Qual è il distacco prematuro pericoloso di una placenta normalmente situata. Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, sintomi, cause, segni

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Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Che cos'è il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente -

Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente (PONRP)- questa è una separazione prematura della placenta che si verifica durante la gravidanza o nella prima e nella seconda fase del parto. Questa complicazione si verifica con una frequenza dello 0,5-1,5% delle osservazioni.

In 1/3 dei casi, PONRP è causa di emorragie massicce, shock emorragico e DIC. La mortalità materna varia dall'1,6 al 15,6% a causa di sanguinamento e shock emorragico.

PONRP si distingue come parziale, che a sua volta si qualifica come progressivo e non progressivo, e completo.

Cosa provoca / Cause del distacco prematuro di una placenta normalmente situata:

I fattori che portano a PONRP possono essere suddivisi condizionatamente in due gruppi.

Fattori che contribuiscono direttamente allo sviluppo di questa complicanza:

• gestosi (spesso a lungo termine, non trattata o non adeguatamente trattata);
• malattie extragenitali (ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, difetti cardiaci, malattie renali, diabete mellito, malattie della tiroide, malattia della corteccia surrenale, tubercolosi, sifilide, ecc.);
• incompatibilità isoserologica del sangue della madre e del feto secondo il sistema ABO e il fattore Rh;
• condizioni autoimmuni (APS, lupus eritematoso sistemico);
• malattie del sangue (coagulopatia congenita e acquisita);
• alterazioni degenerative-distrofiche nell'utero dovute a infiammazioni, interventi chirurgici, nascite multiple complicate;
• malformazioni dell'utero;
• la posizione della placenta nella proiezione del nodo miomato (nodo intermuscolare con crescita centropeta, nodo sottomucoso);
• gravidanza ritardata.

Fattori che provocano PONRP sullo sfondo di disturbi patomorfologici già esistenti:

• allungamento eccessivo delle pareti dell'utero a causa di polidramnios, gravidanza multipla, presenza di un grande feto;
• deflusso improvviso, rapido e abbondante di liquido amniotico con polidramnios;
• trauma (caduta, colpo allo stomaco);
• rotazione esterna del feto;
• esame ostetrico grossolano;
• cordone ombelicale corto;
• disordinazione dell'attività contrattile dell'utero;
• uso irrazionale di farmaci uterotonici durante il parto;
• la nascita del primo feto con gemelli monocoriali.

Patogenesi (cosa succede?) durante il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente:

Il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata si sviluppa spesso nelle donne nullipare. Nella nascita pretermine, il distacco della placenta si osserva 3 volte più spesso rispetto a quelli tempestivi.

Il PONRP va innanzitutto considerato dal punto di vista del passaggio dell'IPP cronico alla sua forma acuta.

Lo sviluppo del distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente, così come l'FPI, provoca una serie di meccanismi patogenetici correlati.

L'insufficienza dell'invasione del citotrofoblasto porta alla formazione di un lume stretto delle arterie a spirale, alla loro maggiore resistenza e sensibilità all'azione dei fattori vasopressori. Le condizioni create impediscono lo sviluppo della normale circolazione uteroplacentare, che porta a una diminuzione dell'afflusso di sangue alla placenta e all'ischemia dei villi. Un ruolo significativo nella riduzione dell'intensità del flusso sanguigno nei vasi uteroplacentari è svolto dall'ipovolemia (con preeclampsia), dall'ipotensione arteriosa e dai difetti cardiaci.

La violazione del deflusso del sangue dallo spazio intervilloso nelle malattie cardiovascolari e polmonari, con ipertono uterino, influisce negativamente anche sulla natura della BMD. Durante le contrazioni uterine, la pressione nel miometrio, nella cavità amniotica e nello spazio intervilloso aumenta significativamente. Allo stesso tempo, nelle arterie uteroplacentari, la pressione sanguigna non cambia in modo significativo e il deflusso venoso praticamente si interrompe. In questo contesto, vi è un significativo rallentamento della circolazione sanguigna nello spazio intervilloso. Anche l'equilibrio tra pressione intra-amniotica, miometriale e pressione nello spazio intervillo è disturbato. Il progressivo aumento della pressione in quest'ultimo fino a un livello superiore alla pressione arteriosa sistemica funge da ostacolo al flusso sanguigno attraverso le arterie spirali. L'immaturità dell'albero dei villi ha anche un'influenza significativa sulla creazione di condizioni per PONRP, in cui, prima di tutto, il processo di formazione dei villi terminali e la loro vascolarizzazione è disturbato.

Una diminuzione della velocità del flusso sanguigno nello spazio intervilloso, specialmente in combinazione con una violazione della sintesi e dell'equilibrio delle prostaglandine (prostaglandine E2 e F2a, prostaciclina e trombossano A2) porta a trombosi, ipercoagulazione, aumento della viscosità del sangue, deposito di fibrina, diminuzione della microcircolazione e lo sviluppo di ischemia placentare, aumento della permeabilità vascolare.

Pertanto, i prerequisiti patogenetici interconnessi per PONRP sono:

• disturbi strutturali nelle pareti dei vasi della zona subplacentare;
• ostruzione completa o parziale delle arterie spirali a causa di alterazioni aterosclerotiche;
• diminuzione dell'elasticità della parete vascolare e aumento della sua permeabilità;
• immaturità patologica dell'albero dei villi;
• violazione del deflusso venoso di sangue dallo spazio intervilloso;
• aumento della pressione nello spazio intervillo;
• disturbi del legame vascolare-piastrinico, trombosi o microembolia.

Questi fattori portano all'interruzione dei legami tra la placenta e la parete uterina, alla rottura dei vasi sanguigni con la formazione di ematomi, che gradualmente si fondono tra loro, distruggendo la decidua e formano un crescente ematoma retroplacentare nel sito di distacco della placenta.

Con il distacco della placenta più vicino alla sua parte centrale, l'ematoma retroplacentare risultante, aumentando, si gonfia insieme alla placenta verso la cavità amniotica e, con l'intera vescica fetale, contribuisce all'aumento della pressione intrauterina. Non c'è emorragia esterna e l'entità dell'emorragia interna dipende dall'area di distacco, dalla velocità del flusso sanguigno, dallo stato iniziale del sistema emostatico e dall'attività contrattile dell'utero.

Se il sito di distacco della placenta è piccolo, dopo la formazione di un ematoma retroplacentare, è possibile la trombosi dei vasi uterini sullo sfondo della compressione dei villi. Ulteriori interruzioni del distacco di placenta. Nel sito di distacco si formano attacchi di cuore e depositi di sale, che vengono riconosciuti durante l'esame della placenta dopo il parto.

Con significativo distacco della placenta, sanguinamento massiccio ed ematoma retroplacentare esteso, il sangue in uscita permea diffusamente il miometrio fino al peritoneo viscerale. Emorragie multiple nello spessore del miometrio portano a danni all'apparato neuromuscolare dell'utero e a una violazione della sua contrattilità. Questa condizione è un'apoplessia utero-placentare ed è stata chiamata "l'utero di Couvelaire" dal nome di A. Couvelaire, che per primo descrisse tale immagine.

Il distacco del dolore della placenta si forma più vicino al suo bordo, quindi il sangue, penetrando tra le membrane fetali e il muro dell'utero, si riversa nella vagina, che si manifesta con un'emorragia esterna. Quando l'emorragia si verifica subito dopo il distacco della placenta, il sangue che scorre dalla vagina è solitamente scarlatto. Il sangue scuro con coaguli si nota se è trascorso del tempo dal momento del distacco all'inizio del sanguinamento.

Un importante aspetto patogenetico nello sviluppo di PONRP sono le caratteristiche di precedenti disturbi del sistema emostatico.

È noto che la DIC cronica che si verifica nella gestosi, in cui, a sua volta, è più spesso notato PONRP, porta al consumo prolungato di fattori della coagulazione (fibrinogeno, altri procoagulanti, piastrine) e all'esaurimento del sistema di fibrinolisi. Più lungo e grave è il decorso della preeclampsia, più pronunciate queste violazioni. La CID con gestosi non si sviluppa sullo sfondo del distacco della placenta, ma passa da una forma cronica a una acuta. Allo stesso tempo, il sistema di fibrinolisi esaurito non può garantire la dissoluzione di un numero enorme di microcoagulazioni circolanti, il che porta a gravi danni al microcircolo. Clinicamente, sullo sfondo del sanguinamento, questo si esprime nello sviluppo di accidente cerebrovascolare, coma, insufficienza renale-epatica acuta e polmonare. Va sottolineato che il PONRP è da considerarsi come un esito estremamente sfavorevole della preeclampsia.

Sullo sfondo di altre complicazioni con una significativa attivazione della fibrinolisi, che contribuisce ad aumentare il sanguinamento, anche la prognosi di PONRP è molto sfavorevole. Allo stesso tempo, i disturbi della microcircolazione sono significativamente aggravati e, di conseguenza, si sviluppano cambiamenti irreversibili negli organi vitali. Nei casi di sanguinamento durante PONRP in pazienti senza preeclampsia, la DIC si sviluppa una seconda volta a seguito di successive alterazioni del microcircolo dovute a shock emorragico. Con l'ematoma retroplacentare formato nel processo di distacco, un'enorme quantità di tromboplastine attive entra nella circolazione materna, che provoca DIC con il consumo di fattori di coagulazione.

A parità di volume di perdita di sangue registrata nelle donne sopravvissute e decedute a seguito di PONRP, in quest'ultimo caso è stata notata una coagulopatia da consumo più pronunciata con una leggera attivazione della fibrinolisi.

Sintomi di distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata:

Corso clinico di PONRP dipende da:

• grado di distacco;
• gravità della comorbidità;
• stato del sistema emostatico.

PONRP può essere lieve. In questo caso, i sintomi clinici saranno scarsi. Le condizioni del paziente sono soddisfacenti (il volume dell'ematoma 50-100 ml non influisce sull'emodinamica). L'utero ha un tono normale o un po' teso. La frequenza cardiaca fetale non è influenzata. Dal tratto genitale si osserva una scarica sanguinolenta in una piccola quantità.

Nei casi più gravi, il distacco, di regola, si verifica in modo acuto ed è caratterizzato da segni clinici pronunciati di shock emorragico e doloroso.

PONRP può essere accompagnato da sanguinamento esterno dalla vagina o essere latente (il sangue si accumula tra la placenta e la parete uterina con la formazione di un ematoma retroplacentare). Il liquido amniotico è spesso macchiato di sangue.

Nell'area dell'utero in cui si trova la placenta (quando la placenta è localizzata sulle pareti anteriori o laterali dell'utero), a causa della presenza di un ematoma retroplacentare, si verificano gonfiore e dolore locali, che aumentano rapidamente e gradualmente diffondersi nel resto dell'utero. Quando la placenta si trova sulla parete posteriore, il dolore è diffuso e poco chiaro. Il dolore locale può essere lieve o non espresso affatto quando il sangue esce.

Si sviluppa l'ipertono dell'utero: diventa teso, doloroso alla palpazione, non si rilassa, acquisisce una forma asimmetrica. Piccole parti del feto non sono definite. La presenza di ipertonicità uterina indica che la dimensione dell'ematoma retroplacentare raggiunge 150 ml o più. Pancia gonfia.

Dolore addominale e ipertono dell'utero dovuto al suo allungamento, impregnazione del miometrio con sangue, irritazione del peritoneo.

Il paziente ha debolezza, vertigini, vomito. La pelle e le mucose visibili sono nettamente pallide. La pelle è fredda e umida. C'è cianosi delle labbra. Respirazione accelerata. Il polso è frequente, debole riempimento e tensione. La pressione arteriosa è ridotta. I disturbi emodinamici si sviluppano quando il volume dell'ematoma retroplacentare è di 300 ml.

Allo stesso tempo, compaiono segni di crescente ipossia e asfissia fetale. La sofferenza del feto e la sua morte sono dovute a una pronunciata riduzione degli scambi gassosi a causa di una diminuzione dell'area attiva della placenta durante il suo distacco e una diminuzione della BMD. Con una dimensione dell'ematoma retroplacentare di 500 ml o più e / o un'area di distacco superiore a 1/3, di norma, il feto muore in tutti i casi.

Con un aumento dell'intervallo di tempo dal momento del distacco della placenta al parto, si notano sintomi clinici di aumento della coagulopatia da consumo con trombocitopenia, che si manifesta con un'eruzione petecchiale sulla pelle del viso e degli arti superiori, la formazione di ematomi, prolungata sanguinamento dai siti di iniezione, ecc. Con un ematoma retroplacentare di 1000 ml o più, è necessario osservare segni clinici di coagulopatia. Con lo sviluppo della CID, il sangue che scorre dal tratto genitale forma coaguli sciolti o non coagula. Si nota ematuria.

I sintomi clinici della PONRP possono essere accompagnati da segni di insufficienza degli organi vitali causati dalla preeclampsia: oligoanuria, accidente cerebrovascolare, ecc. La gravità di questi segni nella preeclampsia in alcuni casi può mascherare il vero quadro della PONRP, soprattutto in assenza di sanguinamento.

Dopo la nascita del feto può verificarsi un'emorragia abbondante, a causa dell'atonia uterina in combinazione con la coagulopatia acuta. L'utero, imbevuto di sangue, perde la sua capacità di contrarsi. I vasi spalancati della zona sottoplacentare diventano una fonte costante di sanguinamento. Il sangue che fuoriesce non è in grado di coagulare. Contiene solo una piccola quantità di procoagulanti a causa del loro precedente consumo intravascolare a lungo termine. L'attività fibrinolitica aumenta e la DIC progredisce rapidamente. Il sanguinamento diventa molto intenso, assume un carattere generalizzato e indomabile. C'è un'emorragia abbondante dall'utero, da ferite dei tessuti molli, ferite chirurgiche, siti di iniezione. Ematomi diffusi e piccole emorragie si trovano nel tessuto parauterino (parametrico), nelle tube di Falloppio, nell'apparato legamentoso dell'utero, sulla pelle del collo, del tronco e delle estremità. La durata dei segni clinici di coagulopatia durante il trattamento raggiunge 3-6 ore Lo shock progredisce rapidamente, la cui gravità è aggravata dallo sviluppo di ipovolemia, alterata circolazione periferica e danni agli organi vitali.

