العمليات الجراحية أثناء الحمل: متى لا تستطيع الانتظار؟ هل يمكن إجراء تخدير موضعي للحامل.

لا أحد منا محصن ضد المشاكل الصحية ، وغالبا ما تقلق الأمهات الحوامل من هذا النوع من المشاكل. تتطلب الأمراض الخطيرة بشكل خاص أحيانًا تدخل جراحي عاجل ، مما يسبب الكثير من الأسئلة والمخاوف ، لأن العلاج ، وخاصة التخدير ، غير مرغوب فيه بشكل خاص أثناء الحمل. لكن لا يستحق تأخير العملية إذا كانت عاجلة وعاجلة. ها أنت ، كما يقولون ، سيف ذو حدين.

يعمل جسم الأم أثناء الحمل في وضع خاص ، يتغير تكوين الدم ، ويزداد الحمل على جميع أجهزة الأعضاء. يمكن أن تتفاقم الأمراض المزمنة وتنتقل إلى المرحلة التي تتطلب جراحة عاجلة. أيضًا ، قد تكون هناك حاجة إلى مساعدة الجراح في حالة حدوث إصابة غير متوقعة أو مشكلة في الأسنان. لذلك ، يجب على الأطباء توخي الحذر الشديد حتى لا يؤذي الأم أو الطفل ، فعملهم يعادل المجوهرات فقط.

في أي مرحلة من مراحل الحمل يكون التخدير أكثر أمانًا للجنين؟

أثناء العملية ، لا تقع المسؤولية على عاتق الجراح فحسب ، بل على طبيب التخدير أيضًا ، فهو يحتاج إلى حساب جرعة التخدير بدقة شديدة ، مع مراعاة عمر الحمل ، وحساسية الجنين ، ونفاذية المشيمة ، والعواقب المحتملة. يمكن أن تتسبب جرعة التخدير المختارة بشكل غير صحيح أثناء الحمل في حدوث انتهاكات في نمو الطفل ، كما أن التمثيل الغذائي له ، في الحالات الشديدة بشكل خاص ، يؤدي إلى حدوث تشوه أو وفاة الطفل. فترة الخطورة بشكل خاص لإدخال التخدير هي 2-8 أسابيع شاملة. من الأسبوع 28 حتى نهاية فترة الحمل ، يزداد التهديد أيضًا. إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا وكانت هناك فرصة لسحب الوقت ، فإن الأطباء يوصون بفترة من 14 إلى 28 أسبوعًا للعمليات ، وفي ذلك الوقت لا يتفاعل الرحم بقوة مع التأثيرات الخارجية ، وتكون الأعضاء الرئيسية للطفل هي شكلت بالفعل.

ما هي أنواع التخدير المقبولة للحوامل

الطريقة الأنسب للسلامة هي التخدير الموضعي. في هذه الحالة ، يتم تخدير غشاء النخاع الشوكي ، بينما تظل الأم واعية ، يتم تخدير الجزء السفلي من الجسم. لكن لا يتم استبعاد الخيارات عندما تكون هناك موانع لمثل هذه الطريقة ، على سبيل المثال ، الأمراض العصبية ، أو لا يمكن تطبيقها بسبب مدة العملية. لذلك ، يتعين على الأطباء استخدام التخدير المتوازن متعدد المكونات ، بينما يلزم وجود تهوية صناعية. قبل العملية من الضروري وصف الأدوية التي تساعد على تقليل حموضة العصارة المعدية حتى لا يحدث القيء.

تعتمد الأدوية المستخدمة في التخدير على توقيتك وحالتك ومدى تعقيد العملية. بالنسبة للعمليات الصغيرة ، عادة ما يتم استخدام الليدوكائين ، الذي يوفر تخديرًا موضعيًا ، ويتفكك بسرعة إلى حد ما وليس لديه وقت لإيذاء الجنين. يوصف الكيتامين للتخدير في الوريد ، لكن يتم استخدامه بجرعات صغيرة وبعناية ، لأنه قادر على زيادة نبرة الرحم ، ولكن في الثلث الثالث من الحمل يصبح تأثيره السلبي أكثر ضعفًا. يستخدم أكسيد النيتروز في التخدير المشترك ، ولكن نادرًا جدًا ولفترة قصيرة ، هذا الدواء ضار بالكائن الحي الصغير. إذا كانت الأم الحامل تعاني من ألم شديد ، فيمكن استخدام المورفين أو البروميدول للحقن ، فهي الأقل خطورة ولا تسبب تشوهات في الطفل تقريبًا. بالطبع ، يجب أن تكون حذرًا للغاية وتمنع حدوث مثل هذه المواقف الصحية. إذا حدث أمر لا مفر منه ، فعليك الوثوق فقط بالمتخصصين ذوي الخبرة والمؤهلين.

تشير الإحصاءات الطبية إلى أن 2٪ من النساء الحوامل بحاجة إلى إجراء بعض التدخلات الجراحية المرتبطة بالأمراض الحادة أو الإصابات أو الحاجة إلى علاج الأسنان. في بعض الحالات ، يتم استخدام التخدير للتخلص من الألم ، وفي حالات أخرى يتم التخدير الموضعي ، ويتم الاختيار بشكل فردي في كل حالة.

متى يتم استخدام التخدير أثناء الحمل؟

لسوء الحظ ، فإن الحالة السعيدة لتوقع طفل في بعض النساء الحوامل طغت عليها الإصابة بأمراض حادة تتطلب جراحة عاجلة ، وبالطبع التخدير. من المعروف أن أي عملية أو تخدير تحتوي على قدر معين من المخاطر بالنسبة للمريض العادي. خلال فترة الحمل ، تزداد هذه المخاطر - سواء بالنسبة للجنين أو للمرأة نفسها.

ولكن بالرغم من كل هذه المخاطر فإن الطبيب ملزم باختيار أهون الشرين ، لأن التخدير أثناء الحمل في كل الأحوال يرتبط بالعمليات التي يتم إجراؤها حسب المؤشرات الحيوية في الحالات:

• التهابات الزائدة الدودية الحادة؛
• التهاب المرارة الحاد؛
• التهاب الصفاق؛
• انسداد معوي
• نزيف مسببات مختلفة.
• أمراض النساء الحادة (التواء كيس المبيض) ؛
• إصابات تجاويف البطن والصدر.
• تطور الخراجات ، الفلغمون ، ذات الجنب صديدي.

في بعض الأحيان ، يمكن استخدام التخدير العام في العديد من العلاجات والإجراءات التشخيصية. على سبيل المثال ، في حالة حدوث نزيف المريء المعدي ، يتم تنفيذه.

من النادر جدًا استخدام التخدير في ممارسة طب الأسنان. في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم إجراء الحوامل وفقًا للتقنية المحلية.

نصيحة:في حالة متلازمة الألم أو الإصابات ، يجب على المرأة الحامل عدم تناول أي مسكنات أو مهدئات أو منومات من تلقاء نفسها دون علم الطبيب. يمكنهم "محو" مظاهر المرض ، وكذلك يكون لهم تأثير سلبي على الجنين. في هذه الحالات ، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور.

كيف يؤثر التخدير على جسم الأم والجنين

من الصحيح أن نقول إنه لا توجد أدوية غير ضارة ، أو كما يقولون في الحياة اليومية ، هناك دواء يشفي ويشل آخر. هذا صحيح بالنسبة للتخدير أيضًا. يؤثر التخدير العام على الجهاز العصبي ، والأوعية الدموية ، والجهاز التنفسي والغدد الصماء ، والتمثيل الغذائي ، ووظائف الكبد والكلى.

لكن السؤال هو أن مثل هذا التخدير ليس إلا ضرورة حيوية ، ويتم إجراؤه للحامل فقط أثناء العمليات التي لها مؤشرات حيوية. هنا ، كما يقولون ، لا يوجد مكان نذهب إليه ، والخيار واضح. من حيث المبدأ ، تمنع التقنيات الحديثة أي مشاكل خطيرة وطويلة الأجل ، ويتم إزالتها واستعادتها بسرعة.

أما بالنسبة للطفل الذي لم يولد بعد في بطن أمه ، فإن التخدير يشكل خطرا أكبر عليه ، خاصة في المراحل المبكرة. أي آثار سلبية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، بما في ذلك المخدر والمهدئات والمسكنات ، يمكن أن تؤثر على تكوين أعضاء الجنين وبالتالي قد تتشكل العديد من التشوهات الخلقية.

في مراحل لاحقة من الحمل ، أي بعد 3 أشهر ، يكون الجنين قد اكتمل بالفعل ، أي أنه بالفعل رجل صغير حقيقي يعمل جميع الأعضاء والأنظمة. في هذه الأوقات ، لا يمكن الخوف من الحالات الشاذة ، ومع ذلك ، قد تظهر العواقب في شكل نقص الأكسجة ، وتأخر النمو.

نصيحة:بمجرد ظهور موقف عندما تكون الجراحة ضرورية تحت تأثير التخدير في المرأة الحامل ، يجب على المرء التغلب على جميع المخاوف وإدراك أن هذا الاختيار يتم باسم إنقاذ الحياة ، وأن العواقب المحتملة للتخدير في هذه الحالة ثانوية. علاوة على ذلك ، فإن تقنيات التخدير الحديثة أكثر رقة ، ومن الممكن القضاء على النتائج السلبية.

كيف يتم اختيار التخدير أثناء الحمل

المبدأ الرئيسي لتسكين الآلام أثناء الحمل هو تعظيم إمكانيات التخدير الموضعي. الخيار الأفضل لكل من الأم وطفلها الذي لم يولد بعد هو التخدير فوق الجافية - إدخال مخدر حول القشرة الصلبة للحبل الشوكي. لا تعطي هذه الطريقة تسممًا عامًا واضحًا ، ولكن تحدث آثار جانبية مؤقتة فقط في شكل غثيان وتغيرات في الضغط وما إلى ذلك.

