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Interventi chirurgici in gravidanza: quando non si può aspettare? È possibile eseguire l'anestesia locale per le donne in gravidanza.

Nessuno di noi è immune da problemi di salute e le future mamme spesso si preoccupano di questo tipo di problemi. Malattie particolarmente gravi a volte richiedono un intervento chirurgico urgente, che causa molte domande e preoccupazioni, poiché il trattamento, in particolare l'anestesia, non è particolarmente desiderabile durante la gravidanza. Ma non vale la pena ritardare l'operazione, se è urgente e urgente. Eccoti, come si suol dire, un'arma a doppio taglio.

Il corpo della madre durante la gravidanza funziona in una modalità speciale, la composizione del sangue cambia, il carico su tutti i sistemi di organi aumenta. Le malattie croniche possono peggiorare e passare allo stadio in cui è necessario un intervento chirurgico urgente. Inoltre, potrebbe essere necessario l'aiuto di un chirurgo in caso di lesioni impreviste o problemi dentali. Pertanto, i medici devono stare estremamente attenti a non danneggiare né la madre né il bambino, il loro lavoro equivale solo a gioielli.

In quale fase della gravidanza l'anestesia è più sicura per il nascituro?

Durante l'operazione, la responsabilità non è solo del chirurgo, ma anche dell'anestesista, che deve calcolare in modo molto accurato la dose di anestesia, tenendo conto dell'età gestazionale, della sensibilità fetale, della permeabilità placentare e delle possibili conseguenze. Una dose di anestesia selezionata in modo errato durante la gravidanza può causare violazioni nello sviluppo del bambino, il suo metabolismo, in casi particolarmente gravi, provocare deformità o morte del bambino. Un periodo particolarmente pericoloso per l'introduzione dell'anestesia è di 2-8 settimane comprese. Dalla settimana 28 fino alla fine del periodo di gestazione, anche la minaccia è aumentata. Se è necessario un intervento chirurgico e c'è un'opportunità per prolungare il tempo, i medici raccomandano un periodo da 14 a 28 settimane per le operazioni, momento in cui l'utero non reagisce così fortemente alle influenze esterne e gli organi principali del bambino sono già formato.

Quali tipi di anestesia sono accettabili per le donne in gravidanza

Il più adatto per la sicurezza è il metodo dell'anestesia regionale. In questo caso, l'anestesia viene somministrata sulla membrana del midollo spinale, mentre la madre rimane cosciente, la parte inferiore del corpo viene anestetizzata. Ma le opzioni non sono escluse quando ci sono controindicazioni a tale metodo, ad esempio malattie neurologiche, o non può essere applicato a causa della durata dell'operazione. Pertanto, i medici devono utilizzare l'anestesia bilanciata multicomponente, mentre è necessaria la ventilazione artificiale. Prima dell'operazione, è necessario prescrivere farmaci che aiutino a ridurre l'acidità del succo gastrico in modo che non si verifichi il vomito.

I farmaci utilizzati per l'anestesia dipenderanno dai tempi, dalle condizioni e dalla complessità dell'operazione. Per le piccole operazioni viene solitamente utilizzata la lidocaina, che fornisce l'anestesia locale, si rompe piuttosto rapidamente e non ha il tempo di danneggiare il feto. La ketamina è prescritta per l'anestesia endovenosa, ma viene utilizzata a piccole dosi e con attenzione, poiché è in grado di aumentare il tono dell'utero, ma nel terzo trimestre il suo effetto negativo si indebolisce. Il protossido di azoto viene utilizzato nell'anestesia combinata, ma molto raramente e per un breve periodo questo farmaco è dannoso per un piccolo organismo. Se la futura mamma soffre di un forte dolore, è possibile utilizzare la morfina o il Promedol per le iniezioni, sono i meno pericolosi e quasi non causano malformazioni nel bambino. Naturalmente, devi essere estremamente attento e prevenire il verificarsi di tali situazioni di salute. Se è successo l'inevitabile, dovresti fidarti solo di specialisti esperti e qualificati.

Le statistiche mediche mostrano che il 2% delle donne in gravidanza ha bisogno di eseguire determinati interventi chirurgici associati a malattie acute, lesioni o necessità di cure dentistiche. In alcuni casi, l'anestesia viene utilizzata per eliminare il dolore, in altri viene eseguita l'anestesia locale, la scelta viene effettuata individualmente in ciascun caso.

Quando si usa l'anestesia durante la gravidanza?

Sfortunatamente, il felice stato di attesa di un bambino in alcune donne in gravidanza è oscurato dallo sviluppo di malattie acute che richiedono un intervento chirurgico urgente e, naturalmente, anestesia. È noto che qualsiasi operazione e anestesia comportano un certo rischio per il paziente medio. Durante la gravidanza, questo rischio aumenta, sia per il feto che per la donna stessa.

Eppure, nonostante tutti i rischi, il medico è obbligato a scegliere il minore dei due mali, perché in ogni caso l'anestesia durante la gravidanza è associata a operazioni che vengono eseguite secondo indicazioni vitali nei casi:

appendicite acuta;
colecistite acuta;
peritonite;
blocco intestinale;
sanguinamento di varie eziologie;
patologia ginecologica acuta (torsione della cisti ovarica);
lesioni delle cavità addominali e toraciche;
sviluppo di ascessi, flemmone, pleurite purulenta.

A volte l'anestesia generale può essere utilizzata per varie manipolazioni e procedure diagnostiche. Ad esempio, nel caso di sanguinamento esofageo-gastrico, viene effettuato.

È estremamente raro che l'anestesia venga utilizzata nello studio dentistico. Nella stragrande maggioranza dei casi, le donne in gravidanza vengono eseguite secondo la tecnologia locale.

Consiglio: in caso di sindrome dolorosa o lesioni, le donne in gravidanza non dovrebbero assumere analgesici, sedativi, ipnotici da sole all'insaputa di un medico. Possono "cancellare" le manifestazioni della malattia, oltre ad avere un effetto negativo sul feto. In questi casi, dovresti consultare immediatamente un medico.

Come l'anestesia colpisce il corpo della madre e del feto

È del tutto vero che non esistono medicine innocue, o, come si dice nella vita di tutti i giorni, una medicina guarisce e un'altra paralizza. Questo vale anche per l'anestesia. L'anestesia generale interessa il sistema nervoso, vascolare, respiratorio ed endocrino, il metabolismo, la funzionalità epatica e renale.

Ma la domanda è che tale anestesia non è altro che una necessità vitale e viene eseguita nelle donne in gravidanza solo durante operazioni che hanno indicazioni vitali. Qui, come si suol dire, non c'è nessun posto dove andare e la scelta è chiara. In linea di principio, le moderne tecnologie prevengono qualsiasi problema serio ea lungo termine e viene rapidamente risolto e ripristinato.

Per quanto riguarda il nascituro nel grembo materno, l'anestesia rappresenta per lui un pericolo molto maggiore, soprattutto nelle prime fasi. Eventuali effetti negativi nel primo trimestre, inclusi narcotici, sedativi, analgesici, possono influenzare la formazione degli organi fetali e successivamente possono formarsi varie anomalie congenite.

Nelle fasi successive della gravidanza, cioè dopo 3 mesi, il feto è già completamente formato, cioè è già un vero ometto con il funzionamento di tutti gli organi e sistemi. In questi momenti non si possono temere anomalie, tuttavia le conseguenze possono manifestarsi sotto forma di ipossia, ritardo dello sviluppo.

Consiglio: non appena si è verificata una situazione in cui è necessaria un'operazione in anestesia in una donna incinta, è necessario superare tutte le paure e rendersi conto che questa scelta è fatta in nome del salvataggio di vite umane e le possibili conseguenze dell'anestesia in questo caso sono secondarie. Inoltre, le moderne tecnologie di anestesia sono più delicate ed è possibile eliminare le conseguenze negative.

Com'è la scelta dell'anestesia durante la gravidanza

Il principio principale del sollievo dal dolore durante la gravidanza è massimizzare le possibilità dell'anestesia locale. L'opzione migliore sia per la madre che per il nascituro è l'anestesia epidurale: l'introduzione di un anestetico attorno al guscio duro del midollo spinale. Questo metodo non provoca un'intossicazione generale pronunciata, ma si verificano solo effetti collaterali temporanei sotto forma di nausea, sbalzi di pressione e così via.

