Diagnostic de l'état intra-utérin du fœtus. Méthodes de diagnostic de l'état du fœtus
RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2013
Veiller sur l'autre grossesse normale(Z34.8)
informations générales
Brève description
Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur le développement sanitaire
N° 18 du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan du 19 septembre 2013
Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement
INTRODUCTION
Nom du protocole :"Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement"
Code protocole :
Code(s) CIM-10 :
Z34
- le suivi du déroulement d'une grossesse normale :
Z34.0 - Suivi du déroulement d'une première grossesse normale ;
Z34.8 - Surveillance du déroulement d'une autre grossesse normale ;
Z34.9 Observation d'une grossesse normale, sans précision
Z35
- suivi des grossesses à risque :
Z35.0 - surveillance du déroulement de la grossesse chez une femme ayant des antécédents d'infertilité ;
Z35.1 - Surveillance du déroulement de la grossesse chez une femme avec fausses couches abortives dans l'histoire;
Z35.2 - Surveillance de l'évolution de la grossesse chez une femme présentant d'autres anamnèses aggravées concernant des problèmes de procréation ou d'obstétrique ;
Z35.3 - Surveillance du déroulement de la grossesse chez une femme ayant des antécédents de soins prénataux insuffisants ;
Z35.4 - Suivi du déroulement de la grossesse chez une femme multipare ;
Z35.5 - observation d'une vieille primipare ;
Z35.6 Observation d'une très jeune primipare ;
Z35.7 - Surveillance de grossesse chez une femme à haut risque en raison de problèmes sociaux ;
Z35.8 - Surveillance du déroulement de la grossesse chez une femme à autre risque élevé ;
Z35.9 Surveillance de grossesse à risque, sans précision
Z36- examen prénatal pour détecter une pathologie chez le fœtus (dépistage prénatal) :
Z36.0 Dépistage prénatal pour la détection anomalies chromosomiques;
Z36.1 Dépistage prénatal pour la détection niveau avancé alphafœtoprotéine dans le liquide amniotique;
Z36.2 - autre type de dépistage prénatal basé sur l'amniocentèse ;
Z36.3 Dépistage prénatal par échographie ou autre méthodes physiques détecter les anomalies du développement;
Z36.4 - Dépistage prénatal par ultrasons ou autres méthodes physiques pour détecter un retard de croissance fœtale ;
Z36.5 - Dépistage prénatal de l'iso-immunisation ;
Z36.8 - autre type de dépistage prénatal ;
Z36.9 - non spécifié.
Abréviations utilisées dans le protocole :
AP - artère du cordon ombilical
BPP - profil biophysique fœtal
VDM - la hauteur du fond de l'utérus
DG - dopplerographie
ZVRP - retard développement prénatal fœtus
AFI - indice de liquide amniotique
Indice de résistance IR
CTG - cardiotocographie
Profil biophysique fœtal modifié par MBPP
MA - artères utérines
MGVP - un fœtus petit pour l'âge gestationnel
Test NST sans stress
OC - circonférence abdominale
Indice d'ondulation PI
PS - mortalité périnatale
PSS - vitesse maximale du flux sanguin systolique
Rapport LMS-systolique-diastolique
MCA - artère cérébrale moyenne fœtale
Ultrason- procédure d'échographie
FC - fréquence cardiaque
Date d'élaboration du protocole : avril 2013
Catégorie de patients : les femmes enceintes ayant une grossesse physiologique et compliquée.
Utilisateurs du protocole : gynécologue-obstétricien, médecin pratique générale, sage-femme.
Diagnostique
II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Liste des principales mesures de diagnostic :
- gravidogramme ;
- auscultation du rythme cardiaque fœtal.
Liste des mesures diagnostiques supplémentaires :
- test de mouvement fœtal;
- examen échographique (échographie);
- cardiotocographie (CTG);
- noter profil biophysique fœtus (BPD);
- dopplerométrie du flux sanguin utéro-placentaire-fœtal.
Critères diagnostiques :écarts par rapport aux indicateurs normatifs du gravidogramme et de l'auscultation du rythme cardiaque fœtal.
Objet du protocole : détection rapide des troubles fœtaux.
Tactique: méthodes d'évaluation (surveillance) de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.
Évaluation de l'état du fœtus pendant la période prénatale
1. Mesure de la hauteur du fond de l'utérus (VDM) et de la circonférence de l'abdomen (OC)
En pratique clinique, deux indicateurs sont utilisés pour juger de la taille, et donc de la dynamique du développement fœtal :
- VDM - distance de bord supérieur symphyse au bas de l'utérus;
- OZh - la circonférence de l'abdomen au niveau du nombril.
Les deux indicateurs sont subjectifs.
La valeur prédictive de la VDM augmente avec l'utilisation d'une série d'études et avec une représentation graphique des indicateurs sous forme de gravigramme. Cet horaire doit être joint à chaque carte d'échange.
Le gravidogramme est une méthode de dépistage permettant de détecter un faible poids fœtal pour un âge gestationnel donné.
Figure 1 Gravidogramme 
À partir de 20 semaines de gestation, le MPD doit être mesuré à chaque visite. Pendant l'étude, la femme enceinte est allongée sur le dos, les jambes légèrement pliées, la vessie doit être vide. La position du fœtus est déterminée par palpation (le résultat est évalué uniquement en position longitudinale) et la distance entre le bord supérieur de l'utérus et le point le plus éloigné du fond de l'utérus est mesurée avec un ruban centimétrique. Si la VMD est inférieure de plus de 2 cm à la normale, il existe une suspicion de RCIU, d'oligohydramnios ou d'une gestation plus courte que celle établie. Si VDM est supérieur à 2 cm plus que la normale, vous pouvez suspecter une grossesse multiple, un gros fœtus, un hydramnios.
2. Évaluation de l'activité motrice fœtale
Elle est réalisée à partir de la 28ème semaine de grossesse. La détérioration des mouvements fœtaux pendant la journée est un symptôme alarmant pendant la grossesse, qui doit être signalé à la future mère lors de l'un des premiers rendez-vous (au plus tard la 20e semaine) afin qu'elle puisse s'orienter dans le temps et demander une aide médicale. L'activité motrice du fœtus est considérée comme suffisante si la femme enceinte ressent au moins 4 à 5 mouvements forts par heure.
Lors du changement de la qualité des mouvements fœtaux, il est recommandé d'utiliser la méthode de comptage des mouvements fœtaux - Sadovsky. Dans l'heure qui suit le repas, la femme doit s'allonger et se concentrer sur les mouvements du fœtus. Si la patiente ne ressent pas 4 mouvements en une heure, elle doit les corriger pendant la deuxième heure. Si après deux heures la patiente ne ressent pas 4 mouvements, elle doit consulter un spécialiste.
Dans des cas particuliers, tels que le suivi des grossesses à haut risque, une observation informelle des mouvements fœtaux pour l'auto-surveillance peut être proposée.
Il n'y a pas de données sur l'efficacité du comptage des mouvements fœtaux basé sur le temps pour prévenir la mort fœtale tardive (niveau de preuve 1B), de sorte que le comptage systématique des mouvements fœtaux ne devrait pas être recommandé (niveau A).
3. Auscultation du rythme cardiaque fœtal
L'auscultation du fœtus est réalisée à partir de 24 semaines de gestation avec un stéthoscope obstétrique ou des appareils portatifs.Dans ce cas, il est possible de déterminer si le fœtus est vivant, d'évaluer le rythme cardiaque fœtal moyen et de constater certaines formes d'arythmie. La fréquence cardiaque d'un fœtus à terme est de 110 à 160 battements par minute.
La valeur prédictive de l'auscultation fœtale n'est pas établie. Si la taille du fœtus correspond à l'âge gestationnel, l'activité physique est suffisante, l'auscultation n'est pas obligatoire lors de chaque visite de la femme enceinte. En présence de bradycardie (moins de 110 battements/min), de tachycardie (plus de 160 battements/min) ou d'arythmie, un examen complémentaire est nécessaire (surveillance anténatale prolongée).
Surveillance prénatale avancée comprend en outre :
1. Examen échographique (échographie).
2. Cardiotocographie (CTG).
3. Évaluation du profil biophysique du fœtus (BPP).
4. Débit sanguin utéro-placentaire-fœtal Doppler.
Indications pour la surveillance fœtale avancée :
- déviation des paramètres du gravidogramme (suspicion d'IUGR);
- détérioration des mouvements fœtaux, constatée par la femme enceinte ;
- prééclampsie ;
- Diabète;
- sous-compensation ou décompensation maladies chroniques mères;
- saignement prénatal ;
- grossesse multiple ;
- suspicion de pathologie amniotique (oligohydramnios ou polyhydramnios) ;
- âge gestationnel de 41 semaines ou plus (signes de surmaturité).
4. Échographie est réalisée en complément du moment du dépistage avec la détermination obligatoire des réactions comportementales du fœtus : mouvements moteurs, activité respiratoire du fœtus, tonus musculaire fœtus, ainsi que le volume de liquide amniotique, l'épaisseur placentaire, la fœtométrie étendue et une étude approfondie de l'anatomie du fœtus.
Les dimensions du fœtus sont estimées selon les paramètres suivants : taille bipariétale ; volume de la tête ; volume de l'abdomen; longueur fémur. Sur la base des données obtenues, le poids fœtal estimé est calculé, il peut différer du vrai de 10% ou plus.
Signes fiables ZVRP :
- un écart de 2 semaines ou plus entre les indicateurs fœtométriques et l'âge gestationnel réel ;
- violation de la relation entre la taille de la tête et du corps du fœtus;
- diminution du taux de croissance hebdomadaire des principaux indicateurs fœtométriques (intervalle de 1 à 3 semaines).
Une augmentation des indicateurs fœtométriques (croissance fœtale) selon la fœtométrie dynamique peut indiquer que le fœtus est de faible poids pour l'âge gestationnel (MGVP), ce qui exclut l'IUGR. Si un RCIU est suspecté, la fœtométrie ultrasonique est répétée toutes les 2 semaines, tout en gardant à l'esprit que l'oligohydramnios peut être un symptôme précoce du RCIU.
Détermination de l'activité cardiaque fœtale. symptômes d'anxiété sommes:
- tachycardie ;
- bradycardie ;
- extrasystoles.
Détermination des réactions comportementales du fœtus. Les symptômes d'alerte sont :
- diminution de l'activité physique ;
- mouvements respiratoires ;
- tonus fœtal.
Identification de la pathologie amniotique (oligohydramnios, polyhydramnios): évaluation de l'indice de liquide amniotique (AFI) ("gold standard") - la somme des volumes des plus grandes poches de liquide déterminées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus (<5 см - маловодие;>20 cm - hydramnios).
