Основната причина за антенатална смърт на плода е Какво е антенатална смърт на плода и как да я предотвратим

Моля, помогнете ми да разбера какво се е случило и защо. Преди месец в 32 седмица се роди нашето момиче - антенатална смърт на плода, вътрематочна хипоксия, плацентарна недостатъчност. Момиченцето се роди ЕП 920 гр., плацента - 206 гр.

Аз съм на 35 години, менструация от 13-годишна възраст, цикъл 28-29 дни. Височина - 1,62 м, тегло - 68-70 кг.
Бременност:
1) през 2001 г. - ЕП на 38 седмици, момче, тегло - 3,0 кг.
2) март 2013 г. - СТ за период от 8 седмици, мед. аборт.
3) през ноември 2013 г. бременност, антенатална смърт на плода на 32 седмици.
I. Ехография на 12 седмици: ktr - 63, tvp-1; НК - визуализация. Кръвният скрининг показа риск от ЗД от 1:85. Rarr - 0.51 MOM, hcg - 1.92 MOM. Решаваме да направим амниоцентеза в 17 седмица.
II. Ултразвук в 17 седмица: всички параметри са нормални, с изключение на НК - той е скъсен и дебелината на плацентата е увеличена до 25 мм. Очакваме резултата от амниоцентезата. Резултатът е нормален кариотип 46ХХ.
III. Ултразвук на 21 седмица: скъсяване на NK (4,8 mm) и увеличаване на дебелината на плацентата до 28 mm. Тегло на плода - 403 g (нормално). Прибл. вода - 125 (норма). Всички останали параметри и органи са в норма, ехография от най-добрия специалист в града. Препоръчва се ултразвук на 32 седмица.

Чувствам се добре през цялата бременност, без натиск, без оток. Общо наддаване на тегло - + 10 кг. Тестът за глюкоза е добър, не помня числата, нещо около 4. Имах ARVI - 2 пъти без температура, а третият път температурата беше 37,1 - 37,4 за 2 дни на 29 седмици. Всичките 3 пъти ме заболя гърлото, имам xp. възпаление на сливиците.
Физически тя помогна в дачата през уикенда - малко се измори.
Последните 2 седмици изглеждаше малко движение, каза тя на лекаря. Тя попита за малък стомах, имам ли нужда от ултразвук по-рано. Отговорът е, не мислете. В 30 седмица стажантката в кабинета измери височината на фундуса на матката - 25 см, докторката скочи и я измери сама - казва 30 см, и каза, че стажантката не учи добре. И аз не се притеснявах, повярвах на лекаря и първата бременност, въпреки че беше преди 13 години, протече без никакви усложнения и хапчета.
IV. Ултразвук на 32 седмици: няма сърдечен ритъм, плод на 25 седмици според биометричните данни, IUGR степен 3, безводие.

Изследвана е за инфекция (PCR) преди бременността и по време на повторно - всички отрицателни. Според TORCH - само имунитет. Коагулограмата е нормална, само хемоглобинът на 21-та седмица беше 138. Попитах лекарката, тя каза, че напротив, добре е.
Сега, като прочетох за FPN, разбрах, че го имам. Не е ясно защо лекарят ми не я е видял, можеше да е друго. Задавам въпроси, за да изключа подобна мъка при следваща бременност, дано да ми се случи.

Въпроси и търсене на причината:

1) Възможно ли е водата ми да изтече неусетно и поради това да настъпи смърт на плода? На последния ултразвук ги нямаше напълно, къде отидоха?

2) Работа в страната?

4) Кръв, дарена за генна тромбофилия, бяха открити 4 мутации: FBG ген (g / a), PAL-1 ген (5G / 4G), ITGA-алфа 2 ген (C / T), MTHFR 677 (C / T). Може би трябва да си инжектирам LMWH? Кой лекар предписва това?

5) Налягане?
Преди бременността налягането не беше контролирано, при редки посещения в болницата с ARVI - беше 120/80 или 110/70. По време на бременност те измерват в LCD - винаги е норма. Но изведнъж небрежно измерено. Купих механичен тонометър - измервам го 2 седмици - налягането е стабилно 120/90. Може ли високото диастолно налягане да повлияе по този начин на бебето и плацентата?

