Как да се излекува преждевременното отлепване на нормално разположената плацента е безопасна терапия за бъдещи майки. Симптоми на отлепване на плацентата
Въведение
1. Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента
2. Етиология и патогенеза
3. Диагностика и водене на бременност (акушерство)
Заключение
Въведение
Преждевременното отлепване на нормално разположената плацента (PNRP) е преждевременно отделяне на плацентата, което се случва по време на бременност или в първия и втория етап на раждането. Това усложнение се среща с честота от 0,5-1,5% от наблюденията.
Уместност на темата. Намаляването на майчината смъртност, мъртвото раждане и постнаталната смъртност на новородените е тясно свързано с профилактиката и лечението на такава страховита патология като преждевременното отделяне на нормално разположена плацента (PONRP), което усложнява от 0,5 до 2% от всички раждания.
Постиженията на акушерската наука и практика, анестезиолозите и реанимацията, патоморфологията допринесоха за известни успехи в решаването на този проблем. Наличните до момента резултати обаче не могат да задоволят акушер-гинеколозите. В общата структура на акушерското кървене преждевременното отлепване на нормално разположената плацента е 20-45,1% и 45,3% при бременни с късна токсикоза. Сред причините за майчината смъртност от кървене по време на раждане, преждевременното отделяне на плацентата е на второ място след хипо- и атонично кървене, което представлява 32,5-42%.
Въпреки напредъка в разкриването на механизмите на PONRP, все още няма единно виждане за същността на тази патология, което значително усложнява решаването на проблемите на превенцията и лечението. Не винаги е възможно да се определи водещият патогенетичен фактор поради факта, че PONRP често се развива на фона на прееклампсия, възходяща бактериална инфекция на феталния пикочен мехур и хроничен пиелонефрит. Следователно, когато изучават плацентата, за патолозите може да бъде трудно да разграничат промените в структурния фон от тези, които са причинили директно отлепване под формата на образуване на ретроплацентарен хематом. Патогенезата на неговото формиране все още е спорна.
През последните години има особен интерес към целенасоченото изследване на утероплацентарния регион при PONRP. Има предположение, че появата на ретроплацентарния хематом може да се дължи на затрудненото изтичане на кръв през венозните колектори на мястото на плацентата, но досега това не е морфологично потвърдено.
Целта на работата е да се разгледа преждевременното отлепване на нормално разположена плацента.
Отделяме следните задачи:
Изследване на етиологията и патогенезата.
Помислете за преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.
Изследвайте диагнозата и управлението на бременността (акушерство).
1. Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента
Преждевременното отлепване на нормално разположена плацента (PONRP или separacio placenta normaliter inserte) се отнася до отделянето на нормално разположена плацента от стената на матката, настъпило преди раждането на плода (по време на бременност, в първия, втория етап на раждане) .
PONRP и плацента превия споделят общи симптоми, като основният е кървене от влагалището. Други клинични прояви варират и могат да служат като диференциална диагноза. Най-важните от тях са коремен дискомфорт и болезнени маточни контракции. PONRP започва с кръвоизлив в децидуата, който, постепенно нараствайки, образува разкъсване на плацентата и допринася за по-нататъшно кървене. Причината за първичния кръвоизлив е неизвестна.
Рисковите фактори за развитие на ПОНРП се разделят на две групи – предразполагащи и непосредствени. Предразполагащите (фонови) фактори включват промени в съдовата система на тялото на майката (васкулопатия, повишена пропускливост и крехкост на кръвоносните съдове). Последните се наблюдават при тежки форми на прееклампсия, наличие на хронична хипертония при жена, гломерулонефрит, захарен диабет, хронична соматична патология на майката с инфекциозен генезис, сърдечни дефекти и др. Важни са възпалителни, дегенеративни и други патологични процеси в матката и плацентата, които възникват при хроничен ендометрит, миома на матката (особено при субмукозно местоположение на възлите), малформации на нейното развитие, удължаване на бременността и др. Предразполага към развитие на PONRP преразтягане на матката (полихидрамнион, многоплодна бременност, голям плод).
Предразполагащите фактори за PONRP обикновено не са достатъчни. Необходими са причини, които пряко засягат плацентата и матката, които включват травми и нервно-психични ефекти (удар в стомаха, падане върху корема, грубо извършени манипулации при външна акушерска ротация на плода, къса пъпна връв, плътни фетални мембрани, внезапно изтичане на амниотична течност с полихидрамнион, бързо раждане на първото дете с близнаци, страх, нервен шок и др.). Последните проучвания доказаха опасността от употребата на кокаин от бременни жени, което причинява силно свиване на кръвоносните съдове и в някои случаи може да провокира внезапно отлепване на плацентата. Отделянето може да последва нараняване, дори и леко. Автомобилните произшествия представляват голяма опасност, а в някои случаи причината за нараняване са предпазните колани. Не е необходима директна травма на корема, достатъчно е рязко въздействие върху която и да е част от тялото на външна сила, което причинява увреждане поради ударни и противоударни вълни.
Като правило, комбинация от фактори от двете групи играе роля в развитието на PONRP, но това са главно фонови причини. Принудителното отделяне на плацентата в изолация е рядко. Механизмът PONRP обхваща няколко етапа. Обикновено PONRP започва в малка част от мястото на плацентата, което причинява нарушение на целостта на маточно-плацентарните съдове и води до кървене. Кръвта започва да се натрупва между плацентата и стената на матката, ако ексфолиацията е локализирана далеч от ръба на плацентата, в резултат на което на мястото на ексфолиацията се образува ретроплацентарен хематом, който, постепенно нараствайки, засилва процеса. . Разтягането на мястото на плацентата може да бъде толкова значително, че в предстоящите участъци на стената на матката се образуват разкъсвания, достигащи серозната мембрана и дори се разпространяват към нея. В този случай дебелината на стената на матката е наситена с кръв (матката на Kuveler).
В резултат на увреждане на миометриума и ретроплацентарна коагулация на кръвта, голямо количество тромбопластин се освобождава в кръвообращението на майката. В тежки случаи възниква вътресъдова коагулация поради загуба на фибрин (DIC). В резултат на дефицит на фибриноген в периферната кръв се развива хипофибриногенемия с тежко кървене не само от матката, но и от други органи. Ако изтичащата кръв ексфолира долния полюс на плацентата, проправя си път между мембраните и стената на матката, възниква външно кървене. При отделяне на малка част от плацентата бременността и раждането могат да протичат нормално. Въпреки това, ако отделянето е уловило повече от 1/3 от повърхността на мястото на детето, тогава плодът обикновено умира от асфиксия в резултат на нарушено маточно-плацентарно кръвообращение.
При преждевременно отлепване плацентата има характерен вид. По майчината му повърхност са плътно прикрепени тъмни кръвни съсиреци. В зоната на депресия плацентарната тъкан е по-плътна, бледожълта на цвят, границите между нейните лобули са изгладени. PONRP се наблюдава по време на бременност, в първия и втория етап на раждането. Клиничната картина зависи от редица причини, от които основните са реакцията на тялото на бременната жена към загуба на кръв и хипоксия и плода към хипоксия, размера на ексфолираната повърхност на плацентата, обема на загубената кръв. и скоростта на загуба на кръв. В допълнение към кървенето с PONRP има и други симптоми (чувствителност на матката, повишен тонус на матката, влошаване на плода, падане на кръвното налягане, тахикардия), познаването на които е необходимо за диференциална диагноза.
Класификацията на PONRP включва в зависимост от тежестта три форми - лека, умерена и тежка. При лека форма, като правило, няма болезнени симптоми, наличието на PONRP обикновено се разкрива след раждането на плода и плацентата, когато на повърхността на майката се открие малка кратерна депресия, пълна с тъмен кръвен съсирек на плацентата. В някои случаи единственият симптом, показателен за PONRP, е външно кървене с тъмна кръв. През последните години за целите на диагностицирането на PONRP (лека и умерена форма) успешно се използва ултразвукова диагностика, която позволява да се определи не само локализацията на отделянето, но и неговият размер. В допълнение, ултразвукът надеждно изключва друга често срещана причина за акушерско кървене - предлежание на плацентата.
Ако ретроплацентарният хематом намери достъп до цервикалния канал, вагиналното кървене ще бъде очевидно. Когато плацентата е високо в маточната кухина или когато се появи отлепване и кръвоизлив в центъра на плацентата и краищата й остават прикрепени към стената на матката, кръвта може изобщо да не потече във влагалището. Следователно количеството вагинално кървене при PONRP варира от липса на кървене до силно кървене. Кръвоизливите в базалния слой стимулират мускулите на матката да се свиват. Жената се оплаква от болка в долната част на корема, матката е болезнена при палпация. Могат да бъдат чести силно болезнени контракции, понякога се развиват спастични контракции на матката.
PONRP нарушава оксигенацията на плода, следователно, дори и при леко отделяне (1/4), почти винаги има заплаха за неговото състояние. При съмнение за PONRP електронното наблюдение на плода трябва да бъде задължително. За съжаление, вътрематочната смърт на плода, причинена от загуба на кислород, не е необичайна (15% от всички случаи на PONRP). Състоянието на пациента може да се влоши още повече с добавянето на коагулопатия кървене. PONRP е най-честата акушерска причина за DIC с коагулопатия на потреблението, която се проявява с хипофибриногенемия и повишени нива на продукти от разграждане на фибрин. При PONRP има намаляване на броя на тромбоцитите и увеличаване на протромбиновото и частичното тромбопластиново време. Както отбелязахме по-горе, тази коагулопатия е резултат от вътресъдова и ретроплацентарна коагулация на кръвта. Интраваскуларният фибриноген се превръща във фибрин в резултат на лавинообразно увеличаване на образуването на тромби. В кръвта има изчерпване не само на фибриноген, но и на тромбоцити, протромбин, фактори V, VIII.
При умерена форма говорим за отлепване на повече от 1/4 от общата площ на плацентата (до 2/3). Първоначалните симптоми могат да се развият постепенно или внезапно, с постоянна коремна болка и последващо отделяне на тъмна кръв от влагалището. Понякога има изразени симптоми на шок и колапс. Тонусът на матката се повишава като цяло или локално, пълното му отпускане между контракциите не настъпва, плодът страда от асфиксия и може да настъпи вътрематочна смърт. Поради изразения тонус на матката е трудно да се слуша сърдечният ритъм на плода. Могат да се присъединят нарушения на системата за кръвосъсирване и бъбречната функция (олигурия).
