Основным критерием живорождения является. Определение живорожденности или мертворожденности - медицинские новости

1. «Истории родов» (ф. № 096/у).

2.«Медицинское свидетельство о рождении» (ф.№103/у-98).

3. «Свидетельство о рождении».

4. «История развития новорожденного» (ф.№097/у).

5. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.№103-2/у-98). *Запись о времени смерти ребёнка в первый день его жизни (день 0) должна быть сделана с указанием количества полных минут или часов жизни. В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни запись о времени смерти отмечается в днях.

6. «Медицинское свидетельство о смерти» (ф.№106/у-98).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики приняты критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) живорождения и мертворождения .

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода таких признаков как отсутствие дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры или других признаков жизни.

По определению ВОЗ (ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали такие травмы». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) 10-го пересмотра рассматривает правила заполнения «Медицинских свидетельств о причинах смерти» и кодирования их. Особенно это касается тех случаев, когда в документах указано более одной причины смерти. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящей «Классификации» используется алфавитно-цифровая кодовая система и включает в себя:

· полный перечень трёхзначных рубрик;

· перечень четырёхзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;

· правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;

· краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;

· указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;

· нормативные определения и номенклатурные положения;

· алфавитный перечень болезней.

Показатель рождаемости

Показатель рождаемости является важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость обусловлена не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, занятостью женщин в производстве, традициями, религиозными установками и другими факторами. Для характеристики интенсивности процесса рождения используют как общий показатель рождаемости, так и показатели плодовитости (фертильности), повозрастные показатели рождаемости, «брутто» и «нетто» коэффициенты воспроизводства населения.

Для ориентировочной характеристики рождаемости используется общий коэффициент рождаемости , то есть рассчитанный на всё население.

Коэффициент общей =

рождаемости

Ориентировочную оценку уровня общей рождаемости можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.1. Схема оценки общего уровня рождаемости

Для проведения полноценного анализа медико-демографической ситуации, показатель рождаемости необходимо рассматривать не изолированно, а во взаимосвязи с показателем смертности. Так, высокий уровень рождаемости может расцениваться как положительное явление только в сочетании с относительно низким уровнем смертности. Высокая рождаемость при высокой смертности, свойственная отсталым и развивающимся странам, оценивается как отрицательное явление. Низкая рождаемость на фоне низкой смертности, характерная для большинства экономически развитых государств, не всегда обеспечивает достаточное воспроизводство населения, что также нельзя оценить удовлетворительно.

Наряду с анализом показателя общей рождаемости, важное значение играет расчёт и оценка специальных медико-демографических показателей.

Коэффициент плодовитости (фертильности) , являющийся специальным показателем рождаемости, рассчитывается на женщин фертильного (детородного) возраста.

Коэффициент Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости = Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет

(фертильности)

При расчёте коэффициентов брачной и внебрачной плодовитости принимается во внимание соответственно факт, состоят ли женщины репродуктивного возраста в браке или нет.

Коэффициент

брачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости

(фертильности) состоящих в браке

Коэффициент

внебрачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет,

(фертильности) не состоящих в браке

Показатель «брутто» - это суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всей её жизни детей при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости.

Оценка показателя «брутто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 2,18 – суженное воспроизводство;

· больше 2,18 – расширенное воспроизводство;

· равно 2,18 – простое воспроизводство.

Коэффициент «нетто» воспроизводства женского населения показывает, сколько в среднем девочек, рождённых одной женщиной на протяжении всей её жизни, дожило бы до возраста матери с момента их рождения при условии сохранении в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода.

Оценка показателя «нетто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 1 – суженное воспроизводство;

· больше 1 – расширенное воспроизводство;

· равно 1 – простое воспроизводство.

Показатель смертности

Показатель смертности даёт представление об убыли населения и служит для оценки социального, демографического и медицинского благополучия региона. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

Для анализа смертности населения используется показатель (коэффициент) общей смертности .

Показатель

общей = Абсолютное число умерших за год х1000

смертности Среднегодовая численность населения

Показатель общей смертности зависит от возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, нередко связан с «постарением» населения (ростом удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения). Ориентировочную оценку уровня общей смертности можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.2. Схема оценки показателя смертности

Для полной характеристики процесса смертности необходим расчёт, как общего показателя смертности, так и повозрастных показателей смертности .

Показатель Число умерших лиц данной возрастной группы х 1000

повозрастной = Среднегодовая численность лиц в данной возрастной

смертности группе

Анализ повозрастных показателей смертности свидетельствует, что максимальные уровни смертности приходятся на младенческий (от 0 до 1 года) и пожилой (55 лет и старше) возраст. Минимальные показатели смертности наблюдаются в возрастной группе от 2 до 14 лет.

Среди повозрастных показателей смертности выделяют показатель смертности в трудоспособном возрасте, формула которого приведена ниже:

Показатель смертности Число умерших в трудоспособном возрасте х 1000

в трудоспособном = Среднегодовая численность лиц трудоспособного

/ Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002.

код для вставки на форум:
Экспертиза трупов плодов и новорождённых / Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002.

wiki:
/ Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Экспертиза трупов
плодов и новорождённых

Москва 2002

Методические рекомендации подготовили: доктор медицинских наук полковник медицинской службы В.В. Колкутин; доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы Е.Ф. Кира; кандидат медицинских наук доцент Е.Х. Баринов; кандидат медицинских наук полковник медицинской службы В.В. Филатов ; майор медицинской службы К.В. Ноздряков; Т.И. Русакова; Смирнова Т.В.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время военным судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам всё чаще приходится сталкиваться с исследованием трупов плодов и новорождённых.

Следует отметить, что данный вид исследований, сопряжён с большими трудностями в распознавании морфологических изменений и в определении причины смерти. Это обусловлено особенностями физиологии и патологии раннего периода жизни человека. Аналогичные анатомические изменения, которые могут встречаться как в самых ранних периодах развития человека, так и в зрелом возрасте, могут быть следствием различных факторов, а одни и те же повреждающие факторы могут вызывать в различные возрастные периоды различную реакцию органов и тканей.

Поэтому исследование трупов плодов и новорождённых является одним из сложных видов экспертизы и диктует необходимость всесторонней, теоретической и практической подготовки судебно-медицинских экспертов в вопросах патологической морфологии и патологической физиологии новорождённых.

В связи с изложенным, мы сочли необходимым обобщить разрозненный материал по судебно-медицинскому исследованию трупов плодов и новорождённых для оказания методической помощи судебно-медицинским экспертам и патанатомам.

I. ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЁННЫХ

В случаях обнаружения трупа новорождённого младенца всегда возникает подозрение в его насильственной смерти. Само исследование трупов новорождённых младенцев и плодов имеет свои особенности, как в отношении техники вскрытия, так и в решении специальных вопросов, которые обычно ставятся работниками правоохранительных органов перед судебно-медицинским экспертом. Как правило, при таких исследованиях полностью отсутствуют сведения о течении беременности и родов, о заболеваниях рожениц и состоянии ребёнка после рождения, так как труп может быть обнаружен случайно, при различных обстоятельствах. Мать обычно неизвестна, её личность устанавливают в процессе расследования. В таких случаях заключение судебно-медицинского эксперта нередко основывается лишь на результатах самого вскрытия трупа, дополнительных исследованиях и имеющихся сведениях. Бывают случаи, когда смерть новорождённого может наступить дома у женщины, скрывавшей беременность и роды, а также при родах на улице, в транспорте, в общественных местах. Когда женщину доставляют с мёртвым ребёнком в лечебное учреждение, часто возникает подозрение в его насильственной смерти. Однако смерть новорождённого может быть и ненасильственной, если она обусловлена родовой травмой, или наступила при самопомощи во время родов. Эти повреждения имеют свои особенности, должны быть известны эксперту и правильно им оценены. Следует различать раннюю, промежуточную и позднюю фетальную смерть, а в структуре младенческой смертности – перинатальную, раннюю неонатальную и позднюю неонатальную смертность, исходя из периодизации новорождённости.

• Ранняя смерть плода – смерть до окончания 20 полных недель беременности.
• Промежуточная смерть плода – смерть после конца 20 недель беременности, но ранее 28 недель беременности.
• Поздняя смерть плода – смерть плода после 28 недель беременности, т.е. мертворождение.
• Перинатальный период – от 22 недель гестации до 6 дней 23 часов 59 минут.

Неонатальный период длится от момента рождения до 28 дней жизни; в нем выделяют ранний неонатальный период – от рождения до полных 7 суток жизни (168 часов) и поздний неонатальный период – от 8 суток до 28 дней жизни.

Уголовный кодекс Российской Федерации (1996) предусматривает особую статью (ст. 106) за убийство матерью своего новорождённого ребенка во время или сразу же после родов, а равно за убийство матерью новорождённого ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости. Исходя из этого, при проведении исследования судебно-медицинский эксперт обязан решить ряд специальных вопросов, таких как:

• - был ли младенец новорождённым;
• - были ли он доношенным (зрелым);
• - какова продолжительность его внутриутробной жизни;
• - родился ребенок живым или мёртвым;
• - был ли новорождённый жизнеспособным;
• - какова продолжительность его жизни после рождения;
• - оказывалась ли ему необходимая помощь, осуществлялся ли за ним надлежащий уход;
• - какова причина его смерти.

II. ОСМОТР МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ТРУПА НОВОРОЖДЁННОГО

В судебно-медицинской практике встречаются случаи обнаружения трупов плодов и новорождённых в самых различных местах: лесных массивах, водоёмах, выгребных ямах, на свалках, в мусорных контейнерах, на лестничных клетках, чердаках, в подвалах и т.п. При криминальном прерывании беременности, а также при детоубийстве, преступники нередко выбрасывают труп плода, новорождённого ребёнка, не захоронив его надлежащим образом. Подобные случаи в практике судебно-медицинских экспертов встречаются достаточно часто.

Место обнаружения трупа плода или новорождённого ребёнка нередко является местом, где наступила смерть или произошло убийство. Трупы плодов и новорождённых детей находят в целлофановых пакетах, хозяйственных сумках, чемоданах, картонных коробках, нередко завёрнутыми в газеты, бумагу, простыни, наволочки, клеёнку, а также в различные предметы одежды: комбинации, ночные рубашки, блузки, юбки, трусы и т.д. Встречались случаи, когда трупы новорождённых детей находили в камерах хранения автобусных, железнодорожных и речных вокзалов, в аэропортах и т.п.

Осматривая вещи, обнаруженные вместе с трупом необходимо детально их описать. Следует тщательно искать и подробно описывать различные надписи, штампы, метки, по которым можно установить принадлежность данных вещей, а, следовательно, определить, кому принадлежит труп. Необходимо указывать, из какого материала изготовлены вещи, расцветку ткани, а по возможности и фасон обнаруженной одежды.

Вещи, в которые был завернут труп новорождённого ребёнка, и предметы, находящиеся с ним, необходимо сохранять и передавать органам следствия.

На месте обнаружения трупа новорождённого ребёнка следует отмечать ранние и поздние трупные явления. Обращается внимание:

• - на наличие или отсутствие последа (отделён или нет);
• - как и чем перевязана пуповина, обрезана она или оборвана;
• - наличие или отсутствие демаркационного кольца.

При описании детского места обращают внимание на отсутствие отдельных его долек. В обязательном порядке измеряют длину трупа плода или новорождённого ребенка, детально фиксируются обнаруженные на теле повреждения с указанием их формы, размеров и состояния окружающих мягких тканей. Нередко осмотр трупа плода или новорождённого ребёнка на месте его обнаружения дает много медицинских данных, позволяющих установить личность преступника.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЁННОСТИ

В судебно-медицинской практике понятие новорождённости отличается от такового в педиатрии и акушерстве. Клиницисты говорят о периоде новорождённости, как о периоде приспособления ребёнка к условиям внеутробного существования. Он начинается после рождения ребёнка и продолжается в течение 28 дней после родов. За это время организм новорождённого вполне адаптируется к жизни вне организма матери. С судебно-медицинской точки зрения, новорожденность –– это короткий промежуток времени от момента рождения до конца первых суток. Это обусловлено юридическим определением убийства матерью новорождённого ребёнка. Признаками того, что ребёнок только что родился, являются:

• - сочная, влажная пуповина;
• - сыровидная смазка;
• - родовая опухоль;
• - помарки крови;
• - меконий (первородный кал);
• - наличие плаценты.

Некоторые из этих признаков сохраняются в течение нескольких дней после родов.

Послед – совокупность внезародышевых частей плодного яйца, обеспечивающая двустороннюю связь между плодом и организмом матери. Послед состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины, связанных в анатомическом и функциональном отношениях и выполняющих сложнейшие функции в течение беременности и родов.

Плацента (детское место) –– провизорный орган, образующийся во время беременности и обеспечивающий связь плода с организмом матери –– в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорождённого. Если она соединена с пуповиной, то это является доказательством новорождённости.

Пуповина –– шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-плацентарное кровообращение. У доношенного плода она обычно имеет длину 50 –– 60 см и толщину 1,5 –– 2 см. Пуповина у новорождённого обычно сочная, влажная, студенистая, перламутрового вида, белого цвета. У трупа пуповина подсыхает и может стать очень сухой. Пуповина живого ребёнка тоже подсыхает и через некоторое время отпадает. Поэтому нужно установить, высохла ли пуповина на трупе или это произошло физиологически, при жизни ребёнка. Если ребёнок родился живым, то к концу первых суток у основания пуповины, в области пупочного кольца, появляется реактивное воспаление в виде красноватой каймы (демаркационное кольцо). В этом месте пуповина отделяется и отпадает на 4-й –– 11-й день. Полное отсутствие демаркационного кольца, либо начальные признаки его образования несомненное доказательство новорождённости. Об этом также свидетельствует и ненарушенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть причиной внутриутробной смерти ребёнка. Пуповина длиной до 100 см и более может обвить шею ребёнка (иногда, неоднократно). В случае обвития шеи плода пуповиной, при движении по родовым путям, может наступить задушение его от сдавления сосудисто-нервных пучков, органов шеи натягивающейся пуповиной.

Сыровидная смазка –– мазевидной консистенции, жирная белесовато-сероватая масса, покрывающая кожные покровы новорождённого. Как правило, скопления сыровидной смазки располагаются в подмышечных, паховых областях, на голове, в ягодичных складках. Один плод бывает густо покрыт сыровидной смазкой, другой –– в незначительном количестве. При хорошо проведенном туалете новорождённого она отсутствует.

Родовая опухоль –– серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (голова или ягодицы и мошонка). Она бывает хорошо выражена или незначительно, постепенно переходя в обычную окружающую ткань. На разрезах родовая опухоль имеет студневидный характер и красновато-желтоватую окраску. Она рассасывается обычно в течение 1 –– 2 суток. Если сжатие головки в родовых путях было длительным и сильным, может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) –– скопление крови под надкостницей чаще теменных, реже –– затылочной костей. В зависимости от величины кефалогематома рассасывается через 2 –– 4 недели.

Помарки крови на теле трупа плода –– свидетельство новорождённости, если они происходят из родовых путей матери (при отсутствии на её теле повреждений, которые могли бы быть источниками наружного кровотечения). Такие следы необходимо собирать (изымать) отдельно для определения их групповой принадлежности. Также необходимо брать кровь из сосудов новорождённого (плода).

