Инфекция мочевыводящих путей у беременных лечение. Инфекции мочевых путей: бессимптомная бактериурия

Каждая десятая беременная страдает тем или иным видом инфекций мочевого тракта. Среди них чаще всего встречаются острый цистит и пиелонефрит. Последний особенно опасен для будущей мамы и малыша. Как выявлять и лечить эти заболевания обсудим в этой статье.

Инфекции мочевых путей: почему беременные в группе риска?

В организме будущей мамы происходят различные изменения во всех органах. Ведь им теперь приходится работать за двоих, а то и троих. Кроме того, во время беременности создаются условия, способствующие развитию некоторых заболеваний. Вот факторы, предрасполагающие к возникновению инфекции мочевыводящих путей (МВП):

• механическое сдавление маткой мочевых путей, в первую очередь, мочеточников, что способствует нарушению пассажа мочи, ее застою и размножению различных возбудителей;
• снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря из-за повышения уровня прогестерона – гормона, поддерживающего рост плода;
• выделение сахара с мочой (глюкозурия) и увеличение ее кислотности (ph), что поддерживает рост и размножение различных микроорганизмов;
• снижение общего и местного иммунитета.

Результатом перечисленных процессов становятся инфекционные процессы нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) и верхних (пиелонефрит и абсцесс почек) отделов мочевых путей.

У 60-80% беременных инфекции МВП вызваны кишечной палочкой (E. Coli), у остальных 40-20% - клебсиелой, протеусом, стафилококком, стрептококком, энтеробактер и пр.

Последствия перенесенных во время беременности инфекций мочевых путей могут быть весьма трагическими. Вот основные осложнения:

• анемия (снижение уровня гемоглобина);
• гипертензия (повышение артериального давления);
• преждевременные роды;
• раннее излитие околоплодных вод;
• рождение детей с низкой массой тела (менее 2250 г);
• гибель плода.

Учитывая опасность инфекций мочевых путей необходимо особо тщательно подходить к вопросу их своевременного выявления.

Инфекции мочевых путей: общий анализ мочи

Как известно, основным методом оценки состояния мочевой системы является общий анализ мочи. Диагностика инфекций мочевых путей основана на выявлении в общем анализе мочи лейкоцитов (лейкоцитурии) или гноя (пиурии) - основных признаков имеющегося воспалительного процесса.

О наличии лейкоцитурии говорят при обнаружении в остатке центрифугированной мочи 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа.

Однако метод не всегда информативен. Поэтому в ряде случаев для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование.

Инфекции мочевых путей: бессимптомная бактериурия

Проблема состоит в том, что большинство будущих мам с имеющейся инфекцией мочевых путей ничего не беспокоит. Отсутствие жалоб при наличии большого количества возбудителей в моче называется бессимптомной бактериурией. Это состояние выявляется, в среднем, у 6% беременных (от 2 до 13%) и характеризуется высокой частой развития острого цистита, пиелонефрита и наступления осложнений: преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела и пр.

Для выявления бактериурии одного лишь общего анализа мочи недостаточно, так как при этом состоянии лейкоцитурия (пиурия) может отсутствовать.

В качестве дополнительного скрининга необходимо использовать посев (бактериологическое, или культуральное, исследование) мочи. Бессимптомную бактериурию диагностируют при наличии большого числа микроорганизмов (более 10 5 КОЕ/мл) одного вида в посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением всех правил, взятой дважды с интервалом 3-7 суток и отсутствии клинической картины инфекции.

Учитывая бессимптомное течение бактериурии, скрининговое бактериологическое исследование мочи необходимо всем беременным при первом посещении врача в I триместре или начале II (16-17 неделя), когда матка выходит за пределы малого таза.

При отрицательном результате риск последующего развития цистита или пиелонефрита составляет лишь 1-2%, поэтому в данном случае дальнейшие культуральные исследования мочи не проводятся. Если диагноз "бессимптомная бактериурия" подтвержден, назначается антибактериальное лечение, о котором я расскажу позже.

Инфекции мочевых путей: острый цистит

Острым циститом называют воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушением его функции. При этом у пациентки появляются характерные для этого заболевания жалобы:

• рези при мочеиспускании,
• частые позывы,
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
• дискомфорт или боли внизу живота.

Если у женщины возникли перечисленные симптомы, ей необходимо обратиться к врачу. Диагностика острого цистита основана на полном клиническом исследовании мочи, в первую очередь, на выявлении лейкоцитурии (пиурии). С этой целью выполняются следующие методы:

• общий анализ мочи ;
• исследование нецентрифугированной средней порции мочи ; позволяет обнаружить инфекцию при нормальных показателях общего анализа мочи; на присутствие инфекции указывает содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи;
• посев мочи ; при остром цистите выявляется бактериурия (для кишечной палочки – более 10 2 KOЕ/мл, для прочих микроорганизмов – более 10 5 KOЕ/мл).

Инфекции мочевых путей: лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита проводится амбулаторно, госпитализации эти состояния не требуют. Особенно тщательно необходимо относиться к подбору антибактериального препарата, ведь он должен быть не только эффективным, но и безопасным.

Выбор медикаментов осуществляет врач. С целью терапии бессимптомной бактериурии или острого цистита назначается фосфомицин трометамол (монурал) 3 г однократно или 7-мидневный курс одного из следующих антибиотиков:

• амоксициллин/клавуланат 375-625мг 2-3 раза в сутки;
• цефуроксим аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки;
• цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки;
• цефиксим 400 мг 1 раз в сутки;
• нитрофурантоин 1000 мг 4 раза в сутки.

