intrauterine transfuzije. Koje medicinsko osoblje je uključeno u operaciju? Kako se izvodi transfuzijska procedura?

TsPSiR, kao vodeća akušerska bolnica u gradu, već 20 godina pruža specijalizovanu negu pacijentima sa imunokonfliktnom trudnoćom.

U okviru CPSIR-a postoji konsultativno-dijagnostičko odjeljenje, gdje se zakazuju pregledi visokokvalifikovani akušeri i ginekolozi, na koje se šalju trudnice sa rezus senzibilizacijom iz prenatalnih klinika Moskve, Moskovske oblasti, kao i raznih regija zemlje. Većina ovih pacijenata razvije fetalnu hemolitičku bolest (HFD). Dijagnoza hemolitičke bolesti fetusa zasniva se na rezultatima sveobuhvatnog pregleda stanja majke i fetusa, koji uključuje proučavanje anamneze, određivanje titra Rh antitela, ehografiju sa feto- i placentometrijom, srčanu aktivnost i biofizički profil fetus (BFPP), amnionska tečnost, fetalna krv dobivena kordocentezom. Taktike vođenja trudnoće imunološka nekompatibilnost krv majke i fetusa je usmjerena na rana dijagnoza GBP, detekcija stepena senzibilizacije, provođenje medicinske mjere i definicija optimalno tajming isporuka.

Konopljanikov Aleksandar Georgijevič

Glavni akušer - ginekolog grada Moskve. Doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogova, doktor najviše kategorije

Kordocenteza

Pregledi trudnica sa indikovanim akušerske patologije u CPSR-u, preporučljivo je početi od 20. sedmice gestacije. Međutim, pacijentice sa opterećenom akušerskom anamnezom (prenatalna smrt djece od hemolitičke bolesti, rođenje djece sa teškim oblicima ove bolesti) treba da se jave centru već u 18. sedmici. Upravo u tom periodu stručnjaci centra ultrazvučnim skeniranjem mogu identificirati prve znakove hemolitičke bolesti fetusa i pravovremeno postaviti dijagnozu. Međutim, više tačna metoda identifikacija GBP i određivanje njegove težine je studija fetalne krvi dobivene kordocentezom - punkcijom pupčane vrpce. Ovu dijagnostičku manipulaciju sprovode ljekari CPSR-a u dnevnoj bolnici od 24. sedmice trudnoće. Indikacije za kordocentezu su prisustvo ultrazvučnih markera GBP, titar antitela 1:16 i više, opterećena anamneza. Dobivena fetalna krv se ispituje radi određivanja krvne grupe i Rh pripadnosti, nivoa hemoglobina i hematokrita, crvenih krvnih zrnaca i bilirubina, acido-baznu ravnotežu. Na osnovu dobijenih podataka određuju se dalje taktike vođenja trudnoće. At Rh negativna krv u fetusu se dalje praćenje trudnice nastavlja ambulantno kao kod nesenzibilizirane pacijentice, a za njen porođaj nije potrebna hospitalizacija u specijaliziranoj bolnici. Sa rezusom pozitivna krv fetusa i prisutnosti podataka koji ukazuju na prisustvo GBP, potrebno je započeti patogenetsko liječenje ove bolesti.

nažalost, tradicionalne metode terapije za ovu patologiju (desenzibilizirajuća terapija, hemosorpcija i plazmafereza, intravenozno davanje rastvora imunoglobulina) su neefikasne, a njihova upotreba često dovodi do gubitka vremena za patogenetski tretman, razvoja teških neizlječivih oblika bolesti. Trenutno jedini efikasan metod tretman teški oblici hemolitička bolest fetusa je operacija intrauterine transfuzije krvi koju već dugi niz godina uspješno provode specijalisti Centra za sigurnost i zdravlje. Za ovu operaciju, trudnica je hospitalizovana na odeljenju patologije centra. Svrha ove manipulacije je povećanje nivoa hematokrita, smanjenje rizika od razvoja edematoznog oblika GBP, dalje produženje trudnoće za 2-3 sedmice (vrijeme funkcionisanja ubrizganih eritrocita). Indikacije za intrauterinu transfuziju krvi fetusu su smanjenje hemoglobina i hematokrita iz pupčane vrpce za 15% ili više u odnosu na gestacijsku normu. Često se ova manipulacija provodi nekoliko puta tokom trudnoće. Potreba za ponovljenim transfuzijama krvi fetusu određena je gestacijskom dobi i nivoom posttransfuzijskog hematokrita, budući da je u GBP stopa pada hematokrita u prosjeku 1% dnevno. Intrauterine transfuzije krvi su dozvoljene do 32 sedmice trudnoće. Nakon ovog perioda rješava se pitanje prijevremene isporuke.

TsPSiR je prikupio mnogo iskustva u izvođenju ove operacije: godišnje se u centru obavi od 70 do 80 intrauterinih transfuzija krvi. Ovaj metod lečenja hemolitičke bolesti je jedinstven i u gradu Moskvi ga sprovode samo stručnjaci Centra za psihijatriju.