5. Cardiotocographie : test de non-stress (NST)
Il est effectué à partir de 32 semaines de grossesse, car à ce moment-là, la formation du réflexe myocardique et la formation du cycle «activité-repos» du fœtus se terminent. La valeur prédictive du CTG augmente après 35-36 semaines.
Le British Royal College of Obstetricians and Gynecologists ne recommande pas la cardiotocographie de routine, car. il n'améliore pas les issues périnatales ni ne réduit la mortalité périnatale (niveau A) .
La base de la NST : L'activité cardiaque d'un fœtus en bonne santé doit répondre à la contraction utérine ou à son propre mouvement dans l'utérus par une augmentation de la fréquence cardiaque (accélération). S'il y a une accélération en réponse à la contraction utérine ou au propre mouvement du fœtus dans l'utérus, le test est considéré comme réactif.
Le NBT est considéré comme non réactif ,
si dans les 40 minutes aucune accélération d'une durée et d'une amplitude suffisantes n'est enregistrée. recherche supplémentaire-répéter NST dans les 1-2 heures ou déterminer BPP et effectuer une dopplerométrie. Avec des NST non réactifs répétés (en particulier avec une variabilité réduite de la fréquence cardiaque), la probabilité d'un état menaçant du fœtus augmente considérablement.
Étant donné que l'hypoglycémie réduit l'activité du fœtus, il est recommandé de manger ou de boire un verre de jus peu de temps avant le test. Afin d'éviter le syndrome de compression de la veine cave inférieure, la femme enceinte doit être placée en position allongée.
La durée du test initial est de 20 minutes. En l'absence d'accélérations, la surveillance se poursuit pendant encore 20 minutes.
Indications pour NST - situations nécessitant une évaluation immédiate de l'état du fœtus:
- diminution du nombre de mouvements fœtaux ;
- conditions hypertensives causées par la grossesse;
- suspicion de RCIU ;
- grossesse retardée;
- oligohydramnios, polyhydramnios ;
- iso-immunisation ;
- grossesse multiple ;
- saignements du troisième trimestre de la grossesse ;
- les maladies chroniques décompensées de la mère ;
- syndrome des antiphospholipides, etc.
Les indicateurs cardiotocographiques suivants sont analysés : débit de base, variabilité, amplitude et fréquence des accélérations et décélérations.
1. Débit basal - la fréquence cardiaque fœtale moyenne pendant 10 à 20 minutes, est déterminée entre les contractions utérines, sans tenir compte des accélérations et décélérations.
2. Accélérations - une augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au niveau basal de plus de 15 battements par minute et d'une durée supérieure à 15 secondes.
3. Décélération - une diminution de la fréquence cardiaque par rapport au niveau de base de plus de 15 battements par minute et pendant une durée supérieure à 15 secondes :
- décélérations précoces - baisses de fréquence qui se produisent simultanément avec la contraction utérine et sont associées à une compression de la tête fœtale ;
- décélérations tardives - baisses de fréquence passagères mais récurrentes notées dans la phase tardive de la contraction, atteignent leur point le plus bas après le pic de la vague de contraction et reviennent au niveau basal à la fin de la contraction. La présence de décélérations tardives est le signe d'un état menaçant du fœtus;
- décélérations variables - caractérisées par une variabilité de la durée, du moment d'apparition en fonction des contractions utérines et de l'intensité (tableau 1).
Tableau 1. Évaluation Paramètres CTG
| Choix | CTG normal | CTG menaçant | CTG pathologique |
| Rythme de base bpm | 110-160 | 100-109, 161-180 | Moins de 100, plus de 180 |
| Variabilité du débit de base bpm (moyenne) | 6-25 | Plus de 25 | Amplitude inférieure à 5 ou pas de variabilité |
| Accélérations en 30-40 minutes | sporadique | 1-2 ou aucun avec variabilité préservée | Absence, lors de l'enregistrement d'un rythme monotone, peu variable ou sinusoïdal |
| Décélérations | Aucune ou peu profonde, variable, précoce | Variable prolongée profonde (jusqu'à 3 minutes) ou 1-2 tardive simple | Variable tardive, défavorable (plus de 70 battements par minute et durant plus de 60 secondes) |
| Action | Surveillance dynamique avant l'accouchement | Contrôle dynamique du CTG au quotidien | Évaluation générale de la situation, examen plus approfondi, dans certains cas, livraison |
6. Profil biophysique fœtal (FBP) est une étude combinée cardiotocographique et échographique qui a une valeur prédictive supérieure à un test sans stress. BPP se compose de 5 composants principaux :
- NST ;
- respiratoire mouvements fœtaux(il doit y avoir au moins un épisode de mouvement respiratoire d'une durée de 30 secondes) ;
- mouvements fœtaux (il doit y avoir au moins 3 mouvements du tronc ou du membre) ;
- tonus fœtal (il doit y avoir au moins un épisode de transition du fœtus d'une position pliée à une position droite avec retour à une position pliée);
- quantité normale de liquide amniotique (IAI supérieur à 5 cm ou mesure verticale de la poche la plus profonde supérieure à 2 cm).
Chacun des cinq composants PPP est noté avec 2 points si les données sont normales et 0 point si les données ne sont pas normales. BPP normal - score total 8-10 ; douteux - 6 points; pathologique - 4 points ou moins.
La mise en place d'un protocole complet pour l'étude des PPP nécessite des ressources importantes : du temps, du matériel spécifique et un spécialiste formé. Il est difficile de suivre tous les éléments constitutifs, la durée des ultrasons est gros désavantage, par conséquent, dans la pratique clinique, un protocole BPP « modifié » (abrégé) est utilisé.
7. Profil biophysique fœtal modifié (MBPP),
a une valeur prédictive équivalente à la PD ,
mais comprend la détermination de seulement 2 composants : l'indice de liquide amniotique (AFI) et les résultats du NST .
Détermination de l'indice de liquide amniotique (AFI):
Une diminution de la quantité de liquide amniotique est signe indirect diminution de la filtration rénale provoquée par une diminution du volume du débit sanguin rénal (centralisation compensatoire de la circulation sanguine) en réponse à une hypoxie chronique. Par conséquent, une diminution de l'AFI ou de l'oligohydramnios peut être le signe d'une condition fœtale menaçante. Actuellement, 2 techniques principales sont utilisées pour mesurer la quantité de liquide amniotique :
1. Indice de liquide amniotique (AFI) - la somme des plus grandes poches de liquide, déterminée dans chacun des 4 quadrants de l'utérus.
- <5 см - маловодие;
-> 20 cm - hydramnios.
Suite définition précise possible lors de l'utilisation de tableaux spéciaux de modifications de l'IAI avec l'âge gestationnel et en tenant compte des 5e et 95e centiles.
2. Profondeur maximale de la poche verticale - La détermination du volume de la plus grande poche de liquide exempte de petites parties du fœtus et des boucles du cordon ombilical, mesurée dans 2 plans perpendiculaires l'un à l'autre, est plus spécifique.
- 2-8 cm - la norme;
- 1-2 cm - limite;
- <1 см - маловодие;
- 8 cm - polyhydramnios.
8. Dopplerographie (DG)- une méthode de surveillance complète de l'état de la circulation sanguine dans le système mère-placenta-fœtus, qui est plus informative pour une évaluation objective de l'état du fœtus, prendre une décision sur la prolongation de la grossesse et choisir une méthode d'accouchement. DG peut être recommandé pour une utilisation dans les groupes à haut risque, en particulier en cas de suspicion de RCIU et de conditions hypertensives (grade 1B).
Indications de l'échographie Doppler :
- âgé de 38 ans ou plus ;
- antécédent de RCIU ou de prééclampsie ;
- pertes périnatales.
- maladies somatiques :
- maladie hypertonique ;
- maladie du rein;
- les maladies endocriniennes.
- essais en laboratoire :
- syndrome des antiphospholipides ;
- tests lupiques.
Pendant la grossesse, une modification de la fréquence du signal ultrasonore réfléchi à partir d'un milieu en mouvement irrégulier - le sang dans les vaisseaux est déterminée: artères utérines (UA), artère ombilicale (AP), aorte et artère cérébrale moyenne fœtale (MCA). Les changements de fréquence du signal réfléchi sont enregistrés sous forme de courbes de vitesse du flux sanguin, puis les indices de résistance vasculaire sont calculés et les résultats sont analysés. Indices de résistance vasculaire :
- indice de résistance (IR);
- indice de pulsation (PI) ;
- rapport systolique-diastolique (SDO).
Normalisation des études Doppler :
- le volume minimum requis - les deux artères utérines, les artères ombilicales ;
- critères diagnostiques - passage aux courbes centiles de l'IR des artères utérines et des artères du cordon ombilical.
Lors de l'étude des courbes des vitesses du flux sanguin dans les vaisseaux artériels du fœtus, la vitesse maximale du flux sanguin systolique (S), la vitesse finale maximale du flux sanguin diastolique (D) et la vitesse maximale du flux sanguin moyennée dans le temps (TMAX) sont les plus souvent évalué, suivi du calcul de l'indice de résistance (IR) et de l'indice de pulsation (PI).
Le LMS a une valeur fixe et son utilisation est inacceptable, car les valeurs numériques des indices de résistance périphérique, tant dans les artères utérines que dans les artères du fœtus et du cordon ombilical, changent pendant la grossesse.
Surveillance de l'état du fœtus pendant la période intranatale (pendant l'accouchement)
L'observation de l'état du fœtus est réalisée en routine, par auscultation des battements cardiaques fœtaux et observation de la couleur du liquide amniotique. La présence d'eau méconiale est un facteur défavorable et nécessite une surveillance cardiaque constante.
Surveillance intranatale de routine :
1. Auscultation du rythme cardiaque fœtal.
2. Observation de la couleur du liquide amniotique (détection d'eau méconiale).
L'auscultation périodique des battements cardiaques fœtaux est la méthode principale et suffisante pour surveiller l'état du fœtus en travail en l'absence d'indications particulières (niveau de preuve 1A) . L'auscultation est effectuée en phase latente toutes les 30 minutes pendant une minute, en phase active - toutes les 30 minutes pendant une minute, en période II - toutes les 5 minutes, en phase de tentatives actives - après chaque tentative.
L'écoute du rythme cardiaque fœtal peut se faire avec un stéthoscope obstétrical classique, un appareil Doppler manuel, ou à l'aide d'un appareil CTG avec fixation documentaire obligatoire (film CTG, reflet du rythme cardiaque fœtal dans le partogramme).
La fréquence cardiaque normale d'un fœtus à terme pendant le travail est de 110 à 160 battements par minute. En cas d'écart par rapport au rythme normal, il convient de procéder à une évaluation cardiotocographique sur moniteur de l'état fœtal.
