вътрематочни трансфузии. Какъв медицински персонал участва в операцията? Как се извършва процедурата по трансфузия?
TsPSiR, като водеща акушерска болница в града, предоставя специализирана помощ на пациенти с имуноконфликтна бременност в продължение на 20 години.
В CPSIR има консултативно-диагностичен отдел, където висококвалифицирани акушер-гинеколози получават назначения, към които се изпращат бременни жени с резус сенсибилизация от предродилни клиники в Москва, Московска област, както и различни региони на страната. Повечето от тези пациенти развиват фетална хемолитична болест (HFD). Диагнозата на хемолитичната болест на плода се основава на резултатите от цялостно изследване на състоянието на майката и плода, което включва изследване на анамнезата, определяне на титъра на Rh антителата, ехография с фето- и плацентометрия, сърдечна дейност и биофизичен профилплод (BFPP), амниотична течност, фетална кръв, получена чрез кордоцентеза. Стратегия за водене на бременност имунологична несъвместимосткръвта на майката и плода е насочена към ранна диагностика GBP, откриване на степента на сенсибилизация, провеждане медицински меркии определение оптимално времедоставка.
Коноплянников Александър Георгиевич
Главен акушер-гинеколог на град Москва. Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по акушерство и гинекология на Руския национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогова, лекар от най-висока категория
Кордоцентеза
Преглед на бременни с индик акушерска патологияв CPSR е препоръчително да се започне от 20 гестационна седмица. Въпреки това, пациенти с обременена акушерска история (пренатална смърт на деца от хемолитична болест, раждане на деца с тежки форми на това заболяване) трябва да се свържат с центъра още на 18 седмици. Именно през този период специалистите на центъра с ултразвуково сканиране могат да идентифицират първите признаци на хемолитична болест на плода и да поставят диагноза своевременно. Въпреки това, повече точен методидентифицирането на GBP и определянето на неговата тежест е изследване на фетална кръв, получена чрез кордоцентеза - пункция на пъпната връв. Тази диагностична манипулация се извършва от лекарите на CPSR в дневния стационар от 24-та седмица на бременността. Показания за кордоцентеза са наличието на ултразвукови маркери на GBP, титър на антителата 1:16 и повече, обременена анамнеза. Получената фетална кръв се изследва за определяне на кръвна група и Rh принадлежност, нива на хемоглобин и хематокрит, червени кръвни клетки и билирубин, киселинно-алкален баланс. Въз основа на получените данни се определят по-нататъшни тактики за управление на бременността. При Rh отрицателна кръвв плода, по-нататъшното наблюдение на бременната жена продължава амбулаторно като за несезибилизирана пациентка и не е необходима хоспитализация в специализирана болница за нейното раждане. С резус положителна кръвплода и наличието на данни, показващи наличието на GBP, е необходимо да се започне патогенетично лечение на това заболяване.
За жалост, традиционни методитерапиите за тази патология (десенсибилизираща терапия, хемосорбция и плазмафереза, интравенозно приложение на имуноглобулинови разтвори) са неефективни и тяхното използване често води до загуба на време за патогенетично лечение, развитие на тежки нелечими форми на заболяването. В момента единственият ефективен методлечение тежки формихемолитичната болест на плода е операция на вътрематочно кръвопреливане, която се извършва успешно от специалисти на Центъра за здраве и безопасност в продължение на много години. За тази операция бременната жена е хоспитализирана в патологичния отдел на центъра. Целта на тази манипулация е да повиши нивото на хематокрита, да намали риска от развитие на едематозна форма на GBP, допълнително да удължи бременността с 2-3 седмици (времето на функциониране на инжектираните еритроцити). Показания за вътрематочно кръвопреливане на плода е намаляване на хемоглобина и хематокрита в кръвта на пъпната връв с 15% или повече в сравнение с гестационната норма. Често тази манипулация се извършва няколко пъти по време на бременност. Необходимостта от многократни кръвопреливания на плода се определя от гестационната възраст и нивото на посттрансфузионния хематокрит, тъй като в GBP скоростта на спад на хематокрита е средно 1% на ден. Вътрематочните кръвопреливания са разрешени до 32 седмици от бременността. След този период се решава въпросът за ранна доставка.
TsPSiR е натрупал много опит в извършването на тази операция: годишно в центъра се извършват от 70 до 80 вътрематочни кръвопреливания. Този метод на лечение на хемолитична болест е уникален и в град Москва се извършва само от специалисти на Центъра по психиатрия.