Prijevremeni porod je problem koji često prati imunokompromitovanu trudnoću. U strukturi TsPSiR važno mjesto bavi se dečjom reanimacijom, koja ima sposobnost da neguje ne samo decu sa izuzetno malom telesnom težinom, već i prevremeno rođene bebe sa teškim oblicima hemolitičke bolesti novorođenčeta. Ova djeca dobijaju kompleksno liječenje hipertenzije, uključujući transfuziju krvi u operacionoj sali odmah nakon carskog reza urađenog njihovim majkama, zatim zamjensku transfuziju na pedijatrijskoj intenzivnoj njezi, kao i infuziju i fototerapiju.

Algoritam za pregled i liječenje pacijenata sa rezus senzibilizacijom, razvijen i implementiran u Centru za RH senzibilizaciju, omogućio je smanjenje perinatalnih gubitaka za 1,5 puta, smanjenje broja prijevremeno rođene djece, broja djece sa teškim oblicima hemolitičke bolesti. , smanjila učestalost i učestalost primjene nadomjesne transfuzije krvi kod novorođenčadi sa HD, a omogućila je i postizanje rađanja zdrave djece od pacijenata s velikim brojem perinatalnih gubitaka zbog Rh senzibilizacije i HD.

Međutim, problem Rh senzibilizacije još uvijek nije riješen. Ljekari konsultativno-dijagnostičkog odjeljenja Centra za psihološku prevenciju i rehabilitaciju svakodnevno primaju nove pacijente oboljele od ove akušerske patologije. Ovo je zbog nedostatka preventivne mjere u drugima medicinske ustanove, uprkos činjenici da su preventivne mjere svima poznate i odavno uvedene u praksu medicinskog rada Centra za psihološku prevenciju.

U CPSR-u svi pacijenti sa rezusom negativnu krv i odsustvo Rh antitijela u krvnom serumu u gestacijskoj dobi od 28 sedmica, uz prijetnju prekida trudnoće, praćeno krvne sekrecije iz genitalnog trakta, bez obzira na gestacijsku dob, nakon invazivnih zahvata (biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza), spontano ili vještački prekid trudnoća, ektopična trudnoća, kao i nakon porođaja kod Rh-pozitivnog fetusa, primjenjuje se anti-Rhesus imunoglobulin.

Bugerenko Andrey Evgenievich

Kandidat medicinskih nauka. Vanredni profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Fakulteta fundamentalne medicine Moskovskog državnog univerziteta

Feto-fetalni transfuzijski sindrom

Željena trudnoća je radost za buduće roditelje. Trudnoća sa blizancima je dvostruka radost. Ali za akušera to nisu ni dvostruki problemi, već problemi na kvadrat. Ovo posebno važi za monohorionske blizance. Iako je učestalost takvih trudnoća niska, ali pored problema koji su inherentni višestruka trudnoća kao takve, postoje ozbiljne komplikacije svojstvene isključivo monohorionskom tipu placentacije.

Jedna od tako teških komplikacija monohorionskih blizanaca je sindrom feto-fetalne transfuzije (FFTS). Pojava ove komplikacije, po pravilu, završava smrću oba fetusa prije rokova u kojima je dojenje prijevremeno rođene djece moguće.

Feto-fetalni transfuzijski sindrom, također poznat kao transfuzijski sindrom blizanaca (TTTS), nastaje zbog prisustva vaskularnih placentnih anastomoza koje povezuju cirkulatorni sistemi voće među sobom. Učestalost pojave SFFT prema različitim autorima kreće se od 5 do 25% od broja trudnoća sa monohorionskim tipom placentacije. Neravnoteža razmjene krvi duž anastomoza dovodi do odljeva krvi od jednog blizanca (donora) do drugog (primatelja). Ovo je teška patologija, u kojoj vjerojatnost intranatalne smrti fetusa doseže 80-100%.

SFFT je prvi opisao 1882. godine njemački akušer Friedrich Schatz. Ali uprkos tako dugoj istoriji, za ogromnu većinu polikliničkih lekara, i dijagnoza i taktika vođenja pacijenata sa manifestacijama SFTS su „terra incognita“, što rezultira nepovoljnim prekidom trudnoće.

Ukratko o patogenezi razvoja SFFT:

Neravnoteža razmjene krvi duž anastomoza dovodi do odljeva krvi od jednog blizanca (donora) do drugog (primatelja). Blizanac donor razvija hipoksiju (zbog nedovoljne placentna cirkulacija), hipovolemija sa smanjenjem krvnog pritiska. Kao rezultat ovih faktora, intrauterini razvoj, smanjuje se volumen amnionske tekućine, a često se razvija teška anemija s nivoom hemoglobina manjim od 80 g/l. Većina česta posledica Teška antenatalna hipoksija je formiranje takozvanog latentnog zatajenja srca, kada se parametri moždanog udara i minutni volumeni cirkulacije ne mijenjaju značajno, ali brojni indeksi dijastoličke funkcije ukazuju na oštećenje fetalnog miokarda. Fetus primatelj, naprotiv, prima previše krvi, razvija se hipervolemija, što povećava pre- i naknadno opterećenje srca, što može dovesti do zatajenja srca u budućnosti. U uslovima hipervolemije, fetus primaoca razvija edem, povećava se arterijski pritisak razvija hipertrofiju miokarda. Fetalno tijelo kao odgovor na povećanje volumena cirkulirajuće krvi (BCV) oslobađa višak vode kroz organe urinarnog sistema, što dovodi do izraženog polihidramnija. zbog visokog sadržaja eritrociti se pojavljuju u krvi visokog rizika razvoj tromboze. Policitemija kod blizanaca primaoca uzrokuje povišen hematokrit od 60% ili više ili nivo hemoglobina iznad 220 g/l u bilo koje vrijeme tokom prve sedmice života novorođenčeta. Blizancu s policitemijom prijete respiratorni poremećaji, srčana aktivnost, oštećenje centralnog nervnog sistema.

