Trattamento dell'asma. Asma bronchiale nell'anziano - eziologia, presentazione clinica, trattamento e cura
La prevalenza dell'asma bronchiale (BA) nell'età anziana e senile varia dall'1,8 al 14,5% nella popolazione. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia durante l'infanzia. In un numero minore di pazienti (4%), i sintomi della malattia compaiono per la prima volta nella seconda metà della vita.
L'AD in età avanzata presenta importanti caratteristiche del decorso associate a modificazioni involutive degli organi respiratori e delle caratteristiche morfologiche della malattia stessa. I pazienti anziani hanno una scarsa qualità della vita, hanno maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale e morire rispetto ai più giovani. Le difficoltà nella diagnosi dell'asma sono dovute alla multimorbilità e alla diminuzione della percezione dei sintomi della malattia da parte dei pazienti. A questo proposito è importante uno studio della funzionalità polmonare con un test di reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi di AD è una delle ragioni del suo trattamento inadeguato. Nella gestione dei pazienti, la loro educazione, tenendo conto delle malattie concomitanti, delle interazioni farmacologiche e degli effetti collaterali dei farmaci gioca un ruolo importante. L'articolo presenta le cause della sottodiagnosi di BA, le cause più comuni di sintomi respiratori nei pazienti anziani, discute in dettaglio la diagnosi e il trattamento della BA nei pazienti anziani e senili. Particolare attenzione è rivolta ai farmaci combinati che aumentano l'efficacia del trattamento dell'asma grave.
Parole chiave: asma bronchiale, età anziana e senile, diagnosi e trattamento dei pazienti.
Per citazione: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma bronchiale nell'età anziana e senile // RMJ. 2016. N. 16. S. 1102–1107.
Per citazione: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma bronchiale nell'età anziana e senile // RMJ. 2016. N. 16. pp. 1102-1107
Caratteristiche dell'asma nei pazienti anziani
Emelyanov A.V.
North-Western State Medical University intitolata a I.I Mechnikov, St. Pietroburgo
La prevalenza dell'asma bronchiale (BA) nei pazienti anziani e senili varia dall'1,8 al 14,5%. Nella maggior parte dei casi, la manifestazione della malattia si osserva durante l'infanzia. La prima comparsa dei sintomi nella seconda metà della vita si osserva in pochi pazienti (4%),
La BA nei pazienti anziani ha caratteristiche importanti associate a cambiamenti involutivi del sistema respiratorio e caratteristiche morfologiche della malattia. I pazienti anziani hanno una qualità di vita peggiore, sono ricoverati in ospedale e muoiono più spesso dei giovani. Le difficoltà diagnostiche della BA sono causate dalla multimorbilità e dalla diminuzione della percezione dei sintomi. Quindi è importante valutare la funzione polmonare con test per la reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi di BA è una delle ragioni del suo trattamento inadeguato. La gestione della BA include parti importanti: insegnamento del paziente, valutazione della comorbidità, interazioni farmacologiche ed effetti collaterali. Il documento presenta le ragioni della sottodiagnosi di BA, le cause più comuni di sintomi respiratori nei pazienti anziani, la diagnosi e il trattamento di BA nei pazienti anziani. Particolare attenzione è rivolta ai preparati combinati, aumentando l'efficienza del trattamento delle forme gravi.
parole chiave: asma bronchiale, pazienti anziani e senili, diagnosi e cura dei pazienti.
Per preventivo: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma nei pazienti anziani // RMJ. 2016. N. 16. P. 1102–1107.
L'articolo evidenzia le caratteristiche del decorso dell'asma bronchiale nell'età anziana e senile
introduzione
Circa 300 milioni di persone nel mondo soffrono di asma bronchiale (BA). La sua prevalenza nell'età anziana (65-74 anni) e senile (dai 75 anni in su) varia dall'1,8 al 14,5% nella popolazione. Secondo i nostri dati, a San Pietroburgo, il 4,2% degli uomini e il 7,8% delle donne sopra i 60 anni soffrono di questa malattia. Nella maggior parte dei casi, l'asma inizia nell'infanzia o in giovane età (asma precoce). Le sue manifestazioni possono persistere negli anziani o scomparire. In un numero minore di pazienti, i sintomi della malattia compaiono nell'età anziana (~ 3%) e senile (~ 1%) (asma tardivo).
Il rischio di morte è maggiore nei pazienti anziani con asma rispetto a quelli più giovani. Tra i 250mila pazienti che muoiono ogni anno nel mondo per asma, predominano gli ultrasessantacinquenni. Di norma, la maggior parte dei decessi è dovuta a un trattamento inadeguato a lungo termine dell'asma e ad errori nella fornitura di cure di emergenza nello sviluppo di riacutizzazioni.
Diagnosi di asma bronchiale
La diagnosi di AD che si verifica nell'età anziana e senile è spesso difficile. In più della metà dei pazienti, questa malattia viene diagnosticata in ritardo o non diagnosticata affatto. Le possibili ragioni di ciò sono mostrate nella Tabella 1.
La percezione dei sintomi dell'AD nei pazienti anziani è spesso ridotta. Ciò è probabilmente dovuto a una diminuzione della sensibilità dei loro propriocettori inspiratori (principalmente diaframmatici) ai cambiamenti del volume polmonare, dei chemocettori all'ipossia, nonché a una violazione della sensazione di aumento del carico respiratorio. Dispnea parossistica, tosse parossistica, senso di oppressione al petto, respiro sibilante sono spesso percepiti dal paziente e dal medico curante come segni di invecchiamento o di altre malattie (Tabella 2). Più del 60% dei pazienti non presenta i classici attacchi di soffocamento espiratorio.
È stato dimostrato che quasi il 75% dei pazienti anziani con BA ha almeno una malattia cronica concomitante. I più comuni sono la malattia coronarica (CHD), l'ipertensione arteriosa, la cataratta, l'osteoporosi, le infezioni respiratorie. Le comorbilità spesso alterano il quadro clinico dell'asma.
Di grande importanza per la corretta diagnosi è un'anamnesi accuratamente raccolta della malattia e della vita del paziente. Occorre prestare attenzione all'età di insorgenza della malattia, alla causa dell'insorgenza dei suoi primi sintomi, alla natura del decorso, all'ereditarietà aggravata, alla storia professionale e allergica, alla presenza di fumo e all'assunzione di farmaci per malattie concomitanti (Tabella 3).
A causa della difficoltà di interpretare i sintomi clinici nell'effettuare una diagnosi, i risultati di un esame obiettivo sono di grande importanza, consentendo di stabilire la presenza di segni di ostruzione bronchiale, iperinflazione polmonare, malattie concomitanti e valutarne la gravità.
I metodi di ricerca obbligatori includono la spirografia con un test per la reversibilità dell'ostruzione. I segni di ridotta pervietà bronchiale sono una diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
È stato dimostrato che i pazienti anziani, rispetto ai pazienti giovani, presentano spesso un'ostruzione bronchiale più accentuata, una sua minore reversibilità dopo inalazione di un broncodilatatore e disturbi a livello dei bronchi distali. In alcuni casi, questo complica la diagnosi differenziale di BA e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
La flussimetria di picco viene utilizzata per valutare la variabilità dell'ostruzione bronchiale. A causa di una diminuzione dell'acuità visiva e della compromissione della memoria, la sua attuazione da parte di pazienti anziani e senili può essere difficile.
Oltre alla reversibilità dell'ostruzione bronchiale, ulteriori test nella diagnosi differenziale di asma e BPCO includono la determinazione della capacità di diffusione dei polmoni. È stato dimostrato che nei pazienti con BPCO, a differenza dei pazienti con BA, si osserva la sua diminuzione.
Nei pazienti con sintomi clinici caratteristici e funzione polmonare normale, il rilevamento di iperreattività bronchiale aspecifica (a metacolina, istamina, attività fisica dosata, ecc.) consente di confermare la diagnosi di asma. Tuttavia, insieme all'elevata sensibilità, questi test hanno una specificità media. È stato dimostrato che l'iperreattività bronchiale si verifica non solo nei pazienti con asma, ma anche negli anziani sani, nei fumatori, nei pazienti con BPCO e rinite allergica. In altre parole, la sua presenza non sempre permette di differenziare tra asma e altre malattie respiratorie.