Через 7-14 дней от начала лечения проводится культуральное исследование мочи. Если по результатам анализа подтвержден положительный эффект, то дальнейшего лечения не требуется, и пациентка остается под наблюдением врача. При этом 1 раз в месяц ей необходимо сдавать контрольный посев мочи.

При неэффективности лечения женщине назначается так называемая «подавляющая» (супрессивная) терапия до окончания срока беременности и в течение 2 недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем. Рекомендуемые схемы «подавляющей» терапии: фосфомицин трометамол (монурал) 3 г каждые 10 дней или нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.

Также при неэффективности проведенного антибактериального лечения необходимо исключить мочекаменную болезнь и стриктуры (сужение) мочеточника, усугубляющие инфекционный процесс. В этом случае решается вопрос о необходимости проведения катетеризации мочеточников - введения в них катетера.

Инфекции мочевых путей: острый и хронический пиелонефрит

У 20-40% беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) развивается острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почек, которое характеризуется поражением чашек и лоханок с нарушением функции органа.

Гестационный пиелонефрит чаще возникает во II и III триместрах, у 10-30% беременных отмечаются рецидивы. У большинства (75%) женщин поражается только правая почка, у 10-15% - лишь левая, у 10-15% - обе.

Помимо нарушения мочеиспускания, острый пиелонефрит, в отличие от цистита, имеет выраженные общие проявления. Вот основные жалобы пациенток при этом заболевании:

• резкое повышение температуры тела, озноб,
• тошнота, рвота,
• слабость, вялость,
• боли в поясничной области,
• мышечные боли и головные боли,
• снижение аппетита.

В общем анализе мочи, помимо лейкоцитурии, могут быть обнаружены: белок и эритроциты. Лабораторными маркерами пиелонефрита при исследовании мочи, включающем микроскопию и бактериологический посев, аналогичны таковым при остром цистите:

• лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
• бактериурия (количество микроорганизмов более 10 4 KOЕ/мл).

Также для оценки состояния пациентки выполняется клинический и биохимический анализ крови, в которых могут быть обнаружены:

• повышение уровня лейкоцитов,
• снижение гемоглобина,
• ускорение СОЭ,
• увеличение концентрации мочевины и креатинина и пр.

Инфекции мочевых путей: ведение беременных с острым пиелонефритом

В отличие от цистита лечение пиелонефрита проводится исключительно в условиях стационара, так как велика вероятность наступления грозных и опасных для мамы и малыша осложнений. Так, у 2% пациенток с гестационным пиелонефритом может развиться септический шок – тяжелое угрожающее жизни состояние. Все это подтверждает необходимость в особом наблюдении за состоянием мамы и малыша.

В урологическом отделении пациентке проводится мониторинг жизненно важных функций (дыхания, кровообращения и пр.), бактериологическое исследование крови и мочи. Также внутривенно вводится один из следующих антибиотиков:

• амоксициллин/клавуланат;
• цефуроксим натрия;
• цефтриаксон;
• цефотаксим.

Длительность антибактериальной терапии пиелонефрита должна быть не менее 14 дней: внутривенное введение осуществляется в течение 5 дней, далее переходят на таблетированные препараты.

Отсутствие улучшения в течение 48-72 часов можно объяснить либо непроходимостью мочевых путей (мочекаменная болезнь или сужение мочеточника), либо резистентностью (устойчивостью) микроорганизмов к проводимому лечению.

В первом случае необходимы: катетеризация мочеточника при его сужении, оперативное лечение - при мочекаменной болезни; во втором – смена антибактериального препарата под бактериологическим контролем.

Также при неэффективности лечения необходимо назначение "подавляющей" терапия или проведение культурального исследования мочи каждые 2 недели до родов.

Инфекции мочевых путей: ошибки в лечении

К сожалению, лечение инфекций мочевых путей подбирается не всегда правильно. Среди ошибок в выборе терапии чаще всего отмечаются: использование небезопасных и/или неэффективных антибиотиков. В связи с этим привожу перечень антибиотиков, которые во время беременности использовать нельзя:

• сульфаниламиды (вызывают разрушение эритроцитов и анемию у новорожденных);
• триметоприм (приводят к дефициту в организме фолиевой кислоты, ответственной за белковый обмен и деление клеток);
• нитрофураны (разрушают эритроциты в III триместре беременности);
• аминогликозиды (оказывают токсическое воздействие на почки орган слуха);
• хинолоны и фторхинолоны (вызывают патологию суставов);
• нитроксолии (провоцируют множественное поражение нервов, в том числе, зрительного).

Также важно знать, что по данным многоцентрового исследование АРИМБ (2003) в России отмечается устойчивость кишечной палочки к следующим антибиотикам: апмициллину – у 32% беременных, ко-тримоксазолу – у 15%, ципрофлоксацину – у 6%, нитрофурантоину – у 4%, гентамицину – у 4%, амоксициллину/клавуланату – у 3%, цефураксиму – у 3%, цефотаксиму – у 2%. Резистентность к цефтибутену и фосфомицину не выявлена.

О факторах резистентности и токсичности следует знать не только врачам, но и беременным, страдающим инфекциями мочевых путей.

Любите себя! Цените свое здоровье! Пользуйтесь самыми современными достижениями медицины!

Одним из наиболее распространенных осложнений гестационного процесса являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (ИМП). В последние десятилетия данная патология осложняет от 18 до 42% всех беременностей и частота ее неуклонно растет. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с изначальной предрасположенностью беременных женщин к развитию ИМП. Здесь имеются в виду те физиологическими изменениями в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, которые происходят под действием гормональных и механических факторов, а именно - расширение полостей, снижение тонуса гладкомышечных элементов, гидрофильность тканей. Все это способствуют нарушению пассажа мочи, формированию системы рефлюксов и беспрепятственной реализации инфекционного процесса при наличии возбудителя. Кроме того, существенное значение имеют современные особенности микробиологического спектра с преобладанием резистентной условно-патогенной флоры, а также снижением общего уровня соматического здоровья у женщин детородного возраста.

