Видове екстрагенитална патология. Заболявания на сърдечно-съдовата система

МЕДИЦИНСКА ГИМНАЗИЯ ЕЛАБУЖ

Отдел за повишаване на квалификацията на медицинските работници

ЕСЕ

Водене на бременност и раждане при някои видове екстрагенитална патология

Цикъл: Съвременни аспектиакушерска помощ в акушерски заведения

Елабуга, 2007 г

………..3

1. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ…………………………………………………………………..3

1.1.СЪДОВА ДИСТОНИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ………………………..6

1.2 БРЕМЕННОСТ И ДЕТЕ ПРИ ХИПОТОНИЯ…..6

1.3 БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ХИПЕРТОНИЯ ... .7

9

2. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ……………..10

2.1 ПИЕЛОНЕФРИТ…………………………………………………………...11

2.2.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ…………………………………………………………13

2.3 КАМЕННА БОЛЕСТ (МКБ)……………………………………13

2.4 БЪБРЕЧНИ АНОМАЛИИ И БРЕМЕННОСТ……………….14

3. ВИРУСЕН ХЕПАТИТ И БРЕМЕННОСТ…………………………………………………14

4. ЕНДОКРИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ………………….15

4.1. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ И БРЕМЕННОСТ………………………………15

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНАТА ЛИТЕРАТУРА…………………………….17

БРЕМЕННОСТ И ЕКСТРАГЕНИТАЛНА ПАТОЛОГИЯ

Ако говорим днес за индекса на здравето на бременността, тогава в най-добрият случай 40% от всички бременни жени носят бременност без усложнения, тоест без токсикоза на бременни жени и без екстрагенитални заболявания. На фона на намаляването на раждаемостта проблемите на воденето на бременността при жени с ЕП стават актуални. Но трябва да се помни и за наследственото определяне на редица заболявания, тъй като днес 60% от всички заболявания се считат за наследствено определени.

Познаването на ефекта на екстрагениталната патология върху хода на бременността и развитието на плода, както и познаването на ефекта на самата бременност върху ЕП, ви позволява правилно да управлявате разрешена бременност и да поддържате здравето на жената и да получавате здраво потомство. Бременността трябва да се разглежда като крайно състояние. Функционирането на редица органи и системи на женското тяло по време на бременност протича на ръба на патологията и има „критични периоди“, когато лесно настъпва срив или декомпенсация на една или друга система или орган.

1. БРЕМЕННОСТ И ДЕТЕ ПРИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Една от най-тежките екстрагенитални патологии при бременни жени са заболяванията на сърдечно-съдовата система, като основно място сред тях заемат сърдечните пороци. Бременните жени със сърдечни дефекти се класифицират като висок рискмайчина и перинатална смъртност и заболеваемост. Това се обяснява с факта, че бременността налага допълнителна тежест върху сърдечно-съдовата система на жената.

Бременността е много динамичен процес и промените в хемодинамиката на хормоналния статус и много други физиологични фактори в тялото на бременната жена настъпват постоянно и постепенно, а понякога и внезапно. В тази връзка е важно не само да се постави правилна диагноза, да се определи нозологичната форма на сърдечно или съдово заболяване, но и да се оцени етиологията на това заболяване и функционалното състояние на сърдечно-съдовата система. Освен това е важно да се оцени степента на активност на първичната патологичен процес(ревматизъм, ревматоиден артрит, тиреотоксикоза и др.), Което доведе до увреждане на сърдечно-съдовата система, както и откриване на фокална инфекция (холецистит, тонзилит, зъбен кариес и др.) И други съпътстващи заболявания.

Това са сложните, но в голяма част от случаите все пак разрешими проблеми, които възникват пред лекаря, който преценява дали една жена, страдаща от някакво сърдечно-съдово заболяване, може да забременее и да роди без риск за здравето и живота си, без риск за здравето и живота на вашето неродено дете. Въпросът за допустимостта на бременността и раждането на жена, страдаща от сърдечно-съдови заболявания, трябва да бъде решен предварително, в идеалния случай преди брака. При решаването на този проблем лекарят, който извършва диспансерно наблюдение на пациентите, както и лекуващият лекар, който постоянно наблюдава пациента (окръжен лекар, семеен лекар, кардиолог), има определени предимства. В бъдеще, в случай на бременност, раждане и следродилен период, този въпрос трябва да се решава съвместно от кардиолог с акушер-гинеколог и, ако е необходимо, с участието на лекари от други специалности.

МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

анамнеза - може да съдържа важна информация за времето на възникване на ревматизма, продължителността на съществуване на сърдечен порок, броя на претърпените ревматични пристъпи, нарушения на кръвообращението и др.

Електрокардиография - регистриране на електрически явления, които възникват в сърдечния мускул, когато е възбуден.

Векторкардиография - Идентифициране на признаци на хипертрофия на сърцето.

рентгеново изследване - без достатъчно основание не трябва да се провежда по време на бременност.

Радионуклидни методи за изследване - не трябва да се използва по време на бременност.

Фонокардиография - метод за записване на звуци (тонове и шумове), произтичащи от дейността на сърцето, и се използва за оценка на работата му и разпознаване на нарушения, включително клапни пороци.

ехокардиография - използва се за изследване на хемодинамиката и кардиодинамиката, определяне на размера и обема на сърдечните кухини, оценка на функционалното състояние на миокарда. Методът е безвреден за майката и плода.

Реография - за определяне на състоянието на съдовия тонус, тяхната еластичност, кръвоснабдяването по време на бременност.

Заредени проби - за оценка на функционалното състояние на миокарда. Тестове с натоварване на велоергометър до пулс 150 в минута се прилагат и при бременни жени.

Изследване на функцията на външното дишане и киселинно-алкалния статус.

Кръвни изследвания.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННОСТТА И РАЖДАНЕТО ПРИ ЖЕНИ СЪС ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Говорейки за тактиката на бременността и раждането при жени със заболявания на сърдечно-съдовата система, трябва да се каже, че въпросът за поддържането на бременността и нейната безопасност за майката и нероденото дете трябва да се решава не само преди бременността, но и по-добре преди пациента. брак. В основата на правилното водене и лечение на бременни жени със сърдечно-съдови заболявания е точна диагнозакато се има предвид етиологията на заболяването.

Големите натоварвания на сърдечно-съдовата система по време на бременност възникват в 7-8-ия акушерски месец на бременността и по време на раждането. Следователно бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани най-малко три пъти:

I хоспитализация- на 8-10-та седмица от бременността за изясняване на диагнозата и решаване на въпроса за възможността за поддържане на бременност.

С митрална стеноза I ст. Бременността може да продължи при липса на обостряне на ревматичния процес.

Недостатъчността на митралната клапа е противопоказание за бременност само при наличие на сърдечна слабост или активиране на ревматичния процес, както и когато се комбинира с нарушение на сърдечния ритъм и циркулаторна недостатъчност.

Стеноза на аортната клапа - бременността е противопоказана при признаци на миокардна недостатъчност, със значително увеличение на размера на сърцето на бременната.

Недостатъчността на аортната клапа е пряко противопоказание.

Вродените малформации от блед тип са съвместими с бременността, освен ако не са придружени от белодробна хипертония.

Пациентите след сърдечна операция се третират различно.

Остър ревматичен процес или обостряне на хроничен е противопоказание за бременност.

Обобщавайки горното, можем да кажем, че въпросът за прекъсване на бременността до 12 седмици се решава в зависимост от тежестта на дефекта, функционалното състояние на кръвоносната система и степента на активност на ревматичния процес.

II хоспитализация- на 28-29-та седмица от бременността за наблюдение на състоянието на сърдечно-съдовата система и, ако е необходимо, за поддържане на сърдечната функция по време на периода на максимален физиологичен стрес.

II 1-ва хоспитализация - на 37-38 седмица да се подготвите за раждането и да изберете метода на раждане.

Ако има признаци на циркулаторна недостатъчност, обостряне на ревматизъм, поява на предсърдно мъждене, късна гестоза на бременни жени или тежка анемия, пациентът трябва да бъде хоспитализиран независимо от продължителността на бременността.

Въпросът за прекъсване на бременността на по-късна дата е доста сложен. Нерядко възниква проблем, който е по-малко опасен за пациента: да се прекъсне бременността или да се развие по-нататък. Във всеки случай, ако се появят признаци на циркулаторна недостатъчност или някакви съпътстващи заболявания, пациентът трябва да бъде хоспитализиран, подложен на задълбочен преглед, лечение. При неефективност на лечението, наличието на противопоказания за хирургическа интервенция на сърцето се взема решение за прекъсване на бременността. Бременности след 26 седмици трябва да се прекъснат с абдоминално цезарово сечение.

Досега много лекари смятаха, че раждането на термина чрез цезарово сечение намалява тежестта върху сърдечно-съдовата система и намалява смъртността на бременни жени, страдащи от сърдечни дефекти. Въпреки това много автори препоръчват раждане чрез цезарово сечение при тежки степени на сърдечни пороци, но не като последна мярка при продължително вагинално раждане. родовия каналусложнена от декомпенсация на сърдечната дейност, но като навременна превантивна мярка.

Наскоро разширен донякъде индикации за цезарово сечениепри пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Те включват следното:

циркулаторна недостатъчност II-B - III етап;

ревматична болест на сърцето II и III степен на активност;

изразена митрална стеноза;

септичен ендокардит;

коарктация на аортата или наличие на признаци на висока артериална хипертония или признаци на начална аортна дисекация;

тежко персистиращо предсърдно мъждене;

обширен миокарден инфаркт и признаци на хемодинамично влошаване;

комбинация от сърдечни заболявания и акушерска патология.

Противопоказание за цезарово сечение е тежката белодробна хипертония.

Самостоятелно раждане през естествения родов канал е разрешено с компенсиране на кръвообращението при пациенти с недостатъчност на митралната клапа, комбинирана митрална болест на сърцето с преобладаване на стеноза на левия вентрикуларен отвор, аортни сърдечни дефекти, вродени сърдечни дефекти от "блед тип" , със задължителна анестезия за раждане, за предотвратяване на появата или влошаването на сърдечната недостатъчност (трябва да започне с / m инжектиране на 2 ml 0,5% разтвор на диазепам и 1 ml 2% промедол още от момента на появата на първите контракции).

Успешното раждане на пациенти с тежки вродени и придобити сърдечни дефекти може да бъде улеснено чрез провеждане на раждането под хипербарна кислородна терапия, като се вземат предвид възможните усложнения на ХБОТ в следродовия период.

1.1 СЪДОВА ДИСТОНИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Нарушенията на съдовия тонус, които са усложнение на бременността или симптоми на екстрагенитално заболяване, влошават условията за развитие на плода, увеличават риска от патологичен ход на раждането и по този начин допринасят за увеличаване на перинаталната смъртност и детската заболеваемост. Честотата на съдова дистония при бременни жени варира от 10,4 до 24,3%. Клиничните варианти на нарушения на съдовия тонус при бременни жени включват артериална хипо- и хипертония, възникващи по време на бременност. Състоянието на хипо- и хипертония, което възниква преди бременността и продължава по време на бременност, най-често се свързва с невроциркулаторна дистония.

Най-приемлива в момента е класификацията на невроциркулаторната дистония, изградена, като се вземат предвид естеството на сърдечните нарушения и характеристиките на хемодинамичните промени. Има следните видове невроциркулаторна дистония:

сърдечен, което се характеризира с болка в областта на сърцето, сърцебиене при нормално кръвно налягане;

хипотензивен, при които често се наблюдават общи неврологични нарушения, цереброваскуларни, сърдечни симптоми със стабилно понижение на кръвното налягане под 100/60 mm Hg;

хипертоник, характеризиращ се с нестабилност на кръвното налягане с тенденция към повишаване, преобладаване на сърдечни и церебрални симптоми.

1.2. БРЕМЕННОСТ И ДЕТЕ ПРИ ХИПОТОНИЯ

Честотата на артериалната хипотония при бременни е от 4,2-12,2% до 32,4% според различни автори. Артериалната хипотония е резултат от общи нарушения в организма, симптом често срещано заболяванекогато се променя тонусът не само на кръвоносните съдове, но и на други органи. Артериалната хипотония влияе неблагоприятно върху хода на бременността и раждането, развитието на плода и новороденото. Най-честите усложнения по време на бременност са ранна токсикоза, заплаха от спонтанен аборт, спонтанен аборт, късна прееклампсия и анемия.

