У дома › Вдъхновение › Оценка на състоянието на плода по време на бременност и раждане. Оценка на вътрематочното състояние на плода

Оценка на състоянието на плода по време на бременност и раждане. Оценка на вътрематочното състояние на плода

Ултразвуков скрининг

Основният метод за наблюдение на състоянието на бебето е ултразвукът. Благодарение на използването му е възможно да се открие самият ембрион, като се започне от най-ранните дати - от 2-3 седмици. Още през този период с помощта на ултразвук се определя сърдечната дейност на плода, което потвърждава правилното му развитие.

Ултразвукът се извършва няколко пъти по време на бременност. На 10-14 седмици се извършва първият скрининг, насочен към идентифициране на хромозомни аномалии в плода. Той оценява:

1. дебелина на яката (TVP); това е зоната между вътрешната повърхност на кожата на плода и външната повърхност на неговите меки тъкани, покриващи цервикалния гръбнак, в която може да се натрупа течност; нормално по отношение на 11-14 седмици е 2-2,8 mm; TVP е маркер за фетални хромозомни нарушения, предимно синдром на Даун;

2. наличието и дължината на носната кост (НК); нормално за период от 12-13 седмици е 3 mm; липсата му е подозрителна за синдром на Даун.

Заедно с първия ултразвуков скрининг се определят майчините серумни маркери („двоен тест“): свободен човешки хорионгонадотропин (b-hCG) и свързан с бременността плазмен протеин А (PAPP-A), чието ниво се променя с фетални хромозомни аномалии : синдром на Даун (тризомия 21 хромозома), синдром на Едуардс (18) и синдром на Патау (13).

Вторият ултразвуков скрининг се извършва на 20-22 седмици, така че ако се открие генетична патология, жената има възможност да прекрати бременността до 24 седмици, т.е. до момента, в който плодът се счита за жизнеспособен. Биохимичният скрининг през второто тримесечие („тройният тест“) вече е отменен поради големия брой фалшиви положителни резултати.

При удължаване на бременността следващият ултразвук се препоръчва да се извърши на 32-34 седмици и преди раждането. Ако е необходимо, броят на изследванията се увеличава.

Фето- и плацентометрия

По време на ултразвук се извършва фетометрия - измерване на размера на плода. В същото време се определят такива параметри на плода и се сравняват с нормата за съответния период, като:

Бипариетален размер (BDP),
-обиколка на главата (OH),
- обиколка на корема (OC),
- дължина на бедрото (DB),
- размера на черния дроб и далака,
- прогнозна маса (PMP).

С ултразвук е възможно да се оцени размера на плацентата, нейното състояние, степента на зрялост и количеството на околоплодната течност, чиито параметри могат да се променят с някаква патология на плода.

Ултразвукът също така ви позволява да определите мускулния тонус на плода в реално време, да идентифицирате повишен („боксерска поза“) или понижен тонус (симптом на „отворена дръжка“ - нестисната ръка и протегнати пръсти), да изследвате дихателните движения на плода (RDP). ), които представляват контракции на дихателните мускули и диафрагмата.

Обикновено в 35-40 гестационна седмица честотата на дихателните движения на плода може да достигне до 50 в минута, съчетани с периоди на апнея (липса на дишане). Промяната в дихателните движения на плода в края на бременността, особено под формата на задух, се счита за неблагоприятен прогностичен признак и изисква назначаването на специално лечение.

Доплер

Днес ултразвуковите данни позволяват не само да се оцени размерът на частите на тялото, органите и самия плод. С помощта на модерна модификация на ултразвука - Доплер, който изследва кръвния поток в различни съдове, е възможно да се оцени съставът на кръвта на плода неинвазивно, тоест без да се използват хирургични методи за вземане на пъпа на бебето кръв от пъпна връв.

Така че по скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия на плода може да се прецени нивото на неговия хемоглобин (носител на кислород), както и наличието и тежестта на анемията (намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина) и хипоксията (липса на кислород).

Оценката на параметрите на кръвния поток в средната мозъчна артерия позволява да се определят тактиките за управление на многоплодна бременност и хемолитична болест на плода. Ако се открият признаци на анемия, се извършва интервенция - вътрематочно кръвопреливане (IPK) на плода за попълване на обема на циркулиращата кръв (до 32-33 седмици от бременността) или раждане (след 32-33 седмици).

Кардиотокография

За да се оцени състоянието на бебето, всички бременни жени се подлагат на кардиотокография - регистриране на сърдечната честота на плода в зависимост от неговата активност (движения), контракции на матката и различни външни фактори.

CTG се извършва от 32 седмици от бременността. Изследването се извършва в позицията на бременната жена по гръб, на лявата й страна или седнала в удобно положение. В този случай сензорът се поставя в зоната на стабилна регистрация на сърдечната честота на плода. Изследването се провежда за 50-60 минути.

Феталните кардиограми се интерпретират, като се вземат предвид 5 показателя за сърдечна дейност: сърдечна честота (HR), амплитуда и честота на трептения (колебания), наличие на ускорения (забавяне на сърдечната честота) и децелерации (ускоряване на сърдечната честота).

Всеки от тези параметри се оценява в точки (от 0 до 2), състоянието на плода - с общата оценка. При 8-10 точки състоянието на плода се счита за добро, при 6-7 точки - изисква интензивно лечение, по-малко от 5 - спешно раждане.

CTG няма противопоказания и е абсолютно безопасен. Използването на метода ви позволява да наблюдавате състоянието на плода дълго време, ако е необходимо - ежедневно. Трябва обаче да се разбере, че заключението на CTG не е диагноза, а само представлява известна информация заедно с резултатите от други изследователски методи.

Амниоцентеза

Често изследването на плода изисква инвазивни (с въвеждане в тялото) процедури, които включват амниоцентеза - получаване на амниотична течност чрез пункция в феталните мембрани.

Процедурата се извършва амбулаторно през II и III триместър под ултразвуково наблюдение. За пункция изберете най-удобното място, в зависимост от местоположението на плацентата и малките части на плода. За интервенция се използва специална пункционна игла, която след пробиване на предната коремна стена, матката и феталните мембрани навлиза в амниотичния мехур. От него се вземат 10-15 мл околоплодна течност.

В бъдеще се извършва лабораторно изследване на получените води. В този случай могат да се определят следните показатели:

Признаци на вътрематочна инфекция;
- кръвна група на плода;
- оптична плътност на билирубина (OPD) - признак на хемолитична болест на плода;
-фетален кариотип (генетично изследване на пробата); използва се за диагностициране на хромозомни аномалии (синдром на Даун и др.) и наследствени заболявания (муковисцидоза и др.);
- степента на зрялост на белите дробове според специален тест с пяна.

Също така чрез амниоцентеза се извършват редица терапевтични манипулации по време на бременност: въвеждане на лекарства в амниотичната кухина, лечение на усложнения на многоплодна бременност.

Трябва да знаете, че амниоцентезата се извършва само ако има определени показания, тъй като са възможни усложнения в следоперативния период. Ето основните от тях:

Воден теч;
-инфекция;
- преждевременно раждане.

Кордоцентеза

В някои критични ситуации е необходимо по-задълбочено изследване на плода - изследване на кръв от пъпна връв. Това е възможно чрез използването на кордоцентеза - пункция (пункция) на вената на пъпната връв.

Кордоцентезата се извършва при съмнение за фетални хромозомни аномалии, тежки форми на фетална хемолитична болест, фетална анемия при многоплодна бременност и др. Противопоказания за кордоцентеза са: заплахата от аборт и тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта при майката.

Изследването се извършва под ултразвуков контрол. Първата стъпка е амниоцентезата. След това, през лумена на първата игла, втора игла се вкарва в амниотичната кухина, довежда се до вената на пъпната връв и се пробива. След това се свързва спринцовка и се отстраняват 2 ml фетална кръв, след което иглите бавно се отстраняват от маточната кухина.