Тежка форма на PONRP (остра плацентарна недостатъчност) се наблюдава, когато нейното отлепване е повече от 2/3 от общата площ. Началото обикновено е внезапно: има остри болки в корема, силна слабост, замаяност и понякога припадък. При преглед се обръща внимание на тревожността на пациента, рязка бледност на кожата и видимите лигавици. Лицето е покрито със студена пот, дишането е учестено, пулсът е със слаб пълнеж и напрежение, кръвното налягане е под нормата. При преглед коремът е подут, матката е напрегната, малки части от плода и сърдечната му дейност не се установяват. Външното кървене от гениталния тракт може да бъде умерено или да липсва. Присъединяват се нарушения на системата за коагулация на кръвта и бъбречната функция (олигурия, анурия). Диференциалната диагноза на PONRP трябва да се извърши с предлежание на плацентата, руптура на матката, емболия на амниотична течност, тетания на матката (дискоординирана родова активност, изразен вариант), ваза превия, преждевременно раждане.
2. Етиология и патогенеза
Етиологията на PONRP не е окончателно определена. Отлепването на плацентата е проява на системна, понякога латентна патология при бременни жени. Сред причините за патологията се разграничават няколко фактора: съдови (васкулопатия, ангиопатия на плацентарното легло, повърхностна инвазия на цитотрофобласта в дефектния ендометриум), хемостатични (тромбофилия) и механични. Васкулопатията и тромбофилията сравнително често се срещат при прееклампсия, хипертония, гломерулонефрит.
Промените в хемостазата са причината и следствието на PONRP. В развитието на PONRP, APS са от голямо значение генетичните дефекти в хемостазата (мутация на фактора Leiden, дефицит на ангиотензин II, дефицит на протеин С и др.), Които предразполагат към тромбоза. Тромбофилията, която се развива в резултат на тези нарушения, предотвратява пълната инвазия на трофобласта, допринасяйки за плацентарни дефекти, PONRP.
Нарушена хемостаза може да възникне в резултат на PONRP, например остра форма на DIC, водеща до масивно кървене и развитие на PON. Ситуацията е типична за централното отлепване, когато налягането се повишава в областта на натрупване на кръв, възникват условия за проникване на клетки от плацентарната тъкан с тромбопластични свойства в кръвообращението на майката.
При раждане PONRP е възможен с рязко намаляване на обема на прекомерната матка, чести и интензивни контракции.
Плацентата, която не може да се свие, не може да се адаптира към променения обем на матката, в резултат на което губи контакт със стената на матката.
По този начин следните условия могат да бъдат приписани на предразполагащите фактори за PONRP:
По време на бременност:
съдова екстрагенитална патология (AH, гломерулонефрит);
ендокринопатия (DM);
автоимунни състояния (APS, системен лупус еритематозус);
алергични реакции към декстрани, кръвопреливане;
прееклампсия, особено на фона на гломерулонефрит;
инфекциозен алергичен васкулит;
генетични дефекти в хемостазата, предразполагащи към тромбоза.
По време на раждане:
изтичане на ОВ с полихидрамнион;
хиперстимулация на матката с окситоцин;
раждането на първия плод с многоплодна бременност;
къса пъпна връв - закъсняла руптура на феталния пикочен мехур.
Възможно е бурно отлепване на плацентата в резултат на падане и травма, външни акушерски завои, амниоцентеза.
Патогенеза
Разкъсване на съдове и кървене започва в decidua basalis. Полученият хематом нарушава целостта на всички слоеве на децидуата и ексфолира плацентата от мускулния слой на матката, който е в съседство с тази област.
При непрогресивен вариант на отлепване на плацентата може да не се разпространи допълнително, хематомът се сгъстява, частично се разтваря и в него се отлагат соли. При прогресивен вариант зоната на отделяне може бързо да се увеличи. Матката е разтегната. Съдовете в зоната на отделяне не са прищипани.
Изтичащата кръв може да продължи да ексфолира плацентата, а след това и мембраните и да изтече от гениталния тракт. Ако кръвта не намери изход по време на продължаващото отлепване на плацентата, тогава тя се натрупва между стената на матката и плацентата с образуването на хематом. В същото време кръвта прониква както в плацентата, така и в дебелината на миометриума, което води до преразтягане и импрегниране на стените на матката, дразнене на миометриалните рецептори. Разтягането може да бъде толкова значително, че в стената на матката се образуват пукнатини, които се простират до серозната мембрана и дори до нея. В този случай цялата стена на матката е наситена с кръв и тя може да проникне в параутеринната тъкан, а в някои случаи през пукнатини в серозната мембрана и в коремната кухина. Серозната покривка на матката в същото време има цианотичен цвят с петехии (или с петехиални кръвоизливи). Това патологично състояние се нарича утероплацентарна апоплексия; за първи път патологията е описана от A. Kuveler през 1911 г. и е наречена "матката на Kuveler". Състоянието нарушава контрактилитета на миометриума, което води до хипотония, прогресия на DIC и масивно кървене.
отлепване на плацентата бременност раждане
3. Диагностика и водене на бременност (акушерство)
Воденето на бременността при PONRP зависи от следните показатели:
количество кръвозагуба;
състояние на бременната и плода;
гестационна възраст;
състояние на хемостаза.
По време на бременност и раждане, с изразена клинична картина (средно тежка и тежка) PONRP, е показано спешно раждане чрез CS, независимо от гестационната възраст и състоянието на плода. По време на операцията е необходимо изследване на матката за откриване на кръвоизлив в мускулната стена и под серозната мембрана (матката на Кувелер). При диагностициране на матката на Kuveler на първия етап, след раждането, вътрешните илиачни артерии (a. iliaca interna) се лигират. При липса на кървене обемът на операцията се ограничава до това, а матката се запазва. При продължително кървене трябва да се извърши екстирпация на матката.
За събиране и преливане на собствената кръв на пациента се използват машини за реинфузия на автоложни еритроцити. С помощта на тези устройства кръвта се засмуква в резервоара, където се пречиства от свободен хемоглобин, фактори на кръвосъсирването, тромбоцити, след което червените кръвни клетки се връщат обратно в тялото. В същото време се провежда инфузионно-трансфузионна терапия.
При лека форма на PONRP, ако състоянието на бременната жена и плода не страда значително, няма изразено външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом според ултразвук), анемия, с период на бременност до до 34-35 седмици е възможно очаквано лечение. Управлението на бременна жена се извършва под контрола на ултразвук, с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплер, CTG). Терапията включва почивка на легло за бременна жена и се състои във въвеждането на b-агонисти, спазмолитици, антиагреганти, мултивитамини, антианемични лекарства. По показания - трансфузия на прясна замразена плазма.
Ако състоянието на бременната жена и плода е задоволително, няма изразено външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом според ултразвук), анемия и е възможно изчаквателно лечение с период на бременност до 34- 36 седмици. Управлението на бременна жена се извършва под контрола на ултразвук, с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплер, CTG). Лечението включва почивка на легло за бременна жена.
Диагностика на преждевременно отлепване на нормално разположена плацента:При поставяне на диагнозата най-важна е правилната оценка на общото състояние на пациента и обема на кръвозагубата. Трябва да се вземат предвид оплакванията на пациента, данните от анамнезата, клиничния ход на усложнението, както и резултатите от обективни, инструментални и лабораторни изследвания. Жените с прееклампсия заслужават специално внимание. Диагнозата на PONRP се основава главно на откриването на кръвоизлив от гениталния тракт по време на бременност или раждане на фона на хипертоничност и асиметрия на матката, коремна болка, съчетана с признаци на нарастваща хипоксия и фетална асфиксия. Признаците на вътрешно кървене ще бъдат показани чрез чести, меки, лесно свиващи се пулс, артериална хипотония. В случай на PONRP по време на раждане, контракциите отслабват, стават нередовни и матката не се отпуска между контракциите. Нарастващата хипоксия и асфиксия на плода по време на аускултация се характеризира с тахикардия, последвана от брадикардия и нарушение на сърдечния ритъм. Според данните от CTG се наблюдава намаляване на вариабилността на базалната скорост, появата на дълбоки и продължителни късни децелерации, непълно възстановяване на сърдечната честота след края на децелерациите и появата на синусоидален ритъм. Според лабораторни изследвания на системата за хемостаза, при пациенти с тежко отлепване на плацентата се отбелязва хипокоагулация поради консумацията на фактори на кръвосъсирването. Открива се намаляване на броя на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и нивото на антитромбин III. При патоморфологичната диагноза PONRP се съди по макроскопския вид на майчината част на плацентата: наличие на фасети и вдлъбнатини. Според микроскопското изследване се откриват обширни микроинфаркти на плацентата, фибринови тромби, склероза на вилите, изтъняване или липса на децидуална тъкан. При мъртви жени се откриват широко разпространени кръвоизливи в перикарда, под ендокарда, в плеврата, лигавицата на стомаха, хранопровода и устата. Откриват се остра анемия, белодробен оток, ателектаза, тежки дистрофични и некротични промени в паренхимните органи. Диференциалната диагноза на PONRP трябва да се направи с предстояща и/или продължаваща руптура на матката или рудиментарния маточен рог. При пациенти с руптура на матката се отбелязват някои характеристики на акушерската и гинекологичната история, показващи възможността за дегенеративни промени в миометриума (белег на матката, кюретаж на матката, възпалителни заболявания на репродуктивната система, усложнени предишни раждания и др. .). Истинската бременност се усложнява от преразтягане на матката (полихидрамнион, многоплодна бременност, едър плод), седалищно предлежание на плода. По време на тази бременност има постоянни или продължителни нередовни болки в долната част на корема, в долната част на гърба, в областта на белега на матката или без ясна локализация. Раждането се усложнява от патологичен прелиминарен период, ненавременно изпускане на околоплодна течност, дискоординация на раждането, признаци на несъответствие между размера на предлежащата част на плода и таза на майката. Появата на външно кървене по време на бременност и в началото на раждането може също да бъде свързана с недиагностицирана преди това предлежание на плацентата. Въпреки това, в тези случаи, като правило, няма напрежение и локална болезненост на матката. Има и някои различия в историята. Така че, PONRP по-често се развива при млади (първични) жени с прееклампсия, които имат различни предразполагащи екстрагенитални заболявания (сърдечно-съдова патология, бъбречно заболяване, захарен диабет и др.). Плацентата превия е по-характерна за многораждали жени с обременена акушерско-гинекологична история. Заключение Преждевременното отделяне на нормално разположена плацента е опасно усложнение, което е опасно за здравето, а понякога и за живота на жената и още повече за плода. Отлепването на плацентата е вид инсулт по време на бременност, при който се развива остра форма на DIC с появата на масивно акушерско кървене, нарушения на кръвообращението, до полиорганна недостатъчност. Ако по-ранните акушерски усложнения (например гестоза и преждевременно отлепване на нормално разположена плацента) се разглеждат главно като симптоматичен комплекс и лечението е симптоматично, тогава на този етап от развитието на съвременното акушерство етиопатогенетичните аспекти на развитието на акушерските усложнения се изучават интензивно и се разработват принципи на превенция въз основа на тяхната патогенетична валидност. Установено е, че PONRP се развива при пациенти с мултигенна тромбофилия, причинена от комбинация от три хомозиготни форми на генетична тромбофилия или комбинация от комбинация от две или три хомозиготни и хетерозиготни генетични форми на тромбофилия с циркулиращи APA (антифосфолипидни антитела). Тази комбинация от генетична и придобита тромбофилия представлява изключително висок риск от развитие на тромботични усложнения, които се изразяват в FNRP и неблагоприятен изход от бременността. 