Cukrzyca ciążowa w ciąży. Cukrzyca i ciąża (planowanie, zarządzanie, monitorowanie i odżywianie) Dziennik żywieniowy dla GDM
Z cukrzycą ciążową i unikaj nawet najmniejszego odchylenia.
Dlaczego GDM jest niebezpieczny dla kobiety w ciąży i płodu?
Podczas ciąży zarodka w organizmie aktywują się antagoniści substancji insulinowej. Przyczyniają się do wysycenia osocza glukozą, co nie wystarcza do neutralizacji insuliny.
Ten stan jest nazywany przez lekarzy. Po porodzie patologia w większości przypadków ustępuje. Ale mimo to kobieta w ciąży musi kontrolować ilość cukru w surowicy.
Cukrzyca ciążowa to zaburzenie endokrynologiczne, które negatywnie wpływa na zdrowie kobiety i jej dziecka. Ale przy normalnym odszkodowaniu ciężarnej kobiecie udaje się bez problemu znieść i urodzić dziecko.
Bez leczenia GDM może prowadzić do szeregu:
- śmierć płodu w macicy lub w ciągu pierwszych 7-9 dni po urodzeniu;
- narodziny dziecka z wadami rozwojowymi;
- pojawienie się dużego dziecka z różnymi komplikacjami (urazy kończyn, czaszki podczas porodu);
- rozwój drugiej postaci cukrzycy w najbliższej przyszłości;
- wysokie ryzyko chorób zakaźnych.
Dla matki GDM jest niebezpieczny dla:
- wielowodzie;
- ryzyko przejścia z GDM do cukrzycy drugiej postaci;
- rozwój infekcji wewnątrzmacicznej;
- powikłania ciąży (, stan przedrzucawkowy, zespół obrzękowy, rzucawka);
- niewydolność nerek.
Ważne jest, aby ciężarna kobieta z GDM kontrolowała poziom cukru.
Norma cukru we krwi w cukrzycy ciążowej w czasie ciąży
U kobiet w pozycji poziom glukozy odbiega od ogólnie przyjętego standardu. Optymalne wartości to do 4,6 mmol/l, do 6,9 mmol/l po godzinie i do 6,2 mmol/l po dwóch godzinach od spożycia.
Jednocześnie dla diabetyków z ciążową postacią choroby norma jest na tym poziomie:
- do 5,3 mmol / l 8-12 godzin po obiedzie;
- do 7,7 60 minut po jedzeniu;
- do 6,7 kilka godzin po jedzeniu.
Sprawdzanie poziomu cukru we krwi glukometrem w domu
Kobietom w ciąży z GDM zaleca się zakup specjalnego do samodzielnego monitorowania poziomu cukru.. Ten jest łatwy w użyciu.
Modele elektroniczne są dokładne i nie zajmują dużo czasu na testowanie. Częstotliwość analizy uzgadniana jest z lekarzem prowadzącym.
W GDM cukier należy sprawdzać co najmniej dwa razy dziennie, szczególnie w drugim okresie ciąży. W przypadku niestabilności glikemii endokrynolodzy zalecają badanie rano, przed snem, przed i po jedzeniu.
Wyniki analizy pomogą zrozumieć, jakie środki powinna podjąć kobieta w ciąży. Tak więc, jeśli test wykazał wartość poniżej normy, zaleca się picie słodkiego kompotu lub.
Jeśli glukoza przekracza optymalną wartość, powinieneś zażyć lek obniżający cukier, przemyśleć swój styl życia.
Algorytm wykonania testu na stężenie cukru za pomocą domowego glukometru:
- umyj ręce mydłem do prania. Wykonaj dezynfekcję środkiem zawierającym alkohol;
- ciepłe palce, masuj dłonie, aby poprawić krążenie krwi;
- włącz glukometr;
- zainstalować, wprowadź kod;
- zrobić przebicie palca;
- umieść kilka kropli krwi na pasku testowym;
- poczekaj na pojawienie się informacji na ekranie.
Jeśli podejrzewasz, że wynik pomiaru glukozy jest fałszywy, powinieneś powtórzyć test. Glukometry domowe czasami mają wysoki błąd. W takim przypadku muszą lub sprawdzić ważność pasków testowych.
W przypadku niewłaściwego przechowywania (zbyt wysoka lub niska temperatura, niedomknięty pojemnik) paski do analizy glukozy psują się wcześniej niż okres ustalony przez producenta.
Powiązane wideo
O cukrzycy ciążowej w filmie:
Tak więc, znając poziom cukru we krwi dla GDM, kobieta w ciąży może kontrolować swój stan i uniknąć wystąpienia cukrzycy po porodzie i.
W celu kontroli należy okresowo odwiedzać laboratorium i. Badanie można łatwo przeprowadzić w domu za pomocą elektronicznego glukometru.
Dziennik samokontroli w cukrzycy jest źródłem niezbędnych informacji bezpośrednio dla pacjenta, opiekujących się nim osób, a także lekarza. Od dawna udowodniono, że osoby z tą chorobą żyją całkiem wygodnie, ponieważ cukrzycę można kontrolować.
Do czego służy pamiętnik?
Uczenie się prawidłowej terapii, w tym aktywności fizycznej, diety, dawkowania preparatów insulinowych, a także prawidłowej oceny swojego stanu, to zadanie samokontroli. Oczywiście wiodąca rola w tym procesie należy do lekarza, ale pacjent świadomie zarządzając swoją chorobą osiąga dobre wyniki, zawsze kontroluje sytuację i czuje się pewniej.
Dokładne wypełnianie dzienniczka cukrzycowego lub samokontroli będzie nauczane w szkołach specjalnych, które znajdują się w każdej klinice w mieście. Jest przydatny dla pacjentów z każdym rodzajem choroby. Wypełniając go należy pamiętać, że nie jest to rutynowa praca, która wymaga czasu, ale sposób na zapobieganie poważnym komplikacjom. Nie ma w nim jednolitych standardów pisania, istnieją jednak pewne życzenia dotyczące jego utrzymania. Zaleca się prowadzenie dziennika natychmiast po postawieniu diagnozy.
Co pisać w pamiętniku?
Konieczne jest naprawienie informacji, których analiza zmniejszy ryzyko powikłań lub poprawi stan pacjenta. Za najważniejsze uważa się następujące punkty:
Rodzaje pamiętników
Istnieje kilka opcji prowadzenia dzienniczka samokontroli w przypadku cukrzycy:
Aplikacje internetowe do samodzielnego leczenia cukrzycy
Obecnie istnieje duży wybór programów dla tej kategorii pacjentów. Różnią się funkcjonalnością i mogą być zarówno płatne, jak i bezpłatne. Nowoczesne technologie pozwalają uprościć prowadzenie dziennika samokontroli w cukrzycy, a także, jeśli to konieczne, skonsultować się z lekarzem prowadzącym, przesyłając mu informacje z dziennika w formie elektronicznej. Programy są instalowane na smartfonie, tablecie lub komputerze osobistym. Rozważmy niektóre z nich.
Dialife
Jest to internetowy dziennik samokontroli dotyczący diety i hipoglikemii. Aplikacja mobilna zawiera następujące parametry:
- masa ciała i jej indeks;
- zużycie kalorii, a także ich obliczanie za pomocą kalkulatora;
- indeks glikemiczny żywności;
- w przypadku każdego produktu określa się wartość odżywczą i wskazany jest skład chemiczny;
- dziennik, dzięki któremu można zobaczyć ilość białek, lipidów, węglowodanów wchodzących do organizmu, a także zliczyć kalorie.
Przykładowy dziennik samokontroli w cukrzycy można znaleźć na stronie producenta.
Cukrzyca społeczna
Ten uniwersalny program daje możliwość zastosowania go w przypadku każdego rodzaju cukrzycy:
- na początku pomaga określić dawkę insuliny, która jest obliczana na podstawie poziomu glikemii i ilości spożytych węglowodanów;
- w drugim - ujawnienie odchyleń na wczesnym etapie.
Dziennik samokontroli cukrzycy ciążowej
Jeśli kobieta w ciąży ma tę chorobę, potrzebuje stałego samokontroli, która pomoże zidentyfikować następujące punkty:
- czy aktywność fizyczna i dieta są wystarczające do kontrolowania glikemii;
- czy istnieje potrzeba podawania preparatów insuliny w celu ochrony płodu przed wysokim poziomem glukozy we krwi.
W dzienniku należy odnotować następujące parametry:
- ilość spożytych węglowodanów;
- dawkowanie wstrzykniętej insuliny;
- stężenie cukru we krwi;
- masy ciała;
- liczby ciśnienia krwi;
- ciała ketonowe w moczu. Występują przy ograniczonym spożyciu węglowodanów, niewłaściwej insulinoterapii lub na czczo. Możesz je określić za pomocą urządzeń medycznych (specjalne paski testowe). Pojawienie się ciał ketonowych zmniejsza dostarczanie tlenu do tkanek i narządów, co niekorzystnie wpływa na płód.
U wielu kobiet cukrzyca ciążowa ustępuje po porodzie. Jeśli po porodzie utrzymuje się zapotrzebowanie na preparaty insuliny, to najprawdopodobniej w okresie rodzenia dziecka rozwinęła się cukrzyca typu 1. U niektórych kobiet cukrzycę typu 2 rozpoznaje się kilka lat po urodzeniu dziecka. Aktywność fizyczna, dieta i monitorowanie stężenia glukozy we krwi przynajmniej raz w roku pomogą zmniejszyć ryzyko jej rozwoju.
Dziennik samokontroli dla cukrzycy typu 2
Głównym zadaniem w tej chorobie jest stabilna normalizacja stężenia glukozy we krwi. Pacjent nie jest w stanie wyczuć jego wahań, więc tylko uważna samokontrola pozwoli ci śledzić dynamikę tej poważnej patologii.
Częstość badań poziomu glukozy zależy bezpośrednio od przepisanej pacjentowi terapii hipoglikemizującej oraz poziomu glikemii w ciągu dnia. Przy wartościach zbliżonych do normy poziom cukru we krwi określa się o różnych porach dnia, kilka dni w tygodniu. W przypadku zmiany zwykłego trybu życia, np. zwiększenia aktywności fizycznej, sytuacji stresowych, zaostrzenia współistniejącej choroby lub wystąpienia ostrej patologii, częstotliwość samokontroli glukozy prowadzi się w porozumieniu z lekarzem. Jeśli cukrzyca jest połączona z nadwagą, w dzienniku należy odnotować następujące informacje:
- zmiany wagi;
- wartość energetyczna diety;
- odczyty ciśnienia krwi co najmniej dwa razy dziennie;
- oraz inne parametry zalecane przez lekarza.
Informacje zawarte w dzienniku samokontroli w cukrzycy pozwolą lekarzowi obiektywnie ocenić jakość leczenia i terminowo prawidłową terapię lub podać odpowiednie zalecenia żywieniowe, przepisać fizjoterapię. Stałe monitorowanie choroby i regularne leczenie tej choroby pomogą utrzymać organizm na wymaganym poziomie i, jeśli to konieczne, podjąć pilne działania w celu normalizacji stanu.