Най-честите усложнения по време на раждането са ненавременно изливанеамниотична течност, слабост трудова дейност, разкъсвания на перинеума. Последващият и следродилният период при 12,3-23,4% от жените усложнява кървенето. Следродилен период - субинволюция на матката, лохиометрия и ендомиометрит. Сравнително малка загуба на кръв (400-500 ml) при родилки с артериална хипотония често причинява тежък колапс.

Честота хирургични интервенциие: цезарово сечение - 4,6%; ръчно влизане в маточната кухина - 15,3%.

При артериална хипотония честотата на вътрематочна фетална хипоксия и асфиксия на новороденото е 30,7%, броят на нараняванията при раждане се увеличава до 29,2%, броят на недоносените бебета до 17% и децата с недохранване I-II степен до 26,1%. Оценката на състоянието на децата по скалата на Апгар беше статистически значимо намалена.

На бременни жени с артериална хипотония се предписва екстракт от елеутерокок или пантокрин, 20-25 капс. 3 пъти на ден 10% разтвор на кофеин натриев бензоат по 1 мл. s / c, тиамин, пиридоксин 1 ml / m дневно, / инфузия на нискоконцентриран разтвор на глюкоза (5-10%) с аскорбинова киселина.

Преди раждането е оправдано използването на комплексна пренатална подготовка - създаването на нехормонален глюкозо-калциево-витаминен фон с продължаваща терапия за плацентарна недостатъчност.

1.3. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ С ХИПЕРТОНИЯ

Сред най-честите форми на заболявания на сърдечно-съдовата система е хипертонична болест, есенциална артериална хипертония. Артериалната хипертония се открива при 5% от бременните жени. От този брой в 70% от случаите има късна прееклампсия, в 15-25% - хипертония, в 2-5% - вторична хипертония, свързана с бъбречно заболяване, ендокринна патология, сърдечни заболявания и големи съдове.

Клиничната картина на хипертонията по време на бременност не се различава много от хипертонията при небременни жени и зависи от стадия на заболяването. Сложността на диагнозата се крие във факта, че много бременни жени, особено млади, не знаят за промените в кръвното налягане.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННОСТТА И РАЖДАНЕТО

Повечето често срещано усложнениехипертонията е развитието на прееклампсия, която се проявява от 28-32-та седмица на бременността. По правило прееклампсията протича изключително трудно, не се поддава на терапия и се повтаря при последващи бременности. При хипертония плодът страда. Нарушенията на функцията на плацентата водят до хипоксия, недохранване и дори смърт на плода. Често усложнение на хипертонията е отлепването на нормално разположената плацента.

Раждането с хипертония често става бързо, бързо или продължително, което се отразява неблагоприятно на плода. За правилното водене на раждането при хипертония е необходимо да се оцени тежестта на заболяването и да се идентифицират възможните усложнения. За тази цел бременна жена, страдаща от хипертония, се хоспитализира три пъти по време на бременността.

1-ва хоспитализация - до 12 седмици от бременността. Ако се открие стадий IIA на заболяването, бременността може да се поддържа при липса на съпътстващи нарушения на сърдечно-съдовата система, бъбреците и др. Етап IIB и III служат като индикация за прекъсване на бременността.

II хоспитализация на 28-32 седмици - периодът на най-голямо натоварване на сърдечно-съдовата система. През тези периоди се извършва обстоен преглед на пациента и корекция на терапията.

III хоспитализация трябва да се проведе 2-3 седмици преди очакваното раждане, за да подготви жените за раждане.

Най-често раждането се извършва през естествения родов канал. В първия период са необходими адекватна анестезия, антихипертензивна терапия и ранна амниотомия. По време на периода на изгнание антихипертензивната терапия се засилва с помощта на ганглийни блокери. В зависимост от състоянието на родилката и плода, II периодът се намалява чрез перинеотомия или акушерски щипци. В III етап на раждането се предотвратява кървенето. През целия акт на раждане се предотвратява хипоксията на плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипертонията включва създаване на психо-емоционална почивка на пациента, стриктно спазване на дневния режим, диета, лекарствена терапия и физиотерапия.

Медицинско лечениеизвършва се с помощта на комплекс от лекарства, действащи върху различни връзки в патогенезата на заболяването. Приложете следните антихипертензивни лекарства: диуретици (фуроземид, бриналдикс, дихлотиазид); лекарства, действащи на различни нива на симпатиковата система, включително анаприлин, клонидин, метилдопа; вазодилататори и калциеви антагонисти (апресин, верапамил, фенитидин); спазмолитици (дибазол, папаверин, no-shpa, eufillin).

Физиотерапевтични процедуривключват електросън, индуктотермия на стъпалата и краката, диатермия на периреналната област. Хипербарната кислородна терапия има голям ефект.

Микроморфометричните изследвания на плацентата разкриват промени в съотношението на структурните елементи на плацентата. Площта на междинното пространство, стромата, капилярите, съдовият индекс намаляват, площта на епитела се увеличава.

Хистологичното изследване отбелязва фокална ангиоматоза, широко разпространен дистрофичен процес в синцития и трофобласта, фокална плетора на микроваскулатурата; в повечето случаи, много "залепени" склеротични въси, фиброза и оток на стромата на въси.

За коригиране на плацентарната недостатъчност са разработени терапевтични и превантивни мерки, включително, в допълнение към средствата, които нормализират съдовия тонус, лекарства, които влияят върху плацентарния метаболизъм, микроциркулацията и биоенергетиката на плацентата.

На всички бременни жени със съдова дистония се предписват лекарства, които подобряват микроциркулацията (пентоксифилин, еуфилин), протеиновата биосинтеза и биоенергетиката (Essentiale), микроциркулацията и протеиновата биосинтеза (алупент).

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Превантивни мерки за усложнения на бременността и раждането с хипертония - редовно наблюдение на бременна жена в предродилна клиника от акушер-гинеколог и терапевт, задължителна трикратна хоспитализация на бременна жена дори с добро здравеи ефективна амбулаторна антихипертензивна терапия.

1.4. АНЕМИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Анемията при бременност се разделя на придобити(дефицит на желязо, протеини, фолиева киселина) и вродена(сърповидноклетъчна). Честотата на анемията, определена чрез намаляване на нивото на хемоглобина в кръвта по стандартите на СЗО, варира в различните региони на света в рамките на 21-80%. Има две групи анемии: такива, диагностицирани по време на бременност и такива, които са съществували преди нейното настъпване. Най-често анемията се появява по време на бременност.

Повечето жени към 28-30г седмицабременност развива анемия, свързана с неравномерно увеличаване на обема на циркулиращата кръвна плазма и обема на червените кръвни клетки. В резултат на това хематокритът намалява, броят на червените кръвни клетки намалява и хемоглобинът намалява. Такива промени в картината на червената кръв, като правило, не засягат състоянието и благосъстоянието на бременната жена. Истинската анемия на бременните жени е придружена от типична клинична картина и засяга хода на бременността и раждането.

ПРОТИЧАНЕ И ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННОСТ И ДЕТЕ ПРИ АНЕМИЯ

Сред усложненията на бременността с анемия на първо място е токсикозата от първата половина на бременността (15,2%). Това усложнение се наблюдава по-често при първенците (26,2%). Заплахата от прекъсване на бременността се среща почти еднакво често както в ранните (10,1%), така и в късните (10,9%) срокове на бременността. Трябва да се отбележи, че заплахата от прекъсване на бременността в ранните етапи се среща по-често при първични жени, а в по-късните етапи признаци на прекъсване на бременността се отбелязват при почти всяка четвърта жена с многоплодни раждания.

При тежка анемия 42% от децата се раждат преждевременно, естествено се развива недохранване. Анемията при бременни жени е рисков фактор, който засяга формирането на функцията на външното дишане при новородени. До 29% от новородените се раждат в състояние на асфиксия. При анемия при майките рискът от раждане на деца с ниско телесно тегло се увеличава значително, а недохранването е особено изразено при тежка анемия.

При анемия на бременни жени в следродилния и ранния следродилен период често се появява такова страхотно усложнение като кървене.

Висока честота на анемия при бременни жени и неблагоприятните последици от нея за плода, новороденото и детето ранна възрастпоказват необходимостта от по-нататъшно проучване на проблема, намиране на начини за предотвратяване и лечение на това често срещано усложнение на бременността.

При изследването на показателите на протеиновия метаболизъм са получени интересни данни. Установено е значително намаляване на нивото на общия протеин в кръвния серум (с 25% при лека анемия и с 32% при умерена анемия). При изучаване на протеиновия метаболизъм са установени основните молекулярни механизми на биосинтеза на протеини в плацентата. Това показва, че плацентарната недостатъчност, която се развива при бременни жени, е вторична, тъй като образуването и функционирането на плацентата се извършва в тялото, чиято хомеостаза се различава от нормалната. Дълбоки нарушения, показващи тежка плацентарна недостатъчност, също са идентифицирани при изследване на съдържанието на полови стероидни хормони. Концентрацията на естрадиол в кръвния серум на бременни жени с анемия е намалена повече от 2,5 пъти в сравнение с тази на здрави бременни жени, екскрецията на естриол през II триместър е намалена с 32%, а в III - с 45% .

Развитието на плацентарна недостатъчност при анемия при бременни жени увеличава риска от раждане на деца с ниско телесно тегло, с признаци на вътрематочно недохранване, в състояние на асфиксия.

Фактът на неблагоприятния ефект на анемията при майката върху постнаталното развитие на детето изглежда безспорен: изоставане в телесното тегло, растеж, увеличаване на инфекциозната заболеваемост, намаляване на хуморалния имунитет и др. Всичко това позволява да се припишат децата, родени от майки с анемия, към най-рисковата група за развитие на перинатална и детска заболеваемост.

При умерена и тежка анемия се извършва целенасочена корекция на метаболитни нарушения, характерни за хронична плацентарна недостатъчност. С изключение традиционни методилечение на анемия, включително употребата на железни препарати, аскорбинова киселина, използвайте хранителни продукти за лечебно хранене: енпит (45 г на ден) и суха протеинова смес (до 12 г на ден). В допълнение, плацентарната недостатъчност се коригира с лекарства, които подобряват нейното функциониране: есенциале, зиксорин, пентоксифилин, аминофилин.

Лекарствената корекция на плацентарната недостатъчност при бременни жени с анемия с лека и умерена тежест се извършва съгласно следната схема:

енпит протеин до 45 гр. или сух протеинова смесдо 12 г на ден;

аскорбинова киселина 0,5 g 3 пъти на ден;

метионин 0,25 g или глутаминова киселина 0,5 g 4 пъти на ден;

5% разтвор на глюкоза, 200 ml, 2,4% разтвор на аминофилин, 10 ml, интравенозно капково;

метилксантини - пентоксифилин 7 mg / kg;

биоантиоксидант - Есенциале при 0,5 мг/кг.

Лекарствата се избират за всяка бременна жена, като се вземат предвид индивидуалната чувствителност, тежестта на анемията и тежестта на плацентарната недостатъчност.

2. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Сред екстрагениталната патология при бременни жени заболяванията на бъбреците и пикочните пътища са на второ място след заболяванията на сърдечно-съдовата система и представляват опасност както за майката, така и за плода. Прееклампсията се развива рано и протича трудно, често се срещат спонтанни аборти, преждевременни раждания, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, вътрематочна инфекция на плода, неговото недохранване и хронична хипоксия, раждане на незрели недоносени бебета, мъртвородени. От своя страна бременността може да допринесе за появата на бъбречна патология или обостряне на хронични бъбречни заболявания, които се появяват латентно преди бременността.