Преждевременното раждане е проблем, който често съпътства имунокомпрометираната бременност. В структурата на TsPSiR важно мястое заета от детска реанимация, която има възможност да кърми не само деца с екстремно ниско телесно тегло, но и недоносени бебетас тежки форми на хемолитична болест на новороденото. Тези деца получават комплексно лечение на хипертонията, включващо кръвопреливане в операционната непосредствено след цезарово сечение, извършено на техните майки, след това обменно кръвопреливане в детска реанимация, както и инфузионна и фототерапия.
Алгоритъмът за изследване и лечение на пациенти с резус сенсибилизация, разработен и внедрен в Центъра за RH сенсибилизация, позволи да се намалят перинаталните загуби с 1,5 пъти, да се намали броят на преждевременно родените деца, броят на децата с тежки форми на хемолитична болест , намалява честотата и честотата на използване на заместващо кръвопреливане при новородени с HD, а също така направи възможно постигането на раждане на здрави деца от пациенти с голям брой перинатални загуби поради Rh сенсибилизация и HD.
Въпреки това, проблемът с Rh сенсибилизацията все още не е решен. Лекарите от консултативно-диагностичния отдел на Центъра за психологическа превенция и рехабилитация приемат ежедневно нови пациенти, страдащи от тази акушерска патология. Това се дължи на липсата на предпазни меркив други лечебни заведения, въпреки факта, че превантивните мерки са известни на всички и отдавна са въведени в практиката на медицинската работа на Центъра за психологическа превенция.
В CPSR всички пациенти с резус отрицателна кръви липсата на Rh антитела в кръвния серум на гестационна възраст от 28 седмици, със заплаха от прекъсване на бременността, придружена от кръвни секретиот гениталния тракт, независимо от гестационната възраст, след инвазивни процедури (хориобиопсия, амниоцентеза, кордоцентеза), спонтанни или изкуствено прекъсванебременност, извънматочна бременност, както и след раждане с Rh-положителен плод се прилага антирезус имуноглобулин.
Бугеренко Андрей Евгениевич
Кандидат на медицинските науки. Доцент, Катедра по акушерство и гинекология, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет
Синдром на фето-фетална трансфузия
Желаната бременност е радост за бъдещите родители. Бременността с близнаци е двойна радост. Но за един акушер това дори не са двойни проблеми, а проблеми на квадрат. Това важи особено за монохориалните близнаци. Въпреки че честотата на такива бременности е ниска, но в допълнение към проблемите, присъщи на многоплодна бременносткато такива, има сериозни усложнения, присъщи изключително на монохориалния тип плацентация.
Едно от тези тежки усложнения на монохориалните близнаци е синдромът на фето-феталната трансфузия (FFTS). Появата на това усложнение, като правило, завършва със смъртта на двата плода преди сроковете, в които е възможно кърменето на преждевременно родени деца.
Синдромът на фето-фетална трансфузия, известен още като синдром на кръвопреливане от близнаци към близнаци (TTTS), възниква поради наличието на съдови плацентарни анастомози, свързващи кръвоносни системиплодове помежду си. Честотата на поява на SFFT според различни автори варира от 5 до 25% от броя на бременностите с монохориален тип плацентация. Дисбалансът на кръвообмена по протежение на анастомозите води до изтичане на кръв от един близнак (донор) към друг (реципиент). Това е тежка патология, при която вероятността от интранатална смърт на плода достига 80-100%.
SFFT е описан за първи път през 1882 г. от немския акушер Фридрих Шац. Но въпреки толкова дълга история, за по-голямата част от поликлиникичните лекари както диагнозата, така и тактиката за лечение на пациенти с прояви на SFTS са "terra incognita", което води до неблагоприятно прекъсване на бременността.
Накратко за патогенезата на развитието на SFFT:
Дисбалансът на кръвообмена по протежение на анастомозите води до изтичане на кръв от един близнак (донор) към друг (реципиент). Близнакът донор развива хипоксия (поради недостатъчно плацентарно кръвообращение), хиповолемия с понижаване на кръвното налягане. В резултат на тези фактори, вътрематочно развитие, обемът на амниотичната течност намалява и често се развива тежка анемия с ниво на хемоглобина под 80 g / l. Повечето честа последицатежката антенатална хипоксия е образуването на така наречената латентна сърдечна недостатъчност, когато параметрите на удара и минутните обеми на кръвообращението не се променят значително, но редица индекси на диастолната функция показват увреждане на миокарда на плода. Реципиентният плод, напротив, получава твърде много кръв, развива хиперволемия, което увеличава пред- и следнатоварването на сърцето, което може да доведе до сърдечна недостатъчност в бъдеще. При условия на хиперволемия, реципиентният плод развива оток, увеличава се артериално наляганеразвива миокардна хипертрофия. Тялото на плода в отговор на увеличаване на обема на циркулиращата кръв (BCV) освобождава излишната вода през органите пикочна система, което води до изразен полихидрамнион. защото високо съдържаниев кръвта се появяват еритроцити висок рискразвитие на тромбоза. Полицитемията при реципиент близнак причинява повишен хематокрит с 60% или повече или ниво на хемоглобина над 220 g/l по всяко време през първата седмица от живота на новороденото. Близнак с полицитемия е застрашен от респираторни нарушения, сърдечна дейност, увреждане на централната нервна система.