Меконий (первородный кал) –– представляет собой тёмно-зеленую оливковую, густую, вязкую (изредка коричневатую или красноватую от примеси крови) массу, которая может быть обнаружена в толстой кишке, в области заднего прохода, на ягодицах и на бедрах. В первые двое суток меконий из кишечника удаляется, изредка задерживается до 3 - х суток. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни различен, что может быть использовано для установления возраста плода.

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ, ДОНОШЕННОСТИ (ЗРЕЛОСТИ), ПЕРЕНОШЕННОСТИ

Под недоношенностью понимается рождение ребёнка при сроке менее 37 полных недель беременности, то есть, до 260 дня беременности.

Под доношенностью понимается рождение ребенка при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть, между 260 и 294 днями беременности.

Понятия доношенность и зрелость – нередко отождествляются, хотя это не совсем правильно. Это связано с тем, что практически все признаки и показатели доношенности одновременно свидетельствуют о зрелости. Как правило, доношенность и зрелость наступают одновременно к концу Х лунного месяца беременности (внутриутробной жизни). Однако бывают варианты, когда ребёнок доношенный и незрелый (при определённых патологиях).

Под зрелостью следует понимать степень физического развития плода к моменту родов. По мере увеличения срока беременности возрастает и степень зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обычно становится зрелым.

Морфологические признаки недоношенного ребёнка:

• - непропорциональное телосложение: голова 1/3 части тела, преобладание мозгового черепа над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, большое туловище, короткие ноги;
• - истончение подкожной основы;
• - обильные пушковые волосы, наличие более густых волос на голове и более низкий их рост на лбу и затылке по сравнению с доношенными;
• - иногда недоразвитие ногтей;
• - очень частое расхождение прямых мышц живота;
• - открытые большой родничок, малый родничок, боковые роднички и швы черепа;
• - кости черепа тонкие, податливые при пальпации вследствие их низкой минерализации;
• - ушные раковины мягкие;
• - мошонка часто пустая, яички в паховых каналах или брюшной полости;
• - у девочек зияние половой щели, большие губы не прикрывают малые, гипертрофия клитора;
• - исчерченность стоп на 1/3;
• - молочная железа

Морфологические признаки доношенного ребёнка:

Голова составляет ¼ часть тела, в течение 2 –3 дней она сохраняет конфигурацию;

• - кости черепа эластичные, могут находить друг на друга по сагиттальному шву и венечному шву, теменные кости могут находить на затылочную и лобную;
• - окружность головы 33 – 36 см, большого родничка 2,5 – 3 см, окружность грудной клетки 32 – 34 см;
• - кожа бархатистая, покрыта пушковыми волосами на плечах;
• - достаточно развита подкожная основа;
• - хорошо развит околососковый кружок 1 см и больше в диаметре;
• - исчерченность подошв занимает 2/3 их поверхности;
• - хрящ ушной раковины упругий;
• - ногти плотные;
• - пупочное кольцо на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком;
• - яички опущены в мошонку;
• - большие половые губы прикрывают малые.

Морфологические признаки переношенного ребёнка:

• - истонченный и дряблый тургор подкожной основы;
• - десквамация кожи ладоней и стоп;
• - сухая, пергаментовидная, шелушащаяся кожа;
• - отсутствие сыровидной смазки;
• - зеленовато-желтушное окрашивание пуповины, кожи, ногтей;
• - плотные кости черепа с закрытыми швами.

Оценка зрелости новорождённого

Доношенность (зрелость) плода определяется комплексом признаков, к которым относят: размеры и массу тела плода, наличие ядер окостенения и др. Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до 62 см, но чаще бывает около 50––52 см.

ПРИЗ­НАКИ	НЕДО-НОШЕН­НЫЕ	ДОНО­ШЕН­НЫЕ	ПЕРЕ­НОШЕН­НЫЕ
1. Подош­венные борозды	Видны на 2/3 поверх­ности стоп	На всей подошве	На всей подошве - «банные стопы»
2. Диаметр грудных желез
3. Ушные раковины	Мягкие, расправ­ляются, прилегают к голове	Плотные, отстоят от головы	Очень плотные, отстоят от головы
4. Кости черепа	Подат­ливые	Нормаль­ной плотности	Очень плотные
	Бледная, видны 1 – 2 сосуда на животе	Розовая, барха­тистая сосуды не видны	Сухая, серая с обильной мацера­цией, сосуды видны (гипо­трофия)

Новорождённые, имеющие длину тела менее 45 см, считаются незрелыми. Определение доношенности (зрелости) новорождённых ростом от 45 до 47 см включительно производится в каждой конкретной экспертизе на основании тщательного учёта и анализа всех признаков, характеризующих это состояние.

Масса тела доношенного младенца подвержена значительным колебаниям. Критерии, учитывающие при оценке доношенности лишь массу тела, неточные, т.к. установлено, что среди детей с массой при рождении менее 2,5 кг, примерно 1/3 составляют доношенные, а средняя масса ребенка на 37 неделе беременности, при хорошем питании беременной женщины около 3,0 кг. В среднем она равна 3,0 –– 3,5 кг. Плод массой менее 2,5 кг считается ребёнком, родившимся с низкой массой тела, незрелым. При многоплодной беременности длина тела и масса новорождённых значительно меньше.

Характерным признаком зрелости плода является (устанавливаемый при проведении вскрытия) признак Беклера –– наличие ядер окостенения (ядер Беклера) в пяточной кости (диаметр 8,0 –– 10,5 мм), в таранной (6,5 –– 9,0 мм) и в нижнем эпифизе бедренной кости (5,0 –– 7,0 мм). Ядра окостенения выглядят красноватыми образованиями округлой формы, располагающиеся на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани (приложение № 8). Они сохраняются даже при значительно выраженном гниении трупа.

Доношенность (зрелость) характеризуется также достаточным развитием подкожной основы, наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2,0 –– 3,0 см. При доношенности (зрелости) хрящи носа и ушных раковин должны быть эластичны, плотноваты, ногти на руках заходить за концы пальцев, а на ногах –– достигать кончиков пальцев. Половые органы должны быть сформированы правильно. У мальчиков яички должны располагаться в мошонке, у девочек большие половые губы должны прикрывать малые и клитор (приложения №№ 12, 13, 14, 15).

V. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

В судебно-медицинской практике продолжительность внутриутробной жизни плода определяют в основном по длине его тела. При длине тела свыше 25 см производят деление на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Если при делении получается остаток, то его считают показателем жизни в следующем месяце. При длине плода менее 25 см из полученной цифры извлекают квадратный корень.

К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно у доношенного младенца масса плаценты равна 1/5 массы младенца. Масса плаценты к концу 5-го лунного месяца составляет 175 г, к концу 6-го –– 275 г, 7-го –– 375, 8-го –– 450 г, 9-го –– 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му –– 46 см, к 9-му –– 47 см, к 10-му –– 50 см (М.Г.Сердюков, 1964), (приложения №№ 10, 11).

VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЁННОСТИ ИЛИ МЕРТВОРОЖДЁННОСТИ

Согласно МКБ-10 1989 г. живорождение – «…полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от продолжительности беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц…». С 1993 года Россия присоединилась к этому определению живорожденности (раннее критерием живорождённости было наличие самостоятельного дыхания).

Приказ Минздравмедпрома № 372 от 28.12.1995 года определяет следующие признаки живорождённости:

• - самостоятельное дыхание;
• - сердцебиение;
• - пульсация пуповины;
• - произвольные движения мышц.

При отсутствии всех четырёх признаков ребёнок считается мертворождённым и реанимации не подлежит.

Критерием живорождённости является возникновение внеутробного лёгочного дыхания у жизнеспособного плода. С первым криком и вдохом расправляются лёгкие, находящиеся в утробной жизни в спавшемся состоянии. Ребёнок одновременно начинает заглатывать воздух. Последний заполняет желудок и тонкую кишку в течение ближайших часов после рождения. Мёртворождённым считается жизнеспособный плод, умерший до, во время или вскоре после родов (до появления самостоятельного дыхания).

Для определения живорождённости применяют, так называемые, «жизненные пробы» (лёгочную и желудочно-кишечную) и гистологическое исследование лёгочной ткани. Наличие воздуха в лёгких и в желудочно-кишечном тракте до вскрытия можно установить при проведении рентгенографии трупа (проба Я.Г.Диллона предложена в 1937 г.). В случаях живорождённости рентгенография позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, что нельзя выявить при проведении плавательной пробы. Исследование самих лёгких даёт возможность на рентгеновском снимке выявить незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и в ткани лёгкого.

Одним из хорошо известных методов установления живорождённости является плавательная лёгочная проба Галена-Шрейера (предложена в 1683 году).

Данная проба основана на изменении плотности дышавших лёгких по сравнению с не дышавшими. Лёгкие не дышавшего младенца безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малы по объёму, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких лёгких превышает 1 (1,05 –– 1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе ткань их красноватая, малокровная. С началом самостоятельного дыхания и расправления лёгких, наполнения воздухом, происходит увеличение их объёма и уменьшение относительной плотности менее 1. Поэтому лёгкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе ткань их становится пёстрого, («мраморного») вида, при давлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Техника проведения этой пробы дана ниже. Проба считается положительной, когда органокомплекс, отдельные доли и кусочки лёгких остаются на поверхности воды и свободно плавают.

Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелёгкой. При исследовании гнилостно измененного трупа новорождённого также может наблюдаться картина, когда как дышавшие, так и не дышавшие лёгкие, их доли и кусочки будут удерживаться на поверхности воды. Поэтому при исследовании таких трупов данная проба недостоверна. Частично могут плавать лёгкие мёртворождённого, которому проводилась искусственная вентиляция лёгких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие лёгкие как живо-, так и мёртворождённого. Отрицательный результат, помимо мёртворождённых, может встречаться в случаях вторичного ателектаза, когда спадаются лёгкие младенца дышавшего, но жившего недолго. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорождённых. При гистохимическом исследовании в данных случаях отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества (сурфактанта).

До проведения плавательной лёгочной пробы можно провести пробу Бушу-Хаберди, которая заключается в следующем: если при рассматривании поверхности лёгких с помощью лупы под плеврой в альвеолах хорошо видны пузырьки воздуха в виде блестящих, серебристых белесовато-серых участков, то следует полагать, что ребёнок дышал, а, следовательно, является живорождённым.

Вариантом плавательной лёгочной пробы является проба, предложенная в XIX веке отечественным учёным В.А.Таранухиным. Она заключается в том, что в сосуд с водой помещают кусочки лёгких, плотно закрывают и откачивают воздух, создавая пониженное давление. Это позволяет кусочкам плавать даже при минимальном содержании воздуха.

Плавательная желудочно-кишечная проба, была предложена немецким акушером-гинекологом Б.Бреслау в 1865 году. Данная проба основана на явлении заглатывания воздуха и проникновении его в пищевой канал младенца одновременно с началом дыхательных движений (приложение № 9).

Кроме того, целесообразно проведение ушной пробы Вента-Вредена, которая основана на явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Воздух выявляют путем вскрытия барабанной полости в воде. Наличие в барабанной полости слизи при отсутствии воздуха считается доказательством мёртворождённости.

Гистологическое исследование лёгких является обязательным для установления живо- и мёртворождённости. Альвеолы и бронхиолы легких у мёртворождённых спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших лёгких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощён, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол.

При некоторых формах врождённой лёгочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мёртворождённых (Э. Поттер, 1971), поэтому их наличие можно считать признаком живорождённости.

Для установления живорождённости предлагается также использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца, родовой опухоли, а кроме того, провести исследование белковых фракций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неорганических элементов органов и тканей трупов новорождённых методом эмиссионного спектрального анализа (В.М.Смольянинов с соавт., 1974).

VII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

Под жизнеспособностью понимают возможность новорождённого ребёнка продолжать жизнь вне материнского организма. Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть известной степени доношенности (зрелости), не иметь врождённых пороков развития органов и систем, а также заболеваний, несовместимых с жизнью. По положениям судебной медицины плоды при сроке беременности менее 28 недель, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются недоношенными. В подобных случаях внутреннее исследование не проводится. При проведении экспертизы ограничиваются наружным исследованием достаточным для формулирования вывода о нежизнеспособности плода.

VIII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Установить точно продолжительность жизни ребенка после рождения на сегодняшний день в категорической форме нельзя. При определении продолжительности жизни ребенка после рождения пользуются признаками, характеризующими исчезновение состояния новорождённости.

Если лёгкие расправлены только частично, то ребёнок сделал неполный вдох и жил минуты.

Когда лёгкие расправлены и воздух имеется в желудке, или лёгкие не расправлены, а воздух обнаруживают в желудке –– ребёнок жил от нескольких минут до получаса.

Для заполнения воздухом всей тонкой кишки требуется около 6 часов. Позднее воздух появляется в толстой кишке и заполняет ее к 12-ти часам жизни. К концу первых суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины.

Также можно судить о продолжительности внеутробной жизни по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины.

Все эти признаки и их сочетание используют для определения продолжительности внеутробной жизни.

IX. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЁННЫХ

Смерть плода и новорождённого может быть насильственной и ненасильственной.

Ненасильственная смерть может наступить до, во время и после родов. Насильственная смерть, как правило, встречается после родов и очень редко – во время или до родов.

Ненасильственная смерть плода до родов, чаще всего, обусловлена болезненными состояниями организма беременной, среди которых могут иметь место инфекционные заболевания (грипп, краснуха, пневмония и др.), хронические заболевания (малярия, сифилис), токсикозы беременных, декомпенсированные пороки сердца, а также некоторые аномалии развития плода. Наиболее частой причиной ненасильственной смерти до родов является внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, её инфаркта, преждевременной отслойки, при истинном узле пуповины, её прижатии или обвитии вокруг шеи.

Как правило, каких-либо характерных морфологических изменений при смерти от асфиксии плода в ходе секционного исследования трупа обнаружить не удаётся. Выявляются признаки быстро наступившей смерти. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом, в мягкие мозговые оболочки.

Признаками внутриутробной асфиксии являются также массивная аспирация околоплодными водами и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. В таких случаях просвет толстой кишки спадается до нескольких миллиметров в диаметре.

Часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Из-за сильного и длительного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть трещины, переломы и вдавления костей черепа, чаще –– радиальные трещины теменных костей, реже вдавленные переломы лобной и теменной костей. Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется ран. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Чаще всего, массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намёта мозжечка или большого серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки с повреждением венозных синусов.

Кроме того, рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи женщины. В таких случаях выявляются ссадины на его лице, шее, разрывы углов рта и др. Возникновение данных повреждений, как правило, обусловлено неудачной попыткой ускорить рождение ребёнка.

Ненасильственная смерть новорождённого после родов может наступить при глубокой недоношенности, наличии пороков развития, несовместимых с жизнью, при врождённом токсоплазмозе, гемолитической болезни новорождённых и др.

Насильственная смерть плода до родов и во время родов встречается крайне редко. Обычно она наступает в результате механической травмы, хотя встречаются случаи смерти от отравления, например, этиловым спиртом, после приёма беременной алкогольных напитков.