6) Възраст?
Какво да проверя преди всичко, при кои лекари, за да не се повтори ситуацията, ако има бременност?

7) Колко скоро можете да планирате? Само мечтите, че ще забременея, помагат да се справя с мъката ...

Приложено е заключението на патолога.

вътрематочна смърт на плода

смърт на плода по време на бременност (пренатална смърт) или по време на раждане (интранатална смърт).

Сред обстоятелствата на антенатална смърт на плода голямо място заемат заболявания с инфекциозен характер на бременни (грип, пневмония, пиелонефрит и др.), Сърдечни дефекти. хипертония, захарен диабет. анемия и други екстрагенитални заболявания и възпалителни процеси в гениталиите. Причината за смъртта на плода често е тежка късна токсикоза на бременни жени. патология на плацентата (превия, преждевременно отлепване, малформации) и пъпната връв (истински възел), многоплодна бременност. олигохидрамнион, несъвместимост на кръвта на майката и плода според Rh фактора. Факторите, допринасящи за смъртта на плода, включват хронична интоксикация на бременна жена (живак, олово, арсен, въглероден оксид, фосфор, алкохол, никотин, наркотици и др.), злоупотреба (например предозиране) на лекарства, хипо- и бери-бери. травма и негативни социално-икономически условия. Смъртта на плода в интранаталния период, освен горните обстоятелства, може да бъде причинена от родова травма на черепа и гръбначния стълб на плода. Поразително обстоятелство за смърт на плода е по-често вътрематочна инфекция , остра и хронична хипоксия (виж Фетална хипоксия) , фетални деформации, несъвместими с живота. От време на време обстоятелството на В. с. стр. остава неизяснен.

Мъртвият плод може да остане в маточната кухина от няколко дни до няколко седмици, месеци, понякога години. In utero претърпява мацерация, мумификация или петрификация. Приблизително в 90% от случаите се отбелязва мацерация - гнилостна мокра некроза на тъканите. Доста често се придружава от автолиза на вътрешните органи на плода, понякога от тяхната резорбция. В първите дни след смъртта на плода, асептична мацерация, след което се присъединява инфекцията. В много случаи инфекцията може да доведе до образуване на сепсис при жена. Мацерираният плод е отпуснат, мек, кожата му е набръчкана, с ексфолиран под формата на мехури и изпуснат епидермис. В резултат на отлепване на епидермиса и оголване на дермата, кожата на плода има червеникав цвят, а при заразяване става зелена. Главата на плода е сплескана, мека, с отрязани черепни кости. Гърдите и коремът са сплескани. Меките тъкани на плода могат да бъдат напоени с течност. Епифизите на костите са отделени от диафизите. Костите и хрущялите са оцветени в мръсно червено или кафяво. Показателят на В. с. т. е вродена ателектаза на белия дроб. Мумификация - суха некроза на плода, се отбелязва със смъртта на един от плодовете при многоплодна бременност, заплитане на пъпната връв около шията на плода. Плодът се свива (хартиен плод), околоплодните води се резорбират. В редки случаи, по-често при извънматочна бременност, мумифицираният плод претърпява петрификация (отлагане на калциеви соли в тъканите) - образува се т. нар. литопедион. или вкаменен плод, който може да бъде в тялото на майката в продължение на много години безсимптомно.

Клиничните показатели за антенатална смърт на плода са спирането на растежа на матката (размерът й съответства на гестационната възраст с 1-2 седмици по-малко от реалната), намаляването на тонуса на матката и липсата на нейните контракции, спирането на сърдечен ритъм и движения на плода, изчезване на подуване на гърдите, неразположение, слабост, чувство на тежест в стомаха. Индикатор за интрапартална смърт на плода е спирането на сърдечния му ритъм.