В същото време работата на хирурга може да се сравни с бижута, тъй като размерът на вената на пъпната връв е изключително малък, което води до риск от усложнения (тромбоза на пъпната вена, прикрепване на бактериална инфекция, смърт на плода). В получената кръвна проба от вената на пъпната връв се оценяват следните показатели:

Кръвна група, Rh-принадлежност,
- стойности на хематокрит, хемоглобин, левкоцити, тромбоцити;
-нива на чернодробните ензими, билирубин;
-показатели на метаболизма на желязото;
-газов състав на кръвта;
-киселинно-алкално състояние.

Кордоцентезата се извършва не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Ако според изследването се открие анемия (намаляване на хемоглобина) в плода, тогава се извършва интервенция - вътрематочно кръвопреливане (IPT) на плода за попълване на обема на циркулиращата кръв, което напълно оправдава риска от интервенция . В края на краищата, без военно-промишления комплекс, плодът може да умре.

Съвременните диагностични технологии позволяват да се открие всяко отклонение в развитието на плода от най-ранните етапи на бременността. Основното е да преминете всички необходими прегледи навреме и да следвате препоръките на специалистите.

Винаги с вас,

Кандидат на медицинските науки Яригина Т.А.

Повишеният интерес към многоплодната бременност е характерен от древни времена и не отслабва в момента, т.к. бременността с многоплодна бременност принадлежи към групата с висок риск (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Ходът на бременността и раждането с многоплодна бременност е придружен от значителен брой усложнения, които са по-изразени, отколкото при едноплодна бременност (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Перинаталната смъртност при многоплодни раждания е 3-7 пъти по-висока, отколкото при едноплодни (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), а майчината смъртност е 2-4 пъти по-висока (Tokova Z.Z., Matveenko M.E. , 2002).

Многоплодната бременност може да се счита за модел на фетоплацентарна недостатъчност (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Една от проявите на нарушения на фетоплацентарния комплекс е вътрематочната хипоксия на плода. Феталната хипоксия, според повечето автори, заема водещо място в структурата на перинаталната заболеваемост и смъртност, достигайки 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). В структурата на ранната неонатална смъртност при близнаци вътрематочната хипоксия на плода достига 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Най-важната задача на съвременното акушерство е антенаталната защита на плода, която заема водещо място в цялостна програма за опазване здравето на бъдещото поколение (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990) . Проведените проучвания показват, че антенаталната оценка на състоянието на плода и фето-плацентарната система при жени с многоплодна бременност трябва редовно да се извършва с помощта на съвременни методи за пренатална диагностика.

Определянето на естеството на пренаталното развитие на плода близнаци е необходимо за избора на оптимална тактика за водене на бременност и раждане, за провеждане на патогенетично обосновани превантивни и терапевтични мерки.

Установени са пет вида развитие на близнаци от близнаци (Fuchs M.A., 1987):

I - физиологично развитие (в сравнение с едноплодна бременност) на двата плода - при 17,4% от жените;

II - малнутриция с недисоциирано развитие на двата плода - при 30,9% от жените;

III - дисоциирано (неравномерно) развитие на плода - при 35,3% от жените;

IV - вродена аномалия в развитието на плода близнаци - при 11,5% от жените;

V - антенатална смърт на плода - при 4,9% от жените, включително един плод от близнаци 83,3%, двата плода 19,7%.

Високият риск от перинатална патология при многоплодна бременност обосновава необходимостта от търсене на нови методи за диагностициране на страданието на плода.

Ехографското изследване на близнаци се извършва по общоприетия метод с определяне на положението и представянето на двата плода, измерване на основните фетометрични показатели. Определят се броят и локализацията на плацентите, тяхната дебелина и структура, оценява се количеството околоплодна течност (с диамниотични близнаци във всеки амнион), идентифицира се амниотичната преграда и се измерва нейната дебелина. Различната дебелина на интерфеталните прегради (при бихориалните плаценти преградата между фетусите се състои от четири слоя: амноин-хорион-хорион-амнион, докато при монохориална плацента само два: амнион-амнион) направи възможно използването на този показател с ултразвук за определяне на хорионността на близнаците. Субективната оценка на по-голяма дебелина и по-голяма ехогенност на преградите, дебелината на преградата над 2 mm и повече са станали ултразвукови критерии за бихориални близнаци (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Оценката на тези параметри обаче до голяма степен зависи както от технически грешки, така и от гестационната възраст към момента на поставяне на диагнозата.

Най-точните данни относно установяването на гестационната възраст, теглото и растежа на плода, както и тежестта на недохранването при едноплодна бременност могат да бъдат получени с помощта на компютърна програма, разработена от Демидов V.N. et al. (2000); но не са тествани за оценка на горните параметри на близнаци.

Нормограми за оценка на развитието на плода при многоплодна бременност не са разработени. В края на първия - началото на втория триместър на бременността ултразвуковото изследване, като правило, не разкрива значителни разлики, както между размера на плода, така и от фетометричните параметри при едноплодна бременност. В същото време през втората половина на бременността фетометричните показатели за многоплодна бременност имат характерни черти. Проучване Min S.J. et al. (2000) показват, че 50-ият персентил на разликата в теглото между едноплодни и близнаци е 10% на 30 седмици, 14% на 32 седмици, 17% на 34, 19% на 36, 22% на 38 и 27% на 40 седмици на бременността.

Въз основа на сравнителни проучвания Ananth C.V. et al. (1998), нормограмите, разработени за едноплодни бременности, съответстват на размера на плода близнаци на 32-34 гестационна седмица, докато в по-ранни срокове (25-32 седмици) фетометричните показатели за развитие на плода близнаци изпреварват посочените нормативни. показатели, а при срокове над 34 седмици има обратно съотношение на тези стойности.

В трудовете на същите автори е разкрита статистически значима разлика в теглото на плода при монохориални и дихориални близнаци при еднаква гестационна възраст, което показва необходимостта от разработване на нормативни показатели за фетометрия за многоплодна бременност, като се вземе предвид тяхната хорионност.

Фуксом М.А. (1987) предлага показатели за фетометрия във физиологичното развитие на плода при многоплодна бременност. Установено е, че за разлика от числените размери на бипариеталния размер на главата на плода и средния диаметър на корема, дължината на бедрената кост при многоплодна бременност е в рамките на индивидуалните колебания, присъщи на едноплодната бременност.

Средни биометрични показатели на плода по време на двуплодна бременност (неразчленено развитие на плода)(Fuchs M.A., 1987).

Данните от кардиотокографията са важни за оценка на състоянието на плода, неговите адаптивни възможности и функцията на фето-плацентарната система.

Повечето автори смятат, че надеждна информация за състоянието на плода с помощта на този метод може да бъде получена само през 3-тия триместър на бременността от 32-33 седмици. По това време миокардният рефлекс достига зрялост (ускоряване на сърдечната дейност на плода в отговор на контракциите на скелетните мускули) и всички други прояви на жизнената дейност на плода, които влияят на естеството на сърдечната му дейност.

Към днешна дата са предложени доста голям брой класификации за клиничната оценка на кардиотокограмите. По-ценна информация в сравнение с визуалния анализ може да бъде дадена чрез CTG резултат. В нашата страна методите за оценка, разработени от E.S. Готие и др. (1982), Fischer et al. (1976) и Krebs et al. (1978). Точността на резултата от CTG, според Sigizbayeva I.N. (1986), средно 74%.

Известен напредък в развитието на кардиотокографията беше въвеждането в клиничната практика на методи за математически анализ на кривите на монитора. Това не само повиши точността на правилната оценка на състоянието на плода до 86,5%, но и до голяма степен елиминира субективността на изследването при дешифриране на кардиотокограми.

Въпреки това, най-обещаващото трябва да се счита за използването на напълно компютъризирани и автоматизирани сърдечни монитори, използването на които позволява да се получи най-точната представа за състоянието на плода, независимо от квалификацията на специалиста.

През последните години бяха предложени системи за компютъризиран анализ на кардиотокограми (Dawes G.S. et al. (1992)), чието използване позволява автоматизирано изчисляване на различни показатели на сърдечната честота. За да се сведе до минимум субективността на преценките при декодиране на кривите на монитора, Демидов В.Н. et al. (1994) е разработена компютъризирана програма за оценка на CTG, създаден е напълно автоматизиран антенатален монитор "Анализатор на състоянието на плода", който позволява да се повиши точността на диагностициране на състоянието на плода по време на бременност до 88,1%; със значително увеличение (от 42,3% на 84,6%) в точността на диагностициране на състоянието на плода в относително ранните етапи на бременността (30-34 седмици) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодна бременност изследването се провежда едновременно с два синхронизирани фетални биомонитора или последователно за всеки плод в условия на тест без стрес. Увеличаването на броя на движенията при вътрематочни близнаци се дължи на ефекта от сумирането на двигателната активност. При недисоциирано развитие няма значими разлики в кардиотокографските параметри на първия и втория плод, както при монохориалните, така и при бихориалните близнаци.