Méconium dans le liquide amniotique : Une petite quantité de méconium dans le liquide amniotique nécessite l'extension de la surveillance intranatale - CTG continu pendant le travail. Il convient de noter qu'avec une présentation par le siège du fœtus, le méconium dans le liquide amniotique peut être normal, cependant, lors du travail en présentation par le siège, il est nécessaire d'effectuer un CTG continu du fœtus. L'apparition de toute quantité de méconium, en particulier lors de l'accouchement, peut être le signe d'un état menaçant du fœtus, qui nécessite une décision immédiate sur l'accouchement basée sur un diagnostic complet de l'état du fœtus (auscultation, CTG).
Surveillance intranatale avancée :
1. Cardiotocographie intranatale continue.
2. Détermination de la valeur du pH et de la composition acido-basique du sang de la peau de la tête fœtale.
1. Cardiotocographie intranatale- il s'agit d'un enregistrement graphique simultané du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines par le moniteur. Le recours à une surveillance systématique de l'état du fœtus lors de l'accouchement n'entraîne pas une diminution de la mortalité périnatale, mais s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des interventions chirurgicales césarienne et la morbidité post-partum, dans le cadre de laquelle le CTG lors de l'accouchement est effectué si indiqué.
Indications de la cardiotocographie intranatale continue :
Témoignage de maman :
- accouchement avec une cicatrice sur l'utérus (césarienne antérieure, myomectomie conservatrice, etc.);
- prééclampsie ;
- grossesse retardée (> 41 semaines) ;
- travail induit ;
- longue période sèche (> 48 heures) ;
- diabète sucré gestationnel, diabète sucré;
- Grossesse avec conflit Rh ;
- autres indications médicales associées aux maladies somatiques de la mère.
Indications fœtales :
- déviation du rythme normal du rythme cardiaque fœtal lors de l'auscultation avec un stéthoscope obstétrique;
- développement fœtal retardé;
- naissance prématurée (prématurité);
- oligohydramnios, polyhydramnios ;
- Violation du flux sanguin fœto-utérin-placentaire selon l'échographie Doppler;
- cardiotocogramme douteux ou pathologique en période anténatale ;
- grossesse multiple ;
- la présence de liquide amniotique teinté de méconium ;
- présentation du siège fœtus.
Conditions associées au déroulement de l'accouchement:
- stimulation de l'activité de travail par l'ocytocine ;
- anesthésie péridurale ;
- saignements vaginaux lors de l'accouchement ;
- hyperthermie maternelle (38 ans et plus) ;
- l'apparition de méconium dans les eaux lors de l'accouchement.
Technique de CTG intranatal.
L'enregistrement de la fréquence cardiaque est effectué par un capteur de moniteur fœtal fixé à la paroi frontale de l'abdomen de la mère à l'endroit de la meilleure écoute du rythme cardiaque fœtal. Les contractions utérines sont enregistrées par un capteur, qui est fixé dans la zone des plus grandes fluctuations du tonus utérin (généralement le bas ou le coin droit du bas de l'utérus). La vitesse d'écriture recommandée est de 1 cm par minute. Les informations sur le patient (nom de famille, numéro d'historique de naissance) doivent être saisies sur la bande du moniteur. Toute intervention pendant le travail pouvant affecter l'interprétation du CTG (examen vaginal, administration de médicaments, anesthésie péridurale, etc.) doit être notée sur la bande avec l'heure et la signature travailleur médical. Chaque bande CTG doit être conservée dans l'historique des naissances.
Avec un rythme cardiaque physiologique, le CTG est répété toutes les 3 heures et avec toute intervention visant à modifier l'activité utérine.
En cas de surveillance cardiaque intranatale, pour interpréter le CTG, un enregistrement du tokogramme est un pré-requis.
Pour prendre une décision sur la tactique de gestion, il est conseillé de classer les résultats de CTG en normaux, menaçants et signes pathologiques(Tableau 2).
| Noter | Rythme de base | Variabilité | Décélérations | Accélérations |
| CTG normal | 110-160 bpm | 6-25 bpm |
Pas, précoce avec une amplitude allant jusqu'à 30 battements/min, variable, d'une durée inférieure à 20 secondes |
il y a |
| Menaçant CTG- nécessitant une surveillance continue | 100-110 battements/min, ou 160-170 battements/min pendant plus de 30 minutes | 3-5 bpm |
La survenue de rares décélérations tardives Une augmentation des décélérations variables avec une diminution de la fréquence cardiaque à 80 battements/min et une récupération rapide, en 1-2 minutes. |
Non |
|
CTG pathologique - nécessitant une décision immédiate (détresse fœtale) |
Plus de 180 battements/min, Moins de 100 bpm |
2 bpm ou moins (rythme monotone ou "silencieux"), qui dans 90% des cas est associé à une acidose métabolique profonde) rythme sinusoïdal |
Augmentation des décélérations précoces avec une amplitude de plus de 50 battements/min (plus de 40% du record) La présence de décélérations variables avec une amplitude de plus de 50 battements/min, surtout avec une durée de plus de 1 min et une récupération lente (prolongée) La présence de décélérations tardives d'une amplitude supérieure à 30 battements/min |
Non, ce n'est pas une caractéristique déterminante |
Estimation des paramètres CTG :
- « CTG normal » : les quatre paramètres CTG sont dans la plage normale.
- « CTG menaçant » : un paramètre CTG est dans la catégorie menaçante, et les autres sont dans la catégorie normale.
- « CTG pathologique » : deux ou plusieurs paramètres CTG sont dans la catégorie menaçante, ou un ou plusieurs paramètres sont dans la catégorie pathologique.
Tactiques pour CTG menaçant et pathologique lors de l'accouchement
1. Déterminez la cause possible.
2. Essayez d'éliminer la cause en continuant à enregistrer le CTG.
3. Effectuer un toucher vaginal pour évaluer la situation obstétricale.
4. Considérez la nécessité d'un accouchement opératoire - l'imposition de forceps obstétricaux, l'extraction sous vide, l'extraction du fœtus derrière l'extrémité pelvienne ou la césarienne (en l'absence d'un éventuel accouchement urgent par le canal génital naturel).
Raisons possibles de l'apparition d'un CTG suspect et actions :
1. Technique :
- l'exactitude de l'imposition des capteurs ;
- dysfonctionnement de l'appareil.
2. Activité de travail hypertensive :
- arrêter la perfusion d'ocytocine, extraire les prostaglandines du canal génital, si nécessaire, pratiquer une tocolyse aiguë.
3. Tachycardie maternelle :
- infection (éventuellement chorioamniotite) - mesurer la température. Maintenir le protocole approprié ;
- déshydratation - exclure la possibilité (boire, l'introduction de 500-1000 ml de solution saline);
- utilisation de tocolytiques - réduire la dose ou arrêter la perfusion.
4. Autres raisons :
- changement de position de la mère ;
- hypotension de la mère, le recours à l'anesthésie péridurale est possible ;
- toucher vaginal récent ;
- vomir.
Façons d'améliorer le flux sanguin utéroplacentaire pendant l'accouchement:
1. Changer la position de la femme en travail (seule méthode dont l'efficacité est prouvée).
2. Arrêt de la stimulation utérine.
3. Hydratation (infusion de 500 ml de chlorure de sodium par jet).
4. Changer la technique des tentatives.
5. Si l'état de la mère est la cause du rythme cardiaque fœtal anormal, un traitement approprié doit être effectué.
6. Si la détresse fœtale persiste et/ou augmente, un accouchement immédiat est nécessaire.
Pendant la période d'exil, de nombreux changements de CTG sont possibles, qui ne présentent pas un grand danger pour le fœtus en raison de la fin imminente du travail (même la présence de décélérations, mais dans le contexte d'une variabilité préservée).
En présence de CTG pathologique, la nécessité d'un accouchement opératoire doit être envisagée - l'imposition de forceps obstétricaux, l'extraction par le vide, l'extraction du fœtus derrière l'extrémité pelvienne ou la césarienne (en l'absence de possibilité d'accouchement urgent par voie naturelle canal).
À l'exclusion des causes possibles, le diagnostic de « état menaçant du fœtus » est compétent, avec une description entre parenthèses des paramètres cardiotocographiques pathologiques. Indications d'accouchement d'urgence au deuxième stade du travail - présence de décélérations d'une amplitude supérieure à 60 battements / min
L'accouchement doit avoir lieu au plus tard 30 minutes à partir du moment où le diagnostic d'"état menaçant du fœtus" a été établi.
2. Méthode de détermination du pH et de la composition acido-basique du sang de la peau de la tête du fœtus pendant l'accouchement. Cette méthode facilite l'interprétation des données CTG et contribue à l'optimisation des tactiques de travail. Cependant cette méthode peut être utilisé avec l'équipement nécessaire et un personnel qualifié formé.
Pour prélever du sang sur la peau de la tête du fœtus, conditions suivantes:
- dilatation du col de l'utérus d'au moins 3-4 cm ;
- absence de vessie fœtale ;
- fixation serrée de la tête fœtale à l'entrée du petit bassin.
Manipulation: dans des conditions aseptiques, après avoir traité les organes génitaux externes avec un antiseptique, insérez des miroirs en forme de cuillère dans le vagin, amenez un cône en plastique spécial (amnioscope) sur la tête du fœtus, en exposant une zone cutanée dessus. Nettoyez la zone exposée de la peau de la tête avec un coton-tige stérile des sécrétions, faites une incision avec un scalpel, prélevez du sang dans le capillaire. Le sang est examiné immédiatement après la prise. Appuyez sur la plaie jusqu'à ce que le saignement s'arrête.
Inconvénients de la méthode : saignement chez le fœtus et risque de transmission de l'infection (VIH) dû au contact du sang fœtal avec le sang de la mère et les pertes vaginales.
Interprétation des résultats:
- À pH ≥ 7,25 - répéter le test sanguin après 45 à 60 minutes si le CTG reste pathologique.
- A pH = 7,21-7,24 - répéter l'étude après 30 minutes. Si les indicateurs CTG s'aggravent - livraison urgente.
- Au pH< 7,2 - срочное родоразрешение.
Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement :état satisfaisant du fœtus à la naissance.