1. Възникването на ПОНРП се дължи на прогресивни структурни изменения във всички компоненти на репродуктивната система „майка – плацентарно ложе на матката – плацента – плод“, които тотално нарушават баланса на локалната хемостаза на повърхността на синцитиотрофобласта, което води до коагулация на кръвта в интервилозното пространство на плацентата и образуване на ретроплацентарен хематом. От страна на тялото на майката важна роля играят фоновите състояния, които допринасят за хемореологични нарушения: непълно гестационно преструктуриране на утероплацентарните артерии поради дългосрочна прееклампсия, намаляване на утероплацентарния кръвен поток, прояви на ендометрит, както и фокална аденомиоза и склероза на ендо и миометриума. В плацентите са открити структурни еквиваленти на хронична плацентарна недостатъчност, главно хипоксични лезии на епителната обвивка на въси, афункционални (залепени) вили с намаляване на броя на терминалните специализирани вили, фокални исхемични инфаркти, интервилозни кръвоизливи. Спусъкът за отлепване на плацентата е ултраструктурна патология на четковидната граница на епитела, открита в отдалечени области на вилизовото дърво и увеличаваща се по обем близо до ретроплацентарния хематом: разреждане, скъсяване, разширения във формата на клуб, частична некроза на апикалните части на микровилите, до пълното им изчезване на границата на синцитиотрофобласта и измиващата майчина кръв. Реализиращият механизъм за образуване на ретроплацентарния хематом е дискоординацията на протичащия кръвен поток през зейналите маточно-плацентарни артерии с начална тромбоза на венозните колектори и маргиналния синус, поради отслабването на антикоагулантната функция на плацентата. Това се потвърждава от различен набор от предписания за образуване на тромботични маси. В допълнение към нарастващия блок на хемохориалния метаболизъм, бързото влошаване на състоянието на плода се улеснява от синхронни нарушения на хемостазата: реакцията на утайка на феталните еритроцити и тяхното излизане през увредената капилярна стена в междинното пространство. Списък на използваната литература 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Характеристики на утероплацентарния комплекс с пълно отлепване на нормално разположена плацента на фона на NRN-прееклампсия и анемия при бременни жени, - Arkh.patol., -2007.-№ 1. Автандилов Г.Г. // Медицинска морфометрия.- М.: Медицина,-2007. Адамова Л.Р. Клинично значение на изследванията на системата за хемостаза при бременни жени с прееклампсия // Автореф. дис. канд. медицински науки. -М., 2009. Акмурадова Г.К. // Състоянието на системата за хемостаза при преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. - абстрактно. Дис.канд.-М., 2008г. Arias F. // Високорискова бременност и раждане. - М.: Медицина, -2010. 6. Бакшеев Н.С. // Маточно кървене в акушерството. Киев. 2007 г. Балуда В.П. // Физиология на системата за хемостаза. - М., 2009. Barkagan ZS // Хеморагични заболявания и синдроми. М.: Медицина, 2005. Баркаган З.С. // Синдром на разпространено интраваскуларна коагулация: Ръководство по хематология, изд. Vorobieva A.I. - М .: Медицина, - 2007. Басистът I.M. //Ултразвукова диагностика на ретрохориален хематом. //Ултразвукова диагностика.- 2009. П.Баскаков В.П. // Клиника и лечение на ендометриоза - М.: Медицина, -2011. Башмакова Н.В., Медвински И.Д., Юрченко Л.Н. и др //Методологични подходи за оценка на тежестта на прееклампсията. - Акуш. и гинек.-2009г Becker S.M.//Патология на бременността. - Л., 2010. Бордули Г.М., Фролова О.Т. // Репродуктивни загуби. М.: - 2008 г. Broughton P. // Дефиниция на прееклампсия-проблеми и "капани" - Akush and Gyn. - 2011. Бунин A.T., Стрижаков A.N.//Характеристики на клиниката и тактиката на лечение при преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. - В кн.: Материали от II конгрес на акушер-гинеколозите. Ташкент, - 2007 г. Управление на високорискова бременност и раждане: Ръководство за лекари - М., 2011 г. Вачнадзе И.К. // Сравнителна оценка на методите за раждане при късна токсикоза на бременни жени, усложнена от преждевременно отделяне на нормално разположена плацента - V. kn: Материали на II конгрес на акушер-гинеколозите на Узбекистан. Ташкент.-2007. Милованов A.P., Фокин E.I., Калашникова E.P. Radzinsky V.E. и др. // Патологично анатомично изследване на плацентата. Насоки. -М .: Медицина - 2008. Мордухович А.С. // Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. Медицина на UzSSR.- 2011. Мордухович А.С., Резник Ф.И. // Клинични и имунологични данни при преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. - Акуш. и гинек.-2009г. Мусаев З.М. Пицхелаури Е.Г. // Прееклампсия: актуални проблеми на ранната диагностика и акушерска тактика - Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията - 2010. Спешна помощ при екстремни състояния в акушерската практика: Ръководство / Изд. Е.К. Айламазян. М.: Медицина. 2007 г.
Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента (съкратено PONRP)- това е преждевременното му отделяне преди раждането на детето: по време на бременност или по време на раждане.
Класификация
Има няколко класификации на преждевременното отлепване на плацентата:
Към момента на възникване на PONRP:
- ранна бременност;
- късни дати;
- по време на раждане.
По зона на отлепване на плацентата:
- пълно (абстракция на цялата площ на плацентата);
- частично (излющва само част от плацентата). Частичното отлепване може да бъде маргинално (ръбът на плацентата се отделя) и централно (съответно централната част се ексфолира).
Според прогресията на откъсването:
- прогресивен;
- непрогресивно (спряно отлепване на плацентата).
Причини за развитието на PONRP
Отлепването на плацентата може да се случи както по време на бременност, така и по време на раждане.
Причини за отлепване по време на бременност:
- Заболявания на сърдечно-съдовата система (артериална хипертония).
- Болести на отделителната система (гломерулонефрит).
- Заболявания на ендокринната система (захарен диабет).
- Късна гестоза.
- Алергични реакции.
- Нарушения на системата за хемостаза (склонност към тромбоза).
- Падания, наранявания на корема.
Причини за отлепване на плацентата по време на раждане:
- Късно разкъсване на феталния пикочен мехур (пикочният мехур остава непокътнат, когато шийката на матката е напълно разширена).
- Изтичане на амниотична течност при полихидрамниони.
- Хиперстимулация на матката по време на раждане (окситоцин).
- Къса пъпна връв.
- Раждането на първия плод с многоплодна бременност.
Симптоми
Основните симптоми на ПОРНО са:
- Остра болка в корема.
- Кървене от матката.
- Остра хипоксия на плода.
ДопълнителноТежестта на симптомите може да бъде различна и зависи от размера и местоположението на отлепването на плацентата.
Кървенето може да бъде външно(от гениталния тракт се отделя кръв) и вътрешни(кръвта се натрупва в матката, образувайки хематом). При маргинално отделяне кръвта бързо изтича от влагалището и като правило има ярък червен цвят. При централно разкъсване на плацентата кръвта не излиза навън, а прониква в стените на матката, образувайки ретроплацентарен хематом.
Болка в корема, най-често се изразява с вътрешно кървене и е свързано с импрегниране на матката, дразнене и разтягане на перитонеума.
Хипертонус на маткатасъщо по-често при вътрешно кървене и се причинява от преразтягане на матката, която е в постоянно свиване и не се отпуска.
Остра хипоксия на плодаотлепването на плацентата се причинява от рязко нарушение на маточно-плацентарния кръвен поток. При отделяне на повече от една трета плодът може да умре; при пълно отделяне вътрематочната смърт на плода настъпва незабавно.
Тежестта на отлепването на плацентата
Според клиничната картина има три степени на тежест на отлепване на плацентата:
- Лека форма. Общото състояние на жената не е нарушено. Има малко отлепване на плацентата, отделянето от гениталния тракт е незначително. При вътрешно кървене ултразвукът може да открие малък хематом.
- Средна степен. Настъпва отлепване на една трета от плацентата. При външно кървене отделянето от гениталния тракт е доста изобилно с големи съсиреци. При вътрешно кървене има болка в корема, повишен тонус на матката. Развива се остра фетална хипоксия, ако не се лекува, плодът умира.
- Тежка степен. Плацентата се ексфолира до половината от общия размер или повече. Състоянието на жената рязко се влошило. Внезапно се появява силна болка в корема, обилно кървене. В повечето случаи плодът бързо умира.
Водене на бременност и раждане в PONRP
Тактиката за управление на бременността зависи от следните клинични симптоми:
- Обем на кървене.
- Гестационна възраст.
- Общо състояние на жената и детето.
- Състоянието на системата за хемостаза(набор от механизми, които поддържат течното състояние на кръвта).
При гестационна възраст под 34 седмици, ако състоянието на жената и плода остава задоволително, няма изразени симптоми (кървене, анемия), е възможно по-нататъшно запазване на бременността. Една жена трябва да бъде в болница само под постоянно наблюдение на лекар (ежедневно
2. Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. Етиология, класификация, патогенеза, клиника, диагностика, лечение, раждане.
Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента - отлепване на плацентата преди раждането на плода (по време на
по време на бременност, в първия и втория етап на раждането).
КОД по МКБ-10
O45 Преждевременно отлепване на плацентата ( отлепване на плацентата).
O45.0 Преждевременно отлепване на плацентата с нарушения в кръвосъсирването.
O45.8 Друго отлепване на плацентата.