Cukrzyca zdiagnozowana w ciąży
Cukrzyca ciążowa (GD) – rozwija się dopiero w czasie ciąży, częściej po 20 tygodniach.
Jest to szczególna forma cukrzycy, która rozwija się u kobiet w ciąży, których poziom cukru we krwi nigdy nie wzrósł przed zajściem w ciążę.
W czasie ciąży łożysko wytwarza hormony niezbędne do rozwoju płodu. Jeśli te hormony blokują działanie matczynej insuliny, pojawia się cukrzyca ciążowa. W tym przypadku pojawia się stan zwany insulinoopornością (niewrażliwość komórek na insulinę) i wzrasta poziom cukru we krwi.
Cukrzyca ciążowa najczęściej ustępuje samoistnie po porodzie, ale 25-50% kobiet z cukrzycą ciążową ostatecznie rozwija prawdziwą cukrzycę typu II.
U niektórych kobiet cukrzyca ciążowa powraca z powtarzającymi się ciążami. U 30-85 kobiet HD pojawia się ponownie.
W ICD (Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób) GD jest wyróżniana jako odrębna jednostka diagnostyczna
Kod ICD-10: Cukrzyca ciążowa 024.4.
Manifestacje HD mogą być różne: od niewielkiego wzrostu poziomu cukru we krwi na czczo (w przypadku braku ciąży postawiono diagnozę: naruszenie glikemii na czczo)
lub po posiłku (w przypadku braku ciąży diagnoza brzmi: upośledzona tolerancja glukozy),
lub rozwija się klasyczny obraz kliniczny cukrzycy z wysokim poziomem cukru we krwi.
Według Państwowego Rejestru Cukrzycy w Rosji częstość występowania HD wynosi 4,5%.
Według międzynarodowych badań około 7% wszystkich ciąż jest powikłanych HD, a zachorowalność wzrasta.
Wysokie ryzyko rozwoju HD u kobiet w ciąży:
z dziedzicznością obciążoną cukrzycą;
z historią cukrzycy ciążowej;
z glukozurią lub klinicznymi objawami cukrzycy podczas poprzedniej lub obecnej ciąży;
z poziomem glukozy we krwi włośniczkowej na czczo przed ciążą powyżej 5,5 mmol / l lub 2 godziny po jedzeniu ponad 7,8 mmol / l;
z otyłością;
jeśli masa ciała poprzedniego dziecka przy urodzeniu przekracza 4000 g;
z historią nawykowego nienoszenia, niewyjaśnionej śmierci płodu lub wrodzonych anomalii w jego rozwoju;
z wielowodziem i / lub obecnością dużego płodu;
powyżej 35 roku życia;
z nadciśnieniem tętniczym;
z ciężkimi postaciami stanu przedrzucawkowego w historii;
z nawracającym zapaleniem jelita grubego.
Jeśli masz powyższe czynniki ryzyka GDM lub przynajmniej jeden z nich, konieczne jest zbadanie poziomu cukru we krwi podczas pierwszej wizyty w poradni przedporodowej (np. na glukometrze - screening) na czczo na tle normalnej diety i aktywności fizycznej. Oznacza to, że powinieneś jeść wszystkie produkty, które zwykle jesz, nie wykluczając niczego ze swojej diety!
Jeśli podczas badań przesiewowych (masowe oznaczanie cukru we krwi u wszystkich kobiet w ciąży, np. za pomocą glukometru) wykryty zostanie wzrost poziomu cukru we krwi, konieczne są dodatkowe badania laboratoryjne.
Wzbudzaj strach!
Cukier we krwi pobrany z palca, na pusty żołądek od 4,8 do 6,0 mmol/l
(dr N.Yu. Arbatskaya, endokrynolog, Miejski Szpital Kliniczny nr 1 im. N.I. Pirogova,
Asystent Katedry Endokrynologii i Diabetologii Federalnego Uniwersytetu Edukacji i Nauki Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego)
W przypadku wykrycia takich wskaźników przeprowadza się testy wysiłkowe (oznaczenie poziomu cukru we krwi po przyjęciu 75 g glukozy) w celu postawienia diagnozy tylko metodami laboratoryjnymi i konieczne jest potwierdzenie wzrostu poziomu cukru we krwi co najmniej dwukrotnie (raz podwyższony poziom krwi cukier nie może być podstawą diagnozy)
Najważniejszym kryterium postawienia diagnozy jest definicja hemoglobina glikowana (HbA1c) : średni poziom cukru we krwi przez 3 miesiące. Jest określany w laboratorium placówki medycznej.
Przy poziomie HbA1c powyżej 6,5% diagnozę uważa się za potwierdzoną.
W przypadku wątpliwych wyników zalecany jest specjalny test z obciążeniem glukozą w celu wykrycia naruszenia metabolizmu węglowodanów.
Zasady testu:
1. 3 dni przed badaniem stosujesz zwykłą dietę i normalną aktywność fizyczną.
2. Badanie wykonuje się rano na czczo (po nocnym poście przez co najmniej 8-14 godzin)
3. Po pobraniu próbki krwi na czczo należy w ciągu 5 minut wypić roztwór glukozy składający się z 75 gramów suchej glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody. Ponowna próbka krwi w celu określenia poziomu cukru we krwi jest pobierana 2 godziny po obciążeniu glukozą.
Rozpoznanie GDM opiera się na następujących kryteriach:
stężenie glukozy we krwi pobrane z palca na pusty żołądek wynosi ponad 6,1 mmol / l lub
glukoza we krwi pobrana z żyły na pusty żołądek 7 mmol / l lub
stężenie glukozy we krwi pobrane z palca lub z żyły 2 godziny po obciążeniu 75 g glukozy wynosi ponad 7,8 mmol / l.
(N.Yu. Arbatskaya, kandydat nauk medycznych, endokrynolog Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N.I. Pirogova, asystent Katedry Endokrynologii i Diabetologii Federalnego Uniwersytetu Edukacji i Nauki Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego)
Jeśli wyniki badania są prawidłowe, test powtarza się w 24-28 tygodniu ciąży, kiedy wzrasta poziom hormonów ciążowych.
Dlaczego cukrzyca ciążowa jest niebezpieczna dla dziecka?
W przypadku cukrzycy bez kompensacji, w tym cukrzycy ciążowej, istnieje wysokie ryzyko różnych wad rozwojowych płodu, zwłaszcza we wczesnych stadiach rozwoju. Dzieje się tak, ponieważ płód otrzymuje pokarm od matki w postaci glukozy, ale nie otrzymuje wystarczającej ilości insuliny, a płód nie ma jeszcze własnej trzustki. Stała hiperglikemia (wysoki poziom cukru we krwi) powoduje brak energii do prawidłowego rozwoju płodu oraz przyczynia się do nieprawidłowego rozwoju narządów i układów (2-3 tygodnie za rówieśnikami).
W drugim trymestrze płód rozwija własną trzustkę, która oprócz wykorzystania glukozy w organizmie dziecka, jest zmuszona do normalizacji poziomu glukozy w organizmie matki. Powoduje to produkcję dużej ilości insuliny, rozwija się hiperinsulinemia. Rozwój hiperinsulinemii grozi stanami hipoglikemicznymi u noworodków (ponieważ trzustka jest przyzwyczajona do pracy za dwoje), zaburzeniami oddychania i rozwojem asfiksji.
Dla płodu niebezpieczny jest nie tylko wysoki cukier, ale także niski. Częsta hipoglikemia powoduje niedożywienie mózgu, co grozi spowolnieniem rozwoju umysłowego dziecka.
Dlaczego cukrzyca ciążowa jest niebezpieczna dla matki?
Niewyrównana cukrzyca ciążowa stanowi zagrożenie dla prawidłowego przebiegu ciąży. Istnieje wysokie ryzyko rozwoju gestozy (powikłania, w którym dochodzi do zaburzenia funkcji różnych układów narządów, zwłaszcza układu naczyniowego). Prowadzi to do niedożywienia płodu.
Często rozwija się wielowodzie.
Zwiększa się ryzyko nieodebranych ciąż.
Przy uporczywej hiperglikemii często rozwijają się infekcje dróg rodnych, co powoduje infekcję płodu.
Często takiej ciąży towarzyszy kwasica ketonowa, która powoduje zatrucie organizmu.
Cukrzyca niewyrównana jest bardzo niebezpieczna, ponieważ powoduje rozwój powikłań cukrzycy, takich jak upośledzenie funkcjonowania nerek i narządu wzroku.
Najczęściej przy złej kompensacji za cukrzycę rozwija się bardzo duży płód, który uniemożliwia naturalny poród. W takich przypadkach należy skorzystać z cesarskiego cięcia. W szczególnych przypadkach poród jest przepisywany w 37-38 tygodniu - ze względu na ryzyko matki i duży rozwój płodu.
Badania kliniczne na dużą skalę wykazały, że cukrzyca nie jest absolutną przeszkodą w urodzeniu zdrowego dziecka. Na zdrowie Twojego dziecka negatywnie wpływa wysoki poziom cukru we krwi, a nie sama choroba.
Dla zdrowego dziecka
WAŻNE JEST KONTROLA CUKRU Z POMOCĄ GLUKOMETRU i, jeśli to konieczne, w odpowiednim czasie skonsultuj się z lekarzem w celu prawidłowego leczenia
Samokontrola obejmuje oznaczanie poziomu cukru we krwi za pomocą przenośnych urządzeń (glukometrów) na czczo, przed i 1 godzinę po głównych posiłkach
(Z zaleceń: ROSYJSKI KONSENSUS NARODOWY „CUKRZYCA W CIĄŻY: DIAGNOZA, LECZENIE, OBSERWACJA POSTNATALNA”, Centrum Badań Endokrynologicznych FSBI (ESC), Dyrektor FSBI ENT, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk i Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Dedov Iwan Iwanowicz, główny niezależny endokrynolog Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej)
Leczenie
Cele leczenia - KOMPENSACJA (osiągnięcie prawidłowego poziomu cukru we krwi na tle regularnego monitorowania)
Przez cały okres ciąży wymagana jest stabilna kompensacja metabolizmu węglowodanów (cukier normalny).
Kryteria kompensacji: stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo< 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
Idealna krzywa cukru powinna wyglądać tak:
na pusty żołądek - 5,3 mmol / l;
przed posiłkami - 5,8 mmol / l;
godzinę po jedzeniu - 7,8 mmol / l;
dwie godziny po jedzeniu - 6,7 mmol / l.
Nielekowe leczenie
Bardzo często dieta i kontrola poziomu cukru we krwi są wystarczające, aby zrekompensować HD.
Nie da się radykalnie obniżyć wartości energetycznej żywności.
W czasie ciąży należy wykluczyć łatwo przyswajalne węglowodany (cukier, ciastka, słodycze), ponieważ powodują one gwałtowny wzrost poziomu cukru we krwi.