Насильственная смерть новорождённого может быть, как несчастным случаем, так и убийством (матерью) новорождённого ребёнка.

В своем заключении эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить повреждения, возникшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи, от повреждений, причиненных новорождённому после родов.

Встречаются случаи, когда новорождённых оставляют без надлежащего ухода, в результате чего они могут погибнуть от общего переохлаждения организма или от голода.

В криминальных случаях смерть новорождённых, наиболее часто, наступает от механической асфиксии: закрытия отверстий носа и рта (рукой, мягкими предметами), введения в дыхательные пути инородных тел (тряпки, бумага, хлеб и т.д.), сдавления шеи руками, петлей, сдавления груди и живота, утопления.

Сравнительно редко встречаются механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами. Если на трупе новорождённого обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то следует проводить дифференциальную диагностику с родовой травмой и повреждениями, возникающими при так называемых стремительных родах.

Иногда перечисленные действия могут совершаться по отношению к мёртворождённому или нежизнеспособному плоду.

X. ПОРЯДОК И ОСОБЕННОСТИ СЕКЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЁННЫХ

Перед исследованием трупа эксперт должен подробно ознакомиться с материалами предварительного расследования, обращая особое внимание на то, при каких обстоятельствах наступила смерть и где обнаружен труп.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Перед исследованием трупа проводят детальный осмотр и описание всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в каком виде доставлен труп (во что уложен или завернут).

Следует указать размер, вид, цвет предметов. Особо отмечают наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов, повреждения или загрязнения предметов и т.п.

Длину тела ребёнка или плода измеряют при помощи сантиметровой ленты от наиболее выступающей части теменной области до пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом).

Определяют массу тела (указывают в граммах).

Описывают общее строение тела, обращая особое внимание на наличие деформации и пороков развития.

Окружность головы измеряют мягкой лентой с ценой деления 1 мм на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенных детей она равна 34 см). Краниоциркулем определяют следующие размеры головы:

• - большой косой –– от подбородка до затылочного бугра (13,5 см);
• - малый косой –– от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см);
• - большой поперечный –– между теменными буграми (9,2 –– 10 см);
• - малый поперечный –– между наиболее отдалёнными пунктами венечного шва (8 см).

Измеряют окружность грудной клетки, живота, плеча, бедра, ширину плеч, расстояние между вертелами бедренных костей.

Осматривают и описывают состояние кожи, наличие сыровидной смазки, различных загрязнений (следы крови, земли, мекония и т.д.).

После удаления загрязнений определяют окраску (бледность, желтушность) и наличие уплотнённых участков, мелкоточечных кровоизлияний, эластичность кожи и состояние подкожной основы. У недоношенных новорождённых кожа тонкая, малоэластичная, подкожная основа развита слабо.

Отмечают наличие и свойства трупных пятен. Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорождённых, как правило, выражены слабо. У недоношенных плодов нередко наблюдается полное или частичное отсутствие трупных пятен, не выделяющихся на равномерно розовом фоне кожных покровов.

Трупное окоченение у новорождённых появляется очень быстро (иногда спустя 20 –– 30 минут после смерти). Через 3 часа трупное окоченение можно наблюдать во всех группах мышц. Окоченение мышц на трупах недоношенных детей выражено слабее и длительность окоченения короче. На трупе новорождённого отчётливо видны и участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т. д.

Голова. Устанавливают форму (конфигурацию) головы. Определяют длину и цвет волос, наличие родовой опухоли. При описании глаз отмечают вид глазной щели, помутнение или высыхание роговицы, форму зрачков, цвет радужных оболочек. При описании конъюнктив устанавливают их прозрачность, влажность, изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Указывают форму ушных раковин, их эластичность, степень развития хрящевой ткани, состояние слуховых проходов, их содержимое. При осмотре носа описывают степень развития хрящей, окраску губ. Особое внимание обращают на повреждения вокруг рта. Исследуют содержимое полости рта и состояние его слизистой оболочки.

Шея. При осмотре шеи отмечают её длину, окружность и подвижность. Детально описывают обнаруженные повреждения. Следует обратить внимание на боковые и заднюю поверхности шеи, где могут находиться наружные повреждения.

Грудная клетка. Измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков. Отмечают её форму, симметричность строения, пороки развития, следы повреждений, целость рёбер на ощупь.

Живот. Описывают степень вздутия и цвет кожи передней стенки живота. Тщательно исследуют пуповину или её отросток: отмечают, перевязана ли она, определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка грудины и лонного сочленения, вид и консистенцию пуповины (влажная, сочная, подсохшая, гладкая, перекрученная, узловатая, и т.п.), состояние пупочного кольца (границы пуповины и ткани брюшной стенки), наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца –– ровно отрезанного или оторванного, перевязанного или не перевязанного (материал и характер вязки узла).

Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины её следует поместить в сосуд с водой, затем исследовать.

Плацента. Если вместе с трупом новорождённого доставлена плацента, необходимо тщательно её исследовать. Описывают форму, массу, размеры плаценты (диаметр, толщина, окружность), состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, «известковая инкрустация», белые инфаркты).

Наружные половые органы. У новорождённых мужского пола отмечают степень развития половых органов, пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке.

У новорождённых женского пола, описывая наружные половые органы и их особенности, отмечают, прикрыты ли малые половые губы большими.

Конечности. Особое внимание обращается на правильность развития верхних и нижних конечностей, целость костей на ощупь, наличие ногтей. У доношенных младенцев ногти на ногах доходят до концов пальцев, на руках –– заходят за их концы.

Спина. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночного столба (дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате расщепления позвонков). Осматривают заднепроходное отверстие, отмечая наличие или отсутствие мекония вокруг него.

Наружный осмотр завершают исследованием ядер окостенения (ядер Беклера) в нижних эпифизах бедренных, в таранных и в пяточных костях.

Для этого ногу трупа максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц книзу от надколенной чашки.

После вскрытия сустава надколенник вместе с мягкими тканями откидывают кверху, а на обнажённой бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения. Определяют наличие и диаметр ядра окостенения.

Мягкие ткани в пяточной области разрезают и препарируют, обнажая головку пяточной кости, а затем и таранную кость.

Проводят серию поперечных разрезов. Обнаруженные ядра окостенения имеют тёмно-красную окраску. Устанавливают их размеры (диаметр).

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Секционный разрез кожи делают по срединной линии тела в продольном направлении: через нижнюю губу, мягкие ткани подбородка, шеи, грудной клетки, по белой линии живота, обходя пупочное кольцо слева, до лонного сочленения.

Кожные лоскуты на шее осторожно препарируют и отводят в стороны, обнажая мышцы шеи, сосуды и шейные железы.

Разрезанные мягкие ткани нижней губы препарируют от горизонтальных ветвей нижней челюсти до ее углов.

Рёберным ножом или ножницами по средней линии рассекают тело нижней челюсти. От внутренней её поверхности отделяют мышцы диафрагмы рта. Захватывают пинцетом язык и, потягивая его вперед, осматривают полость рта и вход в гортань.

После рассечения мягкого неба и выделения органов шеи, на отпрепарированную трахею (допускается препарирование вместе с пищеводом) непосредственно под хрящами гортани накладывают тугую лигатуру.

Ориентировочное исследование полости живота проводят после разреза передней стенки живота. Детально описывают внутреннее пупочное кольцо (наличие воспалительной инфильтрации, грыжи и др.), исследуют пупочные артерии и вену. Далее устанавливают расположение органов, наличие содержимого брюшной полости, состояние брюшины, кишечника. После описания состояния брюшной полости определяют высоту стояния куполов диафрагмы с обеих сторон. Затем, начиная со II ребра, рассекают рёбра сверху книзу по среднеключичной линии до рёберной дуги.

Грудино-ключичные сочленения и I ребро не отрезают, чтобы не повредить подключичные сосуды. После препарирования мягких тканей грудной клетки, приподнимают грудину и осматривают переднее средостение и плевральные полости: положение лёгких, вилочковой железы, содержимое плевральных полостей, а также состояние плевры.

Вскрывают сердечную сорочку, описывают её содержимое, внешний вид перикарда и эпикарда, а также положение сердца и выходящих из него крупных сосудов.

После этого извлекают органы шеи и грудной клетки: язык оттягивают книзу, мягкое нёбо рассекают полулунным разрезом позади языко-нёбных дужек, вплоть до основания языка.

После отделения мягкого нёба и миндалин от твердого нёба, язык оттягивают кпереди, поперечным разрезом (как можно выше) пересекают заднюю стенку глотки и осторожно отделяют её от позвоночного столба.

Продвигаясь с каждым разрезом все ниже по позвоночному столбу, извлекают органы шеи и далее –– органы грудной клетки. Над диафрагмой одной лигатурой перевязывают пищевод. Комплекс органов шеи и груди захватывают левой рукой, оттягивают кверху, ампутационным ножом разрезают пищевод и аорту выше наложенной на пищевод лигатуры.

Органы шеи и грудной клетки в едином комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и проводят плавательную пробу.

Исследование шейно-грудного комплекса начинается с осмотра языка. Обращают внимание на развитие сосочкового аппарата, увеличение размеров языка, состояние слизистой оболочки, мышц на разрезе, наличие кровоизлияний. Исследуют миндалины, их плотность, окраску ткани на разрезе, состояние входа в гортань.

Пищевод вскрывают по задней стенке, описывают его содержимое, состояние слизистой оболочки, дефекты развития, патологические изменения.

Проверяют состояние подъязычной кости и хрящей гортани, препарируют окружающие их мягкие ткани с целью поиска возможных кровоизлияний.

Вскрывают гортань, трахею, бронхи, описывают их содержимое, состояние слизистой оболочки.

Определяют состояние и размеры долей щитовидной и вилочковой желез, описывают плотность их ткани на ощупь, окраску на разрезе.

При исследовании лёгких обращают внимание на состояние органной плевры, величину лёгких, вид краев, окраску их поверхности и консистенцию различных отделов. Лёгкие разрезают ножом от верхушки к основанию по наибольшей выпуклости рёберной поверхности. Отмечают окраску поверхности разреза, плотность, степень кровенаполнения лёгочной ткани.

Проводят гидростатическую пробу с отделенными лёгкими, отдельными долями и маленькими фрагментами лёгочной ткани.

Исследование сердца начинают с определения его размеров (длина, ширина, толщина) и массы. Вскрытие сердца производят ножницами. Сначала вскрывают правое предсердие, затем правый желудочек и лёгочную артерию. Исследуют трёхстворчатый клапан и полулунные клапаны лёгочной артерии, измеряют ширину лёгочной артерии над клапанами. Аналогично вскрывают и исследуют левую половину сердца и аорту. Определяют состояние Боталлова протока путём введения в него зонда из лёгочной артерии до аорты с последующим вскрытием протока и овального отверстия. Измеряют толщину стенки желудочков, фиксируют окраску сердечной мышцы на плоскостных разрезах.

Исследование отдельных органов полости живота начинают с проведения желудочно-кишечной плавательной пробы (проба Бреслау) (приложение № 9). Для проведения данной пробы накладывают лигатуру у выхода из желудка, а также в нескольких местах тонкого и толстого отдела кишечника (особенно там, где он вздут). Извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным над кардиальным отделом желудка) и всем кишечником, отделенным от брыжейки. Желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, и если плавает, то весь или только некоторые его части. Проба считается положительной, если в желудке и кишечнике имеется воздух и они плавают (следовательно, младенец живорождённый). После проведения пробы вскрывают и исследуют желудок и кишечник.

Селезенку измеряют, взвешивают, затем определяют состояние капсулы, плотность на ощупь, цвет и характер ткани на поверхности разреза.

Для выделения остальных органов брюшной полости диафрагму оттягивают левой рукой в правую сторону и отрезают у места прикрепления к рёбрам и позвоночному столбу. После этого, пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. Разрезают брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. Отделив органы брюшной полости с левой стороны, их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса аналогичным образом с правой стороны.

Извлеченный комплекс органов укладывают задней поверхностью кверху, исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену, а затем вскрывают надпочечники. Отмечают их величину, консистенцию, кровенаполнение, цвет, толщину коркового и мозгового вещества.

Почки отделяют, измеряют и взвешивают. Разрезав почку, снимают её капсулу, описывают вид и окраску поверхности и разреза почек, кровенаполнение, чёткость границ между слоями и т.д. Вскрывают лоханки, мочеточники, отмечая проходимость, состояние слизистой оболочки.

Комплекс органов укладывают так, чтобы печень была обращена выпуклой поверхностью кверху. Определяют ее размеры (ширину, длину в области правой и левой долей, толщину), массу, описывают поверхность, состояние капсулы и краев. На разрезах определяют окраску ткани, степень кровенаполнения рисунок строения. Вскрывают желчный пузырь, исследуют его содержимое, слизистую оболочку.

При исследовании поджелудочной железы описывают её размеры, плотность ткани на ощупь, строение, окраску ткани на разрезе.

Органы малого таза извлекают единым комплексом и исследуют по стандартной методике.

Вскрытие позвоночного канала можно проводить двумя способами: сзади, рассекая дужки позвонков, или спереди, отсекая тела позвонков. Чаще всего применяют первый способ. Труп новорождённого укладывают спиной кверху и под живот подкладывают валик. Кожу разрезают по средней линии, соответственно остистым отростками, от затылочного бугра до середины крестца. Ножницами пересекают дужки шейных, грудных, поясничных позвонков, отделяют позвонки. С обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твёрдой мозговой оболочкой перерезают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

При внутреннем исследовании головы рёберным ножом делают разрез мягких тканей от одного сосцевидного отростка к другому, через теменную область черепа. Препарируют покровы черепа от линии разреза кпереди (до половины лба) и кзади (до затылочного бугра). Обращают внимание на наличие родовой опухоли, или кефалогематомы. Измеряют большой и малый роднички по диагонали, определяют положение и подвижность костей свода черепа.

Вскрытие полости черепа имеет свои особенности. Круговые распилы костей свода черепа не проводят (чтобы не повредить перегородочные части твердой мозговой оболочки), для вскрытия его полости делают отверстие в области ламбдовидного шва. Далее тупой браншей ножниц проводят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твёрдой мозговой оболочкой, разрезая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от него. Далее разрез идет по ламбдовидному шву от отверстия, сделанного ранее. Таким образом, вырезают «окно» в области теменной и лобной костей и таким образом обнажают одно из полушарий мозга. Аналогичный разрез делают с противоположной стороны. После этого, остаётся неповреждённой костная пластинка шириной около 2 см, расположенная вдоль стреловидного шва (приложение № 2). Большие полушария мозга отрезают ножницами Купера и извлекают, после чего исследуют мозжечковый намёт, продольный синус и серповидный отросток (приложения №№ 3, 5, 6, 7). Обращают внимание на наличие крови в передней и средней черепных ямках, а также в задней (после изъятия мозжечка) (приложение № 4). Техника исследования мозга стандартная. Описывают состояние костей черепа, их целость.

По завершении секционного исследования берут материал для специальных лабораторных исследований (в зависимости от показаний –– для судебно-химического, биологического, биохимического, гистологического исследований и др.).

Кроме внутренних органов, для микроскопического исследования берут пуповину, пупочное кольцо, элементы родовой опухоли и плаценты (если последняя доставлена на исследование вместе с трупом новорождённого).

