Ocena stanu płodu w czasie ciąży i porodu. Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu

Badanie USG

Główną metodą monitorowania stanu dziecka jest USG. Dzięki jego zastosowaniu możliwe jest wykrycie samego zarodka, począwszy od najwcześniejszych terminów – od 2-3 tygodni. Już w tym okresie za pomocą ultradźwięków określa się tętno płodu, co potwierdza jego prawidłowy rozwój.

USG wykonuje się kilka razy w czasie ciąży. Po 10-14 tygodniach przeprowadza się pierwsze badanie przesiewowe, mające na celu wykrycie nieprawidłowości chromosomalnych u płodu. Ocenia:

1. grubość przestrzeni kołnierza (TVP); jest to obszar między wewnętrzną powierzchnią skóry płodu a zewnętrzną powierzchnią jego tkanek miękkich pokrywających odcinek szyjny kręgosłupa, w którym może gromadzić się płyn; normalnie w 11-14 tygodniu wynosi 2-2,8 mm; TVP jest markerem wad chromosomalnych płodu, głównie zespołu Downa;

2. obecność i długość kości nosowej (NK); norma na okres 12-13 tygodni wynosi 3 mm; jego brak jest podejrzany o zespół Downa.

Wraz z pierwszym badaniem USG oznaczane są markery surowicy matki („podwójny test”): wolna ludzka gonadotropina kosmówkowa (b-hCG) oraz białko A związane z ciążą (PAPP-A), którego poziom zmienia się wraz z nieprawidłowościami chromosomalnymi płodu : Zespół Downa (trisomia 21 chromosomów), zespół Edwardsa (18) i zespół Patau (13).

Drugie badanie ultrasonograficzne przeprowadza się w 20-22 tygodniu, aby w przypadku wykrycia patologii genetycznej kobieta miała możliwość przerwania ciąży do 24 tygodnia, czyli do czasu, gdy płód zostanie uznany za zdolny do życia. Badania biochemiczne w drugim trymestrze ciąży („potrójny test”) zostały teraz odwołane z powodu dużej liczby wyników fałszywie dodatnich.

W przypadku przedłużania ciąży zaleca się wykonanie kolejnego USG w 32-34 tygodniu ciąży i przed porodem. W razie potrzeby zwiększa się liczbę studiów.

Feto- i placentometria

Podczas USG wykonuje się fetometrię - pomiar wielkości płodu. Jednocześnie określa się i porównuje takie parametry płodu z normą dla odpowiedniego okresu, takie jak:

Rozmiar dwuciemieniowy (BDP),
-obwód głowy (OH),
- obwód brzucha (OC),
- długość uda (DB),
- wielkość wątroby i śledziony,
- szacowana masa (PMP).

Za pomocą USG można ocenić wielkość łożyska, jego stan, stopień dojrzałości oraz ilość płynu owodniowego, którego parametry mogą się zmieniać wraz z pewną patologią płodu.

Ultradźwięki pozwalają również określić napięcie mięśniowe płodu w czasie rzeczywistym, zidentyfikować zwiększone („postawa boksera”) lub obniżone napięcie (objaw „otwartej rączki” - rozluźniona dłoń i wyciągnięte palce), zbadać ruchy oddechowe płodu (RDP ), które są skurczami mięśni oddechowych i przepony.

Zwykle w 35-40 tygodniu ciąży częstotliwość ruchów oddechowych u płodu może dochodzić do 50 na minutę, w połączeniu z okresami bezdechu (brak oddychania). Zmiana ruchów oddechowych płodu pod koniec ciąży, zwłaszcza w postaci duszności, jest uważana za niekorzystny znak prognostyczny i wymaga wyznaczenia specjalnego leczenia.

Dopplera

Dziś dane USG pozwalają nie tylko oszacować rozmiary części ciała, narządów i samego płodu. Za pomocą nowoczesnej modyfikacji ultrasonografii - Dopplera, która bada przepływ krwi w różnych naczyniach, można ocenić skład krwi płodu w sposób nieinwazyjny, czyli bez stosowania chirurgicznych metod pobierania krwi pępowinowej dziecka. krwi pępowinowej.

Tak więc na podstawie prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu można ocenić poziom jego hemoglobiny (nośnika tlenu), a także obecność i nasilenie niedokrwistości (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny) oraz niedotlenienie (brak tlenu).

Ocena parametrów przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu umożliwia określenie taktyki postępowania w przypadku ciąży mnogiej i choroby hemolitycznej płodu. W przypadku wykrycia objawów niedokrwistości przeprowadza się interwencję - transfuzję krwi wewnątrzmacicznej (IPK) płodowi w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (do 32-33 tygodnia ciąży) lub poród (po 32-33 tygodniach).

Kardiotokografia

Aby ocenić stan dziecka, wszystkie kobiety w ciąży poddają się kardiotokografii - rejestracji tętna płodu w zależności od jego aktywności (ruchów), skurczów macicy i różnych czynników zewnętrznych.

KTG wykonuje się od 32 tygodnia ciąży. Badanie wykonywane jest w pozycji ciężarnej leżącej na plecach, na lewym boku lub siedzącej w wygodnej pozycji. W takim przypadku czujnik umieszcza się w obszarze stabilnej rejestracji tętna płodu. Badanie przeprowadza się przez 50-60 minut.

Kardiogramy płodu są interpretowane z uwzględnieniem 5 wskaźników czynności serca: tętna (HR), amplitudy i częstotliwości oscylacji (oscylacji), obecności przyspieszeń (spowolnienie akcji serca) i zwolnień (przyspieszenie akcji serca).

Każdy z tych parametrów oceniany jest w punktach (od 0 do 2), stan płodu - przez punktację całkowitą. Przy 8-10 punktach stan płodu uznaje się za dobry, przy 6-7 punktach - wymaga intensywnej opieki, poniżej 5 - poród w trybie pilnym.

KTG nie ma przeciwwskazań i jest całkowicie bezpieczne. Stosowanie tej metody pozwala monitorować stan płodu przez długi czas, w razie potrzeby - codziennie. Należy jednak rozumieć, że wniosek z KTG nie jest diagnozą, a jedynie przedstawia pewne informacje wraz z wynikami innych metod badawczych.

Amniocenteza

Często badanie płodu wymaga inwazyjnych (z wprowadzeniem do organizmu) zabiegów, do których należy amniopunkcja - pobranie płynu owodniowego poprzez nakłucie w błonach płodowych.

Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie w II i III trymestrze ciąży pod kontrolą USG. Do nakłucia wybierz najbardziej dogodne miejsce, w zależności od umiejscowienia łożyska i małych części płodu. Do interwencji stosuje się specjalną igłę do nakłuwania, która po nakłuciu przedniej ściany jamy brzusznej, macicy i błon płodowych wchodzi do pęcherza owodniowego. Pobiera się z niego 10-15 ml płynu owodniowego.

W przyszłości prowadzone są badania laboratoryjne otrzymanych wód. W takim przypadku można określić następujące wskaźniki:

Oznaki infekcji wewnątrzmacicznej;
- grupa krwi płodu;
- gęstość optyczna bilirubiny (OPD) - objaw choroby hemolitycznej płodu;
-kariotyp płodu (badanie genetyczne próbki); używany do diagnozowania nieprawidłowości chromosomalnych (zespół Downa itp.) i chorób dziedzicznych (mukowiscydoza itp.);
- stopień dojrzałości płuc według specjalnego testu piany.

Również poprzez amniopunkcję podczas ciąży wykonuje się szereg zabiegów terapeutycznych: wprowadzanie leków do jamy owodniowej, leczenie powikłań ciąży mnogiej.

Powinieneś wiedzieć, że amniopunkcję wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją określone wskazania, ponieważ możliwe są powikłania w okresie pooperacyjnym. Oto główne:

Wyciek wody;
-infekcja;
- przedwczesny poród.

Kordocenteza

W niektórych sytuacjach krytycznych wymagane jest bardziej dogłębne badanie płodu - badanie krwi pępowinowej. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu kordocentezy - nakłucia (nakłucia) żyły pępowinowej.

Kordocentezę wykonuje się w przypadku podejrzenia nieprawidłowości chromosomalnych płodu, ciężkich postaci choroby hemolitycznej płodu, niedokrwistości płodu w ciążach mnogich itp. Przeciwwskazaniami do kordocentezy są: zagrożenie poronienia oraz ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi u matki.

Badanie przeprowadzane jest pod kontrolą USG. Pierwszym krokiem jest amniopunkcja. Następnie przez światło pierwszej igły wprowadza się drugą igłę do jamy owodniowej, doprowadza do żyły pępowinowej i nakłuwa. Następnie podłącza się strzykawkę i pobiera 2 ml krwi płodowej, po czym igły powoli usuwa się z jamy macicy.

Jednocześnie pracę chirurga można porównać do biżuterii, ponieważ rozmiar żyły pępowinowej jest bardzo mały, co prowadzi do ryzyka powikłań (zakrzepica żyły pępowinowej, przyczep zakażenia bakteryjnego, śmierć płodu). W pobranej próbce krwi z żyły pępowinowej ocenia się następujące wskaźniki:

grupa krwi, przynależność Rh,
- wartości hematokrytu, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi;
-poziomy enzymów wątrobowych, bilirubina;
-wskaźniki metabolizmu żelaza;
-skład krwi;
-stan kwasowo-zasadowy.

Kordocenteza wykonywana jest nie tylko w celach diagnostycznych, ale również terapeutycznych. Jeśli zgodnie z badaniem u płodu zostanie wykryta niedokrwistość (spadek stężenia hemoglobiny), wówczas przeprowadzana jest interwencja - transfuzja krwi wewnątrzmacicznej (IPT) płodowi w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej, co w pełni uzasadnia ryzyko interwencji . W końcu bez kompleksu militarno-przemysłowego płód mógłby umrzeć.

Nowoczesne technologie diagnostyczne umożliwiają wykrycie wszelkich odchyleń w rozwoju płodu już od bardzo wczesnych stadiów ciąży. Najważniejsze jest, aby terminowo zdać wszystkie niezbędne badania i postępować zgodnie z zaleceniami specjalistów.

Zawsze z Tobą,

Kandydat Nauk Medycznych, Yarygina T.A.

Wzrost zainteresowania ciążami mnogimi jest charakterystyczny od czasów starożytnych i nie słabnie w chwili obecnej, ponieważ. ciąża z ciążą mnogą należy do grupy wysokiego ryzyka (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Przebiegowi ciąży i porodu z ciążami mnogimi towarzyszy znaczna liczba powikłań, które są bardziej wyraźne niż w przypadku ciąży pojedynczej (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Śmiertelność okołoporodowa w porodach mnogich jest 3-7 razy wyższa niż w porodach pojedynczych (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), a śmiertelność matek jest 2-4 razy wyższa (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Ciążę mnogą można uznać za model niewydolności płodowo-łożyskowej (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Jednym z przejawów naruszeń kompleksu płodowo-łożyskowego jest wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu. Według większości autorów niedotlenienie płodu zajmuje wiodące miejsce w strukturze zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej, osiągając 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). W strukturze wczesnej śmiertelności noworodków u bliźniąt wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu sięga 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najważniejszym zadaniem współczesnego położnictwa jest przedporodowa ochrona płodu, która zajmuje wiodące miejsce w kompleksowym programie ochrony zdrowia przyszłego pokolenia (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990) . Z przeprowadzonych badań wynika, że ​​prenatalna ocena stanu płodów i układu łożyskowo-płodowego u kobiet w ciąży mnogiej powinna być prowadzona regularnie z wykorzystaniem nowoczesnych metod diagnostyki prenatalnej.

Określenie charakteru rozwoju prenatalnego płodów bliźniaczych jest niezbędne do wyboru optymalnej taktyki prowadzenia ciąży i porodu, do przeprowadzenia uzasadnionych patogenetycznie działań profilaktycznych i terapeutycznych.

Ustalono pięć rodzajów rozwoju bliźniąt z bliźniąt (Fuchs M.A., 1987):

I - rozwój fizjologiczny (w porównaniu z ciążą pojedynczą) obu płodów - u 17,4% kobiet;

II - niedożywienie z niezdysocjowanym rozwojem obu płodów - u 30,9% kobiet;

III - zdysocjowany (nierównomierny) rozwój płodów - u 35,3% kobiet;

IV - wrodzona wada rozwoju płodów bliźniaczych - u 11,5% kobiet;

V - przedporodowe obumarcie płodu - u 4,9% kobiet, w tym jeden płód od bliźniąt 83,3%, oba płody 19,7%.

Wysokie ryzyko patologii okołoporodowej w ciążach mnogich uzasadnia potrzebę poszukiwania nowych metod diagnozowania cierpienia płodu.

Badanie echograficzne bliźniąt przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą z określeniem pozycji i prezentacji obu płodów, mierząc główne wskaźniki fetometryczne. Określa się liczbę i lokalizację łożysk, ich grubość i budowę, szacuje się ilość płynu owodniowego (z bliźniętami dwuowodniowymi w każdej owodni), identyfikuje się przegrodę owodniową i mierzy jej grubość. Zróżnicowana grubość przegród międzypłodowych (przy łożyskach dwukosmówkowych przegroda między płodami składa się z czterech warstw: amnoina-kosmówka-kosmówka-owodni, natomiast przy łożysku jednokosmówkowym tylko dwóch: owodniowo-owodniowa) umożliwiła zastosowanie tego wskaźnika z ultrasonografią do określenia kosmówkowości bliźniąt. Subiektywna ocena większej grubości i większej echogeniczności przegrody, grubości przegrody powyżej 2 mm i więcej stała się ultrasonograficznymi kryteriami dla bliźniąt dwukosmówkowych (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Jednak ocena tych parametrów w dużej mierze zależy zarówno od błędów technicznych, jak i wieku ciążowego w momencie rozpoznania.

Najdokładniejsze dane dotyczące ustalenia wieku ciążowego, masy i wzrostu płodu, a także nasilenia niedożywienia w ciąży pojedynczej można uzyskać za pomocą programu komputerowego opracowanego przez Demidova V.N. i in. (2000); ale nie badano pod kątem oceny powyższych parametrów bliźniąt.

Normogramy oceny rozwoju płodów w ciążach mnogich nie zostały opracowane. Na przełomie I - początku II trymestru ciąży badanie ultrasonograficzne z reguły nie ujawnia istotnych różnic, zarówno między wielkością płodu, jak i parametrami fetometrycznymi w ciąży pojedynczej. Jednocześnie w drugiej połowie ciąży wskaźniki fetometryczne dla ciąż mnogich mają charakterystyczne cechy. Badania Min SJ i in. (2000) wykazali, że 50-centylowa różnica w masie ciała między pojedynczymi a bliźniakami wynosiła 10% w 30 tygodniu, 14% w 32 tygodniu, 17% w wieku 34 lat, 19% w wieku 36 lat, 22% w wieku 38 lat i 27% w wieku 40 tygodni. ciąży.

Na podstawie badań porównawczych Ananth C.V. i in. (1998) normogramy opracowane dla ciąż pojedynczych odpowiadają wielkości płodów bliźniaczych w 32-34 tygodniu ciąży, podczas gdy we wcześniejszych terminach (25-32 tydzień) fetometryczne wskaźniki rozwoju płodów bliźniaczych wyprzedzają wskazane normy wskaźników, a przy terminach powyżej 34 tygodni występuje odwrotny stosunek tych wartości.

W pracach tych samych autorów wykazano istotną statystycznie różnicę w masie płodów bliźniąt jednokosmówkowych i dwukosmówkowych w równym wieku ciążowym, co wskazuje na potrzebę opracowania normatywnych wskaźników fetometrii dla ciąż mnogich z uwzględnieniem ich kosmówkowości.

Fuksom MA (1987) zaproponowali wskaźniki fetometrii w fizjologicznym rozwoju płodów w ciążach mnogich. Ustalono, że w przeciwieństwie do wymiarów liczbowych dwuciemieniowej wielkości głowy płodu i przeciętnej średnicy brzucha, długość kości udowej w ciążach mnogich mieści się w granicach indywidualnych wahań charakterystycznych dla ciąży pojedynczej.

Średnie wskaźniki biometryczne płodów w ciąży bliźniaczej (niezdysocjowany rozwój płodu)(Fuchs MA, 1987).

Dane kardiotokograficzne są istotne w ocenie stanu płodu, jego zdolności adaptacyjnych oraz funkcji układu płodowo-łożyskowego.

Większość autorów uważa, że ​​wiarygodną informację o stanie płodu tą metodą można uzyskać dopiero w III trymestrze ciąży od 32-33 tygodnia. W tym czasie odruch mięśnia sercowego osiąga dojrzałość (przyspieszenie czynności serca płodu w odpowiedzi na skurcze mięśni szkieletowych) i wszystkie inne przejawy czynności życiowej płodu, które wpływają na charakter jego czynności serca.

Do tej pory zaproponowano dość dużą liczbę klasyfikacji do oceny klinicznej kardiotokogramów. Bardziej wartościowych informacji w porównaniu z analizą wizualną może dostarczyć wynik KTG. W naszym kraju metody oceny opracowane przez E.S. Gautiera i in. (1982), Fischer i in. (1976) oraz Krebsa i in. (1978). Dokładność wyniku CTG, według Sigizbayeva I.N. (1986), średnio 74%.

Pewnym postępem w rozwoju kardiotokografii było wprowadzenie do praktyki klinicznej metod matematycznej analizy krzywych monitora. Zwiększyło to nie tylko dokładność prawidłowej oceny stanu płodu do 86,5%, ale także w znacznym stopniu wyeliminowało subiektywizm badania przy odczytywaniu kardiotokogramów.

Jednak za najbardziej obiecujące należy uznać zastosowanie w pełni skomputeryzowanych i zautomatyzowanych kardiomonitorów, których zastosowanie umożliwia uzyskanie najdokładniejszego obrazu stanu płodu, niezależnie od kwalifikacji specjalisty.

W ostatnich latach zaproponowano systemy do komputerowej analizy kardiotokogramów (Dawes G.S. i wsp. (1992)), których zastosowanie umożliwia automatyczne obliczanie różnych wskaźników tętna. Aby zminimalizować subiektywność ocen podczas dekodowania krzywych monitorów, Demidov V.N. i in. (1994) opracowano komputerowy program do oceny KTG, stworzono w pełni zautomatyzowany monitor prenatalny „Analizator stanu płodu”, który umożliwia zwiększenie dokładności diagnozowania stanu płodu w czasie ciąży do 88,1%; ze znacznym wzrostem (z 42,3% do 84,6%) dokładności diagnozowania stanu płodu we względnie wczesnych stadiach ciąży (w 30-34 tygodniu) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

W przypadku ciąż mnogich badanie przeprowadza się jednocześnie na dwóch zsynchronizowanych biomonitorach płodu lub sekwencyjnie dla każdego płodu w bezstresowych warunkach badania. Wzrost liczby ruchów u bliźniąt wewnątrzmacicznych wynika z efektu sumowania aktywności ruchowej. Przy rozwoju niezdysocjowanym nie stwierdzono istotnych różnic w parametrach kardiotokograficznych pierwszego i drugiego płodu, zarówno u bliźniąt jednokosmówkowych, jak i dwukosmówkowych.

Fuksom MA (1987) ustalili prognostyczne znaczenie oceny asynchroniczności uderzeń serca pierwszego i drugiego płodu (tj. różnic w poziomie rytmu podstawowego powyżej 5 uderzeń na minutę przy różnej liczbie przyspieszeń i zwolnień). Przy asynchronicznym typie skurczów serca ujawniono skrócenie czasu trwania ciąży, zmniejszenie masy ciała płodów i zwiększenie różnicy między nimi, wysoką śmiertelność okołoporodową, powikłania podczas ciąży i porodu.

Ocenę stanu płodu na podstawie KTG (testu bezstresowego) należy rozpocząć w 30-32 tygodniu ciąży i kontynuować co tydzień aż do porodu. Ze względu na wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich i ryzyko porodu przedwczesnego nie należy wykonywać testów wysiłkowych w ciążach mnogich.

Profil biofizyczny – sformalizowana skala aktywności biofizycznej płodu i czynników jego środowiska (Maining F.A. i in., 1980), zbudowana na hipotezie o nerwowej regulacji aktywności biofizycznej, niejednoczesności dojrzewania ośrodków odpowiedzialnych za jego przejawy, a także różną wrażliwość na niedotlenienie.

Aby ocenić stan płodu na podstawie profilu biofizycznego, spośród wielu możliwych parametrów wybrano te, które można określić w toku rutynowych badań przy użyciu dostępnych metod. Były to różne formy manifestacji motoryki płodu (ruchy oddechowe, zaburzenia, napięcie płodu) oraz odruchu mięśnia sercowego. Dodatkowo w profilu biofizycznym uwzględniono parametr ogólnego samopoczucia rozwoju ciąży – objętość płynu owodniowego.

Obecnie najpopularniejsze wersje profilu biofizycznego płodu opracowane dla ciąż pojedynczych to dwie. Pierwszy z nich został zaproponowany przez Maining F.A. i in. w 1980 r. i poprawiony w 1985 r., drugi - Vintzeleos A.M. i in. (1983), który uwzględnił w skali oceny parametr echograficznej dojrzałości łożyska według Grannum P. (1979).

W praktyce klinicznej stosuje się różne modyfikacje profilu biofizycznego płodu (według Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Są w ten czy inny sposób powiązani z pierwotnie proponowanym Maining F.A. i Vintzeleos A.M. wskaźniki i sposoby ich oceny.

Ponieważ powstanie odruchu mięśnia sercowego następuje po 30. tygodniu ciąży, po osiągnięciu przez płody tego wieku ciążowego możliwa jest kompleksowa ocena profilu biofizycznego.

Kuzniecow M.I., Ordynsky V.F., Wasiliew A.R. (2000) opracowali skalę oceny niewydolności łożyska stosowaną od 26 tygodnia ciąży, gdzie po raz pierwszy w profilu biofizycznym zbadano taki wskaźnik stanu płodu jak wielowodzie.

Schemat oceny niewydolności łożyska wg M.I. Kuzniecow, V.F. Ordynski, A.R. Wasiliew (2000).

wskaźniki	ocena stanu (punkty)
Wielkość owoców	Konformizm Wiek ciążowy	Wartości brzegowe normy	Asymetryczny ZVRP 1 łyżka. DB > SJ<ОГ	Asymetryczny ZVRP 1 łyżka. OG>SJ<ДБ	Symetryczny ZVRP 1 łyżka. lub asymetryczny II stopień	ZVRP 3 stopnie lub 2 stopnie o symetrycznej formie.
Czynność serca płodu	BHR 110 - 150 uderzeń na minutę	BCHSS 151 - 180 uderzeń na minutę.	skurcze dodatkowe	Epizody zmniejszonej częstości akcji serca mniejszej niż 110 uderzeń na minutę	Tachykardia Tętno > 180 uderzeń na minutę.	Bradykardia tętno poniżej 100 uderzeń na minutę.
Ruchy oddechowe płodu	Odcinki są dłuższe niż 45 sekund.	Czas trwania jest krótszy niż 45 sekund.	częstotliwość więcej	Podwójne, potrójne przedłużone formy	Czkawka lub mniej niż 1 epizod trwający dłużej niż 45 sekund.	Brak ruchów oddechowych
Ton płodu	Ręce ugięte, przedramiona przyciśnięte do klatki piersiowej, dłonie w pięści, po wykonaniu ruchu pozycja zgięcia	Pozycje graniczne kończyn	Ramię częściowo wysunięte, „zwisająca ręka”	Niepełny wyprost kończyn górnych	Ręce wzdłuż ciała lub odrzucone za głowę	Ręce i nogi wyprostowane wzdłuż ciała
Łożysko	Budowa i wymiary odpowiadają terminowi, nie ma patologii	Anomalia lokalizacji, węzeł mięśniakowaty, blizna, przerzedzenie mięśniówki macicy w okolicy łożyska	Patologiczne wtrącenia w łożysku, przedwczesne dojrzewanie (na 1 stanowisko)	Połączenie przedwczesnego dojrzewania i patologicznych wtrąceń, rozbieżności między rozmiarami wieku ciążowego	Połączenie hipoplazji z postępem dojrzewania o 1 pozycję i/lub z patologicznymi wtrąceniami	Połączenie wszystkich wskazanych odchyleń, a także zaliczki lub opóźnienie dojrzewania o 2 pozycje
płyn owodniowy (subiektywne postrzeganie)	Normalna ilość	Granice normy	Umiarkowane wielowodzie	Umiarkowane małowodzie	Wyraźne wielowodzie	Ciężkie małowodzie

Interesujące są dane Voskresensky S.L. (2004) o możliwości wykorzystania profilu biofizycznego płodu jako markera powikłań infekcyjnych i niedotlenieniowych, pozwalających na zróżnicowane podejście do taktyki postępowania z ciężarnymi z przedwczesnym odpływem wody. Analiza wartości prognostycznej profilu biofizycznego w przypadku przedwczesnego odejścia wód wykazała, że ​​przy ocenie stanu płodu na 8 punktów (w 12-stopniowej skali) przebiegowi ciąży towarzyszy rozwój zapalenia błon płodowych i sepsa noworodka u 2,7%, z oceną poniżej 7 punktów, powikłania infekcyjne rozwijają się u 94%. Czułość redukcji aktywności biofizycznej w przewidywaniu procesu zakaźnego sięga, zgodnie z wynikami, 80%, podczas gdy czułość metod bakterioskopowych i bakteriologicznych do badania wód o takim samym ryzyku zakażenia wynosi około 60%.

Jeżeli w ciąży mnogiej czynność motoryczna płodu i odruch mięśnia sercowego (tj. interpretacja punktowa wyniku testu bezstresowego) są określane podobnie jak w ciąży pojedynczej, to ocena ilości płynu owodniowego rodzi pewne wątpliwości. trudności.

Wystarczająca objętość płynu owodniowego jest konsekwencją i warunkiem prawidłowego rozwoju ciąży, objętość płynu owodniowego w mniejszym lub większym stopniu odzwierciedla charakter przebiegu ciąży, a w przypadku ich niedoboru prawdopodobną chorobę płodu.

Obecność małowodzia w połączeniu z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrastania u płodów bliźniaczych może być objawem niewydolności łożyska, której częstość jest 10-krotnie większa niż w ciążach pojedynczych i wynosi odpowiednio 34 i 23% u bliźniąt jedno- i dwukosmówkowych. Rozszczepiony rozwój płodów stwierdza się u co trzeciej kobiety z bliźniakami, niedożywienie jednego płodu obserwuje się u 54,4%, niedożywienie obu płodów u 45,6%.

Małowodzie jednego płodu w połączeniu z normo- lub wielowodzie drugiego występuje również w wyniku pęknięcia błon płodowych jednego z płodów lub rozwoju zespołu hemotransfuzji płodowo-płodowej, który komplikuje przebieg 5-23% mnogich, identyczne ciąże. Śmiertelność okołoporodowa w SFFH sięga 60-100% (15-17% wszystkich przypadków śmiertelności okołoporodowej w ciążach mnogich).

Pierwsze objawy kliniczne SFFH pojawiają się w 15-25 tygodniu ciąży. Najbardziej niekorzystne z punktu widzenia rokowania są przypadki z wiekiem ciążowym poniżej 25 tygodni. Rozpoznanie SFFG ustala się za pomocą ultrasonografii na podstawie identyfikacji kryteriów echograficznych:

A. kryteria ultrasonograficzne charakterystyczne dla I trymestru ciąży i późniejszego rozwoju SFFG: ciąża jednokosmówkowa; poszerzenie przestrzeni kołnierza o więcej niż 3 mm w 10-14 tygodniu; spadek CTE jednego z owoców; tworzenie fałdów przegrody owodniowej po 10-13 tygodniach.

B. kryteria ultrasonograficzne właściwe dla II i III trymestru ciąży:

• jednokosmówkowy typ ciąży;
• owoce tej samej płci;
• cienka przegroda owodniowa;
• tworzenie fałdów błonowych w 14-17 tygodniu ciąży;
• brak miejsc łożyskowych w kształcie lambdy w okolicy przegrody owodniowej;
• różnica w ilości płynu owodniowego;
• wielowodzie u jednego płodu (głębokość największego kieszonki wodnej: do 20 tyg. > 60 mm, od 20 do 22 tyg. > 80 mm, od 23 do 25 tyg. > 120 mm) i małowodzie u innego płodu (głębokość największego kieszonki wodnej< 2 см).
• różnica w wielkości pęcherza (dynamiczna kontrola ultrasonograficzna). Małe uwidocznienie lub brak pęcherza u płodu z małowodziem (płód dawcy) i dużego pęcherza u płodu z wielowodziem (płód biorcy);
• Różnice w masie owoców powyżej 20%;
• Ścisłe przyleganie jednego z płodów do ściany macicy;
• Kroplówka jednego płodu (obrzęk podskórny większy niż 5 mm, wysięk opłucnowy, osierdziowy, wodobrzusze).

W przypadku ścisłego dopasowania jednego z płodów do ściany macicy konieczna jest diagnostyka różnicowa między SFPG a ciążą jednoowodniową, ponieważ przegroda owodniowa nie jest wyraźnie uwidoczniona z powodu małowodzia u płodu dawcy. W tym celu konieczna jest ocena motoryki płodu (zgięcie, wyprost kończyn). W przypadku SFFG ruchy płodu będą znacznie ograniczone.

Dodatkowe kryteria echograficzne obejmują obecność przerośniętego, rozszerzonego serca i nieprawidłowego przepływu krwi w przewodzie żylnym płodu biorcy. U płodu dawcy serce może być również rozszerzone, jelita hiperechogeniczne, co wraz z brakiem rozkurczowej składowej przepływu krwi w krwi pępowinowej jest przejawem hipoksemii. W przypadku wykrycia wyraźnego małowodzia u jednego płodu i wielowodzia u drugiego podczas ciąży jednokosmówkowej częstość obumarcia wewnątrzmacicznego obu płodów wynosi 90%, co dyktuje konieczność wcześniejszego rozpoznania tej patologii.

W badaniu przepływu krwi ciężarnych z SFFH stwierdza się odchylenia parametrów dopplerowskich w tętnicach pępowinowych u obu płodów. U płodu dawcy wynika to z powyższej patologii rozwoju łożyska, u płodu biorcy zaburzenie przepływu krwi jest związane z uciskiem pępowiny w wyniku wielowodzia. Właściwy przepływ krwi płodu (w aorcie i tętnicy środkowej mózgu) u bliźniąt jest również upośledzony z powodu niewydolności łożyska oraz odpowiednio przewlekłej hipo- i hiperwolemii u dawcy i biorcy.

Wzrost ilości płynu owodniowego występuje również w zakaźnych, immunologicznych procesach patologicznych, które komplikują przebieg ciąży.

Małowodzie i wielowodzie mogą służyć jako pośrednie echograficzne objawy obecności wad rozwojowych płodu, nieprawidłowości chromosomalnych (należy pamiętać, że częstość anomalii strukturalnych w rozwoju płodu u bliźniąt dwujajowych jest taka sama jak w ciąży pojedynczej, natomiast w ciąży jednojajowej jest 2-3 razy wyższa).

Jak stwierdzono, częstość wielowodzie w grupie wad rozwojowych niewykrytych w diagnostyce ultrasonograficznej wyniosła 23,5% (przy średniej częstości 5,89%). Małowodzie w tej grupie występuje prawie 60 razy częściej niż w populacji.

Najczęściej w pracach domowych zaleca się stosowanie metody wizualnej oceny ilości płynu owodniowego, z uwolnieniem normalnej ilości płynu owodniowego, niskiej i wysokiej wody bez wskazywania ciężkości zmian (Mitkov V.V., 1996) . Taka technika nie pozwala na ocenę nasilenia zmian ilości płynu owodniowego, dynamiki zmian ich ilości.

Dokładne ilościowe obliczenie objętości płynu owodniowego jako różnicy między objętością jamy macicy a objętością płodu wymaga licznych i bardzo dokładnych pomiarów seryjnych, połączonych z uciążliwymi obliczeniami komputerowymi. Ta technika jest niedopuszczalna w warunkach klinicznych.

Dlatego do prac praktycznych zaczęto stosować pośrednią metodę szacowania ilości wody – mierząc liniowe wymiary kieszonek płynu owodniowego, wolnych od części płodu i pępowiny.

Aby stwierdzić obecność małowodzie, konieczne jest, aby dowolne dwa wzajemnie prostopadłe wymiary dowolnego zbiornika wodnego były mniejsze niż wartości kontrolne (Chaus A.C. i in., 1990). Testowano kryterium maksymalnego pionowego rozmiaru kieszeni płynu owodniowego do 2 cm w każdym worku płodowym (Chaus A.C. i in., 1990). Nie odzwierciedlało to jednak dokładnie oczekiwanej zależności między stanem płodu a objętością wody.

Aby rozwiązać ten problem w ciąży pojedynczej, zaproponowano wykorzystanie wskaźnika płynu owodniowego (AFI) według J.P.Phelana. Jest definiowana jako suma wymiarów pionowych największych kieszonek płynu owodniowego w każdym z 4 warunkowo zidentyfikowanych ćwiartek macicy. Kwadranty te uzyskuje się w wyniku jej podziału dwiema wzajemnie prostopadłymi liniami (linia pozioma dzieli macicę na część górną i dolną, a pionowa na część prawą i lewą). Otrzymaną wartość porównuje się z wartościami właściwymi dla danego wieku ciążowego zgodnie z wykresami. Zastosowanie wskaźnika IAI pozwala ocenić dynamikę zmian objętości płynu owodniowego.

Podjęto próby oszacowania całkowitego AFI dla obu płodów u bliźniąt dwuowodniowych (Watson W.J. i in., 1995), ale ta technologia nie ujawnia możliwej różnicy w ilości płynu owodniowego w jamach owodniowych płodów.

Lyndon MH i współautorzy (2000) opracowali normatywne skale centylowe AFI dla 1. i 2. płodu bliźniąt dwuowodniowych na podstawie pomiaru AFI w każdej jamie owodniowej wg metody J.P.Phelana, z każdym workiem owodniowym (z wizualizacją przegrody owodniowej przez cały) warunkowo dzieli się na ćwiartki wzdłuż osi pionowej, poziomej lub ukośnej, których kierunek musi pokrywać się z położeniem tego worka owodniowego w jamie macicy

Wskaźnik płynu owodniowego (w mm) dla pierwszego płodu w prawidłowej ciąży bliźniaczej(Lyndon MH; i wsp. (2000)).

Ciąża termin (tygodnie)	percentyl

Wskaźnik płynu owodniowego (w mm) dla drugiego płodu w prawidłowej ciąży bliźniaczej(Lyndon MH i in. (2000)).

Ciąża termin (tygodnie)	percentyl

Stosowanie tej techniki wydaje się być do pewnego stopnia pracochłonne i wymaga dodatkowego opracowania wskaźników liczbowych do scharakteryzowania nasilenia wielowodzia lub małowodzia.

Autorzy zagraniczni definiują wielowodzie, gdy pionowy rozmiar co najmniej jednej kieszeni płynu owodniowego jest większy niż 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) określili wielowodzie płodu bliźniaczego z głębokością największego kieszonki wodnej: do 20 tygodnia > 60 mm, od 20 do 22 tygodnia > 80 mm, od 23 do 25 tygodnia > 120 mm.

W przypadku ciąży pojedynczej opracowano metodę obiektywnej oceny nasilenia wielowodzia: VF Ordynsky zaproponował ocenę różnicy między wartościami przednio-tylnego rozmiaru jamy macicy a średnią średnicą brzucha płodu . Opracowano wskaźniki normatywne dla trzeciego trymestru ciąży: wartości nieprzekraczające 1,5 cm odpowiadały fizjologicznej ilości płynu owodniowego, 1,6-2,0 cm - wschodzące wielowodzie, 2,1-3,0 cm - umiarkowane; ponad 3,1 cm - wyraźny wielowodzie. Obecność kilku jam owodniowych w ciążach mnogich wyklucza zastosowanie tej metody.

Istnieje jednak potrzeba opracowania kryteriów obiektywnej oceny ciężkości zarówno wielowodzia, jak i małowodzia w ciążach mnogich, ze względu na znaczenie tych wskaźników dla oceny stanu czynnościowego płodu.

Interpretacja profilu biofizycznego może być trudna (np. ciąża przed 26. tygodniem, sen płodu, sedacja matki). W kategoriach, począwszy od 20 tygodnia ciąży, stan przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód można ocenić metodą dopplerometrii, dopplerografii. Najbardziej dostępnymi i wygodnymi naczyniami do badania są tętnice pępowinowe płodu (APP), tętnice maciczne, tętnica środkowa mózgu (MCA) i aorta płodowa.

Metodologia badań, interpretacja wyników dopplerometrii w ciąży mnogiej nie różni się od tej w ciąży pojedynczej, co może być podstawą do dalszych prac rozwojowych w tym zakresie.

Do oceny krzywych prędkości przepływu krwi (BSC) proponuje się wskaźniki oporu naczyniowego:

PŁYTA CD.

2. Wskaźnik pulsacji (PI, Gosling R., 1975),

PŁYTA CD.
śr.

3. Współczynnik skurczowo-rozkurczowy (LMS, Stuart B., 1980),

Z,
d

C - maksymalna skurczowa prędkość przepływu krwi;

D - końcoworozkurczowa prędkość przepływu krwi;

śr. - średnia prędkość przepływu krwi (obliczana automatycznie)

Zmiana prawidłowych parametrów CSC jest niespecyficzną manifestacją wielu stanów patologicznych płodu iw wielu przypadkach poprzedza pojawienie się objawów klinicznych. Dotyczy to również głównych stanów patologicznych podczas ciąży - FGR, niedotlenienia płodu, stanu przedrzucawkowego itp.

We wzorze do obliczania PI wykorzystuje się średnią wartość prędkości przepływu krwi, co umożliwia dokładniejszą ocenę kształtu krzywej przepływu krwi oraz ilościową analizę CSC przy zerowym przepływie rozkurczowym, gdy LMS i IR tracą swoje znaczenie matematyczne. Jednak większość krajowych drukowanych prac naukowych dotyczących dopplerometrii w położnictwie przeprowadzono z obliczeniem LMS.

W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań dotyczących możliwości diagnostycznych i prognostycznych ultrasonografii dopplerowskiej w praktyce położniczej w ciążach pojedynczych, których wyniki były raczej sprzeczne.

Zdecydowana większość badań przepływu krwi jest prowadzona zarówno przez autorów zagranicznych, jak i krajowych w ciąży pojedynczej.

Dość obiecujące jest wykorzystanie dopplerometrii do oceny redystrybucji przepływu krwi podczas niedotlenienia i leżącej u jego podłoża kompensacyjnej odpowiedzi odruchowej (oszczędzania). Wraz z redystrybucją krwi w odpowiedzi na hipoksemię zwiększa się dopływ krwi do mózgu i zmniejsza się dopływ krwi do innych narządów.

Badania dopplerowskie wykazały, że płody z IUGR mają istotny spadek wskaźnika pulsacji w tętnicy środkowej mózgu i jego wzrost w tętnicy nerkowej (Arduini D, Rizzo G. 1991). Podczas kordocentezy stwierdzono istotną korelację między hipoksemią u płodów z IUGR a zmianami w PI MMA (Rizzo G. i in., 1995). Bilardo CM i in. (1990) stwierdzili, że stosunek (PI tętnicy szyjnej wspólnej) / (PI aorty piersiowej) miał najlepszą korelację ze składem gazowym krwi żylnej pępowinowej. Wskaźnik ten odzwierciedla odpowiedź hemodynamiczną na zmiany ciśnienia parcjalnego gazów oddechowych, tj. związane z redystrybucją przepływu krwi płodu w warunkach niedotlenienia w celu zapewnienia najkorzystniejszych warunków do rozwoju mózgu. W niedotlenieniu płodu zmniejsza się opór przepływu krwi w tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy środkowej mózgu, podczas gdy opór w aorcie i tętnicy nerkowej wzrasta (Campbell-S i in., 1991). Niektórzy badacze uważają, że w IUGR stosunek PI APP do MMA jest najlepszym testem w porównaniu z indywidualnymi wynikami PI w MCA, APP i tętnicy nerkowej (czułość, 89% vs. 68%, 66% i 43%; specyficzność , 94% vs. 91%, 88% i 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M i in., 1999). Bahado-Singh RO i in. (1999) stwierdzili statystycznie istotny wzrost zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przypadkach nieprawidłowych wskaźników. Co ciekawe, korelacja stosunku była znacząca tylko w wieku ciążowym krótszym niż 34 tygodnie. Meyberg GC i wsp. (1999) proponują, w celu różnicowania nasilenia patologii płodu, pomiar wskaźników dopplerowskich jednocześnie w czterech naczyniach, a mianowicie: w aorcie płodu, tętnicy szyjnej wspólnej, MCA i APC.

Jednak inne doniesienia sugerują, że płody z nieprawidłowym stosunkiem Dopplera tętnicy środkowej mózgu lub tętnicy pępowinowej do MCA nie mają większej częstości występowania zmian okołoporodowych, powikłań ani późniejszego rozwoju neurologicznego (Scherjon SA i in., 1993; Mimica M i in., 1995 Dubiel M i in., 1997).

Znacznie mniej prac poświęcono badaniu dopplerometrii w warunkach ciąż mnogich. Slipczenko A.F. (1998) wykazali obecność wyższych wartości rozkurczowej składowej przepływu krwi niż w ciąży pojedynczej i odpowiednio niższych wartości liczbowych oporu w tętnicach macicznych, zwłaszcza w III trymestrze ciąży; bliźnięta.

Liczbowe wartości stosunku skurczowo-rozkurczowego krzywych prędkości przepływu krwi w tętnicy pępowinowej i tętnicach macicznych podczas fizjologicznego rozwoju bliźniąt (Slipchenko A.N. 1998).

W tym samym czasie Prochorowa V.S. i in. (2000) odnotowali wyższe wartości wskaźnika pulsacji w głównych tętnicach w okresie od 22 do 34 tygodnia ciąży z ciążami mnogimi, co świadczy o względnym wzroście oporu naczyniowego w łożysku i ciele płodu. Po 34. tygodniu ciąży nie stwierdzono istotnych różnic we wskaźniku pulsacji badanych naczyń tętniczych w ciążach mnogich i pojedynczych.

Slipczenko A.F. (1998) stwierdzili, że krzywe prędkości przepływu krwi w tętnicach pępowinowych w wewnątrzmacicznym opóźnieniu wzrastania płodu/płodów w przypadku ciąży mnogiej charakteryzowały się istotnym spadkiem składowej końcoworozkurczowej przepływu krwi i nie różniły się od tę patologię w ciąży pojedynczej. Jednocześnie dokładność diagnostyki dopplerowskiej opóźnienia wzrastania płodu w ciążach mnogich charakteryzuje się różnymi okresami ciąży, najdokładniejsze dane uzyskano w 34-41 tygodniu ciąży. Czułość tej metody wynosiła 62%, swoistość 88%, czyli nieco mniej niż podobne wskaźniki (odpowiednio 81,6% i 97,3%) w ciąży pojedynczej.

Według A.F. Slipchenko konieczne jest optymalne kryterium diagnostyczne dysocjacyjnego rozwoju bliźniąt. (1998), rozważ arytmetyczną różnicę w wartościach liczbowych stosunku skurczowo-rozkurczowego w tętnicach pępowinowych płodu, równą 0,8, niezależnie od wieku ciążowego.

Badania przeprowadzone przez Titova S.Yu. (2001), przeprowadzony w III trymestrze ciąży, wykazał, że przy wystąpieniu IUGR, jak również przy rozszczepionym rozwoju bliźniąt, następuje wzrost wartości SDO, IR i PI przepływu krwi w tętnicach spiralnych , tętnicy pępowinowej i jej końcowych odgałęzień u płodu mniejszego o 10% lub więcej w porównaniu z owocami o prawidłowej masie. Za najbardziej niekorzystne kryteria dopplerowskie rokowania patologii okołoporodowej uznano: upośledzony przepływ krwi w tętnicach spiralnych łożyska łożyska (SDO powyżej 1,8), a także stosunek parametrów hemodynamicznych (SDO, IR i PI) łożyska końcowego odgałęzień tętnicy pępowinowej do tętnicy pępowinowej ≥ 1 oraz stosunek SDO i IR tętnicy środkowej mózgu do tętnicy pępowinowej ≤ 1.

Szereg prac autorów krajowych i zagranicznych poświęconych jest badaniu parametrów dopplerowskich w zespole transfuzji krwi płodowo-płodowej. W badaniu przepływu krwi ciężarnych z SFFH stwierdza się odchylenia parametrów dopplerowskich w tętnicach pępowinowych u obu płodów. U płodu dawcy wynika to z powyższej patologii rozwoju łożyska, u płodu biorcy zaburzenie przepływu krwi jest związane z uciskiem pępowiny w wyniku wielowodzia. Właściwy przepływ krwi płodu (w aorcie i tętnicy środkowej mózgu) u bliźniąt jest również upośledzony z powodu niewydolności łożyska oraz odpowiednio przewlekłej hipo- i hiperwolemii u dawcy i biorcy.

W przypadku wykrycia wyraźnych zmian dopplerowskich w przepływie krwi częstość obumarcia wewnątrzmacicznego obu płodów wynosi 90%, co dyktuje konieczność wcześniejszego rozpoznania tej patologii.

Szczególną uwagę we wczesnej diagnostyce SFFH poświęca się badaniu hemodynamiki wewnątrzsercowej płodu, echokardiografii płodowej, wewnątrzpłodowemu przepływowi krwi żylnej metodą Dopplera (żyła główna dolna, przewód żylny), przepływowi krwi w żyle pępowinowej (Lachapelle M.F., Leduc L. , 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Uzyskane wyniki nie pozwalają jednak jeszcze na stosowanie tych metod w codziennej praktyce.

Nadrzędnym celem wszystkich metod prenatalnego monitorowania płodu jest wczesne rozpoznanie pogorszenia stanu płodu w celu przeprowadzenia niezbędnych interwencji i zapobieżenia poważniejszym powikłaniom. Jednak błędnie przeprowadzony poród przedwczesny może prowadzić do poporodowej śmierci płodu. Nie wiadomo, w jakim stopniu wczesny poród może spowodować uszkodzenie mózgu lub mu zapobiec.

Bibliografia:

1. F. Arias. Ciąża i poród wysokiego ryzyka (przekład z ang.) // M. Med. 1987
2. S. Gudmundssona. Wartość dopplerometrii w postępowaniu z ciężarną z podejrzeniem wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu // Ultras.diag. w położnictwie, ginekologii i pediatra. - 1994 - nr 1 - s.15-25 ..
3. VV Mitkov. Kliniczny przewodnik po diagnostyce ultrasonograficznej. "VIDAR" - 1996 - tom 2 - s.257-275.
4. VF Ordynsky. Badanie ultrasonograficzne kobiet w ciąży z cukrzycą// Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie, ginekologii i pediatrii. 1992. Nr 1 C 136-141
5. LG Sichinava, OB Panina. Ciąża mnoga. Współczesne podejścia do postępowania w ciąży i porodzie // Zagadnienia ginekologii, położnictwa i perinatologii, 2003. t.2., nr 3, s.56-62.
6. AN Striżakow i in. Dopplerometryczne i dopplerowskie badanie echokardiograficzne charakteru i stadiów zaburzeń hemodynamicznych płodu z opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego // Położnictwo i Gin. -1992 - nr 1 - s.22-26.
7. JAKIŚ. Striżakow i in. Powstawanie i rozwój krążenia wewnątrzłożyskowego podczas ciąży fizjologicznej // położna. i ginekolog. - 1996 - nr 2 - s.16-20.
8. AN Striżakow, A.T. Bunin, MV Miedwiediew. Diagnostyka ultrasonograficzna w poradni położniczej - M., "Medycyna", 1990 - s. 80-102.
9. JAKIŚ. Striżakow i in. Ocena porównawcza danych dopplerowskich i tokograficznych w krytycznym stanie płodowo-łożyskowego przepływu krwi. // położna. i gin. - 1990 - nr 3 - s.3-6.
10. OG Frolova i in. Ciąża mnoga (aspekty kliniczne, medyczne i społeczne) // M., 2002, - 215 s.
11. VN Judaev. Ciąża mnoga: problemy kliniczne i medyczno-organizacyjne (streszczenie rozprawy doktorskiej)//M.2003. - 40s.
12. Ciąża mnoga (poradnik dla lekarzy i stażystów)//Jarosław, 2001 - 19 s.
13. Podręcznik ginekologii i położnictwa Johna Hopkinsa, B.J. Bankowski i in., 2002, wydanie 2, Lipincott Williams i Wilkins
14. Ginekologia i położnictwo, PD Chan, CR Winkle, 2002, książka medyczna Current Clinical Strategies
15. Gabe: Położnictwo: normalna i problematyczna ciąża, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Zmodyfikowany profil biofizyczny: badania przedporodowe w latach 90. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Prawa autorskie są chronione ustawą Federacji Rosyjskiej z dnia 9 lipca 1993 r. 5351-I o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Bez pisemnej zgody jakiekolwiek kopiowanie, pełne lub częściowe powielanie informacji zawartych w tym artykule jest zabronione.

Metody oceny stanu płodu1. Ocena funkcji
rozwój anatomiczny płodu.
2. Badanie jego funkcjonalności
stany.
Aby ocenić stan płodu podczas
stosuje się ciążę i poród
kliniczny,
biochemiczne i biofizyczne
metody badawcze

Metody kliniczne

osłuchiwanie
definicja
częstotliwość ruchu
płód
określenie tempa wzrostu macicy
definicja
postać
barwiący
owodniowy
płyny
(w
amnioskopia,
amniocenteza,
potok
płyn owodniowy)

Amnioskopia

Inspekcja dolnego bieguna
zapłodniona komórka jajowa (płodu
muszle,
owodniowy
woda i część prezentacyjna
płód)
w
Wsparcie
amnioskop.

Normalny kolor płynu owodniowego
klarowny lub słomkowożółty
Zabarwienie patologiczne:
Kolor zielony - poplamiony smółką, sygn
niedotlenienie płodu
Jasnożółty (złoty) - Rh
konflikt
Czerwony - przedwczesne oderwanie
łożysko
Brązowy (ciemnobrązowy) -
wewnątrzmaciczna śmierć płodu

Amniocenteza

Przebicie błony owodniowej
w celu uzyskania owodni
fale
dla
późniejszy
badania laboratoryjne lub
wstępy
w
owodniowy
jama lekowa.

Metody biochemiczne

nauka
hormonalne
profil:
gonadotropina kosmówkowa, łożyskowa
laktogen, estrogeny (estriol), progesteron,
prolaktyna,
tarczyca
hormony,
kortykosteroidy;
określenie stopnia dojrzałości płodu
podstawa
cytologiczny
Badania
owodniowy
fale
oraz
stężenie
fosfolipidy (lycetyna i sfingomielina)
owodniowy
fale,
Odebrane
poprzez
amniocenteza;
badanie krwi płodu uzyskanej przez
nakłucie wewnątrzmaciczne - kordocenteza;
biopsja kosmówki do kariotypowania
płód i określenie chromosomu i genu
anomalie.

Metody biofizyczne

elektrokardiografia
fonokardiografia
echografia
kardiotokografia

Elektrokardiografia
określić częstość akcji serca, charakter rytmu,
rozmiar, kształt i
Trwanie
kompleks komorowy.
Fonokardiografia
reprezentowane przez oscylacje,
odzwierciedlające I i II serca
tony.

Echografia (ultradźwięki)

Prowadzenie fetometrii dynamicznej
Ocena ruchów ogólnych i oddechowych
płód
Ocena czynności serca płodu
Pomiar grubości i powierzchni
łożysko
Określanie objętości płynu owodniowego
płyny
Pomiar prędkości owocowo-macicznej
krążenie krwi (doppler)

Kardiotokografia (KTG)

ciągły
synchroniczny
rejestracja tętna
skurcze (HR) płodu i
ton macicy z grafiką
obraz
sygnały
na
taśma kalibracyjna.

Rejestracja
tętno
wytwarzane ultradźwiękami
czujnik oparty na efektach
Dopplera.
Rejestracja napięcia macicy
przeprowadzone
tensometryczna
czujniki.

Kardiotokogram

Parametry KTG

podstawowe tętno
zmienność dawki podstawowej:
częstotliwość i amplituda oscylacji
amplituda i czas trwania
przyspieszenia i opóźnienia
tętno płodu w odpowiedzi
na skurcze
ruchy płodu
testy funkcjonalne

Podstawowy rytm
to długotrwała zmiana częstości akcji serca
160
bije
10 minut.
120
bije
Fizjologiczny rytm podstawowy - 120-160 uderzeń na minutę.
Podczas ciąży - 140-150 uderzeń / min.
Pierwszy etap porodu - 140-145 uderzeń / min.
Drugi etap porodu - 134-137 uderzeń / min.

Amplituda
145
maks
min
135
1 minuta.
Amplituda lub szerokość zapisu,
obliczona między maksimum a
minimalne wahania tętna w ciągu 1 minuty.

W zależności od amplitudy rozróżnia się następujące rodzaje oscylacji

typ „cichy” lub monotoniczny −

wynosi 5 lub mniej uderzeń na minutę
„lekko falujący” - 5-9 uderzeń / min
„falujący” (nierówny,
przerywany) typ - odchylenia
od poziomu podstawowego 10-25 uderzeń na minutę
typ „słony” (skokowy) -
odchylenia od poziomu podstawowego
ponad 25 uderzeń na minutę).

Klasyfikacja oscylacji
140
0-5 uderzeń na minutę
100
140
"Głupi"
typ
5-9
uderzenia na minutę
Nieznacznie
sfalować
typ

140
10-25 uderzeń na minutę
faluję
powszechny typ
180
140
100
25 i uderzeń na minutę
Saltator
rodzaj

Częstotliwość oscylacji
określona przez liczbę przekroczeń linii,
przez punkty środkowe oscylacji w ciągu 1 minuty
160
139
1 minuta.
Niski - mniej niż 3 oscylacje na minutę
Umiarkowane - od 3 do 6 oscylacji na minutę
Wysoka - ponad 6 oscylacji na minutę

PRZYŚPIESZENIE
160
ZMNIEJSZENIE PRĘDKOŚCI
120
Przyspieszenie - wzrost częstości akcji serca o 15 uderzeń / min
przez co najmniej 15 sek.
Deceleration – zwolnienie tętna o 15 uderzeń/min
w ciągu 10 sek. i więcej

Kryteria prawidłowego KTG

Podstawowy rytm w granicach 120-160
uderzenia na minutę
Amplituda zmienności
rytm podstawowy - 5-25 uderzeń / min
Częstotliwość oscylacji 6 lub więcej na minutę
Opóźnienia są nieobecne lub
są sporadyczne,
płytkie i bardzo krótkie
Zarejestrowano 2 przyspieszenia i
ponad 10 minut nagrania

Skala Fishera

8 - 10 punktów - norma.
6-7 punktów - prepatologiczny
typ,
niezbędny
powtarzający się
ankieta.
Mniej niż 6 punktów - patologiczne
typ, oznaki wewnątrzmaciczne
niedotlenienie
płód,
wymaga
natychmiastowa hospitalizacja lub
pilna dostawa.

Na obecnym etapie rozwoju medycyny bardzo ważne jest zapobieganie i terminowe diagnozowanie możliwych naruszeń czynności życiowej płodu. Głównym zadaniem współczesnego położnictwa jest zmniejszenie chorobowości i śmiertelności okołoporodowej. W tym celu stosuje się ocenę stanu wewnątrzmacicznego płodu w czasie ciąży.

Cechy oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu u kobiet w ciąży

W tej chwili istnieją możliwości diagnozowania nie tylko zaburzeń występujących w czasie ciąży u płodu, ale także obecności dziedzicznych chorób chromosomowych, opóźnionego rozwoju płodu czy poszczególnych narządów i układów i wielu innych.

Stan płodu można ocenić na podstawie obecności lub braku pewnych substancji w wodach. Na przykład spadek poziomu estriolu w nich wskazuje na naruszenie ważnych funkcji płodu, a obecność kreatyniny, glukozy, białka itp. W wodach odgrywa w tym ważną rolę.

Czasami w patologicznym przebiegu aktu porodowego konieczne staje się zbadanie krwi płodu pod kątem niedotlenienia, kwasicy i innych zaburzeń. W tym celu bardzo ostrożnie pobiera się krew za pomocą specjalnego instrumentu z widocznej części płodu.

Często istnieje potrzeba zbadania funkcji łożyska. Aby to zrobić, określ zawartość wytwarzanych przez nią hormonów we krwi lub ich wydalanie z moczem. Określa się gonadotropinę kosmówkową, progesteron (we krwi), pregnadiol (w moczu), estradiol itp.

W niektórych przypadkach ważne jest również rejestrowanie i analizowanie czynności skurczowej macicy. W tym celu stosuje się elektrohisterografię i mechanografię. A jeśli konieczne jest uzyskanie informacji o ciśnieniu wewnątrzmacicznym, stosuje się telemetrię radiową. W niektórych instytucjach stosuje się termografię, która pozwala wyjaśnić miejsce przywiązania łożyska, ustalić zaległą ciążę, obecność bliźniąt itp.

Program do oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu w różnych okresach ciąży

Istnieją określone programy badania kobiet w ciąży na różnych etapach ciąży, których organizację zapewnia poradnia dla kobiet, w której kobieta jest zarejestrowana.

Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu w I trymestrze ciąży

Począwszy od I trymestru ciąży, od 10 tygodnia ciąży, możliwe jest wykonanie następujących badań oceniających stan wewnątrzmaciczny płodu. Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu:

Badanie ultrasonograficzne po 10-14 tygodniach, które jest niezbędne do rozpoznania wad rozwojowych, obecności nieprawidłowości chromosomalnych.

Badanie krwi matki pod kątem markerów surowicy po 10–11 tygodniach, z wyróżnieniem grup ryzyka patologii chromosomalnej.

Biopsja aspiracyjna kosmków kosmówkowych po 9–12 tygodniach pozwala również na rozpoznanie patologii chromosomalnej.

Ocena stanu płodu w II trymestrze ciąży

Drugi trymestr ciąży pozwala na poszerzenie stosowanych metod badawczych.

Badanie krwi matki na obecność markerów w surowicy w 16–20 tygodniu - AFP, hCG.

USG w 20-24 tygodniu diagnozuje wady rozwojowe.

Badanie dopplerowskie maciczno-łożyskowo-płodowego przepływu krwi w 16–20 tygodniu wykonuje się w celu przewidywania rozwoju stanu przedrzucawkowego w drugiej połowie ciąży i niewydolności łożyska (FPI).

Inwazyjna diagnostyka prenatalna od 16 tygodnia prowadzona jest ściśle według wskazań. Możesz wykonać amniopunkcję, placentocentezę, kordocentezę - te metody diagnozują anomalie chromosomowe i genowe.

Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu w III trymestrze ciąży

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie badania z reguły mają na celu zdiagnozowanie niewydolności łożyska. Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu:

Badanie ultrasonograficzne w 32-34 tygodniu ciąży diagnozuje wady o późnym początku, FGR (zespół opóźnienia wzrostu płodu).

Badanie dopplerowskie przepływu maciczno-łożyskowo-płodowego ocenia stan czynnościowy płodu.

Badanie kardiotokograficzne ocenia stan czynnościowy płodu.

Rozważając bardziej szczegółowo poszczególne metody badawcze, wszystkie metody stosowane do oceny stanu prenatalnego płodu można podzielić na nieinwazyjne i inwazyjne.

Metody określania stanu płodu.

METODY NIEINWAZYJNE

Rozwój nowoczesnych technologii medycznych umożliwia ocenę stanu płodu przez cały okres ciąży, od pierwszych dni od zapłodnienia komórki jajowej do momentu narodzin płodu.

Oznaczanie poziomu alfa-fetoproteiny prowadzona jest w ramach programów badań przesiewowych w celu identyfikacji kobiet w ciąży ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wrodzonych i dziedzicznych chorób płodu oraz ciąży powikłanej. Badanie przeprowadzane jest w okresie od 15 do 18 tygodnia ciąży. Średnie wartości poziomu alfa-fetoproteiny w surowicy krwi kobiet w ciąży wynoszą okres 15 tygodni. - 26 ng/ml, 16 tygodni. - 31 ng/ml, 17 tygodni. - 40 ng/ml, 18 tygodni. - 44 ng/ml. Poziom alfa-fetoproteiny we krwi matki wzrasta wraz z niektórymi wadami rozwojowymi płodu (wady cewy nerwowej, patologia układu moczowego, przewodu pokarmowego i przedniej ściany brzucha) oraz patologicznym przebiegiem ciąży (zagrożenie przerwaniem ciąży, ciąża z konfliktem immunologicznym itp.) .). Poziom alfa-fetoproteiny jest również podwyższony w ciążach mnogich. Obniżenie poziomu tego białka można zaobserwować w chorobie Downa u płodu. Jeśli poziom alfa-fetoproteiny odbiega od normy, wskazane jest dalsze badanie ciężarnej w specjalistycznej poradni perinatalnej.

ultradźwięk obecnie w czasie ciąży jest najbardziej dostępną, najbardziej pouczającą i jednocześnie najbezpieczniejszą metodą badania stanu płodu. Ze względu na wysoką jakość dostarczanych informacji najczęściej stosowane są urządzenia ultradźwiękowe czasu rzeczywistego wyposażone w skalę szarości. Pozwalają uzyskać dwuwymiarowy obraz o wysokiej rozdzielczości. Aparaty ultrasonograficzne mogą być wyposażone w specjalne przystawki, które umożliwiają dopplerowskie badanie prędkości przepływu krwi w sercu i naczyniach płodu. Najbardziej zaawansowane z nich pozwalają na uzyskanie kolorowego obrazu przepływów krwi na tle obrazu dwuwymiarowego. Podczas wykonywania USG w praktyce położniczej można zastosować zarówno badanie przezbrzuszne, jak i przezpochwowe. Wybór typu czujnika zależy od wieku ciążowego i celu badania. W ciąży wskazane jest wykonanie 3-krotnego przesiewowego USG:

na pierwszej wizycie kobiety o opóźnieniu miesiączki w celu zdiagnozowania ciąży, zlokalizowania jaja płodowego, zidentyfikowania możliwych odchyleń w jego rozwoju, a także możliwości budowy anatomicznej macicy;

z wiekiem ciążowym 16-18 tygodni. w celu identyfikacji ewentualnych nieprawidłowości w rozwoju płodu w celu szybkiego zastosowania dodatkowych metod diagnostyki prenatalnej lub postawienia kwestii przerwania ciąży;

w okresie 32-35 tygodni. w celu określenia stanu, lokalizacji łożyska i tempa rozwoju płodu, ich zgodności z wiekiem ciążowym, ułożenia płodu przed porodem, jego szacunkowej wagi.

Za pomocą ultradźwięków rozpoznanie ciąży macicznej jest możliwe już od 2-3 tygodni, podczas gdy w grubości endometrium jajo płodu jest wizualizowane w postaci zaokrąglonej formacji o obniżonej echogeniczności o średnicy wewnętrznej 0,3-0,5 cm. około 0,7 cm i do 10 tygodnia. wypełnia całą jamę macicy. O 7 tygodni W czasie ciąży u większości kobiet w ciąży, badając jamę jaja płodowego, można zidentyfikować zarodek jako oddzielną formację o zwiększonej echogeniczności o długości 1 cm.W tym czasie zarodek może już wizualizować serce - miejsce z rytmiczne fluktuacje o małej amplitudzie i łagodnej aktywności ruchowej. Przy wykonywaniu biometrii w I trymestrze określenie średniej średnicy wewnętrznej jaja płodowego oraz wielkości kości ogonowo-ciemieniowej zarodka ma pierwszorzędne znaczenie dla określenia wieku ciążowego, którego wartości są silnie skorelowane z masą ciążową. wiek. Najbardziej pouczającą metodą badania ultrasonograficznego we wczesnej ciąży jest badanie przezpochwowe; przezbrzuszne stosuje się tylko wtedy, gdy pęcherz jest pełny w celu stworzenia „okna akustycznego”.

Badanie ultrasonograficzne w II i III trymestrze ciąży pozwala uzyskać ważne informacje o budowie prawie wszystkich narządów i układów płodu, ilości płynu owodniowego, rozwoju i lokalizacji łożyska oraz zdiagnozowaniu naruszeń jego budowy anatomicznej. Największe praktyczne znaczenie w prowadzeniu badania przesiewowego od II trymestru, oprócz wizualnej oceny budowy anatomicznej narządów płodu, ma określenie głównych wskaźników fetometrycznych:

w przekroju poprzecznym głowy płodu w obszarze najlepszego uwidocznienia struktur linii środkowej mózgu (M-echo), określa się rozmiar dwuciemieniowy (BDP), rozmiar czołowo-potyliczny (LZR), na na podstawie której można obliczyć obwód głowy (CG) płodu;

z przekrojem poprzecznym brzucha prostopadłym do kręgosłupa płodu na poziomie wewnątrzwątrobowego odcinka żyły pępowinowej, na którym przekrój brzucha ma regularny zaokrąglony kształt, określa się średnicę przednio-tylną i poprzeczną brzucha, na na podstawie której można obliczyć średnią średnicę brzucha (AID) i jego obwód (OC);

przy swobodnym skanowaniu w okolicy końca miednicy płodu uzyskuje się wyraźny przekrój podłużny kości udowej płodu, a następnie określa się jej długość (DB).

Na podstawie uzyskanych wskaźników fetometrycznych można obliczyć szacunkową masę płodu, podczas gdy błąd przy zmianie ogólnie przyjętych wzorów obliczeniowych zwykle nie przekracza 200-300 g.

Do jakościowej oceny ilości płynu owodniowego wykorzystuje się pomiar „kieszeni” wolnych od części płodu i pętli pępowiny. Jeśli największy z nich ma rozmiar mniejszy niż 1 cm w dwóch wzajemnie prostopadłych płaszczyznach, możemy mówić o małowodzie, a jeśli jego rozmiar w pionie jest większy niż 8 cm – o wielowodzie.

Obecnie opracowano tabele parametrów organometrycznych płodu, w zależności od wieku ciążowego, dla prawie wszystkich narządów i formacji kostnych, z których należy korzystać w przypadku najmniejszego podejrzenia odchylenia w jego rozwoju.

Kardiotokografia (KTG)- ciągła jednoczesna rejestracja tętna płodu i napięcia macicy z graficzną reprezentacją sygnałów fizjologicznych na taśmie kalibracyjnej. Obecnie KTG jest wiodącą metodą monitorowania charakteru czynności serca, która ze względu na łatwość użycia, zawartość informacji i stabilność otrzymywanych informacji prawie całkowicie wyparła z praktyki klinicznej fono- i elektrokardiografię płodu. KTG może służyć do monitorowania stanu płodu zarówno w czasie ciąży, jak i podczas porodu.

Pośrednie (zewnętrzne)) KTG wykonuje się w czasie ciąży i porodu przy obecności całego worka owodniowego. Rejestracji tętna dokonuje czujnik ultradźwiękowy działający na zasadzie efektu Dopplera. Rejestracja tonu macicy odbywa się za pomocą tensometrów. Czujniki mocowane są do przedniej ściany kobiety za pomocą specjalnych pasków: ultradźwiękowy - w obszarze stabilnej rejestracji skurczów serca, tensometr - w obszarze dna macicy.

bezpośredni (wew) KTG stosuje się tylko w przypadku naruszenia integralności pęcherza płodowego. Tętno jest rejestrowane za pomocą spiralnej elektrody igłowej wprowadzanej do przodującej części płodu, co pozwala zarejestrować nie tylko tętno płodu, ale także zarejestrować jego EKG, które można zdekodować za pomocą specjalnych programów komputerowych. Bezpośrednia rejestracja ciśnienia wewnątrzmacicznego odbywa się za pomocą specjalnego cewnika wprowadzanego do jamy macicy, podłączonego do układu pomiaru ciśnienia, co umożliwia określenie ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Najbardziej rozpowszechnione zastosowanie KTG w III trymestrze ciąży i przy porodzie u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Rejestrację KTG należy przeprowadzić w ciągu 30-60 minut, biorąc pod uwagę cykl aktywność-spoczynek płodu, biorąc pod uwagę, że średni czas trwania fazy spoczynku płodu wynosi 20-30 minut. Analiza krzywych zapisu KTG jest wykonywana tylko w fazie aktywności płodu.

Analiza KTG obejmuje ocenę następujących wskaźników:

średnie (podstawowe) tętno (normalne - 120-160 uderzeń / min);

zmienność rytmu serca płodu; przydzielić chwilową zmienność - różnicę w rzeczywistym rytmie serca od „uderzenia do uderzenia”, powolne śródminutowe wahania tętna - oscylacje, które mają największe znaczenie kliniczne. Wielkość oscylacji szacuje się na podstawie amplitudy odchylenia częstości akcji serca płodu od jego średniej częstotliwości (zwykle 10-30 uderzeń / min);

odruch mięśnia sercowego - wzrost częstości akcji serca płodu o więcej niż 15 uderzeń / min (w porównaniu ze średnią częstotliwością) i trwający dłużej niż 30 s; zwiększona częstość akcji serca związana z ruchami płodu; obecność przyspieszeń rytmu serca na kardiotokogramie jest korzystnym znakiem prognostycznym. Jest jednym z liderów w ocenie kardiotokogramu;

zmniejszenie częstości akcji serca płodu; w odniesieniu do czasu skurczu macicy wyróżnia się skurcz wczesny, późny i zmienny (zwykle nie obserwuje się tego znaku);

powolne oscylacje w postaci sinusoidy przy braku chwilowej zmienności, trwające dłużej niż 4 minuty; jest to rzadki i jeden z najbardziej niekorzystnych typów skurczów serca płodu wykrywanych przez KTG – rytm sinusoidalny.

Obiektywna ocena kardiotokogramu jest możliwa tylko przy uwzględnieniu wszystkich wymienionych składników; jednocześnie należy wziąć pod uwagę rozbieżność w ich znaczeniu klinicznym.

Jeśli występują oznaki zaburzenia stanu płodu w czasie ciąży, należy wykonać testy czynnościowe: test bezstresowy, test krokowy, test dźwiękowy itp.

Kompleksowa diagnostyka kardiotokograficzna i ultrasonograficzna stanu ruchów oddechowych, czynności motorycznej i napięcia płodu oraz jakościowa ocena ilości płynu owodniowego pozwala ocenić profil biofizyczny płodu.

METODY INWAZYJNE

Inwazyjne interwencje wewnątrzmaciczne w czasie ciąży znalazły szerokie zastosowanie wraz z pojawieniem się technologii diagnostyki ultrasonograficznej, która charakteryzuje się wysoką rozdzielczością, zapewniającą względne bezpieczeństwo ich wykonania. W zależności od wieku ciążowego i wskazań do diagnostyki w celu uzyskania materiału płodowego stosuje się biopsję kosmówki, amniopunkcję, kordocentezę, biopsję skóry płodu, wątroby, tkanek formacji guzopodobnych, aspirację moczu płodu z pęcherza moczowego lub miedniczki nerkowej . Wszystkie zabiegi inwazyjne przeprowadzane są z zachowaniem zasad aseptyki, na sali operacyjnej.

Amnioskopia dotyczy również inwazyjnych metod badawczych. Za pomocą endoskopu wprowadzonego do kanału szyjki macicy można ocenić ilość i jakość płynu owodniowego. Spadek ilości wody i wykrycie w nich smółki uważa się za niekorzystny objaw diagnostyczny. Metoda jest prosta, ale nie jest wykonalna dla wszystkich kobiet w ciąży, ale tylko w przypadkach, gdy kanał szyjki macicy może „ominąć” instrument. Sytuacja ta rozwija się pod sam koniec ciąży, a nawet wtedy nie u wszystkich kobiet.

Amniocenteza - nakłucie jamy owodniowej w celu pobrania płynu owodniowego wykonuje się z dostępu przezbrzusznego pod kontrolą USG. Nakłuwa się ją w miejscu największej „kieszonki” płynu owodniowego, wolnej od części płodu i pętli pępowiny, unikając uszkodzenia łożyska. Pobiera się 10-20 ml płynu owodniowego, w zależności od celów diagnozy. Amniopunkcja służy do wykrywania wrodzonych i dziedzicznych chorób płodu, do diagnozowania stopnia dojrzałości płuc płodu.

Kordocenteza - nakłucie naczyń pępowiny płodu w celu uzyskania jego krwi. Obecnie główną metodą pozyskiwania krwi płodowej jest kordocenteza przezbrzuszna pod kontrolą USG. Manipulacja odbywa się w II i III trymestrze ciąży. Kordocenteza służy nie tylko do diagnozowania patologii płodu, ale także do jej leczenia.

Biopsja kosmówki (biopsja kosmówki) jest przeprowadzana różnymi metodami. Obecnie w pierwszym trymestrze ciąży stosuje się aspiracyjną biopsję kosmówki przezszyjkową lub przezbrzuszną. Aspirację kosmków kosmówkowych przeprowadza się pod kontrolą USG za pomocą specjalnego cewnika lub igły punkcyjnej wprowadzanej w głąb kosmówki. Głównym wskazaniem do biopsji kosmówki jest prenatalna diagnostyka wrodzonych i dziedzicznych chorób płodu.

Biopsja skóry płodu - pobranie próbek skóry płodu metodą aspiracji lub pęsety pod kontrolą ultrasonograficzną lub fetoskopową w celu prenatalnej diagnostyki hiperkeratozy, rybiej łuski, bielactwa itp.

Biopsja wątroby - uzyskiwanie próbek tkanki wątroby płodu metodą aspiracji w celu diagnozowania chorób związanych z niedoborem określonych enzymów wątrobowych.

Biopsja tkanki nowotworowej - przeprowadza się metodą aspiracyjną w celu uzyskania próbek tkanek o stałej strukturze lub zawartości form torbielowatych do diagnozy i wyboru taktyki postępowania w ciąży.

Aspiracja moczu w stanach niedrożności układu moczowego - nakłucie jamy pęcherza moczowego lub miedniczki nerkowej płodu pod kontrolą USG w celu pobrania moczu i jego badania biochemicznego w celu oceny stanu czynnościowego miąższu nerki i wyjaśnienia konieczności przedporodowej korekty chirurgicznej.