At intrauterina smrt kod jednog fetusa sa SFFT sa vjerovatnoćom od 25% postoji rizik od komplikacija kod drugog fetusa. Slične komplikacije u obliku nekroze mozga i parenhimskih organa smatraju se posljedicom akutne ishemije i hipotenzije koja nastaje obilaznicom krvi od živog fetusa do umirućeg. Perinatalni mortalitet fetusa primaoca nakon smrti fetusa donora je oko 50% u gestacijskoj dobi do 34 godine.

Za pravovremenu dijagnozu SFFT-a potrebno je prije svega pravilno odrediti vrstu placentacije ranih datuma trudnoća, kada nije teška. Prisustvo T-znaka (za razliku od λ-znaka u bihorionskoj trudnoći) razlog je za pomno ultrazvučno praćenje ove trudnoće u vrijeme manifestacije SFFT-a (od 14. tjedna). Karakteristični ultrazvučni znaci razvoja SFFT su: povećanje polihidramniona u amnionskoj šupljini recipijenta, definisano kao vertikalna dimenzija najveći vodeni džep od 8 cm ili više do 20. sedmice gestacije i više od 10 cm od 20. do 26. sedmice; davatelja karakterizira oligurični oligohidramnio ili ahidramnion i odsustvo eho-sjene Bešika. Mogu se pojaviti poteškoće u diferencijalna dijagnoza SSFT s još jednom ozbiljnom komplikacijom monohorionskih blizanaca - izoliranim sindromom zaostajanja u rastu fetusa (iFGR), ali to je već prerogativ specijalizirane akušerske i ginekološke bolnice.

Jedina patogenetski opravdana metoda liječenja SFFT je fetoskopska laserska koagulacija anastomoza (FLCA). Tehnika se sastoji u fetoskopskom (putem optičkog sistema malog prečnika) transabdominalnom uvođenju laserskog svetlosnog vodiča u amnionsku šupljinu fetusa primaoca pod kontrolom ultrazvuka. Endoskopska laserska koagulacija omogućava pregled placente duž cijelog interfetalnog septuma, identifikaciju i koagulaciju anastomozirajućih žila. Tako se zaustavlja protok krvi od jednog do drugog blizanca, uspostavlja se ravnoteža protoka krvi u oba fetusa i blizanci se nastavljaju normalno razvijati. Operacija se završava drenažom amnionske tečnosti dok se njihova količina ne normalizuje. Efikasnost endoskopske laserske koagulacione terapije za SFFT (rođenje najmanje jednog živog djeteta) je od 80 do 90%, moguće je produženje trudnoće u prosjeku za 10-12 sedmica, što dovodi do smanjenja intrauterine fetalne smrti.

U Centru za planiranje porodice i reprodukciju Ministarstva zdravlja Moskve, fetoskopske operacije se izvode od 2005. ovog trenutka obavio više od 100 intervencija. Dostupnost posebne opreme omogućava izvođenje FLCA tokom trudnoće od 15 do 25 sedmica u fazi FFTS do 4.

Intervenciju izvodimo u regionalnoj anesteziji. Pažljivo se pregledaju fetusi, amnionski septum i posebno žile koje ga prelaze na plodnoj površini posteljice. Takve žile se mogu pratiti do njihovih terminalnih grana, koje se, zapravo, mogu povezati sa sličnim granama sa strane drugog fetusa. Ne procjenjuje se samo količina, već i priroda, i što je najvažnije, promjer anastomoza. Ovo je veoma važno za pravilan redosled koagulacije. Prvo, protok krvi je „blokiran“ u velikim arterio-venskim i arterio-arterijskim anastomozama. Zatim se koaguliraju manje i najmanje anastomoze. Tokom operacije, dio krvi se vraća davaocu, poboljšavajući njegovu prognozu.

Važno je identificirati i koagulirati apsolutno sve anastomoze, čak i one najmanje, u suprotnom, s napredovanjem trudnoće, njihov promjer će se povećati i do 28-30 tjedana trudnoće može doći do relapsa fetofetalnog sindroma.

Uz pravilno i bez komplikacija izvedenu lasersku koagulaciju anastomoza, prognoza je povoljna kod velike većine pacijenata. Trenutno je efikasnost naših fetoskopskih operacija slična podacima iz svetske literature (povoljan ishod trudnoće u 80-85% slučajeva).

Intrauterina transfuzija krvi pomoću kontrole trenutno je najefikasnija metoda u liječenju rezus konflikta ili hemolitičke bolesti. Ova procedura je neophodna kada budućeg deteta i mama imaju krvnu nekompatibilnost.