Основной отличительной чертой заболеваний мочевых путей у беременных является преобладание стертых, мало-симптомных форм с минимальным количеством клинических проявлений и лабораторных маркеров.
Тем не менее, при этом реализуется негативное влияние инфекционного процесса на течение беременности, резко возрастает количество осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В этой связи вопросам своевременной диагностики и полноценного лечения инфекций мочевых путей на всех этапах гестации необходимо уделять особое внимание.

Принято выделять инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относят
пиелонефрит (серозный и гнойный), ко вторым - уретрит, цистит и бессимптомную бактериурию (ББ). Неосложненные ИМП - острый цистит и острый пиелонефрит. Остальные заболевания считаются осложненными ИМП. Любая форма инфекции мочевых путей у беременных требует активной терапии, в том числе и бессимптомная бактериурия.
Показано, что при отсутствии антибактериального лечения ББ прогрессирует в гестационный пиелонефрит в 14-57% случаев.

Причины инфекции мочевых путей:

Главной причиной инфекции мочеполовых путей считается инфекционный агент. Среди неспецифических возбудителей наиболее часто (44%) встречаются представители энтеро-бактерий: кишечная палочка, (лидирует по частоте), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Второе место по частоте занимают грамположительные кокки (36%) - стафилококки, энтерококки, стрептококки. На долю ферментирующих и не ферментирующих грамотрицательных бактерий приходится 19-20%. Существенная роль принадлежит неспорообразующей анаэробной флоре (пептострептококкам, вейлонеллам и др.). У 7% пациентов причинно-значимым возбудителем являются грибы рода Candida.
Микробные ассоциации выявляются в 8% случаев. Известно, что за последние годы существенно изменилась чувствительность микроорганизмов к антибактериальным агентам. В частности, число резистентных штаммов E.coli к полусинтетическим пенициллинам достигает 30-50%, к защищенным пенициллинам превышает 20%. Такая же устойчивость регистрируется в отношении большинства нефторированных хинолонов, а нитроксалин неэффективен более чем в 80% случаев.

Роль специфических возбудителей (хламидий, представителей семейства микоплазм, вирусов) определяется их особой тропностью к тканям мочевых путей, приводящей к формированию длительно текущих интерстициальных нефритов. Хламидий, микоплазмы и уреаплазмы обнаруживаются у 45% беременных с инфекцией мочеполовых путей, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы) - у 50%. Как правило, эти микроорганизмы ассоциированы с определенными представителями неспецифической флоры - стафилококками, энтерококками, клебсиеллой, неспорообразующими анаэробами. В то же время, кишечная палочка чаще высевается у пациенток, не имеющих специфических инфекций.

Источником инфицирования мочевых путей может быть любой инфекционно-воспалительный очаг в организме, но у беременных наибольшее значение имеют возбудители, локализованные в половых путях и кишечнике, причем играют роль не только воспалительные, но и дисбиотические процессы. В этой связи в группу риска по развитию инфекции мочеполовых путей у беременных входят пациентки с воспалительными процессами гениталий и бактериальным вагинозом, женщины, имеющие партнера с воспалительной патологией полового аппарата, ведущие интенсивную половую жизнь. Имеет значение длительное применение КОК или спермицидов накануне беременности. Кроме того, факторами риска являются дисбактериоз кишечника и воспалительные процессы в нем. Указывают на роль особенностей анатомического строения таза, когда расстояние между анусом и наружным отверстием мочеиспускательного канала менее 5 см.

Пути распространения инфекции различны. Восходящий путь преобладает при инфекции нижних отделов мочевых путей, а также в условиях нарушения нормальной уродинамики, формирования системы рефлюксов с поэтапным забросом мочи из преддверия влагалища в почечные лоханки. Однако при развитии пиелонефрита основным путем распространения инфекции является гематогенный.
Считается, что для реализации инфекционного процесса, помимо микробного агента, необходимо наличие предрасполагающих патогенетических факторов, среди которых важнейшими являются: изменение иммунореактивности организма, нарушение уродинамики (обструктивное или динамическое), эндокринная патология (особенно сахарный диабет), уже имеющаяся патология органов мочевой системы, наследственная предрасположенность. Как правило, у каждой беременной имеется комбинация нескольких факторов.

Самым закономерным из них является динамическое нарушение оттока мочи. В первом триместре оно связано преимущественно с гормональной перестройкой организма (повышением уровня прогестерона), во втором и третьем триместрах - с механическим фактором сдавления почек и мочеточников в связи с ростом и ротацией матки. События компрессионного характера характерны для следующих категорий женщин (группы риска по развитию пиелонефрита): с крупным плодом, многоплодием, многоводием, узким тазом. Нарушение углеводного обмена в виде сниженной толерантности к глюкозе - самый частый вариант гестационного сахарного диабета, обнаруживаемый в 3-10% случаев по отношению ко всем беременностям, - ассоциирован с ИМП в 100% наблюдений. Среди наследственных факторов особое значение имеет наличие ИМП в анамнезе у матери, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочеполовых путей у беременной в 2-4 раза.