عندما تكون هناك مسألة تدخلات جدية في البطن ، وعندما يكون استرخاء العضلات ضروريًا ، يتم استخدام التخدير. هناك أنواع عديدة منه - قناع ، وريدي ، وتنبيب. يتم استخدام مواد مخدرة مختلفة - أكسيد النيتروز والهالوثان والكاليبسول. بالنسبة للنساء الحوامل ، يتم اختيار التخدير بشكل فردي - تألم عصبي مع الأدوية التي لا تؤثر على نبرة الرحم ، لا تزعج الدورة الدموية للمشيمة.

مثال على هذا الدواء هو كاليبسول ، الذي يستخدم للتخدير الوريدي قصير المدى ، ثم يتم إفرازه بسرعة من الجسم. في أي حال ، اختيار التخدير ، يتم اختيار مجموعتهم بشكل فردي ، اعتمادًا على طبيعة ومدة العملية القادمة.

في طب الأسنان ، إذا كان العلاج العاجل للأسنان ضروريًا للحوامل ، نادرًا ما يتم استخدام التخدير ، يتم استخدام التخدير الموضعي - ليدوكائين ، ألتراكائين وغيرها.

التخدير أثناء الحمل تمليه الحاجة إلى التدخلات المنقذة للحياة. مؤهل من قبل متخصصين ، لا يحمل عواقب وخيمة على الجسم.

انتباه!يتم تقديم المعلومات الموجودة على الموقع من قبل متخصصين ، ولكنها للأغراض الإعلامية فقط ولا يمكن استخدامها للعلاج الذاتي. تأكد من استشارة الطبيب!

لا شك أن علاج المرأة الحامل يتطلب عناية خاصة واختيار دقيق للأدوية. هذا صحيح بالنسبة للجراحة و (مضاعف!) للتخدير. لا توجد أدوية مخدرة آمنة تمامًا ، فجميعهم لديهم حد السمية (السمية) الخاص بهم ، والذي يصلون إليه بجرعات معينة. ويحتاج طبيب التخدير في كل حالة إلى حساب الجرعة بشكل صحيح من أجل تهدئة المريض ، وجعله غير حساس للألم ، وإرخاء جميع العضلات تمامًا وحتى التوقف عن التنفس. لكن كل هذا فقط خلال مدة العملية نفسها ، وبعدها يجب على الشخص أن "يستيقظ".

أي تدخل جراحي وما يرتبط به من تخدير ينطوي على مخاطر معينة لأي مريض. ماذا نقول عن امرأة تحمل طفلاً تحت قلبها! يغير الحمل بشكل كبير عمل جميع الأجهزة والأنظمة الرئيسية للمرأة تقريبًا. تبدأ في التنفس بشكل مختلف ، ويعمل الكبد والكليتين والقلب في وضع محسن ، ويتغير تكوين الدم ، ويتم قمع المناعة جزئيًا ، وتُجبر أعضاء الجهاز الهضمي على العمل في حالة "الضغط" ، وما إلى ذلك. وكل هذا يتغير مع تطور الحمل نفسه. عند اختيار التخدير ، يأخذ الطبيب في الاعتبار نفاذية المشيمة للأدوية المخدرة ، وقدرة الطفل على "هضم" المخدر "الكوكتيلات" وتأثيرها على تكوين كائن حي صغير. كل هذا يضع المرأة الحامل في فئة مخاطر خاصة.

في أغلب الأحيان ، ينتهي الأمر بالمرأة الحامل على طاولة الجراحة بسبب الإصابات والأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن (مثل التهاب الزائدة الدودية) وتفاقم الأمراض الجراحية المزمنة ومشاكل الأسنان.

لذلك ، في الثلث الأول والثاني من الحمل ، تكون أدوية التخدير أكثر خطورة على الطفل منها على الأم ، خاصة في الفترة الواقعة بينهما. في هذا الوقت ، يتم تكوين الأعضاء الرئيسية للطفل ، ومعظم أدوية التخدير (المسكنات) تمر عبر المشيمة ، وتمنع نمو الخلايا وتطورها ، مما يزيد من مخاطر التشوهات (تأثير مسبب). بالإضافة إلى ذلك ، بسبب العملية نفسها وعمل الأدوية المخدرة ، يتأثر تدفق الدم في المشيمة والرحم ، وتسوء تغذية الطفل.

الجراحة ليست غير مبالية بالأم. بسبب إفراز الأدرينالين وعوامل الإجهاد الأخرى ، يزداد خطر الإجهاض. من المرجح أن تتقيأ الأم أثناء الجراحة وتتقيأ في الرئتين (الشفط) مع التهاب رئوي حاد. بسبب كل هذه الأخطار ، في الثلث الأول والثاني من الحمل ، يتم إجراء الجراحة للنساء الحوامل تحت التخدير العام فقط لأسباب صحية ، أي في الحالات التي يهدد فيها رفض العملية حياة الأم بشكل مباشر. يمكن إجراء العمليات الجراحية البسيطة تحت تأثير التخدير الموضعي ، عندما يتم حقن المخدر مباشرة في موقع التدخل الجراحي المخطط له (على سبيل المثال ، إجراءات طب الأسنان الطارئة). ولكن رغم ذلك ، يمكن أن يصل جزء من المخدر إلى الطفل ، ويمكن أن يؤدي ألم الأم إلى زيادة نبرة الرحم ، وتفاقم تدفق الدم إلى الرحم ويزيد من المخاطر.

إذا لزم الأمر وإذا أمكن ، يحاول الأطباء تأجيل العملية إلى موعد لاحق - (الثلث الثاني من الحمل) ، لأنه في هذا الوقت تتشكل أعضاء الطفل ، وتكون استثارة الرحم للتأثيرات الخارجية ضئيلة.

في الثلث الثالث من الحمل ، يزداد خطر الإجهاض والمضاعفات التي تهدد الحياة بشكل أكبر ، حيث يتم إزاحة أعضاء البطن و "تثبيتها" بالرحم ، مما يضغط أيضًا على الأوعية الدموية الرئيسية في البطن ، مما يعطل تدفق الدم. ينتقل الضغط المتزايد في التجويف البطني إلى التجويف الصدري ، مما يقلل من حجم حركات الجهاز التنفسي ، وتزداد الحاجة إلى الأكسجين ، على العكس من ذلك: تتنفس الأم للطفل. لذلك ، إذا كانت التدخلات الجراحية الكبرى ضرورية ، يحاول الأطباء الانتظار حتى تنضج رئتي الطفل. أولاً ، قم بإجراء بالطريقة المعتادة ، ثم - العملية اللازمة.

أفضل خيار لتخفيف الآلام للأمهات الحوامل

تعتبر الطريقة الأكثر أمانًا لتخفيف الآلام للأم والطفل أثناء الحمل التخدير فوق الجافية.

لتنفيذه ، يتم إدخال إبرة من خلال الثقوب الموجودة في القناة الشوكية مباشرة فوق القشرة الصلبة للحبل الشوكي ، في الحيز فوق الجافية - حيث تمر الجذور العصبية ، وتحمل نبضات الألم من الرحم. لجعل الإجراء غير مؤلم ، قبل الحقن ، يتم تخدير الجلد في موقع الحقن المقترح. ثم يتم إدخال إبرة خاصة يتم فيها إدخال أنبوب رفيع من السيليكون (قسطرة) ؛ تتم إزالة الإبرة ، وتبقى القسطرة في الفضاء فوق الجافية - يتم حقن مخدر موضعي قوي فيها. حسب الحاجة ، يمكن إضافة مادة طبية من خلال القسطرة ، لإطالة تأثير المسكن حتى 24-36 ساعة.

ماذا تفعل إذا تعرضت للإصابة أو كان لديك سؤال حول الجراحة الطارئة؟

في أي حالة ، لا تنسي إخبار الأطباء بأنك حامل ، وذكري التاريخ وذكري ما إذا كان لديك تاريخ توليدي متفاقم (مضاعفات أثناء التحضير للحمل أو مضاعفات هذا الحمل والسابق). يجب أن يكون مرافقتك أيضًا على دراية بهذا.

إذا عُرض عليك دخول المستشفى ، فلا ترفض ، فقط اطلب أن يتم نقلك إلى مستشفى متعدد التخصصات ، حيث سيكون هناك ، بالإضافة إلى أخصائي في مرضك ، أطباء أمراض النساء والتوليد.

لا تخافي إذا قام أطباء الإسعاف بألم شديد بإعطائك حقنة من المورفين أو بروميدول: تمت دراسة هذه المسكنات المخدرة جيدًا ، وقد ثبت أنها لا تضر بالطفل ، وسوف تقلل من المخاطر. الإجهاض بسبب الأدرينالين ومشتقاته التي تتراكم في الجسم من الألم وتزيد من استثارة الرحم. لا تدمن الأم والطفل على المسكنات المخدرة في مثل هذه الفترة القصيرة.

أخبر طبيب التخدير بكل شيء عن أمراضك المزمنة وحملك ، بما في ذلك وجودها وعدم تحملها ليس فقط للأدوية ، ولكن أيضًا للطعام والروائح ، لأنه سيتعين عليه اختيار طريقة التخدير أثناء العملية.

ماذا تتوقع خلال العملية

قبل العملية مباشرة ، يوصف رانيتيدين مرة أو مرتين لتقليل حموضة العصارة المعدية وتقليل مخاطر الحروق من العصارة المعدية في الجهاز التنفسي العلوي في حالة القيء غير المتوقع أثناء التخدير. في هذه الجرعة ، عادة لا تؤثر على نمو الجهاز العصبي للطفل.

كلما كان ذلك ممكنا ، النساء الحوامل التخدير الناحي (فوق الجافية والتوصيل). وإذا كان من المستحيل استخدام هذه الطريقة ، يتم إجراء تخدير متوازن متعدد المكونات مع تهوية اصطناعية للرئتين من خلال أنبوب خاص يتم إدخاله في القصبة الهوائية (الأنبوب الرغامي).

قناع التخدير، حيث يدخل المخدر الجسم عن طريق الجهاز التنفسي ، لا تصنع المرأة الحامل بسبب ارتفاع مخاطر القيء وإدخاله في الجهاز التنفسي (الشفط).

