Vnútromaternicová transfúzia krvi je zlatým štandardom v liečbe fetálnej anémie. Ako prebieha transfúzny postup? Ak hrozí hemolytická choroba

KYJEV. 31. januára. AMN.Špecialisti z Medziregionálneho centra lekárskej genetiky a prenatálnej diagnostiky v Krivoj Rogu nedávno vykonali unikátnu operáciu – vnútromaternicovú transfúziu krvi. Ide o vzácnu operáciu, ktorá zachraňuje životy nenarodených detí s ťažkou anémiou a zabraňuje ďalšiemu rozvoju ochorenia po pôrode. O vlastnostiach zákroku hovoril hlavný lekár Medziregionálneho centra lekárskej genetiky a prenatálnej diagnostiky Nikolai Veropotvelyan.

Ako dávno sa na Ukrajine objavila vnútromaternicová transfúzia krvi?

Na Ukrajine sa liečba hemolytickej choroby zvyčajne uskutočňovala najmä pomocou plazmaferézy a robil sa aj kožný štep. A po narodení dieťa dostalo vymeniteľné krvné transfúzie. Ale dnes je zlatým štandardom vo svete vnútromaternicová transfúzia krvi. Mala by sa vykonať už vtedy, keď plod vykazuje známky anémie. To možno určiť hodnotením prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii pomocou dopplerometrie. Ak sú ukazovatele prietoku krvi normálne, potom sa plod darí dobre. A ak nemá iné patologické prejavy, ale ukazovatele prietoku krvi sú nad normálnymi hodnotami, predpovedáme závažnosť anémie a hladinu hemoglobínu. A potom vyvstáva otázka, ako efektívne liečiť.

U oboch žien, ktoré sme operovali, v predchádzajúcich tehotenstvách deti zomreli hneď po pôrode na ťažké hemolytické ochorenie. V súčasných tehotenstvách tieto ženy tiež vykazovali skoré ochorenie plodu. Aj nenarodené deti boli odsúdené na smrť. Jediným spôsobom, ako ich udržať nažive pred narodením a zdravé potom, bola transfúzia darcovskej hmoty erytrocytov prvej skupiny s negatívnym Rh faktorom.

Celkovo sme za 1 mesiac urobili 4 transakcie. Prvý sa konal 23. decembra. Posledný je 23. januára. Každá tehotná žena absolvuje takúto operáciu s odstupom 2-3 týždňov, obe absolvovali 2 operácie.

Ako sa postup vykonáva?

Cez bruško matky pod kontrolou ultrazvuku treba zaviesť tenkú ihlu priamo do žily pupočnej šnúry. Dostať sa do pupočnej cievy nie je ľahké, ani keď sa dieťa narodí. A tu je úlohou to urobiť, keď to vidíme iba pod kontrolou ultrazvuku na obrazovke. To môže trvať 5-10 a niekedy 20-30 minút, pretože počas tejto doby sa plod a pupočná šnúra vznášajú a pohybujú. A je potrebné dostať sa do žily. Ak zasiahnete tepnu, môže to spôsobiť zástavu srdca. Ak prepichnete žilu skrz naskrz, dôjde ku krvácaniu, ak ihlu zapichnete na nesprávne miesto, môže sa vytvoriť hematóm, ktorý prejde cievou a dieťa môže zomrieť v maternici. Nie je to také jednoduché a veľmi zodpovedné. A tu musíte najskôr získať krv plodu a vpichnúť plodu liek, ktorý mu umožní dočasne imobilizovať a získať výsledok krvného testu plodu, aby ste zistili, aké sú jeho ukazovatele a vypočítať množstvo. transfúzie. Potom je potrebné pomaly a opatrne, bez pohybu ihly, vykonať transfúziu, ktorá trvá približne 30 minút až jednu hodinu. Vo všeobecnosti trvá procedúra 1-2 hodiny a s prípravou ešte viac.

Aký zdravotnícky personál sa podieľa na operácii?

Na operácii sa podieľa 10 zdravotníckych pracovníkov. To znamená, že ide o dobre fungujúcu tímovú prácu.
V operačnom tíme som ja ako operátor a ultrazvukový lekár, ktorý pomáha zobrazovať obraz a kontroluje polohu ihly. Operačná sestra dáva nástroje. Taktiež anesteziologický tím: lekár a sestra. Súčasťou transfúzneho tímu je lekár a dve sestry, ktorí pripravujú krv na transfúziu a priamo dodávajú krv do systému. Zavediem a držím ihlu, ku ktorej je pripevnená špeciálna elastická hadička a sestričky cez ňu pri určitej rýchlosti vstrekujú krv. Pracuje tiež laboratórna skupina, ktorá okamžite robí hemoglobín, hematokrit a ďalšie testy na začiatku a na konci transfúzie.