Quando si tratta di gravi interventi addominali, quando è necessario il rilassamento muscolare, viene utilizzata l'anestesia. Ce ne sono molti tipi: maschera, endovenosa, intubazione. Vengono utilizzate varie sostanze stupefacenti: protossido di azoto, alotano, calypsol. Per le donne in gravidanza, l'anestesia viene selezionata individualmente: neuroleptanalgesia con farmaci che non influenzano il tono dell'utero, non disturbano la circolazione sanguigna della placenta.

Un esempio di tale farmaco è il calypsol, che viene utilizzato per l'anestesia endovenosa a breve termine e successivamente viene rapidamente escreto dal corpo. In ogni caso, la scelta degli anestetici, la loro combinazione viene selezionata individualmente, a seconda della natura e della durata dell'operazione imminente.

In odontoiatria, se è necessario un trattamento dentale urgente nelle donne in gravidanza, l'anestesia viene utilizzata molto raramente, vengono utilizzati anestetici locali: lidocaina, ultracaina e altri.

L'anestesia durante la gravidanza è dettata dalla necessità di interventi salvavita. Qualificato eseguito da specialisti, non comporta pericolose conseguenze per l'organismo.

Attenzione! Le informazioni sul sito sono presentate da specialisti, ma sono solo a scopo informativo e non possono essere utilizzate per l'autotrattamento. Assicurati di consultare un medico!

Non c'è dubbio: il trattamento delle donne in gravidanza richiede un'attenzione particolare, un'attenta selezione dei farmaci. Questo vale per la chirurgia e (doppiamente!) per l'anestesiologia. Non esistono farmaci anestetici assolutamente sicuri, hanno tutti una propria soglia di tossicità (avvelenamento), che raggiungono a determinate dosi. E l'anestesista in ogni caso deve calcolare correttamente la dose per cullare il paziente, renderlo insensibile al dolore, rilassare completamente tutti i muscoli e persino interrompere la respirazione. Ma tutto questo è solo per la durata dell'operazione stessa, dopo di che la persona deve "svegliarsi".

Qualsiasi intervento chirurgico e anestesia associata comporta un certo rischio per qualsiasi paziente. Cosa possiamo dire di una donna che porta un bambino sotto il suo cuore! La gravidanza cambia in modo significativo il lavoro di quasi tutti i principali organi e sistemi di una donna. Comincia a respirare in modo diverso, il suo fegato, i suoi reni e il suo cuore funzionano in modo potenziato, la composizione del sangue cambia, l'immunità è parzialmente soppressa, gli organi digestivi sono costretti a lavorare in uno stato "schiacciato", ecc. E tutto questo cambia con lo sviluppo della gravidanza stessa. Quando si sceglie l'anestesia, il medico tiene conto della permeabilità della placenta ai farmaci anestetici, della capacità del bambino di "digerire" i "cocktail" anestetici e del loro effetto sulla formazione di un piccolo organismo. Tutto questo mette una donna incinta in un gruppo a rischio speciale.

Molto spesso, una donna incinta è sul tavolo operatorio a causa di lesioni, malattie chirurgiche acute degli organi addominali (come appendicite), esacerbazione di malattie chirurgiche croniche e problemi dentali.

Quindi, nel primo e nel secondo trimestre, i farmaci anestetici sono più pericolosi per il bambino che per la madre, soprattutto nel periodo intermedio. In questo momento avviene la formazione degli organi principali del bambino e la maggior parte degli anestetici (antidolorifici) passa attraverso la placenta, inibisce la crescita e lo sviluppo delle cellule, aumentando così il rischio di deformità (effetto terratogeno). Inoltre, a causa dell'operazione stessa e dell'azione dei farmaci anestetici, il flusso sanguigno placentare e uterino è disturbato e la nutrizione del bambino peggiora.

La chirurgia non è indifferente alla madre. A causa del rilascio di adrenalina e di altri fattori di stress, aumenta il rischio di aborto. È più probabile che la madre vomiti durante l'intervento chirurgico e vomiti nei polmoni (aspirazione) con una grave polmonite. A causa di tutti questi pericoli, nel primo e nel secondo trimestre, le donne in gravidanza vengono operate in anestesia generale solo per motivi di salute, cioè nei casi in cui il rifiuto dell'operazione minaccia direttamente la vita della madre. Operazioni minori possono essere eseguite in anestesia locale, quando un anestetico viene iniettato direttamente nel sito dell'intervento chirurgico pianificato (ad esempio, procedure dentistiche di emergenza). Ma anche così, parte dell'anestetico può arrivare al bambino e il dolore materno può aumentare il tono dell'utero, peggiorare il flusso sanguigno uteroplacentare e aumentare il rischio.

Se necessario e se possibile, i medici cercano di posticipare l'operazione a una data successiva - (secondo trimestre), poiché in questo momento si formano gli organi del bambino e l'eccitabilità dell'utero alle influenze esterne è minima.

Nel terzo trimestre aumenta ancora di più il rischio di aborto e complicazioni pericolose per la vita, gli organi addominali vengono spostati e "bloccati" dall'utero, che preme anche sui principali vasi sanguigni dell'addome, interrompendo il flusso sanguigno. L'aumento della pressione nella cavità addominale viene trasmessa alla cavità toracica, riducendo il volume dei movimenti respiratori e la necessità di ossigeno, al contrario, aumenta: anche la madre respira per il bambino. Pertanto, se sono necessari interventi chirurgici importanti, i medici cercano di attendere che i polmoni del bambino maturino. Innanzitutto, esegui nel solito modo, quindi - l'operazione necessaria.

Il sollievo dal dolore per le future mamme è la scelta migliore

Viene considerato il metodo più sicuro per alleviare il dolore per mamma e bambino durante la gravidanza anestesia epidurale.

Per la sua attuazione, un ago viene inserito attraverso i fori nel canale spinale direttamente sopra il guscio duro del midollo spinale, nello spazio epidurale, proprio dove passano le radici nervose, portando gli impulsi del dolore dall'utero. Per rendere la procedura indolore, prima dell'iniezione, la pelle nel sito dell'iniezione proposta viene anestetizzata. Quindi viene inserito un ago speciale in cui viene inserito un sottile tubo di silicone (catetere); l'ago viene rimosso e il catetere rimane nello spazio epidurale - viene iniettato un potente anestetico locale. Se necessario, una sostanza medicinale può essere aggiunta attraverso il catetere, prolungando l'effetto analgesico fino a 24-36 ore.

Cosa fare se sei ferito o hai una domanda su un intervento chirurgico d'urgenza?

In ogni caso, non dimenticare di dire ai medici che sei incinta, di indicare la data e di dire se hai una storia ostetrica aggravata (complicazioni durante la preparazione alla gravidanza o complicazioni di questa e di precedenti gravidanze). Anche i tuoi accompagnatori dovrebbero esserne consapevoli.

Se ti viene offerto il ricovero, non rifiutare, chiedi solo di essere portato in un ospedale multidisciplinare, dove, oltre a uno specialista della tua malattia, ci saranno ostetrico-ginecologi.

Non temere se, con forti dolori, i medici dell'ambulanza ti fanno un'iniezione di Morfina o Promedol: questi analgesici narcotici sono stati studiati molto bene, ed è stato dimostrato che non fanno male al bambino e ridurrai il rischio di aborto spontaneo dovuto all'adrenalina e ai suoi derivati che si accumulano nel corpo dal dolore e aumentano l'eccitabilità dell'utero. Sia la madre che il bambino non diventano dipendenti da analgesici narcotici in così poco tempo.

Dì all'anestesista tutto sulle tue malattie croniche e sulla tua gravidanza, inclusa la presenza, l'intolleranza non solo ai farmaci, ma anche al cibo e agli odori, perché dovrà scegliere il metodo di anestesia durante l'operazione.

Cosa aspettarsi durante l'operazione

Immediatamente prima dell'operazione, la ranitidina viene prescritta una o due volte per ridurre l'acidità del succo gastrico e ridurre il rischio di ustioni dal succo gastrico delle prime vie respiratorie in caso di vomito imprevisto durante l'anestesia. In questo dosaggio, di solito non influisce sullo sviluppo del sistema nervoso del bambino.

Quando possibile, le donne incinte lo sono anestesia regionale (epidurale, di conduzione).. E se è impossibile utilizzare questo metodo, l'anestesia bilanciata multicomponente viene eseguita con ventilazione artificiale dei polmoni attraverso uno speciale tubo inserito nella trachea (tubo endotracheale).

Anestesia con maschera, in cui l'anestetico entra nel corpo attraverso le vie respiratorie, le donne in gravidanza non vengono fatte a causa dell'alto rischio di vomito e di immissione nelle vie respiratorie (aspirazione).