Ако се подозира антенатална смърт на плода, бременната жена трябва незабавно да бъде хоспитализирана. Точно диагнозата смърт на плода се потвърждава от FCG и ЕКГ на плода (липса на сърдечни комплекси) и ултразвуково изследване (в ранните етапи след края на смъртта на плода, липсата на дихателни движения и сърдечен ритъм на плода, размити контури на неговия тяло, а впоследствие - разрушаване на телесни структури). По време на амниоскопия (виж Плода) в първите дни след края на антенаталната смърт на плода се открива зеленикава (оцветена с мекониум) околоплодна течност, в бъдеще интензитетът на зеления цвят намалява значително, от време на време примес от появява се кръв. Кожата на плода, люспите от казеозно смазващо вещество са оцветени в зелено. При натиск с амниоскоп върху предлежащата част на плода върху него остава вдлъбнатина поради липсата на тургор на тъканите. Рентгеновото изследване се използва рядко. Рентгенови показатели за мъртъв плод: несъответствие между размерите на плода и гестационната възраст, сплескване на свода и размиване на контурите на черепа, керемидено положение на костите му, увисване на долната челюст. изкривяване на гръбначния стълб според типа лордоза, атипична артикулация (разсейване на долните крайници), декалцификация на скелета.

При установяване на диагнозата антенатална смърт на плода през първия триместър на бременността феталното яйце се отстранява хирургично (остъргване) ; има вероятност от спонтанен аборт (вижте Аборт) . При смърт на плода през втория триместър на бременността и при преждевременно отлепване на плацентата е показано спешно раждане (методът му се определя от степента на готовност на родовия канал). Спонтанното изхвърляне на мъртъв плод през втория триместър на бременността е рядкост. Ако няма индикации за спешно раждане, е необходим клиничен преглед на бременната жена със задължително изследване на системата за коагулация на кръвта. Индукцията на раждането започва със създаването на естроген-глюкоза-витамин-калциев фон в рамките на 3 дни. Това е последвано от окситоцин. простагландини. Въвеждането на средства, които намаляват матката, е възможно да се комбинира с електрическа стимулация на матката. Препоръчва се амниотомия. В III триместър на бременността с пренатална смърт, раждане. в повечето случаи започват сами, в други случаи извършват стимулиране на раждането. В следродилния период е доказана профилактика на ендометрит и маточно кървене. В случай на интранатална смърт на плода, според показанията, те прибягват до плодоразрушаващи операции (Деструктивни операции) .

В края на раждането или отстраняването на мъртвия плод и плацентата от маточната кухина се извършва патологоанатомичното им изследване. Макроскопски оценявайте цвета, теглото, размера, консистенцията, наличието на патологични трансформации на плода и плацентата, извършвайте морфологично и цитологично изследване на плацентата. Във връзка с трупната автолиза, изследването на вътрешните органи на плода често е нереалистично.

Профилактика на В. с. Това включва спазване на хигиенните правила от бременни жени (включително диета и работа), ранна диагностика, адекватно лечение на усложнения на бременността, екстрагенитални и гинекологични заболявания и правилно раждане. В случай на антенатална смърт на плода е препоръчително да се проведе медицинско генетично консултиране за семейна двойка.

Библиография:Бекер С.М. Патология на бременността, L. 1975; Бодяжина В.И. Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство. с. 224, М. 1986; Гришенко В.И. и Яковцова А.Ф. Антенатална смърт на плода, М. 1978.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М. Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М. Огромна руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М. Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г

Предотвратяването на мъртвите раждания до голяма степен се състои в защита на здравето на жената, особено по време на бременност (виж Антенатална защита на плода) и в внимателно водене на нормално и патологично раждане.

Мъртво раждане - раждане след 28 седмици вътрематочен живот на плод с дължина най-малко 35 cm и тегло най-малко 1000 g, който не е поел нито едно дъх при раждането. Мъртвородени са и деца, които са родени със сърцебиене, но не са поели нито един дъх, въпреки продължаващите мерки за ревитализация (фетуси, родени в асфиксия и несъживени).

Разграничете антенаталната и интранаталната смърт на плода. Антенатално мъртвите включват фетуси, чиято вътрематочна смърт е настъпила в периода от 28 седмици преди началото на раждането. Интранатална е смъртта на плода, която настъпва по време на акта на раждане.

Причините за мъртво раждане са разнообразни и все още не са напълно изяснени. Раждането на мъртво дете се причинява от патологични процеси, протичащи в тялото на майката, самия плод и феталното яйце.

Патологията на плода и промените в плацентата до голяма степен зависят от заболяванията на майката, усложненията на бременността и раждането.