Пиелонефрит:

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки, ее почечных канальцев, а также полостей. С точки зрения отрицательного влияния на течение гестационного процесса среди различных инфекций мочеполовых путей именно пиелонефрит имеет наибольшее значение. Пиелонефрит при беременности может быть продолжением хронического процесса, имевшегося у женщины ранее. В этом случае он обычно носит латентный характер (в 75%) или же сопровождается обострениями. Если пиелонефрит обнаружился впервые на любом сроке, он считается ассоциированным с беременностью - гестационным, при этом возможен острый, латентный или рецидивирующий вариант течения. Клинико-лабораторные проявления и тактические принципы однотипны в обоих случаях, но хронический процесс определяет худшие стартовые условия и сложности лечения (например, резистентность флоры).

Виды пиелонефрита:

серозный пиелонефрит (97%), при котором формируется многоочаговая лейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани почки со сдавлением и нарушением функции почечных канальцев; лечение преимущественно консервативное.

гнойный пиелонефрит (3%) бывает недеструктивный (апостематозный) и деструктивный (субкапсулярный абсцесс и карбункул почки), всегда требует оперативного лечения.

Пиелонефрит чаще обнаруживается у первородящих женщин (66%), обычно проявляется во втором-третьем триместрах беременности (начиная с 22-28 недель). Однако в последнее время все чаще наблюдается более раннее начало заболевания - в первом триместре (примерно в 1/3 случаев). Поражение почек нередко двухстороннее, но с одной стороны (как правило, справа) процесс более выражен.

Симптомы пиелонефрита у беременных
Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание с общими и локальными симптомами. Общие симптомы появляются первыми, они связаны с интоксикацией организма. Это общая слабость, недомогание, головные боли, потеря аппетита. Возможны тошнота и рвота, жидкий стул. Отмечаются мышечные боли и ломота во всем теле. Температура от субфебрильной до гектической, ознобы, потливость. На 2-3-й день заболевания появляются локальные симптомы. Прежде всего, это болевой синдром. У беременных он, как правило, нерезко выражен даже при гнойном процессе (в противном случае следует думать о мочекаменной болезни). Боли локализуются в пояснице, носят односторонний или опоясывающий характер, могут отдавать в ногу, усиливаются в положении на контралатеральном боку, а также при глубоком вдохе, кашле, чихании. Положение в постели вынужденное - на больном боку.

Симптом Пастернацкого может быть положительным, но отрицательный не свидетельствует об отсутствии пиелонефрита. Более достоверна болезненность при пальпации мочеточниковых точек, расположенных на уровне пупка, отступя от него в обе стороны на 3-4 см (если позволяет срок беременности). При раздражении париетальной брюшины могут появляться пери-тонеальные знаки. Другим типичным проявлением считаются дизурические расстройства. Диурез адекватен или несколько повышен, характерна никтурия. Снижение диуреза является симптомом, свидетельствующим о нарушении пассажа мочи в связи с закупоркой мочеточников воспалительным детритом. Это опасный знак, указывающий на возможную быструю трансформацию серозного процесса в гнойный и требующий немедленного вмешательства в виде катетеризации мочеточников. Обострения хронического пиелонефрита , а также рецидивирующий гестационный пиелонефрит, имеют схожие с острым процессом клинические проявления, но симптомы обычно более стерты, а порой и минимальны.

Латентный пиелонефрит:

Это состояние характеризуется скудной клинической симптоматикой, непостоянством и мозаичностью отклонений в анализах мочи. В то же время, некоторая минимальная активность патологического процесса присутствует перманентно. Далеко не всегда она своевременно оценивается и подвергается лечению.

Считается, что думать о латентном ПН следует в тех случаях, когда обнаруживается комбинация трех-четырех из нижеперечисленных признаков:
наличие в анамнезе повторяющихся циститов;
периодический субфебрилитет;
жалобы на слабость, ночные поты, головные боли;
бледность, сероватый цвет лица, мешки под глазами;
пастозность лица и кистей рук;
ноющие боли в пояснице, появляющиеся в связи с физической нагрузкой или переохлаждением;
внезапно возникающие и спонтанно исчезающие эпизоды дизурии;
устойчивое снижение удельного веса мочи;
периодическое появление небольшой протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, кристаллурии, бактериурии;
изменение эхоструктуры почек.

Лабораторная диагностика пиелонефрита:

Изменения в анализах мочи
1. Пиелонефрит сопровождается нарушением концентрационной функции почек, снижением реабсорбции воды, поэтому наиболее постоянным признаком является снижение удельного веса мочи ниже 1015 на фоне небольшого повышения диуреза и никтурии (проба Зимницкого обязательна).
2. Кислотность мочи, в норме составляющая 6,2-6,8, при пиелонефрите нередко меняется, сдвигаясь в щелочную сторону.
3. Глюкозурия обнаруживается, как правило, при активации воспалительного процесса и связана с нарушением процессов реабсорбции в канальцах почек.
4. Часто наблюдается протеинурия, но она не достигает высоких цифр и суточная экскреция белка не превышает 1 г.
5. Лейкоцитурия обычно соответствует степени выраженности воспалительного процесса. При латентном течении пиелонефрита она бывает минимальной. В норме, количество лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопии окрашенного осадка мочи не превышает 4. Лейкоциты разрушаются, если до начала исследования (центрифугирования) прошло несколько часов, а также при щелочной реакции мочи.