Бременността предразполага към бъбречно заболяване поради нарушена уродинамика поради промени в топографските и анатомични отношения с увеличаване на размера на матката, ефекта на прогестерона върху рецепторите на пикочните пътища. Има хипотония и разширяване на пиелокалицеалната система и уретерите (капацитетът на таза заедно с уретерите вместо 3-4 ml преди бременността достига 20-40, а понякога и 70 ml във втората половина от него). В допълнение, матката през втората половина на бременността се отклонява надясно (върти се в същата посока) и по този начин упражнява по-голям натиск върху областта на десния бъбрек, което очевидно може да обясни по-голямата честота на десния уринарен тракт лезии. Намаляването на тонуса и амплитудата на контракциите на уретера започва след третия месец от бременността и достига максимум до осмия месец. Възстановяването на тонуса започва от последния месец на бременността и продължава през III месеца на следродовия период. Намален тонус на горната пикочните пътищаи стагнацията на урината в тях по време на бременност води до повишено налягане в бъбречното легенче - това е важно при развитието на пиелонефрит. Значителна роля в развитието на бъбречна патология по време на бременност играят:

отслабване на лигаментния апарат на бъбреците, което допринася за патологичната подвижност на бъбреците;

повишена честота на везикоуретерален рефлукс;

повишена секреция на естрогени и прогестерон, глюкокортикоиди, плацентарни хормони - хорионгонадотропин и хорионсоматомаммотропин.

Инфекцията навлиза в пикочните пътища по възходящ път (от Пикочен мехур), низходящ - лимфогенен (от червата, особено при запек), хематогенен (при различни инфекциозни заболявания). Патогени - Ешерихия коли, Грам-отрицателни ектеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida тип гъбички.

Трябва да се отбележат често срещаните клинични форми - пиелонефрит, хидронефроза, асимптоматична бактериурия. По-рядко - гломерулонефрит, бъбречна HBS, уролитиаза, аномалии в развитието на пикочните пътища.

2.1. пиелонефрит

пиелонефрит- това е най-честото заболяване по време на бременност (от 6 до 12%), при което страда концентрационната способност на бъбреците. Пиелонефритът оказва неблагоприятно влияние върху протичането на бременността и състоянието на плода. Най-честото усложнение е късна прееклампсия, спонтанен аборт, вътрематочна инфекция на плода. Ужасните усложнения са остра бъбречна недостатъчност, септицемия, септикопиемия, бактериален шок. Бременните жени с пиелонефрит са изложени на висок риск. Най-често пиелонефритът се открива по време на бременност - 12-15 седмица, 24-29 седмица, 32-34 седмица, 39-40 седмица, в следродилния период на 2-5 и 10-12 дни. Пиелонефритът при бременни жени може да се появи за първи път или да се прояви (влоши), ако жената го е имала преди бременността. Бременните жени с пиелонефрит трябва да бъдат хоспитализирани при всяко обостряне на заболяването, с появата на признаци на късна прееклампсия, влошаване на плода (хипоксия, недохранване.)

Лечението на пиелонефрит при бременни жени и родилки се провежда съгласно основни принципитерапия на възпалителния процес на бъбреците под контрола на културата на урината и чувствителността към антибиотици. Комплексът от терапевтични мерки включва следното: назначаване на пълна обогатена диета, коленно-лакътна позиция за 10-15 минути няколко пъти на ден и сън на здрава страна, диатермия на периреналната област, пиене минерални води(Есентуки № 20). Антибиотици 8-10 дни, невиграмон - 2 капсули 4 пъти на ден в продължение на 4 дни, след това 1 капсула 4 пъти на ден в продължение на 10 дни. От 2-ри триместър - 5-NOC, 2 табл. 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това по 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 10 дни; фурагин 0,1 4 пъти на ден в продължение на 4 дни и 0,1 3 пъти на ден в продължение на 10 дни. Детоксикационна терапия - хемодез, реополиглюкин, албумин, протеин. За лечение на вътрематочно недохранване на плода - в / в 5 ml трентал с 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Спазмолитици - баралгин 5 ml / m, Avisan 0,05 3 пъти на ден; супрастин или дифенхидрамин 1 табл. 1 път на ден, диуретици - събиране на билки, мечо грозде, бъбречен чай.

Ако терапията е неуспешна, се извършва катетеризация на уретера. Раждането се извършва през естествения родов канал. Цезаровото сечение в условията на заразен организъм е силно нежелателно и се извършва стриктно акушерски показания. В 10% от случаите се извършва ранно раждане, когато пиелонефритът се комбинира с тежка прееклампсияи при липса на ефект от терапията. В следродилния период лечението на пиелонефрит продължава 10 дни. Жената е изписана от болницата под наблюдението на уролог.

2.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит на бременни - от 0,1% до 9%. Това е инфекциозно-алергично заболяване, което води до имунокомплексно увреждане на гломерулите на бъбреците. Причинителят е хемолитичен стрептокок. Най-често това заболяване възниква след възпалено гърло, грип.

В ранните етапи на бременността е необходимо да се изследва и да се вземе решение за възможността за поддържане на бременност. Острият гломерулонефрит е индикация за аборт. След остър гломерулонефрит бременността е възможна не по-рано от 3-5 години по-късно.

Хроничният гломерулонефрит в остър стадий с тежка хипертония и азотемия е противопоказание за удължаване на бременността.

Воденето и лечението на жени с гломерулонефрит се осъществява съвместно от акушер-гинеколог и нефролог. В допълнение към първичната хоспитализация в ранните етапи на бременността, стационарното лечение е показано по всяко време в случай на влошаване на общото състояние, признаци на заплашен аборт, късна прееклампсия, хипоксия и недохранване на плода.

В периода от 36-37 седмици е необходима планирана хоспитализация в отделението по патология на бременни жени, за да се подготви за раждане и да се избере методът на раждане. Индикация за ранно раждане е обостряне на хроничен гломерулонефрит, придружено от нарушена бъбречна функция (намаляване на дневната диуреза, гломерулна филтрация, бъбречен кръвоток, нарушен протеинов метаболизъм, повишена азотемия, повишено кръвно налягане, добавяне на тежки форми на късна прееклампсия, липса на ефекта от лечението). Назначете подготовката на родовия канал и общоприетите схеми за индукция на раждането. При раждане се използват спазмолитици, аналгетици и се предотвратява кървенето. II период на раждане се извършва в зависимост от стойностите на кръвното налягане, състоянието на плода (контролирана хипотония, акушерски форцепс, перинеотомия). Цезаровото сечение при бременни жени с гломерулонефрит се извършва рядко, главно по акушерски показания. В следродилния период, ако състоянието се влоши, родилката се прехвърля в специализирана болница, в бъдеще тя е под наблюдението на терапевт или нефролог.

2.3. КАМЕННА БОЛЕСТ (МКБ)

Тази патология се среща при 0,1-0,2% от бременните жени и родилките. В развитието на ICD роля играят: промяна във фосфорно-калциевия метаболизъм, нарушение на метаболизма на пикочната и оксаловата киселина, разширяване на уретерите и таза, намаляване на техния тонус, затруднено изтичане и повишаване на концентрацията на урина - всичко това допринася за образуването на камъни. Инфекцията играе голяма роля. Хроничният пиелонефрит се усложнява от уролитиаза при 85% от бременните жени, при 80% пиелонефритът се присъединява към уролитиазата. Често заболяването се открива за първи път по време на бременност.

Хирургично лечение на KSD по планиран начин при бременни жени не се извършва. Жените се оперират спешно с наличие на дълготрайна неспирна бъбречна колика, наличие на анурия, пристъп на остър пиелонефрит и когато чрез катетеризация на таза не е възможно да се възстанови изтичането на урина.

За тази цел се използват следните лекарства за облекчаване на пристъп на бъбречна колика: 2% разтвор на промедол 1,0 / m, 50% разтвор на аналгин 2,0 ml / m, баралгин 5 ml, 2,5% разтвор на халидор 2,0 ml, 2% разтвор на папаверин, 2% разтвор на NO-SHPY 2 ml, 1% разтвор на дифенхидрамин, 2-2,5% pipolfen 2 ml. Cystenal 20 капки, Avisan 0,05 3 пъти на ден. Назначаването на диета, предотвратяваща образуването на камъни.

2.4. БЪБРЕЧНИ АНОМАЛИИ И БРЕМЕННОСТ

Клинични форми на аномалии: бъбречна дистопия, двоен бъбрек, аплазия на единия бъбрек, подковообразен бъбрек. При всички бременни жени с малформации на матката е необходимо да се изследва пикочната система, за да се установят възможни аномалии в развитието на бъбреците. Установяването на диагноза не е трудно поради интравенозната урография. Въпросът за воденето на бременността се решава в зависимост от вида на бъбречната аномалия и степента на запазване на тяхната функция. Най-неблагоприятната форма на аномалия се счита за поликистоза на бъбреците. Това е изключително рядко, но по правило функцията му е нарушена, така че въпросът за поддържане на бременност трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид степента на бъбречна дисфункция.При аплазия на единия бъбрек трябва да се намали функцията на втория бъбрек добре прегледан. Ако е напълно запазена, бременността може да бъде оставена. Същата тактика трябва да се използва при установяване на подковообразен или удвоен бъбрек при бременна жена. При дистопичен бъбрек воденето на бременността и раждането зависи от неговата локализация. Ако се намира над безименната линия, т.е. в областта на таза спонтанното естествено раждане е напълно приемливо. Ако бъбрекът се намира в малкия таз, той може да се превърне в пречка за нормалния ход на раждането или да претърпи сериозни наранявания по време на раждането. Следователно въпросът за воденето на бременността и раждането се решава предварително.

3. ВИРУСЕН ХЕПАТИТ И БРЕМЕННОСТ

В момента броят на вирусните инфекции, включително полово предаваните, нараства. Въпреки че вирусният хепатит е сравнително рядък, бременните жени се разболяват от него 5 пъти по-често от небременните, което може да се обясни с високата чувствителност на бременните към вируса. инфекциозен хепатитпоради промени в чернодробната функция, отслабване на имунните сили на организма. При бременните жени вирусният хепатит протича по-тежко, отколкото при небременните и представлява сериозна опасност за майката и плода. Бременните жени с това заболяване са изложени на висок риск.

За да се предотврати инфекцията на новородените, всички бременни жени трябва да бъдат изследвани за наличие на HBsAg рано и на 32 гестационна седмица. Раждане при родилки с остър вирусен хепатитИзвършва се в специализирани инфекциозни болници. Бременни жени с хроничен хепатит В и носители на HBsAg трябва да раждат в специализирани отделения на родилни болници при стриктно спазване на противоепидемиологичните мерки.

Изкуственото прекъсване на бременността е противопоказано в острия стадий на всички вирусни хепатити.

При заплаха от прекъсване трябва да се проведе терапия, насочена към поддържане на бременността. До 12 седмици, по желание на жената, може да се извърши аборт в края на иктеричния стадий. Във всички останали случаи абортът се извършва според жизнените показатели: кървене по време на разкъсване на плацентата, заплаха от разкъсване на матката. Спонтанен аборт при хепатит се наблюдава до 30%. Най-тежкото усложнение, според много автори, е майчината смъртност (достигаща до 17% по време на епидемии) и кървене в следродилния и ранния следродилен период (3-5%). Кървенето е свързано с нарушение на компонентите на коагулационната и антикоагулационната система на кръвта (хипокоагулация, тромбопластична активност). Установено е, че при тежки случаи на ВХ може да се развие ДИК, при който кръвоизливите са предшествани от хиперкоагулация.

GV може да има неблагоприятен ефект върху плода и новороденото. В резултат на инхибирането на клетъчните метаболитни реакции настъпват морфологични и ултраструктурни промени в плацентата, което от своя страна води до нарушено фето-плацентарно кръвообращение. В резултат на това се развива недохранване, фетална хипоксия и асфиксия на новороденото. Значителна честота на раждане на недоносени бебета е причина за висока перинатална смъртност (10-15%). В случай на VG заболяване на бременна в ранните етапи на бременността, може да се появи увреждане на плода (малформации, аномалии в развитието), а в случай на заболяване през II и III триместър - мъртво раждане. Бременните жени с VH трябва да бъдат под постоянното наблюдение на акушер-гинеколог, чиято основна задача е да предотврати ранното прекъсване на бременността.

При тежки форми на СН спонтанното прекъсване на бременността може да доведе до влошаване на хода на СН, до развитие на кома и смърт на пациента.

4. ЕНДОКРИННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ

През последните години се забелязва увеличаване на честотата на ендокринните заболявания, свързани с бременността. Това се дължи на успеха на клиничната ендокринология, която позволи да се възстанови нарушената овулация и да се допринесе за настъпването на бременност.

