مضاعفات متكررة في الوضع العرضي للجنين. موقف وعرض الجنين

يسمى الوضع الخاطئ للجنين بالوضع السريري عندما يعبر محور الجنين محور الرحم.

ICD-10 كود
O32.8 أشكال أخرى من سوء التمثيل التي تتطلب رعاية طبية من الأم.

الوبائيات

تم الكشف عن الوضع غير الصحيح للجنين بتواتر 1: 200 ولادة (0.5-0.7٪) ، وفي النساء متعددات الولادة 10 مرات أكثر من حالات الولادة المبكرة.

تصنيف

تشمل المواضع غير الصحيحة للجنين المواضع المستعرضة والمائلة. الموضع المستعرض (situs transversus) هو حالة إكلينيكية يتقاطع فيها محور الجنين مع محور الرحم بزاوية قائمة ، وتقع الأجزاء الكبيرة من الجنين فوق القمم الحرقفية (الشكل 52-18).

أرز. 52-18. الوضع العرضي للجنين. المركز الأول ، منظر أمامي.

الوضع المائل (situs obliquus) هو حالة سريرية يتقاطع فيها محور الجنين مع محور الرحم بزاوية تحت الحاد ، ويوجد الجزء الأكبر من الجنين في أحد التجاويف الحرقفية في الحوض الكبير ( الشكل 52-19). يعتبر الوضع المائل حالة انتقالية: أثناء الولادة ، يتحول إلى وضع طولي أو عرضي.

أرز. 52-19. وضع مائل للجنين. المركز الأول ، منظر أمامي.

يتم تحديد موضع الجنين في حالة المواقف غير الصحيحة بواسطة الرأس: إذا كان يقع على يسار خط الوسط لجسم المرأة الحامل - الموضع الأول ، إذا كان على اليمين - الثاني. يتم تحديد المنظر ، كما هو الحال في الوضع الطولي للجنين ، من خلال الظهر: إذا كان مواجهًا للأمام - منظر أمامي ، خلفي - خلفي. موقع ظهر الجنين بالنسبة إلى أسفل الرحم ومدخل الحوض الصغير مهم.

المسببات

تتنوع أسباب الوضع المستعرض أو المائل للجنين. وتشمل هذه انخفاض في نبرة الرحم وترهل عضلات جدار البطن الأمامي. الأسباب الأخرى للوضع غير الصحيح للجنين: مَوَه السَّلَى ، حيث يكون الجنين مفرط الحركة ، والحمل المتعدد ، والرحم ذو القرنين ، والمشيمة المنزاحة ، وأورام الرحم والملحقات الموجودة على مستوى مدخل الحوض أو في تجويفه ، وضيق الحوض.

الصورة السريرية

يتم تحديد الوضع المستعرض والمائل للجنين بناءً على بيانات فحص المرأة الحامل وملامسة البطن والفحص المهبلي. عند الفحص ، يتم الانتباه إلى الشكل غير المعتاد للبطن الممتد بشكل عرضي. الرحم ليس له شكل بيضاوي ممدود ، ولكنه كروي الشكل ، حيث يمتد عبره. عند الجس ، لا يمكن تحديد الجزء الظاهر من الجنين ؛ يتم ملامسة الرأس إلى اليسار (الشكل 52-20) أو إلى اليمين من الخط الوسطي لجسم المرأة الحامل. مع الحمل المتعدد ، مَوَه السَّلَى ، توتر حاد في الرحم ، ليس من الممكن دائمًا تحديد موضع الجنين وموضعه.

أرز. 52-20. الوضع العرضي للجنين. أنا موقف ، منظر أمامي ؛ فترة الكشف ، المثانة الجنينية سليمة.

التشخيص

يتم التشخيص النهائي على أساس الموجات فوق الصوتية. الفحص المهبلي أثناء الحمل وفي المرحلة الأولى من المخاض لا يعطي نتائج واضحة. يجب إجراء الدراسة بحذر شديد ، لأن فتح الأغشية وتدفق المياه مع الفتح غير الكامل لعظام الرحم يؤدي إلى تفاقم كبير في تشخيص الولادة. في الفحص المهبلي ، بعد تدفق الماء وفتح البلعوم بمقدار 4 سم أو أكثر ، يقومون بفحص جانب الجنين (الضلوع ، الفراغات الوربية) ، لوح الكتف ، الإبط ، أحيانًا المرفقين أو اليد. عند السقوط من الأعضاء التناسلية
فتحات المقبض لتشخيص الوضع العرضي أمر لا شك فيه.

أمثلة على صياغة التشخيص

الحمل 36 اسبوع. الوضع العرضي للجنين. أنا موقف ، منظر أمامي.
- الحمل 39-40 أسبوعاً. تصريف المياه قبل الأوان. وضع مائل للجنين.
المرحلة الأولى من التسليم العاجل. الوضع العرضي للجنين. الوضع الثاني ، الرؤية الخلفية.

دورة الحمل والطفل

يستمر الحمل بدون ميزات ، لكن الولادات المبكرة تحدث في كثير من الأحيان. في حالة عدم وجود رعاية طبية ، تكون الولادة مصحوبة بعدد من المضاعفات الخطيرة والتي تهدد حياة الأم والجنين (التدفق المبكر للمياه ، وفقدان أجزاء صغيرة من الجنين ، وحدوث وضع عرضي مهمل للجنين ، تمزق الرحم ، موت الأم والجنين). يحدث التدفق المبكر للمياه نتيجة التوتر المفرط للقطب السفلي لبويضة الجنين ، والذي يرجع إلى عدم فصل OB إلى الأمامي والخلفي. مع التدفق المبكر للمياه ، تستمر الولادة لفترة طويلة. غالبًا ما يؤدي التدفق السريع للمياه إلى تدلي الحبل السري أو مقبض الجنين ، وفقدان حركة الجنين (وضع عرضي يتم إطلاقه). يمكن أن يؤدي تدلي الحبل السري في الوضع العرضي للجنين إلى الإصابة بالعدوى وتطور التهاب المشيمة والسلى ونقص الأكسجة لدى الجنين.