Povedzte nám o ženách, ktoré mali takéto operácie
U jednej zo žien, keď k nám prišla, mal už plod ťažké hemoragické ochorenie, v žalúdku už bola voľná tekutina. Hemoglobín bol 45 jednotiek, hematokrit - 12%, po prvej transfúzii za týždeň táto tekutina prakticky zmizla. Potom sme vykonali druhú transfúziu. Táto žena mala predvčerom cisársky rez v špecializovanej mestskej pôrodnici číslo 1 v Dnepropetrovsku. Dieťa sa narodilo s dobrým krvným obrazom. Pred niekoľkými dňami sme dali inej žene transfúziu krvi plodu. O týždeň alebo dva porodí.

Aké ďalšie unikátne operácie v Centre robíte?

Svojho času, v roku 1980, sme ako prví na Ukrajine a v Sovietskom zväze začali robiť invazívnu prenatálnu alebo prenatálnu diagnostiku chromozomálnej patológie. V našom centre robíme amniocentézu, choriovú biopsiu, placentocentézu, kordocentézu – ale už dávno ide o rutinné vnútromaternicové zákroky.

Sú veci, ktoré robíme len my na Ukrajine a v SNŠ Od roku 1995 odsajeme obsah cysty in utero z plodu, ak je veľký a nebezpečný, pretože sa môže skrútiť, prasknúť, vytlačiť vnútorné orgány. To umožňuje dieťaťu prežiť až do pôrodu, vyhnúť sa komplikáciám počas pôrodu a po nich sa vyhnúť tradičnej chirurgickej intervencii. Ale to sa nestáva každý deň a závisí od toho, kedy k nám takíto pacienti s vážnymi situáciami prídu.
Za posledných 20 rokov bolo na celom svete vykonaných len 30 až 40 takýchto operácií.

Transfúzia Rh-negatívny plod erytrocytov je indikovaný v prípadoch, keď výsledky vyššie uvedených štúdií naznačujú vysoké riziko vodnatieľky alebo dokonca úmrtia plodu. Predtým sa krv darcu podávala transfúziou do brušnej dutiny plodu, odkiaľ sa transfúzované bunky v ďalších dňoch vstrebali. V poslednej dobe sa čoraz častejšie a s pozitívnym výsledkom využíva priama transfúzia krvi do ciev pupočníka pod ultrazvukovou kontrolou. Lekári, ktorí majú s touto technikou skúsenosti, hodnotia jej účinnosť opatrne. Zákrok nesie riziko úmrtia plodu do 3 %. Riziko transfúzie krvi treba porovnať s rizikom očakávaného ďalšieho vnútromaternicového vývoja plodu a predčasného pôrodu. Počet červených krviniek potrebných na transfúziu možno vypočítať na základe gestačného veku, veľkosti plodu a hodnoty jeho hematokritu. Keďže bunky podané transfúziou sú Rh-negatívne, nie sú ovplyvnené materskými protilátkami, ktoré prešli placentou.
Frekvencia nasledujúceho transfúzie sa určuje na základe závažnosti ochorenia a očakávanej dĺžky života transfúzovaných buniek.

Fetálna krv vstupuje matiek zvyčajne počas pôrodu a oveľa menej často počas tehotenstva. Koncom 60. rokov 20. storočia sa zistilo, že protilátky proti Rh0(D) antigénu možno získať z krvi darcov, ktorí boli predtým senzibilizovaní týmto antigénom. Následne sa zistilo, že zavedenie týchto protilátok (anti-RhjfD) imunoglobulínu) krátko po narodení je schopné vo väčšine prípadov pasívnou imunizáciou zabrániť aktívnej tvorbe materských protilátok. Rh-imunoglobulín sa viaže na fetálne erytrocyty v krvi matky, čím blokuje ich antigénne miesta. Rh-imunoglobulín je účinný len proti D-antigénu. U pacientov senzibilizovaných inými antigénmi podobné lieky neboli podávané. V súčasnosti musia Rh-negatívne ženy, ktoré porodia Rh-pozitívne deti, dostať 300 μg Rh-imunoglobulínu do 72 hodín po pôrode. Táto metóda znižuje riziko následnej senzibilizácie z 15 % na 2 %. Predpokladá sa, že tieto zvyškové 2 % sú výsledkom senzibilizácie vyskytujúcej sa počas tehotenstva, zvyčajne v treťom trimestri.
Zistilo sa, že úvod Rh negatívny 300 mikrogramov Rh-imunoglobulínu u pacientok v 28. týždni tehotenstva znižuje riziko senzibilizácie na takmer 0,2 %.