Фуксом М.А. (1987) установяват прогностичната значимост на оценката на асинхронността на сърдечните удари в първия и втория плод (т.е. разлики в нивото на основния ритъм от повече от 5 удара в минута с различен брой ускорения и забавяния). При асинхронен тип сърдечни контракции се открива намаляване на продължителността на бременността, намаляване на телесното тегло на плода и увеличаване на разликата между тях, висока перинатална смъртност, усложнения по време на бременност и раждане.

Оценката на състоянието на плода според CTG (нестрес тест) трябва да започне на 30-32 гестационна седмица и да продължи всяка седмица до раждането. Поради високата честота на фалшивите положителни резултати и риска от преждевременно раждане, стрес тестът не трябва да се провежда при многоплодна бременност.

Биофизичен профил - формализирана скала на биофизичната активност на плода и факторите на неговото местообитание (Maining F.A. et al., 1980), изградена върху хипотезата за нервната регулация на биофизичната активност, неедновременното съзряване на отговорните центрове за неговите прояви, както и различна чувствителност към хипоксия.

За да се оцени състоянието на плода според биофизичния профил, от различни възможни параметри бяха избрани тези, които могат да бъдат определени в хода на рутинни изследвания с помощта на наличните методи. Те са различни форми на проява на двигателна активност на плода (дихателни движения, смущения, тонус на плода) и миокарден рефлекс. Освен това биофизичният профил включва параметъра за общото благосъстояние на развитието на бременността - обема на амниотичната течност.

Понастоящем най-често срещаните версии на феталния биофизичен профил, разработени за едноплодна бременност, са две. Първият е предложен от Maining F.A. et al. през 1980 г. и ревизиран през 1985 г., вторият - Vintzeleos A.M. et al. (1983), който включва в скалата за оценка параметъра на ехографската зрялост на плацентата според Grannum P. (1979).

В клиничната практика се използват различни модификации на биофизичния профил на плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Те са по един или друг начин свързани с първоначално предложената Maining F.A. и Vintzeleos A.M. индикатори и начини за тяхното оценяване.

Тъй като формирането на миокарден рефлекс настъпва след 30 седмици от бременността, цялостна оценка на биофизичния профил е възможна след като плодът достигне тази гестационна възраст.

Кузнецов M.I., Ордински V.F., Василиев A.R. (2000) разработиха скала за оценка на плацентарната недостатъчност, използвана от 26-та седмица на бременността, където за първи път в биофизичния профил беше тестван такъв показател за състоянието на плода като полихидрамнион.

Схема за оценка на плацентарната недостатъчност според M.I. Кузнецов, V.F. Ордински, А.Р. Василиев (2000).

показатели	оценка на състоянието (точки)
показатели
Размер на плода	Съответствие Гестационна възраст	Гранични стойности на нормата	Асиметричен ZVRP 1 с.л. DB > SJ<ОГ	Асиметричен ZVRP 1 с.л. OG>SJ<ДБ	Симетричен ЗВРП 1 с.л. или асиметрична 2-ра степен	ZVRP 3 степени или 2 степени със симетрична форма.
Сърдечна дейност на плода	BHR 110 - 150 удара в минута	BCHSS 151 - 180 удара в минута.	Екстрасистоли	Епизоди на намалена сърдечна честота под 110 удара в минута	Тахикардия Сърдечна честота > 180 bpm.	Брадикардия сърдечна честота под 100 удара в минута.
Дихателни движения на плода	Епизодите са по-дълги от 45 секунди.	Продължителността е по-малко от 45 секунди.	честота повече	Двойни, тройни удължени форми	Подобен на хълцане или по-малко от 1 епизод с продължителност над 45 секунди.	Липса на дихателни движения
Тон на плода	Ръцете са свити, предмишниците са притиснати към гърдите, ръцете са свити в юмруци, след движението - позицията на флексия	Гранични позиции на крайниците	Частично удължена ръка, "висяща ръка"	Непълно удължаване на горните крайници	Ръцете покрай тялото или хвърлени назад зад главата	Ръцете и краката са изпънати покрай тялото
плацента	Структурата и размерите съответстват на термина, няма патология	Аномалия на местоположението, миоматозен възел, белег, изтъняване на миометриума в областта на плацентацията	Патологични включвания в плацентата, преждевременно узряване (за 1 позиция)	Комбинацията от преждевременно съзряване и патологични включвания, несъответствие между размерите на гестационната възраст	Комбинация от хипоплазия с напредване на зреенето с 1 позиция и/или с патологични включвания	Комбинацията от всички посочени отклонения, както и аванса или забавяне на съзряването с 2 позиции
амниотична течност (субективно възприятие)	Нормално количество	Граници на нормата	Умерен полихидрамнион	Умерен олигохидрамнион	Изразен полихидрамнион	Тежки олигохидрамниони

Интерес представляват данните на Voskresensky S.L. (2004) относно възможността за използване на биофизичния профил на плода като маркер за инфекциозни и хипоксични усложнения, което позволява диференциран подход към тактиката за управление на бременни жени с преждевременно изтичане на вода. Анализът на прогностичната стойност на биофизичния профил в случай на преждевременно разкъсване на водите показа, че когато състоянието на плода се оценява на 8 точки (по 12-точкова скала), ходът на бременността е придружен от развитие на хориоамнионит и сепсис на новороденото в 2,7%, при оценка под 7 точки, инфекциозни усложнения се развиват в 94%. Чувствителността на намаляването на биофизичната активност при прогнозиране на инфекциозния процес достига, според резултатите, 80%, докато чувствителността на бактериоскопските и бактериологичните методи за изследване на водите при същия риск от инфекция е около 60%.

Ако при многоплодна бременност моторната активност на плода и миокардният рефлекс (т.е. тълкуване в точки на резултатите от нестрес тест) се определят подобно на тези при едноплодна бременност, тогава оценката на количеството на околоплодната течност причинява определени трудности.

Достатъчният обем на околоплодната течност е следствие и условие за нормалното развитие на бременността, обемът на околоплодната течност в една или друга степен отразява естеството на протичането на бременността, а в случай на техния дефицит, вероятното неразположение на плода.

Наличието на олигохидрамнион в комбинация с вътрематочно забавяне на растежа при близнаци може да бъде проява на плацентарна недостатъчност, чиято честота е 10 пъти по-висока от тази при едноплодна бременност и е съответно 34 и 23% при моно- и бихориални близнаци. При всяка трета жена с близнаци се установява дисоциирано развитие на плода, като недохранване на единия плод се наблюдава при 54,4%, недохранване на двата плода - при 45,6%.

Олигохидрамнион на един плод в комбинация с нормо- или полихидрамнион на друг също възниква в резултат на разкъсване на мембраните на един от фетусите или развитие на фето-фетален хемотрансфузионен синдром, който усложнява хода на 5-23% от множествените, еднакви бременности. Перинаталната смъртност при SFFH достига 60-100% (15-17% от всички случаи на перинатална смъртност при многоплодна бременност).

Първите клинични прояви на SFFH се развиват на 15-25 седмица от бременността. Най-неблагоприятни по отношение на прогнозата са случаите с гестационна възраст под 25 седмици. Диагнозата SFFG се установява чрез ултразвук въз основа на идентифицирането на ехографски критерии:

А. сонографски критерии, характерни за първия триместър на бременността и последващото развитие на SFFH: монохориална бременност; разширяване на пространството на яката повече от 3 mm на 10-14 седмици; намаляване на CTE на един от плодовете; образуването на гънки на амниотичната преграда на 10-13 седмици.