Postoji intraabdominalna i intravaskularna transfuzija. Poželjnije je intravaskularno, ali se provodi nakon dvadeset druge sedmice trudnoće. Kada se pojave teškoće prije ovog perioda, koristi se intraabdominalna transfuzija. Indikacija za transfuziju je, u pravilu, smanjenje ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca za petnaestak posto ili čak i više. Postupak se ponavlja svake tri sedmice, jer hemolitička bolest fetusa smanjuje hematokrit za jedan posto dnevno. U komplikovanom ili progresivnom obliku, nakon trideset četvrte sedmice, donosi se odluka o ranom porođaju.

Zahvat koristi ultrazvučno navođenje, kada liječnik pomoću katetera prodire u venu pupčane vrpce kroz prednji trbušni zid, a potom fetusu transfuzira dvadeset do pedeset mililitara krvi koja sadrži Rh negativan faktor. Kada je poznata krvna grupa fetusa, koristi se ista, a kada je nepoznata koristi se 1(0) krv. Ovakav postupak slabi imunološki odgovor organizma buduće majke, jer smanjuje broj Rh pozitivnih crvenih krvnih zrnaca i održava hematokrit fetusa više od kritičnih vrijednosti.

Trebao bi to znati intrauterina transfuzija krvi je dovoljno opasan postupak, kako za buduću majku tako i za fetus, pa se sprovodi uz izuzetne indikacije i samo od strane iskusnog lekara. Ponekad može doći do komplikacija infektivne prirode, transfuzije feto-majke, kompresije pupčane vene, prevremeni porod i moguća intrauterina smrt fetusa.

Kada je trudnoća samo planirana, možete izbjeći ovu proceduru, za koju morate saznati krvnu grupu, kao i Rh faktore žene i muškarca. Kada je otac Rh-pozitivan, a majka Rh-negativna, potrebno je poduzeti niz preventivnih mjera.

Ako vam je dodijeljena tako složena manipulacija, ne biste trebali paničariti. Često procedura prođe dobro, a u budućnosti se bebe koje su joj podvrgnute normalno fizički i psihički razvijaju.

Tokom trudnoće, žena je odgovorna ne samo za sebe, već i za svoju bebu, čiji život počinje u njenom stomaku. Već od prvog dana pojave fetusa oni postaju jedno, a onda žensko tijelo radi za dvoje. Rad svih je usko povezan unutrašnje organe posebno cirkulatorni i probavni sistem. Postoje i slučajevi kada dođe do nespojivosti između krvi bebe i majke, a onda se razvije pravi rat. Prije svega, ovo može završiti direktno smrću bebe.

To ugrožava fetus, ali i zdravlje majke. Stoga, do ovu dijagnozu moraju se tretirati s posebnom odgovornošću kako bi se spriječila smrt. Moderna medicina danas dopušta takvu metodu liječenja kao što je intrauterina transfuzija krvi.

Kako se radi intrauterina transfuzija?

Ovaj postupak je poznat odavno i danas je dobro razvijen i proučen. Ali vrijedi dodati ovome da nije potpuno siguran, tako da se u početku ne morate oslanjati na njega. Bolje potrošiti pripremne procedure prije oplodnje ili tokom prvih sedmica trudnoće, tako da ubuduće ne morate spašavati život fetusa. Takva transfuzija je predložena još 1963. godine, koja je radila direktno na bebinu trbušnu šupljinu.

Nakon pojave ultrazvuka, postalo je moguće ubrizgavanje potreban iznos krv direktno u pupčanu vrpcu fetusa. Ova ažurirana tehnologija omogućava da se uvod ispita što je više moguće i detaljnije i učini ga manje opasnim.

Transfuzija krvi postaje moguća tek nakon 22 sedmice trudnoće. Nakon toga, formirani eritrociti se zamjenjuju novim, prikladnijim za majčinu grupu eritrocita. Tako lekari uspevaju da „uspostave kontakt” između majke i deteta pre njegovog rođenja. U fetus se infundira potrebna krvna grupa, pa bi upravo takva intrauterina transfuzija trebala biti jedina za punu trudnoću. Kroz majčin trbuh, uz pomoć tanke igle, ulaze direktno u venu pupčane vrpce i ubrizgavaju krv.

Ovaj zahvat je veoma težak, jer se pupčana vrpca i fetus stalno kreću i uz pomoć samo jednog ultrazvuka prilično ga je teško uhvatiti pravi trenutak za precizan pogodak. Ako ova igla uđe u arteriju, život fetusa može prestati. Općenito, trajanje postupka traje oko sat vremena, ali ponekad i više.

Opasnost od transfuzije krvi

Unatoč najnaprednijoj medicini danas, treba biti svjestan činjenice da je takva transfuzija krvi prilično opasna ne samo za bebu, već i za samu majku. Da bi rezultat bio pozitivan, potrebno je vjerovati samo iskusnom liječniku prema strogim indikacijama. Postoje i slučajevi kada ih ima zarazne bolesti, a najčešće je to zbog nepreciznog uvođenja i korištenja sve opreme. Osim toga, beba može imati veliki gubitak krvi ako je pirsing netačan. To prijeti majci prijevremenim porodom, kompresijom pupčane vene i intrauterinom smrću fetusa.