Ak je to s určitosťou známe otec je rhesus negatívny, profylaxia Rh-imunoglobulínom nie je potrebná. Ak existuje najmenšia pochybnosť o otcovstve, je lepšie vykonať izoimunizačnú profylaxiu podľa uvedenej schémy, pretože riziko zo zavedenia imunoglobulínu je malé a potenciálny prínos je významný.

Touto cestou, Rh negatívne tehotné ženy, ktorá nemala protilátky v počiatočnej štúdii, by sa mala opätovne vyšetriť v 28. týždni tehotenstva (na identifikáciu malého počtu žien, ktoré sú senzibilizované na začiatku tehotenstva). Ak sa senzibilizácia opäť nezistí, podáva sa Rh-imunoglobulín na ochranu pred možnou tvorbou protilátok vo zvyšných štádiách tehotenstva. Keď je s istotou známe, že otec dieťaťa je Rh-negatívny, zavedenie Rh-imunoglobulínu sa nevyžaduje. Po pôrode sa zisťuje krvná skupina a Rh-príslušnosť dieťaťa a ak sa ukáže ako Rh-pozitívne, podá sa matke druhá dávka Rh-imunoglobulínu.

Existujú aj iné situácie, ktoré si vyžadujú úvod Rh-imunoglobulín. Keďže na reakciu matky vo forme tvorby protilátok je potrebné minimálne (asi 0,01 ml) množstvo krvi plodu, akékoľvek okolnosti počas tehotenstva, pri ktorých sa fetálne erytrocyty môžu dostať do krvi matky (feto-materská transfúzia), vyžadujú zavedenie Rh- imunoglobulín. Navyše, keďže tvorba červených krviniek plodu začína v 6. týždni tehotenstva, senzibilizácia sa môže vyvinúť počas spontánneho alebo plánovaného ukončenia tehotenstva. Keďže v takýchto situáciách sa do tela matky dostáva malé množstvo fetálnych antigénov, na prevenciu senzibilizácie možno použiť zníženú dávku Rh-imunoglobulínu – 50 μg. Amniocentéza a akákoľvek trauma (napríklad pri autonehodách) počas tehotenstva sú tiež indikáciou na zavedenie štandardnej dávky 300 mikrogramov Rh-imunoglobulínu. Objem feto-materskej transfúzie možno posúdiť pomocou Kleihauer-Betkeho testu alebo podobných testov, ktoré zisťujú bunky plodu v krvi matky.

V týchto testoch materská krv je napadnutá silnou zásadou, ako je hydroxid draselný (KOH). Materské bunky sú veľmi citlivé na zmeny pH, a preto rýchlo lyzujú a stávajú sa z nich duchové bunky. Fetálne bunky sú voči takejto expozícii odolnejšie a zostávajú nedotknuté. Pomer fetálnych erytrocytov k materským erytrocytom sa stanoví mikroskopickým počítaním tisícky alebo viacerých duchovných buniek a buniek, ktoré si zachovali tmavú farbu (fetálne bunky). Potom sa vyhodnotí BCC matky a pomocou stanoveného pomeru sa určí množstvo krvi plodu v tele matky. S vedomím, že štandardná dávka (300 mg) Rh-imunoglobulínu účinne neutralizuje 15 ml fetálnych erytrocytov, je možné vypočítať a podať vhodnú dávku.

Preventívne použitie Rh-imunoglobulínu viedlo k zníženiu frekvencie Rh imunizácie. Na druhej strane, hemolytické ochorenie spojené s ABO systémom alebo inými non-Rhesus a non-ABO antigénmi sa stalo relatívne bežnejším.

Hemolytická choroba ABO prejavuje sa miernym kernikterusom a zriedkavo vodnatosťou plodu, pravdepodobne v dôsledku relatívne malého počtu miest A- a B-antigénu na fetálnych erytrocytoch a tiež preto, že protilátky A a B patria do triedy IgM a zle prechádzajú placentou; protilátky, ktoré prešli placentou, majú vysokú afinitu k iným cieľovým bunkám ako sú fetálne erytrocyty. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja počas prvého tehotenstva. Potreba amniocentézy a skorého pôrodu je zriedkavá. Hemolytická choroba non-Rh a non-ABO je často spojená s transfúziou krvi, pretože "kompatibilita" krvi je určená iba antigénmi ABO a Dd. Taktika vedenia tehotenstva pri týchto typoch senzibilizácie je rovnaká ako pri Rh senzibilizácii. Ak sa zistia protilátky proti antigénom červených krviniek, spojené s nulovým alebo veľmi nízkym rizikom hemolytického ochorenia, nie je potrebná žiadna liečba.

K dnešnému dňu je intrauterinná transfúzia krvi plodu najúčinnejšou metódou liečby hemolytickej choroby plodu, ku ktorej dochádza v dôsledku nezlučiteľnosti krvi matky a dieťaťa.

