Инфекция на пикочните пътища при бременни жени. Инфекции на пикочните пътища: асимптоматична бактериурия

Всяка десета бременна жена страда от една или друга инфекция на пикочните пътища. Сред тях най-често се срещат остър цистит и пиелонефрит. Последното е особено опасно за бъдеща майкаи бебе. Как да идентифицираме и лекуваме тези заболявания ще обсъдим в тази статия.

Инфекции на пикочните пътища: защо бременните жени са изложени на риск?

В тялото на бъдещата майка настъпват различни промени във всички органи. В крайна сметка те сега трябва да работят за двама или дори за трима. Освен това по време на бременност се създават условия, които допринасят за развитието на определени заболявания. Ето факторите, които предразполагат към инфекция пикочните пътища(MVP):

• механично притискане на матката пикочните пътища, на първо място, уретерите, което допринася за нарушаване на преминаването на урината, нейната стагнация и възпроизвеждането на различни патогени;
• намален тонус на уретера и Пикочен мехурпоради повишаване на нивото на прогестерон - хормон, който поддържа растежа на плода;
• отделяне на захар с урината (глюкозурия) и повишаване на нейната киселинност (ph), което подпомага растежа и размножаването на различни микроорганизми;
• намаляване на общия и локален имунитет.

Резултатът от тези процеси са инфекциозни процеси на долните (цистит, уретрит, асимптоматична бактериурия) и горните (пиелонефрит и бъбречен абсцес) пикочни пътища.

При 60-80% от бременните жените инфекциите на пикочните пътища се причиняват от Escherichia coli (E. Coli), при останалите 40-20% - от Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter и др.

Последствията от инфекции на пикочните пътища по време на бременност могат да бъдат много трагични. Ето основните усложнения:

• анемия (намалено ниво на хемоглобина);
• хипертония (повишено кръвно налягане);
• преждевременно раждане;
• ранно разкъсване на амниотичната течност;
• раждането на деца с ниско телесно тегло (по-малко от 2250 g);
• смърт на плода.

Като се има предвид опасността от инфекции на пикочните пътища, е необходимо внимателно да се подходи към въпроса за тяхното навременно откриване.

Инфекции на пикочните пътища: изследване на урината

Както знаете, основният метод за оценка на състоянието на отделителната система е общ тест на урината. Диагнозата на инфекциите на пикочните пътища се основава на откриването в общия анализ на урината на левкоцити (левкоцитурия) или гной (пиурия) - основните признаци на съществуващ възпалителен процес.

Наличието на левкоцитурия е показано, когато се открият 6 или повече левкоцити в остатъка от центрофугирана урина в зрителното поле на микроскопа.

Методът обаче не винаги е информативен. Ето защо в някои случаи е необходимо допълнително изследване за изясняване на диагнозата.

Инфекции на пикочните пътища: асимптоматична бактериурия

Проблемът е, че на повечето бъдещи майки със съществуваща инфекция на пикочните пътища не им пука. Няма оплаквания, ако има такива Голям бройпатогени в урината се нарича асимптоматична бактериурия. Това състояние се открива средно при 6% от бременните жени (от 2 до 13%) и се характеризира с висока честота на развитие на остър цистит, пиелонефрит и появата на усложнения: преждевременно раждане, раждане на бебе с ниско телесно тегло и др.

Само за откриване на бактериурия общ анализурината не е достатъчна, тъй като при това състояние може да липсва левкоцитурия (пиурия).

Като допълнителен скрининг е необходимо да се използва култура (бактериологично или културно изследване) на урината. Когато е налице, се диагностицира асимптоматична бактериурия Голям броймикроорганизми (повече от 10 5 CFU / ml) от същия вид в посевите на средната част от урината, събрана в съответствие с всички правила, взети два пъти с интервал от 3-7 дни и липса на клинична картина на инфекция .

Предвид асимптоматичния ход на бактериурията, скрининг бактериологично изследванеурината е необходима на всички бременни жени при първото посещение на лекар през първия триместър или началото на втория (16-17 седмица), когато матката се простира извън малкия таз.

При отрицателен резултат рискът от последващо развитие на цистит или пиелонефрит е само 1-2%, следователно при този случайне се провеждат допълнителни изследвания на културата на урина. При потвърждаване на диагнозата "безсимптомна бактериурия" се предписва антибиотично лечение, за което ще говоря по-късно.

Инфекции на пикочните пътища: остър цистит

Остър цистит се нарича възпаление на лигавицата на пикочния мехур с нарушение на неговата функция. В същото време пациентът има оплаквания, характерни за това заболяване:

• спазми при уриниране,
• чести позиви,
• усещане за непълно изпразване на пикочния мехур,
• дискомфорт или болка в долната част на корема.

Ако една жена има тези симптоми, тя трябва да отиде на лекар. Диагнозата на острия цистит се основава на пълна клинично изпитванеурина, на първо място, за откриване на левкоцитурия (пиурия). За тази цел се прилагат следните методи:

• общ анализ на урината;
• изследване на нецентрофугирана средна част от урината; ви позволява да откриете инфекция с нормален анализ на урината; наличието на инфекция се показва от съдържанието на повече от 10 левкоцити в 1 μl урина;
• посявка на урина; при остър цистит се открива бактериурия (за Е. coli - повече от 10 2 CFU / ml, за други микроорганизми - повече от 10 5 CFU / ml).

Инфекции на пикочните пътища: лечение на асимптоматична бактериурия и остър цистит

Лечение асимптоматична бактериурияи остър цистит се извършва амбулаторно, тези състояния не изискват хоспитализация. Особено внимателно трябва да се подхожда към избора на антибактериално лекарство, тъй като то трябва да бъде не само ефективно, но и безопасно.

Изборът на лекарства се извършва от лекаря. За лечение на асимптоматична бактериурия или остър цистит се предписва фосфомицин трометамол (монурал) 3 g еднократно или 7-дневен курс на един от следните антибиотици:

• амоксицилин / клавуланат 375-625 mg 2-3 пъти на ден;
• цефуроксим аксетил 250-500 mg 2-3 пъти на ден;
• цефтибутен 400 mg веднъж дневно;
• цефиксим 400 mg веднъж дневно;
• нитрофурантоин 1000 mg 4 пъти на ден.

След 7-14 дни от началото на лечението се прави посявка на урина. Ако анализът потвърди положителен ефект, тогава не се налага допълнително лечение и пациентът остава под лекарско наблюдение. В същото време тя трябва да прави контролна уринокултура веднъж месечно.

Ако лечението е неефективно, на жената се предписва така наречената "супресивна" (потискаща) терапия до края на бременността и в рамките на 2 седмици след раждането с месечен бактериологичен контрол. Препоръчителни схеми на "потискаща" терапия: фосфомицин трометамол (монурал) 3 g на всеки 10 дни или нитрофурантоин 50-100 mg 1 път на ден.

Също така, с неефективността на антибактериално лечениенеобходимо е да се изключи уролитиаза и стриктури (стесняване) на уретера, които влошават инфекциозния процес. В този случай се решава въпросът за необходимостта от катетеризация на уретерите - въвеждането на катетър в тях.

Инфекции на пикочните пътища: остър и хроничен пиелонефрит

При 20-40% от бременните с инфекция на долните пикочни пътища (цистит, уретрит, асимптоматична бактериурия) се развива остър пиелонефрит - възпалително заболяване на бъбреците, което се характеризира с увреждане на чашките и таза с нарушена функция на органа .

Гестационният пиелонефрит често се среща през II и III триместър, 10-30% от бременните жени имат рецидиви. При по-голямата част (75%) от жените е засегнат само десният бъбрек, при 10-15% - само левият, при 10-15% - и двата.

В допълнение към нарушенията на уринирането, острият пиелонефрит, за разлика от цистита, има изразен общи прояви. Ето основните оплаквания на пациентите с това заболяване:

• рязко повишаване на телесната температура, втрисане,
• гадене, повръщане,
• слабост, летаргия,
• болка в лумбалната област,
• мускулни болки и главоболие,
• намален апетит.