В патогенезата на пред- и интранаталната смърт на плода основната роля играе асфиксията (виж), която може да възникне при голямо разнообразие от заболявания на майката и усложнения на бременността и раждането. Инфекции (остри - грип, тиф, пневмония и др.; хронични - малария, сифилис), интоксикации (остри отравяния, токсикози на бременността), хипертермия и др. В патологичния ход на раждането, мозъчно-съдови инциденти на плода и др. -наречена интракраниална родова травма.

Особено опасна е комбинацията от асфиксия и родова травма.

Етиология. В антенаталния период плодът може да умре поради инфекциозни (и вирусни) и тежки системни заболявания на майката (сърдечни дефекти, хипертония, нефропатия, диабет и др.), Токсикоза на втората половина на бременността, имунологична несъвместимост между майката и плода, както и поради аномалии в развитието на плода, плацентата и пъпната връв, с предлежание на плацентата, пренатално отделяне на вода и други патологични процеси (виж вътрематочна смърт).

Сред причините за интранатална смърт на плода значителна роля играят усложненията на раждането с тесен таз, аномалии на родовата сила, неправилни позиции (напречно, наклонено) и различни отклонения от нормалния механизъм на раждане (неправилно поставяне на плода). глава, усложнения на раждането при седалищно предлежание и някои патологични процеси). Смъртта на плода по време на раждане често се случва с предлежание на плацентата, руптура на матката, еклампсия и др.

Патологоанатомична диагностика. При антенатална смърт в 90% от случаите се отбелязва мацерация на кожата. Тъй като мацерация се среща и при живородени (макар и много рядко и в ограничени области), само изразената мацерация е признак на мъртво раждане. Плацентата, поради спиране на кръвообращението на плода и запазване на кръвообращението на майката, става анемична в резултат на компресия на съдовете на вилите.

Най-честите причини за смърт на плода са: вътрематочна асфиксия, причинена от патология на плацентата (преждевременно отлепване, малформации, големи инфаркти, кръвни съсиреци, хемангиоми), пъпна връв (истински възли, усукване, недостиг); заболявания на майката, придружени от аноксемия; по-рядко - инфекциозни заболявания на плода (вътрематочна пневмония с ранно отделяне на вода, листериоза); малформации на плода или хемолитична болест, протичаща без жълтеница. Отрицателните хидростатични тестове имат голяма диагностична стойност (виж Раждане на живо). Белите дробове на плода обикновено са месести и притиснати към корена, по-рядко са напълно изправени, но не съдържат въздух, а амниотична течност.

При интранатална смърт феталната мацерация и плацентарната исхемия обикновено липсват. Хидростатичните тестове са отрицателни, но могат да бъдат положителни при изкуствено дишане. Най-честите причини за смърт са: асфиксия, родова травма на черепа (руптури на малкомозъчната плака, фалциформен процес, субдурални кръвоизливи, рядко фрактури на костите на черепа) с аномалии в положението и предлежанието на плода, ранно изписване вода, несъответствие в размера на главата на плода и таза на майката; бързо раждане. По-рядко се среща раждане на гръбначния стълб (разтягането му с епи-, интра- или субдурални или субарахноидни кръвоизливи, по-рядко с хематомиелия или разкъсвания), по-често с тракция на плода от тазовия край. Нараняване на недоносен плод е възможно и при нормално раждане. Феталната асфиксия възниква в резултат на предлежание или отлепване на плацентата, преплитане, образуване на възли, разтягане, притискане или пролапс на пъпната връв, ранно изтичане на води, продължително раждане.

Наличието на хиалинови мембрани (виж), като правило, изключва мъртво раждане.