Postoji još jedna većina ozbiljna komplikacija- transfuziju. Karakteriše ga krvarenje iz fetusa u matericu. Ova situacija je posebno opasna za majku. Nakon toga ni u kom slučaju ne treba oklijevati s operacijom čišćenja materice. Nažalost, in ovaj slučaj spašavanje bebe će biti veoma teško i gotovo nemoguće. Stoga sa sigurnošću možemo reći da je procedura veoma složena i odgovorna. Da bi se sve to spriječilo, transfuziju krvi morate raditi s velikim oprezom i tada rezultat može biti pozitivan po zdravlje majke i bebe.

Prognoza nakon intrauterine transfuzije

O kasniji život i razvoj djeteta nakon uspješne transfuzije, ne može se reći ništa loše. Gotovo svi slučajevi su zabilježeni sa normalno zdravlje. Bebe rastu i razvijaju se sasvim normalno i zdrava deca. Odstupanja se mogu uočiti samo kod prijevremeno rođenih beba sa transfuzijom.

Rh inkompatibilnost se javlja kod jedne od 16 Rh negativnih trudnica, sa sledeća trudnoća- svaki četvrti. Stoga sve trudnice sa Rh negativnom krvlju treba pratiti anti-rhesus antitijela u krvi - kaže Victoria Sergeevna Zhuravleva, akušer-ginekolog, Centar za zdravo majčinstvo. - Prvi put se kod trudnice na prvom pojavljivanju utvrđuje količina antirezus antitela u krvi. Ako rezultati analize ne izazivaju posebnu zabrinutost, ona se mora ponoviti u 20. sedmici trudnoće, a zatim svake četiri sedmice.

Ko je u opasnosti od Rh konflikta tokom trudnoće

Prilikom registracije kod zenske konsultacije, sve trudnice su određene prema grupi i Rh pripadnosti. Ako se kod trudnice otkrije Rh negativna krv, ocu djeteta se dodjeljuje ista studija. Ako rezultati analize pokažu da je otac Rh pozitivna krv, buduća mama spada u rizičnu grupu za razvoj rezus konflikta.

Kako god, različit rezus krv kod roditelja djeteta uopće ne znači da će tokom trudnoće sigurno doći do rezus konflikta. Rizik od razvoja Rh konflikta se povećava ako je prethodna trudnoća umjetno prekinuta, ako je došlo do vanmaterične trudnoće, spontani pobačaji. Nedostatak specifične profilakse nakon završetka prethodnih trudnoća je još jedan faktor koji predisponira nastanku rezus konflikta.

Ako nema antitela

U nedostatku antitela, svim Rh negativnim trudnicama se profilaktički daju anti-Rh imunoglobulini u 28. nedelji gestacije. Ukoliko se prilikom sledećeg pregleda otkriju anti-Rhesus antitela, preispituje se način lečenja trudnice.

Titri anti-Rh antitela određuju se u zavisnosti od njihovog porasta - svake dve ili četiri nedelje.Ovakvim trudnicama se radi češće ultrazvuk, i to do 30 nedelja jednom mesečno, nakon 30 nedelja svake dve nedelje radi otkrivanja ranih ultrazvučnih markera. razvoj fetalne hemolitičke bolesti.

Ako prijeti hemolitička bolest

Hemolitička bolest je ozbiljna komplikacija rezus konflikta tokom trudnoće. U prisustvu visokih titara antirezus antitijela ili otkrivanja ultrazvučnih znakova razvoja hemolitičke bolesti, takva trudnica se šalje u specijaliziranu ustanovu radi utvrđivanja težine hemolitičke anemije u fetusa.

U specijalizovanoj ustanovi, ako je indikovano, radi se amniocenteza (studija amnionska tečnost), kordocenteza - vađenje krvi iz pupčane vrpce fetusa kroz prednji trbušni zid trudnice radi utvrđivanja nivoa hemoglobina, grupne i Rh pripadnosti.

Glavna metoda liječenja je zamjenska transfuzija. intrauterini fetus. Za to se koristi krv donora prve grupe i Rh negativna. Ova operacija vam omogućava da produžite trudnoću i spasite bebu od razvoja ozbiljnih komplikacija. Rokovi porođaja trudnica sa rezus konfliktom su individualni i zavise od stepena hemolitičke anemije u fetusa i pozitivna dinamika nakon zamjenske transfuzije krvi fetusu.

U profilaktičke svrhe, nakon porođaja, pri rođenju Rh-pozitivnog djeteta, daje se anti-Rhesus imunoglobulin u roku od 72 sata.

Trudnica i fetus su jedna cjelina: rad svih njihovih organa i sistema je usko povezan. Ali postoje situacije kada se u ovom još uvijek jedinstvenom sistemu odvijaju pravi ratovi. Ovo se dešava kada je krv majke i fetusa nekompatibilna. Ali moderne medicine u stanju da reši ovaj konflikt.

Zašto?