Ossido nitroso, usato per inalazione - l'uso di una maschera, con l'uso costante può provocare un aborto spontaneo o danneggiare lo sviluppo del bambino. Tuttavia, a basse concentrazioni (il rapporto con il contenuto di ossigeno è 1: 1) e per un breve periodo, viene comunque prescritto durante l'intervento chirurgico. In questa modalità, non ha il tempo di agire negativamente, ma provoca un buon sonno, rilassa i muscoli, compreso l'utero.

Ketamina (Calypsol)- un anestetico che viene solitamente utilizzato per l'anestesia endovenosa - viene utilizzato nel primo e nel secondo trimestre a piccole dosi solo per indicazioni speciali e in combinazione con altri farmaci, poiché aumenta il tono dell'utero. Nel terzo trimestre, il suo effetto negativo diminuisce.

Lavorando con donne in gravidanza, l'anestesista sceglie la tattica dell'anestesia e tali farmaci anestetici che soddisfano i seguenti principi:

massima protezione dei bambini
supporto per il normale flusso sanguigno placentare,
diminuzione dell'eccitabilità e diminuzione,
sostegno al funzionamento sostenibile del corpo materno di fronte ai cambiamenti legati alla gravidanza.

In ogni caso, se è necessario un intervento chirurgico, il medico sceglie l'uno o l'altro metodo di anestesia, a seconda delle condizioni del paziente, della durata e delle caratteristiche dell'intervento chirurgico proposto, delle capacità di questo reparto di anestesiologia, quindi è impossibile per nominare inequivocabilmente il metodo ottimale per tali casi.

Se hai bisogno di un intervento chirurgico, devi seguire tutte le raccomandazioni dell'anestesista e di altri medici, assumere i farmaci che ti sono stati prescritti. Se hai dei dubbi su di loro, parlane di nuovo con il tuo medico. Ricorda che quasi tutti i medicinali dicono che non è consigliabile assumerli durante la gravidanza. Ma quando viene deciso il problema della tua salute e della tua vita, così come della salute e della vita del bambino, è possibile assumere determinati farmaci, ovviamente solo sotto il controllo e la supervisione del tuo medico.

La cosa principale è la prudenza!

Pertanto, i metodi chirurgici di trattamento e la loro anestesia per una donna incinta sono complessi e pericolosi, ma a volte non possono essere eliminati. C'è solo una via d'uscita in questa situazione: prenditi cura di te! Cerca di affrontare le tue malattie croniche che richiedono un intervento chirurgico anche prima della gravidanza. Non dimenticare i problemi dentali: purtroppo, uno dei motivi degli aborti è l'intervento dentale durante la gravidanza, in particolare le condizioni acute, cioè le malattie dentali che causano mal di denti. Il loro trattamento è solitamente associato anche al dolore. Tuttavia, la maggior parte di queste malattie può essere prevenuta con un trattamento prima dell'esame.

Cerca di evitare luoghi pericolosi. Se sei impiegato nella produzione, chiedi alla direzione di rispettare il Codice del Lavoro e trasferisci in una zona tranquilla. Tieni presente che un'auto non è il posto più sicuro della città, e anche se un asso sta guidando la tua auto, è possibile che uno sconsiderato bruciatore si riveli il tuo vicino di casa in pista. Durante la gravidanza, vale la pena sacrificare l'eleganza per comodità: nascondere nell'armadio forcine sottili, tacchi alti e suole scivolose. Indossa scarpe comode e stabili. Riduci per te e per il nascituro il rischio di lesioni nell'appartamento (spigoli vivi, scatole che cadono dal soppalco, scale e sgabelli oscillanti, ecc.).

Ma se è comunque emersa la necessità di un intervento chirurgico, non tirare, contattare i medici. Prenditi cura di te e del tuo bambino.

Dmitrij Ivanchin
anestesista-rianimatore,
Medico senior del dipartimento delle operazioni del centro di emergenza del dipartimento della salute di Mosca

Charles P. Gibbs, MD
Professore e Presidente

Joy L. Hawkins, MD
Professore Associato
Centro di scienze della salute dell'Università del Colorado
Denver, Colorado 80262

La chirurgia durante la gravidanza non è rara. Ogni anno, lo 0,75-2% delle donne in gravidanza si sottopone a un intervento chirurgico. Negli Stati Uniti vengono eseguiti circa 75.000 anestetici ogni anno per questo motivo 1,2 . I motivi più comuni per l'intervento chirurgico sono traumi, cisti ovariche, appendicite 3,4, tumori al seno e patologia cervicale. Segnaliamo inoltre che le pazienti in gravidanza sono state sottoposte con successo a craniotomia in ipotensione controllata, chirurgia cardiaca con bypass cardiopolmonare e persino trapianto di fegato. Durante l'esecuzione di tutte queste manipolazioni, ci prendiamo cura della sicurezza sia della madre che del feto. A questo proposito, è necessario ricordare le seguenti cose: 1) alcuni processi fisiologici nel corpo di una donna incinta procedono in modo diverso; 2) alcuni anestetici sembrano teratogeni; 3) durante l'anestesia, l'afflusso di sangue all'utero non deve in nessun caso essere disturbato; 4) il beneficio anestetico può influire negativamente sul feto; e 5) la nascita pretermine è inaccettabile in quanto è la principale causa di morte per il bambino.

Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza

Quando si pianifica la cura dell'anestesia per una donna incinta, elaborando un piano per condurre l'anestesia, l'anestesista deve tenere conto della fisiologia della madre e del feto. Già nel primo trimestre c'è un aumento della gittata cardiaca e del volume del sangue circolante e, a 28 settimane di gestazione, queste cifre sono già del 30-40% superiori a quelle che erano prima della gravidanza. Se una donna è incinta di due gemelli, il volume del sangue circolante può aumentare del 60%. Entro circa 30 settimane di gestazione, la gittata cardiaca aumenta del 30%. Questo indicatore raggiunge il suo valore massimo immediatamente dopo il parto (aumenta dell'80 percento della norma), che è associato all'autotrasfusione di sangue dall'utero che è diminuito di dimensioni e alla cessazione della compressione dell'aorta addominale e della vena cava inferiore; di solito la gittata cardiaca ritorna ai suoi valori originali entro 12 settimane dopo il parto, anche se ciò potrebbe non verificarsi. La normale pressione sanguigna è mantenuta dalla vasodilatazione. Nonostante un aumento del volume ematico circolante e della gittata cardiaca, le pazienti in gravidanza in posizione supina sono soggette a ipotensione. Circa il 10% delle donne in gravidanza in posizione supina può sviluppare sintomi di shock ipovolemico, che si verifica a causa della compressione meccanica della vena cava inferiore, che interferisce con il ritorno venoso al cuore. La compressione dell'aorta addominale non provoca sintomi significativi nella madre, ma provoca ipotensione nei vasi uterini e ipossia fetale. Pertanto, durante il trasporto in ospedale e durante l'intera degenza in sala operatoria, è necessario spostare l'utero sul lato sinistro.

Il cambiamento più significativo nella funzione polmonare durante la gravidanza è la diminuzione della capacità funzionale residua (FRC). A partire dal secondo trimestre, l'FRC diminuisce del 20%, mentre il consumo di ossigeno aumenta del 20%. Inoltre, fino al 30 per cento delle donne in gravidanza, in particolare le fumatrici e le donne con parto tardivo, in posizione supina, chiudono le vie aeree durante la normale espirazione. Questi fattori riducono l'apporto di ossigeno all'organismo in un momento in cui è necessario in quantità maggiori, il che predispone a un rapido calo di p 02 in sala operatoria durante l'apnea o un breve episodio di ostruzione delle vie aeree. Tutte le pazienti in gravidanza devono essere completamente preossigenate prima dell'intubazione. Il volume minuto di ventilazione nelle donne in gravidanza è aumentato del 50% a causa dell'aumento del volume corrente; pertanto il valore normale di pco2 si riduce di 10 mm. rt. Art., a cui si accompagna una diminuzione della concentrazione di bicarbonato. I valori di pO2 arterioso sono elevati poiché la ventilazione alveolare aumenta del 70 percento. In tutto il tratto respiratorio, i capillari traboccano di sangue, il che aumenta la probabilità di danni traumatici alle vie aeree durante le manipolazioni per mantenere la loro pervietà o durante l'inserimento di una sonda nello stomaco. Si raccomanda di utilizzare tubi endotracheali più piccoli (6 o 7), evitare l'intubazione nasotracheale e non inserire tubi gastrici attraverso il naso.