Informations
Sources et littérature
- Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2013
- 1. Enkin M. Guide de une aide efficace pendant la grossesse et l'accouchement. - Saint-Pétersbourg : Maison d'édition Petropolis, 2003. - 480 p. 2. Lignes directrices Cochrane : Grossesse et accouchement. / D.Yu. Hofmeir, D.P. Neilson, Z. Alfirevich et autres / Ed. Éd. G. T. Sec. Par. de l'anglais. DANS ET. Candrore, O.V. Eremina. – M. : Logosphère, 2010. – 440 p. 3. Problèmes choisis de périnatalogie. - Edité par R.J.Nadishauskiene. -2012. – 652 pages 4. Protocoles cliniques. Institut de santé familiale. Projet "Mère et enfant". - 2008. - 160 p. 5. Soins intra-partum. Agréable. 2007 6. Soins prénatals. soins de routine pour le femmes enceintes en bonne santé. Agréable. Ligne directrice clinique 6. 2008 7. Surveillance de la santé fœtale : ligne directrice consensuelle antepartum et intrapartum Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada, DIRECTIVES DE PRATIQUE 2007 8. Fischer, W. M. Einvorschlagzur Beurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandsh // Z. Geburt. Périnat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Valeurs prédictives du profil biophysique modifié / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynécol. - 2006. - Vol. 107, 4 suppl. - P.97S-98S.
Informations
III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE
Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification:
Isina G. M. - d.m.s., chef. Département d'obstétrique et de gynécologie AGIUV.
Réviseurs :
Kudaibergenov T.K. - Obstétricien-gynécologue indépendant en chef du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, directeur de l'entreprise d'État républicaine "Centre national d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie".
Ukybasova T.M. - Docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'obstétrique et de gynécologie du JSC NSCMD.
Indication des conditions de révision du protocole : Le protocole est revu au moins une fois tous les 5 ans, ou lors de la réception de nouvelles données liées à l'application de ce protocole.
Indication d'absence de conflit d'intérêts : il n'y a pas de conflit d'intérêts.
Application mobile "Docteur.kz"
, [courriel protégé] , [courriel protégé]Attention!
- En automédication, vous pouvez appliquer préjudice irréparable pour votre santé.
- Les informations publiées sur le site Web de MedElement ne peuvent et ne doivent pas remplacer une consultation médicale en personne. Assurez-vous de contacter établissements médicaux si vous avez des maladies ou des symptômes qui vous dérangent.
- Le choix des médicaments et leur posologie doivent être discutés avec un spécialiste. Seul un médecin peut prescrire le bon médicament et sa posologie, en tenant compte de la maladie et de l'état du corps du patient.
- Le site Web MedElement est une ressource d'information et de référence uniquement. Les informations publiées sur ce site ne doivent pas être utilisées pour modifier arbitrairement les prescriptions du médecin.
- Les éditeurs de MedElement déclinent toute responsabilité en cas d'atteinte à la santé ou de préjudice matériel résultant de l'utilisation de ce site.
Mise en œuvre généralisée dans la pratique clinique diverses méthodes l'évaluation de l'état du fœtus contribue à une réduction significative de la mortalité périnatale, qui est l'un des principaux indicateurs du niveau de développement soins médicaux. Le diagnostic est réalisé dans deux directions: 1 - évaluation des caractéristiques du développement anatomique du fœtus, 2 - étude de son état fonctionnel.
Pour évaluer l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement, des méthodes de recherche cliniques, biochimiques et biophysiques sont utilisées.
À méthodes cliniques Diagnostique relater:
auscultation,
détermination de la fréquence des mouvements fœtaux,
déterminer le rythme croissance de l'utérus,
Détermination de la nature de la coloration du liquide amniotique (pendant l'amnioscopie, l'amniocentèse, l'écoulement du liquide amniotique).
En pratique courante, l'obstétricien est largement sollicité méthode d'auscultation avec un stéthoscope , le rythme et la fréquence cardiaque, la clarté des sons cardiaques sont évalués. Le rythme cardiaque fœtal normal est de 120 à 160 battements par minute. Cependant, l'auscultation du rythme cardiaque fœtal n'est pas toujours importante pour évaluer l'état du fœtus ou pour diagnostiquer son hypoxie. Il vous permet de détecter uniquement les changements brutaux de la fréquence cardiaque (FC) - tachycardie, bradycardie et arythmie sévère, qui se produisent plus souvent avec hypoxie aiguë. Dans l'hypoxie chronique, dans la plupart des cas, les modifications auscultatoires de l'activité cardiaque ne peuvent pas être détectées. L'auscultation du cœur fœtal est d'une grande valeur pour déterminer l'état du fœtus si elle est utilisée comme test pour évaluer sa réactivité. A cet effet, le rythme cardiaque fœtal est entendu avant et après ses mouvements. L'augmentation de la fréquence cardiaque fœtale en réponse au mouvement est un indicateur clair d'une bonne santé fœtale. L'absence de réponse de la fréquence cardiaque ou l'apparition d'une légère augmentation de la fréquence cardiaque peut indiquer une hypoxie fœtale et nécessiter des méthodes de recherche supplémentaires.
Un indicateur de l'état du fœtus est sa activité physique , qui chez les femmes enceintes en bonne santé atteint un maximum à 32 semaines, après quoi le nombre de mouvements fœtaux diminue. L'apparition de mouvements fœtaux (DP) indique son bon état. Si la mère ressent une DP sans diminution ou diminution de son activité, le fœtus est en bonne santé et son état n'est pas menacé. A l'inverse, si la mère constate une certaine baisse de DP, alors il peut être en danger. À étapes initiales hypoxie fœtale intra-utérine, on observe un comportement agité du fœtus, qui se traduit par l'augmentation et l'augmentation de son activité. Avec l'hypoxie progressive, l'affaiblissement et l'arrêt des mouvements se produisent.
Pour évaluer l'activité motrice du fœtus, des formulaires spéciaux sont proposés dans lesquels une femme enceinte note chaque DP de 9h00 à 21h00, soit 12 heures à l'avance . Nombre de DP plus de 10 indique un état satisfaisant du fœtus. Si une femme note moins de 10 mouvements, en particulier deux jours de suite, alors cette condition est considérée comme menaçante pour le fœtus. Par conséquent, l'obstétricien reçoit des informations sur l'état intra-utérin du fœtus de la part de la femme enceinte elle-même. La méthode d'enregistrement ne prive pas les femmes de leurs activités quotidiennes normales. Dès réception résultats négatifs le médecin doit envoyer la femme enceinte à l'hôpital pour examen.
Dans des conditions stationnaires, en plus des méthodes de recherche supplémentaires, il est possible d'utiliser la deuxième méthode d'enregistrement du DP pour évaluer son état prénatal. Enceinte enregistrer DP allongé sur le côté pendant 30 minutes. quatre fois par jour (900, 1200, 1600 et 2000) et entré dans des cartes spéciales. Lors de l'évaluation des résultats, il est important de faire attention non seulement à un certain nombre de mouvements (dans un état satisfaisant du fœtus, il devrait être au moins 4 en 2 heures), mais aussi de faire évoluer leur nombre sur plusieurs jours. La souffrance du fœtus est indiquée par: la disparition complète de l'activité motrice ou une diminution du nombre de DP de 50% par jour. Si dans prochains jours DP revient à son niveau précédent, alors il n'y a aucun danger pour le fœtus pour le moment.
L'enregistrement combiné de son activité cardiaque et de son activité motrice est particulièrement utile dans le diagnostic de l'hypoxie fœtale.
Une quantité importante d'informations sur l'état du fœtus peut être obtenue en mesurer la hauteur du fond utérin. Ces mesures sont couramment utilisées entre 20 et 36 semaines grossesse. Pour déterminer le taux de croissance et de développement du fœtus, il est nécessaire en dynamique (toutes les 2 semaines) mesurer la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de l'articulation pubienne et la circonférence de l'abdomen. La comparaison des tailles obtenues avec l'âge gestationnel révèle un retard dans la croissance du fœtus. Arriéré hauteur utérine sur le 2cm et plus par rapport à la norme ou absence de sa croissance dans les 2-3 semaines . lors de la surveillance dynamique d'une femme enceinte indique un retard de croissance fœtale , qui nécessite une évaluation plus approfondie. De nombreux facteurs rendent difficile l'évaluation de la croissance fœtale (violation des méthodes de mesure, violations métabolisme des graisses chez la mère, liquide amniotique excessif ou réduit, grossesse multiple, position et présentation anormales du fœtus). Cependant, les mesures de la hauteur utérine restent un bon indicateur clinique d'une croissance fœtale normale, accélérée ou réduite.
La coloration du liquide amniotique pendant la grossesse peut être détectée par amnioscopie ou amniocentèse, ainsi que rupture prématurée membranes.
Amnioscopie- examen transcervical du pôle inférieur de la vessie fœtale. Disponibilité impuretés de méconium indique une hypoxie fœtale chronique ou une ancienne aiguë à court terme, et le fœtus, en l'absence de nouvelles perturbations de son apport en oxygène, peut naître sans asphyxie. La présence d'un petit mélange de méconium dans le liquide amniotique (couleur jaune ou verdâtre) avec grossesse prématurée n'est pas un signe absolu d'hypoxie fœtale. Si le méconium dans le liquide amniotique est en en grand nombre(vert foncé ou noir) surtout chez les femmes enceintes à haut risque (gestose tardive, iso-immunisation Rh, chorioamnionite, etc.), alors ceci est considéré comme une affection menaçante pour le fœtus. Coloration nuageuse le liquide amniotique indique un retard de grossesse, jaune - sur l'incompatibilité GBP ou Rh.
Méthodes biochimiques pour diagnostiquer l'état du fœtus:
Etude du profil hormonal : gonadotrophine chorionique, lactogène placentaire, estrogènes (estriol), progestérone, prolactine, hormones thyroïdiennes, corticoïdes ;
Détermination du degré de maturité du fœtus sur la base d'un examen cytologique du liquide amniotique et de la concentration de phospholipides (lycétine et sphingomyéline) dans le liquide amniotique obtenu par amniocentèse ;
examen du sang fœtal obtenu par ponction intra-utérine - cordocentèse;
Biopsie des villosités choriales pour le caryotypage fœtal et l'identification des anomalies chromosomiques et génétiques.
Pour évaluer l'état du fœtus pendant la grossesse, ils examinent également activité hormonale du système fœtoplacentaire , qui dépend dans une certaine mesure de l'activité physiologique du fœtus et dans une large mesure de l'activité fonctionnelle du placenta. Parmi les méthodes biochimiques les études les plus largement utilisées en pratique ont trouvé la détermination de la concentration d'estriol et de lactogène placentaire dans le corps de la mère.