В общия анализ на урината, в допълнение към левкоцитурията, може да се открие протеин и червени кръвни клетки. Лабораторни маркери на пиелонефрит при изследване на урина, включително микроскопия и бактериологична култура, подобни на тези при остър цистит:

• левкоцитурия (повече от 10 левкоцити в 1 µl нецентрофугирана урина);
• бактериурия (броят на микроорганизмите е повече от 10 4 CFU / ml).

Също така, за оценка на състоянието на пациента, клинични и биохимичен анализкръв, която може да се намери:

• повишаване на нивото на левкоцитите,
• намаляване на хемоглобина,
• ускорение на ESR,
• повишаване на концентрацията на урея и креатинин и др.

Инфекции на пикочните пътища: лечение на бременни жени с остър пиелонефрит

За разлика от цистита, пиелонефритът се лекува изключително в болница, тъй като има голяма вероятност от усложнения, които са сериозни и опасни за майката и бебето. По този начин 2% от пациентите с гестационен пиелонефрит могат да развият септичен шок, тежко животозастрашаващо състояние. Всичко това потвърждава необходимостта от специално наблюдение на състоянието на майката и бебето.

В отделението по урология пациентът се наблюдава жизнено важни функции(дишане, кръвообращение и др.), бактериологично изследване на кръв и урина. Един от следните антибиотици също се прилага интравенозно:

• амоксицилин/клавуланат;
• цефуроксим натрий;
• цефтриаксон;
• цефотаксим.

Продължителността на антибиотичната терапия за пиелонефрит трябва да бъде най-малко 14 дни: интравенозното приложение се извършва в продължение на 5 дни, след което се преминава към таблетни препарати.

Липсата на подобрение в рамките на 48-72 часа може да се обясни или с обструкция на пикочните пътища (уролитиаза или стесняване на уретера), или с резистентност (резистентност) на микроорганизмите към лечението.

В първия случай е необходимо: катетеризация на уретера с неговото стесняване, хирургично лечение - с уролитиаза; във втория - смяната на антибактериалното лекарство под бактериологичен контрол.

Също така, ако лечението е неефективно, е необходимо да се предпише "потискаща" терапия или да се проведе изследване на културата на урината на всеки 2 седмици преди раждането.

Инфекции на пикочните пътища: грешки в лечението

За съжаление, лечението на инфекциите на пикочните пътища не винаги е правилно избрано. Сред грешките при избора на терапия най-често се отбелязват: използването на опасни и / или неефективни антибиотици. В тази връзка давам списък с антибиотици, които не могат да се използват по време на бременност:

• сулфонамиди (причиняват разрушаване на червените кръвни клетки и анемия при новородени);
• триметоприм (води до дефицит в организма фолиева киселинаотговорен за протеиновия метаболизъм и клетъчното делене);
• нитрофурани (унищожават червените кръвни клетки през третия триместър на бременността);
• аминогликозиди (имат токсичен ефект върху бъбреците, органа на слуха);
• хинолони и флуорохинолони (причиняват ставна патология);
• нитроксолия (провокира множество увреждания на нервите, включително зрителния).

Също така е важно да се знае, че според многоцентровото проучване ARIMB (2003) в Русия има резистентност на Escherichia coli към след антибиотици: апмицилин - при 32% от бременните, ко-тримоксазол - при 15%, ципрофлоксацин - при 6%, нитрофурантоин - при 4%, гентамицин - при 4%, амоксицилин/клавуланат - при 3%, цефураксим - при 3%, цефотаксим - при 2%. Не е открита резистентност към цефтибутен и фосфомицин.

Факторите на резистентност и токсичност трябва да бъдат известни не само на лекарите, но и на бременните жени, страдащи от инфекции на пикочните пътища.

Обичай себе си! Ценете здравето си! Възползвайте се от последните постижения на медицината!

Едно от най-честите усложнения на гестационния процес са инфекциозно-възпалителните заболявания на пикочните пътища (UTI). През последните десетилетия тази патология усложнява от 18 до 42% от всички бременности и честотата й непрекъснато нараства. Това се дължи на редица фактори. Първо, с първоначалното предразположение на бременните към развитието на инфекции на пикочните пътища. Тук имаме предвид тези физиологични променив бъбреците, уретерите и пикочния мехур, които възникват под въздействието на хормонални и механични фактори, а именно разширяване на кухините, намаляване на тонуса на гладкомускулните елементи и хидрофилността на тъканите. Всичко това допринася за нарушаване на преминаването на урината, образуването на система от рефлукси и безпрепятственото протичане на инфекциозния процес в присъствието на патоген. Освен това е от голямо значение модерни функциимикробиологичен спектър с преобладаване на резистентна опортюнистична флора, както и намаление общо нивосоматично здраве при жени в детеродна възраст.

Основен отличителен белегзаболявания на пикочните пътища при бременни жени е преобладаването на изтрити, слабосимптоматични форми с минимален брой клинични прояви и лабораторни маркери.
Въпреки това прилага Отрицателно влияниеинфекциозен процес по време на бременност, броят на усложненията рязко нараства както от страна на майката, така и от страна на плода. В тази връзка трябва да се обърне специално внимание на въпросите за навременната диагностика и пълното лечение на инфекции на пикочните пътища на всички етапи на бременността.

Прието е да се изолират инфекции на горните и долните пикочни пътища. Първите са
пиелонефрит (серозен и гноен), вторият - уретрит, цистит и асимптоматична бактериурия (BB). Неусложнените инфекции на пикочните пътища са остър цистит и остър пиелонефрит. Останалите заболявания се считат за усложнени UTI. Всяка форма на инфекция на пикочните пътища при бременни жени изисква активна терапия, включително асимптоматична бактериурия.
Доказано е, че при липса на антибактериално лечение BD прогресира до гестационен пиелонефрит в 14-57% от случаите.

Причини за инфекция на пикочните пътища:

Основната причина за инфекция на пикочните пътища се счита за инфекциозен агент. Сред неспецифичните патогени най-често срещаните (44%) са представители на ентеробактерии: Escherichia coli (водеща по честота), Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Второ място по честота заемат грам-положителните коки (36%) - стафилококи, ентерококи, стрептококи. Делът на ферментиращите и неферментиращите грам-отрицателни бактерии е 19-20%. Съществена роля принадлежи на неспорообразуващата анаеробна флора (Peptostreptococcus, Veillonella и др.). При 7% от пациентите гъбичките от рода Candida са причинно значим патоген.
Микробните асоциации се откриват в 8% от случаите. Известно е, че през последните години чувствителността на микроорганизмите към антибактериални средства се промени значително. По-специално, броят на резистентните щамове на Е. coli към полусинтетичните пеницилини достига 30-50%, към защитените пеницилини надхвърля 20%. Същата резистентност се регистрира по отношение на повечето нефлуорирани хинолони, а нитроксалинът е неефективен в повече от 80% от случаите.

Ролята на специфични патогени (хламидии, членове на семейството на микоплазмата, вируси) се определя от техния специален тропизъм към тъканите на пикочните пътища, което води до образуването на дългосрочен интерстициален нефрит. Хламидия, микоплазма и уреаплазма се откриват при 45% от бременните с инфекции на пикочните пътища, вируси (херпес симплекс вирус, цитомегаловирус, ентеровируси) - при 50%. По правило тези микроорганизми са свързани с определени представители на неспецифична флора - стафилококи, ентерококи, клебсиела, неспорови анаероби. В същото време ешерихия коли се култивира по-често при пациенти, които нямат специфични инфекции.