Konieczne jest ograniczenie spożycia tłuszczów (śmietana, tłuste mięso, masło), gdyż w warunkach braku insuliny są one źródłem ciał ketonowych, co powoduje odurzenie.
Zwiększ spożycie pokarmów zawierających dużą ilość błonnika (warzywa, zioła, owoce). Banany, winogrona, melony należy wykluczyć z owoców.
Około 50% należy przeznaczyć na węglowodany w codziennej diecie, około 20% na białka, a około 30% na tłuszcze.
Całkowity post w czasie ciąży jest przeciwwskazany!
Jeśli docelowe wartości glikemii nie są osiągane w diecie przez 1-2 tygodnie (dwie lub więcej niedocelowych wartości glikemii), zalecana jest insulinoterapia.
Optymalny schemat (określony przez endokrynologa) to zintensyfikowana insulinoterapia: tylko krótko działająca insulina przed głównymi posiłkami 3 razy dziennie lub w połączeniu z insuliną o średnim czasie działania rano i/lub wieczorem. Należy szczególnie zauważyć, że jeśli dieta jest nieskuteczna, absolutnie niedopuszczalne jest przepisywanie kobietom w ciąży doustnych leków hipoglikemizujących! Oznaki makrosomii w biometrii ultrasonograficznej płodu mogą służyć jako wskazanie do wyznaczenia insulinoterapii u kobiety w ciąży.
Kobiety w ciąży z HD leczone insuliną muszą prowadzić dzienniczek, w którym odnotowują: wyniki samokontroli stężenia glukozy we krwi (6-8 razy dziennie), ilość węglowodanów na posiłek, obliczoną według systemu jednostek chleba (XE), dawki insuliny, masa ciała (tygodniowo), notatki (epizody hipoglikemii, acetonuria, ciśnienie krwi itp.). W trymestrze badany jest poziom hemoglobiny glikowanej [Dedov I.I., Fadeev V.
Jeśli miałaś wcześniej cukrzycę ciążową, lekarz zaleci wykonanie testu tolerancji glukozy (GTT) w 16-18 tygodniu ciąży, a następnie ponownie w 28 tygodniu, jeśli pierwszy test nie wykazał żadnych problemów.
Co zrobić z HD po porodzie?
W 6–12 tygodniu po porodzie wszystkie kobiety z glikemią żylną na czczo< 7,0 ммоль/л проводится пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена
RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2014 r.
Cukrzyca w ciąży, nieokreślona (O24.9)
Endokrynologia
informacje ogólne
Krótki opis
Zatwierdzony
w Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
Protokół nr 10 z dnia 04.07.2014 r.
Cukrzyca (DM) to grupa chorób metabolicznych (metabolicznych) charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią, która jest wynikiem zaburzenia wydzielania insuliny, działania insuliny lub obu tych czynników. Przewlekłej hiperglikemii w cukrzycy towarzyszą uszkodzenia, dysfunkcje i niewydolność różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych (WHO, 1999, 2006 z dodatkami).
Jest to choroba charakteryzująca się hiperglikemią, po raz pierwszy zdiagnozowana w czasie ciąży, ale niespełniająca kryteriów „oczywistej” cukrzycy. GDM to zaburzenie tolerancji glukozy o różnym nasileniu, które pojawia się lub jest diagnozowane po raz pierwszy w czasie ciąży.
I. WSTĘP
Nazwa protokołu: Cukrzyca w czasie ciąży
Kod protokołu:
Kod (kody) zgodnie z ICD-10:
E 10 Cukrzyca insulinozależna
E 11 Cukrzyca insulinoniezależna
O24 Cukrzyca w ciąży
O24.0 Wcześniej istniejąca cukrzyca, insulinozależna
O24.1 Wcześniej istniejąca cukrzyca niezależna od insuliny
O24.3 Wcześniej istniejąca cukrzyca, nieokreślona
O24.4 Cukrzyca w czasie ciąży
O24.9 Cukrzyca ciążowa, nieokreślona
Skróty użyte w protokole:
AH - nadciśnienie tętnicze
BP - ciśnienie krwi
GDM - cukrzyca ciążowa
DKA - cukrzycowa kwasica ketonowa
IIT – intensywna insulinoterapia
IR - insulinooporność
IRI - insulina immunoreaktywna
BMI - wskaźnik masy ciała
MAU - mikroalbuminuria
ITG - upośledzona tolerancja glukozy
IGN - upośledzona glikemia na czczo
LMWH – Ciągłe monitorowanie stężenia glukozy
CSII – ciągły podskórny wlew insuliny (pompa insulinowa)
OGTT - doustny test tolerancji glukozy
PDM - cukrzyca przedciążowa
DM - cukrzyca
Cukrzyca typu 2 - cukrzyca typu 2
Cukrzyca typu 1 - cukrzyca typu 1
CCT - terapia hipoglikemiczna
FA - aktywność fizyczna
XE - jednostki chleba
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - glikozylowana (glikowana) hemoglobina
Data opracowania protokołu: rok 2014.
Użytkownicy protokołu: endokrynolodzy, lekarze rodzinni, interniści, położnicy-ginekolodzy, lekarze medycyny ratunkowej.
Klasyfikacja
Klasyfikacja
Tabela 1 Klasyfikacja kliniczna SD:
| cukrzyca typu 1 | Zniszczenie komórek beta trzustki, zwykle skutkujące całkowitym niedoborem insuliny |
| cukrzyca typu 2 | Postępujące upośledzenie wydzielania insuliny na tle insulinooporności |
| Inne specyficzne rodzaje DM |
Defekty genetyczne w funkcjonowaniu komórek β; Genetyczne wady działania insuliny; Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki; - wywołane lekami lub chemikaliami (w leczeniu HIV/AIDS lub po przeszczepieniu narządów); endokrynopatia; infekcje; Inne zespoły genetyczne związane z DM |
| Cukrzyca ciężarnych | występuje w czasie ciąży |
Rodzaje cukrzycy u kobiet w ciąży :
1) „prawdziwy” GDM, który wystąpił podczas tej ciąży i jest ograniczony do okresu ciąży (Załącznik 6);
2) cukrzyca typu 2, objawiająca się w czasie ciąży;
3) cukrzyca typu 1, która ujawniła się w czasie ciąży;
4) cukrzyca przedciążowa typu 2;
5) Cukrzyca przedciążowa typu 1.
Diagnostyka
II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA
Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych
Podstawowe środki diagnostyczne na poziomie ambulatoryjnym(Załącznik 1 i 2)
Aby wykryć ukrytą kartę SD(przy pierwszej wizycie):
- Oznaczanie glukozy na czczo;
- Oznaczanie glukozy, niezależnie od pory dnia;
- Test tolerancji glukozy z 75 gramami glukozy (kobiety w ciąży z BMI ≥25 kg/m2 i czynnikiem ryzyka);
Aby wykryć GDM (w 24-28 tygodniu ciąży):
- Test tolerancji glukozy z 75 gramami glukozy (wszystkie kobiety w ciąży);
Wszystkie kobiety w ciąży z PDM i GDM
- Oznaczanie glukozy przed posiłkami, 1 godzinę po posiłku, o 3 nad ranem (glukometr) dla kobiet w ciąży z PDM i GDM;
- Oznaczanie ciał ketonowych w moczu;
Dodatkowe środki diagnostyczne na etapie ambulatoryjnym:
- ELISA - oznaczanie TSH, wolnej T4, przeciwciał przeciwko TPO i TG;
- LMWH (zgodnie z Załącznikiem 3);
- oznaczanie hemoglobiny glikozylowanej (HbAlc);
- USG jamy brzusznej, tarczycy;
Minimalna lista badań do skierowania na hospitalizację planową:
- oznaczanie glikemii: na czczo i 1 godzinę po śniadaniu, przed obiadem i 1 godzinę po obiedzie, przed obiadem i 1 godzinę po kolacji, o 22:00 io 3:00 rano (glukometr);
- oznaczanie ciał ketonowych w moczu;
- ZAK;
- OAM;
- EKG
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym wykonywane są badania diagnostyczne, które nie są wykonywane na poziomie ambulatoryjnym):
- oznaczanie glikemii: na czczo i 1 godz. po śniadaniu, przed obiadem i 1 godz. po obiedzie, przed obiadem i 1 godz. po obiedzie, w godz. 22-00 i 3 nad ranem
- biochemiczne badanie krwi: oznaczanie białka całkowitego, bilirubiny, AST, ALT, kreatyniny, potasu, wapnia, sodu, obliczanie GFR;
- określenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji w osoczu krwi;
- określenie międzynarodowego znormalizowanego stosunku kompleksu protrombiny w osoczu krwi;
- oznaczanie rozpuszczalnych kompleksów fibrynomonomerowych w osoczu krwi;
- oznaczanie czasu trombinowego w osoczu krwi;
- oznaczanie fibrynogenu w osoczu krwi;
- oznaczanie białka w moczu (ilościowo);
- USG płodu;
- EKG (w 12 odprowadzeniach);
- oznaczanie glikozylowanej hemoglobiny we krwi;
- określenie czynnika Rh;
- oznaczenie grupy krwi według systemu ABO z tsoliklonami;
- USG narządów jamy brzusznej.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym wykonuje się badania diagnostyczne, które nie zostały wykonane w trybie ambulatoryjnym):
- LMWH (zgodnie z Załącznikiem 3)
- biochemiczne badanie krwi (cholesterol całkowity, frakcje lipoproteinowe, triglicerydy).
Działania diagnostyczne podejmowane na etapie opieki w nagłych wypadkach:
- Oznaczanie glukozy w surowicy krwi za pomocą glukometru;
- oznaczanie ciał ketonowych w moczu za pomocą pasków testowych.
Kryteria diagnostyczne
Skargi i anamneza
Uskarżanie się:
- gdy brak jest kompensacji SD;
- z niewyrównaną cukrzycą kobiety w ciąży obawiają się wielomoczu, polidypsji, suchości błon śluzowych i skóry.
Anamneza:
- czas trwania SD;
- obecność późnych powikłań naczyniowych cukrzycy;
- BMI w czasie ciąży;
- patologiczny przyrost masy ciała (ponad 15 kg w czasie ciąży);
- obciążona historia położnicza (narodziny dzieci ważących ponad 4000,0 gramów).
Badanie lekarskie:
Cukrzyca typu 2 i GDM są bezobjawowe (Załącznik 6)
SD typ 1:
- suchość skóry i błon śluzowych, zmniejszenie napięcia skóry, rumieniec „cukrzycowy”, powiększenie wątroby;
- w obecności objawów kwasicy ketonowej występują: głębokie oddychanie Kussmaula, otępienie, śpiączka, nudności, wymioty „fusów z kawy”, dodatni objaw Shchetkina-Blumberga, obrona mięśni przedniej ściany brzucha;
- objawy hipokaliemii (dodatkowe skurcze, osłabienie mięśni, atonia jelit).