Uno studio di popolazione ha dimostrato che una valutazione obiettiva della funzione polmonare alla diagnosi di asma viene eseguita in meno del 50% dei pazienti anziani e senili. La frequenza del suo utilizzo è ridotta rispettivamente a 42,0, 29,0 e 9,5% nei pazienti di età compresa tra 70-79, 80-89 e 90-99 anni. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei pazienti anziani, sotto la guida di personale medico esperto, può eseguire manovre di alta qualità e riproducibili per la spirografia e la valutazione della diffusività polmonare.
Per confermare la diagnosi di asma, in alcuni casi viene utilizzata un'analisi citologica dell'espettorato e la concentrazione di marcatori non invasivi di infiammazione nell'aria espirata (ossido nitrico, ecc.). È stato riscontrato che l'eosinofilia dell'espettorato (> 2%) e il livello di FeNO come marker di infiammazione eosinofila delle vie respiratorie hanno un'elevata sensibilità, ma una specificità media. Il loro aumento può essere osservato non solo con l'asma, ma anche con altre malattie (ad esempio con rinite allergica). Al contrario, i valori normali di questi indicatori possono essere osservati nei fumatori, così come nei pazienti con asma non eosinofilo.
Pertanto, i risultati degli studi sui marcatori di infiammazione delle vie aeree nella diagnosi dell'asma devono essere confrontati con i dati clinici.
È stato dimostrato che la gravità dell'iperreattività bronchiale alla metacolina, il livello di FeNO, eosinofili e neutrofili nell'espettorato e nel sangue nei pazienti con BA di età superiore e inferiore a 65 anni non differivano in modo significativo. I pazienti anziani erano caratterizzati da segni più pronunciati di rimodellamento della parete bronchiale (secondo la tomografia computerizzata) e segni di disfunzione dei bronchi distali (secondo i risultati dell'oscillometria del polso e FEF 25-75). Si presume che questi cambiamenti siano associati sia all'invecchiamento polmonare sia ai disturbi morfologici causati dall'asma.
L'esame allergologico dei pazienti è importante per valutare il ruolo degli allergeni esogeni nello sviluppo dell'asma. È stato dimostrato che la BA atopica negli anziani è meno comune che nei giovani. Ciò riflette l'involuzione legata all'età del sistema immunitario.
Tuttavia, è stato dimostrato che il 50-75% dei pazienti di età superiore ai 65 anni presenta ipersensibilità ad almeno un allergene. La sensibilizzazione più comune agli allergeni è rappresentata dagli acari della polvere domestica, dai peli di gatto, dalle muffe e dagli scarafaggi. Questi dati indicano l'importante ruolo dell'esame allergico (anamnesi, test cutanei, determinazione dell'immunoglobulina E allergene-specifica nel sangue, test di provocazione) nei pazienti anziani per identificare possibili fattori scatenanti delle riacutizzazioni dell'asma e la loro eliminazione.
Per diagnosticare malattie concomitanti (vedi Tabella 2), nei pazienti anziani e senili, un esame del sangue clinico, un esame radiografico degli organi della cavità toracica in 2 proiezioni e seni paranasali, un elettrocardiogramma (ECG), se indicato, l'ecocardiografia dovrebbe essere eseguita.
I principali fattori che complicano la diagnosi di BA nell'età anziana e senile sono riportati nella Tabella 4.
Il corso dell'asma bronchiale
La particolarità del decorso dell'asma negli anziani è che è più difficile da controllare. I pazienti cercano assistenza medica più spesso e hanno un rischio più elevato di ricovero in ospedale rispetto ai pazienti più giovani (2 o più volte). La malattia riduce significativamente la qualità della vita e può essere fatale. È noto che circa il 50% dei decessi per asma si verificano in pazienti anziani e senili. Uno dei motivi del corso sfavorevole della BA in questo gruppo è la depressione.
Circa la metà degli anziani con asma, di solito con una storia di fumo, ha una BPCO concomitante. Secondo la tomografia computerizzata del torace, hanno rivelato enfisema polmonare e, a differenza dei pazienti con BPCO isolata, l'ipersensibilità agli allergeni inalati e un alto livello di FeNO sono stati notati più spesso (52%).
Trattamento dell'asma bronchiale
L'obiettivo della gestione dell'asma negli anziani è raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi, i normali livelli di attività (compreso l'esercizio), le misure della funzionalità polmonare, la prevenzione delle riacutizzazioni e degli effetti collaterali dei farmaci e la mortalità.
Di grande importanza è l'educazione dei pazienti e delle loro famiglie. Ogni paziente deve avere un piano di trattamento scritto. Quando si incontra un paziente, è necessario valutare la gravità dei sintomi della sua malattia, il controllo dell'asma, i farmaci utilizzati e l'attuazione delle raccomandazioni per l'eliminazione dei fattori scatenanti dell'esacerbazione. Diversi studi hanno dimostrato che gli errori dell'inalatore aumentano con l'età e la percezione della correttezza dell'inalatore diminuisce. A questo proposito, la valutazione della tecnica di inalazione e, se necessario, la sua correzione deve essere effettuata durante ogni visita di pazienti anziani dal medico.
La farmacoterapia prevede l'uso di farmaci per il controllo a lungo termine dell'asma e il rapido sollievo dei suoi sintomi. Il trattamento graduale della BA negli anziani e nei pazienti non differisce da quello dei giovani. Una caratteristica degli anziani sono le comorbidità, la necessità dell'uso simultaneo di più farmaci e il declino cognitivo, che riduce l'aderenza al trattamento e aumenta il numero di errori durante l'uso di inalatori.
Nel trattamento di pazienti anziani con BA, il posto principale è dato ai glucocorticosteroidi per via inalatoria (IGCS), la cui sensibilità non diminuisce con l'età. Questi farmaci sono indicati se il paziente utilizza broncodilatatori ad azione rapida 2 o più volte alla settimana.
I corticosteroidi per via inalatoria riducono la gravità dei sintomi dell'asma, migliorano la qualità della vita dei pazienti, migliorano la pervietà bronchiale e l'iperreattività bronchiale, prevengono lo sviluppo di riacutizzazioni, riducono la frequenza dei ricoveri e la mortalità. Gli effetti collaterali più comuni nei pazienti anziani sono raucedine, candidosi del cavo orale, meno spesso - l'esofago. Alte dosi di ICS possono contribuire alla progressione dell'osteoporosi presente negli anziani. Per la prevenzione, il paziente deve sciacquarsi la bocca con acqua e mangiare dopo ogni inalazione.
Lo sviluppo di effetti collaterali è impedito dall'uso di distanziatori di grandi volumi e inalatori di polvere. Si raccomanda ai pazienti che ricevono alte dosi di ICS di assumere integratori di calcio, vitamina D3 e bifosfonati per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi.
Un metodo importante per prevenire gli effetti collaterali è anche l'uso della dose più bassa possibile di ICS. Ridurre la dose di ICS consente la loro combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione (LABA): formoterolo, salmeterolo e vilanterolo. L'uso combinato di questi farmaci nei pazienti anziani con asma fornisce un controllo efficace dell'asma, riduce la frequenza dei ricoveri e dei decessi in misura maggiore rispetto alla monoterapia con ciascuno di questi farmaci separatamente. Combinazioni fisse sono state create negli ultimi anni (Tabella 5). Sono più convenienti, migliorano l'aderenza del paziente al trattamento, garantiscono l'assunzione di ICS insieme ai broncodilatatori. Negli studi clinici, che hanno incluso pazienti anziani, è stata dimostrata la possibilità di utilizzare l'associazione ICS/Formoterol sia per la terapia di mantenimento (1-2 inalazioni 1-2 volte al giorno) che per il sollievo dei sintomi dell'asma al bisogno. Questo regime di dosaggio previene lo sviluppo di esacerbazioni, riduce la dose totale di corticosteroidi per via inalatoria e riduce il costo del trattamento.
È richiesta cautela quando si usano β2-agonisti in pazienti anziani e senili con malattie concomitanti del sistema cardiovascolare. Questi farmaci devono essere prescritti sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, dell'ECG (intervallo QT) e della concentrazione sierica di potassio, che può diminuire.
Negli ultimi anni sono state ottenute prove convincenti che i LABA (salmeterolo, formoterolo, ecc.) dovrebbero essere usati nei pazienti con BA solo in combinazione con ICS.
I farmaci antileucotrieni (zafirlukast e montelukast) hanno attività antinfiammatoria. Sono inferiori ai corticosteroidi inalatori in termini di effetto sui sintomi dell'asma, frequenza delle riacutizzazioni e funzionalità polmonare. Alcuni studi hanno dimostrato che l'efficacia terapeutica di zafirlukast diminuisce con l'età.