При вътрематочна смъртедин плод с SFFT с вероятност от 25% съществува риск от усложнения при друг плод. Подобни усложненияпод формата на некроза на мозъка и паренхимните органи се считат за последица от остра исхемия и хипотония, произтичаща от байпаса на кръвта от жив плод към умиращ. Перинаталната смъртност на плода реципиент след смъртта на плода донор е около 50% при гестационна възраст до 34 години.
За навременна диагностика на SFFT е необходимо преди всичко да се определи правилно вида на плацентацията ранни датибременност, когато не е трудно. Наличието на Т-знака (за разлика от λ-знака при бихориална бременност) е причина за внимателно ултразвуково проследяване на тази бременност в момента на изява на SFFT (от 14 седмица). Характерните ултразвукови признаци за развитие на SFFT са: увеличаващи се полихидрамниони в амниотичната кухина на реципиента, определени като вертикално измерениенай-големият воден джоб от 8 cm или повече до 20 гестационна седмица и повече от 10 cm от 20 до 26 седмица; донорът се характеризира с олигурен олигохидрамнион или ахидрамнион и липса на ехо-сянка Пикочен мехур. Могат да възникнат трудности в диференциална диагноза SSFT с друго сериозно усложнение на монохориалните близнаци - изолиран синдром на забавяне на растежа на плода (iFGR), но това вече е прерогатив на специализирана акушерска и гинекологична болница.
Единственият патогенетично обоснован метод за лечение на SFFT е фетоскопската лазерна коагулация на анастомози (FLCA). Техниката се състои в фетоскопско (чрез оптична система с малък диаметър) трансабдоминално въвеждане на лазерен световод в амниотичната кухина на плода реципиент под ултразвуков контрол. Ендоскопската лазерна коагулация позволява да се изследва плацентата по цялата междуплодна преграда, да се идентифицират и коагулират анастомозиращи съдове. Така притока на кръв от единия близнак към другия спира, балансът на притока на кръв към двата плода се възстановява и близнаците продължават да се развиват нормално. Операцията завършва с дрениране на амниотичната течност до нормализиране на количеството им. Ефективността на ендоскопската лазерна коагулационна терапия за SFFT (раждането на поне едно живо дете) е от 80 до 90%, възможно е удължаване на бременността средно с 10-12 седмици, което води до намаляване на вътрематочната смърт на плода.
В Центъра за семейно планиране и репродукция на Министерството на здравеопазването на Москва фетоскопските операции се извършват от 2005 г. този моментизвършени над 100 интервенции. Наличието на специално оборудване позволява извършването на FLCA по време на бременност от 15 до 25 седмици на етапа на FFTS до 4.
Извършваме интервенцията под регионална анестезия. Внимателно се изследват фетусите, амниотичната преграда и особено пресичащите я съдове по плодната повърхност на плацентата. Такива съдове могат да бъдат проследени до техните крайни клони, които всъщност могат да се свържат с подобни клони от страната на втория плод. Оценява се не само количеството, но и естеството, и най-важното, диаметърът на анастомозите. Това е много важно за правилния ред на коагулация. Първо, кръвотокът е "блокиран" при големи артерио-венозни и артерио-артериални анастомози. След това се коагулират все по-малки и най-малки анастомози. По време на операцията част от кръвта се връща на донора, което подобрява прогнозата му.
Важно е да се идентифицират и коагулират абсолютно всички анастомози, дори и най-малките, в противен случай с напредването на бременността диаметърът им ще се увеличи и до 28-30 седмици от бременността може да настъпи рецидив на фетофеталния синдром.
При правилно и без усложнения извършена лазерна коагулация на анастомози, прогнозата е благоприятна при по-голямата част от пациентите. Понастоящем ефективността на нашите фетоскопски операции е подобна на данните от световната литература (благоприятен изход на бременността в 80-85% от случаите).
Вътрематочното кръвопреливане с помощта на контрол в момента е най-ефективният метод за лечение на резус конфликт или хемолитична болест. Тази процедура е необходима, когато бъдещо детеи майката имат кръвна несъвместимост.