Для обнаружения скрытой лейкоцитурии используют подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (не должно быть более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов). Можно применять пробу с преднизолоновой нагрузкой (подсчет лейкоцитов в двух порциях мочи - до- и после введения 30 мг преднизо-лона в/м). Этот тест считается положительным, если во второй порции количество лейкоцитов не менее чем в 2 раза выше по сравнению с первой и при этом более 4 (например, было 2-3 - стало 4-6).
6. При пиелонефрите возможна микрогематурия. При отсутствии мочекаменной болезни, гломерулонефрита, гидронефроза или туберкулеза почки стойкий характер микрогематурии, не исчезающий после санации, указывает на высокую вероятность интерстициального нефрита, вызванного специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, вирусами).
7. Цилиндры - характерны только гиалиновые. Другие варианты цилиндрурии возможны при тяжелой патологии почек.
8. Кристаллы солей свидетельствуют о дисметаболической нефропатии - нарушении антикристаллизационной устойчивости мочи. Причины последней различны, в том числе указывается на роль воспалительных процессов. Значение неслучайного события имеет лишь стойкая оксалатная и урат-ная кристаллурия. Установлена связь между оксалурией и хла-мидийной инфекцией.
9. Бактерии в моче могут присутствовать в минимальном количестве, их содержание в 1 мл мочи не должно превышать 104 КОЁ.

Кроме того:
Представители кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), а также Enterococcus в мочевых путях считаются патогенными возбудителями всегда и вне зависимости от концентрации требуют обязательной элиминации;
Staphylococcus epiderm. не допускается в титре более 103 КОЕ;
При наличии проявлений активности процесса или на фоне антибактериальной терапии любая монокультура возбудителя в титре более 102 КОЕ считается причинно значимой.
Для выявления бактериурии используются методы подсчета количества бактерий при микроскопии окрашенного осадка мочи, нитрит-тест и «золотой стандарт» - посев мочи на среды с идентификацией микроорганизмов и подсчетом КОЕ. При оценке результатов посева необходимо учитывать следующее:
Информативны результаты 2-3 последовательных посевов или одного посева с провокацией (фуросемидом в дозе 20 мг);
Стерильные посевы не являются доказательством отсутствия инфицирования, так как ряд уропатогенов (анаэробы, внутриклеточные бактерии, вирусы) не растут на обычных средах;
Низкая (неистинная) бактериурия может быть связана с медленным ростом на средах некоторых уропатогенных штаммов;
Ложноположительные результаты наблюдаются в 20% случаев в связи с некорректным исследованием (пробу следует доставить в лабораторию в течении 1 часа или хранить до суток при температуре +2-4°)
во всех случаях идентифицированный в посеве возбудитель может не являться причинно значимым в патогенезе данного воспалительного процесса.

Изменения в анализах крови:

Острый и обострение хронического ПН сопровождаются изменениями крови воспалительного характера (лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, существенное повышение СОЭ) разной степени выраженности, появлением С-реактивного белка, анемией, гипо- и диспротеинемией. Отрицательная динамика анализов крови при наличии клинических симптомов ПН должна настораживать в плане риска трансформации серозного процесса в гнойный.

При латентном процессе (хроническом и гестационном) в общем анализе крови может отмечаться (не всегда) небольшая лимфопения, а также признаки железодефицитного состояния.
Повышение содержания азотистых шлаков (обычно не остаточного азота, а его фракций) возможно при тяжелом течении заболевания, либо при наслоении ПН на исходную патологию почек (гломерулонефрит, нефропатии различного происхождения, ХПН). Исследование функций фильтрации (проба Реберга) и ре-абсорбции проводится по показаниям (обязательно при сочетании ПН и гестоза).

Дополнительные методы исследования:

Во время беременности существуют значительные ограничения в отношении дополнительных, особенно лучевых, методов исследования. Разрешены следующие:
1. УЗИ органов мочевой системы. Критериями наличия пиелонефрита являются:
асимметричные изменения почек;
расширение и деформация почечной лоханки;
огрубение контура чашечек, уплотнение сосочков;
неоднородность паренхимы;
тени в лоханках;
расширение верхних отделов мочеточников (указывает на нарушение пассажа мочи).
2. Хромоцистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников. Позволяют уточнить сторону поражение и, самое главное, установить и устранить задержку пассажа мочи. Показаны до 36 недель беременности.
3. Радиоизотопная ренография с технецием. Разрешена во 2 и 3 триместрах. Лучевая нагрузка минимальна.

Осложнения беременности, связанные с инфекцией мочевых путей. Наименьшее отрицательное влияние на течение беременности оказывают неосложненные инфекции мочевых путей - острый цистит и пиелонефрит, при условии их правильного лечения. При неадекватной терапии возникает риск развития инфекционных осложнений у плода. Тем не менее, острый пиелонефрит в 1 триместре беременности является показанием для ее прерывания в связи с необходимостью антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия опасна, в основном тем, что очень часто (более чем в половине случаев) в отсутствии лечения реализуется в пиелонефрит. Чаще всего осложнения беременности бывают сопряжены с рецидивирующей и латентной формами гестационного и особенно хронического пиелонефрита.

Наиболее характерные осложнения у беременных:

1. Угроза прерывания беременности (30-60%); чаще в 1 и 2 триместрах, носит упорное течение, плохо поддается токолитической терапии, обычно купируется на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения.
2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность на фоне морфо-функциональной перестройки плаценты (особенно при специфической инфекции); с учетом компенсированных и субкомпенсированных форм частота достигает 100% случаев. Может приводить к ЗВРП, хронической и острой гипоксии плода. Перинатальная смертность колеблется от 60 до 100%.
3. Инфекционная патология плаценты, оболочек, плода (плацентиты, хорионамниониты, многоводие, ВУИ). Контаминация возбудителями элементов плодного яйца осуществляется преимущественного гематогенным путем.
4. Гестоз осложняет до 30% беременностей на фоне пиелонефрита, характеризуется ранним началом и тенденцией к прогрессированию.
5. Инфекционная патология гениталий - в 80% случаев, причем почти у половины женщин обнаруживаются инфекции, передаваемые половым путем. Практически в 100% наблюдений - дисбиотические процессы.
6. Железодефицитные состояния (обычно в виде латентного дефицита) - у 80-90%; следует помнить, что назначение железосодержащих препаратов допустимо только после купирования активности инфекционно-воспалительного процесса, ввиду их способности провоцировать воспалительного процесса.
7. Недостаточная готовность (незрелость) шейки матки к родам (не.менее 40%) - обусловлена нарушением процессов трансформации соединительной ткани (в частности, коллагеновых волокон), обеспечивающей эластичность и растяжимость этого органа.
8. Высокая частота несвоевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности матки. Характер аномалий СДМ различен, а при специфической инфекции тесно связан с видом возбудителя.
В частности, для инфицирования представителями семейства микоплазм типично формирование патологического прелиминарного периода, первичной слабости и дискоординации СДМ (45%). При хламидийной инфекции очень часто (примерно в 25%) наблюдается чрезмерная сократительная активность матки, приводящая к быстрым и стремительным родам.
9. Острая задержка мочи после родов связана с нарушением пассажа мочи по причине механического препятствия в мочеточнике (детрит). В таких случаях катетеризация мочевого пузыря неэффективна. Требуется в/венное введение кристаллоидов, спазмолитиков, салуретиков с последующей катетеризацией мочеточников (при отсутствии эффекта).
10. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде - эндометрит, расхождение швов.

Группы риска у беременных при инфекции мочевых путей:

1 (минимальный) - неосложненная инфекция мочеполовых систем, бессимптомная бактериурия;
2 (средний риск) - хронический пиелонефрит (любой вариант течения), рецидивирующий и латентный гестационный пиелонефрит;
3 (высокий риск) - хронический пиелонефрит единственной почки, пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью; в этих случаях беременность противопоказана, однако при пиелонефрите единственной почки имеется положительный опыт ведения беременных в стационарах 1 уровня.

Наблюдение за беременными с пиелонефритом:

1. При постановке на учет в женскую консультацию беременную с хроническим заболеванием почек необходимо направить в профильный стационар для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Последующие госпитализации показаны при:
активации ПН;
латентном процессе, не поддающемся амбулаторной санации;
возникновении акушерских осложнений, требующих стационарного лечения.

2. На всех этапах наблюдения - динамический контроль анализов мочи с акцентированием внимания на гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии и малой бактериурии. При появлении признаков ИМП - соответствующее амбулаторное или стационарное лечение.
3. Выявление очагов инфекции (в том числе и специфической) в организме, прежде всего в половых путях, адекватная санация, коррекция дисбактериоза.
4. Регулярная оценка состояния плода, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение ХФПН.
5. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз др.)
6. Дородовая госпитализация в 38-39 недель (с целью уточнить активность ИМП, выяснить степень зрелости шейки матки, провести соответствующую подготовку, осуществить санацию половых путей, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Требуется вэтельным родам и дискоординацииоценить состояние плода, выбрать способ родоразрешения).
8. Родоразрешение проводится в срок доношенной беременности. ИМП, даже часто рецидивирующая и требующая неоднократной антибактериальной терапии, не является показанием для досрочного родоразрешения, если нет особых обстоятельств - прогрессирующего страдания плода, тяжелых акушерских осложнений (гестоз, не поддающийся коррекции, отслойка плаценты и др.), падения диуреза при компрессии мочеточника беременной маткой, если катетеризация мочеточников не дает эффекта.

Лечение инфекции мочевых путей:

1. Режим и диета. Постельный режим необходим только при плохом самочувствии и симптомах интоксикации. Следует избегать положения на спине, так как в этом случае диурез падает на 20%. Предпочтительно лежать на здоровом боку для декомпрессии поврежденной почки. Несколько раз вдень полезно принимать коленно-локтевое положение.

Исключение соли из пищевого рациона не требуется, но слишком острые и соленые блюда не рекомендуются. Ограничения жидкости нет, питье нейтральное или щелочное, за исключением клюквенного (брусничного) морса, обладающего бактерицидным действием в почках. Стойкая кристаллурия требует коррекция диеты. В частности, при оксалурии не рекомендуется частое употребление молока, яиц, бобовых, чая, ограничиваются бульоны, картофель. Напротив, показаны кисломолочные продукты, каши, овощи, фрукты (особенно яблоки). Разрешается отварное мясо и рыба.

2. Антибактериальная терапия является важнейшим звеном в лечении ИМП. Основные принципы а/б терапии состоят в следующем:
адекватный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии;
переход на монотерапию после идентификации возбудителя;
своевременный контроль эффективности лечения (первичная оценка через 48-72 часа) с частой и быстрой сменой препаратов при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения;
соблюдение оптимальной продолжительности лечения.

1 триместр беременности:

В I триместре беременности антибактериальную терапию необходимо минимизировать с целью зашиты плода от тератогенного и эмбриотоксического воздействия. В случае ББ или латентного пиелонефрита (без признаков активности) допускается фитотерапия (фитолизин, канефрон, ренсепт) с соблюдением следующих условий: длительность терапии не менее 4-6 недель, санация половых путей, использование эубиотиков. При наличии клинических и лабораторных маркеров активности воспалительного процесса необходимо назначение антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения при остром цистите 3-5 дней, при остром пиелонефрите - 7 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 дней с последующим переходом на фитотерапию. В первом триместре разрешено использовать полусинтетические пенициллины. Наибольшую эффективность показывают ингибиторзащищенные пенициллины. В частности, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 каждые 8 часов или по 1 г каждые 12 часов; в/венно по 1,2-2,4 г каждые 8 часов.