Рентгеновата диагностика на мъртво раждане представлява основно съдебномедицински интерес при аутопсията на трупа на новородено. Преди това секционното разпознаване на мъртво раждане се основаваше на липсата на признаци на извънматочно дишане, т.е. на липсата на белодробен въздушен поток. Първоначалните надежди на изследователите за възможността да се съди за мъртво раждане на плода само по рентгеновата снимка на неговите безвъздушни бели дробове не се оправдаха, тъй като в съдебно-медицинската практика има случаи на пълна безвъздушна белодробна несъмнено живородени, живели до няколко часа. Въпреки това рентгеновото изследване на трупа на новородено с голяма точност потвърждава данните от белодробния хидростатичен (плуващ) тест и в това отношение има стойността на обективен метод за контрол. Но само рентгеновата диагностика на състоянието на дихателните пътища не винаги може да бъде достатъчна, за да отговори на въпроса дали детето е родено живо или мъртво, когато белите му дробове се оказват напълно безвъздушни. Следователно рентгеновата диагностика при изследване на трупове на мъртвородени и деца, починали от асфиксия, трябва да се състои в изследване на целия труп; трябва да се обърне специално внимание на сърдечно-съдовата система. При много мъртвородени се откриват газове в кухините на сърцето и в големите съдове. Този знак ви позволява да потвърдите мъртвото раждане на плода с най-голяма убедителност. При разрязване тези газови натрупвания обикновено не се отварят. Ако наличието на голям газов мехур в сърцето може да се открие секционно чрез отваряне на трупа на новородено под вода (което обикновено не се прави, тъй като няма предварителни инструкции за това), тогава е невъзможно да се установят газове в съдове по този начин; рентгенологично те се откриват без никакви затруднения (фиг., 1-4).

Рентгенова диагностика на мъртво раждане: 1 - камбанообразен гръден кош на мъртвороден плод; 2 - газ в кухините на сърцето и кръвоносните съдове при мъртвороден плод при наличие на газ в стомаха (директна проекция); 3 - същия случай в страничната проекция; 4 - гнилостно разлагане на мъртвороден труп две седмици след раждането: голямо натрупване на гнилостни газове в подкожната тъкан и в сърдечно-съдовата система, при липса на такива в белите дробове; в стомаха - сравнително малък газов мехур.

Предотвратяване на мъртво раждане. На бременната жена се предписва диета, която съответства на нейното състояние и продължителността на бременността. Извършва се задълбочен преглед на бременната жена, включително серологично изследване (реакция на Васерман, определяне на Rh фактор, откриване на токсоплазмоза). При откриване на заболяване се предприемат навременни терапевтични мерки, ранна хоспитализация на бременни с неправилно положение на плода, седалищно предлежание, многоплодна бременност, полихидрамнион, с Rh-отрицателен кръвен фактор.

Антенаталната смърт на плода е много тъжно явление, което въпреки това е често срещано в акушерската практика. Смъртта на плода може да настъпи по всяко време на бременността. Ето защо информацията за това какви са причините за това явление ще бъде полезна за мнозина.

Какво представлява антенаталния период?

Антенаталният период е периодът на плода. Началото му съвпада с момента на сливане на зародишните клетки и образуването на зигота. Този период завършва с раждането. Той също е разделен на два етапа: ембрионален (това са първите дванадесет седмици от бременността, когато се полагат органи) и плодовит, когато целият организъм се развива допълнително.

Антенатална смърт на плода: причини

Всъщност вътрематочната смърт може да настъпи по напълно различни причини. Ето само най-често срещаните:

• инфекциозни заболявания, претърпени от майката по време на бременност, включително грип, пневмония и др.;
• някои заболявания на сърдечно-съдовата система, включително сърдечни дефекти, анемия, хипертония;
• проблеми в работата на ендокринната система, включително захарен диабет;
• възпаление на пикочно-половата система;
• тежка токсикоза през втората половина на бременността;
• патология на плацентата, включително нейното отделяне и представяне;
• понякога настъпва антенална смърт на плода поради патологии на пъпната връв, например по време на образуването на истински възел;
• Резус конфликт между майката и детето;
• полихидрамнион или, обратно, олигохидрамнион;
• наранявания по време на бременност, по-специално падане върху корема;
• образование по време на развитието на плода на патологии, които са несъвместими с живота на плода;
• антенатална смърт на плода може да настъпи в резултат на хипоксия, когато развиващото се бебе не получава достатъчно кислород;
• носени от плода също могат да бъдат приписани на рискови фактори;
• понякога причината може да е интоксикация на тялото на майката с тежки метали и отрови;
• злоупотребата с определени лекарства също може да доведе до спонтанен аборт;
• алкохолизъм, тютюнопушене и пристрастяване към наркотици по време на раждане на дете също се отразява негативно на здравето.