Има интраабдоминална и интраваскуларна трансфузия. По-предпочитана е интраваскуларната, но тя се провежда след двадесет и втората седмица от бременността. Когато възникнат затруднения преди този период, се използва интраабдоминална трансфузия. Индикацията за трансфузия, като правило, е петнадесет процента или дори повече намаление на общия брой на червените кръвни клетки. Процедурата се повтаря на всеки три седмици, тъй като хемолитичната болест на плода намалява хематокрита с един процент на ден. В сложна или прогресивна форма след тридесет и четвъртата седмица се взема решение за провеждане на ранно раждане.
Процедурата използва ултразвуково насочване, когато лекарят, използвайки катетър, прониква през вената на пъпната връв през предната коремна стена и след това трансфузира на плода двадесет до петдесет милилитра кръв, съдържаща Rh отрицателен фактор. При известна кръвна група на плода се използва същата, а при неизвестна се използва 1(0) кръв. Такава процедура отслабва имунния отговор от тялото на бъдещата майка, тъй като намалява броя на Rh-положителните червени кръвни клетки и ще поддържа феталния хематокрит повече от критичните стойности.
Трябва да знаеш това вътрематочно кръвопреливанекръвта е достатъчна опасна процедура, както за бъдещата майка, така и за плода, затова се провежда при изключителни показания и само от опитен лекар. Понякога може да има усложнения от инфекциозен характер, трансфузия на плода и майката, компресия на пъпната вена, преждевременно ражданеи възможна вътрематочна смърт на плода.
Когато бременността е само планирана, можете да избегнете тази процедура, за която трябва да разберете кръвната група, както и Rh факторите на жената и мъжа. Когато бащата е Rh-положителен, а майката е Rh-отрицателна, трябва да се предприемат комплекс от превантивни мерки.
Ако ви бъде назначена такава сложна манипулация, не трябва да се паникьосвате. Често процедурата протича добре и в бъдеще бебетата, които са били подложени на нея, се развиват физически и психологически нормално.
По време на бременност жената е отговорна не само за себе си, но и за бебето си, чийто живот започва в стомаха. Още от първия ден на появата на плода те стават едно, а след това тялото на жената работи за двама. Работата на всички е тясно свързана вътрешни органиособено кръвоносната и храносмилателната системи. Има и случаи, когато има несъвместимост между кръвта на бебето и майката и тогава се развива истинска война. На първо място, това може да завърши директно със смъртта на бебето.
Застрашава плода, а също и здравето на майката. Следователно, за да тази диагнозатрябва да се третират с особена отговорност, за да се предотврати смъртта. Съвременната медицина днес позволява такъв метод на лечение като вътрематочно кръвопреливане.
Как се извършва вътрематочна трансфузия?
Тази процедура е позната отдавна и днес е добре разработена и проучена. Но си струва да добавим към това, че не е напълно безопасно, така че не е необходимо да разчитате на него първоначално. По-добре харчете подготвителни процедурипреди оплождането или през първите седмици от бременността, така че в бъдеще да не се налага да спасявате живота на плода. Такова кръвопреливане е предложено още през 1963 г., което работи директно с коремната кухина на бебето.
След появата на ултразвука стана възможно инжектирането необходимо количествокръв директно в пъпната връв на плода. Тази актуализирана технология дава възможност да се изследва въвеждането възможно най-много и по-задълбочено и да го направи по-малко опасно.
Кръвопреливането става възможно едва след 22 седмици от бременността. След това образуваните еритроцити се заменят с нови, по-подходящи за еритроцитната група на майката. Така лекарите успяват да „установят контакт“ между майката и детето преди периода на раждането му. Необходимата кръвна група се влива в плода, така че точно такова вътрематочно кръвопреливане трябва да бъде единственото за пълна бременност. През корема на майката с помощта на тънка игла те влизат директно във вената на пъпната връв и инжектират кръв.
Тази процедура е много трудна, тъй като пъпната връв и плодът се движат постоянно и само с помощта на един ултразвук е доста трудно да се улови точният моментза точно попадение. Ако тази игла навлезе в артерия, животът на плода може да спре. По принцип продължителността на процедурата отнема около час, но понякога и повече.
Опасност от кръвопреливане
Въпреки най-модерната медицина днес, трябва да се знае, че такова кръвопреливане е доста опасно не само за бебето, но и за самата майка. За да бъде резултатът положителен, е необходимо да се доверите само на опитен лекар по строги показания. Има и случаи, в които има инфекциозни заболявания, като най-често това се дължи на неточно въвеждане и използване на цялото оборудване. Освен това бебето може да има много кръвозагуба, ако пиърсингът е неправилен. Това заплашва майката с преждевременно раждане, притискане на пъпната вена и вътрематочна смърт на плода.
