны.

Рубцующийся пемфигоид также известен как пемфигоид слизистых оболочек. Обычно поражаются слизистые оболочки полости рта и конъюнктивы. Очаги разрешаются с рубцеванием, в результате чего наступают необратимые осложнения, такие как потеря зрения, стеноз под голосовыми связками и стриктуры пищевода. При гистологическом исследовании выявляются комплексы антител на базальной мембране с подслизистым инфильтратом и выраженной фибробластной пролиферацией.

Герпетиформный дерматит - герпесподобные высыпания формируют группы и представлены везикулами, папулами, волдырями и, редко, пузырями. Заболевание ассоциируется с глютеновой энтеропатией. В биоптате выявляются нейтрофильные абсцессы на верхушках дермальных сосочков с отложением комплексов IgA антител. В сыворотке пациентов отмечается антиретикулин и эндомизиальные антитела.

Линеарный IgA дерматоз - типичные очаги, напоминающие нитку бус, представляют собой уртикарную бляшку, окруженную везикулами. При гистологическом исследовании выявляется линейное отложение IgA антител вдоль базальной мембраны.

Поздняя кожная порфирия - пузыри наблюдаются в очагах, открытых воздействию солнца. При гистологическом исследовании выявляется отложение антител в стенках капилляров и дермо-эпидермальном соединении. Уровни железа, ферритина и трансаминазы в сыворотке крови повышены, кроме того, отмечается повышенная концентрация порфиринов в суточной моче. Повышение концентрации порфиринов в моче является диагностическим критерием.

Пузырчатка. Причина не выяснена. Н. Д. Шеклаков (1964) предложил следующую классификацию пузырчатки:

I. Акантолитическая пузырчатка.

1. Вульгарная пузырчатка.

2. Вегетирующая пузырчатка.

3. Листовидная пузырчатка.

4. Себорейная (аритематозная) пузырчатка, или синдром Сенира - Ашера.

II. Неакантолитическия пузырчатка.

1. Собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид).

2. Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз).

3. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта.

На слизистой оболочке рта проявляются вульгарная, вегетирующая и себорейная формы акантолитической пузырчатки и все формы неакантолитической пузырчатки.

Наиболее часто (по Н. Д. Шеклакову, в 67,5% случаев) слизистая оболочка рта поражается вульгарной пузырчаткой. Болеют чаще женщины; средний возраст больных 50 лет.

Различают три фазы в течении вульгарной пузырчатки во рту: 1) начальную, характеризующуюся следующими признаками: а) общее состояние больного не нарушено; б) цвет слизистой оболочки не изменен; в) пузыри единичные; г) симптом Никольского слабоположительный или отсутствует; д) количество акантолитических клеток в препарате незначительно; е) довольно быстрая эпителизация эрозий; 2) обострения или генерализации процесса: а) общее плохое самочувствие больного, повышение температуры; б) слизистая оболочка гиперемирована, отечна; в) большое количество пузырей и эрозий; г) резко положительный симптом Никольского; д) конгломераты клеток Тцанка; е) затрудненный прием пищи из-за сильной боли; ж) отсутствие тенденции к эпителизации эрозий; 3) преимущественной эпителизация (при кортикостероидной терапии). Характеризуется теми же признаками, что и начальная фаза.

Вегетирующая пузырчатка поражает преимущественно слизистую оболочку щек ближе к углам рта, язык и небо. Пузыри более мелкие, чем при вульгарной пузырчатке, покрышка их быстро вскрывается. Образующиеся эрозии покрываются серым или грязно-серым налетом, дно представляется неровным из-за быстро образующихся разрастаний. Вегетации возвышаются над непораженной слизистой оболочкой. Симптом Никольского положительный. Для этой пузырчатки характерно появление новых пузырей по периферии эрозий. Эрозии причиняют значительную боль.

Себорейная пузырчатка начинается с появления на коже лица эритематозных высыпаний, располагающихся обычно на фоне жирной себореи. На слизистой оболочке рта отмечаются эрозии неправильно округлой и овальной формы, размером до 1-2 см2, покрытые легко снимающимся налетом белого цвета. Симптом Никольского положительный.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических проявлений, гистологического и цитологического исследований.