O45.9 Преждевременно отлепване на плацентата, неуточнено.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на PONRP има тенденция да се увеличава и в момента се среща при 0,3-0,4% от ражданията.
КЛАСИФИКАЦИЯ
В зависимост от областта се разграничава частично и пълно отлепване на плацентата. С частично отлепване на плацентата от
част от стената на матката ексфолира, с пълна - цялата плацента. Частичният PONRP може да бъде маргинален, когато
ръбът на плацентата се ексфолира, или централната - съответно централната част.
Частичното отлепване на плацентата може да бъде прогресивно или непрогресивно.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на PONRP не е окончателно определена. Отлепването на плацентата е проява на системно, понякога скрито
продължаваща патология при бременни жени. Сред причините за патологията се разграничават няколко фактора: съдови
(васкулопатия, ангиопатия на плацентарното легло, повърхностна инвазия на цитотрофобласта в дефектния
ендометриум), хемостатичен (тромбофилия), механичен. Васкулопатията и тромбофилията са относително чести
възникват при прееклампсия, хипертония, гломерулонефрит.
Промените в хемостазата са причината и следствието на PONRP. В развитието на PONRP се отдава важно значение на APS,
генетични дефекти в хемостазата (мутация на фактора Leiden, дефицит на ангиотензин-II, дефицит на протеин С и др.),
предразполагащи към тромбоза. Тромбофилията, която се развива в резултат на тези нарушения, предотвратява
пълна инвазия на трофобласта, допринасяща за дефекти в плацентацията, PONRP.
Нарушена хемостаза може да възникне поради PONRP, например остра форма на DIC, водеща до
масивно кървене и развитие на PON. Ситуацията е типична за централен отряд, когато в района
натрупването на кръвно налягане се повишава, възникват условия за проникване на клетките на плацентарната тъкан,
с тромбопластични свойства, в кръвообращението на майката.
При раждане PONRP е възможен с рязко намаляване на обема на прекомерната матка, чести и интензивни контракции.
Плацентата, която не е способна на контракция, не може да се адаптира към променения обем на матката, в резултат на което
губи контакт със стената на матката.
По този начин следните условия могат да бъдат приписани на предразполагащите фактори за PONRP:
По време на бременност:
Съдова екстрагенитална патология (АХ, гломерулонефрит);
Гендокринопатия (DM);
автоимунни състояния (APS, системен лупус еритематозус);
Галергични реакции към декстрани, кръвопреливане;
Гестоза, особено на фона на гломерулонефрит;
G инфекциозно-алергичен васкулит;
Генетични дефекти в хемостазата, предразполагащи към тромбоза.
· По време на раждане:
Подагра на OB с полихидрамнион;
Хиперстимулация на матката с окситоцин;
Gраждане на първия плод с многоплодна бременност;
G къса пъпна връв;
G закъсняла руптура на феталния пикочен мехур.
Възможно е бурно отлепване на плацентата в резултат на падане и травма, външни акушерски обрати,
амниоцентеза.
ПАТОГЕНЕЗА
Разкъсване на кръвоносните съдове и кървене започва в decidua basalis. Полученият хематом нарушава целостта на всички
слоеве на децидуата и ексфолира плацентата от мускулния слой на матката, който е в съседство с тази област.
При непрогресивен вариант на отлепване на плацентата може да не се разпространи по-нататък, хематом
уплътнен, частично абсорбиран, в него се отлагат соли. С прогресивен вариант зоната на откъсване
може да се увеличи бързо. Матката е разтегната. Съдовете в зоната на отделяне не са прищипани.
Изтичащата кръв може да продължи да ексфолира плацентата, а след това и мембраните и да изтече от гениталния тракт. Ако
кръвта с продължаващо отлепване на плацентата не намира изход, след което се натрупва между стената на матката и
плацента с образуване на хематом. Кръвта в същото време прониква както в плацентата, така и в дебелината на миометриума, което води до
преразтягане и импрегниране на стените на матката, дразнене на рецепторите на миометриума. Разтягането може да бъде
толкова значителни, че в стената на матката се образуват пукнатини, които се простират до серозната мембрана и дори
на нея. В този случай цялата стена на матката е наситена с кръв и тя може да проникне в периутеринната тъкан и в редица
случаи - през пукнатини в серозната мембрана и в коремната кухина. Серозната покривка на матката в същото време има синкав цвят
цвят с петехии (или с петехиални кръвоизливи). Това патологично състояние се нарича маточно
апоплексия на плацентата; за първи път патологията е описана от A. Kuveler през 1911 г. и е наречена „утроба
Кувелер“. Състоянието нарушава контрактилитета на миометриума, което води до хипотония,
прогресия на DIC, масивно кървене.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Основните симптоми на PONRP са:
Кървене и симптоми на хеморагичен шок;
· болка в корема;
хипертоничност на матката;
Остра хипоксия на плода.
Тежестта и естеството на симптомите на PONRP се определят от размера и местоположението на отделянето.
Кървенето при PONRP може да бъде:
външен;
вътрешни;
Смесени (вътрешни и външни).
При маргинално отлепване на плацентата се появява външно кървене. Кръвта отделя мембраните от стената на матката и
бързо излиза от гениталния тракт. Кръвта е ярка на цвят. Ако кръвта изтича от хематом, разположен
високо в дъното на матката, кървенето обикновено е тъмно на цвят. С външно кървене
състоянието се определя от количеството на кръвозагубата. При вътрешно кървене, което обикновено се случва с
централно отлепване, кръвта не намира изход навън и, образувайки ретроплацентарен хематом, импрегнира стената
матка. Общото състояние се определя не само от вътрешна кръвозагуба, но и от болков шок.
Болката в корема се дължи на пропиване на маточната стена с кръв, разтягане и дразнене на перитонеума. болезнено
синдромът възниква, като правило, с вътрешно кървене, когато има ретроплацентарен хематом. болка
може да бъде интензивен. При PONRP, разположен на задната стена на матката, болката е локализирана в лумбалната област
области. При голям ретроплацентарен хематом на предната повърхност на матката, рязко болезнено
локално подуване.
Хипертонусът на матката е възможен при вътрешно кървене и се дължи на наличието на ретроплацентарен хематом,
напояване с кръв и преразтягане на стената на матката. В отговор на постоянен стимул стената на матката се свива
и не се отпуска.
Остра фетална хипоксия възниква поради хипертонус на матката, нарушен утероплацентарен кръвоток и
отлепване на плацентата. Плодът може да умре с отделяне на една трета или повече от повърхността на плацентата. С пълно откъсване
настъпва незабавна смърт на плода. Понякога интрапарталната смърт на плода е единственият симптом на отлепване
плацента.
Според клиничното протичане се различават лека, средна и тежка степен на тежест на състоянието на бременна жена с
отлепване на плацентата.
лесно формата - Отлепване на малка част от плацентата, незначително отделяне от гениталния тракт. Общ
състояние не е нарушено. С ултразвук може да се определи ретроплацентарния хематом, ако се отдели кръв
външни полови органи, тогава не се открива с ултразвук. След раждането се открива организиран съсирек
плацента.
Среден степен земно притегляне - отлепване на плацентата на 1/3–/4 от повърхността. Отделяне от гениталния тракт
кръв със съсиреци в значително количество. С образуването на ретроплацентарен хематом се появява болка в
корем, хипертонус на матката. Ако отделянето е настъпило по време на раждане, матката не се отпуска между контракциите. При
голям ретроплацентарен хематом, матката може да стане асиметрична, рязко болезнена при палпация. Без
преждевременно раждане, плодът умира. В същото време се развиват симптоми на шок (хеморагичен и
болезнено).
тежък формата - Отлепване на повече от 1/2 от повърхността на плацентата. Внезапна болка в корема
кървене (първоначално вътрешно, а след това външно). Симптомите на шок се появяват доста бързо. При
преглед и палпация, матката е напрегната, асиметрична, в областта на ретроплацентарния хематом може да се открие
изпъкнал. Отбелязват се симптоми на остра хипоксия или смърт на плода.
Тежестта на състоянието, загубата на кръв допълнително се влошава от развитието на DIC поради проникване в
майчиния кръвен поток на голям брой активни тромбопластини, образувани на мястото на отлепване на плацентата.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата на PONRP се основава на:
клиничната картина на заболяването;
ултразвукови данни;
промени в хемостазата.
ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Клинични симптоми, предполагащи PONRP: зацапване и коремна болка; хипертоничност,
болезненост на матката; липса на релаксация на матката в паузите между контракциите по време на раждане; остра хипоксия
смърт на плода или пренатална смърт; симптоми на хеморагичен шок.
По време на вагинален преглед по време на бременност шийката на матката обикновено се запазва, външният отвор е затворен. AT
първият етап на раждане с отлепване на плацентата, фетален мехур обикновено е напрегнат, понякога умерен
количеството кърваво изхвърляне със съсиреци от матката. При отваряне на феталния мехур изтичащите агенти могат
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Ултразвукът трябва да се извърши възможно най-рано, ако се подозира PONRP. За надлъжно и напречно сканиране
възможно е да се определи мястото и зоната на отлепване на плацентата, размера и структурата на ретроплацентарния хематом. В число
случаи с леко отлепване на плацентата по ръба с външно кървене според ултразвук
не успява да открие.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Анализът на показателите за хемостаза показва развитието на DIC.
ПРОЖИВКА
Идентифициране на латентна тромбофилия при пациенти с риск от развитие на PONRP.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Диференциална диагноза се извършва с хистопатична руптура на матката, предлежание на плацентата, руптура
съдове на пъпната връв.
PONRP има идентични симптоми с хистопатичната руптура на матката: коремна болка, напрежение,
нерелаксираща стена на матката, остра хипоксия на плода. Ултразвукът разкрива област на ексфолирана плацента. Ако
липсва, диференциалната диагноза е трудна. Независимо от диагнозата, спешно
доставка.
Отлепването на плацентата превия се установява лесно, тъй като при наличие на кръвоизлив от гениталния тракт,
други характерни симптоми отсъстват. С ултразвук не е трудно да се определи местоположението на плацентата.
Изключително трудно е да се подозира разкъсване на съдовете на пъпната връв. Тази патология често се наблюдава в менингеалните
прикрепване на кръвоносните съдове. Характеризира се с освобождаване на яркочервена кръв, остра хипоксия и пренатална
смърт на плода. Локална болка и хипертонус липсват.
Воденето на бременността при PONRP зависи от следните показатели:
Количеството загуба на кръв
състояние на бременната и плода;
гестационна възраст;
състояние на хемостаза.