Gli antagonisti del recettore dei leucotrieni, sebbene in misura minore rispetto ai LABA, potenziano l'effetto degli ICS. È stato dimostrato che montelukast, somministrato insieme a ICS, migliora i risultati del trattamento degli anziani con asma. Una caratteristica distintiva dei farmaci antileucotrieni è un buon profilo di sicurezza e un'elevata aderenza al trattamento.
La combinazione di ICS/antagonisti del recettore dei leucotrieni può essere un'alternativa a ICS/LABA nei pazienti anziani con malattie concomitanti del sistema cardiovascolare e un alto rischio di effetti collaterali quando si prescrivono LABA (aritmie cardiache, ipokaliemia, prolungamento dell'intervallo QT sull'ECG , ecc.).
Tiotropio bromuro è l'unico anticolinergico a lunga durata d'azione per il trattamento dell'asma grave attualmente registrato nella Federazione Russa. È stato dimostrato che la sua somministrazione in aggiunta a ICS/LABA aumenta il tempo alla prima riacutizzazione e ha un moderato effetto broncodilatatore. È stato dimostrato che tiotropio bromuro migliora la funzionalità polmonare e riduce la necessità di salbutamolo nei pazienti con BPCO in combinazione con asma trattati con corticosteroidi per via inalatoria.
Gli studi clinici di registrazione hanno incluso pazienti di età pari o superiore a 12 anni, compresi gli anziani, con malattie concomitanti. Il buon profilo di sicurezza del farmaco indica la possibilità del suo utilizzo per il trattamento dell'asma negli anziani.
Omalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato anti-immunoglobulina E registrato per il trattamento dell'AD atopico grave. Somministrato in aggiunta a ICS/LABA e ad altre terapie, questo farmaco riduce la frequenza delle riacutizzazioni, dei ricoveri e delle visite al pronto soccorso, riduce la necessità di ICS e glucocorticoidi orali. L'efficacia e la sicurezza di omalizumab nelle persone di età inferiore e superiore a 50 anni erano le stesse, il che indica la possibilità del suo utilizzo nei pazienti anziani.
Gli anticorpi monoclonali recentemente registrati contro l'interleuchina (IL) 5 (mepolizumab e reslizumab) sono indicati nel trattamento dell'AD eosinofilo grave. L'efficacia e la sicurezza di questi farmaci nei pazienti di età superiore e inferiore a 65 anni è risultata simile. I dati ottenuti indicano la potenziale possibilità del loro utilizzo in pazienti anziani e senili senza ulteriore aggiustamento della dose.
Tra i farmaci per il sollievo dei sintomi dell'asma negli anziani, i broncodilatatori per via inalatoria (β2-agonisti e anticolinergici a breve durata d'azione) occupano il posto principale. L'assunzione di teofillina in compresse e β2-agonisti orali (salbutamolo, ecc.) può portare allo sviluppo di effetti collaterali (Tabella 6). A causa della potenziale tossicità, non devono essere somministrati a pazienti anziani e senili.
Con insufficiente attività broncodilatatrice di β 2 -adrenomimetici ad azione rapida (salbutamolo, ecc.), Sono combinati con anticolinergici.
Di grande importanza nei pazienti anziani e senili è la scelta del dosatore per inalazione. È stato stabilito che la probabilità di errori durante l'uso di inalatori aumenta con l'età del paziente, con una formazione insufficiente e il mancato rispetto delle istruzioni per l'uso.
Spesso a causa di artrite, tremori e altri disturbi neurologici, gli anziani hanno una ridotta coordinazione dei movimenti e non possono utilizzare correttamente gli inalatori di aerosol predosati convenzionali. In questo caso, sono preferiti i dispositivi attivati dal respiro (ad es. turbuhaler, ecc.). Se il paziente non è in grado di usarli, è possibile utilizzare i nebulizzatori per il trattamento a lungo termine dell'asma e delle sue esacerbazioni a casa. È importante che il paziente ei suoi familiari sappiano come gestirli correttamente.
Si raccomanda la vaccinazione antinfluenzale annuale per prevenire le infezioni respiratorie e ridurre la mortalità da esse.
Sfortunatamente, il trattamento improprio dell'asma è un problema comune nei pazienti anziani e senili. Diversi studi hanno dimostrato che il 39% dei pazienti non riceve alcuna terapia e solo il 21-22% utilizza ICS. Molto spesso, i farmaci non venivano prescritti nel gruppo di pazienti osservati da medici generici e medici di famiglia, a differenza di quelli curati da pneumologi e allergologi. Molti pazienti anziani e senili hanno riferito problemi di comunicazione con i medici.
Pertanto, l'asma si riscontra spesso nei pazienti anziani e presenta importanti caratteristiche di decorso associate a cambiamenti involutivi negli organi respiratori e caratteristiche morfologiche della malattia stessa. I pazienti anziani hanno una scarsa qualità della vita, hanno maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale e morire rispetto ai più giovani. Le difficoltà nel rilevare l'asma sono dovute alla multimorbilità e alla diminuzione della percezione dei sintomi della malattia da parte dei pazienti. A questo proposito è importante uno studio della funzionalità polmonare con un test di reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi di AD è una delle ragioni per un trattamento inadeguato. Nella gestione dei pazienti, la loro educazione, la contabilizzazione delle malattie concomitanti, le interazioni farmacologiche e gli effetti collaterali dei farmaci svolgono un ruolo importante.
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Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche N.R. Paleev, Professor N.K. Chereyskaya
Istituto clinico di ricerca regionale di Mosca. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Mosca
L'asma bronchiale (BA) può esordire nell'infanzia e in giovane età e accompagnare il paziente per tutta la vita. Meno comunemente, la malattia inizia nella mezza età e nella vecchiaia. Più il paziente è anziano, più è difficile diagnosticare l'asma bronchiale, poiché le manifestazioni cliniche sono sfocate a causa di una serie di caratteristiche inerenti alle persone anziane e anziane (cambiamenti morfologici e funzionali legati all'età nel sistema respiratorio, una pluralità di patologie sindromi, manifestazioni sfocate e non specifiche di malattie, difficoltà nell'esaminare i pazienti, esaurimento dei meccanismi adattativi, compreso il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene).
Il decorso della maggior parte delle malattie nell'anziano è caratterizzato, in assenza di un trattamento tempestivo, da un rapido deterioramento della condizione, dal frequente sviluppo di complicanze causate sia dalla malattia che (spesso) e dal trattamento in corso. La scelta dei farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale e delle malattie correlate richiede un approccio speciale.
Gli inevitabili processi di invecchiamento umano sono accompagnati da una limitazione delle riserve funzionali di tutti gli organi e sistemi, compreso l'apparato respiratorio. I cambiamenti riguardano lo scheletro muscoloscheletrico del torace, le vie aeree, il parenchima polmonare. I processi involutivi nelle fibre elastiche, l'atrofia dell'epitelio ciliato, la distrofia delle cellule dell'epitelio ghiandolare con ispessimento del muco e ridotta secrezione, l'indebolimento della motilità bronchiale dovuto all'atrofia dello strato muscolare e una diminuzione del riflesso della tosse portano a un drenaggio fisiologico compromesso e autodepurazione dei bronchi. Tutto ciò, combinato con i cambiamenti della microcircolazione, crea i presupposti per il decorso cronico delle malattie infiammatorie del sistema broncopolmonare.
Una diminuzione della capacità di ventilazione dei polmoni e degli scambi gassosi, nonché una discordanza delle relazioni ventilazione-perfusione con un aumento del volume degli alveoli ventilati, ma non perfusi, contribuiscono alla progressione dell'insufficienza respiratoria.
Nella pratica clinica quotidiana, il medico si trova di fronte a due gruppi di pazienti anziani con asma bronchiale: quelli che hanno questa malattia per la prima volta e quelli che sono malati da molto tempo. Nel primo caso, è necessario decidere, in particolare, se il quadro clinico (tosse, mancanza di respiro, segni fisici di ostruzione bronchiale, ecc.) sia una manifestazione di asma bronchiale. Con una diagnosi precedentemente confermata, sono possibili complicanze dell'asma bronchiale a lungo termine e le conseguenze della sua terapia, nonché comorbidità che aggravano le condizioni del paziente o il trattamento di queste malattie. Tenendo conto delle caratteristiche di età dei pazienti in entrambi i gruppi, esiste un alto rischio di rapido avanzamento dello scompenso di tutti gli organi e sistemi anche in caso di lieve esacerbazione di una delle malattie.