Chez les femmes non enceintes estriol est le principal métabolite du principal œstrogène - l'estradiol. Pendant la grossesse, le fœtus et le placenta sont responsables de la majeure partie de la production d'estriol. La quantité quotidienne moyenne d'hormones excrétées dans l'urine est de 30-40mg. Sélection moins de 12 mg/jour indique une diminution de l'activité du complexe fœtoplacentaire. Diminution de la teneur en estriol jusqu'à 5 mg/jour témoigne de la souffrance du fœtus. Chute de l'excrétion d'estriol en dessous de 5 mg/jour menace la vie du fœtus. Étant donné que de nombreux facteurs affectent le niveau d'estriol dans le corps de la mère (l'état de la fonction hépatique et rénale, la difficulté à collecter l'urine quotidienne, la prise de médicaments, un large éventail de résultats de recherche, etc.), les informations obtenues lors de la détermination du niveau de l'estriol est utile s'il coïncide avec d'autres indicateurs cliniques et biophysiques. Il est généralement admis que les taux d'oestriol reflètent de manière fiable l'état du fœtus en cas de grossesse compliquée par prééclampsie tardive, retard de croissance de la mère du fœtus, Diabète mères, c'est-à-dire dans le groupe des femmes enceintes à haut risque d'hypoxie fœtale.
Lactogène placentaire (PL) synthétisé par le placenta et peut être dosé dans le sérum maternel. La concentration de PL dans le sang de la mère dépend directement de la masse du placenta fonctionnel. Par conséquent, à débit normal Pendant la grossesse, les valeurs sériques de PL augmentent à mesure que le placenta se développe. En présence d'un placenta pathologiquement petit, les taux sanguins maternels de PL sont faibles. La définition de la PL peut jouer un rôle important dans l'évaluation de l'état du fœtus chez les femmes qui ont un placenta fibreux avec de petits infarctus, en particulier lorsque la grossesse est compliquée par une prééclampsie tardive ou en présence de retard intra-utérin croissance fœtale. Avec une grossesse se déroulant physiologiquement, la teneur en PL dans le sang de la mère augmente progressivement et avec une grossesse à terme est de 6 à 15 µg/ml, puis une diminution du PL chez les femmes après 30 semaines. grossesse au niveau moins de 4 mcg/ml menace le fœtus. Quelques semaines avant la mort du fœtus, le niveau de PL chute fortement. Avec des fonctions insuffisantes du placenta, une diminution modérée du taux de PL dans le sang est observée. Les résultats de la détermination du contenu de PL ne peuvent évidemment pas être utilisés comme seul critère de diagnostic de l'hypoxie fœtale.
Cependant, dans la pratique clinique moderne, la détermination du taux d'estriol dans le sang et son excrétion avec l'urine n'ont pas trouvé une large application, d'autant plus que la détermination de l'estriol donne environ 80% de résultats faussement positifs. La détermination du niveau de lactogène placentaire a la même valeur faible. Actuellement, ils ont été remplacés par des méthodes d'échographie et de surveillance électronique du fœtus.
Le plus informatif considéré méthodes biophysiques pour évaluer l'état du fœtus . Ceux-ci comprennent: l'électro- et la phonocardiographie, l'échographie et la cardiotocographie, qui sont largement utilisées dans le travail quotidien d'un obstétricien.
Des méthodes d'étude de l'activité cardiaque fœtale sont également indirect (de la paroi abdominale de l'utérus) électrocardiographie et phonographie fœtale. Lors de l'analyse prénatale ECG déterminer La fréquence cardiaque, la nature du rythme, la taille, la forme et la durée du complexe ventriculaire. Avec l'hypoxie fœtale, des troubles de la conduction cardiaque, une modification de l'amplitude et une augmentation de la durée des sons cardiaques et leur fractionnement sont détectés. La survenue de bruit, notamment systolique, au cours de l'hypoxie fœtale chronique indique un état grave.
FKG représenté oscillations reflétant les bruits cardiaques I et II. La pathologie du cordon ombilical est caractérisée par l'apparition d'un souffle systolique sur FCG et une amplitude inégale des bruits cardiaques.
Procédure d'échographie est la méthode la plus fiable et la plus précise de diagnostic prénatal de l'état fœtal.
La méthode permet :
effectuer une fœtométrie dynamique,
évaluer les mouvements généraux et respiratoires du fœtus,
activité cardiaque fœtale
Épaisseur et surface du placenta
volume de liquide amniotique
Mesurer le taux de circulation fœto-utérine.
Tout d'abord, définissez taille de la tête fœtale bipariétale (BDP), diamètres moyens poitrine(DG) et abdomen (J). Un signe fiable de retard de croissance fœtale est un écart de 2 semaines. et plus de BDP de la tête fœtale à l'âge gestationnel réel, ainsi que des violations de la relation entre la taille de la tête et le corps du fœtus. Une évaluation échographique complète des taux de croissance fœtale permet un diagnostic précoce et une évaluation objective de l'état fœtal.
De grande importance étude des mouvements respiratoires fœtaux. Pour analyser l'activité respiratoire du fœtus, les indicateurs suivants sont utilisés: l'indice des mouvements respiratoires du fœtus (le pourcentage du temps des mouvements respiratoires par rapport à la durée totale de l'étude); fréquence respiratoire fœtale (nombre de respirations par minute); Durée moyenneépisodes de mouvements respiratoires ; le nombre moyen de respirations par épisode. La durée de l'étude doit être d'au moins 30 minutes. En l'absence de mouvements respiratoires du fœtus, l'étude est répétée le lendemain. L'absence de mouvements respiratoires dans 2-3 études est considérée comme un mauvais signe pronostique. Les signes de souffrance fœtale sont des changements dans la nature de l'activité respiratoire sous la forme d'une forte diminution ou augmentation. Avec une hypoxie fœtale sévère, la nature des mouvements fœtaux change également. Les mouvements respiratoires se manifestent sous forme de hoquet ou de respiration intermittente avec des épisodes prolongés d'apnée.
La méthode la plus abordable, la plus fiable et la plus précise pour évaluer l'état du fœtus pendant dernier trimestre la grossesse est cardiotocographie (CTG) du fœtus. Le cardiotocographe est conçu de manière à enregistrer simultanément la fréquence cardiaque fœtale, les contractions utérines et les mouvements fœtaux. Les cardiotocographes modernes répondent à toutes les exigences de surveillance du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines pendant la grossesse et pendant l'accouchement. Actuellement, il est généralement accepté d'effectuer un contrôle de dépistage de l'état du fœtus à la fois en ambulatoire et à l'hôpital. Dans les groupes à risque de pertes périnatales, le contrôle du dépistage s'effectue en dynamique. Habituellement, l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est utilisé à partir de 30 semaines. grossesse sur une bande se déplaçant à une vitesse de 10 à 30 mm/min pendant 30 minutes.
Pour caractériser l'état du fœtus à l'aide de CTG, les indicateurs suivants sont utilisés: fréquence cardiaque basale, variabilité de la fréquence basale, fréquence et amplitude des oscillations, amplitude et durée des accélérations et décélérations, fréquence cardiaque fœtale en réponse aux contractions, mouvements fœtaux et tests fonctionnels.
En dessous de rythme basal (BR) comprendre changement à long terme rythme cardiaque. Sa diminution en dessous de 120 battements/min est classée comme une bradycardie, et une augmentation de plus de 160 battements/min est classée comme une tachycardie. Par conséquent, une fréquence cardiaque à long terme comprise entre 120 et 160 battements / min est considérée comme une zone normale. La tachycardie selon la gravité est distinguée: légère (160-170 battements / min) et sévère (plus de 170 battements / min). La bradycardie est également divisée en sévérité légère (120-100 bpm) et sévère (moins de 100 bpm). Si la bradycardie se manifeste dans un intervalle de temps ne dépassant pas 3 minutes, puis qu'elle revient au BR d'origine, on parle alors de décélération.
Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus
Au stade actuel de développement de la médecine, la prévention et le diagnostic rapide d'éventuelles violations de l'activité vitale du fœtus sont très importants. La tâche principale de l'obstétrique moderne est de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. Pour cela, diverses méthodes d'évaluation de l'état intra-utérin du fœtus tout au long de la grossesse sont utilisées. À l'heure actuelle, il existe des possibilités de diagnostiquer non seulement les troubles qui surviennent pendant la grossesse chez le fœtus, mais également la présence de maladies héréditaires chromosomiques, le retard de développement du fœtus ou des organes et systèmes individuels, et bien plus encore.
Il existe certains programmes de dépistage des femmes enceintes pour divers termes grossesse, dont l'organisation est assurée par la consultation des femmes, où la femme est inscrite.
A partir du premier trimestre de grossesse, avec une période de 10 semaines de grossesse, il est possible de réaliser les études suivantes.
1. Examen échographique à 10-14 semaines, nécessaire au diagnostic des malformations, à la présence d'anomalies chromosomiques.
2. Une étude du sang de la mère pour les marqueurs sériques à 10-11 semaines, tout en distinguant les groupes à risque pour la pathologie chromosomique.
3. La biopsie par aspiration des villosités choriales à 9–12 semaines permet également de diagnostiquer une pathologie chromosomique.
Le deuxième trimestre de la grossesse vous permet d'élargir les méthodes de recherche appliquée.
1. Test sanguin maternel pour les marqueurs sériques à 16–20 semaines - AFP, hCG.
2. L'échographie à 20–24 semaines diagnostique les malformations.
3. Une étude Doppler du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal à 16–20 semaines est réalisée pour prédire le développement de la prééclampsie dans la seconde moitié de la grossesse et de l'insuffisance placentaire (IPF).
4. Le diagnostic prénatal invasif à partir de 16 semaines est effectué strictement si indiqué. Vous pouvez effectuer une amniocentèse, une placentocentèse, une cordocentèse - ces méthodes diagnostiquent les anomalies chromosomiques et génétiques.
Au troisième trimestre de la grossesse, toutes les études visent généralement à diagnostiquer l'insuffisance placentaire.
1. L'examen échographique à 32–34 semaines diagnostique les défauts avec apparition tardive, RGF (syndrome de retard de croissance fœtale).
2. L'étude Doppler du flux sanguin utéro-placentaire-fœtal évalue l'état fonctionnel du fœtus.
3. L'étude cardiotocographique évalue l'état fonctionnel du fœtus.
Lors de l'examen plus détaillé des méthodes de recherche individuelles, toutes les méthodes utilisées pour évaluer l'état prénatal du fœtus peuvent être divisées en non invasives et invasives.