Б. сонографски критерии, специфични за II и III триместър на бременността:

монохориален тип бременност;
плодовете имат един и същи пол;
тънка амниотична преграда;
образуването на мембранни гънки на 14-17 седмица от бременността;
липсата на ламбда форма на плацентарни места в областта на амниотичните прегради;
разлика в количеството на амниотичната течност;
полихидрамнион в един плод (дълбочина на най-големия воден джоб: до 20 седмици > 60 mm, от 20 до 22 седмици > 80 mm, от 23 до 25 седмици > 120 mm) и олигохидрамнион в друг плод (дълбочина на най-големия воден джоб< 2 см).
разлика в размера на пикочния мехур (динамичен ултразвуков контрол). Малък или липса на визуализация на пикочния мехур при плод с олигохидрамнион (донорен плод) и голям пикочен мехур при плод с полихидрамнион (реципиентен плод);
Разлики в теглото на плода над 20%;
Плътно прилягане на един от фетусите към стената на матката;
Водянка на един плод (подкожен оток над 5 mm, плеврален, перикарден излив, асцит).

В случай на плътно прилягане на един от фетусите към стената на матката е необходимо да се извърши диференциална диагностика между SFPG и моноамниотична бременност, тъй като амниотичната преграда не се визуализира ясно поради олигохидрамнион в донорния плод. За да направите това, е необходимо да оцените двигателната активност на плода (флексия, удължаване на крайниците). При SFFG движенията на плода ще бъдат рязко ограничени.

Допълнителни ехографски критерии включват наличие на хипертрофично, разширено сърце и абнормен кръвен поток в дуктус венозус в реципиентния плод. В плода на донора сърцето също може да бъде разширено, червата са хиперехогенни, което, заедно с липсата на диастолния компонент на кръвния поток в кръвта от пъпната връв, е проява на хипоксемия. Когато се открие изразен олигохидрамнион в един плод и полихидрамнион в друг по време на монохориална бременност, честотата на вътрематочната смърт на двата плода е 90%, което налага необходимостта от по-ранна диагностика на тази патология.

При изследване на кръвния поток при бременни жени със SFFH се откриват отклонения в параметрите на Доплер в пъпните артерии и на двата плода. При донорния плод това се дължи на горната патология на развитието на плацентата; в реципиентния плод нарушението на кръвния поток е свързано с компресия на пъпната връв в резултат на полихидрамнион. Действителният фетален кръвоток (в аортата и средната мозъчна артерия) при близнаци също е нарушен поради плацентарна недостатъчност, хронична хипо- и хиперволемия съответно при донора и реципиента.

Увеличаване на количеството околоплодна течност се наблюдава и при инфекциозни, имунологични патологични процеси, които усложняват хода на бременността.

Олигохидрамнионът и полихидрамнионът могат да служат като индиректни ехографски признаци за наличие на фетални малформации, хромозомни аномалии (трябва да се има предвид, че честотата на структурните аномалии в развитието на плода при двуяйчни близнаци е същата като при едноплодна бременност, докато при монозиготна бременност е 2-3 пъти по-висока) .

Установено е, че честотата на полихидрамнионите в групата на малформациите, които не са открити при ултразвукова диагностика, е 23,5% (със средна честота 5,89%). Олигохидрамнионът в тази група се среща почти 60 пъти по-често, отколкото в популацията.

Най-често в домашната работа се препоръчва използването на метода за визуална оценка на количеството околоплодна течност, с освобождаване на нормално количество околоплодна течност, ниско и многоводие, без да се посочва тежестта на промените (Митков В.В., 1996) . Такава техника не позволява да се оцени тежестта на промените в количеството на амниотичната течност, динамиката на промените в тяхното количество.

Точното количествено изчисляване на обема на амниотичната течност като разлика между обема на маточната кухина и обема на плода изисква множество и много точни серийни измервания, съчетани с тромави компютърни изчисления. Тази техника е неприемлива в клинични условия.

Затова за практическа работа те започнаха да използват косвен метод за оценка на количеството вода - чрез измерване на линейните размери на джобовете на амниотичната течност, свободни от части от плода и пъпната връв.

За да се направи заключение за наличието на олигохидрамнион, е необходимо всеки две взаимно перпендикулярни измерения на всеки воден джоб да бъде по-малко от контролните стойности (Chaus A.C. et al, 1990). Беше тестван критерият за максимален вертикален размер на джоба на амниотичната течност до 2 cm във всяка фетална торбичка (Chaus A.C. et al, 1990). Въпреки това, той не отразява точно очакваната връзка между състоянието на плода и обема на водата.

За да се реши този проблем при едноплодна бременност, беше предложено да се използва индексът на амниотичната течност (AFI) според J.P.Phelan. Определя се като сумата от вертикалните размери на най-големите джобове на амниотична течност във всеки от 4-те условно идентифицирани квадранта на матката. Тези квадранти се получават в резултат на разделянето му от две взаимно перпендикулярни линии (хоризонталната линия разделя матката на горна и долна част, а вертикалната - на дясна и лява половина). Получената стойност се сравнява с правилните стойности за дадена гестационна възраст според диаграмите. Използването на индикатора IAI ви позволява да оцените динамиката на промените в обема на амниотичната течност.

Правени са опити за оценка на общия AFI за двата плода при диамниотичните близнаци (Watson W.J. et al., 1995), но тази технология не разкрива възможна разлика в количеството на амниотичната течност в амниотичните кухини на плода.

Линдън М.Х. и съавтори (2000) разработиха нормативни процентилни скали на AFI за 1-ви и 2-ри фетус при диамниотични близнаци въз основа на измерването на AFI във всяка амниотична кухина съгласно метода на J.P.Phelan, с всеки амниотичен сак (с визуализация на амниотичната преграда навсякъде) условно се разделя на квадранти по вертикална, хоризонтална или наклонена ос, чиято посока трябва да съвпада с местоположението на този амниотичен сак в маточната кухина

Индекс на амниотичната течност (в mm) за първия плод при нормална двуплодна бременност(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Гестационен срок (седмици)	процентил
Гестационен срок (седмици)

Индекс на амниотичната течност (в mm) за втория плод при нормална двуплодна бременност(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Гестационен срок (седмици)	процентил
Гестационен срок (седмици)

Използването на тази техника изглежда до известна степен трудоемко и изисква допълнително разработване на числени показатели за характеризиране на тежестта на полихидрамниона или олигохидрамниона.

Чуждестранни автори определят полихидрамнионите, когато вертикалният размер на поне един джоб на амниотичната течност е повече от 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) определят полихидрамниони при плод близнак с дълбочина на най-големия воден джоб: до 20 седмици > 60 mm, от 20 до 22 седмици > 80 mm, от 23 до 25 седмици > 120 mm.

За едноплодна бременност е разработен метод за обективна оценка на тежестта на полихидрамниона: VF Ordynsky предложи да се оцени разликата между стойностите на предно-задния размер на маточната кухина и средния диаметър на корема на плода . Разработени са нормативни показатели за третия триместър на бременността: стойности, които не надвишават 1,5 cm, съответстват на физиологичното количество околоплодна течност, 1,6-2,0 cm - възникващи полихидрамниони, 2,1-3,0 cm - умерени; повече от 3,1 cm - изразени полихидрамниони. Наличието на няколко амниотични кухини при многоплодна бременност изключва използването на този метод.

Необходимо е обаче да се разработят критерии за обективна оценка на тежестта както на полихидрамниона, така и на олигохидрамниона при многоплодна бременност, като се има предвид значението на тези показатели за оценка на функционалното състояние на плода.

Тълкуването на биофизичния профил може да бъде трудно (напр. бременност преди 26 седмици, сън на плода, седация на майката). По отношение, започвайки от 20-та седмица на бременността, състоянието на кръвния поток в системата майка-плацента-плод може да се прецени по метода на доплерометрия, доплерография. Най-достъпните и удобни съдове за изследване са феталните артерии на пъпната връв (АРП), маточните артерии, средната мозъчна артерия (МСА) и феталната аорта.

Методологията на изследването, интерпретацията на резултатите от доплерометрията при многоплодна бременност не се различава от тази при едноплодна бременност, което може да бъде основа за допълнителни разработки в тази област.

За да се оценят кривите на скоростите на кръвния поток (BSC), се предлагат индексите на съдовата резистентност:

C - D.