Le donne in gravidanza hanno un rischio maggiore di aspirazione a causa sia di cause ormonali che meccaniche. Il livello di gastrina inizia a salire già nelle primissime fasi della gravidanza, il che porta ad un aumento dell'acidità del contenuto gastrico, mentre il progesterone riduce l'attività motoria del tratto gastrointestinale. Un utero allargato sposta la parte pilorica dello stomaco, che interrompe il processo del suo svuotamento e porta alla disfunzione dello sfintere pilorico. Il sintomo di “bruciore al cuore” indica la presenza di reflusso, che si verifica per una diminuzione del gradiente pressorio ai lati opposti dello sfintere pilorico; in questo caso è in media di circa 7 mm H 2 O ( per confronto, normalmente il gradiente di pressione è di 28 mm H 2 O). Nel periodo preoperatorio, tutte le pazienti in gravidanza devono essere sottoposte a profilassi di aspirazione utilizzando antiacidi non specifici, nonché anti-H 2 e metoclopramide (cerucale).

I cambiamenti neurologici che si verificano durante la gravidanza diventano un fattore a causa del quale la concentrazione alveolare minima (MAC) degli anestetici inalatori viene ridotta del 25-40%. La perdita di coscienza può verificarsi anche durante l'inalazione di "dosi sedative" di farmaci per via inalatoria. Inoltre, la necessità di anestetici locali con la loro somministrazione epidurale e subaracnoidea è ridotta del 30%, probabilmente a causa dell'effetto del progesterone sulla sensibilità della fibra nervosa. Nello spazio epidurale si diffondono più ampiamente gli anestetici locali, che diventano evidenti già nel primo trimestre di gravidanza, e questo fenomeno è dovuto a fattori ormonali piuttosto che a fattori meccanici (i fattori meccanici includono, ad esempio, la dilatazione delle vene del spazio epidurale per compressione della vena cava inferiore).

L'ossigenazione fetale dipende dalla quantità di ossigeno nel sangue della madre ed è direttamente proporzionale all'intensità del flusso sanguigno uterino. L'iperventilazione e l'alcalosi portano a uno spostamento della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina materna a sinistra, che provoca un aumento dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno nel sangue della madre, quindi il feto inizia a ricevere meno ossigeno. Durante la ventilazione continua a pressione positiva, si verifica una diminuzione del ritorno venoso al cuore, che può causare una diminuzione del 25% del flusso sanguigno uterino. Qualsiasi episodio di ipotensione nella madre, indipendentemente dalla sua causa, può causare asfissia fetale.

Teratogenicità e sicurezza dei farmaci anestetici

Cosa dovrebbe dire un anestesista a una paziente incinta prima dell'operazione sugli effetti collaterali dei farmaci anestetici sul feto? Un anestesista può far cambiare idea al suo paziente? Gravi difetti alla nascita si verificano con una frequenza del 3% nella popolazione generale, ma la causa o il meccanismo esatti di una data deformità possono essere identificati in meno del 50% dei casi 5 . Sebbene agli anestesisti venga spesso chiesto della teratogenicità dei farmaci che usano, spesso non c'è consenso e talvolta è impossibile raggiungerlo. Tuttavia, il problema della teratogenicità si basa su diversi principi generali, la cui familiarità aiuta a scegliere un piano per l'attuazione dell'anestesia.

La potenziale teratogenicità di un farmaco è influenzata da fattori quali: 1) tempo di somministrazione del farmaco, 2) sensibilità individuale del paziente al farmaco, 3) numero di somministrazioni di farmaco e 4) incidenza complessiva di anomalie congenite con il farmaco. Quando si prescrivono farmaci teratogeni, va ricordato che il feto è più vulnerabile nei giorni 15-90 di gestazione, quando si verificano i processi di organogenesi (Figura 1). I processi di organogenesi sono completamente completati entro la 13a settimana di gestazione, trascorso questo tempo il principale effetto teratogeno si esprime in un ritardo nello sviluppo del feto o nell'insorgenza di disturbi funzionali, i difetti anatomici grossolani sono meno comuni. Organi diversi sono vulnerabili in momenti diversi.

I periodi di massima sensibilità degli organi agli effetti dei farmaci teratogeni durante il periodo dell'organogenesi sono i seguenti: per il cervello, si tratta di 18-38 giorni di gestazione; per il cuore - 18-40 giorni; per gli organi visivi - 24-40 giorni; per gli arti - 24-36 giorni; per i genitali - 37-50 giorni.

I farmaci possono causare difetti specifici se somministrati durante i periodi critici dell'organogenesi sopra menzionati, mentre in altri periodi della gestazione possono non avere alcun effetto patologico. Genotipi differenti mostrano sensibilità differenti agli effetti dei fattori teratogeni. I figli di alcolisti cronici nascono con molteplici manifestazioni della sindrome alcolica fetale. 6,7 Inoltre, esiste una certa soglia al di sotto della quale piccole quantità del farmaco non sono teratogene, sebbene concentrazioni più elevate possano causare anomalie congenite. In ogni popolazione c'è un certo numero di malformazioni congenite, indipendentemente dall'azione di determinati farmaci. Ad esempio, se 1 milione di donne assume paracetamolo (paracetamolo) durante la gravidanza, 30.000 dei loro figli presenteranno altre anomalie che non sono correlate agli effetti del paracetamolo.

L'incidenza delle anomalie dello sviluppo è influenzata anche da fattori medici e sociali. Le anomalie congenite nei bambini nati da madri con diabete si verificano nel 4-12% dei casi. Studi recenti hanno scoperto che un attento controllo del glucosio prima dell'impianto di un ovulo fecondato e durante la gravidanza può ridurre l'incidenza di anomalie congenite all'1,2%. 8 L'abuso di cocaina ed eroina porta alla microcefalia e ad altre anomalie nello sviluppo del cervello fetale. 9-11 Anche i farmaci teratogeni assunti dal padre sono di grande importanza. I figli di uomini che abusano di cocaina hanno un rischio maggiore di anomalie congenite. 12 La cocaina penetra nello sperma e può entrare nell'uovo durante la fecondazione, motivo per cui si interrompe il normale sviluppo del feto. Prima che qualsiasi farmaco, incluso un anestetico, sia classificato come teratogeno, è necessario valutare attentamente la possibile influenza di tutti i fattori di cui sopra.

Lo studio della teratogenicità e dell'abortogenicità dei farmaci utilizzati in anestesiologia si svolge in tre direzioni: 1) esperimenti su piccoli animali ( Per esempio, ratti Sprague-Dawley ed embrioni di pulcino), 2) sorveglianza epidemiologica del personale di sala operatoria e dei dentisti, ovvero individui costantemente esposti a dosi sub-narcotiche di anestetici per via inalatoria, e 3) studi di follow-up in donne che durante la gravidanza hanno subito un intervento chirurgico.

Esperimenti su piccoli animali

Tali studi sono difficili da implementare nella pratica e ancor più difficile da interpretare i loro risultati. L'effetto teratogeno in diverse specie animali è espresso in modi diversi ei dati ottenuti durante gli esperimenti non sempre consentono di prevedere il possibile impatto di determinati farmaci sul corpo umano. Ad esempio, sotto l'influenza della talidomide nei roditori, si verificano uno o due difetti, sebbene lo stesso farmaco abbia dimostrato di essere altamente teratogeno nell'uomo. Gli esperimenti in cui roditori o embrioni di pulcino vengono posti in un ambiente con un'alta concentrazione di anestetici inalatori per lunghi periodi di tempo non imitano accuratamente le reali condizioni che esistono in sala operatoria. Gli investigatori potrebbero non essere in grado di monitorare la pressione sanguigna, la temperatura, i parametri di ventilazione, l'ossigenazione o i livelli di zucchero nel sangue, cose che normalmente sono strettamente monitorate dagli anestesisti. Ad esempio, se la sedazione o l'anestesia non consentono all'animale di prova di mangiare normalmente, può sviluppare ipoglicemia. È piuttosto difficile determinare se i difetti fisici alla nascita siano il risultato dell'azione del narcotico stesso o se sorgono sotto l'influenza di cambiamenti fisiologici indotti da un anestetico generale. Nonostante tutto, gli esperimenti sui piccoli animali sono utili e dovrebbero essere proseguiti, altrimenti ottenere informazioni sulla teratogenicità dei farmaci richiederebbe studi su un gran numero di donne in gravidanza. Tali studi sono piuttosto difficili da condurre e talvolta sono generalmente impossibili.