Badania laboratoryjne(Załącznik 1 i 2)
Tabela 2
1 Jeśli nieprawidłowe wartości zostały uzyskane po raz pierwszy i brak objawów hiperglikemii, prowizoryczne rozpoznanie jawnej cukrzycy w czasie ciąży powinno być potwierdzone przez glikemię na czczo lub HbA1c przy użyciu standaryzowanych testów. W obecności objawy hiperglikemia jedno oznaczenie w zakresie cukrzycowym (glikemia lub HbA1c) wystarcza do ustalenia rozpoznania cukrzycy. Jeśli zostanie wykryta jawna DM, należy ją jak najszybciej zakwalifikować do dowolnej kategorii diagnostycznej zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO, na przykład DM typu 1, DM typu 2 itp.
2 HbA1c metodą oznaczania, atestowany zgodnie z Narodowym Programem Standaryzacji Glycohemoglobiny (NGSP) i wystandaryzowane zgodnie z wartościami referencyjnymi przyjętymi w DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Jeśli poziom HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabela 3 Wartości progowe glikemii żylnej w osoczu dla rozpoznania GDM na pierwszej wizycie
Tabela 4 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym do diagnozy GDM podczas OGTT
1 Badany jest tylko poziom glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi kapilarnej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jeden nieprawidłowy pomiar stężenia glukozy we krwi żylnej).
Badania instrumentalne
Tabela 5 Badania instrumentalne u kobiet w ciąży z cukrzycą*
Odkrywczy Ultradźwiękowe objawy fetopatii cukrzycowej wymaga natychmiastowej korekty żywienia i HDCz:
. duży płód (średnica brzucha ≥75 percentyla);
. hepatosplenomegalia;
. kardiomegalia/kardiopatia;
. obejście głowy płodu;
. obrzęk i pogrubienie podskórnej warstwy tłuszczu;
. pogrubienie fałdu szyi;
. nowo zdiagnozowane lub zwiększające się wielowodzie z ustaloną diagnozą GDM (w przypadku wykluczenia innych przyczyn wielowodzia).
Wskazania do konsultacji specjalistycznych
Tabela 6 Wskazania do konsultacji specjalistycznych u ciężarnych z cukrzycą*
| Specjalista | Cele konsultacji |
| Konsultacja okulisty | Do diagnostyki i leczenia retinopatii cukrzycowej: oftalmoskopia z szeroką źrenicą. Wraz z rozwojem proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub wyraźnym pogorszeniem przedproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej natychmiastowa koagulacja laserowa |
| Konsultacja ginekolog-położnik | Do diagnozy patologii położniczej: do 34 tygodnia ciąży - co 2 tygodnie, po 34 tygodniach - co tydzień |
| Konsultacja endokrynologa | Aby uzyskać rekompensatę za cukrzycę: do 34 tygodnia ciąży – co 2 tygodnie, po 34 tygodniach – co tydzień |
| Konsultacja terapeuty | Wykrywanie patologii pozagenitalnych w każdym trymestrze |
| Konsultacja nefrologa | Do diagnostyki i leczenia nefropatii - według wskazań |
| Konsultacja kardiologa | Do diagnostyki i leczenia powikłań cukrzycy - według wskazań |
| Konsultacja neurologa | 2 razy w ciąży |
*W przypadku wystąpienia objawów przewlekłych powikłań cukrzycy, dodania chorób współistniejących, pojawienia się dodatkowych czynników ryzyka, kwestię częstotliwości badań ustala się indywidualnie.
Postępowanie przedporodowe u ciężarnych z cukrzycą przedstawiono w Aneksie 4.
Diagnoza różnicowa
Diagnoza różnicowa
Tabela 7 Diagnostyka różnicowa cukrzycy u kobiet w ciąży
| Przedciążowe SD | Objawia się cukrzycą w czasie ciąży | GSD (Załącznik 6) |
| Anamneza | ||
| DM zdiagnozowana przed ciążą | Wykryty w czasie ciąży | |
| Wartości glukozy w osoczu żylnym i HbA1c do diagnozowania DM | ||
| Osiągnięcie docelowych parametrów |
Glukoza na czczo ≥7,0 mmol/l HbA1c ≥6,5% Stężenie glukozy niezależnie od pory dnia ≥11,1 mmol/l |
Glukoza na czczo ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 godzina po PHGT ≥10,0 mmol/l 2 godziny po PHGT ≥8,5 mmol/l |
| Czas diagnozy | ||
| Przed ciążą | Na każdym etapie ciąży | W 24-28 tygodniu ciąży |
| Przeprowadzanie PGGT | ||
| Nie przeprowadzono | Przeprowadzony na pierwszej wizycie zagrożonej kobiety w ciąży | Przeprowadza się go przez 24-28 tygodni u wszystkich kobiet w ciąży, które nie miały naruszenia metabolizmu węglowodanów we wczesnych stadiach ciąży |
| Leczenie | ||
| Insulinoterapia z wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny lub ciągłym wlewem podskórnym (pompa) | Insulinoterapia lub dietoterapia (w cukrzycy typu 2) | Terapia dietetyczna, w razie potrzeby insulinoterapia |
Leczenie za granicą
Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA
Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej
Leczenie
Cele leczenia:
Celem leczenia cukrzycy u kobiet w ciąży jest osiągnięcie normoglikemii, normalizacja ciśnienia krwi, zapobieganie powikłaniom cukrzycy, zmniejszenie powikłań ciąży, porodu i połogu oraz poprawa wyników okołoporodowych.
Tabela 8 Cele węglowodanowe podczas ciąży
Taktyki leczenia :
. Terapia dietetyczna;
. aktywność fizyczna;
. nauka i samokontrola;
. leki hipoglikemizujące.
Leczenie nielekowe
terapia dietetyczna
W cukrzycy typu 1 zalecana jest odpowiednia dieta: spożywanie wystarczającej ilości węglowodanów, aby zapobiec „głodnej” ketozie.
W GDM i cukrzycy typu 2 dietoterapia prowadzona jest z całkowitym wykluczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i ograniczeniem tłuszczów; równomierny rozkład dziennej objętości żywności na 4-6 przyjęć. Węglowodany o wysokiej zawartości błonnika pokarmowego powinny stanowić nie więcej niż 38-45% dziennej kaloryczności pożywienia, białka - 20-25% (1,3 g/kg), tłuszcze - do 30%. Dla kobiet z prawidłowym BMI (18-25 kg/m2) zalecane jest dzienne spożycie kalorii 30 kcal/kg; z nadmiarem (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; z otyłością (BMI ≥30 kg/m2) – 12-15 kcal/kg.
Aktywność fizyczna
W przypadku DM i GDM zalecane są dozowane ćwiczenia aerobowe w postaci marszu przez co najmniej 150 minut w tygodniu, pływania w basenie; samokontrola jest wykonywana przez pacjenta, wyniki przekazywane są lekarzowi. Należy unikać ćwiczeń, które mogą powodować wzrost ciśnienia krwi i hipertoniczność macicy.
. Edukacja pacjenta powinna zapewnić pacjentom wiedzę i umiejętności, które pomogą osiągnąć określone cele terapeutyczne.
. Kobiety, które planują ciążę oraz kobiety w ciąży, które nie zostały przeszkolone (cykl podstawowy) lub pacjentki już przeszkolone (na cykle powtarzane) są kierowane do szkoły diabetologicznej w celu utrzymania poziomu wiedzy i motywacji lub gdy są nowe pojawiają się cele terapeutyczne, przejście na terapię insulinową.
samokontrola b obejmuje oznaczanie glikemii za pomocą przenośnych urządzeń (glukometrów) na czczo, przed i 1 godzinę po głównych posiłkach; ketonuria lub ketonemia rano na czczo; ciśnienie krwi; ruchy płodu; masy ciała; prowadzenie dziennika samokontroli i dziennika żywności.
System NMG
Leczenie medyczne
Leczenie kobiet w ciąży z cukrzycą
. Jeśli ciąża wystąpi na tle stosowania metforminy, glibenklamidu, możliwe jest przedłużenie ciąży. Wszystkie inne leki hipoglikemizujące należy odstawić do czasu ciąży i zastąpić insuliną.
Stosować wyłącznie krótko działające i średnio działające preparaty insuliny ludzkiej, ultrakrótko i długodziałające analogi insuliny dozwolone w kategorii B
Tabela 9 Produkty insulinowe zatwierdzone do stosowania u kobiet w ciąży (Lista B)
| Preparat insuliny | Sposób podawania |
| Krótko działające insuliny ludzkie genetycznie modyfikowane | Strzykawka, długopis strzykawki, pompa |
| Strzykawka, długopis strzykawki, pompa | |
| Strzykawka, długopis strzykawki, pompa | |
| Insuliny ludzkie o pośrednim działaniu | Strzykawka, długopis strzykawki |
| Strzykawka, długopis strzykawki | |
| Strzykawka, długopis strzykawki | |
| Szybko działające analogi insuliny | Strzykawka, długopis strzykawki, pompa |
| Strzykawka, długopis strzykawki, pompa | |
| Długodziałające analogi insuliny | Strzykawka, długopis strzykawki |
W czasie ciąży zabronione jest stosowanie preparatów insuliny biopodobnej, które nie przeszły pełnej procedury rejestracji leków i rejestracji wstępnej badania kliniczne u kobiet w ciąży.
Wszystkie preparaty insuliny powinny być przepisywane kobietom w ciąży z obowiązkowym wskazaniem międzynarodowej niezastrzeżonej nazwy oraz Nazwa handlowa.
Pompy insulinowe z ciągłym monitorowaniem glikemii są optymalnym sposobem podawania insuliny.
Dzienne zapotrzebowanie na insulinę w drugiej połowie ciąży może drastycznie wzrosnąć, nawet 2-3 razy, w porównaniu z początkowym zapotrzebowaniem przed ciążą.
Kwas foliowy 500 mcg dziennie do 12. tygodnia włącznie; jodek potasu 250 mcg dziennie przez całą ciążę - przy braku przeciwwskazań.
Terapia antybiotykowa do wykrywania infekcji dróg moczowych (penicyliny w I trymestrze, penicyliny lub cefalosporyny w II lub III trymestrze).
Cechy insulinoterapii u kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1
Pierwsze 12 tygodni u kobiet cukrzycy typu 1 ze względu na „hipoglikemiczny” efekt płodu (tj. ze względu na przenoszenie glukozy z krwiobiegu matki do krwi płodu) towarzyszy „poprawa” w przebiegu cukrzycy dzienne zużycie insuliny maleje, co może objawiać się stanami hipoglikemii ze zjawiskiem Somoji i późniejszą dekompensacją.
Kobiety z cukrzycą leczone insuliną należy ostrzec o zwiększonym ryzyku hipoglikemii i trudnościach w jej rozpoznaniu w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Kobietom w ciąży z cukrzycą typu 1 należy zapewnić zapasy glukagonu.
