Външен акушерски завой. Външен акушерски завърт при седалищно предлежание на плода

Класическа акушерски завойплод "на крака" - вид операция, която коригира неправилната позиция на плода; използвани в напречно или наклонено положение на плода.

В съвременното акушерство операцията на класическата ротация на плода „на крака“ практически не се извършва.
CS се счита за оптимален метод за раждане в напречно или косо положение на плода. напречно и наклонена позицияпървият плод може да се появи при многоплодна бременност.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ОБРЪЩАНЕ НА ПЛОДА "КЪМ КРАКАТА"

Показанието е напречното или наклонено положение на плода. Операцията е възможна с напречно положениевторият плод от близнаци, но тъй като операцията за извличане на плода от тазовия край е показана около завоя, свързана с редица сериозни усложнения, след това с близнаци, индикациите за раждане чрез операция на CS в момента се разширяват, особено при primiparas .

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Стартира напречно положение на плода.
· Риск от руптура на матката.
· Белег на матката.
Несъответствие между размера на таза на майката и размера на плода.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

Целият околоплоден мехур или отварянето му непосредствено преди операцията.
Пълно отваряне на маточната ос.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Консултация с анестезиолог за избор на метод на анестезия.
· Изпразване на пикочния мехур.
Лечение на външните полови органи и вътрешни повърхностибедрата с дезинфекционен разтвор.
Подготовка на ръцете на акушер.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

За анестезиране на операцията на класическия завой на „крака“ обикновено се използва интравенозна анестезия, която, ако е необходимо, може да бъде подобрена чрез инхалационна анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Работата на класическия завой на "крака" се извършва на три етапа. Първият етап е въвеждането на ръката в маточната кухина, вторият етап е търсенето и улавянето на дръжката на плода, третият етап е завъртането на плода към „крака“.

Акушерът вкарва в маточната кухина ръката, която владее най-добре, т.е. по-често вдясно, въпреки че при първото положение на плода е препоръчително да се въведе в матката лява ръка, а при втора позиция на плода – дясно. Ръката, останала отвън, се използва за раздалечаване на срамните устни и външно фиксиране на матката. Поставената ръка разчупва феталния мехур и избутва главата на плода нагоре и настрани, докато плодът достигне напречно или наклонено положение. Когато главата на плода е достатъчно прибрана, ръката се придвижва към малките части на плода, опитвайки се да намери и хване крака на плода. В напречно положение е препоръчително да използвате „дългата пътека“ за търсене на крака на плода: след поставяне на ръката в маточната кухина се определя страната на плода, ръката се държи до подмишницата и обратно към тазовия край и краката на плода. Най-удобно е да хванете крака, който лежи по-близо до коремната стена на родилката. При изглед отпреднапречната позиция улавя подлежащото краче на плода, а в изгледа отзад те се опитват да уловят надлежащия крак на плода. Има следните разлики между феталното краче и дръжката: на феталното краче пръстите са по-малки и подредени в редица, палецкраката на плода не могат да бъдат отведени настрани, на крака на плода има калценален туберкул и глезен.

След намирането на крачето се фиксира, като крачето на плода се хваща с ръка, като палецът се поставя по протежение на тибията. Крачето се спуска във влагалището, докато главата на плода се отвежда до дъното на матката с ръка, разположена върху коремната стена на родилката. Само комбинираното изпълнение на тези движения допринася за преместването на плода от напречно в надлъжно положение.

За завършване на завоя се счита отстраняването на колянната става на плода от гениталната междина с фиксирана глава на плода в дъното на матката.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБЪРЩАНЕ НА ПЛОДА "НА КРАКАТА"

Отстраняване на феталната дръжка.
разкъсване на матката.
· Остра фетална асфиксия.
травма на плода.

ОСОБЕНОСТИ НА СЛЕДОПЕРАЦИОННИЯ ПЕРИОД

Веднага след завъртането плодът се изважда за крака.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Класическото завъртане на плода на „крака“ е операция, която се извършва по време на раждане с плода в неправилно положение (наклонено, напречно). В момента се използва рядко. Съвременните акушер-гинеколози с неправилно положение на плода извършват цезарово сечение.

Известно е, че при някои бременни плодът е в седалищно предлежание. Има много мнения за това от каква помощ се нуждаят такива жени. И в същото време има единна позиция, подкрепена от всички водещи акушер-гинеколози в света и изразена от Световната здравна организация. Стигнахме до консенсус, защото беше формулиран въз основа на качествени научно изследванеа не на мнение отделни специалисти. В тази статия ще се опитам да говоря за помощта, която трябва да бъде предложена на бременна жена според международните препоръки.

Защо акушер-гинеколозите не харесват седалищно предлежание на плода?

Раждането в седалищно предлежание е с по-голям риск за здравето на плода.

Какво се знае за ефективността на лечението на седалищно предлежание?