2 и 3 триместры беременности:

Функционирование плаценты определяет несколько иные принципы лечения инфекции мочевых путей на этом этапе беременности. При остром уретрите, цистите и ББ используют короткий курс лечения (от 3 до 7 дней) и только один антибактериальный препарат с последующей фитотерапией. Применяют ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав 0,625 г 3 раза в день), цефалоспарины 2-3 генерации (цефуроксим 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день, цефтибутен 0,4 г. 1 раз в сутки). Эффективны и нитрофураны: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 г. 3-4 раза в сутки. Считается, что 5-дневный курс лечения В-лактамными антибиотиками превосходит по эффективности 3-дневный курс, а нитрофураны должны назначаться минимум на 7 дней. Выгодной альтернативой является однократный (при неосложненном цистите и уретрите) или двукратный (при ББ) прием фосфомицина (монурала), обладающего широким спектром действия и активного в отношении E.coli в 100% случаев. Препарат назначается по 3 г внутрь на ночь после опорожнения мочевого пузыря.

Лечение при осложненных формах инфекции мочевых путей:

продолжительность терапии не менее 14 дней (в противном случае вероятность рецидива не менее 60%);
обязательная комбинация двух препаратов (обычно антибиотика и уроантисептика или двух антибиотиков) в параллельном или последовательном режиме;
у женщин с высоким риском рецидивирования процесса применение после основного антибактериального лечения поддерживающей супрессивной терапии (0,1 г. фурагина ежедневно на ночь после опорожнения мочевого пузыря до 3 мес. или 3 г. фосфамицина - 1 раз в 10 дней).

Препараты для лечения инфекции мочевых путей у беременных:

Используются препараты, рекомендованные в первом триместре, а также другие группы антибактериальных средств.

Цефалоспорины (ЦС). Применяя эти средства для лечения ИМП, следует учитывать, что ЦС I поколения активны, в основном, в отношении грамположительных кокков, у ЦС II и III поколений - преимущественная активность против грамотрицательных бактерий. ЦС IV поколения более устойчивы к действию (S-лактамаз и активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов. Однако все ЦС не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность.

Аминогликозиды (АГ). Основное клиническое значение АГ связано с их широким спектром действия, особой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, высокой концентрацией в тканях почки, низкой аллергенностью. Поэтому АГ показаны для стартовой эмпирической терапии ПН, особенно в сочетании с ЦС. Из нежелательных реакций отмечают нефро- и ототоксичность, которые наиболее выражены у препаратов I поколения (в акушерстве не используются), а также при длительном применении (более 7-10 дней), быстром в/венном введении. Суточная доза АГ (или 2/3 ее) может быть использована в виде однократного введения.

Макролиды(МЛ). Обладают, в основном, бактериостатическим действием в отношении грамположительных кокков (энтерококки устойчивы) и внутриклеточных возбудителей. При лечении" ПН МЛ чаще всего используются как препараты второго ряда у пациенток со специфической инфекцией.
Как правило назначается джозамицин (вильпрафен), он экскретируется с мочой до 20%, доза 1-2 г/сутки в 2-3 приема.
спирамицин (ровамицин) - с мочой выводится 10-14%, суточная доза 9 млн. МЕ/сутки (в 3 приема);

Линкозамиды. Имеют узкий спектр активности (грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы, микоплазмы) и бактериостатическое действие. Выводятся преимущественно с мочой. Актуальны в тех случаях, когда предполагается или доказана значимость анаэробной флоры (линкомицин, линкоцин - суточная доза от 1,2 до 2,4 г.

Уроантисептики. Являются препаратами второго ряда, обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Как монотерапия при осложненных ИМП могут быть использованы для лечения латентного процесса в амбулаторных условиях, а также для супрессивного лечения. Не назначаются после 38 недель беременности (риск развития ядерной желтухи у плода). Нитрофураны имеют широкий спектр активности, создают высокие концентрации в интерстиции почки - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) назначаются по 300-400 мг в сутки не менее, чем на 7 дней. Препараты 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентность E.coli к ним составляет 92%. Хинолоны I поколения (нефторированные) активны в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее эффективны препараты пипемидовой кислоты (палин, пимидель 0,8 г/сутки или уротрактин 1 г/сутки).

Оценка эффективности лечения:

1. При правильно подобранном лечении улучшение самочувствия и уменьшение клинической симптоматики наступают быстро - на 2-3 день. Прекращение симптомов достигается к 4-5 дню.
2. Нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7 дню (лечение не прекращать).
3. Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя, на фоне успешной а/б терапии моча должна быть стерильной к 3-4 дню.
4. Сохранение симптомов заболевания и изменений лабораторных показателей требует быстрой смены антибиотиков (с учетом чувствительности или эмпирической комбинации с широким спектром).
5. Ухудшение состояния, нарастание интоксикации, признаки нарушения пассажа мочи (снижение диуреза, расширение мочеточников) требуют решения вопроса о катетеризации мочеточников (временной или постоянной самоудерживающимся катетером-стентом) и не исключают оперативного лечения (нефростома, декапсуляция почки).

Мочевыделительная система включает: почки, вырабатывающие мочу, мочеточники - тонкие трубочки, по которым образовавшаяся в почках моча стекает в мочевой пузырь – резервуар, в котором моча накапливается до мочеиспускания, и мочеиспускательный канал, по которому моча покидает мочевой пузырь.

В норме моча человека стерильна, то есть в ней не содержится никаких микроорганизмов. Если в моче появляются бактерии , идет речь об инфекции мочевых путей.

Действительно ли инфекции мочевых путей чаще случаются во время беременности?