В обязательном порядке определяют группу крови трупа. При наличии воспалительных явлений в области пупочного кольца содержимое пупочных сосудов направляют на бактериологическое исследование.

Разработано несколько модификаций методов вскрытия трупов новорожденных (приложение № 1).

После завершения исследования трупа новорожденного выписывается медицинское свидетельство о смерти (приложение № 15).

XI. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЁННЫХ В СОСТОЯНИИ ПОЗДНИХ ТРУПНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Трупы новорождённых могут поступать на исследование в изменённом виде: в различной степени гниения, в состоянии мумификации, жировоска, расчленённые, скелетированные и в виде разрозненных костных останков. Независимо от степени изменения подробное исследование трупа или его частей обязательно.

При проведении исследования таких трупов соблюдают все основные требования, которые предъявляются к проведению исследования неизменённых трупов плодов и новорождённых.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Гистологическое исследование органов и тканей при судебно-медицинской экспертизе трупов плодов и новорожденных является обязательным. Это обусловлено, во многих случаях, неинформативностью макроскопических изменений внутренних органов, не позволяющей сделать вывод о характере патологического процесса и причине смерти. Проводимое микроскопическое исследование внутренних органов, и в первую очередь лёгких, может оказать существенную помощь в решении этих задач.

Эта область судебно-медицинской экспертизы является одной из наиболее сложных.

Для квалифицированного судебно-гистологического заключения необходимы: правильное взятие, фиксация и обработка исследуемого материала, в отдельных случаях, использование дополнительных методов окраски.

Наиболее часто применяется обычная окраска гематоксилин-эозином, но большую помощь при исследовании материала оказывает использование окрасок по ван-Гизон, по Перлсу, на эластику и в некоторых случаях - окраска на жир.

Одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных является установление ЖИВОРОЖДЁННОСТИ или МЕРТВОРОЖДЁННОСТИ. Не всегда можно решить этот вопрос у секционного стола, так как проводимая в этих случаях гидростатическая проба не всегда достоверна.

Источником ошибок может явиться как положительная, так и отрицательная гидростатическая проба. При наличии в ткани лёгких гнилостных газов или воздуха после применения искусственного дыхания гидростатическая проба может быть положительна, что наблюдается и у живорождённых. А при воспалительных процессах или утоплении гидростатическая проба может быть отрицательной, как у мертворождённых. Поэтому для получения убедительных данных для решения вопроса о живорождённости и мертворождённости необходимо проводить тщательное микроскопическое исследование и в первую очередь ткани ЛЁГКИХ. Для этого берут кусочки лёгочной ткани из различных долей лёгких и из прикорневой зоны.

У живорождённых альвеолы расправлены, межальвеолярные перегородки относительно тонкие, капилляры межальвеолярных перегородок в основном полнокровны.

У мертворождённых в лёгких наблюдается картина фетального ателектаза. Альвеолы на большем протяжении находятся в спавшемся состоянии, не расправлены, межальвеолярные перегородки утолщены, складчатого вида.

Однако как в лёгких мертворождённых, так и в лёгких живорождённых имеются поля ателектазов и дистелектазов. Следует учитывать, что при проведении реанимационных мероприятий альвеолы могут быть расправлены, но представлены в виде неравномерно расширенных, неправильной формы полостей и не могут являться доказательством живорождённости. Необходимо также обратить внимание на малокровие межальвеолярных сосудов, что, однако, не является абсолютным доказательством мертворождённости.

Для более тщательного изучения строения лёгочной паренхимы, Э. Поттер (1971 г.) предложил интратрахеальное введение фиксатора. Данный метод выявляет степень развития альвеол, толщину межальвеолярных перегородок и т.д. Он рекомендует при вскрытии плодов и умерших новорожденных фиксировать таким образом одно лёгкое, оставляя второе в естественном состоянии.

Одним из существенных признаков, характеризующих новорожденность является наличие РОДОВОЙ ОПУХОЛИ на предлежащей головке плода. Она возникает в результате нарушения крово- и лимфообращения в мягких тканях головки от сдавления во время прохождения по родовым путям. Однако наличие родовой опухоли не может однозначно свидетельствовать о живорождённости плода, так смерть его может наступить в процессе родов. Для исследования родовой опухоли берут кусочки кожи с подлежащими тканями из места расположения опухоли, на границе с неизменённой тканью и в перифокальной зоне.

У живорождённого отмечается наличие расширенных полнокровных сосудов, особенно капилляров, переполненных форменными элементами крови. Вокруг капилляров видны мелкие экставазаты. В собственно дерме и подкожно-жировой клетчатке определяются массивные кровоизлияния, выражена сосудистая реакция в перифокальной зоне.

У мертворождённых гистологическая картина скудная: капилляры спавшиеся, кровоизлияний не наблюдается.

Отёк и набухание волокнистых структур более сильно выражены у живорождённых.

В обязательном порядке исследуется ПУПОЧНОЕ КОЛЬЦО. Для исследования необходимо взять целиком пупочное кольцо с кожей, подлежащими тканями, сосудами и брюшиной. Пупок и пуповина разрезаются вдоль по средней линии.

У живорождённых в исследуемых тканях отмечаются морфологические признаки воспалительного процесса в виде миграции лейкоцитов из сосудистого руса, образованием демаркационного вала, захватывающего всё основание пуповины. Степень выраженности реактивных изменений в области пупочного кольца зависит от продолжительности жизни новорожденного. Демаркационный вал в пуповине образуется не ранее 24 часов жизни, чаще его образование происходит в период от 36 до 48 часов. В интенсивных инфильтратах среди огромного количества лейкоцитов преобладают распадающиеся клетки, образуя сплошную однородную массу. На третьи сутки к этой морфологической картине присоединяются явления некроза и распада тканей.

У мертворождённых крупные сосуды пуповины расширены, формирования демаркационного вала не отмечается.

По возможности исследуется и ПЛАЦЕНТА, так как некоторые патологические изменения плаценты могут послужить причиной смерти плода и новорожденного. Это исследование является косвенным признаком в решении вопроса о мертво- и живорождённости.

Плацента доношенного плода представляет собой губчатое образование, богатое сосудами, массой 500-600г. Одна поверхность плаценты, материнская, шероховатая, является производной отпадающего слоя слизистой оболочки матки. Другая поверхность – плодовая, покрыта гладкой, блестящей водной оболочкой и обращена в полость плодного мешка.

На 36-й неделе беременности в плаценте возникают инволютивные изменения. Микроскопически основными являются дистрофические изменения. С помощью выпавшего из материнской крови фибрина, ворсины склеиваются, что блокирует доступ материнской крови к ворсинам хориона. Отдельные группы ворсин погибают с образованием ишемических инфарктов плаценты, в которых откладываются соли кальция. Наблюдается также фиброз стромы ворсин и склероз сосудов.

Для лучшего обмена между организмом матери и плода в норме происходит сближение плодных капилляров и синцитиального покрова ворсинок с образованием синцитиокапиллярных мембран и синцититиальных почек-мостиков, которые имеют вид тесно расположенных гиперхромных ядер. Они выбухают над поверхностью синцитиоторофобласта или образуют мостики между ворсинами. При патологии их число заметно увеличивается, возникает также компенсаторный ангиоматоз ворсин.

Рассмотрим некоторые формы патологии плаценты.

1. Нарушение процессов имплантации и плацентации.

• - пороки развития формы плаценты. В результате отслойки и скручивания краёв плаценты в ранние сроки беременности образуется валик, окружающий плаценту, который состоит из некротизированных ворсин и децидуальной ткани, пропитанных фибриноидом. Валик постепенно гиалинизируется. При такой форме плаценты отмечается кровотечение во время беременности, часто встречаются преждевременные роды и рождение мёртвого плода.
• - пороки развития локализации плаценты. К ним относится краевое или центральное предлежание плаценты по отношению к внутреннему зеву матки. Основная опасность заключается в преждевременной отслойке плаценты, массивном кровотечении и гибели плода.
• - пороки отслойки плаценты. Затруднение отделения плаценты с развитием массивного маточного кровотечения развивается в результате врастания ворсин хориона в миометрий. Такая патология требует иногда экстирпации матки. Может возникать преждевременная, до рождения ребёнка, отслойка плаценты. При центральной отслойке возникает ретроплацентарная гематома, сдавливающая ворсинки; при краевой отслойке развивается массивное маточное кровотечение. При частичной отслойке плотные кровяные сгустки не образуют компактной гематомы, а распластываются по материнской поверхности плаценты. Отторжение 1/3 или 1/2 поверхности плаценты заканчивается интранатальной гибелью плода.
• - при многоплодной беременности различают монохориальные, бихориальные и слитные плаценты. Более неблагоприятными являются монохориальные плаценты, при которых чаще наблюдается смерть одного или двух плодов.
• - при синдроме плацентарной трансфузии в монохориальной или бихориальной слитной плаценте происходит массивный сброс крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту) по сосудистым анастомозам.

2. Патологическая незрелость плаценты.

• - вариант эмбриональных ворсин. При этом варианте патологии формирование ворсинчатого дерева останавливается. Незрелые ворсины теряют способность к созреванию, они продолжают расти и ветвиться, образуя только эмбриональные или незрелые ворсины. Такая плацента будет состоять в основном из многолопастных ворсин с рыхлой стромой, с наличием стромальных каналов и множеством клеток Кащенко-Гофбауэра. В просвете капилляров, расположенных, обычно в центре ворсин могут определяться эритробласты. Межворсинчатое пространство резко увеличено, отсутствуют синцитиальные почки и синцитиокапиллярные мембраны. Беременность чаще всего заканчивается ранним самопроизвольным абортом. Масса такой плаценты часто больше нормы.
• - вариант гиповаскуляризованных хаотичных ворсинок. При такой патологии резко нарушается формирование капиллярного русла ворсин. Опорные ворсины относительно нормальные, просвет сосудов достаточный, вокруг артерий имеются фиброзные манжетки. Эмбриональных ворсин мало. Преобладают беспорядочные мелкие ворсинки с единичными узкими капиллярами. Главные признаки – клеточность стромы, скудность синцития, хаотичное ветвление ворсинок, малый удельный вес межворсинчатого пространства. Типичные терминальные ворсины и синцитиальные почки отсутствуют. Чаще наблюдается гибель плода.
• - вариант диссоциированного развития. При этой патологии отмечается довольно пёстрая морфологическая картина. Наряду с нормальными терминальными ворсинками встречаются участки эмбриональных ворсин, зоны гиповаскуляризированных ворсин и зоны компенсаторной гиперплазии капилляров. Мышечный компонент стенок артерий и фиброзные манжены развиты слабо. Отмечается также синусоидальная трансформация капилляров. Местами хорошо развиты синцитиальные почки.
• - хорангиоматоз и облитерирующая ангиопатия – редкие варианты незрелости плаценты. Хорангиоматоз – избыточное образование капилляров. Облитерирующая ангиопатия – частичная или полная облитерация сосудов.

3. Расстройства кровообращения плаценты.

• - диффузная ишемия характеризуется спадением капилляров терминальных ворсин, отмечается образование синцитиальных почек. Такая картина наблюдается при постгеморрагических состояниях, как посмертные изменения при внутриутробной смерти плода.
• - отёк плаценты наблюдается при гемолитической болезни, инфекционных процессах.диабете и нефропатиях матери.
• - тромбоз межворсинчатого пространства встречается при физиологическом старении плаценты, при токсикозах беременных, при инфекционных болезнях.
• - инфаркт возникает вследствие нарушения питания ворсин при местных расстройствах материнского кровотока. Встречаются при физиологическом старении плаценты, при гипертонической болезни, токсикозах беременных, диабете.

Следует обратить внимание на некоторые часто встречающиеся патологические процессы, приводящие к летальному исходу.

АСФИКСИЯ (гипоксия, аноксия) является наиболее частой причиной смерти плода и новорожденных. Внутриутробная асфиксия – острая гипоксия (аноксия) плода, возникающая в результате внезапного нарушения маточно-плацентарного или плацентарно-плодного кровообращения у ранее здорового плода. Причинами этих нарушений могут явиться полная и частичная отслойка нормально расположенной плаценты, инфаркты плаценты, сжатие сосудов матки, повреждения пуповины и т.д. При асфиксии раздражение дыхательного центра приводит к появлению дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы плода. Возникает аспирация околоплодных вод и содержимого родовых путей.

Асфиксия новорожденного – патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью самостоятельного дыхания ребёнка. Может наблюдаться при рождении ребёнка в состоянии гипоксии или без неё при нарастании синдрома дыхательного расстройства в первые часы и сутки внеутробной жизни. Причиной асфиксии новорожденного чаще всего являются пневмопатии.

ПНЕВМОПАТИИ - это поражения лёгких, имеющие невоспалительную природу. К пневмопатиям относятся: ателектазы, отёчно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран, аспирационный синдром, кровоизлияния в лёгких.

АТЕЛЕКТАЗЫ - неполное расправление лёгкого или его части. Причинами этой патологии могут послужить недостаточная зрелость лёгочной ткани, недостаточный синтез или снижение активности сурфактанта, нарушение мышечной или нервной регуляции акта дыхания, обтурация бронхов аспирированной слизью. При гистологическом исследовании в лёгких видны преимущественно спавшиеся альвеолы, а немногочисленные расправленные альвеолы в виде мелких полостей с неровными контурами имеются в небольшом количестве.

ОТЁЧНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ наблюдается преимущественно у недоношенных новорождённых. При этом синдроме характерны развитие диффузного отёка лёгочной ткани, кровоизлияния по соединительнотканным прослойкам и в просветы респираторной паренхимы. Причиной этой патологии является незрелость респираторной ткани и недостаточность сурфактанта. При микроскопическом исследовании определяется морфологически незрелая респираторная ткань без формирования альвеол. Респираторные просветы разделены широкими тканевыми перегородками, капилляры частично соприкасаются с прсветами. Альвеолярные ходы, бронхиолы содержат отёчную жидкость, нередко с примесью эритроцитов. Соединительнотканные прослойки и плевра отёчны, с наличием диапедезных кровоизлияний.

БОЛЕЗНЬ ГИАЛИНОВЫХ МЕМБРАН (респираторный дистресс-синдром).

Морфологически лёгкие безвоздушны или маловоздушны. В препаратах можно видеть гиалиновые мембраны, представленные гомогенными эозинофильными массами, выстилающие в виде колец внутреннюю поверхность альвеол, и тем самым создающие препятствие для газообмена. Альвеолярный эпителий в местах расположения мембран подвергается некрозу. Наиболее часто встречаются в субплевральных отделах. В участках ателектаза мембраны не обнаруживаются. Одним из основных факторов развития болезни гиалиновых мембран считается уменьшение количества сурфактанта (сложного вещества липидно-белково-углеводной природы, регулирующего поверхностное натяжение альвеол при изменении их объёма). В случаях смерти норождённого в первые сутки после рождения обнаруживают небольшие рыхлые мембраны на фоне отёка и ателектаза, на 2-3-и сутки отёк уменьшается, мембраны становятся плотными, ателектаз сохраняется, на 4-5 сутки мембраны подвергаются фрагментации и резорбируются альвеолярными макрофагами.