È anche possibile un'altra variante del decorso clinico di PONRP sullo sfondo dell'esaurimento del sistema di fibrinolisi (il più delle volte con gestosi). Allo stesso tempo, il sanguinamento uterino è insignificante e può essere affrontato in modo relativamente semplice. La generalizzazione del sanguinamento potrebbe non esserlo. A volte c'è un'eruzione petecchiale sul viso, sul collo, sul torace (segni di trombocitopenia), "marmorizzazione" della pelle. Allo stesso tempo, si nota oliguria o anuria, una violazione della funzione della respirazione esterna. Forse lo sviluppo del coma. I risultati degli studi di laboratorio confermano il consumo di fattori di coagulazione del sangue e l'esaurimento della fibrinolisi. È molto difficile salvare questi pazienti. La causa della loro morte sono i vasti cambiamenti irreversibili negli organi vitali dovuti a precedenti disturbi, che sono aggravati dal sanguinamento.

Diagnosi di distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente:

Quando si stabilisce una diagnosi, la più importante è la corretta valutazione delle condizioni generali del paziente e della quantità di perdita di sangue.

Devono essere presi in considerazione i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi, il decorso clinico della complicanza, nonché i risultati di studi oggettivi, strumentali e di laboratorio. Le donne con preeclampsia meritano un'attenzione speciale.

La diagnosi di PONRP si basa principalmente sul rilevamento di secrezioni di sangue dal tratto genitale durante la gravidanza o il parto sullo sfondo di ipertono e asimmetria dell'utero, dolore addominale, combinato con segni di crescente ipossia e asfissia fetale. I segni di emorragia interna saranno indicati da un polso frequente, morbido, facilmente comprimibile, ipotensione arteriosa.

In caso di PONRP durante il travaglio, le contrazioni si indeboliscono, diventano irregolari e l'utero non si rilassa tra le contrazioni.

L'aumento dell'ipossia e dell'asfissia del feto durante l'auscultazione è caratterizzata da tachicardia, seguita da bradicardia e disturbi del ritmo cardiaco. Secondo CTG, vi è una diminuzione della variabilità della velocità basale, la comparsa di decelerazioni tardive profonde e prolungate, il recupero incompleto della frequenza cardiaca dopo la fine delle decelerazioni e la comparsa di un ritmo sinusoidale.

La diagnosi può essere alquanto complicata nei casi in cui non vi è sanguinamento esterno e le condizioni del paziente sono causate non solo dal distacco della placenta, ma anche da altre circostanze aggravanti con danni agli organi e ai sistemi vitali, che si manifestano con preeclampsia e / o eclampsia, anuria, funzionalità respiratoria compromessa. In questo caso, il quadro clinico di queste condizioni dominerà sui sintomi del distacco di placenta.

Un'assistenza significativa nella diagnosi di PONRP è fornita dall'ecografia, che consente di determinare la posizione e il volume dell'ematoma retroplacentare. In assenza di sanguinamento esterno, l'ematoma retroplacentare viene visualizzato come una formazione ipoecogena di varie dimensioni, situata tra la parete dell'utero e la placenta. Più chiaramente, questa immagine si osserva quando la placenta si trova sulle pareti anteriori o laterali dell'utero.

Secondo studi di laboratorio sul sistema emostatico, nei pazienti con grave distacco della placenta si nota ipocoagulazione a causa del consumo di fattori di coagulazione del sangue. Ha rivelato una diminuzione del numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e il livello di antitrombina III.

Nella diagnosi patomorfologica, il PONRP si giudica dall'aspetto macroscopico della parte materna della placenta: la presenza di faccette e depressioni. Secondo l'esame microscopico, si rilevano estesi microinfarti della placenta, trombi di fibrina, sclerosi dei villi, assottigliamento o assenza di tessuto deciduo.

In presenza dell'utero di Kuveler, il miometrio viene imbevuto di sangue fino alla membrana sierosa. Segni microscopici di apoplessia uteroplacentare sono: gonfiore edematoso delle fibre muscolari, alterazioni distrofiche e necrotiche nel miometrio, emorragie multiple, a volte confluenti nello spessore del miometrio.

Nelle donne morte, emorragie diffuse si trovano nel pericardio, sotto l'endocardio, nella pleura, nella mucosa dello stomaco, dell'esofago e della bocca. Vengono rivelati anemia acuta, edema polmonare, atelettasia, gravi alterazioni distrofiche e necrotiche negli organi parenchimali.

La diagnosi differenziale di PONRP deve essere posta con la rottura imminente e/o in corso dell'utero o del corno uterino vestigiale.

Nei pazienti con rottura uterina, si notano alcune caratteristiche della storia ostetrica e ginecologica, che indicano la possibilità di alterazioni degenerative del miometrio (cicatrice sull'utero, raschiamento dell'utero, malattie infiammatorie del sistema riproduttivo, nascite precedenti complicate, ecc. .). Questa gravidanza è complicata dall'eccessivo allungamento dell'utero (polidramnios, gravidanza multipla, feto di grandi dimensioni), presentazione podalica del feto. Durante questa gravidanza si verificano dolori irregolari costanti o prolungati nel basso ventre, nella parte bassa della schiena, nell'area della cicatrice sull'utero o senza una chiara localizzazione. Il parto è complicato da un periodo preliminare patologico, scarico prematuro di liquido amniotico, disordine del travaglio, segni di una discrepanza tra le dimensioni della parte presentante del feto e il bacino della madre.

La comparsa di sanguinamento esterno durante la gravidanza e all'inizio del travaglio può anche essere associata a placenta previa non diagnosticata. Tuttavia, in questi casi, di regola, non c'è tensione e dolore locale dell'utero. Ci sono anche alcune differenze nella storia. Quindi, PONRP si sviluppa più spesso in giovani donne primipare (primipare) con preeclampsia, che hanno varie malattie extragenitali predisponenti (patologia cardiovascolare, malattie renali, diabete mellito, ecc.). La placenta previa è più tipica per le donne multipare con anamnesi ostetrica e ginecologica appesantita.

Trattamento del distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente:

La sequenza di azioni per PONRP:

• analizzare i reclami del paziente;
• valutare le sue condizioni generali e la gravità della complicanza;
• determinare i parametri emodinamici e la gravità dei disturbi emodinamici;
• eseguire un esame ostetrico esterno (la condizione dell'utero, il suo tono, la presenza di contrazioni, gonfiore locale, dolore);
• determinare le condizioni del feto, indipendentemente dal fatto che sia vivo o meno;
• eseguire un esame vaginale per chiarire la situazione ostetrica, la presenza di travaglio, per risolvere il problema dell'amniotomia;
• determinare la prossima linea di condotta.

Con PONRP progressivo, il suo decorso grave e l'assenza di condizioni per il parto urgente attraverso il canale del parto (durante la gravidanza, indipendentemente dal termine, o durante il parto), è indicato solo un taglio cesareo urgente, che prevede un parto immediato. In assenza di travaglio, l'amniotomia precoce non deve essere eseguita, poiché una diminuzione della pressione intrauterina può aggravare l'insorgenza di PONRP.

In questa situazione, è necessario svuotare rapidamente l'utero, poiché nel tempo dal momento del distacco della placenta al parto:

• il sanguinamento progredisce;
• l'ematoma retroplacentare aumenta;
• le sostanze tromboplastiche entrano nei vasi uterini spalancati;
• violazioni aggravate nel sistema emostatico con lo sviluppo di DIC;
• aumenta l'ipossia fetale (pericolo della sua morte);
• c'è un'imbibizione del miometrio con sangue con danni all'apparato neuromuscolare dell'utero, che porta ulteriormente allo sviluppo di sanguinamento atonico;
• si creano le condizioni per il rapido sviluppo dello shock.

A questo proposito si esegue un taglio cesareo secondo indicazioni vitali sia dal lato della madre che dal lato del feto. Il parto addominale consente non solo di eliminare la complicazione che si è verificata, ma anche di fornire un'emostasi rapida e affidabile.

La sequenza di azioni delle operazioni precedenti:

• trasferire la gestante in sala operatoria e posizionare un catetere permanente con la determinazione della diuresi oraria;
• determinare lo stato del sistema di coagulazione del sangue;
• organizzare l'introduzione di plasma fresco congelato e sostituti del sangue;
• iniziare un taglio cesareo.

Le caratteristiche del taglio cesareo con PONRP sono le seguenti:

• si consiglia di eseguire una laparotomia mediana inferiore (possibilità di revisione degli organi addominali e ampio esame dell'utero) in anestesia endotracheale;
• dopo aver rimosso il feto e la placenta, è necessario portare l'utero nella ferita ed esaminarne attentamente le pareti (in particolare la superficie posteriore);
• se vengono rilevate eruzioni petecchiali sulla membrana sierosa dell'utero, iniziando l'ipocoagulazione (coaguli di sangue sciolti, aumento del sanguinamento dei tessuti), impregnazione emorragica delle pareti dell'utero (utero di Kuveler), indicando la presenza di DIC, l'utero deve essere estirpato (se necessario - con legatura delle arterie iliache interne).

L'esecuzione dell'amputazione sopravaginale dell'utero non può essere considerata giustificata in questa situazione, poiché la probabilità di ripresa del sanguinamento dal moncone cervicale è molto alta, il che richiederà una relaparotomia.

Dopo l'operazione, il puerperale deve essere in sala operatoria fino alla stabilizzazione dei parametri emodinamici e della coagulazione. Per prevenire possibili emorragie nel periodo postoperatorio, gli agenti uterotonici vengono somministrati per via endovenosa. Monitorare i parametri del sistema di emostasi.

Con un leggero distacco non progressivo della placenta durante la gravidanza, una condizione soddisfacente della paziente, l'assenza di anemia e segni di ipossia fetale, è possibile utilizzare la gestione in attesa con prolungamento della gravidanza in ospedale. Allo stesso tempo, un attento monitoraggio dello stato del sistema fetoplacentare (ecografia, dopplerometria, valutazione ecografica funzionale del feto, CTG), valutazione del sistema emostatico, trattamento delle malattie di fondo e delle complicanze della gravidanza, terapia dell'FPI, correzione della il sistema emostatico è necessario. Tuttavia, va ricordato che PONRP può iniziare a progredire rapidamente in qualsiasi momento e, inoltre, di solito si verifica sullo sfondo di preeclampsia, FPI e altre complicanze ostetriche e malattie extragenitali che peggiorano la prognosi dell'esito della gravidanza e del parto . Se si verificano emorragie ripetute, anche lievi, indicanti la progressione del distacco di placenta, anche se la gestante è in condizioni soddisfacenti, si dovrebbe abbandonare la gestione dell'attesa e risolvere la questione a favore di un taglio cesareo d'urgenza per motivi di salute.

Con una forma lieve di PONRP, il parto vaginale è possibile solo se la situazione ostetrica è favorevole:

• presentazione della testa del feto;
• la presenza di una cervice "matura";
• piena proporzionalità della testa fetale e del bacino della madre;
• con normale biomeccanismo del parto;
• contrazioni uterine coordinate.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario:

• condurre un monitoraggio costante delle condizioni del feto e dell'attività contrattile dell'utero;
• organizzare la supervisione medica;
• effettuare la terapia infusionale.

Se si è sviluppata un'attività lavorativa regolare, viene eseguita un'amniotomia precoce. Allo stesso tempo, una diminuzione del volume dell'utero dopo lo scarico del liquido amniotico riduce il tono del miometrio.

L'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio con farmaci uterotonici sono controindicati in PONRP.

Per mantenere la natura coordinata dell'attività contrattile dell'utero nella prima fase del travaglio, viene utilizzata la flebo endovenosa di antispastici (no-shpa).

Con l'aggravamento del distacco durante il parto, un aumento dell'intensità del sanguinamento, lo sviluppo dell'ipertono uterino e un deterioramento delle condizioni del feto, è indicato un taglio cesareo.

Immediatamente dopo la rimozione del feto in caso di parto vaginale, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta con una revisione simultanea delle pareti della cavità uterina per:

• rimozione dei coaguli di sangue parietale;
• esclusione della rottura uterina;
• prevenzione del sanguinamento ipotonico e dell'ipocoagulazione.

È inoltre necessario esaminare la cervice e le pareti vaginali con specchi per escludere possibili danni ed eliminarli se rilevati. Allo stesso tempo, vengono prescritti farmaci uterotonici per prevenire il sanguinamento nel periodo postpartum.

Se il distacco della placenta si è verificato nella seconda fase del travaglio e ci sono le condizioni per il loro completamento immediato (apertura completa della cervice, testa fetale nella cavità pelvica), allora con un feto vivo deve essere applicata una pinza ostetrica e con un feto morto , dovrebbe essere eseguita un'operazione di distruzione della frutta. In caso contrario, viene eseguito un taglio cesareo.

In caso di atonia uterina o sviluppo di sanguinamento coagulopatico dopo PONRP dopo parto vaginale o dopo taglio cesareo, non si dovrebbe ritardare indebitamente il tempo nel tentativo di fermare il sanguinamento con misure conservative. In assenza del loro effetto, è necessario iniziare l'estirpazione dell'utero in modo tempestivo (in alcuni casi con la legatura delle arterie iliache interne) con simultaneo reintegro della perdita di sangue.