Източник на инфекция на пикочните пътища може да бъде всяко инфекциозно и възпалително огнище в организма, но при бременни най-висока стойностимат патогени, локализирани в гениталния тракт и червата, като роля играят не само възпалителни, но и дисбиотични процеси. В тази връзка рисковата група за развитие на инфекции на пикочните пътища при бременни жени включва пациенти с възпалителни процеси на гениталиите и бактериална вагиноза, жени, които имат партньор с възпалителна патология на гениталния апарат, водещи интензивен сексуален живот. Дългосрочната употреба на КОК или спермициди в навечерието на бременността има значение. В допълнение, рискови фактори са чревната дисбактериоза и възпалителните процеси в нея. Те показват ролята на характеристиките на анатомичната структура на таза, когато разстоянието между ануса и външния отвор на уретрата е по-малко от 5 cm.

Начините за разпространение на инфекцията са различни. Възходящият път преобладава при инфекции на долните пикочни пътища, както и при условия на нарушаване на нормалната уродинамика, образуване на рефлуксна система с постепенно рефлукс на урина от вестибюла на вагината в бъбречното легенче. Въпреки това, с развитието на пиелонефрит, основният път на инфекция е хематогенен.
Смята се, че за осъществяването на инфекциозния процес, освен микробния причинител, е необходимо наличието на предразполагащи патогенетични фактори, сред които най-важни са: промяна в имунореактивността на организма, нарушение на уродинамиката (обструктивна или динамичен), ендокринна патология(особено диабет), съществуваща патология на отделителната система, наследствено предразположение. По правило всяка бременна жена има комбинация от няколко фактора.

Най-естественият от тях е динамично нарушение на изтичането на урина. През първия триместър се свързва главно с хормонални промени в организма (повишени нива на прогестерон), през втория и третия триместър с механичен фактор на компресия на бъбреците и уретерите поради растежа и ротацията на матката. Събитията с компресия са характерни за следните категории жени (рискови групи за развитие на пиелонефрит): голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион, тесен таз. Нарушеният въглехидратен метаболизъм под формата на намален глюкозен толеранс - най-честият вариант на гестационен захарен диабет, открит в 3-10% от случаите във връзка с всички бременности - е свързан с UTI в 100% от случаите. Сред наследствените фактори специално значениеима анамнеза за UTI при майката, което увеличава риска от повтарящи се инфекции на пикочните пътища при бременна жена с 2-4 пъти.

Пиелонефрит:

Инфекциозно-възпалително заболяване с първично увреждане на интерстициалната тъкан на бъбрека, неговите бъбречни тубули, както и кухини. От гледна точка на отрицателното въздействие върху хода на гестационния процес сред различните инфекции на пикочните пътища най-голямо значение има пиелонефритът. Пиелонефритът по време на бременност може да бъде продължение на хроничен процес, който жената е имала по-рано. В този случай обикновено е латентно (в 75%) или е придружено от екзацербации. Ако пиелонефритът се открие за първи път по всяко време, той се счита за свързан с бременност - гестационен, докато е възможен остър, латентен или рецидивиращ вариант на курса. Клиничните и лабораторни прояви и тактическите принципи са еднакви и в двата случая, но хроничният процес определя най-лошите начални условия и сложността на лечението (например резистентност на флората).

Видове пиелонефрит:

серозен пиелонефрит (97%), при който се образува мултифокална левкоцитна инфилтрация на съединителната тъкан на бъбрека с компресия и дисфункция на бъбречните тубули; Лечението е предимно консервативно.

гноен пиелонефрит (3%) е недеструктивен (апостематозен) и деструктивен (субкапсуларен абсцес и карбункул на бъбрека), винаги изисква хирургично лечение.

Пиелонефритът се среща по-често при нераждали жени (66%), обикновено се проявява през втория или третия триместър на бременността (започвайки от 22-28 седмици). Въпреки това, в напоследъквсе по-често се наблюдава по-ранна поява на заболяването - през първия триместър (при около 1/3 от случаите). Увреждането на бъбреците често е двустранно, но от една страна (обикновено отдясно) процесът е по-изразен.

Симптоми на пиелонефрит при бременни жени
Острият пиелонефрит е инфекциозно-възпалително заболяване с общи и локални симптоми. Първо се появяват общи симптоми, те са свързани с интоксикация на тялото. Това е обща слабост, неразположение, главоболие, загуба на апетит. Възможно гадене и повръщане течни изпражнения. Има мускулни болки и болки по цялото тяло. Температура от субфебрилна до хектична, втрисане, изпотяване. На 2-3-ия ден от заболяването се появяват локални симптоми. На първо място, това е синдром на болка. При бременни жени обикновено не се изразява дори при гноен процес (в противен случай трябва да се мисли за уролитиаза). Болката е локализирана в долната част на гърба, има едностранен или опасен характер, може да излъчва към крака, да се засили в позицията на контралатералната страна, както и при дълбоко вдишване, кашляне, кихане. Принудително положение в леглото - на болна страна.

Симптомът на Пастернацки може да бъде положителен, но отрицателният не означава липса на пиелонефрит. Болката е по-сигурна при палпиране на точките на уретера, разположени на нивото на пъпа, отстъпвайки от него в двете посоки с 3-4 cm (ако продължителността на бременността позволява). При дразнене на париеталния перитонеум могат да се появят перитонеални признаци. Дизуричните разстройства се считат за друга типична проява. Диурезата е адекватна или леко повишена, характерна е никтурията. Намаляването на диурезата е симптом, показващ нарушение на пасажа на урината поради блокиране на уретерите от възпалителен детрит. Това е опасен знак, който показва възможна бърза трансформация на серозния процес в гноен и изисква незабавна намеса под формата на катетеризация на уретера. Обострянията на хроничния пиелонефрит, както и рецидивиращият гестационен пиелонефрит, са подобни на остър процес клинични проявления, но симптомите обикновено са по-изтрити, а понякога и минимални.

Латентен пиелонефрит:

Това състояние се характеризира с оскъдна клинична симптоматика, непостоянство и мозайка от отклонения в изследванията на урината. В същото време трайно се наблюдава известна минимална активност на патологичния процес. Далеч не винаги се оценява и лекува навреме.

Смята се, че трябва да се мисли за латентна PN в случаите, когато се открие комбинация от три до четири от следните признаци:
анамнеза за повтарящ се цистит;
периодично субфебрилно състояние;
оплаквания от слабост, нощно изпотяване, главоболие;
бледност, сивкав тен, торбички под очите;
пастозност на лицето и ръцете;
болки в долната част на гърба, появяващи се във връзка с физическа дейностили хипотермия;
внезапно възникващи и спонтанно изчезващи епизоди на дизурия;
постоянен спад специфично теглоурина;
периодична поява на малка протеинурия, левкоцитурия, микрохематурия, кристалурия, бактериурия;
промени в ехоструктурата на бъбреците.

Лабораторна диагностика на пиелонефрит:

Промени в изследванията на урината
1. Пиелонефритът е придружен от нарушение на концентрационната функция на бъбреците, намаляване на реабсорбцията на вода, следователно най-постоянният симптом е намаляване на специфичното тегло на урината под 1015 на фона на леко повишаване на диурезата и никтурия (Необходим е тест на Зимницки).
2. Киселинността на урината, която обикновено е 6,2-6,8, често се променя с пиелонефрит, преминавайки към алкалната страна.
3. Глюкозурията се открива, като правило, когато възпалителният процес се активира и е свързан с нарушение на процесите на реабсорбция в тубулите на бъбреците.
4. Често се наблюдава протеинурия, но не достига високи стойности и дневната екскреция на протеин не надвишава 1 g.
5. Левкоцитурията обикновено съответства на тежестта на възпалителния процес. При латентен ход на пиелонефрит той е минимален. Обикновено броят на левкоцитите в едно зрително поле по време на микроскопия на оцветена утайка от урина не надвишава 4. Левкоцитите се унищожават, ако са изминали няколко часа преди началото на изследването (центрофугиране), а също и когато алкална реакцияурина.