КРОВОИЗЛИЯНИЯ в лёгких могут располагаться субплеврально, интральвеолярно, интерстициально или захватывать все тканевые слои, встречаются поверхностно расположенные экхимозы. Причиной их возникновения могут быть различные факторы, одним из которых является развившаяся гипоксия, вследствие внутриутробной асфиксии.

АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (массивная аспирация околоплодного содержимого) – является следствием внутриутробной гипоксии плода. Микроскопически в просвете неравномерно расправленных альвеол обнаруживается амниотическая жидкость и её составляющие – роговые чешуйки, волосы, меконий, иногда жир.

Из заболеваний, имеющих инфекционную природу, достаточно часто встречаются врождённая пневмония, приобретённая пневмония и сепсис.

При ВРОЖДЁННОЙ ПНЕВМОНИИ инфицирование происходит антенатально через плаценту или интранатально путём аспирирования инфицированных околоплодных вод. Макроскопический диагноз пневмонии при вскрытии плодов и умерших новорожденных, как правило, невозможен, так как диффузное уплотнение лёгких может быть вызвано не только воспалительным процессом, но и аспирацией околоплодных вод с большим количеством эпителиальных чешуек. Для диагностики крайне необходимо гистологическое исследование. При врождённой аспирационной пневмонии обязательно наличие в лёгких признаков аспирации. Кроме аспирированных масс, в альвеолах содержатся лейкоциты (материнского происхождения). Также в альвеолах могут выявляться гиалиновые мембраны, в которых обнаруживаются значительные скопления микробов. Экссудат носит серозно-гнойный характер. Фибринозный экссудат и некроз тканей не характерны, что является отличием от ПРИОБРЕТЁННЫХ ПНЕВМОНИЙ, для которых характерно наличие фибринозного экссудата, некроза тканей и образование макро- и микроабсцессов. В процесс, как правило, всегда вовлекается плевра. Приобретенные пневмонии вызываются разнообразной флорой.

СЕПСИС у новорожденных развивается при внутриутробном или постнатальном инфицировании. Врождённый внутриутробный сепсис по морфологии бывает чаще гранулематозный. В случаях постнатального инфицирования, как правило, наблюдается пупочный сепсис, который протекает в форме септицемии или септикопиемии. Источником инфицирования в большинстве случаях является пупочная вена, реже - пупочная артерия.

Таким образом изложенное выше свидетельствует о чрезвычайной важности проведения судебно-гистологического исследования для решения целого ряда вопросов, возникающих при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов плодов и новорожденных.

ПАТОЛОГО­АНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По окончании судебно-медицинского исследования трупа, когда исключается насильственная смерть, формулируют патологоанатомический диагноз, в который вносят все пато­логические изменения, их характер и локализацию.

После получения результатов гистологического исследова­ния органов и тканей и микробиологических исследований, составляют заключение о причине смерти, в котором указы­вают основное заболевание (придерживаясь нозологического принципа), дают развернутое его обоснование путем реги­страции местных проявлений заболевания и если возможно - его этиологическую расшифровку. Отмечают общие признаки болезни, при этом особо выделяют изменения токси­ческого порядка, сообщают данные о патологических состояниях ребенка. По возможности дают характеристику танатогенеза.

Выполнив методические указания о проведении судебно-медицинского исследования трупов детей раннего возраста, умерших скоропостижно, эксперт в большинстве случаев мо­жет диагностировать заболевание и установить причину смерти.

Приложение 1

МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ВСКРЫТИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ГОЛОВНОГО МОЗГА ТРУПОВ НОВОРОЖДЁННЫХ

1. Методика Е.П.Смоличевой

Труп укладывают лицом вниз, чтобы голова, поддерживаемая левой рукой эксперта, свисала с края стола. Мягкие ткани головы вскрывают так, как описано выше. Затем вскрывают продольный синус на всем его протяжении. Раздвигают теменные ости и осматривают продольный синус. Кровь из него удаляют марлей, и одну из стенок синуса на границе с теменной костью рассекают скальпелем. Далее ножницами последовательно рассекают венечный и ламбдовидный швы вместе с твердой мозговой оболочкой по направлению к основанию черепа; задний разрез продолжают по височной кости кпереди до основного родничка. После этого теменную кость и часть чешуи височной кости легко отвернуть кнаружи. Осмотрев мягкую мозговую оболочку, голову сворачивают набок. При этом соответствующее полушарие вместе с подвижным костным фрагментом, поддерживаемый левой рукой, в силу тяжести, отходит от серповидного отростка, что лет возможность его осмотреть; доступными для осмотра оказываются также часть полушария, сосуды мягкой мозговой оболочки. Затем рассекают вторую стенку продольного синуса и точно также исследуют другую сторону. Для лучшего осмотра мозжечкового намёта голову сгибают кпереди. При этом обе затылочные доли в силу тяжести отходят от намёта мозжечка. Затем труп кладут на спину. Серповидный отросток спереди пересекают, голову отгибают кзади, при этом большие полушария отходят от основания черепа. Под контролем глаза пересекают внутренние сонные артерии, черепно-мозговые нервы, ножки мозга. Извлекают оба полушария, соединенные мозолистым телом; затем удаляют мозжечковый намет, ствол мозга вместе с мозжечком.

2. Методика Т.Т.Шишкова

Мозг взвешивают и помещают для фиксации в 10% раствор нейтрального формалина на 7-10 дней. Фиксированный мозг хорошо сохраняет свою форму, топографию и локализацию очагов повреждений, отечность оболочек и мозговой ткани и не деформируется при последующем исследовании. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем мозга не менее чем в 5 раз.

Особенность секционного исследования головного мозга заключается в необходимости производить частые разрезы больших полушарий, стволового отдела и мозжечка (через 0,5-0,7 см каждый). Это обусловлено тем, что у детей очаги ушиба и внутримозговые кровоизлияния, как правило, мелкие, множественные и легко могут быть не обнаружены.

Мозг кладут основанием вверх так, чтобы полюса лобных долей были направлены вправо. Острым скальпелем перпендикулярно продольной оси стволового отдела отсекают средний мозг на уровне красных ядер и черной субстанции, а затем, начиная от полюсов лобных долей, мозговым ножом производят строго вертикальные серийные фронтальные разрезы больших полушарий, перпендикулярно продольной щели мозга. Этим достигается билатеральная симметричность поверхности разрезов, обеспечивается хороший обзор и возможность для сравнения имеющихся повреждений. Мозжечок с варолиевым мостом и продолговатым мозгом берут в левую руку основанием вверх так, чтобы мост был направлен влево и делают дополнительные разрезы, параллельные имеющейся плоскости разреза и строго перпендикулярные продольной оси.

Полученные таким образом срезы мозга последовательно раскладывают на секционном столе, ориентируя их так, чтобы правое полушарие мозга и правая сторона стволового отдела располагались справа, а левая - слева. Повреждения детально описывают, заносят на схемы и, при необходимости, фотографируют.

Для микроскопического исследования берут кусочки толщиной не более 0,4-0,5 см. Обязательному исследованию подлежат край очага повреждения и центральная его часть, симметричный участок коры с подлежащим белым веществом интактного полушария, а также стенки III и IV желудочков. Другие отделы мозга исследуют в зависимости от наличия в них повреждений и задач экспертизы. Важно сохранить в объектах мягкие мозговые оболочки.

3. Методика М.Г.Жолнеровского

Данная методика проводится для установления наличия или отсутствия вклинений миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку у доношенных мертворождённых и умерших вскоре после родов младенцев. При положении трупа лицом вниз мягкие ткани, начиная от затылочного бугра рассекаются над остистыми отростками позвонков и препарируют так, чтобы дужки позвонков оказались обнаженными. Связки между дужками VI и VII шейных позвонков рассекаются, дужки VI-VII шейных позвонков удаляются. После вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления излившейся крови взаиморасположение миндалин мозжечка с продолговатым мозгом становится отчетливо видно. Вклинённые миндалины мозжечка прилежат к продолговатому мозгу, вытянуты, опускаются ниже края большого затылочного отверстия, зачастую ниже дужки I и даже иногда ниже дужки П шейного позвонка.

4. Методика Г.К.Герсамия

Для определения объема и массы лёгких рекомендуется простой и надёжный способ. После вскрытия грудной клетки лёгкие осторожно извлекают, а затем отделяют от трахеи. Осушив марлей орган, раздельно взвешивают правое и левое легкое на аптечных весах. После этого легкие помещают в пустой сосуд с точно установленным объёмом. Через пластмассовую крышку, имеющую в центре отверстие, сосуд заполняют водой из бюретки. По добавленному количеству воды определяют объем легких. Согласно имеющимся в литературе данным масса лёгких у не дышавшего новорождённого соответствует 1/55 (1/50 - 1/60) веса тела, у дышавшего - 1/50 (1/46-1/54) (А.Андронеску, 1970).

При микроскопическом исследовании рекомендуется изготовление гистотопографических срезов. После определения массы, объёма нефиксированных лёгких, их разделяют на доли и фиксируют в течение 24 часов. Затем из каждой доли в радиальном направлении от ворот по вертикальной плоскости вырезают три пласта. Всего получают 15 объектов. После дополнительной фиксации их заливают в парафин или целлоидин. Полученные срезы позволяют исследовать все основные сегменты лёгких и провести морфометрическое исследование в объёме, позволяющем оценить соотношение структурных элементов ткани с патологическим содержанием.

Превышение численного показателя массы над показателем объёма при условии, когда масса соответствует средним значениям, указывает на ателектатическое состояние лёгких. Превышение численного показателя массы над показателем объёма при условии, когда масса превышает средние значения, указывает на безвоздушность лёгкого и наличие патологического содержимого в альвеолярных полостях. Превышение численного показателя объёма над показателем массы при условии, когда масса превышает средние значения, указывает на то, что увеличение объёма зависит от наличия воздуха и патологического содержимого в альвеолярных полостях.

5. Метод А.Д.Джагаряна и Л.Д.Крымского.

Авторы разработали и предложили свой метод вскрытия сердца при врождённых пороках его, состоящий в следующем. Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделяют не по реберным хрящам, а пересечением ребер реберными ножницами по передним подмышечным линиям. Этим создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не отделяя его от сосудов. Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность её, где внутренняя грудная артерия может быть расширена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и закрытом боталловом протоке. Если боталлов проток открыт, то внутренняя грудная артерия не изменяется. Далее вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду, что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несёт основную нагрузку при данном пороке. Указательный палец левой руки подводят в поперечный синус перикарда и прижимают к нему большой палец, при этом между пальцами окажутся зажатыми внутриперикардиальные части аорты и легочной артерии. Приём этот весьма удобен для исследования. Правой рукой отделяют пинцетом перикард и без труда выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение - боталлов проток. Нужно внимательно рассмотреть взаимное расположение аорты и легочной артерии: установить, нет ли декстропозиции сердца - первичной, зависящей от аномалии его развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может встретиться транспозиция сосудов - аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого, атрезия легочной артерии, аорты и др. Артериальный трункус (ствол) иногда не разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочетается с отсутствием межжелудочковой перегородки. Артериальный ствол отходит от левого желудочка с ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желудочек недоразвит, легочная артерия от него не отходит. Овальное окно в межжелудочковой перегородке открыто. Этот порок, как и отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной нежизнеспособности ребенка. Сердце вскрывают по току крови. Осмотрев аорту и легочную артерию, переходят к исследованию верхней и нижней полых вен. Для этого отрезают ножницами верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую браншу ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают её. Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся зародышевая вена (левая верхняя полая вена) в виде крупного венозного ствола (протока Кювье), впадающего в правое предсердие. Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и нижнюю полую вену. Расширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное но и правое атриовентрикулярное отверстие. Введя пуговчатую браншу ножниц через правое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рассекают его и переднюю стенку желудочка, начиная от середины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и сверху вниз до верхушки сердца. От конца второго разреза под острым к нему углом проводят третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через пульмональный конус и легочную артерию. И здесь можно крыть легочную артерию, не повреждая её клапанов. Теперь можно осмотреть межжелудочковую перегородку, трёхстворчатый клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии. Далее срезают верхушку ушка левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца. Раздвинув края разреза крючками, осматривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое атриовентрикулярное отверстие и овальное окно. От конца предыдущего разреза под острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверхности сердца, вскрывают левый желудочек, левое атриовентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту. Осматривают полость левого желудочка, двухстворчатый клапан, устье аорты и положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке.

6. Секционная методика исследования эндокринных органов у новорожденных по М.Я.Барановой

Щитовидная железа располагается по боковым поверхностям гортани. Верхние полюса долей достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижние - 8-10-го колец трахеи. Капсула тонкая, хорошо определяется. Перешеек железы соприкасается с трахеей на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение, чем боковые доли. Форма железы неправильно подковообразная или Н-образная. Боковые доли прикрывают общие сонные артерии и простираются к пищеводу. Правая доля обычно больше левой. Её величина по длиннику 0,13-0,21; поперечник - 0,8- 0,12 см; толщина - 0,5-0,9 см; размеры левой доли, соответственно, 0,11-0,21 - 0,8-0,11 см и 0,5-0,8 см. Часто встречается тонкий пирамидальный отросток, который располагается вблизи средней линии. Вершина его может доходить до подъязычной кости. В большинстве случаев отросток отходит от перешейка железы, реже от левой или правой доли. Длина его 0,8-0,16 см, ширина 0,2-0,4 см. Масса щитовидной железы равна 1,6 г

Паращитовидные железы чаще бывают в виде четырех образований округлой формы, непостоянных размеров и локализации. Верхние образования чаще располагаются по задней поверхности боковых долей щитовидной железы между верхней и средней ее третями. Нижние - у нижних полюсов щитовидной железы, иногда по задней поверхности нижнейих трети. Паращитовидные железы следует дифференцировать с добавочными дольками вилочковой, щитовидной желез, а также с лимфатическими узлами. В практической работе массу этих желез обычно не определяют.

Вилочковая железа находится в переднем средостении непосредственно за грудиной, верхний край которой соответствует уровню рукоятки грудины, нижний - месту отхождения от сердца крупных сосудов. Чаще железа состоит из 2-х долей, но может быть 3 и 4 доли, которые тесно соприкасаются друг с другом. Размеры правой доли по длиннику 5,2-7,0см, в поперечнике 1,7-2,3 см, толщина - 0,7-1,2 см, левой - соответственно: 5,0-5,5; 1,5-3,2; 0,9-1,3 см, масса - 10,0-15,0 г.

Головка поджелудочной железы располагается на уровне XI грудного, Ш поясничного позвонков, а хвостовая часть на уровне Х грудного и I поясничного позвонков; форма прямолинейная или изогнутая. Длина 3,7 см поперечник 0,5-1,6 см, толщина 0,5-1,3 см, масса -5,6 г.