Componenti importanti del trattamento per PONRP sono un'adeguata sostituzione della perdita di sangue e la lotta contro i disturbi nel sistema emostatico. A questo proposito, è necessario perforare la vena principale ed eseguire la terapia trasfusionale-infusionale (introduzione di agenti che aiutano a ripristinare l'emodinamica periferica, ricostituzione del BCC), trattamento dell'insufficienza funzionale degli organi vitali e dei sistemi corporei.

Prevenzione del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata:

Le misure preventive volte a prevenire il PONRP comprendono le seguenti attività.

• Fin dalle prime fasi della gravidanza nella clinica prenatale, viene effettuata un'attenta selezione e monitoraggio delle donne in gravidanza ad alto rischio di insorgenza di sanguinamento ostetrico.
• In questo contingente di donne in gravidanza, viene effettuato un esame approfondito (informale) e il trattamento delle malattie e delle complicanze concomitanti con il monitoraggio dell'efficacia della terapia.
• Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle donne in gravidanza con preeclampsia.
• Ricovero tempestivo in ospedale in assenza dell'effetto del trattamento su base ambulatoriale, nonché ricovero prenatale obbligatorio alla 38a settimana di gravidanza.
• Rispetto del principio di continuità tra le tattiche di gestione delle donne in gravidanza in clinica prenatale e in ospedale.
• La scelta del metodo ottimale di consegna e la gestione razionale del parto.

Quali medici dovrebbero essere contattati in caso di distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente:

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Ipotiroidismo in gravidanza

Flebotrombosi profonda durante la gravidanza

Disordine dell'attività lavorativa (disfunzione ipertensiva, contrazioni scoordinate)

Una grave complicazione che una donna in posizione potrebbe dover affrontare è il distacco di placenta durante la gravidanza.

Questa condizione richiede cure mediche urgenti, poiché il ritardo può costare la vita a un nascituro.

L'organo che si verifica durante la gravidanza nell'utero e collega la madre e il feto è collegato dalla placenta (posto dei bambini). Il suo significato è molto grande. L'organo è responsabile dei processi biologici attraverso i quali il bambino si sviluppa normalmente nella pancia. La vita del bambino dipende dalla placenta. Deviazioni, patologie ad esso associate, possono portare alla sua morte.

Si possono distinguere le seguenti funzioni della placenta:

• lo scambio di gas. Il bambino nel grembo materno ha bisogno di ossigeno: entra nel sangue del feto dal sangue della madre attraverso la placenta. Attraverso di essa, l'anidride carbonica viene anche trasferita dal bambino alla madre. Un piccolo distacco della placenta può interrompere lo scambio di gas;
• nutritivo ed escretore. Per il normale sviluppo del bambino sono necessarie vitamine, sostanze nutritive e acqua. Tutto questo riceve attraverso la placenta. Attraverso di essa vengono rimossi i prodotti di scarto;
• ormonale. La placenta può essere paragonata a una ghiandola endocrina. Produce ormoni molto importanti (gonadotropina corionica, lattogeno placentare, prolattina, progesterone, ecc.), senza i quali il normale corso della gravidanza è impossibile;
• protettivo. La placenta fornisce al feto una protezione immunologica. Gli anticorpi della madre che passano attraverso il posto del bambino proteggono il bambino da varie malattie.

Distacco di placenta: che cos'è, che aspetto ha e cosa succede?

Il distacco di placenta è la sua separazione (parziale o completa) dalla mucosa uterina. Allo stesso tempo, il sangue si accumula tra il posto del bambino e il muro dell'utero, che respinge la placenta dall'utero. La placenta non deve passare durante la gravidanza. La sua separazione dall'utero dovrebbe avvenire nel terzo periodo di nascita. Tuttavia, ci sono casi in cui la placenta si allontana prematuramente.

Cosa minaccia il distacco della placenta durante il parto? Questo processo è pericoloso per il bambino, poiché può privarlo di ossigeno e sostanze nutritive.

Cause del distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente

Le donne sperimentano un parto prematuro della placenta nello 0,4-1,4% dei casi. Può verificarsi sia durante la gravidanza che durante il parto nel primo o nel secondo periodo. Perché si verifica il distacco della placenta? Le ragioni di questo processo sono diverse.

È possibile chiamare la separazione del seggiolino per bambini disturbi del sistema vascolare. I capillari dell'utero e della placenta possono diventare più fragili e fragili. Per questo motivo, è possibile una violazione della pervietà del sangue. Cambiamenti simili nel corpo femminile possono verificarsi con. Si osservano anche in presenza di alcune malattie: patologia cardiovascolare, ipertensione, malattie renali, obesità, diabete, ecc.

La minaccia di distacco della placenta può provenire da cause infiammatorie, degenerative e altro processi patologici che scorre al posto dei bambini e nell'utero. Le violazioni possono essere osservate con fibromi uterini, malformazioni del suo sviluppo, usura.

predispongono al parto prematuro della placenta cattive abitudini: consumo eccessivo di bevande contenenti alcol, dipendenza da sigarette, droghe. La situazione può peggiorare con l'anemia (anemia, diminuzione del numero di globuli rossi, bassa emoglobina).

Molto spesso, i sintomi del distacco della placenta all'inizio della gravidanza o più tardi si osservano nelle donne per le quali l'imminente la nascita non è la prima. La ragione di ciò risiede nel cambiamento nella mucosa dell'utero.

I casi più rari di distacco di placenta a causa di condizioni autoimmuni in cui il corpo femminile produce anticorpi contro le proprie cellule. Questo può essere osservato con una malattia come il lupus eritematoso.

Allergia alla terapia farmacologica è un altro motivo per il distacco di placenta nelle fasi successive o iniziali. Di solito, le donne in gravidanza sperimentano una reazione allergica durante la trasfusione di sangue del donatore e dei suoi componenti, l'introduzione di soluzioni proteiche.

Il trauma addominale derivante da una caduta, un impatto o un incidente può portare a complicazioni. Il distacco della placenta può anche contribuire a improvvisi cambiamenti della pressione sanguigna che si verificano durante lo stress e altre influenze neuropsichiche.

Sintomi di distacco della placenta

All'inizio e alla fine della gravidanza, i sintomi del distacco della placenta possono includere:

• sanguinamento;
• tensione dell'utero e dolore con distacco della placenta;
• insufficienza cardiaca del bambino.

Sanguinamento può essere esterno (visibile), interno (nascosto) o misto. Il sanguinamento esterno è facile da notare, poiché appare dalla vagina durante il distacco della placenta scarico marrone. Si osserva con distacco dei bordi della placenta. Se il posto del bambino è staccato dall'utero al centro e i bordi rimangono attaccati al suo muro, l'emorragia in questo caso sarà chiamata interna. Il liquido si accumulerà tra l'utero e la placenta.

Quando si stacca il posto di un bambino, si sente tensione uterina. Alla palpazione si sente dolore. Può essere noioso, parossistico. A volte il dolore si manifesta nella coscia e nell'utero, così come nella regione lombare. È più fortemente sentito con l'emorragia interna.

Un feto con distacco di placenta può avere disfunzione cardiaca. Le sue condizioni dipendono dal volume di sangue perso dalla donna e dalle dimensioni del distacco di placenta. Segni di sofferenza intrauterina iniziano ad apparire con il distacco di 1/4 dell'area della placenta. Se 1/3 della sua parte si allontana, il bambino inizia a sperimentare una grave carenza di ossigeno. La sua morte si verifica quando 1/3-1/2 della placenta viene esfoliato.

Distacco di placenta in diverse fasi della gravidanza

La separazione del posto del bambino dall'utero si manifesta in modi diversi a seconda dell'età gestazionale. Abbastanza spesso, i medici devono affrontare il distacco prematuro della placenta. nel primo trimestre. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, è possibile evitare terribili conseguenze. La gravidanza può continuare ulteriormente e non ci saranno dimissioni. In futuro, l'area di contatto persa tra la placenta e la parete uterina può essere compensata dalla crescita della placenta (la sua area aumentata).

Distacco della placenta nel secondo trimestre caratterizzato da segni quali tono muscolare elevato e tensione. Le azioni degli operatori sanitari dipendono direttamente dalla durata della gravidanza. Ad esempio, la placenta può continuare a crescere fino alla metà del secondo trimestre e compensare l'area persa prima.

Il più pericoloso è la separazione del posto dei bambini 3 trimestre, perché tutte le sue possibilità compensative sono completamente esaurite e non può più crescere. I segni di distacco della placenta nelle fasi successive sono tipici: presenza di dolore addominale, tensione e dolore dell'utero, sanguinamento, sofferenza fetale.

L'unica via d'uscita è la consegna. Tuttavia, vale la pena notare che se l'area di distacco non è grande, non c'è sanguinamento e il processo non progredisce, allora è possibile portare il bambino al termine prescritto dalla natura, mentre si trova in ospedale sotto stretto controllo medico.

Distacco di placenta prematuro nel partoè un evento abbastanza comune. Idealmente, ciò dovrebbe avvenire nella terza fase di questo processo naturale. Tuttavia, capita anche che il distacco avvenga nella prima o nella seconda fase. In una situazione del genere, i medici eseguono l'induzione del travaglio o iniziano un taglio cesareo.

Diagnosi di distacco prematuro della placenta

In presenza di sintomi pronunciati, non è affatto difficile scoprire che la placenta esfolia. Se i sintomi non si manifestano completamente, ad esempio, non c'è fattore dolore, non c'è sanguinamento esterno, allora viene fatta la diagnosi, escludendo la presenza di altre malattie che possono causare sintomi simili. Aiuta nella diagnosi del distacco di placenta mediante ultrasuoni. Grazie a lui è possibile determinare l'area della placenta, che si è allontanata dalla parete dell'utero, la dimensione dell'ematoma retroplacentare.

Durante l'esame, è possibile effettuare una delle tre possibili diagnosi di dimissione dal posto di un bambino:

• parziale non progressivo;
• parziale progressivo;
• totale.

La placenta può parzialmente allontanarsi dalla parete uterina in una piccola area. In tali situazioni, i vasi sanguigni danneggiati sono spesso ostruiti. Il sanguinamento si interrompe e non si verifica alcun ulteriore distacco. La gravidanza può procedere completamente senza complicazioni e il bambino nascerà sano.

Distacco parziale progressivo la placenta rappresenta un rischio per il feto. La dimensione dell'ematoma aumenta. Se la maggior parte della placenta lascia la parete uterina, il feto morirà. In una situazione del genere, il gentil sesso stesso, che sta portando un bambino, soffre molto, perché perde una grande quantità di sangue. La perdita di sangue può portare a shock emorragico. Puoi far fronte a questa situazione grazie alla consegna urgente.

Si può anche osservare totale distacco (completo) del posto del bambino. Questo accade in casi molto rari. Il feto muore quasi immediatamente, poiché lo scambio di gas tra esso e la madre si interrompe.

Trattamento del distacco di placenta

La domanda su come trattare il distacco di placenta provoca molta ansia. Quando si diagnostica la dimissione prematura del posto di un bambino, il medico deve affrontare un compito difficile: scegliere un metodo di consegna attento e rapido. È inoltre necessario intraprendere ulteriori azioni volte ad aumentare la coagulazione del sangue, combattere lo shock e la perdita di sangue.

La scelta del trattamento per il distacco di placenta all'inizio della gravidanza e in seguito dipende da diversi parametri:

1. Il momento del distacco (durante la gravidanza o il parto);
2. Il volume della perdita di sangue e la gravità del sanguinamento;
3. Le condizioni generali della futura madre e del feto.

I medici possono rifiutare l'opzione di consegna anticipata se:

• la placenta esfoliata in una piccola area e questa condizione non progredisce;
• il periodo di gestazione non supera le 36 settimane;
• la scarica si è interrotta durante il distacco della placenta e la quantità di perdita di sangue è piccola;
• non ci sono segni di carenza di ossigeno nel feto;
• la donna incinta si sente bene e sarà in ospedale sotto la supervisione dei medici.

Il paziente deve obbedire riposo a letto. Le condizioni della futura madre e del bambino dovrebbero essere monitorate. È necessario sottoporsi regolarmente a un esame ecografico, cardiotocografia, doplerometria, monitoraggio della coagulazione del sangue (è determinato sulla base di speciali test di laboratorio).

Con distacco di placenta, possono essere utilizzati i seguenti farmaci:

• medicinali che rilassano l'utero;
• antispastici;
• agenti emostatici;
• medicinali per combattere l'anemia.

Se ci sono malattie e complicazioni concomitanti, è necessario eseguire una terapia appropriata.

Le tattiche in attesa dovranno essere abbandonate se, durante la degenza in ospedale, lo spotting inizia a comparire dopo il distacco della placenta. Possono indicare che il distacco sta progredendo. In questi casi, molto spesso decidono di condurre. Il parto può essere condotto in modo naturale. Dipende già dalle condizioni della donna incinta e del feto.

Il parto in ogni caso dovrebbe avvenire sotto la stretta supervisione di professionisti sanitari per l'attività cardiaca del bambino. Se una donna ha partorito naturalmente, dopo la nascita del bambino è necessario un esame manuale della cavità uterina.

Dopo un taglio cesareo, si esamina anche l'utero per valutare le condizioni del suo strato muscolare. Se è saturo di sangue, l'utero viene rimosso, poiché in futuro può diventare una fonte di sanguinamento.

Gravidanza dopo distacco di placenta

Le donne che hanno avuto un distacco di placenta durante una precedente gravidanza sono interessate alla domanda se una situazione simile si ripresenterà durante la prossima gestazione. Vale la pena notare che la probabilità di lasciare il posto di un bambino è alta. Nel 20-25% del gentil sesso, la situazione si ripete di nuovo.