L'asma bronchiale, che è apparso per la prima volta negli anziani, è considerato il più difficile da diagnosticare, che è associato alla relativa rarità dell'insorgenza della malattia a questa età, le manifestazioni sfocate e non specifiche, una diminuzione della gravità dei sintomi della malattia e bassi requisiti per la qualità della vita negli anziani. La presenza di malattie concomitanti (principalmente del sistema cardiovascolare), che sono spesso accompagnate da un quadro clinico simile (mancanza di respiro, tosse, ridotta tolleranza all'esercizio), complica anche la diagnosi di asma bronchiale. È anche difficile confermare oggettivamente l'ostruzione bronchiale transitoria nell'anziano a causa della difficoltà di eseguire test diagnostici per spirometria e flussometria di picco.
Per stabilire la diagnosi di "asma bronchiale" nei pazienti anziani, i disturbi (tosse, solitamente parossistica, attacchi di asma e/o respiro sibilante) sono della massima importanza. Il medico dovrebbe interrogare attivamente il paziente, cercando la descrizione più completa della natura di queste manifestazioni e delle probabili cause del loro verificarsi. Spesso l'asma negli anziani debutta dopo un'infezione respiratoria acuta, la polmonite.
L'atopia non è un fattore determinante nell'insorgenza di asma bronchiale nell'anziano. Allo stesso tempo, dovrebbero essere chiarite le informazioni su tutte le malattie concomitanti di genesi allergica e non allergica - come la dermatite atopica, l'edema di Quincke, l'orticaria ricorrente, l'eczema, la rinosinusopatia, la poliposi di varia localizzazione, la presenza di asma bronchiale nei parenti.
Per escludere l'ostruzione bronchiale indotta da farmaci, è necessario chiarire quali farmaci il paziente ha assunto di recente.
Di eccezionale importanza sono i segni fisici di ostruzione bronchiale e l'efficacia dei broncospasmolitici, che possono essere valutati direttamente in ambulatorio quando si prescrive un b2-agonista (fenoterolo, salbutamolo) o la sua combinazione con un farmaco anticolinergico (berodual) sotto forma di inalazione attraverso un nebulizzatore. In futuro, la presenza di ostruzione bronchiale e il grado della sua variabilità saranno chiariti esaminando la funzione della respirazione esterna (spirometria o monitoraggio del flusso espiratorio di picco mediante flussimetria di picco). Un aumento del volume espiratorio forzato in 1 secondo del 12% e del flusso espiratorio di picco del 15% rispetto al basale è considerato diagnosticamente significativo. Tuttavia, va sottolineato che i pazienti anziani non sono sempre in grado di eseguire correttamente tali studi la prima volta e un certo numero di pazienti non è in grado di eseguire affatto le manovre respiratorie raccomandate. In questi casi è opportuno valutare l'efficacia della terapia sintomatica a breve termine (broncospasmolitici) e patogenetica prolungata (glucocorticosteroidi - GCS) in associazione ad antiasmatici sintomatici.
I risultati dei test cutanei non hanno grande significato diagnostico, in quanto l'insorgenza di asma bronchiale nell'anziano non è associata a sensibilizzazione allergica specifica. A causa dell'elevato rischio di complicanze nei pazienti anziani, i test antidroga provocatori (con obzidan, metacolina) dovrebbero essere evitati.
Va inoltre ricordato che la sindrome bronco-ostruttiva (cioè una violazione della pervietà bronchiale) può essere dovuta a vari motivi: un'ostruzione meccanica all'interno del bronco; compressione del bronco dall'esterno; compromissione dell'emodinamica polmonare dovuta a insufficienza ventricolare sinistra, tromboembolia nel sistema dell'arteria polmonare (Tabella 1).
Pertanto, l'elenco delle forme nosologiche e delle sindromi con cui è necessario differenziare l'asma bronchiale di nuova insorgenza nell'anziano è piuttosto ampio.
Nella vecchiaia, il confine tra asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è ampiamente sfumato. In questo caso viene eseguito un ciclo di trattamento di prova (1-3 settimane) di GCS alla dose di 30-40 mg / die in termini di prednisone. Con l'asma bronchiale, c'è un miglioramento significativo del benessere e delle condizioni del paziente, diminuisce la necessità di broncodilatatori e migliorano gli indicatori di velocità della spirometria. In futuro, il paziente viene selezionato terapia di base, che dovrebbe essere basata su glucocorticoidi inalatori (IGCS).
Alcune difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale dell'asma bronchiale con stenosi del tratto respiratorio superiore. La stenosi è caratterizzata da stridore respiratorio, un aumento predominante della resistenza aerodinamica nella fase inspiratoria, cambiamenti nell'ansa flusso-volume che sono specifici per l'ostruzione extratoracica.
Allo stesso tempo, non ci sono segni clinici, laboratoristici e strumentali di vera ostruzione bronchiale. La consultazione tempestiva di un otorinolaringoiatra in questi casi è particolarmente importante.
Una causa comune di tosse parossistica e soffocamento negli anziani può essere la discinesia tracheobronchiale (o stenosi espiratoria funzionale) della trachea - una sindrome caratterizzata da estensibilità patologica e debolezza della parete membranosa della trachea con il suo prolasso nel lume della trachea e sovrapposizione parziale o completa (collasso espiratorio). La tosse e il soffocamento in questa sindrome si verificano spesso con risate, discorsi ad alta voce. La discrepanza tra disturbi e dati fisici, la mancanza di effetto durante la terapia di prova con broncospasmolitici e corticosteroidi, la mobilità patologica della parete membranosa della trachea durante la tracheoscopia consentono di chiarire la diagnosi.
Nella serie differenziale, il GERD dovrebbe essere considerato come causa di tosse parossistica e ostruzione bronchiale transitoria, soprattutto nell'anziano, poiché questa malattia, come molte altre, è legata all'età. Se si sospetta una connessione tra tosse e broncospasmo con esofagite da reflusso, è indicato l'esame endoscopico, nonché la pHmetria giornaliera e la manometria esofagea parallelamente al monitoraggio della pervietà bronchiale mediante flussometria di picco. Un trattamento adeguato della MRGE può portare a una completa regressione oa una significativa riduzione di tutte le sue manifestazioni, inclusa quella broncopolmonare.
Va tenuto presente che nell'asma bronchiale, lo stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore può essere influenzato da alcuni farmaci. Quindi, uno degli effetti collaterali della teofillina è il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, che naturalmente aggrava il suo fallimento nella MRGE. La prescrizione di questi farmaci a pazienti anziani con asma bronchiale, specialmente di notte, può aumentare i sintomi notturni dell'asma bronchiale. Altri farmaci e alimenti che causano o esacerbano il reflusso gastroesofageo sono riportati nella Tabella. 2.
È opportuno suggerire diverse regole da seguire per chiarire la diagnosi e il trattamento delle persone anziane: più dubbio, esaminare attentamente il paziente nelle prime fasi della malattia, annullare i farmaci con effetti collaterali indesiderati, ottimizzare l'alimentazione se tosse da reflusso o si sospetta un'ostruzione bronchiale. La terapia di prova con diuretici per insufficienza cardiaca congestizia, inibitori della pompa protonica, antiacidi, procinetici, ecc., è raccomandata come indicato. con GERD, broncospasmolitici e corticosteroidi con probabile asma bronchiale.
Negli ultimi anni è aumentato il numero di pazienti con una combinazione di malattie respiratorie croniche e malattia coronarica. Con un decorso tipico della malattia coronarica, i dati dell'anamnesi, un esame fisico in combinazione con i risultati degli studi strumentali (ECG, ecocardiografia - EchoCG, monitoraggio Holter, ecc.) consentono di diagnosticare l'IHD in oltre il 75% dei casi, sebbene sia riconosciuto che nei pazienti con asma bronchiale e BPCO è più frequente che nella popolazione generale (66,7 e 35-40%, rispettivamente), procede in modo atipico, cioè senza angina. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con grave asma bronchiale e BPCO, quando i sintomi della malattia broncopolmonare e le loro complicanze determinano il quadro clinico, lasciando all'ombra la malattia coronarica. Secondo i nostri dati, con una patologia combinata simile, l'85,4% dei pazienti con malattia coronarica procede senza angina pectoris.
L'obiettivo del trattamento dell'asma bronchiale, indipendentemente dall'età del paziente, dovrebbe essere la completa eliminazione o significativa riduzione dei sintomi, il raggiungimento dei migliori indicatori della funzione respiratoria, la riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni, l'ottimizzazione del trattamento della malattia stessa e le sue complicanze, così come le malattie concomitanti, l'uso razionale dei farmaci.