За съжаление, лекарите не винаги могат да определят защо настъпва смъртта на дете. Във всеки случай жена в тази позиция има нужда от помощ.

Антенатална смърт на плода и нейните признаци

Смъртта на плода в утробата е придружена от някои симптоми, на които си струва да се обърне внимание. Лекарят може да забележи, че матката е спряла да расте по размер и е загубила своя тонус. Освен това пациентите се оплакват от слабост, замаяност, тежест, понякога болка в корема. По време на рутинен преглед гинекологът може да забележи, че няма движение.

Струва си да се отбележи, че вътрематочната смърт е изключително опасна за жената, тъй като е изпълнена с развитието на сепсис. Затова трябва да се действа. В ранните етапи на бременността лекарите извършват хирургично отстраняване на ембриона. Ако смъртта е настъпила през втората половина на пренаталния период, тогава е необходимо да се стимулира раждането.

Всяка загуба на плод преди това време се класифицира като спонтанен аборт.

Системата за поверителна справка за здравето на майката и детето дефинира мъртво раждане, мъртво раждане след 24 седмици от бременността, и късен спонтанен аборт, мъртво раждане между 20 и 23 седмици и 6 дни от бременността. Според тази класификация през 2003 г. в Обединеното кралство е имало 642 899 живородени деца, 2764 късни спонтанни аборта и 3730 мъртвородени, с коефициент на мъртвородени от 5,77 на 1000 живородени.

През 2003 г. в Съединените щати, при преразглеждане на МКБ-10 кодирането на причините за смърт на плода, Националният център за здравна статистика класифицира смъртта на плода, както следва:

• рано -<20 нед беременности;
• междинен - ​​20-27 седмица от бременността;
• късно -> 27 седмица от бременността.

В миналото различни американски щати са използвали различни дефиниции на късните спонтанни аборти, което затруднява тълкуването на националните данни.

В САЩ перинаталната смърт (мъртво раждане и неонатална смърт) се среща при 1% от бременните жени. Преди 28 седмици 10-25% от бременностите са завършени. Смъртта на плода преди раждането се диагностицира чрез спиране на усещането за движение на плода или изчезване на симптомите на бременност, като първото е по-често. Лекарят или акушерката не откриват сърдечните звуци на плода, когато слушат със стетоскоп или доплер. Въпреки това ултразвукът, извършен от опитен лекар, остава „златен стандарт“ за диагностика и може да има грешки по време на аускултация.

Бременната жена може да няма други симптоми и да бъде диагностицирана при рутинно пренатално посещение. От друга страна, жената забелязва липса на движение на плода, съчетана с коремна болка, както при отлепване на плацентата, или е приета в интензивното отделение след пътнотранспортно произшествие или огнестрелна рана. При такива различни прояви е важно да се разглежда клиничната картина като цяло и, ако е необходимо, да се потърси помощта на консултанти.

Ако се подозира смърт на плода по време на раждането, диагнозата се потвърждава чрез ултразвуково сканиране. Възможна диагностична грешка е прилагането на електроди към главата на плода след изчезването на сърдечните звуци при слушане през предната коремна стена със записващо устройство. Електрическата активност на сърцето на майката може да се проведе през мъртвия плод. Това води до погрешна диагноза и цезарово сечение.

Чести рискови фактори за вътрематочна смърт на плода:

• възраст на майката - юноши и жени над 35 години;
• самотна майка;
• многоплодна бременност;
• голям брой раждания;
• друго представяне на плода, с изключение на главата;
• недоносеност.

анамнеза

Историята не винаги показва причината за смъртта на плода. Това е много тежък емоционален момент за една жена и ако тя знае, че детето вече е мъртво, снемането на анамнеза не е лесно. Полезни за диагностицирането са конкретни въпроси, свързани със състоянието и/или бременността на пациентката.

Проблемите, свързани с бременността, включват:

• анамнеза за болка;
• анамнеза за кървене;
• проблеми, установени по време на предишен ултразвук;
• възможно изпускане на околоплодна течност;
• пореден номер на бременността в акаунта, тоест последователността на бременностите и многоплодната бременност.