Първо, не трябва да се притеснявате за това как се намира плодът в матката до 36-37 седмици. Вероятно той може да вземе цефалично представянепреди този срок. Гимнастиката, която често се предлага на бременни жени, се оказа неефективна (честотата на завъртане на плода при тези, които изпълняват и не изпълняват специални упражнения, е същото). Като метод на раждане обикновено се предлага цезарово сечение, но е възможно и независимо раждане (това може да се каже само след ултразвук в навечерието на раждането и анализ на клиничната ситуация от опитен акушер).
Много клиники по света са напълно изоставени самостоятелно ражданепри седалищно предлежание, раждането на такива бременни чрез цезарово сечение. Въпреки това аргументът, често предлаган в Руската федерация, че раждането на седалищно предлежание при момчета води до мъжко безплодие, не се основава на научни доказателства. Тази история за мъжкото безплодие е тема, преувеличена в руската акушерска литература и не се чуваше извън СССР.

Да избегна цезарово сечениевъв всички индустриализирани страни бременните жени се насърчават да извършват външна ротация на плода на главата. Акушерът с лек натиск върху корема завърта плода и той става главично предлежание. Това е най-безопасната и често извършвана процедура в акушерството, която се практикува в цял свят. Техниката на ротация се различава от предишните, и най-важното е, че се извършва под контрола на ултразвук и CTG, което означава, че акушерът има добро представянеза това какво се случва вътре.
Има много спекулации за тази манипулация, които чувам както от пациенти, така и от медицински работници. За много години практика (извършвам завои от 2001 г.) не съм наблюдавал никакви усложнения от тази манипулация. Въпреки че съществува риск от някои усложнения и това се договаря с бременната жена преди манипулацията, рискът от подобни усложнения е изключително малък. Този риск не е сравним с този при цезарово сечение или седалищно раждане.

Най-честият страх, изразяван от бременна жена, е, че плодът може да бъде наранен или увреден. Невъзможно е да се нарани плода по време на въртенето, той е в състояние на хидробезтегловност и е защитен от амниотична течност, а въртенето се извършва с леки движения. В света подобно усложнение не е регистрирано, въпреки че манипулацията се извършва масово.

Манипулирането на времето продължава от няколко секунди до няколко минути. Въпреки че целият процес ще отнеме около 2-3 часа, т.к. предварително се извършва ултразвук, CTG се записва преди и след извършване на завоя. След обръщане бременна отиваУ дома. Обикновено молим за посещение родилен домслед 1-2 дни. Ако ротацията е успешна, тогава жената ще има нормално раждане.

В около 30-40% от случаите обратът се проваля. как по-дългосрочен планбременност, толкова повече неуспехи. Най-често неуспехът се крие във факта, че в процеса на изследване на бременна жена преди обръщането има противопоказания за неговото прилагане. По-рядко се извършва ротация, но не е възможно да се завърти плода. За тези, които искат повече научна информация, може да се направи справка в библиотеката за репродуктивно здраве на Световната здравна организация. За щастие през 2008 г. автобиографията й е преведена на руски.

Преди определен периодбебето в утробата е в постоянно движение и може да сменя позицията си няколко пъти. Представянето на главата се счита за най-благоприятно за раждане, когато плодът е разположен вертикално с главата надолу. В този случай раждането протича без усложнения.

В около 5% от случаите плодът е в седалищно предлежание, при което е с главата нагоре. Ако раждането мине естествено, първо се раждат краката и таза, а последна главата. Патологично е надлъжно-напречното положение, при което раждането не може да настъпи от само себе си.

Да избегна негативни последицибременната жена може да бъде посъветвана да има цезарово сечение. Но също хирургична интервенциямного бъдещи майки се считат за крайно нежелани. как Алтернативен вариантпри седалищно предлежание може да се използва външен акушерски завой, предложен някога от Архангелски.

Причини за формирането на представяне

Всички причини, които могат да провокират неправилна позиция, могат да бъдат разделени на две групи. Първият е причинен от характеристиките или патологиите на майката. Те включват:

• аномалии в структурата на матката;
• нарушение на обема амниотична течност(олигохидрамнион или полихидрамнион);
• заплитане на пъпната връв, което не позволява на детето да обърне главата си надолу;
• бременност с близнаци (тризнаци);
• фиброма на матката големи размери, което създава механични пречки за нормалното положение;
• малформации и аномалии в структурата на тазовите кости на майката;
• аномалии в развитието на плацентата;
• малка пауза между бременностите, особено ако в предишната е имало цезарово сечение;
• намаляване на тонуса на матката - по-често при многократни раждания или при тези, които са претърпели множество аборти, кюретаж, цезарово сечение или други операции на матката;
• наследствен фактор.

Седалищното предлежание крие определени рискове за бебето. Смъртността по време на раждане в този случай е 9 пъти по-висока, отколкото при обичайното предлежание на главата. 80% от бременностите с този показател завършват с цезарово сечение. По време на естественото раждане раждащата увеличава риска от разкъсване на вътрешните полови органи, детето може да развие асфиксия, хипоксия и да се появят хематоми. Раждането често се усложнява от слабост трудова дейност.

До 36-та седмица плодът може да промени позицията си. Ако майката е имала седалищно предлежание преди този период, това не означава, че то ще продължи до самото раждане. В този случай те заемат изчаквателна позиция. След 36-та седмица шансовете за естествено подобрениеусловията са минимални. В този случай е необходима медицинска помощ.

Диагноза на погрешна позиция

Представянето се определя не по-рано от 22-та гестационна седмица. Явлението е по-често при многораждали жени. Протичането на бременността с тазова или напречно представяненяма никакви специфични характеристики.