По време на бременност обаче ендокринните заболявания протичат по различен начин, а самата бременност и раждане имат характерни усложнения. Трябва да се помни, че хормоналните нарушения в майката неизбежно засягат развитието на плода и детето. В този случай най-големите увреждания при плода-новородено възникват именно в ендокринната система, която е засегната при майката.

4.1. диабет и бременност

През последните две десетилетия се наблюдава увеличение на бременните с диабет. В момента 0,1-0,3% от жените раждат с тази патология и в същото време 2-3 жени от 100 имат нарушения на въглехидратния метаболизъм по време на бременност.

Всички бременни жени с установен нарушен глюкозен толеранс трябва да бъдат регистрирани. Назначете диета, бедна на въглехидрати, и повторете теста за глюкозен толеранс. Ако на фона на диетата се открият нарушения, се предписват малки дози инсулин, ако е необходимо, гликемичният и глюкозуричният профил се преразглеждат многократно по време на бременност.

По време на раждането и следродилния период, ранният въглехидратен метаболизъм също се променя. По време на раждането възникват големи енергийни разходи, което изисква достатъчно количество глюкоза. В същото време по-лесно възниква метаболитна ацидоза, която може да премине в диабетна. Това налага специално управление и употреба на инсулинови препарати.

В ранния следродилен период глюкозният толеранс се повишава и при висока цена може да възникне хипогликемия. В късния следродилен период и по време на кърмене нуждата от инсулин е по-малка, отколкото преди бременността. Това са някои от особеностите на протичането на диабета по време на бременност.

Лечението на PTB при бременни жени с DM се извършва съгласно общите правила, но изисква внимателно използване на невролептици (хлорпромазин, дроперидол), особено при склонност към хипогликемия и диуретици. Неефективността на терапията с PTB на фона на диабет изисква прекъсване на бременността;

по време на бременност с диабет лесно се присъединява инфекция, особено на пикочната система (до 20%), което също причинява висока честота на следродилни инфекциозни усложнения;

почти всяка четвърта бременна жена с диабет развива полихидрамнион, който се комбинира с PTB, фетални деформации и е придружен от висока перинатална смъртност до 30%. Развитието на полихидрамнион при ЗД не е само следствие от висока концентрация на глюкоза в амниотична течност, но също и съдови лезии на матката и нарушение на параплацентарния метаболизъм.

При раждането се появяват и усложнения, свързани с диабета, които увеличават честотата на хирургичните интервенции при раждането и перинаталната смъртност:

1. слабост на племенните сили и продължителен ход на раждането, свързан с нарушение на енергийния обмен, голям плод;

2. хипоксия на плода поради специфична утероплацентарна недостатъчност поради съдово увреждане.

Следователно, при наличие на диабет по време на бременност, първо трябва да се реши въпросът за допустимостта на неговото запазване и носене. Това е възможно само при пълна компенсация на диабета.

Противопоказания за бременност са:

1. наличие на ЗД и при двамата родители;

2. инсулинорезистентен диабет със склонност към кетоза;

3. ювенилен диабет, усложнен от ангиопатия;

4. комбинация от диабет с резус конфликт и активна туберкулоза.

Както беше отбелязано по-горе, бременността може да продължи с пълна компенсация на диабета. Появата на декомпенсация на всеки етап от бременността е индикация за нейното прекъсване.

Компенсацията на диабета се постига чрез назначаване на диета и инсулинова терапия.

Като се има предвид етапът на хода на диабета по време на бременност и неговите възможни усложнения, е необходима хоспитализация, за да се избере дозата инсулин на 10 седмици, 20-24 седмици, 28-32 седмици - рискът от PTB, на 34 седмици, за да се подготви за раждане . Без съмнение, при всяко усложнение на бременността, бременната жена трябва да бъде хоспитализирана (заплашен аборт, полихидрамнион, PTB, вътрематочна фетална хипоксия и др.). В w / c бременната жена се наблюдава от акушер-гинеколог и ендокринолог през първата половина веднъж на всеки 2 седмици, а след това седмично.

При последната хоспитализация трябва да се реши въпросът за времето и начина на раждане. Поради нарастващата плацентарна недостатъчност до края на бременността се увеличава рискът от антенатална смърт на плода. В същото време плодът достига големи размери, което увеличава честотата на несъответствията между размера на главата на плода и таза на майката. Всичко това налага необходимостта от ранно раждане на 35-36 седмици. Но плодът остава функционално незрял.

Изборът на метод на раждане се определя от размера на плода и таза на майката, усложненията на бременността, състоянието на плода и усложненията на раждането (слабост, безводен период). Предпочитание се дава на раждането през естествения родов канал, но като се вземат предвид комбинираните показания, честотата на раждане чрез цезарово сечение при бременни жени с диабет е доста висока.

По време на раждането инсулиновата терапия се провежда с бързодействащи лекарства под контрола на кръвната захар за 2-4 часа. Нивото на захарта трябва да бъде в рамките на 120-150 mg%. В ранния следродилен период съдържанието на кръвна захар се определя след 2 часа, за да не се пропусне хипогликемия.

Списък на използваната литература

1. Барашнев Ю. И. Патогенетични основи на перинаталните лезии на плода // Акушерство и гинекология. - 1993. - № 3. - С.14-18;

2. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. репродуктивни загуби. - М.: Триада-Х, 2001. - 188 с.

3. Савелиева Г.М. Начини за намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност // Бюлетин на Руската асоциация на акушер-гинеколозите.- 1998.- № 2.- 1998.- P.2-9

Екстрагениталната патология (EGP) е набор от заболявания и синдроми, които засягат хода на бременността, които не са свързани с гинекологични аномалии и усложнения на бременността в областта на акушерството. Съществува обаче голяма опасност от влиянието на EGP върху леталния изход на майки и новородени.

В тази връзка силно се препоръчва бременната жена да бъде наблюдавана от семеен лекар и високоспециализирани специалисти по време и след раждането за диагностика, както и корекция на заболяването и успешно протичане на бременността и раждането.

EGP класификация

Екстрагениталната патология може да бъде причинена от различни заболявания по природа и ефект върху бременни жени и новородени, така че могат да се предписват различни методи на лечение. В резултат на това екстрагениталните заболявания се разделят на няколко вида:

Според статистиката нивото на екстрагенитална патология при бременни жени се увеличава всяка година и достига 60-70% от младите жени, носещи плода.

Приблизително 30% от бременните жени носят новородени без токсикоза през целия период на бременност, заплаха от спонтанен аборт, EGP и раждат бебета без патологични аномалии.

Благодарение на съвременната медицина, правилното наблюдение и адекватно лечение на бременни жени, ако е необходимо, в много случаи жените с EGP успяват безопасно да издържат и да родят здраво бебе.

Също така, всички значителни екстрагенитални патологии могат да бъдат разделени на два класа:

Значима екстрагенитална патология (EGP)
Първичен EGP (не е свързано с бременност)		Вторичен EGP (възниква по време на бременност)
Хронична форма	остра форма	Патологични състояния, които възникват директно по време на бременност и внезапно изчезват след раждането. Най-честите заболявания включват: анемия на бременни жени; хипертония; дерматоза; безвкусен диабет; гингивит и много други заболявания.
Патологии, възникнали преди началото на бременността в резултат на заболявания: бронхопулмонален, сърдечно-съдови, бъбрек черен дроб ендокринна системаи т.н.	Патологии, които се появяват за първи път по време на бременност в резултат на възпаление на белите дробове; инфекциозни, туморни заболявания на хематопоетичните и лимфните тъкани; хирургични заболявания и др.

Много бременни жени с екстрагенитални патологии след диагностициране са забранени да раждат естествено, за да се избегне физически и емоционален стрес. Това се дължи на заболявания, които могат да доведат до сериозни последици, във връзка с които се предписва планирано цезарово сечение.

Трудности при диагностицирането и лечението, причинени от EGP

Има много проблеми, свързани с екстрагениталната патология, чието правилно разрешаване изисква време за изследване. Някои от затрудненията, причинени от EGP, са обективни, докато други могат да бъдат атрогенни, т.е. да се развият на психологическо ниво, след контакт между лекар и пациент.

Трудностите, причинени от EGP, могат да бъдат пряко свързани с майката и/или перинаталния процес. Трудностите на майката от своя страна се разделят на два вида: соматични или терапевтични и акушерски.

Соматични и терапевтични затруднения

Соматичните или терапевтичните затруднения са причинени от отрицателното въздействие на бременността върху екстрагениталните заболявания, т.е. възникват трудности при диагностицирането и необходимото лечение на бременни жени поради наличието на плод.

Протичането на бременността, в зависимост от периода, се разделя на различни фази, през които настъпват различни промени в женското тяло. Именно тези метаболитни промени могат да повлияят негативно на различни соматични заболявания.

Например нормалните гестационни (по време на бременност) промени в кръвообращението имат отрицателно въздействие върху сърдечните заболявания. При бременни жени се наблюдава увеличаване на обема на циркулиращата кръв и сърдечния дебит, намаляване на съдовото съпротивление, което води до прогресия на сърдечно-съдовите заболявания.

Бременността също се отразява негативно на диабета. Увеличаването на хормоналните нива при бъдещите майки прави хода на заболяването по-нестабилен. При пациенти без диабет кръвната захар намалява. Това се дължи на консумацията на глюкоза от плода.

Може също да се отбележи, че за жените, носещи плода, е характерно състояние на повишена концентрация на инсулин в кръвната плазма по отношение на състава на глюкозата.

В различни етапи на бременността (през първия триместър и при последните седмици) променя нуждата от инсулин, което може да доведе до силно понижаване или повишаване на кръвната захар.

По време на антенатален период (гестация) настъпва обостряне варикозни заболявания, венозна недостатъчност и повишено образуване на кръвни съсиреци във венозната система.

Прогресията на тези заболявания се причинява от повишаване на концентрацията на женския стероиден хормон прогестерон, което води до намаляване на тонуса на венозните стени, увеличаване на диаметъра на вените, повишаване на съдовата пропускливост и склонност към до подуване.

Инфекциозните заболявания на пикочните пътища се причиняват от действието на прогестерона, нивото на рН в урината се повишава и обемът на пикочния мехур се увеличава.

Това са само някои от най-честите заболявания, свързани с PEG, които са неблагоприятно повлияни от периода на бременност. Семеен лекар или местен терапевт трябва да знае симптомите и методите за спешно лечение на EGP заболявания при бременни жени, както и да може да осигури квалифицирана помощ навреме. Има редица заболявания, които се повлияват положително от антенаталния период, което води до процес на ремисия на хода на заболяването, намалява необходимостта от диагностика и лечение, например при заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, ревматоиден артрит, и т.н.

Акушерски затруднения

Акушерските затруднения са отрицателното въздействие на EGP върху развитието и протичането на бременността, благоприятния процес на раждане и следродилния период, възможната поява на проблеми, свързани със заплахата от прекъсване на бременността или спешен процес на раждане преди време.

Трудностите, свързани с перинаталния процес, зависят от сложността на заболяването. Те имат ефект на екстрагенитална патология върху плода, лекарства и недоносеност.

В зависимост от естеството на заболяването може да има риск от отлепване на плацентата, ранно раждане, както и конвулсии при деца и родилки, което често води до смърт.

Трудности в диагностиката и терапията

Усложненията на диагнозата по време на бременност причиняват нетипични симптоми за хода на заболяването, напр. остра болкапричинени от апендицит може да не са изразени симптоми на болка. Атипични симптоми могат да бъдат при такива заболявания на коремната кухина като чревна непроходимост, остър панкреатит, чернодробна колика и много други. други

Възможно е да се симулират симптомите на EGP, което е пряко свързано със самата бременност. Така че диагнозата хепатит може да бъде разпозната като остра мастна хепастоза или акушерска холестаза, тъй като на фона на антенаталния период тези заболявания имат подобни симптоми.

По време на нормалния ход на бременността нормите на много показатели се повишават в тялото на жената, важно е да им се обърне внимание, тъй като увеличаването на същите показатели може да показва не само бременност, но и наличие на сериозна патология.

Доста често има фалшиви промени в диагностичните показатели по време на бременност, така че само опитни специалисти могат да направят правилната диагноза. Когато се съмнявате, лекарят може да предпише допълнителни изследванияи анализи за изясняване на правилността на диагнозата.