Per ottenere il miglior controllo sul decorso dell'asma bronchiale negli anziani, è importante fornire non solo al paziente, ma anche (cosa particolarmente importante) ai suoi parenti e ai suoi cari le informazioni necessarie sulla malattia, i metodi di controllo a casa, le regole per l'uso di droghe, in particolare gli inalatori. Va notato che l'efficacia dei programmi educativi nelle scuole per l'asma negli anziani è inferiore rispetto ai pazienti giovani e di mezza età, a causa delle caratteristiche psico-emotive e comportamentali. Possono sorgere difficoltà nel frequentare regolarmente le lezioni (se il paziente non è in ospedale), ecc. Pertanto, viene data priorità alle lezioni individuali condotte sia da un medico che da personale paramedico (se necessario, a domicilio). Un paziente anziano necessita di un monitoraggio sistematico e più attento. Per gli anziani e gli anziani è necessario redigere promemoria dettagliati sul regime di assunzione e dosaggio dei farmaci, monitorare la corretta attuazione della tecnica di inalazione e valutare la velocità di inspirazione. Per gli anziani, l'uso di un distanziatore è particolarmente importante.
L'immunoterapia (iposensibilizzazione specifica) non viene praticamente eseguita negli anziani e negli anziani, poiché è più efficace nelle prime fasi della malattia e presenta alcune controindicazioni, la cui probabilità aumenta con l'età.
Alla maggior parte dei pazienti anziani con asma bronchiale viene mostrata una terapia farmacologica di base complessa, selezionata individualmente, inclusi agenti antinfiammatori e broncospasmolitici. Come farmaci per il controllo a lungo termine dell'asma bronchiale, la preferenza dovrebbe essere data agli ICS. Gli agonisti bb2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d'azione possono essere aggiunti alla terapia di base in caso di elevata, nonostante le dosi ottimali di ICG, la necessità di broncospasmolitici a breve durata d'azione.
Le teofilline a lunga durata d'azione, tenendo conto degli effetti collaterali noti (aritmogeni, gastrointestinali, ecc.), sono di uso limitato negli anziani. La loro nomina è giustificata in caso di terapia insufficiente, intolleranza ai b2-agonisti, nonché nei pazienti che preferiscono i farmaci per via orale (in assenza di GERD).
I b2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione sono usati per arrestare o prevenire episodi di mancanza di respiro, soffocamento o tosse parossistica negli anziani. Se si verificano effetti avversi (stimolazione del sistema cardiovascolare, tremore dei muscoli scheletrici, ecc.), la loro dose può essere ridotta combinandoli con farmaci anticolinergici, che sono riconosciuti come broncodilatatori alternativi per fermare gli attacchi di asma negli anziani. Durante una riacutizzazione dell'asma bronchiale nei pazienti anziani, è preferibile passare all'uso di broncospasmolitici attraverso un nebulizzatore.
La terapia dell'asma bronchiale nell'anziano dovrebbe essere razionale (riducendo al minimo il numero di farmaci senza ridurre l'efficacia del trattamento) e il più parsimonioso possibile (escludendo i farmaci che possono avere un impatto negativo sul decorso dell'asma bronchiale), tenendo conto delle malattie concomitanti , di regola, richiede farmaci aggiuntivi. I principi generali per la gestione dei pazienti anziani con asma sono presentati nella Tabella. 3.
Quando si prescrive una terapia antinfiammatoria topica agli anziani, si dovrebbe tener conto del fatto che tutti gli IG conosciuti e più comunemente usati hanno un'attività antinfiammatoria sufficiente per un effetto clinico. Il successo del trattamento è determinato principalmente dall'adesione del paziente alle raccomandazioni del medico, dalla via ottimale di somministrazione del farmaco (inalatore, distanziatore) e dalla tecnica di inalazione, che dovrebbe essere comoda e facile per il paziente.
Il numero di pazienti che seguono rigorosamente le raccomandazioni del medico varia ampiamente (dal 20 al 73%). Quando si utilizzano inalatori aerosol predosati convenzionali (PMI), circa il 50% dei pazienti (tra gli anziani - anche di più) non può sincronizzare l'inspirazione con l'attivazione della cartuccia dell'inalatore, per cui l'efficacia del trattamento è ridotta. L'uso inefficiente dell'inalatore crea condizioni in cui gli ICS vengono utilizzati in dosi non controllate, spesso subottimali, causando effetti collaterali sistemici associati principalmente ad un aumento della frazione orofaringea del farmaco, e aumenta anche il costo del trattamento.
È noto che il volume della frazione respirabile è importante sia per l'efficacia che per la sicurezza del trattamento; a sua volta, la distribuzione del farmaco nelle vie respiratorie dipende in gran parte dal dispositivo per l'inalazione. L'uso di PPI attivati dal respiro (Beclazone Eco Easy Breathing®) non richiede la sincronizzazione dell'inspirazione del paziente e l'attivazione dell'inalatore. Nello studio di J. Lenney et al. è stato dimostrato che il 91% dei pazienti esegue correttamente la tecnica inalatoria con Easy Breathing® ppm attivato dal respiro.
Indubbiamente, una semplice tecnica di inalazione per il paziente che utilizza il PPI Easy Breathing® attivato dal respiro aiuta ad aumentare la comprensione reciproca tra il medico e il paziente, l'attuazione delle raccomandazioni del medico sul regime di trattamento e, di conseguenza, un trattamento più efficace di pazienti con asma bronchiale, in particolare gli anziani. La frequenza inspiratoria quando si utilizza la PDI attivata dal respiro (Beklazon Eco Easy Breathing® o Salamol Eco Easy Breathing®) può essere minima (10 - 25 l/min), che, anche con grave asma bronchiale, è alla portata della maggior parte dei pazienti e assicura la consegna del farmaco nelle vie respiratorie, migliorando significativamente la qualità della terapia inalatoria.
Non c'è dubbio che i corticosteroidi siano i mezzi più efficaci e patogeneticamente comprovati per il trattamento dell'asma bronchiale e la maggior parte dei pazienti ha dimostrato di usarli per molti anni. La frequenza delle complicanze della terapia a lungo termine con corticosteroidi (Tabella 4) è andata diminuendo negli ultimi anni a causa della via prevalentemente inalatoria della loro somministrazione. Allo stesso tempo, il numero di pazienti anziani con asma bronchiale nel nostro Paese che ricevono corticosteroidi sistemici per lungo tempo è ancora piuttosto elevato. Particolarmente rilevante a questo proposito è il problema dell'osteoporosi - indotta da steroidi in combinazione con senile. Il trasferimento tempestivo dei pazienti alla terapia con corticosteroidi inalatori, il monitoraggio dinamico dello stato del tessuto osseo (densitometria), la prevenzione farmacologica e il trattamento dell'osteoporosi migliorano significativamente la qualità della vita dei pazienti.
Il più comune negli anziani è la patologia del sistema cardiovascolare, principalmente malattia coronarica e ipertensione. Medici generici, cardiologi, pneumologi molto spesso devono decidere come trattare queste condizioni nei pazienti con asma bronchiale. Le difficoltà nella comorbilità sono dovute al crescente rischio di esposizione iatrogena. L'urgenza del problema è sottolineata dal fatto che alcuni farmaci prescritti per la malattia coronarica e l'ipertensione sono indesiderabili o controindicati nei pazienti con asma bronchiale. Al contrario, i farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale possono avere un effetto negativo sul sistema cardiovascolare. La letteratura fornisce dati contrastanti sull'effetto dei b2-agonisti sul miocardio nella BPCO isolata, così come quando è associata alla malattia coronarica. In pratica, viene data preferenza ai farmaci con la più alta selettività, in particolare albuterolo (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin, ecc.).
Secondo la maggior parte dei ricercatori, la selettività dei b2-agonisti è dose-dipendente.
Con un aumento della dose del farmaco, vengono stimolati anche i recettori b1 del cuore. Questo, a sua volta, è accompagnato da un aumento della forza e della frequenza delle contrazioni cardiache, dei minuti e della gittata sistolica. Allo stesso tempo, i b2-agonisti sono riconosciuti come i più potenti broncospasmolitici, i farmaci più importanti per il trattamento della BPCO; con il corretto regime di dosaggio, non provocano un effetto aritmogeno e non aggravano aritmie cardiache già esistenti.
Alcuni farmaci possono indurre la tosse nei pazienti non affetti da BPCO o esacerbare l'asma o la BPCO. Questi sono farmaci che vengono utilizzati più spesso nei pazienti anziani. Nel trattamento della malattia coronarica, vengono utilizzati con successo ipertensione, insufficienza cardiaca, b-bloccanti, ACE-inibitori.