أكسيد النيتروز، عن طريق الاستنشاق - يمكن أن يؤدي استخدام قناع ، مع الاستخدام المستمر إلى حدوث إجهاض أو الإضرار بنمو الطفل. ومع ذلك ، في التركيزات المنخفضة (النسبة إلى محتوى الأكسجين هي 1: 1) ولفترة قصيرة ، لا يزال يتم وصفها أثناء الجراحة. في هذا الوضع ، ليس لديه وقت للتصرف بشكل سلبي ، ولكنه يسبب نومًا جيدًا ، ويرخي العضلات ، بما في ذلك الرحم.

الكيتامين (كاليبسول)- مخدر يستخدم عادة للتخدير الوريدي - يستخدم في الثلث الأول والثاني من الحمل بجرعات صغيرة فقط لمؤشرات خاصة وبالاقتران مع أدوية أخرى ، لأنه يزيد من نبرة الرحم. في الثلث الثالث من الحمل ، ينخفض ​​تأثيره السلبي.

من خلال العمل مع النساء الحوامل ، يختار طبيب التخدير أساليب التخدير وعقاقير التخدير التي تلبي المبادئ التالية:

• أقصى حماية للأطفال
• دعم تدفق الدم الطبيعي في المشيمة ،
• انخفاض في استثارة وانخفاض ،
• دعم الأداء المستدام لجسم الأم في مواجهة التغيرات المرتبطة بالحمل.

على أي حال ، إذا كانت هناك حاجة للتدخل الجراحي ، يختار الطبيب طريقة أو أخرى للتخدير ، اعتمادًا على حالة المريض ، ومدة وخصائص التدخل الجراحي المقترح ، وإمكانيات قسم التخدير هذا ، لذلك من المستحيل لتسمية الطريقة المثلى بشكل لا لبس فيه لمثل هذه الحالات.

إذا كنت بحاجة إلى عملية جراحية ، يجب عليك اتباع جميع توصيات طبيب التخدير والأطباء الآخرين ، وتناول الأدوية الموصوفة لك. إذا كانت لديك شكوك بشأنها ، فناقشها مرة أخرى مع طبيبك. تذكر أن جميع الأدوية تقريبًا تقول أنه لا ينصح بتناولها أثناء الحمل. ولكن عندما يتم البت في مسألة صحتك وحياتك ، وكذلك صحة الطفل وحياته ، يكون تناول بعض الأدوية ممكنًا - بالطبع ، فقط تحت إشراف وإشراف طبيبك.

الشيء الرئيسي هو الحذر!

وبالتالي ، فإن طرق العلاج الجراحية وتخديرها للحامل معقدة وخطيرة ، لكن في بعض الأحيان لا يمكن الاستغناء عنها. لا يوجد سوى مخرج واحد في هذا الموقف: اعتني بنفسك! حاولي التعامل مع أمراضك المزمنة التي تتطلب جراحة حتى قبل الحمل. لا تنسي مشاكل الأسنان: للأسف من أسباب الإجهاض تدخل الأسنان أثناء الحمل وخاصة الحالات الحادة أي أمراض الأسنان التي تسبب ألم الأسنان. عادة ما يرتبط علاجهم أيضًا بالألم. ومع ذلك ، يمكن الوقاية من معظم هذه الأمراض عن طريق العلاج قبل الفحص.

حاول تجنب الأماكن الخطرة. إذا كنت موظفًا في الإنتاج ، فاطلب من الإدارة الامتثال لقانون العمل والانتقال إلى منطقة هادئة. يرجى ملاحظة أن السيارة ليست المكان الأكثر أمانًا في المدينة ، وحتى إذا كان أحد الأشخاص يقود سيارتك ، فمن المحتمل أن يكون الحارق المتهور هو جارك على الحلبة. أثناء الحمل ، يجدر التضحية بالذعر من أجل الراحة: إخفاء دبابيس الشعر الرفيعة والكعوب العالية والنعال الزلقة في الخزانة. ارتدِ أحذية مريحة ومستقرة. قلل لنفسك وللجنين من مخاطر الإصابة في الشقة (الزوايا الحادة ، الصناديق المتساقطة من الميزانين ، السلالم المتأرجحة والمقاعد ، إلخ).

ولكن إذا ظهرت الحاجة إلى التدخل الجراحي ، فلا تسحب ، اتصل بالأطباء. اعتني بنفسك وبطفلك.

ديمتري إيفانشين
طبيب التخدير والإنعاش ،
كبير أطباء قسم العمليات في مركز الطوارئ التابع لوزارة الصحة في موسكو

تشارلز ب. جيبس ​​، (دكتور في الطب)
أستاذ ورئيس

جوي إل هوكينز ، (دكتور في الطب)
استاذ مساعد
مركز العلوم الصحية بجامعة كولورادو
دنفر ، كولورادو 80262

الجراحة أثناء الحمل ليست غير شائعة. كل عام ، يخضع 0.75-2 في المائة من النساء الحوامل لعملية جراحية. في الولايات المتحدة ، يتم إجراء ما يقرب من 75000 تخدير كل عام لهذا السبب 1،2. الأسباب الأكثر شيوعًا للجراحة هي الصدمات ، وكيس المبيض ، والتهاب الزائدة الدودية 3،4 ، وأورام الثدي ، وأمراض عنق الرحم. نشير أيضًا إلى أن المريضات الحوامل قد خضعن بنجاح لعملية حج القحف تحت ضغط ضغط منخفض مضبوط ، وجراحة قلب مع مجازة قلبية رئوية ، وحتى زرع كبد. أثناء إجراء كل هذه التلاعبات ، نحرص على سلامة كل من الأم والجنين. في هذا الصدد ، من الضروري تذكر الأمور التالية: 1) بعض العمليات الفسيولوجية في جسم المرأة الحامل تسير بشكل مختلف ؛ 2) يبدو أن بعض أدوية التخدير ماسخة ؛ 3) أثناء التخدير ، لا ينبغي بأي حال من الأحوال إزعاج تدفق الدم إلى الرحم ؛ 4) فائدة التخدير قد تؤثر سلبًا على الجنين ؛ 5) الولادة المبكرة غير مقبولة لأنها السبب الرئيسي لوفاة الطفل.

التغيرات الفسيولوجية أثناء الحمل

عند التخطيط للعناية بالتخدير للمرأة الحامل ، ووضع خطة لإجراء التخدير ، يجب على طبيب التخدير مراعاة فسيولوجيا الأم والجنين. بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى ، هناك زيادة في النتاج القلبي وحجم الدم المنتشر ، وبحلول 28 أسبوعًا من الحمل ، تكون هذه الأرقام بالفعل أعلى بنسبة 30-40 في المائة من تلك قبل الحمل. إذا كانت المرأة حاملًا بتوأم ، يمكن أن يزيد حجم الدورة الدموية بنسبة 60 بالمائة. بعد حوالي 30 أسبوعًا من الحمل ، يرتفع النتاج القلبي بنسبة 30 بالمائة. يصل هذا المؤشر إلى قيمته القصوى فور الولادة (يزداد بنسبة 80 في المائة من القاعدة) ، والذي يرتبط بالنقل الذاتي للدم من الرحم الذي انخفض حجمه ووقف ضغط الشريان الأورطي البطني والوريد الأجوف السفلي ؛ عادة ما يعود النتاج القلبي إلى معاييره الأصلية بحلول 12 أسبوعًا بعد الولادة ، على الرغم من أن هذا قد لا يحدث. يتم الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي عن طريق توسع الأوعية. على الرغم من زيادة حجم الدم المنتشر والناتج القلبي ، فإن المرضى الحوامل في وضع الاستلقاء معرضون لانخفاض ضغط الدم. حوالي 10 في المائة من النساء في أواخر الحمل في وضعية الاستلقاء قد يصبن بأعراض صدمة نقص حجم الدم ، والتي تحدث بسبب الضغط الميكانيكي للوريد الأجوف السفلي ، والذي يتداخل مع العودة الوريدية إلى القلب. لا يسبب انضغاط الشريان الأورطي البطني أي أعراض مهمة لدى الأم ، ولكنه يسبب انخفاض ضغط الدم في الأوعية الرحمية ونقص الأكسجة لدى الجنين. لذلك ، أثناء النقل إلى المستشفى وأثناء الإقامة بأكملها في غرفة العمليات ، من الضروري تحويل الرحم إلى الجانب الأيسر.

أهم تغيير في وظائف الرئة أثناء الحمل هو انخفاض القدرة الوظيفية المتبقية (FRC). بدءًا من الثلث الثاني من الحمل ، ينخفض ​​FRC بنسبة 20 بالمائة ، بينما يزيد استهلاك الأكسجين بنسبة 20 بالمائة. بالإضافة إلى ذلك ، يغلق ما يصل إلى 30 في المائة من النساء الحوامل ، وخاصة المدخنات والنساء متأخرات الولادة ، في وضعية الاستلقاء ، المجاري الهوائية أثناء الزفير الطبيعي. تقلل هذه العوامل من توصيل الأكسجين إلى الجسم في وقت الحاجة إليه بكميات متزايدة ، مما يهيئ لانخفاض سريع في p 02 في غرفة العمليات أثناء انقطاع النفس أو نوبة قصيرة من انسداد مجرى الهواء. يجب أن يكون جميع المرضى الحوامل معرّضين للأكسجين بالكامل قبل التنبيب. زيادة التهوية الدقيقة عند النساء الحوامل بنسبة 50 في المائة بسبب زيادة حجم المد والجزر ؛ لذلك تنخفض القيمة الطبيعية لـ pco2 بمقدار 10 مم. RT. الفن الذي يصاحبه انخفاض في تركيز البيكربونات. ترتفع قيم pO2 الشريانية مع زيادة التهوية السنخية بنسبة 70 بالمائة. في جميع أنحاء الجهاز التنفسي ، تفيض الشعيرات الدموية بالدم ، مما يزيد من احتمالية حدوث ضرر رضحي للمسالك الهوائية أثناء التلاعب للحفاظ على سالكية أو أثناء إدخال مسبار في المعدة. يوصى باستخدام أنابيب القصبة الهوائية الأصغر (6 أو 7) ، وتجنب التنبيب الأنفي الرغامي ، وعدم إدخال أنابيب المعدة من خلال الأنف.