Esperimenti su piccoli animali hanno già stabilito la sicurezza di alcuni farmaci. La sicurezza degli oppioidi è fuori discussione. Morfina 13, fentanil 14, sufentanil 15 e alfentanil 15 non hanno dimostrato di causare effetti collaterali anche se usati a dosi molto elevate. I figli di donne che abusano di droghe mostrano spesso un ritardo nello sviluppo fisico, anche se in questo gruppo a rischio si osservano malformazioni congenite alla nascita con la stessa frequenza dei bambini nati da madri sane. 10 Gli studi hanno stabilito la sicurezza di altri farmaci per via endovenosa come tiopentale, metohexital, etomidato e ketamina. 16

Nel 1975, è stato riferito per la prima volta che l'assunzione di diazepam durante la gravidanza aumentava l'incidenza del labbro leporino nei bambini. 17 Ulteriori studi non hanno potuto confermare questo fatto, inoltre, è emerso che oltre al diazepam, queste donne assumevano altri farmaci teratogeni e abusavano di alcol. 18 Tuttavia, l'annotazione sull'uso delle benzodiazepine, compreso il midazolam, contiene la seguente avvertenza: “Alcuni studi hanno riscontrato che l'uso di benzodiazepine (diazepam e clordiazepossido) durante la gravidanza aumenta il rischio di anomalie congenite nei neonati. Pertanto, prima di utilizzare i farmaci di questo gruppo durante la gravidanza, la paziente deve essere informata dei potenziali effetti avversi di questi agenti farmacologici sul feto. 19 L'anestesista deve determinare chiaramente se l'uso delle benzodiazepine è giustificato in una particolare situazione clinica.

Gli studi hanno scoperto che l'inalazione di alotano, enflurano o isoflurano durante la gestazione per 6 ore al giorno per tre giorni a dosi di 0,75 MAC (che è 0,8 per cento per alotano, 1,05 per cento per isoflurano o 1,65 per cento per enflurano) non ha un effetto teratogeno . 20 L'uso di lidocaina prima del concepimento e durante la gravidanza a dosi fino a 500 mg/kg/die, non ha effetto teratogeno e non pregiudica le funzioni riproduttive. 21.22

Ossido nitroso

C'è ancora controversia tra gli anestesisti sull'opportunità di utilizzare il protossido di azoto all'inizio della gravidanza e alcuni centri scientifici ne sconsigliano l'uso. 23 Le loro raccomandazioni si basano sul fatto che il protossido di azoto può inibire la metionina sintetasi (SM) e questo può potenzialmente interferire con la sintesi del DNA nei feti in rapida crescita. Studi recenti su ratti Sprague-Dawley hanno scoperto che un'inalazione di 24 ore di protossido di azoto al 75% il giorno 9 di gestazione ha comportato un aumento di quattro volte del "riassorbimento della gravidanza" (che è l'equivalente dell'aborto spontaneo negli esseri umani), sette aumento delle anomalie d'organo e un ritardo nella formazione del sistema muscolo-scheletrico. 24 Questo regime di dosaggio del protossido di azoto in contesti non sperimentali è estremamente raro e i ricercatori non hanno monitorato il funzionamento dei sistemi cardiovascolare e respiratorio e hanno inalato il protossido di azoto durante il periodo critico della gestazione. Tra l'altro, durante l'inalazione del 75% di protossido di azoto, i ratti non hanno assunto cibo. Tuttavia, questo esperimento ha richiamato nuovamente l'attenzione sulla questione dell'uso del protossido di azoto (N 2 O) durante la gravidanza umana. L'inalazione di N 2 O provoca una compromissione della funzione del midollo osseo dipendente dal tempo e dalla dose e anemia megaloblastica, simile a quella che si sviluppa nella carenza di vitamina B 12. Questo è stato descritto per la prima volta in pazienti con convulsioni che sono stati ventilati e sedati con N 2 O. 25-27 Il protossido di azoto inattiva la vitamina B 12 , che è il coenzima della metionina sintetasi (SM), che provoca una diminuzione dell'attività della metionina sintetasi e interrompe il sintesi dei precursori del DNA. 28 La somministrazione di acido folico aiuta a prevenire la disfunzione del midollo osseo, 29 in base alla quale è stato ipotizzato che una diminuzione dell'attività della metionina sintetasi sia una delle cause dell'effetto teratogeno del protossido di azoto.

Ulteriori esperimenti su ratti Sprague-Dawley hanno mostrato che l'attività della SM nel feto è normalmente il 50 per cento dell'attività di questo enzima nell'animale madre. 30 L'inalazione di protossido di azoto ha determinato un'inibizione dell'attività della SM dipendente dal tempo e dalla dose anche quando i livelli di protossido di azoto erano bassi fino al 7,5%. 31 Tuttavia, l'effetto teratogeno del protossido di azoto si realizzava solo quando la sua concentrazione superava il 25%. 32 In altre parole, l'inibizione dell'attività MC è stata osservata a concentrazioni di protossido di azoto inferiori al 10 percento, mentre l'effetto teratogeno di questo farmaco è stato realizzato a concentrazioni del 25 percento o più. Anche altri dati non hanno confermato l'ipotesi che gli effetti teratogeni del protossido di azoto si sviluppino a causa dell'inibizione della metionina sintetasi. Gli esperimenti iniziali sono stati condotti in condizioni piuttosto specifiche: sono state riscontrate anomalie fetali con inalazione di protossido di azoto al 75% per 24 ore, sebbene un tale regime di dosaggio non venga mai realmente eseguito in sala operatoria. D'altra parte, ripetute inalazioni di protossido di azoto per 8 ore durante altri periodi di gestazione non hanno causato alcun effetto collaterale. 35 Tale controversia ha portato alcuni ricercatori a cercare altri meccanismi attraverso i quali il protossido di azoto può causare effetti negativi sul feto.

Poiché l'inibizione dell'attività del MC altera il metabolismo dell'acido folico, alcuni ricercatori hanno somministrato agli animali un pretrattamento con preparazioni di acido folico (e di nuovo somministrato per 24 ore di inalazione di protossido di azoto al 75% il giorno 9 di gestazione). 34 La sopravvivenza (tasso di aborto spontaneo) nei due gruppi di animali è stata la stessa e l'incidenza di malformazioni macroscopiche dell'apparato muscolo-scheletrico è aumentata di cinque volte, dall'8,4% nel gruppo di controllo al 41,3% nel gruppo di animali in cui il protossido di azoto è stato utilizzato senza acido folico. Tuttavia, l'incidenza di anomalie nel gruppo acido folico era del 19,1%, che non era molto diversa dal gruppo di controllo. A questo proposito, alcuni centri scientifici hanno iniziato a prescrivere preparati di acido folico prima dell'intervento chirurgico a quelle donne che dovrebbero sottoporsi ad anestesia generale durante la gravidanza. Recenti studi sull'uomo hanno dimostrato che la supplementazione di acido folico prima e dopo la fecondazione riduce l'incidenza di difetti neurologici nel feto. 35 Per questo motivo, il Servizio Sanitario degli Stati Uniti raccomanda a tutte le donne in età fertile di assumere un integratore quotidiano di acido folico.

I dati ottenuti a seguito di esperimenti sui roditori sono piuttosto difficili da interpretare in relazione all'uomo. I due studi che vedrai di seguito gettano una sfumatura di dubbio sulla rilevanza dei dati della metionina sintetasi per l'uomo. Il primo studio ha misurato l'attività MC nel tessuto placentare umano dopo tagli cesarei eseguiti utilizzando protossido di azoto. 36 In questo caso, l'attività MC è risultata indistinguibile dal livello di attività dello stesso enzima nella placenta dopo il normale parto vaginale senza l'uso di protossido di azoto. Poiché il protossido di azoto non influisce sull'attività della MC nella placenta umana, è improbabile che inibisca la MC nei tessuti fetali umani. Il secondo studio ha misurato il tasso di inattivazione della SM nelle donne sottoposte a laparotomia utilizzando il 70% di protossido di azoto. 37 Si è scoperto che l'attività dell'enzima si riduce della metà entro 46 minuti, nei ratti ciò avviene in soli 5 minuti. Pertanto, si ritiene che il protossido di azoto nell'uomo non abbia un effetto dannoso se inalato per meno di 45 minuti.