Надпочечники относительно крупные (1/3 величины почки). Для обнаружения правого надпочечника пинцетом приподнимают диафрагму над верхним полюсом правой почки, для исследования левого надпочечника оттягивают кверху мягкие ткани между верхним полюсом левой почки и аортой и разрезают эти ткани. Положение надпочечников асимметрично. Отношение к брюшине также неодинаково: справа она покрывает только часть передней поверхности органа. Наиболее выступающая часть верхнего края надпочечника чаще располагается на уровне IX, реже Х или XI ребер, где соприкасается с диафрагмой. Форма надпочечников чаще треугольная. Контуры ровные или извилистые. Передняя и задняя поверхности слегка выпуклы, нижняя вогнута. Часто встречаются мелкие добавочные участки железы на поверхности основного органа, либо в капсуле почек, либо в окружающих тканях. Размеры органов вариабельны. Правый надпочечник имеет длину 3,0-3,5 см, ширину 3,0-4, 5 см; левый соответственно - 2,5-3,0 и 3,0-4,0 см. Масса обоих надпочечников составляет 5,5-7,0 г. Масса одного яичка - 0,2-0,5 г; одного яичника - 0,2-0,3 г.

Для извлечения гипофиза разрезают твердую мозговую оболочку вокруг гипофиза и отсекают ножом спинку турецкого седла по блюменбахову скату. Пинцетом выделяют ее вместе с гипофизом. Масса составляет 0,05-0,13 г.

Приложение 2

Приложение 3

СЕКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПА НОВОРОЖДЁННОГО

Ориентировочное обследование намета мозжечка
(по Э.Хрущелевски и Г.Шперль-Зейфридовой, 1962)

Приложение 4

СЕКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПА НОВОРОЖДЁННОГО

Способ обследования намёта мозжечка (по Э.Хрущелевски и Г.Шперль-Зейфридовой, 1962).

Приложение 5

СЕКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПА НОВОРОЖДЁННОГО

Способ выделения мозговых полушарий с целью обнажения намета мозжечка и серповидного отростка
(по Э.Хрущелевски и Г.Шперль-Зейфридовой, 1962)

Приложение 6

СЕКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПА НОВОРОЖДЁННОГО

Техника обследования черепа мозжечкового намета и серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки
(по Э.Хрущелевски и Г.Шперль-Зейфридовой, 1962)

Приложение 7

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ НАМЕТА МОЗЖЕЧКА И СЕРПОВИДНОГО ОТРОСТКА

1 - серповидный отросток;

2 - мозжечковый намет.

а - верхний сагиттальный синус;

б - нижний сагиттальный синус;

в - вена Галена;

г - прямой синус;

д - место слияния синусов;

е - поперечный синус;

ж - верхний каменистый синус.

Приложение 8

Исследование ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости (по Пашкевич)

Ядро Беклара

Приложение 9

Желудочно-кишечная плавательная проба Бреслау

Расположение желудочно-кишечного тракта в ёмкости с водой для проведения плавательной пробы (лигатуры располагаются в кардинальной и пилорической части желудка, а также в дистальном отделе прямой кишки).

Приложение 10

Длина и масса плодов
(по А. И. Абрикосову)

Возраст	Длина (в сантиметрах)	Масса (в граммах)
2 месяца беременности	2,5-3	4
	7,0-9	5-20
	10,7	120
5 месяцев »	18,0-27	284
	28,0-34	634
	35,0-38	1218
	39,0-41	1700-900
	42,0-44	2240-2500
	45,0-47	3100
Новорождённый	50	3200

Сроки появления ядер окостенения
(по Поттеру 1971)

Голова	Неделя
Нижняя челюсть	7
затылочная кость - чешуя	8
боковые части и основание	9-10
Верхняя челюсть	8
Височная кость - чешуя, сосцевидная часть, пирамида	9
Клиновидная кость - большие крылья	10
» » малые »	13
» » передняя часть тела	13-14
Носовая »	10
	9-10
Кости лабиринта	17-20
Подъязычная кость - большой рожок	28-32
Молочные зубы	17-28
Туловище	Неделя
Ключица - тело	7
	8-9
Ребра V, VI, VII	8-9
» II, III, IV, VIII, IX, X, XI, I	10
» XII (очень нерегулярно)	10
	21-24
Верхняя конечность	Неделя
Плечевая кость - тело	8
Лучевая » »	8
Локтевая » »	8
Фаланги пальцев: концевые	9
Фаланги пальцев: основные III и II пальцев	9
» IV и I пальцев	10
» V пальца	11-12
Фаланги пальцев: средние III, IV и II пальцев	12
средние V пальца	13-16
Пястные кости
	9
	10-12
Позвонки	Неделя
все шейные и первый либо два верхних грудных	9
все грудные и первый либо второй поясничный	10
поясничные нижние	11
верхние крестцовые	12
IV крестцовый	19-25
Тела от II грудного до последнего поясничного	10

Приложение 11

ТАБЛИЦЫ

Признаки зрелости новорожденного (размеры и вес - средние данные, по Э.Хрущелевски и Г.Шперль-Зейфридовой, 1962).

1. Длина 50 см (48-54 см)

2. Вес 3000-3500 г

3. Окружность головки: 32-34,5 см (соответственно прямому размеру).

4. Размеры головки:

• 1) прямой 12 см
• 2) большой косой 13,5 см
• 3) малый » 9,5 см
• 4) малый поперечный 8 см
• 5) большой » 9,2-10 см

5. Ширина плечиков 11-12 см

6. Расстояние между вертелами бедренных костей 9-10 см

7. Окружность грудной клетки 30 см

8. Кожа бледно-розовая, гладкая, подкожножировая клетчатка развита хорошо, в области лопаток пушковые волосы.

9. Черты лица и формы тела округленные.

10. Ногти на руках выступают за подушечки пальцев, на ногах доходят до краев пальцев.

11. Хрящи носа и ушей хорошо развиты, достаточно эластичны.

12. Пупочное кольцо расположено несколько ниже середины живота.

13. У новорожденных мужского пола яички расположены в мошонке.

14. У новорожденных женского пола большие половые губы прикрывают малые.

15. Длина волос на головке около 2 см.

16. Диаметр ядер окостенения в нижних эпифизах бедер 5-6 мм.

17. Отсутствие зрачковой перепонки (зрачковая перепонка исчезает всреднем на 8-м месяце внутриутробной жизни).

Общее количество мекония 60-200 г.

Ёмкость желудка 35-40 мл.

Молоко задерживается в желудке в течение 1,5-2 часов

Приложение 12

Размеры (в сантиметрах) костей зрелого новорождённого
[по Toldt и Lochte]

Верхняя конечность
Ключица	длина	4.35
Лопатка с хрящевой частью	»	4.1
без хрящевой части	»	3.4
	ширина	2.9
Плечевая кость	длина	8.0
» » тело	»	6.5
» » верхний эпифиз	»	1.0
» » нижний »	»	0.5
Локтевая »	»	7.0
» » тело	»	6.2
» » верхний эпифиз	»	0.5
» нижний »	»	0.3
Лучевая »	»	6.1
» тело	»	5.5
» верхний эпифиз	»	0.4
» нижний »	»	0.2
Костяк ладони	длина	6.1
» запястья	»	1.2
Пястная кость (средняя)	»	2.1
Кость III пальца	»	2.8
Нижняя конечность
Бедренная кость	длина	9.0
» » тело	»	7.3
» » верхний эпифиз	»	1.0
» » нижний	»	0.7
Большая берцовая кость	»	7.3
» » » тело	»	6.3
» » » верхний эпифиз	»	0.7
» » » нижний	»	0.3
Малая берцовая кость	»	7.1
» » » тело	»	6.0
» » » верхний эпифиз	»	0.5
» » » нижний	»	0.6
Костяк стопы	»	7.0
» предплюсны	»	3.0
Вторая кость плюсны	»	2.7
Кость II пальца	»	1.7
Кости таза
Расстояние от верхней передней ости подвздошной кости до седалищного бугра		5.1
Расстояние от верхней задней ости подвздошной кости до симфиза		4.6

Приложение 13

Размеры зрелого новорожденного
[Фишер и Геккер (Fischer, Hecker)]

Длина	50-51 см
Окружность головки	34,44 »
Большой косой размер	13,38 »
Прямой размер	11,44 »
Большой поперечный размер	9,22 »
Малый поперечный размер	8,0 »
Расстояние между плечиками	11-12,2 »
» » вертелами бедренных костей	9-10,0 »
Лопатка длина	3,04 »
Плечевая кость »	8,12 »
Локтевая » »	7,47 »
Лучевая » »	7,22 »
Бедренная » »	9,48 »
Большая берцовая кость »	8,57 »
Малая » » »	8,35 »
Надколенная чашечка высота	2,03 »
» » ширина	1,8 »
Окружность аорты над клапанами [Кирш (Kirsch)]	20 мм
» легочной артерии (Кирш)	26,5 мм

Приложение 14

Вес органов зрелого новорожденного
(средние данные в граммах)

Приложение15

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

серия____ № __________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№_____)

Дата выдачи "__ ________ ____ г

Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни – 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего _

2. Пол: мужской- 1, женский - 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ___, месяц ___, число ___, час. ___мин.____

4. Дата смерти: год ___, месяц ____, число ____, час.___ мин.____

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)____________________

район ________________город -1, село -2, _____________________________

6.Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте-3

7.Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

8.Дата рождения матери: год ____ месяц __________ число ___

9.Национальность матери

10. Семейное положение матери: состоят в браке - I,- не состоит в браке - 2

11. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка:

республика, область (край)____________________________

район __________________ город -1, село –2___________________________

улица ______________________ дом _______ кв.__________________________

12. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

13. Место работы матери ____________________________

14. Должность или выполняемая работа ____________________________

15. Который по счету родившийся ребенок у матери ______________________

16. Какие по счету роды _______

17. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением ___ мертворождением __, самопроизвольным выкидышем __, медицинским абортом __ в т.ч. по медицинским показаниям __

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка –1 мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

19. Продолжительность настоящей беременности ____ недель

20. Число посещений врача (фельдшера)______

21. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4

22. Осложнения родов: не были -1. были - 2, если были - указать какие _________________

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3. при других многоплодных родах - 4

24. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии -2

25. Масса тела ребенка (плода) при рождении _______ г.

26. Рост ребенка (плода) при рождении _______ см.

27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание -1, сердцебиение -2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры - 4,

28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ___ баллов, через 5 мин. ___ баллов

29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

31. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)

в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти

32. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7

б) на основании: осмотра трупа -1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия – 4

33. Фамилия,и., о., должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство
______________________________

Подпись выдавшего свидетельство ______________________________

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

"__" __________ ____ г. Подпись врача _______________

*Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется

Продолжение приложения 15

УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава России от "07" 08 1998 г. №241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К ФОРМЕ №106-2/у-98

СЕРИЯ_________ № ____________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № ___)

Дата выдачи "__" ________ ___

Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача

1. Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2

2. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________

3. Дата рождения матери: год ____ месяц _________ число_____________

4. Национальность матери _________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2

6. Место работы матери _____________________________

7. Должность или выполняемая работа

8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

9 Фамилия, имя, отчество умершего ребенка: ________________________

10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3

11. Дата рождения (мертворождения): год __ месяц _____ число ___ час. __мин.__

12. Дата смерти: год __ месяц _______ число ____ час. _____мин. ___

13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома-2, в др. месте-3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери ____

15. Какие по счету роды____

16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __, мертворожденном __, самопроизвольным выкидышем __, медицинским абортом ___, в т.ч. по медицинским показаниям __

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворожденном - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

18. Продолжительность настоящей беременности ____недель

19. Число посещений врача (фельдшера) ____

20. Роды принял: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, другое лицо-4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07

Предлежание плаценты 02 Роды и родоразреш. осложнив стрессом

Преждевременная отслойка плаценты 03 плода (дистресс) 08

Неудачная попытка стимуляции родов 04 Роды и родоразрешение, осложнившиеся

Стремительные роды 05 патологичсским состоянием пуповины 09

Затруднительные роды: неправильное Другие (указать) 10

положения или предлежания плода 06 Не было 00

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______г.

25. Рост ребенка (плода) при рождении ______см.

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания- 1, несчастного случая -2, убийства-3, род смерти не установлен – 4

Продолжение приложения 15

28. Медицинские факторы риска настоящей беременности

28	Анемия Болезни системы крово­обращения Болезни органов дыхания Гипертензия кардио­васкулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беремен. Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беремен Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия лода Другие (указать)	01		Ослож­нения новорож­денного Фетальный алкоголь­ный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 мин Легочная вентиляция свыше 30 мин Другие (указать)
				Врож­денные аномалии (пороки развития, деформации и хромо­сомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефало­целе Гидро­цефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрсзия ануса Эпи­спадия Редук­ционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать)
29.	Прочие факторы риска во время беременности Курение 01 Употребление алкоголя 02
30.	Акушерские процедуры Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультра­сонография 04 Другие (указать) Не производилось

33. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно забоние)

________________________

6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)

________________________

в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)________________________

________________________

г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти ________________________

______________________________

Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти ___________________________

______________________________

Запись акта о ________ №______от « » _______ года

рождении, смерти (нужное вписать)

Наименование органа ЗАГС _______________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС _______________________________

Приложение16

Перечень инструментов и оборудования необходимых, для исследования трупов плодов и новорожденных

1. Скальпель
2. Нож секционный (средний)
3. Реберный нож
4. Нож секционный малый
5. Ножницы кишечные средней величины
6. Ножницы малые простые
7. Ножницы Купера
8. Специальные ножницы с изогнутым под углом острым концом для вскрытия черепа
9. Пинцеты анатомические
10. Пинцеты хирургические
11. Зонд желобоватый
12. Зонд проволочный длинный
13. Зонд проволочный малый
14. Линейка сантиметровая металлическая
15. Линейка сантиметровая мягкая
16. Измеритель черепа (краниоциркуль)
17. Черпак малый
18. Мензурка градуированная
19. Игла и шпагат
20. Губка

1. Сосуды емкостью 100-200 мл с широким горлом для органов, направляемых на гистологическое и химико-токсикологическое исследование.
2. Формалин 5-10% раствор и спирт 50% .
3. Пробирки емкостью до 10 мл с притертой пробкой для крови, направляемой на химическое или спектральное исследование.
4. Стерильные сосуды в металлическом или деревянном кор­пусе для объектов, направляемых на микробиологическое и серо­логическое исследование.
5. Стерильные пастеровские пипетки
6. Платиновая проволока
7. Шпатель для прижиганий.
8. Предметные стекла
9. Покровные стекла

1. Перчатки резиновые
2. Перчатки нитяные
3. Халат врачебный хирургический
4. Фартук резиновый или клеенчатый
5. Аптечка
6. Дезинфицирующие средства
7. Тальк
8. Фотоаппарат

Приложение17

ИЗЬЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изъятие материала для гистологического исследования

В ряде случаев изменения в органах, обнаруженные при макроскопическом исследовании, настолько незначительны, что не позволяют эксперту сделать вывод о характере патологического процесса и соответственно установить причину смерти. Следовательно в связи с этим возникает необходимость в микроскопическом исследова­нии внутренних органов.

Материал направляемый для гистологического исследования помещают в стеклянную банку с широкой шейкой и притертой проб­кой. Кусочки, взятые для микроскопического исследования, должны быть определенной величины, лучше всего в форме шестигранников толщиной не более 1,5 см. Вырезав кусочки, их сразу помещают в фиксирующий раствор, объем которого должен быть в 20-50 раз больше объема вырезанного кусочка. В качестве фиксирующей жидкости применяют 5-10% раствор формалина, а в слу­чае отсутствия его можно пользоваться спиртом, денату­ратом, водкой.