تتعرض النساء الحوامل لخطر متزايد من الطموح لأسباب هرمونية وميكانيكية. يبدأ مستوى الجاسترين في الارتفاع بالفعل في المراحل المبكرة جدًا من الحمل ، مما يؤدي إلى زيادة حموضة محتويات المعدة ، بينما يقلل هرمون البروجسترون من النشاط الحركي للجهاز الهضمي. يزيح الرحم المتضخم الجزء البواب من المعدة ، مما يعطل عملية إفراغها ويؤدي إلى خلل في العضلة العاصرة البوابية. تشير أعراض "الألم الحارق في القلب" إلى وجود ارتداد ، والذي يحدث بسبب انخفاض تدرج الضغط على الجانبين المتقابلين من العضلة العاصرة البوابية ؛ في هذه الحالة ، يبلغ متوسطه حوالي 7 مم H 2 O ( للمقارنة، عادةً ما يكون تدرج الضغط 28 مم H 2 O). في فترة ما قبل الجراحة ، يجب أن يخضع جميع المرضى الحوامل للوقاية من الشفط باستخدام مضادات حموضة غير محددة ، بالإضافة إلى حاصرات H 2 وميتوكلوبراميد (سيروكال).

تصبح التغيرات العصبية التي تحدث أثناء الحمل عاملاً ينخفض ​​بسببه الحد الأدنى للتركيز السنخي (MAC) للتخدير المستنشق بنسبة 25-40 في المائة. يمكن أن يحدث فقدان الوعي حتى عند استنشاق "الجرعات المهدئة" من الأدوية المستنشقة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقليل الحاجة إلى التخدير الموضعي مع إعطائهم فوق الجافية وتحت العنكبوتية بنسبة 30 بالمائة ، ربما بسبب تأثير البروجسترون على حساسية الألياف العصبية. في الفضاء فوق الجافية ، ينتشر التخدير الموضعي على نطاق أوسع ، والذي يصبح ملحوظًا بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، وهذه الظاهرة ناتجة عن عوامل هرمونية وليس عوامل ميكانيكية (تشمل العوامل الميكانيكية ، على سبيل المثال ، تمدد أوردة مساحة فوق الجافية بسبب ضغط الوريد الأجوف السفلي).

تعتمد أكسجة الجنين على كمية الأكسجين في دم الأم وتتناسب طرديًا مع شدة تدفق الدم في الرحم. يؤدي فرط التنفس والقلاء إلى حدوث تحول في منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين الأم إلى اليسار ، مما يؤدي إلى زيادة تقارب الهيموغلوبين للأكسجين في دم الأم ، لذلك يبدأ الجنين في تلقي كمية أقل من الأكسجين. تقلل التهوية بالضغط الإيجابي المستمر من العودة الوريدية إلى القلب ، مما قد يؤدي إلى انخفاض بنسبة 25٪ في تدفق الدم في الرحم. أي نوبة من انخفاض ضغط الدم لدى الأم ، بغض النظر عن سببها ، يمكن أن تسبب اختناق الجنين.

المسخية وسلامة الأدوية المخدرة

ماذا يجب أن يخبر طبيب التخدير مريضة حامل قبل الجراحة عن الآثار الجانبية لعقاقير التخدير على الجنين؟ هل يستطيع طبيب التخدير تغيير رأي مريضه؟ تحدث العيوب الخلقية الخطيرة بمعدل 3 في المائة في عموم السكان ، ولكن يمكن تحديد السبب أو الآلية الدقيقة لتشوه معين في أقل من 50 في المائة من الحالات 5. على الرغم من أن أطباء التخدير يُسألون غالبًا عن المسخية للأدوية التي يستخدمونها ، فغالبًا ما لا يوجد إجماع وأحيانًا يكون من المستحيل تحقيق ذلك. ومع ذلك ، فإن مشكلة المسخية تقوم على عدة مبادئ شاملة ، الإلمام بها الذي يساعد على اختيار خطة التخدير.

تتأثر المسخية المحتملة للدواء بعوامل مثل: 1) وقت تناول الدواء ، 2) حساسية المريض الفردية للدواء ، 3) عدد إدارات الدواء ، 4) معدل حدوث التشوهات الخلقية مع الدواء. عند وصف الأدوية المسخية ، يجب أن نتذكر أن الجنين يكون أكثر عرضة للخطر في الأيام 15-90 من الحمل ، عندما تحدث عمليات تكوين الأعضاء (الشكل 1). تكتمل عمليات تكوين الأعضاء تمامًا بحلول الأسبوع الثالث عشر من الحمل ، وبعد هذا الوقت يتم التعبير عن التأثير المسخ الرئيسي في تأخير نمو الجنين أو في حدوث اضطرابات وظيفية ، وتكون العيوب التشريحية الجسيمة أقل شيوعًا. الأعضاء المختلفة معرضة للخطر في أوقات مختلفة.

فترات الحساسية القصوى للأعضاء لتأثيرات الأدوية المسخية خلال فترة تكوين الأعضاء هي كما يلي: بالنسبة للدماغ ، هذا هو 18-38 يومًا من الحمل ؛ للقلب - 18-40 يومًا ؛ لأجهزة الرؤية - 24-40 يومًا ؛ للأطراف - 24-36 يومًا ؛ للأعضاء التناسلية - 37-50 يومًا.

قد تسبب الأدوية عيوبًا معينة إذا تم إعطاؤها خلال الفترات الحرجة لتكوين الأعضاء المذكورة أعلاه ، بينما في فترات الحمل الأخرى قد لا يكون لها أي تأثير مرضي. تظهر الأنماط الجينية المختلفة حساسية مختلفة لتأثيرات العوامل المسخية. يولد أطفال مدمني الكحول المزمنين ولديهم مظاهر متعددة لمتلازمة الكحول الجنينية. 6،7 بالإضافة إلى ذلك ، هناك عتبة معينة لا تكون كميات صغيرة من الدواء دونها مسخية ، على الرغم من أن التركيزات الأعلى قد تسبب تشوهات خلقية. يوجد في أي مجتمع عدد معين من التشوهات الخلقية ، بغض النظر عن عمل بعض الأدوية. على سبيل المثال ، إذا تناولت مليون امرأة عقار الاسيتامينوفين (باراسيتامول) أثناء الحمل ، فإن 30.000 من أطفالهن سيعانين من تشوهات أخرى لا علاقة لها بتأثيرات عقار الاسيتامينوفين.

يتأثر حدوث التشوهات التنموية أيضًا بالعوامل الطبية والاجتماعية. تحدث التشوهات الخلقية عند الأطفال المولودين لأمهات مصابات بداء السكري في 4-12٪ من الحالات. وجدت الدراسات الحديثة أن التحكم الدقيق في الجلوكوز قبل زرع البويضة المخصبة وطوال فترة الحمل يمكن أن يقلل من حدوث التشوهات الخلقية إلى 1.2 في المائة. 8 تعاطي الكوكايين والهيروين يؤدي إلى صغر الرأس وتشوهات أخرى في نمو دماغ الجنين. 9-11 الأدوية المسخية التي تناولها الأب لها أهمية كبيرة أيضًا. نسل الرجال الذين يتعاطون الكوكايين لديهم مخاطر متزايدة من التشوهات الخلقية. 12- يخترق الكوكايين السائل المنوي ويمكن أن يدخل البويضة أثناء الإخصاب ، وهو سبب اضطراب النمو الطبيعي للجنين. قبل تصنيف أي دواء ، بما في ذلك التخدير ، على أنه مسخ ، من الضروري إجراء تقييم دقيق للتأثير المحتمل لجميع العوامل المذكورة أعلاه.

تتم دراسة المسخية والإجهاض للأدوية المستخدمة في التخدير في ثلاثة اتجاهات: 1) تجارب على الحيوانات الصغيرة ( فمثلا، جرذان Sprague-Dawley وأجنة الدجاج) ، 2) المراقبة الوبائية للعاملين في غرفة العمليات وأطباء الأسنان ، أي الأفراد الذين يتعرضون باستمرار لجرعات شبه مخدرة من التخدير المستنشق ، و 3) دراسات متابعة للنساء أثناء الحمل خضع لعملية جراحية.

تجارب على الحيوانات الصغيرة

يصعب تنفيذ مثل هذه الدراسات في الممارسة العملية بل ويصعب تفسير نتائجها. يتم التعبير عن التأثير المسخ في أنواع الحيوانات المختلفة بطرق مختلفة ، والبيانات التي تم الحصول عليها أثناء التجارب لا تجعل من الممكن دائمًا التنبؤ بالآثار المحتملة لعقاقير معينة على جسم الإنسان. على سبيل المثال ، تحت تأثير الثاليدومايد في القوارض ، يحدث عيب واحد أو عيبان ، على الرغم من أن نفس الدواء قد ثبت أنه يسبب تشوهًا شديدًا في البشر. التجارب التي يتم فيها وضع القوارض أو أجنة الدجاج في بيئة ذات تركيز عالٍ من مواد التخدير الاستنشاقية لفترات طويلة من الزمن لا تحاكي بدقة الظروف الحقيقية الموجودة في غرفة العمليات. قد لا يتمكن المحققون من مراقبة ضغط الدم ، أو درجة الحرارة ، أو معايير التهوية ، أو الأوكسجين ، أو مستويات السكر في الدم - الأشياء التي عادة ما يتم مراقبتها عن كثب من قبل أطباء التخدير. على سبيل المثال ، إذا لم يسمح التخدير لحيوان التجربة بتناول الطعام بشكل طبيعي ، فقد يصاب بنقص السكر في الدم. من الصعب تحديد ما إذا كانت العيوب الجسدية عند الولادة ناتجة عن تأثير المخدر نفسه ، أو ما إذا كانت تنشأ تحت تأثير التغيرات الفسيولوجية التي يسببها التخدير العام. على الرغم من كل شيء ، فإن التجارب على الحيوانات الصغيرة مفيدة ويجب أن تستمر ، وإلا فإن الحصول على معلومات حول المسخية للأدوية سيتطلب دراسات على عدد كبير من النساء الحوامل. يصعب إجراء مثل هذه الدراسات ، وفي بعض الأحيان تكون مستحيلة بشكل عام.