Sfortunatamente, la medicina moderna non è ancora in grado di eliminare completamente la possibilità di distacco della placenta durante la gravidanza durante le gestazioni successive.

Puoi provare a evitare il distacco della placenta senza l'aiuto dei medici. Per fare ciò, è necessario prevenire il verificarsi di fattori di rischio all'inizio della gravidanza:

• controllare la pressione sanguigna;
• essere tenuti a partecipare alle visite di controllo programmate;
• sottoporsi periodicamente a un esame ecografico, grazie al quale è possibile rilevare anche un piccolo ematoma di distacco di placenta;
• osservare uno stile di vita sano (rifiutare alcol, prodotti del tabacco, droghe, cibo spazzatura);
• proteggersi dalle lesioni, indossare le cinture di sicurezza in macchina;
• in caso di esacerbazione di malattie croniche, insorgenza di processi infiammatori, non si dovrebbe chiudere un occhio su di loro, ma procedere al trattamento;
• prevenire le reazioni allergiche.

In conclusione, vale la pena notare che il distacco di placenta è una condizione molto grave che minaccia la vita del bambino. Qualsiasi rappresentante del gentil sesso può affrontarlo.

Se si verificano i primi segni di distacco della placenta (sanguinamento vaginale o secrezione del colore corrispondente, dolore uterino, dolore alla schiena o al basso addome, nessun movimento del bambino nell'utero), dovresti cercare immediatamente l'aiuto dei medici. Se nulla minaccia la salute della madre e del bambino, la gravidanza continuerà, ma sotto la supervisione di specialisti.

Se il distacco della placenta progredisce, è necessario il parto immediato con taglio cesareo o il parto naturale, poiché le conseguenze del distacco della placenta all'inizio della gravidanza o in seguito possono essere molto tristi se non si presta la dovuta attenzione a questo.

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A volte il distacco si verifica in un'area molto piccola del sito placentare. In tali casi, questa complicanza è asintomatica o è così lieve da passare inosservata; lo apprendono solo dopo il parto dall'aspetto caratteristico della superficie materna della placenta.

In quasi la metà delle donne in gravidanza con distacco di placenta, la gravidanza termina con un parto prematuro.

La placenta di solito si attacca alla parte superiore dell'utero e non si stacca fino alla nascita del bambino. Questo aiuta il bambino a continuare a ricevere ossigeno da sua madre fino a quando non riesce a respirare da solo. Se la placenta si separa dalle pareti dell'utero prima della nascita del bambino, si parla di distacco di placenta. Questa condizione è pericolosa sia per il bambino che per te.

Normalmente, la placenta dovrebbe iniziare a esfoliare nella III fase del travaglio, dopo che il bambino è già nato e ha adempiuto a tutti i suoi "doveri" nei suoi confronti. Ma a volte, per vari motivi, può accadere prima.

Il prematuro dal soffio della placenta è una complicazione del corso della gravidanza, che si manifesta nella prematura separazione della placenta dall'utero.

Il normale distacco della placenta dovrebbe verificarsi nella terza fase del travaglio, dopo la nascita del bambino.

Cause del distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente

Il verificarsi di un distacco prematuro della placenta può verificarsi con gravi decorsi di malattie come:

• preeclampsia;
• difetti cardiaci;
• malattia ipertonica;
• malattie renali;
• diabete;
• malattia della tiroide;
• Conflitto Rhesus;
• APS (sindrome da anticorpi antifosfolipidi);
• malattie infiammatorie dell'utero, ecc.

Inoltre, i fattori di rischio per lo sviluppo del distacco prematuro della placenta possono essere:

• gravidanza multipla;
• polidramnios, grande frutto;
• prolungamento della gravidanza;
• grave lesione all'addome (caduta, colpo allo stomaco);
• ottima attività fisica, ecc.

Per cercare di evitare una tale complicazione della gravidanza, è molto importante sottoporsi a un esame preventivo per identificare le malattie che portano a tale patologia.

La causa del distacco prematuro della placenta è molto varia. Numerose cause di questa complicanza possono essere suddivise in due gruppi: le cause che predispongono al distacco prematuro della placenta e le cause che lo causano direttamente.

I motivi predisponenti includono quanto segue. Cambiamenti nel sistema vascolare del corpo materno, a seguito dei quali i vasi che portano il sangue alla placenta e ne prelevano il sangue diventano fragili e fragili o difficili per il passaggio del sangue. Questa condizione si osserva nelle forme gravi di tossicosi della gravidanza, in particolare con nefropatia ed eclampsia, con nefrite cronica, con alcune infezioni croniche (tubercolosi, sifilide, malaria, sepsi cronica, ecc.), con difetti cardiaci, tireotossicosi, ipertensione prolungata in un donna incinta, con tendenza alla gravidanza alla tromboflebite, ecc. In tutti questi casi si verificano alterazioni delle pareti vascolari e la loro rottura nello strato spugnoso della decidua.

Processi infiammatori, degenerativi e altri processi patologici nell'utero e nella placenta, a seguito dei quali la connessione tra questi organi diventa insufficientemente forte e allo stesso tempo la contrattilità dell'utero diminuisce in alcune parti delle sue pareti. Questo può essere osservato con infiammazione cronica dell'utero (metro-endometrite), con fibromiomi sottomucosi dell'utero, alcune malformazioni del suo sviluppo, con un significativo prolungamento della gravidanza, ipovitaminosi (carenza di vitamina E), ecc.

Stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza, a seguito del quale le sue pareti diventano più sottili e la dimensione del sito placentare aumenta, la placenta stessa aumenta e diventa più sottile. Questo si nota in gravidanze multiple, polidramnios, feti di grandi dimensioni, ecc.

Queste cause predisponenti di solito non sono sufficienti per il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente. Affinché si verifichi questa complicazione, è spesso necessaria una causa immediata.
Le cause che causano direttamente il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente includono il più delle volte traumi diretti e indiretti ed effetti neuropsichici.

Trauma immediato- una caduta sullo stomaco, soprattutto da un'altezza, un colpo allo stomaco, ad esempio con uno zoccolo o le corna di un animale, manipolazioni eseguite in modo approssimativo durante la rotazione esterna del feto alla testa, ecc.

Lesione indiretta- la brevità del cordone ombelicale (assoluto e relativo), la densità delle membrane, il deflusso improvviso di acqua durante il polidramnios, il parto rapido del primo gemello con gemelli, ecc. Con polidramnios e gravidanze multiple, ad esempio, al momento del rapido efflusso di acqua o della nascita del primo gemello, la placenta diffusa non può seguire una sede placentare ridotta, per cui il suo distacco si verifica in misura maggiore o minore. Il distacco è facilitato, inoltre, da un improvviso calo della pressione intrauterina, per cui la placenta che esfolia dal suo letto non viene adeguatamente contrastata dalla cavità uterina.

Effetti neuropsichici (paura, eccitazione durante i rapporti sessuali, ecc.).

patogenesi questo processo non è complicato. Il distacco inizia in una piccola area del sito placentare, che provoca una violazione dell'integrità dei vasi uteroplacentari e del sanguinamento associato. Il sangue inizia ad accumularsi tra la placenta e le pareti dell'utero, a seguito del quale si forma un ematoma retroplacentare nel sito di distacco della placenta, che, aumentando gradualmente, aumenta il distacco.

Il sangue, accumulandosi sotto la placenta, potrebbe non trovare una via d'uscita. Ciò si verifica quando la periferia della placenta è saldamente collegata all'utero. L'ematoma retroplacentare, in crescita in questi casi, sporge sempre più dalla superficie fetale della placenta verso il sacco amniotico e quindi aumenta la pressione intratecale, e quindi la pressione intrauterina, con l'intera vescica fetale. Le pareti dell'utero sono eccessivamente tese a causa dell'aumento del volume del liquido in esso contenuto (liquido amniotico e sangue) e anche il sito placentare è allungato. L'allungamento di quest'ultimo può essere così significativo che si formano crepe nelle sezioni sottostanti della parete uterina, penetrando nella membrana sierosa e persino estendendosi ad essa. In questo caso, l'intera parete dell'utero è satura di sangue, che penetra nella fibra periuterina e in alcuni casi attraverso crepe nella membrana sierosa e nella cavità addominale. In quest'ultimo si può trovare un fluido ematico sieroso, e talvolta sangue puro, in casi particolarmente gravi in ​​quantità significativa. Non c'è sanguinamento esterno.

In altri casi, il sangue si fa strada attraverso uno stretto spazio tra le membrane del sacco amniotico e la parete dell'utero nella vagina, da dove inizia a risaltare.

A volte l'integrità delle membrane è rotta e il sangue entra nel liquido amniotico. Ciò aumenta la tensione nella cavità amniotica, che viene trasmessa al suo polo inferiore: la vescica fetale.

Tuttavia, molto spesso il distacco di placenta, iniziato in una piccola area, non riceve ulteriore distribuzione per un motivo o per l'altro; il coagulo di sangue si ispessisce gradualmente e si risolve parzialmente e nel sito di distacco della placenta si formano attacchi di cuore e depositi di sale, che possono essere facilmente rilevati dopo il parto con un attento esame della placenta. La gravidanza e il parto procedono normalmente.

Nei casi acuti, quando una quantità significativa di sangue fuoriesce o si accumula nell'utero e penetra anche nello spessore della parete uterina, il corso della gravidanza e del parto assume un carattere patologico pronunciato. Con il distacco di oltre un terzo della superficie materna della placenta, il feto muore per asfissia. In casi molto rari si verifica il distacco dell'intera placenta, che porta alla rapida morte del feto. Se allo stesso tempo c'è una sufficiente rivelazione della faringe uterina e la vescica fetale viene aperta, prima della nascita del feto può verificarsi un prolasso della placenta (prolasso placentare). Questo di solito si osserva nelle posizioni trasversali e oblique del feto.

Fattori di rischio per distacco prematuro della placenta

Il distacco della placenta si verifica in 1 caso su 200 ed è dovuto a pressione alta, dipendenza da cocaina, preeclampsia, traumi addominali e una storia di precedenti distacchi di placenta da parte di una donna durante precedenti gravidanze.

Sintomi e segni di distacco prematuro della placenta

Il distacco prematuro della placenta può essere accompagnato da un'emorragia abbondante, è possibile un leggero spotting e il distacco può verificarsi anche senza sanguinamento esterno visibile.

Se il sito di distacco della placenta è piccolo, allora la trombosi vascolare è del tutto possibile, dopo di che il distacco della placenta si interrompe.

Se la placenta si trova più vicino alla cervice (non nella parte inferiore dell'utero) (vedi Fig. 8, 9), il sangue drena gradualmente e si riversa nella vagina. In questo caso, la donna vede un'emorragia esterna, che è scarlatta. Il sanguinamento può anche essere marrone (sangue scuro) se è già trascorso del tempo dall'inizio del distacco e (o) questo sangue è drenato da una placenta alta (dal fondo dell'utero) (vedi Fig. 6).

Se il distacco prematuro della placenta procede in forma lieve (una piccola sezione del posto del bambino è esfoliata, i vasi si sono trombosi, si è formato un piccolo ematoma), le condizioni della donna potrebbero non cambiare, vedrà solo una leggera macchia.

Una forma grave di distacco della placenta si verifica con i seguenti sintomi:

• grave sanguinamento;
• dolore significativo (dolore acuto diffuso di localizzazione poco chiara);
• utero teso (lo stomaco si irrigidisce);
• vertigini;
• pallore della pelle;
• respirazione rapida;
• cardiopalmo;
• bassa pressione sanguigna.

Il feto ha un'asfissia intrauterina.

Se il sangue scorre tra la placenta e la parete uterina, potrebbe non esserci un'emorragia esterna visibile.

È impossibile giudicare la vera perdita di sangue di una donna per emorragia esterna!

È molto importante consultare un medico se si verificano sintomi come sanguinamento dalla vagina, forte dolore all'addome o alla schiena, rilassamento dell'utero o forti contrazioni ogni minuto. Nella maggior parte dei casi di distacco prematuro della placenta, solo una parte di essa è separata dalle pareti dell'utero. In alcuni casi, la placenta esfolia completamente e il bambino di solito muore. Se l'assistenza medica non viene fornita in tempo, una donna può soffrire di gravi emorragie, insufficienza d'organo e persino morire. Se inizi a sanguinare dopo la 24a settimana, verrai portato in ospedale per controllare se la placenta si è staccata. Il medico ti misurerà la pressione sanguigna e il polso, così come la frequenza cardiaca del tuo bambino, eseguirà un'ecografia ed eseguirà un esame pelvico. Come e quando partorire dipende dalla tua salute e dalla salute del bambino; puoi partorire naturalmente o con taglio cesareo, è possibile che partorirai subito, e magari tra poche ore o addirittura giorni.

Decorso clinico della gravidanza e del parto con distacco prematuro

Il decorso clinico della gravidanza e del parto con distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata dipende da una serie di ragioni, di cui le principali sono: la reattività della donna incinta alla perdita di sangue e all'anossia, e il feto all'anossia, le dimensioni del la superficie esfoliata della placenta, la quantità di sangue perso e la velocità con cui si verifica la perdita di sangue. Il corso del parto è influenzato in modo molto significativo dalla causa che ha causato questa complicanza di tossicosi, trauma, ecc.

Il distacco di una piccola area della placenta, in altre condizioni favorevoli, può passare inosservato. Si riconosce in questi casi solo dopo il parto, quando si esamina la placenta: sulla sua superficie materna si trova un'impronta formata da un coagulo di sangue e il coagulo stesso. Il tipo e la densità del coagulo dipendono da quanto tempo è trascorso dal distacco. Questa zona della placenta ha abbastanza spesso un colore biancastro o giallastro, è densa e ruvida al tatto - segni che indicano processi di calcificazione. In altri casi, se si verifica un leggero distacco durante il parto, le contrazioni (tentativi) si intensificano o si indeboliscono, a volte diventano irregolari; ci sono segni di asfissia fetale; alla fine del periodo di divulgazione o nel periodo di espulsione con un'intera vescica fetale, compare spesso una scarica sanguinolenta. In questi casi, il parto di solito termina spontaneamente o con l'ausilio di pinze ostetriche, a cui si deve ricorrere solo nell'interesse del feto.