يؤدي تدلي المقبض إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى المتصاعدة أثناء الولادة.

غالبًا ما يكون الوضع العرضي المهمل للجنين مصحوبًا بالطرق في مدخل حوض كتف الجنين.

وبالتالي ، يكون معظم الجنين في تجويف الجزء السفلي من الرحم وعنق الرحم.

يكون الجنين ساكنًا تمامًا في الرحم ؛ ينشأ موقف خطير للغاية - الوضع العرضي المهمل للجنين (الشكل 52-21).

أرز. 52-21. إطلاق وضع عرضي للجنين ، تدلي المقبض الأيمن ، فرط تمدد الرحم ، تهديد تمزق الرحم.

مع إهمال الوضع العرضي للجنين ونشاط المخاض المستمر ، يكون تمزق الرحم ممكنًا.

قد تحدث وفاة المرأة أثناء المخاض بسبب التهاب الصفاق المنتشر أو تعفن الدم. تحدث عدوى معممة نتيجة لدورة طويلة من الولادة ، بسبب الضعف الثانوي لقوى الولادة ، التدفق المبكر للمياه ؛ يموت الجنين من نقص الأكسجة.

من النادر للغاية أن تنتهي الولادة في الوضع العرضي للجنين تلقائيًا عن طريق الانقلاب الذاتي (تطور الجنين spontanea) ، أو ولادة الجنين بجسم مزدوج (partus conduplicatio corporis). نتيجة مماثلة للولادة ممكنة كاستثناء مع تقلصات قوية ، جنين مبتسر للغاية أو ميت.

آلية الالتواء الذاتي هي كما يلي: يتأخر رأس الجنين فوق الخط الحدودي للحوض ، ويدفع كتف واحد إلى تجويف الحوض ؛ يتمدد عنق الجنين بحدة ويولد الكتف من الشق التناسلي ، وخلفه ، ويتخطى الرأس والجذع والحوض والساقين للجنين ، وأخيراً الرأس. أثناء الولادة بجذع مزدوج ، يولد الكتف أولاً ، ثم يتم الضغط على الجذع والرأس في البطن ، ثم حوض الجنين والساقين.

إدارة الحمل مع المواقف غير الملائمة للجنين

تهدف إدارة الحمل إلى الوقاية في الوقت المناسب والقضاء على تلك المضاعفات التي قد تحدث مع الوضع العرضي للجنين. في عمر الحمل الذي يتراوح من 35 إلى 36 أسبوعًا ، يصبح وضع الجنين مستقرًا ، وبالتالي ، مع تشخيص الوضع العرضي ، من الضروري اتخاذ قرار بشأن مزيد من إدارة المرأة الحامل وإبلاغها بذلك. يجب أن تدخل المرأة الحامل إلى مستشفى الولادة في موعد لا يتجاوز 36-37 أسبوعًا من الحمل ؛ تحتاج إلى توضيح أن الاستشفاء في الوقت المناسب يساهم في نتيجة إيجابية للولادة. في مستشفى الولادة ، يتم فحص المرأة الحامل بعناية ، ويتم إعداد الوقاية النفسية للولادة ؛ من الضروري تحذير المرأة من أنه يجب إبلاغ الطبيب المناوب (القابلة) على الفور ببدء الانقباضات أو تدفق المياه.

نادرًا ما تُستخدم الآن عملية تصحيح الوضع العرضي للجنين بتقنيات خارجية (الدوران الخارجي على الرأس) ، والتي كانت تُستخدم سابقًا على نطاق واسع في الأسبوع 35-36 من الحمل. فعالية مثل هذه العملية منخفضة ، وغالبًا ما يحتل الجنين موقعًا عرضيًا مرة أخرى ، حيث لم يتم القضاء على سبب علم الأمراض. في بعض الحالات ، تؤدي عملية الدوران إلى مضاعفات خطيرة (انفصال المشيمة ، تمزق الرحم ، نقص الأكسجة لدى الجنين).

الجمباز التصحيحي

في عمر الحمل من 29 إلى 34 أسبوعًا ، يجب وصف مجموعة من التمارين الخاصة للمرأة الحامل للمساعدة في تحويل الجنين إلى عرض رأسي. يتم إجراء التمارين التصحيحية في غياب موانع الاستعمال (ندبة على الرحم ، علامات إجهاض ، أورام ليفية ، بقع دم ، عيوب قلبية لا تعوض ، إلخ) تحت الإشراف المباشر لطبيب عيادة ما قبل الولادة. يمكنك استخدام المخطط الذي اقترحه I.F. Dikanem (يتحول الكذب الحامل بالتناوب إلى الجانب الأيمن والأيسر ، بعد كل منعطف لمدة 10 دقائق ؛ يتكرر الإجراء 2-3 مرات ، ويتم تنفيذ الفصول 3 مرات في اليوم). نجح عدد من المؤلفين في تطبيق نظام التدريبات التصحيحية الذي طوره I.I. Grishchenko و A.E. شوليشوفا. يتكون النظام من تمارين توفر انقباضًا إيقاعيًا لعضلات البطن والجذع ، جنبًا إلى جنب مع التنفس الإيقاعي والعميق.

بنتيجة إيجابية ، توقفت الفصول الدراسية. لإصلاح عرض الرأس الذي تم إنشاؤه ، يتم إرفاق بكرات طولية بالضمادة. ترتدي المرأة الحامل حزامًا مع بكرات حتى يستقر عرض الرأس تمامًا (يتم ضغط الرأس على مدخل الحوض الصغير).