Диагнозата на патологията не е трудна. При външен преглед се обръща внимание на несъответствието между височината на дъното на матката и обиколката на корема, наличието на големи части от плода в страничните части, слушане на сърдечния ритъм в пъпа.

Най-информативният диагностичен метод е този. С негова помощ те не само установяват грешната позиция, но и определят местоположението на плацентата, приблизителното тегло на нероденото дете, количеството околоплодна течност, наличието на тумори или възли в тялото на матката, нарушения пренатално развитие.

Кога се извършва външен акушерски завой?

Ако на ултразвука се установи необичайно положение на плода, има редица мерки, които могат да го прехвърлят в предлежание на главата без медицинска намеса. Бременните жени се препоръчват за изпълнение специална гимнастика, упражнения с фитбол, плуване или водна аеробика. Завършено физическа дейностстимулира детето да заеме благоприятна позиция за раждане.

Сред препоръчителните упражнения може да се открои да сте в позиция на коляно-лакът за 15 минути няколко пъти на ден и бързи обръщания от една страна на друга на интервали от 10 минути. Въпреки това, както показва практиката, такива упражнения не са много ефективни.

Трябва да се имат предвид противопоказанията за изправителна гимнастика - заплаха преждевременно раждане, ниска привързаностплацента, тесен таз, увеличена артериално налягане.

Изправителна гимнастика при тазово предлежание на плода

Ако представянето до 34-35-та седмица е останало непроменено, един от изходите в тази ситуация е използването на външен акушерски завой. Тази техникаизвестно от дълго време, но в продължение на много години се използва доста рядко, тъй като, не искайки да поемат рискове, много лекари предпочитаха да извършват цезарово сечение. Съвременната апаратура позволи да се контролира и наблюдава състоянието на майката и плода по време на ротацията, което накара лекарите все повече да се връщат към този методи отказват да се подложат на операция.

Външната акушерска ротация трябва да се извършва от лекар в болница.

Процедурата може да се извърши само ако са изпълнени следните условия:

• един плод с тегло не повече от 3700 g;
• интегритет амниотичен сак;
• нормално количество амниотична течност;
• липса на повишен или намален тонус на матката;
• размерът на таза на жената е нормален;
• задоволително състояние на жената и липса на аномалии на вътрематочното развитие на плода.

Процедурата се извършва само ако операционната зала е оборудвана с ултразвукова апаратура и е възможно да се осигури спешност медицински грижив случай на непредвидени обстоятелства.

Противопоказания

Външна акушерска ротация не се извършва, ако анамнезата е диагностицирана обичаен спонтанен абортбременност и преждевременно раждане. Симптоми късна токсикозакато високо кръвно налягане, разстройства сърдечен ритъм, подуване в резултат на лоша бъбречна функция, също са противопоказание.

Други противопоказания включват:

• бременност с близнаци, тризнаци;
• плод с тегло над 4 кг;
• заплитане на кабела;
• нарушение на целостта на феталния пикочен мехур и изтичане на вода;
• наличието на големи маточни фиброиди или множество миомни възли;
• изразено;
• риск от кървене и отлепване на плацентата;
• предишни раждания с цезарово сечение;
• предишни операции на матката.

Относителните противопоказания включват наднормено теглобременна.

Приблизително 15% от жените имат резус отрицателенкръв. Преди извършване на манипулацията се взема предвид наличието или отсъствието в кръвта. анти-резус антитела. Акушерската ротация не е възможна при наличие на антитела, което обикновено се случва при многократни бременности. Ако няма антитела, отрицателен Rh факторне е противопоказание.

Как се провежда процедурата?

Процедурата за ротация се извършва на няколко етапа:

1. Хоспитализация на жена на 35-36-та седмица от бременността и пълно информиране на бъдещата майка за предстоящата манипулация, нейната морална подготовка.
2. Провеждане на ултразвук и CTG за оценка на състоянието на бременната жена, определяне на местоположението на плацентата, оценка на готовността женско тялоза предстоящото раждане.
3. Обща подготовка за процедурата, включително изпразване на червата и пикочния мехур.
4. Провеждане - въвеждането на токолитици, лекарства, които инхибират контрактилната активност на матката.
5. Провеждане на външна акушерска ротация.
6. Контролен ултразвук и CTG за оценка на състоянието на плода и предотвратяване на усложнения.

Вероятността за запазване на предлежанието на главата до раждането е около 60-70%. Ако редът е направен за повече късен термин, ефективността на процедурата е намалена.

Колко болезнена е манипулацията?

По време на него бременната жена изпитва известен дискомфорт, който все още не е причина за въвеждането на анестезия. Многоплодните хора понасят по-леко акушерската ротация. AT отделни случаие показана епидурална анестезия.

Пациентът трябва да легне по гръб на дивана, а лекарят трябва да заеме позиция до нея, с лице към нея. Едната ръка на лекаря е върху областта на таза, а втората - върху главата на плода. С внимателни, но ритмични и упорити движения дупето се измества към гърба, а гърба към главата. Главата е изместена към коремната стена на плода.

Техниката на акушерска ротация позволява извършването й както по посока, така и обратно на часовниковата стрелка, в зависимост от положението на плода. В напречно положение плодът първо се премества в тазовата позиция, а след това в главата.