أثبتت التجارب على الحيوانات الصغيرة بالفعل سلامة بعض الأدوية. سلامة المواد الأفيونية لا شك فيها. لم يثبت أن المورفين 13 ، والفنتانيل 14 ، والسوفنتانيل 15 ، والفنتانيل 15 لها أي آثار جانبية حتى عند استخدامها بجرعات عالية جدًا. غالبًا ما يظهر أطفال النساء اللائي يتعاطين المخدرات تأخرًا في النمو البدني ، على الرغم من أنه في هذه المجموعة المعرضة للخطر ، تتم ملاحظة التشوهات الخلقية عند الولادة بنفس التكرار كما هو الحال في الأطفال المولودين لأمهات يتمتعن بصحة جيدة. أثبتت 10 دراسات سلامة الأدوية الأخرى التي تُعطى عن طريق الوريد مثل ثيوبنتال وميثوهيكسيتال وإيتوميديت وكيتامين. 16

في عام 1975 ، تم الإبلاغ لأول مرة أن تناول الديازيبام أثناء الحمل زاد من حدوث الشفة الأرنبية عند الأطفال. 17 لم تستطع دراسات أخرى تأكيد هذه الحقيقة ، علاوة على ذلك ، اتضح أنه بالإضافة إلى الديازيبام ، تناول هؤلاء النساء عقاقير ماسخة أخرى والكحول المدمن. 18 ومع ذلك ، فإن التعليق التوضيحي على استخدام البنزوديازيبينات ، بما في ذلك الميدازولام ، يحتوي على التحذير التالي: "وجدت بعض الدراسات أن استخدام البنزوديازيبينات (الديازيبام والكلورديازيبوكسيد) أثناء الحمل يزيد من خطر التشوهات الخلقية عند الرضع. لذلك ، قبل استخدام الأدوية من هذه المجموعة أثناء الحمل ، يجب إخبار مريضتك باحتمالية حدوث آثار ضارة لهذه العوامل الدوائية على الجنين. 19 يجب أن يحدد طبيب التخدير بوضوح ما إذا كان استخدام البنزوديازيبينات له ما يبرره في حالة سريرية معينة.

لقد وجدت الدراسات أن استنشاق الهالوثان أو الإنفلوران أو الأيزوفلورين أثناء الحمل لمدة 6 ساعات يوميًا لمدة ثلاثة أيام بجرعات 0.75 MAC (وهي 0.8 بالمائة للهالوثان ، 1.05 بالمائة للأيزوفلورين أو 1.65 بالمائة للأنفلوران) ليس له تأثير ماسخ. . 20 إن استخدام الليدوكائين قبل الحمل وطوال فترة الحمل بجرعات تصل إلى 500 ملغم / كغم / يوم ، ليس له تأثير ماسخ ولا يؤثر على الوظائف الإنجابية. 21.22

أكسيد النيتروز

لا يزال هناك جدل بين أطباء التخدير حول استصواب استخدام أكسيد النيتروز في بداية الحمل ، وتوصي بعض المراكز العلمية بعدم استخدامه. 23 تستند توصياتهم إلى حقيقة أن أكسيد النيتروز يمكن أن يثبط تركيب الميثيونين (MS) ، وهذا يمكن أن يتداخل مع تخليق الحمض النووي في الأجنة سريعة النمو. وجدت الدراسات الحديثة التي أجريت على فئران Sprague-Dawley أن استنشاق 75٪ من أكسيد النيتروز لمدة 24 ساعة في اليوم 9 من الحمل أدى إلى زيادة "ارتشاف الحمل" بمقدار أربعة أضعاف (وهو ما يعادل الإجهاض عند البشر) ، وهو سبعة أضعاف زيادة في تشوهات الأعضاء ، وتأخير في تكوين الجهاز العضلي الهيكلي. إن نظام جرعات أكسيد النيتروز هذا في البيئات غير التجريبية نادر للغاية ، ولم يراقب الباحثون أداء الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي واستنشاق أكسيد النيتروز خلال الفترة الحرجة من الحمل. من بين أمور أخرى ، أثناء استنشاق 75 ٪ من أكسيد النيتروز ، لم تتناول الفئران أي طعام. ومع ذلك ، لفتت هذه التجربة الانتباه مرة أخرى إلى مسألة استخدام أكسيد النيتروز (N 2 O) أثناء الحمل البشري. يتسبب استنشاق N 2 O في حدوث ضعف يعتمد على الوقت والجرعة في وظيفة نخاع العظام وفقر الدم الضخم الأرومات ، على غرار ما يحدث في نقص فيتامين ب 12. تم وصف هذا لأول مرة في المرضى الذين يعانون من التشنجات الذين تم تهويةهم وتسكينهم باستخدام N 2 O. 25-27 أكسيد النيتروز يعطل فيتامين ب 12 ، وهو أنزيم ميثيونين سينثيتاز (MS) ، مما يؤدي إلى انخفاض في نشاط تخليق الميثيونين وتعطيل نشاط إنزيم الميثيونين. تخليق سلائف الحمض النووي. 28 يساعد تناول حمض الفوليك على منع ضعف نخاع العظام ، 29 وعلى أساسه اقترح أن انخفاض نشاط إنزيم الميثيونين هو أحد أسباب التأثير المسخ لأكسيد النيتروز.

وأظهرت تجارب أخرى أجريت على فئران سبراغ داولي أن نشاط التصلب المتعدد في الجنين يمثل عادة 50 في المائة من نشاط هذا الإنزيم في الحيوان الأم. 30 أدى استنشاق أكسيد النيتروز إلى تثبيط يعتمد على الوقت والجرعة لنشاط مرض التصلب العصبي المتعدد حتى عندما تكون مستويات أكسيد النيتروز منخفضة تصل إلى 7.5 في المائة. 31 ومع ذلك ، فإن التأثير المسخ لأكسيد النيتروز لم يتحقق إلا عندما تجاوز تركيزه 25 في المائة. 32 بمعنى آخر ، لوحظ تثبيط نشاط MC عند تركيزات أكسيد النيتروز أقل من 10 في المائة ، بينما تم تحقيق التأثير المسخ لهذا الدواء بتركيزات 25 في المائة أو أكثر. لم تؤكد البيانات الأخرى أيضًا الافتراض بأن التأثيرات المسخية لأكسيد النيتروز تتطور بسبب تثبيط إنزيم الميثيونين. تم إجراء التجارب الأولية في ظل ظروف محددة إلى حد ما: تم العثور على تشوهات جنينية مع استنشاق 75 ٪ من أكسيد النيتروز لمدة 24 ساعة ، على الرغم من أن نظام الجرعات هذا لا يتم تنفيذه حقًا في غرفة العمليات. من ناحية أخرى ، فإن استنشاق أكسيد النيتروز المتكرر لمدة 8 ساعات خلال فترات الحمل الأخرى لم يسبب أي آثار جانبية. 35 وقد دفع هذا الجدل بعض الباحثين إلى البحث عن آليات أخرى يمكن من خلالها لأكسيد النيتروز أن يسبب آثارًا ضارة على الجنين.

نظرًا لأن تثبيط نشاط MC يضعف استقلاب حمض الفوليك ، فقد أعطى بعض الباحثين الحيوانات المعالجة المسبقة باستخدام مستحضرات حمض الفوليك (ومرة أخرى تم استنشاق 75٪ من أكسيد النيتروز لمدة 24 ساعة في اليوم 9 من الحمل). كان معدل البقاء على قيد الحياة (معدل الإجهاض) في مجموعتي الحيوانات متماثلًا ، وزاد معدل حدوث التشوهات الجسيمة للجهاز العضلي الهيكلي خمس مرات ، من 8.4 في المائة في المجموعة الضابطة إلى 41.3 في المائة في مجموعة الحيوانات التي يوجد فيها أكسيد النيتروز. كان يستخدم بدون حمض الفوليك. ومع ذلك ، كانت نسبة حدوث التشوهات في مجموعة حمض الفوليك 19.1 في المائة ، والتي لم تكن مختلفة كثيرًا عن المجموعة الضابطة. في هذا الصدد ، بدأت بعض المراكز العلمية في وصف مستحضرات حمض الفوليك قبل الجراحة لأولئك النساء اللواتي يخططن للخضوع لتخدير عام أثناء الحمل. أظهرت الدراسات البشرية الحديثة أن مكملات حمض الفوليك قبل الإخصاب وبعده تقلل من حدوث العيوب العصبية في الجنين. 35 لهذا السبب ، توصي دائرة الصحة بالولايات المتحدة جميع النساء في سن الإنجاب بتناول مكمل حمض الفوليك يوميًا.

من الصعب جدًا تفسير البيانات التي تم الحصول عليها نتيجة للتجارب على القوارض فيما يتعلق بالبشر. تلقي الدراستان اللتان ستراهما أدناه بظلال من الشك على أهمية بيانات تركيب الميثيونين للبشر. قامت الدراسة الأولى بقياس نشاط MC في أنسجة المشيمة البشرية بعد الولادة القيصرية باستخدام أكسيد النيتروز. 36 في هذه الحالة ، وجد أن نشاط MC لا يمكن تمييزه عن مستوى نشاط نفس الإنزيم في المشيمة بعد الولادة المهبلية الطبيعية دون استخدام أكسيد النيتروز. نظرًا لأن أكسيد النيتروز لا يؤثر على نشاط MC في المشيمة البشرية ، فمن غير المرجح أنه يثبط MC في أنسجة الجنين البشري. قامت الدراسة الثانية بقياس معدل تثبيط مرض التصلب العصبي المتعدد لدى النساء اللواتي يخضعن لبضع البطن باستخدام أكسيد النيتروز بنسبة 70٪. 37 اتضح أن نشاط الإنزيم ينخفض ​​بمقدار النصف في غضون 46 دقيقة ، وهذا يحدث في الفئران في 5 دقائق فقط. لذلك ، يُعتقد أن أكسيد النيتروز في الإنسان ليس له تأثير ضار إذا تم استنشاقه لمدة تقل عن 45 دقيقة.