I B-bloccanti negli ultimi anni occupano una posizione di leadership nel trattamento dell'ipertensione. Tuttavia, a causa del blocco dei recettori b2-adrenergici, esiste un'alta probabilità di un effetto collaterale sotto forma di broncospasmo, che può rappresentare una minaccia immediata per la vita, specialmente con la già esistente sindrome da ostruzione bronchiale, anche nei pazienti con bronchi asma. Con la nomina di b-bloccanti cardioselettivi - come betoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, la probabilità di un effetto collaterale così formidabile è molto più bassa. Tuttavia, è meglio non prescrivere farmaci di questo sottogruppo in assenza di indicazioni speciali (intolleranza o inefficacia di altri farmaci).
Uno degli effetti collaterali più comuni (fino al 30%) nel trattamento con ACE-inibitori è una tosse secca persistente che si verifica in periodi diversi (!) dall'inizio del trattamento. Il meccanismo dello sviluppo della tosse è associato all'effetto di questo gruppo di farmaci sulla sintesi delle prostaglandine, con conseguente aumento dell'attività del sistema della bradichinina. Di norma, dopo l'abolizione degli ACE-inibitori, la tosse scompare. Questi farmaci non sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale, ma in circa il 4% dei pazienti possono causare un'esacerbazione della malattia. È necessario un attento monitoraggio durante l'assunzione di farmaci di questo gruppo e la loro cancellazione in caso di comparsa o intensificazione della tosse. In alcuni pazienti, la tosse non si verifica in risposta a tutti i farmaci di questo gruppo, quindi in alcuni casi è possibile sostituire un farmaco con un altro dello stesso gruppo. Negli ultimi anni è apparsa una nuova generazione di farmaci antipertensivi: gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, che sono privi di questo effetto collaterale.
Va tenuto presente che l'intolleranza ai b-bloccanti e agli ACE-inibitori può verificarsi in pazienti che li hanno assunti per lungo tempo, durante o subito dopo una malattia respiratoria acuta, polmonite.
Attualmente, su 7 gruppi di farmaci antipertensivi (β-bloccanti, diuretici, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II, beta-bloccanti, sintolitici centrali) per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti anziani con asma bronchiale, i calcio-antagonisti sono riconosciuti come farmaci di prima linea.
La maggior parte delle persone anziane e anziane ha malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, in cui le artralgie diventano le principali e i FANS sono il trattamento principale. Nei pazienti con asma da aspirina, questi farmaci possono portare a una grave esacerbazione della malattia, fino alla morte. In tutti gli altri casi, quando si prescrivono questi farmaci, i pazienti devono essere attentamente monitorati.
Un approccio individuale al trattamento dell'ipertensione e della malattia coronarica nei pazienti con asma bronchiale comporta:
1. esclusione di alcuni farmaci (b-bloccanti non selettivi);
2. attento monitoraggio della tolleranza di tutti i farmaci, in particolare b-bloccanti selettivi (in caso di indicazioni speciali per la loro nomina), ACE-inibitori, FANS;
3. inclusione sequenziale di farmaci nel regime di trattamento con indicazioni per la terapia di combinazione.
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Nell'ultimo periodo di tempo, la percentuale di morbilità nella popolazione anziana asma bronchiale aumentato bruscamente. Al momento, questo è il 44% del numero totale di casi di questa malattia. Tre fattori principali contribuiscono a tutto questo:
- Aumento del livello di reazioni allergiche.
- Un ambiente inquinato e una produzione chimica avanzata hanno aumentato l'esposizione agli allergeni.
- Cominciarono a manifestarsi sempre più malattie croniche associate alle vie respiratorie.
Cos'è l'asma bronchiale?
Come si manifesta l'asma bronchiale negli anziani?
Spesso l'asma bronchiale nelle persone anziane si presenta in forma cronica. Può essere caratterizzato da una respirazione pesante stabile con un fischio. Anche mancanza di respiro, che è aggravata dal forte sforzo fisico. Nel processo di esacerbazione si possono osservare attacchi di soffocamento. La tosse è uno dei sintomi dell'asma bronchiale. Spesso accompagnato da secrezioni sotto forma di espettorato mucoso. Gli attacchi di soffocamento si verificano a causa di lesioni infiammatorie e infettive nei polmoni. Questi includono bronchite cronica, SARS.
Una persona che si è ammalata di asma bronchiale in gioventù non se ne libererà fino alla vecchiaia. Solo l'aspetto delle convulsioni non sarà espresso in modo così netto. E a causa della prescrizione della malattia, sarà possibile vedere come gli organi respiratori e il cuore sono notevolmente cambiati.
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Come si cura l'asma negli anziani?
Le purine aiuteranno a sbarazzarsi dello spasmo bronchiale durante un attacco, così come tra un attacco e l'altro. Questi includono, diprofillina, diafillina. Possono essere usati per via orale e sotto forma di aerosol.
Proviamo a confrontare con l'adrenalina. I vantaggi nel loro appuntamento si esprimono nel fatto che il loro uso non ha controindicazioni per malattie come l'aterosclerosi, la malattia coronarica. Inoltre, l'uso di droghe in questo gruppo aiuta a migliorare la circolazione renale e coronarica. A causa di tutto ciò, sono popolari nell'uso pratico.
La nomina dell'adrenalina contribuisce alla rapida rimozione dello spasmo bronchiale e alla fermata degli attacchi. Ma, nonostante ciò, il suo scopo per i non giovani dovrebbe essere fatto con molta attenzione. Ciò può essere spiegato dal fatto che gli anziani sono molto sensibili all'uso di farmaci ormonali. Iniettare adrenalina per via sottocutanea o intramuscolare solo in situazioni estreme. Quando un attacco non può essere fermato con altri mezzi medici. Il dosaggio non è superiore a 0,2-0,3 ml di una soluzione allo 0,1%. Se non vi è alcun effetto dell'adrenalina, la sua reintroduzione può essere effettuata non prima di 4 ore dopo allo stesso dosaggio. Altro . Il suo utilizzo garantisce un effetto non così rapido e più a lungo termine. Non dobbiamo dimenticare che questo rimedio non dovrebbe essere prescritto a persone che soffrono di adenoma prostatico.
Farmaci come Novodrine, Isadrine, Orciprenaline Sulfate hanno una proprietà broncodilatatrice.
L'uso di agenti come la tripsina e la chimotripsina negli aerosol contribuisce a una migliore uscita dell'espettorato dal corpo umano. Ce n'è solo uno ma. Può causare una reazione allergica. Ciò è dovuto, prima di tutto, al processo di assorbimento delle sostanze di proteolisi. Preliminarmente alla vigilia del loro uso e durante l'intera terapia, si raccomanda la nomina di antistaminici. I broncodilatatori sono prescritti e utilizzati per migliorare le prestazioni del sistema bronchiale.
I colinolitici sono considerati ottimi farmaci. Aiutano il corpo, che non percepisce l'efedrina, l'isadrina. Migliora anche la secrezione di muco. È combinato con la malattia coronarica, che procede insieme alla bradicardia. Questi includono farmaci come troventol, atrovent, truvent.
Nel trattamento dell'asma bronchiale in combinazione con altri farmaci vengono utilizzati. Come diazolina, suprastin, difenidramina, tavegil, diprazina.
Alcuni pazienti sono ben aiutati dall'uso della novocaina. Esistono due tipi di somministrazione di novocaina: per via intramuscolare (5 cubetti di una soluzione al 2%) e per via endovenosa (10 cubetti di una soluzione allo 0,5%). Per fermare un attacco, sarà utile utilizzare un blocco unilaterale della novocaina secondo A.V. Vishnevsky. Non è consigliabile utilizzare un blocco bilaterale. Perché spesso provoca conseguenze indesiderabili nei pazienti con esso. Ad esempio, la circolazione del sangue al cervello è disturbata.
È vietato agli anziani e agli anziani prescrivere bloccanti gangliari. A causa del fatto che può verificarsi una reazione ipotensiva. Se insieme all'asma bronchiale c'è l'angina pectoris, allora si raccomanda l'uso dell'inalazione per gli anziani (protossido di azoto 70-75% e ossigeno 25-30%).
Quando si verifica un attacco, insieme ai broncodilatatori, gli agenti cardiovascolari dovrebbero essere usati tutto il tempo. In una persona anziana, durante un attacco, il sistema cardiovascolare può fallire.