Podľa štatistík sa Rh inkompatibilita vyskytuje u 9,5-13% všetkých manželstiev, frekvencia hemolytickej choroby je asi 1,5%. Zo všetkých Rh-senzibilizovaných žien bude mať 40 – 50 % plodu mierne alebo žiadne hemolytické ochorenie, 25 – 30 % bude mať hemolytické ochorenie vyžadujúce liečbu v ranom novorodeneckom období a iba u 20 – 25 % sa vyvinie ťažká anémia. invazívne metódy terapie a skorého pôrodu.

Dnes má veľa párov s anamnézou straty plodu s ťažkým hemolytickým ochorením možnosť nosiť a donosiť dieťa. Vďaka moderným diagnostickým metódam a najnovšiemu vybaveniu špecialisti Republikovej klinickej nemocnice každoročne vykonávajú operácie vnútromaternicovej transfúzie krvi plodu. Viac o metóde sa dozviete v rozhovore. Liliana Efimovna Teregulová.

- Čo je to metóda a v akých prípadoch je jej aplikácia vhodná?

- Vnútromaternicová transfúzia krvi plodu - transfúzia krvných produktov (erytrocytov a krvných doštičiek) do žily pupočnej šnúry plodu. K tomu sa pod ultrazvukovým vedením cez prednú brušnú stenu a stenu maternice prepichne fetálna pupočníková žila špeciálnou, obzvlášť silnou, tuhou atraumatickou ihlou na stanovenie hladiny hemoglobínu v krvi. Potom, čo dostaneme krvný test, pod kontrolou ultrazvuku sa vykoná transfúzia 100 až 250 ml. čerstvo umyté erytrocyty. Počas operácie sa neustále monitoruje srdcová aktivita plodu. Okrem toho transfúzia krvného produktu pomáha oslabiť imunitnú odpoveď tehotnej ženy znížením relatívneho počtu Rh-pozitívnych erytrocytov a pomáha udržiavať celkový objem fetálnych erytrocytov nad kritickou úrovňou, čo môže výrazne zlepšiť stav plod.

Vnútromaternicová transfúzia krvi plodu sa vykonáva v prípadoch, keď má tehotná Rh konflikt, mesačne robíme ultrazvukové vyšetrenie, ktoré zhodnotí stav plodu, placenty a prietok krvi v strednej úzkej tepne. Je to rýchlosť prietoku krvi v strednej úzkej tepne, ktorá je kritériom anémie. Po stanovení tejto diagnózy pripravujeme pacientku na vnútromaternicovú transfúziu krvi plodu.

Treba poznamenať, že pri mnohých ochoreniach, ako je anémia, rôzne formy imunitných konfliktov vrátane Rhesusovho konfliktu, anémia neimunitného pôvodu, napríklad parvovírusová infekcia, ako aj aloimunitná trombocytopénia, je transfúzia krvných produktov jediný spôsob liečby a záchrany plodu. Pred zavedením techniky vnútromaternicovej transfúzie krvi väčšina plodov s takouto anémiou zomrela, alebo v najlepšom prípade bola vážne zdravotne postihnutá v dôsledku potreby predčasného pôrodu. Väčšina žien s Rhesus konfliktmi, ktoré porodili niekoľko mŕtvych detí, zostala bezdetná.

V akom gestačnom veku by sa mal tento postup vykonať?

- Všetko závisí od konkrétneho prípadu. V momente, keď je u plodu diagnostikovaná ťažká anémia, okamžite vykonávame túto operáciu. Vnútromaternicovú transfúziu krvi podávame plodu zvyčajne od 18. do 33. týždňa tehotenstva.

- Ako dlho po vnútromaternicovej transfúzii trvá zotavenie matky a plodu?

- Zvyčajne je pooperačné obdobie 1-2 dni.

Je počas tejto liečby potrebná súbežná liečba?

— Nie, taká potreba nie je.

V akých prípadoch je potrebné zopakovať vnútromaternicovú transfúziu?

- Počet opakovaných transfúzií závisí od gestačného veku. V našej praxi sa vyskytol prípad, že sme tento zákrok robili 8x u jedného pacienta. S ohľadom na gestačný vek možno vnútromaternicové transfúzie krvi vykonávať opakovane až do 34. týždňa tehotenstva. Je to spôsobené tým, že práve v tomto období sa plod stáva celkom životaschopným. Ak sa napríklad po 34 týždňoch rozvinie hemolytické ochorenie plodu alebo sa jeho priebeh zhorší, o otázke predčasného pôrodu sa rozhoduje. Môže to byť prirodzený pôrod aj cisársky rez - všetko závisí od situácie v každom prípade.