Има още един най сериозно усложнение- трансфузия. Характеризира се с кръвоизлив от плода в утробата. Тази ситуация е особено опасна за майката. След това в никакъв случай не трябва да се колебаете с операцията за почистване на матката. За съжаление, в този случайспасяването на бебето ще бъде много трудно и почти невъзможно. Затова с увереност можем да кажем, че процедурата е много сложна и отговорна. За да се предотврати всичко това, кръвопреливането трябва да се извършва изключително внимателно и тогава резултатът може да бъде положителен за здравето на майката и бебето.
Прогноза след вътрематочна трансфузия
относно късен животи развитието на детето след успешно кръвопреливане, нищо лошо не може да се каже. Почти всички случаи са записани с нормално здраве. Бебетата растат и се развиват напълно нормално и здрави деца. Отклонения могат да се наблюдават само при недоносени бебета с кръвопреливане.
Rh несъвместимост се среща при една от 16 Rh-отрицателни бременни жени, с следваща бременност- всеки четвърти. Ето защо всички бременни жени с Rh-отрицателна кръв трябва да бъдат наблюдавани анти-резус антителав кръвта - казва Виктория Сергеевна Журавлева, акушер-гинеколог, Център за здравословно майчинство. - За първи път се определя количеството антирезус антитела в кръвта на бременна жена при първичен преглед. Ако резултатите от анализа не предизвикват особено безпокойство, той трябва да се повтори на 20 седмица от бременността и след това на всеки четири седмици.
Кой е изложен на риск от Rh конфликт по време на бременност
При регистрация с женска консултация, всички бременни жени се определят от групата и Rh принадлежността. Ако при бременна жена се открие Rh-отрицателна кръв, на бащата на детето се назначава същото изследване. Ако резултатите от анализа показват, че бащата Rh положителна кръв, бъдеща майкапопада в рисковата група за развитие на резус конфликт.
Въпреки това, различен резускръвта в родителите на детето изобщо не означава, че по време на бременност със сигурност ще има резус конфликт. Рискът от развитие на Rh конфликт се увеличава, ако предишната бременност е била изкуствено прекъсната, имало е извънматочна бременност, спонтанни аборти. Липсата на специфична профилактика след приключване на предишни бременности е друг фактор, предразполагащ към възникване на резус конфликт.
Ако няма антитела
При липса на антитела на всички Rh-отрицателни бременни се прилага профилактично анти-Rh имуноглобулин в 28 гестационна седмица. Ако по време на следващия преглед се открият анти-резус антитела, се преразглежда лечението на бременната жена.
Титрите на анти-Rh антитела се определят в зависимост от тяхното увеличение - на всеки две или четири седмици.Такива бременни жени се показват по-често ултразвук, а именно до 30 седмици веднъж месечно, след 30 седмици на всеки две седмици за откриване на ранни ултразвукови маркери на развитие на фетална хемолитична болест.
Ако заплашва хемолитична болест
Хемолитичната болест е сериозно усложнение на резус конфликта по време на бременност. При наличие на високи титри на анти-резус антитела или откриване на ултразвукови признаци на развитие на хемолитична болест, такава бременна жена се изпраща в специализирана институция за определяне на тежестта на хемолитичната анемия при плода.
В специализирано заведение при показания се извършва амниоцентеза (изследване амниотична течност), кордоцентеза - вземане на кръв от пъпната връв на плода през предната коремна стена на бременна жена за определяне на нивото на хемоглобина, групата и Rh принадлежността.
Основният метод на лечение е обменно кръвопреливане. вътрематочен плод. За това се използва донорска кръв от първа група и Rh отрицателен. Тази операция ви позволява да удължите бременността и да спасите бебето от развитието на сериозни усложнения. Сроковете за раждане на бременни жени с резус конфликт са индивидуални и зависят от степента на хемолитична анемия на плода и положителна динамикаслед обменно кръвопреливане на плода.
С профилактична цел, след раждане, при раждане на Rh-положително дете, се прилага антирезус имуноглобулин в рамките на 72 часа.
Бременната жена и плодът са едно цяло: работата на всичките им органи и системи е тясно свързана. Но има ситуации, когато в тази все още единна система се разгръщат истински войни. Това се случва, когато кръвта на майката и плода е несъвместима. Но съвременна медицинав състояние да разреши този конфликт.
За какво?