Se il distacco iniziale è accompagnato da nefropatia, trauma o qualche altra complicazione non meno grave, la malattia è più grave. Il distacco di una parte significativa della placenta si verifica all'improvviso e assume immediatamente un carattere estremamente grave - si sviluppa un'immagine di collasso e shock: dopo un dolore acuto lancinante nell'addome, appare il vomito, pallore della pelle, rallentamento del polso, presto seguito dal suo aumento e da un calo della pressione sanguigna (polso debole e facilmente compresso); lo stomaco si gonfia e diventa teso; scoppia il sudore freddo. Se l'utero può essere sentito attraverso la parete addominale tesa, la sua consistenza solida, il dolore della sua superficie, derivante dall'emorragia nello spessore della sua parete, attira l'attenzione. L'irregolarità della parete uterina si trasforma in un poggio di consistenza elastica, corrispondente all'area in cui si è verificato il distacco della placenta.

L'immagine dell'emorragia interna può essere integrata da un'emorragia esterna. Quest'ultimo arriva sempre una seconda volta e, rispetto all'interno, è meno abbondante.
Il feto muore rapidamente per anossia, i suoi toni cardiaci non si sentono.

Con il distacco completo, la placenta nasce dopo il feto morto. La sua superficie materna è ricoperta da un grande coagulo di sangue ben pressato. Quando si separa un coagulo sulla placenta, si trova una depressione a forma di piastra dalla pressione di un ematoma retroplacentare.

Riconosciuto tale patologia è generalmente senza troppe difficoltà in base alla presenza nell'anamnesi di una delle indicate cause predisponenti e direttamente causanti e, soprattutto, in base al quadro clinico caratteristico.
All'esame vaginale si determina la secrezione di sangue, anche se non sempre; con la gola aperta, la vescica fetale è tesa sia durante le contrazioni che al di fuori di esse. Tuttavia, con un utero teso, le sue contrazioni crampiformi, anche se esistono, sono difficili da determinare.

Se la placenta è esfoliata in una piccola area (meno di un terzo) e c'è anche un'emorragia esterna, è necessario differenziare con la placenta previa.

In questi casi, il segno diagnostico differenziale più prezioso è la natura del sanguinamento: con il distacco di una placenta normalmente situata, è costante e con presentazione - periodica (il sanguinamento aumenta dopo le contrazioni). I dati ottenuti dall'esame vaginale di una donna in travaglio sono caratteristici: con la placenta previa, il tessuto di quest'ultima si trova solitamente all'interno dell'os uterino, ma ciò non avviene con il distacco di una placenta normalmente localizzata. La correttezza della diagnosi può essere verificata dopo la fine del parto esaminando la placenta che ha partorito: con la placenta previa, le membrane sono strappate all'estremità della placenta e il bordo della placenta adiacente all'area strappata è spesso schiacciato e coperto di coaguli di sangue; con il distacco di una placenta normalmente situata, la rottura delle membrane è molto più lontana dal suo bordo.

Trattamento del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Il trattamento delle donne in travaglio con distacco prematuro di una placenta normale dipende dal quadro clinico e dalla preparazione del canale naturale del parto. Con sintomi di grave emorragia interna e impreparazione del canale del parto, è indicato un taglio cesareo. Con emorragie estese e multiple nello spessore della parete uterina, in particolare con danni alla sua membrana sierosa, viene eseguita l'amputazione sopravaginale dell'utero per evitarne l'atonia postoperatoria e la suppurazione. Lo stesso dovrebbe essere fatto quando c'è un'emorragia interna significativa, l'utero è tuberoso e durante lo studio è fortemente doloroso anche con l'apertura completa della faringe.

Con l'apertura completa o quasi completa della faringe e l'assenza di segni di estese emorragie nelle pareti dell'utero, il feto si mostra peduncolato e rimosso se il feto rimane mobile. La successiva testa di un feto morto dovrebbe essere perforata per evitare traumi al canale del parto.

Se il distacco della placenta si è verificato durante il periodo di esilio con un feto vivo, il parto viene completato in condizioni appropriate mediante l'imposizione di una pinza di uscita o cavità. Con un feto morto, viene eseguita la perforazione della testa, seguita dalla cranioclasia.

L'apertura della vescica fetale di solito rallenta il distacco della placenta e riduce, e talvolta addirittura interrompe, il sanguinamento. Pertanto, con sintomi lievi o moderati di distacco prematuro della placenta, è indicata un'apertura della vescica fetale.

In tutti i casi di parto attraverso il canale del parto naturale dopo la rimozione del feto, sono necessari la rimozione manuale della placenta (se il suo distacco era incompleto) e l'esame della cavità uterina per rimuovere eventuali resti della placenta ed escludere la violazione dell'integrità dell'utero. L'esame manuale della cavità uterina, inoltre, contribuisce alla sua buona riduzione. È anche necessario esaminare la cervice e la vagina con l'aiuto di specchi per escludere il loro danno. Allo stesso tempo, vengono prescritti agenti riducenti l'utero (pituitrina, ergotina, ecc.) Per prevenire il sanguinamento nel primo periodo postpartum e per prevenire un'infezione che si sviluppa facilmente in questi casi, gli antibiotici. Per combattere l'anemia, vengono eseguite ripetute trasfusioni di sangue.

Predizione per la madre e il feto, tanto maggiore è il distacco precoce della placenta durante la gravidanza o il parto, tanto maggiore è la perdita di sangue e tanto più deboli sono gli adattamenti protettivi del corpo della gestante e del feto, in particolare la loro resistenza alla fame di ossigeno. Gli esiti fatali dipendono dalla consegna tardiva dei pazienti in ospedale. La causa della morte è solitamente l'anemia acuta o lo shock. La mortalità materna, che fino a poco tempo, secondo E. I. Povolotskaya-Vvedenskaya, era del 4,35%, diminuisce di anno in anno e può essere praticamente portata a zero.

Previsione significativamente peggiore per il feto. Con il distacco di una parte significativa della placenta durante la gravidanza, si verifica quasi sempre la morte del feto; con distacco nel periodo di apertura, il tasso di mortalità dei feti raggiunge l'85,7% e nel periodo di espulsione - 35,7%.

Se sono stati identificati fattori di rischio in una donna incinta, il medico monitorerà e tratterà queste malattie secondo necessità.

Una forma grave di distacco prematuro della placenta richiede un intervento chirurgico d'urgenza: un taglio cesareo per salvare la vita e la salute di una donna e di un bambino.

Qualsiasi sanguinamento di una donna incinta richiede il ricovero urgente di una donna in ospedale per scoprire le cause della sua condizione ed eseguire misure terapeutiche! Il grado di gravità delle violazioni può essere stabilito solo da un medico sulla base dei risultati dell'esame della futura mamma!

Prevenzione del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

La prevenzione del distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente si riduce alla prevenzione delle cause che predispongono a questa complicanza della gravidanza e del parto o che la causano. Un posto speciale a questo proposito è occupato dalla lotta contro la tossicosi della gravidanza, dalle infezioni, in particolare croniche, dalla lotta contro gli aborti spontanei, ecc., Oltre a proteggere la donna incinta da qualsiasi lesione - fisica e mentale.
La profilassi è anche la corretta gestione del parto in caso di polidramnios, gravidanza multipla e altre condizioni quando c'è un allungamento eccessivo dell'utero.

4 aerei classici.

1. Tutela del lavoro per le donne al lavoro.

2. Diabete e gravidanza. Gestione della gravidanza e del parto. Diabete mellito (DM) e gravidanza.

1. L'influenza di fattori ambientali dannosi, rischi industriali e cattive abitudini sulla gravidanza e sul feto.

2. Anemia e gravidanza Eziologia, patogenesi, clinica, diagnosi, cura, prevenzione, gestione della gravidanza e del parto. Anemia e gravidanza.

2. Alimentazione: molte calorie (3000 - 3500). Carne, fegato, prezzemolo, semi di soia, pane, melograni, mele verdi.

3. Vista anteriore della presentazione occipitale. Biomeccanismo del parto.

1. Mortalità perinatale. Struttura. Diminuisci percorsi.

2. Bacino anatomicamente stretto. Classificazione in base alla forma e al grado di restringimento, metodi diagnostici, gestione del lavoro, prevenzione delle complicanze. Bacino anatomicamente stretto.

Asfissia.

1. Mortalità materna. Struttura. Diminuisci percorsi.

2. Bacino generalmente uniformemente ristretto. Tipi, diagnosi, biomeccanismo del parto.

3. Piano per la gestione del parto nel diabete mellito.

1. Osservazione dispensario di donne in gravidanza nella clinica prenatale. I principali indicatori qualitativi del lavoro della clinica prenatale. Numero d'ordine 50.

2. Bacino trasversalmente ristretto. Tipi, diagnosi, biomeccanismo del travaglio, gestione del travaglio, prevenzione delle complicanze.

3. Esame vaginale durante il parto. Indicazioni, modalità di attuazione.

1. Gruppo a rischio di sanguinamento durante il parto. Prevenzione delle emorragie nella clinica prenatale e nell'ospedale di maternità.

2. Bacino piatto, tipi. Diagnosi, biomeccanismo del travaglio, gestione del travaglio, prevenzione delle complicanze.

3. Esame manuale della cavità uterina. Indicazioni, tecnica.

1. Il ruolo della clinica prenatale nella prevenzione delle complicanze settiche postpartum.

2. Bacino clinicamente stretto. Classificazione, meccanismo di insorgenza, clinica, diagnosi, gestione del lavoro, prevenzione delle complicanze. Gruppi a rischio.

3. Gestione della prima fase del lavoro.

1. Il ruolo della clinica prenatale nella prevenzione della preeclampsia. Gruppi di rischio per lo sviluppo della preeclampsia.

2. Gravidanza post-termine Eziologia, patogenesi, diagnosi, gestione del travaglio, prevenzione delle complicanze.

3. Vista posteriore della presentazione occipitale. Biomeccanismo del parto.

1. Fattori di rischio prenatale. Gruppi a rischio per complicazioni della gravidanza e del parto.

2. Gravidanza multipla. Clinica, diagnostica, corso della gravidanza, parto. Gravidanza multipla.

3. Il concetto di maturità del neonato. segni di maturità.

1. Preparazione fisioprofilattica delle donne in gravidanza per il parto.

2. Posizione errata del feto. Tipi, diagnosi, gestione della gravidanza e del parto, prevenzione delle complicanze.

3. Mantenimento del secondo, terzo periodo di parto.

1. Igiene e dieta delle donne in gravidanza. L'effetto della dieta sul feto ...

2. Presentazione podalica. Classificazione, eziologia, diagnosi, gestione della gravidanza e del parto, prevenzione Presentazione podalica.

3.Separazione manuale della placenta. Indicazioni, tecnica.

1. Struttura e funzione della placenta

2. Incompatibilità immunologica del sangue della madre e del feto. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione. Malattia emolitica del feto.

3. Aiuto manuale classico per presentazioni podaliche. Indicazioni, tecnica, prevenzione delle complicanze.

1. Topografia degli organi pelvici di una donna (muscoli, legamenti, fibre, peritoneo).

2. Aborto spontaneo. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

1.1. Cause genetiche di aborto spontaneo

3. Episiotomia. Indicazioni, tecnica. Episiotomia.

1. Irrorazione sanguigna, innervazione e sistema linfatico degli organi genitali di una donna.

2. Edema e proteinuria indotti dalla gravidanza senza ipertensione. Clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3. Indicazioni per l'amniotomia precoce. Tecnica di esecuzione. Amniotomia.

1. Pavimento pelvico. Struttura anatomica.

2. Ipertensione indotta dalla gravidanza con proteinuria significativa. Clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3. Trasfusione di sangue in ostetricia. Indicazioni, condizioni di preparazione, complicazioni. Autodonazione.

1. Organizzazione del lavoro e principali indicatori di qualità di un ospedale ostetrico. Ordine 345.

2. Preeclampsia di moderata gravità. Patogenesi, clinica, diagnostica, cura, prevenzione.

3. Trattamento primario del neonato.

1. Regime sanitario ed epidemiologico del reparto maternità.

2. Grave preeclampsia. Patogenesi, clinica, pronto soccorso, parto.

3. Segni di separazione della placenta. Ricevimenti della nascita della placenta separata.

1. Sanitario - Regime epidemiologico del reparto postpartum.

2. Eclampsia durante la gravidanza, il parto, dopo il parto. Patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento.

3. Il meccanismo di separazione della placenta. Sanguinamento consentito. Prevenzione del sanguinamento durante il parto.

1. Pianificazione familiare. Classificazione dei contraccettivi, meccanismo d'azione, indicazioni, controindicazioni. Supervisione dispensario.

2. Infezione intrauterina, impatto sulla gravidanza e sul feto. Prevenzione dell'infezione intrauterina nella clinica prenatale.

3. Pinza ostetrica. Indicazioni, condizioni, tecnica, prevenzione delle complicanze. Pinza ostetrica.

2. Anomalie di attacco della placenta. Eziologia, classificazione, clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3. Beneficio ostetrico nella seconda fase del travaglio (vista anteriore della presentazione occipitale).

1. Preparare il corpo al parto. Determinazione della disponibilità al parto.

2. Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata. Eziologia, classificazione, patogenesi, clinica, diagnosi, trattamento, parto.