Od 13 tygodni wzrasta hiperglikemia i cukromocz, wzrasta zapotrzebowanie na insulinę (średnio o 30-100% poziomu przedciążowego) oraz ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej, zwłaszcza w okresie 28-30 tygodni. Wynika to z wysokiej aktywności hormonalnej łożyska, które wytwarza środki przeciwwyspowe, takie jak somatomatropina kosmówkowa, progesteron i estrogeny.
Ich nadmiar prowadzi do:
. insulinooporność;
. zmniejszenie wrażliwości organizmu pacjenta na egzogenną insulinę;
. wzrost zapotrzebowania na dzienną dawkę insuliny;
. wyraźny zespół „świtu” z maksymalnym wzrostem poziomu glukozy we wczesnych godzinach porannych.
W przypadku hiperglikemii porannej zwiększanie wieczornej dawki insuliny o przedłużonym działaniu nie jest pożądane ze względu na wysokie ryzyko hipoglikemii nocnej. Dlatego u tych kobiet z hiperglikemią poranną zaleca się podanie porannej dawki insuliny o przedłużonym działaniu oraz dodatkowej dawki insuliny krótko/ultrakrótko działającej lub przejście na terapię pompą insulinową.
Cechy insulinoterapii w prewencji zespołu niewydolności oddechowej płodu: przepisując deksametazon 6 mg 2 razy dziennie przez 2 dni, dawka przedłużonej insuliny jest podwojona na czas podawania deksametazonu. Kontrola glikemii jest zalecana o godzinie 06:00, przed i po posiłkach, przed snem i o 03:00. w celu dostosowania dawki insuliny krótko działającej. Przeprowadzana jest korekta metabolizmu wody i soli.
Po 37 tygodniach W ciąży zapotrzebowanie na insulinę może ponownie się zmniejszyć, co prowadzi do średniego zmniejszenia dawki insuliny o 4-8 jednostek/dobę. Uważa się, że aktywność aparatu komórek β trzustki płodu w zakresie syntezy insuliny jest w tym momencie tak wysoka, że zapewnia znaczne zużycie glukozy z krwi matki. Przy gwałtownym spadku glikemii pożądane jest wzmocnienie kontroli nad stanem płodu ze względu na możliwe hamowanie kompleksu płodowo-łożyskowego na tle niewydolności łożyska.
Przy porodzie występują znaczne wahania poziomu glukozy we krwi, hiperglikemia i kwasica może rozwinąć się pod wpływem wpływów emocjonalnych lub hipoglikemii, w wyniku wykonanej pracy fizycznej, zmęczenia kobiety.
Po porodzie poziom glukozy we krwi gwałtownie spada (na tle spadku poziomu hormonów łożyskowych po urodzeniu). Jednocześnie zapotrzebowanie na insulinę przez krótki czas (2-4 dni) staje się mniejsze niż przed ciążą. Następnie stopniowo wzrasta poziom glukozy we krwi. W 7-21 dniu połogu osiąga poziom sprzed ciąży.
Wczesna zatrucie kobiet w ciąży z kwasicą ketonową
Kobiety w ciąży potrzebują nawodnienia solą fizjologiczną w ilości 1,5-2,5 l/dobę, a także doustnie 2-4 l/dobę wodą bez gazu (powoli, małymi łykami). W żywieniu kobiety ciężarnej przez cały okres leczenia zaleca się pokarmy tłuczone, głównie węglowodanowe (płatki zbożowe, soki, galaretki), z dodatkowym soleniem, z wyjątkiem widocznych tłuszczów. Gdy glikemia jest mniejsza niż 14,0 mmol / l, insulinę podaje się na tle 5% roztworu glukozy.
Zarządzanie urodzeniem
Planowana hospitalizacja:
. optymalny termin dostawy to 38-40 tygodni;
. optymalnym sposobem porodu jest poród drogą pochwową ze staranną kontrolą glikemii w trakcie (co godzinę) i po porodzie.
Wskazania do cięcia cesarskiego:
. wskazania położnicze do porodu operacyjnego (planowe/nagłe);
. obecność ciężkich lub postępujących powikłań cukrzycy.
Termin porodu u ciężarnych z cukrzycą ustalany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość przebiegu choroby, stopień jej wyrównania, stan funkcjonalny płodu oraz obecność powikłań położniczych.
Planując poród u pacjentów z cukrzycą typu 1, należy ocenić stopień dojrzałości płodu, ponieważ możliwe jest opóźnione dojrzewanie jego układów funkcjonalnych.
Kobiety ciężarne z cukrzycą i makrosomią płodu należy poinformować o możliwym ryzyku powikłań związanych z prawidłowym porodem naturalnym, indukcją porodu i cięciem cesarskim.
Przy każdej postaci fetopatii, niestabilnym poziomie glukozy, progresji późnych powikłań cukrzycy, zwłaszcza u ciężarnych z grupy „wysokiego ryzyka położniczego”, konieczne jest rozwiązanie kwestii wczesnego porodu.
Insulinoterapia podczas porodu
Do porodu naturalnego:
. poziomy glikemii muszą być utrzymywane w granicach 4,0-7,0 mmol/l. Kontynuuj wlew przedłużonej insuliny.
. Podczas jedzenia podczas porodu wprowadzenie krótkiej insuliny powinno pokryć ilość spożywanego XE (Załącznik 5).
. Kontrola glikemii co 2 godziny.
. Przy glikemii poniżej 3,5 mmol / l wskazane jest dożylne podanie 5% roztworu glukozy o objętości 200 ml. Przy glikemii poniżej 5,0 mmol/l dodatkowo 10 g glukozy (rozpuszcza się w jamie ustnej). Przy glikemii powyżej 8,0-9,0 mmol/l wstrzyknięcie domięśniowe 1 jednostki prostej insuliny, przy 10,0-12,0 mmol/l 2 jednostki, przy 13,0-15,0 mmol/l -3 jednostki, przy glikemii powyżej 16,0 mmol/l - 4 jednostki.
. Z objawami odwodnienia, dożylne podanie soli fizjologicznej;
. U ciężarnych z cukrzycą typu 2 o niskim zapotrzebowaniu na insulinę (do 14 jednostek/dobę) podawanie insuliny podczas porodu nie jest wymagane.
Do porodu operacyjnego:
. w dniu zabiegu podawana jest poranna dawka insuliny przedłużonej (przy normoglikemii dawka zmniejszona o 10-20%, przy hiperglikemii dawka przedłużonej insuliny podawana bez korekty oraz dodatkowo 1-4 jednostki krótkiej insuliny).
. w przypadku znieczulenia ogólnego w czasie porodu u kobiet z cukrzycą należy prowadzić regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi (co 30 minut) od momentu indukcji aż do narodzin płodu i pełnego wyzdrowienia kobiety ze znieczulenia ogólnego.
. Dalsze taktyki terapii hipoglikemicznej są podobne do tych w przypadku naturalnego porodu.
. W drugiej dobie po operacji, przy ograniczonym przyjmowaniu pokarmów, zmniejsza się o 50% dawkę insuliny długotrwałej (głównie rano) i krótkotrwałej 2-4 jednostki przed posiłkami przy glikemii powyżej 6,0 mmol/l.
Cechy zarządzania porodem w DM
. stała kontrola kardiotograficzna;
. dokładne znieczulenie.
Postępowanie w okresie poporodowym w cukrzycy
U kobiet z cukrzycą typu 1 po porodzie i z początkiem laktacji dawkę insuliny przedłużonej można zmniejszyć o 80-90%, dawka insuliny krótkiej zwykle nie przekracza 2-4 jednostek przed posiłkami pod względem glikemii (dla okres 1-3 dni po urodzeniu). Stopniowo w ciągu 1-3 tygodni zapotrzebowanie na insulinę wzrasta, a dawka insuliny osiąga poziom przedciążowy. Dlatego:
. dostosować dawki insuliny, biorąc pod uwagę gwałtowne zmniejszenie zapotrzebowania już w pierwszym dniu po porodzie od momentu narodzin łożyska (o 50% lub więcej, powrót do pierwotnych dawek sprzed ciąży);
. zalecać karmienie piersią (ostrzegać o możliwym rozwoju hipoglikemii u matki!);
. skuteczna antykoncepcja przez co najmniej 1,5 roku.
Korzyści z terapii pompą insulinową u kobiet w ciąży z cukrzycą
. Kobiety stosujące CSII (pompę insulinową) łatwiej osiągają docelowy poziom HbAlc<6.0%.
. Terapia pompą insulinową zmniejsza ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy ryzyko hipoglikemii wzrasta.
. w późnej ciąży, kiedy szczyty stężenia glukozy we krwi matki prowadzą do hiperinsulinemii płodu, obniżenie fluktuacji glukozy u kobiet stosujących CSII zmniejsza makrosomię i hipoglikemię noworodkową.
. Zastosowanie CSII jest skuteczne w kontrolowaniu poziomu glukozy we krwi podczas porodu i zmniejsza częstość występowania hipoglikemii u noworodków.
Połączenie CSII i ciągłego monitorowania glikemii (CGM) zapewnia kontrolę glikemii przez całą ciążę i zmniejsza częstość występowania makrosomii (Załącznik 3).
Wymagania dla CSII u kobiet w ciąży:
. rozpocząć stosowanie CSII przed poczęciem, aby zmniejszyć ryzyko poronienia samoistnego i wad wrodzonych u płodu;
. jeśli leczenie za pomocą pompy zostanie rozpoczęte w czasie ciąży, należy zmniejszyć całkowitą dobową dawkę insuliny do 85% całkowitej dawki podawanej za pomocą strzykawki, a w przypadku hipoglikemii do 80% dawki początkowej.
. w I trymestrze dawka podstawowa insuliny wynosi 0,1-0,2 j./h, w późniejszym terminie 0,3-0,6 j./h. Zwiększ stosunek insulina:węglowodany o 50-100%.
. biorąc pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej u kobiet w ciąży, należy sprawdzać obecność ciał ketonowych w moczu, jeśli poziom glukozy we krwi przekracza 10 mmol/l i zmieniać zestawy infuzyjne co 2 dni.
. podczas porodu kontynuuj używanie pompy. Ustaw tymczasową stawkę podstawową na 50% maksymalnej stawki.
. Podczas karmienia piersią zmniejsz dawkę podstawową o kolejne 10-20%.
Leczenie ambulatoryjne
Opieka medyczna świadczona na poziomie szpitalnym
Lista podstawowych leków(100% szansy na użycie)
. Insuliny krótko działające
. Insuliny ultrakrótko działające (analogi insuliny ludzkiej)
. Insuliny o pośrednim działaniu
. Długotrwała insulina bez szczytu
. chlorek sodu 0,9%
Lista dodatkowych leków(mniej niż 100% szans na aplikację)
. Dekstroza 10% (50%)
. Dekstroza 40% (10%)
. chlorek potasu 7,5% (30%)
Leczenie farmakologiczne na etapie doraźnej pomocy doraźnej
. chlorek sodu 0,9%
. Dekstroza 40%
Działania zapobiegawcze(Załącznik 6)
. U osób w stanie przedcukrzycowym coroczne monitorowanie metabolizmu węglowodanów w celu wczesnego wykrycia cukrzycy;
. badania przesiewowe i leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych;
. w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju GDM, prowadzenie działań terapeutycznych wśród kobiet z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka przed ciążą;
. Aby zapobiec zaburzeniom metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży, wszystkim kobietom w ciąży zaleca się stosowanie zbilansowanej diety, z wyjątkiem pokarmów o wysokim indeksie węglowodanów, takich jak pokarmy zawierające cukier, soki, słodkie napoje gazowane, pokarmy ze wzmacniaczami smaku, z pewnymi ograniczeniami słodkich owoców (rodzynki, morele, daktyle, melon, banany, persimmon).