Kao rezultat nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema Rh faktoru i rjeđe - prema ABO sistemu (po krvnoj grupi), razvija se hemolitička bolest fetusa. U ovom slučaju dolazi do hemolize, tj. uništavanje crvenih krvnih zrnaca fetusa, što dovodi do razvoja anemije (smanjenje količine hemoglobina), oštećenja bubrega i mozga bebe. Budući da su eritrociti odgovorni za "dostavu" kisika u organe, kada se smanjuju, gladovanje kiseonikom, što pak u blažim slučajevima dovodi do žutice, anemije ili vodene bolesti novorođenčeta, au težim slučajevima do intrauterine smrti fetusa.

Postoje 4 krvne grupe zasnovane na ABO sistemu: O (I), A (P), B (III) i AB (IV). Proizvodnja antitela (izoimunizacija) po ABO sistemu je moguća ako majka ima I krvnu grupu, a beba II ili III. Na sreću, kod ABO inkompatibilnosti, rizik od izoimunizacije je samo 2%, dok se stvara malo antitela, što je relativno povoljno za fetus. Glavni uzrok hemolitičke bolesti fetusa je Rh inkompatibilnost, kod koje se antitijela proizvode na primjer u 16% slučajeva.

Rh antitijela su spojevi proteinskih struktura proizvedenih u tijelu Rh negativne majke kao odgovor na gutanje Rh-pozitivnih eritrocita fetusa. Ako buduća majka pozitivan rh ili se kod oba roditelja ne javljaju negativne komplikacije. Ali kada je dijete začeto od Rh negativna majka i Rh-pozitivan otac, može naslijediti očev Rh faktor. Tada postoji mogućnost rezus sukoba.

Razumna priroda razborito smanjuje imunitet majke, a majčino tijelo jednostavno ne reagira na male razlike između njenih vlastitih i djetetovih tkiva. Ali kod 30% trudnica prirodno smanjenje imuniteta je nedovoljno, a njihovo imuni sistem počinje proizvoditi antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca vlastitog djeteta.

Osim toga, na stvaranje antitijela utiče i tok trudnoće. Dakle, sa krvarenjem ili abrupcijom placente veliki broj fetalna krv stiže do majke, što dovodi do stvaranja antitijela. Uloga i težina (“snaga”) Rh antigena kod djeteta također igra ulogu. Ako “negativna” majka ima prvu trudnoću, tada se obično pojavljuju antitijela, ali u maloj količini i ne nanose štetu djetetu. Međutim, tokom porođaja, broj antitijela se dramatično povećava, opet zato što Rh-pozitivni eritrociti fetusa u velikom broju ulaze u cirkulaciju majke i izazivaju proizvodnju antitijela. Nakon porođaja, antitijela ostaju u majčinom tijelu. Zatim, tokom druge trudnoće, već od prvih sedmica počinju uništavati eritrocite Rh pozitivne bebe.

Zbog uništavanja crvenih krvnih stanica u krvi fetusa, pojavljuje se velika količina tvari zvane bilirubin. Zbog njega bebina koža, kao i beonjača očiju i sluzokože postaju žute. Budući da se crvena krvna zrnca fetusa neprestano uništavaju, njegova jetra i slezena naporno rade, povećavajući se u veličini. Kada se više ne nose sa svojim zadacima, nastaje hemolitička bolest, povezana s uništavanjem crvenih krvnih stanica. Manifestuje se anemijom (nizak sadržaj crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina u krvi), kao i edemom, oštećenjem jetre, srca i mozga.

U arsenalu modernih akušerskih klinika nalazi se oprema koja vam omogućava praćenje stanja fetusa i dijagnosticiranje težine hemolitičke bolesti. Uz nizak sadržaj antitijela, ne morate ništa hitno raditi - samo nastavite s praćenjem. Ako ima puno antitela, onda po kvalitetu plodove vode (voda se uzima probijanjem prednjeg trbušnog zida i materice pod kontrolom ultrazvuka) lekari indirektno procenjuju koliko je dete patilo. Ranije, s ozbiljnim kršenjima stanja fetusa, postojao je samo jedan izlaz - roditi se što je prije moguće. Jasno je da je novorođenče u ovom slučaju patilo dvostruko: od hemolitičke bolesti i od nedonoščadi.

AT drugačije vrijeme korišteno razne metode liječenje hemolitičke bolesti fetusa, ali njihova efikasnost nije uvijek odgovarala ljekarima.

Ne tako davno pojavilo se više efikasan metod"razriješiti konflikt": fetusu se pod kontrolom ultrazvuka daje intrauterina transfuzija krvi kroz žile pupčane vrpce. Ponekad je ovo jedina šansa da se spasi život djeteta.

Šta je krvna grupa i Rh faktor?