I disaccordi sull'uso del protossido di azoto diventano molto meno nel caso in cui il problema dei disturbi biochimici (diminuzione dell'attività della SM) e gli effetti avversi sui processi riproduttivi (aborti spontanei e anomalie congenite) iniziano a essere considerati separatamente dagli specialisti. La teoria biochimica si basa sul presupposto che l'effetto negativo del protossido di azoto sui processi di riproduzione sia il risultato di una diminuzione dell'attività della SM, a causa della quale il metabolismo dell'acido folico è disturbato e i processi di sintesi del DNA sono perversi. Tuttavia, ciò non tiene conto del fatto che la violazione dei processi biochimici (diminuzione dell'attività della SM) si verifica anche con l'inalazione di dosi estremamente basse di protossido di azoto (0,75%) per un breve periodo di tempo (5 minuti ), e gli effetti teratogeni si realizzano all'inalazione di 24 ore di protossido di azoto ad alte concentrazioni.

C'è un'altra teoria che considera l'effetto del protossido di azoto sul tono del sistema nervoso simpatico. Come sapete, il protossido di azoto aumenta il tono del sistema nervoso simpatico e provoca vasocostrizione. L'aggiunta di anestetici generali alogenati alla miscela per inalazione al protossido di azoto consente di evitare completamente anomalie dello sviluppo congenite e casi di "riassorbimento della gravidanza", sebbene l'attività della SM in entrambi i gruppi diminuisca della stessa quantità. 38,39 L'azione simpaticolitica dell'alotano e dell'isoflurano sembra ridurre l'iperattività indotta dal protossido di azoto del sistema nervoso simpatico, mantenendo così un adeguato flusso sanguigno attraverso l'utero. In questo studio, l'effetto protettivo dell'acido folico non è stato confermato, il che ha dato il diritto ai suoi sviluppatori di dichiarare che non è necessario prescrivere preparati di acido folico alle donne in gravidanza che dovrebbero essere trattate con protossido di azoto per l'anestesia generale. I ricercatori sostengono che la teratogenicità è dovuta al fatto che il protossido di azoto aumenta il tono del sistema nervoso simpatico e riduce il flusso sanguigno uterino. Una diminuzione dell'attività della metionina sintetasi non è certo l'unico e, soprattutto, il principale fattore che spiega l'effetto teratogeno del protossido di azoto.

Lo scopo di alcuni studi retrospettivi sull'uomo era di valutare gli effetti del protossido di azoto all'inizio della gravidanza e ha concluso che questo farmaco non causa alcun effetto collaterale associato al suo uso. 40-41 Crawford e Lewis affermano che “... crediamo che l'idea che le donne nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza non debbano inalare il protossido di azoto senza una precedente somministrazione di acido folico è ingiustificata e provoca stress e ansia indebiti tra le donne in età fertile e le loro rappresentanti medici”. 40 Anche nei casi in cui il prelievo di ovociti per la successiva inseminazione artificiale in vitroè stato effettuato in anestesia con protossido di azoto, la frequenza delle anomalie cromosomiche e l'indice di riuscita della fecondazione sono rimasti invariati. 42

I dati sull'uso del protossido di azoto possono essere riassunti come segue. In primo luogo, il protossido di azoto può essere teratogeno negli animali, il che è molto probabilmente dovuto a una diminuzione del flusso sanguigno uterino piuttosto che all'inibizione dell'attività della metionina sintetasi. L'uso di anestetici generali alogenati previene una diminuzione del flusso sanguigno uterino. In secondo luogo, alcuni studi non supportano l'effetto protettivo dell'acido folico, sebbene il mantenimento giornaliero del folato riduca l'incidenza complessiva di difetti neurologici alla nascita. E terzo, mentre il protossido di azoto può essere teratogeno negli animali a determinati regimi di dosaggio, il protossido di azoto non ha dimostrato di essere teratogeno nell'uomo.

L'effetto degli agenti anestetici sul personale in sala operatoria

Un modo alternativo per studiare gli effetti degli anestetici durante la gravidanza è studiare gli effetti degli anestetici inalatori sulla sala operatoria o sul personale odontoiatrico. L'aria atmosferica nello studio dentistico e nella sala operatoria è inquinata da vapori di anestetici gassosi; in letteratura ci sono prove che le donne che lavorano in tali condizioni hanno maggiori probabilità di avere aborti spontanei e che i loro figli hanno maggiori probabilità di avere anomalie congenite. 43,44 Uno studio recente ha esaminato gli effetti di alti livelli di protossido di azoto sulle donne che lavorano in odontoiatria; si è scoperto che questa categoria di persone presentava una significativa diminuzione della funzione riproduttiva, che è stata valutata sulla base del conteggio del numero di cicli mestruali necessari per la gravidanza. 45

Tuttavia, gli studi retrospettivi possono essere soggetti a errori metodologici. Ad esempio, uno di loro ha indicato che la frequenza degli aborti spontanei tra i membri della popolazione che non incontrano anestetici per inalazione nella loro vita quotidiana è del 31%. 46 Al contrario, molti studi sugli effetti dannosi degli anestetici inalatori sul personale medico indicano un tasso significativamente più basso di aborto spontaneo (3,5-10,5%) nei gruppi di controllo. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che le donne il cui lavoro prevede il contatto con anestetici per inalazione sono consapevoli degli effetti dannosi di questi ultimi sulla funzione riproduttiva dell'organismo e hanno una migliore idea delle conseguenze a cui ciò può portare. Un altro punto debole degli studi retrospettivi è la mancanza di criteri rigorosi che determinino la natura o la durata dell'esposizione agli anestetici, nonché la loro concentrazione (questi criteri variano notevolmente, a seconda di diversi fattori, Per esempio dalla gamma di compiti di competenza di questo specialista ( Per esempio un medico è specializzato in anestesia con maschera, l'altro esegue blocchi regionali), l'attrezzatura per l'anestesia utilizzata, l'efficacia dei sistemi di pulizia). Tutto ciò complica il processo di creazione di un gruppo di controllo rappresentativo degli individui esaminati. I ricercatori potrebbero non prendere in considerazione altri fattori come stress, esposizione alle radiazioni, età materna, fumo, storia ostetrica e comorbidità come il diabete.

Nell'esaminare il lavoro pubblicato prima del 1985, abbiamo riscontrato un gran numero di imprecisioni nel disegno della ricerca. 47 Tra questi vi sono la mancanza di criteri chiari per la durata e la natura degli effetti degli anestetici, la sottovalutazione dell'influenza di potenziali fattori concomitanti e molto altro. Alcuni autori dei citati lavori sono giunti alla conclusione che non vi sono ragioni sufficienti per ritenere che l'esposizione di anestetici per inalazione al personale operativo porti ad un aumento dei casi di aborti spontanei o di anomalie congenite.

In un lavoro successivo, si è cercato di eliminare le carenze precedenti e, di conseguenza, è stato riscontrato che nelle donne la cui attività professionale è correlata al lavoro in sala operatoria, la probabilità di aborto spontaneo e il verificarsi di anomalie congenite nel bambino non non aumenta, non aumenta il rischio di partorire bambini con mancanza di peso e non aumenta la mortalità perinatale. In uno di questi studi, sono state incluse nello studio infermieri di sala operatoria che avevano avuto aborti spontanei o anomalie fetali; di conseguenza, si è scoperto che in questa categoria di persone, la natura dell'azione e le dosi degli anestetici per inalazione non erano diverse da quelle che colpivano gli infermieri che lavorano costantemente in sala operatoria e hanno dato alla luce neonati normali. 48 Un altro studio ha confrontato il livello di stress sperimentato dagli infermieri in sala operatoria e dagli infermieri di un reparto di medicina generale in un reparto di medicina generale; si è scoperto che la frequenza di aborti, anomalie fetali e il livello di mortalità perinatale nei gruppi confrontati sono gli stessi. 49 Al giorno d'oggi, le sale operatorie sono onnipresenti con sistemi di filtrazione e purificazione dell'aria, quindi ci sono poche ragioni per credere che l'esposizione costante agli anestetici inalatori in sala operatoria sia un pericolo per la salute durante la gravidanza.

Conseguenze dell'intervento chirurgico durante la gravidanza

La chirurgia durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo. 50,51 Ci sono diverse ragioni per questo; la chirurgia può portare alla morte intrauterina del feto, provocare un parto prematuro o contribuire al verificarsi di determinate anomalie. Nessuno studio ha stabilito un legame diretto tra la chirurgia e l'insorgenza di anomalie congenite, ma ci sono prove evidenti che le anomalie fetali (spesso incompatibili con la vita) siano spesso la principale causa di parto pretermine. Cosa ha causato la morte del feto: uno sfondo preoperatorio sfavorevole, un'aggressività chirurgica o un'anestesia? Alcuni studi hanno esaminato i dati di follow-up di donne che hanno subito un intervento chirurgico durante la gravidanza; questi lavori avevano lo scopo di stabilire le cause della morte fetale.