Беременность не увеличивает риска возникновения асимптомной бактериурии или цистита. Но пиелонефрит во время беременности случается чаще. Причин этому несколько. Во-первых, гормон прогестерон снижает тонус мочеточников, соединяющих почки и мочевой пузырь. Они расширяются, и моча в них протекает не так быстро и свободно, как раньше. Вдобавок на них давит растущая матка, что еще больше затрудняет ток мочи. Моча по мочевым путям движется медленнее, и у бактерий появляется время, чтобы размножиться и прикрепиться к стенке мочевых путей.

Тонус мочевого пузыря также снижается, по той же причине. Становится сложнее его полностью опорожнить при мочеиспускании, и создаются условия для пузырно-лоханочного рефлюкса , обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почку. Рефлюкс это транспорт для бактерий из мочевого пузыря в почку.

Также во время беременности моча становится более щелочной, содержит больше глюкозы и аминокислот , что создает более благоприятные условия для роста бактерий.

Насколько это серьезно?

Это серьезно. Тяжелый пиелонефрит во время беременности (гестационный пиелонефрит) опасен для жизни матери. Даже легко протекающий гестационный пиелонефрит может привести к преждевременному прерыванию беременности – выкидышу или преждевременным родам, к гибели плода или новорожденного.

Бессимптомная бактериурия при беременности же увеличивает риск развития пиелонефрита. Примерно у тридцати процентов беременных женщин с асимптомной бактериурией, не получающих лечения, развивается гестационный пиелонефрит. Кроме того асимптомная бактериурия увеличивает риск преждевременного прерывания беременности и рождения маловесного ребенка. Именно поэтому анализам мочи во время беременности уделяется повышенное внимание.

Каковы симптомы цистита?

Симптомы цистита могут различаться от случая к случаю. Наиболее частые симптомы это:

• Боли, дискомфорт или жжение во время мочеиспускания и, возможно, во время полового контакта.
• Дискомфорт в области малого таза или боли в нижних отделах живота (чаще всего сразу над лобком).
• Частые или неконтролируемые позывы к мочеиспусканию, даже несмотря на небольшое количество мочи в мочевом пузыре. Для беременности характерны более частые позывы к мочеиспусканию, поэтому по одному этому признаку узнать цистит будет сложно.
• Моча может приобрести неприятный запах или стать мутной. Иногда при цистите в моче обнаруживается кровь . Может немного повыситься температура, но это для цистита повышение температуры не слишком характерно.

Если Вам кажется, что у Вас цистит, Вам нужно немедленно обратиться к наблюдающему Вас акушеру-гинекологу для проведения общего анализа мочи и посева мочи.

Каковы симптомы гестационного пиелонефрита?

Если вы думаете, что у вас гестационный пиелонефрит, вам нужно немедленно обратиться за медицинской помощью, иногда симптомы нарастают очень быстро и ситуация становится опасной для жизни в течение нескольких часов.

Я беременна и у меня бактерии в моче, что делать?

После завершения курса нужно будет повторно сдать посев мочи, чтобы проконтролировать эффективность лечения. При необходимости лечение будет продолжено уже другим препаратом. Также после перенесенной инфекции мочевых путей имеет смысл периодически контролировать посев мочи для исключения повторного возникновения бактериурии.

Я беременна и у меня цистит, что делать?

Вам тоже будет назначен антибиотик, безопасный для ребенка. Обычно антибиотик при цистите во время беременности назначается достаточно коротким курсом. Вам нельзя прекращать прием как только пройдут симптомы цистита, обязательно нужно завершить курс для того чтобы уничтожить все микробы, вызвавшие цистит.

После лечения также нужно будет контролировать анализы мочи и, при необходимости, лечение будет проведено повторно.

У меня гестационный пиелонефрит, что делать?

Вы должны находиться в стационаре. Там вам назначат внутривенные или внутримышечные инъекции антибиотика, безопасного для ребенка и будут наблюдать за состоянием ребенка и вашим, чтобы вовремя вмешаться, если кому-нибудь из вас будет угрожать опасность или если появятся признаки угрожающих преждевременных родов.

Как избежать инфекции мочевых путей во время беременности?

• Употреблять достаточное количество жидкости, не менее полутора литров в сутки (отеки беременных не являются противопоказанием к употреблению большого количества жидкости).
• Не игнорировать позывы к мочеиспусканию и пытаться при каждом мочеиспускании полностью опорожнить мочевой пузырь
• После дефекации вытирать область заднего прохода движением спереди назад, чтобы бактерии из кишечника не попали в область уретры
• Поддерживать чистоту наружных половых органов с помощью воды и мягкого моющего средства
• Подмываться и опорожнять мочевой пузырь до и после половых контактов
• Употреблять брусничные и клюквенные морсы. По некоторым данным брусничный и клюквенный сок содержат вещества, лишающие бактерии возможности фиксироваться к стенкам мочевых путей и вызывать воспаление. (К сожалению, брусничные и клюквенные морсы не помогут излечиться от уже возникшей инфекции, поэтому если у вас есть симптомы инфекции мочевых путей, вам надо обратиться к наблюдающему вас акушеру-гинекологу для назначения антибиотика).
• избегать средств женской гигиены и сильных моющих средств, которые могут вызвать раздражение слизистой уретры и наружних половых органов, что сделает их отличной средой для развития бактерий
• не использовать спринцевания во время беременности.

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.

Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .

Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.

Цистит

Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.

Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.

Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.

Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.

При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

• Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
• Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
• Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
• Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

• короткая уретра;
• наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
• женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
• поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
• применение антимикробных средств;
• беременность;
• низкий социально-экономический статус;
• кормящие женщины;
• хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

• Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
• Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
• Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

• исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
• бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
• исследование осадка мочи;
• культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
• культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
• концентрация креатинина в крови (по показаниям);
• культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
• серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
• УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• Консультация терапевта.
• Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

• Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
• Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
• Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
• Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
• Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

• Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
• Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
• Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
• Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.