Postoje četiri krvne grupe. Osim toga, krv ima takozvani Rh faktor, koji može biti pozitivan (Rh+) ili negativan (Rh-). Na površini crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) mogu biti prisutne dvije različite molekule koje su označene slovima "A" i "B". U krvi različiti ljudi ove ćelije mogu biti sadržane odvojeno, zajedno ili potpuno odsutne.U zavisnosti od toga krv se deli u četiri grupe:

ja(0) ne sadrži ni "A" molekule ni "B" molekule;

II(A) sadrži samo molekul "A"

III(B) sadrži samo "B" molekul

IV (AB) sadrži "A" molekule i "B" molekule

Rh faktor je specifičan protein koji se nalazi u krvi nekih ljudi. Prisutnost ili odsustvo Rh faktora uopće ne utječe na ljudsko zdravlje. O Rh faktoru je potrebno voditi računa u cijelom životu samo u dvije situacije: tokom transfuzije krvi i tokom trudnoće.

Rh- Ljudi koji nemaju ovaj protein u krvi su Rh negativni.

Rh+ Ljudi čija krv sadrži ovaj protein su Rh-pozitivni. Takvih ljudi je velika većina (oko 85%).

Intrauterina transfuzija krvi predložena je 1963. godine. Tada je korištena metoda intraperitonealne transfuzije (tj. krv je transfuzirana direktno u trbušne duplje fetus). Od 1982. godine, s pojavom ultrazvuka (ultrazvuka), postala je moguća intravaskularna transfuzija krvi kordocentezom (uvođenje igle u žile pupčane vrpce fetusa).

Intravaskularna transfuzija je moguća nakon 22. nedelje trudnoće, a ova metoda je poželjnija od intraperitonealne transfuzije, jer crvena krvna zrnca ulaze direktno u krvotok fetusa. Intraperitonealna transfuzija se izvodi u slučajevima kada je gestacijska dob kraća od 22 sedmice ili je intravaskularna transfuzija otežana. Transfuzija krvi fetusu provodi se sa smanjenjem hematokrita (ukupni volumen crvenih krvnih zrnaca) za 15% ili više u odnosu na normu.

Postupak se provodi na sljedeći način. Pod kontrolom ultrazvuka, kroz prednji trbušni zid majke, pomoću katetera, prodiru u venu pupčane vrpce i transfuzuju fetusu sa 20 do 50 ml Rh negativne krvi. Ako je bilo moguće utvrditi krvnu grupu fetusa, transfuzuje se krv iste grupe, a ako nije, transfuzuje se krv 1 (0) grupe. Osim toga, transfuzija krvnog produkta fetusu pomaže u slabljenju imunološkog odgovora trudnice smanjenjem relativnog broja Rh-pozitivnih eritrocita i pomaže u održavanju ukupnog volumena fetalnih eritrocita iznad kritičnog nivoa. Zahvaljujući tome, moguće je poboljšati stanje fetusa i produžiti trudnoću za 2-3 sedmice.

Potrebu za ponovljenim transfuzijama krvi fetusu (obično nakon 2-3 sedmice) ljekari određuju na osnovu nivoa hematokrita koji oni teoretski izračunavaju, budući da je poznato da je kod hemolitičke bolesti fetusa stopa smanjenja hematokrita. ukupan volumen crvenih krvnih zrnaca u prosjeku iznosi 1% dnevno.

Intrauterine transfuzije krvi se mogu izvoditi više puta do 34. sedmice trudnoće.To je zbog činjenice da upravo u to vrijeme fetus postaje prilično održiv. Ako se nakon 34 sedmice razvije hemolitička bolest fetusa ili se njen tok pogorša, odlučuje se o ranom rođenju. Moglo bi biti kao prirodni porođaj, i C-section- sve zavisi od situacije u svakom slučaju.

Drugi tretmani za fetalnu hemolitičku bolest

Sada postoje različite metode za smanjenje količine antitijela u krvi majke: plazmafereza, imunosorpcija plazme, transplantacija muževljevog režnja kože, uvođenje antilimfocitnog imunoglobulina.

Tijekom plazmafereze, patološki produkti se uklanjaju iz krvne plazme - tekućine u kojoj se nalaze krvne stanice i trombociti. Plazma je 92% vode i također sadrži kompleksnu mješavinu proteina, vitamina i hormona. Metoda plazmafereze temelji se na filtraciji krvi kroz posebne plazma filtere. U tom slučaju krv se uzima u vrećicu s antikoagulansom (lijekom koji sprječava zgrušavanje krvi) i vraća se kroz plazma filter. Tokom plazmafereze, dio krvne plazme se potpuno uklanja zajedno sa svim patološkim produktima u njoj, uključujući antitijela. Uklonjeni volumen plazme se nadopunjuje posebnim otopinama ili donorske plazme.

Metoda plazma imunosorpcije zasnovana je na ovoj osobini mnogih štetnih proizvoda, kao naboj njihovih molekula, koji su u kontaktu sa sorbentom koji se sastoji od aktivni ugljen ili druge površinski aktivne strukture, mogu se "zalijepiti" za potonje. Krv se propušta kroz filtere sa sorbentom, nakon čega se, već pročišćena, ubrizgava natrag. U pogledu efikasnosti pročišćavanja krvi od antitijela, ova metoda je inferiorna u odnosu na plazmaferezu.