По време на бременност и раждане с изразена клинична картина (умерена и тежка) PONRP
е показано спешно раждане чрез КС, независимо от гестационната възраст и състоянието на плода. По време на операцията
изследването на матката е необходимо за откриване на кръвоизлив в мускулната стена и под серозната мембрана (матката
Кувелера). При диагностициране на матката на Kuveler на първия етап, след раждането се извършва превръзка
вътрешни илиачни артерии ( а. илиака interna). При липса на кървене обемът на операцията с това
е ограничена и матката е запазена. При продължително кървене трябва да се извърши екстирпация на матката.
Машините за реинфузия на RBC се използват за събиране и преливане на собствената кръв на пациента.
автокръв (например "Cell saver", "Haemolit" и др.). С помощта на тези устройства кръвта се всмуква в резервоара, където
изчиства се от свободния хемоглобин, факторите на кръвосъсирването, тромбоцитите и след това червените кръвни клетки
връщане в тялото. В същото време се провежда инфузионно-трансфузионна терапия (вижте „Хеморагичен
При лека форма на хода на PONRP, ако състоянието на бременната жена и плода не страда значително, няма изразен
външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом според
Ултразвук), анемия, с гестационна възраст до 34–5 седмици, възможно е очаквано лечение. Провежда се водене на бременност
под контрола на ултразвук, с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплер, CTG). Терапията включва
почивка на легло за бременна жена и се състои във въвеждането на b-агонисти, спазмолитици,
антиагреганти, мултивитамини, антианемични лекарства. По показания - трансфузия на прясно замразени
Ако състоянието на бременната и плода е задоволително, няма изразено външно или вътрешно кървене.
(малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом според ултразвук), анемия, с период на бременност до 34–36 седмици, възможно е очаквано лечение. Бременните жени се водят под ехографски контрол, с постоянна
проследяване на състоянието на плода (доплер, CTG). Лечението включва почивка на легло за бременна жена.
УПРАВЛЕНИЕ НА ТРУДА
При леко отлепване, задоволително състояние на родилката и плода, нормален тонус на матката, раждането може да бъде
водят през естествения родов канал. Извършете ранна амниотомия, за да намалите кървенето и
получаване на тромбопластин в кръвообращението на майката, ускоряване на раждането (особено при доносен плод). раждане
трябва да се извършва при постоянно наблюдение на естеството на майчината хемодинамика, контрактилна
активност на матката и сърдечна честота на плода. Извършва се катетеризация на централната вена, според показанията - инфузионна терапия. При слабост на родовата дейност след амниотомия се прилагат утеротоници. целесъобразно
епидурална анестезия. След изригване на главата окситоцинът се използва за засилване на маточните контракции
и намаляване на кървенето.
С прогресирането на отделянето или появата на тежки симптоми във втория етап на раждането, тактика
определя се от местоположението на предлежащата част в таза. С глава разположена в най-широката част
тазовата кухина и над нея е показан CS. Ако предлежащата част е разположена в тясната част на тазовата кухина
и по-ниско, след това с предлежание на главата се прилагат акушерски щипци, а със седалищно предлежание,
екстракция на плода от тазовия край.
В ранния следродилен период след отделяне на плацентата се извършва ръчно изследване на матката. За
за предотвратяване на кървене, динопрост се прилага във физиологичен разтвор интравенозно капково в продължение на 2 часа.
Корекцията на хемостазата е важна в ранните следродилни и постоперативни периоди при PONRP. При
ако има признаци на нарушения на коагулацията, се прелива прясно замразена плазма,
тромбоцитна маса, кръвопреливане по показания (еритроцитна маса). В редки ситуации, когато
масивна кръвозагуба, явления на хеморагичен шок, възможно е преливане на прясна донорска кръв от
проверени донори.
РЕЗУЛТАТ ЗА ПЛОДА
При PONRP плодът обикновено страда от остра хипоксия. Ако акушерската помощ е предоставена ненавременно и
не достатъчно бързо, настъпва антенатална смърт на плода. При преждевременно раждане,
новородените могат да развият RDS.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Няма специфична профилактика. Профилактиката на PONRP се състои в предгравидна подготовка,
лечение на ендометрит и екстрагенитални заболявания преди бременност, корекция на идентифицирани
нарушения на хемостазата.
Прогнозата за PONRP се определя не само от тежестта на състоянието, но и от навременността на предоставянето
квалифицирана помощ.__
Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - отлепването й преди раждането на плода, т.е. по време на бременност или раждане (в първия и втория период). Тази патология представлява опасност за здравето, а понякога и за живота на жената; това е изключително опасно за плода.
Плацентата по време на бременност и раждане, поради своята пореста структура, лесно се адаптира към промените във вътрематочното налягане и натиска на мускулите на стената на матката, с които е тясно свързана. Натискът на мускулите на матката върху плацентата се компенсира от вътрематочно налягане, което предотвратява нейното отделяне. При балансиране на две сили, действащи в противоположна посока една на друга, връзката между плацентата и стената на матката не се прекъсва. В допълнение, запазването на връзката между плацентата и матката се улеснява от значителната еластичност на плацентарната тъкан и ниската интензивност на контракция на матката по време на раждане в областта на плацентарното място ("прогестеронов блок") . Всяко нарушение на връзката на плацентата със стената на матката по време на бременност и раждане е придружено от кървене.
Преждевременното отлепване на нормално разположена плацента според литературата се среща в 0,4-1,4% от случаите. Въпреки това, обикновено се вземат предвид само онези случаи на отлепване на плацентата, които са изрично диагностицирани. Всъщност тази патология е много по-често срещана, особено при спонтанно преждевременно прекъсване на бременността в ранните и късните етапи. Често при изкуствено прекъсване на бременността можете да видите тъмни кръвни съсиреци в резултат на отлепване на плацентата. Доста често случаите на отлепване на плацентата не се вземат предвид, които протичат без клинични прояви и едва след раждането се откриват кръвни съсиреци или отпечатъци от хематом върху майчината повърхност на плацентата (фиг. 21.4).
Класификация. Към днешна дата няма единна класификация на преждевременното отлепване на нормално разположена плацента.
Ориз. 21.4.
Дълбока депресия в плацентарната тъкан след отстраняване на кръвен съсирек.
В зависимост от степента (областта) на отлепване се разграничават частично (прогресивно и непрогресивно) и пълно отлепване на нормално разположена плацента. Чуждите автори наричат непрогресивното отлепване на плацентата хронично отлепване на плацентата.
Според тежестта на клиничната картина на PONRP се разграничават леки, умерени и тежки. Тежестта на патологията зависи от загубата на кръв, чийто размер се определя от площта и скоростта на отлепване на плацентата.
В зависимост от вида на кървенето има три форми:
Външно или видимо кървене, при което има изпускане на кръв от влагалището (фиг. 21.5, а);
Вътрешно или скрито кървене, при което кръвта се намира между плацентата и стената на матката (ретроплацентарен хематом) (фиг. 21.5, b);
Комбинирано или смесено кървене, при което кървенето е частично видимо и частично скрито (фиг. 21.5, c).
Етиология и патогенеза. Основната причина за преждевременното отлепване на нормално разположената плацента не винаги е възможно да се установи. По-често отлепването на плацентата трябва да се третира като краен стадий на тежки, не винаги клинично идентифицирани патологични състояния, в патогенезата на които васкулопатията е от съществено значение. Съдовите нарушения в областта на маточно-плацентарния комплекс са основните предразполагащи фактори за всяко друго допълнително въздействие, водещо до отлепване: механична травма, падане върху стомаха, удар, автомобилни катастрофи и др.
По време на бременност екстрагениталната патология (артериална хипертония от различен произход, гломерулонефрит, пиелонефрит, ендокринопатии) допринася за развитието на преждевременно отлепване на нормално разположената плацента; автоимунни състояния (синдроми на антифосфолипиди и системен лупус еритематозус), които допринасят за имунологичния конфликт между тъканите на майката и плода с реакция на отхвърляне; алергични реакции (към лекарствени вещества, плазма, декстрани, протеинови препарати, кръвопреливане); аномалии в развитието (двуроги, седловидни) и тумори (миоми) на матката. Вероятността за PONRP се увеличава с местоположението на плацентата в областта на локализация на миоматозни възли.
От усложненията на бременността, прееклампсията води особено често до PONRP. В същото време неговата продължителност и тежест, наличието на вътрематочно забавяне на растежа на плода имат значение. Особена рискова група представляват бременни жени с продължителна прееклампсия или бременни с бързо нарастваща тежест на заболяването.
По време на раждането може да се наблюдава преждевременно отделяне на нормално разположена плацента с полихидрамнион, по време на излята вода или с многоплодна бременност след раждането на първия плод, когато вътрематочният обем рязко намалява и се появява изразена контракция на матката; с къса пъпна връв и закъсняло разкъсване на феталния пикочен мехур, когато плацентата се ексфолира по време на периода на изгнание поради отпиване от късата си пъпна връв по време на напредването на плода или неразкъсване, въпреки пълното отваряне на шийката на матката, фетални мембрани; с хиперстимулация на матката поради въвеждането на утеротонични средства. Преждевременното отлепване на нормално разположена плацента може да бъде причинено от акушерски операции: външна акушерска ротация, амниоцентеза.
Ориз. 21.5.
А - частично отлепване на плацентата с външно кървене; b - пълно отлепване на плацентата (ретроплацентарен хематом, вътрешно кървене); в - пълно отлепване на плацентата с вътрешно и външно кървене.
Отлепването на плацентата започва с кръвоизлив в decidua basalis, нарушаващ целостта на всички слоеве на decidua с отлепването му от мускулния слой на матката. Поради прогресивното разкъсване на кръвоносните съдове се образува хематом, което води до отлепване, компресия и разрушаване на плацентата, съседна на тази област.
Отлепването на плацентата, започнало в малка област, може да не се разпространи по-нататък по една или друга причина; кръвният съсирек постепенно се сгъстява и частично се разтваря, а на мястото на отделянето на плацентата се образуват инфаркти и солни отлагания, които лесно се откриват след раждането при внимателно изследване на плацентата.