2. Пулсационен индекс (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
ср.

3. Систодиастолно съотношение (LMS, Stuart B., 1980),

ОТ,
д

C - максимална систолна скорост на кръвния поток;

D - крайна диастолна скорост на кръвния поток;

ср. - средна скорост на кръвния поток (изчислена автоматично)

Промяната в нормалните параметри на CSC е неспецифична проява на много патологични състояния на плода и в много случаи предхожда появата на клинични симптоми. Това се отнася и за основните патологични състояния по време на бременността - ФГР, фетална хипоксия, прееклампсия и др.

Във формулата за изчисляване на PI се използва средната стойност на скоростта на кръвния поток, което позволява по-точно да се оцени формата на кривата на кръвния поток и количествено да се анализира CSC при нулев диастоличен кръвен поток, когато LMS и IR губят своите математическо значение. Въпреки това, по-голямата част от местните печатни научни статии за доплерометрия в акушерството са извършени с изчисляването на LMS.

През последните години бяха проведени голям брой изследвания върху диагностичните и прогностичните възможности на доплеровия ултразвук в акушерската практика при едноплодни бременности, резултатите от които бяха доста противоречиви.

По-голямата част от изследванията на кръвния поток се извършват както от чуждестранни, така и от местни автори при едноплодна бременност.

Доста обещаващо е използването на доплерометрия за оценка на преразпределението на кръвния поток по време на хипоксия и неговия основен компенсаторен рефлексен отговор (щадящ). С преразпределението на кръвта в отговор на хипоксемия, кръвоснабдяването на мозъка се увеличава и кръвоснабдяването на други органи намалява.

Доплеровите изследвания показват, че фетуси с IUGR имат значително намаляване на пулсационния индекс в средната церебрална артерия и неговото увеличение в бъбречната артерия (Arduini D, Rizzo G. 1991). По време на кордоцентезата е открита значителна корелация между хипоксемия при фетуси с IUGR и промени в PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM и др. (1990) съобщават, че съотношението (PI на общата каротидна артерия) / (PI на гръдната аорта) има най-добра корелация с газовия състав на венозната кръв от пъпната връв. Този индекс отразява хемодинамичния отговор на промените в парциалното налягане на дихателните газове, т.е. свързано с преразпределението на феталния кръвен поток в условията на хипоксия, за да се осигурят най-благоприятни условия за развитие на мозъка. При фетална хипоксия съпротивлението на кръвния поток в общата каротидна артерия и средната церебрална артерия намалява, докато съпротивлението в аортата и бъбречната артерия се увеличава (Campbell-S et al, 1991). Някои изследователи установяват, че при IUGR съотношението на PI APP към MMA е най-добрият тест в сравнение с индивидуалните PI резултати в MCA, APP и бъбречната артерия (чувствителност, 89% срещу 68%, 66% и 43%; специфичност , 94% срещу 91%, 88% и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) откриват статистически значимо увеличение на перинаталната заболеваемост и смъртност в случаи на абнормни съотношения на индекса. Интересното е, че корелацията на съотношението е значима само при гестационна възраст под 34 седмици. Meyberg GC et al (1999) предлагат, за да се диференцира тежестта на феталната патология, да се измерват доплеровите показатели в четири съда едновременно, а именно: в аортата на плода, общата каротидна артерия, СМА и АРС.

Въпреки това, други доклади предполагат, че фетусите с анормален доплер на средната церебрална артерия или съотношенията на пъпната артерия към MCA нямат по-висока честота на перинатални лезии, усложнения или последващо неврологично развитие (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Много по-малък брой произведения са посветени на изследването на доплерометрията в условията на многоплодна бременност. Слипченко А.Ф. (1998) разкрива наличието на по-високи стойности на диастоличния компонент на кръвния поток, отколкото при едноплодна бременност и съответно по-ниски числени стойности на съпротивление в маточните артерии, особено през третия триместър на бременността; близнаци.

Числени стойности на систолично-диастолното съотношение на кривите на скоростта на кръвния поток в пъпната артерия и маточните артерии по време на физиологичното развитие на близнаци (Slipchenko A.N. 1998).

В същото време Прохорова V.S. et al. (2000) отбелязват по-високи стойности на индекса на пулсация в главните артерии в периода от 22 до 34 седмици от бременността с многоплодна бременност, което показва относително повишаване на съдовата резистентност в плацентата и тялото на плода. След 34-та седмица няма значими разлики в пулсационния индекс на изследваните артериални съдове при многоплодна и едноплодна бременност.

Слипченко А.Ф. (1998) установяват, че кривите на скоростта на кръвотока в пъпните артерии при интраутеринно забавяне на растежа на плода/плодовете в случаи на многоплодна бременност се характеризират със значително намаляване на крайния диастоличен компонент на кръвния поток и не се различават от тази патология при едноплодна бременност. В същото време точността на доплеровата диагностика на забавяне на растежа на плода при многоплодна бременност има характеристики на различни етапи от бременността, най-точните данни са получени на 34-41 седмици. Чувствителността на този метод е 62%, специфичността е 88%, което е малко по-ниско от подобни показатели (съответно 81,6% и 97,3%) при едноплодна бременност.

Според A.F. Slipchenko е необходим оптимален диагностичен критерий за дисоциираното развитие на близнаци. (1998), помислете за аритметичната разлика в числените стойности на систолно-диастолното съотношение в артериите на пъпната връв на плода, равна на 0,8, независимо от гестационната възраст.

Изследване на Титов С.Ю. (2001), проведено през 3-то тримесечие на бременността, показа, че когато се появи IUGR, както и при дисоциирано развитие на близнаци, има увеличение на стойностите на SDO, IR и PI на кръвния поток в спиралните артерии , пъпната артерия и нейните крайни клонове при по-малък плод с 10% или повече в сравнение с плодове с нормално тегло. Бяха идентифицирани най-неблагоприятните доплерови критерии за прогноза на перинаталната патология: нарушен кръвен поток в спиралните артерии на плацентарното легло (SDO повече от 1,8), както и съотношението на хемодинамичните параметри (SDO, IR и PI) на терминала клонове на пъпната артерия към пъпната артерия ≥ 1 и съотношението на SDO и IR на средната церебрална артерия към пъпната артерия ≤ 1.

Редица произведения на местни и чуждестранни автори са посветени на изследването на параметрите на Доплер при синдрома на фето-фетално кръвопреливане. При изследване на кръвния поток при бременни жени със SFFH се откриват отклонения в параметрите на Доплер в пъпните артерии и на двата плода. При донорния плод това се дължи на горната патология на развитието на плацентата; в реципиентния плод нарушението на кръвния поток е свързано с компресия на пъпната връв в резултат на полихидрамнион. Действителният фетален кръвоток (в аортата и средната мозъчна артерия) при близнаци също е нарушен поради плацентарна недостатъчност, хронична хипо- и хиперволемия съответно при донора и реципиента.

При откриване на изразени доплерови промени в кръвния поток честотата на вътрематочната смърт на двата плода е 90%, което налага необходимостта от по-ранна диагностика на тази патология.

Особено внимание в ранната диагностика на SFFH се отделя на изследването на интракардиалната хемодинамика на плода, фетална ехокардиография, доплеров интрафетален венозен кръвен поток (долна празна вена, ductus venosus), кръвен поток в пъпната вена (Lachapelle M.F., Leduc L. , 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Получените резултати обаче все още не позволяват използването на тези методи в ежедневната практика.

Основната цел на всички методи за антенатално наблюдение на плода е своевременното разпознаване на влошаването на плода с цел извършване на необходимите интервенции и предотвратяване на по-сериозни усложнения. Но погрешно извършеното преждевременно раждане може да доведе до постнатална смърт на плода. Не е добре известно до каква степен ранното раждане може да причини или предотврати увреждане на мозъка.