За откриване на латентна левкоцитурия се използва броене на формирани елементи в 1 ml урина (не трябва да има повече от 2000 левкоцити и 1000 еритроцити). Можете да използвате тест с натоварване с преднизолон (броене на левкоцити в две порции урина - преди и след въвеждането на 30 mg преднизолон интрамускулно). Този тест се счита за положителен, ако във втората част броят на левкоцитите е поне 2 пъти по-висок от първия и повече от 4 (например, беше 2-3 - стана 4-6).
6. При пиелонефрит е възможна микрохематурия. При липса на уролитиаза, гломерулонефрит, хидронефроза или туберкулоза на бъбреците, постоянният характер на микрохематурията, която не изчезва след саниране, показва висока вероятност от интерстициален нефрит, причинен от специфични патогени (хламидия, микоплазми, вируси).
7. Цилиндри - характерни са само хиалинни. Други варианти на цилиндрурия са възможни при тежка бъбречна патология.
8. Солните кристали показват дисметаболитна нефропатия - нарушение на антикристализиращата стабилност на урината. Причините за последното са различни, включително ролята на възпалителните процеси. Значението на неслучайно събитие е само персистираща оксалатна и уратна кристалурия. Установена е връзка между оксалурията и хламидиалната инфекция.
9. Бактериите в урината могат да присъстват в минимално количество, съдържанието им в 1 ml урина не трябва да надвишава 104 CFU.

Освен това:
Разглеждат се представители на чревната група (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), както и Enterococcus в пикочните пътища. патогенни агентивинаги и независимо от концентрацията изискват задължително елиминиране;
Стафилококов епидермален. не се допуска при титър над 103 CFU;
При наличие на прояви на активност на процеса или на фона на антибиотична терапия, всяка монокултура на патогена в титър над 102 CFU се счита за причинно значима.
За откриване на бактериурия се използват методи за преброяване на броя на бактериите чрез микроскопия на оцветена урина, тест за нитрити и "златен стандарт" - засяване на урина върху среда с идентифициране на микроорганизми и преброяване на CFU. Когато оценявате резултатите от засяването, вземете предвид следното:
Информативни са резултатите от 2-3 последователни посявки или една посявка с провокация (фуроземид в доза 20 mg);
Стерилните култури не са доказателство за липсата на инфекция, тъй като редица уропатогени (анаероби, вътреклетъчни бактерии, вируси) не растат на обикновена среда;
Ниска (невярна) бактериурия може да бъде свързана с бавен растежвърху средата на някои уропатогенни щамове;
Фалшиви положителни резултатинаблюдавани в 20% от случаите поради неправилно изследване (пробата трябва да бъде доставена в лабораторията в рамките на 1 час или да се съхранява до един ден при температура от + 2-4 °)
във всички случаи патогенът, идентифициран в културата, може да не е причинно значим в патогенезата на този възпалителен процес.

Промени в кръвните изследвания:

Острата и обострянето на хроничния PI са придружени от възпалителни промени в кръвта (левкоцитоза, изместване наляво, лимфопения, значително повишаване на ESR) различни степенитежест, появата на С-реактивен протеин, анемия, хипо- и диспротеинемия. Отрицателна динамика на кръвните тестове при наличие на клинични симптоми PN трябва да бъде тревожен по отношение на риска от трансформация на серозния процес в гноен.

При латентен процес (хроничен и гестационен) общият кръвен тест може да покаже (не винаги) лека лимфопения, както и признаци на състояние на дефицит на желязо.
Увеличаване на съдържанието на азотни шлаки (обикновено не остатъчен азот, а неговите фракции) е възможно при тежък ход на заболяването или при наслояване на PN върху първоначалната патология на бъбреците (гломерулонефрит, нефропатия). различен произход, HPN). Изследването на функциите на филтрация (тест на Reberg) и реабсорбция се извършва според показанията (необходими за комбинация от PN и прееклампсия).

Допълнителни методи за изследване:

По време на бременност има значителни ограничения по отношение на допълнителните, особено радиационните методи на изследване. Разрешени са следните:
1. Ехография на отделителната система. Критериите за наличие на пиелонефрит са:
асиметрични промени в бъбреците;
разширяване и деформация на бъбречното легенче;
загрубяване на контура на чашките, уплътняване на папилите;
хетерогенност на паренхима;
сенки в таза;
разширяване на горните уретери (показва нарушение на преминаването на урината).
2. Хромоцистоскопия и ретроградна катетеризация на уретерите. Те позволяват да се изясни страната на лезията и, най-важното, да се установи и премахне забавянето на преминаването на урината. Показан до 36 седмици от бременността.
3. Радиоизотопна ренография с технеций. Разрешено през 2-ри и 3-ти триместър. Излагането на радиация е минимално.

Усложнения на бременността, свързани с инфекция на пикочните пътища. Най-малко лошо влияниебременността е засегната от неусложнени инфекции на пикочните пътища - остър цистит и пиелонефрит, при условие че правилно лечение. При неадекватна терапия съществува риск от развитие на инфекциозни усложнения в плода. Въпреки това, остър пиелонефрит през 1-ви триместър на бременността е индикация за нейното прекъсване поради необходимостта от антибиотична терапия. Асимптомната бактериурия е опасна, главно поради факта, че много често (в повече от половината от случаите) при липса на лечение се реализира при пиелонефрит. Най-често усложненията на бременността са свързани с рецидивиращи и латентни форми на гестационен и особено хроничен пиелонефрит.

Най-характерните усложнения при бременни жени:

1. Заплаха от аборт (30-60%); по-често през 1-ви и 2-ри триместър, има персистиращ курс, слабо реагира на токолитична терапия, обикновено спира на фона на антибактериално и противовъзпалително лечение.
2. Хронична фето-плацентарна недостатъчност на фона на морфофункционално пренареждане на плацентата (особено при специфична инфекция); като се вземат предвид компенсираните и субкомпенсираните форми, честотата достига 100% от случаите. Може да доведе до IUGR, хронична и остра фетална хипоксия. Перинаталната смъртност варира от 60 до 100%.
3. Инфекциозна патология на плацентата, мембраните, плода (плацентит, хорионамнионит, полихидрамнион, IUI). Замърсяване от причинители на елементи гестационен сакизвършва се предимно по хематогенен път.
4. Прееклампсията усложнява до 30% от бременностите на фона на пиелонефрит, характеризира се с ранно начало и тенденция към прогресия.
5. Инфекциозна патология на гениталиите - в 80% от случаите, а почти половината от жените имат полово предавани инфекции. Почти в 100% от наблюденията - дисбиотични процеси.
6. Желязодефицитни състояния (обикновено под формата на латентен дефицит) - в 80-90%; трябва да се помни, че назначаването на желязосъдържащи лекарства е допустимо само след спиране на активността на инфекциозно-възпалителния процес, поради способността им да провокират възпалителния процес.
7. Недостатъчна готовност (незрялост) на шийката на матката за раждане (не по-малко от 40%) - поради нарушение на процесите на трансформация на съединителната тъкан (по-специално колагенови влакна), което осигурява еластичността и разтегливостта на този орган. .
8. Висока честота на преждевременна руптура на мембраните, нарушена контрактилна активност на матката. Естеството на аномалиите на SDM е различно и в случай на специфична инфекция е тясно свързано с вида на патогена.
По-специално, за инфекция с представители на семейството на микоплазмата е типично формирането на патологичен предварителен период, първична слабост и дискоординация на SDM (45%). При хламидиална инфекция много често (около 25%) има прекомерна контрактилна активност на матката, което води до бързо и бързо раждане.
9. Острата задръжка на урина след раждане е свързана с нарушение на пасажа на урината поради механична обструкция в уретера (детрит). В такива случаи катетеризацията на пикочния мехур е неефективна. Изисква интравенозно приложение на кристалоиди, спазмолитици, салуретици, последвано от катетеризация на уретера (при липса на ефект).
10. Инфекциозно-възпалителни усложнения при следродилен период- ендометрит, разминаване на шевовете.