Dalsze zarządzanie
Tabela 15 Lista parametrów laboratoryjnych wymagających dynamicznego monitorowania u chorych na cukrzycę
| Wskaźniki laboratoryjne | Częstotliwość badań |
| Samokontrola glikemii | Co najmniej 4 razy dziennie |
| HbAlc | 1 raz w 3 miesiące |
| Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, bilirubina, AST, ALT, kreatynina, obliczanie GFR, elektrolity K, Na) | 1 raz w roku (przy braku zmian) |
| Ogólna analiza krwi | 1 raz w roku |
| Ogólna analiza moczu | 1 raz w roku |
| Oznaczanie stosunku albuminy do kreatyniny w moczu | Raz w roku po 5 latach od momentu rozpoznania cukrzycy typu 1 |
| Oznaczanie ciał ketonowych w moczu i krwi | Według wskazań |
Tabela 16 Lista badań instrumentalnych wymaganych do kontroli dynamicznej u pacjentów z DM *
| Egzaminy instrumentalne | Częstotliwość badań |
| Ciągłe monitorowanie glukozy (CGM) | 1 raz na kwartał wg wskazań - częściej |
| Kontrola ciśnienia krwi | Każda wizyta u lekarza |
| Badanie nóg i ocena wrażliwości stóp | Każda wizyta u lekarza |
| Neuromiografia kończyn dolnych | 1 raz w roku |
| EKG | 1 raz w roku |
| Sprawdzanie sprzętu i badanie miejsc wstrzyknięć | Każda wizyta u lekarza |
| Rentgen klatki piersiowej | 1 raz w roku |
| USG naczyń kończyn dolnych i nerek | 1 raz w roku |
| USG narządów jamy brzusznej | 1 raz w roku |
*W przypadku wystąpienia objawów przewlekłych powikłań cukrzycy, dodania chorób współistniejących, pojawienia się dodatkowych czynników ryzyka, kwestię częstotliwości badań ustala się indywidualnie.
. 6-12 tygodni po porodzie wszystkie kobiety z GDM przechodzą OGTT z 75 g glukozy w celu przeklasyfikowania stopnia zaburzenia metabolizmu węglowodanów (Załącznik 2);
Konieczne jest poinformowanie pediatrów i lekarzy rodzinnych o konieczności monitorowania stanu gospodarki węglowodanowej i profilaktyki cukrzycy typu 2 u dziecka, którego matka miała GDM (Załącznik 6).
Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:
. osiągnięcie poziomu metabolizmu węglowodanów i lipidów jak najbliżej stanu normalnego, normalizacja ciśnienia krwi u kobiety w ciąży;
. rozwój motywacji do samokontroli;
. zapobieganie specyficznym powikłaniom cukrzycy;
. brak powikłań w czasie ciąży i porodu, narodziny żywego, zdrowego, donoszonego dziecka.
Tabela 17 Cele glikemiczne u pacjentów z GDM
Hospitalizacja
Wskazania do hospitalizacji pacjentów z PSD *
Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
- początek cukrzycy w czasie ciąży;
- stan przedśpiączkowy/śpiączka hiper/hipoglikemii
- stan przedśpiączkowy i śpiączka kwasicy ketonowej;
- progresja powikłań naczyniowych cukrzycy (retinopatia, nefropatia);
- infekcje, zatrucia;
- przystąpienie powikłań położniczych wymagających środków nadzwyczajnych.
Wskazania do planowanej hospitalizacji*:
- Wszystkie kobiety w ciąży podlegają hospitalizacji, jeśli mają cukrzycę.
- Kobiety z cukrzycą przedciążową są rutynowo hospitalizowane w następującym wieku ciążowym:
Pierwsza hospitalizacja przeprowadza się w okresie ciąży do 12 tygodni w szpitalu o profilu endokrynologicznym / terapeutycznym ze względu na zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę i ryzyko wystąpienia stanów hipoglikemicznych.
Cel hospitalizacji:
- podjęcie kwestii możliwości przedłużenia ciąży;
- wykrywanie i korygowanie zaburzeń metabolicznych i mikrokrążenia cukrzycy i współistniejącej patologii pozagenitalnej, szkolenie w "Szkoły Cukrzycy" (z przedłużeniem ciąży).
Druga hospitalizacja w okresie 24-28 tygodni ciąży do szpitala o profilu endokrynologicznym/terapeutycznym.
Cel hospitalizacji: korekcja i kontrola dynamiki zaburzeń metabolicznych i mikrokrążenia cukrzycy.
Trzecia hospitalizacja przeprowadza się w oddziale patologii ciężarnych organizacji położniczych II-III poziomu regionalizacji opieki okołoporodowej:
- z cukrzycą typu 1 i 2 w okresie 36-38 tygodnia ciąży;
- z GDM - w okresie 38-39 tygodnia ciąży.
Celem hospitalizacji jest ocena stanu płodu, prawidłowa insulinoterapia, wybór metody i terminu porodu.
* Istnieje możliwość leczenia ciężarnej z DM w zadowalającym stanie w trybie ambulatoryjnym, pod warunkiem wyrównania cukrzycy i wykonania wszystkich niezbędnych badań
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2014 r.
- 1. Światowa Organizacja Zdrowia. Definicja, diagnoza i klasyfikacja cukrzycy i jej powikłań: sprawozdanie z konsultacji WHO. Część 1: Diagnostyka i klasyfikacja cukrzycy. Genewa, Światowa Organizacja Zdrowia, 1999 (WHO/NCD/NCS/99,2). 2 Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne. Standardy opieki medycznej w cukrzycy-2014. Opieka cukrzycowa, 2014; 37(1). 3. Algorytmy specjalistycznej opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę. Wyd. I.I. Dedova, M.V. Szestakowa. Wydanie szóste. M., 2013. 4. Światowa Organizacja Zdrowia. Zastosowanie hemoglobiny glikowanej (HbAlc) w diagnostyce cukrzycy. Skrócony raport z konsultacji WHO. Światowa Organizacja Zdrowia, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Rosyjski konsensus narodowy „Cukrzyca ciążowa: diagnostyka, leczenie, opieka poporodowa” / Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. W imieniu grupy roboczej//Diabetes mellitus. - 2012 r. - nr 4. - P.4-10. 6. Nurbekova A.A. Cukrzyca (diagnoza, powikłania, leczenie). Podręcznik - Ałmaty. - 2011r. - 80 pkt. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsensus w sprawie diagnozowania i leczenia cukrzycy. Almaty, 2011. 8. Wybrane zagadnienia perinatologii. Pod redakcją prof. R.J. Nadishauskienė. Wydawnictwo Litwa. 2012 652 s. 9. National Guideline „Obstetrics”, pod redakcją E.K Ailamazyan, M., 2009. 10. Protokół NICE dla cukrzycy w czasie ciąży, 2008. 11. Terapia pompą insulinową i ciągłe monitorowanie glukozy. Edytowane przez Johna Pickupa. OXFORD, PRASA UNIWERSYTECKA, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Cukrzyca i ciąża: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej towarzystwa endokrynologicznego. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 listopada, 98(11):4227-4249.
Informacja
III. ASPEKTY ORGANIZACYJNE WDRAŻANIA PROTOKOŁU
Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1. Nurbekova A.A., doktor nauk medycznych, profesor Katedry Endokrynologii KazNMU
2. Doshchanova rano - Doktor Nauk Medycznych, Profesor, Doktor Najwyższej Kategorii, Kierownik Oddziału Położnictwa i Ginekologii na stażu w JSC "MUA";
3. Sadybekova GT - Kandydatka Nauk Medycznych, Profesor nadzwyczajny, Endokrynolog najwyższej kategorii, Profesor nadzwyczajny Katedry Chorób Wewnętrznych na Staż w JSC "MUA".
4. Akhmadyar NS, doktor nauk medycznych, starszy farmakolog kliniczny JSC NSCMD
Wskazanie braku konfliktu interesów: nie.
Recenzenci:
Kosenko Tatyana Frantsevna, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Endokrynologii, AGIUV
Wskazanie warunków rewizji protokołu: rewizja protokołu po 3 latach i/lub gdy pojawią się nowe metody diagnostyczne/leczenia o wyższym poziomie wiarygodności.
Załącznik 1
U kobiet w ciąży rozpoznanie cukrzycy opiera się wyłącznie na laboratoryjnym oznaczeniu poziomu glukozy we krwi żylnej.
Interpretację wyników badań dokonują położnicy-ginekolodzy, terapeuci, lekarze rodzinni. Nie jest wymagana specjalna konsultacja z endokrynologiem w celu ustalenia faktu naruszenia metabolizmu węglowodanów podczas ciąży.
Diagnoza zaburzeń metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży przeprowadzane w 2 fazach.
1 FAZA. Przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży u lekarza dowolnej specjalizacji trwającej do 24 tygodni obowiązkowe jest jedno z poniższych badań:
- Glukoza osocza żylnego na czczo (oznaczenie glukozy osocza żylnego przeprowadza się po wstępnym poszczeniu przez co najmniej 8 godzin i nie dłużej niż 14 godzin);
- HbA1c metodą oznaczania certyfikowaną zgodnie z National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) i wystandaryzowaną zgodnie z wartościami referencyjnymi przyjętymi w DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- stężenie glukozy we krwi żylnej o każdej porze dnia, niezależnie od przyjmowanych pokarmów.
Tabela 2 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym do diagnozy jawnej (nowo wykrytej) DM w czasie ciąży
1 W przypadku uzyskania nieprawidłowych wartości po raz pierwszy i braku objawów hiperglikemii, wstępne rozpoznanie jawnej cukrzycy w czasie ciąży należy potwierdzić glikemią na czczo lub HbA1c za pomocą wystandaryzowanych testów. W przypadku wystąpienia objawów hiperglikemii, do ustalenia rozpoznania cukrzycy wystarczy jedno oznaczenie w zakresie cukrzycowym (glikemia lub HbA1c). Jeśli zostanie wykryta jawna DM, należy ją jak najszybciej zakwalifikować do dowolnej kategorii diagnostycznej zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO, na przykład DM typu 1, DM typu 2 itp.