في حالة التدريب غير الناجح ، يقرر طبيب المستشفى الدوران الخارجي ، إذا لم تكن هناك موانع.

إدارة العمالة في المواقف غير المناسبة للجنين

لا يمكن أن تنتهي الولادة في الوضع العرضي تلقائيًا (نادرًا ما يتم ملاحظة الدوران الذاتي والالتواء الذاتي. في الوضع العرضي للجنين ، يجب اعتبار جدار البطن فقط بطريقة مخططة طريقة معقولة للولادة.

مع وضع مائل للجنين ، يتم وضع المرأة أثناء المخاض على جانبها ، بما يتوافق مع وجود جزء كبير في المنطقة الحرقفية. عند التخفيض ، غالبًا ما تحتل نهاية الحوض للجنين موقعًا طوليًا. إذا كان وضع المرأة أثناء المخاض "من جانبها" لا يصحح الوضع المائل للجنين ، فينبغي أيضًا حل المشكلة لصالح مؤتمر الأطراف.

إجراء الولادة بطريقة طبيعية في وضع عرضي ولا يجوز إجراء عملية قلب الجنين على ساقه إلا مع جنين سابق لأوانه أو أثناء التوائم ، عندما يكون الجنين الثاني في وضع عرضي.

إذا دخلت امرأة في المخاض إلى مستشفى الولادة في وضع عرضي مهمل ، بغض النظر عن حالة الجنين ، يتم إجراء CS.

مع اقتراب الولادة ، يتخذ الجنين مكانًا معينًا في الرحم. يعتبر عرض الرأس هو القاعدة - فالطفل يتجه لأسفل ، ويضغط ذقنه على صدره. يضمن هذا الوضع الآلية الحيوية الصحيحة للولادة ، مما يقلل من خطر إصابة الأم والطفل. لكن في بعض الأحيان في الأسبوع 37-38 يظل الطفل في وضع مرضي. ويشمل الوضع العرضي والمائل للجنين. تحدث هذه الحالة مرة واحدة لكل 200 ولادة ، وهي 0.5-0.7٪.

ما يعتبر وضعا عرضيا

يمتد محور الولادة عموديًا من الرحم إلى مخرج الجهاز التناسلي. يعتبر محور الجنين خطًا شرطيًا يربط العصعص بمؤخرة الرأس. في التسليم العادي ، يتطابق هذان الخطان. لكن في بعض الأحيان يكون محور الجنين عموديًا على محور الرحم. تعتبر هذه الحالة الموضع المستعرض. إذا كان هذان الخطان بزاوية ، فإنهما يتحدثان عن وضع مائل.

عرض مستعرض

يعني العرض المستعرض للحوض للجنين أن أرداف الطفل تقع بالقرب من مخرج الحوض الصغير. حالة أخرى ، عندما يكون الطفل أعلى قليلاً مع الساقين ، يسمى العرض العرضي للرأس للجنين.

عادة ، طوال فترة الحمل ، يكون الطفل قادرًا على شغل أي موضع في تجويف الرحم. كلما زادت مساحة الحركة ، زادت احتمالية تغيير الموضع والعرض. لكن في الأسبوع 34-36 ، يحتل الطفل الموضع النهائي ، والذي لن يتغير حتى لحظة الولادة.

بعد هذه الفترة ، تقل كمية السائل الأمنيوسي إلى حد ما ، ينخفض ​​الرحم. تكرم النساء أن التنفس أسهل. ويكون الجنين أكثر ضغطًا على مدخل الحوض الصغير. لذلك ، لن يكون قادرًا على التدحرج من تلقاء نفسه.

لذلك ، في كل زيارة للطبيب لفترة طويلة ، الجس من خلال جدار البطن الأمامي ، يحدد مكان رأس الطفل ورجليه.

أسباب العرض المرضي

• ورم عضلي

يمكن أن تشوه العقد الكبيرة تجويف الرحم. إذا كان الورم الليفي غزيرًا وينمو بشكل رئيسي في تجويف البطن ، فهو أقل خطورة من العقدة تحت المخاطية أو العقدة الخلالية. يمكن أن يغير الأخيران حجم تجويف الرحم بشكل كبير.

يجب أن نتذكر أيضًا أنه في النساء المصابات بالعقيدات الصغيرة التي كانت مستقرة قبل الحمل ، قد يبدأ النمو المتسارع بعد الحمل. ويرجع ذلك إلى زيادة هرمون البروجسترون وعدد كبير من المستقبلات له على العقد العضلية. سوف يتعثر الطفل ، في محاولة لاتخاذ وضع مريح ، عند بروز عقدة ضيقة ولن يكون قادرًا على التدحرج ورأسه لأسفل.

• ارتفاع تكافؤ المواليد

قد تكمن أسباب الوضع العرضي للجنين في الولادات المتعددة. تكون هذه الحالة أقل شيوعًا في حالات الولادة المبكرة ، ولكن يزيد تكرارها مع 4-5 ولادات. يفسر الخطر المتزايد من خلال انخفاض توتر عضلات البطن ، والمزيد من الأنسجة المترهلة القادرة على التمدد بشكل كبير.

• تشوهات الرحم الخلقية

• قلة السائل السلوي

مع وجود كمية غير كافية من الماء الذي يحيط بالجنين ، يتم عكس الوضع. لا يستطيع الطفل اتخاذ الوضع الصحيح بسبب المساحة المحدودة في تجويف الرحم.

• كثرة السوائل

تمد كمية كبيرة من السائل الأمنيوسي الرحم ، مما يسمح للجنين بالسباحة بحرية في تجويفه وتغيير موقعه. يحدث بسبب العدوى ، وأمراض الجنين ، جنبا إلى جنب مع نقص الأكسجة داخل الرحم. في الوقت نفسه ، يزداد النشاط الحركي للطفل ، وتسمع المرأة حركات نشطة ، ويزداد احتمال حدوث موقع عرضي أو مائل.