Контролният ултразвук ви позволява да се уверите, че всички процедури са извършени правилно. AT без провалследете сърдечната дейност на плода и. Но често успешният резултат от завоя не гарантира, че детето ще запази предлежанието на главата до самото раждане. Може би връщането му в тазова позиция.

Какви мерки трябва да се предприемат, за да се намали рискът от повторение на тазовата позиция?

За фиксиране на положението на детето, благоприятно за раждане, се използва специална превръзка. Представлява лента с ширина 10 см, която се фиксира на нивото на пъпа. Такава фиксация изключва връщането на плода в напречно или тазово положение. Превръзката трябва да се носи 2 седмици, тоест почти до самото раждане.

Опасна ли е външната акушерска ротация?

Има мнение, че е забранено поради повишена опасностза плода.

Наистина обръщането крие известни рискове, но цезаровото сечение и дори естествено ражданепри положение на тазане по-малко опасен.

Почти невъзможно е да се нарани дете, тъй като то е надеждно защитено от амниотична течност. Процедурата продължава само няколко минути и жената прекарва общо лечебно заведениеоколо три часа (като се вземе предвид времето за предварителен и контролен ултразвук и подготовка).

По правило се назначава повторно посещение при лекар след 1-2 дни, за да се оцени успехът на ротацията. Ако всичко е минало добре, очаквайте естествено раждане. В противен случай пациентът се подготвя за цезарово сечение.

Процентът на неуспех е около 30%. По правило те са свързани с противопоказанията, посочени по-горе. Ако обратът не може да бъде извършен, на пациента трябва да се осигури пълна почивка, за да се предотврати увреждане на феталния пикочен мехур и да не се провокира.

Понякога манипулацията може да провокира преждевременно раждане. Това не е критично, тъй като ротацията се извършва не по-рано от 35-та седмица, когато плодът вече е доста жизнеспособен.

Възможни усложнения

Външната акушерска ротация се извършва само в специализирана институция, така че рискът от усложнения е не повече от 1%. В някои случаи са възможни следните негативни последици:

• преждевременно отлепване на плацентата;
• страдание на плода;
• преждевременно разкъсване на феталния пикочен мехур;
• появата на тежко кървене;
• руптура на матката;
• инфекциозни усложнения в следродилния период.

Кървенето и силните спазми, засилени при палпация, свидетелстват за преждевременно отлепване на плацентата. При малка загуба на кръв, липса на признаци на хипоксия на плода и задоволително състояние на бременната жена се взема решение за поддържане на бременността. Ако отлепването прогресира, е необходимо спешно цезарово сечение, за да се предотврати хипоксия (липса на кислород) на плода. Недостатъчното снабдяване с кислород води до развитие на неврологични проблеми и изоставане на детето във физическото и умствено развитие.

фетален дистрес ( вътрематочна асфиксия) също има пагубен ефект върху състоянието на детето. Поради липсата на кислород се появяват кръвоизливи в мозъка, сърцето, черния дроб, бъбреците. основна характеристикаасфиксията на новороденото е респираторно заболяване, което се отразява негативно на сърдечната дейност на бебето и функционирането на неговата нервна система.

В бъдеще децата, които са имали асфиксия при раждане, развиват синдром на свръхвъзбудимост, хидроцефалия, склонност към конвулсии и други неврологични проблеми.

Разкъсването на матката е много рядко явление, в повечето случаи се случва при наличие на белези, останали от предишно цезарово сечение или операция. За да се премахнат пропуските, органът се зашива, последвано от назначаването на антибиотици и лекарства, които предотвратяват тромбозата.

Да се ​​​​съгласи с външен акушерски завой или да разчита, самата жена решава, след като претегли всички плюсове и минуси, както и след консултация с лекар. Дори и да има определени рискове по време на процедурата, не трябва да се забравя, че естественото раждане винаги е за предпочитане пред хирургическата интервенция.

Акушерският завой (versio obstetrica) цели промяна грешна позицияплод по надлъжната. При седалищно предлежание ротацията се извършва върху главата. В момента акушерската ротация е изключително рядка поради ниската ефективност (плодът често се връща в първоначалното си положение) и риска от усложнения.

При външна акушерска ротация се използват само външни техники през коремната стена без никакво въздействие от вагината. Външно-вътрешното въртене на плода включва действието на две ръце, от които едната се вкарва в маточната кухина, втората допринася за въртенето отвън. В повечето случаи се прави завой на дръжката на плода. При многораждали, с преразтегната матка, наклоненото и напречно положение на плода понякога е по-лесно да се преведе в седалищно предлежание.

Варианти на класическия акушерски завой:
- завъртете крака;
- обръщане на крака;
- въртене на задните части;
- обърнете главата.

Ефективността на ротацията е ниска, след нейното извършване плодът често се връща в седалищно предлежание.

Във връзка с въвеждането на ултразвук и β-агонисти в практиката, интересът към външната акушерска цефалична ротация се възроди. Ултразвукът дава възможност да се проследи движението на плода, а въвеждането на β-агонисти помага за отпускане на миометриума.

Показания за употреба:
Акушерската ротация на плода се извършва, когато плодът е в неправилно положение: напречно или наклонено. При седалищно предлежание ротацията се извършва върху главата. Неправилните положения на плода се срещат с честота 0,2-0,4%. Седалищното предлежание се среща при 3-5% от бременностите. Можете да говорите за положението на плода от 22 седмици от бременността, особено в случай на заплаха от преждевременно раждане. Неправилната позиция може да е временна, особено при косо положение на плода и при многораждали жени.