3. Lacrime del perineo, della vagina e della cervice. Eziologia, classificazione, diagnosi, tecnica di sutura. Rottura perineale.

Gap shhm

Rottura dell'utero.

1. Metodi di esame ostetrico esterno delle donne in gravidanza. Diagnosi di gravidanza tardiva. Articolazione del feto, posizione, aspetto, presentazione.

2. Prima e seconda fase del travaglio. Corso fisiologico. Complicazioni, loro prevenzione.

3. Mastite lattazionale. Classificazione, eziologia, patogenesi, clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

1. Periodi critici nello sviluppo dell'embrione e del feto.

2. Dopo il parto e i primi periodi postpartum del parto. Corso di fisiologia, gestione.

3. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei neonati. Cura del neonato.

1. Sviluppo fetale ritardato. Metodi per diagnosticare le condizioni del feto.

2. Preeclampsia precoce. Eziologia, patogenesi, clinica, trattamento, prevenzione. forme atipiche.

3. Indicazioni per l'ammissione e il trasferimento delle donne in parto e puerpere al reparto di osservazione.

1. Donne in gravidanza e in travaglio che hanno:

2. Donne in gravidanza, parto e puerpere che hanno:

1. Liquido amniotico, composizione, quantità, significato fisiologico.

2. Nascita prematura. Eziologia, clinica, diagnostica, cura, parto, prevenzione.

3. Danno alla nascita dei neonati. Cause, diagnosi, trattamento, prevenzione. Ferita alla nascita.

1. L'idea moderna delle cause dell'inizio del travaglio.

2. Difetti cardiaci e gravidanza. Caratteristiche della gravidanza e del parto.

3. Bambino prematuro. Anatomia - caratteristiche fisiologiche. Prendersi cura dei bambini prematuri. Bambino prematuro.

1. Clinica del parto normale e gestione dell'atto di nascita.

2. Periodo preliminare patologico. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

3. Determinazione del peso del feto. Significato dei dati antropometrici fetali per l'esito della gravidanza e del parto.

1. Malattie purulente-settiche postpartum. Eziologia, patogenesi, caratteristiche del corso in condizioni moderne. Diagnosi, trattamento, prevenzione.

2. Debolezza primaria e secondaria dell'attività lavorativa. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

3. Pronto soccorso e terapia intensiva per eclampsia.

1. Sepsi postpartum. forme cliniche. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

2. Attività lavorativa disordinata. Classificazione, eziologia, patogenesi, clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3. Piano per la gestione del travaglio pretermine.

1. Shock settico. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, complicanze, trattamento, prevenzione.

2. Rotture dell'utero. Eziologia, classificazione, diagnosi, trattamento, prevenzione. Rottura dell'utero.

3. Piano per la gestione del parto con difetti cardiaci.

1. Sepsi anaerobica. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

2. Ipossia fetale durante il parto. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione. Ipossia fetale.

3 gradi di gravità.

3. Piano per la gestione del travaglio nell'ipertensione.

1. Preeclampsia. Idee moderne su eziologia e patogenesi Classificazione. Prevenzione della gestosi.

2. Sanguinamento nel periodo placentare. Cause, clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3. Condizioni per eseguire un taglio cesareo. Prevenzione delle complicanze settiche.

1. Complicanze tromboemboliche in ostetricia. Eziologia, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

2. Placenta previa. Eziologia, classificazione, clinica, diagnostica. Gestione della gravidanza e del parto.

3. Piano per la gestione del lavoro in presentazione podalica.

2. Sanguinamento nei periodi precoci e tardivi dopo il parto. Cause, clinica, diagnosi, trattamento, prevenzione.

3 Metodi di anestesia durante il parto. Prevenzione delle violazioni dell'attività contrattile dell'utero durante il parto.

1. Shock emorragico. Gradi di gravità. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione. shock emorragico.

3. Ausili manuali per presentazioni pelviche secondo Tsovyanov. Indicazioni, tecnica.

2. Endometrite dopo il parto. Eziologia, patogenesi, tipi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione.

3. Gestione della gravidanza e del parto nelle donne con una cicatrice sull'utero. Segni di insolvenza della cicatrice. Cicatrice sull'utero dopo ks.

1. Insufficienza fetoplacentare. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica, trattamento, prevenzione. Insufficienza fetoplacentare (FPN).

2. Taglio cesareo, indicazioni, condizioni, controindicazioni, modalità di esecuzione dell'operazione.

2. Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata. Eziologia, classificazione, patogenesi, clinica, diagnosi, trattamento, parto.

Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente - distacco della placenta prima della nascita del feto (durante

durante la gravidanza, nella prima e nella seconda fase del travaglio).

CODICE ICD-10

O45 Distacco di placenta prematuro ( distacco della placenta).

O45.0 Distacco di placenta prematuro con disturbo emorragico.

O45.8 Altro distacco di placenta.

O45.9 Distacco prematuro della placenta, non specificato.

EPIDEMIOLOGIA

La frequenza del PONRP tende ad aumentare e attualmente si verifica nello 0,3-0,4% delle nascite.

CLASSIFICAZIONE

A seconda dell'area, si distingue il distacco di placenta parziale e completo. Con distacco parziale della placenta da

parte della parete uterina esfolia, con completa - l'intera placenta. Il PONRP parziale può essere marginale quando

il bordo della placenta esfolia, o quello centrale - rispettivamente, la parte centrale.

Il distacco parziale della placenta può essere progressivo o non progressivo.

EZIOLOGIA

L'eziologia di PONRP non è stata determinata in modo definitivo. Il distacco della placenta è una manifestazione sistemica, a volte nascosta

patologia in corso nelle donne in gravidanza. Tra le cause della patologia si distinguono diversi fattori: vascolare

(vasculopatia, angiopatia del letto placentare, invasione superficiale del citotrofoblasto nel difetto

endometrio), emostatico (trombofilia), meccanico. Vasculopatia e trombofilia relativamente comuni

si verificano con preeclampsia, ipertensione, glomerulonefrite.

I cambiamenti nell'emostasi sono la causa e l'effetto di PONRP. Nello sviluppo di PONRP, un'importanza importante è attribuita ad APS,

difetti genetici nell'emostasi (mutazione del fattore di Leiden, carenza di angiotensina II, carenza di proteina C, ecc.),

predisponente alla trombosi. La trombofilia, che si sviluppa a causa di questi disturbi, previene

completa invasione del trofoblasto, contribuendo a difetti di placentazione, PONRP.

L'emostasi compromessa può verificarsi a causa di PONRP, ad esempio una forma acuta di DIC, che porta a

sanguinamento massiccio e sviluppo di PON. La situazione è quella tipica di un distaccamento centrale, quando in zona

l'accumulo di pressione sanguigna aumenta, sorgono le condizioni per la penetrazione delle cellule del tessuto placentare,

con proprietà tromboplastiche, nel circolo materno.

Durante il parto, PONRP è possibile con una forte diminuzione del volume dell'utero sovradisteso, contrazioni frequenti e intense.

La placenta, che non è in grado di contrarsi, non può adattarsi al volume modificato dell'utero, per cui

perde il contatto con il muro dell'utero.

Pertanto, le seguenti condizioni possono essere attribuite ai fattori predisponenti del PONRP:

Durante la gravidanza:

Patologia vascolare extragenitale (AH, glomerulonefrite);

Gedocrinopatia (DM);

condizioni autoimmuni (APS, lupus eritematoso sistemico);

Reazioni galergiche ai destrani, trasfusione di sangue;

Ggestosi, soprattutto sullo sfondo della glomerulonefrite;

vasculite allergica infettiva;

Difetti genetici nell'emostasi predisponenti alla trombosi.

· Durante il parto:

Gotta di OB con polidramnios;

Iperstimolazione dell'utero con ossitocina;

Nascita del primo feto con gravidanza multipla;

G corto cordone ombelicale;

G rottura tardiva della vescica fetale.

Il violento distacco della placenta è possibile a seguito di caduta e trauma, svolte ostetriche esterne,

amniocentesi.

PATOGENESI

Inizia la rottura dei vasi sanguigni e l'emorragia decidua basale. L'ematoma risultante viola l'integrità di tutti

strati della decidua ed esfolia la placenta dallo strato muscolare dell'utero, che è adiacente a quest'area.

Con una variante non progressiva del distacco di placenta, potrebbe non diffondersi ulteriormente, l'ematoma

compattato, parzialmente assorbito, vi si depositano dei sali. Con una variante progressiva, la zona di distacco

può aumentare rapidamente. L'utero è allungato. Le navi nell'area di distacco non vengono pizzicate.

Il sangue che perde può continuare a esfoliare la placenta, quindi le membrane e defluire dal tratto genitale. Se una

il sangue con distacco di placenta in corso non trova una via d'uscita, quindi si accumula tra la parete dell'utero e

placenta con formazione di ematomi. Il sangue allo stesso tempo penetra sia nella placenta che nello spessore del miometrio, che porta a

allungamento eccessivo e impregnazione delle pareti dell'utero, irritazione dei recettori del miometrio. Lo stretching può essere

così significativo che si formano crepe nella parete dell'utero, estendendosi fino alla membrana sierosa e persino

su di lei. In questo caso, l'intera parete dell'utero è satura di sangue e può penetrare nel tessuto periuterino e in un certo numero

casi - attraverso crepe nella membrana sierosa e nella cavità addominale. La copertura sierosa dell'utero allo stesso tempo ha un colore bluastro

colore con petecchie (o con emorragie petecchiali). Questa condizione patologica è chiamata uterina

apoplessia placentare; per la prima volta, la patologia fu descritta da A. Kuveler nel 1911 e fu chiamata "utero

Kuveler". La condizione interrompe la contrattilità del miometrio, che porta all'ipotensione,

progressione della CID, sanguinamento massiccio.

QUADRO CLINICO

I principali sintomi di PONRP sono:

Sanguinamento e sintomi di shock emorragico;

· dolore addominale;

ipertono uterino;

Ipossia fetale acuta.

La gravità e la natura dei sintomi di PONRP sono determinate dalle dimensioni e dalla posizione del distacco.

Il sanguinamento in PONRP può essere:

esterno;

interno;

Misto (interno ed esterno).

Con il distacco marginale della placenta, compare un'emorragia esterna. Il sangue separa le membrane dalla parete uterina e

esce rapidamente dal tratto genitale. Il sangue è di colore brillante. Se il sangue fuoriesce da un ematoma localizzato

alto nella parte inferiore dell'utero, l'emorragia è solitamente di colore scuro. Con emorragia esterna

la condizione è determinata dalla quantità di perdita di sangue. Con emorragia interna, che di solito si verifica con

distacco centrale, il sangue non trova sbocco verso l'esterno e, formando un ematoma retroplacentare, impregna la parete

utero. La condizione generale è determinata non solo dalla perdita di sangue interna, ma anche dallo shock doloroso.

Il dolore all'addome è dovuto all'imbibizione della parete uterina da parte del sangue, dello stiramento e dell'irritazione del peritoneo. doloroso

la sindrome si verifica, di regola, con emorragia interna, quando c'è un ematoma retroplacentare. dolore

può essere intenso. Con PONRP situato sulla parete posteriore dell'utero, il dolore è localizzato nella zona lombare

le zone. Con un grande ematoma retroplacentare sulla superficie anteriore dell'utero, molto doloroso

gonfiore locale.

L'ipertono uterino è possibile con emorragie interne ed è dovuto alla presenza di ematoma retroplacentare,

imbibizione con sangue e stiramento eccessivo della parete uterina. In risposta a uno stimolo costante, la parete uterina si contrae

e non si rilassa.

L'ipossia fetale acuta si verifica a causa dell'ipertono uterino, del flusso sanguigno uteroplacentare alterato e

distacco di placenta. Il feto può morire con il distacco di un terzo o più della superficie della placenta. Con distacco completo

si verifica la morte fetale immediata. A volte la morte fetale intrapartum è l'unico sintomo del distacco

placenta.

Secondo il decorso clinico, ci sono gradi di gravità lievi, moderati e gravi delle condizioni di una donna incinta con

distacco di placenta.

Facile il modulo - Distacco di una piccola area della placenta, scarico minore dal tratto genitale. Generale

lo stato non è rotto. Con l'ecografia, è possibile determinare l'ematoma retroplacentare, se il sangue viene rilasciato

organi genitali esterni, quindi non viene rilevato dagli ultrasuoni. Dopo il parto, si trova un coagulo organizzato

placenta.

medio livello gravità - distacco della placenta su 1/3–/4 della superficie. Separazione dal tratto genitale

sangue con coaguli in quantità significativa. Con la formazione di un ematoma retroplacentare, si verifica dolore

addome, ipertono uterino. Se il distacco si è verificato durante il parto, l'utero non si rilassa tra le contrazioni. In

un grande ematoma retroplacentare, l'utero può diventare asimmetrico, fortemente doloroso alla palpazione. Senza

parto prematuro, il feto muore. Allo stesso tempo, si sviluppano sintomi di shock (emorragico e

doloroso).

pesante il modulo - Distacco di oltre 1/2 della superficie della placenta. Dolore improvviso all'addome

sanguinamento (inizialmente interno e poi esterno). I sintomi di shock compaiono abbastanza rapidamente. In

esame e palpazione, l'utero è teso, asimmetrico, nella zona dell'ematoma retroplacentare si può rilevare

sporgente. Si notano sintomi di ipossia acuta o morte fetale.

La gravità della condizione, la perdita di sangue è ulteriormente esacerbata dallo sviluppo di DIC a causa della penetrazione

flusso sanguigno materno di un gran numero di tromboplastine attive formato nel sito di distacco della placenta.

DIAGNOSTICA

La diagnosi di PONRP si basa su:

il quadro clinico della malattia;

dati ecografici;

alterazioni dell'emostasi.