• التهديد بالولادة المبكرة

مع نغمة الرحم المستمرة أو المتكررة بشكل متكرر ، يتعرض الطفل لضغط من جدرانه. لا يسمحون له بالانتقال إلى الموضع المطلوب. لذلك ، قد لا يتغير العرض المستعرض أو المائل بحلول التاريخ المطلوب إلى التاريخ الصحيح.

• تضخم الجنين

يؤدي قصور الجنين في المشيمة إلى الإصابة المزمنة. وهذا يؤثر على وزن الطفل: هناك تأخر في مجموعة الطول ووزن الجسم ، أحيانًا لعدة أسابيع. يسمح نقص الوزن بالحركة الحرة في تجويف الرحم وبحلول وقت التسليم قد يحافظ على وضع غير صحيح بالنسبة للمحور.

• فاكهة كبيرة

يزداد الخطر في وجود حوض ضيق من 1-2 درجة. ليس لدى الطفل مساحة كافية للتحرك ، ولا يمكنه النزول إلى الحوض الصغير ، لذلك يتخذ الوضع الخطأ.

• حمل متعدد

في حالة التوائم ، قد يتخذ أحد الأطفال أو كلاهما الوضع الأكثر ملاءمة لهما ، ولكنه يجعل من الصعب عليهما الولادة بشكل طبيعي. أحيانًا يكون الطفل الأول في مكانه الصحيح ، والثاني يقع على الجانب الآخر ، ويشكل نوعًا من الحزام حوله. الولادة الطبيعية في هذه الحالة مستحيلة ، فهي ستؤدي إلى إهمال وضع عرضي وموت الجنين.

في بعض الأحيان يتم ملاحظة الوضع المستعرض في الولادة المبكرة ، والتي تحدث في الأسبوع 28-29 وحتى 37 أسبوعًا. تعتبر أورام Adnexal الواقعة فوق مدخل الحوض عامل خطر أيضًا.

علامات تغيير في الموقف

لا يمكن التعرف على الأعراض من تلقاء نفسها. قد يشتبه الطبيب في هذه الحالة عندما يفحص المرأة عندما تأتي إلى عيادة ما قبل الولادة. انتبه إلى العلامات التالية:

• يبدو البطن في الوضع العرضي للجنين ممتدًا على الجانبين ؛
• بترتيب مائل ، يتم شد البطن بشكل غير مباشر ؛
• الرحم في الشكل يقترب من الكرة ، بدلاً من المظهر البيضاوي ؛
• فشل الجس في تحديد جزء التقديم.

عند ملامسة الرأس من خلال الجدار الأمامي للبطن ، يتم ملامستها إلى اليسار أو إلى اليمين من خط الوسط للبطن.

خيارات عرض الجنين

أثناء تسجيل CTG ، يلتقط المستشعر إشارات دقات قلب الطفل في مكان غير معهود - أسفل سرة المرأة الحامل.

تقنية الخراطة

يتم إجراء التلاعب من قبل الطبيب فقط عن طريق التعرض من خلال جدار البطن ، ولا يلزم إدخال اليدين في المهبل. الإجراء يتطلب الشروط التالية:

• حركة جيدة للجنين.
• الأبعاد الطبيعية للحوض (متقارن خارجي 8 سم) ؛
• عدم وجود مؤشرات على الإنهاء السريع للمخاض (اختناق الجنين وفقًا لـ CTG ، المشيمة المنزاحة ، النزيف).

في النساء متعددات الولادة مع جدار بطن مشدود جيدًا ، يتم إجراء الدوران الخارجي بدون تخدير. في حالات أخرى ، يتم إعطاء محلول بروميدول للمرأة أثناء المخاض لمدة 30 دقيقة. تستلقي المريضة على أريكة صلبة وتشد ساقيها تجاهها. يقوم الطبيب بفحص رأس الجنين ونهايته الحوضية. يضع يديه في مثل هذه الطريقة التي تقع فوق هذه الأجزاء ويمسكها.

ثم يبدأون في الضغط على الرأس ، وتحويله إلى مدخل الحوض الصغير. اليد الثانية تضغط على الطرف الحوضي للجنين وتحركه لأعلى. يتطلب التلاعب قوة معينة ومثابرة وفي نفس الوقت الحذر. إذا بدأ الرحم في التقلص ، فسيتم الدوران خلال فترة الراحة. عندما يظهر الانقباض ، يجب تخطيه ، ولكن في نفس الوقت لا تترك اليدين للجنين ، وبالتالي تثبيت موضعه وعدم السماح له بالانزلاق إلى الوراء.

الدوران الخارجي للجنين

بعد التلاعب ، توصف المرأة الحامل بارتداء ضمادة ذات بكرات خاصة. لا يقضي الدوران الخارجي على سبب سوء الترتيب. لذلك ، في السنوات الأخيرة ، يتم استخدامه بشكل أقل وأقل ، نظرًا للمخاطر العالية لمضاعفات الإجراء. قد يكونوا:

• تمزق السائل الأمنيوسي قبل الأوان.
• بداية نشاط العمل
• انفصال المشيمة
• نزيف.

توصيل

الطريقة الوحيدة المؤكدة لإنهاء الحمل في الوضع العرضي للجنين هي العملية القيصرية. يتم تنفيذ العملية كما هو مخطط لها. لتقليل خطر حدوث مضاعفات ، تدخل المرأة الحامل إلى المستشفى في 36-37 أسبوعًا للمراقبة والتحضير لعملية جراحية.