За съжаление, лекарите не могат да повлияят на точността и методите на изследване, така че превенцията на заболявания, които могат да доведат до екстрагенитална патология, е много важна.

Ограниченото лечение и диагностика е друг доста често срещан проблем. Тази трудност е пряко свързана с опасността за живота на плода. Много лекарства имат странични ефекти, които са възможни само по време на бременност. Например, някои лекарства имат инхибиторен или стимулиращ ефект върху моторната маточна активност.

По време на бременност с екстрагенитални патологии са забранени:

• инвазивна диагностика (вземане на проби от фетален биологичен материал за по-нататъшно изследване);
• лечение с радиоактивен йод;
• практически не се извършват хирургични операции, тъй като рискът от спонтанен аборт и увреждане на плода е твърде висок.

Съвременните технологии обаче се развиват активно, което позволява разширяване на обхвата на лечебните и диагностичните възможности в пренаталния период, което го прави абсолютно безопасно за здравето на майката и плода. най-добрият методлечението на EGP все още остава профилактика, за да се избегнат необратими последици.

Превантивни мерки и терапия на EGP при бременни жени

Профилактиката е най-много по ефективен начинза нормалното протичане на антенаталния период при състояния на екстрагенитални патологии. За профилактика на абсолютно всички бременни жени, както и жени, планиращи майчинство, акушер-гинеколозите предписват и препоръчват:

За лечение на бременни жени в различни триместри с екстрагенитална патология, лекарството Utrozhestan се предписва в комбинация с други лекарства, които допринасят за изчезването на фокуса на заболяването. Утрожестан е синтетичен аналогпрогестерон, прилаган както орално, така и интравагинално за запазване на плода в различни етапи на бременността. Можете да научите повече за това как да пиете Utrozhestan по време на бременност.

Пациент А., 28 години.Приета с диагноза екстрагенитална патология на фона на обостряне на апластична анемия, бременност 15-16 седмици. Препоръчва се постоянна хоспитализация с максимална изолация. Предписани са глюкокортикоиди, кръвопреливане - 2,5 литра, поддържаща терапия.

В периода от 27-28 седмици имаше признаци на аборт. Назначен е Утрожестан. На 32-та седмица пациентката има различни симптоми на кървене, развива се кислородна недостатъчност на плода. На 35 седмица е направено цезарово сечение. Роди се момиченце: тегло 1930 гр., височина 42 см. Майката и бебето са здрави, изписани са на шестнадесетия ден.

Пациент К., 27 години.Приета с диагноза системен лупус еритематозус, множество висцерални лезии, анемия при бременност; бременност 24-25 седмици. Препоръчана е хоспитализация. Назначен е Utrozhestan, почивка на легло. Утрожестан беше отменен на 35-та седмица. В 38 седмица започна спешно раждане. Роди се момиче: тегло 2830 гр., височина 49 см. Мама и бебе са здрави, изписани са на петия ден.

Във всички случаи с екстрагенитални патологии на пациентите е предписан Utrozhestan, поради факта, че това лекарство има редица предимства:

Както показва практиката, почти всички заболявания на EGP се повлияват добре от терапията, ако се спазват превантивните мерки, правилно се извършва диагностика, спазват се препоръките на лекуващия лекар и се предоставя своевременна специализирана медицинска помощ, ако е необходимо. Здраве за вас и вашите деца!

Екстрагенитални заболявания- Това са заболявания, несвързани с бременността. Без съмнение болестта и бременността обикновено си влияят отрицателно.

При регистриране на бременна жена специалистите я преглеждат и решават дали е възможно да забременее.

Бременност сърдечно-съдова патологияидва с усложнения. В активната фаза сърдечните дефекти са много по-склонни да бъдат преждевременно раждане, оток и белодробен инфаркт, пневмония, тромбофлебит. Наличност хронична хипоксияпри бременна жена промените в плацентата са причина за недохранване и понякога вътрематочна смърт на плода.

Хипертонична болестзначително влошава хода на бременността, отбелязва се преждевременното й прекъсване, комбинирана късна прееклампсия, тежкото й протичане, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, хипоксия и фетална хипотрофия.

При бременни с заболявания на отделителната система(пиелонефрит , (нефрит, уролитиаза) има редица функционални промени, които допринасят за развитието на инфекция на пикочните пътища (дискинезия на пикочните пътища, компресия на уретерите от нарастващата матка, разширяване на таза и уретерите, запек).

Протичането на бременността се усложнява от появата на късна гестоза, настъпва преждевременно раждане и се повишава перинаталната смъртност.

При диабет характерен sytdsyfibdfybt? преждевременно раждане, често развитие на късна прееклампсия, висока перинатална смъртност, малформации на плода.

Остри инфекциозни заболяванияпри бременна жена те могат да се появят при същите условия, както при небременна жена, но при бременни жени тези заболявания понякога протичат по-тежко, особено ако дейността на най-важните органи - сърцето, белите дробове и бъбреците - е нарушена в резултат на инфекция и интоксикация.

Във връзка с болестта се влошава хода на раждането и следродовия период. Поради тежкото състояние на майката и риска от инфекция на детето, кърменето понякога е противопоказано.

Острите инфекции имат пагубен ефект върху феталното яйце. Фактите за заразяване отдавна са установени гестационен саксъщите микроби, които са причинили заболяването на бременната жена. В плацентата тези микроби се намират в големи количества. Последица от инфекция е смъртта на феталното яйце, спонтанен аборт и преждевременно раждане.

При остри инфекциозни заболявания следващите и ранните следродилни периоди често се усложняват от кървене. В следродилния период, ако има такъв обща инфекциялесно възникват септични заболявания на родилката.

Туберкулозаи бременността са взаимно изключващи се процеси. Туберкулоза на белите дробове, пренесена или излекувана няколко години преди началото на бременността, с добро общо състояниебременна жена не представлява опасност за нея или за плода.

Сифилиснелекувана или недостатъчно лекувана е едно от тежките усложнения на бременността. Сифилитичната инфекция се предава от майката на плода и може да причини спонтанен аборт и преждевременно раждане. Но дори и в случаите, когато раждането настъпва своевременно, децата често се раждат мъртви с признаци на сифилитична инфекция.

гонореягениталиите има изразен ефект върху репродуктивната функция. Срастванията водят до безплодие. Ако една жена забременее, тогава може да има обостряне на възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи, спонтанен аборт, преждевременно раждане, твърдост на шийката на матката и залепени маточни усти по време на раждане, слабост на раждането, аномалии на отлепване на плацентата и др. Може да има извънматочна бременност.

Гонореята при бременни е опасна за плода: развитието на възпалителен процес в конюнктивата на окото (бленорея), във влагалището (при момичета), а понякога и в ректума (особено когато седалищно предлежание)

Токсоплазмоза, листериоза, причини за аномалии в развитието и мъртвородени. Може да има вътрематочна инфекция на плода, увреждане на ЦНС, заболяване на ретината.

Ролята на медицинската сестра

При екстрагенитална патология се състои в това, че тя участва в прегледа на бременни жени (вземане на кръв, цитонамазки, урина за тестове, за серологично изследване, изследване за туберкулоза и др.), Изпълнява лекарски предписания и сестрински грижи при лечението. на тези пациенти в болница, провежда диспансерно наблюдение на тези пациенти, които се наблюдават едновременно в предродилната клиника и в лечебното заведение, където се наблюдава и лекува тази патология (поликлиника, диспансер за туберкулоза, дерматовенерологичен диспансер и др.).

Сестрата трябва да контролира как пациентът посещава предродилната консултация, дали се спазват препоръките на акушер-гинеколога, дали прегледът и предписаното лечение са навременни.

Тя трябва да провежда санитарна и образователна работа, да предоставя на бременната жена информационни материали. Медицинската етика и деонтологията са от особено значение тук.

Най-важната задачае профилактика на грип, полово предавани болести, туберкулоза.

КРЪВЕНИЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ

През първата половина на бременността

Плъзгане на мехурчета -особена промяна в хориона, изразяваща се в рязко увеличаване на въси, по протежение на които се образуват балоновидни разширения с различни размери.

Клиника.Първо се появяват някои признаци на бременност (аменорея, гадене, повръщане и др.). След 2-3 месеца се появява зацапване. Рядко се наблюдава отделяне на мехурчета (абсолютен признак на заболяване). Характерно е, че размерът на матката надвишава гестационната възраст, през втората половина на бременността няма надеждни признаци. За своевременно разпознаване на това заболяване се препоръчва ултразвук.

Лечение.С появата на кървене, спешна хоспитализация, пълно отстраняване на кистозната бенка. Операция: кюретаж на маточната кухина

Бременност на врата.Почти никога пълен термин. Бременността се прекъсва най-често преди 12-та седмица. При изследване на шията в огледалата изглежда бъчвообразна, с изместен външен фаринкс, с тежка цианоза, лесно кърви по време на преглед. Кървенето винаги е много обилно.

Лечение. Неотложна помощ- стегната тампонада на влагалището, извикване на медицински екип, контакт с вена, подготовка за операция - екстирпация на матката

Извънматочна бременност

Спонтанен аборт или аборт- Това е аборт преди 28 седмица.

Абортите са спонтанни и изкуствени.

спонтанен абортпротича без никаква намеса, противно на желанието на жената. Ако спонтанните аборти се повтарят, те говорят за обичаен спонтанен аборт.

предизвикан абортнаречен умишлен аборт. Ако прекъсването не е извършено в съответствие със закона, се говори за криминален аборт.

Има аборти по медицински и социални причини.

Разграничете следните клинични етапи на спонтанен аборт.

I. Заплашващ аборт

Клиника:спазми болки в долната част на корема. Кървенето липсва или е незначително. При вагинален преглед външният отвор е затворен, матката съответства на гестационната възраст.

Лечениев гинекологично отделение:

1. Строга почивка на легло.

2. Лечебно-протективен режим.

3. Диетата е нормална (изключете подправки, горчиво, солено, пържено).

4. Сексуална почивка.

5. Спазмолитици (nosh-pa), супозитории с папаверин).

6. Витамин Е.

7. Прогестерон по показания. Курсът на лечение е 10-14 дни.

П. Започнал аборт

Клиника:спазмите и зацапването са по-изразени, което показва началото на отделянето на феталното яйце.

Лечениетрябва да се продължи, ако няма ефект - кюретаж на маточната кухина.

III. В ход е аборт

Клиника:кървенето се засилва. При вагинален преглед: цервикалният канал е отворен, в него има отделено фетално яйце. Бременността не може да бъде запазена.

Лечение.Кюретаж на маточната кухина.

IV. непълен аборт

Клиника:кървене. Част от феталното яйце излезе, а част остана в маточната кухина.

При вагинален преглед цервикалният канал преминава през пръст, размерът на матката не съответства на гестационната възраст (тя е по-малка).

Лечение.Кюретаж на маточната кухина.

V. Пълен аборт

Клиника:оплодената яйцеклетка е напълно извън матката. Няма болка. Изхвърлянията са кървави, размазващи. При вагинален преглед - външният отвор на цервикалния канал преминава през пръст, матката е малка, плътна

Пълен аборт

непълен аборт.

1. в матката всички мембрани бяха забавени.

2. в матката, останките от феталното яйце

Имплантиране на яйцеклетката извънматочна бременност

1-в интерстициалната част на тръбата;

2-в истмичната част на тръбата;

3- в ампулната част на тръбата;

4 - в яйчника;

5 - в коремната кухина;

6 - маточна кухина

Преждевременно откъсваненормално разположена плацента- това е отделяне, настъпило преди III етап на раждане, по-често се случва през втората половина на бременността, може би в I или II период на раждане. Абортите протичат без усложнения и с усложнения: фебрилен аборт, септичен аборт.

При фебрилен абортинфекцията се разпространява извън матката; матката е болезнена при палпация; маточните придатъци, тазовия перитонеум и фибри не се променят.

При септичен абортсъстоянието на жената е тежко, сънят е нарушен, няма апетит, кожата е бледа. Втрисане, треска, тахикардия са ранни признаци на септичен аборт. Изразени са възпалителни процеси в малкия таз.