Если материал берут для гистологических исследований в научных целях, толщина кусочка не должна превышать 1 см, а для цитологических исследований - 1-2 мм.

В таких случаях весьма важен выбор фиксирующих жид­костей. Багински (Baginski) рекомендует следующие:

• 1) для получения хороших обзорных гистологических пре­паратов жидкости Боуэна, Ценкера, Теллезницкого, Ланга;
• 2) для цитологических исследований, а также для окраски элементов клеточного ядра-жидкости Боуэна, Ценкера, Ланга, Жильсона, Карнуа, Флемминга, Шампи;
• 3) для гистологического изучения деталей цитоплазмы - жид­кости, не содержащие уксусной кислоты, а именно 10% раствор формалина, составы Ценкер- Гелли, Орта, Шам­пи, Копш-Рего; 4) для гистохимических исследований - нейтральные вещества, прежде всего абсолютный спирт.

Исследуемые кусочки внутренних органов необходимо вырезать острым ножом или бритвой при помощи анатомического, а не хирургического пинцета во избежание размятия ткани. Большое значение имеет выбор участка, из которого вырезают кусочек. Ес­ли измененный участок невелик, то его вырезают цели­ком вместе с кусочком неизмененной соседней ткани. При наличии диффузных изменений, следует вырезать кусочки из различных мест, отличающихся окраской, консистен­цией и т. п. Однако и в этих случаях для гистологического исследования должны быть взяты не только измененные, но и внешне нормальные участки органа.

Изъятие материала для микробиологического исследования

В случае, когда у эксперта есть основания подозревать, что смерть насту­пила от инфекционного заболевания, необходимо взять материал для микробиологического исследования. После­довательность вскрытия полостей и органов трупа в таких случаях несколько изменяется: секцию начинают с тех об­ластей тела, откуда должен быть взят материал, чтобы из­бежать загрязнения секционного поля и изъять материал в максимально стерильных условиях.

Кусочки органов для бактериологического исследова­ния вырезают ножом прокаленным на спиртовке и помещают в стериль­ные плотно закрывающиеся сосуды. Жидкости (кровь, моча, желчь, гной, экссудат, транссудат и т. п.) берут приготов­ленным заранее шприцем после предварительного при­жигания соответствующих участков поверхности органов раскаленным шпателем или ножом.

Если микробиологическое исследование не может быть выполнено на месте, а будет произведено в специальной бактериологической лаборатории, материал берут следу­ющим образом: после прижигания участка поверхности органа, из которого намечено взять жидкость для иссле­дования, в него вводят стерильную капиллярную пипетку и, взяв содержимое полости, тонкий конец пипетки запаи­вают на пламени.

Для того чтобы взять содержимое кишечника, на уча­сток невскрытого кишечника накладывают две лигатуры на расстоянии 2 см одна от другой, переводят содержимое кишечника в направлении этих лигатур и на расстоянии 10 см от них накладываются еще 2 лигатуры. Перевязан­ный участок кишечника отделяют от брыжейки, отсекая его между двойными лигатурами, и помещают в стериль­ную банку.

Следует особо подчеркнуть, что для сохранения мате­риала, изъятого для целей микробиологического иссле­дования, консервирующие растворы не применяют.

Во время секции может быть выполнено ориентировоч­ное бактериологическое исследование, для чего на предметное стекло берут мазки, которые фиксируют абсолютным спиртом или на пламени.

Изъятие материала для химико-токсикологического исследования

Техника изъятия кусочков внутренних органов от трупов плодов и но­ворожденных для судебно-химического исследования та же, что и применяемая для изъятия их из трупов взрослых людей.

Отметим наиболее значимые.

1. В случае возникновения у эксперта подозрения, что при­чиной смерти явилось отравление, алгоритм секционного исследования должен быть построен таким образом, чтобы эксперт имел возможность в начале вскрытия взять части и органы тру­па для химико-токсикологического исследования.
2. Изъятые в ходе исследования части и органы трупа, для химико-токсико­логического исследования, помещают в химически чистые банки из стекла с плотно притертыми стеклянными пробками. Употребление металлических банок недопусти­мо.
3. Серьезной ошибкой является упаковка в сосуды целых, невскрытых органов, например перевязанного и невскрытого желудка, без предварительного тщательного описания их содержимого, а также характера слизистых оболочек.
4. Кровь берут из сердца или крупных сосудов в пробир­ку емкостью 2,5-5мл, которая должна быть заполнена до пробки. Пробку заливают парафином, чтобы предупредить возможность испарения летучих веществ.

При патологоанатомических вскрытиях в случаях оперативного родоразрешения надлежит исследовать органы на предмет обнаружения в них эфира: для этого берут часть мозга и кровь в соответствии с приведенными указаниями.

В каждом случае направления материала для дополнительных исследований необходимо сообщить в лабораторию данные о трупе, клинический диагноз, патологоанатомические изменения, которые были установлены при аутопсии, одновременно перечисляют объекты и органы, из которых были взяты кусочки для исследования.

Серологические исследования

При подозрении на гемолитическую болезнь вследствие серологического конфликта, следует взять в сухую стерильную пробирку кровь из сердца для определения группы, группы крови и резус-фактора.

При подозрении на токсоплазмоз следует взять кровь, отцентрифугировать, отделить сыворотку и инактивировать путем подогрева в течение 30 минут при 56°. Приготовленную таким образом сыворотку направляют для исследования.

Приложение18

ТУАЛЕТ ТРУПА ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ

По окончании вскрытия трупу придают вид, близ­кий к первоначальному. Имеющиеся полости максимально высушивают, заднепроходное отверстие и влагалище зашивают. Извлеченные при вскрытии внутренние органы, в том числе и головной мозг, помещают в брюшную и грудную полости и засыпают опилками. Все свободные места в полостях трупа заполняют салфетками, бинтами или марлей. Шею восста­навливают путем размещения под ко­жей плотно свернутого куска марли или ваты. Выделенную грудину укладывают в анатомически соот­ветствующее место и в случае необходимости соединяют с костными частями ребер и ключицами. Для того чтобы шов получился ровный, на гру­дину накладывают слой марли.

После чего имеющийся разрез в области шеи, груди и живота заши­вают тонким шпагатом. Для зашивания может быть исполь­зована простая или немного изогнутая игла. Кожу заши­вают непрерывным швом. Иглу вкалывают в кожу с внут­ренней поверхности поочередно с левой и с правой стороны на расстоянии 1,5 см от края разреза. Расстояние между стежками 0,5 см. При зашивании кожи шпагат нужно плот­но затягивать и следить за тем, чтобы края разреза пол­ностью загибались внутрь и не выступали из-под шва. Шов заканчивают крепким узлом над симфизом. Таким же образом зашивают все кожные разрезы.

При придании черепу первоначального вида - полость черепа максимально должна быть высушена, затем ее заполняют мар­левыми салфетками и лигнином. Кости черепа укладывают в первоначальное положение и на них натягивают мягкие ткани. Можно смоделировать череп из гипса или картона. Имеющиеся разрезы кожно-мышечного лоскута в области черепа также зашивают непрерыв­ным швом, подложив под кожу в области лба марле­вую салфетку. Дефекты костного скелета заполняют деревянными планками, после чего зашивают кожу.

Приложение19

КОНСЕРВАЦИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

При обнаружении редко встречающихся уродств или повреждений необходимо сохранить трупы плодов и ново­рожденных целиком в качестве музейных препаратов.

Трупы новорожденных, а тем более плодов сохранить на длительное время значительно легче, чем трупы взрос­лых. Так как трупы плодов имеют небольшие размеры, то проще всего изготовить влажный музейный препарат. Более сложно приготовить препарат путем бальзамирования.

При изготовлении влажных музейных препаратов из целых трупов плодов и новорожденных придерживаются тех же правил, что и при изготовлении препаратов отдель­ных органов. В целях лучшей фиксации, а тем самым более продолжительной сохранности трупа его перед погруже­нием в консервирующую жидкость предварительно тща­тельно обрабатывают какой-либо антисептической жид­костью. Все манипуляции с трупом производят лишь после разрешения трупного окоченения.

Консервирующую жидкость (около 150 мл) вводят под давлением в вену пуповины, в бедренную артерию или в общую сонную артерию. Сразу же после этого труп по­мещают в стеклянную музейную банку, придают ему опре­деленное положение, а затем банку заполняют до краев консервирующей жидкостью.

Приложение 20

БАЛЬЗАМИРОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
«по Вжосеку (Wrzosek)»

Изложенная ниже методика применяется для консер­вации трупов плодов или новорожденных при создании сухих музейных препаратов, не подвергающихся мумификации, сморщиванию и деформации.

В этих целях для консервации применяют смесь 96° спирта (можно использовать денатурированный спирт) и 30% раствора формалина, взятых в равных количествах или в соотношении 2 части спирта на одну часть формали­на. Смесь изготовляют из расчета 100 г на 1 кг веса плода.

Консервирующую жидкость вводят в полости тела и в конечности в следующих количествах (в качестве примера приводим объемы жидкости для консервации трупа ново­рожденного весом 4000 г):

• в полость черепа через большой родничок...... 50 мл
• » » грудной клетки..………………….......... 150 »
• » » живота ………………………............... ... 200 »
• » область голеней ……………............... по 10 »
• » мягкие ткани стоп ……………................... 3 »
• » область предплечий.…………….............. 5 »

Во избежание высыхания трупа, необходимо сразу после введения консервирующей жидкости покрыть его кожу тонким слоем расплавленного парафина.

	ВВЕДЕНИЕ…………………………………………...……………….
	Вопросы, решаемые при исследовании трупов плодов и новорождённых………………………………….
	Осмотр места происшествия при обнаружении трупа новорождённого.
	Определение новорождённости…………………………………………...	7
	Определение недоношенности, доношенности (зрелости), переношенности………………………………	9
	Определение продолжительности внутриутробной жизни…………...	13
	Определение живорожденности или мертворожденности……………	14
	Определение жизнеспособности………………………………………..	17
	Определение продолжительности внеутробной жизни……………….	17
	Причины смерти плодов и новорождённых……………………………	18
	Порядок и особенности секционного исследования трупов плодов и новорождённых……………………	20
	Исследование трупов новорождённых в состоянии поздних трупных изменений………………	29
	Гистологическое исследование………………………………………	33
	ПРИЛОЖЕНИЯ ……..……………………………………………………
	Приложение 1 ……….…………………………………	39
	Приложение 2 ………………………………………...	48
	Приложение 3 ………... ………………………………	49
	Приложение 4 …………...……………………………	50
	Приложение 5 …………....…………………………	51
	Приложение 6 ………………………………………	52
	Приложение 7 ………………………………………...	53
	Приложение 8 ……..…………………………………	54
	Приложение 9 ……………………………………….	55
	Приложение 10 ……………………………………….	56
	Приложение 11 ……………………………………….	58
	Приложение 12………………………………………..	59
	Приложение 13 ……………………………………….	60
	Приложение 14 …………….…………………………	61
	Приложение 15 ……………………………………….	62
	СОДЕРЖАНИЕ ………………………………………………...	66

РЦСМЭ МЗ РФ
Тираж 200 экз.
Москва, ул Садовая-Кудринская, д 3, кор 2

Общие положения

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорождения и мертворождения (дальше - Инструкция) устанавливает на всей территории Украины единый порядок определения состояний живорождения, мертворождения и понятий относительно перинатального периода и является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их формы собственности и подчинения.

Понятия и определения

1. Перинатальный период, живорождение и мертворождение

1.1. Перинатальный период - период, который начинается с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме отвечает масса плода 500 граммов) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

1.2. Живорождение - изгнание или изъятие из организма матери плода, который после изгнания/изъятия (независимо от длительности беременности, от того, перерезана ли пуповина и отслоилась плацента) дышит или имеет любые другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения скелетных мышц.

1.3. Мертворождение - изгнание или изъятие из организма матери плода с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) или массой 500 граммов и больше, который не дышит и не обнаруживает никаких других признаки жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.

1.4. Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-й недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания/изъятия из организма матери.

1.5. Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой менее 500 грамма независимо от наличия признаков жизни.

1.6. Антенатальная смерть - гибель плода, которая наступила в период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов.

1.7. Интранатальная смерть - гибель плода, что наступила в первом или втором периоде родов.

2. Срок беременности и родов, недоношенный, доношенный, переношенный новорожденный.

2.1. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях (например, период между 280-ми и 286-ми сутками от первого дня последнего нормального менструального цикла, отвечает 40 неделям беременности).

Первый день последнего нормального менструального цикла необходимо оценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0-6 соответственно составляют "полную нулевую месячную неделю", дни 7-13 - "полную первую неделю", и, соответственно, 40-я неделя беременности является синонимом понятия "полные 39 недель". Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности необходимо определять на основе наиболее надежных клинических признаков.

2.2. Преждевременные роды - роды, которые состоялись в период с 22-й полной недели до окончания 37-й недели беременности (154-259 суток).

2.3. Роды в срок (срочные) - роды, которые состоялись в период с 37 полной недели до окончания 42-й недели беременности (260-293 сутки).

2.4. Запоздалые роды - роды, которые состоялись после 42-й полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

2.5. Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или изъят из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).

2.6. Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 суток).

2.7. Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки).

2.8. Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже).

3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период - период, который начинается с момента рождения ребенка к окончанию 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период - период времени после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 28 полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная смерть (постнатальная) - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 7 суток жизнь.

3.6. Поздняя неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка, которая наступила в период после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевого времени жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в следующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

Группирование случаев ранней неонатальной смертности по возрасту новорожденного

Часы Сутки

до 24 нулевые

25-48 первые

49-72 вторые

73-96 третьи

97-120 четвертые

121-144 пятые

145-168 шестые

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении - масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 2500 граммов (до и включая 2499 граммов).

4.3. Очень низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1500 граммов (до и включая 1499 граммов).

4.4. Чрезвычайно низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1000 грамма (500-999 граммов).

4.5. Рост новорожденного - длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пяток, которая определяется при вытянутом его положении на протяжении первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост 47 см и более и/или массу 2500 граммов и более.

Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развитый подкожно-жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный лишь на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток; яички, которые расположены ниже линии срастания; мошонка полностью покрыта складками; большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань грудной железы 5 мм и больше; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологичные рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост менее 47 см и/или массу менее 2500 граммов.

Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом роддома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного (ф. № 097/о) и в истории родов (ф. № 096/о).

5.4. Основные критерии зрелости (см. п. 5.1) относятся лишь к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса тела зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менше 47 см и 2500 граммов соответственно.

5.5. Зрелость однояйцевых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения

1. Критерии перинатального периода:

Начало - полные 154 сутки от первого дня последнего нормального менструального цикла;

Конец - 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ и ГОСКОМСТАТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ-ПОСТАНОВЛЕНИЕ

4.12.92 № 380/190

Согласно государственной программе перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики, утвержденной Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 23.10.92 № 3708-1, Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, а также для международной сопоставимости отечественной статистики:

Утвердить:

Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода ();

- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более ();

- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела ();

- Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г. ().