قبل الجراحة ، قد يحاول الطبيب تغيير وضع الطفل. للقيام بذلك ، يتم وضع المرأة على جانبها ومن المتوقع أن يتم وضع الجزء المقدم في مكانه. إذا لم يحدث ذلك في المستشفى ، يتم إجراء عملية قيصرية مخططة.

عندما يبدأ الوضع المستعرض ، بغض النظر عن حالة الطفل ، تنتهي الولادة بعملية قيصرية فقط ولا تنتظر دورًا تلقائيًا.

يعد الوضع العرضي المهمل للجنين من أكثر المضاعفات الهائلة في الوضع العرضي للجنين. يتشكل بعد تدفق السائل الأمنيوسي وإحكام قبض الرحم على الجنين. يمكن دفع أحد الكتفين إلى الحوض ، ويسقط المقبض من عنق الرحم. نتيجة للنشاط العمالي ، فإن الجزء السفلي منه أكثر من طاقته. في هذه الحالة ، يوجد في البداية خطر حدوث تمزق الرحم ، ثم يحدث تمزقه إذا لم يتم إجراء العملية القيصرية في الوقت المناسب. عادة ما يموت الجنين من نقص الأكسجة الحاد. عندما تسقط أجزاء صغيرة من الجنين (الحبل السري ، القلم) ، فإن محاولة تغيير مكانه من الرحم ليست عديمة الجدوى فحسب ، بل خطيرة أيضًا ، لأنها تساهم في العدوى وزيادة الوقت قبل الولادة الجراحية. لا يمكن إجراء الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية إلا مع وجود جنين سابق لأوانه ، وتكون قابليته للتطبيق موضع شك كبير. عندما يبدأ الوضع العرضي للجنين ، بغض النظر عن حالته ، يتم إجراء عملية قيصرية. إذا ظهرت أعراض العدوى (ارتفاع في درجة الحرارة ، إفراز صديدي من الرحم) ، بعد إزالة الجنين ، يتم غسل الرحم ، متبوعًا بتصريف تجويف البطن. في الماضي ، مع إهمال الموضع العرضي للجنين ووفاته ، تم إجراء بضع الجنين ، ولكن هذه العملية ، حتى مع وجود حجم صغير للجنين ، غالبًا ما تؤدي إلى تمزق الرحم وتستخدم حاليًا نادرًا للغاية.