Ролята на медицинската сестрас тази патология е важно, тъй като тя наблюдава тези бременни жени в гинекологичния отдел, изпълнява указанията на лекаря, провежда процеса на кърмене, подготвя инструменти за изстъргване на маточната кухина, подпомага лекаря по време на операцията, действа като операционна сестра и сестра анестезиолог .

Основният проблем при кърмене е загубата на нероденото дете на бременна жена. Необходимо е да се успокои пациентът, да се обясни нейното поведение след изписване от болницата, методите на контрацепция, сексуалната хигиена, да се внуши увереност в успешния изход.

Акушер-гинеколог. Заместник главен лекар по акушерство и гинекологична помощ, GKB им. Иноземцева. Професор в катедрата по акушерство и гинекология на Руския университет за приятелство на народите, професор в катедрата по акушерство и женски болести на Руския национален медико-хирургичен център. Н.И. Пирогов. MD

Екстрагенитална патология и бременност

Гинекология

М. Цурцумия:

Отново добър вечер. Програма "Доктор Цурцумия и неговите жени". Днес един от значими дни, програми, предвид поканения гост, който намери възможност в натоварения си график да дойде при нас за програмата. Това е доктор на медицинските науки, професор в катедрата по акушерство и гинекология в Руския университет за приятелство на народите, професор в катедрата по акушерство и женски болести на Руския национален медико-хирургичен център "Пирогов", Сергей Владиславович Апресян, заместник главен лекар по акушерство и гинекология в градската клинична болница Иноземцев.

С. Апресян:

Добър вечер.

М. Цурцумия:

Днешната ни програма ще бъде посветена на екстрагениталната патология и бременността. Малка забележка. Концепцията за „екстрагенитални патологии“ малко се промени за мен след моята дебютна среща с професор Ефрем Муневич Шифман. Той ми каза: "Миша, вие, акушер-гинеколози, толкова много обичате себе си и толкова много обичате органите, в които работите, че всичко, което не е свързано с вашите органи, е излишно." Сергей Владиславович, нека започнем с определение какво е екстрагенитална патология, как да я тълкуваме, как да я разбираме, какво представлява.

С. Апресян:

Майкъл, благодаря ти за възможността да говорим в твоето уютно студио. Ще добавя и малка забележка. В света на акушерството думата "патология" не се харесва много. Затова нека заобиколим тази дума, заменим я с екстрагенитални заболявания. Защото патологията в превод от латински е „наука за”. Затова ще говорим за екстрагенитални заболявания, заболявания на бременни жени. Самите заболявания, които съпътстват бременната жена, са били придружени преди бременността, съпътстват и усложняват протичането на истинската бременност и в резултат на това водят до гестационни нарушения, за които ще говорим.

Постоянството на човешкото тяло се поддържа именно от всички налични органи и системи, за които знаем от курса на анатомията. И дисфункцията на всеки орган е включена в терминологията на екстрагениталните заболявания. Това са заболявания на кръвта, кръвотворната система, сърдечно-съдовата система, това са заболявания на пикочните пътища и органите на зрението, неврологични заболявания, заболявания на ендокринната система. Тоест всичко, което пречи на привидно нормалната бременност да доведе до логичния си край. И точно този раздел от съвременното акушерство не само у нас, но и по света е най-трудният. Защото в развитите страни майчината смъртност от екстрагенитални заболявания заема водещо място. И добрата цел на съвременното акушерство е да се опита по всякакъв възможен цивилизован начин да намали тази много висока цифра.

В развитите страни майчината смъртност от екстрагенитални заболявания заема водещо място

Проблемът е много дълбок, тъй като, започвайки от предпубертетния период, женският пол се натрупва поради урбанизацията, неблагоприятните условия на околната среда, храненето, тези много екстрагенитални заболявания, които вече имат доста висока тежест към момента на пубертета.

Клиничният преглед на деца и юноши също разкрива изключително неблагоприятна ситуация. Ранното пушене, алкохол, всичко това води до факта, че контингентът за раждане се формира от самите жени, които приближават бременността с натрупания багаж от екстрагенитални заболявания. И какво имаме? Тези, от които очакваме добро, здраво потомство, тези, които ще формират нашия руски генофонд, са млади жени, същите тези 42% от бременните жени, които страдат от анемия, 21% от хроничен пиелонефрит и 11%, тоест почти всеки 10-ти жена страда от хипертония. Тук системните промени се изострят от настъпването на бременността.

И възниква проблем. Ако бременността е настъпила на фона на заболяването, тук очакваме един резултат, ако екстрагениталното заболяване е настъпило по време на бременност, тук е необходим малко по-различен подход. По този начин стратегията, целта, смисълът на цялото отношение на акушер-гинеколозите към екстрагениталните заболявания трябва да бъдат сведени до един правилен канал. Екстрагениталните заболявания не трябва да се лекуват от акушер-гинеколози. Акушер-гинеколозите нямат правоспособност за лечение на екстрагенитални заболявания, както и необходимите познания за извършване на тези манипулации и процедури. И има специалисти. Преди това всички се опитваха да научат акушер-гинеколозите да лекуват тези екстрагенитални заболявания, което е фундаментално погрешно и погрешно решение. Но директното лечение на усложненията на бременността, причинени от това екстрагенитално заболяване - това е задачата на акушер-гинеколога.

Акушер-гинеколозите нямат лиценз за лечение на екстрагенитални заболявания, както и необходимите познания за извършване на тези манипулации, процедури

Министерството на здравеопазването на СССР по едно време през 70-те години се опита да промени тази порочна система и се опита да въведе ситуация, при която бременните жени с екстрагенитални заболявания трябва да бъдат в специализирани отделения до 20 седмици. Например същата хипертония трябва да се лекува от кардиолози с терапевти, пиелонефритът трябва да се лекува от уролози с терапевти. Но след 20 седмици те вече бяха хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, където заедно с тези специализирани специалисти трябваше директно да се справят с проблемите на усложненията на бременността. Но това беше през 70-те години.

Освен това, 808-ма заповед, нашата акушерска заповед, и като последовател на тази заповед, 572-ра заповед, където също е ясно регламентирано, че бременните жени с екстрагенитални заболявания трябва да се лекуват според тежестта на основното заболяване, това, което определя непосредствената причина за отиване в болница и те трябва да бъдат наблюдавани от специализирани специалисти. Друго нещо е, ако е необходима хирургическа намеса, например сърдечна хирургия, на всички етапи от бременността, тогава няма проблеми, акушер-гинекологът ще дойде в кардиоцентъра, ще извърши цезарово сечение заедно с кардиолози, които ще извършат кардиокомисуротомия и да получите желания, благоприятен, очакван резултат. Но специализираните специалисти се „страхуват“ от бременни жени. За щастие, сега има глобално масово присъединяване в московското здравеопазване на същите предродилни клиники към многопрофилни болници. И със сигурност това ще има много съществен ефект за пробива на навременната диагностика, навременното лечение на екстрагениталните заболявания. Защото многопрофилните болници имат много повече възможности и ресурси от самостоятелните предродилни клиники, които освен арсенала си от извънболнична помощ, не могат да осигурят нищо друго.

М. Цурцумия:

Ще се опитаме да разделим предоставената помощ на доболничен етапв рамките на амбулатория, в рамките на предродилна консултация и на болничен етап през призмата на многопрофилна болница. Има ли някакви особености при наблюдение на пациенти с екстрагенитални заболявания? Какви са правилата за тяхното спазване, какво да правим с тях, на какъв етап и на какво да обърнем внимание?

С. Апресян:

Въпреки факта, че екстрагениталното заболяване все още е обект на наблюдение на специализирани специалисти, акушер-гинекологът трябва не само да знае патогенезата на тези екстрагенитални заболявания. Не говоря за това, че той трябва да знае наизуст патогенезата на развитието на усложненията на бременността при екстрагенитални заболявания. Но той трябва да познава и самите тези заболявания, за да разбере критичните периоди за наблюдение, критичните периоди за навременна намеса и насочване към болница, където да извършат необходимата корекция на тези заболявания.

Антенаталните клиники, които се намират в структурите на големи CDCs, поликлиники, разполагат с ресурсите за такова наблюдение на доболничния етап от момента на приемане на бременна жена с екстрагенитално заболяване в антенаталната клиника. Има специалисти, които наблюдават и настъпването на някои критични моменти, които изискват специализирани интервенции, вече стационарни специалисти, ще бъдат изпратени своевременно и хоспитализирани вече в многопрофилна институция, където ще определят тактиката, времето и начина на доставка на такива бременни жени. Избягвам думата пациенти, защото смятам, че бременни жени и пациенти са малко различни понятия.

Директно в нашия град има специализирани болници, които се специализират в различни заболявания. Болници, фокусирани върху заболявания на ендокринната система, захарен диабет - това е Градска клинична болница № 29, имаме Градска клинична болница № 27 Ерамишанцев, където със заболявания на бъбреците, пикочните пътища. И съответно те се хоспитализират в тези болници, където специализирани специалисти, заедно с акушер-гинеколози, вече довеждат тази бременност до логичния й край, за да се получи благоприятен изход.

Акушер-гинекологът трябва не само да познава патогенезата на екстрагениталните заболявания, но и самите заболявания, за да разбере критичните условия за наблюдение, за навременна намеса и насочване към болница, където ще извърши необходимата корекция на тези заболявания. .

М. Цурцумия:

А болницата на името на Иноземцев?

С. Апресян:

Да, това е нашата болница, бивша № 36, днес носи красивото име „Болница на името на Фьодор Иванович Иноземцев“. Това е първият анестезиолог, използвал етерна анестезия. И получихме това високо име, за да се наричаме болница Иноземцев. Имаме най-голямата болница в града, която има много значим и много голям център по изгаряния. Разполагаме с център за ендокринна хирургия, офталмологичен център, акушерство и гинекология, включително родилен дом и гинекологично отделение. Имаме и регионален съдов център, съответно при нас се хоспитализират бременни жени, които страдат от заболявания, свързани със структурата на нашата болница, и заедно с тези специалисти водим тези бременни и раждаме в зависимост от тежестта на състоянието.

М. Цурцумия:

Има ли повереното ви звено някаква нозологична насоченост, тоест специализация във вашата институция?

С. Апресян:

Преди това нашият родилен дом, преди да затвори за голяма реконструкция, имаше специализация, която сред населението, сред неопитни хора, които са далеч от медицината, получи донякъде отрицателен статус, отрицателно мнение. Родилният дом беше с гнойно-септична насоченост, постъпиха неизследвани пациенти, с малформации на плода на дълги сроковекъдето бяха прекъснати. В стереотипите на хората с този родилен дом е натрупан някакъв негативизъм. В същото време всички специалисти бяха наясно, че нивото на оказваната там помощ е необичайно високо. Това беше уникален родилен дом в цялото постсъветско пространство, защото пациенти с гнойно-септични заболявания, неизследвани пациенти, от които те формират значителна част от цялата майчина смъртност както в развитите страни, така и у нас, ние очаквахме всичко от тях лош резултат от бременността. Тъй като тези бременни жени не са наблюдавани никъде, те не са ходили на лекар и по правило идват в напреднал стадий на заболяването.

И така, нивото на квалификация, уменията на персонала на този родилен дом позволиха да се справят с много трудни пациенти, тук вече ще използвам думата „пациенти“, защото тук екстрагениталните заболявания преобладаваха над бременността им и имаше пряка заплаха не само за бременността, но и за живота на самата пациентка. Преди две години беше извършена голяма глобална реконструкция на нашия родилен дом, който преди беше с 250 легла, сега е с 96 легла. Не сме получавали никаква специализация, имаме общ родилен дом и при нас се изпращат бременни жени, които имат заболявания, специалистите, които работят в нашата болница, ще ни помогнат да се справим с трудното им протичане на бременността.

М. Цурцумия:

Както споменахте, присъединяването на предродилните консултации към многопрофилните болници, които включват и родилните домове, е доста прогресивна, положителна стъпка към организиране на приемствеността. Защото, доколкото разбирам, до един момент е било абсолютно разпокъсано разбиране и липса на обратна връзка. Към твоя лечебно заведениеса прикрепени определен брой предродилни клиники. Как виждате приемствеността през призмата на екстрагениталните заболявания? В крайна сметка акушер-гинеколозите с специализирани специалисти винаги имат голяма дилема къде да хоспитализират пациента. Понеже си абсолютно прав, 1000 пъти се съгласявам с теб, че специализираните специалисти: „Бременност? Не, родилен дом, довиждане." Как да изградим тези взаимоотношения с амбулаторната връзка, така че да е общо разбиране, приемственост, взаимодействие?