تصبح الخلافات حول استخدام أكسيد النيتروز أقل بكثير في حالة بدء النظر في مشكلة الاضطرابات الكيميائية الحيوية (انخفاض نشاط التصلب المتعدد) والتأثيرات الضارة على العمليات التناسلية (الإجهاض والتشوهات الخلقية) من قبل المتخصصين كل على حدة. تعتمد النظرية الكيميائية الحيوية على افتراض أن التأثير الضار لأكسيد النيتروز على عمليات التكاثر هو نتيجة لانخفاض نشاط التصلب المتعدد ، مما يؤدي إلى اضطراب عملية التمثيل الغذائي لحمض الفوليك وإفساد عمليات تخليق الحمض النووي. ومع ذلك ، هذا لا يأخذ في الاعتبار حقيقة أن انتهاك العمليات الكيميائية الحيوية (انخفاض في نشاط MS) يحدث حتى مع استنشاق جرعات منخفضة للغاية من أكسيد النيتروز (0.75 في المائة) لفترة قصيرة من الزمن (5 دقائق) ) ، والتأثيرات المسخية تتحقق عند استنشاق أكسيد النيتروز بتركيزات عالية لمدة 24 ساعة.

هناك نظرية أخرى تنظر في تأثير أكسيد النيتروز على نبرة الجهاز العصبي الودي. كما تعلم ، يزيد أكسيد النيتروز نبرة الجهاز العصبي الودي ويسبب تضيق الأوعية. إن إضافة التخدير العام المهلجن إلى خليط الاستنشاق إلى أكسيد النيتروز يجعل من الممكن تمامًا تجنب التشوهات الخلقية التنموية وحالات "ارتشاف الحمل" ، على الرغم من أن نشاط التصلب المتعدد في كلا المجموعتين يتناقص بنفس المقدار. 38،39 يبدو أن الإجراء التحلل الودي للهالوثان والأيزوفلورين يقلل من النشاط المفرط الناجم عن أكسيد النيتروز في الجهاز العصبي الودي ، وبالتالي الحفاظ على تدفق الدم الكافي عبر الرحم. في هذه الدراسة ، لم يتم تأكيد التأثير الوقائي لحمض الفوليك ، مما أعطى الحق لمطوريه في الإعلان عن عدم وجود حاجة لوصف مستحضرات حمض الفوليك للنساء الحوامل اللواتي يعتزم علاجهن بأكسيد النيتروز للتخدير العام. يجادل الباحثون بأن المسخية ترجع إلى حقيقة أن أكسيد النيتروز يزيد من نبرة الجهاز العصبي الودي ويقلل من تدفق الدم في الرحم. إن انخفاض نشاط إنزيم الميثيونين بالكاد يكون العامل الوحيد الذي يفسر التأثير المسخ لأكسيد النيتروز.

كان الهدف من بعض الدراسات التي أجريت على الإنسان بأثر رجعي هو تقييم آثار أكسيد النيتروز في بداية الحمل وخلصت إلى أن هذا الدواء لا يسبب أي آثار جانبية مرتبطة باستخدامه. ينص 40-41 كروفورد ولويس على أن "... نعتقد أن الفكرة القائلة بأن النساء في الثلث الأول والثاني من الحمل يجب ألا يستنشقن أكسيد النيتروز دون إعطاء حمض الفوليك سابقًا هي فكرة غير مبررة وتسبب ضغوطًا وقلقًا لا داعي له بين النساء في سن الإنجاب. الممثلين الطبيين ". 40 حتى في الحالات التي يتم فيها استرجاع البويضات للتلقيح الاصطناعي اللاحق في المختبرتم إجراؤه تحت التخدير باستخدام أكسيد النيتروز ، وتواتر تشوهات الكروموسومات وظل مؤشر الإخصاب الناجح دون تغيير. 42

يمكن تلخيص البيانات المتعلقة باستخدام أكسيد النيتروز على النحو التالي. أولاً ، يمكن أن يكون أكسيد النيتروز في الحيوانات ماسخًا ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى انخفاض تدفق الدم في الرحم ، بدلاً من تثبيط نشاط إنزيم الميثيونين. يمنع استخدام التخدير العام المهلجن انخفاض تدفق الدم في الرحم. ثانيًا ، لا تدعم بعض الدراسات التأثير الوقائي لحمض الفوليك ، على الرغم من أن حمض الفوليك المداومة يوميًا يقلل من حدوث العيوب العصبية عند الولادة بشكل عام. وثالثًا ، في حين أن أكسيد النيتروز يمكن أن يكون ماسخًا في الحيوانات في نظم جرعات معينة ، إلا أنه لم يثبت أن أكسيد النيتروز يسبب ماسخة في البشر.

تأثير عوامل التخدير على العاملين في غرفة العمليات

هناك طريقة بديلة للتحقيق في آثار التخدير أثناء الحمل وهي دراسة آثار التخدير بالاستنشاق على غرفة العمليات أو طاقم طب الأسنان. هواء الغلاف الجوي في عيادة الأسنان وغرفة العمليات ملوث بأبخرة التخدير الغازي ؛ هناك دليل في الأدبيات على أن النساء العاملات في مثل هذه الظروف أكثر عرضة للإجهاض ، وأن أطفالهن أكثر عرضة للإصابة بتشوهات خلقية. 43،44 بحثت دراسة حديثة في آثار المستويات العالية من أكسيد النيتروز على النساء العاملات في طب الأسنان ؛ اتضح أن هذه الفئة من الأشخاص لديها انخفاض كبير في الوظيفة الإنجابية ، والتي تم تقييمها على أساس حساب عدد دورات الحيض اللازمة للحمل. 45

ومع ذلك ، يمكن أن تخضع الدراسات بأثر رجعي لأخطاء منهجية. على سبيل المثال ، أشار أحدهم إلى أن تواتر حالات الإجهاض التلقائي بين أفراد السكان الذين لا يتعرضون لمخدر الاستنشاق في حياتهم اليومية هو 31 بالمائة. 46 في المقابل ، تشير العديد من الدراسات حول الآثار الضارة للتخدير المستنشق على العاملين في المجال الطبي إلى معدل أقل بكثير من الإجهاض التلقائي (3.5-10.5 في المائة) في المجموعات الضابطة. قد يكون هذا جزئيًا بسبب حقيقة أن النساء اللواتي ينطوي عملهن على الاتصال بمخدر الاستنشاق على دراية بالآثار الضارة لهذا الأخير على الوظيفة الإنجابية للجسم ولديهن فكرة أفضل عن العواقب التي يمكن أن يؤدي إليها ذلك. نقطة ضعف أخرى في الدراسات بأثر رجعي هي عدم وجود معايير صارمة تحدد طبيعة أو مدة التعرض للمخدرات ، وكذلك تركيزها (تختلف هذه المعايير بشكل كبير ، اعتمادًا على عدة عوامل ، فمثلامن مجموعة المهام ضمن اختصاص هذا الاختصاصي ( فمثلاطبيب متخصص في التخدير بالكمامة ، والآخر يقوم بعمليات الحصار الموضعي) ، ومعدات التخدير المستخدمة ، وفعالية أنظمة التطهير). كل هذا يعقد عملية إنشاء مجموعة تحكم تمثيلية من الموضوعات. قد لا يأخذ الباحثون في الاعتبار عوامل أخرى مثل الإجهاد والتعرض للإشعاع وعمر الأم والتدخين وتاريخ الولادة والأمراض المصاحبة مثل مرض السكري.

عند مراجعة العمل المنشور قبل عام 1985 ، وجدنا عددًا كبيرًا من عدم الدقة في تصميم البحث. 47 من بينها عدم وجود معايير واضحة لمدة وطبيعة آثار التخدير ، والتقليل من تأثير العوامل المصاحبة المحتملة ، وأكثر من ذلك بكثير. توصل بعض مؤلفي الأعمال المذكورة إلى استنتاج مفاده أنه لا يوجد سبب كاف للاعتقاد بأن التعرض لمخدر الاستنشاق لموظفي التشغيل يؤدي إلى زيادة حالات الإجهاض التلقائي أو التشوهات الخلقية.

في العمل اللاحق ، جرت محاولة لإزالة أوجه القصور السابقة ، ونتيجة لذلك ، وجد أنه في النساء اللواتي يرتبط نشاطهن المهني بالعمل في غرفة العمليات ، فإن احتمالية الإجهاض وحدوث تشوهات خلقية عند الطفل لا تفعل ذلك. لا تزداد ، ولا تزداد مخاطر ولادة الأطفال الذين يعانون من نقص الوزن ، ولا توجد زيادة في وفيات الفترة المحيطة بالولادة. في إحدى هذه الدراسات ، تم تضمين ممرضات غرفة العمليات اللائي تعرضن للإجهاض أو التشوهات الجنينية في الدراسة ؛ نتيجة لذلك ، اتضح أنه في هذه الفئة من الأشخاص ، لم تكن طبيعة الإجراء وجرعات التخدير عن طريق الاستنشاق مختلفة عن تلك التي أثرت على الممرضات اللائي يعملن باستمرار في غرفة العمليات وينجبن أطفالًا حديثي الولادة. 48 دراسة أخرى قارنت مستوى الإجهاد الذي تعاني منه الممرضات في غرفة العمليات والممرضات في جناح عام في جناح الطب العام. اتضح أن تواتر حالات الإجهاض والتشوهات الجنينية ومستوى وفيات الفترة المحيطة بالولادة في المجموعات المقارنة هي نفسها. 49 في الوقت الحاضر ، تنتشر غرف العمليات في كل مكان مع أنظمة تنقية وتنقية الهواء ، لذلك لا يوجد سبب وجيه للاعتقاد بأن التعرض المستمر لمخدير الاستنشاق في غرفة العمليات هو خطر على الصحة أثناء الحمل.