При многоплодна бременност рискът от вътрематочна смърт на плода е по-висок, отколкото при едноплодна бременност. Във Великобритания този риск е 3,5 пъти по-висок. Понякога единият близнак умира, докато другият остава жив. Рискът от смърт на живи близнаци зависи от броя на хорионите, при монохориалните близнаци е много по-висок.

Въпроси, специфични за състоянието на пациента:

• съпътстващи терапевтични заболявания, включително захарен диабет, хипертония, бъбречно заболяване, тромбоемболично заболяване и тромбофилия;
• наличието на други симптоми, включително сърбеж, характерни за холестаза;
• всякакви скорошни инфекциозни заболявания (малария, токсоплазмоза и парвовирус);
• скорошна употреба на предписани лекарства или наркотици за развлечение;
• нараняване, включително пътнотранспортни произшествия или домашно насилие. Домашното насилие се разкрива само ако една жена иска да говори за него.

Изследване

Общ преглед на жена - определяне на жизнените показатели за изключване на сепсис, шок поради кървене и симптоми на прееклампсия. Анализът на урината за протеинурия е важен.

Изследването на корема може да не разкрие нищо подозрително или да идентифицира симптоми на отлепване на плацентата или локални признаци на увреждане при майката, което показва увреждане на матката. След изключване на най-важната диагноза - плацента превия - вагинален преглед разкрива признаци на кървене или възпалителен секрет. В този случай е необходимо да се вземат намазки за бактериологично изследване.

В Обединеното кралство, след диагностицирането на вътрематочна смърт на плода, голяма част от жените избират тактика на активно лечение за прекратяване на бременността. Сред тези, които избират консервативна тактика, спонтанното раждане започва в рамките на 2 седмици след смъртта на плода при 80% от жените.

Необходимо е да се обсъди въпросът за следсмъртното изследване на плода и плацентата, за да се определи причината за вътрематочната смърт преди раждането. Съгласието на родителите за пълна аутопсия на плода варира според местоположението и културния произход. Някои избират ограничена външна рентгенова снимка на плода, комбинирана с изследване на плацентата.

Бременността е произволно разделена на триместри, въпреки че това е набор от тясно свързани явления. Честите причини за загуба на плода през 1-ви триместър са генетични аномалии, през 2-ри триместър - инфекции и през 3-ти триместър - проблеми с плацентата и пъпната връв. Това обаче не винаги е така. Смъртта на плода през втория или третия триместър може да бъде причинена от една или повече причини, началото й може да бъде остро, подостро и хронично.

Причини за смърт на плода

В много случаи не е възможно да се диагностицира основната причина. В 10% от случаите, чиято причина не може да бъде установена, феталното майчино кървене се приема за причина за смърт на плода в количество, достатъчно да причини смърт на плода.

Остра

• Отлепване на плацентата (вижте Кървене в края на бременността).
• Нараняването и патологията на пъпната връв играят роля в смъртта на плода (приблизително 10% в едно проучване). Съществува връзка между прекомерната изкривеност (повече от една бримка на пъпната връв на 5 cm) и изтъняването на пъпната връв, което води до стесняване и намалена перфузия на плода - синдром на тънка пъпна връв. Внимателното изследване на пъпната връв при смърт на плода може да намали дела на необяснимите причини за смърт на плода.
• Травма, включително автомобилна катастрофа, огнестрелна травма, експлозия или травма от шрапнел, причинява шок на майката или хипоперфузия на утероплацентарната структура. Тези причини се появяват с широки географски вариации.
• Изгаряния. В развиващите се страни те са придружени от значителна заболеваемост и смъртност. Рискът от смърт на плода е свързан с общата повърхност на изгаряне на тялото. Обширните изгаряния водят до нарушения на утероплацентарния кръвен поток, причинени от масивна остра загуба на течност от тялото на майката.