С. Апресян:

Исторически се е случило от древни времена, че столичното здравеопазване е законодател на модата в медицината на страната, СССР и Русия. И всички нови технологии, които бяха въведени в Москва, този богат опит беше възприет от регионите на нашата страна, това имаше значителен ефект в различни индустрии.

На примера на съвременното акушерство в периода, когато акушерската служба беше ръководена от академик Марк Курцер, имаше значителен пробив, скок в предоставянето на акушерска помощ в нашия град. Органосъхраняващите операции, въведени от него, много бързо възприеха регионите на нашата страна, което им позволи значително да намалят майчината смъртност. Сега акушерската служба в града се ръководи от професор Коноплянников, който продължава тази традиция. И това е глобална модернизация на подхода за оказване на акушерско-гинекологична помощ.

Първоначално родилните домове бяха прикрепени към многопрофилни болници, а предродилните клиники останаха в структурата на консултативни и диагностични центрове и поликлиники. И сега тези предродилни консултации също са към многопрофилни болници на териториален принцип. Тоест в областта има многопрофилна болница, към нея се присъединяват предродилни клиники с цялото прикрепено женско население. И сега предродилната клиника няма въпроси, застой, къде да изпратят и къде ще дадат направление. Има антенатална клиника, според заповедта на московския отдел по здравеопазване, тази антенатална клиника принадлежи към многопрофилна болница. Те пишат направление, бременна жена с екстрагенитално заболяване, бременна жена без утежняващ ход на бременността влиза в тази многопрофилна болница както за раждане, така и за решаване на въпроса за консултация със специализирани специалисти, разработване на тактика за лечение, ако е необходимо, време и методи на доставка.

Вече виждаме ранни стадииприсъединяването, какво облекчение донесе на клиниките за пренатална бременност и на самите жени. Те са наблюдавани, знаят, че ще ходят да раждат в този родилен дом, знаят, че ще трябва да се консултират със специализиран специалист. Има болница, където се намира родилният дом, където има лекари, които ще им помогнат по всяко време. Ето защо, според мен, тази идея за присъединяване към предродилни клиники, дори и да не видим веднага ефект днес, но в близко обозримо бъдеще ще желан ефект. И много бързо регионите ще подхванат тази идея, ще я възприемат, за да подобрят предоставянето на акушерско-гинекологични грижи на женското население и да намалят проблемите, причинени от екстрагениталните заболявания при бременните жени.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Само за по-добро, това е много желаната, желана приемственост, към която се стремим от много години - приемствеността между амбулаторната и болничната връзка. Ако няма приемственост, това няма да доведе до нищо добро, до никакъв добър резултат. Когато общувам с бременни жени, им показвам обменна карта и обяснявам, че това е обменна карта, чрез която лекарят, който ви приема в предродилната консултация, обменя информация за вас с нас. Виждаме ви за първи път, а преди това лекарят на предродилната клиника ви видя през всичките девет месеца. Той отразява всички наблюдения в обменната диаграма и борсите с нас.

Все още виждам огромен световен плюс в това обединяване в предстоящата ротация на извънболничните лекари и интегрирането им в болничната помощ, за да могат да видят как се лекуват по-нататък пациентите, бременните, тези, които са лекували, и чрез тяхното наблюдение се изпратени в болницата, какво се случва с тях след това те правят как е тяхното управление, лечението се отразява в резултатите от раждането. И те ще разберат, че ги водим правилно или има някакви трудности, които трябва да се изглаждат.

Задължително е извънболничните лекари да бъдат интегрирани в болницата, да дават дежурства в болницата. Смятам, че това със сигурност ще се приложи, така че лекарите да не работят само извънболнично, да не седят в кабинетите си, а да виждат какъв е резултатът от тяхното наблюдение. И всичко това със сигурност ще бъде условие за получаване на висок статут, който сега се разработва, който беше предложен от кмета на Москва и се подкрепя активно от Министерството на здравеопазването, висок статут на московски лекар. Това ще бъде много правилна посока, правилна позициякоето несъмнено ще доведе до повишаване нивото на квалификация и образование на нашите лекари. И в резултат на това ще се повиши нивото на предоставяне на помощ както по акушерство, така и по гинекология и други специалности на населението на нашия град, гостите на нашия град и жителите на нашата страна.

Наложително е извънболничните лекари да бъдат интегрирани в болницата, за да могат да видят какъв е резултатът от тяхното наблюдение

М. Цурцумия:

Тихо стигнахме до болницата, докато в момента, когато дойде часът X, бременната жена дойде в болницата с едно или друго екстрагенитално заболяване. Има ли градация според тежестта на съществуващия багаж на заболяването в рамките на амбулаторното звено, с което е дошла?

С. Апресян:

Например, вземете такова сериозно екстрагенитално заболяване като захарен диабет. Захарният диабет при бременни жени е ситуация, която изисква внимателно наблюдение и няколко други точки, свързани с методите и времето на раждане. Лекарят на предродилната клиника, знаейки критичното време за хоспитализация, трябва да бъде хоспитализиран навреме. На 12 седмици за определяне на тежестта, тежестта на диабета. На 22-24 седмица, за да определите тактиката на лечение, да ги координирате с ендокринолозите, да се съгласите с инсулиновата терапия, ако е инсулинозависим захарен диабет. Съответно, ако бременната има диабет, плодът също страда. Има такова нещо като диабетна фетопатия на плода, когато, без да чака края на бременността, плодът има голямо телесно тегло, което може да създаде усложнения при раждането. И в 36 седмица тя също е хоспитализирана, когато акушер-гинеколозите заедно с ендокринолозите изработват тактика на раждането, как ще се роди - по естествения родов път, чрез оперативно коремно раждане.

Захарният диабет при бременни жени е ситуация, която изисква внимателно наблюдение и няколко други точки, свързани с методите, условията на раждане

Това важи и за хипертонията, която води до Голям бройусложнения на бременността, които преди се наричаха прееклампсия, сега се обобщават в едно наименование прееклампсия, умерена прееклампсия, тежка прееклампсия. Това е състояние, което е придружено от повишаване на кръвното налягане, оток, поява на белтък в урината, протеинурия. И всичко това заедно води до тежки усложнения при бременните. Следователно, лекарят на предродилната клиника трябва своевременно да забележи тези нарушения при бременна жена, да ги хоспитализира в болница, където ще определи, коригира хипертонията, предпише необходимите лекарства, които ще доведат бременността до логичния й край с благоприятен изход както за майката, така и за раждането на здраво дете.

М. Цурцумия:

Няколко пъти споменахте, че в процеса на проследяване на бременността екстрагениталното заболяване може да определи тактиката на лечение. Но в рамките на болницата ме интересува дали наличието на екстрагенитално заболяване определя начина на раждане?

С. Апресян:

Да, разбира се, има екстрагенитални заболявания, при които раждането през естествения родов канал е невъзможно. Това може да се дължи на офталмологични усложнения, за това има специализирана болница в болница Филатов № 15, където има офталмологичен център, който разглежда жени със заболявания на органите на зрението и издава заключение дали раждане по естествен път родовия канал е възможен. Преди около 15-20 години се смяташе за норма бременна жена с миопия -2, -3 да има оперативно раждане. И тогава имаше много висок процент цезарови сечения в болниците. И тогава те разбраха и аз самият го видях, започнах свой собствен трудова дейноств родилен дом номер 25 в Югозападен район. Според мен това е една от най-добрите родилни болници в Москва. Научната база в този родилен дом е базата на Катедрата по акушерство и гинекология с курса по перинатология на Руския университет за приятелство на народите, който се ръководи от член-кореспондент, професор Радзински Виктор Евсеевич. Това е моят учител, много се гордея да бъда негов ученик. И видях, че сме сред първите, които просто спряха да оперират зад гърба. Разбрахме, че не всички заболявания на органите на зрението, не всички състояния, при които зрението страда, могат да доведат до усложнения по време на раждане. Тогава имахме собствен оптометрист в щата, който внимателно изследваше дъното на окото. И при липса на изменения на очното дъно, с изразени изменения, при липса на дистрофия на ретината, ние допуснахме тези жени да родят. И те родиха прекрасно и бяха благодарни, че са преминали естествено раждане, останал без белег на корема. Освен това не всички усложнения на захарния диабет изискват оперативно раждане.

Не всички заболявания на органите на зрението могат да доведат до усложнения по време на раждане.

Същото е и с хипертонията. Ако хипертонията е компенсирана, ако при раждане артериално наляганее под контрола на анестезиолозите, регионалната анестезия ще бъде извършена своевременно под формата на епидурална контролирана анестезия, която анестезиологът има право да се справи с увеличението, тогава жените раждат перфектно. Така резервът е колосален. С гордост мога да кажа, че в нашия родилен дом процентът на цезаровите сечения е един от най-ниските в Москва, а през 2016 г. беше 19%. Докато перинаталната заболеваемост, перинаталната смъртност също е ниска.

Има такова нещо, съкращението КЕКС е коефициент на ефективност на цезаровите сечения, изчислява се процентът на цезаровите сечения спрямо заболеваемостта и смъртността. И разбрахме, че като намалим честотата на цезаровите сечения, не получихме скок, увеличение на перинаталната заболеваемост и смъртност. Така разбрахме, че точно тук е резервът, когато допускаме естествено раждане под строг контрол.

Тук имаме подземно, разбира се, амбулаторно звено, което своевременно изпращаше бременни жени с екстрагенитални заболявания в нашата болница. Коригирахме заболяването им в необходимото време, разработихме тактиката на раждане и най-важното - времето на раждане. Така жените получиха възможност да се насладят на прелестите на раждането през естествения родов канал. Жените се страхуват от цезарово сечение, смятат, че това е операция. Всъщност техниката на операцията е стигнала дотам, че влизаме в операционната и при благоприятен изход след 25 минути цезаровото сечение е завършено. Но това коремна операция, то е свързано с определени рискове, които бременната жена трябва да знае.

Техниката на операцията е стигнала до там, че влизаме в операционната и при благоприятен изход след 25 минути цезаровото сечение е завършено

Но трудността, пред която сме изправени този етапкогато първоначално една жена в предродилна клиника е настроена за оперативно раждане през всичките 9 месеца. И ние сме много краткосрочендокато сте в болницата, в родилния дом, трябва да разчупите тези стереотипи, внимателно да обясните с помощта на специалисти предимствата на естественото раждане пред хирургичното раждане.

Много обидно нещо, което срещаме е при бременни жени с белези по матката. Това е огромен резерв за намаляване на оперативното раждане. В продължение на много години лекарите имаха стереотип, както и бременните жени, че цезарово сечение веднъж - цезарово сечение винаги. Нашите московски болници разбиват стереотипите и виждаме, че ражданията с белези по матката през естествения родов канал са отлични. Когато виждаме, че в предишния оперативно ражданенямаше усложнения по време на раждането, има извлечение, където техниката на операцията е ясно описана, написана в определени срокове, следоперативният период протича без усложнения и състоянието на миометриума в областта на предложения белег също не предизвиква безпокойство, тогава се опитваме. През изминалата година, според статистиката, около 100 жени са родили с белези по матката през естествения родов канал. Или можеше да е операция. Това също е резерв за намаляване на оперативното раждане.

Като цяло перинаталната насоченост на съвременното акушерство тълкува, че трябва да се положат всички усилия за намаляване на честотата на цезаровите сечения. Искам да кажа, че в Москва успява. Процентът на цезаровите сечения, според главния акушер-гинеколог на Москва, през последната година е около 24%. Да, има тенденция да намалява, но това не е границата. И в обозримо бъдеще мисля, че под ръководството на Александър Георгиевич Коноплянников ще бъдат положени всички усилия този резерв за намаление да се използва навсякъде във всички болници. И там ще видим регионите да последват нашия пример. Често пътувам до регионите на нашата страна и виждам как всичко това се прилага и те получават същите благоприятни резултати.