- Môže byťnejaké komplikácie?

- Vnútromaternicová transfúzia krvi je zákrok nebezpečný pre matku aj plod, preto by ju mal vykonávať skúsený lekár podľa prísnych indikácií. Napríklad u matky sa môže vyvinúť komplikácia, ako je odtrhnutie placenty, plod môže zaznamenať veľkú stratu krvi v dôsledku trombocytonémii, ktorá často sprevádza Rhesusov konflikt, a v ojedinelých prípadoch aj vnútromaternicové odumretie plodu. Je tiež potrebné zvážiť, že po tomto postupe môže dôjsť k predčasnému pôrodu.

Samozrejme, ťažko jednoznačne povedať, aké komplikácie sa môžu v konkrétnom prípade rozvinúť, no pri kvalifikovanom postupe väčšinou všetko dobre dopadne. Ak bola vnútromaternicová transfúzia úspešná a dosiahol sa požadovaný výsledok, všetky deti po narodení normálne rastú a vyvíjajú sa. Odchýlky od normálneho vývoja sú zaznamenané len u veľmi predčasne narodených detí s hemolytickým ochorením a sú spôsobené nedonosením.

- Existuje šanca, že táto liečba neprinesie pozitívne výsledky?

- V mojej praxi sa takéto prípady nevyskytli. Ak je diagnóza správna, vždy dostaneme adekvátny výsledok.

Lilia Turullina

Biologicky absolútne nekompatibilné Rh faktorom alebo prítomnosťou parvovírusu B19 u matky. Následok je plný smrti dieťaťa a následkov na zdraví tehotnej ženy. Lekári, ktorí sa snažia zachrániť život nenarodeného dieťaťa, musia ísť na vnútromaternicovú transfúziu krvi do plodu dieťaťa. Úroveň rozvoja modernej medicíny nám umožňuje vyriešiť tento problém. V tomto článku zvážime nebezpečenstvo postupu vnútromaternicovej transfúzie krvi a pokúsime sa urobiť prognózu pre pooperačný život dieťaťa.

Ako sa vykonáva

Vnútromaternicový plod existuje od konca minulého storočia. Za tento čas ju lekári stihli dôkladne preštudovať a vylepšiť, no stále nie je úplne bezpečná. Ako pri každom takomto zásahu, spočiatku by ste nemali dúfať v toto riešenie problému.

Je veľmi dôležité vykonať prípravné postupy pred alebo vo veľmi skorých štádiách tehotenstva.

Po nástupe ultrazvuku () a rozvoji medicíny vo všeobecnosti bolo možné vykonať vnútromaternicovú transfúziu krvi do plodu injekciou darcovskej krvi priamo do pupočnej šnúry plodu s lokálnou anestézou. Predtým sa to uskutočňovalo infúziou do brušnej dutiny dieťaťa a nedalo príležitosť hlbšie a starostlivejšie kontrolovať proces. Aj keď sa teraz používajú oba spôsoby vykonávania operácie a veľmi úspešne.

Po dosiahnutí potrebného veku sa fetálne erytrocyty, ktoré sú v konflikte s telom matky, nahradia vhodnejšími zavedením ihly priamo do pupočníkovej žily. Je ťažké zachytiť tento okamih, pretože plod je v neustálom pohybe a ak sa dostanete do tepny a vstreknete krv, život dieťaťa sa už nedá zachrániť.

Biologické vlastnosti a úvahy o bezpečnosti života plodu znemožňujú vnútromaternicovú transfúziu krvi dieťaťa pred 22. týždňom tehotenstva a možno ju pravidelne opakovať, kým sa lekár nepresvedčí o bezpečnosti dieťaťa. Operácia vnútromaternicovej transfúzie krvi zvyčajne netrvá dlhšie ako hodinu, hoci v závislosti od prípadu to môže byť aj dlhšie.

Samotné sa vykonáva v nemocnici, aj keď po jeho ukončení môžete ísť domov. No ak vzniknú, na záchranu života matky sa robí cisársky rez.

Riziká

Napriek všetkým medicínskym objavom a zlepšeniam, ktoré sa udiali za posledných pár rokov, nie je vnútromaternicová transfúzia krvi plodu dostatočne bezpečným postupom, aby bola vždy pozitívna.

Veľa vecí závisí od kvalifikácie lekára, ktorý operáciu vykonáva, a od miery dodržiavania jeho prísnych pokynov. Nedbalý prístup k postupu môže priniesť veľa problémov a následkov. Niektoré z nich sú jednoducho neopraviteľné. Zdravotnícky personál, ktorý nedezinfikoval nástroje, vystavuje dieťa riziku. Môže sa to stať aj neopatrným zaobchádzaním s ihlou pri injekcii krvi. Nesprávna punkcia môže viesť k veľkej strate krvi u plodu, vyvolať predčasný pôrod a stlačenie, čo následne vedie k smrti nenarodeného dieťaťa.