При някои бременни жени зоната на отлепване на плацентата може бързо да се увеличи. Тъй като матката се разтяга поради растежа на хематома, контрактилната способност на миометриума намалява, в резултат на което разкъсаните съдове на мястото на плацентата в областта на отлепването на плацентата не се затягат и кървенето от тях може да продължи. Натрупаната кръв ексфолира мембраните от стената на матката и изтича от гениталния тракт. Ако кръвта не намери изход, тогава тя може да се натрупа между стената на матката и плацентата под формата на хематом. В този случай кръвта прониква както в плацентата, така и в дебелината на миометриума, което води до преразтягане на стените на матката. Това разтягане може да бъде толкова значително, че в стената на матката се образуват пукнатини, които се простират до серозната мембрана и дори в нея. В този случай цялата стена на матката е наситена с кръв, която може да проникне в параутеринната тъкан, а в някои случаи през пукнатини в серозната мембрана и в коремната кухина. Това патологично състояние се нарича утероплацентарна апоплексия. За първи път е описана от A.Couvelaire (1911) и е наречена "матката на Couvelaire". В матката на Kuveler след раждане контрактилитетът на миометриума често е нарушен, което води до хипотония, прогресия на DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулация на кръвта) и масивно кървене.
Клинична картина и диагноза. Основните клинични прояви на PONRP са кървене, болка в корема и лумбалната област, болезненост и хипертоничност на матката, остра фетална хипоксия. Кървенето може да бъде вътрешно (ретроплацентарен хематом) и външно. Степента на кървене зависи от мястото и зоната на отлепване на плацентата, хемостатичните свойства на кръвта. Кръвта, изтичаща от гениталния тракт, е с различни цветове. Ако външното кървене се появи веднага след отделянето, тогава изтичащата кръв обикновено е яркочервена; ако е минал определен период от време от момента на отделяне до появата на кръв, тогава кръвта е тъмна на цвят, със съсиреци. Ако кръвта преминава на кратко разстояние от долния полюс на ексфолираната плацента до външния фаринкс, тогава тя има червен цвят; ако кръвта тече от "стария" ретроплацентарен хематом, разположен високо в дъното на матката, тогава изхвърлянето от влагалището често има серозно-кървав характер.
Коремната болка е другият основен симптом на PONRP. Причинява се от разтягане на стената на матката, пропиване на стената й с кръв, дразнене на перитонеума. Синдромът на болката е особено изразен при вътрешно кървене. Не винаги има пряка връзка между степента на кървене и интензивността на болката. Понякога болката е толкова силна, че може да се сравни само с болката от руптура на матката (чувство, че нещо е „разкъсано“ в корема) или спукана тръба по време на извънматочна бременност. Понякога болките се излъчват към симфизата, бедрото, често са продължителни и често пароксизмални. При преждевременно отлепване на плацентата, разположена на задната стена на матката, има болки в лумбалната област.
Хипертонусът на матката, като правило, се наблюдава при вътрешно кървене и се дължи на наличието на ретроплацентарен хематом, кръвопроникване и преразтягане на стената на матката. В отговор на постоянен стимул в стената на матката, тя се свива и не се отпуска.
Остра фетална хипоксия при PONRP може да се развие в ранните етапи на процеса, особено при вътрешно кървене. Развитието на фетална хипоксия се дължи както директно на самото отлепване, така и на хипертонуса на матката, което води до рязко намаляване на маточно-плацентарния кръвоток. При отлепване на повече от "/z от майчината повърхност на плацентата, плодът умира от хипоксия. В много редки случаи се получава отлепване на цялата плацента, което води до бърза смърт на плода.
PONRP форми. Според клиничното протичане, в зависимост от зоната на отлепване на плацентата, тежестта на състоянието се разграничават леки, умерени и тежки форми.
При лека форма, когато има отлепване на малък участък, няма болкови симптоми, матката е в нормотонус, сърдечната дейност на плода не страда. Видими лигавици и кожа с обичайния розов цвят, пулсът понякога се ускорява, но остава с добро пълнене.
Единственият симптом на PONRP може да бъде оскъдно тъмно течение от гениталния тракт. С ултразвук е възможно да се определи ретроплацентарен хематом. Ако кръвта се освободи навън, тогава не е възможно да се установят промени в плацентата. След раждането, при изследване на плацентата на нейната майчина повърхност, се открива кратерна депресия (виж фиг. 23.6), образувана от кръвен съсирек, и самият съсирек.
Видът и плътността на съсирека зависят от времето, изминало след отделянето. Мястото, където е настъпило отлепването на плацентата, често е белезникаво или жълтеникаво на цвят и може да бъде твърдо и грапаво на допир поради калцификация. Ако по време на раждането е настъпило леко отделяне, тогава контракциите (опитите) се засилват или отслабват, понякога стават нередовни, откриват се признаци на фетална хипоксия, в края на периода на разкриване или в периода на експулсиране с цял фетален мехур, кърваво изпускане често се появява.
При умерена тежест има отлепване "/4 от повърхността на плацентата. Първоначалните симптоми могат да се развият постепенно или внезапно с поява на постоянна болка в корема и отделяне на тъмна кръв със съсиреци, понякога червени, в значително количество от гениталния тракт Тонусът на матката се повишава, матката е напълно отпусната между контракциите поради ретроплацентарния хематом, матката може да има асиметрична форма.Забелязва се болезненост на матката.Поради изразения тонус на матката, тя е трудно се чува сърдечната дейност на плода. Плодът страда от хипоксия, може да умре вътреутробно. Могат да се появят тежки симптоми на шок: бледност на видимите лигавици, мембрани и кожа, кожата е студена, влажна на допир. Пулсът е учестен, слабо пълнене и напрежение. Артериалното налягане е намалено, дишането е учестено. Ултразвукът може да разкрие мястото на отлепване на плацентата под формата на ехо-отрицателен слой между стената на матката и плацентата.
Тежка форма (остра плацентарна недостатъчност) се наблюдава при отлепване на повече от 2/3 от плацентата. Началото на заболяването обикновено е внезапно: има болки в корема. Симптомите на хеморагичен шок се развиват бързо: слабост, замаяност, често припадък. Пациентът е неспокоен, стене. Кожата и лигавиците са бледи, лицето е покрито със студена пот. Дишане и пулс със слабо пълнене и напрежение. Артериалното налягане е намалено. При преглед коремът е рязко подут, матката е напрегната, с "локално подуване", болезнена, малки части от таза и сърдечен ритъм не се откриват. Картината на вътрешно кървене iozhet допълва и външно кървене. Последният винаги идва втори път и в сравнение с вътрешния е по-малко изобилен.
Тежестта на състоянието при преждевременно отлепване на плацентата се определя не само от големината и скоростта на кръвозагубата, наличието на огнище на постоянно дразнене, но и от проникването в кръвния поток на майката на голям брой активни тромбопластини, образувани в място на отлепване на плацентата, което често причинява развитие на синдром на остра интраваскуларна коагулация (DIC) с масивна консумация на фактори на кръвосъсирването. При тежки случаи на отлепване на плацентата се развива бъбречна недостатъчност, която се дължи както на масивна загуба на кръв, намаляване на сърдечния дебит, хиповолемия, интраренален вазоспазъм и развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Бъбречната недостатъчност се проявява чрез кортикална, гломерулна некроза.
Диагностика. Диагнозата на преждевременното отлепване на нормално разположена плацента се поставя въз основа на оплаквания, анамнеза, клинична картина и обективно изследване. При изучаване на анамнезата е от голямо значение наличието на екстрагенитални заболявания като артериална хипертония, пиелонефрит, гломерулонефрит, наранявания, прееклампсия и др. Клиничната картина на PONRP се определя от степента и локализацията на отлепването на плацентата. Леко отделяне на нормално разположена плацента по време на бременност, ако има лека болка в матката и няма външно кървене, без използването на специални методи за изследване може да се подозира само. Тази диагноза се поставя само с помощта на ултразвук или при изследване на майчината повърхност на плацентата след нейното раждане. При значително отлепване на плацентата диагнозата се поставя, като се вземат предвид клиничната картина и ултразвуковите данни. Ако преждевременното отделяне на плацентата е настъпило в първия етап на раждането, тогава е необходимо да се обърне внимание на факта, че контракциите се засилват или отслабват, стават нередовни; матката между контракциите не се отпуска, има признаци на остра фетална хипоксия.
Доста трудно е да се установи диагнозата отлепване на нормално разположена плацента във втория етап на раждането. В този случай основните признаци на отделяне са кръвоизлив със съсиреци и остра фетална хипоксия. Често се тревожи за извиваща се болка в матката.
Някои диагностични признаци могат да бъдат получени от вагинален преглед. По време на бременност шийката на матката обикновено е запазена, външният отвор е затворен, предлежащата част на плода е разположена високо. В първия етап на раждането пикочният мехур на плода по време на отделяне на плацентата обикновено е напрегнат, понякога има умерено количество кърваво изхвърляне със съсиреци от матката. При отваряне на феталния пикочен мехур понякога се излива амниотична течност, смесена с кръв.
От допълнителните методи на изследване най-обективният и важен е ултразвукът, който трябва да се извърши възможно най-рано, ако има съмнение за разкъсване на плацентата. Проучване с надлъжно и напречно сканиране ви позволява да определите мястото и областта на отлепването на плацентата, размера и структурата на ретроплацентарния хематом. Ако има леко отлепване на плацентата по ръба и има външно кървене, т.е. кръвта изтича, тогава с ултразвук отделянето може да не се открие.
В случай на PONRP настъпват характерни промени в системата за хемостаза. Дори при леко отлепване на плацентата, тромбопластичните вещества от тъканен и клетъчен произход навлизат в кръвообращението на майката, което води до развитие на картина на DIC. Интензивността му зависи от размера на отлепването на плацентата и времето на неговото развитие.
При бременни жени с тежки клинични прояви на PONRP се наблюдава характерна изокоагулация или хипокоагулация, която е свързана с консумацията на фактори на кръвосъсирването. В същото време броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, нивото на антитромбин III намаляват и концентрацията на продуктите на разграждане на фибрин / фибриноген се увеличава.
По време на изследването на бременни жени е необходимо да се разграничи преждевременното отделяне на нормално разположена плацента от нейното представяне, разкъсване на маргиналния синус на плацентата, разкъсване на съдовете на пъпната връв, разкъсване на матката и др. (Таблица 21.1).
Лечение. Изборът на метод за лечение на PONRP зависи от следните фактори: времето на кървене (по време на бременност, раждане); общо състояние на бременната (родилката); състоянието на плода; масивност и мащаб на загубата на кръв; вид кървене (скрито, външно, смесено); продължителност на бременността; състояние на родовия канал (степен на разширение на шийката на матката); състояние на хемостаза.
Таблица 21.1.