С началото на раждането положението на детето може спонтанно да се подобри. Следователно е по-правилно да се говори за неправилна позиция в развитието на трудовата дейност.

Причините, водещи до неправилно положение на плода са различни.
Следните фактори са от първостепенно значение:
- намален тонус на миометриума, отпуснатост на предната коремна стена, което е особено характерно за многораждали жени;
- аномалии на развитие и тумори на матката;
- аномалии в развитието на плода (тумори на шията, сакрокоцигеален тератом, хидроцефалия);
- прекомерна или силно ограничена подвижност на плода;
- полихидрамнион или олигохидрамнион;
- плацента превия;
- аномалии на тазовите кости (стесняване на размера, структурни особености, малформации, тумори, травматични увреждания);
- многоплодна бременност.

Диагностика на неправилно положение на плода
Напречното и наклонено положение на плода в повечето случаи се диагностицира без много затруднения.

Предварителната диагноза за неправилно положение на плода се установява на 30 гестационна седмица, окончателната диагноза е на 37-38 седмица.

Признаците за ненормално положение на плода включват:
- форма на матката - удължена в напречна посока;
- увеличаване на обиколката на корема с относително ниска височина на изправяне на фундуса на матката;
- при използване на техниките на Леополд няма голяма част от плода в дъното на матката, която се намира в страничните отдели на матката;
- сърцето на плода се чува най-добре в пъпа;
- позицията на плода се определя от главата: при първата позиция главата се определя отляво, при втората - отдясно;
- видът на плода се определя от гърба: гърбът е обърнат напред - изглед отпред, гърбът е назад - отзад.

Вагинален преглед, направен по време на бременност или в началото на раждането с цели мембрани, потвърждава отсъствието на предлежащата част. След изтичане на амниотична течност с достатъчно отваряне на шийката на матката (45 см) можете да определите рамото, лопатката, спинозните процеси на прешлените, ингвиналната гънка.

Ултразвукът е най-информативният диагностичен метод, който ви позволява да определите не само неправилната позиция, но и очакваното телесно тегло на плода, положението на главата, местоположението на плацентата, количеството на околоплодната течност, заплитането на връвта, наличие на аномалии в развитието на матката, плода и неговия тумор.

Курсът и тактиката на бременността
Бременността с неправилно положение на плода преминава без особени отклонения от нормата. Съществува повишен риск от преждевременно пукване на околоплодните води, особено през третия триместър.Най-голям риск представлява раждането в напречно положение, което е патологично. Спонтанното раждане през естествения родов канал с жизнеспособен плод в този случай е невъзможно. Ако раждането започне у дома или няма достатъчно наблюдение на родилката, тогава усложненията могат да започнат още в първия период. При напречно положение на плода няма разделяне на околоплодната течност на предна и задна, следователно ненавременно изливанеамниотична течност. Това усложнение може да бъде придружено от пролапс на бримките на пъпната връв или дръжката на плода. Лишена от амниотична течност, матката плътно приляга към плода, образува се пренебрегвано напречно положение на плода. Единствения начинраждането в напречно положение на плода, независимо от гестационната възраст, е цезарово сечение.

Корекция на неправилното положение на плода
При диагностициране на неправилно положение на плода след 30 седмици първоначално е възможна коригираща гимнастика. Противопоказания за прилагане гимнастически упражненияса заплахата от преждевременно раждане, предлежание на плацентата, ниско прикрепване на плацентата, анатомично тесен таз II-III степен и други състояния.

Препоръчайте позиция на страната, противоположна на позицията на плода, коленно-лакътна позиция 15 минути 2-3 пъти на ден. Методи упражнениебяха предложени от I.I. Гришченко, А.Е. Шулешова и И.Ф. Дикан.

Коригирането на неправилното положение на плода чрез външна акушерска ротация е възможно от 32 гестационна седмица и трябва да се извършва само в акушерска болница, тъй като в случай на усложнения е показано спешно абдоминално раждане.

В повечето случаи при очаквано управление на бременността фетусите, които са имали неправилна позиция, са разположени надлъжно до началото на раждането. Само по-малко от 20% от фетусите, които са били напречно преди 37 гестационна седмица, остават в това положение в началото на раждането. По този начин изчакването на термина на раждането намалява броя на ненужните опити за външна ротация.Ако косото или напречното положение на плода се запази до момента на раждането, може да се направи опит за външна ротация на плода към главата по време на пълна -доносена бременност или с началото на раждането. След успешна корекция на положението на плода е възможна индукция на раждането. Външното завъртане на плода на главата в случай на доносена бременност води до увеличаване на броя физиологично ражданев представянето на главата. След успешна външна цефалична ротация, обратните спонтанни ротации са по-редки.

Преди операцията на бременната се разяснява целта и същността на извършваната манипулация и се издава информирано съгласие за нейното извършване. Условия за външна акушерска ротация:
- задоволително състояние на бременната жена и плода, липса на аномалии в развитието;
- наличие на един плод;
- прогнозно телесно тегло на плода - нормален тонус на матката;
- нормално подрежданеплацента;
- достатъчна подвижност на плода в матката;
- достатъчно количество амниотична течност, цял фетален мехур;
- нормални размеритаза
- с опит квалифициран специалисткойто притежава техниката на обръщане;
- възможност за провеждане на ултразвукова оценка на положението и състоянието на плода преди и след ротацията;
- готовност на операционната зала за осигуряване спешна помощв случай на усложнения.