2 HbA1c przy użyciu metody certyfikowanej przez National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) i standaryzowanej zgodnie z wartościami referencyjnymi DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
W przypadku, gdy wynik badania odpowiada kategorii jawnej (pierwszej wykrytej) DM, określany jest jej rodzaj i pacjent jest niezwłocznie kierowany do dalszego postępowania u endokrynologa.
Jeśli poziom HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabela 3
1 Badany jest tylko poziom glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi kapilarnej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jeden nieprawidłowy pomiar stężenia glukozy we krwi żylnej).
Kiedy po raz pierwszy kontaktujesz się z kobietami w ciąży z BMI ≥25 kg/m2 i posiadające następujące czynniki ryzyka trzymany PGGT do wykrywania utajonej cukrzycy typu 2(Tabela 2):
. Siedzący tryb życia
. Krewni pierwszego rzutu chorzy na cukrzycę
. kobiety z historią dużych płodów (powyżej 4000 g), urodzenia martwego dziecka lub rozpoznaną cukrzycą ciążową
. nadciśnienie (≥140/90 mmHg lub podczas terapii hipotensyjnej)
. HDL 0,9 mmol/L (lub 35 mg/dL) i/lub triglicerydy 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. obecność HbAlc ≥ 5,7% poprzedzająca nieprawidłową tolerancję glukozy lub nieprawidłową glikemię na czczo
. historia choroby sercowo-naczyniowej
. inne stany kliniczne związane z opornością na insulinę (m.in. ciężka otyłość, acanthosis nigricans)
. zespół policystycznych jajników
FAZA 2- przeprowadza się w 24-28 tygodniu ciąży.
Do wszystkich kobiet u których nie wystąpiła cukrzyca we wczesnej ciąży, w celu rozpoznania GDM wykonuje się OGTT z 75 g glukozy (Załącznik 2).
Tabela 4 Wartości progowe glukozy żylnej w osoczu dla diagnozy GDM
1 Badany jest tylko poziom glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi kapilarnej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jeden nieprawidłowy pomiar stężenia glukozy we krwi żylnej).
3 Zgodnie z wynikami OGTT z 75 g glukozy, co najmniej jedna z trzech wartości glikemii żylnej, która byłaby równa lub wyższa od progu, wystarcza do ustalenia rozpoznania GDM. W przypadku uzyskania nieprawidłowych wartości w początkowym pomiarze ładowanie glukozy nie jest przeprowadzane; po otrzymaniu nieprawidłowych wartości w drugim punkcie trzeci pomiar nie jest wymagany.
Stężenie glukozy na czczo, stężenie glukozy we krwi z losowego pomiaru oraz stężenie glukozy w moczu (papierek lakmusowy w moczu) nie są zalecanymi testami do diagnozowania GDM.
Załącznik 2
Zasady prowadzenia OGTT
PGTT z 75g glukozy to bezpieczny wysiłkowy test diagnostyczny do wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży.
Interpretację wyników OGTT może przeprowadzić lekarz dowolnej specjalizacji: położnik, ginekolog, internista, lekarz ogólny, endokrynolog.
Badanie wykonuje się na normalnej diecie (co najmniej 150 g węglowodanów dziennie) przez co najmniej 3 dni przed badaniem. Badanie wykonuje się rano na czczo po 8-14-godzinnym nocnym poście. Ostatni posiłek musi koniecznie zawierać 30-50 g węglowodanów. Woda pitna nie jest zabroniona. Podczas badania pacjent musi siedzieć. Palenie jest zabronione do końca testu. Leki wpływające na poziom glukozy we krwi (multiwitaminy i preparaty żelaza zawierające węglowodany, glikokortykosteroidy, β-blokery, β-agoniści) w miarę możliwości należy przyjmować po zakończeniu badania.
PGTT nie jest przeprowadzane:
- z wczesną zatruciem kobiet w ciąży (wymioty, nudności);
- jeśli konieczne jest przestrzeganie ścisłego leżenia w łóżku (test nie jest przeprowadzany do czasu rozszerzenia schematu motorycznego);
- na tle ostrej choroby zapalnej lub zakaźnej;
- z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia trzustki lub obecnością zespołu zrzucania (zespół resekcji żołądka).
Oznaczanie glukozy w osoczu żylnym wykonywane tylko w laboratorium na analizatorach biochemicznych lub na analizatorach glukozy.
Zabronione jest używanie do badań przenośnych urządzeń do samokontroli (glukometrów).
Pobieranie krwi odbywa się w zimnej probówce (najlepiej próżniowej) zawierającej konserwanty: fluorek sodu (6 mg na 1 ml krwi pełnej) jako inhibitor enolazy zapobiegający samoistnej glikolizie oraz EDTA lub cytrynian sodu jako antykoagulanty. Probówkę umieszcza się w wodzie z lodem. Następnie natychmiast (nie później niż przez kolejne 30 minut) krew odwirowuje się w celu oddzielenia osocza i uformowanych elementów. Plazma jest przenoszona do innej plastikowej rurki. W tym płynie biologicznym określa się poziom glukozy.
Etapy wykonania testu
I etap. Po pobraniu pierwszej próbki osocza krwi żylnej na czczo, poziom glukozy jest mierzony natychmiast, ponieważ. po otrzymaniu wyników wskazujących na jawną (nowo zdiagnozowaną) DM lub GDM, nie wykonuje się dalszego ładowania glukozy i test zostaje zakończony. Jeśli nie da się szybko określić poziomu glukozy, test jest kontynuowany i dobiega końca.
II etap. Kontynuując badanie pacjent powinien w ciągu 5 minut wypić roztwór glukozy, składający się z 75 g glukozy suchej (bezwodnej lub bezwodnej) rozpuszczonej w 250-300 ml ciepłej (37-40 °C) niegazowanej (lub destylowanej) woda pitna. W przypadku użycia monohydratu glukozy do wykonania testu potrzeba 82,5 g substancji. Rozpoczęcie przyjmowania roztworu glukozy uważa się za początek testu.
III etap. Kolejne próbki krwi w celu określenia poziomu glukozy w osoczu żylnym pobiera się 1 i 2 godziny po obciążeniu glukozą. Jeśli po drugim pobraniu krwi uzyskano wyniki wskazujące na GDM, test jest przerywany.
Załącznik 3
System HDCz jest wykorzystywany jako nowoczesna metoda diagnozowania zmian glikemii, identyfikacji wzorców i powtarzających się trendów, wykrywania hipoglikemii, korygowania leczenia i doboru terapii hipoglikemicznej; promuje edukację pacjentów i udział w ich opiece.
LMWH jest bardziej nowoczesnym i dokładnym podejściem niż samokontrola w domu. LMWH mierzy stężenie glukozy w płynie śródmiąższowym co 5 minut (288 pomiarów dziennie), dostarczając lekarzowi i pacjentowi szczegółowych informacji na temat poziomu glukozy i trendów jej stężenia, a także alarmuje w przypadku hipo- i hiperglikemii.
Wskazania dla LMWH:
- pacjenci z poziomem HbA1c powyżej parametrów docelowych;
- pacjenci z rozbieżnością między poziomem HbA1c a wskaźnikami odnotowanymi w dzienniczku;
- pacjenci z hipoglikemią lub w przypadku podejrzenia niewrażliwości na początek hipoglikemii;
- Pacjenci obawiający się hipoglikemii, uniemożliwiający korektę leczenia;
- dzieci z dużą zmiennością glikemii;
- kobiety w ciąży;
- edukacja pacjentów i zaangażowanie w ich leczenie;
- zmiana ustawień behawioralnych u pacjentów, którzy nie byli otwarci na samokontrolę glikemii.
Dodatek 4
Specjalne postępowanie przedporodowe u ciężarnych z cukrzycą
| Wiek ciążowy | Plan postępowania dla kobiety w ciąży z cukrzycą |
| Pierwsza konsultacja (wspólnie z endokrynologiem i ginekologiem-położnikiem) |
- Udzielanie informacji i porad dotyczących optymalizacji kontroli glikemii - Zebranie pełnego wywiadu medycznego w celu określenia powikłań cukrzycy - Ocena wszystkich przyjmowanych leków i ich skutków ubocznych - Zdanie badania stanu funkcji siatkówki i nerek w przypadku historii ich naruszenia |
| 7-9 tygodni | Potwierdzenie ciąży i wieku ciążowego |
| Pełna rejestracja przedporodowa | Udzielanie wyczerpujących informacji na temat cukrzycy w czasie ciąży i jej wpływu na przebieg ciąży, poród i wczesny okres poporodowy oraz macierzyństwo (karmienie piersią i początkowa opieka nad dzieckiem) |
| 16 tygodni | Badania siatkówki w 16-20 tygodniu u kobiet z cukrzycą przedciążową w przypadku wykrycia retinopatii cukrzycowej podczas pierwszej konsultacji okulistycznej |
| 20 tygodni | USG serca płodu w projekcji czterojamowej i naczyniowy odpływ serca w 18-20 tygodniu |
| 28 tygodni |
USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego. Badanie siatkówki u kobiet z przedciążową cukrzycą przy braku objawów retinopatii cukrzycowej podczas pierwszej konsultacji |
| 32 tygodnie | USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego |
| 36 tygodni |
USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego Decyzja o: - termin i sposób dostawy - znieczulenie podczas porodu - korekta insulinoterapii podczas porodu i laktacji - opieka poporodowa - karmienie piersią i jego wpływ na glikemię - antykoncepcja i powtórne badanie po porodzie 25 |
Poczęcie nie jest zalecane :
- poziom HbA1c >7%;
- ciężka nefropatia ze stężeniem kreatyniny w surowicy >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- retinopatia proliferacyjna i makulopatia przed koagulacją laserową siatkówki;
- obecność ostrych i zaostrzeń przewlekłych chorób zakaźnych i zapalnych (gruźlica, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.)
Planowanie ciąży
Kobiety chore na cukrzycę podczas planowania ciąży zachęca się do osiągnięcia docelowych poziomów kontroli glikemii bez hipoglikemii.
W przypadku cukrzycy ciążę należy zaplanować:
. należy stosować skuteczną metodę antykoncepcji do czasu przeprowadzenia właściwego badania i przygotowania do ciąży:
. edukacja w „szkoły diabetologicznej”;
. informowanie chorego na cukrzycę o możliwym ryzyku dla matki i płodu;
. osiągnięcie idealnej kompensacji 3-4 miesiące przed poczęciem:
- glukoza w osoczu na czczo/przed posiłkami - do 6,1 mmol/l;
- glukoza w osoczu 2 godziny po jedzeniu - do 7,8 mmol / l;
- HbA ≤ 6,0%;
. kontrola ciśnienia krwi (nie więcej niż 130/80 mm Hg. Art.), z nadciśnieniem - terapia przeciwnadciśnieniowa (anulowanie inhibitorów ACE przed zaprzestaniem stosowania antykoncepcji);
. oznaczenie poziomu TSH i wolnej T4+AT do TPO u pacjentów z cukrzycą typu 1 (zwiększone ryzyko chorób tarczycy);
. kwas foliowy 500 mcg dziennie; jodek potasu 150 mcg dziennie - przy braku przeciwwskazań;
. leczenie retinopatii;
. leczenie nefropatii;
. rzucić palenie.