По време на бременност, с изразена клинична картина на отлепване на плацентата, когато се наблюдават болка, хипертонус на матката, фетална хипоксия, кървене (има съмнение за маточно-плацентарна апоплексия) и влошаване на общото състояние, е показано спешно раждане чрез цезарово сечение, независимо от гестационна възраст и състояние на плода .
Ако състоянието на бременната жена и плода не страда значително, няма изразено външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом), анемия с гестационен период до 34-35 седмици, е възможно изчаквателно лечение. Лечението в този случай се провежда под ултразвуков контрол с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплер, кардиотокография) и включва почивка на легло за бременна жена, въвеждане на спазмолитици, антиагреганти, мултивитамини, антианемични лекарства, трансфузия на прясна замразена плазма и еритроцитна маса по показания.
Прогнозата за начално отлепване на плацентата е трудна, винаги е възможно по-нататъшното му прогресиране и преходът на лека форма на заболяването към тежка. Дори незначително повтарящо се кървене трябва да бъде особено нащрек, което показва прогресирането на отделянето, което застрашава живота на майката и плода. В такива случаи трябва да се постави въпросът за абдоминално раждане дори при задоволително състояние на бременната.
При отлепване на плацентата в първия етап на раждането, когато няма изразено кървене, състоянието на родилката е задоволително, тонусът на матката между контракциите е нормален, няма признаци на вътрематочно страдание на плода, амниотомия е посочено. Рационалността на амниотомията се обяснява с факта, че изтичането на амниотична течност води до намаляване на кървенето, намалява притока на тромбопластин в кръвообращението на майката. Амниотомията ускорява раждането, особено при доносен плод. Раждането трябва да се извършва при постоянно наблюдение на естеството на контрактилната активност на матката и сърдечния ритъм на плода. За подобряване на контрактилната активност на матката не се препоръчва употребата на окситоцин, тъй като активирането на контрактилната активност на матката допринася за навлизането на тромбопластин в кръвообращението на майката и активирането на коагулопатията на потреблението. Ако кървенето се засили по време на раждането, има хипертонус на матката, има признаци на страдание на плода и няма условия за бързо раждане през естествения родов канал, тогава раждане чрез цезарово сечение е показано в интерес на майката и плода.
При извършване на цезарово сечение за отделяне на нормално разположена плацента, както по време на бременност, така и по време на раждане, е необходимо внимателно да се изследва не само предната, но и задната повърхност на матката, за да се открият кръвоизливи под серозната мембрана (матката на Кувелер) . Всъщност диагнозата матка на Кувелер се поставя по време на цезарово сечение.
При наличие на матката Kuvelera ("шокова матка") след цезарово сечение, като правило, е показана екстирпация на матката без придатъци поради риска от кървене в следоперативния период поради хипокоагулация и хипотония на матката. В тази ситуация е непрактично да се ограничава до суправагинална ампутация на матката поради честото кървене от цервикалния пън и необходимостта от релапаротомия за отстраняването му. При повишено кървене по време на цезарово сечение или хистеректомия трябва да се постави дренажна тръба в коремната кухина, за да се контролира изхвърлянето. Цезаровото сечение или екстирпацията на матката се извършва под ендотрахеална анестезия. В ранния следоперативен период след цезарово сечение, за предотвратяване на кървене, е показано въвеждането на утеротонични средства и проследяване на данните от хемостазиограмата. Едновременно със спирането на кървенето в следродилния период на родилката се прилага инфузионно-трансфузионна терапия, корекция на хемостазата.
Във втория етап на раждането, ако се установи отлепване на нормално разположена плацента и има условия за раждане през естествените родови пътища (пълно разкритие на маточната шийка, предлежание на плода в тазовата кухина), се провежда спешно раждане. извършва се чрез прилагане на акушерски форцепс; със седалищно предлежание на плода - екстракцията му; при липса на условия за вагинално раждане - цезарово сечение. Във всички случаи на раждане през естествения родов канал след раждането на плода е необходимо ръчно отстраняване на плацентата (ако нейното отлепване е било непълно) и изследване на матката. Ръчното изследване на матката, освен това, допринася за доброто й свиване.
За да се изключат щетите, също е необходимо да се изследват шийката на матката и влагалището с помощта на огледала. В същото време се предписват лекарства, които намаляват матката (окситоцин и др.), За да се предотврати кървенето в ранния следродилен период.
Когато се появи късно следродилно кървене, е показано допълнително приложение на утеротонични средства (окситоцин, простагландин) интравенозно или в шийката на матката на фона на корекция на хемостазата, за да го спре (вижте Лечение на DIC). При липса на ефект се извършва екстирпация на матката.
Най-ефективното средство за спиране на кървенето при коагулопатия е интравенозно приложение на прясна замразена плазма, прясна дарена кръв, криопреципитат. При тромбоцитопения е показано въвеждането на тромбоцитна маса.
Въпросът за въвеждането на хепарин е спорен. Хепаринът може да се използва в малки дози (1500-2000 IU) капково с кръв или кръвен заместител под контрола на коагулацията на кръвта 12 часа след хистеректомия.
Прогнозата за живота на майката и плода при PONRP е много сложна. Майчината смъртност при PONRP е 1,6-15,6%, според различни автори. Основните причини за смъртта са шок и кървене.
Резултатът от заболяването зависи от естеството на етиологичния фактор, тежестта на отлепването, състоянието на хемостазата, навременността на диагнозата, момента на отлепване на плацентата (по време на бременност или раждане), естеството на кървенето (външно, вътрешни), изборът на адекватен метод на лечение, състоянието на майчиния организъм.
Перинаталната смъртност при преждевременно отделяне се дължи на тежестта на вътрематочната хипоксия, възможната "незрялост" на плода и зависи от навременността и качеството на неонатологичните реанимационни грижи.
Предотвратяването на PONRP се свежда до навременна диагностика и лечение на прееклампсия, хипертония по време на бременност, бъбречно заболяване, антифосфолипиден синдром, синдром на лупус еритематозус и други заболявания, които са фактори, допринасящи за отлепването на плацентата.
Несъмнена роля в превенцията на PONRP играе правилното водене на раждането: навременно отваряне на феталния пикочен мехур, дозирано приложение на утеротонични лекарства.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
Отлепване на плацентата (O45)
акушерство и гинекология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 27 декември 2017 г
Протокол No36
Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента- това е частично или пълно отделяне на нормално разположена плацента от стените на матката, което се случва преди раждането на плода по време на бременност или раждане за период от 20 седмици или повече.
ВЪВЕДЕНИЕ
Код(ове) по МКБ-10:
Дата на ревизия на протокола: 2013 (ревизиран 2017).
Използвани съкращения в протокола:
| PONRP | - | преждевременно отлепване на нормално разположена плацента |
| АГ | - | артериална хипертония |
| KS | - | Цезарово сечение |
| личен лекар | - | общ лекар |
| PHC | - | първична здравна помощ |
| КТГ | - | Кардиотокограма |
| APS | - | Антифосфолипиден синдром |
| ултразвук | - | Ултразвукова процедура |
| сърдечен ритъм | - | Сърдечен ритъм |
| RCT | - | Рандомизирано контролирано проучване. |
Потребители на протокола: акушер-гинеколози, акушерки, общопрактикуващи лекари.
Скала на нивото на доказателства:
Таблица 1 Скала за ниво на доказателства:
| Класификация на препоръчителната сила | |
| Ниво на доказателства | Описание |
| аз | Доказателства, получени от поне едно висококачествено рандомизирано контролирано изпитване. |
| II-1 | Доказателства, получени от добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация. |
| II-2 | Доказателства, получени от добре проектирано кохортно или случайно-контролно проучване, едно или многоцентрово. |
| II-3 | Доказателства от множество серии случаи със и без намеса. |
| Степен на препоръки | |
| клас А | изисква поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT, или доказателствата се оценяват като добри и пряко приложими към целевата популация. |
| клас Б | изисква доказателства от добре проведени клинични изпитвания, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират пълно съответствие на резултатите; или доказателства, екстраполирани от мета-анализ, систематичен преглед и RCT. |
| Клас C | изисква доказателства, извлечени от доклади на експертни групи или мнения и/или клиничен опит на авторитетни фигури, показва липса на качествени клинични изпитвания. |
| клас D | експертно мнение без критична оценка или въз основа на клиничен опит или лабораторни изследвания. |
Класификация
Класификация
Има три вида кървене при PONRP:
външно кървене -
ръбът на плацентата се ексфолира и кръвта изтича от гениталния тракт.
окултно кървене -
ретроплацентарна, кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, често с тежка екстравазация и имбибиция в миометриума, няма кървене от гениталния тракт.
смесено кървене -
част от кръвта изтича от гениталния тракт, а част остава ретроплацентарно.
Клинична класификация на PONRP
Светлина степен(40% от случаите):
обемът на загубата на кръв от гениталния тракт е не повече от 100 ml с образуването на ретроплацентарен хематом, няма външно кървене;
Тонът на матката е леко повишен;
сърдечната честота на плода в нормалните граници;
състоянието на бременна жена или родилка е задоволително;
Основните физиологични параметри и показатели на коагулационната система са нормални (BP, пулс, NPV, хемоглобин, тромбоцити, хематокрит, фибриноген, INR, APTT)
Средна степен(45% от случаите):
· Обемът на кръвозагубата от гениталния тракт 100 - 500 ml. При образуването на ретроплацентарен хематом няма външно кървене
Тонусът на матката се повишава. Възможна болезненост на матката при палпация.
Отбелязват се аномалии в сърдечната честота на плода (тахикардия, брадикардия), понякога липса на сърдечен ритъм на плода.
Бременна жена има тахикардия, ортостатична хипотония и ниско кръвно и пулсово налягане.
Възможно намаляване на нивото на фибриноген, тромбоцити, хемоглобин, хематокрит, промени в INR, APTT.
тежък степен(15% от случаите )
Обемът на загубата на кръв е повече от 500 ml. При образуването на ретроплацентарен хематом няма външно кървене
Матката е силно напрегната, болезнена при палпация.
Антенатална смърт на плода
Бременна жена развива хеморагичен шок.
Присъединява се DIC-синдром.
Рискови фактори за PONRP
Артериална хипертония преди и по време на бременност;
Насилствени действия над бременна жена, падания, наранявания
Тютюнопушене, употреба на наркотици
Екстрагенитална патология (гломерулонеарит, тежка анемия) и ендокринопатии (захарен диабет);
Автоимунни състояния (APS, системен лупус еритематозус);
· Генетични дефекти на хемостазата, предразполагащи към тромбоза;
· Къса пъпна връв, предлежание на плацентата;
Бърза декомпресия на преразтегната матка (с многоплодна бременност, полихидрамнион);
· Многораждала, цезарово сечение в анамнезата;
PONRP в анамнезата;
Вътрематочни инфекции;
Аномалии на развитие и тумори на матката;
Млада или по-възрастна (> 40 години) възраст на първородните;
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Оплаквания:
кървене от гениталния тракт;
· стомашни болки;
напрежение и болезненост на матката.