Библиография:

Ф. Ариас. Бременност и раждане с висок риск (превод от английски) / / M. Med. 1987
С. Гудмундсон. Стойността на доплерометрията при лечението на бременни жени със съмнение за вътрематочно забавяне на растежа // Ultras.diag. в акушерството, гинекологията и педиатър. - 1994 - № 1 - с.15-25 ..
В. В. Митков. Клинично ръководство за ултразвукова диагностика. "ВИДАР" - 1996 г. - том 2 - с.257-275.
В. Ф. Ордински. Ултразвуково изследване на бременни с диабет // Ултразвукова диагностика в акушерството, гинекологията и педиатрията. 1992. № 1 C 136-141
Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина. Многоплодна бременност. Съвременни подходи към управлението на бременността и раждането // Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията, 2003. т.2., № 3, стр.56-62.
А. Н. Стрижаков и др. Доплерометрично и доплер ехокардиографско изследване на естеството и етапите на феталните хемодинамични нарушения с вътрематочно забавяне на растежа // Акушерство и гин. -1992 - No1 - с.22-26.
А.Н. Стрижаков и др. Формиране и развитие на интраплацентарна циркулация по време на физиологична бременност // акушерка. и гинек. - 1996 - № 2 - с.16-20.
А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М.В. Медведев. Ултразвукова диагностика в акушерска клиника - М., "Медицина", 1990 г. - с. 80-102.
А.Н. Стрижаков и др. Сравнителна оценка на данните от доплер и токография при критично състояние на фетално-плацентарния кръвен поток. // акушерка. и джин. - 1990 - № 3 - с.3-6.
О. Г. Фролова и др. Многоплодна бременност (клинико-медицински и социални аспекти) // М., 2002, - 215 с.
В. Н. Юдаев. Многоплодна бременност: клинични и медико-организационни проблеми (реферат на дисертация за докторска степен на медицинските науки) // М.2003. - 40-те години.
Многоплодна бременност (наръчник за лекари и стажанти) // Ярославъл, 2001 - 19 с.
Ръководството на Джон Хопкинс по гинекология и акушерство, B.J. Банковски и др., 2002 г., 2-ро издание, Липинкот Уилямс и Уилкинс
Гинекология и акушерство, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002 г., медицинска книга за текущи клинични стратегии
Гейб: Акушерство: нормална и проблемна бременност, 2002 г.
Милър DA, Rabello YA, Paul RH. Модифицираният биофизичен профил: тестове преди раждането през 90-те години. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 812-817.

Авторските права са защитени от Закона на Руската федерация от 9 юли 1993 г. 5351-I за авторското право и сродните му права. Без писмено разрешение, всяко копиране, пълно или частично възпроизвеждане на информацията, съдържаща се в тази статия, е забранено.

Методи за оценка на състоянието на плода1. Оценка на характеристиките
анатомично развитие на плода.
2. Проучване на неговата функционалност
държави.
За оценка на състоянието на плода по време на
се използват бременност и раждане
клиничен,
биохимични и биофизични
изследователски методи

Клинични методи

аускултация
определение
честота на движение
плода
определяне на скоростта на растеж на матката
определение
характер
оцветяване
амниотична
течности
(при
амниоскопия,
амниоцентеза,
изливане
амниотична течност)

Амниоскопия

Проверка на долния стълб
оплодено яйце (фетално).
черупки,
амниотична
вода и презентационна част
плод)
при
помогне
амниоскоп.

Нормален цвят на амниотичната течност
прозрачен или сламеножълт
Патологично оцветяване:
Зелено - оцветено с мекониум, знак
хипоксия на плода
Ярко жълто (златисто) - Rh
конфликт
Червено - преждевременно отделяне
плацента
Кафяв (тъмно кафяв) -
вътрематочна смърт на плода

Амниоцентеза

Пункция на амниотичната мембрана
с цел получаване на амниотична
води
за
последващи
лабораторни изследвания, или
въведения
в
амниотична
лекарствена кухина.

Биохимични методи

проучване
хормонални
профил:
хорионгонадотропин, плацентарен
лактоген, естрогени (естриол), прогестерон,
пролактин,
щитовидната жлеза
хормони,
кортикостероиди;
определяне на степента на зрялост на плода
база
цитологичен
изследвания
амниотична
води
и
концентрация
фосфолипиди (лицетин и сфингомиелин)
амниотична
води,
получени
през
амниоцентеза;
изследване на фетална кръв, получена от
вътрематочна пункция - кордоцентеза;
биопсия на хорионни вили за кариотипиране
плода и определяне на хромозомни и ген
аномалии.

Биофизични методи

електрокардиография
фонокардиография
ехография
кардиотокография

Електрокардиография
определяне на сърдечната честота, естеството на ритъма,
размер, форма и
продължителност
вентрикуларен комплекс.
Фонокардиография
представени от трептения,
отразяващи I и II сърдечни
тонове.

Ехография (ултразвук)

Провеждане на динамична фетометрия
Оценка на общите и дихателните движения
плода
Оценка на сърдечната дейност на плода
Измерване на дебелина и площ
плацента
Определяне на обема на околоплодните води
течности
Измерване на плодно-маточната скорост
кръвообращение (доплер)

Кардиотокография (CTG)

непрекъснато
синхронен
регистрация на сърдечната честота
контракции (HR) на плода и
тонус на матката с графика
образ
сигнали
на
лента за калибриране.

Регистрация
сърдечен ритъм
произведени чрез ултразвук
базиран на ефект сензор
Доплер.
Регистрация на тонуса на матката
извършено
тензометричен
сензори.

Кардиотокограма

CTG параметри

базална сърдечна честота
вариабилност на базалната скорост:
честота и амплитуда на трептене
амплитуда и продължителност
ускорения и забавяния
сърдечната честота на плода в отговор
за контракции
движения на плода
функционални тестове

Базален ритъм
е дългосрочна промяна в сърдечната честота
160
удари
10 мин.
120
удари
Физиологичен базален ритъм - 120-160 bpm.
По време на бременност - 140-150 удара / мин.
Първият етап на раждането - 140-145 удара / мин.
Вторият етап на раждането - 134-137 удара / мин.

Амплитуда
145
макс
мин
135
1 минута.
Амплитуда или ширина на записа,
изчислено между максимума и
минимални колебания на сърдечната честота в рамките на 1 минута.

Според амплитудата се разграничават следните видове трептения

„тих“ или монотонен тип −

са 5 или по-малко удара в минута
"леко вълнообразен" - 5-9 удара / мин
"вълнообразен" (неравен,
intermittent) тип – отклонения
от базалното ниво 10-25 bpm
"салтаторен" (скачащ) тип -
отклонения от базалното ниво
повече от 25 удара/мин).

Класификация на трептенията
140
0-5 удара в минута
100
140
"тъп"
тип
5-9
bpm
Леко
вълнообразен
тип

140
10-25 удара в минута
вълнувам се
общ тип
180
140
100
25 и bpm
Солтатор
Тип

Честота на трептене
определя се от броя пресичания на линията,
през средните точки на трептенията за 1 мин
160
139
1 минута.
Ниска - по-малко от 3 трептения в минута
Умерено - 3 до 6 трептения в минута
Висока - над 6 трептения в минута

УСКОРЕНИЕ
160
ЗАБАВЯНЕ
120
Ускорение - увеличаване на сърдечната честота с 15 удара / мин
за поне 15 сек.
Децелерация - забавяне на сърдечната честота с 15 удара / мин
в рамките на 10 сек. и още

Критерии за нормален CTG

Базален ритъм в рамките на 120-160
bpm
Амплитуда на променливостта
базален ритъм - 5-25 удара / мин
Честота на трептене 6 или повече в минута
Децелерациите липсват или
са спорадични,
плитък и много къс
Регистрирани са 2 ускорения и
повече от 10 минути запис

мащаб на Фишер

8 - 10 точки - норма.
6-7 точки - препатологични
тип,
необходимо
повтаря се
изследване.
По-малко от 6 точки - патологично
вид, признаци на вътрематочно
хипоксия
плод,
изисква
незабавна хоспитализация или
спешна доставка.

На съвременния етап от развитието на медицината превенцията и навременната диагностика на възможните нарушения на жизнената дейност на плода са много важни. Основната задача на съвременното акушерство е намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност. За това се използва оценка на вътрематочното състояние на плода през цялата бременност.

Характеристики на оценката на вътрематочното състояние на плода при бременни жени

В момента има възможности за диагностициране не само на нарушения, възникващи по време на бременност в плода, но и наличието на хромозомни наследствени заболявания, забавено развитие на плода или отделни органи и системи и много други.