Extrait du livre Obstetrics and Gynecology: Lecture Notes auteur AA IlyinConférence 4
Extrait du livre Maladies infantiles. Référence complète auteur auteur inconnu4. Évaluation de l'état du fœtus lors de l'accouchement Elle est réalisée dans le but d'un diagnostic précoce de l'hypoxie intra-utérine et de la mort fœtale. Pour cela, un certain nombre d'examens sont effectués : auscultation du cœur fœtal à certains intervalles, CTG continu (direct ou indirect), détermination
Extrait du livre Obstétrique et gynécologie auteur A. I. IvanovConférence n ° 13. Accouchement avec prolapsus d'une boucle du cordon ombilical, petites parties du fœtus, gros fœtus, hydrocéphalie du fœtus. Obligatoire
Extrait du livre Hygiène générale auteur Youri Yurievich EliseevCARACTÉRISTIQUES DE LA PÉRIODE INTRA-UTÉRINE La première période (embryonnaire) est caractérisée par la formation rapide d'organes et de systèmes. Au cours de cette période, l'embryon se transforme en un fœtus avec des organes et des systèmes. La 1ère semaine du développement embryonnaire, la division cellulaire se produit, la 2ème semaine
Extrait du livre General Hygiene: Lecture Notes auteur Youri Yurievich EliseevCARACTÉRISTIQUES DE LA CIRCULATION INTRA-UTÉRINE La ponte du cœur commence la 2e semaine de la vie intra-utérine. Dans les 3 semaines, à partir de la plaque située à la frontière de la tête et du torse, la formation du cœur avec tous ses départements a lieu. Pendant les 6 premières semaines, le cœur est
Extrait du livre Cours d'homéopathie clinique par Léon Vanier8. Signes de maturité fœtale, dimensions de la tête et du corps d'un fœtus mature La longueur (taille) d'un nouveau-né mature à terme varie de 46 à 52 cm ou plus, avec une moyenne de 50 cm. -le nouveau-né à terme pèse 3400–3500 g.
Extrait du livre Marcher au lieu de se droguer auteur Evgueni Grigorievitch Milner21. Accouchement avec prolapsus de petites parties du fœtus, grand fœtus, hydrocéphalie fœtale Présentation et prolapsus de la jambe fœtale. Des complications sont observées extrêmement rarement avec une présentation céphalique, par exemple avec un fœtus prématuré et macéré, ainsi qu'avec des jumeaux, s'il y a une forte
Extrait du livre Comment accoucher en toute sécurité en Russie auteur Alexandre Vladimirovitch Saversky47. Évaluation de l'état de santé des enfants et des adolescents. Groupes de santé Sous le concept de santé des enfants et des adolescents, il faut comprendre l'état de bien-être sociobiologique et mental complet, harmonieux, adapté à l'âge Développement physique, Ordinaire
Extrait du livre Nous lisons sur les jambes. Ce que disent vos pieds par Li ChenÉvaluation de l'état de santé des enfants et des adolescents. Groupes de santé L'état de santé de la jeune génération - indicateur important bien-être de la société et de l'État, reflétant non seulement la situation actuelle, mais aussi les prévisions pour l'avenir.
Extrait du livre Comment arrêter de ronfler et laisser les autres dormir auteur Ioulia Sergueïevna PopovaÉvaluation des médicaments - Envisagez n'importe quel médicament. En vérité, il n'a que quelques symptômes importants à retenir. Ces symptômes caractérisent ce médicament, leur connaissance est nécessaire au médecin homéopathe. Certains de ces symptômes sont caractéristiques et
Extrait du livre Diététique : un guide auteur Equipe d'auteursAppréciation subjective de l'état de santé Pas moins de importance pour la maîtrise de soi, ils disposent également d'indicateurs subjectifs de l'état du corps (sommeil, bien-être, humeur, envie de s'entraîner). Sommeil réparateur, bonne santé et performances élevées pendant la journée,
Extrait du livre Hypertension auteur Daria Vladimirovna NesterovaLe schéma d'examen d'une femme enceinte pour évaluer l'état de développement intra-utérin du fœtus (annexe n ° 5 à l'arrêté du ministère de la Santé de la Russie du 28 décembre 2000 n ° 457) La première étape de l'examen (10 –14 semaines de grossesse) La deuxième étape de l'examen (20–24 semaines de grossesse) La troisième étape
Du livre de l'auteurDépendance état psycho-émotionnel de apparence et conditions des pieds Les pieds humains sont constamment soumis à un stress énorme, donc environ 80% des gens ont un problème avec eux. L'état du pied est influencé par des facteurs tels que la
Du livre de l'auteurÉvaluation de l'état des organes ORL Pour clarifier la localisation de l'obstruction de la partie supérieure voies respiratoires un examen fibroendoscopique du nez, du pharynx et du larynx est effectué avec la mesure des structures anatomiques du pharynx et la réalisation du test de Muller (tentatives d'inhalation avec le
Du livre de l'auteurChapitre 13 Évaluation de l'état nutritionnel De nombreuses études ont montré que l'état de dénutrition protéino-énergétique affecte significativement les taux de morbi-mortalité des patients. On sait que jusqu'à 40 % des patients hospitalisés ont
Du livre de l'auteurScore 0 points - le risque de développer une hypertension et d'autres maladies cardiovasculaires disparu pour les prochaines années. 1-2 points - le risque moyen de développer une hypertension. Au cours des 10 prochaines années, il est de 10 à 15 %. 3–5 points– risque élevé développement
1. Clinique:
A) auscultation avec un stéthoscope obstétrical- le rythme et la fréquence des contractions cardiaques, la clarté des tonalités cardiaques sont évaluées. L'auscultation ne révèle que des modifications importantes de la fréquence cardiaque - tachycardie, bradycardie et arythmie sévère, qui surviennent plus souvent en cas d'hypoxie aiguë. Dans l'hypoxie chronique, dans la plupart des cas, les modifications auscultatoires de l'activité cardiaque ne peuvent pas être détectées. L'auscultation du cœur fœtal est d'une grande valeur pour déterminer l'état du fœtus si elle est utilisée. comme test pourEstimations de sa réactivité. A cet effet, le rythme cardiaque fœtal est entendu avant et après ses mouvements. L'augmentation de la fréquence cardiaque fœtale en réponse au mouvement est un indicateur clair d'une bonne santé fœtale. L'absence de réponse de la fréquence cardiaque ou l'apparition d'une légère augmentation de la fréquence cardiaque peut indiquer une hypoxie fœtale et nécessiter des méthodes de recherche supplémentaires.
B) l'étude de l'activité motrice du fœtus- chez les femmes enceintes en bonne santé, il atteint un maximum à 32 semaines, après quoi le nombre de mouvements fœtaux diminue. L'apparition de mouvements fœtaux (DP) indique son bon état. Si la mère ressent une DP sans diminution ou diminution de son activité, le fœtus est en bonne santé et son état n'est pas menacé. A l'inverse, si la mère constate une certaine baisse de DP, alors il peut être en danger. Aux premiers stades de l'hypoxie fœtale intra-utérine, on observe un comportement agité du fœtus, qui se traduit par l'augmentation et l'augmentation de son activité. Avec l'hypoxie progressive, l'affaiblissement et l'arrêt des mouvements se produisent. Pour évaluer l'activité motrice du fœtus, des formulaires spéciaux sont proposés dans lesquels une femme enceinte Marque chaque DP de 9 à 21 heures, c'est-à-dire 12 heures à l'avance. Le nombre de DP supérieur à 10 indique un état satisfaisant du fœtus. Si une femme note moins de 10 mouvements, en particulier deux jours de suite, cette condition est considérée comme menaçante pour le fœtus. Par conséquent, l'obstétricien reçoit des informations sur l'état intra-utérin du fœtus de la part de la femme enceinte elle-même. La méthode d'enregistrement ne prive pas les femmes de leurs activités quotidiennes normales. Dès réception des résultats négatifs, le médecin doit orienter la femme enceinte vers un hôpital pour examen.
Dans des conditions stationnaires, en plus des méthodes de recherche supplémentaires, il est possible d'utiliser la deuxième méthode d'enregistrement du DP pour évaluer son état intra-utérin. Enceinte Enregistrez DP couché sur le côté dans Pendant 30 minutes, quatre fois par jour (9h00, 12h00, 16h00 et 20h00) Et ils l'ont mis sur des cartes spéciales. Lors de l'évaluation des résultats, il est important de faire attention non seulement à un certain nombre de mouvements (dans un état satisfaisant du fœtus, il devrait être d'au moins 4 en 2 heures), mais également à une modification de leur nombre sur plusieurs jours . La souffrance du fœtus est indiquée; disparition complète de l'activité motrice ou diminution du nombre de DP de 50% par jour. Si dans les jours suivants le DP revient à son niveau précédent, il n'y a aucun danger pour le fœtus pour le moment.
L'enregistrement combiné de son activité cardiaque et de son activité motrice est particulièrement utile dans le diagnostic de l'hypoxie fœtale.
C) détermination du taux de croissance de l'utérus- pour déterminer le taux de croissance et de développement du fœtus, il est nécessaire de mesurer la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de l'articulation pubienne et la circonférence de l'abdomen en dynamique (toutes les 2 semaines). Le décalage de la hauteur debout du fond de l'utérus de 2 cm ou plus par rapport à la norme ou l'absence de sa croissance dans les 2-3 semaines. lors du suivi dynamique d'une femme enceinte, il indique un retard de croissance fœtale, qui nécessite une évaluation plus approfondie. De nombreux facteurs rendent difficile l'évaluation de la croissance du fœtus (violation de la technique de mesure, troubles du métabolisme des graisses maternelles, quantité excessive ou réduite de liquide amniotique, grossesse multiple, position et présentation incorrectes du fœtus). Cependant, les mesures de la hauteur utérine restent un bon indicateur clinique d'une croissance fœtale normale, accélérée ou réduite.
D) coloration du liquide amniotique- pendant la grossesse peut être détecté par amnioscopie ou amniocentèse, ainsi qu'avec une rupture prématurée des membranes. Amnioscopie - examen transcervical du pôle inférieur de la vessie fœtale. La présence d'un mélange de méconium indique une hypoxie fœtale chronique ou une ancienne aiguë à court terme, et le fœtus, en l'absence de nouvelles perturbations de son apport en oxygène, peut naître sans asphyxie. La présence d'un petit mélange de méconium dans le liquide amniotique (couleur jaune ou verdâtre) pendant une grossesse prématurée n'est pas un signe absolu d'hypoxie fœtale. S'il y a une grande quantité de méconium dans le liquide amniotique (vert foncé ou noir), en particulier chez les femmes enceintes à haut risque (prééclampsie tardive, isoimmunisation Rh, chorioamniomite, etc.), cela est considéré comme une condition menaçante pour le fœtus . Une coloration boueuse du liquide amniotique indique une grossesse retardée, jaune - environ. Incompatibilité GBP ou Rh.
2. Biochimie - recherche Activité hormonale du système fœtoplacentaire , Qui dépend de l'activité physiologique du fœtus et dans une large mesure de l'activité fonctionnelle du placenta.