Un ottimo risultato nell'eliminazione e nella prevenzione di un attacco è l'uso della terapia ormonale. Questi sono analoghi del cortisone e dell'idrocortisone. L'introduzione di questi farmaci negli anziani deve essere effettuata rispettando rigorosamente i dosaggi. Tre volte meno del dosaggio per i giovani. Nel processo di trattamento, viene impostata la dose più piccola possibile, che darà un effetto. La durata della terapia ormonale non è superiore a 3 settimane. Perché c'è un possibile effetto collaterale. L'uso di glucocorticosteroidi può essere fatto insieme ai broncodilatatori. Per la reinfezione, i corticosteroidi sono prescritti in combinazione con antibiotici. Tuttavia, anche piccole dosi di corticosteroidi possono causare effetti collaterali negli anziani. Per questo motivo, questo tipo di farmaco può essere utilizzato solo nelle seguenti condizioni:
- La malattia è grave. Nessun altro farmaco aiuta.
- Le condizioni del paziente sono peggiorate drasticamente a causa di una malattia intercorrente.
- Avere una condizione asmatica.
Un buon effetto è l'uso di glucocorticosteroidi aerosol. Con una piccola dose del farmaco, è possibile ottenere un effetto clinico. Questo riduce la frequenza degli effetti collaterali. Per sbarazzarsi degli attacchi acuti, l'uso di farmaci ormonali avviene per via endovenosa.
La crinolina-sodio o intal è molto popolare nel trattamento dell'asma bronchiale. Inibisce la degranulazione dei mastociti. Non consente ai materiali mediatori come l'istamina e la bradichinina di lasciarli. È la presenza di queste sostanze che provocano infiammazione e broncospasmo. Questo farmaco previene lo sviluppo di attacchi asmatici. È prescritto sotto forma di inalazioni alla dose di 0,02 g 4 volte al giorno. Non appena le condizioni del paziente migliorano, è necessario ridurre sia la dose che il numero di inalazioni al giorno. Un risultato positivo può essere raggiunto dopo 2-4 settimane. Il corso del trattamento dovrebbe essere lungo.
Nel processo di trattamento dell'asma bronchiale, è possibile rilevare un allergene responsabile della malattia. Dovrebbe essere eliminato e c'è bisogno di una desensibilizzazione specifica a questa sostanza. I pazienti anziani hanno una bassa sensibilità a tutti gli allergeni. Pertanto, è molto difficile identificare correttamente l'uno o l'altro tipo di allergene in essi.
Se una persona anziana soffre di insufficienza cardiaca, sarà utile prescrivere diuretici, glicosidi cardiaci.
Per i pazienti irrequieti, è meglio prescrivere un tranquillante triossazina. E puoi anche usare isoprotan, metamyzil, diazepam, aminyl, meprobamate, chlordiazepoxide.
Gli espettoranti prescritti per l'asma bronchiale includono acetilcisteina e. Più fisioterapia.
Pediluvi piccanti e caldi. Per le persone anziane, esercizi di respirazione ed esercizi di fisioterapia possono aiutare a sbarazzarsi dell'asma bronchiale. L'attività fisica è assegnata personalmente a ciascuno.
Negli ultimi anni, l'incidenza di una malattia come l'asma bronchiale negli anziani è aumentata notevolmente. Questo può essere attribuito a tre fattori principali. In primo luogo, una maggiore reattività allergica. In secondo luogo, a causa dello sviluppo dell'industria chimica, dell'inquinamento ambientale e di altre circostanze, il contatto con gli allergeni è in aumento. In terzo luogo, le malattie respiratorie croniche stanno diventando più frequenti, creando i prerequisiti per lo sviluppo dell'asma bronchiale. Anche la struttura per età della malattia è cambiata. Attualmente, le persone anziane e senili rappresentano il 44% del numero totale di pazienti con questa malattia.
Le ragioni
Nell'età anziana e senile si verifica principalmente una forma infettiva-allergica della malattia. L'asma bronchiale negli anziani si verifica più spesso a causa di malattie infiammatorie dell'apparato respiratorio (polmonite cronica, bronchite cronica, ecc.). Da questo focolaio infettivo, il corpo viene sensibilizzato dai prodotti di decadimento dei propri tessuti, batteri e tossine. L'asma bronchiale negli anziani può iniziare contemporaneamente a un processo infiammatorio nei polmoni, spesso con bronchite, bronchiolite, polmonite.
Clinica
Nella maggior parte dei casi, l'asma bronchiale negli anziani ha un decorso cronico ed è caratterizzato da respiro sibilante persistente e mancanza di respiro, aggravati dall'esercizio (a causa dello sviluppo di enfisema polmonare ostruttivo). Le esacerbazioni periodiche si manifestano con il verificarsi di attacchi di asma. C'è una tosse con la separazione di una piccola quantità di espettorato leggero, denso e mucoso.Il più delle volte, i processi infettivi e infiammatori negli organi respiratori (infezioni virali respiratorie acute, esacerbazioni di bronchite cronica) svolgono un ruolo dominante nell'insorgenza dell'asma attacchi e esacerbazione della malattia.
Un attacco d'asma di solito inizia di notte o al mattino presto. Ciò è dovuto principalmente all'accumulo di secrezioni nei bronchi durante il sonno, che irrita la mucosa, i recettori e porta ad un attacco. Un certo ruolo è svolto da un aumento del tono del nervo vago. Oltre al broncospasmo, che è il principale disturbo funzionale nell'asma a qualsiasi età, negli anziani e negli anziani, il suo decorso è complicato dall'enfisema legato all'età. Di conseguenza, l'insufficienza cardiaca si unisce rapidamente all'insufficienza polmonare.
Una volta che si verifica in giovane età, può persistere nelle persone anziane. In questo caso, gli attacchi sono meno acuti. In connessione con la prescrizione della malattia, si osservano pronunciati cambiamenti nei polmoni (enfisema ostruttivo, bronchite cronica, pneumosclerosi) e nel sistema cardiovascolare (cuore polmonare - cuore polmonare).
Durante un attacco acuto, il paziente ha respiro sibilante, mancanza di respiro, tosse e cianosi. Il paziente si siede, sporgendosi in avanti, appoggiandosi sulle mani. Tutti i muscoli coinvolti nell'atto di respirare sono tesi. A differenza dei giovani, durante un attacco si osserva una respirazione rapida a causa della grave ipossia. Alle percussioni viene rilevato un suono in scatola, si sentono ronzii sonori, rantoli sibilanti in gran numero e si possono determinare anche rantoli bagnati. All'inizio dell'attacco, la tosse è secca, spesso dolorosa. Dopo l'attacco con la tosse, viene rilasciata una piccola quantità di espettorato mucoso viscoso. La risposta ai broncodilatatori (p. es., teofillina, isadrina) durante un attacco nelle persone anziane è lenta, incompleta.
I suoni del cuore sono smorzati, si nota la tachicardia. Al culmine dell'attacco, può verificarsi insufficienza cardiaca acuta a causa di spasmo riflesso dei vasi coronarici, aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare, ridotta contrattilità miocardica e anche a causa di malattie concomitanti del sistema cardiovascolare (ipertensione, cardiosclerosi aterosclerotica).
Nei pazienti anziani, sia la diagnosi di asma bronchiale che la valutazione della gravità del suo decorso sono difficili a causa dell'elevato numero di comorbilità, come bronchite cronica ostruttiva, enfisema, malattia coronarica con segni di insufficienza ventricolare sinistra. Inoltre, con l'età, il numero di recettori β₂-adrenergici nei bronchi diminuisce, quindi l'uso di β-agonisti negli anziani è meno efficace.
L'asma professionale rappresenta in media il 2% di tutti i casi di questa malattia. Sono oltre 200 le sostanze note utilizzate nella produzione (dai composti a basso peso molecolare altamente attivi, come gli isocianati, ai noti immunogeni, come i sali di platino, i complessi vegetali e i prodotti di origine animale), che contribuiscono all'insorgenza dell'asma bronchiale. L'asma professionale può essere allergico o non allergico. Un importante criterio diagnostico è l'assenza di sintomi della malattia prima dell'inizio di questa attività professionale, una relazione confermata tra la loro comparsa sul posto di lavoro e la scomparsa dopo averlo lasciato. La diagnosi è confermata dai risultati della misurazione del PSV sul posto di lavoro e fuori dal posto di lavoro, test provocatori specifici. È necessario diagnosticare l'asma professionale il prima possibile e interrompere il contatto con l'agente dannoso.
· L'asma bronchiale stagionale è solitamente associato alla rinite allergica stagionale. Nel periodo tra le stagioni, quando c'è una riacutizzazione, le manifestazioni dell'asma bronchiale possono essere completamente assenti.