В продължение на много години лекарите имаха стереотип, както и бременните жени, че цезарово сечение веднъж - цезарово сечение винаги. Нашите московски болници разбиват стереотипите и виждаме, че раждането с белези по матката през естествения родов канал е отлично

М. Цурцумия:

Съгласен съм. Кажете ми, асистентът ни при раждане през родовия канал при наличие на екстрагенитални заболявания е такъв вариант като вертикално раждане?

С. Апресян:

Изобщо вертикалното раждане е уникално нещо. По някаква причина всеки смята, че това е нещо ново и необичайно. Изнасям много лекции из страната и най-важното е, че вертикалното раждане е ново или добре забравено старо. След като навлязох малко в проблема или дори не в проблема, а в същността на този интересен ход на раждането, разбрах, че това се корени толкова далеч, че да разбера истинско времепоявата на тези най-известните вертикални раждания е невъзможна. Показвам в моята лекция малко отклонениев историята, където показвам Древен Египет, Древен Рим, Древна Гърция, фрески, музейни експонати, скулптури, открити при разкопки. Навсякъде раждащата жена е показана в поза, коренно различна от традиционната хоризонтална позиция, в която сме свикнали да раждаме. Акушерски устройства, които се предават от поколение на поколение, столове за вертикално раждане, които формират основата на модерни трансформиращи се легла, които днес присъстват в почти всеки родилен дом, не само в Москва, но и в цялата страна. Всички започнаха да разбират, че идеята за вертикално раждане не е нова. Майкъл, знаеш ли кога се появи хоризонталното раждане?

М. Цурцумия:

Това, ако не се лъжа, някъде в началото на 17-18 век.

С. Апресян:

Не грешите, 17-ти век, Луи 14-ти, красива легенда, която вероятно има някаква основа, когато Луи 14-ти, влюбеният беше кралят, и една от неговите наложници или любовници, историята мълчи, се подготвяше за раждане . И освен обичлив, той беше и много любознателен. Беше му интересно да види как протича раждането. Но тогава те раждаха вертикално и понятието „вертикално“ е много произволно. В зората на моята медицинска дейност се свеждаше до това, че една жена кляка, лекарят пълзи до нея като пластуна, акушерката също пълзи по някакъв начин отдолу. Всичко това предизвика известно недоумение и възприятие за вертикално раждане. И ако една жена преди 15-20 години каза нещо за вертикалното раждане, ние казахме не, не, не е тук, някъде не е в нашия край.

Но всъщност всичко не беше трудно и Луи XIV искаше да види как върви. Но той е цар, не можеше да се наведе и да гледа жена, която кляка при раждането. И тогава му хрумна гениална идея: да сложи на леглото тази моя родилка. Слагам. Най-много го хареса лекарят, акушерката или акушерката, които помагаха при раждането, хареса го и самият цар, той стоеше и гледаше. Тогава никой не попита жените дали е удобно за нея, важното е, че има цар, който го харесва. Съответно кралят постановява, че от днес в цяла Франция заповядвам на всички да раждат легнали на леглото в хоризонтално положение. Е, Франция е законодател на модата още от онези времена и много бързо се разпространи както в Европа, така и по света.

Преди това в продължение на 1700 години всички са раждали в изправено положение. В крайна сметка вертикалните раждания се различават от хоризонталните във всяка позиция, която се различава от хоризонталната. Може да бъде клекнал, на четири крака, седнал на специално оборудван стол, на стол, люлка. Всички сме виждали това на фрески, скални рисунки. Но най-важното е, че точно това позволява да се получи вертикално раждане с високо късогледство желан резултат, при заболявания, при хипертония. Виждаме, че жените раждат красиво. Никой не може да твърди, че разкъсванията на меките тъкани напълно изчезват по време на вертикално раждане, не. Но фактът, че те видимо са намалели, е недвусмислен. А на неонатолозите много им харесва, когато при вертикално раждане със стегнати преплитания се раждат бебета със значително по-добри резултати.

Никой не може да твърди, че разкъсванията на меките тъкани напълно изчезват по време на вертикално раждане, не. Но фактът, че те видимо са намалели, е недвусмислен.

Докато подготвях тази лекция, веднъж бях попитан от професор от третия Мид защо не включите сцена от Калигула във вашия филм. Казах, че, разбира се, веднъж в младостта си гледах филма "Калигула", който тогава беше забранен, но без да се фокусира върху раждането. Имаше и други исторически моменти, които занимаваха вниманието на младото поколение. И все пак, когато се прибрах вкъщи, изтеглих този филм и видях, че класическата вертикална сцена на раждане е показана във филма Калигула. И е издаден през 70-те години. Те показват времето на управлението на Цезар, когато една от жените му, наложница, ражда. И тя роди в класически, директно близък план показва тези раждания, когато тя вертикално, клекнала или на специално оборудван стол роди наследника си. Това е и един от моментите, който говори колко дълбоко в историята е навлязла идеята за вертикалното раждане, което не е никак ново.

И в нашия родилен дом активно провеждаме вертикални раждания, които не трябва да се довеждат до фанатизъм, те трябва да се извършват подчинени определени условиякакто със съгласието на жените, така и при наличие на условия, това е нормалното състояние на плода по време на раждане. Ако възникнат затруднения, жената се трансформира в хоризонтално положение и раждането завършва по начина, по който сме свикнали да го виждаме. Но въпреки това вертикалното раждане е удобно, жените го харесват. Ние дори се опитахме да формираме такава идея или идеал за вертикално раждане, който се свежда до много интересна фразакогато жената "трябва да вземе в ръцете си главата на детето си". Да, акушерките са малко недоволни, смятат, че е малко подценено значението на присъствието им на раждането, защото при вертикалното раждане няма изваждане на главата, няма манипулации, основната задача- навреме да замените красивите си ръце и да вземете това дете, което независимо, според прогресивните движения, отива до изхода и се ражда.

М. Цурцумия:

Благодаря ви много за много интересния разговор и ще си позволя малко волности. Днес баща ни беше на гости в къщата, където се ражда щастието. Благодаря ви, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Благодаря ти, Михаил, че ме покани и ми даде възможност да говоря за това, което правим, за нашите перспективи. И каним всички наши уважаеми бременни жени, раждайте, раждайте и пак раждайте.

М. Цурцумия:

Благодаря, успех.

Екстрагениталната патология изисква специален подход при избора на контрацептивни методи. Въпреки широката гама от контрацептиви и методи, в съвременно времепроблем непланирана бременностостава актуален.

При избора на най най-добрият методконтрацепцията при екстрагенитална патология трябва да се ръководи от наличието на противопоказания за употребата на различни контрацептиви, задълбочен анализ на хода на заболяването, както и индивидуалните характеристики на жената.

Сред екстрагениталните патологии най-честите са заболяванията на сърдечно-съдовата система. При заболявания като сърдечни дефекти, тромбофлебит, хипертония, тромбоемболизъм или коронарна болест на сърцето, се препоръчва да се даде предпочитание на следните контрацептиви: презервативи, спермициди, вътрематочно устройство(ВМС). От хормоналните контрацептиви е възможно да се използва мини-хапче.

Един от контрацептивните методи, който има най-малко противопоказания, е използването на спермициди (вещества, които унищожават сперматозоидите). И така, вагиналните контрацептивни свещи Benatex могат да се използват във всички случаи на екстрагенитална патология, с изключение на индивидуалните свръхчувствителностнякои компоненти. Това се дължи преди всичко на факта, че Benatex не съдържа хормони, както и допълнителни алергенни компоненти. Активното вещество на Benatex - бензалкониев хлорид - е надежден спермицид, който също има противогъбично, антисептично и антипротозойно действие.

Свещите Benatex имат изключително локален ефект и се отличават със скоростта на настъпване на ефекта. Така сперматоцидното действие се развива вече 5 минути след интравагиналното приложение на супозиторията и продължава 4 часа. Контрацептивните супозитории Benatex са надежден и безопасен локален контрацептив, който може да се използва от жени с екстрагенитални патологии.

Екстрагениталната патология изисква специален подход. Въпреки широкия избор на контрацептиви и методи, в днешно време проблемът с непланираната бременност остава актуален.

Екстрагениталната патология е голяма група от различни заболявания и синдроми при жените, които са обединени само от факта, че засягат хода на бременността и състоянието на плода и не принадлежат към акушерски усложнениябременност или гинекологични заболявания.

При избора на най-оптималния за екстрагенитална патология трябва да се ръководи от наличието на противопоказания за употребата на различни контрацептиви, задълбочен анализ на хода на заболяването, както и индивидуалните характеристики на жената.

Характеристики на избора на метод за контрацепция при заболявания на сърдечно-съдовата система

Сред екстрагениталните патологии най-честите са заболяванията на сърдечно-съдовата система. При заболявания като сърдечни дефекти, тромбофлебит, хипертония, тромбоемболия или коронарна болест на сърцето се препоръчва да се даде предпочитание на следните контрацептиви: презервативи, спермициди, вътрематочно устройство (ВМС). От хормоналните контрацептиви е възможно да се използва мини-хапче.

Комбинираните орални контрацептиви, въпреки че са един от най-надеждните методи за защита срещу нежелана бременност, имат негативни ефекти при екстрагенитална патология. Оралните контрацептиви повишават съсирването на кръвта, увеличават риска от образуване на кръвни съсиреци и развитие на артериална хипертония, поради което са противопоказани при жени със заболявания на сърдечно-съдовата система. Въпреки това, при жените с разширени венивени при липса на симптоми на тромбофлебит, както сега, така и в миналото, употребата на естроген-прогестин орални контрацептиви с ниско съдържание на естрогени е разрешена при внимателно наблюдение на параметрите на кръвосъсирването.

При тежка сърдечно-съдова патология може да се предложи хирургична стерилизация (превръзка) като необратим метод за контрацепция. фалопиевите тръбипри жена или вазектомия при нейния партньор).

Характеристики на използването на контрацептивни методи при други екстрагенитални патологии

Често повтарящи се, хронични възпалителни заболяванияна дихателната система (напр. хроничен обструктивен бронхит, бронхиектазии) не са абсолютни противопоказания за употребата на който и да е метод на контрацепция. Само в острия период на тези заболявания, в случай на назначаване на антибактериални лекарства, не трябва да се използват комбинирани орални контрацептиви, тъй като това може да доведе до загуба на контрацептивния ефект или развитие на вагинално кървене.

Ако жената има заболявания на храносмилателната система, по-специално чернодробни заболявания (чернодробна цироза, чернодробни тумори), не се препоръчва употребата на хормонални лекарства. В такива случаи трябва да се използват спермициди, презервативи, спирали.

По принцип методът на контрацепция при хронични рецидивиращи заболявания се определя от честотата на обострянията.

За заболявания нервна система(напр. мигрена, епилепсия) и психични разстройствапридружен от депресия, използване хормонални методиконтрацепцията е забранена. Въпреки това е възможно да се използват спермициди, презервативи, спирали.

Един от контрацептивните методи, който има най-малко противопоказания, е използването на спермициди (вещества, които унищожават сперматозоидите). Да, вагинални противозачатъчни супозитории. Бенатексможе да се използва във всички случаи на екстрагенитална патология, с изключение на индивидуалната свръхчувствителност към компонентите. Това се дължи преди всичко на факта, че не включва хормони, както и допълнителни алергенни компоненти. Активно вещество Бенатекс- бензалкониевият хлорид е надежден спермицид, който също има противогъбични, антисептични и антипротозойни ефекти.

Свещи Бенатексимат изключително локален ефект и се отличават със скоростта на настъпване на ефекта. Така сперматоцидното действие се развива вече 5 минути след интравагиналното приложение на супозиторията и продължава 4 часа. Контрацептивни супозитории Benatexе надежден и безопасен локален контрацептив, който може да се използва от жени с екстрагенитални патологии.

По този начин, като се вземе предвид естеството, тежестта и хода на екстрагениталното заболяване, е възможно да се избере най-оптималният контрацептив, за да се избегне нежелана бременност.

За настаняване в специализирани лечебни заведения, признати за лечебни заведения и лекари. БЕНАТЕКС. Супозитории вагинални. Погрижете се за местата, недостъпни за деца. Повече информация за stosuvannya lekarskih sobiv и последния преразказ на страничните реакции можете да намерите в инструкциите за медицинско stosuvannya за ползи (2).