Рискови групи при бременни жени с инфекции на пикочните пътища:

1 (минимум) - неусложнена инфекция на пикочните пътища, асимптоматична бактериурия;
2 (среден риск) - хроничен пиелонефрит (всеки вариант на курса), рецидивиращ и латентен гестационен пиелонефрит;
3 (висок риск) - хроничен пиелонефрит на един бъбрек, пиелонефрит с хронична бъбречна недостатъчност; в тези случаи бременността е противопоказана, но при пиелонефрит на един бъбрек има положителен опит в управлението на бременни жени в болници от 1-во ниво.

Наблюдение на бременни жени с пиелонефрит:

1. При регистрация в предродилна клиника бременна жена с хронично заболяванебъбреците трябва да бъдат изпратени в специализирана болница за изясняване на диагнозата и избор на метод на лечение. Последващи хоспитализации са показани за:
PN активиране;
латентен процес, който не се поддава на амбулаторна хигиена;
възникване акушерски усложненияизискващи стационарно лечение.

2. На всички етапи на наблюдение - динамичен контрол на урината с акцент върху хипостенурия, левкоцитурия, микрохематурия и малка бактериурия. Ако се появят признаци на UTI, подходящо амбулаторно или стационарно лечение.
3. Идентифициране на огнища на инфекция (включително специфични) в тялото, предимно в гениталния тракт, адекватна хигиена, корекция на дисбактериозата.
4. Редовна оценка на състоянието на плода, провеждане на дейности, насочени към профилактика и лечение на HFPI.
5. Навременна диагностика и лечение на усложненията на бременността (заплаха от спонтанен аборт, прееклампсия и др.)
6. Антенатална хоспитализация на 38-39 седмици (за да се изясни активността на ИПП, да се установи степента на зрялост на шийката на матката, да се извърши подходяща подготовка, да се санират гениталния тракт, прасците, салуретици-аспазмолитици, салуретикоа. Необходимо е за ветеринарно раждане и дискоординация за оценка на състоянието на плода, избор на метод на раждане).
8. Раждането се извършва при доносена бременност. ИПП, дори често повтаряща се и изискваща повторна антибиотична терапия, не е индикация за ранно раждане, освен ако няма специални обстоятелства - прогресиращо страдание на плода, тежки акушерски усложнения (прееклампсия, която не може да бъде коригирана, отлепване на плацентата и др.), спад на диурезата по време на компресия на уретера на матката на бременна жена, ако катетеризацията на уретера е неуспешна.

Лечение на инфекция на пикочните пътища:

1. Режим и диета. Почивката в леглото е необходима само ако се чувствате зле и имате симптоми на интоксикация. Легналото положение трябва да се избягва, тъй като в този случай отделянето на урина намалява с 20%. За предпочитане е да лежите на здрава страна, за да декомпресирате увредения бъбрек. Няколко пъти на ден е полезно да заемете коляно-лакътна позиция.

Изключването на солта от диетата не е задължително, но не се препоръчват прекалено пикантни и солени ястия. Няма ограничение за течности, напитката е неутрална или алкална, с изключение на сока от червена боровинка (червена боровинка), който има бактерициден ефект върху бъбреците. Постоянната кристалурия изисква корекция на диетата. По-специално, при оксалурия не се препоръчва честа консумация на мляко, яйца, бобови растения, чай; бульони и картофи са ограничени. Напротив, показват млечни продукти, зърнени храни, зеленчуци, плодове (особено ябълки). Разрешено е варено месо и риба.

2. Антибактериалната терапия е най-важното звено в лечението на ИПП. Основните принципи на а/б терапията са следните:
адекватен избор на лекарство за начална емпирична терапия;
преход към монотерапия след идентифициране на патогена;
своевременно проследяване на ефективността на лечението (първоначална оценка след 48-72 часа) с честа и бърза смяна на лекарствата при липса на клинични и лабораторни признаци на подобрение;
спазване на оптималната продължителност на лечението.

1-ви триместър на бременността:

През първия триместър на бременността антибиотичната терапия трябва да бъде сведена до минимум, за да се предпази плода от тератогенни и ембриотоксични ефекти. В случай на BD или латентен пиелонефрит (без признаци на активност) се допускат билкови лекарства (фитолизин, канефрон, ренсепт), при условие че следните условия: продължителността на терапията е най-малко 4-6 седмици, саниране на гениталния тракт, използване на еубиотици. При наличие на клинични и лабораторни маркери за активността на възпалителния процес е необходимо да се предписват антибактериални лекарства. Продължителността на лечението при остър цистит е 3-5 дни, при остър пиелонефрит - 7 дни, при обостряне на хроничен пиелонефрит - 10 дни, последвано от преминаване към билколечение. През първия триместър се допускат полусинтетични пеницилини. Пеницилините, защитени с инхибитори, показват най-голяма ефективност. По-специално амоксицилин / клавуланат (амоксиклав, аугментин) - 0,625 на всеки 8 часа или 1 g на всеки 12 часа; ин/венозно 1,2-2,4 g на всеки 8 часа.

2-ри и 3-ти триместър на бременността:

Функционирането на плацентата определя малко по-различни принципи за лечение на инфекции на пикочните пътища на този етап от бременността. При остър уретрит, цистит и ББ се прилага кратък курс на лечение (3-7 дни) и само едно антибактериално лекарство, последвано от билколечение. Използват се защитени от инхибитори пеницилини (амоксиклав 0,625 g 3 пъти на ден), цефалоспарини от 2-3 поколения (цефуроксим 0,25-0,5 g 2-3 пъти на ден, цефтибутен 0,4 g 1 път на ден). Нитрофураните също са ефективни: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 g 3-4 пъти на ден. 5-дневен курс на лечение с B-лактамни антибиотици се счита за по-ефективен от 3-дневен курс, а нитрофураните трябва да се предписват за минимум 7 дни. Изгодна алтернатива е еднократно (с неусложнен цистит и уретрит) или двукратно (с ББ) приложение на фосфомицин (монурал), който има широк спектър на действие и е активен срещу E. coli в 100% от случаите. Лекарството се предписва 3 g перорално през нощта след изпразване на пикочния мехур.

Лечение на усложнени форми на инфекция на пикочните пътища:

продължителност на лечението най-малко 14 дни (в противен случай вероятността от рецидив е най-малко 60%);
задължителна комбинация от две лекарства (обикновено антибиотик и уроантисептик или два антибиотика) в паралелен или последователен режим;
при жени с висок риск от рецидив на процеса, използвайте след основното антибактериално лечение на поддържаща супресивна терапия (0,1 g фурагин дневно през нощта след изпразване на пикочния мехур до 3 месеца или 3 g фосфамицин - 1 път на 10 дни ).

Лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища при бременни жени:

Използват се лекарствата, препоръчани през първия триместър, както и други групи антибактериални средства.

Цефалоспорини (CS).Когато се използват тези лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища, трябва да се има предвид, че CA от 1-во поколение са активни главно срещу грам-положителни коки, докато CA от 2-ро и 3-то поколение имат преобладаваща активност срещу грам-отрицателни бактерии. КА от IV поколение са по-устойчиви на действие (S-лактамаза) и са активни както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни микроорганизми, но всички КА не действат на MRSA, ентерококи и имат ниска антианаеробна активност.

Аминогликозиди (AG).Основен клинично значение AG се свързва с техния широк спектър на действие, специална активност срещу грам-отрицателни бактерии, висока концентрация в бъбречните тъкани и ниска алергенност. Следователно хипертонията е показана за първоначално емпирично лечение на PN, особено в комбинация с CS. От нежеланите реакции се отбелязват нефротоксичност и ототоксичност, които са най-изразени при лекарства от първо поколение (не се използват в акушерството), както и при продължителна употреба (повече от 7-10 дни), бързо интравенозно приложение. Дневната доза AG (или 2/3 от нея) може да се използва като еднократна инжекция.

Макролиди (ML).Те имат главно бактериостатичен ефект срещу грам-положителни коки (ентерококите са устойчиви) и вътреклетъчни патогени. При лечението на „PN ML най-често се използват като лекарства от втора линия при пациенти със специфична инфекция.
По правило се предписва йозамицин (вилпрафен), който се екскретира в урината до 20%, дозата е 1-2 g / ден в 2-3 дози.
спирамицин (ровамицин) - 10-14% се екскретира в урината, дневна доза 9 милиона IU / ден (в 3 разделени дози);

Линкозамиди.Те имат тесен спектър на действие (грам-положителни коки, неспорообразуващи анаероби, микоплазми) и бактериостатично действие. Те се екскретират главно с урината. Уместно в случаите, когато се предполага или доказва значимостта на анаеробната флора (линкомицин, линкоцин - дневна доза от 1,2 до 2,4 g.

Уроантисептици.Те са лекарства от втора линия, имат бактерициден или бактериостатичен ефект. Като монотерапия при усложнени ИПП може да се използва за амбулаторно лечение на латентния процес, както и за супресивно лечение. Не се предписва след 38 седмици от бременността (риск от керниктер при плода). Нитрофураните имат широк спектър на действие, създават високи концентрации в интерстициума на бъбреците - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) се предписват при 300-400 mg на ден в продължение на най-малко 7 дни. Препаратите от 8-хидроксихинолони (5-NOC, нитроксалин) са малко полезни, тъй като устойчивостта на Е. coli към тях е 92%. Хинолоните от 1-во поколение (нефлуорирани) са активни срещу грам-отрицателни бактерии, най-ефективните лекарства са пипемидова киселина (палин, пимидел 0,8 g / ден или уротрактин 1 g / ден).

Оценка на ефективността на лечението:

1. При правилно избрано лечение подобряването на благосъстоянието и намаляването на клиничните симптоми настъпват бързо - след 2-3 дни. Прекратяването на симптомите се постига за 4-5 дни.
2. Нормализиране на изследванията на урината и хемограмата - за 5-7 дни (не спирайте лечението).
3. Задължителен компонентКритерият за излекуване е ерадикацията на патогена, на фона на успешна а/б терапия урината трябва да бъде стерилна до 3-4 дни.
4. Персистирането на симптомите на заболяването и промените в лабораторните параметри изисква бърза смяна на антибиотиците (като се вземе предвид чувствителността или емпирична комбинация с широк спектър).
5. Влошаване на състоянието, увеличаване на интоксикацията, признаци на нарушение на пасажа на урината (намалена диуреза, разширяване на уретерите) изискват решение на въпроса за катетеризация на уретера (временно или постоянно самозадържащ се стент катетър) и не изключвайте хирургично лечение (нефростомия, бъбречна декапсулация).

Отделителната система включва: бъбреците, които произвеждат урина, уретерите - тънки тръбички, през които образуваната в бъбреците урина се влива в пикочния мехур - резервоар, в който се натрупва урината преди уриниране, и уретрата, през която урината напуска пикочния мехур.

Обикновено човешката урина е стерилна, т.е. не съдържа микроорганизми. Ако се появят бактерии в урината, това е инфекция на пикочните пътища.

По-чести ли са инфекциите на пикочните пътища по време на бременност?

Бременността не повишава риска от асимптоматична бактериурия или цистит. Но пиелонефрит по време на бременност се случва по-често. Причините за това са няколко. Първо, хормонът прогестерон намалява тонуса на уретерите, които свързват бъбреците и пикочния мехур. Те се разширяват и урината в тях не тече толкова бързо и свободно, колкото преди. Освен това нарастващата матка ги притиска, което още повече затруднява изтичането на урина. Урината се движи по-бавно през пикочните пътища, което дава време на бактериите да се размножават и да се прикрепят към стената на пикочните пътища.

Тонусът на пикочния мехур също намалява по същата причина. Затруднява се пълното му изпразване при уриниране и се създават условия за везикопелвикален рефлукс, обратен поток на урината от пикочния мехур в бъбрека. Рефлуксът е транспортирането на бактерии от пикочния мехур към бъбреците.

Също така по време на бременност урината става по-алкална, съдържа повече глюкоза и аминокиселини, което създава по-благоприятни условия за растеж на бактерии.

Колко сериозно е това?

Това е сериозно. Тежкият пиелонефрит по време на бременност (гестационен пиелонефрит) е животозастрашаващ за майката. Дори лекият гестационен пиелонефрит може да доведе до преждевременно прекъсване на бременността - спонтанен аборт или преждевременно ражданедо смърт на плода или новороденото.

Асимптомната бактериурия по време на бременност също повишава риска от развитие на пиелонефрит. Приблизително тридесет процента от бременните жени с асимптоматична бактериурия, които не получават лечение, развиват гестационен пиелонефрит. В допълнение, безсимптомната бактериурия увеличава риска от преждевременно прекъсване на бременността и раждане на малко дете. Ето защо на тестовете за урина по време на бременност се обръща повишено внимание.

Какви са симптомите на цистит?

Симптомите на цистит могат да варират в зависимост от случая. Повечето общи симптомиТова:

• Болка, дискомфорт или парене по време на уриниране и вероятно по време на полов акт.
• Дискомфорт в областта на таза или болка в долната част на корема (най-често точно над пубиса).
• Често или неконтролируемо желание за уриниране, въпреки че в пикочния мехур има малко урина. Бременността се характеризира с по-чести позиви за уриниране, така че ще бъде трудно да разпознаете цистита само по този признак.
• Урината може да придобие лоша миризмаили стане мътен. Понякога при цистит се открива кръв в урината. Температурата може леко да се повиши, но това повишаване на температурата не е много типично за цистит.

Ако мислите, че имате цистит, трябва незабавно да се свържете с вашия акушер-гинеколог, който ви наблюдава, за пълен анализ на урината и уринокултура.

Какви са симптомите на гестационния пиелонефрит?

Ако мислите, че имате гестационен пиелонефрит, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. медицински грижи, понякога симптомите нарастват много бързо и ситуацията става животозастрашаваща в рамките на няколко часа.

Бременна съм и имам бактерии в урината, какво да правя?

След завършване на курса ще трябва да направите повторна култура на урината, за да наблюдавате ефективността на лечението. Ако е необходимо, лечението ще продължи с друго лекарство. Също така, след инфекция на пикочните пътища, има смисъл периодично да се наблюдава културата на урина, за да се изключи повторната поява на бактериурия.

Бременна съм и имам цистит, какво да правя?

Освен това ще ви бъде предписан антибиотик, който е безопасен за бебето. Обикновено антибиотик за цистит по време на бременност се предписва в доста кратък курс. Не трябва да спирате приема веднага след като симптомите на цистит преминат, не забравяйте да завършите курса, за да унищожите всички микроби, причинили цистит.

След лечението ще е необходимо също така да се наблюдават изследванията на урината и, ако е необходимо, лечението ще се повтори.

Имам гестационен пиелонефрит, какво да правя?

Трябва да си в болницата. Там ще Ви бъдат поставени венозни или мускулни инжекции с безопасен за бебето антибиотик и ще следят състоянието на детето и Вашето, за да се намесят навреме, ако някой от двама ви е в опасност или ако има признаци на предстоящо преждевременно раждане .

Как да избегнем инфекция на пикочните пътища по време на бременност?