В резултат на несъвместимостта на кръвта на майката и плода според Rh фактора и по-рядко - според системата ABO (по кръвна група), се развива хемолитична болест на плода. В този случай настъпва хемолиза, т.е. разрушаване на червените кръвни клетки на плода, което води до развитие на анемия (намаляване на количеството хемоглобин), увреждане на бъбреците и мозъка на бебето. Тъй като еритроцитите са отговорни за "доставката" на кислород до органите, когато намаляват, кислородно гладуване, което от своя страна води в по-леките случаи до жълтеница, анемия или воднянка на новороденото, а в тежките случаи до вътреутробна смърт на плода.
Има 4 кръвни групи, базирани на системата ABO: O (I), A (P), B (III) и AB (IV). Производството на антитела (изоимунизация) според системата ABO е възможно, ако майката има I кръвна група, а бебето има II или III. За щастие, при ABO несъвместимост, рискът от изоимунизация е само 2%, докато се произвеждат малко антитела, което е относително благоприятно за плода. Основната причина за хемолитична болест на плода е Rh несъвместимост, при която антитела се произвеждат например в 16% от случаите.
Rh антителата са съединения на протеинови структури, произведени в тялото на Rh-отрицателна майка в отговор на поглъщането на Rh-положителни еритроцити на плода. Ако бъдещата майка положителен rhили при двамата родители не настъпват отрицателни усложнения. Но когато се зачене дете от Rh отрицателна майкаи Rh-положителен баща, той може да наследи Rh фактора на бащата. Тогава има възможност за резус конфликт.
Разумната природа благоразумно намалява имунитета на майката и тялото на майката просто не реагира на малки разлики между собствените й тъкани и тъканите на детето. Но при 30% от бременните жени естественото намаляване на имунитета е недостатъчно и техните имунната системазапочва да произвежда антитела срещу червените кръвни клетки на собственото си дете.
В допълнение, образуването на антитела се влияе от хода на бременността. Така че, с кървене или отлепване на плацентата голям бройкръвта на плода достига до майката, което води до производството на антитела. Ролята и тежестта („силата“) на Rh антигена при дете също играе роля. Ако „отрицателната“ майка има първа бременност, тогава антителата обикновено се появяват, но в малко количество и не причиняват никаква вреда на детето. По време на раждането обаче броят на антителата се увеличава драстично, отново защото Rh-положителните еритроцити на плода в голям брой навлизат в кръвообращението на майката и те предизвикват производството на антитела. След раждането антителата остават в тялото на майката. След това, по време на втората бременност, още от първите седмици те започват да разрушават еритроцитите на Rh-положителното бебе.
Поради разрушаването на червените кръвни клетки в кръвта на плода се появява голямо количество вещество, наречено билирубин. Именно заради него кожата на бебето, както и склерата на очите и лигавиците му стават жълти. Тъй като червените кръвни клетки на плода непрекъснато се разрушават, неговият черен дроб и далак работят усилено, увеличавайки се по размер. Когато те вече не се справят със задачите си, възниква хемолитична болест, свързана с разрушаването на червените кръвни клетки. Проявява се с анемия (ниско съдържание на червени кръвни клетки, хемоглобин в кръвта), както и оток, увреждане на черния дроб, сърцето и мозъка.
В арсенала на съвременните акушерски клиники има оборудване, което ви позволява да наблюдавате състоянието на плода и да диагностицирате тежестта на хемолитичната болест. При ниско съдържание на антитела не е необходимо да правите нищо спешно - просто продължете да наблюдавате. Ако има много антитела, тогава по качеството на амниотичната течност (водата се взема чрез пробиване на предната коремна стена и матката под ултразвуков контрол), лекарите косвено оценяват колко е страдало детето. Преди това при сериозни нарушения на състоянието на плода имаше само един изход - да се роди възможно най-рано. Ясно е, че новороденото в този случай страда двойно: от хемолитична болест и от недоносеност.
AT различно времеизползвани различни методилечение на хемолитична болест на плода, но тяхната ефективност не винаги отговаряше на лекарите.
Не толкова отдавна се появи повече ефективен метод"разрешаване на конфликта": на плода се извършва вътрематочно кръвопреливане през съдовете на пъпната връв под ултразвуков контрол. Понякога това е единственият шанс да спасим живота на детето.
Какво е кръвна група и Rh фактор?
Има четири кръвни групи. В допълнение, кръвта има така наречения Rh фактор, който може да бъде положителен (Rh+) или отрицателен (Rh-). Две различни молекули могат да присъстват на повърхността на червените кръвни клетки (еритроцити), които са обозначени с буквите "A" и "B". В кръв различни хоратези клетки могат да се съдържат отделно, заедно или да отсъстват напълно.В зависимост от това кръвта се разделя на четири групи:
аз (0)не съдържа нито "А" молекула, нито "В" молекула;
II(A)съдържа само молекула "А"
III(B)съдържа само молекулата "В".