ESAME FISICO

Sintomi clinici suggestivi di PONRP: spotting e dolore addominale; ipertono,

dolore dell'utero; mancanza di rilassamento dell'utero nelle pause tra le contrazioni durante il parto; ipossia acuta

feto o morte prenatale; sintomi di shock emorragico.

Durante l'esame vaginale durante la gravidanza, la cervice viene solitamente preservata, il sistema operativo esterno è chiuso. A

la prima fase del travaglio con distacco della placenta, la vescica fetale è solitamente tesa, a volte moderata

la quantità di secrezione sanguinolenta con coaguli dall'utero. Quando si apre la vescica fetale, gli agenti che defluiscono possono

RICERCA STRUMENTALE

L'ecografia deve essere eseguita il prima possibile se si sospetta PONRP. Per la scansione longitudinale e trasversale

è possibile determinare il luogo e l'area del distacco della placenta, le dimensioni e la struttura dell'ematoma retroplacentare. In un numero

casi con un leggero distacco della placenta lungo il bordo con sanguinamento esterno secondo ultrasuoni

non riesce a rilevare.

RICERCA DI LABORATORIO

L'analisi degli indicatori di emostasi indica lo sviluppo di DIC.

SELEZIONE

Identificazione di trombofilia latente in pazienti a rischio per lo sviluppo di PONRP.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale si effettua con rottura uterina istopatica, placenta previa, rottura

vasi del cordone ombelicale.

PONRP ha sintomi identici alla rottura uterina istopatica: dolore addominale, tensione,

parete uterina non rilassata, ipossia fetale acuta. L'ecografia rivela un'area di placenta esfoliata. Se una

è assente, la diagnosi differenziale è difficile. Indipendentemente dalla diagnosi, urgente

consegna.

Il distacco della placenta previa è facilmente accertabile, poiché in presenza di secrezione di sangue dal tratto genitale,

altri sintomi caratteristici sono assenti. Con gli ultrasuoni, non è difficile determinare la posizione della placenta.

È estremamente difficile sospettare una rottura dei vasi del cordone ombelicale. Questa patologia è spesso osservata nelle meningi

attacco dei vasi sanguigni. È caratterizzato dal rilascio di sangue scarlatto brillante, ipossia acuta e prenatale

morte fetale. Il dolore locale e l'ipertonicità sono assenti.

La gestione della gravidanza in PONRP dipende dai seguenti indicatori:

La quantità di sangue perso

condizioni della donna incinta e del feto;

età gestazionale;

stato di emostasi.

Durante la gravidanza e il parto con un quadro clinico pronunciato (moderato e grave) PONRP

è indicato il parto di emergenza con CS, indipendentemente dall'età gestazionale e dalle condizioni fetali. Durante l'operazione

l'esame dell'utero è necessario per rilevare un'emorragia nella parete muscolare e sotto la membrana sierosa (utero

Kuvelera). Quando si diagnostica l'utero di Kuveler nella prima fase, dopo il parto, viene eseguita una medicazione

arterie iliache interne ( un. iliaca interna). In assenza di sanguinamento, il volume dell'operazione con questo

è limitato e l'utero è preservato. Con il sanguinamento continuato, deve essere eseguita l'estirpazione dell'utero.

Le macchine per la reinfusione di globuli rossi vengono utilizzate per raccogliere e trasfondere il sangue del paziente.

autoblood (ad esempio, "Cell saver", "Haemolit", ecc.). Con l'aiuto di questi dispositivi, il sangue viene aspirato nel serbatoio, dove

viene eliminato dall'emoglobina libera, dai fattori della coagulazione, dalle piastrine e successivamente dai globuli rossi

tornare al corpo. Allo stesso tempo, viene eseguita la terapia infusionale-trasfusionale (vedi "Emorragica

Con una forma lieve del decorso di PONRP, se le condizioni della donna incinta e del feto non soffrono in modo significativo, non c'è pronunciato

sanguinamento esterno o interno (piccolo ematoma retroplacentare non progressivo secondo

Ultrasuoni), anemia, con un'età gestazionale fino a 34-5 settimane, è possibile la gestione in attesa. Viene eseguita la gestione della gravidanza

sotto controllo ecografico, con monitoraggio costante delle condizioni del feto (Doppler, CTG). La terapia coinvolge

riposo a letto per una donna incinta e consiste nell'introduzione di b-agonisti, antispastici,

antiaggreganti piastrinici, multivitaminici, antianemici. Secondo le indicazioni - trasfusione di fresco congelato

Se le condizioni della donna incinta e del feto sono soddisfacenti, non vi è un'emorragia esterna o interna pronunciata

(piccolo ematoma retroplacentare non progressivo secondo l'ecografia), anemia, con un periodo di gestazione fino a 34-36 settimane, è possibile la gestione in attesa. Le donne in gravidanza vengono gestite sotto guida ecografica, con costante

monitoraggio delle condizioni del feto (Doppler, CTG). Il trattamento prevede il riposo a letto per una donna incinta.

GESTIONE DEL LAVORO

Con un leggero distacco, una condizione soddisfacente della donna in travaglio e del feto, un normale tono uterino, il parto può essere

condurre attraverso il canale naturale del parto. Eseguire l'amniotomia precoce per ridurre il sanguinamento e

ricezione di tromboplastina nella circolazione materna, accelerazione del travaglio (soprattutto con un feto a termine). parto

dovrebbe essere effettuato sotto costante monitoraggio della natura dell'emodinamica materna, contrattile

attività uterina e frequenza cardiaca fetale. La cateterizzazione della vena centrale viene eseguita, secondo le indicazioni - terapia infusionale. Con la debolezza dell'attività lavorativa dopo l'amniotomia, vengono somministrati uterotonici. espediente

anestesia epidurale. Dopo l'eruzione della testa, l'ossitocina viene utilizzata per aumentare le contrazioni uterine

e ridurre il sanguinamento.

Con la progressione del distacco o la comparsa di sintomi gravi nella seconda fase del travaglio, la tattica

determinato dalla posizione della parte presentante nel bacino. Con una testa situata nella parte più larga

cavità pelvica e sopra, viene mostrato CS. Se la parte di presentazione si trova nella parte stretta della cavità pelvica

e più in basso, quindi con la presentazione della testa, viene applicata la pinza ostetrica e con la presentazione podalica,

estrazione del feto dall'estremità pelvica.

Nel primo periodo postpartum, dopo la separazione della placenta, viene eseguito un esame manuale dell'utero. Per

per prevenire le emorragie, dinoprost viene somministrato in soluzione fisiologica per via endovenosa mediante flebo per 2 ore.

La correzione dell'emostasi è importante nei primi periodi postpartum e postoperatorio in PONRP. In

se ci sono segni di disturbi della coagulazione, viene trasfuso plasma fresco congelato,

massa piastrinica, trasfusione di sangue secondo le indicazioni (massa eritrocitaria). In rare situazioni quando

massiccia perdita di sangue, fenomeni di shock emorragico, è possibile trasfondere sangue fresco di donatore da

donatori selezionati.

RISULTATO PER IL FETO

In PONRP, il feto soffre solitamente di ipossia acuta. Se l'assistenza ostetrica è fornita prematuramente e

non abbastanza velocemente, si verifica la morte fetale prenatale. In parto pretermine,

i neonati possono sviluppare RDS.

PREVENZIONE

Non esiste una prevenzione specifica. La prevenzione del PONRP consiste nella preparazione pre-gravide,

trattamento dell'endometrite e delle malattie extragenitali prima della gravidanza, correzione dell'identificazione

difetti di emostasi.

La prognosi per PONRP è determinata non solo dalla gravità della condizione, ma anche dalla tempestività del provvedimento

assistenza qualificata.__

Precoce distacco bene situato placenta- questo è il distacco della placenta, situato nel segmento superiore dell'utero, durante la gravidanza o nelle fasi I-II del parto. La frequenza del distacco va dallo 0,3 allo 0,5% del numero totale delle nascite, ovvero l'1-2% di tutte le gravidanze e fino al 30% delle cause di morte materna, quindi questa patologia si riferisce a gravi complicazioni della gravidanza e del parto.

Il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente è la seconda causa più comune di sanguinamento ostetrico durante la gravidanza e il parto. Il distacco prematuro della placenta rappresenta sempre una minaccia per la salute, la vita di una donna incinta, una donna in travaglio e soprattutto il feto a causa del sanguinamento. I tassi di mortalità materna nel distacco prematuro della placenta, secondo la letteratura, rimangono piuttosto elevati, dall'1,6 al 15,6%. La mortalità perinatale in caso di distacco prematuro della placenta rimane entro il 20-40%. Il distacco della placenta, sia durante la gravidanza che durante la prima e la seconda fase del travaglio, indipendentemente da dove si attacca alle pareti dell'utero, è considerato prematuro. La frequenza del distacco che richiede cure di emergenza è dello 0,3-0,5%. A differenza della placenta previa, il distacco della placenta di solito si verifica più tardi durante la gravidanza, con l'inizio del travaglio oltre il 90% dei bambini pesa più di 1500 g.

Classificazione ( in base al grado di distacco della placenta dalla parete uterina e alla localizzazione del distacco):

• 1. Distacco completo (astrazione dell'intera placenta).
• 2. Distacco parziale:

centrale.

Classificazione anatomica

In accordo con la localizzazione dell'ematoma da un punto di vista anatomico, esistono cinque tipi di distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata:

• 1. Emorragia sotto le membrane, cioè ematoma subcoriale.
• 2. Emorragia nell'area del bordo inferiore della placenta: il suo primo segno sarà il sanguinamento dal tratto genitale.
• 3. Emorragia nella cavità amniotica dopo la rottura delle membrane.
• 4. Emorragia sotto la placenta: si forma un grande ematoma retroplacentare.
• 5. Emorragia nello spessore del miometrio: c'è un'infiltrazione di sangue negli spazi intermuscolari e, nei casi più gravi, si forma il cosiddetto utero di Kuveler.

Classificazione clinica

Pagina et al. assegnare quattro gradi di gravità del distacco di placenta (tabella 1).

I principali legami di patogenesi:

rottura spontanea dei vasi del letto placentare. L'incapacità dell'utero di contrarsi efficacemente a causa del fatto che i vasi non sono bloccati e si forma un ematoma retroplacentare.

In precedenza, la causa principale del distacco prematuro di una placenta posizionata normalmente era considerata fattori meccanici: trauma all'addome, aumento del volume dell'utero e quindi il suo rapido svuotamento (con polidramnios, gravidanza multipla, feto grande o gigante ), mancanza del cordone ombelicale, rottura tardiva delle membrane, alterazioni distrofiche dell'endometrio. Attualmente, le alterazioni vascolari dovute alla tossicosi tardiva delle donne in gravidanza, all'ipertensione o alle malattie renali sono di grande importanza nel verificarsi di un distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente. I fattori meccanici e di stress sono di una certa importanza, soprattutto se combinati con questa patologia.

Molti autori moderni ritengono che il meccanismo scatenante per il distacco prematuro della placenta sia un conflitto immunologico tra il corpo della madre ei tessuti del complesso fetoplacentare, con conseguente rigetto.

Il meccanismo di distacco è la formazione di ematomi basali a seguito di alterazioni patologiche nei vasi della decidua. Gli ematomi delimitati, che raggiungono dimensioni significative, distruggono la piastra basale e si rompono nel flusso sanguigno intervilloso. Si verificano distacco della placenta dalla parete uterina e compressione del tessuto placentare da parte dell'ematoma formato. Macroscopicamente, con distacco parziale, sulla superficie materna della placenta si trovano faccette (distacco "vecchio") o coaguli di sangue (distacco "acuto").

Microscopicamente, a seconda della durata e dell'area del distacco della placenta, vengono rilevati vari cambiamenti nella placenta, corrispondenti alla struttura degli infarti emorragici acuti e subacuti. Uno sfondo particolarmente favorevole per l'emergere di questo quadro microscopico è la grave preeclampsia tardiva, in cui vi è una massiccia deposizione di fibrina nei vasi della placenta con chiusura del lume dei capillari, endarterite proliferativa e rottura delle arterie deciduali .

Il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata non è altro che il passaggio da una forma cronica di insufficienza della circolazione uteroplacentare a una acuta con determinati sintomi clinici. Questa complicanza è sempre preceduta da disturbi cronici della circolazione uteroplacentare sotto forma di alterazioni sequenziali: spasmo delle arteriole e dei capillari della parte basale della decidua, che fa parte della parte materna della placenta, aumento della viscosità del sangue con stasi eritrocitaria, loro aggregazione, lisi e rilascio di tromboplastina ematica, sindrome DIC. Il deterioramento della microcircolazione nella placenta porta ad una diminuzione dell'elasticità della parete vascolare, ad un aumento della sua permeabilità. Ciò contribuisce alla rottura delle arteriole, dei capillari, alla formazione di microematomi, fondendosi gradualmente, distruggendo la placca basale del tessuto deciduo, catturando gli spazi intervillosi e formando un ematoma retroplacentare sempre crescente nel sito di distacco della placenta.

Criteri clinici e diagnostici per il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente può verificarsi nelle donne in gravidanza nel caso della seguente patologia:

preeclampsia;

malattie renali;

conflitto isoimmune tra madre e feto;

allungamento eccessivo dell'utero (polidramnios, gravidanza multipla, feto di grandi dimensioni);

malattie del sistema vascolare;

diabete;

malattie del tessuto connettivo;

processi infiammatori dell'utero, placenta;

anomalie dello sviluppo o tumori dell'utero (fibromi sottomucosi, intramurali).

Cause rare:

ferita fisica;

trauma mentale;

improvvisa diminuzione del volume del liquido amniotico;

cordone ombelicale assolutamente o relativamente corto;

patologia dell'attività contrattile dell'utero.