Снемане на анамнеза: Попитайте за наранявания, естеството на кървенето, дали кървенето е придружено от болка, дали е имало предишни кръвоизливи и открийте възможните рискови фактори за PONRP.
Физическо изследване:
По време на обективен преглед и преглед се отбелязва:
болезненост и напрежение на матката (главно в тежки случаи);
Увеличаване на матката в динамика по време на образуването на ретроплацентарния хематом;
Възможно е да има оцветяване на амниотичната течност с кръв;
възможни признаци на хеморагичен шок;
признаци на фетални сърдечни аритмии (тахикардия, брадикардия);
· PONRP може да провокира началото на раждането.
В 80% от случаите се наблюдава кървене от гениталния тракт, в 20% се образува ретроплацентарен хематом. Болката, често внезапна, е постоянна, локализирана в долната част на корема и кръста.
Инструментални методи на изследване:
· Ехография - информационното съдържание на ехография 25% (UD - II-2).
Трябва да се направи ултразвук, за да се установи жизнеспособността и наличието на сърдечен ритъм на плода, ако жизнеспособността на плода не може да се определи чрез външна аускултация. Липсата на ретроплацентарен хематом при ултразвук не изключва отлепване на плацентата.
NB! Диагнозата отлепване на плацентата е до голяма степен клинична диагноза. Цезаровото сечение не трябва да се отлага за ултразвук, ако има клинични признаци на нестабилност на майката и плода. [Д]
NB! Ако е възможно, CTG може да се извърши, когато познаването на състоянието на плода ще повлияе на времето и начина на раждане.
Лабораторни изследвания:
Пълна кръвна картина (хемоглобин, хематокрит, тромбоцити);
· общ анализ на урината;
Определяне на кръвна група и Rh фактор.
NB! Тестът Kleigauer Bethke се извършва при жени с Rh-отрицателна кръв за измерване на кървене от майката, за да се изчисли необходимата доза анти-резус имуноглобулин (anti-DIg). [Д]
NB! коагулационен анализ, чернодробни функционални тестове, бъбречни стойности, електролити, тест за кръстосана съвместимост се извършва при тежко, масивно кървене .
NB! с леко (леко) кървене е необходимо да се направи пълна кръвна картина. Няма показания за извършване на коагулограма, само ако броят на тромбоцитите не е абнормен.
Показания за експертен съвет:консултация с тесни специалисти по показания или при наличие на съпътстващи патологии.
Диференциална диагноза
Диагностичен алгоритъмдиференциална диагноза при PONRP
Таблица 2.Диференциална диагноза на PONRP.
| Симптоми | ПОРНО | плацента превия | Представяне на съдовете на пъпната връв | фалшиви контракции | Тумор на шийката на матката |
| Болков синдром | Лека до силна болка | Липсва | липсва | Спазми болка | липсва |
| кървене | Може да липсва с латентна форма на PONRP в 20% | Внезапно след амниотомия или спукване на амниотичната течност | Липсва | Слабо до обилно | |
| Тон на матката | Постоянна хипертония | Не | Не | Отпуснете се между контракциите | Не |
| Хемодинамика | страдание | Не страда | Не страда | Не страда | Не страда |
| Състояние на плода | С прогресирането на PONRP до антенатална смърт на плода | задоволителен | Прогресивно се влошава | задоволителен | Задоволително |
Лечение (амбулаторно)
ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО
При консултиране на бременни със съмнение или установена ГЕРБ в ЛПЗ не се извършва вагинален преглед. Бременната жена е транспортирана по спешност в болница от трето ниво на райониране на перинаталната помощ.
Лечение (болнично)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО
Воденето на бременността при ПОНРП зависи от следните показатели: обем на кръвозагубата; състояние на бременната и плода; гестационна възраст; състояние на хемостаза. На ниво приемно отделение е показан първоначален преглед с оценка на жизнените функции. При необходимост започнете реанимация и потърсете причината за кървенето или шока.
Ако състоянието на бременната жена и плода е задоволително, няма изразено външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентарен хематом според ултразвукови данни), анемия с гестационен период до 34-36 седмици с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплер, CTG), възможно е очаквано управление. Профилактика на фетален RDS, виж протокол "Преждевременно раждане". Раждането през естествения родов канал е възможно при следните условия:
Тежестта на отлепването на плацентата е лека;
загуба на кръв под 250 ml;
непрогресиращ ретроплацентарен хематом според ултразвук;
липса на признаци на дисфункция на плода (ултразвук, доплерография на матката и плода, CTG);
Липса на лабораторни и клинични признаци на коагулопатия.
При наличие на тези състояния, ранна амниотомия, проследяване на състоянието на плода (постоянен CTG) и родилката (списък на наблюденията с проследяване на кръвното налягане, пулса, дихателната честота, диурезата, отделянето от гениталния тракт) по време на актът на раждане е посочен. Вагиналните операции за раждане (налагане на акушерски форцепс, вакуум - екстракция на плода) във втория етап на раждането се извършват по акушерски показания и/или показания от майката. След раждането профилактиката на кървенето се извършва съгласно общоприетата схема за активно управление на третия етап на раждането. Ако се установи антенатална смърт на плода, при условие че майката е в задоволително състояние и няма промени в лабораторните параметри, се предпочита вагиналното раждане. [ОТ]
Ако кървенето е леко до умерено(състоянието на майката е стабилно), по-нататъшните действия ще зависят от състоянието на плода. Ако сърдечната честота на плода е нарушена (под 100 или повече от 180 удара в минута, абнормна CTG), е показано спешно вагинално раждане, ако има условия за бързо раждане, или цезарово сечение, ако вагиналното раждане е невъзможно.
При наличие на клиника на умерена, тежкастепен на PONRP и липса на условия за бързо раждане през естествения родов канал, е показано цезарово сечение .
Тактика при откриване на матката на Cuveler по време на лапаротомия (пурпурен или цианотичен цвят на матката в резултат на накисване с кръв от ретроплацентарен хематом):
Ако по време на наблюдението и хирургическата хемостаза (ако е показано) матката се свива добре, въпросът за запазването на матката се решава от лекарски съвет.
В случай на атония, която не се поддава на утеротонична терапия, липсата на ефект от хирургична хемостаза (хемостатични конци по B-Lynch, матрак или други модификации, лигиране на матката, яйчниците и след това вътрешните илиачни артерии), с продължаващо кървене , се извършва хистеректомия.
Медицинско лечение: Не
Нефармакологично лечение при наличие на леко кървене:
Режим: II.
Диета: персонализирана.
Оценка на състоянието на бременната жена (лист за наблюдение с проследяване на кръвното налягане, пулс, дихателна честота, T, диуреза, секрети от гениталния тракт) и вътрематочен плод (лист за наблюдение с проследяване на аускултация на плода, CTG 2 пъти на ден) .
Хирургична интервенция:
Цезарово сечение (виж клиничния протокол за цезарово сечение);
По-нататъшно управление
В следоперативния/следродилния период профилактика на кървене и тромбоза според риска (вижте Клиничния протокол за тромбоемболични усложнения в акушерството).
Превантивни мерки в рисковата група за развитие на PONRP:
. прием на аспирин за намаляване на риска от развитие на прееклампсия (протокол "Артериална хипертония при бременност").
. отказ от тютюнопушене, приемане на наркотици;
. спазване на интергенетичния интервал след цезарово сечение повече от 1 година.
Индикатори за ефективност на лечението:
. честота на хистеректомии при PONRP;
. делът на консервативното раждане при PONRP;
. перинатална и майчина смъртност.
Хоспитализация
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА
Показания за планирана хоспитализация:Не
Показания за спешна хоспитализация:
. кървене от гениталния тракт след 20-та седмица от бременността;
. нарастваща болка в долната част на корема с повишен тонус на матката, промяна в качеството на движенията на плода до липса.
Хоспитализация в институции от трето ниво на регионализация на перинаталната помощ.
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
- 1) Кралски колеж по акушерство и гинекология Антепартален кръвоизлив. Зелен топ. насока № 63 ноември 2011 г. 2) Клинични указания за цезарово сечение. Национален сътрудничещ център за женско и детско здраве. Насоки на RCOG 2011 3) Оперативно акушерство Munro Kerr. Томас Ф. Баскет, Андрю А. Калдър, Сабаратнам Арулкумаран и др. 2010 г 4) Акушерство. Наръчник на Калифорнийския университет 1999 г. 5) Център за справки за майката и детето (CMACE). Спасяване на живота на майките: преразглеждане на майчините смъртни случаи, за да направим майчинството по-безопасно: 2006–08. Осмият доклад за поверителни разследвания на смъртни случаи на майки в Обединеното кралство. BJOG 2011; 118 (Допълнение 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Практически препоръки за акушерски спешни случаи. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Изчерпателен учебник за следродилно кървене Основен клиничен справочник за ефективно лечение 2-ро издание. /Редакт.: С. Арулкумаран, М. Кароши, Л. Г. Кийт, А. Б. Лалонд, гл. B-Lynch-Глобалната библиотека на женската медицина-Sapiens Publishin-2012-654 p.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Бапаева Гаури Билахановна - доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по акушерство и гинекология на клона на АО "Национален научен център за майчинство и детство".
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат на медицинските науки, заместник-главен лекар по одита на държавното предприятие на REM "Център по перинатология и детска сърдечна хирургия", Алмати.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - акушер-гинеколог от най-висока категория, ръководител на катедрата по акушерство и гинекология на RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".
4) Зоя Николаевна - акушер-гинеколог от най-висока категория, национален експерт по EPC, Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по клинична фармакология и основана на доказателства медицина на Републиканското държавно предприятие на REM "Караганда Държавен медицински университет".
Индикация за липса на конфликт на интереси: Не.
Рецензенти:
1) Йон Бологан - Държавен университет по медицина и фармакология. Николае Тестемитану, доктор на медицинските науки, Кишинев, Молдова;
2) Капрош Кристиян – Държавен университет по медицина и фармация. Николае Тестемитану, доктор на медицинските науки, Кишинев, Молдова.
Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.
Мобилно приложение "Doctor.kz"
Търсите лекар или клиника?
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