2. Руководителям органов здравоохранения и государственной статистики административных территорий Российской Федерации обеспечить переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

3. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации Зелинской Д.И. провести межрегиональные рабочие совещания с заместителями руководителей территориальных органов здравоохранения или главными специалистами по вопросам лечебно-профилактического обслуживания детей и женщин в связи с переходом с 1 января 1993 года на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения в декабре 1992 г.

4. Управлению медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (Погореловой Э.И.) по согласованию с Управлениями демографической статистики (Александровой В.П.) и социальной статистики (Жарковым Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:

4.1. внести необходимые изменения в отчетные формы и в методические указания по их заполнению с учетом перехода на международные критерии живорождения и мертворождения;

4.2. обеспечить через средства массовой информации оповещение населения и общественности о переходе на международные критерии живорождения и мертворождения;

4.3. систематически анализировать показатели рождаемости и младенческой смертности в сравнении с аналогичными данными современной зарубежной статистики.

5. Управлению демографической статистики (Александровой В.П.) и Управлению социальной статистики (Жакову Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:

5.1. организовать оперативный сбор и разработку на территории России статистической информации о младенческой смертности;

5.2. обеспечить объективность, надежность и своевременность выпускаемых обобщающих материалов о рождаемости и младенческой смертности в России и ее регионах.

6. Отменить с 1.01.93 г. действие на территории Российской Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12.06.86 № 848).

7. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и заместителя Председателя Государственного Комитета Российской Федерации по статистике Михайлова Е.Б.

Министр здравоохранения

Российской Федерации

А.И. Воробьев

Председатель Государственного

Комитета Российской Федерации

по статистике

П.Ф. Гужвин

Приложение 1

к приказу-постановлению

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 № 848 п.п.1, 2 (приложение 2 и 3).

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР № 1300 от 19 ноября 1984 г.

7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Начальник Управления

медицинской статистики

Э.И. Погорелова

Приложение 2

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (методические рекомендации)

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- преждевременные роды в 22 - 27 недель;

- преждевременные роды в 28 - 33 недели;

- преждевременные роды - в 34 - 37 недель гестации.

Преждевременные роды в 22 - 27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28 - 33 недели (масса плода 1000 - 1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2 - 3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34 - 37 недель (масса плода 1900 - 2500 гр. и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако, в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34 - 37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22 - 27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст, так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гинеталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако, эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25 - 38% случаев.

Госпитализация беременных с угрозой прерывания при сроках гестации более 22 недель

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами с 22 недель беременности до 28 недель должна быть во II акушерское отделение родильного дома, а не в гинекологический стационар. Госпитализация беременных при сроках гестации более 28 недель проводится в I акушерское отделение при отсутствии признаков инфекции, во II акушерское отделение при их наличии.

Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22 - 28 недель во II акушерском отделении необходимо развернуть пост для оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным, родившимся с признаками жизни.

Лечение угрожающих преждевременных родов

Для понижения возбудимости матки и подавления сократительной деятельности матки предлагается следующее комплексное лечение:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настой пустырника (Inf. rad. Leonuri) 15.0:200,0 по 1 ст. л. 3 - 4 раза в день; валерианы (I nf. rad. Valerianae) 20,0:200,0+настойка пустырника (t-rae Leonuri) 20,0 по 1 ст. л. 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 - 2 - 3 раза в день, нозепам (тазепам) 0,01 - 2 - 3 раза в день; сибазон 0,015 (седуксен) - 1 - 2 раза в день.

3. Спазмолитическая терапия: метацин 0,1% - 1,0 мл внутримышечно, баралгин 2,0 мл, но-шпа 2,0 мл, внутримышечно от 2 до 2 раз в сутки, раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 внутримышечно 2 - 3 раза в день.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначение более сильных спазмолитиков: баралгин, метацин. В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но являющимися антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов: но-шпа, папаверин гидрохлорид.

4. Средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата 25% - 10,0 мл вместе с раствором новокаина 0,25% - 0,5 мл внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки; назначение токолитиков: партусистена, бриканила, антагонистов кальция - феноптина (изоптина).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи, благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики или токолитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина - нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с чем бета-миметики применяют длительно и введение препарата проводится через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (фенотерола, беротека, Th-1165а), бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мл бриканила разводят в 250 - 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и вводят внутривенно капельно, начиная с 5 - 8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15 - 20 капель в минуту в течение 4 - 12 часов. В случае положительного эффекта за 15 - 20 минут до окончания введения препарата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4 - 6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2 - 3 часа. Через 2 - 3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8 - 10 дней. Вместо таблетированного препарата его можно использовать в суппозиториях в тех же дозах.

Через 5 - 10 минут после начала внутривенного введения бета-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30 - 40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде оказывают эффект через 30 минут после приема, который держится в течение 3 - 4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровня сахара в крови. Для ликвидации побочных действия бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3 - 4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действий бета-миметиков, но и сам снимает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Приложение 3

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Оказание интенсивной помощи (реанимации, интенсивной терапии и выхаживания) маловесным новорожденным на современном уровне предполагает высокую степень технологического процесса и профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в условиях перинатального центра. Только такая организационная форма позволит добиться не отдельных медицинских успехов, а решения проблемы выхаживания маловесных, особенно детей с очень низкой (менее 1500 г) и с экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Именно этой малоизученной группе новорожденных посвящена значительная часть материалов настоящих рекомендаций. Одним из основных принципов организации медицинской помощи преждевременно рожденным детям является тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и акушеров-гинекологов.

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о возможном рождении глубоконедоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, который обеспечивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии.

Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка

1. В специально отведенной комнате вблизи родзала (детская комната) или в части помещения родзала (уголок новорожденного) подготавливается все необходимое для приема и оказания первичной медицинской помощи маловесному недоношенному новорожденному ребенку:

а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластические катетеры, тройник, переходники для герметического соединения катетера с электроотсосом;

в) мешок «Амбу» или «Пенлон» с возможностью их подключения к стационарной подводке кислорода, детские маски;

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм для детей массой тела до 1000 г), 2,5 мм (для детей массой тела от 1000 до 2000 г), 3,0 мм (для детей массой тела от 2000 до 3000 г и более);

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным:

- раствор глюкозы 10% 50,0 мл;

- кокарбоксилаза (ККБ) 50 мг в ампуле;

- раствор преднизолона гидрохлорида 1 мл (30 мг) в ампуле;

- раствор гидрокортизона гемисукцината 1 мл (0,025 мг) в ампуле;

- раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1 мл в ампуле;

- аналептическая смесь 1,0 мл в ампуле;

- раствор атропина сульфата 0,1% в 1 мл в ампуле;

- раствор кальция глюконата 10% 10,0 мл в ампуле;

- раствор натрия гидрокарбоната 4% 30,0 мл;

- вода дистиллированная ампульная 5,0 мл;

ж) стерильные шприцы емкостью 10 мл, 2 мл, 1 мл и иглы к ним (соотношение 1: 5);

з) грелки;

и) кувез транспортный (при его отсутствии - стационарный);

к) стерильный набор для приема новорожденного.

2) Для первичной обработки пуповины - 2 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) Для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка: шелковая лигатура, 3 - 4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

II. В родзале в непосредственной близости с местом рождения ребенка устанавливают кувез и обеспечивают подогрев в нем воздуха к моменту рождения ребенка до 37°С (до рождения ребенка в кувез для согревания помещают стерильные пеленки и флакон со стерильным маслом для обработки кожных покровов ребенка).

III. Под стерильный лоток, предназначенный для приема ребенка, помещают 2 грелки (температура воды 37 - 38°С).

Мероприятия в родзале после рождения ребенка

При оценке состояния «условно удовлетворительное», когда после рождения глубоконедоношенный ребенок кричит, самостоятельно дышит, имеет правильный ритм сердечных сокращений (120- 160 ударов в минуту), обладает ярко-розовой окраской кожных покровов, позой близкой к флексорной, умеренно сниженным мышечным тонусом, проводят следующие мероприятия:

- сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера;

- обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пленкой, согретой в кувезе;

- ребенка помещают в кувез, стоящий рядом с Рахмановской кроватью или операционным столом, прикрывают его сухой пеленкой (для предотвращения излишней потери влаги и тепла).

Последующие мероприятия проводят в кувезе:

- первичную профилактику гонобленореи;

- при загрязнении кожных покровов мекониальными околоплодными водами максимально бережно осуществляют обработку кожи теплым стерильным маслом (вазелиновое, подсолнечное, хлопковое);

- обработку пуповинного остатка (всем глубоконедоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру);

- взвешивание и измерение родившегося производят в кувезе (можно в отделении для новорожденных детей, оберегая его от охлаждения).

По окончании туалета и заполнении медицинской документации ребенка доставляют в транспортом (при его отсутствии в стационарном) кувезе в отделение интенсивной терапии.

Однако, учитывая, что рождение глубоконедоношенных детей чаще всего связано с тяжелым заболеванием матери, большинство родившихся находятся в средне-тяжелом и тяжелом состоянии.

При средне-тяжелом состоянии в первые минуты жизни самостоятельное дыхание носит нерегулярный характер, с паузами длительностью 5 - 10 сек., частота дыхания может быть уреженной - ниже 20 или учащенной - свыше 60 (при развитии респираторного дистрессиндрома). Тоны сердца несколько акцентуированы или умеренно приглушены. Мышечный тонус снижен, поза конечностей - руки в состоянии полуфлексии, ноги в позе экстензии, физиологические рефлексы - сосания, хватания, Моро - снижены, опоры и ползания - не вызываются.

Окраска кожных покровов бледно-розовая или с цианотичным оттенком и акроцианозом.

- провести санацию носоглотки и полости рта;

- осуществить вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и Пенлон путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода (в течение 30 - 60 сек, в ритме дыхания 30 - 40 в 1 мин.);

- ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;

- по улучшению состояния провести обработку пуповины, первичный туалет в кувезе и перевести ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных.

При тяжелом состоянии родившегося маловесного ребенка: спонтанное дыхание отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 в мин., тоны сердца глухие, нерегулярные. Возможно нарушение сердечного ритма. Мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы угнетены. Кожные покровы бледно-цианотичны, нередко с сероватым оттенком.

- после отсасывания содержимого из полости рта и носоглотки под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи, отсасывают содержимое из трахеи и главных бронхов* , приступают к аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ): максимальное давление на вдохе 20 - 25 см водного столба; частота дыхания 30 - 40 в мин.; соотношение вдох - выдох - 1: 2; концентрация кислорода 60%;

- одновременно в вену пуповины вводят раствор глюкозы, кокарбоксилазу и глюкокортикоидные препараты;

- при адекватной вентиляции легких вводят раствор гидрокарбоната натрия 4% - 5 мл мл/кг массы тела;

- при брадикардии менее 80 сокращений в 1 мин., наряду с наружным массажем сердцам, в отдельных шприцах медленно в вену пуповины вводят раствор глюконата кальция 10% - 1,0 - 1,5 мл и раствор атропина сульфата 0,1% - 0,1 мл (на растворе глюкозы 10% - 2,0 мл);

- при остановке сердца дополнительно вводят раствор адреналина 0,1% - 0,1 мл в вену пуповины или под язык, раствор глюконата кальция 10% - 1,0 мл; повторно - преднизолон или гидрокортизон в указанных выше дозировках; при отсутствии эффекта - раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,1 мл вводят внутрисердечно;

- при эффективности указанных выше мероприятий ребенку после улучшения состояния проводят обработку пуповинного остатка и кожных покровов (при необходимости) и в кувезе перевозят в отделение интенсивной терапии новорожденных;

Четких критериев продолжительности первичной реанимации для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на сегодняшний день нет за исключением отсутствия сердечной деятельности в течение 5 минут. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.

Приложение 4

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. № 318/190

Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г

Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь патологоанатому разобраться в вопросах патологии при вскрытии трупов преждевременно родившихся и умерших новорожденных, мертворожденных и оказать помощь в оформлении патологоанатомической документации.

Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более.

Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с массой тела менее 500 г и длиной менее 25 см могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продуктов зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина или отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так как в условиях мацерации могут быть установлены пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных , токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических состояний.

Вскрытие следует производить во всех случаях после плодоразрушающих операций. Исследование расчлененных трупов может выявить пороки развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д. однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть установлена.

Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на вскрытие с историей развития новорожденного. Должны представляться все необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом.

Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра.

Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы органов ребенка.

При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека (гемолитическая болезнь, генерализованная цитомегалия), кровоизлияний (сепсис, инфекции, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают признаки незрелости, недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосками, хрящи ушных раковин не развиты, семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Беклера отсутствуют, малый родничок открыт.

Среди причин пренатальной и перинатальной заболеваемости и смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть указана основной причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в свидетельстве о смерти. Не являясь основной причиной смерти, недоношенность может способствовать наступлению асфиксии, родовой травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве фонового состояния. Сама недоношенность может быть обусловлена различными причинами: заболеваниями матери, инфантилизмом, токсикозами беременности, изоантигенной несовместимостью крови матери и плода, истмико-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно после прерывания первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с клиницистом должен стремиться выяснить эти причины путем изучения анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода и последа.

При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Родовая опухоль исчезает на 2 - 3 сутки внеутробной жизни. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом, которые рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание следует уделять осмотру культи пуповины. В норме она подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой недели, а при наложении скобы на 3 - 4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка пуповины. Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже конца второй недели. При плохом заживлении может образоваться язва и флегмонозный омфалит. В области пупка могут наблюдаться врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжевым мешком, нередко содержащим часть органов брюшной полости.

Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных

Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.

Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5 - 7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом протяжении.

Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пуска на 2 см. Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.

Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклара (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща).

Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов.

После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника («как гармоника»). Однако одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.

Перинатальном и неонатальном периоде.

Понятие о периодах внутриутробного развития плода,

У детей первых четырех недель жизни,

· реабилитация больных новорожденных,

· создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.

Антенатальный (внутриутробный) период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:

1) период прогенеза;

2) период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш).

Период прогенеза соответствует созреванию гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) до оплодотворения.

Период киматогенеза - соответствует периоду от оплодотворения до родов. В нем различают три периода:

1) бластогенез - период от оплодотворения до 15 дня беременности. В этот период идет дробление яйца, заканчивается образованием эмбриобласта и трофобласта;

2) эмбриогенез - период с 16 дня до 75 дня беременности, идет основной органогенез и образуется амнион и хорион;

3) фетогенез - период с 76 дня (12 недель) по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода, образование плаценты, а также рождение плода. Фетогенез в свою очередь делится на:

· ранний фетальный период (76-180 день беременности);

· поздний фетальный период (181-280 день беременности).

Перинатальный период – начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й день после родов. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Интранатальный период – исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка.

Неонатальный период – начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют:

· ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и

· поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры), каждый продукт такого рождения считают живорожденным.

Критерии жизнеспособности плода: срок - 22 недели и более, масса тела - 500 г. и более.

Классификация новорожденных. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности.

Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500г и длину тела более 46 см, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым. Условно выделяют 4 степени недоношенности.

Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся по истечении 42 нед. беременности. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо то гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г;

· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г;

· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.

По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:

· новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом), превышающей долженствующую по гестационному возрасту (БГВ);

· новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (СГВ);

· новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту. В эту группу включаются новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) как с гипотрофией, так и без нее (МГВ).