Riziko takejto transfúzie krvi pre plod je nebezpečné aj pre matku dieťaťa. Najnebezpečnejšie komplikácie sa vyskytujú z banálnych dôvodov. Napríklad infúzia väčšieho množstva krvi, ako je potrebné.

Predpovede

Aj keď bola operácia vnútromaternicovej transfúzie krvi dieťaťu úspešná a nenastali žiadne zjavné komplikácie, nikto nezaručuje, že sú minulosťou. Odporúča sa, aby ste boli neustále v kontakte so svojím lekárom a dodržiavali jeho pokyny. Mal by navrhnúť antibiotiká na prevenciu infekcií a lieky na zabránenie kontrakcií maternice alebo pôrodu.

Pooperačná komunikácia s lekárom vám pri akýchkoľvek zmenách v pohode poskytne núdzovú starostlivosť. Väčšina mamičiek a detí, ktoré podstúpili takúto vnútromaternicovú operáciu, sa cíti celkom pohodlne a žije plnohodnotný život.

Keď sa muž a žena rozhodnú stať sa rodičmi, je nepravdepodobné, že by si navzájom zistili krvnú skupinu a Rh faktor. Táto otázka niekedy vyvstáva v štádiu plánovania tehotenstva, najčastejšie však už počas neho, keď imunita matky napáda vyvíjajúce sa dieťa kvôli rozdielu v krvnej skupine.

Aby takýto imunitný záchvat neviedol k vnútromaternicovej smrti alebo nespôsobil narodenie dieťaťa s mimoriadne ťažkými poraneniami, treba ho zastaviť. Jednou z metód liečby konfliktu v Rh alebo skupine je vnútromaternicová transfúzia krvi do plodu. Toto je názov pre zavedenie Rh-negatívnych červených krviniek do pupočnej žily vyvíjajúceho sa dieťaťa. Začnú plniť svoju kľúčovú funkciu – prenos kyslíka do orgánov, no zároveň ich imunita matky neoznačí za cudzie.

Intrauterinná transfúzia erytrocytov sa vykonáva podľa prísnych indikácií iba v nemocnici. Ide o invazívnu (tj vyžadujúcu punkciu) techniku ​​spojenú s určitými rizikami pre plod. Môže sa vykonať niekoľkokrát počas tehotenstva, počnúc 22. týždňom.

Vlastnosti organizmov matky a dieťaťa

Každá bunka – vstupujúca do tela aj jeho súčasťou – je povinná „predstaviť sa“ imunitnému systému. Na tento účel vystavuje na svojom povrchu špeciálne proteíny, pomocou ktorých leukocyty chápu, akú štruktúru má táto bunka, akú funkciu vykonáva, či už je „vlastná“ alebo „cudzia“. Takéto proteíny sa nazývajú antigény.

Keď antigény hovoria o potenciálnom nepriateľstve štruktúry, vytvárajú sa proti nim protilátky - "natívne" proteíny. Tie sa „nalepia“ na antigén a volajú na „pomoc“ tie imunitné bunky, ktoré sa podieľajú na ničení cudzích buniek.

Imunita navyše „fixuje“ štruktúru cudzej štruktúry: „zaznamenáva“ ju na špeciálne pamäťové protilátky (imunoglobulíny triedy G). "Hliadkujú" telo a prenikajú kvôli svojej malej veľkosti do všetkých jeho "odľahlých miest". Ak zbadajú tú istú bunku ako tá predtým zničená, alarmujú celú imunitu.

Krv je špeciálna tekutina, ktorá je svojou podstatou tkanivom. Je postavená z tekutej časti – plazmy, a buniek, ktoré v nej plávajú. Každá krvinka „vydáva“ svoje antigény. Robia to aj červené krvinky: vykazujú špeciálne antigény. Podľa nich sa určuje krvná skupina a Rh faktor.

Červené krvinky sú pre telo veľmi dôležité, preto ich špeciálnym spôsobom chráni. Takže pri posudzovaní krvnej skupiny podľa systému AB0 (a,b,nula) sa zistilo, že na erytrocytoch sú antigény A a B, ale zároveň sú v krvnej plazme prítomné alfa a beta protilátky, ktoré zlepia erytrocyty, ktoré majú rôzne antigény: alfa zlepí erytrocyty nesúce antigén A a beta antigén B.