عواقب الجراحة أثناء الحمل

تزيد الجراحة أثناء الحمل من خطر الإجهاض. 50،51 هناك عدة أسباب لذلك ؛ يمكن أن تؤدي الجراحة إلى موت الجنين داخل الرحم ، أو إثارة الولادة المبكرة أو المساهمة في حدوث بعض الحالات الشاذة. لم تثبت أي دراسة وجود صلة مباشرة بين الجراحة وحدوث التشوهات الخلقية ، ولكن هناك دليل قوي على أن التشوهات الجنينية (غالبًا ما تتعارض مع الحياة) هي غالبًا السبب الرئيسي للولادة المبكرة. ما سبب وفاة الجنين - خلفية غير مواتية قبل الجراحة ، عدوان جراحي أو تخدير؟ فحصت بعض الدراسات بيانات متابعة النساء اللواتي خضعن لعملية جراحية أثناء الحمل ؛ هدفت هذه الأعمال إلى تحديد أسباب موت الجنين.

تم تنفيذ أحد هذه الأعمال في كندا ، حيث تم أخذ عقود التأمين الطبي للفترة 1971-1978 من المحفوظات ، التي أبرمتها شركات التأمين المختلفة مع أكثر من 2500 امرأة خضعن لعملية جراحية أثناء الحمل ؛ تمت مقارنة البيانات التي تم الحصول عليها مع نتائج مسح نفس العدد من المرضى الذين سار حملهم بسلاسة ، دون جراحة. 52 نتيجة لذلك ، وجد أن خطر التشوهات الخلقية لا يزداد ، وخطر الإجهاض التلقائي يزداد لدى النساء اللواتي خضعن لعملية جراحية تحت التخدير العام في الثلث الأول أو الثاني من الحمل (كانت درجة الخطورة 2 للتدخلات النسائية و 1.54 لعمليات الأعضاء الأخرى). لم يزداد خطر الإجهاض في مجموعة النساء اللواتي لم يتلقين أي تخدير عام أو موضعي أثناء الحمل ولم يتلقين إحصارًا في العمود الفقري. خلص مؤلفو العمل إلى أن التدخل الجراحي له تأثير كبير على مسار الحمل ، خاصة عندما يتم إجراؤه على الأعضاء التناسلية ، والتخدير العام نفسه هو عامل خطر. 53

تم إجراء عمل أكثر شمولاً في السويد ، حيث تم فحص 5400 امرأة حامل ، خضعن لعملية جراحية في الفترة 1973-1981. 2 مرة أخرى ، أظهرت الدراسات أن الجراحة أثناء الحمل لا ترتبط بزيادة في التشوهات الخلقية ؛ ومع ذلك ، كانت هناك زيادة في معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة وزيادة في الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة (أقل من 1500 جرام) ، حتى لو أجريت العملية قبل الولادة بفترة طويلة. لم يتم تحديد أي طريقة لتخفيف الآلام على أنها تشكل خطرًا خاصًا على الجنين. على العكس من ذلك ، تبين أن خطر حدوث أي عواقب غير مرغوب فيها أثناء التخدير العام متساوٍ أقلمما كان مفترضًا ، مما أعطى المؤلفين أسبابًا للحديث عن "التأثير الوقائي" للتخدير العام. وخلص الباحثون إلى أن المرض الذي تسبب في إجراء العملية هو العامل الرئيسي الذي يؤثر على مسار الحمل. نظرًا لأنه في 98 بالمائة من الحالات تم إجراء التخدير العام باستخدام أكسيد النيتروز ، فقد خلص الباحثون إلى أن الأخير ليس له تأثيرات سامة أو ماسخة. في مجموعة فرعية أصغر من المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الزائدة الدودية أثناء الحمل ، تم الحصول على نتائج مماثلة - لا يزداد خطر التشوهات الخلقية ، ويزداد تواتر الإجهاض التلقائي خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة. 54

لسوء الحظ ، لم تتمكن أي من هذه الدراسات من تحديد السبب الدقيق للإجهاض. الولادة المبكرة في فترة ما بعد الجراحة (المشار إليها في الدراسات أعلاه باعتبارها السبب الرئيسي المؤدي إلى وفاة الجنين) كانت على الأرجح بسبب وجود خلفية مرضية غير مواتية قبل العملية ولم تكن مرتبطة باستخدام أي مخدر ، طريقة معينة للتخدير ، أو أي عمليات تقنية معينة. تمثل أمراض داخل البطن وأمراض أعضاء الحوض والرحم أعلى المخاطر أثناء الحمل.

تلخيصًا لكل ما قيل ، نلاحظ أنه لم يتم حتى الآن تحديد أي دواء واحد مستخدم في التخدير ، باستثناء الكوكايين ، على أنه له تأثير ماسخ في البشر. يسرد الجدول 1 الأدوية المصنفة على أنها مسخية من قبل الرابطة الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء. 5 يرجى ملاحظة أن هذه القائمة لا تحتوي على أي مخدر بخلاف الكوكايين ، الأمر الذي سيكون موضع اهتمام أطباء التخدير المتخصصين في تخفيف الآلام للنساء أثناء الحمل. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن نقص الأكسجة 55 ، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم وانخفاض ضغط الدم (ضعف تدفق الدم في الرحم) تساهم في حدوث التشوهات ويمكن أن تؤدي إلى وفاة الجنين في أي سن حمل.

التخدير في المرضى الذين يعانون من أمراض جراحية أثناء الحمل

الفحص قبل الجراحة

يقدم الجدولان 2 و 3 المبادئ الأساسية لإدارة المرضى في المراحل المبكرة والمتأخرة من الحمل. يتم اختيار أنسب طريقة للتخدير مع الأخذ في الاعتبار ما إذا كان قد تم التحقق من الحمل في مريض معين يعاني من أمراض جراحية. يجب على طبيب التخدير عند زيارة مريضته في سن الإنجاب في فترة ما قبل الجراحة في جميع الأحوال أن يستفسر عما إذا كانت حامل. إذا كان هناك أي شك في ذلك ، فيجب إجراء اختبار الحمل. تشير البيانات غير المنشورة إلى أن حوالي 10 بالمائة فقط من أطباء التخدير والجراحين مهتمون بتاريخ آخر دورة شهرية (LMP). 56 طبيب التخدير ملزم بالإشارة إلى PDM في التاريخ الطبي.

يجب تأجيل الجراحة الاختيارية ، إن أمكن ، إلى الثلث الثاني أو الثالث من الحمل من أجل حماية الجنين من التعرض للتخدير أثناء تكوين الأعضاء (حتى 13 أسبوعًا من الحمل). فحصت إحدى الدراسات مخاطر استئصال المرارة أثناء الحمل ، 57 مع تسعة مرضى يخضعون لعملية جراحية لالتهاب المرارة في مراحل مختلفة من الحمل. خضع ثلاثة منهم لعملية جراحية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. تعرضت سيدتان للإجهاض بعد وقت قصير من العملية ، وحدث إجهاض واحد بعد 3 أسابيع من العملية. تم إجراء عملية جراحية لثلاثة مرضى في الثلث الثالث من الحمل. في اثنين منهم ، كانت الولادة سابقة لأوانها وتم إجراؤها بعد وقت قصير من العملية ؛ في مريض واحد ، كانت الولادة عاجلة. خضع المريضات الثلاثة الأخريات لعملية جراحية في الثلث الثاني من الحمل ، وأنجبن جميعًا أطفالًا أصحاء في الأوان. قد تشير هذه البيانات إلى أنه عند إجراء الجراحة في الثلث الثاني من الحمل ، يكون خطر الولادة المبكرة أقل مما يحدث عند إجراء الجراحة في مراحل لاحقة من الحمل ، حيث يصبح الرحم في فترات الحمل المتأخرة أكثر عرضة لعمل مختلف. مهيجات.

أثناء الفحص قبل الجراحة ، يناقش طبيب التخدير والجراح ما إذا كانت الجراحة يمكن أن تساهم في الإجهاض التلقائي وما هي المخاطر التي تشكلها على الجنين ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يجب طمأنة المريضة إلى أن التخدير أو تقنيات إدارة الألم المستخدمة لن تسبب ضررًا كبيرًا للجنين. استخدام نظم فعالة للتخدير لتقليل القلق بما يكفي للسماح للأم بالشعور بمزيد من الراحة ولمنع إطلاق الكاتيكولامينات الذاتية التي يمكن أن تقلل من تدفق الدم في الرحم. يمكن استخدام المواد الأفيونية والباربيتورات بأمان حتى في بداية الحمل. إذا كان الطبيب ينوي استخدام البنزوديازيبينات ، يجب على الطبيب أولاً قراءة محتويات نشرة الحزمة المرفقة. بعد أن قررت استخدام العوامل التي تقلل من إفراز اللعاب ، يجب أن نتذكر أن glycopyrrolate ليس له تأثير ضار على ديناميكا الدم في جسم الأم ؛ بالإضافة إلى ذلك ، لا الأتروبين ولا الغليكوبيرولات لهما أي تأثير سلبي على الجنين. 58 في فترة ما قبل الجراحة ، من الضروري منع مضاعفات الطموح. استخدام لهذا الغرض توليفة من مضاد للحموضة غير محدد ومانع لمستقبلات H2 وميتوكلوبراميد (سيروكال). يساعد تعيين الباراسيتامول على تقليل معدل إفراغ المعدة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. 59

لأغراض وقائية ، قد يصف طبيب التوليد الأدوية الحالة للمخاض (تقليل نشاط المخاض). لهذا ، غالبًا ما تستخدم التحاميل مع الإندوميتاسين ؛ طبيب التخدير ، كقاعدة عامة ، لا يشارك في مثل هذه الأنشطة التوليدية البحتة. 60 ومع ذلك ، قبل إعطاء أدوية β-agonist أو كبريتات المغنيسيوم ، يجب تقييم تأثيرها على ديناميكا الدم والتفاعلات مع الأدوية المخدرة. يجب إخبار المريضة بأعراض المخاض المبكر ، مثل آلام الظهر ، كما في فترة ما بعد الجراحة ، وهذا يجعل من الممكن التأكد من بداية المخاض المبكر في تاريخ مبكر. أخيرًا ، إذا كان عمر الحمل أكبر من 20 أسبوعًا ، فاطلبي بشدة من مريضتك أن تستلقي على جانبها الأيسر أثناء النقل إلى غرفة العمليات لتجنب الضغط على الوريد الأجوف السفلي والشريان البطني.