IV (AB)съдържа молекула "А" и молекула "В".
Rh факторът е специфичен протеин, открит в кръвта на някои хора. Наличието или отсъствието на Rh фактор изобщо не засяга човешкото здраве. Необходимо е да се вземе предвид Rh факторът през целия ни живот само в две ситуации: по време на кръвопреливане и по време на бременност.
Rh- Хората, които нямат този протеин в кръвта, са Rh-отрицателни.
Rh+Хората, чиято кръв съдържа този протеин, са Rh-положителни. Такива хора са огромното мнозинство (около 85%).
През 1963 г. е предложено вътрематочно кръвопреливане. Тогава е използван методът на интраперитонеално кръвопреливане (т.е. кръвта се прелива директно в коремна кухинаплод). От 1982 г., с появата на ултразвук (ултразвук), стана възможно вътресъдово кръвопреливане чрез кордоцентеза (въвеждане на игла в съдовете на пъпната връв на плода).
Интраваскуларното кръвопреливане е възможно след 22-та седмица от бременността и този метод е за предпочитане пред интраперитонеалното кръвопреливане, т.к. червените кръвни клетки навлизат директно в кръвния поток на плода. Интраперитонеална трансфузия се извършва в случаите, когато гестационната възраст е по-малка от 22 седмици или вътресъдовата трансфузия е трудна. Кръвопреливането на плода се извършва с намаляване на хематокрита (общия обем на червените кръвни клетки) с 15% или повече спрямо нормата.
Процедурата се извършва по следния начин. Под ултразвуков контрол през предната коремна стена на майката с помощта на катетър проникват през вената на пъпната връв и преливат на плода 20-50 ml Rh-отрицателна кръв. Ако е възможно да се определи кръвната група на плода, се прелива кръвта от същата група, а ако не е възможно, се прелива кръвта от група 1 (0). В допълнение, трансфузията на кръвен продукт на плода спомага за отслабване на имунния отговор на бременната жена чрез намаляване на относителния брой Rh-положителни еритроцити и спомага за поддържане на общия обем на феталните еритроцити над критичното ниво. Благодарение на това е възможно да се подобри състоянието на плода и да се удължи бременността с 2-3 седмици.
Необходимостта от многократни кръвопреливания на плода (обикновено след 2-3 седмици) се определя от лекарите от нивото на хематокрита, което те теоретично изчисляват, тъй като е известно, че при хемолитична болест на плода скоростта на намаляване на общият обем на червените кръвни клетки е средно 1% на ден.
Вътрематочно кръвопреливане може да се извършва многократно до 34 седмици от бременността.Това се дължи на факта, че по това време плодът става доста жизнеспособен. Ако след 34 седмици се развие хемолитична болест на плода или нейният ход се влоши, се решава въпросът за ранно раждане. Може да е като естествено раждане, и Цезарово сечение- всичко зависи от ситуацията във всеки отделен случай.
Други лечения за фетална хемолитична болест
Сега има различни методи за намаляване на количеството антитела в кръвта на майката: плазмафереза, плазмена имуносорбция, трансплантация на кожен капак на съпруга, въвеждане на антилимфоцитен имуноглобулин.
По време на плазмаферезата патологичните продукти се отстраняват от кръвната плазма - течност, в която се намират кръвни клетки и тромбоцити. Плазмата е 92% вода и също така съдържа сложна смес от протеини, витамини и хормони. Методът на плазмаферезата се основава на филтриране на кръвта през специални плазмени филтри. В този случай кръвта се взема в торба с антикоагулант (лекарство, което предотвратява съсирването на кръвта) и се връща през плазмения филтър. По време на плазмаферезата част от кръвната плазма се отстранява напълно заедно с всички патологични продукти в нея, включително антитела. Отстраненият плазмен обем се попълва със специални разтвори или донорска плазма.
Методът на плазмената имуносорбция се основава на тази характеристика на мнозина вредни продукти, тъй като зарядът на техните молекули, които са в контакт със сорбент, състоящ се от активен въгленили други повърхностно-активни структури, могат да се "залепят" за последните. Кръвта преминава през филтри със сорбент, след което вече пречистена се инжектира обратно. По отношение на ефективността на пречистване на кръвта от антитела, този метод е по-нисък от плазмаферезата.