A) dosage de l'œstriol dans le sang et les urines- chez les femmes non enceintes, l'estriol est le principal métabolite du principal œstrogène - l'estradiol. Pendant la grossesse, le fœtus et le placenta sont responsables de la majeure partie de la production d'estriol. La quantité quotidienne moyenne d'hormones excrétées dans l'urine est de 30-40mg. Sélection Moins de 12 mg/jour Indique une diminution de l'activité du complexe fœtoplacentaire. Diminution de la teneur en estriol Jusqu'à 5 mg/jour témoigne de la souffrance du fœtus. Chute de l'excrétion d'estriol En dessous de 5 mg/jour menace la vie du fœtus. Étant donné que de nombreux facteurs affectent le niveau d'estriol dans le corps de la mère (l'état de la fonction hépatique et rénale, la difficulté à collecter l'urine quotidienne, la prise de médicaments, un large éventail de résultats de recherche, etc.), les informations obtenues lors de la détermination du niveau de l'estriol est utile s'il coïncide avec d'autres indicateurs cliniques et biophysiques. Il est généralement admis que les taux d'estriol reflètent de manière fiable l'état du fœtus en cas de grossesse compliquée de prééclampsie tardive, de retard de croissance fœtale, de diabète maternel, c'est-à-dire dans le groupe des femmes enceintes à haut risque d'hypoxie fœtale.
B) dosage du lactogène placentaire (PL) dans le sang– La PL est synthétisée par le placenta, sa concentration dans le sang de la mère est directement dépendante de la masse du placenta fonctionnel. Dans le cours normal de la grossesse, les valeurs sériques de PL augmentent à mesure que le placenta se développe. En présence d'un placenta pathologiquement petit, les taux sanguins maternels de PL sont faibles. La définition de la PL peut jouer un rôle important dans l'évaluation de l'état du fœtus chez les femmes qui ont un placenta fibreux avec de petits infarctus, en particulier lorsque la grossesse est compliquée par une prééclampsie tardive ou en présence d'un retard de croissance fœtal intra-utérin. Avec une grossesse se déroulant physiologiquement, la teneur en PL dans le sang de la mère augmente progressivement et avec une grossesse à terme est De 6 à 15 µg/ml, diminution du PL chez les femmes après 30 semaines. grossesse au niveau Moins de 4 µg/ml menace le fœtus. Quelques semaines avant la mort du fœtus, le niveau de PL chute fortement. Avec des fonctions insuffisantes du placenta, une diminution modérée du taux de PL dans le sang est observée.
3. Biophysique- le plus informatif
A) échographie (échographie)- la méthode la plus fiable et la plus précise de diagnostic prénatal de l'état fœtal. Permet d'effectuer une photométrie dynamique, d'évaluer les mouvements généraux et respiratoires du fœtus, l'activité cardiaque fœtale, l'épaisseur et la surface du placenta, le volume de liquide amniotique et de mesurer le taux de circulation fœtale et utérine. Déterminer b Taille ipariétale de la belle-sœur du fœtus (BDP),Diamètres moyens du thorax (DG) et de l'abdomen (DZ). Un signe fiable de retard de croissance fœtale est un écart de 2 semaines. et plus de BDP de la tête fœtale à l'âge gestationnel réel, ainsi que des violations de la relation entre la taille de la tête et le corps du fœtus. Une évaluation échographique complète des taux de croissance fœtale permet un diagnostic précoce et une évaluation objective de l'état fœtal. De grande importance L'étude des mouvements respiratoires fœtaux . Pour analyser l'activité respiratoire du fœtus, les indicateurs suivants sont utilisés: 1) l'indice des mouvements respiratoires fœtaux (le pourcentage du temps des mouvements respiratoires par rapport à la durée totale de l'étude), 2) la fréquence des mouvements respiratoires fœtaux ( nombre de mouvements respiratoires par minute); 3) la durée moyenne des épisodes de mouvements respiratoires ; 4) le nombre moyen de mouvements respiratoires par épisode. La durée de l'étude doit être Au moins 30 minutes. En l'absence de mouvements respiratoires du fœtus, l'étude est répétée le lendemain. Manque de respirationLe mouvement dans les 2-3 études est considéré comme un mauvais signe pronostique. Les signes de souffrance fœtale sont des changements dans la nature de l'activité respiratoire sous la forme d'une forte diminution ou augmentation. Avec une hypoxie fœtale sévère, la nature des mouvements fœtaux change également. Les mouvements respiratoires se manifestent sous forme de hoquet ou de respiration intermittente avec des épisodes prolongés d'apnée.
B) électrocardiographie indirecte (à partir de la paroi abdominale de l'utérus) et phonographie du fœtus – Lors de l'analyse de l'ECG prénatal, la fréquence cardiaque, la nature du rythme, la taille, la forme et la durée du complexe ventriculaire sont déterminées. Avec l'hypoxie fœtale, des troubles de la conduction cardiaque, une modification de l'amplitude et une augmentation de la durée des sons cardiaques et leur fractionnement sont détectés. La survenue de bruit, notamment systolique, au cours de l'hypoxie fœtale chronique indique un état grave. Le PCG est représenté par des oscillations reflétant les sons cardiaques I et II. La pathologie du cordon ombilical est caractérisée par l'apparition d'un souffle systolique sur FCG et une amplitude inégale des bruits cardiaques.
C) cardiotocographie (CTG)- la méthode la plus accessible, la plus fiable et la plus précise pour évaluer l'état du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse . Le cardiotocographe enregistre simultanément la fréquence cardiaque fœtale, les contractions utérines et les mouvements fœtaux. Actuellement, il est généralement accepté d'effectuer un contrôle de dépistage de l'état du fœtus à la fois en ambulatoire et à l'hôpital. Dans les groupes à risque de pertes périnatales, le contrôle du dépistage s'effectue en dynamique. Habituellement, l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est utilisé à partir de 30 semaines. grossesse sur une bande se déplaçant à une vitesse de 10 à 30 mm/min, pendant au moins 30 minutes.
Pour caractériser l'état du fœtus à l'aide de CTG, utilisezLes indicateurs suivants : fréquence cardiaque basale, variabilité de la fréquence basale, fréquence et amplitude des oscillations, amplitude et durée des accélérations et décélérations, fréquence cardiaque fœtale en réponse aux contractions, mouvements fœtaux et tests fonctionnels.
Critère CTT normal:
■ Rythme de base entre 120 et 160 battements/min ;
■ Amplitude de la variabilité du débit de base – 5-25 bpm ;
■ Aucune décélération ou décélérations sporadiques, peu profondes et très courtes ;
■ 2 accélérations ou plus sont enregistrées pendant 10 minutes d'enregistrement.
Bien que le CTG soit une méthode assez informative qui vous permet de déterminer l'état du fœtus, le contenu informatif des études réalisées augmente considérablement s'il est combiné avec tests fonctionnels :
1) test de non-stress pour déterminer la réactivité fœtale- L'enregistrement CTG est effectué pendant 20 minutes. Si pendant ce temps au moins 2 accélérations de 15 battements / min ou plus d'une durée de 15 secondes ou plus en combinaison avec des mouvements fœtaux ont été révélées, cela indique un état favorable (réactif) du fœtus. Actuellement, de nombreux HT sont interrompus dès 10 minutes si deux accélérations sont observées. Si des mouvements fœtaux n'apparaissent pas dans les 20 minutes, il est nécessaire de stimuler les mouvements fœtaux par palpation de l'utérus et de prolonger le temps d'observation à 40 minutes. L'apparition après ce mouvement du fœtus et l'accélération correspondante déterminent la réactivité du test. Si spontanément ou après influences externes les mouvements fœtaux n'apparaissent pas ou il n'y a pas d'augmentation de la fréquence cardiaque en réponse aux mouvements fœtaux, le test est considéré comme non réactif ou aréactif. L'activité du fœtus est généralement due à ses souffrances intra-utérines. Un test de non-stress est recommandé à partir de la 30e semaine de grossesse, une fois toutes les 2 à 4 semaines.
2) test d'effort contractile (ocytocine)– la seule forme de mise en charge du système fœtoplacentaire en pratique clinique est la contraction utérine. Un fœtus sain et normal supporte sans difficulté les contractions utérines, comme en témoigne l'absence de variations périodiques du rythme cardiaque. Avec l'hypoxie, le fœtus est souvent incapable de tolérer l'apport insuffisant d'oxygène observé lors de la contraction utérine, ce qui affecte son activité cardiaque. Pour effectuer un test d'effort contractile, la contraction utérine est stimulée par l'ocytocine intraveineuse. . Un dispositif pour CTG est placé sur la paroi abdominale et l'activité de l'utérus et la fréquence cardiaque sont surveillées pendant 15 à 20 minutes. De nombreuses femmes qui subissent une ergothérapie dans le cadre d'un test de non-stress aréactif peuvent éprouver des mouvements fœtaux normaux pendant cette période et ne nécessitent pas de stimulation à l'ocytocine. D'autres femmes ont des contractions utérines spontanées d'une fréquence et d'une durée suffisantes, ce qui ne nécessite pas non plus l'utilisation d'ocytocine. Chez de nombreuses femmes enceintes, les contractions utérines peuvent être induites en massant doucement les mamelons avec une serviette chaude. L'excitation des contractions par stimulation mécanique des mamelons est la plus forme simple test d'effort contractile. Il réussit dans la plupart des cas. Seulement dans le cas d'un effet négatif de la stimulation du mamelon, la charge OT est utilisée comme dernière étape. La sensibilité du myomètre à l'ocytocine est variable et ne peut être déterminée avant le début du test. Par conséquent, l'administration intraveineuse d'ocytocine doit être démarrée avec de petites doses - 0,05 UI (1 ml d'ocytocine synthétique - 5 UI - dans 100 ml de solution de glucose à 5 %) ou 0,01 UI. Le débit d'administration est d'au moins 1 ml/min, doublant toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à l'apparition de trois contractions utérines d'une durée de 40 à 60 secondes sur une période de 10 minutes. Si des décélérations tardives apparaissent avant que la durée et la fréquence spécifiées des contractions ne soient atteintes, l'administration d'ocytocine est arrêtée. L'administration d'ocytocine est également arrêtée lorsque les contractions utérines deviennent suffisamment fréquentes (3 en 10 minutes), et l'enregistrement CHG est poursuivi jusqu'à ce que les intervalles entre les contractions deviennent supérieurs à 10 minutes. Le test est considéré comme négatif avec une variabilité normale de la fréquence cardiaque sans décélération. Un test discutable s'accompagne d'une augmentation du débit de base au-dessus de 150 par 1 min ou d'une diminution en dessous de 110 par 1 min ; une diminution de la variabilité jusqu'à la monotonie du rythme ; la survenue d'un ralentissement dans la moitié des cas de contractions utérines. À test positif chaque contraction de l'utérus s'accompagne de l'apparition de décélérations tardives. Avec une activité accrue de l'utérus, des bêta-mimétiques (alupent, partusisten) sont administrés par voie intraveineuse pour inhiber ses contractions. L'utilisation clinique de la RT est limitée car elle prend du temps et peut entraîner un certain nombre de complications indésirables.