За състоянието на плода може да се съди по наличието или отсъствието на определени вещества във водите. Например, намаляването на нивото на естриол в тях показва нарушения на важни фетални функции, а наличието на креатинин, глюкоза, протеини и др. Във водите играе важна роля в това.

Понякога в патологичния ход на акта на раждане е необходимо да се изследва кръвта на плода за кислородно гладуване, ацидоза и други нарушения. За целта много внимателно се взема кръв със специален инструмент от предлежащата част на плода.

Често има нужда да се изследва функцията на плацентата. За да направите това, определете съдържанието на произведените от него хормони в кръвта или екскрецията им в урината. Определят се хорионгонадотропин, прогестерон (в кръвта), прегнадиол (в урината), естрадиол и др.

Също така е важно в някои случаи да се записва и анализира контрактилната активност на матката. За това се използват електрохистерография и механография. И ако е необходимо да се получи информация за вътрематочното налягане, се използва радиотелеметрия. В някои институции се използва термография, която ви позволява да изясните мястото на закрепване на плацентата, да установите просрочена бременност, наличието на близнаци и др.

Програма за оценка на вътрематочното състояние на плода на различни етапи от бременността

Има определени програми за преглед на бременни жени на различни етапи от бременността, чиято организация се осигурява от женската консултация, където жената е регистрирана.

Оценка на вътрематочното състояние на плода през 1-ви триместър на бременността

Започвайки от първия триместър на бременността, с период от 10 седмици от бременността, е възможно да се проведат следните изследвания за оценка на вътрематочното състояние на плода. Оценка на вътрематочното състояние на плода:

Ултразвуково изследване на 10-14 седмица, което е необходимо за диагностициране на малформации, наличие на хромозомни аномалии.

Изследване на кръвта на майката за серумни маркери на 10-11 седмици, като същевременно се разграничават рисковите групи за хромозомна патология.

Аспирационната биопсия на хорионните въси на 9-12 седмици също позволява диагностициране на хромозомна патология.

Оценка на състоянието на плода през 2 триместър на бременността

Вторият триместър на бременността ви позволява да разширите приложените методи на изследване.

Кръвен тест на майката за серумни маркери на 16-20 седмици - AFP, hCG.

Ултразвукът на 20-24 седмица диагностицира малформации.

Извършва се доплерово изследване на утероплацентарно-феталния кръвен поток на 16-20 седмици, за да се предвиди развитието на прееклампсия през втората половина на бременността и плацентарна недостатъчност (FPI).

Инвазивната пренатална диагностика от 16 седмици се извършва стриктно, ако е показано. Можете да извършите амниоцентеза, плацентоцентеза, кордоцентеза - тези методи диагностицират хромозомни и генни аномалии.

Оценка на вътрематочното състояние на плода през третия триместър на бременността

През третото тримесечие на бременността всички изследвания, като правило, са насочени към диагностициране на плацентарна недостатъчност. Оценка на вътрематочното състояние на плода:

Ултразвуковото изследване на 32-34 седмица диагностицира дефекти с късно начало, FGR (синдром на забавяне на растежа на плода).

Доплеровото изследване на маточно-плацентарно-фетален кръвоток оценява функционалното състояние на плода.

Кардиотокографското изследване оценява функционалното състояние на плода.

При по-подробно разглеждане на отделните методи на изследване всички методи, използвани за оценка на пренаталното състояние на плода, могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни.

Методи за определяне на състоянието на плода.

НЕИНВАЗИВНИ МЕТОДИ

Развитието на съвременните медицински технологии дава възможност да се оцени състоянието на плода през цялата бременност, от първите дни от оплождането на яйцето до раждането на плода.

Определяне на нивото на алфа-фетопротеинсе провежда като част от скринингови програми за идентифициране на бременни с повишен риск от вродени и наследствени заболявания на плода и усложнена бременност. Изследването се провежда в периода от 15-та до 18-та седмица от бременността. Средните цифри за нивото на алфа-фетопротеин в кръвния серум на бременни жени са на период от 15 седмици. - 26 ng / ml, 16 седмици. - 31 ng / ml, 17 седмици. - 40 ng / ml, 18 седмици. - 44 ng / ml. Нивото на алфа-фетопротеин в кръвта на майката се повишава при някои малформации на плода (дефекти на невралната тръба, патология на пикочната система, стомашно-чревния тракт и предната коремна стена) и патологичния ход на бременността (заплаха от прекъсване, имуноконфликтна бременност и др. .). Нивото на алфа-фетопротеин също се повишава при многоплодна бременност. Намаляване на нивото на този протеин може да се наблюдава при болестта на Даун в плода. Ако нивото на алфа-фетопротеин се отклони от нормалните стойности, е показано допълнително изследване на бременната жена в специализиран перинатален медицински център.

ултразвукв момента по време на бременност е най-достъпният, най-информативният и в същото време най-безопасният метод за изследване на състоянието на плода. Поради високото качество на предоставяната информация най-широко се използват ултразвукови устройства в реално време, оборудвани със сива скала. Те ви позволяват да получите двуизмерно изображение с висока разделителна способност. Ултразвуковите устройства могат да бъдат оборудвани със специални приставки, които позволяват доплерово изследване на скоростта на кръвния поток в сърцето и съдовете на плода. Най-модерните от тях позволяват да се получи цветно изображение на кръвни потоци на фона на двуизмерно изображение. При извършване на ултразвук в акушерската практика може да се използва както трансабдоминално, така и трансвагинално сканиране. Изборът на тип сензор зависи от гестационната възраст и целите на изследването. При бременност е препоръчително да се проведе 3-кратен скрининг ултразвук:

при първото посещение на жена за забавяне на менструацията, за да се диагностицира бременността, да се локализира феталното яйце, да се идентифицират възможните отклонения в неговото развитие, както и способностите на анатомичната структура на матката;

с гестационна възраст 16-18 седмици. за идентифициране на възможни аномалии в развитието на плода за навременно използване на допълнителни методи за пренатална диагностика или поставяне на въпроса за прекъсване на бременността;

на период от 32-35 седмици. за да се определи състоянието, локализацията на плацентата и скоростта на развитие на плода, тяхното съответствие с гестационната възраст, положението на плода преди раждането, очакваното му тегло.

С ултразвук диагностицирането на маточна бременност е възможно вече от 2-3 седмици, докато в дебелината на ендометриума се визуализира фетално яйце под формата на заоблена формация с намалена ехогенност с вътрешен диаметър 0,3-0,5 cm. приблизително 0,7 см, и до 10 седмици. изпълва цялата маточна кухина. До 7 седмици По време на бременност при повечето бременни жени, когато се изследва кухината на феталното яйце, е възможно да се идентифицира ембрионът като отделна формация с повишена ехогенност с дължина 1 см. По това време ембрионът вече може да визуализира сърцето - място с ритмични колебания с малка амплитуда и лека двигателна активност. При извършване на биометрия през първия триместър определянето на средния вътрешен диаметър на феталното яйце и опашната кост-париеталния размер на ембриона е от първостепенно значение за определяне на гестационната възраст, чиито стойности са силно свързани с гестационната възраст. възраст. Най-информативният метод за ултразвуково изследване по време на ранна бременност е трансвагиналното сканиране; трансабдоминално се използва само когато пикочният мехур е пълен, за да се създаде "акустичен прозорец".

Ултразвуковото изследване през II и III триместър позволява получаване на важна информация за структурата на почти всички органи и системи на плода, количеството на амниотичната течност, развитието и локализацията на плацентата и диагностициране на нарушения на тяхната анатомична структура. Най-голямото практическо значение при провеждането на скринингово изследване от втория триместър, в допълнение към визуалната оценка на анатомичната структура на органите на плода, е определянето на основните фетометрични показатели:

в напречното сечение на главата на плода в областта на най-добрата визуализация на средните структури на мозъка (M-ехо), бипариеталният размер (BDP), фронтално-тилният размер (LZR) се определят на въз основа на които е възможно да се изчисли обиколката на главата (CG) на плода;

с напречен разрез на корема, перпендикулярен на гръбначния стълб на плода на нивото на интрахепаталния сегмент на пъпната вена, върху който участъкът на корема има правилна заоблена форма, се определят предно-задните и напречните диаметри на корема, на въз основа на която могат да се изчислят средният диаметър на корема (AID) и неговата обиколка (OC);

при свободно сканиране в областта на тазовия край на плода се постига отчетлив надлъжен разрез на бедрената кост на плода, последвано от определяне на неговата дължина (DB).