54. الشذوذ في النشاط العمالي. تصنيف. 1. الفترة الأولية المرضية. ضعف نشاط المخاض 2.1 الأساسي (تدخل المرأة المخاض مع ضعف الانقباضات التي تستمر طوال فترة الولادة) 2.2 ثانوي (بعد فترة من نشاط المخاض النشط ، يضعف الرحم) 2.3 ضعف المحاولات 3. نشاط المخاض المفرط. 4. عدم تنسيق النشاط العمالي. 4.1 اختلال التنسيق العام 4.2 فرط التوتر في الجزء السفلي من الرحم (التدرج العكسي) 4.3 تكزز الرحم (تقلصات متشنجة) 4.4 عسر ولادة دائري لعنق الرحم. الفترة الأولية المرضيةالتعريف: تقلصات غير منتظمة ، مؤلمة بشكل حاد في بعض الأحيان ، تستمر لأكثر من 6-8 ساعات (أحيانًا تصل إلى 48 ساعة) ، تعطل إيقاع النوم واليقظة ، تسبب إرهاقًا للمرأة أثناء المخاض ، لا تؤدي إلى فتح عنق الرحم. ، يؤدي إلى ظهور نقص الأكسجة داخل الرحم. شكاوى المرأة: من انقباضات مؤلمة غير منتظمة. عند الفحص: زيادة توتر الرحم ، وخاصة في الجزء السفلي. جزء من الجنين مرتفع ، وأجزاء من الجنين سيئة جس. كثيرا ما لوحظ تضيق المهبل ، عنق الرحم غير الناضج. عند تسجيل نشاط العمل: انتهاك التدرج الهابط الثلاثي ، أي أن الانقباضات ستكون ذات قوة ومدة مختلفة ، مع فترات غير متساوية فيما بينها ، يكون توتر الجزء السفلي أكثر وضوحًا من نغمة قاع وجسم الجسم. الرحم. في الفترة الأولية المرضية ، لا يفتح عنق الرحم ، ويمكن أن تدخل الفترة الأولية المرضية في أي شكل من أشكال الشذوذ في نشاط المخاض. وبالتالي ، فإن الفترة الأولية المرضية غالبًا ما تتطور عند النساء ذوات السبيل التناسلي غير الناضج ، وغالبًا في مثل هذا في النساء ، يظل الجزء الظاهر من الجنين متحركًا عند مدخل الحوض الصغير. يتكون علاج الفترة الأولية المرضية من: نوم الأدوية ، ومضادات التشنج ، ومنبهات بيتا ، وبضع السلى. وفي كثير من الأحيان ، يمكن أن تنقطع الفترة المرضية الأولية والمرضية الأولية تتحول الانقباضات إلى نشاط عمالي طبيعي أو غير منسق. نشاط عمالي ضعيفيتميز بوجود تقلصات ضعيفة القوة وقصيرة المدة ونادرة في التردد. مع هذه الانقباضات يكون فتح عنق الرحم وتطور الجنين عبر قناة الولادة بطيئين ، ويلاحظ ضعف نشاط المخاض في 10٪ من جميع الولادات. يمكن أن يكون أوليًا وثانويًا ولا يظهر إلا خلال فترة النفي.يحدث الضعف الدوري لنشاط المخاض في المجموعة المعرضة للخطر والتي تتكون من النساء الحوامل التاليات: النساء المسنات والشابات ، والنساء المصابات بفرط تمدد الرحم (جنين كبير ، حمل متعدد ، polyhydramnios) ، متعدد السلالات ، النساء الحوامل ، العديد من الإجهاض مع الكحت ، أي في وجود تغيرات ضمور والتهابات في عضل الرحم ، لدى النساء المصابات بخلل في الدورة الشهرية والتوازن الهرموني ، فرط الشعر السمنة.ضعف دوري في نشاط المخاض يتطور في المجموعة في لا يستطيع الرحم الاستجابة للنبضات الطبيعية من جهاز تنظيم ضربات القلب. قد يكون هناك نقص في النبضات أو نقص في المستقبلات. ويتم التشخيص على أساس: خصائص الانقباضات: ضعيفة ، قصيرة ؛ ديناميات غير كافية لتوسع عنق الرحم (عادة 1 سم في الساعة) - 2-3 سم في الساعة. توضيح الديناميات والطرق الخارجية لتحديد البيانات يتم استخدام الفحص المهبلي ويجب أن يتم التشخيص في غضون 2-3 ساعات ويؤدي ضعف نشاط المخاض إلى المخاض المطول الذي يعقد بسبب الإفراز المبكر أو المبكر للسائل الذي يحيط بالجنين مما يؤدي إلى نقص الأكسجة لدى الجنين. زيادة خطر حدوث مضاعفات قيحية. في المرحلة الثالثة من المخاض يسبب نزيف منخفض التوتر. نشاط العمل المفرطيتميز بوجود تقلصات متكررة وقوية وطويلة الأمد. في حالة وجود مثل هذه الانقباضات ، يمكن أن تنتهي الولادة في غضون 1-3 ساعات. أي أنها تأخذ طابعًا سريعًا. التشخيص بسيط: الصورة السريرية لنشاط المخاض النشط ؛ مع الفحص المهبلي ، المعدل السريع لفتح الرحم.الولادة السريعة تشكل خطورة على الجنين لأن الجنين يمر عبر قناة الولادة في فترة زمنية قصيرة ، النسبة المئوية من إصابات الولادة عالية جدًا: رأس الجنين ليس لديه وقت لتكوينه وغالبًا ما يولد هؤلاء الأطفال بنقص الأكسجة أو مع تطور نقص الأكسجة في فترة حديثي الولادة. تشكل الولادة السريعة خطورة على الأم لأنها تؤدي إلى تمزق عنق الرحم والمهبل والعجان ويمكن أن تؤدي إلى تمزق الرحم. المضاعفات الخطيرة هي الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي وهذه الولادات معقدة بسبب نزيف ما بعد الولادة. علاج او معاملة: استخدام ناهضات بيتا التي تجعل الانقباضات أسهل وأكثر سلاسة وأقل شدة ، وبالتالي تبطئ نمو المخاض. تصبح الولادة أطول ؛ الفلوروتان ، أكسيد النيتروز. لا يستخدم الفلوروتان لأنه يزيد من فقدان الدم أثناء الولادة. نشاط عمالي غير منسقيجتمع في 1-3٪ من الحالات. وهو يتألف من إزاحة جهاز تنظيم ضربات القلب من زاوية البوق إلى الجسم أو حتى الجزء السفلي من الرحم. يمكن لموجة الإثارة أن تنتقل ليس فقط من أعلى إلى أسفل ، ولكن بالعكس ، يمكن أن تحدث عدة بؤر للإثارة ، ومن ثم تدخل جميع أجزاء الرحم في حالة من الانكماش في حالة عدم تطابق مع بعضها البعض ، مما يؤدي إلى غياب كبير. ديناميات فتح البلعوم أو بشكل عام عدم إفشاء عنق الرحم .عيادة. تختلف في القوة والمدة والفترات ، تقلصات مؤلمة بشكل حاد. يمكن أن يكون في 2-3 دقائق ثم 5-6 ثوان. يكون الانكماش الأول 20-25 ثانية والآخر 40-45 ثانية. يتم دمج هذه الفسيفساء مع نغمة متزايدة للرحم ، خاصة في الجزء السفلي ، الحواف الصلبة لقرحة الرحم. يتباطأ تقدم الجنين عبر قناة الولادة بسبب النغمة العالية للجزء السفلي. من الصعب جدًا التبول بسبب هذا. يتم تأكيد التشخيص عن طريق تصوير المخاض. أسباب تطور نشاط العمل غير المنسقتشوهات الرحم ؛ تغيرات تشريحية في عنق الرحم (بعد تخثر الدم) ؛ النساء ذوات الجهاز العصبي غير المتوازن مع زيادة الحساسية لتفاعلات الألم علاج او معاملة. من الضروري إزالة الخلاف المماثل للتكتيكات في الفترة الأولية المرضية ، لأنه غالبًا ما يتحول إلى نشاط عمالي غير منسق. النوم الدوائي ؛ استخدام المسكنات \ ؛ بضع السلى ؛ استخدام ناهضات بيتا والتخدير فوق الجافية ؛ الولادة الجراحية ؛ لا يمكن استخدام مقويات توتر الرحم (إنزوبروست) لأنها تزيد من نبرة الرحم. ضعيه فقط بعد إزالة الاختلاف

سوء الوضع — حالة سريرية يشكل فيها محور الجنين زاوية صحيحة أو حادة مع المحور الطولي للرحم ، والجزء الحالي غائب.

تشمل المواضع غير الصحيحة للجنين المواضع المستعرضة والمائلة.

موضع عرضي -حالة سريرية يتقاطع فيها محور الجنين مع محور الرحم بزاوية قائمة.

وضع مائل -حالة سريرية يتقاطع فيها محور الجنين مع محور الرحم بزاوية حادة. في هذه الحالة ، يقع الجزء السفلي من الجنين في أحد التجاويف الحرقفية في الحوض الكبير. الوضع المائل هو حالة انتقالية: أثناء الولادة ، يتحول إما إلى وضع طولي أو عرضي.