Krvné skupiny majú nasledujúce vlastnosti:

• ak je skupina prvá (nazýva sa nula), potom sa v plazme rozpustia alfa a beta protilátky a na erytrocytoch nebudú vôbec žiadne antigény;
• druhá skupina A: tu je antigén A na erytrocytoch a beta protilátky v plazme;
• tretia skupina B: na erytrocytoch - antigén B av plazme protilátky alfa;
• štvrtá skupina sa nazýva AB. Na ľudských erytrocytoch s touto skupinou sú 2 antigény - A a B a v plazme nie sú žiadne protilátky.

Ak má matka krv typu I, t. j. v plazme sú ɑ- aj β-protilátky a vyvíjajúci sa plod „získal“ skupinu II alebo III, sú k nemu vyslané matkine alfa alebo beta protilátky a napadnú červené krvinky dieťaťa. krvné bunky. Takáto inkompatibilita podľa krvnej skupiny sa tvorí v 2% prípadov, keď je žena vydatá so skupinou I a muž s inou krvnou skupinou.

Najčastejšie sa stáva. V tomto prípade červené krvinky matky neobsahujú špeciálne bielkoviny, ale plod áno, takže imunita matky útočí na svoje dieťa proti jej vôli.

Konflikt na faktore Rh vedie k vážnemu poškodeniu plodu. Ak ide o prvé tehotenstvo, potom je to pre dieťa nebezpečné iba v prípadoch, keď žena predtým dostala Rh-pozitívnu krvnú transfúziu, potratila alebo potratila. To sa môže stať, keď sa počas nosenia prvého dieťaťa vykonali invazívne výkony: punkcia pupočných ciev, punkcia močového mechúra plodu, biopsia fetálnej membrány chorionu.

Protilátky sa môžu dostať k dieťatku aj počas pôrodu, najmä keď je potrebné oddeliť placentu rukami pôrodníka, alebo keď sa pôrod začal po jej odlúčení. Hemolytická choroba plodu sa rozvinie, ak budúca matka mala chrípku alebo inú vírusovú infekciu, je diabetička alebo – čo môže byť veľmi zriedkavé – sa sama narodila Rh-pozitívnej matke.

Ak to tak nebolo a imunita matky sa najskôr stretla s červenými krvinkami s prítomnosťou Rh faktora na nich, produkuje protilátky – imunoglobulíny M. Ide o veľké molekuly, ktoré sa nedostanú do krvného obehu plodu a nespôsobia poškodenie to.

Druhé a ďalšie tehotenstvo Rh-negatívnej ženy je čoraz hrozivejšie: jej krv už obsahuje „pamäťové protilátky“ – imunoglobulíny G, ktoré sa pre svoju malú veľkosť dostávajú do plodu. Pod vplyvom týchto protilátok dochádza k poškodeniu erytrocytov, nosičov Rh-pozitívneho antigénu.

To vedie k rozvoju anémie (zníženie koncentrácie hemoglobínu), zvýšenie počtu orgánov (najmä pečene a sleziny), utrpenie mozgu, obličiek a srdca. Množstvo bielkovín, najmä albumínu, je výrazne znížené, v dôsledku čoho sa tekutina objavuje vo všetkých dutinách (vrátane medzi pľúcami a pohrudnicou, ako aj srdcom a jeho „tričkom“). Hemolytická anémia môže viesť k spontánnemu potratu alebo mŕtvemu pôrodu.

Princíp intrauterinnej transfúznej metódy

Vnútromaternicová transfúzia krvi v prípade konfliktu Rhesus zahŕňa zavedenie takých erytrocytov do pupočnej žily, ktoré nebudú napadnuté materskými protilátkami; zatiaľ čo tie červené krvinky, ktoré sa vytvorili v samotnom plode, zostávajú v jeho krvnom obehu. Bilirubín, látka toxická pre mozog, ktorá sa tvorí z hemoglobínu rozpadajúcich sa červených krviniek, sa jednoducho vylučuje cez placentu.

Počas vnútromaternicovej transfúzie sa zavádzajú premyté erytrocyty 1. skupiny (nemajú antigény), ktoré sa predtým ožarujú röntgenovým alebo gama lúčom, aby sa zabránilo ich odmietnutiu telom dieťaťa. Premyté znamená, že sú oddelené od leukocytov, krvných doštičiek (pretože aj tieto bunky majú svoje antigény) a krvnej plazmy.

Erytrocyty tak vstupujú do tela plodu, ktoré môžu prenášať kyslík do vnútorných orgánov dieťaťa, pretože ich imunita matky nebude vnímať ako „nepriateľa“ a nebudú zničené. To tiež povedie k zníženiu imunitného útoku na telo dieťaťa, v dôsledku čoho bude hemolytické ochorenie plodu jednoduchšie.