Od specifičnih metoda koristi se presađivanje kožnog režnja. Istovremeno, u posljednja 3 mjeseca trudnoće ženi se „usađuje“ komad kože muža. Smatra se da se u ovom slučaju imuni sistem trudnice „odvlači“ da odbaci ovaj režanj kože, a time je oslabljena proizvodnja anti-rezus antitela. Druga metoda za smanjenje količine antitijela u krvi majke je uvođenje antilimfocitnog imunoglobulina. Kao rezultat blokade nekih imunoloških stanica i njihovog djelomičnog uništenja, imunitet majke se smanjuje, što, shodno tome, dovodi do smanjenja proizvodnje antitijela protiv fetalnih eritrocita. Indikacije za gore navedene metode određuje ljekar u zavisnosti od nivoa antitijela u krvi majke i dostupnosti odgovarajuće opreme u bolnici. Ove metode se uglavnom koriste u poslednjem tromesečju trudnoća.

Zašto je opasno?

Mora se jasno shvatiti da je intrauterina transfuzija krvi postupak koji je opasan i za fetus i za trudnicu, pa se mora provesti iskusan doktor prema strogim smjernicama. Uz kvalifikovanu proceduru obično sve prođe dobro. AT rijetki slučajevi majka se može razviti infektivne komplikacije, kao i ozljeda mekog tkiva, beba ima veliki gubitak krvi, tamponadu srca (kada se krv izlije u perikardijalnu vrećicu: to se događa uglavnom kod intraperitonealne transfuzije), infekcija, prijevremeni porođaj, kompresija pupčane vene (uglavnom kod intravaskularna transfuzija) i čak fetalna smrt fetus.

Druga komplikacija ove procedure može biti feto-maternalna transfuzija, tj. krvarenja "iz fetusa u majku", što dodatno pogoršava tok hemolitičke bolesti fetusa. Na to bih vas još jednom podsjetio ovu proceduru uvijek se izvodi prema zdravstvenim indikacijama, tj. kada intrauterina patnja fetusa nadmašuje mogući rizik spontani prekid trudnoća.

Poznato je da većina djece koja su podvrgnuta intrauterinoj transfuziji krvi normalno raste i razvija se. Odstupanja od normalan razvoj zabilježene su samo kod vrlo nedonoščadi sa hemolitičkom bolešću i one su posljedica nedonoščadi.

Može li se rizik izbjeći?

Moguće je i potrebno osigurati dijete od same mogućnosti da naiđe na intrauterinu transfuziju krvi čak i prilikom planiranja trudnoće.

Prije svega potrebno je da uradite analizu krvi i utvrdite svoju i muževljevu krvnu grupu i Rh faktor. Kao što smo već spomenuli, pored Rh faktora, može doći do sukoba ako su krv buduće majke i djeteta nespojive u grupi. Ako se ispostavi da budući otac ima pozitivan Rh faktor, a majka negativan, tada se u 50% slučajeva utvrđuje negativna Rh pripadnost fetusa i moraju se poduzeti preventivne mjere.

Perspektiva je sledeća: žena će morati dosta često da daje krv iz vene zbog prisustva antitela: do 20 nedelja trudnoće - jednom ili dva puta, do 30 nedelja - jednom mesečno, od 30 do 35 nedelja - dva puta mjesečno, a zatim, do porođaja, - sedmično. Ovaj postupak, naravno, nije najprijatniji, ali apsolutno neophodan. Prema nivou antitijela u krvi trudnice, liječnik može izvući zaključke o navodnom Rh faktoru kod djeteta i odrediti početak Rh konflikta. Ukoliko se otkriju antitijela, potrebno je obratiti se specijalizovanim medicinskim centrima, gdje ljekari procjenjuju kako trudnoća teče, utvrđuju vrstu i količinu antitijela.

Trenutno hemolitička bolest može se dijagnosticirati u maternici. Kada se pojave anti-Rhesus antitijela, procjenjuje se intenzitet uništavanja fetalnih eritrocita. Da biste to učinili, izvršite spektrofotometrijsku analizu plodove vode dobijene tokom amniocenteze (punkcija amnionska vrećica). Također izvršite ultrazvučni postupak, što određuje povećanje jetre fetusa, zadebljanje posteljice, polihidramnij. Osim toga, ako je potrebno, tokom kordocenteze se uzima krv iz pupčane vrpce. U krvi pupčane vrpce utvrđuje se nivo bilirubina i hemoglobina u fetusu koji pokazuju dokle je proces otišao. Ako je potrebno, radi se intrauterina transfuzija krvi.

Danas se razvoj Rh konflikta može spriječiti i uvođenjem posebne vakcine - anti-Rhesus imunoglobulina - odmah nakon prvog porođaja, pa čak i nakon prekida trudnoće. Ovaj lijek vezuje agresivna antitijela nastala u krvi majke koja prijete nerođenom djetetu tokom naredne trudnoće i uklanja ih iz tijela. Uvođenje antirezus imunoglobulina može se vršiti i tokom trudnoće, počev od 24. sedmice prema indikacijama (krvarenje, djelimično odvajanje placenta). Profilaksa imunoglobulinom Rh negativne žene mora se obaviti u roku od 72 sata nakon porođaja, abrupcije placente, amniocenteze, spontani pobačaj, abortus, vanmaternična trudnoća, transfuzija krvi. Tokom sljedeće trudnoće, stanje takve žene će se svakako pomno pratiti i sve moguće mjere sigurnost.