العوامل المسببة:

أ) الحركة المفرطة للجنين: مع زيادة السوائل ، الحمل المتعدد (الجنين الثاني) ، مع سوء التغذية أو الجنين المبتسر ، مع ترهل عضلات جدار البطن الأمامي في تعدد الولادة.

ب) محدودية حركة الجنين: مع نقص السائل السلوي. فاكهة كبيرة حمل متعدد؛ في وجود الأورام الليفية الرحمية ، وتشوه تجويف الرحم. مع زيادة نبرة الرحم مع خطر الإجهاض ، في وجود حبل سري قصير.

ج) عقبة أمام إدخال الرأس: المشيمة المنزاحة ، الحوض الضيق ، وجود الأورام الليفية الرحمية في منطقة الجزء السفلي من الرحم.

د) التشوهات في نمو الرحم: رحم ذو قرنين ، رحم سرج ، حاجز في الرحم.

هـ) التشوهات في نمو الجنين: استسقاء الرأس وانعدام الدماغ.

التشخيص.

1. فحص البطن. شكل الرحم ممدود بالحجم المستعرض. يتجاوز محيط البطن دائمًا معيار عمر الحمل الذي يتم فيه إجراء الفحص ، ويكون ارتفاع قاع الرحم دائمًا أقل من المعتاد.

2. جس.لا يوجد جزء كبير في أسفل الرحم ، توجد أجزاء كبيرة في الأقسام الجانبية للرحم (من ناحية ، مستديرة كثيفة ، من ناحية أخرى ، ناعمة) ، الجزء الحالي غير محدد. أفضل طريقة لسماع نبضات قلب الجنين في السرة.

يتم تحديد موضع الجنين بواسطة الرأس: في الموضع الأول ، يتم ملامسة الرأس على اليسار ، في الوضع الثاني - على اليمين. يتم التعرف على منظر الجنين ، كالعادة ، من خلال الظهر: الظهر يتجه للأمام - المنظر الأمامي ، والظهر الخلفي - الخلفي.

3. الفحص المهبلي. في بداية المخاض بمثانة جنينية كاملة ، لا تكون مفيدة للغاية ، فهي تؤكد فقط عدم وجود الجزء الحالي. بعد تدفق السائل الأمنيوسي مع فتحة كافية للبلعوم (4-5 سم) ، من الممكن تحديد الكتف ، الكتف ، العمليات الشوكية للفقرات ، التجويف الإبطي. من خلال موقع العمليات الشائكة والكتف ، يتم تحديد نوع الجنين ، بواسطة الإبط - الموضع: إذا كان التجويف مواجهًا لليمين ، فإن الموضع هو الأول ، في الموضع الثاني ، الإبط مفتوح إلى اليسار.

مسار الحمل والولادة.

في أغلب الأحيان ، يستمر الحمل في المواضع المستعرضة دون مضاعفات. في بعض الأحيان ، مع زيادة حركة الجنين ، هناك موقف محفوف بالمخاطر- التغيير المتكرر للوضع (طولي - عرضي - طولي).

مضاعفات الحمل في الوضع العرضي للجنين: الولادة المبكرة مع تمزق السائل الأمنيوسي قبل الولادة ، والذي يصاحبه فقدان أجزاء صغيرة من الجنين ؛ نقص الأكسجة وعدوى الجنين. نزيف المشيمة المنزاحة.

مضاعفات الولادة: التمزق المبكر للسائل الأمنيوسي. إصابة الجنين. تكوين موضع عرضي مهمل للجنين - فقدان حركة الجنين مع إفراز مبكر مكثف للسائل الأمنيوسي ؛ فقدان أجزاء صغيرة من الجنين. نقص الأكسجة. التمدد المفرط وتمزق الجزء السفلي من الرحم.

عندما تتدلى الأطرافمن الضروري توضيح ما وقع في المهبل: قلم أو ساق. يمكن تمييز المقبض ، الموجود داخل قناة الولادة ، عن الساق من خلال الطول الأكبر للأصابع وبغياب الحديبة العظمية. اليد متصلة بالساعد في خط مستقيم. الأصابع متباعدة ، الإبهام يتم إزالته بشكل خاص. من المهم أيضًا تحديد المقبض الذي سقط - يمينًا أو يسارًا. للقيام بذلك ، يبدو الأمر كما لو أنهم "مرحبون" بيدهم اليمنى بمقبض منخفض ؛ إذا نجح ذلك ، يسقط المقبض الأيمن ؛ إذا فشل ، يسقط المقبض الأيسر. من خلال المقبض المسقط ، يسهل التعرف على موضع الجنين وموضعه ونوعه. لا يتداخل المقبض مع الدوران الداخلي للجنين على الجذع ، فتخفيضه خطأ يجعل من الصعب تدوير الجنين أو بضعه. يؤدي سقوط المقبض إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى أثناء الولادة وهو مؤشر على سرعة الولادة.

تدلي الحبل. إذا تم ، أثناء الفحص المهبلي ، الشعور بحلقات الحبل السري من خلال المثانة الجنينية ، فإنهم يتحدثون عن عرضها. يُطلق على تحديد حلقات الحبل السري في المهبل مع تمزق المثانة الجنينية تدلي الحبل السري. عادة ما يسقط الحبل السري أثناء مرور الماء. لذلك ، من أجل الكشف في الوقت المناسب عن مثل هذه المضاعفات ، يجب إجراء فحص مهبلي على الفور. يمكن أن يؤدي تدلي الحبل السري في الوضع العرضي (المائل) للجنين إلى الإصابة بالعدوى ، وبدرجة أقل إلى نقص الأكسجة لدى الجنين. ومع ذلك ، في جميع حالات تدلي الحبل السري مع جنين حي ، هناك حاجة إلى مساعدة عاجلة. مع الوضع المستعرض ، الفتح الكامل لعنق الرحم والجنين المتحرك ، هذه المساعدة هي دوران الجنين على الساق واستخراجها لاحقًا. مع فتح البلعوم غير المكتمل ، يتم إجراء عملية قيصرية.