Ако имате затруднения при завъртане, операцията трябва да бъде спряна. Противопоказания за външна акушерска ротация
- утежнена акушерска и гинекологична анамнеза (повтарящи се спонтанни аборти, перинатални загуби, анамнеза за безплодие и др.);
- екстрагенитални заболявания (артериална хипертония, тежко сърдечно-съдово заболяване, бъбречно заболяване и др.);
- многоплодна бременност;
- изтичане на амниотична течност;
- аномалия на местоположението на плацентата;
- голям плод, преплитане на пъпната връв на шията и тялото на плода;
- фетален дистрес;
- усложнения на бременността (прееклампсия, заплаха от преждевременно раждане, полихидрамнион, олигохидрамнион, кървене, отлепване на плацентата, фетална хипоксия);
- промени в родовия канал (стеснение на таза и екзостози, тумори и цикатрициални деформации на шийката на матката и влагалището);
- наличие на белег на матката;
- фиброиди на матката с големи размери, множествени, с ниска локализация на възли, тумори на придатъците.

Техника за външна акушерска ротация
Преди операцията задължително се извършва ултразвук, при който се оценява състоянието на плода, неговия размер, местоположението на плацентата, пъпната връв, ако е необходимо, се извършва доплерометрия и се определят възможните противопоказания.

Оценява се и готовността на женското тяло за раждане. Подготовката за операция се състои в изпразване на червата и пикочния мехур. Операцията, особено при многораждали жени, може да се извърши без анестезия. Въпреки това, може би 30 минути преди операцията, въвеждането на 1 ml 1% разтвор на промедол. 20 минути преди началото на въртенето на главата със седалищно предлежание на плода или неправилното му положение започва интравенозно капково приложение на β-адренергични агонисти, което продължава по време на въртенето. При наклонени позиции на плода е необходимо родилката да се постави на страната, към която се отклонява предлежанието. Например в първата позиция жената е легнала на лявата си страна. При това положение дъното на матката заедно със седалището на плода се отклонява наляво, а главата в обратна посока, към входа на малкия таз.

Операцията на външната акушерска ротация се извършва под ултразвуков и непрекъснат кардиотокографски контрол. Бременната е легнала на твърда кушетка по гръб, краката й са леко свити и изтеглени към корема й. По време на операцията е необходимо присъствието на анестезиолог и неонатолог поради опасност от усложнения и възникване на индикации за спешно цезарово сечение.

Техника на обръщане на главата при седалищно предлежание на плода
Докторът седи правилната страна(лице в лице бременна) на ръба на дивана. Операцията се извършва с две ръце. Едната ръка е разположена в тазовия край, втората - на главата.

При първа позиция на плода тазовият край се прибира наляво, при втора позиция - надясно. Систематично, внимателно и постепенно тазовият край на плода се измества към гърба, задният към главата и главата към входа на таза.

С длан с разтворени пръсти те покриват главата на плода, придвижват го така, че задната част на главата не само да минава над равнината на входа на малкия таз, но и да се движи малко по-далеч от централната точка на пубиса. артикулация. Тази позиция на тила позволява главичката да се вкара в таза на майката в свито положение по време на раждането. С втората ръка задните части се прехвърлят към дъното на матката. Всички тези манипулации трябва да се извършват упорито, но изключително внимателно. След успешен завой в 80% от случаите ражданията са в предлежание на главата, останалите остават в седалищно предлежание.

След операция за външна ротация не се изключва възможността за рецидив, така че е необходимо да се коригира надлъжно положениеплода. За тази цел Архангелски предложи специална превръзка под формата на лента с ширина 10 см, която се фиксира върху корема на бременната жена на нивото на пъпа или малко под него; това допринася за увеличаване на вертикалния и намаляване на хоризонталния диаметър на матката. Превръзката не трябва да се отстранява в продължение на 1-2 седмици, за да се изключи възможността за преместване на плода в напречно положение. Запазването на надлъжната позиция на плода след външна ротация към главата може да се извърши с помощта на две ролки, навити от листове, поставени от двете страни на плода, последвано от превръзка на корема.

Техника на външна ротация в напречно и косо положение на плода
По правило при напречно и наклонено положение на плода се извършва завъртане на главата. Бременна изпразнена пикочен мехури я сложете на твърд диван по гръб със сгънати в коленете крака. Акушерът поставя ръцете си върху главата и тазовия край, измества главата към входа на таза, а тазовия край към дъното на матката. Ако гърбът на плода е обърнат към входа на таза, тогава първо се създава седалищно предлежание (за да не се стигне до екстензорно предлежание на главата), след което плодът се премества в главично предлежание чрез завъртане на торса. на плода с 270 °. Външната ротация на Wiegand включва едновременно действие върху главата и задните части, ръководени единствено от лекотата на движение, без да се взема предвид позицията на плода, последният постепенно се прехвърля в надлъжно положение. Преместването на плода от напречно в наклонено положение се извършва с отделни движения на ръцете, наподобяващи удари с пръсти по тила.