D) placentographie ultrasonore- déterminer la correspondance du degré de maturité du placenta avec l'âge gestationnel et certains de ses changements pathologiques.
E) Étude Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus– pour chaque vaisseau, il existe des courbes caractéristiques des vitesses du flux sanguin. Examiner le flux sanguin dans l'artère utérine, l'artère ombilicale, l'aorte fœtale.
Profil biophysique du fœtus- comprend les résultats d'un test de non-effort réalisé lors d'une étude de surveillance cardiaque et des indicateurs échoscopiques déterminés par échographie en temps réel (mouvements respiratoires fœtaux, activité motrice fœtale, tonus fœtal, volume de liquide amniotique, degré de maturité placentaire). Chacun des paramètres est estimé de 0 à 2 points.
Méthodes de diagnostic invasives les conditions fœtales ne sont utilisées que si le bénéfice des informations obtenues l'emporte sur le risque éventuel de complications associées à ces méthodes :
MAIS) Amtniocentèse– transabdominale, transvaginale, transcervicale – avec analyse du liquide amniotique.
B) cordocentèse- prélèvement de sang de cordon ombilical par ponction intra-utérine sous contrôle échographique,
À) Fœtoscopie- examen direct du fœtus au moyen d'un fin endoscope inséré dans le liquide amniotique afin de prélever des échantillons de sang et d'épiderme pour des tests génétiques en cas de suspicion de malformation congénitale du fœtus,
G) Biopsie des villosités choriales- Prélèvement transcervical ou transabdominal dans les 8 à 12 semaines. sous le contrôle de l'échographie - pour caryotyper le fœtus et déterminer les anomalies chromosomiques et génétiques.
Au cours du déroulement physiologique de la grossesse, l'état du fœtus est évalué sur la base de:
Les résultats de la comparaison de la taille de l'utérus et du fœtus avec l'âge gestationnel ;
Auscultation des bruits cardiaques fœtaux à chaque visite dans une clinique pour femmes enceintes :
Activité motrice du fœtus;
Les résultats de l'échographie, qui est réalisée à des âges gestationnels de 18-22 semaines, 32-33 semaines et avant l'accouchement (pour identifier la conformité du profil biophysique du fœtus et le degré de maturité du placenta à l'âge gestationnel).
Dans un déroulement compliqué de la grossesse, l'évaluation de l'état du fœtus est incluse dans le complexe d'un examen stationnaire d'une femme enceinte, visant à diagnostiquer sa pathologie, l'hypoxie fœtale et à déterminer sa gravité.
Pour diagnostiquer l'hypoxie fœtale, vous avez besoin de:
Évaluation de l'activité cardiaque fœtale :
Évaluation de l'activité motrice fœtale ;
amnioscopie ;
Échographie du fœtus et du placenta.
L'activité cardiaque fœtale est évaluée sur la base des résultats de l'auscultation des bruits cardiaques fœtaux et de la cardiotocographie (CTG). L'auscultation des bruits cardiaques fœtaux est effectuée à chaque examen de la femme enceinte, au premier stade du travail - toutes les 15 à 30 minutes et en dehors de la contraction, au deuxième stade du travail - après chaque contraction. Évaluer la fréquence, le rythme et la sonorité des bruits du cœur fœtal. Tachycardie ou bradycardie, arythmie, battements cardiaques fœtaux sourds ou étouffés sont signes cliniques hypoxie.
La cardiotocographie anténatale et intranatale permet d'évaluer la fréquence cardiaque fœtale dans le contexte de la contractilité utérine et de l'activité motrice fœtale. Les modifications du débit de base, de la variabilité de la fréquence cardiaque, de l'accélération et de la décélération reflètent l'état du fœtus et peuvent être des signes d'hypoxie.
L'activité motrice du fœtus est évaluée par les résultats du comptage du nombre de mouvements fœtaux en 30 minutes le matin et le soir. Normalement, 5 mouvements fœtaux ou plus sont enregistrés en 30 minutes. Le soir, chez les femmes enceintes en bonne santé, l'activité motrice du fœtus augmente. Avec le début de l'hypoxie fœtale, il y a une augmentation et une augmentation des perturbations, avec une hypoxie progressive - affaiblissement et ralentissement, suivi de l'arrêt des mouvements fœtaux. Dans l'hypoxie fœtale chronique, il y a une augmentation excessive ou une forte diminution de la différence entre le nombre de mouvements le matin et le nombre de mouvements le soir.
Les réactions du rythme cardiaque fœtal à son activité motrice peuvent être objectivement enregistrées avec CTG (réflexe myocardique).
L'amnioscopie (examen transcervical du pôle inférieur de la vessie fœtale) est réalisée à l'aide d'un amnioscope en l'absence de contre-indications (placenta praevia, colpite, endocervicite) mais pendant la grossesse (après 37 semaines) et au premier stade du travail. Normalement, il y a une quantité suffisante de liquide amniotique léger et clair, avec une hypoxie fœtale - une petite quantité d'eau verdâtre et des grumeaux de méconium.
L'échographie permet d'identifier le syndrome de retard de croissance fœtale, d'insuffisance fœtoplacentaire, sur la base duquel il est possible d'établir une hypoxie fœtale intra-utérine chronique.
Pour clarifier la gravité de l'hypoxie fœtale, vous devez utiliser:
CTG avec tests fonctionnels (de stress);
Échographie Doppler;
Détermination du profil biophysique du fœtus, placentographie échographique;
Amniocentèse;
Études biochimiques des enzymes placentaires et des indicateurs Équilibre basique acide fœtus;
Etudes hormonales.
Le CTG avec des tests fonctionnels (de stress) est effectué afin d'identifier en temps opportun les capacités compensatoires du fœtus. Il est possible d'effectuer des tests en retenant la respiration à l'inspiration et à l'expiration, avec une activité physique (step test), des tests thermiques et en identifiant la réaction du fœtus aux ultrasons. Une modification de la courbe CTG dans le contexte de tests fonctionnels (sans stress) permet de diagnostiquer l'hypoxie fœtale et sa gravité. Le test de stress à l'ocytocine est rarement utilisé en raison de complications possibles pour la mère et le fœtus.
L'échographie Doppler permet d'étudier le flux sanguin dans l'aorte et le cordon ombilical du fœtus et dans les artères utérines avec la réception de courbes de vitesse du flux sanguin sur l'écran du moniteur. Normalement, au troisième trimestre de la grossesse, il y a une augmentation progressive du débit sanguin volumétrique en raison d'une diminution de la résistance vasculaire périphérique. Si la circulation fœtoplacentaire est perturbée, le flux sanguin diastolique dans l'artère ombilicale et l'aorte fœtale diminue. L'insuffisance placentaire décompensée a des indicateurs nuls et négatifs du flux sanguin diastolique.
Le profil biophysique fœtal est un score cumulé de cinq paramètres : les résultats d'un test de non-stress selon CTG et quatre indicateurs d'échographie fœtale. Évaluer les mouvements respiratoires du fœtus, l'activité motrice et le tonus du fœtus, le volume de liquide amniotique, en tenant compte du degré de "maturité" du placenta. Le score indique la sévérité de l'hypoxie fœtale.
L'échographie placentografiya consiste à déterminer la localisation, la taille et la structure du placenta. Dans le cours normal de la grossesse, la «maturation» du placenta et une augmentation progressive de son épaisseur et de sa surface au moment de l'accouchement se produisent. Avec l'insuffisance placentaire, il y a un amincissement ou un épaississement du placenta, une augmentation ou une diminution de sa surface, ainsi que maturation prématurée et des modifications pathologiques de sa structure (kystes, calcifications, crises cardiaques et hémorragies).
Amniocentèse - une étude du liquide amniotique obtenu par ponction transabdominale (moins souvent - transcervicale) de la cavité amniotique sous contrôle échographique, permet une étude cytologique et biochimique des cellules fœtales, pour déterminer son sexe, sa pathologie chromosomique, ses maladies métaboliques, ses malformations (au cours grossesse 16-18 semaines).
En termes de grossesse de plus de 34 semaines, déterminer :
PH, pCO2, pO2, teneur en électrolytes, urée, protéines dans le liquide amniotique (pour diagnostiquer la sévérité de l'hypoxie fœtale ;
Le niveau d'hormones (lactogène placentaire, estriol), d'enzymes (phosphatase alcaline, β-glucuronidase, hyaluronidase, etc.) (pour exclure l'insuffisance placentaire et l'hypotrophie fœtale);
La densité optique de la bilirubine, le groupe sanguin du fœtus, le titre d'anticorps Rh ou groupe (pour diagnostiquer la gravité maladie hémolytique fœtus);
Indicateurs cytologiques et biochimiques (créatinine, phospholipides) (pour évaluer le degré de maturité fœtale).
Des études biochimiques du niveau d'enzymes spécifiques (ocytocinase et phosphatase alcaline thermostable) du placenta dans la dynamique des II et III trimestres de la grossesse permettent d'identifier l'état fonctionnel du placenta.
L'étude des indicateurs de l'état acido-basique (COS) du fœtus (pH, pCO2 et pO2) est réalisée par cordocentèse (ponction du cordon ombilical fœtal au cours de l'amniocentèse) pendant la grossesse ou ponction de la présentation du fœtus au cours l'accouchement (test de Saling). Pour la recherche, vous pouvez utiliser liquide amniotique. Les indicateurs CBS en comparaison avec les résultats d'études cliniques et instrumentales (CTG, échographie) permettent de déterminer objectivement la sévérité de l'hypoxie.
La détermination du niveau d'hormones (progestérone, lactogène placentaire, œstrogènes) formées dans le placenta et les organes fœtaux est effectuée au cours des trimestres II et III de la grossesse. Normalement, le contenu de toutes les hormones augmente constamment vers la fin de la grossesse. Avec l'insuffisance placentaire, il y a une diminution du niveau de progestérone et de lactogène placentaire. Un indicateur de souffrance fœtale est une diminution de la quantité d'estriol (produit principalement dans le corps du fœtus). Dans l'insuffisance placentaire chronique avec altération du trophisme fœtal, une diminution de la concentration de toutes les hormones est détectée.
En savoir plus sur le sujet MÉTHODES D'ÉVALUATION DE L'ÉTAT DU FŒTUS :
- Évaluation de l'état fœtal avant le début de l'analgésie régionale.
- Méthodes d'étude et d'évaluation de l'état moral et psychologique
- MÉTHODES POUR DÉTERMINER ET ÉVALUER LA SANTÉ DES JEUNES ÉLÈVES
- DÉVELOPPEMENT PHYSIQUE ET NEURO-MENTAL DE L'ENFANT. ÉVALUATION COMPLÈTE DE LA SANTÉ DES ENFANTS. ÉVALUATION DE L'ÉTAT FONCTIONNEL DU SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT
