Główną przyczyną przedporodowej śmierci płodu jest Co to jest przedporodowa śmierć płodu i jak jej zapobiegać

Proszę, pomóż mi zrozumieć, co się stało i dlaczego. Miesiąc temu w 32 tyg. urodziła się nasza córeczka - przedporodowa śmierć płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, niewydolność łożyska. Dziewczynka urodziła się EP, 920 g, łożysko - 206 g.

Mam 35 lat, miesiączkuję od 13 roku życia, cykle 28-29 dni. Wzrost - 1,62 m, waga - 68-70 kg.
Ciąża:
1) w 2001 r. - EP w wieku 38 tygodni, chłopiec, waga - 3,0 kg.
2) w marcu 2013 - ST na okres 8 tygodni kochanie. poronienie.
3) w listopadzie 2013 r. ciąża, przedporodowa śmierć płodu w 32. tygodniu.
I. USG w 12 tyg.: ktr - 63, tvp-1; NK - wizualizacja. Badanie krwi wykazało ryzyko DM 1:85. Rarr - 0,51 MAMA, hCG - 1,92 MOM. Decydujemy się na amniopunkcję w 17 tygodniu.
II. USG w 17 tygodniu: wszystkie parametry są prawidłowe, z wyjątkiem NK - jest skrócony, a grubość łożyska zwiększona do 25 mm. Czekamy na wynik amniopunkcji. Rezultatem jest normalny kariotyp 46XX.
III. USG w 21 tygodniu: skrócenie NK (4,8 mm) i zwiększenie grubości łożyska do 28 mm. Masa płodu - 403 g (normalna). Około. woda - 125 (norma). Wszystkie inne parametry i narządy w normie, USG od najlepszego specjalisty w mieście. Zalecane USG w 32 tyg.

Dobre samopoczucie przez całą ciążę, bez ucisku, bez obrzęków. Całkowity przyrost masy ciała - + 10 kg. Glukoza jest dobra, cyfr nie pamiętam, coś koło 4. ARVI miałam 2 razy bez gorączki, a za trzecim razem temperatura 37,1 - 37,4 przez 2 dni w 29 tygodniu. Wszystkie 3 razy boli mnie gardło, mam xp. zapalenie migdałków.
Fizycznie pomagała na daczy w weekend - trochę się zmęczyła.
Powiedziała lekarzowi, że ostatnie 2 tygodnie wydawały się mieć niewielki ruch. Zapytała o mały brzuszek, czy muszę zrobić USG wcześniej. Odpowiedź brzmi: nie myśl. W 30 tygodniu praktykantka w gabinecie zmierzyła wysokość dna macicy - 25 cm, lekarka podskoczyła i sama zmierzyła - mówi 30 cm, i stwierdziła, że ​​kursantka źle się uczyła. Ja też się nie martwiłam, wierzyłam lekarzowi i pierwsza ciąża, choć to było 13 lat temu, przebiegła bez komplikacji i tabletek.
IV. USG w 32 tyg.: brak tętna, płód w 25 tyg. wg danych biometrycznych, IUGR stopień 3, bezwodzie.

Została przebadana pod kątem infekcji (PCR) przed ciążą i ponownie w jej trakcie - wszystkie negatywne. Według TORCH - tylko immunitet. Koagulogram jest normalny, tylko hemoglobina w 21. tygodniu wynosiła 138. Zapytałem lekarza, powiedziała, że ​​wręcz przeciwnie, jest dobrze.
Teraz, po przeczytaniu o FPN, zdałem sobie sprawę, że go mam. Nie jest jasne, dlaczego mój lekarz jej nie przyjął, mogło być inaczej. Zadaję pytania, aby wykluczyć taką żałobę w kolejnej ciąży, mam nadzieję, że mnie to spotka.

Pytania i szukanie przyczyny:

1) Czy moja woda mogła niezauważalnie wyciekać iz tego powodu nastąpiła śmierć płodu? Na ostatnim USG byli całkowicie nieobecni, gdzie się podziali?

2) Praca na wsi?

4) Krew oddana na trombofilię genową, wykryto 4 mutacje: gen FBG (g/a), gen PAL-1 (5G/4G), gen ITGA-alpha 2 (C/T), MTHFR 677 (C/T). Może powinienem wstrzyknąć LMWH? Jaki lekarz to przepisuje?

5) Ciśnienie?
Przed ciążą nie kontrolowano ciśnienia, przy rzadkich wizytach w szpitalu z ARVI wynosiło 120/80 lub 110/70. W czasie ciąży mierzyli na LCD - zawsze norma. Ale nagle niedbale zmierzone. Kupiłem tonometr mechaniczny - mierzę nim 2 tygodnie - ciśnienie jest stabilne 120/90. Czy wysokie ciśnienie rozkurczowe może w ten sposób wpływać na dziecko i łożysko?

6) Wiek?
Co sprawdzić w pierwszej kolejności, jakich lekarzy, żeby w przypadku ciąży sytuacja się nie powtórzyła?

7) Jak szybko możesz planować? Tylko sny, że zajdę w ciążę, pomagają uporać się z żalem ...

W załączeniu wniosek patologa.

wewnątrzmaciczna śmierć płodu

śmierć płodu w czasie ciąży (śmierć przedporodowa) lub podczas porodu (śmierć wewnątrzporodowa).

Wśród okoliczności przedporodowej śmierci płodu duże miejsce zajmują choroby zakaźne w ciąży (grypa, zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.), Wady serca. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca. niedokrwistość i inne choroby pozagenitalne oraz procesy zapalne w narządach płciowych. Przyczyną śmierci płodu jest często ciężkie późne zatrucie ciężarnych. patologia łożyska (previa, przedwczesne odwarstwienie, wady rozwojowe) i pępowiny (węzeł właściwy), ciąża mnoga. małowodzie, niezgodność krwi matki i płodu według czynnika Rh. Czynnikami przyczyniającymi się do śmierci płodu są przewlekłe zatrucia ciężarnej (rtęcią, ołowiem, arsenem, tlenkiem węgla, fosforem, alkoholem, nikotyną, narkotykami itp.), nadużywanie (np. przedawkowanie) leków, hipo- i beri-beri. traumy i niekorzystne warunki socjoekonomiczne. Przyczyną obumarcia płodu w okresie wewnątrzporodowym, poza powyższymi okolicznościami, może być uraz czaszkowo-kręgosłupowy płodu. Uderzającą okolicznością śmierci płodu jest częściej zakażenie wewnątrzmaciczne , ostra i przewlekła hipoksja (patrz Niedotlenienie płodu) , deformacje płodu niezgodne z życiem. Od czasu do czasu sytuacja V. z. p. pozostaje niejasny.

Martwy płód może pozostawać w jamie macicy od kilku dni do kilku tygodni, miesięcy, czasem lat. W macicy ulega maceracji, mumifikacji lub petryfikacji. W około 90% przypadków obserwuje się macerację - gnilną mokrą martwicę tkanek. Dość często towarzyszy temu autoliza narządów wewnętrznych płodu, czasem ich resorpcja. W pierwszych dniach po śmierci płodu następuje aseptyczna maceracja, po której następuje infekcja. W wielu przypadkach infekcja może prowadzić do powstania sepsy u kobiety. Macerowany owoc jest wiotki, miękki, jego skórka jest pomarszczona, z łuszczącym się w postaci pęcherzy i spłaszczonym naskórkiem. W wyniku odwarstwienia naskórka i odsłonięcia skóry właściwej skóra płodu ma czerwonawy kolor, a po zakażeniu staje się zielona. Głowa płodu jest spłaszczona, miękka, z odciętymi kośćmi czaszki. Klatka piersiowa i brzuch są spłaszczone. Tkanki miękkie płodu można nasączyć płynem. Nasady kości są oddzielone od trzonów. Kości i chrząstki są zabarwione brudną czerwienią lub brązem. Wskaźnik V. z. przedmiotem jest wrodzona niedodma płuc. Mumifikacja - sucha martwica płodu, stwierdzana przy śmierci jednego z płodów w ciąży mnogiej, splątaniu pępowiny wokół szyi płodu. Płód kurczy się (papierowy owoc), płyn owodniowy ulega resorpcji. W rzadkich przypadkach, częściej w czasie ciąży pozamacicznej, zmumifikowany płód ulega petryfikacji (odkładanie się soli wapnia w tkankach) - powstaje tzw. lithopedion. lub skamieniały płód, który może przebywać w ciele matki przez wiele lat bezobjawowo.

Kliniczne wskaźniki przedporodowej śmierci płodu to zaprzestanie wzrostu macicy (jej rozmiar odpowiada wiekowi ciążowemu o 1-2 tygodnie mniej niż rzeczywisty), zmniejszenie napięcia macicy i brak jej skurczów, ustanie bicie serca i ruchy płodu, ustąpienie obrzęku piersi, złe samopoczucie, osłabienie, uczucie ciężkości w żołądku. Wskaźnikiem śródporodowej śmierci płodu jest ustanie akcji serca.

W przypadku podejrzenia przedporodowej śmierci płodu ciężarną należy natychmiast hospitalizować. Właśnie rozpoznanie obumarcia płodu potwierdza FCG i EKG płodu (brak kompleksów sercowych) oraz badanie ultrasonograficzne (we wczesnych stadiach po zakończeniu obumarcia płodu brak ruchów oddechowych i bicia serca płodu, rozmyte kontury jego ciała, a następnie - destrukcja struktur ciała). Podczas amnioskopii (patrz Płód) w pierwszych dniach po zakończeniu przedporodowej śmierci płodu wykrywany jest zielonkawy (zabrudzony smółką) płyn owodniowy, w przyszłości intensywność zielonego zabarwienia znacznie się zmniejsza, od czasu do czasu domieszka pojawia się krew. Skóra płodu, płatki lubrykantu są zabarwione na zielono. Podczas naciskania amnioskopem na prezentowaną część płodu pozostaje na nim wgłębienie z powodu braku turgoru tkanki. Badanie rentgenowskie jest rzadko stosowane. Wskaźniki rentgenowskie martwego płodu: rozbieżność między rozmiarami płodu a wiekiem ciążowym, spłaszczenie sklepienia i rozmycie konturów czaszki, ułożenie kości, opadanie żuchwy. skrzywienie kręgosłupa w zależności od typu lordozy, nietypowa artykulacja (rozproszenie kończyn dolnych), odwapnienie kośćca.

Przy ustalaniu rozpoznania przedporodowego zgonu płodu w pierwszym trymestrze ciąży jajo płodu usuwa się chirurgicznie ( skrobanie) ; prawdopodobne jest samoistne poronienie (patrz Aborcja) . W przypadku obumarcia płodu w II trymestrze ciąży oraz przedwczesnego odklejenia się łożyska wykazano poród w trybie pilnym (jego sposób uwarunkowany jest stopniem gotowości kanału rodnego). Spontaniczne wydalenie martwego płodu w drugim trymestrze ciąży jest rzadkie. Jeśli nie ma wskazań do pilnego porodu, konieczne jest badanie kliniczne kobiety w ciąży z obowiązkowym badaniem układu krzepnięcia krwi. Indukcja porodu rozpoczyna się od wytworzenia tła estrogenowo-glukozowo-witaminowo-wapniowego w ciągu 3 dni. Do tego dochodzi oksytocyna. prostaglandyny. Wprowadzenie środków zmniejszających macicę można połączyć z elektryczną stymulacją macicy. Zalecana jest amniotomia. W III trymestrze ciąży ze zgonem przedporodowym, porodem. w większości przypadków rozpoczynają się samodzielnie, w innych przypadkach wykonują stymulację porodu. W okresie poporodowym wykazano zapobieganie zapaleniu błony śluzowej macicy i krwawieniom z macicy. W przypadku wewnątrznatalnej śmierci płodu, zgodnie ze wskazaniami, uciekają się do operacji niszczących owoce (Operacje niszczące) .

Pod koniec porodu lub usunięcia martwego płodu i łożyska z jamy macicy przeprowadza się ich badanie patoanatomiczne. Makroskopowo ocenić kolor, wagę, rozmiar, konsystencję, obecność patologicznych przemian płodu i łożyska, wykonać badanie morfologiczne i cytologiczne łożyska. W związku z autolizą zwłok badanie narządów wewnętrznych płodu jest często nierealne.

profilaktyka V. z. Obejmuje to przestrzeganie przez kobiety w ciąży zasad higieny (w tym diety i pracy), wczesną diagnostykę, odpowiednie leczenie powikłań ciąży, chorób pozapłciowych i ginekologicznych oraz prawidłowy przebieg porodu. W przypadku przedporodowego obumarcia płodu wskazane jest przeprowadzenie lekarskiej poradni genetycznej dla małżeństwa.

Bibliografia: Becker SM Patologia ciąży, L. 1975; Bodyazhina V.I. Żmakin K.N. i Kiryushchenkov A.P. Położnictwo. Z. 224, M. 1986; Griszenko VI i Yakovtsova A.F. Przedporodowa śmierć płodu, M. 1978.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M. Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M. Ogromna rosyjska encyklopedia. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M. Sowiecka encyklopedia. - 1982-1984

Zapobieganie porodom martwego płodu polega w dużej mierze na ochronie zdrowia kobiety, zwłaszcza w czasie ciąży (patrz Ochrona przedporodowa płodu) oraz na starannym prowadzeniu porodu prawidłowego i patologicznego.

Martwy poród - urodzenie po 28 tygodniach życia wewnątrzmacicznego płodu o długości co najmniej 35 cm i masie co najmniej 1000 g, który nie wziął ani jednego oddechu przy urodzeniu. Martwo urodzone to także dzieci, które urodziły się z biciem serca, ale mimo prowadzonych działań rewitalizacyjnych nie zaczerpnęły ani jednego oddechu (płody urodzone w asfiksji i nieożywione).

Rozróżnij przedporodową i wewnątrznatalną śmierć płodu. Do śmierci przedporodowej zalicza się płody, u których śmierć wewnątrzmaciczna nastąpiła w okresie od 28 tygodni przed rozpoczęciem porodu. Intranatal to śmierć płodu, która następuje podczas aktu porodu.

Przyczyny martwego urodzenia są zróżnicowane i nie do końca poznane. Poród martwego płodu jest spowodowany procesami patologicznymi zachodzącymi w ciele matki, w samym płodzie oraz w jaju płodowym.

Patologia płodu i zmiany w łożysku w dużej mierze zależą od chorób matki, powikłań ciąży i porodu.

W patogenezie przed- i śródporodowej śmierci płodu główną rolę odgrywa zamartwica (patrz), która może wystąpić przy wielu różnych chorobach matki oraz powikłaniach ciąży i porodu. Zakażenia mają znaczenie (ostre – grypa, dur brzuszny, zapalenie płuc itp.; przewlekłe – malaria, kiła), zatrucia (ostre zatrucia, zatrucia ciążowe), hipertermia itp. W patologicznym przebiegu porodu udary naczyniowo-mózgowe płodu i tzw. -nazywany wewnątrzczaszkowym urazem porodowym.

Szczególnie niebezpieczne jest połączenie asfiksji i urazu porodowego.

Etiologia. W okresie przedporodowym płód może umrzeć z powodu zakaźnych (i wirusowych) i ciężkich chorób ogólnoustrojowych matki (wady serca, nadciśnienie, nefropatia, cukrzyca itp.), Zatrucia drugiej połowy ciąży, niezgodności immunologicznej między matką i płodu, a także z powodu nieprawidłowości w rozwoju płodu, łożyska i pępowiny, z łożyskiem przodującym, prenatalnym wydalaniem wody i innymi procesami patologicznymi (patrz śmierć wewnątrzmaciczna).

Wśród przyczyn wewnątrznatalnej śmierci płodu istotną rolę odgrywają powikłania porodu z wąską miednicą, anomalie siły roboczej, nieprawidłowe ułożenie (poprzeczne, skośne) oraz różne odchylenia od prawidłowego mechanizmu porodu (niewłaściwe głowy, powikłania porodu w ułożeniu miednicowym i niektóre procesy patologiczne). Śmierć płodu podczas porodu często występuje z łożyskiem przodującym, pęknięciem macicy, rzucawką itp.

Patologiczna diagnostyka anatomiczna. W przypadku śmierci przedporodowej macerację skóry obserwuje się w 90% przypadków. Ponieważ maceracja występuje również w przypadku żywych urodzeń (chociaż bardzo rzadko i na ograniczonych obszarach), tylko wyraźna maceracja jest oznaką urodzenia martwego dziecka. Łożysko, z powodu ustania krążenia płodowego i zachowania krążenia matczynego, staje się anemiczne w wyniku ucisku naczyń kosmków.

Najczęstszymi przyczynami obumarcia płodu są: zamartwica wewnątrzmaciczna spowodowana patologią łożyska (przedwczesne odwarstwienie, wady rozwojowe, duże zawały serca, zakrzepy krwi, naczyniaki krwionośne), pępowina (prawdziwe sęki, skręcenie, skrócenie); choroby matki, którym towarzyszy anoksemia; rzadziej - choroby zakaźne płodu (wewnątrzmaciczne zapalenie płuc z wczesnym wydzielaniem wody, listerioza); wady rozwojowe płodu lub choroba hemolityczna przebiegająca bez żółtaczki. Ujemne testy hydrostatyczne mają dużą wartość diagnostyczną (patrz Poród żywy). Płuca płodu są zwykle mięsiste i przyciśnięte do korzenia, rzadziej są całkowicie wyprostowane, ale nie zawierają powietrza, ale płyn owodniowy.

W przypadku śmierci wewnątrzporodowej maceracja płodu i niedokrwienie łożyska są zwykle nieobecne. Testy hydrostatyczne są ujemne, ale mogą być pozytywne podczas sztucznego oddychania. Najczęstszymi przyczynami zgonu są: zamartwica, porodowy uraz czaszki (pęknięcia blaszki móżdżkowej, wyrostek sierpowaty, krwotoki podtwardówkowe, rzadko złamania kości czaszki) z nieprawidłowościami ułożenia i prezentacji płodu, przedwczesne wypisy ze szpitala. wody, niedopasowanie wielkości głowy płodu i miednicy matki; szybki poród. Rzadziej występuje uraz porodowy kręgosłupa (jego rozciągnięcie z wylewami nadtwardówkowymi, śródtwardówkowymi lub podpajęczynówkowymi, rzadziej z krwiakami lub pęknięciami rdzenia), częściej z pociągnięciem płodu za koniec miednicy. Uszkodzenie wcześniaka jest również możliwe przy normalnym porodzie. Do niedotlenienia płodu dochodzi w wyniku przedwczesnego lub przedwczesnego odklejenia się łożyska, splątania, guzkowania, rozciągnięcia, ucisku lub wypadnięcia pępowiny, przedwczesnego wypróżnienia, przedłużającego się porodu.

Obecność błon szklistych (patrz) z reguły wyklucza poród martwego dziecka.

Rentgenowska diagnostyka martwych urodzeń jest przedmiotem zainteresowania głównie medycyny sądowej w sekcji zwłok noworodka. Wcześniej przekrojowe rozpoznanie urodzenia martwego płodu opierało się na braku oznak oddychania pozamacicznego, tj. na braku przepływu powietrza w płucach. Początkowe nadzieje badaczy na możliwość oceny urodzenia martwego płodu tylko na podstawie zdjęcia rentgenowskiego jego pozbawionych powietrza płuc nie spełniły się, ponieważ w praktyce kryminalistycznej zdarzają się przypadki całkowitej bezpowietrzności płuc u niewątpliwie żywych urodzeń, które przeżyły kilka godzin. Jednak badanie rentgenowskie zwłok noworodka z dużą dokładnością potwierdza dane próby hydrostatycznej (pływania) płuc i pod tym względem ma wartość obiektywnej metody kontrolnej. Jednak sama rentgenowska diagnostyka stanu dróg oddechowych nie zawsze mogła wystarczyć do odpowiedzi na pytanie, czy dziecko urodziło się żywe, czy martwe, gdy okazało się, że jego płuca są całkowicie pozbawione powietrza. Dlatego diagnostyka rentgenowska w badaniu zwłok martwo urodzonych i dzieci, które zmarły z powodu zamartwicy, powinna polegać na zbadaniu całego zwłok; szczególną uwagę należy zwrócić na układ sercowo-naczyniowy. U wielu martwych dzieci gaz znajduje się w jamach serca i dużych naczyniach. Ten znak pozwala z największą perswazją potwierdzić urodzenie martwego płodu. Podczas cięcia te nagromadzenia gazu zwykle się nie otwierają. Jeśli obecność dużego pęcherzyka gazu w sercu można wykryć przekrojowo, otwierając zwłoki noworodka pod wodą (co zwykle się nie robi, ponieważ nie ma na to wstępnych instrukcji), to niemożliwe jest ustalenie gazów w statki w ten sposób; radiologicznie stwierdza się je bez trudności (ryc. 1-4).

Diagnostyka rentgenowska martwego urodzenia: 1 - dzwonkowata klatka piersiowa martwego płodu; 2 - gaz w jamach serca i naczyniach krwionośnych u martwego płodu w obecności gazu w żołądku (projekcja bezpośrednia); 3 - ten sam przypadek w rzucie bocznym; 4 - gnijący rozkład zwłok martwo urodzonych dwa tygodnie po urodzeniu: duże nagromadzenie gazów gnilnych w tkance podskórnej i układzie sercowo-naczyniowym, przy ich braku w płucach; w żołądku - stosunkowo mały pęcherzyk gazu.

Zapobieganie poronieniom. Kobietie w ciąży przepisuje się dietę odpowiednią do jej stanu i czasu trwania ciąży. Przeprowadzane jest dokładne badanie ciężarnej, w tym badanie serologiczne (reakcja Wassermanna, oznaczenie czynnika Rh, wykrycie toksoplazmozy). W przypadku wykrycia choroby podejmowane są w odpowiednim czasie środki terapeutyczne, wczesna hospitalizacja kobiet w ciąży z nieprawidłową pozycją płodu, prezentacją zamka, ciążą mnogą, wielowodziem, z ujemnym czynnikiem Rh we krwi.

Przedporodowa śmierć płodu jest bardzo smutnym zjawiskiem, które jednak jest powszechne w praktyce położniczej. Śmierć płodu może nastąpić w dowolnym momencie ciąży. Dlatego informacja o przyczynach tego zjawiska przyda się wielu osobom.

Co to jest okres przedporodowy?

Okres przedporodowy to okres płodu. Jego początek zbiega się z momentem fuzji komórek rozrodczych i powstania zygoty. Ten okres kończy się porodem. Dzieli się również na dwa etapy: embrionalny (są to pierwsze dwanaście tygodni ciąży, kiedy następuje złożenie narządów) oraz płodny, kiedy cały organizm rozwija się dalej.

Przedporodowa śmierć płodu: przyczyny

W rzeczywistości śmierć wewnątrzmaciczna może wystąpić z zupełnie innych powodów. Oto tylko te najczęstsze:

• choroby zakaźne przebyte przez matkę w czasie ciąży, w tym grypa, zapalenie płuc itp.;
• niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym wady serca, niedokrwistość, nadciśnienie;
• problemy w pracy układu hormonalnego, w tym cukrzyca;
• zapalenie układu moczowo-płciowego;
• ciężka zatrucie w drugiej połowie ciąży;
• patologia łożyska, w tym jego oderwanie i prezentacja;
• czasami przedwczesna śmierć płodu występuje z powodu patologii pępowiny, na przykład podczas tworzenia prawdziwego węzła;
• Konflikt Rhesus między matką a dzieckiem;
• wielowodzie lub odwrotnie, małowodzie;
• urazy podczas ciąży, w szczególności upadek na brzuch;
• edukacja podczas rozwoju płodu patologii niezgodnych z życiem płodu;
• przedporodowa śmierć płodu może wystąpić w wyniku niedotlenienia, gdy rozwijające się dziecko nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu;
• przenoszone przez płód można również przypisać czynnikom ryzyka;
• czasami przyczyną może być zatrucie organizmu matki metalami ciężkimi i truciznami;
• nadużywanie niektórych leków może również prowadzić do poronienia;
• alkoholizm, palenie tytoniu i uzależnienie od narkotyków w okresie rozrodczym również negatywnie wpływają na zdrowie.

Niestety, lekarzom nie zawsze udaje się ustalić przyczynę śmierci dziecka. W każdym razie kobieta na tym stanowisku potrzebuje pomocy.

Przedporodowa śmierć płodu i jej objawy

Śmierci płodu w łonie matki towarzyszą pewne objawy, na które warto zwrócić uwagę. Lekarz może zauważyć, że macica przestała rosnąć i straciła swój ton. Ponadto pacjenci skarżą się na osłabienie, zawroty głowy, uczucie ciężkości, a czasami ból brzucha. Podczas rutynowego badania ginekolog może zauważyć brak ruchu.

Warto zauważyć, że śmierć wewnątrzmaciczna jest niezwykle niebezpieczna dla kobiety, ponieważ jest obarczona rozwojem sepsy. Dlatego należy podjąć działania. We wczesnych stadiach ciąży lekarze wykonują chirurgiczne usunięcie zarodka. Jeśli śmierć nastąpiła w drugiej połowie okresu przedporodowego, konieczne jest stymulowanie porodu.

Każda utrata płodu przed tym czasem jest klasyfikowana jako poronienie.

System poufnych zapytań o zdrowie matki i dziecka definiuje poród martwego dziecka, poród martwego dziecka po 24 tygodniu ciąży oraz późne poronienie, poród martwego dziecka między 20 a 23 tygodniem i 6 dniem ciąży. Według tej klasyfikacji w 2003 r. w Wielkiej Brytanii było 642 899 urodzeń żywych, 2 764 późnych poronień i 3 730 martwych urodzeń, przy czym wskaźnik martwych urodzeń wyniósł 5,77 na 1000 żywych urodzeń.

W 2003 roku w Stanach Zjednoczonych, dokonując rewizji kodowania ICD-10 przyczyn śmierci płodów, Narodowe Centrum Statystyki Zdrowia sklasyfikowało śmierć płodu w następujący sposób:

• wczesny -<20 нед беременности;
• średniozaawansowany - 20-27 tygodni ciąży;
• późno -> 27 tydzień ciąży.

W przeszłości różne stany USA stosowały różne definicje późnych poronień, co utrudniało interpretację danych krajowych.

W Stanach Zjednoczonych śmierć okołoporodowa (urodzenie martwego dziecka i śmierć noworodka) występuje u 1% kobiet w ciąży. Przed 28 tygodniem 10-25% ciąż jest zakończonych. Przedporodową śmierć płodu rozpoznaje się na podstawie ustania czucia ruchów płodu lub ustąpienia objawów ciąży, przy czym te pierwsze występują częściej. Lekarz lub położna nie wykrywa tonów serca płodu podczas osłuchiwania stetoskopem lub aparatem dopplerowskim. Jednak ultrasonografia wykonana przez doświadczonego lekarza pozostaje „złotym standardem” w diagnostyce, a podczas osłuchiwania mogą wystąpić błędy.

Kobieta w ciąży może nie mieć innych objawów i jest diagnozowana podczas rutynowej wizyty prenatalnej. Z drugiej strony kobieta zauważa brak ruchów płodu połączony z bólem brzucha, jak przy odklejeniu łożyska, albo trafia na oddział intensywnej terapii po wypadku komunikacyjnym lub ranie postrzałowej. Przy tak różnych objawach ważne jest, aby wziąć pod uwagę obraz kliniczny jako całość iw razie potrzeby zwrócić się o pomoc do konsultantów.

Jeśli podejrzewa się śmierć płodu podczas porodu, diagnozę potwierdza badanie ultrasonograficzne. Możliwym błędem diagnostycznym jest przyłożenie elektrod do głowy płodu po ustąpieniu tonów serca podczas osłuchiwania przez przednią ścianę brzucha aparatem rejestrującym. Aktywność elektryczna serca matki może być prowadzona przez martwy płód. Prowadzi to do błędnej diagnozy i cesarskiego cięcia.

Częste czynniki ryzyka wewnątrzmacicznej śmierci płodu:

• wiek matki - młodzież i kobiety powyżej 35 roku życia;
• samotna matka;
• ciąża mnoga;
• duża liczba urodzeń;
• inna prezentacja płodu, z wyjątkiem głowy;
• wcześniactwo.

Anamneza

Historia nie zawsze wskazuje przyczynę śmierci płodu. To bardzo trudny emocjonalnie czas dla kobiety, a jeśli wie, że dziecko już nie żyje, zebranie wywiadu nie jest łatwe. W postawieniu diagnozy przydatne są szczegółowe pytania dotyczące stanu pacjentki i/lub ciąży.

Kwestie związane z ciążą to m.in.

• historia bólu;
• historia krwawienia;
• problemy zidentyfikowane podczas poprzednich USG;
• możliwe wydzielanie płynu owodniowego;
• numer seryjny ciąży na koncie, czyli kolejność ciąż i ciąż mnogich.

W ciążach mnogich ryzyko wewnątrzmacicznego zgonu płodu jest większe niż w ciąży pojedynczej. W Wielkiej Brytanii ryzyko to jest 3,5 razy większe. Czasami jeden z bliźniaków umiera, podczas gdy drugi pozostaje przy życiu. Ryzyko śmierci żyjących bliźniąt zależy od liczby kosmówek, w przypadku bliźniąt jednokosmówkowych jest znacznie wyższe.

Pytania dotyczące stanu pacjenta:

• współistniejące choroby terapeutyczne, w tym cukrzyca, nadciśnienie, choroba nerek, choroba zakrzepowo-zatorowa i trombofilia;
• obecność innych objawów, w tym świądu, charakterystycznych dla cholestazy;
• wszelkie niedawno przebyte choroby zakaźne (malaria, toksoplazmoza i parwowirus);
• niedawne stosowanie przepisanych leków lub narkotyków rekreacyjnych;
• obrażeń, w tym wypadków drogowych lub przemocy domowej. Przemoc w rodzinie ujawnia się tylko wtedy, gdy kobieta chce o niej mówić.

Ankieta

Badanie ogólne kobiety - określenie funkcji życiowych w celu wykluczenia posocznicy, wstrząsu spowodowanego krwawieniem oraz objawów stanu przedrzucawkowego. Ważna jest analiza moczu pod kątem białkomoczu.

Badanie jamy brzusznej może nie ujawnić niczego podejrzanego lub ujawnić objawy odklejenia się łożyska lub miejscowe oznaki uszkodzenia u matki, wskazujące na uszkodzenie macicy. Po wykluczeniu najważniejszego rozpoznania – łożyska przodującego – badanie pochwy ujawnia cechy krwawienia lub wydzieliny zapalnej. W takim przypadku konieczne jest pobranie wymazów do badania bakteriologicznego.

W Wielkiej Brytanii po rozpoznaniu wewnątrzmacicznego obumarcia płodu duży odsetek kobiet wybiera aktywne taktyki leczenia w celu przerwania ciąży. Wśród kobiet wybierających konserwatywną taktykę poród spontaniczny rozpoczyna się w ciągu 2 tygodni od śmierci płodu u 80% kobiet.

Przed porodem konieczne jest omówienie problemu sekcji zwłok płodu i łożyska w celu ustalenia przyczyny zgonu wewnątrzmacicznego. Zgoda rodziców na pełną sekcję zwłok płodu różni się w zależności od lokalizacji i pochodzenia kulturowego. Niektórzy decydują się na ograniczone zewnętrzne prześwietlenie płodu połączone z badaniem łożyska.

Ciąża jest arbitralnie podzielona na trymestry, chociaż jest to zbiór ściśle powiązanych ze sobą zjawisk. Częstą przyczyną utraty płodu w I trymestrze są nieprawidłowości genetyczne, w II trymestrze zakażenia, a w III trymestrze problemy z łożyskiem i pępowiną. Jednak nie zawsze tak jest. Śmierć płodu w drugim lub trzecim trymestrze może być spowodowana jedną lub kilkoma przyczynami, jej początek może być ostry, podostry i przewlekły.

Przyczyny śmierci płodu

W wielu przypadkach nie jest możliwe zdiagnozowanie przyczyny. W 10% przypadków, których przyczyny nie udało się ustalić, jako przyczynę śmierci płodu przyjmuje się krwawienie z matki w ilości wystarczającej do spowodowania śmierci płodu.

Ostry

• Odklejenie łożyska (patrz Krwawienie w późnej ciąży).
• Uszkodzenie pępowiny i patologia odgrywają rolę w śmierci płodów (około 10% w jednym badaniu). Istnieje związek między nadmiernym skręceniem (więcej niż jedna pętla pępowiny na 5 cm) a ścieńczeniem pępowiny, prowadzącym do zwężenia i zmniejszenia perfuzji płodu – zespół cienkiej pępowiny. Dokładne badanie pępowiny w przypadku śmierci płodu może zmniejszyć odsetek niewyjaśnionych przyczyn śmierci płodu.
• Uraz, w tym wypadek samochodowy, postrzał, wybuch lub uraz odłamkowy, powoduje u matki wstrząs lub hipoperfuzję struktury maciczno-łożyskowej. Przyczyny te pojawiają się z dużymi różnicami geograficznymi.
• Oparzenia. W krajach rozwijających się towarzyszy im znaczna zachorowalność i śmiertelność. Ryzyko śmierci płodu jest związane z całkowitą powierzchnią oparzenia ciała. Rozległe oparzenia prowadzą do zaburzeń maciczno-łożyskowego przepływu krwi spowodowanego masową, ostrą utratą płynów przez organizm matki.

podostre

• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa. Utrata ciąży w drugim trymestrze jest w dużej mierze związana z niewydolnością szyjki macicy. Na całym świecie u kobiet, które straciły płód w poprzedniej ciąży z powodu niewydolności szyjki macicy, powszechnie stosuje się szew szyjny, którego stosowanie zostało ostatnio zakwestionowane. Według niedawnego przeglądu Cochrane nie ma jednoznacznych dowodów na korzyści płynące z założenia szwu okrężnego u wszystkich kobiet. Uważa się, że jest skuteczny u kobiet, u których istnieje bardzo wysokie ryzyko poronienia w drugim trymestrze ciąży z powodu czynnika szyjkowego. Pacjenci ci są trudni do zidentyfikowania, więc niektóre kobiety otrzymują niepotrzebne leczenie.
• Zakażenia wywołane przez Escherichia coli, Listeria monocytogenes, paciorkowce grupy B, Ureaplasma urealyticum.
• Parwowirus B19, wirus cytomegalii, wirus Coxsackie i toksoplazmoza. Szwedzcy naukowcy zalecają badanie tkanek łożyska i płodu pod kątem DNA parwowirusa B19, DNA wirusa cytomegalii i RNA enterowirusa
• reakcja łańcuchowa polimerazy. Jest to ważne, ponieważ wiele kobiet, u których doszło do śmierci płodu związanej z infekcją wirusową, nie ma klinicznych objawów infekcji podczas ciąży.
• Malaria. Na terenach endemicznych dla malarii śmierć płodu spowodowana tą chorobą jest bardzo prawdopodobna.
• infekcje matki.

Chroniczny

• Wady wrodzone są głównym czynnikiem determinującym śmiertelność okołoporodową.
• Przedwczesne pęknięcie błon i infekcja. W II trymestrze ciąży główną przyczyną śmierci wewnątrzmacicznej płodu jest zakażenie owodniami, któremu towarzyszy odklejenie się łożyska i jego niewydolność.
• Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu.
• Cukrzyca matki.
• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze u matki.
• Stan przedrzucawkowy.
• trombofilia. Śmierć płodu w trzecim trymestrze wyraźnie wiąże się z trombofilią, zwłaszcza mutacją protrombiny i niedoborem białka S. Wszystkim kobietom, które doświadczyły wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w trzecim trymestrze ciąży, przedstawia się pełne badanie w kierunku trombofilii.

Utrata ciąży w dowolnym momencie jest druzgocąca dla matki i jej partnera i wyzwala wszystkie fazy ostrej reakcji żalu. Największym zmartwieniem pary jest to, co mogli zrobić, aby spowodować lub zapobiec poronieniu i czy może się to powtórzyć w następnej ciąży. Aby jak najlepiej wyjaśnić kobiecie przyczyny wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i możliwe konsekwencje dla przyszłej ciąży, klinicysta potrzebuje szczegółowego i adekwatnego protokołu badania.

Metody badawcze

Badania wewnątrzmacicznego obumarcia płodu będą uzależnione od wyposażenia kliniki.

Z przyczyn płodowo-łożyskowych

• Kariotyp z płynu owodniowego, próbki krwi płodu lub biopsji skóry.
• Badanie zewnętrzne płodu.
• Badanie rentgenowskie płodu.
• Rezonans magnetyczny płodu.
• Badania przesiewowe w kierunku infekcji poprzez badanie próbki krwi płodu, rozmazów płodu i łożyska lub testy serologiczne matki w kierunku kiły, toksoplazmy, parwowirusa (poziomy IgM i IgG przeciwko B19), różyczki i wirusa cytomegalii. Niektóre z tych badań przeprowadza się we wczesnej ciąży i nie trzeba ich powtarzać. Kwestia opłacalności niektórych składników tego badania serologicznego (wirus opryszczki pospolitej) jest dyskusyjna i najwyraźniej można ją rozwiązać za pomocą odpowiedniego wywiadu.
• Makroskopowe i mikroskopowe badanie patologiczne płodu i łożyska.

Badanie matki

Badania krwi:

• pełna morfologia krwi;
• barwienie rozmazu krwi wg Kleihauera-Betki w poszukiwaniu transfuzji płodowo-matczynej;
• oznaczanie przeciwciał anty-Rh;
• badanie układu krzepnięcia krwi (patrz Zaburzenia krzepnięcia krwi podczas ciąży);
• oznaczanie antykoagulantu toczniowego;
• oznaczanie przeciwciał antykardiolipinowych;
• badania przesiewowe trombofilii;
• analiza biochemiczna, w tym poziomy mocznika i elektrolitów, testy czynnościowe wątroby, poziomy glukozy i HbAlc.

Pomimo obszernej listy niezbędnych badań przyczyna wewnątrzmacicznego obumarcia płodu pozostaje niejasna w 1/3-1/4 przypadków. Wskazane jest, aby ostrzec o tym kobietę przed rozpoczęciem badań, zwłaszcza podczas sekcji zwłok płodu. W zdecydowanej większości przypadków ryzyko powtórzenia się takiego zdarzenia w kolejnej ciąży jest niewielkie. Kobieta powinna mieć pewność, że kiedy ona i jej partner będą psychicznie gotowi, może ponownie spróbować zajść w ciążę. Parę należy zawsze uprzedzić, że czas spodziewanego porodu jest emocjonalnie trudny dla obojga.