Как показывает гистологическое исследование, при вульгарной пузырчатке вначале образуются щели на границе между базальным и шиловидным слоями. Позже возникают внутриэпителиальные пузыри. Для вегетирующей пузырчатки характерна усиленная пролиферация эпителия, предшествующая образованию пузырей. Вследствие бородавчатых вегетации выражены акантоз и папилломатоз. При свежих высыпаниях обнаруживаются внутриэпителиальные абсцессы, состоящие из эозинофилов. При себорейной пузырчатке наиболее ранние изменения состоят в акантолизе. В результате образования щелей возникают поверхностные пузыри или происходит отрыв эпителия без образования пузырей. Для цитологического исследования снимают отпечатки со свежих эрозий. При микроскопировании обнаруживаются акантолитические клетки при всех формах акантолитической пузырчатки. Следует помнить, что эти клетки выявляются также при простом лишае, опоясывающем лишае, ветряной оспе. Поэтому необходимо сопоставлять цитологическую картину с клиническими проявлениями.

Дифференциальная диагностика проводится с аллергическими заболеваниями (в первую очередь с многоформной экссудативной эритемой), с неакантолитической пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга, простым и опоясывающим лишаем, кандидозом, буллезной формой красного плоского лишая, красной волчанкой, язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсанз.

Лечение: 1) прием внутрь кортикостероидов. Средние эффективные начальные суточные дозы (10-15 дней): кортизона 272,5 мг, преднизолона 48,7 мг, триамцинолона 41,3 мг, дексаметазона 7,6 мг. Поддерживающие дозы: кортизона - 75-25 мг, преднизолона 15- 5 мг, триамцинолона 14-4 мг, дексаметазона 3-1 мг. Лечение проводится под контролем цитологического исследования, анализов мочи, крови, исследования крови на содержание сахара. Измеряется артериальное давление; 2) обработка полости рта теплыми растворами антисептиков; 3) аппликации препаратов, ускоряющих эпителизацию; 4) обезболивающие средства; 5) прием внутрь хлорида калия (1-3 г в сутки); 6) прием внутрь аскорбиновой кислоты (1-3 г в сутки); 7) ограничение приема поваренной соли и воды, так как в тканях происходит задержка воды и хлорида натрия.

Неакантолитическая пузырчатка отличается от акантолитической субэпителиальным расположением пузырей, отсутствием акантолиза, отрицательным симптомом Никольского, отсутствием в отпечатках акантолитических клеток.

Собственно неакантолитическая пузырчатка первоначально может поражать слизистую оболочку полости рта, а затем другие слизистые и кожу. Во рту появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, оставляющие после вскрытия покрышки болезненные эрозии. Эрозии постепенно эпителизируются, а на слизистой оболочке возникают новые пузыри. Заболевание продолжается неопределенно долго. Заживление эрозий без рубцов.

Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит проявляется на слизистых оболочках, особенно конъюнктиве глаз, и коже. На слизистой оболочке рта пузыри (диаметром от 0,2-0,4 до 1 -1,5 см) появляются на неизмененном или слегка гиперемированном основании. Содержимое их серозное или, реже, геморрагическое.

Заживление эрозий после вскрытия пузырей происходит с образованием рубца.

При доброкачественной неакантолитической пузырчатке слизистой оболочки только полости рта пузыри возникают только во рту на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочке и достигают 1 см в диаметре. Покрышка пузыря напряжена, содержимое серозное или геморрагическое. Рубцы после эпителизации не образуются.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических проявлений, данных гистологического и цитологического исследований. Гистологическое исследование выявляет субэпителиальное расположение неакантолитических пузырей. При цитологическом исследовании акантолитические клетки не обнаруживаются.

Дифференциальная диагностика проводится с теми же заболеваниями, что и при акантолитической пузырчатке.

Лечение: общее и местное лечение неакантолитической пузырчатки такое же, как и акантолитической. Kopтикостероидные препараты даются в меньших дозах.

Контрольные вопросы

• 1. Классификация пузырчатки.
• 2. Клинические проявления вульгарной пузырчатки во рту.
• 3. Клиника вегетирующей пузырчатки.
• 4. Клиника себорейной пузырчатки.
• 5. Диагностика истинной пузырчатки.
• 6. Дифференциальная диагностика.
• 7. Лечение.
• 8. Клинические проявления неакантолитической пузырчатки.