Подостра

• Истмино-цервикална недостатъчност. Загубата на бременност през втория триместър е до голяма степен свързана с цервикална недостатъчност. В световен мащаб при жени, които са загубили плод в предишна бременност поради цервикална недостатъчност, широко се използва цервикалният серклаж, чиято употреба напоследък беше поставена под въпрос. Според скорошен преглед на Cochrane, няма убедителни доказателства за ползите от серклажа за всички жени. Смята се, че е ефективен при жени, които са изложени на много висок риск от спонтанен аборт през втория триместър поради цервикален фактор. Тези пациенти са трудни за идентифициране, така че някои жени получават ненужно лечение.
• Инфекции, причинени от Escherichia coli, Listeria monocytogenes, стрептококи от група B, Ureaplasma urealyticum.
• Парвовирус B19, цитомегаловирус, коксаки вирус и токсоплазмоза. Шведски изследователи препоръчват изследване на плацентарни и фетални тъкани за ДНК на парвовирус B19, ДНК на цитомегаловирус и РНК на ентеровирус
• полимеразна верижна реакция. Това е важно, тъй като много жени с фетална смърт, свързана с вирусна инфекция, нямат клинични признаци на инфекция по време на бременност.
• Малария. В райони, ендемични за малария, смъртта на плода, предизвикана от болестта, е много вероятна.
• инфекции на майката.

Хронична

• Вродените малформации са основният фактор, определящ перинаталната смъртност.
• Преждевременно разкъсване на мембраните и инфекция. През втория триместър водещата причина за вътрематочна смърт на плода е инфекцията на амниона, придружена от отлепване на плацентата и плацентарна недостатъчност.
• Интраутеринно забавяне на растежа на плода.
• Диабет при майката.
• Хронична артериална хипертония при майката.
• Прееклампсия.
• тромбофилия. Смъртта на плода през третото тримесечие е ясно свързана с тромбофилия, особено с протромбинова мутация и дефицит на протеин S. Всички жени, които са преживели вътрематочна смърт на плода през третото тримесечие, се подлагат на пълен преглед за тромбофилия.

Загубата на бременност по всяко време е опустошителна за майката и нейния партньор и отключва всички фази на реакцията на остра скръб. Най-голямото безпокойство на двойката е какво биха могли да направят, за да причинят или предотвратят спонтанен аборт и дали това може да се случи отново при следващата бременност. За да обясни най-добре на жената причините за вътрематочна смърт на плода и възможните последствия за бъдеща бременност, клиницистът се нуждае от подробен и адекватен протокол от изследването.

Изследователски методи

Изследванията за вътрематочна смърт на плода ще зависят от оборудването на клиниката.

За фетоплацентарни причини

• Кариотип от амниотична течност, фетална кръвна проба или кожна биопсия.
• Външен преглед на плода.
• Рентгеново изследване на плода.
• Магнитен резонанс на плода.
• Скрининг за инфекции чрез изследване на фетална кръвна проба, фетални и плацентарни намазки или майчино серологично изследване за сифилис, токсоплазма, парвовирус (нива на IgM и IgG срещу B19), рубеола и цитомегаловирус. Някои от тези изследвания се извършват в ранна бременност и не е необходимо да се повтарят. Въпросът за рентабилността на някои компоненти на този серологичен скрининг (Herpes simplex virus) е спорен и очевидно може да бъде разрешен с подходяща анамнеза.
• Макроскопско и микроскопско патологично изследване на плода и плацентата.

Преглед на майката

Кръвни изследвания:

• пълна кръвна картина;
• оцветяване на кръвна натривка по Kleihauer-Betka за търсене на кръвопреливане на плода;
• определяне на анти-Rh антитела;
• изследване на системата за коагулация на кръвта (вижте Нарушения на кръвосъсирването по време на бременност);
• определяне на лупус антикоагулант;
• определяне на антикардиолипинови антитела;
• скрининг за тромбофилия;
• биохимичен анализ, включително нива на урея и електролити, чернодробни функционални тестове, нива на глюкоза и HbAlc.

Въпреки големия списък от необходими изследвания, причината за вътрематочната смърт на плода остава неясна в 1/3-1/4 случая. Препоръчително е да предупредите жената за това, преди да започнете изследването, особено по време на следсмъртно изследване на плода. В по-голямата част от случаите рискът от повторение на подобно събитие при следващата бременност е малък. Жената трябва да бъде спокойна, че когато тя и нейният партньор са психологически готови, тя може да опита да забременее отново. Двойката винаги трябва да бъде предупреждавана, че времето на очакваното раждане е емоционално трудно и за двамата.