Clinico la pittura. I sintomi principali del distacco di placenta sono sanguinamento e dolore, i restanti sintomi sono associati a questi due: dolore generale e locale dell'utero alla palpazione, sua ipertono, ipossia o morte fetale. Il sanguinamento può essere esterno, interno e combinato. Il sanguinamento esterno si osserva con distacco di placenta marginale (laterale) e una cervice aperta. Il distacco prematuro della placenta con la formazione di un ematoma retroplacentare è caratterizzato da emorragie interne. Il sanguinamento combinato si verifica con distacco della placenta laterale con una leggera apertura del canale cervicale. Il sanguinamento può essere impercettibile, massiccio e persino accompagnato da shock emorragico. A seconda del volume della perdita di sangue, si sviluppano disturbi emodinamici di vario grado, sintomi di coagulopatia, fino a DIC. Il dolore è quasi sempre presente. Anche un piccolo distacco della placenta è accompagnato da un aumento del tono e del dolore dell'utero. Il dolore generalizzato o locale dell'utero si osserva sempre con distacco della placenta con la formazione dell '"utero di Cuveler". Il quadro clinico del distacco prematuro della placenta è integrato anche dai sintomi caratteristici di quelle malattie che lo hanno preceduto: gestosi delle donne in gravidanza, ipertensione, patologia renale, ecc. La sindrome da distress fetale si sviluppa in proporzione alla quantità di perdita di sangue nella madre. I disturbi primari nel feto sono determinati dalle indicazioni del flusso sanguigno uteroplacentare negli studi Doppler, la loro progressione porta alla morte del feto.

Sintomi clinici

• 1. Sindrome del dolore: dolore acuto nella proiezione della localizzazione della placenta, che poi si diffonde all'intero utero, alla schiena e si diffonde. Il dolore è più pronunciato con il distacco centrale e può non essere pronunciato con il distacco marginale. Con il distacco della placenta, che si trova sulla parete posteriore, il dolore può simulare una colica renale.
• 2. Ipertonicità dell'utero fino alla tetania, che non è alleviata da antispastici, tocolitici.
• 3. Il sanguinamento dalla vagina può variare a seconda della gravità e della natura (distacco marginale o centrale) da lieve a massiccio. Se si forma un ematoma retroplacentare, potrebbe non esserci sanguinamento esterno.

Il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente può essere lieve o grave. La gravità della patologia dipende dal grado di perdita di sangue, che è dovuta sia all'area di distacco della placenta (parziale, completa) sia alla sua velocità.

Con lieve gravità, le condizioni generali della donna incinta o della donna in travaglio non soffrono. I parametri emodinamici rimangono nel range di normalità. Il battito cardiaco fetale non è disturbato. Un grave grado di distacco della placenta è accompagnato da un deterioramento delle condizioni del paziente, fino all'insorgenza dei sintomi di shock. Pallore della pelle, tachicardia, calo della pressione sanguigna progrediscono rapidamente. I sintomi dell'ipossia intrauterina del feto compaiono e aumentano rapidamente e la sua morte si verifica rapidamente.

L'emorragia può essere interna, esterna e combinata. Anche con la stessa perdita di sangue, l'emorragia interna è considerata la più pericolosa ed è spesso accompagnata da shock emorragico. Il tipo di sanguinamento dipende dalla posizione dell'ematoma (Fig. 3).Se l'ematoma si verifica al centro della placenta, allora potrebbe non esserci sanguinamento esterno o apparire più tardi. Un grande ematoma uteroplacentare, che non trova un'uscita nella vagina, allunga il sito placentare e si verifica l'apoplessia uteroplacentare, descritta da A. Kuveler. Le pareti dell'utero sono sature di sangue, a volte penetrando nei parametri, mentre la copertura sierosa può essere disturbata, l'utero si rompe con un'effusione di sangue nella cavità addominale.

Riso. 3. Distacco prematuro di una placenta normalmente situata: a - centrale; b - bordo

L'utero con massicce emorragie sembra un "marmo", la sua contrattilità è nettamente ridotta. In questo contesto, le manifestazioni di DIC si verificano spesso a causa della penetrazione di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno materno.

Se si verifica un distacco di placenta lungo la periferia, il sangue, anche con un piccolo ematoma, può esfoliare rapidamente le membrane fetali e il sanguinamento è esterno. Il colore del sangue che scorre attraverso la vagina in distacco acuto è scarlatto, in caso di distacco di età considerevole - marrone, sieroso-sanguignoso con coaguli scuri. La condizione del paziente, di regola, corrisponde alla perdita di sangue visibile.

Il dolore è un segno estremamente importante di distacco prematuro di una placenta situata normalmente. Si verifica a causa dell'allungamento della membrana sierosa dell'utero. La natura del dolore varia da lieve a intenso.

A volte non c'è dolore se si verifica un distacco di placenta in una piccola area. La diagnosi in questi casi viene stabilita retrospettivamente, quando si esamina la placenta dopo il parto.

Un sintomo doloroso debole o moderato accompagna il distacco a partire dal bordo della placenta.

Nei casi più gravi compaiono improvvisamente forti dolori addominali ad arco, le condizioni generali peggiorano bruscamente, l'emodinamica è disturbata: il polso e la respirazione diventano più frequenti, la pressione sanguigna scende rapidamente, la pelle diventa pallida. L'addome è ingrossato di volume, l'utero è in uno stato di ipertono, molto doloroso alla palpazione. Se la placenta distaccata si trova sulla parete anteriore o anterolaterale dell'utero, è possibile determinare un rigonfiamento morbido e doloroso. La sindrome del dolore è spesso espressa a tal punto che il paziente non consente di toccare l'addome. Il quadro dello shock emorragico si sviluppa rapidamente. Il sanguinamento è spesso interno. È accompagnato dallo sviluppo di ematoma retroplacentare.

La condizione del feto dipende principalmente dall'area e dalla velocità di distacco della placenta. La maggior parte degli autori ritiene che con distacco acuto inferiore a 1/3 della placenta il feto sia in uno stato di ipossia, con distacco di 1/3 o più il feto muoia sempre. La morte fetale può verificarsi con il distacco di un'area più piccola della placenta, se presenta segni morfologici o funzionali di insufficienza.

Diagnostica

Il distacco prematuro della placenta viene diagnosticato sulla base dei segni clinici: dolore addominale, aumento del tono uterino, segni di sanguinamento interno e (o) esterno, battito cardiaco fetale alterato. La probabilità di una diagnosi accurata aumenta se questi sintomi compaiono in donne in gravidanza con gestosi tardiva, ipertensione, malattie dei reni, insufficienza circolatoria e patologia cardiaca.

• 1. Valutazione dello stato della donna incinta, che dipenderà dalle dimensioni del distacco, dal volume della perdita di sangue, dall'insorgenza dei sintomi di shock emorragico o DIC.
• 2. Esame ostetrico esterno:

ipertono uterino;

l'utero è ingrandito, può essere deformato con protrusione locale se la placenta si trova lungo la parete anteriore;

dolore alla palpazione;

difficoltà o impossibilità di palpazione e auscultazione del battito cardiaco fetale;

la comparsa di sintomi di sofferenza fetale o morte.

3. Esame ostetrico interno:

tensione della vescica fetale;

con il deflusso del liquido amniotico, è possibile la loro colorazione con il sangue;

sanguinamento dall'utero di varia intensità.

4. Studi ecografici (eco-negativi tra utero e placenta), ma questa metodica non può essere un criterio diagnostico assoluto, poiché la zona ipoecogena può essere visualizzata in pazienti senza distacco.

La diagnosi differenziale si effettua con placenta previa e rottura uterina.

Sintomi simili a volte hanno una sindrome da compressione della vena cava inferiore. L'assenza di un sintomo doloroso, un aumento del tono dell'utero e un rapido miglioramento delle condizioni del paziente e del feto con un cambiamento nella posizione del corpo aiutano a escludere questa patologia.

Tattiche riferimento gravidanza e parto. In caso di distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, è necessario prevenire lo sviluppo di shock emorragico e DIC e, se si verificano, creare condizioni che aumentino l'efficacia della terapia intensiva. Pertanto, il compito principale del trattamento è un'erogazione delicata e rapida. È impossibile fermare la progressione del distacco e del sanguinamento della placenta senza svuotare l'utero. Questa esigenza è soddisfatta da un taglio cesareo addominale, che, dopo l'asportazione del feto, consente di diagnosticare l'apoplessia uteroplacentare e, quindi, di amputare l'utero in modo tempestivo. Inoltre, nel caso dello sviluppo di una forma acuta di CID, la cerebrotomia offre la possibilità di isterectomia immediata.

Con il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata che si è verificato alla fine del 1° o 2° stadio del travaglio, soprattutto se è dovuto a fattori meccanici (cortocircuito del cordone ombelicale, deflusso del liquido amniotico, ecc.), il parto può essere completato attraverso il canale naturale del parto. Il principio del rapido svuotamento dell'utero rimane invariato in questi casi. A seconda della situazione ostetrica, il parto viene effettuato utilizzando una pinza ostetrica o un aspiratore sottovuoto, l'estrazione per la gamba o utilizzando operazioni di distruzione della frutta. In tutte le donne, dopo la fine del parto attraverso il canale del parto, la placenta viene separata manualmente; se si è già separato, viene eseguito un esame dell'utero per escludere (o confermare) una violazione dell'integrità dell'utero e in modo tempestivo per diagnosticare e, quindi, trattare l'ipotensione dei muscoli dell'utero .

La tattica di gestione delle donne con distacco di placenta consiste nell'attuare misure volte a ridurre la morbilità e la mortalità materna e perinatale. Il principale dovrebbe essere considerato la determinazione del volume della perdita di sangue e l'attuazione della terapia sostitutiva. Per compensare la perdita di sangue, è meglio iniettare globuli rossi. Si ritiene che oltre il 20% delle donne con distacco di placenta abbia già una morte fetale al momento del ricovero in ospedale.

Azioni paramediche:

L'intervento medico è necessario per aiutare.

Con questa patologia è necessario garantire rapidamente il ricovero e l'attivazione di una sala operatoria, un'adeguata sostituzione delle perdite ematiche e la lotta ai disturbi della coagulazione e dell'emodinamica. Pertanto, la donna viene inviata al più vicino ospedale per la maternità, dove viene informata del suo ricovero, della diagnosi e di alcune informazioni (ad esempio gruppo sanguigno e fattore Rh).

Trasporto su barella con testata ribassata e garanzia di contatto con una vena e terapia infusionale.

Con manifestazioni minime di distacco (quando viene interpretato come presenza di insufficienza placentare), viene effettuato un trattamento conservativo se ciò non minaccia la vita e la salute della madre e del feto. La tattica ostetrica è determinata solo da un medico, il trattamento viene effettuato in ospedale.

Trattamento

Il parto irragionevolmente tardivo porta alla morte del feto, allo sviluppo dell'utero di Kuveler, a una massiccia perdita di sangue, a shock emorragico e DIC e alla perdita della funzione riproduttiva della donna.

• 1. In caso di distacco prematuro progressivo della placenta durante la gravidanza o nella prima fase del travaglio, con la comparsa di sintomi di shock emorragico, DIC, segni di sofferenza fetale, indipendentemente dall'età gestazionale, è richiesto un parto urgente con taglio cesareo. In presenza di segni dell'utero Cuveler - estirpazione dell'utero senza appendici.
• 2. Ripristino della quantità di sangue perso, trattamento dello shock emorragico e DIC.
• 3. In caso di distacco di placenta non progressivo, in assenza di gestosi tardiva, è possibile il monitoraggio dinamico in gravidanza pretermine fino a 34 settimane (effettuando terapia per la maturazione dei polmoni fetali) in istituti dove è prevista una - turno di ostetricia-ginecologi, anestesisti, neonatologi qualificati. Monitoraggio monitorato delle condizioni della gestante e del feto, CTG, ecografia in dinamica.

Caratteristiche di un taglio cesareo:

precedente operazione amniotomia (se ci sono condizioni);

revisione obbligatoria delle pareti dell'utero (soprattutto la superficie esterna) al fine di escludere l'apoplessia uteroplacentare;

nel caso della diagnosi dell'utero di Cuveler - estirpazione dell'utero senza appendici;

con una piccola area di apoplessia (2-3 focolai con un diametro di 1-2 cm o uno fino a 3 cm) e la capacità dell'utero di contrarsi, l'assenza di sanguinamento e segni di DIC, se necessario , per preservare la funzione fertile (primo parto, feto morto), il consiglio decide sulla questione della conservazione dell'utero. I chirurghi osservano per un certo tempo (10-20 minuti) con cavità addominale aperta lo stato dell'utero e, in assenza di sanguinamento, drenano la cavità addominale per controllare l'emostasi. Tali tattiche, in casi eccezionali, sono consentite solo negli istituti che hanno un compito 24 ore su 24 di un ostetrico-ginecologo, un anestesista;

nel primo periodo postoperatorio è necessario un attento monitoraggio delle condizioni della donna in travaglio.

Tattiche per il distacco di placenta alla fine del I o II periodo:

l'amniotomia immediata è necessaria se il sacco amniotico è intatto;

con presentazione della testa del feto - l'imposizione di una pinza ostetrica;

con presentazione podalica - estrazione del feto dall'estremità pelvica;

nella posizione trasversale del secondo feto da gemelli si esegue una rotazione ostetrica con l'estrazione del feto per la gamba. In alcuni casi, un taglio cesareo sarà più affidabile;

separazione manuale della placenta e rimozione della placenta;

agenti contrattili - in / in 10 UI di ossitocina, in assenza di effetto, 800 mcg di misoprostolo (per via rettale);

attenta osservazione dinamica nel periodo postpartum;

ripristino della perdita di sangue, trattamento dello shock emorragico e DIC.