Uno di questi lavori è stato svolto in Canada, dove sono stati presi dagli archivi contratti di assicurazione medica per il periodo 1971-1978, stipulati da varie compagnie assicurative con più di 2.500 donne che hanno subito un intervento chirurgico durante la gravidanza; i dati ottenuti sono stati confrontati con i risultati di un'indagine su altrettante pazienti la cui gravidanza è proseguita senza intoppi, senza intervento chirurgico. 52 Di conseguenza, è stato riscontrato che il rischio di anomalie congenite non aumenta e il rischio di aborto spontaneo aumenta nelle donne sottoposte a chirurgia in anestesia generale nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza (il punteggio di rischio era 2 per gli interventi ginecologici e 1,54 per operazioni su altri organi). Il rischio di aborto spontaneo non è aumentato nel gruppo di donne che non hanno ricevuto alcun anestetico generale o locale durante la gravidanza e che non hanno ricevuto un blocco spinale. Gli autori del lavoro hanno concluso che l'intervento chirurgico ha un impatto significativo sul corso della gravidanza, soprattutto quando viene eseguito sugli organi riproduttivi, e l'anestesia generale stessa è un fattore di rischio. 53

Un lavoro ancora più completo è stato svolto in Svezia, dove sono state visitate 5.400 donne in gravidanza, che hanno subito un intervento chirurgico nel periodo 1973-1981. 2 Anche in questo caso, gli studi hanno dimostrato che la chirurgia in gravidanza non è associata ad un aumento delle anomalie congenite; tuttavia, c'è stato un aumento della mortalità perinatale e un aumento dei bambini di basso peso alla nascita (meno di 1.500 grammi), anche se l'operazione è stata eseguita molto prima della nascita. Nessun metodo di anestesia è stato identificato come un rischio particolare per il feto. Al contrario, il rischio di eventuali conseguenze indesiderate durante l'anestesia generale si è rivelato pari sotto di quanto si supponesse, il che ha fornito agli autori le basi per parlare dell '"effetto protettivo" dell'anestesia generale. I ricercatori hanno concluso che la malattia che ha causato l'operazione è il principale fattore che influenza il corso della gravidanza. Poiché nel 98% dei casi l'anestesia generale è stata eseguita utilizzando protossido di azoto, gli autori hanno concluso che quest'ultimo non ha effetti né tossici né teratogeni. In un sottogruppo più piccolo di pazienti sottoposti a appendicectomia durante la gravidanza, sono stati ottenuti risultati simili: il rischio di anomalie congenite non aumenta e la frequenza di aborti spontanei aumenta durante la prima settimana dopo l'intervento chirurgico. 54

Sfortunatamente, nessuno di questi studi è stato in grado di determinare la causa esatta degli aborti spontanei. Il parto pretermine nel periodo postoperatorio (indicato negli studi di cui sopra come la principale causa di morte fetale) era molto probabilmente dovuto alla presenza di un background premorboso sfavorevole prima dell'intervento chirurgico e non è associato all'uso di alcun anestetico, un particolare metodo per alleviare il dolore o qualsiasi operazione tecnica particolare. La patologia intra-addominale, la patologia degli organi pelvici e dell'utero rappresentano il rischio più elevato durante la gravidanza.

Riassumendo tutto ciò che è stato detto, notiamo che nessun singolo farmaco utilizzato in anestesiologia, ad eccezione della cocaina, è stato ancora designato come avente un effetto teratogeno nell'uomo. La tabella 1 elenca i farmaci classificati come teratogeni dall'American Association of Obstetricians and Gynecologists. 5 Si prega di notare che questo elenco non contiene alcun anestetico diverso dalla cocaina, che sarà di interesse per quegli anestesisti specializzati nel sollievo dal dolore per le donne durante la gravidanza. Tuttavia, va ricordato che l'ipossia 55 , l'ipercapnia e l'ipotensione (alterazione del flusso sanguigno uterino) contribuiscono all'insorgenza di malformazioni e possono portare alla morte del feto a qualsiasi età gestazionale.

Anestesia in pazienti con patologia chirurgica durante la gravidanza

Esame preoperatorio

Le tabelle 2 e 3 presentano i principi di base della gestione dei pazienti all'inizio e alla fine della gravidanza. La scelta del metodo di anestesia più adeguato viene effettuata tenendo conto se la gravidanza è stata verificata in un particolare paziente con patologia chirurgica. L'anestesista, quando visita la sua paziente in età fertile nel periodo preoperatorio, deve in ogni caso informarsi se è incinta. In caso di dubbi su questo, dovrebbe essere eseguito un test di gravidanza. Dati non pubblicati indicano che solo il 10% circa degli anestesisti e dei chirurghi è interessato alla data dell'ultimo periodo mestruale (LMP). 56 L'anestesista è obbligato ad indicare il PDM nell'anamnesi.

La chirurgia elettiva dovrebbe, se possibile, essere posticipata al secondo o terzo trimestre di gravidanza per proteggere il feto dall'esposizione agli anestetici durante l'organogenesi (fino a 13 settimane di gestazione). Uno studio ha esaminato il rischio di colecistectomia durante la gravidanza, 57 con nove pazienti sottoposti a intervento chirurgico per colecistite in vari stadi della gravidanza. Tre di loro hanno subito un intervento chirurgico nel primo trimestre; due donne hanno avuto un aborto spontaneo poco dopo l'operazione e un aborto spontaneo si è verificato 3 settimane dopo l'operazione. Tre pazienti sono state operate nel terzo trimestre di gravidanza; in due di essi il parto è stato prematuro ed è avvenuto poco dopo l'operazione, in un paziente il parto è stato urgente. Gli ultimi tre pazienti hanno subito un intervento chirurgico nel secondo trimestre di gravidanza e tutti hanno dato alla luce bambini sani a termine. Questi dati possono indicare che quando si esegue un intervento chirurgico nel secondo trimestre di gravidanza, il rischio di parto pretermine è inferiore rispetto a quando si esegue un intervento chirurgico nelle fasi successive della gravidanza, poiché nelle fasi successive della gestazione l'utero diventa più suscettibile all'azione di vari irritanti.

Durante l'esame preoperatorio, l'anestesista e il chirurgo discutono se la chirurgia può contribuire all'aborto spontaneo e quali rischi comporta per il feto; inoltre, il paziente deve essere rassicurato sul fatto che gli anestetici o le tecniche di gestione del dolore utilizzate non causeranno molti danni al feto. Utilizzare regimi di premedicazione efficaci per ridurre sufficientemente l'ansia per consentire alla madre di sentirsi più a suo agio e per prevenire il rilascio di catecolamine endogene che possono ridurre il flusso sanguigno uterino. Oppioidi e barbiturici possono essere usati in sicurezza anche all'inizio della gestazione. Se il medico intende utilizzare benzodiazepine, deve prima leggere il contenuto del foglio illustrativo allegato. Avendo deciso di utilizzare farmaci che riducono la salivazione, va ricordato che il glicopirrolato non ha un effetto compromettente sull'emodinamica del corpo materno; inoltre, né l'atropina né il glicopirrolato hanno alcun effetto negativo sul feto. 58 Nel periodo preoperatorio è necessario prevenire le complicanze dell'aspirazione. utilizzando a tale scopo una combinazione di un antiacido non specifico, un bloccante del recettore H2 e metoclopramide (cerucale). La nomina del paracetamolo aiuta a ridurre il tasso di svuotamento gastrico nel primo trimestre di gravidanza. 59

A scopo profilattico, un ostetrico può prescrivere farmaci tocolitici (riduzione dell'attività lavorativa). Per questo, vengono spesso utilizzate supposte con indometacina; l'anestesista, di regola, non è coinvolto in tali attività puramente ostetriche. 60 Tuttavia, prima della somministrazione di farmaci β-agonisti o di solfato di magnesio, è necessario valutarne l'effetto sull'emodinamica e le interazioni con gli agenti anestetici. Il paziente deve essere informato sui sintomi del travaglio pretermine, come il mal di schiena, poiché nel periodo postoperatorio ciò consente di accertare l'inizio del travaglio pretermine in una data precedente. Infine, se l'età gestazionale è maggiore di 20 settimane, chiedere caldamente alla paziente di sdraiarsi sul fianco sinistro durante il trasporto in sala operatoria per evitare la compressione della vena cava inferiore e dell'arteria addominale.