Najčastejšie sa Rhesusov konflikt u opätovne tehotných žien rozvinie neskôr ako v 26. týždni tehotenstva, ale aj keď k tomu dôjde skôr, až do 24. týždňa, tkanivá plodu príliš netrpia nedostatkom hemoglobínu. Intrauterinná transfúzia sa vykonáva od 22-24 týždňov do 34-35 týždňov vrátane.

Terapia hemolytickej choroby v období vnútromaternicovej prítomnosti plodu bola navrhnutá už v roku 1963. Uskutočnil sa vstreknutím Rh negatívnej krvi do brušnej dutiny vyvíjajúceho sa dieťaťa. Spôsob zavádzania premytých erytrocytov do ciev pupočníka sa objavil oveľa neskôr a ukázalo sa, že jeho účinnosť je vyššia (86% oproti 48%).

Indikácie a kontraindikácie

Vnútromaternicová transfúzia premytých erytrocytov do plodu je indikovaná v najťažších prípadoch imunologických konfliktov v skupine alebo Rh faktor. Hlavné indikácie pre túto liečbu sa určujú podľa ultrazvukových údajov, ktoré vykonávajú Rh-negatívne tehotné ženy nesúce dieťa od Rh-pozitívneho muža 4-krát od 20. do 36. týždňa tehotenstva. to:

• detekcia tekutiny u plodu v brušnej dutine;
• zvýšenie veľkosti pečene plodu;
• zrýchlenie rýchlosti prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii;
• zhrubnutie placenty;
• rozšírenie žíl pupočnej šnúry;
• pokles CTG skóre, podľa ktorých sa posudzuje stav plodu.

Pri určovaní indikácií na vnútromaternicovú transfúziu krvi sa nevyhnutne sleduje aj zvýšenie titra protilátok proti Rhesus u matky. Stále však neexistuje priamy vzťah medzi touto analýzou a závažnosťou fetálnych lézií, takže jej výsledky nie sú rozhodujúce.

Kontraindikácie

To zahŕňa všetky prípady, ktoré nespadajú pod indikácie. Ak Rh alebo skupinový konflikt spôsobil vývoj nie edematóznej, ale ikterickej formy hemolytickej choroby, zvyčajne sa lieči po narodení dieťaťa.

Ako sa vykonáva transfúzia?

Poďme sa rozprávať o tom, ako dochádza k vnútromaternicovej transfúzii krvi. Vykonáva sa na operačnej sále pôrodnice (pôrodnice), kde pracuje lekár, ktorý pozná techniku ​​takejto transfúzie krvi.

Manipulácia sa vykonáva nasledovne. Tehotná žena leží na chrbte, jej žalúdok je ošetrený antiseptikami. Ďalej, pod kontrolou ultrazvuku odbornej triedy, sa urobí punkcia prednej steny brucha v mieste, kde prechádzajú cievy pupočnej šnúry. Ihla prechádza cez membrány plodu (amniocentéza) a musí vstúpiť do žily pupočnej šnúry (kordocentéza). Z tejto žily sa odoberie krv, ktorá sa urgentne vyšetrí v laboratóriu po dobu 3-5 minút a potom sa vstrekne vypočítané množstvo svalového relaxantu, ktorý imobilizuje plod.

Ihla zostáva v žile, kým sa fetálna krv testuje na jej typ a Rh faktor a hematokrit (pomer bunkovej časti krvi a plazmy). Ak tieto analýzy dodatočne potvrdia, že je potrebná krvná transfúzia, pokračujte priamo k nej: rýchlosťou 5-10 ml / minútu sa podáva vypočítaná dávka vopred pripravených premytých erytrocytov I. krvnej skupiny.

Riziká a dôsledky

Krvná transfúzia vykonaná in utero prináša značné riziká. V skúsených rukách môže manipulácia predĺžiť tehotenstvo o 1-3 týždne a výrazne znížiť závažnosť hemolytického ochorenia novorodenca.

Dôsledky vnútromaternicovej transfúzie krvi na plod však môžu byť veľmi nebezpečné:

1. , ktorá sa môže vyskytnúť tak ihneď po manipulácii, ako aj v nasledujúcich 4 týždňoch.
2. Reflexná (teda ako odpoveď na stimuláciu nervových zakončení vhodných pre pupočnú šnúru) zástava srdca plodu.
3. Alergia na injekčné lieky.
4. Tvorba krvných zrazenín v cievach pupočnej šnúry, ktoré môžu upchať tepny, ktoré vyživujú životne dôležité orgány plodu.
5. Infekcia pupočnej šnúry.
6. Poranenie mäkkých tkanív plodu.
7. Veľká strata krvi.
8. Kompresia pupočnej žily.

Táto manipulácia však výrazne zvyšuje šance, že hemolytická choroba nespôsobí smrť alebo invaliditu novorodenca.