PRZECIWWSKAZANE w ciąży:
. jakiekolwiek tabletki hipoglikemizujące;
. Inhibitory ACE i ARB;
. ganglioblokery;
. antybiotyki (aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy itp.);
. statyny.
Terapia hipotensyjna w czasie ciąży:
. Lek z wyboru to metylodopa.
. Przy niewystarczającej skuteczności metylodopy można przepisać:
- blokery kanału wapniowego;
- selektywne blokery β1.
. Diuretyki - ze względów zdrowotnych (oliguria, obrzęk płuc, niewydolność serca).
Załącznik 5
Wymiana produktów zgodnie z systemem XE
1 XE - ilość produktu zawierająca 15 g węglowodanów
| Mleko i płynne produkty mleczne | ||
| mleko | 250 ml | 1 szklanka |
| Kefir | 250 ml | 1 szklanka |
| Krem | 250 ml | 1 szklanka |
| Kumys | 250 ml | 1 szklanka |
| Szubaty | 125 ml | ½ szklanki |
| Chleb i wyroby piekarnicze | ||
| chleb pszenny | 25 gramów | 1 kawałek |
| Czarny chleb | 30 gramów | 1 kawałek |
| krakersy | 15 gramów | - |
| Bułka tarta | 15 gramów | 1 ul. łyżka |
| Makaron | ||
|
Wermiszel, kluski, rogi, makaron, soczyste |
2-4 ul. łyżki w zależności od kształtu produktu | |
| Zboża, mąka | ||
| Wszelkie płatki zbożowe w postaci gotowanej | 2 łyżki stołowe ze zjeżdżalnią | |
| Kasza manna | 2 łyżki stołowe | |
| Mąka | 1 łyżka | |
| Ziemniak, kukurydza | ||
| kukurydza | 100 gramów | ½ kolby |
| surowe ziemniaki | 270 gramów||
U kobiety w ciąży czasami diagnozuje się cukrzycę ciążową, która ma odwrotny skutek dla dziecka. Choroba występuje nawet u osób o doskonałym zdrowiu, które wcześniej nie doświadczyły problemów z wysokim poziomem glukozy we krwi. Warto dowiedzieć się więcej o objawach chorób, czynnikach prowokujących i ryzyku dla płodu. Leczenie jest przepisywane przez lekarza, a jego wyniki są dokładnie monitorowane do czasu porodu.
Co to jest cukrzyca ciążowa
W przeciwnym razie cukrzyca w ciąży nazywana jest cukrzycą ciążową (GDM). Występuje w czasie ciąży, jest uważany za „stan przedcukrzycowy”. Nie jest to pełnoprawna choroba, a jedynie predyspozycja do nietolerancji na cukry proste. Uważa się, że cukrzyca ciążowa w ciąży jest wskaźnikiem ryzyka wystąpienia choroby typu 2. Choroba może zniknąć po urodzeniu dziecka, ale czasami rozwija się dalej. Aby temu zapobiec, przepisać leczenie i dokładne badanie ciała.
Za przyczynę rozwoju choroby uważa się słabą reakcję organizmu na własną insulinę wytwarzaną przez trzustkę. Naruszenie pojawia się z powodu niepowodzenia tła hormonalnego. Czynnikami ryzyka cukrzycy ciążowej są:
- nadwaga, zaburzenia metaboliczne, otyłość przedwcześnie;
- dziedziczna predyspozycja do cukrzycy ogólnej w populacji;
- wiek po 25 latach;
- poprzednie porody kończyły się urodzeniem dziecka od 4 kg wagi, z szerokimi ramionami;
- miał historię GDM;
- przewlekłe poronienie;
- wielowodzie, urodzenie martwego dziecka.
Wpływ na ciążę
Wpływ cukrzycy na ciążę uważa się za negatywny. Kobieta cierpiąca na tę chorobę jest narażona na samoistne poronienie, późne zatrucie ciążowe, zakażenie płodu i wielowodzie. GDM w czasie ciąży może wpływać na zdrowie matki w następujący sposób:
- rozwój niedoboru hipoglikemii, kwasica ketonowa, stan przedrzucawkowy;
- powikłania chorób naczyniowych - nefro-, neuro- i retinopatia, niedokrwienie;
- po porodzie w niektórych przypadkach pojawia się pełnoprawna choroba.
Jakie jest niebezpieczeństwo cukrzycy ciążowej dla dziecka
Nie mniej niebezpieczne są konsekwencje cukrzycy ciążowej dla dziecka. Wraz ze wzrostem cukrów we krwi matki obserwuje się wzrost dziecka. Zjawisko to, w połączeniu z nadwagą, nazywane makrosomią, występuje w trzecim trymestrze ciąży. Wielkość głowy i mózgu pozostaje w normie, a duże barki mogą powodować problemy z naturalnym przejściem przez kanał rodny. Naruszenie wzrostu prowadzi do wczesnego porodu, urazu narządów kobiecych i dziecka.
Oprócz makrosomii, prowadzącej do niedojrzałości płodu, a nawet śmierci, GDM ma dla dziecka następujące konsekwencje:
- wrodzone wady rozwojowe ciała;
- powikłania w pierwszych tygodniach życia;
- ryzyko cukrzycy pierwszego stopnia;
- chorobliwa otyłość;
- niewydolność oddechowa.
Poziom cukru w cukrzycy ciążowej u kobiet w ciąży
Znajomość norm cukru w cukrzycy ciążowej u kobiet w ciąży może pomóc w zapobieganiu rozwojowi groźnej choroby. Lekarze zalecają, aby kobiety zagrożone stale monitorowały stężenie glukozy - przed jedzeniem, po godzinie. Optymalna koncentracja:
- na czczo iw nocy - co najmniej 5,1 mmol / litr;
- po godzinie po jedzeniu - nie więcej niż 7 mmol / l;
- procent hemoglobiny glikowanej wynosi do 6.
Objawy cukrzycy w ciąży
Ginekolodzy identyfikują następujące początkowe objawy cukrzycy u kobiet w ciąży:
- przybranie na wadze;
- częste oddawanie moczu wolumetrycznego, zapach acetonu;
- silne pragnienie;
- szybka męczliwość;
- brak apetytu.
Jeśli cukrzyca u kobiet w ciąży nie jest kontrolowana, choroba może powodować powikłania o negatywnym rokowaniu:
- hiperglikemia - ostre skoki cukrów;
- dezorientacja, omdlenia;
- wysokie ciśnienie krwi, ból serca, udar;
- uszkodzenie nerek, ketonuria;
- zmniejszona funkcjonalność siatkówki;
- powolne gojenie się ran;
- infekcje tkanek;
- drętwienie nóg, utrata czucia.
Diagnostyka cukrzycy ciążowej
Po zidentyfikowaniu czynników ryzyka lub objawów choroby lekarze przeprowadzają szybką diagnozę cukrzycy ciążowej. Krew oddawana jest na pusty żołądek. Optymalne poziomy cukru wahają się od:
- z palca - 4,8-6 mmol / l;
- z żyły - 5,3-6,9 mmol / l.
Analiza pod kątem cukrzycy w czasie ciąży
Gdy poprzednie wskaźniki nie pasują do normy, wykonuje się test tolerancji glukozy na cukrzycę podczas ciąży. Test obejmuje dwa pomiary i musi przestrzegać zasad badania pacjenta:
- trzy dni przed analizą nie zmieniaj diety, trzymaj się normalnej aktywności fizycznej;
- w noc przed badaniem nie zaleca się nic jeść, analizę przeprowadza się na pusty żołądek;
- krew jest pobierana;
- w ciągu pięciu minut pacjent przyjmuje roztwór glukozy i wody;
- Dwie godziny później pobierana jest kolejna próbka krwi.
Rozpoznanie jawnego (objawionego) GDM dokonuje się zgodnie z ustalonymi kryteriami stężenia glukozy we krwi w trzech próbkach laboratoryjnych:
- z palca na pusty żołądek - od 6,1 mmol / l;
- z żyły na pusty żołądek - od 7 mmol / l;
- po pobraniu roztworu glukozy - ponad 7,8 mmol / l.
Po ustaleniu, że wskaźniki są normalne lub niskie, lekarze przepisują test ponownie w okresie 24-28 tygodni, ponieważ wtedy wzrasta poziom hormonów. Jeśli analiza zostanie przeprowadzona wcześniej, GDM może nie zostać wykryty, a później nie można już zapobiegać powikłaniom u płodu. Niektórzy lekarze przeprowadzają badanie z różnymi ilościami glukozy - 50, 75 i 100 g. Najlepiej byłoby, gdyby analiza tolerancji glukozy była wykonywana nawet podczas planowania poczęcia.
Leczenie cukrzycy ciążowej u kobiet w ciąży
Gdy testy laboratoryjne wykazują GDM, zaleca się leczenie cukrzycy w czasie ciąży. Terapia to:
- prawidłowe odżywianie, dawkowanie pokarmów węglowodanowych, zwiększanie białka w diecie;
- normalna aktywność fizyczna, zaleca się ją zwiększyć;
- stała kontrola glikemii poziomu cukru we krwi, produkty rozpadu ciał ketonowych w moczu, ciśnienie;
- przy przewlekłym podwyższonym stężeniu cukru zalecana jest insulinoterapia w postaci zastrzyków, oprócz tego nie są przepisywane inne leki, ponieważ tabletki obniżające poziom cukru negatywnie wpływają na rozwój dziecka
Na jaki cukier jest przepisywana insulina podczas ciąży
Jeśli cukrzyca ciążowa podczas ciąży jest przedłużona, a cukier nie zmniejsza się, zaleca się terapię insulinową, aby zapobiec rozwojowi fetopatii. Insulina jest również przyjmowana z normalnymi odczytami cukru, ale z wykryciem nadmiernego wzrostu płodu, obrzęku tkanek miękkich i wielowodzia. Zastrzyki leku są przepisywane w nocy i na pusty żołądek. Sprawdź dokładny harmonogram przyjęcia od endokrynologa po konsultacji.
Dieta na cukrzycę ciążową w ciąży
Jednym z punktów leczenia choroby jest dieta na cukrzycę ciążową, która pomaga utrzymać prawidłowy poziom cukru. Istnieją zasady, jak zmniejszyć cukier w czasie ciąży:
- wyklucz z menu kiełbaski, wędliny, tłuste mięso, preferuj chudy drób, wołowinę, ryby;
- kulinarne przetwarzanie żywności powinno obejmować pieczenie, gotowanie, używanie pary;
- jeść produkty mleczne o minimalnej zawartości tłuszczu, zrezygnować z masła, margaryny, tłustych sosów, orzechów i nasion;
- bez ograniczeń dozwolone jest spożywanie warzyw, ziół, grzybów;
- jedz często, ale mało, co trzy godziny;
- dzienna zawartość kalorii nie powinna przekraczać 1800 kcal.