От специфичните методи се използва присаждане на кожно ламбо. В същото време парче от кожата на съпруга се „имплантира“ в съпругата през последните 3 месеца от бременността. Смята се, че в този случай имунната система на бременната жена е „разсеяна“, за да отхвърли този слой на кожата и по този начин производството на анти-резус антитела е отслабено. Друг метод за намаляване на количеството антитела в кръвта на майката е въвеждането на антилимфоцитен имуноглобулин. В резултат на блокадата на някои имунни клетки и частичното им унищожаване имунитетът на майката намалява, което съответно води до намаляване на производството на антитела срещу еритроцитите на плода. Показанията за горните методи се определят от лекаря в зависимост от нивото на антителата в кръвта на майката и наличието на подходящо оборудване в болницата. Тези методи се използват главно в последния триместърбременност.
Защо е опасно?
Трябва ясно да се разбере, че вътрематочното кръвопреливане е процедура, която е опасна както за плода, така и за бременната жена, така че трябва да се извърши опитен лекарспоред строги указания. С квалифицирана процедура обикновено всичко върви добре. AT редки случаимайка може да се развие инфекциозни усложнения, както и нараняване на меките тъкани, бебето има голяма загуба на кръв, сърдечна тампонада (когато кръвта се излива в перикардната торбичка: това се случва главно при интраперитонеална трансфузия), инфекция, преждевременно раждане, компресия на пъпната вена (главно с интраваскуларно кръвопреливане) и дори смърт на плодаплода.
Друго усложнение на тази процедура може да бъде фето-матерна трансфузия, т.е. кървене "от плода в майката", което допълнително утежнява хода на хемолитичната болест на плода. Бих искал да ви напомня отново, че тази процедуравинаги се извършва по здравословни показания, т.е. когато вътреутробното страдание на плода надвишава риска от възможно спонтанно прекъсванебременност.
Известно е, че повечето деца, които са претърпели вътрематочно кръвопреливане, растат и се развиват нормално. Отклонения от нормално развитиеса отбелязани само при много недоносени бебета с хемолитична болест и се дължат на недоносеност.
Може ли рискът да бъде избегнат?
Възможно е и необходимо е да се застрахова дете срещу самата възможност да се натъкне на вътрематочно кръвопреливане дори при планиране на бременност.
На първо място, трябва да вземете кръвен тест и да разберете кръвната група и Rh фактор на вас и на вашия съпруг. Както вече споменахме, в допълнение към Rh фактора може да се развие конфликт, ако кръвта на бъдещата майка и детето са несъвместими в групата. Ако се окаже, че бъдещият баща има положителен Rh фактор, а майката има отрицателен, тогава отрицателната Rh принадлежност на плода се определя в 50% от случаите и трябва да се вземат превантивни мерки.
Прогнозата е следната: една жена ще трябва доста често да дарява кръв от вена за наличие на антитела: до 20 седмици от бременността - веднъж или два пъти, до 30 седмици - веднъж месечно, от 30 до 35 седмици - два пъти месечно, а след това, до раждането, - седмично. Тази процедура, разбира се, не е най-приятната, но абсолютно необходима. Според нивото на антителата в кръвта на бременна жена, лекарят може да направи изводи за предполагаемия Rh фактор при детето и да определи началото на Rh конфликта. Ако се открият антитела, е необходимо да се свържете със специализирани медицински центрове, където лекарите оценяват как протича бременността, определят вида и количеството на антителата.
Понастоящем хемолитична болестмогат да бъдат диагностицирани в утробата. Когато се появят анти-резус антитела, се оценява интензивността на разрушаване на еритроцитите на плода. За да направите това, направете спектрофотометричен анализ на амниотичната течност, получена по време на амниоцентеза (пункция амниотичен сак). Също така изпълнявайте ултразвукова процедура, което определя увеличаването на черния дроб на плода, удебеляване на плацентата, полихидрамнион. Освен това, ако е необходимо, по време на кордоцентезата се взема кръвен тест от пъпната връв. В кръвта на пъпната връв се определя нивото на билирубина и хемоглобина на плода, които показват докъде е стигнал процесът. При необходимост се извършва вътрематочно кръвопреливане.
Днес развитието на Rh конфликт може да бъде предотвратено и чрез въвеждане на специална ваксина - антирезус имуноглобулин - веднага след първото раждане и дори след прекъсване на бременността. Това лекарство свързва образуваните в кръвта на майката агресивни антитела, които заплашват нероденото дете по време на последваща бременност, и ги отстранява от тялото. Въвеждането на антирезус имуноглобулин може да се извърши и по време на бременност, като се започне от 24-та седмица според показанията (кървене, частично откъсванеплацента). Профилактика с имуноглобулин Rh отрицателни женитрябва да се извърши в рамките на 72 часа след раждането, отлепване на плацентата, амниоцентеза, спонтанен аборт, аборт, извънматочна бременност, кръвопреливане. По време на следващата бременност състоянието на такава жена със сигурност ще бъде внимателно наблюдавано и всичко останало възможни меркисигурност.