При изпълнение на тези техники плодът след завъртане е в изглед отпред. При тази техника плодът, запазвайки правилната артикулация и форма на яйцевидната кост, остава в флексионна позиция, която е най-благоприятна за ротацията му в маточната кухина. Недостатъците на външната ротация на плода при поддържане на бъдеща бременност са възможността за преждевременно разкъсване на мембраните и началото на раждането преди планирания опит за прилагане на тази процедура. Рискът от усложнения при външна ротация е намален, тъй като процедурата се извършва директно в родилната зала с непрекъснат мониторинг на състоянието на плода.

Усложнения при външна акушерска ротация
Повечето чести усложненияпри провеждане на външен акушерски завой са: преждевременно отлепваненормално разположена плацента, фетален дистрес, руптура на матката. При внимателно и умело изпълнение на външната ротация на плода на главата, честотата на усложненията не надвишава 1%. Ако се развият усложнения, е показано спешно цезарово сечение.

Външно-вътрешна ротация на плода
Класическата акушерска комбинирана външно-вътрешна ротация на плода е насочена към промяна на неправилната позиция на плода в надлъжна. Комбиниран завой, като правило, се прави на крак. Класическото комбинирано (външно-вътрешно) въртене на плода на крака включва действието на две ръце, от които едната се вкарва в маточната кухина, втората допринася за въртенето отвън.

Видове класически акушерски завой:
- външно-вътрешна класическа (комбинирана) - с пълно отваряне на шийката на матката;
- външно-вътрешни (комбинирани) - с непълно отваряне на шийката на матката - по Braxton Hicks.

През последните 5 години не са провеждани проучвания относно прилагането на акушерския завой и оценката на неговата ефективност.

Това е операция, с помощта на която е възможно да се промени положението на плода, което е неблагоприятно за хода на раждането, в благоприятно и винаги само надлъжно. Има следните методи на акушерска ротация: външна ротация към главата, по-рядко към тазовия край; вътрешна ротация с пълно отваряне на маточната ос - класическа или навременна ротация.

Външното завъртане на плода се извършва от лекаря само чрез външни методи, без влияние от влагалището. Показания: напречни и коси положения на плода, тазово предлежание на плода. Условия за провеждане: добра подвижност на плода (при оттекли води ротация не е показана); нормални размери на таза (истински конюгат не по-малко от 8 см); липса на индикации за бързо завършване на раждането (преждевременно отделяне и др.).

Техника. Външната ротация, особено при многораждали, може да се извърши без анестезия. При наклонени позиции на плода понякога е достатъчно родилката да се постави на страната, към която е отклонена предлежащата част. Например, при ляво наклонено положение на плода (глава наляво), жената е положена на лявата си страна. В това положение дъното на матката, заедно със седалището на плода, се отклонява наляво, а главата в обратна посока, към входа на.

При ясно изразено напречно положение на плода са необходими специални външни техники за ротация. 30 минути преди операцията раждащата жена се инжектира подкожно с 1 ml 1% разтвор (за известно отпускане на мускулите на матката, така че по-нататъшните манипулации да не причиняват ненужни смущения). Родилката ляга на кушетката (за предпочитане върху твърда) по гръб, с леко свити и притеглени към корема крака. Акушерът, който седи отстрани на ръба на дивана, поставя двете си ръце върху родилката, така че едната му ръка да лежи върху главата, като я хваща отгоре, а другата - върху тазовия край на плода, покривайки долната му част. седалището (фиг. 1). Хващайки се по този начин, с едната ръка притискат главата на плода към входа на таза, а с другата избутват тазовия край нагоре, към дъното на матката. Всички тези манипулации се извършват упорито, но изключително внимателно, само в пауза, в момента на пълно отпускане на матката; когато възникне битка, ръката на акушер-гинеколог остава на място, задържайки плода в неговата позиция.

Ориз. един. Външно завъртане към главата при напречно положение на плода (изглед отпред).
Ориз. 2. Общи правилавъншна профилактична ротация (по стрелките) при седалищни предлежания: изместване на седалището назад, гърба към главата, главата към входа на таза.
Ориз. 3. Захванат е горният крак (изглед отзад на напречната позиция).

Външна ротация към главата при седалищно предлежание, т. нар. профилактична ротация, се прави в 34-36-та седмица в болница от лекар. Общи правила за превантивен завой - виж фиг. 2. След обръщане е необходимо системно наблюдение на бременната жена. Ако головното предлежание отново се замени със седалищно, ротацията веднага се повтаря.

За предотвратяване на седалищно предлежание и коригирането му в главата се предлага следния метод. На бременна жена (от 29 до 40 седмици) се предписват класове: легнала на легло (диван), тя трябва да се обръща последователно на едната или другата страна, оставайки на всяка от тях за 10 минути. Упражненията се повтарят 3-4 пъти (средно всеки урок отнема 60-80 минути.), Упражнението се извършва 3 пъти на ден преди хранене. След няколко занятия (обикновено през първите 7 дни) плодът се обръща на главата. След установяване на главата, за да се предотврати повторна поява на седалищно предлежание, на бременната се препоръчва да лежи на една страна, съответстваща на положението на плода, и по гръб, както и да носи фиксатор. Бременната жена трябва да посещава лекар поне веднъж седмично. В случай на рецидив се провеждат допълнителни класове.