• Пийте достатъчно количество течност, най-малко един и половина литра на ден (отокът при бременни жени не е противопоказание за употребата на големи количества течност).
• Не пренебрегвайте желанието за уриниране и се опитвайте да изпразните напълно пикочния мехур при всяко уриниране
• Избършете зоната след движение на червата анусдвижейки се отпред назад, за да предотвратите навлизането на бактерии от червата в уретрата
• Поддържайте вулвата чиста с вода и мек почистващ препарат
• Измийте и изпразнете пикочния мехур преди и след полов акт
• Яжте плодови напитки от боровинки и червени боровинки. Според някои доклади, брусница и сок от червена боровинкасъдържат вещества, които правят невъзможно бактериите да се прикрепят към стените на пикочните пътища и да причинят възпаление. (За съжаление, плодовите напитки от боровинки и червени боровинки няма да помогнат за излекуване на вече настъпила инфекция, така че ако имате симптоми на инфекция на пикочните пътища, трябва да се свържете с вашия акушер-гинеколог, който ви наблюдава за антибиотик).
• избягвайте средства женска хигиенаи силен перилни препарати, които могат да предизвикат дразнене на лигавицата на уретрата и външните полови органи, което ще ги направи отлична среда за развитие на бактерии
• не използвайте душ по време на бременност.

Инфекция на отделителната система, която нормални условиятрябва да бъде стерилен, означава наличието на микроорганизми в него с последващо вероятно развитие на възпалителния процес. Честота инфекции на пикочните пътища при бременни жениварира от 4 до 8%. Наличие само на бактерии в урината без видими клинични прояви на заболяването ( асимптоматична бактериурия) се наблюдава в 2% до 13% от случаите. Заболявания като остро възпаление на пикочния мехур ( остър цистит) и остро възпаление на бъбреците ( остър пиелонефрит) се срещат в 1-2%. Хронично възпаление на бъбреците ( хроничен пиелонефрит) се среща при 10-30% от бременните жени.

Възпалителните заболявания на долните пикочни пътища включват: остър уретрит, остър цистит, асимптоматична бактериурия. Възпалителните заболявания на горната пикочна система са: пиелонефрит, абсцес и карбункул на бъбреците. Възпалителните заболявания, които възникват на фона на вече съществуваща патология на отделителната система (уролитиаза, стриктура на уретера, бъбречна недостатъчност и др.), Се характеризират като сложни.

Причините, които влияят върху предразположеността на жените към инфекции са: къса уретра, близостта на уретрата до ректума и външните гениталии, промени. хормонален фон. По време на бременност допълнително се създават условия за стагнация на урината и нарушение на изтичането й поради значително разширяване на бъбречното легенче, удължаване на уретерите, намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на различни части на пикочната система, и изместване на бъбреците. В допълнение, изтичането на урина от бъбреците се влошава поради механичния натиск на бременната матка върху уретерите. В тази връзка при 1/3 от бременните жени има обратен рефлукс на урината от пикочния мехур в уретерите, което допринася за разпространението на инфекциозни агенти в горната пикочна система.

Рисковите фактори за развитие на инфекция на пикочните пътища са: полов животИ честа смянасексуални партньори, неспазване на правилата за лична и сексуална хигиена, предишни възпалителни заболявания на гениталните органи (възпаление на шийката на матката, матката и маточните придатъци), наличие на огнища на хронична инфекция в тялото, ендокринна патология (захарен диабет ), патология на пикочната система ( уролитиаза, хроничен цистит, анормално развитие на бъбреците).

Като се вземат предвид предразполагащите обстоятелства и рисковите фактори за развитие на възпалителни заболявания на отделителната система, за всички бременни жени при регистрация в предродилна клиника е препоръчително да се проведе скринингово изследване, в т.ч. изследване на урината с бактериална култура .

Най-честият причинител на възпалителните заболявания на отделителната система е коли(80%). Други характерни причинители на тази група заболявания са клебсиела , enterobacter(10-15%), както и стафилококиИ стрептококи (5-10%).

Безсимптомна бактериурияхарактеризиращ се с наличие на бактерии в урината без клинични прояви на инфекция. Тази патология е рисков фактор за развитието на остър пиелонефрит и изисква специфична антибиотична терапия. Диагностичните признаци на асимптоматична бактериурия включват откриване в урината на бактерии, принадлежащи към същия вид, в количество, по-голямо от и равно на 105 CFU / ml в две проби, взети на интервал от повече от 24 часа (3-7 дни) в липсата на клинични признациинфекции.

цистит

Острият цистит е едно от най-честите възпалителни заболявания на отделителната система при бременни жени и се проявява предимно през първия триместър. типичен симптоми на остър циститса: болезнено уриниране, чести императивни позиви, болка над пубиса, наличие на кръвни елементи в последната порция урина. Тези явления са придружени от общи симптомикато слабост, неразположение, известна температура. При анализа на урината се откриват левкоцити и бактерии.

Лечението на бременни жени, изборът на лекарството и неговата доза се извършва само от лекуващия лекар. При лечение на възпалителни заболявания на долните пикочни пътища при бременни жени използване на антибактериални лекарстваако е възможно, трябва да се отложи за повече от 12 седмици. През II триместър е възможно да се използват амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини от 2-ро поколение (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместър е препоръчително използване на цефалоспорини 3-то и 4-то поколение (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сулбактам). В този случай е достатъчна еднократна доза от лекарството или кратък 3-дневен курс, след което е необходимо да се проведе второ културно изследване след 7-14 дни, за да се оцени ефективността на лечението. В случаите, когато терапията е неефективна, се провежда втори курс на лечение с други лекарства. Ако след втория курс се забележи растеж на микроорганизми, е необходимо да се изключи уролитиаза, захарен диабет и други заболявания на пикочните пътища с по-нататъшно подходящо лечение, като се използва монурал в доза от 3 g на всеки 10 дни или фурагин в доза от 50-100 mg 1 път на ден. Освен това се правят повторни изследвания на урината преди термина. След завършване на антибиотичната терапия е препоръчително да се използват билкови уроантисептици (фитолизин, канефрон, листа от боровинка, сок от червена боровинка).

Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозен и възпалителен процес с първична лезия на пелвикалицеалната система и бъбречните тубули, последвана от засягане на патологичен процесгломерули и съдове, т.е. бъбречен паренхим. По време на бременност остър пиелонефрит често се развива в края на втория триместър на бременността, а след раждането рискът от неговото развитие продължава 2-3 седмици. Разграничават остър (серозен и гноен) и хроничен (латентен и рецидивиращ) пиелонефрит.

Диагностика признаци на остър пиелонефритса такива клинични прояви като треска, втрисане, гадене, повръщане, болка в лумбалната област, дизурия. В урината се откриват левкоцити и бактерии. Най-често острият пиелонефрит засяга десния бъбрек. Това е така, защото дясната овариална вена минава пред уретера и тъй като се разширява по време на бременност, оказва допълнителен натиск върху уретера. Освен това бременната матка се обръща надясно и също притиска десния уретер. В случаите, когато лечението е неефективно, възпалението може да се разпространи в левия бъбрек.

За откриване на остър или хроничен пиелонефрит се използва широко и ехография. Сонографските признаци на остър пиелонефрит са: увеличаване на размера на бъбрека, намаляване на ехогенността на паренхима на бъбрека поради оток, области с намалена ехогенност със закръглена форма, които са засегнати от възпаление на пирамидата на бъбрека. бъбрек, разширение на пиелокалицеалната система, признаци на оток на околобъбречната тъкан. При хроничен напреднал процес с ултразвук се отбелязва намаляване на размера на бъбрека с относително увеличение на площта на пиелокалцеалната система по отношение на нейния паренхим, хетерогенност на ехоструктурата на бъбречния паренхим, неравномерни контури на бъбреците и се разкрива разширяване на пиелокалицеалната система на бъбреците.

При наличие на остър или обостряне на хроничен пиелонефрит, всички бременни жени трябва да бъдат хоспитализиран веднагакъм специализирани институции. В болницата се извършва бактериологично изследване на кръв и урина, извършва се контрол отделителна функциябъбреци, оценка на тяхната функция. Антибактериалната терапия се прилага чрез интравенозно или интрамускулно приложение на антибиотици. При липса на подобрение в рамките на 48-72 часа трябва да се изключи усложнено бъбречно заболяване, изразено нарушение на изтичането на урина през уретерите или резистентност на микроорганизми към антибиотици. Като антибактериална терапия за пиелонефрит използвайте: амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3-4 пъти на ден, перорално 625 mg 3 пъти на ден или цефуроксим натрий интравенозно или интрамускулно 0,75-1,5 g - 3 пъти на ден или цефотаксим 1 g iv или IM 2 пъти на ден, или цефтриаксон 1-2 g 1 път на ден, или цефиксим 400 mg 1 път на ден. Като алтернативен режим може да се използва венозно азтреонам 1 g 3 пъти дневно или тиенам 500 mg 2 пъти дневно.