إجراء التخدير

أثناء العملية ، من الضروري مراقبة ضغط دم الأم ، والأكسجين (عن طريق FI O2 وقياس التأكسج النبضي) ، والتهوية (ويفضل أن يكون ذلك بواسطة CO 2 في نهاية الزفير) ودرجة الحرارة. حاول تجنب نقص السكر في الدم. بعد 16 أسبوعًا من الحمل ، إذا أمكن ، يتم استخدام مستشعر دوبلر خارجي لقياس معدل ضربات قلب الجنين ومقياس ديناميكي حالي لقياس انقباض الرحم ، إذا كان مكان ربطهما لا يتعارض مع العملية. 61 في الحالات التي يتم فيها إجراء الجراحة على أعضاء تجويف البطن والحوض ، يتم تثبيت مسبار دوبلر ، بعد التعقيم الأولي واللف ، بطريقة خاصة ، مما يجعل من الممكن مراقبة أصوات قلب الجنين.

يجب أن يشرح طبيب التخدير للجراحين وأطباء التوليد سبب إجراء مثل هذه المراقبة الدقيقة للجنين أثناء العملية. مشاهدتها ليسيهدف إلى تحديد متى وكيف سيبدأ المخاض ، كما هو الحال في ممارسة التوليد عند التعامل مع مريضة أثناء المخاض. تتيح لك مراقبة الوظائف الحيوية للجنين التأكد مرة أخرى من أن البيئة الموجودة داخل الرحم هي الأمثل للجنين. على سبيل المثال ، قد يشير تباطؤ معدل ضربات قلب الجنين أثناء الجراحة إلى نقص الأكسجة غير المقصود في جسم الأم ، والذي يمكن القضاء عليه عن طريق زيادة FI O2 أو تغيير موضع الأنبوب الرغامي. 62 على الأرجح ، فإن نقص الأكسجة هو العامل الأكثر إرهاقًا للجنين أثناء الجراحة والسبب الأكثر شيوعًا للتشوهات التنموية. قد يشير معدل ضربات القلب البطيء للجنين أيضًا إلى عدم كفاية تدفق الدم في الرحم ، والذي يمكن زيادته عن طريق زيادة النزوح الجانبي للرحم إلى اليسار أو عن طريق زيادة متوسط ​​ضغط دم الأم عن طريق التسريب أو الضغط (مثل الإيفيدرين). في حالات. عندما يتم إجراء العملية في ظل انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة أو مصحوبة بمجازاة قلبية رئوية ، فإن الجنين هو أكثر مراقب موثوق به لتقييم مدى كفاية تدفق الدم في جسم الأم. 63 يمكن للمواد الأفيونية والباربيتورات والمخدرات الأخرى عبور حاجز الجنين وتؤثر على معدل ضربات قلب الجنين أثناء الجراحة. قد يستمر هذا في فترة ما بعد الجراحة حتى يتم إخراج هذه الأدوية تمامًا من جسم الجنين (عادةً ما يتم تحرير جسم الأم منها في وقت مبكر). 64 في هذا الصدد ، يعتبر تقييم حالة الجنين في فترة ما بعد الجراحة في بعض الأحيان مهمة صعبة.

لا يوجد سبب للاعتقاد بأن أي دواء معين أو أسلوب تخدير معين يتفوق على الآخرين طالما يتم الحفاظ على نضح أنسجة الأم (ضغط الدم والناتج القلبي) والأكسجين ضمن الحدود الطبيعية. بمعنى آخر ، من الضروري المحاولة بكل الوسائل لتجنب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم. عند إعطاء التخدير ، حاول أن تفكر أولاً وقبل كل شيء في سلامته ، وليس في الأدوية أو التقنيات التي ستكون مقبولة أكثر. يؤدي انخفاض ضغط الدم لدى الأم ، والتهوية الميكانيكية ، والألم أو القلق 65 ، وزيادة نشاط الرحم ، واستخدام مضيق الأوعية ، 66 إلى انخفاض تدفق الدم في المشيمة.

من الناحية المثالية ، يبدأ التخدير العام في غضون 5 دقائق من بدء الأكسجة المسبقة لمنع الانخفاض السريع في تشبع الأكسجين. تقلل طريقة الحث المتسلسل السريع ، جنبًا إلى جنب مع الضغط الحلقي ، من خطر الطموح. إذا تم استخدام الكيتامين كمخدر رئيسي للتحريض ، فإنه في بداية الحمل يتم إعطاؤه بجرعات أقل من 2 مجم / كجم لمنع زيادة في توتر الرحم. 67،68 الكيتامين لا يزيد من نبرة الرحم في أواخر الحمل. عادة ما تستخدم أدوية التخدير عن طريق الاستنشاق لتقليل نبرة الرحم وتقليل انقباضه. هذا أمر مرغوب فيه بشكل خاص عند إجراء العديد من المعالجات على تجويف البطن والحوض ، ولكن لم يتم إثبات بعد أن استخدام التخدير بالاستنشاق يمكن أن يقلل من حدوث الولادة المبكرة. عند استخدام التخدير المهلجن بجرعات 2 MAC وما فوق ، هناك انخفاض في ضغط الدم والناتج القلبي في جسم الأم ، مما يؤدي إلى الحماض في الجنين. 69،70 نظرًا لأن أكسيد النيتروز قد يقلل من تدفق الدم في الرحم 38،39 ويقلل من نشاط إنزيم الميثيونين ، توصي بعض مراكز الأبحاث بتجنب استخدامه في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل أو وصف حمض الفوليك بشكل وقائي في فترة ما قبل الجراحة. 33 كما ذكرنا سابقًا ، لا يوجد دليل مقنع لتبرير مثل هذه التوصيات ، وقد أظهرت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أنه يمكن تحييد جميع الآثار غير المرغوب فيها لأكسيد النيتروز عن طريق إضافة مخدر استنشاق. عند اتخاذ قرار بالتخلص من الحصار العصبي العضلي المتبقي المرتبط باستخدام مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب ، يجب أن نتذكر أن الأدوية مثل البيريدوستيغمين والنيوستيغمين والإيدروفونيوم لها تركيب رباعي في تركيبتها ، وبالتالي لا تمر عبر المشيمة ولا تسبب بطء القلب الجنيني. ومع ذلك ، من الناحية النظرية ، يمكنهم زيادة نبرة الرحم بشكل غير مباشر ، حيث يساهمون في زيادة إفراز الأسيتيل كولين. يجب أن تدار هذه الأدوية ببطء مع عامل مضاد للكولين مثل جليكوبيرولات. تلخيصًا لكل ما سبق ، نلاحظ مرة أخرى أن من سمات التخدير العام عند النساء الحوامل المصابات بعلم الأمراض الجراحي استخدام طريقة الحث المتسلسل السريع ، واستخدام تركيزات عالية من الأكسجين وتوليفات مقبولة من المسكنات المخدرة ، ومخدر الاستنشاق ، ومرخيات العضلات. .

يرتبط استخدام طرق مختلفة للتخدير الموضعي ، وخاصةً الحصار الفقري ، بالحد الأدنى من التعرض للأدوية للجنين ، وهو أمر مهم جدًا في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. إذا لم يتم إعطاء المهدئات أو العقاقير المخدرة في نفس الوقت بشكل إضافي ، فلا داعي للحديث عن تأثيرها على الجنين ، وبالتالي ، يتم تقييم حالة الجنين في فترة ما بعد الجراحة بدقة إلى حد ما من خلال إيقاع دقات قلبه . الحمل الكافي قبل التسريب والتشريد الجانبي المستمر للرحم إلى الجانب الأيسر لتجنب انخفاض ضغط الدم. يجب أن نتذكر أن الحاجة إلى التخدير الموضعي أثناء الحمل تتناقص بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى. 71 إذا كانت هناك حاجة لعقار ضاغط ، يفضل الايفيدرين ، لأنه لا يؤثر على تدفق الدم في الرحم ، على الرغم من وجود مؤشرات على أن فينيليفرين قد استخدم بنجاح كدواء ضاغط خلال العملية القيصرية وليس له أي تأثير على الجنين. 72.73

متابعة ما بعد الجراحة

في جناح الاستيقاظ ، تستمر مراقبة معدل ضربات قلب الجنين ونشاط الرحم التلقائي. قد يكون من المناسب في بعض الأحيان تكليف قابلة ممرضة مدربة تدريباً خاصاً بهذه المهمة. يمكن لأدوية التخدير غير المستغنى عنها أو عوامل إدارة الألم في فترة ما بعد الجراحة أن تخفف الألم المصاحب لانقباضات الرحم ، وبالتالي يجب متابعة مراقبة نشاط تقلص الرحم لمدة 24 ساعة على الأقل بعد نهاية العملية من أجل تحديد بداية الخدج. الولادة وبدء العلاج الوقائي الضروري في أقرب وقت ممكن. يعتبر إعطاء المسكنات المخدرة فوق الجافية أو داخل القراب تقنية ممتازة للتعامل مع الألم في فترة ما بعد الجراحة ، والتي لا تتطلب إعطاءًا منهجيًا إضافيًا للمهدئات لجسم الأم ، وبالتالي يظل معدل ضربات قلب الجنين دون تغيير. يجب أن تكون خدمة طب الأطفال على دراية بالتدخل الجراحي وإمكانية الولادة المبكرة.

االتمايل

تلخيصًا لكل ما قيل ، نلاحظ أن المريضات الحوامل المصابات بباثولوجيا جراحية يجب أن يعاملن باهتمام واحترام وليس بالخوف. إن احتمالية حدوث مضاعفات ماسخة مع استخدام المسكنات المختلفة إما ضئيلة للغاية أو غائبة تمامًا. ينطوي مفهوم التخدير المناسب أثناء التدخلات الجراحية أثناء الحمل على الكفاءة المهنية العالية لطبيب التخدير والنهج العقلاني والآمن لأي تخدير ، وهو أكثر أهمية من اختيار دواء معين أو طريقة تخدير معينة.

الجدول 1. الأدوية المصنفة على أنها ماسخة