Класически вътрешен обратпроизвежда . AT спешни случаиако е невъзможно да се повика лекар, може да се извърши класически вътрешен завой. При извършване на вътрешен акушерски завой, едната ръка се вкарва в матката, другата през коремната стена на родилката помага на първата. Класическата вътрешна ротация се проявява при напречно положение на плода, както и при опасни за майката предлежания (например фронтални) и вмъквания на главата (например задни париетални). С класическо завъртане можете да завъртите плода от напречно положение (понякога надлъжно) към главата и към крака. Обърнете главата сега практическа стойностне притежава. Условия за ротация: пълно отваряне на маточния зъб, пълна подвижност на плода. Противопоказание за вътрешна ротация е занемарената напречна позиция на плода.

Техника на вътрешния класически завой на крака в напречни позиции. Трябва да се разграничат три етапа: 1) въвеждане на ръката, 2) търсене и улавяне на крака и 3) същинското завъртане на плода. В напречното положение на плода се препоръчва да се постави ръката, съответстваща на тазовия край на плода, като се брои страната на акушер-гинеколог.

При преден изглед на напречно положение (отзад напред) трябва да се заснеме подлежащата дръжка на плода (при заснемане на надлежащата дръжка лесно може да се получи изглед отзад, което е неблагоприятно за водене на раждането); при изгледи отзаднапречно положение, горният крак трябва да бъде заловен (фиг. 3), тъй като е по-лесно да прехвърлите изгледа отзад към предната част. При търсене на крака на плода се препоръчват два метода: „къс” – ръката се носи директно към крака на плода и „дълъг” – ръката се прокарва по задната част на плода към седалището, след това покрай, към съответния крак. Винаги хващайте единия крак с цялата ръка (фиг. 4) или с два пръста (фиг. 5). Когато търсят краката с ръка, лежаща на коремната стена („външна“ ръка), те помагат на ръката, поставена в матката („вътрешна“ ръка). „Външната“ ръка лежи върху тазовия край на плода, свеждайки го до входа на таза към „вътрешната“ ръка.

Веднага след като бъде намерено и уловено крачето на плода, е необходимо незабавно да се прехвърли „външната“ ръка от тазовия край към главата и да се избута към дъното на матката (фиг. 6). Ако това не е направено, оставете ръката в същото положение и я натиснете върху тазовия край, главата може да бъде притисната - усложнение, което заплашва напълно да провали завоя.

Ориз. четири. Кракът се захваща с цялата ръка. Ориз. 5. Кракът се хваща с два пръста. Ориз. 6. Кракът се хваща от „вътрешната“ ръка, „външната“ ръка се премества от тазовия край към главата и я избутва към дъното на матката.

Правилата за обръщане на плода (самото обръщане): тяга (привличане) се извършва извън борбата; тягата се извършва надолу, към (с тягата върху себе си и особено нагоре, симфизата ще се намеси); направете тяга, докато коляното излезе от гениталната междина. Когато кракът е изнесен до коляното и плодът е заел надлъжно положение, обръщането е завършено.

Освен това, ако няма противопоказания, раждането може да бъде оставено на силите на тялото и да се извърши по същия начин, както при непълно представяне на крака. В момента повечето акушер-гинеколози се придържат към различна тактика: в интерес на плода, след направен завой, те незабавно извършват операция за извличане на плода от тазовия край (виж).

Вътрешното класическо завъртане на плода на крака с предлежание на главата се извършва по същите правила, както при напречното положение на плода.

Показания: необходимостта от спешно завършване на раждането. В матката възможно най-дълбоко (до лакътя) се вкарва ръка, съответстваща на малките части на плода, като се брои страната на акушер-гинеколог. Когато държите ръката в матката, първо трябва да натиснете главата настрани и, най-важното, не забравяйте своевременно да прехвърлите „външната“ ръка от тазовия край към главата, след като кракът е заловен. глава в тези случаи е особено неблагоприятно.

При акушерско въртене от главата към дръжката е лесно да се смеси стеблото с дръжката. За да избегнете това, е необходимо да вкарате ръката по-дълбоко и след това, когато хванете крака, обърнете внимание на калценалния туберкул, който служи като разлика между крака и дръжката.

Усложнения при акушерски ред и помощ при тях. 1. Изпадане на дръжка, . Изпуснатата част не се поставя обратно, тъй като запълнената част обикновено изпада отново. На дръжката, която е паднала, трябва да се постави примка, така че в бъдеще да не може да се преобърне над главата. 2. Акушерската ротация е неуспешна, защото тракцията е направена неправилно (нагоре или нагоре, не надолу). 3. Акушерският завой се извършва неправилно - по време на борбата, докато трябва да се направи извън борбата. 4. Нарушение на главата („външната“ ръка не е прехвърлена след хващане на крака от тазовия край към главата). На първо място, трябва внимателно да се опитате да отблъснете главата. В случай на неуспех, трябва да намалите втория крак (създайте повече място за себе си в маточната кухина) и отново да направите опит да отблъснете главата. Ако това не успее, е необходимо да се перфорира главата. 5. Кръстосване на краката: опреният в симфизата крак, пресичащ се със спуснатия крак, предотвратява обръщането на плода. Необходимо е да се намали вторият крак.