إدارة الحمل والولادة.

أثناء الحمل ، يتم اتخاذ تدابير لتصحيح الأوضاع غير الصحيحة للجنين.

2. الجمباز التصحيحي(انظر السؤال 1 في قسم "التوليد المرضي")

إذا تم الحفاظ على الوضع العرضي ، يتم إدخال المرأة إلى المستشفى في 35036 أسبوعًا لتتحول إلى الوضع الطولي بالطرق الخارجية.

3. الدوران الخارجي للجنين في الطول الطوليموقع. من الممكن مع الحركة الجيدة للجنين ، والامتثال لجدار البطن ، وأبعاد الحوض الطبيعية ، والحالة المرضية للأم والجنين. يتم عمل انعطاف خارجي على الرأس أو خيول الحوض ، اعتمادًا على ما هو أقرب إلى مدخل الحوض الصغير. تُفرغ المرأة الحامل من مثانتها ، وتوضع على أريكة صلبة ويُعرض عليها ثني ساقيها ، من أجل تخدير وتخفيف حدة الرحم ، يتم حقن 1 مل من محلول بروميدول 2٪ تحت الجلد. يجلس الطبيب على الجانب الأيمن ، ويضع إحدى يديه على رأسه والأخرى على طرف حوض الجنين. ثم ، بحركات حذرة ، ينقل رأسه إلى مدخل الحوض ، ويدفع نهاية الحوض للجنين إلى أسفل الرحم. إذا استداروا إلى نهاية الحوض ، فسيتم تحويل الأرداف إلى مدخل الحوض ، والرأس - إلى أسفل الرحم. بعد اكتمال الدوران ، للحفاظ على الوضع الطولي للجنين على طول ظهره وأجزائه الصغيرة (البطن والصدر) ، يتم وضع بكرتين وضمهما في هذا الوضع إلى معدة المرأة الحامل. إذا لم تنجح محاولات إجراء دوران خارجي ، فسيتم إجراء مزيد من الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية عن طريق إجراء الدوران الداخلي والخارجي الكلاسيكي للجنين على الساق ، متبوعًا بخلعها ، أو عملية قيصرية.

4. الدوران الخارجي والداخلي المشترك للجنين على الساق. يتم إجراؤها مع وضعيات غير صحيحة للجنين ، وتدلي أجزاء صغيرة من الجنين وحلقات من الحبل السري ، سواء في الوضع العرضي (المائل) للجنين وفي عرض الرأس ، مع حدوث مضاعفات وأمراض تهدد الحالة للأم والجنين ، والظروف المعاكسة الأخرى. لإجراء هذه العملية ، فإن الشروط التالية ضرورية: فتح كامل لعظام الرحم ، ووجود حركة كافية للجنين في تجويف الرحم ، وحجم الجنين المطابق لحجم حوض الأم ، ومثانة جنينية كاملة أو طازجة ماء.

خطوات العملية: إدخال يد في المهبل والرحم ، وإيجاد وإمساك عنيق الجنين ، والانعطاف ، ثم خلع الجنين. في المهبل وفي تجويف الرحم ، يتم إدخال اليد التي يتحكم بها الطبيب بشكل أفضل. ومع ذلك ، يوصى بإدخال اليد اليسرى في الموضع الأول ، واليد اليمنى في الموضع الثاني ، مما يسهل عملية البحث عن ساق الجنين والتقاطها. تُطوى أصابع اليد في شكل مخروط ، وتُدخل في المهبل وتتقدم بعناية إلى البلعوم. بمجرد أن تصل أطراف الأصابع إلى البلعوم ، تنتقل اليد الخارجية إلى أسفل الرحم. ثم يتم فتح مثانة الجنين وإدخال اليد في الرحم. في الوضع العرضي للجنين ، عند اختيار الساقين ، يتم توجيههم حسب نوع الجنين: في المنظر الأمامي يلتقطون الساق الأساسية ، في المنظر الخلفي - فوقها. للعثور على الساق ، يتلمسون جانب الجنين ، ويمررون أيديهم على طولها من الإبط إلى نهاية الحوض ، وعلى طول الفخذ إلى أسفل الساق. يتم إمساك الجزء السفلي من الساق باليد بأكملها. أربعة أصابع تشبك ساقها من الأمام ، والإبهام موجود على طول ربلة الفأرة ، ونهايته تصل إلى الحفرة المأبضية . بعد الإمساك بالساق ، يتم نقل اليد الخارجية من طرف الحوض للجنين إلى الرأس ودفعها بعناية إلى أسفل الرحم . في هذا الوقت ، يتم إنزال الساق باليد الداخلية وإخراجها من خلال المهبل. يعتبر الدوران كاملاً (يتم نقل الجنين إلى الوضع الطولي) عند إزالة الساق من الفجوة التناسلية إلى الحفرة المأبضية . مباشرة بعد الدوران ، يبدأون في إخراج الجنين من ساقه.

دواعي الإستعمال: في النساء الأكبر سنا في الولادة. مع مزيج من الوضع غير الصحيح للجنين مع الظروف المشددة الأخرى (الحوض الضيق ، المشيمة المنزاحة ، وجود ندبة على الرحم ، جنين كبير ، قلة السائل السلوي) ؛ مع وضع عرضي ، جنين حي ولا توجد علامات للعدوى ؛ مع تمزق الرحم بشكل خطير ، بغض النظر عما إذا كان الجنين حيًا أو ميتًا ؛ مع هبوط الحبل السري ، تمزق السائل الأمنيوسي المبكر وحالات أخرى.