· Variante della tosse dell'asma bronchiale: la tosse parossistica secca è il principale, e talvolta l'unico sintomo della malattia. Si verifica spesso di notte e di solito non è accompagnato da respiro sibilante.
stato asmatico
Lo stato asmatico (riacutizzazione pericolosa per la vita) è di gravità insolita per questo paziente in terapia con broncodilatatori. Lo stato asmatico è anche inteso come una grave esacerbazione dell'asma bronchiale, che richiede cure mediche in ambiente ospedaliero.
Lo sviluppo dello stato asmatico può essere facilitato dall'indisponibilità di cure mediche costanti, dalla mancanza di un monitoraggio oggettivo della condizione, inclusa la misurazione del picco di flusso, dall'incapacità del paziente di autocontrollo, da un trattamento precedente inadeguato (di solito l'assenza di terapia di base), da un grave attacco di asma bronchiale aggravato da malattie concomitanti.
Stato clinicamente asmatico caratterizzato da pronunciata dispnea espiratoria, senso di ansia fino alla paura della morte. Il paziente assume una posizione forzata con il busto inclinato in avanti e l'accento sulle braccia (spalle sollevate). I muscoli del cingolo scapolare, del torace e dei muscoli addominali prendono parte all'atto della respirazione. La durata dell'espirazione è bruscamente prolungata, si sentono fischi secchi e rantoli ronzanti, con la progressione, la respirazione si indebolisce fino a "polmoni silenziosi" (mancanza di suoni respiratori durante l'auscultazione), che riflette l'estremo grado di ostruzione bronchiale.
Complicazioni
Pneumotorace, pneumomediastio, enfisema, insufficienza respiratoria, cuore polmonare.
Diagnosi differenziale
La diagnosi di asma bronchiale dovrebbe essere esclusa se, durante il monitoraggio dei parametri della respirazione esterna, non ci sono violazioni della pervietà bronchiale, non ci sono fluttuazioni giornaliere di PSV, iperattività bronchiale e attacchi di tosse.
In presenza di sindrome bronco-ostruttiva si effettua la diagnosi differenziale tra le principali forme nosologiche per le quali questa sindrome è caratteristica.
Quando si esegue una diagnosi differenziale delle condizioni bronco-ostruttive, è necessario ricordare che il broncospasmo e la tosse possono causare alcune sostanze chimiche, inclusi i farmaci: FANS (il più delle volte acido acetilsalicilico), solfiti (contenuti, ad esempio, in patatine, gamberetti, frutta secca, birra, vini , così come in metoclopramide, forme iniettabili di epinefrina, lidocaina), β-bloccanti (compresi i colliri), tartrazina (colorante alimentare giallo), ACE-inibitori. La tosse causata da ACE-inibitori, generalmente secca, scarsamente controllata da antitosse, β-agonisti e GC per via inalatoria, scompare completamente dopo la sospensione degli ACE-inibitori.
Il broncospasmo può anche essere scatenato dal reflusso gastroesofageo. Il trattamento razionale di quest'ultimo è accompagnato dall'eliminazione degli attacchi di dispnea espiratoria.
I sintomi simili all'asma si verificano quando le corde vocali sono disfunzionali ("pseudo-asma"). In questi casi è necessario consultare un otorinolaringoiatra e un foniatra.
Se vengono rilevati infiltrati durante la radiografia del torace in pazienti con asma bronchiale, la diagnosi differenziale deve essere effettuata con infezioni tipiche e atipiche, aspergillosi broncopolmonare allergica, infiltrati eosinofili polmonari di varie eziologie, granulomatosi allergica in combinazione con angiite (sindrome di Churg-Strauss).
Trattamento
L'asma bronchiale è una malattia incurabile. L'obiettivo principale della terapia è mantenere una normale qualità della vita, compresa l'attività fisica.
Tattiche di trattamento
Obiettivi del trattamento:
Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi.
· Prevenzione dell'esacerbazione della malattia.
Mantenere la funzione polmonare il più vicino possibile alla normalità.
· Mantenere un normale livello di attività, inclusa l'attività fisica.
Esclusione degli effetti collaterali dei farmaci antiasmatici.
Prevenzione dello sviluppo di ostruzione bronchiale irreversibile.
Prevenzione della mortalità correlata all'asma.
Il controllo dell'asma può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti e può essere definito come segue:
Sintomi cronici minimi (idealmente assenti), compresi quelli notturni.
Riacutizzazioni minime (non frequenti).
Non c'è bisogno di cure di emergenza e urgenti.
Necessità minima (idealmente nessuna) per l'uso di agonisti β-adrenergici (al bisogno).
Nessuna restrizione sull'attività, inclusa quella fisica.
· Indicatori normali (quasi normali) del PSV.
Gravità minima (o assenza) degli effetti indesiderati dei farmaci.
La gestione dei pazienti con asma bronchiale comprende sei componenti principali.
1. Educazione del paziente per formare partenariati nella loro gestione
2. Valutare e monitorare la gravità della malattia, sia registrando i sintomi sia, se possibile, misurando la funzionalità polmonare; per i pazienti con decorso moderato e grave, la misurazione del picco di flusso giornaliero è ottimale.
3. Eliminazione dell'esposizione a fattori di rischio.
4. Sviluppo di piani di terapia farmacologica individuale per la gestione a lungo termine del paziente (tenendo conto della gravità della malattia e della disponibilità di farmaci antiasmatici).
5. Sviluppo di piani individuali per alleviare le esacerbazioni.
6. Garantire un regolare monitoraggio dinamico.
Programmi educativi
La base del sistema educativo per i pazienti in pneumologia sono le "Scuole" dell'asma. Secondo programmi appositamente progettati, ai pazienti viene spiegata in una forma accessibile l'essenza della malattia, i metodi per prevenire le convulsioni (eliminazione degli effetti dei trigger, uso preventivo di farmaci). Nel corso dell'attuazione, è considerato obbligatorio insegnare al paziente a gestire autonomamente il decorso dell'asma bronchiale in varie situazioni, sviluppare un piano scritto per lui per uscire da un attacco grave, garantire l'accesso a un operatore sanitario, insegnare come utilizzare un misuratore di flusso di picco a casa e mantenere una curva PSV giornaliera, nonché utilizzare correttamente gli inalatori dosatori. Il lavoro delle scuole per l'asma è più efficace tra le donne, i non fumatori e i pazienti con un elevato status socioeconomico.
Terapia medica
Per l'introduzione di farmaci vengono utilizzati inalatori dosati e spruzzati attraverso un nebulizzatore. Per l'uso corretto degli inalatori predosati, il paziente necessita di determinate abilità, poiché altrimenti solo il 10-15% dell'aerosol entra nell'albero bronchiale. La tecnica di applicazione corretta è la seguente.
Rimuovere il tappo dal boccaglio e agitare bene la bottiglia.
Fai un respiro profondo.
Capovolgi la bottiglia.
Posiziona il boccaglio davanti a una bocca spalancata.
Inizia un respiro lento, allo stesso tempo premi l'inalatore e continua un respiro profondo fino alla fine (il respiro non dovrebbe essere acuto!).
Trattenete il respiro per almeno 10 secondi.
Dopo 1-2 minuti, fai una seconda inalazione (per 1 respiro, devi premere l'inalatore solo 1 volta)
Quando si utilizza il sistema di "respirazione facile" (utilizzato in alcune forme di dosaggio di salbutamolo e beclometasone), il paziente deve aprire il cappuccio del boccaglio e fare un respiro profondo. Non è necessario premere il palloncino e coordinare il respiro.
Se il paziente non è in grado di seguire le raccomandazioni di cui sopra, deve essere utilizzato un distanziatore (uno speciale pallone di plastica in cui viene spruzzato l'aerosol prima dell'inalazione) o un distanziatore con una valvola - una camera di aerosol da cui il paziente inala il farmaco.
La tecnica corretta per utilizzare un distanziatore è la seguente.
Rimuovere il cappuccio dall'inalatore e agitarlo, quindi inserire l'inalatore nell'apposita apertura del dispositivo.
Prendi il boccaglio in bocca.
Fare clic sulla lattina per ricevere una dose del farmaco.
Fai un respiro lento e profondo.
Trattenete il respiro per 10 secondi e poi espirate nel boccaglio.
Inspira di nuovo, ma senza premere la lattina.
Allontanare il dispositivo dalla bocca.
Attendere 30 secondi prima di prendere la successiva dose di inalazione.