Condurre l'anestesia

Durante l'operazione è obbligatorio monitorare la pressione sanguigna della madre, l'ossigenazione (mediante FI O2 e pulsossimetria), la ventilazione (preferibilmente mediante CO 2 a fine espirazione) e la temperatura. Cerca di evitare l'ipoglicemia. Dopo 16 settimane di gestazione, se possibile, viene utilizzato un sensore Doppler esterno per misurare la frequenza cardiaca fetale e un dinamometro a corrente per misurare la contrattilità uterina, se il luogo del loro attacco non interferisce con l'operazione. 61 Nei casi in cui si esegue un intervento chirurgico sugli organi della cavità addominale e del bacino, la sonda Doppler, dopo la sterilizzazione preliminare e il confezionamento, viene fissata in modo speciale, che consente di monitorare i toni cardiaci del feto.

L'anestesista deve spiegare a chirurghi e ostetriche perché durante l'operazione viene effettuato un monitoraggio così attento del feto. Guardandolo non mira a determinare quando e come inizierà il travaglio, come nel caso della pratica ostetrica quando si ha a che fare con una paziente in travaglio. Il monitoraggio delle funzioni vitali del feto consente di assicurarsi ancora una volta che l'ambiente che esiste all'interno dell'utero sia ottimale per il feto. Ad esempio, un rallentamento della frequenza cardiaca fetale durante l'intervento chirurgico può indicare un'ipossia involontaria nel corpo materno, che può essere eliminata aumentando la FI O2 o modificando la posizione del tubo endotracheale. 62 Molto probabilmente, è l'ipossia il fattore più stressante per il feto durante l'intervento chirurgico e la causa più comune di anomalie dello sviluppo. Una frequenza cardiaca fetale lenta può anche indicare un'insufficienza del flusso sanguigno uterino, che può essere aumentata aumentando lo spostamento laterale dell'utero a sinistra o aumentando la pressione sanguigna materna media con farmaci per infusione o pressori (come l'efedrina). Nei casi. quando l'operazione viene eseguita in ipotensione controllata o è accompagnata da bypass cardiopolmonare, è il feto il monitor più affidabile per valutare l'adeguatezza del flusso sanguigno nel corpo materno. 63 Oppiacei, barbiturici e altri anestetici possono attraversare la barriera fetoplacentare e influenzare la frequenza cardiaca fetale durante l'intervento chirurgico. Questo può continuare nel periodo postoperatorio fino a quando questi farmaci non vengono completamente escreti dal corpo del feto (il corpo della madre viene solitamente rilasciato prima). 64 A questo proposito, valutare le condizioni del feto nel periodo postoperatorio è talvolta un compito difficile.

Non vi è motivo di ritenere che un particolare farmaco o una particolare tecnica anestetica sia superiore ad altri purché la perfusione del tessuto materno (pressione sanguigna e gittata cardiaca) e l'ossigenazione siano mantenute entro limiti normali. In altre parole, è necessario cercare in tutti i modi di evitare l'ipossia e l'ipotensione. Quando si somministra l'anestesia, cercare di pensare prima di tutto alla sua sicurezza e non a quali farmaci o tecniche saranno più accettabili. La diminuzione della pressione sanguigna materna, la ventilazione meccanica 65, il dolore o l'ansia, l'aumento dell'attività uterina e l'uso di vasocostrittori 66 portano tutti a una riduzione del flusso sanguigno placentare.

Idealmente, l'anestesia generale viene iniziata entro 5 minuti dall'inizio della preossigenazione per prevenire un rapido calo della saturazione di ossigeno. Il metodo di induzione a sequenza rapida, combinato con la pressione cricoide, riduce il rischio di aspirazione. Se la ketamina viene utilizzata come anestetico principale per l'induzione, all'inizio della gestazione viene somministrata a dosi inferiori a 2 mg/kg per prevenire un aumento del tono uterino. 67,68 La ketamina non aumenta il tono uterino nella tarda gravidanza. Gli anestetici per inalazione vengono solitamente utilizzati per ridurre il tono dell'utero e ridurne la contrattilità. Ciò è particolarmente desiderabile quando si eseguono varie manipolazioni sulla cavità addominale e sul bacino, ma non è stato ancora dimostrato che l'uso di anestetici per inalazione possa ridurre l'incidenza di parto pretermine. Quando si utilizzano anestetici alogenati a dosi di 2 MAC e superiori, si verifica una diminuzione della pressione sanguigna e della gittata cardiaca nel corpo della madre, che porta all'acidosi nel feto. 69,70 Poiché il protossido di azoto può ridurre il flusso sanguigno uterino 38,39 e ridurre l'attività della metionina sintetasi, alcuni centri di ricerca raccomandano di evitarne l'uso nel primo trimestre di gravidanza o di prescrivere acido folico a scopo profilattico nel periodo preoperatorio. 33 Come affermato in precedenza, non ci sono prove convincenti per giustificare tali raccomandazioni e alcuni studi sugli animali hanno dimostrato che tutti gli effetti indesiderati del protossido di azoto possono essere neutralizzati dall'aggiunta di un anestetico per inalazione. Quando si decide di eliminare il blocco neuromuscolare residuo associato all'uso di miorilassanti non depolarizzanti, occorre ricordare che farmaci come la piridostigmina, la neostigmina e l'edrofonio hanno nella loro composizione una struttura quaternaria e quindi non attraversano la placenta e non provocano bradicardia fetale. Tuttavia, in teoria, possono aumentare indirettamente il tono dell'utero, poiché contribuiscono ad aumentare il rilascio di acetilcolina. Questi farmaci devono essere somministrati lentamente in combinazione con un agente anticolinergico come il glicopirrolato. Riassumendo tutto quanto sopra, notiamo ancora una volta che le caratteristiche dell'anestesia generale nelle donne in gravidanza con patologia chirurgica sono l'uso del metodo di induzione sequenziale rapida, l'uso di alte concentrazioni di ossigeno e combinazioni accettabili di analgesico narcotico, anestetico per inalazione e miorilassante .

L'uso di vari metodi di anestesia regionale, in particolare il blocco spinale, è associato a un'esposizione minima al farmaco nel feto, che è molto importante nel primo trimestre di gravidanza. Se allo stesso tempo non vengono somministrati anche sedativi o narcotici, non è necessario parlare del loro effetto sull'embrione e, pertanto, le condizioni del feto nel periodo postoperatorio sono valutate in modo abbastanza accurato dal ritmo dei suoi battiti cardiaci . Un adeguato carico pre-infusione e un costante spostamento laterale dell'utero verso il lato sinistro evitano l'ipotensione. Va ricordato che la necessità di anestetici locali durante la gravidanza diminuisce già nel primo trimestre. 71 Se è necessario un farmaco pressorio, è preferibile l'efedrina, poiché non influisce sul flusso sanguigno uterino, sebbene ci siano indicazioni che la fenilefrina sia stata utilizzata con successo come farmaco pressorio durante il taglio cesareo e non abbia avuto alcun effetto sul feto. . 72.73

Follow up postoperatorio

Nel reparto di risveglio continua il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e dell'attività uterina spontanea. A volte può essere opportuno affidare questo compito a un'ostetrica infermiera appositamente addestrata. Gli anestetici non eliminati o gli agenti per la gestione del dolore nel periodo postoperatorio possono attenuare il dolore associato alle contrazioni uterine, pertanto il monitoraggio dell'attività contrattile uterina deve essere continuato per almeno 24 ore dopo la fine dell'operazione al fine di correggere l'insorgenza prematura di parto e avviare la terapia preventiva necessaria il prima possibile. La somministrazione epidurale o intratecale di analgesici narcotici è un'ottima tecnica per affrontare il dolore nel periodo postoperatorio, che non richiede una somministrazione sistemica aggiuntiva di sedativi al corpo materno, e quindi la frequenza cardiaca fetale rimane invariata. Il servizio pediatrico deve essere informato dell'intervento chirurgico e della possibilità di parto pretermine.

oballonzolare

Riassumendo tutto quanto detto, notiamo che le pazienti gravide con patologia chirurgica devono essere trattate con attenzione e rispetto, e non con paura. La probabilità di complicazioni teratogene con l'uso di vari antidolorifici è estremamente piccola o completamente assente. Il concetto di anestesia adeguata durante gli interventi chirurgici durante la gravidanza implica l'elevata professionalità dell'anestesista e un approccio razionale e sicuro a qualsiasi anestesia, che è più importante della scelta di un particolare farmaco o metodo per alleviare il dolore.

Tabella 1. Farmaci classificati come teratogeni

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