За лечение на остър пиелонефрит в следродилния период лекарствата по избор са: амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3 пъти на ден, след това перорално 625 mg 3 пъти на ден или левофлоксацин 500 mg перорално 1 път на ден на ден или офлоксацин , интравенозно, перорално, 200 mg 2 пъти на ден; или пефлоксацин, интравенозно, 400 mg, перорално, 2 пъти на ден. Лечението на острия пиелонефрит трябва да продължи поне 2-3 седмици. Критериите за излекуване са липсата на клинични симптоми и трикратно отрицателно бактериологично изследване на урината 5-7 дни след спиране на антибиотиците.

Профилактика на пиелонефритнасочени към идентифициране ранни признацизаболяване и предотвратяване на неговото обостряне. Сред методите за профилактика на инфекции на пикочните пътища и в частност на острия пиелонефрит най-значим е обилна и кисела напитка(1,5-2 литра течност, сок от червена боровинка или червена боровинка). Жените от групата висок рискцелесъобразно също използването на фитопрепаративключително канефрон, листа от боровинка, мечо грозде, фитолизин.

Инфекции на пикочните пътища по време на бременност включват инфекции на бъбреците, пикочния мехур, уретрата и други части на пикочните пътища. Инфекциите на пикочните пътища при бременни жени представляват риск за нормален курсбременност и изискват задължително навременно лечение. Инфекциозни заболяванияпикочно-половия тракт, усложняват бременността, раждането и следродилния период, следователно, ако има съмнение за пикочно-полови инфекции, се извършва скрининг на бременни жени за асимптоматична бактериурия, извършва се бактериална диагностика и саниране на пикочно-половия тракт. При необходимост за запазване на бременността се назначават адекватно лечение и превантивни мерки срещу повторна поява на инфекции на пикочните пътища. Продължителността на лечението при неусложнени инфекции на пикочните пътища е 7-14 дни.

Класификация на инфекциите на пикочно-половата система:

• Асимптоматична бактериурия се открива при 2-11% от бременните жени - персистираща бактериална колонизация на органите на пикочните пътища без проява на дизурични симптоми.
• Остър цистит на бременни жени се открива при 1,3% от бременните жени.
• Остър пиелонефрит се открива при 1-2,5%.
• Хроничният пиелонефрит се среща при 10-18% от бременните жени.

Рискови фактори за инфекции на пикочните пътища при жените:

• къса уретра;
• външната трета на уретрата постоянно съдържа микроорганизми от вагината и ректума;
• жените не изпразват напълно пикочния си мехур;
• навлизането на бактерии в пикочния мехур по време на полов акт;
• използването на антимикробни средства;
• бременност;
• нисък социално-икономически статус;
• кърмещи жени;
• хроничен пиелонефрит.

Критерии за диагностициране на инфекции на пикочните пътища при жени:

• Клинична картина (дизурични разстройства, често уриниране, императивни позиви, симптоми на интоксикация).
• Увеличаване на броя на левкоцитите и протеина в урината, бактериурия повече от 100 000 микроорганизми в 1 ml урина.
• Културално изследване на урината.

Списък на основните диагностични мерки:

• изследване с помощта на тест ленти (кръв, протеин);
• бактериоскопско изследване на урината при всяко посещение в клиниката;
• изследване на седимента на урината;
• култура на урина при първото посещение в клиниката, а при откриване и лечение на бактериурия и цистит - всеки месец преди раждането и 4-6 седмици след него;
• културно изследване на урина след стационарно лечение на пиелонефрит - 2 пъти месечно преди раждането;
• концентрацията на креатинин в кръвта (според показанията);
• кръвна култура за съмнение за пиелонефрит;
• серологично изследване за гонорея и хламидия;
• Ултразвук на бъбреците.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

• Консултация с терапевт.
• Консултация с уролог.

Лечение на асимптоматична бактериурия при бременни жени:

Безсимптомна бактериурия.Бременността не повишава честотата на бактериурия, но ако е налице, тя допринася за развитието на пиелонефрит. Не съществува научни доказателстваче бактериурията предразполага към развитие на анемия, хипертония и прееклампсия, хронично бъбречно заболяване, амнионит, ендометрит.

Бременните жени с бактериурия са изложени на висок риск за честота спонтанни аборти, мъртвородени и вътрематочно забавянеразвитие на плода. Нивото на неонатална смъртност и недоносеност нараства 2-3 пъти. По-голямата част от бременните жени с бактериурия могат да бъдат открити при първото посещение при лекар в ранна бременност, при 1% - бактериурия се развива при повече късни датибременност.

На лечение подлежат всички бременни с бактериурия. Лечение на бактериурия при ранни датибременността предотвратява развитието на пиелонефрит в 70-80% от случаите, както и 5-10% от всички случаи на недоносеност.

Кратък курс на лечение (1-3 седмици) с ампицилин, цефалоспорини или нитрофурани е толкова ефективен за елиминиране на бактериурията (79-90%), колкото и постоянната употреба на антимикробни средства. Никое лекарство няма предимство пред други и следователно изборът на лекарство трябва да се направи емпирично въз основа на клинични и лабораторни параметри. Ако се открие бактериурия, лечението започва с 3-дневен курс на антибиотична терапия, последван от ежемесечна уринокултура за контрол. Ако бактериурията се открие отново (16-33%), е необходимо да се предпише поддържаща терапия преди раждането и още 2 седмици след раждането (единична доза от лекарството вечер след хранене).

Опасността от лекарства за плода:

• Пеницилините и цефалоспорините не представляват риск за плода.
• Сулфонамидите могат да причинят хипербилирубинемия и керниктер при новородени.
• Тетрациклините причиняват дисплазия на костите и зъбите.
• Нитрофураните могат да причинят хемолиза при фетуси с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.
• Аминогликозидите могат да причинят увреждане на 8-ма двойка черепни нерви на плода.

Лечение на остър цистит по време на бременност:

Остър циститдиагностициран от клинична картина(често срещан, болезнено уриниранеусещане за непълно изпразване на пикочния мехур). Бактериологичното потвърждение на инфекцията е възможно само при 50% от бременните с дизурия.

Случаите без бактериурия се наричат ​​остър уретрален синдром, свързан с хламидийна инфекция.

Рискът от развитие на остър пиелонефрит след цистит е 6%. Бременните с цистит подлежат на същото лечение като бременните с бактериурия.

Остър пиелонефрит по време на бременност:

Бременни жени с клиника на остър пиелонефрит са показани задължителна хоспитализация в болница. В края на лечението на пиелонефрит на бременната жена трябва да се предпише поддържаща терапия до края на бременността.

Необходимо е 2 пъти месечно да се провежда културално изследване на урината и да се лекува откритата бактериурия.

Терапевтични тактики за лечение на бременни жени:

1. Лечението на асимптоматична бактериурия и остър цистит при бременни жени се провежда в продължение на 3 дни по една от следните схеми:

• Амоксицилин 250-500 mg на всеки 8 часа (3 пъти на ден);
• Амоксицилин / клавуланат 375-625 mg на всеки 8-12 часа (2-3 пъти на ден);
• Цефазолин 1 mg два пъти дневно);
• Furagin 50 mg на всеки 6 часа.

2. Ако се открие отново бактериурия, е необходимо да се предпише поддържаща терапия преди раждането и още 2 седмици след раждането (единична доза от лекарството вечер след хранене) съгласно една от предложените схеми.