Въз основа на получените фетометрични показатели е възможно да се изчисли очакваното тегло на плода, докато грешката при промяна на общоприетите формули за изчисление обикновено не надвишава 200-300 g.

За качествена оценка на количеството амниотична течност се използва измерването на "джобове", свободни от части на плода и бримки на пъпната връв. Ако най-големият от тях е с размер под 1 см в две взаимно перпендикулярни равнини, може да се говори за олигохидрамнион, а ако вертикалният му размер е повече от 8 см - за полихидрамнион.

В момента са разработени таблици с органометрични параметри на плода в зависимост от гестационната възраст за почти всички органи и костни образувания, които трябва да се използват при най-малкото съмнение за отклонение в развитието му.

Кардиотокография (KTG)- непрекъсната едновременна регистрация на сърдечната честота на плода и тонуса на матката с графично представяне на физиологичните сигнали върху калибровъчна лента. Понастоящем CTG е водещ метод за проследяване на естеството на сърдечната дейност, който поради своята лекота на използване, информативност и стабилност на получената информация почти напълно измести фоно- и електрокардиографията на плода от клиничната практика. CTG може да се използва за проследяване на състоянието на плода както по време на бременност, така и по време на раждане.

Непряко (външно)) КТГ се използва по време на бременност и раждане при наличие на цял околоплоден сак. Регистрацията на сърдечната честота се извършва от ултразвуков сензор, работещ на ефекта на Доплер. Регистрирането на тонуса на матката се извършва с тензодатчици. Сензорите са прикрепени към предната стена на жената със специални ремъци: ултразвукови - в областта на стабилна регистрация на сърдечните контракции, тензодатчик - в областта на фундуса на матката.

директен (вътрешен) CTG се използва само когато е нарушена целостта на феталния пикочен мехур. Сърдечната честота се записва с помощта на спирален електрод с игла, поставен в предстоящата част на плода, което ви позволява да регистрирате не само сърдечната честота на плода, но и да записвате неговата ЕКГ, която може да бъде декодирана с помощта на специални компютърни програми. Директното записване на вътрематочното налягане се извършва с помощта на специален катетър, поставен в маточната кухина, свързан към система за измерване на налягането, което позволява да се определи вътрематочното налягане.

Най-широко разпространената употреба на CTG в III триместър на бременността и по време на раждане при жени с висок риск. CTG записът трябва да се извърши в рамките на 30-60 минути, като се вземе предвид цикълът активност-почивка на плода, като се има предвид, че средната продължителност на фазата на почивка на плода е 20-30 минути. Анализът на кривата на запис на CTG се извършва само във фазата на активност на плода.

CTG анализът включва оценка на следните показатели:

среден (базален) пулс (нормален - 120-160 удара / мин);

вариабилност на сърдечната честота на плода; разпределят моментна вариабилност - разликата в действителната сърдечна честота от удар до удар, бавни вътрешноминутни колебания в сърдечната честота - колебания, които са от най-голямо клинично значение. Големината на трептенията се оценява чрез амплитудата на отклонението на сърдечната честота на плода от средната му честота (обикновено 10-30 удара / мин);

миокарден рефлекс - увеличаване на сърдечната честота на плода с повече от 15 удара / мин (в сравнение със средната честота) и продължава повече от 30 s; повишен сърдечен ритъм, свързан с движенията на плода; наличието на ускорение на сърдечната честота на кардиотокограмата е благоприятен прогностичен признак. Той е един от лидерите в оценката на кардиотокограмата;

намаляване на сърдечната честота на плода; по отношение на времето на свиване на матката се разграничават ранна, късна и променлива контракция (обикновено този признак не се наблюдава);

бавни трептения под формата на синусоида при липса на моментна променливост, с продължителност повече от 4 минути; това е рядък и един от най-неблагоприятните видове сърдечни контракции на плода, открити чрез CTG - синусоидален ритъм.

Обективна оценка на кардиотокограмата е възможна само като се вземат предвид всички изброени компоненти; в същото време трябва да се вземе предвид разликата в тяхната клинична значимост.

При признаци на нарушение в състоянието на плода по време на бременността се провеждат функционални изследвания: нонс-стрес тест, степ тест, звуков тест и др.

Цялостната кардиотокографска и ултразвукова диагностика на състоянието на дихателните движения, двигателната активност и тонуса на плода, както и качествената оценка на количеството околоплодна течност ни позволява да оценим биофизичния профил на плода.

ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ

Инвазивните вътрематочни интервенции по време на бременност са широко използвани с появата на ултразвукова диагностична технология, която има висока разделителна способност, гарантираща относителна безопасност на тяхното изпълнение. В зависимост от гестационната възраст и показанията за диагностика с цел получаване на фетален материал се използват биопсия на хорион, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсия на фетална кожа, черен дроб, тъкани на тумороподобни образувания, аспирация на фетална урина от пикочния мехур или бъбречното легенче. . Всички инвазивни процедури се извършват при спазване на правилата за асептика, в операционна зала.

Амниоскопия важи и за инвазивните методи на изследване. С помощта на ендоскоп, поставен в цервикалния канал, е възможно да се оцени количеството и качеството на амниотичната течност. Намаляването на количеството вода и откриването на мекониум в тях се счита за неблагоприятен диагностичен признак. Методът е прост, но не е приложим за всички бременни жени, а само в случаите, когато цервикалният канал може да „пропусне“ инструмента. Тази ситуация се развива в самия край на бременността и дори тогава не при всички жени.

Амниоцентеза - пункция на амниотичната кухина с цел аспириране на околоплодната течност се извършва чрез трансабдоминален достъп под ултразвуково наблюдение. Пробива се на мястото на най-големия "джоб" с околоплодна течност, освобождава се от части от плода и бримките на пъпната връв, като се избягва нараняване на плацентата. Аспирират се 10-20 ml околоплодна течност в зависимост от целите на диагностиката. Амниоцентезата се използва за откриване на вродени и наследствени заболявания на плода, за диагностициране на степента на зрялост на белите дробове на плода.

Кордоцентеза - пункция на съдовете на пъпната връв на плода, за да се получи кръвта му. В момента основният метод за получаване на фетална кръв е трансабдоминалната пункционна кордоцентеза под ултразвуков контрол. Манипулацията се извършва през II и III триместър на бременността. Кордоцентезата се използва не само за диагностициране на патологията на плода, но и за нейното лечение.

Биопсия на хорион (хорионна биопсия) се извършва по различни методи. Понастоящем през първия триместър на бременността се използва аспирационна трансцервикална или трансабдоминална пункционна хорионбиопсия. Аспирацията на хорионните въси се извършва под ултразвуков контрол с помощта на специален катетър или пункционна игла, поставена в дебелината на хориона. Основната индикация за хорионбиопсия е пренаталната диагностика на вродени и наследствени заболявания на плода.

Биопсия на кожата на плода - вземане на фетални кожни проби чрез аспирация или форцепс под ултразвуков или фетоскопски контрол с цел пренатална диагностика на хиперкератоза, ихтиоза, албинизъм и др.

Чернодробна биопсия - получаване на проби от фетална чернодробна тъкан чрез аспирация с цел диагностициране на заболявания, свързани с дефицит на специфични чернодробни ензими.

Биопсия на туморна тъкан - се извършва чрез аспирационен метод за получаване на тъканни проби със солидна структура или съдържанието на кистозни образувания за диагностика и избор на тактика за управление на бременността.

Аспирация на урина при обструктивни състояния на пикочната система - пункция на кухината на пикочния мехур или бъбречното легенче на плода под ултразвуков контрол с цел получаване на урина и нейното биохимично изследване за оценка на функционалното състояние на бъбречния паренхим и изясняване на необходимостта от антенатална хирургична корекция.

Популярни в категория: